Sentencia Civil Nº 932/2012, Audiencia Provincial de Pontevedra, Sección 6, Rec 6152/2011 de 20 de Diciembre de 2012

Encabezamiento

AUD.PROVINCIAL SECCION N. 6

PONTEVEDRA

SENTENCIA: 00932/2012

AUD.PROVINCIAL SECCION N. 6 de PONTEVEDRA

N01250

C/LALÍN, NÚM. 4 - PRIMERA PLANTA - VIGO

Tfno.: 986817388-986817389 Fax: 986817387

N.I.G. 36057 42 1 2010 0009886

ROLLO: RECURSO DE APELACION (LECN) 0006152 /2011-RO

Juzgado de procedencia:JDO. PRIMERA INSTANCIA N. 7 de VIGO

Procedimiento de origen:JUICIO VERBAL 0000715 /2010

Apelante: MAPFRE FAMILIAR

Procurador: GLORIA QUINTAS RODRIGUEZ

Abogado: MIGUEL ESTEBAN LOPEZ DE QUINTANA

Apelado: Arcadio

Procurador: SUSANA BOQUETE RODRIGUEZ

Abogado: DANIEL RAMON FORMOSO VEREZ

LA SECCIÓN SEXTA DE LA AUDIENCIA PROVINCIAL DE PONTEVEDRA, SEDE VIGO, constituida en Tribunal Unipersonal por el Ilmo. Sr. Magistrado Don EUGENIO FRANCISCO MÍGUEZ TABARÉS ha pronunciado

EN NOMBRE DEL REY

La siguiente

SENTENCIA núm.932

En Vigo, a veinte de diciembre de dos mil doce.

VISTO en grado de apelación ante esta Sección 006 de la Audiencia Provincial de PONTEVEDRA, sede Vigo, los autos de JUICIO VERBAL núm. 715/10, procedentes del JDO. PRIMERA INSTANCIA N. 7 de VIGO, a los que ha correspondido el núm. de Rollo de apelación 6152/11, es parte apelante-demandada: la entidad MAPFRE FAMILIAR, representado por el procurador D. GLORIA QUINTAS RODRÍGUEZ y asistido del letrado D. MIGUEL E. LÓPEZ DE QUINTANA; y, apelado-demandante: D. Arcadio representado por el procurador D. SUSANA BOQUETE RODRÍGUEZ y asistido del letrado D. DANIEL FORMOSO VEREZ.

Antecedentes

PRIMERO.-Por el Juzgado de 1ª Instancia núm. 7 de Vigo , con fecha 29 de diciembre de 2010, se dictó sentencia cuyo fallo textualmente dice:

'Que estimando la demanda promovida por la Procuradora Dña. Susana Boquete Rodríguez en nombre y representación de D. Arcadio frente a la entidad aseguradora Mapfre familiar debo condenar y condeno a la demandada a abonarle la suma de 3.389, 40 euros más los intereses legalmente previstos en el art. 20 de la L.C.S , con imposición de las costas causadas.'

SEGUNDO.-Contra dicha Sentencia, por el Procurador D. GLORIA QUINTAS RODRÍGUEZ, en nombre y representación de MAPFRE FAMILIAR DE SEGUROS Y REASEGUROS S.A, se preparó y formalizó recurso de apelación que fue admitido a trámite y, conferido el oportuno traslado, se formuló oposición al mismo por la parte contraria.

Una vez cumplimentados los trámites legales, se elevaron las presentes actuaciones a la Audiencia Provincial de Pontevedra, correspondiendo por turno de reparto a esta Sección Sexta, sede Vigo.

TERCERO.-En la tramitación de esta instancia se han cumplido todas las prescripciones y términos legales.

Fundamentos

PRIMERO.-Se limita el recurso de apelación interpuesto a incidir en la discrepancia planteada en la instancia, es decir, si el periodo transcurrido entre el 29/9/09 y el 13/1/10 debe ser objeto de indemnización o no con base en la póliza de seguro concertada entre las partes litigantes. Reitera la parte recurrente que la indemnización concedida en la sentencia de instancia excede de lo pactado en el contrato de seguro que vincula a ambas partes, concretamente en lo establecido el art 14 del condicionado de la póliza, alegando la existencia de error en la valoración de la prueba.

Cabe reseñar, a la vista de la conformidad de ambos litigantes, los siguientes hechos objetivamente probados: la existencia de un contrato concertado entre los litigantes de seguro de indemnización con cobertura en supuestos de incapacidad temporal que contempla una indemnización de 32,28 euros/día; que Don Arcadio estuvo de baja por incapacidad temporal derivado de accidente de trabajo en el período comprendido entre el 18/8/09 y el 14/09/09 por la Mutua de Trabajo ASEPEYO y posteriormente por los servicios médicos de la Seguridad Social del 15/9/09 al 13/1/10; y que la aseguradora demandada reconoce mediante allanamiento parcial la procedencia de la indemnización por los 42 días de baja comprendidos entre el 18/8/09 y el 29/9/09, razón por la cual abonó la suma de 1.355,76 euros.

SEGUNDO.-Del examen de la documentación obrante en autos se constata que con fecha 18/8/09 Don Arcadio sufrió un accidente mientras realizaba su trabajo en la empresa en la que presta sus servicios, siendo diagnosticado por los servicios médicos de la Mutua de Trabajo ASEPEYO con las lesiones de esguince (ruptura) del ligamento lateral interno de la rodilla derecha produciéndose la baja laboral en la fecha del accidente y decretándose el alta laboral con fecha 14/9/09. Al día siguiente el demandante acudió a los servicios médicos de la Seguridad Social, los cuales decretaron un período de baja del 15/9/09 al 13/1/10. Posteriormente con fecha 7/9/10 se dictó resolución por la Dirección Provincial del INSS en la que se declaró el carácter profesional (accidente de trabajo) de la contingencia de incapacidad laboral padecida por Don Arcadio .

La discrepancia se centra, como ya hemos indicado, en si cabe considerar cubierto por la póliza de seguro concertada la totalidad del período de baja del demandante o únicamente debe limitarse el mismo hasta el 29/9/09, tal y como resulta del informe médico emitido por Don Julio .

En el documento denominado 'Certificado de Seguro de Protección de Pagos-Seguro de Indemnización' correspondiente a la póliza suscrita y aportado con la demanda, se define la incapacidad temporal como 'la situación física temporal, motivada por enfermedad o accidente, determinante de la incapacidad del asegurado para el ejercicio de su profesión. Debe ser diagnosticada por el médico de la Seguridad Social o asimilado o por un profesional médico aprobado por el asegurador'.

La parte demandada invoca la aplicabilidad del art. 14 del Extracto de las cláusulas limitativas y de exclusión de los derechos de los asegurados del seguro de indemnización. Dicho documento consta firmado por Don Arcadio , no habiendo sido impugnada la autenticidad de la firma. En dicho precepto, relativo al objeto y extensión de la garantía de incapacidad temporal total, se establece que 'se entenderá por incapacidad temporal total el período durante el cual el Asegurado se encuentra totalmente incapacitado para realizar su actividad profesional como consecuencia de una enfermedad o accidente cubiertos por la póliza que, por prescripción de un médico y bajo continua asistencia médica, le exija permanecer ingresado en un hospital o guardar reposo en su domicilio, salvo que la ausencia de este último sea por motivos directamente relacionados con el tratamiento médico a que está sometido'. Se añade que 'esta garantía tiene por objeto cubrir la pérdida económica que para el Asegurado supone no poder ejercer su trabajo, por lo que el Asegurado continuará ejerciendo su trabajo aunque fuera parcialmente, no se devengará indemnización alguna. La presente garantía es independiente de la baja de la Seguridad Social, así como de cualquier incapacidad temporal reconocida por Mutuas u otras entidades, por lo que el período de incapacidad indemnizable no tiene porqué coincidir con el reconocido por aquellas, pudiendo incluso finalizar sin que el Asegurado haya recibido el alta de cualesquiera otras entidades'.

Nos encontramos ante una cláusula delimitadora del riesgo. Tal y como se afirma en la STS Sala 1ª, de 11 de septiembre de 2006 'Las condiciones particulares, especiales y generales del contrato señalan el evento cuyo riesgo es objeto de cobertura de forma positiva -determinados daños- y de forma negativa -ciertos daños o, mejor, ciertas causas del daño- quedando así delimitado el riesgo, como cláusula 'constitutiva del objeto o núcleo del seguro, pues concreta exactamente hasta donde puede alcanzar la acción indemnizatoria' ( STS 7 julio 2003 )'. Las cláusulas delimitadoras del riesgo son, pues, aquéllas mediante las cuales se concreta el objeto del contrato, fijando qué riesgos, en caso de producirse, por constituir el objeto del seguro, hacen surgir en el asegurado el derecho a la prestación, y en la aseguradora el recíproco deber de atenderla. La jurisprudencia mayoritaria declara que son cláusulas delimitativas aquellas que determinan qué riesgo se cubre, en qué cuantía, durante qué plazo y en qué ámbito espacial ( SSTS 2 de febrero 2001 ; 14 mayo 2004 ; 17 marzo 2006 ).

Por lo tanto, en base al art. 14 citado hay que considerar que el derecho a la percepción de la indemnización queda sometido a una doble circunstancia: por una parte que el Asegurado se encuentra totalmente incapacitado para realizar su actividad profesional como consecuencia de una enfermedad o accidente cubiertos por la póliza, y por otra parte que a consecuencia de ellas no pueda ejercer su trabajo. El art. 5 de las cláusulas limitativas deja clara la vinculación del derecho a la percepción de la indemnización con el perjuicio derivado de la pérdida económica derivada de la enfermedad o el accidente.

En relación con el alta médica, la misma, obviamente, debe ser dada por el personal médico que lleva la evolución y curación del lesionado, no pudiendo quedar supeditada a los informes elaborados por médicos que presten sus servicios para la entidad aseguradora, y ello aun cuando se indique en el propio art. 14 que los servicios médicos colaboradores del Asegurador comprobarán la veracidad de la lesión alegada 'y otorgarán el alta al Asegurado cuando, como consecuencia de las exploraciones físicas realizadas y/o a la vista de la documentación médica aportada, así lo consideren conveniente'. Respecto a esta última consideración señalada en la póliza hay que estar a lo establecido en el Real Decreto Legislativo 1/2007, de 16 de noviembre, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley General para la Defensa de los Consumidores y Usuarios y otras leyes complementarias, que dispone en su art. 82-1 que se considerarán cláusulas abusivas todas aquellas estipulaciones no negociadas individualmente y todas aquéllas prácticas no consentidas expresamente que, en contra de las exigencias de la buena fe causen, en perjuicio del consumidor y usuario, un desequilibrio importante de los derechos y obligaciones de las partes que se deriven del contrato. El apartado 2 dispone que el hecho de que ciertos elementos de una cláusula o que una cláusula aislada se hayan negociado individualmente no excluirá la aplicación de las normas sobre cláusulas abusivas al resto del contrato. Y el apartado 4 establece que no obstante lo previsto en los apartados precedentes, en todo caso son abusivas las cláusulas que, conforme a lo dispuesto en los artículos 85 a 90, ambos inclusive: a) vinculen el contrato a la voluntad del empresario, ya que el art. 85-3 incluye entre las cláusulas que vinculen cualquier aspecto del contrato a la voluntad del empresario aquellas que reserven a favor del empresario facultades de interpretación o modificación unilateral del contrato.

Por lo tanto, no resulta posible que quede a la interpretación de la Aseguradora el momento en el que debe declararse el alta médica a efectos del seguro con base en los informes elaborados por servicios médicos que colaboran con la misma.

No puede admitirse que, tratándose de un contrato de adhesión, la oscuridad de su clausulado o la equivocidad del mismo pueda perjudicar al consumidor-contratante ( art.1288 Cc ). Quiere decirse con ello que, aun cuando la interpretación hecha por la aseguradora sobre la garantía contratada fuera jurídicamente admisible, al serlo también la propuesta por la parte actora habrá que inclinarse por favorecer la interpretación de ésta última habida cuenta que, como mínimo, nos encontraríamos ante una oscura y confusa exposición de las condiciones del contrato que no puede favorecer a quien ha provocado tal oscuridad. Así la STS 1ª de 8 de noviembre de 2001 indica que el artículo 1288 Cc 'establece la regla 'contra proferentem', según la cual la interpretación de las cláusulas oscuras o contradictorias de un contrato no debe favorecer a la parte que lo ha redactado originando tal oscuridad; a la inversa, sí favorecerá a la parte que no lo ha redactado; ello, aplicado a los contratos de adhesión, que uno de los más típicos es el de seguro, es que la duda en la aplicación de una cláusula oscura o contradictoria se interpretará en favor del adherente, es decir, el asegurado.

Por lo tanto en el presente supuesto resulta probado que Don Arcadio permaneció de baja médica a consecuencia del accidente de trabajo hasta el 13/1/10, no habiendo probado la parte demandada que aquel haya desempeñado actividad laboral durante dicho período pese a la situación de baja médica, razón por la cual tiene el actor derecho a percibir la indemnización pactada durante todo el período de baja laboral, por lo que procede confirmar íntegramente la sentencia dictada en la instancia, lo que implica la desestimación del recurso de apelación interpuesto.

TERCERO.-De conformidad con lo previsto en los arts. 394 y 398 LEC cuando sean desestimadas todas las pretensiones de un recurso de apelación se impondrán las costas a la parte apelante, salvo que presentase serias dudas de hecho o de derecho.

Por lo expuesto, en nombre del Rey y por la autoridad conferida por el pueblo español

Fallo

Desestimando el recurso de apelación interpuesto por la Procuradora Doña Gloria Quintas Rodríguez, en nombre y representación de la entidad 'MAPFRE FAMILIAR COMPAÑIA DE SEGUROS Y REASEGUROS, S.A.', contra la sentencia de fecha 29 de diciembre de 2010 dictada por el Juzgado de Primera Instancia nº 7 de Vigo , confirmo la misma, con imposición a la parte apelante de las costas procesales causadas en el recurso.

Así por esta mi Sentencia, lo pronuncio, mando y firmo.

Contra la presente sentencia no cabe interponer recurso de casación al no encontrarse en alguno de los supuestos contemplados en el art. 477 LEC .