Sentencia CIVIL Nº 89/2022, Audiencia Provincial de Barcelona, Sección 16, Rec 548/2019 de 01 de Marzo de 2022

Encabezamiento

Sección nº 16 de la Audiencia Provincial de Barcelona. Civil

Paseo Lluís Companys, 14-16, pl. 2a - Barcelona - C.P.: 08018

TEL.: 934866200

FAX: 934867114

EMAIL:aps16.barcelona@xij.gencat.cat

N.I.G.: 0801942120188011019

Recurso de apelación 548/2019 -B

Materia: Juicio Ordinario

Órgano de origen:Juzgado de Primera Instancia nº 08 de Barcelona

Procedimiento de origen:Procedimiento ordinario 42/2018

Entidad bancaria BANCO SANTANDER:

Para ingresos en caja. Concepto: 0662000012054819

Pagos por transferencia bancaria: IBAN ES55 0049 3569 9200 0500 1274.

Beneficiario: Sección nº 16 de la Audiencia Provincial de Barcelona. Civil

Concepto: 0662000012054819

Parte recurrente/Solicitante: Sixto

Procurador/a: Sergi Bastida Batlle

Abogado/a: Xavier Flores Castellano

Parte recurrida: Lourdes

Procurador/a: Ignacio Lopez Chocarro

Abogado/a: UMBERT SAIGÍ ULLASTRE

SENTENCIA Nº 89/2022

Ilmos. Sres.

DOÑA INMACULADA ZAPATA CAMACHO

DON JOSÉ LUIS VALDIVIESO POLAINO

DON FEDERICO HOLGADO MADRUGA

En Barcelona, a uno de marzo de dos mil veintidós.

Vistos, en grado de apelación, ante la Sección Decimosexta de esta Audiencia Provincial, los autos de juicio ordinario número 42/2018, tramitados por el Juzgado de Primera Instancia número 8 de Barcelona, a instancia de DON Sixto, representado en esta alzada por el procurador don Sergi Bastida Batlle, contra DOÑA Lourdes, representada en esta alzada por el procurador don Ignacio López Chocarro; autos que penden ante esta Sección en virtud del recurso de apelación interpuesto por la representación de DON Sixtocontra la sentencia dictada por dicho Juzgado en fecha 27 de marzo de 2019, así como de la impugnación que frente a la misma resolución formuló la representación de DOÑA Lourdes.

Antecedentes

PRIMERO.- El Juzgado de Primera Instancia número 8 de Barcelona dictó sentencia en fecha 27 de marzo de 2019, en los autos de juicio ordinario número 42/2018, cuya parte dispositiva es del siguiente tenor:

'Que desestimando la demanda interpuesta por DON Sixto contra DÑA. Lourdes, absuelvo a la demandada de los pedimentos formulados.

Cada parte deberá abonar las costas causadas a su instancia y las comunes por mitad'.

SEGUNDO.- Contra dicha sentencia se formuló recurso de apelación por la representación de don Sixto. Admitido el recurso, se dio traslado a la parte contraria, que se opuso y formuló impugnación frente a la misma resolución. Seguidamente se elevaron las actuaciones a la Audiencia Provincial, donde, una vez turnadas a esta Sección, y tras los trámites correspondientes, quedaron pendientes para deliberación y decisión, que tuvieron efecto en fecha 9 de noviembre de 2021.

TERCERO.- En el procedimiento se han observado las prescripciones legales, salvo el plazo para dictar sentencia, por acumulación de asuntos.

Visto, siendo ponente el magistrado Federico Holgado Madruga, quien ha redactado la presente resolución con posterioridad a su cese en esta sección.

Fundamentos

PRIMERO.- Antecedentes del debate

I. Don Sixto promovió acción judicial frente a doña Lourdes, y consignaba en su demanda inicial, sucintamente expuestos, los siguientes antecedentes de hecho:

a) Don Sixto está legitimado activamente para interponer la demanda por ostentar la condición de perjudicado, al ser hijo único de doña Rocío, que falleció en fecha 14 de enero de 2017 por causa de la grave negligencia médica imputable a la demandada, la profesional médica doña Lourdes.

b) La demandada tiene la titulación de médico especialista en medicina interna, y en tal concepto intervino en la asistencia prestada a la madre del actor en el centro médico privado Teknon, de Barcelona. En el curso de tal asistencia incurrió en mala praxis y grave negligencia médica, a consecuencia de lo cual se produjo el fallecimiento de la paciente.

c) La madre del actor estuvo ingresada en la Clínica Teknon en dos ocasiones: la primera en noviembre de 2016 y la segunda desde el 11 de diciembre de 2016 hasta su fallecimiento el día 14 de enero de 2017. En el informe del segundo ingreso se hace constar el estreñimiento como uno de los antecedentes patológicos de doña Rocío, afectación que se le había diagnosticado hacía más de 40 años, y por razón de la cual se le venía administrando una medicación específica, en concreto el fármaco Emportal y crema de magnesia.

d) A pesar del estreñimiento crónico que padecía la madre del actor y de la medicación que seguía para tratarlo, la doctora internista doña Lourdes, en el curso del segundo ingreso hospitalario, decidió no administrar a la paciente aquella medicación desde el 26 de diciembre de 2016, y prescindió igualmente de controlar su ritmo intestinal, por lo que doña Rocío estuvo varias semanas sin hacer sus deposiciones fecales debido al estreñimiento, lo que provocó la aparición de un fecaloma.

e) El fallecimiento de la madre del actor sobrevino por no haberle sido administrado ningún tipo de laxante -medicación que tenía prescrita antes del ingreso en la Clínica Teknon- desde al menos el día 26 de diciembre de 2016, y por no haberse realizado control alguno del ritmo intestinal, lo que desembocó en la formación de un fecaloma con obstrucción intestinal que, a su vez, provocó un vómito fecaloideo que causó la infección de las vías respiratorias por broncoaspiración y fue la causa del fallecimiento.

Al amparo de los antecedentes expuestos, se interesaba en la demanda inicial la condena de doña Lourdes, por su negligente actuación médica, al abono de la suma de 60.551 euros, de conformidad con las tablas y el baremo de la Ley 35/2015.

II. La representación de doña Lourdes se opuso a la acción así descrita al amparo de las siguientes alegaciones, que se transcriben también de forma resumida:

a) Resulta esencial significar inicialmente que doña Rocío era una paciente de 91 años de edad que se hallaba en situación terminal. Como consta en el curso clínico y en el informe de alta, padecía una encefalopatía multifactorial, demencia vascular, parkinsonismo vascular, posible polimialgia reumática, miopatía por desuso, infección del tracto urinario, malnutrición, hipoproteinemia, hipertensión arterial y obesidad. Desde febrero del 2015 presentaba además crisis comiciales. Se trataba de una paciente dependiente para todas las actividades de la vida diaria y su grave situación neurológica comportaba que presentara una deglución muy dificultosa.

b) Por razón de aquellas dolencias, doña Rocío estuvo sometida la mayoría del proceso asistencial a dieta absoluta y sueroterapia. El 17 de diciembre del 2016 sufrió diarreas, ante lo que estaba indicada la retirada del tratamiento con laxantes. Durante todo el curso clínico no presentó signos o sintomatología de oclusión o suboclusión intestinal.

c) En la madrugada del día 13 de enero del 2017 se anotó en la historia clínica que doña Rocío tuvo dos pequeños vómitos alimentarios, por lo que la Dra. Lourdes, consecuente con la situación, solicitó una radiografía de abdomen y prescribió la administración de enema, que fue aplicado por enfermería alrededor de las 12 horas del mismo día 13 de enero del 2017.

d) A las 14'45 horas del mismo día 13 de enero de 2017 el servicio de enfermería de la clínica cursó aviso porque la paciente había padecido abundantes vómitos que desde dicho servicio se describían como fecaloideos, aunque los médicos no pudieron comprobar que fueran de esa naturaleza. Con buen criterio, la Dra. Lourdes solicitó una TAC abdominal para descartar una posible oclusión intestinal.

e) En el informe de la TAC se reflejó la existencia de un fecaloma, pero se descartó la presencia de signos de oclusión intestinal, por lo que el mencionado fecaloma resultó un hallazgo irrelevante desde un punto de vista clínico. El vómito y la broncoaspiración tuvieron lugar, como en ocasiones anteriores, por la grave situación neurológica de la paciente, que le impedía una deglución e ingesta normales, y obviamente no tuvieron su origen en una inexistente oclusión intestinal.

f) La retirada de los laxantes se justificaba por las diarreas que padeció la paciente y por estar la mayoría del tiempo con dieta absoluta y sueroterapia endovenosa. En todo momento se controló el ritmo intestinal y la medicación y, aunque constan anotadas múltiples visitas diarias por integrantes de diversos servicios médicos, en ningún momento se contrastó la existencia de distensión abdominal o signos de oclusión intestinal.

g) El fallecimiento de la paciente sobrevino por la grave situación terminal en la que se encontraba y por su afectación neurológica, que determinó el vómito y la posterior broncoaspiración, por lo que se presentó una situación absolutamente inevitable a pesar de todos los medios que se aplicaron por el personal de la clínica.

h) La Dra. Lourdes actuó con el rigor, pericia y diligencia exigidos en la práctica médica, en un contexto asistencial que en todo momento se ajustó a la lex artis ad hocy a la normo-praxis asistencial.

i) En todo caso y de forma subsidiaria, la petición económica deducida por la parte actora resulta desproporcionada y no se ajusta a los criterios del baremo de accidentes de circulación de 2015.

III. La magistrada de primera instancia no apreció negligencia alguna en la conducta profesional de la facultativa demandada. Argumentaba en la sentencia que no podía considerarse que la retirada de la medicación contra el estreñimiento fuera inoportuna o inadecuada, ya que la paciente había realizado varias deposiciones, y que las pruebas diagnósticas practicadas el mismo día del fallecimiento de la paciente revelaron la inexistencia de oclusión intestinal, de modo que no podía entenderse acreditado que el fecaloma rectal que también se apreció a raíz de aquellas pruebas fuera la causa de la infección de las vías respiratorias por broncoaspiración, que determinó el fallecimiento de la madre del actor.

Por todo ello desestimó la demanda, si bien adoptó un pronunciamiento neutral sobre costas por la concurrencia de serias dudas de hecho.

IV. La representación de don Sixto se alza en apelación frente a aquella decisión desestimatoria y argumenta que la juzgadora de primera instancia ha apreciado de forma errónea y arbitraria la prueba practicada para llegar a la conclusión de que no existe mala praxis médica en el tratamiento, asistencia y seguimiento médicos dispensados a doña Rocío por la facultativa demandada.

V. La representación de doña Lourdes, por su parte, se opone al recurso de apelación interpuesto de contrario y formula impugnación frente a la misma sentencia para combatir el pronunciamiento neutral en materia de costas adoptado por la magistrada de primera instancia.

Aduce al respecto que en la sentencia no se aporta ningún dato que pudiera justificar la apreciación de las dudas de hecho, y que la desestimación íntegra de las pretensiones deducidas en la demanda debería conllevar la condena en costas de la parte actora.

SEGUNDO.- Consideraciones generales sobre la responsabilidad médica por infracción de la lex artis

I. En el escrito de demanda se asociaba la negligencia de la facultativa demandada a la afirmación de que dicha profesional incurrió en una patente infracción de la lex artisen la asistencia de la paciente, especialmente en dos aspectos: supresión del tratamiento con laxantes que tenía prescrito la Sra. Rocío antes del ingreso en la Clínica Teknon para combatir su afectación de estreñimiento, y ausencia de control alguno del ritmo intestinal durante su estancia hospitalaria.

Aquel alegato obliga a recordar la doctrina jurisprudencial del Tribunal Supremo acerca de la responsabilidad médica, doctrina que puede sintetizarse en las siguientes consideraciones:

a) La medicina, como ciencia y como técnica, va dirigida a la atención de la humanidad en cuanto su finalidad no es otra que procurar al enfermo la mayor atención y mejor tratamiento, con objeto de lograr, o cuando menos intentar, además de su sanidad, tanto material como psicológica, un adecuado y humano amparo psico-asistencial, aun cuando no siempre se consiga dicha esencial finalidad.

La obligación, contractual o extracontractual, del médico y, más en general, del profesional sanitario, no es la de obtener en todo caso la recuperación del enfermo, o en otros términos, no es la suya una obligación de resultados, sino una obligación de medios, de modo que viene compelido únicamente a proporcionar al enfermo todos los cuidados que este requiera, según el estado de la ciencia y conforme a la denominada lex artis ad hoc, en cuanto que, atendida la naturaleza humana y los límites de la medicina, no siempre se consigue de modo pleno la finalidad a la que se alude.

b) Dentro de aquella obligación de medios se pueden incluir, sin ánimo exhaustivo, los siguientes deberes: 1º) La utilización de cuantos remedios conozca la ciencia médica y estén a disposición del médico en el lugar en que se produce el tratamiento, de ahí que su actuación se rija por la lex artis ad hoc,esto es, en consideración al caso concreto en que se producen la actuación e intervención médicas y las circunstancias en que las mismas se desarrollen, así como las incidencias inseparables en el actuar profesional, teniendo en cuenta las especiales características del autor del acto médico, de la profesión, la complejidad y trascendencia vital del paciente y en su caso la influencia de factores endógenos para calificar dicho acto como conforme o no a la técnica normal requerida. 2º) Informar al paciente o a los familiares del mismo del pronóstico que de su tratamiento pueda esperarse, y de los riesgos que del mismo puedan derivarse, especialmente si es quirúrgico. 3º) Continuar el tratamiento del enfermo hasta el momento en que este pueda ser dado de alta, advirtiendo al mismo de los riesgos que su abandono le pueda comportar. 4º) En los supuestos de enfermedades calificadas como decisivas, crónicas o evolutivas, informar al paciente de la necesidad de someterse a los análisis y cuidados preventivos que resulten necesarios para evitar el agravamiento o la repetición de la dolencia.

c) En la conducta de los profesionales sanitarios queda descartada toda clase de responsabilidad más o menos objetiva, como tampoco opera en estos casos la inversión de la carga de la prueba, admitida en general para los daños de origen diverso. Correlativamente, se asigna al paciente el onus probandide la existencia de la culpa, así como el de la relación o nexo causal entre esta y el resultado dañoso ( Sentencias del Tribunal Supremo de 13 de julio de 1987, 12 de julio de 1988, 7 de febrero de 1990, 20 de febrero de 1992, 13 de octubre de 1992 y, 15 de noviembre de 1993, entre otras), ya que a la relación causal material o física ha de sumarse el reproche culpabilístico, por lo que no hay responsabilidad sanitaria cuando no es posible establecer el nexo de causalidad culposo, por no depender de la misma el resultado dañoso, de tal manera que cuando no se logra probar cumplidamente la relación causal de que se trata, o cuando el resultado lesivo no depende de una conducta culposa, no es posible proclamar la correspondiente responsabilidad para los profesionales de la sanidad.

d) El criterio de imputación del art. 1.902 del Código Civil se funda, por tanto, en la culpabilidad, y exige del paciente la demostración de la relación o nexo de causalidad y la de la culpa en el sentido de que ha quedar plenamente acreditado en el proceso que el acto médico o quirúrgico enjuiciado fue realizado con infracción o no sujeción a las técnicas médicas o científicas exigibles para el mismo ( STS de 29-6-2010, 24 de noviembre de 2005; 10 de junio 2008). La responsabilidad médica ha de basarse en culpa patente que revele el desconocimiento o la omisión de ciertos deberes, sin que se imponga al profesional la obligación de vencer dificultades imposibles, y es por ello por lo que el resultado fallido no genera ineludiblemente responsabilidad.

e) El daño médico desproporcionado es aquel no previsto ni explicable en la esfera de la actuación profesional médico-sanitaria ( SSTS 23 de mayo y 8 de noviembre de 2007). En estos casos, en virtud del principio de facilidad y proximidad probatoria, el profesional médico puede estar obligado a probar las circunstancias en que el daño se produjo si se presenta en la esfera de su actuación profesional y no es de los que habitualmente se originan sino por razón de una conducta negligente, cuyo enjuiciamiento debe realizarse teniendo en cuenta, como máxima de experiencia, la necesidad de dar una explicación que recae sobre el que causa un daño no previsto ni explicable, de modo que la ausencia u omisión de la misma puede determinar la imputación ( SSTS de 23 de mayo de 2007, 8 de noviembre 2007; 10 de junio y 23 de octubre 2008).

f) Según la más reciente jurisprudencia, dada su específica naturaleza, la responsabilidad fundada en la Ley de Consumidores y Usuarios no afecta a los actos médicos propiamente dichos, dado que es inherente a los mismos la aplicación de criterios de responsabilidad fundados en la negligencia por incumplimiento de la lex artis ad hoc, en los términos ya expuestos. Por consiguiente, la responsabilidad establecida por la legislación de consumidores únicamente es aplicable en relación con los aspectos organizativos o de prestación de servicios sanitarios ( SSTS de 5 de febrero de 2001; 26 de marzo de 2004; 17 de noviembre de 2004; 5 de enero y 26 de 2007; 4 de junio 2009).

Las anteriores líneas de pensamiento se sintetizan en la sentencia del Tribunal Supremo de 13 de abril de 2016:

'La responsabilidad del profesional médico es de medios y como tal no puede garantizar un resultado concreto. Obligación suya es poner a disposición del paciente los medios adecuados comprometiéndose no solo a cumplimentar las técnicas previstas para la patología en cuestión, con arreglo a la ciencia médica adecuada a una buena praxis, sino a aplicar estas técnicas con el cuidado y precisión exigible de acuerdo con las circunstancias y los riesgos inherentes a cada intervención, y, en particular, a proporcionar al paciente la información necesaria que le permita consentir o rechazar una determinada intervención. Los médicos actúan sobre personas, con o sin alteraciones de la salud, y la intervención médica está sujeta, como todas, al componente aleatorio propio de la misma, por lo que los riesgos o complicaciones que se pueden derivar de las distintas técnicas de cirugía utilizadas son similares en todos los casos y el fracaso de la intervención puede no estar tanto en una mala praxis cuanto en las simples alteraciones biológicas. Lo contrario supondría prescindir de la idea subjetiva de culpa, propia de nuestro sistema, para poner a su cargo una responsabilidad de naturaleza objetiva derivada del simple resultado alcanzado en la realización del acto médico, al margen de cualquier otra valoración sobre culpabilidad y relación de causalidad y de la prueba de una actuación médica ajustada a la lex artis, cuando está reconocido científicamente que la seguridad de un resultado no es posible pues no todos los individuos reaccionan de igual manera ante los tratamientos de que dispone la medicina actual ( SSTS 12 de marzo 2008 ; 30 de junio 2009 )'.

TERCERO.- Exposición de los aspectos más relevantes de cada una de las tres periciales practicadas durante el procedimiento

I. Las pretensiones del actor apelante se sustentan esencialmente en las conclusiones vertidas en el dictamen elaborado por el Dr. Ernesto, adjuntado a la demanda como documento número 18.

En aquel informe se advierte inicialmente que, pese a que debe controlarse el ritmo intestinal de todo paciente encamado, y más en un centro hospitalario y cuando se trata de un enfermo con tendencia al vómito, no consta en toda la documental aportada ninguna anotación en relación con el ritmo intestinal de doña Rocío. También se refleja en el historial que hasta el 26 de diciembre de 2016 la Sra. Rocío siguió tratamiento con laxantes, en concreto crema de magnesia, aunque hasta pocos días antes también se le administraba el fármaco Emportal.

Describe a continuación el perito que el 13 de enero de 2017, cuando ya estaba prevista el alta de la paciente en relación con las otras patologías, doña Rocío sufrió un vómito fecaloideo, es decir, con material fecal de los intestinos; se ordenó entonces la práctica de una TAC abdominal urgente, que evidenció la existencia de un fecaloma. El Dr. Ernesto describe el fecaloma como un acúmulo de material fecal endurecido que obstruye el intestino -colon- y provoca, con la evolución, una obstrucción intestinal, ya que imposibilita el avance del bolo intestinal. Lo cataloga como una afectación grave que debe prevenirse con control del ritmo intestinal y la administración de laxantes.

El perito concluye que concurrió una mala praxis asistencial por parte de la Dra. Lourdes, al no controlar, en una paciente diagnosticada de estreñimiento crónico, el ritmo intestinal, como tampoco la administración de laxantes, lo que desembocó en la formación de un fecaloma. El fecaloma provocó la obstrucción intestinal y el vómito fecaloideo, que determinó el exitusde la Sra. Rocío por broncoaspiración y consecuente infección de las vías respiratorias.

II. Tras la recepción, en el curso el procedimiento, del historial clínico de la Sra. Rocío, la representación actora aportó un segundo informe pericial, confeccionado por el Dr. Jorge.

El mencionado perito inicia el dictamen definiendo la oclusión intestinal o íleo obstructivo como 'un cuadro clínico caracterizado por la alteración en la progresión caudal del contenido intestinal debido a una obstrucción de su luz originada por una causa mecánica'. La obstrucción 'puede ser completa, cuando la imposibilidad para el tránsito intestinal es total; o incompleta -suboclusion intestinal-, cuando el tránsito intestinal está dificultado, pero persiste'.

Y aporta las siguientes conclusiones:

A. La paciente Rocío estaba afecta de pluripatologias, entre las que aparecía la alteración crónica del ritmo deposicional.

B. Dada su patología neuropsicológica, antecedentes de estreñimiento crónico, encamamiento y hospitalización, era una paciente con alto riesgo para la formación de fecaloma.

C. La causa del fallecimiento de la paciente fue una neumonía por aspiración tras vómito fecaloideo.

D. La etiología del vómito fecaloideo, según la literatura consultada, es una obstrucción intestinal a nivel distal.

E. La TAC efectuada después del vómito fecaloideo indica la presencia de fecaloma rectal; no se evidencian imágenes compatibles con obstrucción, pues todo el contenido intestinal había sido evacuado con el vómito.

F. A nuestro entender, en el transcurso de su ingreso hospitalario no se actuó con la pericia suficiente para diagnosticar en sus fases iniciales la aparición del fecaloma, que de haber sido diagnosticado en principio, con un simple tacto rectal, habría evitado la aparición del vómito fecaloideo, que provocó la infección de vías respiratorias por broncoaspiración, causa fundamental de la muerte de la paciente.

III. Las conclusiones anteriormente expuestas resultan frontalmente contradichas por el informe suscrito por el perito propuesto por la demandada, Dr. Melchor.

El mencionado facultativo expone inicialmente que se trataba de una paciente de edad avanzada en la que concurrían varias comorbilidades y, de forma destacada, una demencia multifactorial con abundancia de lesiones de carácter isquémico en el sistema nervioso central, que determinaba una total dependencia y que requería tratamiento específico por episodios de tipo epilepsia secundaria.

Según una escala de valoración de Barthel, su puntuación era entre 0 y 5 sobre 100, lo que indica, según el facultativo, un grado extremo de dependencia, hasta el punto de que se ha determinado que existe una relación entre el deterioro del índice de Barthel al ingreso en un centro hospitalario y una mortalidad muy aumentada que, para puntuaciones de entre 0 y 24, se ha estimado en la literatura científica en una reducción de supervivencia de un 82% a los tres meses. Todo este contexto implicaba sarcopenia, vulnerabilidad muy acentuada y un deterioro multiorgánico, que constituyen un síndrome de fragilidad en su grado más extremo. Por tanto, se trataba de una paciente en situación extrema, con un muy alto riesgo de fallecimiento por su contexto de fragilidad.

A continuación el Dr. Melchor analiza si la formación del fecaloma tuvo algún impacto en el desencadenamiento del fatal desenlace y si la eventual presencia de una oclusión intestinal pudo estar en el origen de aquel resultado. Aporta al respecto las siguientes consideraciones:

a) El fecaloma es una masa densa o semisólida, constituida por heces retenidas en la luz intestinal, que se localiza habitualmente en la parte más distal del intestino grueso (sigma o recto). Es una alteración frecuente, especialmente en personas de edad superior a los 65 años, que se presenta más habitualmente en pacientes con alteraciones neurológicas o psiquiátricas y con estreñimiento idiopático.

b) La obstrucción intestinal es una de las posibles complicaciones en un paciente con fecaloma. A pesar de ello, es de destacar que la oclusión acarrea daño lesional de la pared intestinal que, como veremos, no se presentó en esta paciente. Sin embargo, es previo el análisis de si la paciente presentó una obstrucción intestinal.

c) La mayoría de obstrucciones intestinales se producen en el intestino delgado ya que, al ser de mucho menor diámetro, es más susceptible a este problema. Las causas más frecuentes son el cáncer y las adherencias abdominales que causan bridas [...]. El cuadro clínico es muy aparatoso ya que se produce una reacción mecánica del intestino que se conoce como íleo mecánico. Se estimulan las contracciones intestinales como respuesta a la obstrucción con dilatación, dolor importante, generalmente de tipo cólico, y un cuadro exploratorio de abdomen agudo con peristaltismo aumentado, ruidos intestinales a la auscultación de carácter metálico y dolor a la compresión y descompresión abdominal (Signo de Blumberg) [...]. En el caso analizado faltan algunos de los elementos clínicos característicos de la obstrucción intestinal.

d) Está concluyentemente recomendada en los protocolos de estudio la realización de una TAC abdominal por su sensibilidad y especificidad, lo que le otorga valor diagnóstico concluyente para establecer o descartar una oclusión intestinal.

e) Pues bien, esta paciente ya dispuso de una TAC abdominal 19 días antes de su episodio final, en la que no se visualizaron problemas estructurales o funcionales del intestino. En el episodio final tenía una exploración abdominal con peristaltismo disminuido, hallazgo contrario al encontrado en una oclusión intestinal, y no existían ruidos peristálticos metálicos, que son los que se presentan en un cuadro de oclusión.

f) Pero, y ello tiene un carácter definitivo, se practica una nueva TAC abdominal en el momento de su complicación final, en la que de forma explícita se hace constar que hay unas 'asas intestinales sin signos de complicación, no observando tampoco signos de oclusión intestinal'. La observación de un fecaloma es, por tanto, un hallazgo incidental, frecuente en este tipo de pacientes, sin significación patológica.

Aquellas observaciones se sintetizan por el perito en las siguientes conclusiones:

1. La paciente doña Rocío padecía una patología compleja, múltiple y muy avanzada, que le comportaba una fragilidad extrema.

2. En el momento de su ingreso, su pronóstico vital era de un alto riesgo de fallecimiento a corto plazo.

3. Su cuadro de encefalopatía con demencia vascular avanzada extrema la situaba en una situación de vulnerabilidad que ya había comportado complicaciones, destacablemente episodios de vómito con aspiración a vías aéreas.

4. En el episodio final que precedió al exitussufrió un nuevo episodio de vómitos y/o infección respiratoria con fiebre y deterioro crítico.

5. Las exploraciones realizadas descartan concluyentemente un cuadro de oclusión intestinal.

6. El hallazgo de un fecaloma no tuvo impacto en su cuadro ni en su evolución.

7. En todo momento fue atendida de forma exhaustiva, diligente y con utilización de profusión de recursos, dentro de la más estricta normo-praxis.

8. El fallecimiento era de todo punto inevitable dada su situación general crítica, y al mismo no contribuyó ninguna acción u omisión asistencial.

CUARTO.- Revisión de la valoración probatoria acometida en la resolución de primera instancia respecto a la presunta infracción de la lex artis por parte de la facultativa demandada. Corroboración de sus conclusiones

I. Un reanálisis de la documentación aportada a las actuaciones y de las demás diligencias probatorias practicadas en el curso del procedimiento, singularmente las periciales que se acaban de exponer y las intervenciones testificales de varios profesionales médicos que desde distintos ámbitos atendieron a la paciente durante su estancia en la Clínica Teknon, permite concluir, en consonancia con la decisión adoptada por la juzgadora a quo, que resulta inviable la identificación de los elementos fácticos necesarios, pertenecientes al ámbito de la actuación profesional de la facultativa demandada, para componer el juicio de reproche que desde la perspectiva causal y de la culpabilidad se propugna en la demanda y en el recurso.

II. El primer reproche que se dirige a la facultativa demandada por parte del actor se asocia con la decisión adoptada por la Dra. Lourdes, con ocasión del segundo ingreso de doña Rocío en la clínica Teknon, de retirar la medicación que la paciente tenía prescrita para tratar su afectación de estreñimiento

Consta, ciertamente, que doña Rocío tenía diagnosticado estreñimiento desde hacía más de 40 años, y que hasta el 11 de diciembre de 2016, fecha de su segundo ingreso hospitalario, se le venía administrando una medicación específica, en concreto el fármaco Emportal y crema de magnesia. Desde el 17 de diciembre de 2016 la Dra. Lourdes le retiró el Emportal, y a partir del 26 de diciembre de 2016 la crema de magnesia. Es decir, desde esta última fecha no se proporcionó a la paciente ninguna medicación laxante.

En principio, debe presumirse que aquella actuación médica no respondió a una decisión arbitraria de la facultativa demandada, sino que debió de venir causalizada por alguna circunstancia, dado que la retirada inmotivada de una determinada medicación conlleva un riesgo evidente. Pero lo cierto es que sí se ha demostrado que el cese en la administración de laxantes estaba aconsejado por dos razones, a las que alude expresamente el perito propuesto por la demandada, Dr. Melchor:

- Primera, porque durante la mayor parte del proceso asistencial la Sra. Rocío permaneció con dieta absoluta y sueroterapia endovenosa por su delicada situación neurológica; el propio perito propuesto por la parte actora, Dr. Ernesto, admitió durante el acto del juicio que doña Rocío tenía antecedentes de vómitos y de broncoaspiración, y que por ello fue ingresada en esta segunda ocasión, y añadió que los vómitos alimentarios tenían su origen en su delicado estado neurológico, el cual también le ocasionaba problemas de deglución y aconsejaba que siguiera una dieta triturada y pastosa.

- Y segunda, porque en fecha 17 de diciembre de 2016 la paciente sufrió un episodio de diarreas, contingencia ante la cual, según el Dr. Melchor, está contraindicada la administración de laxantes.

En todo caso, en la historia clínica se especifica de forma expresa que la supresión de la crema de magnesia se justifica porque la paciente 'no tolera/dificultad de deglución'. Se recuerda al respecto que doña Rocío padecía frecuentemente episodios de vómitos alimentarios y que por ello se presentaba un serio riesgo de broncoaspiración, que justificó el segundo ingreso hospitalario.

Finalmente, y aunque con posterioridad se profundizará sobre ello, la administración de laxantes, según el perito Dr. Melchor, no impide la formación del fecaloma, y prueba de ello es que en el mes de octubre de 2016, antes del segundo ingreso en la clínica Teknon, la Sra. Rocío había sufrido también un fecaloma -que fue resuelto satisfactoriamente mediante la administración de un enema-, pese a que a la sazón estaba siendo tratada con laxantes.

No se aprecia, en consecuencia, que, atendido el estado de salud de la Sra. Rocío y las específicas afectaciones que padecía, la supresión de la medicación contra el estreñimiento haya de ser catalogada como una actuación médica negligente o apartada de la lex artis.

III. En la demanda se insiste de forma reiterada, con el respaldo de las observaciones vertidas por el Dr. Ernesto, que la Dra. Lourdes también habría incurrido en negligencia profesional desde el ingreso hospitalario de doña Rocío por cuanto no se ocupó de controlar el ritmo intestinal de la paciente.

Ya se expuso que el Dr. Ernesto reflejó en su dictamen: 'En todo paciente encamado, y más en centro hospitalario, debe controlarse el ritmo intestinal; dicho control es todavía más importante en una paciente con tendencia al vómito'. Y agrega que 'no consta en toda la documental aportada ninguna anotación de cómo era el ritmo intestinal de la paciente'.

Ante todo debe advertirse que, pese a la frecuencia con la que tanto el mencionado perito como la parte actora recurren al argumento de la presunta falta de control del ritmo intestinal, no se alcanza a identificar con precisión el acto médico concreto al que se hace referencia con aquella imputación, y mucho menos la relación de causalidad con el fatal resultado final. Durante el acto del juicio el perito del actor pareció asociar aquella hipotética falta de control del ritmo intestinal intestinal con la circunstancia de que el personal sanitario de la clínica, pese a apuntar las deposiciones la paciente, no especificaba sus características y, en concreto, si eran pastosas o líquidas.

Si ello es así, tampoco puede considerarse que desde aquella perspectiva la actuación de la Dra. Lourdes estuviera teñida de alguna clase de negligencia. Por lo pronto, en la historia clínica se refleja que la paciente era visitada a diario por diversos especialistas, y que en los resultados de las exploraciones practicadas en relación con la situación abdominal nunca se describían signos de oclusión intestinal ni de distensión abdominal, antes al contrario, siempre se constataba que el abdomen se presentaba blando y depresible, lo que es síntoma de normalidad.

Y si lo que se pretende imputar a la profesional demandada es que no controló el ritmo deposicional de la paciente, hasta el punto de que, según se afirma en la demanda, doña Rocío 'estuvo varias semanas sin hacer sus deposiciones fecales debido al estreñimiento y ello provocó un fecaloma', lo cierto es que aquellas imputaciones no son coherentes con los resultados de la actividad probatoria.

Por lo pronto, no se ha demostrado en modo alguno que la hipotética despreocupación por el ritmo de las deposiciones de la paciente esté en el origen de la formación del fecaloma rectal. Pero, con independencia de ello, el Dr. Melchor aseguró durante el acto del juicio que es absolutamente normal que esta clase de pacientes no registren deposiciones durante cinco días o más -máxime cuando la dieta que seguía doña Rocío, según coincidieron todos los profesionales (entre ellos la neuróloga Dra. Coral y la internista Dra. Elisabeth), no deja prácticamente residuos porque es absorbida casi en su totalidad-, observación que incluso fue compartida por el segundo de los peritos propuestos por la parte actora, Dr. Jorge, quien admitió que 'es normal que pacientes con esta dieta y de estas características pueden estar varios días sin hacer deposiciones', y que 'un ritmo de deposiciones cada 4 o 5 días es normal en gente mayor'.

Por si ello no fuera suficiente, en las anotaciones de enfermería constan registradas varias deposiciones a finales de diciembre de 2016, y también durante los días 3, 4 y 8 de enero; esta última, que es descrita como pastosa, se anotó apenas cinco días antes del fallecimiento de la paciente, lo que corrobora que en ningún caso la retirada de los laxantes o la afirmada falta de control del ritmo intestinal pueden erigirse en causa directa de la formación del fecaloma o de los vómitos que determinaron el episodio de broncoaspiración inmediatamente anterior al fallecimiento de la paciente. Se reitera que fue uno de los peritos de la propia parte actora quien admitió que un ritmo deposicional espaciado en 5 días es totalmente normal en este tipo de pacientes.

IV. En realidad, con lo expuesto se agota el análisis de la posible actuación negligente que se imputa en la demanda a la Dra. Lourdes, porque el actor sustentaba su argumentario sobre aquella hipotética infracción de la lex artisen los dos aspectos puntuales a los que se ha hecho referencia, esto es, la supresión de la medicación contra el estreñimiento y la falta de control del ritmo intestinal.

Pero se identifica un factor adicional que coadyuva a la inviabilidad de las pretensiones actoras. Se trata del déficit probatorio que se cierne sobre la relación de causalidad entre aquella presunta actuación descuidada de la profesional facultativa y la causa inmediata del fallecimiento de la madre del actor.

En el curso del proceso se ha pretendido estructurar aquel nexo causal a partir de la premisa de que la retirada del tratamiento contra el estreñimiento y la falta de control del ritmo intestinal desembocaron en la formación de un fecaloma que, a su vez, fue la causa de la oclusión intestinal que provocó el vómito fecaloideo; la sustancia de este vómito ocasionó la infección de las vías respiratorias por broncoaspiración y fue la causa del fallecimiento.

Sin embargo, varios de aquellos presupuestos no pueden considerarse suficientemente acreditados a la luz de los resultados arrojados por la actividad probatoria. Son de establecer al respecto las siguientes consideraciones:

1. No consta de forma incontestable que el vómito que sufrió la Sra. Rocío en la mañana del 13 de enero de 2017 fuera de naturaleza fecaloidea. Es cierto que así se anotó por el servicio de enfermería en el curso clínico, y que los dos peritos propuestos por la parte actora lo han corroborado. Sin embargo, se han aportado datos a las actuaciones susceptibles de cuestionar seriamente aquella conclusión. Así:

a) El Dr. Melchor apuntó en el acto del juicio que los vómitos no eran fecaloideos, sino que simplemente eran de mal aspecto y probablemente de olor desagradable, y que es absolutamente inverosímil que el contenido del intestino delgado y del intestino grueso se expulse en forma de vómito. Añadió que los vómitos fecaloideos, en el sentido de estar integrados por excrementos, se producen cuando hay una fístula, es decir, una comunicación entre las estructuras intestinales y el estómago, y que tal fístula habría sido reflejada en la TAC.

b) Compartió aquella consideración la Dra. Coral, neuróloga que visitaba a diario a la paciente. En el curso de la diligencia testifical afirmó que, a su juicio, la calificación del vómito como fecaloideo por parte del servicio de enfermería no fue correcta, ya que, con independencia de que un vómito puede provenir del estómago y tener un aspecto y olor parecidos, el vómito fecaloideo no era coherente con la exploración digestiva de la paciente.

Aclaró la misma profesional que para la realización de la TAC se anotó la indicación 'vómito fecaloideo' porque así se transmitió desde enfermería, y concluyó expresando con rotundidad: 'Aunque yo comprobara que el aspecto del vómito fuera fecaloideo, a la vista de la TAC tendría que cambiar mi orientación diagnóstica. Yo aseguro que si no había obstrucción intestinal los vómitos no podían ser fecaloideos'.

c) El Dr, Ezequiel, médico especialista en radiodiagnóstico que valoró la TAC que se practicó a la paciente el día anterior a su fallecimiento, explicó durante su declaración testifical que cuando hay un vómito se vacía el contenido gástrico y quizá el contenido de una pequeña parte del intestino delgado, pero no el contenido del resto del intestino. Por ello concluyó que no se trataba de un vómito fecaloideo, sino alimentario, y que el contenido alimentario puede tener una apariencia parecida al fecaloideo si permanece mucho tiempo en el estómago.

d) Finalmente, el Dr. Germán, especialista en radiología que se encargó de practicar la TAC y de emitir el informe, convino en que el vómito sufrido por doña Rocío no guardaba ninguna relación con el fecaloma, ni con ninguna oclusión intestinal, que no existía. Y añadió que los 2400 cm³ del líquido que fueron aspirados por los servicios de enfermería tras el vómito podían perfectamente corresponderse con contenido estomacal.

2. Todos los profesionales que intervinieron en el curso del procedimiento estuvieron conformes en manifestar que, en efecto, la TAC practicada escasas horas antes del fallecimiento de la Sra. Rocío evidenció la formación de un fecaloma en el intestino grueso de la paciente.

Ahora bien, lo que se discute no es la propia existencia el fecaloma, sino si su formación desembocó o no en una oclusión intestinal. En el recurso el apelante imputa vehementemente a la juzgadora de primera instancia un error en la apreciación de los hechos desde el momento en que, pese a reconocer la realidad de la formación del fecaloma, negaba que tal afectación hubiera determinado la oclusión intestinal, y se aferra a la tesis mantenida por el Dr. Ernesto en el sentido de que el fecaloma provocó la obstrucción intestinal y el vómito fecaloideo.

No se comparte aquella apreciación en cuanto que propugna que en todos los casos de formación de un fecaloma se genera una oclusión intestinal. La totalidad de los profesionales que intervinieron durante el acto del juicio coincidieron en apuntar que el fecaloma no es sinónimo de oclusión intestinal, o, en otros términos, no siempre que se forma un fecaloma se causa una oclusión intestinal.

Así:

a) Ya se dijo que el Dr. Melchor explicó que la obstrucción 'puede ser completa, cuando la imposibilidad para el tránsito intestinal es total; o incompleta -suboclusion intestinal-, cuando el tránsito intestinal está dificultado, pero persiste'.

De ello infiere que la obstrucción intestinal es una de las posibles complicaciones en un paciente con fecaloma -durante el acto del juicio afirmó que fecaloma no equivale a oclusión intestinal-, y que la oclusión acarrea daño lesional de la pared intestinal, lo que, a su juicio, no se presentó en esta paciente.

b) La neuróloga Dra. Coral coincidió en afirmar durante la declaración testifical que el fecaloma 'puede ser obstructivo o no obstructivo, puede ser pequeño o puede ser grande, y en este caso, tal como se desprende de la TAC, no era obstructivo'. Y concluyó asegurando con rotundidad que nada impide que un fecaloma rectal permita hacer deposiciones todos los días.

c) El radiólogo Dr. Ezequiel también declaró que el fecaloma no necesariamente impide evacuar, y el facultativo de la misma especialidad Dr. Germán subrayó que es perfectamente compatible que haya un fecaloma rectal y no se presente oclusión o suboclusión intestinal.

d) Finalmente, el Dr. Jorge, perito propuesto por la parte actora, no solo se mostró escasamente asertivo cuando se le preguntó si todos los fecalomas acaban en oclusión intestinal, sino que además terminó por admitir que el fecaloma puede producir oclusión intestinal en función de su tamaño. Y así parece entenderlo el propio Dr. Ernesto cuando, al definir el fecaloma, apunta que 'provoca, con la evolución, obstrucción intestinal', con lo que implícitamente se admite que no en todos los casos el fecaloma conlleva tal efecto.

3. No concurre debate sobre el hecho de que la TAC abdominal, por su sensibilidad y especificidad, es el método concluyentemente recomendado en los protocolos de estudio para diagnosticar o descartar una oclusión intestinal.

Y se conviene con la juzgadora de primera instancia que, a los efectos de dilucidar si doña Rocío padeció una oclusión intestinal a causa del fecaloma, resulta determinante el resultado arrojado por la TAC que se le practicó escasas horas después de sufrir el vómito de 13 de enero de 2017.

En el recurso de apelación se mantiene que la magistradaa quoincurre en un error 'claro y evidente' al afirmar que la TAC abdominal indicaba que no existía oclusión intestinal, cuando la propia TAC reflejaba la presencia de un fecaloma rectal, que consiste en una acumulación de heces endurecidas en el recto -parte inferior del intestino grueso- que lo obstruyen e impiden que una persona pueda defecar con normalidad.

Aquella tesis, como se anticipó, cuenta con el aval del dictamen del Dr. Ernesto, que defiende que lo que se indica en la TAC es que la eventración que padecía la paciente no era la causa de la oclusión, pero que tal observación es compatible con el hecho de que tal oclusión tuviera su origen en el fecaloma.

Aquellas consideraciones parten de una premisa que, como ha quedado expuesto, no se ajusta a la realidad, cual es la de que todo fecaloma desemboca en una oclusión intestinal. Pero, en todo caso, la literalidad del informe de la TAC no permite resquicio a la incertidumbre; se expone en él:

'Afectación pulmonar que sugiere sobreinfección/aspiración.

Fecaloma rectal.

Eventración en pared abdominal anterior que contiene asas intestinales sin signos de oclusión ni otras complicaciones asociadas'.

Se sostiene por el apelante que tanto la demandada como su perito y la juzgadora de primera instancia interpretan de forma inadecuada aquellas observaciones porque lo único que descarta el radiólogo es que la oclusión intestinal tenga su origen en la eventración en la pared abdominal, pero refleja que la oclusión intestinal está causada por el fecaloma.

Aquella interpretación no cuenta con el respaldo del propio tenor literal del informe, ni con el de las declaraciones de los demás profesionales que intervinieron durante el acto del juicio. Se apunta al respecto:

a) En ningún pasaje del informe se plasma, ni siquiera de forma implícita, la existencia de la afirmada oclusión intestinal, antes al contrario, se descarta de forma explícita tal afectación.

b) Conforme a lo expuesto con anterioridad, no puede admitirse que la formación del fecaloma desemboque inexorablemente en una oclusión intestinal, y debe presumirse que, así como el radiólogo informante excluyó contundentemente que la eventración abdominal llevase aparejada una oclusión intestinal, habría consignado específicamente la existencia de tal oclusión si se derivara del fecaloma, es decir, habría precisado que se observaba una oclusión intestinal cuya causa no era la eventración, sino el fecaloma, y nada de ello se deduce del tenor del informe de la TAC.

c) El perito de la demandada, Dr. Melchor, es especialmente contundente al respecto. Después de negar que el vómito sufrido por la paciente el 13 de enero de 2017 fuera causado por una oclusión intestinal, expone en su informe: 'La TAC descarta de forma clara la existencia de una oclusión o suboclusión intestinal; si esta hubiera existido, se habría descrito por el radiólogo. Esta se trata de una prueba objetiva y definitiva que demuestra la ausencia de oclusión intestinal, y que descarta de forma definitiva que el vómito fuera por una oclusión que no existía'.

d) En análogos términos se expresó en el curso de la diligencia testifical la especialista en neurología Dra. Coral: 'La TAC reveló, tras la 'gran vomitada', que los intestinos estaban intactos y que no había ningún signo de obstrucción. No había ninguna causa intradigestiva que impidiese el flujo del alimento, por lo que lo más probable es que la causa [del vómito y posterior broncoaspiración] fuera de origen neurológico, y en concreto de una parálisis de origen neurológico de la actividad del estómago, que no fue capaz de provocar un tránsito digestivo normal'.

e) No son coincidentes las conclusiones vertidas sobre este aspecto por los dos peritos propuestos por la parte actora apelante. Así como el Dr. Ernesto mantuvo con firmeza que la TAC demostraba que el fecaloma había causado oclusión intestinal, el Dr. Jorge, después de apuntar que la TAC realizada después del vómito fecaloideo indica la presencia de fecaloma rectal, matizó que 'no se evidencian imágenes compatibles con obstrucción, pues todo el contenido intestinal había sido evacuado con el vómito'.

f) En todo caso, no parece cuestionable que debe otorgarse una singular relevancia, en este aspecto concreto del debate, al juicio emitido por los facultativos especialistas en radiodiagnóstico. Así, el Dr. Ezequiel, que revisó la imagen de la TAC el mismo día del juicio, explicó con contundencia: 'No había ningún signo de oclusión o suboclusión intestinal. El informe de la TAC permite descartar la oclusión intestinal porque el intestino, salvo el tramo final, estaba vacío, y cuando hay oclusión intestinal los intestinos se dilatan'.

Con la misma rotundidad se expresó el Dr. Germán, que fue el especialista que practicó la TAC y emitió el informe, por lo que sus consideraciones no pueden ponerse en entredicho. Así, apuntó que 'cuando hay oclusión los intestinos están dilatados, y en este caso no lo estaban; informé que no había oclusión intestinal porque con ello daba respuesta a la indicación de los vómitos fecaloideos'. Y, después de precisar que para un radiólogo 'es relativamente sencillo apreciar una oclusión intestinal', concluyó con firmeza que 'la TAC descarta la oclusión'.

g) Finalmente, y con independencia de las pruebas de diagnóstico por la imagen, la paciente presentaba una clínica que tampoco fue en ningún momento sugestiva de oclusión intestinal. El Dr. Melchor expone al respecto que en la historia clínica constan exploraciones a diario sobre la situación abdominal de la paciente y que siempre se describe un abdomen blando y depresible y en ningún momento se reflejan signos de oclusión intestinal ni de distensión abdominal.

Durante la vista el mismo facultativo agregó que la documentación médica no revela ninguna clínica de oclusión intestinal, que el abdomen blando y depresible no sugería la oclusión y que la paciente no presentaba los signos clínicos más frecuentes indicativos de tal afectación, como son el dolor y la hipermotilidad de los intestinos (sonidos metálicos).

Insistió igualmente en que en el episodio final la Sra. Rocío 'tenía una exploración abdominal con peristaltismo disminuido, hallazgo contrario al encontrado en una oclusión intestinal, y no existían ruidos peristálticos metálicos, que son los que se presentan en un cuadro de oclusión'.

Las anteriores observaciones no fueron contradichas en ningún momento por los peritos propuestos por la parte actora, e incluso uno de ellos, el Dr. Jorge, admitió que la ausencia de sonidos metálicos en la exploración abdominal no apoya la tesis de la existencia de la oclusión.

QUINTO.- Conclusiones. Inexistencia de infracción de la lex artis. Inevitabilidad del resultado.

I. A modo de síntesis de las consideraciones expuestas, se insiste en que una buena parte de los soportes fácticos en los que se pretendía por el apelante sustentar la negligencia que imputaba a la facultativa demandada no han sido objeto de cumplida acreditación, singularmente los relativos a la inoportunidad de la supresión del tratamiento contra el estreñimiento que seguía la paciente y a la presunta ausencia de control de su ritmo intestinal.

Tampoco pueden catalogarse como satisfactoriamente probados otros aspectos a los que se asocia aquella hipotética negligencia profesional, tales como la naturaleza fecaloidea del vómito que sufrió la paciente escasas horas antes de su fallecimiento, la existencia de una oclusión intestinal a raíz de la formación del fecaloma y, singularmente, el nexo causal entre la actuación médica de la Dra. Lourdes y el desgraciado resultado final.

II. Se recuerda, además, que el segundo ingreso hospitalario de la Sra. Rocío se justificó por el riesgo de vómitos y de broncoaspiración, que venía determinado por el estado neurológico de la paciente.

Lo describió con precisión y minuciosidad, durante el acto del juicio, la neuróloga Dra. Coral: 'Su pronóstico funcional era nulo. Totalmente dependiente y sin posibilidades de recuperación. Desde el punto de vista neurológico era una paciente frágil que tenía un riesgo de complicaciones sobreañadidas, y cualesquiera de estas complicaciones podían ser fatales. Tenía un riesgo muy alto de padecer una complicación mortal. La patología neurológica le acarreaba importantes riesgos de vómitos y broncoaspiración'.

En consonancia con aquellas observaciones, el Dr. Melchor, después de descartar categóricamente que el hallazgo del fecaloma tuviera algún impacto en la evolución clínica de la paciente, aseguró que la gastroparesia y la retención gástrica [derivadas de la delicada situación neurológica de doña Rocío] fueron las causas del vómito que, tras ser broncoaspirado, causó la infección que determinó el fallecimiento de la paciente -la Dra. Coral también hace alusión expresa a 'una parálisis de origen neurológico de la actividad del estómago, que no fue capaz de provocar un tránsito digestivo normal'-, por lo que, en definitiva, el infortunado desenlace resultó inevitable en atención a la edad de la Sra. Rocío y a las múltiples afectaciones, especialmente de índole neurológica, que incidían en su delicado estado de salud.

III. Se insiste en que es a la parte actora a quien incumbe la demostración de la relación o nexo de causalidad y la de la culpa atribuida al personal facultativo, en el sentido de que ha de quedar plenamente acreditado en el proceso que el acto médico o quirúrgico enjuiciado fue realizado con infracción o no sujeción a las técnicas médicas o científicas exigibles para el mismo ( STS de 29-6-2010, 24 de noviembre de 2005; 10 de junio 2008).

Añade la doctrina legal que la responsabilidad médica ha de basarse en culpa patente que revele el desconocimiento o la omisión de ciertos deberes, y que no puede imponerse al profesional la obligación de vencer dificultades imposibles, de modo que el resultado fallido no genera ineludiblemente responsabilidad.

Y conforme a las consideraciones expuestas, se reitera que no se aprecia infracción de la lex artisen la actuación médica de la Dra. Lourdes durante su atención a la Sra. Rocío. No se ha acreditado que incurriera en alguna clase de error en el diagnóstico, ni que emplease medios inadecuados, ni que omitiera el recurso a métodos terapéuticos de superior idoneidad a los utilizados.

El recurso de apelación interpuesto por la representación de don Sixto, en consecuencia, no puede tener acogida.

SEXTO.- Impugnación formulada por doña Lourdes. Presupuestos de aplicación de la norma excepcional sobre costas contenida en el art. 394.1 de la Ley de Enjuiciamiento Civil . Falta de concurrencia de las circunstancias necesarias para prescindir de la norma general del vencimiento objetivo en materia de costas

I. En materia de costas, el art. 394.1º de la Ley de Enjuiciamiento Civil, en principio, establece su preceptiva imposición a la parte cuyas pretensiones han sido desestimadas, pero regula la excepcional posibilidad de que el caso presente serias dudas de hecho o de derecho. El segundo inciso del mismo párrafo añade que para apreciar, a efectos de condena en costas, que el caso era jurídicamente dudoso se tendrá en cuenta la jurisprudencia recaída en casos similares.

El primer pasaje de la norma consagra el principio general del vencimiento objetivo en relación con la condena en costas, y su inspiración no es otra, según doctrina legal suficientemente conocida, que la de satisfacer el principio de tutela judicial efectiva, que exige, entre otros aspectos, que el patrimonio de los justiciables no resulte mermado por la necesidad de acudir a los tribunales para el reconocimiento de sus derechos. El pago de los gastos que conlleva el proceso se configura así como un gravamen que, en virtud del criterio del vencimiento objetivo, se considera que no debe soportar quien se ve compelido a ejercitar una acción judicial o a enfrentarse a la que contra él se ha formulado y, consiguientemente, a afrontar el desembolso económico que acarrea la contratación de los servicios de profesionales del derecho para proveer a su defensa.

Y, correlativamente, resulta también ajustado a equidad y a criterios de justicia material que aquellos gastos recaigan sobre el patrimonio de quien desconoció el derecho de la contraparte, le causó un daño o perjuicio o, en fin, incumplió las obligaciones que le incumbían.

Pero el principio de vencimiento objetivo en materia de costas, como se anticipó, admite excepciones, que se materializan en la circunstancia de que el caso presente 'serias dudas de hecho o de derecho', concepto impreciso y abstracto que, lejos de encerrar un criterio de aplicación genérica, debe ser perfilado casuísticamente porque, por propia definición, la mera promoción de un litigio es indicativa de una controversia o conflicto que suscita dudas, al menos para una o más partes de las implicadas en la relación de que se trate, aunque el propio artículo 394.1 se ocupa, en lo que atañe a las dudas de derecho, de descender a una hipótesis concreta y objetiva: que el supuesto sea jurídicamente dudoso teniendo en consideración la jurisprudencia recaída en casos similares.

Procesalmente la excepción de referencia se configura como una facultad del órgano judicial ( SSTS de 30 de junio de 2009 y de 10 de febrero de 2010), discrecional aunque no arbitraria puesto que su apreciación ha de estar suficientemente motivada en cada caso concreto, y su aplicación no está condicionada a la petición de las partes. La doctrina de la jurisprudencia menor, por lo general, ha fijado dos requisitos necesarios para apreciar la concurrencia de la regla del vencimiento atenuado o mitigado: la seriedad de la duda, por una parte, y su razonabilidad y fundamento objetivo, por otra.

Finalmente, parece obvio que una adecuada interpretación de la norma debe desembocar en la exigencia de que las dudas sean serias en el sentido de que tengan cierta entidad o encierren alguna complejidad, aunque en todo caso ello no desprovee a la norma del vencimiento atenuado de su carácter, en último término, subjetivo, en el sentido de que es el órgano judicial el que debe plasmar y razonar en su resolución, una vez valoradas las posiciones de las partes y, en su caso, los resultados arrojados por las diligencias probatorias, si, según su impresión, concurren aquellos datos de incertidumbre.

II. Pese a la desestimación de las pretensiones de la demanda, la juzgadora de primera instancia, como se dijo, se decantó finalmente por abstenerse de condenar al actor al pago de las costas, y esgrimía al respecto que 'el caso presentaba serias dudas de hecho, por cuanto constaba que la paciente falleció como consecuencia de una infección/aspiración estando ingresada en centro hospitalario, siendo la demandada la doctora encargada del tratamiento y seguimiento de la Sra. Rocío'.

No se considera, en juicio objetivo, que la circunstancia de que doña Rocío falleciera mientras permanecía ingresada en la clínica Teknon, o de que fuera precisamente la demandada la encargada de su tratamiento, justifique la apreciación de las dudas de hecho a las que se alude en la sentencia, porque, en cuanto a lo primero, si la paciente estaba siendo atendida en un centro hospitalario era por razón de su precarísimo estado de salud, y respecto a lo segundo, obviamente la demanda tenía que dirigirse frente a la profesional médica que trataba a la paciente.

Lo cierto es que, más allá de la incertidumbre propia de todo litigio y de la disparidad de las posturas respectivamente propugnadas por las partes, no se detecta ninguna razón de cierta envergadura que pudiera amparar un pronunciamiento neutral en materia de costas, singularmente porque el aspecto nuclear de la disputa, encarnado en la determinación de la existencia o inexistencia de una oclusión intestinal a raíz de la formación de un fecaloma, era susceptible de ser solventado sin dificultad a la luz del informe de la TAC practicada a la paciente pocas horas antes del fallecimiento, como lo demuestra, no solo la rotundidad de tal informe, sino también la unanimidad expresada al respecto por la práctica totalidad de los facultativos que declararon durante el acto del juicio, con singular mención del especialista en radiodiagnóstico que realizó el TAC y expidió el repetido informe.

III. En síntesis, se reitera, en consonancia con lo postulado por la demandada impugnante, que no se identifica la concurrencia de circunstancias excepcionales, encarnadas en eventuales dudas de hecho o de derecho, que pudiesen justificar la inaplicación de la norma general en materia de costas cuando, como es el caso, las pretensiones de una parte han sido íntegramente estimadas.

Se revocará en tal aspecto, consiguientemente, la sentencia de primera instancia.

SÉPTIMO.- Costas

I. La desestimación del recurso principal determina la expresa imposición a don Sixto de las costas de esta alzada dimanantes de dicho recurso ( art. 398.1 en relación con el 394.1, ambos de la Ley de Enjuiciamiento Civil).

II. Por su parte, la estimación de la impugnación formulada por doña Lourdes justifica la pertinencia de no adoptar pronunciamiento expreso sobre las costas de la segunda instancia derivadas de tal impugnación ( art. 398.2 de la Ley procesal).

III. Las costas correspondientes a la primera instancia, conforme a los razonamientos expuestos en el anterior fundamento jurídico, son de imposición al actor ( art. 394.1 de la misma Ley).

OCTAVO.- Recursos

A los efectos del artículo 208 de la Ley de Enjuiciamiento Civil se indica que contra la presente sentencia -dictada en un juicio ordinario de cuantía inferior a 600.000 euros- cabe recurso de casación siempre que la resolución del mismo presente interés casacional, y recurso extraordinario por infracción procesal ante el Tribunal Supremo, o ante el Tribunal Superior de Justicia de Catalunya si la casación se funda, exclusivamente o junto a otros motivos, en la infracción de normas del ordenamiento civil catalán, de conformidad con los artículos 477.2 , 3 º y 478.1 y la disposición final 16ª de la Ley de Enjuiciamiento Civil, en su redacción dada por la Ley 37/2011, de 10 de octubre, de medidas de agilización procesal, y los artículos 2 y 3 de la Llei 4/2012, de 5 de marzo, del recurso de casación en materia de derecho civil en Catalunya.

VISTOSlos preceptos citados y demás de aplicación,

Fallo

Desestimar el recurso de apelacióninterpuesto por don Sixto, representado en esta alzada por el procurador don Sergi Bastida Batlle, y estimar la impugnaciónformulada por doña Lourdes, representada en esta alzada por el procurador don Ignacio López Chocarro; en consecuencia,se revoca parcialmente, en los términos que se especificarán, la sentencia dictada en fecha 27 de marzo de 2019 por el Juzgado de Primera Instancia número 8 de Barcelona en los autos de juicio ordinario número 42/2018.

En su virtud, se modifica la antedicha resoluciónen el único sentido de imponer a la parte actora las costas de la primera instancia

Se mantienen las demás decisiones adoptadas por la magistrada a quo.

Se condena a don Sixto al pago de las costas derivadas del recurso de apelación principal, y no se adopta pronunciamiento expreso sobre las dimanantes de la impugnación formulada por doña Lourdes.

Se decreta la pérdida del depósito constituido por el apelante principal de conformidad con lo establecido en la Disposición Adicional 15ª de la LOPJ.

Contra la presente sentencia cabe recurso de casación siempre que la resolución del mismo presente interés casacional, y recurso extraordinario por infracción procesal ante el Tribunal Supremo, o ante el Tribunal Superior de Justicia de Catalunya si la casación se funda, exclusivamente o junto a otros motivos, en la infracción de normas del ordenamiento civil catalán, de conformidad con los artículos 477.2, 3 º y 478.1 y la disposición final 16ª de la Ley de Enjuiciamiento Civil, en su redacción dada por la Ley 37/2011, de 10 de octubre, de medidas de agilización procesal, y los artículos 2 y 3 de la Llei 4/2012, de 5 de marzo, del recurso de casación en materia de derecho civil en Catalunya. El recurso deberá, en su caso, ser interpuesto por escrito y presentado ante este tribunal en el plazo de veinte días contados desde el día siguiente a la notificación de la presente resolución.

Firme esta resolución, expídase testimonio de la misma, el cual, con los autos originales, se remitirá al Juzgado de procedencia a los efectos oportunos.

Así por esta nuestra resolución, de la que se unirá certificación al rollo, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

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