Sentencia Contencioso-Administrativo 225/2024 Tribunal Superior de Justicia de Comunidad de Madrid. Sala de lo Contencioso-Administrativo. Sección Décima, Rec. 963/2022 de 11 de marzo del 2024

PRIMERO. - Don Nicolas ha interpuesto el presente recurso contencioso administrativo contra la desestimación, por silencio administrativo de la Comunidad de Madrid, de la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada en fecha de 11 de junio de 2017 por doña Araceli, en nombre y representación de su hijo, entonces menor de edad y ahora demandante, para el inicio del procedimiento administrativo y suspensión del mismo hasta que recayera resolución firme en el proceso penal seguido ante el Juzgado de Instrucción número 3 de Alcalá de Henares, y posterior tramitación del expediente para la indemnización de los daños y perjuicios derivados del fallecimiento de don Miguel Ángel, de 48 años de edad y padre del recurrente, a consecuencia de la deficiente la asistencia dispensada por el HOSPITAL000.

En el escrito de demanda se alega que:

"PRIMERO. - Don Nicolas, es hijo del desgraciadamente fallecido Don Miguel Ángel. (Folios 75 a 76 del expediente administrativo)

SEGUNDO. - Con fecha 9 de agosto de 2017, sobre las 2:59 horas de la madrugada, Don Miguel Ángel, de 48 años de edad, ingresó en el Servicio de Urgencias del HOSPITAL000 de la localidad de DIRECCION000 presentando los siguientes síntomas:

"... dolor en antebrazo de características opresivas de igual intensidad en región maxilar izquierda, de duración intermitente, que aparece y desaparece progresivamente, sin mejoría tras la toma de medicación analgésica. Señala calor y sudoración. No palpaciones ni dolor torácico. No sensación de acorchamiento...

El Sr. Miguel Ángel fue atendido en el Servicio de Urgencias del referido centro Hospitalario por las médicos residentes que realizaban prácticas en la especialidad en dicho servicio. Pese a los claros síntomas de infarto que presentaba la persona explorada, sólo se le practicó una radiografía de tórax y una ecografía, cuyos resultados, a juicio de las mencionadas facultativas, no justificaban el mantenimiento del paciente en el establecimiento hospitalario.

TERCERO.- Evaluados los síntomas que presentaba el Sr. Miguel Ángel, por parte del ese personal residente que le asiste en el Servicio de urgencias, tras las pruebas realizadas y en aplicación, según exponen en su informe de la escala Geleijnese y Sanchis Risk Score, descartan la solicitud de una analítica de seriación de enzimas cardiacas, pese a los síntomas descritos por el paciente, indicativos de un infarto de miocardio y, tras la aplicación de analgésicos y en lugar de mantener al paciente en observación, acuerdan su alta a las 5:41 horas de la mañana -poco más de dos horas después de su ingreso_ con un diagnóstico principal de:

"Dolor inespecífico

No patología urgente en el momento actual."

Se le recetó un tratamiento a base de paracetamol y nolotil, Todos estos datos se desprenden del informe de urgencias emitido por el Servicio el 9 de agosto de 2017.

Es importante subrayar que durante la estancia del Sr. Miguel Ángel en el Servicio de Urgencias del Hospital, la asistencia prestada se realiza exclusivamente por las médicos residentes antes aludidas, sin supervisión de ningún responsable adjunto, ignorándose si se encontraba presente en el recinto persona encargada de la supervisión de la actividad de aquéllas. En efecto, lo relevante es que la actuación positiva de los médicos residentes no fue visada, como es necesario por facultativo verdaderamente responsable del destino y del diagnóstico del explorado, disponiendo libérrimamente el acta hospitalaria del enfermo en las precitadas residentes, así como en la medicación prescrita. (folios 59 y 60 del expediente administrativo)

CUARTO. - Tras haber sido dado de alta en el Servicio de Urgencias del HOSPITAL000, el Sr. Miguel Ángel regresa a su domicilio en el que sobre las 11.40 horas, - poco más de 5 horas después de ese alta- se despierta e inmediatamente sufre una pérdida de consciencia que le hace caer sobre la cama, donde permanece inconsciente -pese a los intentos de reanimación llevados a cabo por sus familiares- hasta que llega el servicio de emergencia extrahospitalarias 112.

A la llegada de los especialistas descritos a este servicio al domicilio del Sr. Miguel Ángel, confirman que sufre una parada cardiorrespiratoria con primer ritmo por fibrilación ventricular, iniciando resucitación cardiopulmonar avanzada durante, al menos 20 minutos. Tras ello. El Sr. Miguel Ángel es conducido en el relatado estado al HOSPITAL001, donde ingresa en el Servicio de Medicina Intensiva a las 14.24 horas del día 9 de agosto de 2017

QUINTO.- Una vez atendido el Sr. Miguel Ángel en el Servicio de Medicina Intensiva, se informa de que presenta una oclusión aguda en IVP Distal con Lesión severa de la Arteria coronaria circunfleja, realizándose una multitud de pruebas de las que se concluye la baja amplitud de su actividad cerebral y la falta de reacción del paciente, revelándose la existencia de un edema cerebral severo o "encefalopatía severa postanóxica" ocasionada por una parada cardiorrespiratoria prolongada (veinte minutos) con causa en un infarto agudo de miocardio causado el día 9 de agosto de 2017.

SEXTO.- En los días siguientes el personal médico del mencionado Hospital sometió al Sr. Miguel Ángel a distintos estudios y exámenes, sin que éste respondiera a ningún estímulo, ni se apreciara mejoría de clase alguna. Tras ello, se informa a los familiares, por parte del personal médico, de la situación del paciente, su estado neurológico y el mal pronóstico, decidiéndose la retirada de la ventilación mecánica y adecuación de las medidas de soporte vital, falleciendo el Sr. Miguel Ángel a las 8:45 horas del día 18 de agosto de 2017. (folios 61 a 68 del expediente administrativo)

SÉPTIMO.- Como consecuencia de los anteriores hechos se siguieron las diligencias previas 259/2018 en el Juzgado de Instrucción nº 3 de Alcalá de Henares, dictándose en un primer momento auto de sobreseimiento provisional por no constituir los hechos infracción penal, sin perjuicio de las acciones administrativas o contencioso-administrativas, o civiles que se pudieran ejercitar, el cual fue confirmado por el de fecha 22 de mayo de 2022 dictado por la Audiencia Provincial ante el recurso de apelación interpuesto por esta parte. Aportamos como documentos números UNO y DOS copia de los referidos autos".

Con invocación del artículo 106 de la Constitución Española, los artículos 32 y siguientes de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público, y los artículos 66 y siguiente de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, de Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas, así como de la doctrina jurisprudencial que los ha interpretado y aplicado, y apoyándose en dictamen del perito de designación de parte, don Hernan, Especialista en Cardiología, en el escrito de demanda se afirma el anormal funcionamiento de la Administración por un negligente y gravísimo error de diagnóstico que derivó en el fallecimiento del padre del recurrente y se solicita, con carácter principal, una indemnización de 335.734 euros a favor de don Nicolas, que se calcula con arreglo al Real Decreto Legislativo 8/2004, de 29 de octubre, que aprobó el Texto Refundido de la Ley sobre la Responsabilidad Civil y Seguros en la Circulación de Vehículos a Motor, en relación con la Resolución de 25 de julio de 2017, de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones, quedando concretados en la demanda los criterios y el desglose de dicha pretensión. Subsidiariamente, se insta una indemnización por el importe que se estime procedente.

La Comunidad de Madrid ha solicitado la desestimación del recurso contencioso administrativo afirmando que no existe nexo causal o infracción de la "lex artis", que determine su responsabilidad, a lo que añade que, en otro caso, la cantidad solicitada como indemnización es excesiva y no se acomoda a lo dispuesto en el artículo 34 y concordantes de la Ley 40/2015.

Igual pretensión desestimatoria deduce la entidad SOCIETÉ HOSPITALIÈRE DŽASURANCES MUTUELLES, apoyándose en que, del dictamen pericial realizado en el proceso penal y del dictamen colegiado realizado por peritos de su designación y aportado a los autos, resulta que en el caso no concurren los requisitos exigidos para declarar la existencia de responsabilidad patrimonial, al haber sido la actuación de los profesionales sanitarios acorde con la "lex artis", a la vista de los antecedentes, síntomas y signos que presentaba el paciente cuando acudió a Urgencias el día 9 de agosto de 2017, y al haberse producido el fallecimiento como consecuencia de una oclusión de la arteria coronaria que no tuvo relación de causalidad con la asistencia sanitaria prestada. Finalmente añade la improcedencia de reclamar los intereses del artículo 20 de la Ley de Contrato de Seguro.

SEGUNDO. - Conviene recordar ahora que el artículo 106.2 de la Constitución Española proclama la responsabilidad patrimonial de la Administración, al disponer que: "Los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos".

En concordancia con la norma constitucional el artículo 139 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, disponía: "Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos. En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas".

Diremos también que el artículo 32.1 y 2 y el artículo 34 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público, vigente en el momento de la asistencia sanitaria, disponen:

" Artículo 32. Principios de la responsabilidad.

1. Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos salvo en los casos de fuerza mayor o de daños que el particular tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley.

.../...

2. En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas".

"Artículo 34. Indemnización.

1. Sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley. No serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos, todo ello sin perjuicio de las prestaciones asistenciales o económicas que las leyes puedan establecer para estos casos.

.../...

2. La indemnización se calculará con arreglo a los criterios de valoración establecidos en la legislación fiscal, de expropiación forzosa y demás normas aplicables, ponderándose, en su caso, las valoraciones predominantes en el mercado. En los casos de muerte o lesiones corporales se podrá tomar como referencia la valoración incluida en los baremos de la normativa vigente en materia de Seguros obligatorios y de la Seguridad Social.

3. La cuantía de la indemnización se calculará con referencia al día en que la lesión efectivamente se produjo, sin perjuicio de su actualización a la fecha en que se ponga fin al procedimiento de responsabilidad con arreglo al Índice de Garantía de la Competitividad, fijado por el Instituto Nacional de Estadística, y de los intereses que procedan por demora en el pago de la indemnización fijada, los cuales se exigirán con arreglo a lo establecido en la Ley 47/2003, de 26 de noviembre, General Presupuestaria, o, en su caso, a las normas presupuestarias de las Comunidades Autónomas.

4. La indemnización procedente podrá sustituirse por una compensación en especie o ser abonada mediante pagos periódicos, cuando resulte más adecuado para lograr la reparación debida y convenga al interés público, siempre que exista acuerdo con el interesado".

La doctrina jurisprudencial en materia de responsabilidad patrimonial de la Administración recogida, entre otras, en las sentencias del Tribunal Supremo de 5 de noviembre de 2012 y de 29 de julio de 2013, exige para que la misma se produzca que concurran los siguientes requisitos:

1º.- Un hecho imputable a la Administración, bastando con acreditar que el daño se ha producido en el desarrollo de una actividad cuya titularidad corresponde a un ente público.

2º.- Un daño antijurídico producido, en cuanto detrimento patrimonial injustificado, o lo que es igual, que el que lo sufre no tenga el deber jurídico de soportar.

El daño o perjuicio patrimonial ha de ser real, no basado en meras esperanzas o conjeturas, evaluable económicamente, efectivo e individualizado en relación con una persona o grupo de personas.

La Sentencia del Tribunal Supremo, de 15 de marzo de 2011, con cita de la de 1 de julio de 2009, declara que "no todo daño causado por la Administración ha de ser reparado, sino que tendrá la consideración de auténtica lesión resarcible, exclusivamente, aquella que reúna la calificación de antijurídica, en el sentido de que el particular no tenga el deber jurídico de soportar los daños derivados de la actuación administrativa". Y añade que, conforme a la sentencia del Tribunal Supremo de 25 de septiembre de 2007, " la viabilidad de la responsabilidad patrimonial de la Administración exige la antijuridicidad del resultado o lesión siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido". Finalmente, insiste en que "es doctrina jurisprudencial consolidada la que sostiene la exoneración de responsabilidad para la Administración, a pesar del carácter objetivo de la misma, cuando es la conducta del propio perjudicado o la de un tercero la única determinante del daño producido aunque hubiese sido incorrecto el funcionamiento del servicio público ( Sentencias, entre otras, de 21 de marzo , 23 de mayo , 10 de octubre y 25 de noviembre de 1995 , 25 de noviembre y 2 de diciembre de 1996 , 16 de noviembre de 1998 , 20 de febrero , 13 de marzo y 29 de marzo de 1999 )".

3º.- Relación de causalidad entre el hecho que se imputa a la Administración y el daño producido.

Se ha de señalar que el concepto de relación causal se reduce a fijar qué hecho o condición puede ser considerado como relevante por sí mismo para producir el resultado final, como presupuesto o "conditio sine qua non" , esto es, como acto o hecho sin el cual es inconcebible que otro hecho o evento se considere consecuencia o efecto del anterior, aunque es necesario además que resulte normalmente idóneo para determinar aquel evento o resultado teniendo en consideración todas las circunstancias del caso, hasta alcanzar la categoría de causa adecuada, eficiente y verdadera del daño ( sentencias del Tribunal Supremo de 26 de septiembre de 1998 y de 16 de febrero de 1999, entre otras).

4º.- Ausencia de fuerza mayor, como causa extraña a la organización y distinta del caso fortuito, supuesto este que sí impone la obligación de indemnizar.

5º.- Que el derecho a reclamar no haya prescrito, lo que acontece al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo, si bien, en caso de daños de carácter físico o psíquico a las personas, dicho plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas ( artículo 67.1 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas).

También es doctrina jurisprudencial consolidada la que entiende que esa responsabilidad patrimonial es objetiva o de resultado, de manera que lo relevante no es el proceder antijurídico de la Administración, sino la antijuridicidad del resultado o lesión, aunque es imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, dado que no es posible constituir a la Administración en aseguradora universal ( sentencias del Tribunal Supremo de 21 de julio de 2011 y 14 de noviembre de 2011, entre otras).

TERCERO. -En interpretación de esta normativa en asuntos de reclamaciones de responsabilidad patrimonial derivadas de asistencia sanitaria, la doctrina jurisprudencial -por todas, la sentencia del Tribunal Supremo de 9 de diciembre de 2008- tiene declarado que "(...) el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial no impide que para su exigencia, como señala la sentencia de 7 de febrero de 2006 , sea imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido. A tal efecto, la jurisprudencia viene modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, rechazando que la mera titularidad del servicio determine la responsabilidad de la Administración respecto de cualquier consecuencia lesiva relacionada con el mismo que se pueda producir, lo que supondría convertir a la Administración en aseguradora universal de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, siendo necesario, por el contrario, que esos daños sean consecuencia del funcionamiento normal o anormal de la Administración ( Ss. 14-10-2003 y 13-11-1997 ). La concepción del carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial que se mantiene por la parte recurrente no se corresponde con la indicada doctrina de esta Sala y la que se recoge en la sentencia de 22 de abril de 1994 , que cita las de 19 enero y 7 junio 1988 , 29 mayo 1989 , 8 febrero 1991 y 2 noviembre 1993 , según la cual: "esa responsabilidad patrimonial de la Administración se funda en el criterio objetivo de la lesión, entendida como daño o perjuicio antijurídico que quien lo sufre no tiene el deber jurídico de soportar, pues si existe ese deber jurídico decae la obligación de la Administración de indemnizar" (en el mismo sentido sentencias de 31-10- 2000 y 30-10-2003 )".

Se ha de precisar que, cuando se trata de reclamaciones derivadas de actuaciones sanitarias, la doctrina jurisprudencial -por todas, las sentencias del Tribunal Supremo de 29 de junio de 2010 y las que en ella se citan- viene declarando que no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente, de manera que, si el servicio sanitario o médico se prestó correctamente y de acuerdo con el estado del saber y de los medios disponibles, la lesión causada no constituiría un daño antijurídico - sentencia del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002, con cita de la de 22 de diciembre de 2001-.

En este sentido, en la sentencia del Tribunal Supremo de 9 de octubre de 2012 se declaraba:

"(...) debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2.009, recurso 9.484/2.004 , con cita de las de 20 de junio de 2.007 y 11 de julio del mismo año).

Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis (...)", es decir, que la adopción de los medios al alcance del servicio y el empleo de la técnica correcta, en cuanto supone la acomodación de la prestación sanitaria al estado del saber en cada momento y su aplicación al caso concreto atendiendo a las circunstancias del mismo, traslada el deber de soportar el riesgo al afectado y determina que el resultado dañoso no sea antijurídico - sentencias del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002, con cita de la de 22 de diciembre de 2001, y de 25 de febrero de 2009-, ya que ya que la responsabilidad de la Administración en el servicio sanitario no se deriva tanto del resultado como de la prestación de los medios razonablemente exigibles y de la utilización de los conocimientos científicos o técnicos en el nivel más avanzado de las investigaciones, pero no abarca el deber de garantizar un resultado positivo.

También la sentencia del Tribunal Supremo de 6 de mayo de 2015 (recurso de casación nº 2099/2013) declaraba que:

<<...no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente ", por lo que " si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis , no cabe apreciar la infracción que se articula por muy triste que sea el resultado producido" ya que " la ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados>>.

En suma, el criterio de normalidad delimita la responsabilidad sanitaria exigiendo no sólo que exista el elemento de lesión sino también que no se haya prestado un servicio adecuado a los estándares habituales, bien sea porque el personal sanitario no haya actuado con arreglo a la diligencia debida, diligencia que incluye la utilización de los conocimientos presentes en el circuito informativo de la comunidad científica o técnica en su conjunto, "teniendo en cuenta las posibilidades concretas de circulación de la información", y la disposición de los medios al alcance que, por su propia naturaleza no tienen un carácter ilimitado.

CUARTO. - Interesa también citar la doctrina declarada, entre muchas otras, en las sentencias del Tribunal Supremo de 2 de enero y de 3 de diciembre de 2012, en las que, remitiéndose a la de 27 de septiembre de 2011 que, a su vez, se refería a otras anteriores, se recuerda que aquélla definía la doctrina citada en los siguientes términos:

<< Como hemos dicho en la Sentencia de 24 de noviembre de 2009 :

"La doctrina de la pérdida de oportunidad ha sido acogida en la jurisprudencia de la Sala 3ª del Tribunal Supremo, así en las sentencias de 13 de julio y 7 de septiembre de 2005 , como en las recientes de 4 y 12 de julio de 2007 , configurándose como una figura alternativa a la quiebra de la lex artis que permite una respuesta indemnizatoria en los casos en que tal quiebra no se ha producido y, no obstante, concurre un daño antijurídico consecuencia del funcionamiento del servicio. Sin embargo, en estos casos, el daño no es el material correspondiente al hecho acaecido, sino la incertidumbre en torno a la secuencia que hubieran tomado los hechos de haberse seguido en el funcionamiento del servicio otros parámetros de actuación, en suma, la posibilidad de que las circunstancias concurrentes hubieran acaecido de otra manera. En la pérdida de oportunidad hay, así pues, una cierta pérdida de una alternativa de tratamiento, pérdida que se asemeja en cierto modo al daño moral y que es el concepto indemnizable. En definitiva, es posible afirmar que la actuación médica privó al paciente de determinadas expectativas de curación, que deben ser indemnizadas, pero reduciendo el montante de la indemnización en razón de la probabilidad de que el daño se hubiera producido, igualmente, de haberse actuado diligentemente". (FD 7º)>> .

Con cita de las sentencias del Tribunal Supremo de 19 de octubre de 2011 y de 22 de mayo de 2012, la dictada en fecha de 20 de marzo de 2018 insiste en la doctrina de la pérdida de la oportunidad desde la óptica de la incertidumbre "acerca de que la actuación médica omitida pudiera haber evitado o mejorado el deficiente estado de salud del paciente, con la consecuente entrada en juego a la hora de valorar el daño así causado de dos elementos o sumandos de difícil concreción, como son el grado de probabilidad de que dicha actuación hubiera producido el efecto beneficioso, y el grado, entidad o alcance de éste mismo".

En similar sentido, la sentencia del Tribunal Supremo de 18 de julio de 2016 reitera que la doctrina de la pérdida de la oportunidad "exige que concurra un supuesto estricto de incertidumbre causal, esto es una probabilidad causal seria, no desdeñable, de que un comportamiento distinto en la actuación sanitaria no solo era exigible, sino que podría haber determinado, razonablemente, un desenlace distinto ".

La sentencia del Tribunal Supremo de 7 de julio de 2008 se refería a la doctrina de la pérdida de la oportunidad por retraso en dispensar al paciente, en las mejores condiciones posibles, el tratamiento que necesitaba, lo que le privó de la probabilidad de obtener un resultado distinto y más favorable para su salud; en ella se declaraba que "(...) esta privación de expectativas, denominada en nuestra jurisprudencia doctrina de la "pérdida de oportunidad" [ sentencias de 7 de septiembre de 2005 (casación 1304/01, FJ2 º) y 26 de junio de 2008 , ya citada, FJ6º], constituye, como decimos, un daño antijurídico, puesto que, aunque la incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina (circunstancia que explica la inexistencia de un derecho a la curación), los ciudadanos deben contar, frente a sus servicios públicos de la salud, con la garantía de que, al menos, van a ser tratados con diligencia aplicando los medios y los instrumentos que la ciencia médica pone a disposición de las administraciones sanitarias; tienen derecho a que, como dice la doctrina francesa, no se produzca una "falta de servicio"".

En la de 12 de julio de 2007, tras declarar el Tribunal Supremo que hubo un error de diagnóstico producido por evidente mala praxis, al no haberse valorado adecuadamente al paciente en función de los síntomas y signos que presentaba, se añade que " Al no diagnosticarse en forma, por esa mala praxis médica, la crisis que sufría el marido de la recurrente, remitiéndole a su domicilio sin un tratamiento adecuado, con independencia de cuáles hubiesen sido los resultados finales de ese tratamiento, se le generó la pérdida de la oportunidad de recibir una terapia acorde a su verdadera dolencia y por tanto se ocasionó un daño indemnizable, que no es el fallecimiento que finalmente se produjo y respecto al cual es imposible médicamente saber, como dice el informe de la médico forense, si hubiese podido evitarse, sino esa pérdida de la oportunidad de recibir el tratamiento médico adecuado".

En la sentencia del Tribunal Supremo de 12 de marzo de 2007 se entiende que, en estos casos, es a la Administración a la que incumbe probar que, en su caso y con independencia del tratamiento seguido, se hubiese producido el daño finalmente ocasionado por ser de todo punto inevitable. En el mismo sentido, la sentencia del Tribunal Supremo de 7 de julio de 2008 insistió en que " acreditado que un tratamiento no se ha manejado de forma idónea o, que lo ha sido con retraso, no puede exigirse al perjudicado la prueba de que, de actuarse correctamente, no se habría llegado al desenlace que motiva su reclamación. Con tal forma de razonar se desconocen las especialidades de la responsabilidad pública médica y se traslada al afectado la carga de un hecho de demostración imposible... Probada la irregularidad, corresponde a la Administración justificar que, en realidad, actuó como le era exigible. Así lo demanda el principio de la "facilidad de la prueba", aplicado por esta Sala en el ámbito de la responsabilidad de los servicios sanitarios de las administraciones públicas".

QUINTO. - Tal y como se desprende de los términos en que se ha planteado el debate, y puesto que, frente a lo afirmado por la parte actora, se sostiene de contrario la correcta actuación de los servicios sanitarios de la Comunidad de Madrid, resulta preciso determinar si en este proceso se ha acreditado el defectuoso funcionamiento de los mismos en los términos que se afirman en la demanda.

Para ello se han de examinar los elementos probatorios aportados al proceso y valorarlos en su conjunto y según las reglas de la sana crítica -puesto que en nuestras leyes procesales no rige el principio de prueba tasada-, y aplicando, en su caso, las reglas sobre la carga probatoria establecidas en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, conforme al cual corresponde al demandante " la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda, según las normas jurídicas a ellos aplicables, el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda", y corresponde al demandado " la carga de probar los hechos que, conforme a las normas que les sean aplicables, impidan, extingan o enerven la eficacia jurídica de los hechos a que se refiere el apartado anterior". Las precitadas reglas generales se matizan en el apartado 7 del precepto citado, en el sentido de que se " deberá tener presente la disponibilidad y facilidad probatoria que corresponde a cada una de las partes del litigio", si bien se ha de señalar que en este caso ambas partes han tenido una facilidad probatoria similar, por cuanto que en el expediente administrativo y en los autos obra la documentación necesaria para resolver la litis.

Ha de señalarse que, como normas reguladoras de la sentencia, las reglas generales o principios de carga de la prueba establecidos en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, entran en juego cuando en la misma se estime que no se ha probado un hecho básico, para atribuir las consecuencias de la falta de prueba a la parte a la que le correspondía el "onus probandi", según las reglas aplicables para su imputación a una u otra parte, pero no cuando se considera que un presupuesto fáctico esencial para la resolución de la litis ha quedado debidamente acreditado mediante cualquier elemento probatorio, sin que, en virtud del principio de adquisición procesal, importe qué parte aportó la prueba - sentencias de la Sala Tercera del Tribunal Supremo de 31 de enero y 14 de febrero de 2012, y de 8 de abril de 2013 de la Sala Primera del Tribunal Supremo, entre otras, conforme a las cuales el tribunal ha de valorar todas las pruebas practicadas con independencia de qué parte las haya aportado al proceso, al considerar que los resultados de la actividad probatoria en su conjunto son comunes para todas las partes, de manera que, a los efectos de acreditar los hechos controvertidos, es irrelevante que los medios probatorios se hayan practicado a instancia de una u otra-.

Señalaremos que en la valoración de la prueba también se ha de tener en consideración la doctrina jurisprudencial sobre la prohibición de regreso lógico desde acontecimientos posteriores desconocidos en el momento de la actuación desencadenante del daño, declarada en las sentencias de la Sala Primera del Tribunal Supremo de 14 y 15 de febrero de 2006, 7 de mayo de 2007, 10 de junio de 2008, 29 de enero de 2010, y 20 de mayo y 1 de junio de 2011, y conforme a la que en sede de responsabilidad patrimonial por defectuosa asistencia sanitaria no es factible cuestionar si hubo el error o retraso diagnóstico o inadecuación del tratamiento si el reproche se realiza exclusiva o primordialmente fundándose en la evolución posterior del paciente y, por ende, infringiendo la prohibición de regreso que imponen las leyes del razonamiento práctico, ya que la valoración ha de efectuarse según los síntomas y los signos existentes en el momento de la valoración y de los medios diagnósticos y terapéuticos entonces disponibles, no siendo válido incurrir en la prohibición del regreso a partir del diagnóstico final.

SEXTO. - Como se ha dicho, para que surja la responsabilidad patrimonial es preciso que en la prestación sanitaria se haya vulnerado la "lex artis" o, en su caso, producido pérdida de la oportunidad terapéutica, y que exista relación causal entre éstas y el fallecimiento de don Miguel Ángel, cuestiones que son eminentemente técnicas, en cuanto pertenece al ámbito de la ciencia médica dilucidar si la asistencia sanitaria se prestó, o no, debidamente.

Cuando para apreciar y valorar algún punto de hecho de relevancia para resolver la litis sean necesarios o convenientes conocimientos especiales, se establece, como cauce adecuado para hacerlos llegar al proceso el de la prueba pericial y también el informe de la Inspección Sanitaria.

1.- La parte actora ha aportado al proceso un dictamen pericial realizado por el perito de su designación don Hernan, Especialista en Cardiología, cuyo objeto fue determinar " la posible existencia de error de diagnóstico, incumplimiento de la obligación de medios, posibilidad de alta injustificada y la relación de causalidad existente entre la actuación asistencial y el fallecimiento del paciente".

Se trata de un dictamen muy motivado, que enuncia sus fuentes, contiene un relato de los hechos objetivados en la documentación obrante en el expediente, con mención de los resultados de las pruebas clínicas y de los dictámenes realizados en el proceso penal.

El dictamen continúa con consideraciones clínicas generales sobre el dolor torácico y la cardiopatía isquémica, el manejo del paciente con dolor torácico agudo, las pruebas diagnósticas que deben practicarse en Urgencias, la mortalidad y morbilidad del infarto agudo de miocardio en las primeras horas y la necesidad de una actuación inmediata. Asimismo, compara el Protocolo utilizado en el HOSPITAL000 con los aplicables en otros hospitales, y examina y valora el caso de forma muy detallada, explicando los motivos por los que se efectuó un cálculo incorrecto del riesgo y se dio el alta injustificadamente. Finaliza con las siguientes conclusiones:

"CONCLUSIONES

1) El Sr. Miguel Ángel de 48 años, acudió a Urgencias del HOSPITAL000, por presentar dolor opresivo en brazo y mandíbula izquierdos.

2) Fue atendido por dos Médicos Residentes que tras realización de anamnesis, exploración, electrocardiograma y radiografía de tórax, procedieron al alta médica con diagnóstico "Dolor inespecífico".

3) La exploración determinó la existencia de unas cifras alteradas de constantes vitales, con elevación significativa de la T.A. y ligera desaturación de oxígeno.

4) Figurando en el informe de alta que el ECG y la Radiografia de Tórax eran normales, (aunque no han sido aportadas), se procedió al alta sin realizar analítica básica, enzimas cardiacas ni comprobar la evolución de las constantes vitales alteradas.

5) Ya en su domicilio y transcurridas cinco horas desde el alta, el paciente sufrió una parada cardiorespiratoria, por Fibrilación Ventricular que le produjo secuelas cerebrales irreversibles motivo por el que falleció a los pocos días.

6) Los protocolos médicos habituales consideran necesaria la realización de analítica básica y biomarcadores cardiacos en los pacientes que presentan dolor torácico que pueda hacer sospechar isquemia coronaria.

7) Además incluso en los casos de dolor torácico con ECG normal, calificados de riesgo bajo o intermedio, dichos protocolos establecen un periodo de observación en los Servicios de Urgencias o ingreso en la Unidad de Dolor Torácico, con seriación electrocardiográfica y analítica.

8) Consideró que existió un Error de Diagnóstico por no haber realizado todas las pruebas diagnósticas necesarias que se encontraban a su disposición para descartar la existencia de una cardiopatía isquémica.

9) Con motivo del alta precoz e injustificada se produjo su fallecimiento por secuelas cerebrales de una PCR por Fibrilación Ventricular, que no pudo ser tratada eficazmente por encontrase fuera del hospital, lo que se podría haber evitado de haber permanecido ingresado o en observación.

10) Es por lo anterior por lo que considero que existe una relación de causalidad entre el error de diagnóstico por omisión de pruebas diagnósticas, el alta médica injustificada y el fallecimiento del paciente.

11) Concluyo diciendo que de haber sido diagnosticado inicialmente o en su caso ingresado para observación y estudio y tratado a tiempo, se podría haber evitado no solo el fallecimiento sino minimizado las posibles secuelas, pudiendo continuar realizando una vida prácticamente normal".

En diligencia judicial con citación de las partes, el doctor Hernan contestó exhaustiva y coherentemente a todas las preguntas que se le formularon en relación a los puntos de su dictamen escrito.

2.- La doctora doña Amanda, Especialista en Cardiología, fue designada como perito judicial en el Procedimiento 159/2018 tramitado por el Juzgado de Instrucción número 3 de Alcalá de Henares, y ha contestado en diligencia judicial contradictoria a las preguntas de las partes acerca de su dictamen de 2 de abril de 2020, que se ha incorporado a estos autos, el cual está motivado con la indicación de sus fuentes, el resumen y aclaración de los hechos y el análisis de las actuaciones en el caso de autos, con especial referencia a la aplicación del Protocolo del Dolor Torácico del hospital, que conducen a las siguientes conclusiones:

"IV.- CONCLUSIONES.

L- ¿Cuál fue la causa del fallecimiento?

La causa de la PCR, y la muerte, fue la fibrilación ventricular debida a una isquemia miocárdica en relación con un infarto de miocardio.

2.- ¿Se actuó correctamente en la consulta a urgencias el 09/08/2017 en urgencias del H. Príncipe de Asturias?

Si se actuó correctamente, pues aplicaron de manera óptima el Protocolo de la Unidad de Dolor Torácico de ese hospital, y eso es exactamente lo que debían hacer.

3.-¿Cuándo le dieron de alta podían preveer lo que pasaría después?

No podían preveerlo".

3.- La entidad SOCIETÉ HOSPITALIÈRE DŽASURANCES MUTUELLES ha aportado un dictamen pericial colegiado de praxis realizado por los peritos de su designación don Tomás, Especialista en Cardiología, y don Victoriano, Especialista en Cirugía General y del Aparato Digestivo.

Es un dictamen muy motivado, cuyo objeto ha sido la "Valoración de Praxis en relación con la asistencia prestada en el Servicio de Urgencias del HOSPITAL000 a D. Miguel Ángel, por la Dra. Elisa, el Dr. Jesús Carlos y el Dr. Pedro Enrique".

El dictamen relaciona sus fuentes, resume la historia clínica, contiene consideraciones médicas generales sobre el dolor torácico en los Servicios de Urgencias y la enfermedad coronaria. A continuación, examina y valora detalladamente el caso de autos, con especial referencia a la asistencia prestada en Urgencias y a la aplicación del Protocolo del Dolor Torácico del HOSPITAL000, e indicando las discrepancias con el dictamen del doctor Hernan.

El dictamen finaliza con las siguientes conclusiones:

"V. CONCLUSIONES GENERALES DE PRAXIS

1. El objeto de la pericia es la valoración de la praxis médica en relación con la asistencia prestada en el Servicio de Urgencias del HOSPITAL000 a D. Miguel Ángel, por la Dra. Elisa, el Dr Jesús Carlos y el Dr Pedro Enrique.

2. De la historia y documentación aportada junto a la demanda queda clara la correcta actuación de los demandados.

3. En el HOSPITAL000 existe un protocolo realizado por la Unidad de Dolor Torácico fechado el día 16 de Octubre del 2012 y vigente al momento de los hechos que nos ocupan.

4. Dicho protocolo está avalado por las recomendaciones, en su momento, de las sociedades científicas y de los responsables de servicio de dicho centro.

5. A todos los pacientes que acudan a Urgencias por dolor torácico se les debe realizar una anamnesis dirigida, un ECG y una exploración física detallada.

6. Consta acreditado que EL PACIENTE NO PRESENTABA HISTORIA PREVIA DE CARDIOPATÍA y que se recogieron y realizaron los datos clínicos necesarios para descartarlo por lo que las anotaciones médicas y anamnesis fue totalmente adecuada y acorde a lo establecido en el protocolo vigente del hospital.

7. De la exploración física realizada al paciente no se infiere, en absoluto, que el paciente presentase signos clínicos de gravedad. Se señala que al momento de la exploración, el paciente presentaba buen estado general, bien perfundido y con buena coloración de piel y mucosas. Eupnéico en reposo. La exploración cardiaca y pulmonar era rigurosamente normal y los pulsos periféricos también son normales.

8. El dolor en el antebrazo en ausencia de dolor torácico como consta en el informe de Urgencias NO ES INDICATIVO DE CARDIOPATÍA ISQUÉMICA en un paciente sin historia previa de cardiopatía.

9. Consta acreditado que se realiza un ECG con resultado normal, salvo un Bloqueo Incompleto de Rama Derecha. Es importante destacar que la presencia de un bloqueo incompleto de Rama Derecha es un hallazgo frecuente, no precisa tratamiento y no está relacionado con la presencia de una cardiopatía isquémica aguda.

10.Se aplicaron las escalas que indica el protocolo vigente en el Hospital, que son Escalas Internacionales de Riesgo Isquémico:

- Índice de Sanchís Modificado

- Geleisinje et All

11. Se calcula la escala Geleijnse et All con un valor de 6 y el Índice de Sanchis con un valor de 0. Estos valores se relacionan con una baja probabilidad de patología isquémica por lo que no se solicita analítica con seriación de enzimas cardiacas y así se anota en el informe de Urgencias.

12. Según consta en el protocolo un paciente con un índice de Sanchís de 0 puede ser dado de alta del Servicio de Urgencias porque la probabilidad de tener una cardiopatía isquémica es muy baja.

13. Incluso aunque el valor real de la Escala de Geleijnse hubiese sido 8 la actitud terapéutica hubiese sido la misma según el protocolo del hospital. Se obtendría un valor de 0 puntos en la Escala de Sanchís y, por lo tanto, sería de muy bajo riesgo y la recomendación es el Alta Hospitalaria.

14. El paciente es dado de alta con recomendaciones de acudir en caso de empeoramiento y con control por su Médico de Atención Primaria. Es decir, no se interrumpió la posibilidad de acudir si comenzase con deterioro clínico y también se creyó conveniente continuar el seguimiento médico en Atención Primaria por lo que no se puede establecer que haya existido una inobservancia del deber de cuidado.

15. En las guías de la Asociación de Cuidados Cardiacos Agudos, la Sociedad Científica Europea que se ocupa de los Cuidados Coronarios, de la European Heart Association 2020, se emplean nuevos índices como el Score (puntuación "Heart") en el que "a posteriori" incluso con la realización de Troponina, el resultado de la puntuación (< 3) hubiera clasificado al paciente como de bajo riesgo (< 1,5% de infarto a 30 días), recomendándose el alta y estudio ambulante.

16. No podemos saber cómo hubieran resultado los biomarcadores de daño miocárdico en este y sería objeto de especulación.

17. El episodio de Fibrilación Ventricular asociado al infarto de miocardio que sufre horas más tarde el paciente puede ser el "debut" sin más aviso del evento oclusivo de la arteria coronaria circunfleja cuya isquemia frecuentemente produce escasa o nula expresividad electrocardiográfica. Por tanto con dolor atípico, ya pasado, no prolongado con ECG sin alteraciones isquémicas, hubiese sido posible también que los marcadores hubiesen sido negativos en las horas previas a producirse el infarto, tras un dolor recortado.

18.Toda la argumentación del Informe Pericial adjunto con la denuncia se basa en una argumentación expost. Se afirma que el paciente presentaba una cardiopatía isquémica desde el inicio y que debería haber quedado en observación y realizado la determinación de enzimas cardíacas. Sin embargo, el paciente no presenta agravamiento del dolor en el antebrazo ni, en ningún momento, dolor torácico, no tiene sudoración ni inestabilidad hemodinámica, la auscultación cardiaca y pulmonar era normal, los pulsos arteriales eran simétricos, no existían datos de ni de insuficiencia cardiaca y el ECG no presenta alteraciones.

19.Debemos recordar que la calificación de una praxis asistencial como buena o mala NO debe realizarse por un juicio ex post, sino ex ante, es decir si con los datos disponibles en el momento en que se realiza un tratamiento o el diagnóstico puede considerarse que tal práctica fue adecuada a las necesidades del paciente. En nuestra labor como peritos, no debemos prejuzgar una vez conocido el resultado, pues estaríamos faltando al criterio objetivo que debe guiar nuestra valoración.

20.Los médicos adjuntos Dra. Elisa, Dr. Jesús Carlos y el Dr. Pedro Enrique estaban de guardia el día 09 de Agosto del 2017.

21.Según las declaraciones realizadas el 12 de Diciembre del 2019, por la Dra. Rosaura, Médico Residente 2° año de Medicina Interna, y la Dra. Agueda, Médico Residente 2° año de Digestivo, firmantes del Informe de Alta Hospitalaria, confirman que no avisaron ni consultaron con los facultativos de guardia para la valoración del paciente ni para su alta hospitalaria por lo que no se cumplen los criterios de imputabilidad de los mismos.

22.En opinión de los peritos firmantes, la actuación de los profesionales del HOSPITAL000 de DIRECCION000, ha sido correcta y ajustada a la lex artis sin haber existido una inobservancia del deber de cuidado de los profesionales que han atendido al paciente durante su estancia en Urgencias y, por lo tanto, no se puede establecer ningún daño imputable a su actuación".

4. - Un segundo dictamen pericial de praxis aportado por SOCIETÉ HOSPITALIÈRE DŽASURANCES MUTUELLES lo ha realizado por la perito de su designación doña Asunción, Especialista en Medicina Interna, que también es un dictamen muy motivado, que relaciona sus fuentes, resume los hechos y contiene consideraciones medicas generales sobre el dolor torácico en Urgencias, el dolor torácico de origen isquémico, las troponinas cardiacas y el electrocardiograma. Seguidamente, examina y valora en profundidad el caso de autos, también con especial referencia al Protocolo del Dolor Torácico del HOSPITAL000 y a su aplicación, y finaliza con las siguientes conclusiones:

"CONCLUSIONES

1. D. Miguel Ángel era un paciente varón de 48 años, que consulta en Urgencias el día 09/08/2017 por un episodio de dolor en antebrazo izquierdo de características ATIPICAS para cardiopatía isquémica.

2. A pesar de la atipicidad y la ausencia de factores de riesgo cardiovascular, se aplica el protocolo de dolor torácico vigente en el HUPA de forma estricta, paso a paso.

3. Se realiza electrocardiograma, sin alteraciones sugestivas de isquemia cardiaca aguda.

4. El momento de mayor sensibilidad y especificidad de los hallazgos en EKG es cuando se obtiene el registro durante un episodio de dolor, como ocurre en este caso.

5. Se realiza anamnesis detallada, descartando la presencia de factores de riesgo predisponentes a la cardiopatía isquémica.

6. Se realiza exploración física completa detallada, que descarta la presencia de signos clínicos sugestivos de patología grave como origen de la sintomatología.

7. Afirmar que había presentado varios episodios de dolor torácico en el momento de la asistencia en urgencias es una interpretación errónea de la historia clínica referida en el informe, en el que en ningún momento queda reflejada la ausencia de dolor, sino una fluctuación en su intensidad.

8. Con los datos previos, y a pesar de la ausencia de dolor torácico, se aplica la escala de valoración de riesgo de posible origen isquémico cardiaco recomendada en el protocolo (Geleinjse - Sanchiz, 0 puntos), con resultado de MUY BAJO RIESGO de cardiopatía isquémica.

9. En el caso de pacientes de muy bajo riesgo (como es el caso), no está indicada la realización de determinación de enzimas cardiacas (troponinas).

10. La escala UDT-65 aplicada, con resultado de 0 en este caso, tiene un valor predictivo negativo del 99.9% para el diagnóstico de cardiopatía isquémica; es decir, en esta misma situación clínica, el 99.9% de los pacientes no tendrán cardiopatía isquémica.

11. Con los datos disponibles, proceder al alta hospitalaria es correcto y adecuado a la Lex artis ad hoc.

12. Por tanto, solo cabe concluir que la actuación de los profesionales médicos del HUPA en la asistencia prestada a D. Miguel Ángel, ha sido correcta, acorde a los protocolos de actuación vigentes en el HUPA y a las recomendaciones de las Guías de Actuación Clínica, y ajustada a la lex artis, sin haber existido inobservancia del deber de cuidado ni de la provisión de los medios necesarios acordes a la sintomatología referida durante su estancia en Urgencias.

13. No existe evidencia de la existencia de nexo causal único, cierto, directo y total entre la asistencia prestada en Urgencias en HUPA y el fallecimiento posterior del paciente".

5. - Por último, el informe de la Inspección Sanitaria, realizado por la Médica Inspectora doña Elena y obrante a los folios 143 y siguientes del expediente administrativo, se ha basado en la historia clínica del HOSPITAL000, en el informe de Urgencias del HOSPITAL001, y en los particulares de la historia clínica de Atención Primaria relacionados con un episodio previo de dislipemia del paciente.

El informe detalla la asistencia clínica y la siguiente relación de hechos probados:

"Primero: Según los registros existentes el paciente no manifestó dolor torácico ni a las 3 de la madrugada en Urgencias del HUPA, ni tampoco cuando se despertó en su domicilio a las 11: 40 del mismo día 9 de agosto de 2017.

Segundo: Toda la bibliografía aportada a la Inspección en el presente procedimiento, tanto protocolos asistenciales como los de la parte reclamante está basada en el cuadro clínico "dolor torácico"

Tercero: Los facultativos asistentes en Urgencias aplicaron el protocolo de "dolor torácico" al uso en el HUPA aprobado en el año 2012.

Cuarto: A requerimiento del Juzgado el servicio de Archivo del HUPA informó que el ECG realizado en la madrugada del 9 de agosto de 2017 no se encontró ni en la historia clínica ni en la documentación de urgencias. (n.i: en nuestro medio es muy raro que se conserve el ECG)

Quinto: No se ha encontrado firma de médico adjunto en el informe de alta, si la firma de dos residentes, no consta si el objetivo era supervisarse el uno al otro, ni tampoco hay registro sobre si su actuación fue supervisada por un titular, aunque faltase la firma del adjunto.

Nota inspectora: En caso que la pretensión hubiera sido la "supervisión" de un residente al otro nunca habría sido legal"

Hace referencia a los resultados de las pruebas realizadas, a las Escalas incluidas en el Protocolo de Dolor Torácico de Aplicación en el Servicio de Urgencias del HOSPITAL000 vigente en 2017. Sigue con el juicio crítico del caso y termina con las siguientes conclusiones:

"PRIMERA: La asistencia prestada a D. Miguel Ángel en la madrugada del 9 de agosto de 2017 no se ajustó a los conocimientos de la medicina en ese año, faltó la seriación enzimática previa a su inclusión como paciente con baja probabilidad de enfermedad coronaria.

SEGUNDA: No consta ni firma ni comentario sobre supervisión de la atención prestada por dos facultativos residentes en la madrugada del 9 de agosto de 2017.

TERCERA: La actuación sanitaria de los facultativos de urgencias fue concordante con el protocolo de Dolor torácico del SU del HUPA

CUARTA: La ausencia de metodología científica del protocolo de Dolor torácico del SU del HUPA del 2012 impedía inferir sus conclusiones a la práctica asistencial, aunque tenían sentido desde el punto de vista clínico, su aplicación sistemática carecía de suficiente fiabilidad' y validez"

6.- Añadiremos que todas las partes de este proceso han propuesto el expediente administrativo como prueba documental. Resulta que en el mismo obra otro dictamen pericial, que doña Araceli aportó con su reclamación administrativa.

Ese dictamen lo ha realizado el doctor don Jose Pablo, Especialista en Cardiología, y su objeto fue si la atención clínica recibida por el paciente el día 9 de agosto de 2017 en el Servicio de Urgencias del HOSPITAL000 fue la adecuada y, en el supuesto de no haberlo sido, en qué medida una atención ajustada al estándar de tratamiento exigible hubiera podido conducir a un resultado diferente al finalmente producido.

Es un dictamen motivado, que indica sus fuentes, resume los hechos, valora la clínica del paciente y la valoración de los síntomas y signos que presentaba el paciente a la luz de la escala Geleijnse y del estudio Sanchís, que considera mal interpretado, y la necesidad de los marcadores bioquímicos de necrosis.

Termina con las siguientes conclusiones:

"1) En la atención del paciente D. Miguel Ángel en la madrugada del día 9 de agosto de 2017 en el HOSPITAL000 se omitieron inadecuadamente pruebas diagnósticas recomendables desde una correcta praxis clínica.

2) La valoración de la escala de SANCHIS (6) del cuadro examinado exigía la realización de determinadas pruebas adicionales (determinación analítica de marcadores bioquímicos), sin las cuales en ningún caso era posible descartar que el paciente estuviera sufriendo un cuadro isquémico cardíaco.

3) De manera especial, se obvió la determinación analítica, una constante en todos los protocolos de manejo del dolor torácico en urgencias. El dolor no cumplía criterios para excluir una causa cardiaca según esos mismos protocolos, por lo que debería haberse completado el estudio con una determinación de marcadores al ingreso y seriación al menos, como mínimo, de 6 horas desde el inicio del cuadro.

4) La omisión de estas pruebas llevo a un diagnóstico inadecuado, que obvió el tratamiento necesario del cuadro, cuya evolución sin intervención paliativa condujo a la muerte del paciente".

SÉPTIMO. - Ya se ha referido que el carácter técnico de las cuestiones litigiosas planteadas en este proceso hace necesario acudir al informe de la Inspección Sanitaria, al dictamen de la perito judicial que actuó en las Diligencias Previas 159/2018 del Juzgado de Instrucción número 3 de Alcalá de Henares, y a los dictámenes de los peritos de designación de las partes, pero es de señalar que ninguno de ellos acredita por sí mismo ni de una forma irrefutable el acierto de una determinada valoración y apreciación técnica de los hechos o datos relevantes para resolverlas: No existen reglas generales preestablecidas para valorarlos salvo la vinculación a las reglas de la sana crítica en el marco de la valoración conjunta de la prueba, por lo que su fuerza de convicción reside en gran medida en su fundamentación y coherencia interna, en la cualificación técnica de sus autores y en su independencia o lejanía respecto a los intereses de las partes, lejanía que concurre especialmente en el dictamen de la perito judicial del Juzgado de Instrucción, porque las partes no han intervenido en su designación, y en el informe de la Médico Inspectora, que ha actuado como funcionaria pública en el ejercicio de las funciones de su cargo.

Como se ha visto, los precitados elementos probatorios no se sustentan en argumentos similares ni alcanzan iguales conclusiones, si bien es posible agruparlos en dos bloques:

De una parte, son compatibles entre sí el informe de la Inspección Sanitaria, realizado por la Médica Inspectora doña Elena, el dictamen del doctor don Hernan y el realizado por el doctor don Jose Pablo, ambos Especialistas en Cardiología.

En el segundo bloque se agrupan el dictamen de doña Amanda, Especialista en Cardiología que intervino en el procedimiento penal como perito judicial, el dictamen colegiado realizado por los doctores don Tomás, Especialista en Cardiología, y don Victoriano, Especialista en Cirugía General y del Aparato Digestivo, y el dictamen realizado por la doctora doña Asunción, Especialista en Medicina Interna, dictámenes, todos ellos, que son conciliables entre sí.

Adelantamos que la valoración conjunta y racional de la prueba practicada en este proceso, conduce a esta Sala a atribuir la mayor fuerza de convicción al dictamen pericial realizado por el doctor don Hernan por las siguientes razones: Su especialidad en Cardiología es más adecuada para valorar la asistencia sanitaria dispensada por el Servicio de Urgencias del HOSPITAL000, de DIRECCION000, en la madrugada del 9 de agosto de 2017, que la especialidad en Medicina Interna de la doctora Asunción, y en Cirugía General y del Aparato Digestivo del doctor Victoriano; El dictamen escrito del doctor Hernan está muy motivado; es coherente con los datos que recoge la historia clínica del HOSPITAL000; es muy completo, porque ha tenido en consideración cuantos hechos se han precisado para la emisión de un informe objetivo y equilibrado; y ha sido exhaustivamente explicado al haberse sometido al interrogatorio contradictorio de las partes, circunstancia que no se predica del dictamen colegiado escrito en el que ha intervenido el también Cardiólogo doctor Tomás; las explicaciones verbales del doctor Hernan han sido mucho más claras, extensas, coherentes y terminantes que las ofrecidas por la doctora Amanda, que no respondió con rigor a algunas de las preguntas que se le formularon; y los argumentos y conclusiones de el dictamen del doctor Hernan son compatibles no solo con el dictamen del doctor Jose Pablo, que es Especialista en Cardiología, sino también con el informe de la Médico Inspectora, cuyas apreciaciones y juicios son imparciales, al ser una funcionaria independiente de los intereses de las partes.

En orden a la valoración de la prueba por parte de la Sala, se ha de señalar que ni la demanda ni los medios de prueba referidos han cuestionado la conformidad a la "lex artis" de la asistencia sanitaria dispensada a don Miguel Ángel por el Servicio de Urgencias 112, a partir de la llamada domiciliaria, sobre las 11:40 horas del día 9 de agosto de 2017, hasta el traslado del paciente al HOSPITAL001; y tampoco se ha puesto en duda la corrección de la asistencia sanitaria proporcionada en el Servicio de Medicina Intensiva del citado hospital desde el ingreso del paciente, a las 14:24 de ese día, hasta el momento de su fallecimiento, las 8:45 horas del día 18 de agosto de 2017, a consecuencia del infarto agudo de miocardio.

La controversia se centra en la asistencia dada a don Miguel Ángel en el Servicio de Urgencias del HOSPITAL000, de DIRECCION000, desde que acudió al mismo, sobre las 2:59 horas, y se le dio el alta, a las 5:41 horas del día 9 de agosto de 2017.

Y al respecto destacamos el común acuerdo de la Inspectora y de los peritos en que los facultativos que le atendieron aplicaron el Protocolo de Dolor Torácico del Servicio de Urgencias del HOSPITAL000 que estaba vigente en el hospital en esa fecha.

Lo que se discute son dos cuestiones básicas:

1.- Si la asistencia al paciente se ajustó a los conocimientos de la Medicina en el año 2017 en relación a la fiabilidad y validez del Protocolo que se aplicó.

2.- Si fue correcto que la asistencia sanitaria se dispensara, y el alta se diera, por dos facultativos residentes de 2º año, sin que se supervisara su actuación.

1.- Si el citado Protocolo se ajustaba a los conocimientos de la Medicina en el año 2017 y si, por tanto, era fiable y válido.

Pues bien, en relación a la primera cuestión, don Hernan sostiene que, atendido los síntomas del paciente cuando acudió a Urgencias del HOSPITAL000 -dolor opresivo en brazo y mandíbula izquierdos, sin mejoría tras tomar analgesia, calor y sudoración- la anamnesis, las constantes vitales en la exploración, y los signos revelados por el electrocardiograma y la radiografía de tórax, no debió conducir al alta médica, con el diagnóstico de dolor inespecífico, porque el dolor era susceptible de considerarse un dolor torácico coronario atípico -de hecho se aplicó el Protocolo del Servicio de Urgencias para el Dolor Torácico, aprobado en el año 2012, como ha puesto de relieve la Médico Inspectora-, que podría significar enfermedad grave y con riesgo vital inminente, y que indicaba, cuando menos, la realización de electrocardiograma, radiografía de tórax y analítica sanguínea, no habiéndose hecho ni siquiera una analítica básica o general.

Considera el perito que, en las circunstancias del paciente, debió sospecharse de isquemia coronaria y que, a fin de descartarla, era obligado mantenerle en observación, o ingresado, para controlar la evolución de las constantes vitales y para la realización seriada y control evolutivo mediante electrocardiogramas y analíticas específicas de biomarcadores cardiacos, como establecían los estudios científicos y los protocolos médicos habituales, que el perito ha tenido en consideración comparándolos con el del hospital.

Asimismo, el doctor Hernan ha explicado las razones por las que considera que el Protocolo tampoco se aplicó correctamente en el caso que nos ocupa, porque la analítica de seriación de enzimas cardiacas no se solicitó por la baja probabilidad de patología isquémica tras calcular las escalas de "Geleijnse et All" y "Sanchís Risck Score" -que se utilizan como protocolo de estratificación del riesgo coronario en el HOSPITAL000-, porque las doctoras que atendieron al paciente contabilizaron un nivel en la Escala de Geleijnse de 6 puntos, cuando debió serlo de 8 puntos -extremo en el que coinciden la doctora Amanda, y la Médico Inspectora, la cual refiere estudios científicos que consideran que un dolor torácico con puntuación igual o mayor a 6 es sospechoso de isquemia miocárdica-; y en la Escala de Sanchís se contabilizó un nivel de 0 puntos, cuando resulta que no es posible aplicar esta Escala si no se ha realizado estudio de Troponinas, extremo que conduce a la conclusión, también compartida por el doctor Jose Pablo, de que el Protocolo aplicado había malinterpretado el estudio "Sanchís Risck Score", modificándolo al excluir la determinación de Troponinas.

En idéntico sentido se ha pronunciado la Médica Inspectora, doña Elena, que explica en su informe las razones por las que afirma que la asistencia sanitaria prestada al paciente en la madrugada del 9 de agosto de 2017 no se ajustó a los conocimientos de la medicina en ese año, al habérsele incluido como paciente con baja probabilidad de enfermedad coronaria cuando no se había realizado la seriación enzimática previa. Estima que ello se debió a la falta de metodología del Protocolo del Dolor Torácico del Servicio de Urgencias del Hospital, que carecía de suficiente fiabilidad y validez no solo por haber modificado el "Indice de Sanchís" en la forma que se ha dicho, sino también porque "el propio Geleijnse estima que todos los pacientes con sospecha de enfermedad coronaria tenían 6 o más puntos de la Escala adjunta en el Apéndice I de su artículo".

En los apartados cuarto y quinto del "Juicio Clínico" de su informe, la Inspectora añade:

"(...) El HUPA decide establecer una modificación en la Escala, aunque existe bibliografía 8 que avala ésta basándose en que mejora la sensibilidad de la misma, en nuestra opinión no es el objetivo que pretendía Geleijnse, porque podríamos seguir aumentando el nivel de punto de corte y llevar las cosas al absurdo del 100% de sensibilidad, con lo que carecería de sentido aplicar escala alguna en el entorno de Urgencias, cuya atención, no lo olvidemos, es discriminar, cribar, que pacientes deben ser asistidos sin demora alguna para salvar su vida, el diagnóstico de certeza es posterior a la atención urgente. No obstante, lo medular es que la metodología para la modificación de las Escalas de Geleijnse (2000)10 y Sanchís (2003) 9 careció del correspondiente análisis matemático y su ulterior comprobación mediante estudios prospectivos (definiendo que población iba a entrar en el estudio) o retrospectivos (mediante elección de una muestra), una hipótesis no se puede demostrar, sólo se puede contrastar 10. Los cambios introducidos tenían sentido desde el punto de vista clínico, incluso podrían haber establecido criterios propios del Hospital en su protocolo, pero las conclusiones para incluir o no a un paciente con baja probabilidad de enfermedad coronaria no fueron validadas.

A nuestro juicio la actuación sanitaria de los facultativos de urgencias fue concordante con el protocolo de Dolor torácico del SU del HUPA, éste incluía unas modificaciones que, a nuestro criterio, no se ajustaban al espíritu del mensaje que los autores querían transmitir por los razonamientos expuestos en apartado precedente (véase las dos preguntas de intervención).

QUINTO: Por último, destacar que la seriación de troponinas en pacientes con enfermedad coronaria aguda con mucha frecuencia es normal cuando un paciente llega a la Urgencia y sólo el resultado es elevado a las 4 o 6 horas, no se puede afirmar que de haberle hecho los análisis al paciente éstos hubieran revelado su patología al inicio de la estancia. Aun así esta analítica no se hizo, se tendría que haber llevado a cabo porque en nuestra opinión las modificaciones de las escalas en las que se basó el protocolo HUPA se hicieron sin haber comprobado mediante un estudio retrospectivo o prospectivo la fiabilidad de los resultados de su aplicación, en medicina siempre que se modifica una escala se hace un estudio para validar o rechazar su utilidad práctica. En el protocolo no se ha encontrado que se haya realizado el estudio, aunque si hay un razonamiento estadístico que, en nuestra opinión, es cuestionable.

Por todo lo anterior concluimos que la asistencia prestada a D. Miguel Ángel no se ajustó a los conocimientos de la medicina en 2017, faltó la seriación enzimática, la actuación de los profesionales fue concordante con el protocolo aprobado por el HUPA que incluía unas modificaciones no fundamentadas en el método científico11".

Sostiene el doctor Hernan que, de haberse mantenido al paciente ingresado y en observación para realizarle la seriación electrocardiográfica y analítica, la parada cardiorrespiratoria producida a las pocas horas del alta habría tenido lugar cuando aún permanecía en el hospital y podría haber sido atendido y tratado de inmediato, evitándose o minimizándose las secuelas cerebrales que condujeron a su fallecimiento, y logrando así que don Miguel Ángel superviviese en condiciones de seguir realizando una vida normal, dado que la mortalidad y la morbilidad se habrían reducido muy importantemente con el tratamiento hospitalario precoz, expectativas que resultaron truncadas por el error diagnostico debido a la omisión de las pruebas antedichas y al alta injustificada.

De lo anteriormente expuesto también resulta la conclusión de no haber sido correcto que la atención sanitaria, incluida el alta hospitalaria, se dispensara exclusivamente por dos facultativos residentes de 2º año sin supervisión de ningún adjunto, dado que sus decisiones se basaron en una errónea puntuación del riesgo del paciente, como de baja probabilidad, cuando no debió ser así si no se hubiera modificado inadecuadamente el Protocolo aplicable en el hospital.

Las anteriores consideraciones llevan a concluir que, en el caso de autos, el título de imputación de la responsabilidad patrimonial sanitaria no es la vulneración de la "lex artis" sino la perdida de la oportunidad terapéutica, ya que la asistencia dispensada a don Miguel Ángel en la madrugada del 9 de agosto de 2017 se ajustó al Protocolo de Dolor Torácico del Servicio de Urgencias del HOSPITAL000 que estaba vigente en el hospital y, aunque en la incorrecta modificación del Protocolo existe un quebranto de la "lex artis" que determinó un error en el diagnóstico y en el alta hospitalaria, no hay certidumbre sobre el resultado final en el caso de haberse aplicado debidamente las escalas de Geleijnse y de Sanchís, y no es posible saber con seguridad si una actuación precoz, estando el paciente en el hospital, habría podido evitar su fallecimiento, o cuales habría sido sus condiciones de vida si hubiese sobrevivido.

A los efectos de determinar la indemnización procedente, señalaremos que la jurisprudencia -por todas la sentencia del Tribunal Supremo de 24 de noviembre de 2009, y las que en ella se citan- considera que en estos casos de pérdida de la oportunidad terapéutica el daño indemnizable no es el daño material causado "sino la incertidumbre en torno a la secuencia que hubieran tomado los hechos de haberse seguido en el funcionamiento del servicio otros parámetros de actuación, en suma, la posibilidad de que las circunstancias concurrentes hubieran acaecido de otra manera. En la pérdida de oportunidad hay, así pues, una cierta pérdida de una alternativa de tratamiento, pérdida que se asemeja en cierto modo al daño moral y que es el concepto indemnizable. En definitiva, es posible afirmar que la actuación médica privó al paciente de determinadas expectativas de curación, que deben ser indemnizadas, pero reduciendo el montante de la indemnización en razón de la probabilidad de que el daño se hubiera producido, igualmente, de haberse actuado diligentemente".

En un supuesto de diagnóstico tardío, las de 16 de enero de 2012 y 16 de febrero de 2011, y las que en ellas se citan, declaran que la "privación de expectativas, denominada por nuestra jurisprudencia de pérdida de oportunidad se concreta en que basta con cierta probabilidad de que la actuación médica pudiera evitar el daño, aunque no quepa afirmarlo con certeza para que proceda la indemnización por la totalidad del daño sufrido, pero sí para reconocerla en una cifra que estimativamente tenga en cuenta la pérdida de posibilidades de curación que el paciente sufrió como consecuencia de ese diagnóstico tardío de su enfermedad, pues, aunque la incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina (circunstancia que explica la inexistencia de un derecho a la curación) los ciudadanos deben contar frente a sus servicios públicos de la salud con la garantía de que, al menos, van a ser tratados con diligencia aplicando los medios y los instrumentos que la ciencia médica posee a disposición de las administraciones sanitarias".

Al alcance de la indemnización también se refieren las sentencias del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2014 y 19 de junio, 27 de noviembre y 3 de diciembre de 2012, en el sentido de que la privación de determinadas expectativas de curación o de supervivencia deben ser indemnizadas, pero reduciendo el montante de la indemnización en razón de la probabilidad de que el daño se hubiera producido, igualmente, de haberse actuado diligentemente. Y en la de 19 de octubre de 2011 se declaraba que " la pérdida de oportunidad se caracteriza por la incertidumbre acerca de que la actuación médica omitida pudiera haber evitado o mejorado el deficiente estado de salud del paciente, con la consecuente entrada en juego a la hora de valorar el daño así causado de dos elementos o sumandos de difícil concreción, como son el grado de probabilidad de que dicha actuación hubiera producido el efecto beneficioso, y el grado, entidad o alcance de éste".

Finalmente, la sentencia del Tribunal Supremo de 25 de mayo de 2016 precisa: " La doctrina de la pérdida de oportunidad exige que la posibilidad frustrada no sea simplemente una expectativa general, vaga, meramente especulativa o excepcional ni puede entrar en consideración cuando es una ventaja simplemente hipotética... La cuantificación de la indemnización, atendiendo a las circunstancias del caso, exige tener en cuenta que en la pérdida de oportunidad no se indemniza la totalidad del perjuicio sufrido, sino que precisamente ha de valorarse la incertidumbre acerca de que la actuación médica omitida pudiera haber evitado o minorado el grave cuadro que, como consecuencia del sufrimiento fetal padecido durante el parto, presenta el menor...".

Es sabido que, en materia de responsabilidad patrimonial en general, la doctrina jurisprudencial (por todas, la sentencia del Tribunal Supremo de fecha 19 de julio de 1997) no excluye la utilización de algún baremo objetivo, aunque su utilización no es vinculante. Sobre este extremo, la sentencia del Tribunal Supremo 1217/2020, de 28 de septiembre (recurso de casación 123/20), ha reiterado que:

"...es necesario comenzar por recordar que el recurso a los baremos fijados para accidentes de circulación a los efectos de calcular las indemnizaciones que resultaren procedentes en el ámbito de la responsabilidad de los poderes públicos, ciertamente que han sido utilizados a veces por los Tribunales de lo Contencioso-Administrativo, también por este Tribunal Supremo. El mismo Legislador, ya se dijo, se hace eco de esa posibilidad cuando en el artículo 34.2º de la vigente Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público , acepta esa posibilidad que, por cierto, no estaba en el artículo 141 de la Ley de Procedimiento de 1992 , que regulaba también la indemnización y su cálculo. Sin embargo, es lo cierto que este Tribunal Supremo ha venido también declarando que los mencionados baremos, en el mejor de los supuestos, solo podrían tener un valor orientativo y que, en modo alguno podrían comportar el automatismo en la determinación de las indemnizaciones, como decía la sentencia de 20 de febrero de 2012 (recurso de casación 527/2010 ) " no son vinculantes y solo tienen un carácter meramente orientativo" (en el mismo sentido, sentencia de 3 de mayo de 2012, recurso de casación 2441/2010 ). Y nada ha cambiado con la nueva regulación que se estable en el actual artículo que regula la indemnización que, como se ha expuesto en su transcripción, se limita a proponer que la determinación de la indemnización, que la primera que deba aplicar es la Administración, en su caso, "podrá tomar como referencia" dicho baremo, es decir, ni se impone imperativamente ni, menos aún, de aceptarse ese recurso al baremo, deba ser aplicado en toda su pureza porque lo que se propone es tomarlo como referencia".

Para la determinación de la indemnización procedente en el caso de autos, esta Sala no aplicará los criterios y cantidades resultantes del Real Decreto Legislativo 8/2004, de 29 de octubre, y de la Resolución de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones de 25 de julio de 2017. Para ello apreciaremos globalmente las circunstancias que expresamos a continuación, y que estimamos concurrentes en el caso de autos:

Es evidente que han de tenerse en cuenta la edad, de 48 años, de don Miguel Ángel en el momento de su fallecimiento y su buen estado previo de salud; que la errónea asistencia sanitaria se ajustó al Protocolo de Dolor Torácico del Servicio de Urgencias del HOSPITAL000 aprobado en 2012, que se encontraba vigente y que, a su vez, no estaba adaptado al estado de la ciencia en 2017; que, de haber permanecido en el hospital, como debió ser, don Miguel Ángel habría podido ser tratado precozmente y el riesgo de fallecimiento se habría reducido muy importantemente; la edad que tenía don Nicolas cuando falleció su padre; su condición de hijo único; y que en el ejercicio impositivo del año anterior don Miguel Ángel declaró rendimientos netos de 74.155 euros.

Todo ello nos lleva a cuantificar prudencialmente la indemnización que corresponde a la reparación integral del daño causado al demandante en la cantidad total de 150.000 euros, de cuyo pago responderá la Comunidad de Madrid al no haberse deducido en el suplico de la demanda una pretensión indemnizatoria explicita contra su compañía aseguradora, SOCIETÉ HOSPITALIÈRE DŽASURANCES MUTUELLES, (SHAM), a la que tampoco procede imponer los intereses del artículo 20 de la Ley de Contrato de Seguro, por ser una obligación accesoria y no habérsele reclamado el pago de la principal.

La precitada cantidad se considera como indemnización actualizada a la fecha de esta sentencia, al resultar aplicable al caso la doctrina jurisprudencial expresada, entre otras, en la sentencia del Tribunal Supremo de 21 abril 1998, y las que en ella se citan, que estima como uno de los instrumentos adecuados para hacer efectivo el principio de indemnidad, junto con otros posibles procedimientos de actualización o compensación de la mora, la consideración de la obligación pecuniaria de resarcimiento como una deuda de valor, que lleva a fijar la cuantía de la deuda actualizada al momento de su determinación o fijación, y no al momento de producción del daño ( Sentencias del Tribunal Supremo de 15 de enero de 1992, de 24 de enero de 1997 y de 16 de diciembre de 1997, entre otras), por todo lo cual, al acogerse la pretensión indemnizatoria subsidiaria de la demanda, procede estimar parcialmente este recurso contencioso administrativo.

OCTAVO. - El artículo 139.1 de la Ley 29/1998, de 13 de julio, reguladora de la Jurisdicción Contencioso Administrativa, establece en su primer párrafo:

"En primera o única instancia, el órgano jurisdiccional, al dictar sentencia o al resolver por auto los recursos o incidentes que ante el mismo se promovieren, impondrá las costas a la parte que haya visto rechazadas todas sus pretensiones, salvo que aprecie y así lo razone, que el caso presentaba serias dudas de hecho o de derecho".

En el presente caso, no procede formular condena al pago de las costas procesales, al haberse acogido parcialmente la demanda.

Por todo lo expuesto, en nombre de S.M. el Rey y en el ejercicio de la potestad que, emanada del pueblo español, nos confiere la Constitución,