Sentencia CIVIL Nº 96/2017, Audiencia Provincial de Murcia, Sección 1, Rec 136/2016 de 27 de Febrero de 2017

Encabezamiento

AUD.PROVINCIAL SECCION N. 1

MURCIA

SENTENCIA: 00096/2017

N10250

1- UPAD CIVIL, PASEO DE GARAY N? 3, 30003 MURCIA

UNIDAD PROCESAL DE APOYO DIRECTO

Tfno.: 968229180 Fax: 968229184

002

N.I.G.30030 37 1 2016 0000083

ROLLO: RPL RECURSO DE APELACION (LECN) 0000136 /2016

Juzgado de procedencia:JDO.1A.INST.E INSTRUCCION N.3 de MOLINA DE SEGURA

Procedimiento de origen:PROCEDIMIENTO ORDINARIO 0000789 /2012

Recurrente: SEGURCAIXA ADESLAS S.A.

Procurador: BLASA LUCAS GUARDIOLA

Abogado: MAXIMILIANO MANUEL PFLUGER SAMPER

Recurrido: Pio

Procurador: ANGEL CANTERO MESEGUER

Abogado: MARIA DEL PUY MARTINEZ GARCIA

SENTENCIA

NÚM. 96/2017

ILMOS. SRES.

DON MIGUEL ÁNGEL LARROSA AMANTE

Presidente

DOÑA MARIA PILAR ALONSO SAURA

DON ANDRÉS PACHECO GUEVARA

Magistrados

En la Ciudad de Murcia, veintisiete de febrero de dos mil diecisiete.

Habiendo visto en grado de apelación la Sección Primera de esta Ilustrísima Audiencia Provincial los autos de juicio ordinario que se han seguido con el nº 789/12 en el Juzgado de Primera Instancia nº 3 de Molina de Segura, entre partes, como demandante y en esta alzada apelado, D. Pio , representado por el Procurador D. Ángel Cantero Meseguer y dirigido por la Letrada Dña. María del Puy Martínez García, y como demandada y en esta alzada apelante, Segurcaixa, Sociedad Anónima de Seguros y Reaseguros representada por la Procuradora Dña. Blasa Lucas Guardiola y dirigida por el Letrado D. Maximiliano Pflüger Samper. Es Ponente la Ilma. Sra. Dña. Mª Pilar Alonso Saura, que expresa la convicción del Tribunal.

Antecedentes

PRIMERO.-El Juzgado de Instancia citado con fecha 2 de Junio de 2015 dictó en los autos principales de los que dimana el presente rollo la Sentencia cuya parte dispositiva dice así: 'FALLO.- ESTIMO la demanda de Juicio Ordinario presentada por el procurador Sr. Cantero Meseguer, en nombre y representación del Sr. Pio , frente a SEGURCAIXA ADESLAS, S.A. DE SEGUROS Y REASEGUROS.- 1.- CONDENO a SEGURCAIXA ADESLAS, S.A. DE SEGUROS Y REASEGUROS a pagar al Sr. Pio la cantidad de dieciséis mil seiscientos veintisiete euros con sesenta y ocho céntimos (16.627, 68 €), en concepto de reembolso del 80% de los gastos invertidos en la asistencia sanitaria que precisó el actor.- 2.- CONDENO a SEGURCAIXA ADESLAS, S.A. DESEGUROS Y REASEGUROS a pagar al Sr. Pio , como intereses por mora de la indicada cantidad de 16.627, 68 €, el legal del dinero vigente en el momento del devengo, incrementado en un 50 % desde la fecha del siniestro, 3/10/2011, durante los dos primeros años. Desde el 1 3/10/2013, el interés se devengará de la misma forma, siempre que supere el 20%, con un tipo mínimo del 20%, si no lo supera, y sin modificar por tanto los ya devengados diariamente hasta dicho momento, hasta el pago.- 3.- CONDENO a SEGURCAIXA ADESLAS, S.A. DE SEGUROS Y REASEGUROS al pago de las costas del presente procedimiento'.

SEGUNDO.-Contra la anterior sentencia en tiempo y forma interpuso recurso de apelación la parte demandada, dándose traslado a la demandante, que presentó el correspondiente escrito, y previo emplazamiento de las partes, fueron remitidos los autos originales a esta Audiencia, en la que se formó el oportuno rollo por la Sección Primera con el nº 136/16, compareciendo las partes en la cualidad antes expresada, y señalándose para deliberación y votación el día de la fecha mediante providencia de fecha 1 de los corrientes.

Fundamentos

PRIMERO.- Reitera la parte demandada mediante el recurso de apelación que ha interpuesto contra la sentencia dictada en primera instancia, que estima la demanda, que las cantidades reclamadas por el actor por la intervención quirúrgica que le fue practicada, no se encuentran cubiertas por la póliza de seguro que tenía concertada con la misma, invocando la incorrecta valoración de la prueba, al ser el Hospital USP San Jaime un centro concertado por ésta en Torrevieja para la prestación de asistencia sanitaria a sus asegurados, con los medios humanos y materiales propios de dicho hospital, así como que no consta comunicación previa a la intervención, y la ausencia de solicitud de autorización, y que en el año 2011 la prostatectomía asistida de DAVINCI que fue practicada al demandante, no era una técnica de uso habitual en el sistema Nacional de Salud, que el uso de técnicas no habituales y ,por tanto, no tomadas en consideración para valorar el riesgo, hace que no exista correlación entre la prima y las prestaciones cubierta y suponen una desviación del riesgo, y que no contaba con cobertura en la póliza. Añade la parte apelante, que se ocultaron datos de salud del demandante anteriores a la contratación de la póliza, formulando alegaciones sobre todo ello, refiriéndose seguidamente a la vulneración de lo dispuesto en los artículos 1254 , 1255 , 1258 , y 1281 del Código Civil en relación con los artículos 1 , 2 , 5 y 105 de la Ley de Contrato de Seguro , y a la interpretación de la póliza de que era beneficiario el actor, aludiendo a al objeto del seguro - cláusula 3.2 de las condiciones jurídicas generales-, que, afirma, cubre dos posibilidades asistenciales excluyentes entre sí, de forma que el asegurado puede acudir a medios concertados, que pagará directamente la demandada siempre que se cumplan los requisitos establecidos en el contrato, o podrá acudir a medios no concertados en cuyo caso el asegurado deberá abonar el coste de la asistencia y la aseguradora le reintegrará el 80% de la factura siempre que se cumplan los requisitos establecidos en el contrato, a su cláusula 4 de las descriptivas, que, dice constituye un listado de las actuaciones y especialidades cubiertas por la póliza que es enunciativo y limitativo, a su cláusula 2 de las descriptivas, conforme a la cual solo procederá el reembolso cuando la asistencia se reciba en centros y /o facultativos ajenos al cuadro médico y se trate de asistencias sanitarias incluidas en la póliza,a su cláusula 3 de las descriptivas, que detalla las condiciones y coberturas de la modalidad de prestación de asistencia sanitaria por medio de los cuadros de la demanda, a su cláusula 6 de las descriptivas, de exclusión de la modalidad de rembolso de todos los profesionales y centros que forman parte del cuadro médico de la demanda, y a las exclusiones G y V de la cláusula 5 , concluyendo que en aplicación de dicho clausulado los gastos que reclama el demandante carecen de cobertura bajo la modalidad de reintegro, tratándose de un supuesto de uso de medios concertados para la prestación de asistencia sanitaria, aludiendo a la cláusula 6.1, refiriéndose , cautelarmente, a que no cabría apreciar la obligación de cubrir el importe reclamado, porque el actor no solicitó autorización previa, y que el importe que debió abonar la demandada al centro hospitalario sería muy inferior al abonado por el demandante como paciente privado, una cantidad en torno a 4.908,29 euros. A continuación formula alegaciones sobre la exclusión de la cobertura de la intervención practicada al mismo al tratarse de una técnica que no es de uso habitual y normalizado en el Sistema Nacional de Salud, y de una cirugía que no se contempla en la póliza, así como sobre la infracción del artículo 10 de la Ley de Contrato de Seguro , conocida por la declaración del testigo Dr. Eugenio propuesto por el actor, y la concurrencia al menos culpa grave en éste con la consecuencia legal de la no obligación de la demandada de dar cobertura a la asistencia controvertida, sosteniendo también que no procede la condena al pago de los intereses del artículo 20 de la Ley de Contrato de Seguro , por la existencia de una discrepancia más que razonable sobre la existencia de la cobertura, y que en su caso debería devengarse desde la fecha de comunicación del siniestro, esto es, desde la fecha en que se solicitó el reembolso de los gastos médicos, el día 15 de julio de 2011, conforme al documento nº8 de la demanda.

La parte demandada se ha opuesto al recurso de apelación invocando la corrección de la valoración de la prueba que efectúa la sentencia apelada, en el sentido de que el Hospital San Jaime no figura como centro concertado en urología conforme a los documentos 8 y 9 de la contestación a la demanda, y que el facultativo que prestó la consulta urológica de la factura documento 8 de la demanda, y que posteriormente realizó la intervención quirúrgica, no se encuentra dentro del cuadro médico de Adeslas, sin que estuviese tampoco la especialidad de oncología médica, cuando es una de las especialidades de la cartera de servicios de la póliza según el condicionado, siendo practicada al actor una intervención oncológica. Añade que dentro de la amplitud de las modalidades que contempla la póliza contiene la modalidad combinada, y que subyace en su condicionado que prima el reembolso dentro de las modalidades del contrato, sin que la demandada comunicase nada al actor ante la presentación de sus escritos de solicitud de reembolso, habiendo tenido conocimiento de la situación del paciente, conforme a los documentos 6 a 11 de la demanda, así como que ésta mediante carta de fecha 13 de marzo de 2012, en que contestó al requerimiento notarial de pago que le fue efectuado a instancia del demandante, desestima la reclamación por carecer de cobertura contractual la técnica quirúrgica mediante robot Da Vinci, argumentando al respecto, aduciendo que en todo caso los conceptos de las facturas, de urología, y pruebas diagnósticas realizadas y preoperatorias por consulta de anestesia están dentro de la cobertura contractual, y también lo está la técnica utilizada en la intervención, que fue expresamente excluida en el condicionado del año 2014, y su implantación en la sanidad pública y en la privada, conforme a las respuestas de los Dres. Mario y Eugenio . También niega que el demandante ocultase datos de salud con dolo o culpa, refiriéndose a las respuestas del Dr. Eugenio y al contenido del cuestionario que le fue formulado, así como a las previsiones del artículo 286 de la L.E.Civil respecto de los hechos nuevos o de nueva noticia, sosteniendo, finalmente, la procedencia de la condena al pago de los intereses por mora del artículo 20 de la Ley de Contrato de Seguro , atendiendo a las circunstancias del caso, a que alude, interesando la confirmación de la sentencia apelada.

SEGUNDO.-Para resolver sobre las referidas cuestiones, ha de significarse inicialmente que se acepta la motivación de la sentencia apelada, ya que, conforme a la póliza de seguro concertada y, en concreto, en la presentación que se recoge en el documento nº 4 aportado con la demanda, condicionado de la póliza, se indica la posibilidad de elegir la prestación asistencial en tres formas : 1 Modalidad de reembolso de gastos, en que el asegurado puede acceder a cualquier servicio asistencial incluido en los cuadros médicos de Adeslas, tanto en territorio nacional como en el extranjero. En este caso la compañía indemnizará al asegurado las facturas que haya pagado, siempre y cuando el servicio asistencial esté cubierto en las condiciones de la póliza y con los límites que se especifican en la misma; 2 Modalidad de asistencia sanitaria; 3 modalidad de asistencia combinada que 'Consiste en la utilización combinada de las modalidades anteriores servicios concertados a través del cuadro médico de la compañía o elección fuera del cuadro en todo el mundo. La utilización combinada de servicios le permite a usted alternar libremente ambos sistemas concertado o reembolso dentro de un mismo proceso médico', y se establece en la cláusula 2) Objeto del seguro, respecto de la modalidad de reembolso de gastos sanitarios que'Cuando el asegurado acuda para la asistencia sanitaria a Médicos y/o centros ajenos a los cuadros médicos de la Aseguradora, ésta desembolsará de acuerdo con los límites y porcentajes establecidos en la Condiciones especiales.'

Sobre el presupuesto que constituye el referido contenido del contrato de seguro, han de analizarse las alegaciones de la parte apelante, que sostiene que solo procederá el reembolso cuando la asistencia se reciba en centros y /o facultativos ajenos al cuadro médico y se trate de asistencias incluidas en la póliza y que el Hospital donde fue intervenido el demandante figura como único centro hospitalario -Hospital San Jaime- concertado en Torrevieja, conforme a la prueba documental que aportó -páginas 62 a 64 del cuadro médico de Alicante 2010-, en que se recoge no su nombre completo, sino el abreviado, que se corresponde con la denominación social del centro hospitalario, siendo el mismo centro en que se operó el actor conforme a la dirección que se recoge en el cuadro médico, coincidente con el que consta en las facturas aportadas, así como que aun cuando es cierto que el Hospital no aparece como concertado en cada una de las especialidades, ello obedece a que el Concierto se establece con el centro hospitalario, y que el conjunto de sus servicios y medios propios entre los que se encuentra la prestación de asistencia en régimen hospitalario, incluye la cirugía , el uso del quirófano, la hospitalización y los especialistas que, como el Dr. Mario , forman parte de sus servicios médicos, que se reclaman por el actor, alegaciones de la parte demandada que ponen de manifiesto una situación que no presenta la debida claridad para el asegurado, no solo por la no coincidencia del nombre del centro, sino por el hecho también admitido por la demandada, y corroborado por la prueba practicada, de que el facultativo que efectuó la intervención quirúrgica al demandante intervino en su condición de personal laboral del Hospital San Jaime de Torrevieja, siendo por tanto un facultativo que no constaba en el cuadro médico concertado por la demandada, en el que no figuran las especialidades de urología y de oncología, cuya falta de claridad no puede favorecer a ésta ( artículo 1288 del Código Civil ), además de que de acuerdo con el documento 8 de la demanda, el actor solicitó a las demandada el día 15 de julio de 2011, previamente a la intervención quirúrgica, el reembolso de gastos de consulta y pruebas diagnósticas, con dos facturas de dicho hospital y otra de un centro concertado, sin que ésta le abonase el importe correspondiente, ni le comunicase la circunstancia de tratarse de centros concertados -o cualquiera que impidiese el pago-, extremo éste al que tampoco se refirió cuando recibió la petición de reembolso de los gastos de la intervención -documento 13 de la demanda-, ni posteriormente en su contestación a la reclamación del demandante en virtud de requerimiento notarial que le fue efectuado el día 16 de febrero de 2012, en cuya contestación le indicó que en las Condiciones Generales de la póliza se establecen en sus respectivas cláusulas la cobertura de las prestaciones sanitarias en sus diversas especialidades, así como los tratamientos especiales y en modo alguno viene descrito el uso de intervenciones quirúrgicas mediante el robot Da Vinci , y que la reclamación carecía de cobertura contractual, actuación de la aseguradora que no se concilia con las facilidades de asistencia telefónica y documental que debía otorgar para el conocimiento por parte del asegurado de profesionales y centros concertados -cláusula 6-, ni con la posibilidad del demandante de elegir la prestación asistencial en las tres formas que indica la póliza, anteriormente expresadas.

TERCERO.- En relación con la exclusión de la cobertura de la intervención realizada al demandante, de prostatectomia asistida de Da Vinci, que reitera la parte apelante, con base, en síntesis, en que no se contempla en la póliza ni como tratamiento general ni como tratamiento especial , que ésta en su cláusula 5. V delimita la cobertura al indicar que las técnicas diagnósticas y/o terapéuticas cuyo uso no sea habitual y aceptado en el Sistema Nacional de Salud no cuentan con cobertura, y que aun cuando es cierto que , como afirma la sentencia apelada, el uso del robot Da Vinci se inició en la Sanidad Publica en el año 2005, ello no significa que fuera de uso general y habitual en el sistema de salud, sino que se trata de una técnica novedosa que en el año 2011 se encontraba en evaluación para su implantación en el Sistema Nacional de Salud, conforme al documento nº 10 del escrito de contestación, que es un informe emitido por organismo público, la Agencia Española de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, para su incorporación al Sistema Nacional de Salud, conforme al cual se encontraba en fase de evaluación con una implantación limitada, tal oposición no puede ser acogida.

Ha de tenerse en cuenta que en la cláusula 4 de las Condiciones Descriptivas de la cobertura, bajo la rúbrica cartera de servicios con cobertura, se indica que las prestaciones sanitarias cuyo coste económico se encuentra cubierto por la póliza son las correspondientes a las especialidades que señala, y en entre ellas se incluye la urología sin restricciones , y en la cláusula V se contemplan las exclusiones, entre ellas, que las técnicas diagnósticas y/o terapéuticas cuyo uso no sea habitual y aceptado en el sistema nacional de salud, sin que se haga referencia expresa al empleo de técnica robótica, que consta fue expresamente excluida con posterioridad, en las pólizas del año 2014- clausula 5 M- conforme acredita la prueba documental aportada por la parte demandante en el acto de la Audiencia previa, en cuyas circunstancias la póliza no presenta la debida nitidez en cuanto a la exclusión de dicha técnica, lo que no puede operar en perjuicio del asegurado, tratándose de una técnica que, como aprecia la sentencia apelada mediante una correcta valoración de la prueba practicada, estaba implantada y era utilizada en España tanto por la sanidad pública como por la privada desde el año 2005( aunque no en todos los centros médicos de aquella fecha), siendo precisamente la técnica aconsejada para el tratamiento de la patología que tenía el demandante, de conformidad con la prueba testifical del Dr. Eugenio , médico personal del mismo, y del Dr. Ángel Daniel J. Mario que realizó la intervención, y destacó la adecuación de dicha técnica al demandante por sus resultados oncológicos y de funcionalidad.

CUARTO.-Con respecto a la infracción del artículo 10 de la Ley de Contrato de Seguro que alega la parte apelante, alude a la existencia de una previa enfermedad en el mismo órgano que el demandante ocultó, ocultación de datos de salud anteriores a la contratación concurriendo al menos culpa grave del asegurado, refiriéndose al contenido del cuestionario de salud rellenado por el mismo y a la prueba testifical del Dr. Eugenio , y a que de haber sido conocido por la aseguradora hubiese dado lugar a la exclusión de cualquier patología de próstata, recogiéndose expresamente en la póliza la exclusión de cobertura de enfermedades preexistentes y no declaradas, con la consecuencia de no estar obligada la demandada a dar cobertura a la asistencia controvertida.

Igualmente las expresadas alegaciones no desvirtúan la motivación de la sentencia apelada, ya que no se aprecia la existencia de culpa grave en el demandante, pues la obligación del asegurado es de respuesta al cuestionario que le fue presentado, y su respuesta negativa no resulta determinante en atención a los términos de las preguntas, en concreto, 1ª pregunta ¿Padece o ha padecido alguna enfermedad en los últimos cinco años?, pregunta 2 ¿ ha sido intervenido en alguna ocasión o ha estado ingresado en algún centro hospitalario?, y la pregunta 7 se refiere a control o tratamiento médico ' en la actualidad ' , y teniendo en cuenta que la prueba testifical practicada del Dr. Eugenio no aporta la debida certeza respecto al alcance y tiempo de la enfermedad, ni de la intervención que le fue practicada , pues aludió a que el actor padeció una hiperplasia benigna de próstata en el 'noventa y algo', con intervención quirúrgica, tuvo problemas 6 o 7 meses, con controles analíticos periódicos, y después apareció el nuevo proceso por el que fue intervenido y cuyos gastos se reclaman, sin que la parte apelante haya hecho valer dicho hecho mediante las previsiones contenidas en el artículo 286 de la L.E.Civil .

QUINTO.- Finalmente, en cuanto a los intereses previstos en el artículo 20 de la Ley de Contrato de Seguro , a cuyo pago condena la sentencia apelada, considerando fecha del siniestro la de la intervención quirúrgica practicada el día 3 de octubre de 2011 , han de ser mantenidos, ya que no se aprecia causa justificada constituida por la existencia de dudas razonables respecto de la cobertura de la reclamación efectuada por el demandante, teniendo en cuenta la propia actuación de la aseguradora previa al proceso, en que no cuestionó expresamente el reembolso que le fue interesado de las cantidades reclamadas y posteriormente opuso la falta de cobertura por la técnica quirúrgica utilizada, siendo la complejidad de la póliza y las relaciones existentes entre aquella y los centros concertados ajena al demandante, debiendo mantenerse su devengo desde la fecha del siniestro 3 de octubre de 2011, siendo la reclamación efectuada el día 15 de julio de 2011, anterior a éste, por lo que ha de confirmarse la sentencia apelada con desestimación del recurso de apelación interpuesto.

SEXTO.- Procede imponer las costas de esta alzada a la parte apelante ( artículos 394 y 398 de la L.E.Civil ).

VISTOSlos preceptos legales citados y demás de general y pertinente aplicación,

Fallo

Que desestimando el recurso de apelación interpuesto Segurcaixa, Sociedad Anónima de Seguros y Reaseguros representada por la Procuradora Dña. Blasa Lucas Guardiola contra la sentencia dictada el día dos de junio de dos mil quince por el Juzgado de Primera Instancia nº 3 de Molina de Segura en autos de juicio ordinario nº 789/12, debemos confirmar y confirmamos la misma, imponiendo a la parte apelante las costas de esta alzada.

Desestimándose el recurso de apelación se acuerda la pérdida del depósito constituido por la parte apelante para su interposición, al que se dará por quien corresponda el destino procedente.

Notifíquese esta sentencia conforme a lo establecido en el artículo 248.4 de la Ley Orgánica del Poder Judicial haciéndose saber que esta resolución es firme al no caber recurso ordinario alguno contra ella, y ello sin perjuicio de que si la parte justifica y acredita la existencia de interés casacional contra dicha sentencia podría interponerse recurso de casación en los términos del artículo 477.2.3º de la Ley de Enjuiciamiento Civil en relación con el artículo 479 del mismo texto procesal, y, en su caso conjuntamente, extraordinario por infracción procesal, a interponer ante esta sección 1ª de la Audiencia Provincial de Murcia en el plazo de veinte días siguientes a su notificación mediante su consignación en la Cuenta de Depósitos y Consignaciones de esta Sala, debiendo acreditar el depósito de la cantidad de 50 Eur., salvo que el recurrente sea: beneficiario de justicia gratuita, el Ministerio Fiscal, el Estado, Comunidad Autónoma, entidad local u organismo autónomo dependiente, de conformidad con lo previsto en la Disposición Adicional 15ª apartados 1 , 3 y 6 añadida a la Ley Orgánica del Poder Judicial , así como la tasa prevista en la Ley 10/2012.

Llévese certificación de esta sentencia al Rollo de Sala y a los autos del Juzgado, al que se devolverán para su ejecución y cumplimiento.

Así, por esta nuestra sentencia, definitivamente juzgando, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.