Sentencia Contencioso-Administrativo 599/2024 Tribunal Superior de Justicia de Comunidad de Madrid. Sala de lo Contencioso-Administrativo. Sección Décima, Rec. 54/2022 de 13 de septiembre del 2024

PRIMERO.- El recurso contencioso-administrativo interpuesto por don Adela se dirige contra la desestimación presunta, por silencio administrativo, de su reclamación en concepto de responsabilidad patrimonial, posteriormente ampliado a la Orden de 30 de noviembre de 2022, del Consejero de Sanidad de la Comunidad de Madrid, que desestimó la reclamación por él formulada el día 29 de mayo de 2021, en concepto de responsabilidad patrimonial de la administración por la defectuosa asistencia sanitaria que considera le fue prestada en el Hospital Universitario Rey Juan Carlos y en el Hospital Universitario Fundación Alcorcón, y a fin de ser indemnizado en los daños y perjuicios sufridos.

La citada resolución que se dio respuesta a la reclamación formulada por el actor refiere los informes y documentos tenidos en cuenta e incorporados al expediente administrativo, una vez fue acordada su incoación como consecuencia de la reclamación efectuada el día 29 de mayo de 2021. Así, refiere que se han incorporado al expediente administrativo los siguientes documentos: historia clínica del paciente, informe del Servicio de Alergología del Hospital Universitario Rey Juan Carlos, de 6 de julio de 2021, informe del jefe del Servicio de Endocrinología del citado centro sanitario de 8 de julio de 2021, informe del jefe de la Unidad de Endocrinología y Nutrición del Hospital Universitario Fundación Alcorcón de 8 de julio de 2021, informe de la jefa de la Unidad de Medicina Interna de 12 de julio de 2021, informe del jefe de la Unidad de Medicina Preventiva del Hospital Universitario Fundación Alcorcón de 23 de julio de 2021, y el informe de la Inspección Sanitaria de 3 de mayo de 2022.

La Orden de 30 de noviembre de 2022 analiza la reclamación formulada en relación con los reproches referidos, por una parte, a la inacción de los departamentos de Endocrinología y Alergología del Hospital Universitario Rey Juan Carlos, que don Adela considera que originó que su nivel de glucosa en sangre alcanzara los 1000 mg/dl y lo transformara en un paciente diabético e insulinodependiente crónico; y, por otra parte, el contagio de SARS-COV-2 en el Hospital Universitario Fundación Alcorcón, por falta de medidas de protección del paciente contra esta enfermedad.

La Orden de 30 de noviembre de 2022 recuerda la jurisprudencia de aplicación en relación con la necesidad de que se acrediten los presupuestos que configuran la responsabilidad patrimonial de la Administración por parte de quien formula una reclamación, y expresa que don Adela no ha aportado prueba que acredite la mala praxis que afirma de los servicios sanitarios implicados en su proceso asistencial, considerando, por el contrario, que los informes médicos que obran en el expediente, y la historia clínica, ponen de relieve que la asistencia sanitaria dispensada fue conforme a la lex artis; señala que dichos informes coinciden en afirmar la ausencia de valores elevados de glucosa en el paciente antes del 28 de febrero de 2020 y la imposibilidad de prevenir la crisis diabética por él sufrida; y cuestionan que el contagio de la covid-19 se hubiera producido en el ámbito hospitalario.

Realiza la resolución recurrida una pormenorizada descripción del informe de la Inspección Sanitaria, que considera que da una adecuada respuesta a los reproches del reclamante, concluyendo que la atención sanitaria fue ajustada a la normopraxis, la completa, prudente, diligente y adecuada praxix en relacion con la condición presentada por el paciente, y que su seguimiento fue metódico y exhaustivo, y se corresponde plenamente con lo indicado en los protocolos actuales establecidos según la evidencia científica para este tipo de circunstancias.

En relación con el contagio de covid 19 en el Hospital Universitario Fundación Alcorcón, pone de relieve que no resulta posible probar que el contagio se hubiera producido en el citado Hospital, toda vez que el periodo de incubación del virus SARS-CoV2 es de 10 días, habiendo estado el paciente ingresado en dicho centro en el periodo del 3 al 7 de abril de 2020, y resultando positivo el dia 14 de abril, pero teniendo en cuenta que el día 10 de ese mes el paciente padecía tos y el día 11 fiebre, motivo por el cual existe alta probabilidad de que con anterioridad al día 3 de abril, fecha del ingreso en el Hospital Universitario Fundación Alcorcón, ya estuviese contagiado. Y, para el caso de que el contagio se hubiera producido en el ámbito hospitalario, habría que concluir que "ante la situación epidemiológica existente en ese momento, correspondiente a la primera ola de la pandemia, se hacía imposible garantizar la ausencia de contagios pese al estricto cumplimiento de los protocolos de prevención vigentes dada la alta transmisibilidad del virus y el desconocimiento del mismo en esos momentos, por lo que en ese caso, improbable como decíamos, tampoco supondría que la actuación hubiese sido inadecuada y por lo tanto no sería susceptible de indemnización."

Concluye la resolución recurrida, de conformidad con la propuesta de resolución del Viceconsejero de Asistencia Sanitaria y Salud Pública de 27 de septiembre de 2022, y de acuerdo con la Comisión Jurídica Asesora, en su dictamen n° 671122, de 25 de octubre, que no concurre el requisito, al menos no se ha acreditado, de la antijuricidad del daño, por lo que procede la desestimación de la reclamación planteada por el paciente.

Reproduce la resolución recurrida el dictamen de la Comisión Jurídica Asesora de 25 de octubre de 2022, del cual destacamos:

- el Servicio de Alergología del Hospital Universitario Rey Juan Carlos destaca en su informe respecto a los supuestos niveles elevados de glucosa que el reclamante alega, que el hecho de que una analítica revele una cifra aislada de glucemia elevada en un paciente de 59 años, que puede haberse realizado la prueba en ayunas y presentar, por ello, unos resultados alterados, no tiene mayor relevancia a priori, criterio que comparte el Servicio de Endocrinología del centro sanitario y corrobora la Inspección Sanitaria que, tras reflejar que no fue hasta el 28 de febrero de 2020 cuando apareció por primera vez en la analítica solicitada por el Servicio de Alergología del Hospital Universitario Rey Juan Carlos, una glucemia plasmática basal en rango diabético (225 mg/dl), al igual que alteraciones significativas en el perfil tiroideo, afirma que "ante la ausencia de sintomatología específica, para verificar si esta cifra analítica glucídica obtenida puede corresponder a una situación prediabética o diabética del paciente, se ha de someter a éste a la repetición de la medición en dos ocasiones en dos días diferentes según establecen los criterios de la Asociación Americana de Diabeteá y de la Organización Mundial de la Salud".

- En la siguiente revisión programada, el 19 de marzo de 2020, el paciente presenta sensibilización a Anisakis simplex y TSH muy baja, lo que lleva al Servicio de Alergología a concertar una cita con el Servicio de Endocrinología para una valoración completa, y ello pone de manifiesto, según la Inspección Sanitaria, frente a la inacción alegada, "la gran prudencia y diligencia en la atención sanitaria, con una correcta coordinación interdisciplinar, no obviando ninguna posibilidad y ajustándose en todo momento a lo procedimentalmente establecido por la evidencia científica, circunscribiéndose así estrictamente a la normopraxis".

- El paciente no acude a dicha cita con el Servicio de Endocrinología, aunque se intenta contactar con él sin resultado pues ya se encontraba ingresado en el Hospital Universitario Fundación Alcorcón, de modo que, como refiere la Inspección Sanitaria, "se pone de evidencia un debut diabético agudo (de aparición rápida y de aún más fulminante progresión) de carácter cetoacidótico, totalmente imprevisible 14 días antes, durante las últimas revisiones en el Servicio de Alergología del Hospital Universitario Rey Juan Carlos (20 de noviembre de 2019, por erupción cutánea habonosa de forma generalizada sin otra clínica acompañante, y 19 de marzo de 20 con idéntica sintomatología, sin otra sobreañadida)".

- La reclamación incurre en prohibición de regreso puesto que enjuicia la actuación sanitaria a partir resultado final, la cetoacidosis diabética grave sufrida por el paciente.

- Como señala el Servicio de Endocrinología del Hospital Universitario Rey Juan Carlos "el desarrollo de diabetes mellitus tipo 1, como cualquier médico sabe, no es prevenible de ningún modo, manifestándose analíticamente la hiperglucemia cuando el 80% del tejido pancreático productor de insulina (células beta) ya ha sido destruido por un mecanismo autoinmune que se establece de modo larvado durante años. Por tanto en el momento en que aparece la hiperglucemia la situación ya es irreversible".

- En relación con el contagio de covid-19 en el centro sanitario, el reclamante resultó positivo en las pruebas realizadas el día 14 de abril de 2020.

- No puede considerarse probado que el paciente fuese contagiado en el ámbito hospitalario porque, como ponen de manifiesto los informes de los servicios de Medicina Interna y Medicina Preventiva del centro hospitalario, se siguieron los protocolos establecidos en aquel momento para evitar dicha situación y el paciente, como refiere el Servicio de Medicina Interna "...ingresó por neumonía COVID y tromboembolismo pulmonar asociado, procedente de su domicilio, durante el pico de la primera ola de la pandemia COVID, cuando la tasa de incidencia de la infección por SARS-CoV2 en la comunidad era una de las mayores vistas".

- En el mismo sentido, el Servicio de Medina Preventiva destaca: "el periodo de incubación de la enfermedad COVID19 es de 10 días y durante los ingresos hospitalarios el paciente fue atendido siguiendo los protocolos vigentes en el hospital. No hay constancia de contactos con pacientes positivos COVIDI9 y en las fechas de ocurrencia de la enfermedad la circulación del virus SARS CoV-2 era generalizada y las tasas de infección pandémica muy altas".

- Resulta imposible desvincular un caso como el presente de la situación límite que se experimentó al comienzo de la pandemia, donde nos encontramos ante una enfermedad completamente nueva que, en las fechas de la asistencia sanitaria al paciente, puso en un grado de tensión máxima al sistema sanitario, provocando decenas de miles de fallecidos.

- En definitiva, el examen del expediente lleva a la Inspección Sanitaria a concluir: "queda perfectamente claro que se trataba de un paciente sin diagnóstico previo de diabetes, que debutó con cuadro de cetoacidosis diabética hiperosmolar, sumándose a las patologías diagnosticadas con anterioridad (hipertiroidismo autoinmune por Enfermedad de Graves Basedow en 2016 y Alergia Autoinmune en 2020), por lo se tuvieron que adoptar las opciones intervencionistas existentes en la actualidad según la buena práctica para minimizar y/o paliar la nueva situación clínica generada, alcanzándose mediante el tratamiento adecuado con un buen evolutivo la estabilización de la patología sobreañadida y de la preexistente".

SEGUNDO.- Frente a la citada resolución se alza en esta instancia jurisdiccional don Adela solicitando que se declare la responsabilidad patrimonial en la que considera ha incurrido la administración sanitaria y que se reconozca su derecho a ser indemnizado en la cantidad de 188.022,07 euros, a fin de ser resarcido en los daños y perjuicios por el sufridos.

Considera que la Orden de 30 de noviembre de 2022, del Consejero de Sanidad de la Comunidad de Madrid, es nula de pleno derecho, de conformidad con el artículo 47 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas, ya que los hechos acreditados en el expediente demuestran el nexo causal entre el daño producido, la diabetes tipo 1 insulinodependiente crónico, así como las secuelas del Covid, y la actuación de la Administración que, por su pasividad, dejadez e imprevisión originó los daños que reclama, y que es en último término responsable del correcto funcionamiento de los servicios públicos, y es también responsable de la actuación de los agentes y funcionarios que le sirven, por aplicación de las normas generales de responsabilidad de los artículos 1902 y 1903 y concordantes del Código Civil.

Considera que la citada Orden de 30 de noviembre de 2022 vulnera igualmente los artículos 9.3 y 106 de la Constitución española, los artículos 32 y 35 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público, y vulneración del Derecho Fundamental a la Integridad Física consagrado en el artículo 15 de la Constitución española.

En su escrito de conclusiones reitera:

- se ha acreditado que en los análisis que le realizaron el 28 de febrero de 2020, la glucosa en sangre estaba a 225 mg/dl, cuando los valores aceptables son de entre 74 a 109 mg/dl, como es de ver en el informe de Endocrinología-C, de 3 de abril de 2020, del meritado Hospital Universitario Rey Juan Carlos.

- La misma glucosa en sangre se consignó en el informe de alergología-C, de 19 de marzo de 2020, departamento al que acudió mí mandante en esa fecha, que señalado como documento número dos se acompañaba a nuestra reclamación patrimonial, folios 22 a 25 EA.

- Nadie le comunicó esa anomalía en la glucosa en sangre, 225 mg/dl, aparecida en la analítica, ni se le notificaron los referidos informes de alergología y endocrinología, ni se le pautó tratamiento para bajar ese nivel de más del doble a valores normales.

- La inacción de los departamentos de Endocrinología y Alergología del Hospital Rey Juan Carlos, provocó que la glucosa en sangre del Sr. Adela, en fecha 2 de abril de 2020, alcanzara los 1000 mg/dl, y lo transformara, y condenara, a ser diabético tipo 1 e insulinodependiente crónico.

- Estuvo ingresado y no se adoptó ninguna medida especial para evitar el contagio por Sars CoV-2. Estuvo de baja por Covid hasta el 23 de noviembre de 2020 como dice el parte médico de baja por incapacidad temporal.

- Ha acreditado mediante el informe pericial de la Sra. Marí Trini, de 10 de febrero de 2023, que existe nexo causal entre la actuación negligente y los perjuicios sufridos.

La COMUNIDAD DE MADRID, por su parte, así como la mercantil IDCSALUD MÓSTOLES, S.A., Se han opuesto a la estimación a la demanda porque consideran que la atención sanitaria prestada al paciente fue en todo momento correcta y conforme con la buena praxis. Consideran que el demandante no ha cumplido con la carga de acreditar, como corresponde, que la atención sanitaria que le fue prestada haya vulnerado la buena praxis y, por el contrario, los informes periciales incorporados al expediente administrativo corroboran la corrección de la atención sanitaria prestada, sin incurrir en retraso diagnóstico, ni desatención de los síntomas que el paciente presentaba, y sin acreditar que el contagio se hubiera producido en el ámbito hospitalario; que los informes aportados al procedimiento son coincidentes con los informes técnicos que obran en el expediente administrativo de los servicios intervinientes el proceso asistencial del paciente, así como de la inspección sanitaria, y afirman la correcta asistencia sanitaria prrestada.

TERCERO.- Conviene recordar que el artículo 106.2 de la Constitución Española proclama la responsabilidad patrimonial de la Administración, al disponer que: Los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos.

En concordancia con la norma constitucional el artículo 139 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, disponía: Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos. En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas.

El artículo 32.1 y 2 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público, vigente al tiempo de la asistencia sanitaria y de la reclamación a que este proceso se refiere, dispone:

"1. Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos salvo en los casos de fuerza mayor o de daños que el particular tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley.

.../...

2. En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas".

Y el artículo 34 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, dispone:

1. Sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley. No serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existente en el momento de producción de aquéllos, todo ello sin perjuicio de las prestaciones asistenciales o económicas que las leyes puedan establecer para estos casos. .../...

2. La indemnización se calculará con arreglo a los criterios de valoración establecidos en la legislación fiscal, de expropiación forzosa y demás normas aplicables, ponderándose, en su caso, las valoraciones predominantes en el mercado. En los casos de muerte o lesiones corporales se podrá tomar como referencia la valoración incluida en los baremos de la normativa vigente en materia de Seguros obligatorios y de la Seguridad Social.

3.La cuantía de la indemnización se calculará con referencia al día en que la lesión efectivamente se produjo, sin perjuicio de su actualización a la fecha en que se ponga fin al procedimiento de responsabilidad con arreglo al Índice de Garantía de la Competitividad, fijado por el Instituto Nacional de Estadística, y de los intereses que procedan por demora en el pago de la indemnización fijada, los cuales se exigirán con arreglo a lo establecido en la Ley 47/2003, de 26 de noviembre, General Presupuestaria, o, en su caso, a las normas presupuestarias de las Comunidades Autónomas.

4.La indemnización procedente podrá sustituirse por una compensación en especie o ser abonada mediante pagos periódicos, cuando resulte más adecuado para lograr la reparación debida y convenga al interés público, siempre que exista acuerdo con el interesado".

En materia de responsabilidad patrimonial de la Administración la doctrina jurisprudencial recogida, entre otras, en las STS de 5 de noviembre de 2012 y de 29 de julio de 2013, exige que para que la misma se produzca concurran los siguientes requisitos:

1º.- Un hecho imputable a la Administración, bastando con acreditar que el daño se ha producido en el desarrollo de una actividad cuya titularidad corresponde a un ente público.

2º.- Un daño antijurídico producido, en cuanto detrimento patrimonial injustificado, o lo que es igual, que el que lo sufre no tenga el deber jurídico de soportar.

El daño o perjuicio patrimonial ha de ser real, no basado en meras esperanzas o conjeturas, evaluable económicamente, efectivo e individualizado en relación con una persona o grupo de personas.

La STS, de 15 de marzo de 2011, con cita de la de 1 de julio de 2009, declara que "no todo daño causado por la Administración ha de ser reparado, sino que tendrá la consideración de auténtica lesión resarcible, exclusivamente, aquella que reúna la calificación de antijurídica, en el sentido de que el particular no tenga el deber jurídico de soportar los daños derivados de la actuación administrativa".Y añade que, conforme a la STS de 25 de septiembre de 2007 que "la viabilidad de la responsabilidad patrimonial de la Administración exige la antijuridicidad del resultado o lesión siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido".E, insiste en que "es doctrina jurisprudencial consolidada la que sostiene la exoneración de responsabilidad para la Administración, a pesar del carácter objetivo de la misma, cuando es la conducta del propio perjudicado o la de un tercero la única determinante del daño producido aunque hubiese sido incorrecto el funcionamiento del servicio público ( Sentencias, entre otras, de 21 de marzo , 23 de mayo , 10 de octubre y 25 de noviembre de 1995 , 25 de noviembre y 2 de diciembre de 1996 , 16 de noviembre de 1998 , 20 de febrero , 13 de marzo y 29 de marzo de 1999 )".

3º.- Relación de causalidad entre el hecho que se imputa a la Administración y el daño producido.

Se ha de señalar que el concepto de relación causal se reduce a fijar qué hecho o condición puede ser considerado como relevante por sí mismo para producir el resultado final, como presupuesto o conditio sine qua non , esto es, como acto o hecho sin el cual es inconcebible que otro hecho o evento se considere consecuencia o efecto del anterior, aunque es necesario además que resulte normalmente idóneo para determinar aquel evento o resultado teniendo en consideración todas las circunstancias del caso, hasta alcanzar la categoría de causa adecuada, eficiente y verdadera del daño ( sentencias del Tribunal Supremo de 26 de septiembre de 1998 y de 16 de febrero de 1999, entre otras).

4º.- Ausencia de fuerza mayor, como causa extraña a la organización y distinta del caso fortuito, supuesto este que sí impone la obligación de indemnizar.

5º.- Que el derecho a reclamar no haya prescrito, lo que acontece al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo, si bien, en caso de daños de carácter físico o psíquico a las personas, dicho plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas.

También es doctrina jurisprudencial consolidada la que entiende que esa responsabilidad patrimonial es objetiva o de resultado, de manera que lo relevante no es el proceder antijurídico de la Administración, sino la antijuridicidad del resultado o lesión, aunque es imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, dado que no es posible constituir a la Administración en aseguradora universal ( STS de 21 de julio de 2011 y 14 de noviembre de 2011, entre otras).

CUARTO.- En asuntos de reclamaciones de responsabilidad patrimonial derivadas de asistencia sanitaria, la doctrina jurisprudencial -por todas, la STS de 9 de diciembre de 2008- tiene declarado que "(...) el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial no impide que para su exigencia, como señala la sentencia de 7 de febrero de 2006 , sea imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido. A tal efecto, la jurisprudencia viene modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, rechazando que la mera titularidad del servicio determine la responsabilidad de la Administración respecto de cualquier consecuencia lesiva relacionada con el mismo que se pueda producir, lo que supondría convertir a la Administración en aseguradora universal de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, siendo necesario, por el contrario, que esos daños sean consecuencia del funcionamiento normal o anormal de la Administración ( Ss. 14-10-2003 y 13-11-1997 ). La concepción del carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial que se mantiene por la parte recurrente no se corresponde con la indicada doctrina de esta Sala y la que se recoge en la sentencia de 22 de abril de 1994 , que cita las de 19 enero y 7 junio 1988 , 29 mayo 1989 , 8 febrero 1991 y 2 noviembre 1993 , según la cual: "esa responsabilidad patrimonial de la Administración se funda en el criterio objetivo de la lesión, entendida como daño o perjuicio antijurídico que quien lo sufre no tiene el deber jurídico de soportar, pues si existe ese deber jurídico decae la obligación de la Administración de indemnizar" (en el mismo sentido sentencias de 31-10-2000 y 30-10-2003 )".

Se ha de precisar que, cuando se trata de reclamaciones derivadas de actuaciones sanitarias, la doctrina jurisprudencial viene declarando que no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente, de manera que, si el servicio sanitario o médico se prestó correctamente y de acuerdo con el estado del saber y de los medios disponibles, la lesión causada no constituiría un daño antijurídico - STS de 14 de octubre de 2002, con cita de la de 22 de diciembre de 2001-.

En este sentido, la STS de 9 de octubre de 2012 declaraba:

"(...) debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2009, recurso 9484/2004 , con cita de las de 20 de junio de 2007 y 11 de julio del mismo año).

Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la "lex artis" (...)", es decir, que la adopción de los medios al alcance del servicio y el empleo de la técnica correcta, en cuanto supone la acomodación de la prestación sanitaria al estado del saber en cada momento y su aplicación al caso concreto atendiendo a las circunstancias del mismo, traslada el deber de soportar el riesgo al afectado y determina que el resultado dañoso no sea antijurídico - sentencias del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002 , con cita de la de 22 de diciembre de 2001 , y de 25 de febrero de 2009 -, ya que ya que la responsabilidad de la Administración en el servicio sanitario no se deriva tanto del resultado como de la prestación de los medios razonablemente exigibles y de la utilización de los conocimientos científicos o técnicos en el nivel más avanzado de las investigaciones, pero no abarca el deber de garantizar un resultado positivo.

También la STS de 6 de mayo de 2015 (recurso de casación nº 2099/2013) declaraba que:

<<...no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente", por lo que "si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis, no cabe apreciar la infracción que se articula por muy triste que sea el resultado producido" ya que "la ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados>>.

En suma, el criterio de normalidad delimita la responsabilidad sanitaria exigiendo no sólo que exista el elemento de lesión sino también que no se haya prestado un servicio adecuado a los estándares habituales, bien sea porque el personal sanitario no haya actuado con arreglo a la diligencia debida, diligencia que incluye la utilización de los conocimientos presentes en el circuito informativo de la comunidad científica o técnica en su conjunto, "teniendo en cuenta las posibilidades concretas de circulación de la información",y la disposición de los medios al alcance que, por su propia naturaleza, no tienen un carácter ilimitado.

QUINTO.- La decisión de las cuestiones litigiosas planteadas en este proceso pasa por examinar los elementos probatorios aportados al mismo y por valorarlos en su conjunto, y según las reglas de la sana crítica -puesto que en nuestras leyes procesales no rige el principio de prueba tasada-, y aplicando, en su caso, las reglas sobre la carga probatoria establecidas en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, conforme al cual corresponde al demandante "la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda, según las normas jurídicas a ellos aplicables, el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda",y corresponde al demandado "la carga de probar los hechos que, conforme a las normas que les sean aplicables, impidan, extingan o enerven la eficacia jurídica de los hechos a que se refiere el apartado anterior".Las precitadas reglas generales se matizan en el apartado 7 del precepto citado, en el sentido de que se "deberá tener presente la disponibilidad y facilidad probatoria que corresponde a cada una de las partes del litigio".

Conforme a jurisprudencia pacífica y consolidada, de la que son exponentes, entre otras, las SSTS de 9 de marzo, 17 de septiembre, 2 y 12 noviembre y 4 de diciembre de 2012, 4 de junio y 30 de abril de 2013 y 24 de abril de 2018, las reglas generales sobre la carga de la prueba se excepcionan, recayendo sobre la parte demandada la carga de acreditar que la prestación sanitaria se ha acomodado a la lex artis ad hoc, en aquellos casos en que el daño del paciente es desproporcionado o clamoroso "ya que éste, por sí mismo, por sí sólo, denota un componente de culpabilidad, como corresponde a la regla "res ipsa loquitur" (la cosa habla por sí misma) de la doctrina anglosajona, a la regla "Anscheinsbeweis" (apariencia de la prueba) de la doctrina alemana y a la regla de la "faute virtuelle" (culpa virtual), que significa que si se produce un resultado dañoso que normalmente no se produce más que cuando media una conducta negligente, responde el que ha ejecutado ésta, a no ser que pruebe cumplidamente que la causa ha estado fuera de su esfera de acción".

Ahora bien, la inversión de la carga probatoria no se produce automáticamente por la sola presencia de un gravísimo resultado, sino que, además de requerir que exista nexo causal entre la producción de un resultado desproporcionado con la patología inicial del paciente y la esfera de actuación de los servicios sanitarios y que el daño producido no constituya una complicación o riesgo propios de la actuación médica, exige también que no se haya acreditado la causa de la producción de ese resultado, es decir, que la doctrina del daño desproporcionado no es aplicable cuando el resultado puede obedecer a un riesgo o a una complicación inherente al acto médico y/o se pueden explicar los hechos a través de las pruebas practicadas en el proceso, ya que la esencia de la doctrina no está en el hecho "físico" de que el resultado sea desproporcionado a lo que se esperaba (por todas, la STS de 4 de junio de 2013).

Añadiremos, finalmente, que el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil como norma reguladora de la sentencia, entra en juego cuando en la misma se estime que no se ha probado un hecho básico, para atribuir las consecuencias de la falta de prueba a la parte a la que le correspondía el onus probandi, según las reglas aplicables para su imputación a una u otra parte, pero no cuando se considera que un presupuesto fáctico esencial para la resolución de la litis ha quedado debidamente acreditado mediante cualquier elemento probatorio, sin que, en virtud del principio de adquisición procesal, importe qué parte aportó la prueba.

Aunque nuestras leyes procesales no formulan el citado principio de adquisición procesal, también llamado de comunidad de prueba, el mismo tiene pleno reconocimiento en la doctrina jurisprudencial pacífica expresada, entre otras, en las sentencias de la Sala Tercera del Tribunal Supremo de 31 de enero y 14 de febrero de 2012, al declarar que: "Probado un hecho resulta indiferente la parte que haya aportado la prueba en virtud del principio de adquisición procesal".Y lo mismo habían declarado antes las SSTS de la misma Sala de 17 de noviembre de 2008 y de 1 de marzo de 2010.

Así lo declaraba también la STS de 8 de abril de 2013 de la Sala Primera al decir que:

"(...) como hemos reiterado en otras ocasiones, en virtud del principio de adquisición procesal, la sentencia impugnada puede valorar todos los elementos probatorios obrantes en las actuaciones (...) al margen de cuál de las partes hubiera aportado el elemento probatorio y de la concreta razón por la que se aportó ( Sentencias de 79/2009, de 4 de febrero y 292/2010, de 6 de mayo )".

Y antes la sentencia de la misma Sala de 16 de enero de 2011, al declarar:

"En el caso sucede que el dato fáctico (...) se declara probado, y no importan los elementos de prueba que se hayan tomado en consideración, ni quien los aportó -principio de adquisición procesal-, ni la cantidad ni entidad de los mismos -dosis de prueba-. Tales cuestiones pueden incidir en otros aspectos del derecho probatorio, pero son ajenas a la carga de la prueba, pues el art. 217 LEC no contiene regla alguna valorativa de prueba".

En definitiva, dicho principio obliga al tribunal a valorar todas las pruebas practicadas con independencia de qué parte las haya aportado al proceso, al considerar que los resultados de la actividad probatoria en su conjunto son comunes para todas las partes, de manera que, a los efectos de acreditar los hechos controvertidos, es irrelevante que los medios probatorios se hayan practicado a instancia de una u otra parte.

SEXTO.- En el presente caso ha sido aportado al procedimiento un informe pericial elaborado a instancia de la parte actora, por la Sra. Marí Trini, de fecha 10 de febrero de 2023. En atención a las conclusiones expresadas en dicho informe pericial, así como en atención a sus consideraciones, sostiene el Sr. Adela, que ha acreditado que concurren los requisitos para declarar la responsabilidad patrimonial de la administración, pues dicho informe acredita que existe nexo causal entre la actuación negligente de los demandados y de los daños y perjuicios sufridos.

Nos referiremos al contenido de dicho informe pericial elaborado por la D.ª Doña Marí Trini, quien, en cuanto a su titulación y méritos dice en su informe lo siguiente: "Licenciada en Medicina y Cirugía, colegiada en Valencia con el n° NUM001, Máster en Valoración del Daño Corporal y Medicina del Seguro".

Contiene dicho informe pericial el juramento de actuar con la mayor objetividad posible, tomando en consideración tanto lo que pueda favorecer como lo que sea susceptible de causar perjuicio a cualquiera de las partes del procedimiento, declarando la doctora Marí Trini conocer las responsabilidades y sanciones penales en las que podría incurrir si incumpliera su deber como perito.

También expresa la doctora Marí Trini que se le ha solicitado por don Adela la elaboración de un informe pericial con la finalidad de realizar una "valoración de las secuelas que sufrecomo consecuencia de la falta de información y tratamiento de su diabetes que le produjo una cetoacidosis diabética grave hiperosmolar con fracaso renal agudo, que requirió ingreso hospitalario, infección por COVID-19 y con resultado de diabetes mellitus insulinodependiente, tras exploración clínica realizada el 16 de enero de 2023, y teniendo en consideración la documentación aportada".

Expresa dicho informe pericial las fuentes tomadas en consideración para su elaboración, y realiza determinadas consideraciones en el orden cronológico de los hechos. Contiene las siguientes consideraciones médico-legales:

"Primera. Nexo de causalidad.

Existe nexo causal entre la glucemia banal plasmática en rango de diabetes (225 mg/dl) al menos desde el 28 de febrero de 2020, probable diabetes mellitus tipo 1 sin tratamiento y Hemoglobina HBA 1 c 13,3 % y el ingreso por cetoacidosis diabética grave hiperosmolar con fracaso renal agudo y el tratamiento crónico con Insulina por Diabetes Mellitus tipo 1.

La cifra de glucemia de 225 mg/ dl detectada el 28 de febrero de 2020 en el Hospital Rey Juan Carlos, aparte de no ser tratada no se le comunicó al paciente. Segunda. Contagio SARS COV-2.

Durante el periodo de ingreso en el Hospital Universitario Fundación Móstoles desde el 2 al 7 de abril de 2020, no se adoptó ninguna medida especial para evitar el contagio por SARS COV-2. Desde que fue dado de alta hospitalaria permaneció en su domicilio, hasta que el 14 de abril de 2020 que ingresó de nuevo en Medicina Interna del Hospital Universitario Fundación Alcorcón por Tromboembolismo Pulmonar en los territorios de Arteria lobar del lóbulo medio y Arterias subsegmentarias bilaterales. Neumonía vírica unilobar en contexto de Pandemia COVID, siendo dado de alta hospitalaria el 22 de abril de 2020.

Tercera. Seguimiento médico.

Su evolución clínica ha sido seguida por los Servicios de Medicina Interna, Endocrinología y Rehabilitación. Actualmente lleva seguimiento por Endocrinología con controles de glucemia y autocontroles de glucemia. También lo revisan en Atención primaria en Enfermería y Medicina de Familia.

Cuarta. Incapacidad Temporal. El paciente ha estado incapacitado para la realización de sus actividades habituales durante un periodo de 236 días:

- 1 día de Perjuicio Personal particular Muy Grave (UCI).

50 días de Perjuicio Personal Particular Grave.

185 días de Perjuicio Personal Particular Moderado.

Quinta. Secuelas.

La estabilización se ha producido con Secuelas valorables aplicando el Baremo de la Ley 35/2015 de 22 de septiembre, de Reforma del Sistema para la Valoración de los daños y perjuicios causados a personas en accidentes de circulación, como:

-09006. Diabetes bien controlada (Control a través de la Hemoglobina Alc) (15-20): 15 puntos.

Sexta. Perjuicio Moral.

Perjuicio Moral por pérdida de calidad de vida por las secuelas, en grado leve.

Lucro Cesante.

Daño Emergente."

Las conclusiones de dicho informe pericial son del siguiente tenor:

"CONCLUSIONES:

PRIMERA: D. Adela, de 58 años de edad, sufrió una Cetoacidosis diabética grave con fracaso renal agudo y una glucemia de más de 1000 mg/dl el 2 de abril de 2020 por no haber sido tratada su diabetes desde el 28 de febrero de 2020. Actualmente padece una Diabetes tipo 1, Insulindependiente como consecuencia de no haber sido tratado en su momento.

SEGUNDA: Que durante el ingreso y estancia hospitalaria del 2 al 7 de abril de 2020 se infectó por SARS COV-2, por lo que ingresó de nuevo en el Hospital entre el 14 y el 22 de abril de 2020 por presentar Tromboembolismo pulmonar y Neumonía vírica por COVID-19.

TERCERA. Que ha requerido tratamiento médico y rehabilitador. Ha sido atendido en los servicios de Urgencias hospitalarias, Medicina Interna, Endocrinología del Hospital de Móstoles y en Atención primaria.

CUARTA: El paciente ha estado incapacitado para la realización de sus actividades habituales durante un periodo de 236 días:

1 día de Perjuicio Personal particular Muy Grave (UCI).

50 días de Perjuicio Personal Particular Grave.

185 días de Perjuicio Personal Particular Moderado.

QUINTA: Que la estabilización se ha producido con secuelas valorables aplicando el Baremo de la Ley 35/2015 como:

-09006. Diabetes bien controlada (Control a través de la Hemoglobina Alc) (15-20): 15 puntos.

SEXTA: Que presenta un perjuicio moral por pérdida de calidad de vida por las secuelas en grado Leve.

Lucro Cesante.

Daño Emergente."

SEPTIMO.- Ha sido aportado a las presentes actuaciones a instancia de IDCSALUD MÓSTOLES, S.A., un informe pericial elaborado por perito de su elección, concretamente elaborado por el doctor Victorio, de 3 de mayo de 2023, en el que se citan las fuentes tomadas en consideración para su elaboración, y se realizan consideraciones médicas en relación con la diabetes mellitus, y sus complicaciones crónicas y agudas, así como en relación con la infección por Covid-19 y su diagnóstico, y en relación con el hipertiroidismo.

Concluye su informe: "Creo que la actuación seguida con este enfermo en los Servicio de Alergología y Endocrinología del Hospital Rey Juan Carlos fue correcta y acorde a lex artis ad hoc y no ha producido secuelas en el paciente."

En el apartado del informe relativo a la práctica médica el doctor Victorio realiza las siguientes observaciones:

"Se trata de un enfermo de 59 años que desde 2016 presenta hipertiroidismo por enfermedad de Graves-Basedow, siendo tratado metimazol, con persistencia de la hiperfunción tiroidea hasta final de 2018. El paciente no volvió desde entonces a la consulta de Endocrinología de Móstoles y en noviembre de 2019 acudió al servicio de Alergología por posible urticaria. Se solicitó analítica que se realizó el día 28 de febrero de 2020 en donde había una glucemia de 225 mg/dl y aumento de hormonas tiroideas. El enfermo acudió a la consulta para conocer los resultados el día 19 de marzo y se diagnosticó de probable urticaria crónica de etiología autoinmune, así como persistencia de hipertiroidismo e hiperglucemia por lo que se le citó en consulta de Endocrinología siendo la fijada la cita el día 3 de abril de 2020. El día 2 de abril acudió a urgencias del hospital de Alcorcón por cetoacidosis diabética y glucemia de 938 mg/dl con insuficiencia renal que se resolvió. Al ingreso la PCR de sars-cov2 fue negativa. Fue dado de alta con buen control de glucemia cinco días después en tratamiento con insulina y Tirodril. Seis días después (13 de abril) vuelve a urgencias de Alcorcón por cuadro de tres días de evolución de tos fiebre, disnea y malestar general.

La demanda se presenta porque al enfermo no se le informó de los resultados de los análisis hasta que ingresó, porque durante la estancia hospitalaria se contagió de Covid 19 que le hizo ingresar seis días después del alta con neumonía COVID y embolia pulmonar. La inacción de los Servicios de Alergia y Endocrinología del Hospital Rey Juan Carlos, de Móstoles, permitió que la glucemia llegase a 1000 y la transformación en diabetes tipo 1."

Dice en su informe el doctor Victorio lo siguiente:

- En primer lugar, hay que aclarar que la actuación médica no es, sin ningún género de duda, la causa de la diabetes mellitus tipo 1, sino que esta es una enfermedad que el enfermo tenía antes de las supuestas inacciones y que se debe a una causa autoinmune, lo mismo que el hipertiroidismo, el déficit de vitamina B12 (por gastritis atrófica) y probablemente la urticaria crónica. La autoinmunidad significa que el paciente produce anticuerpos contra determinadas células de su propio organismo, en este caso contra las células pancreáticas y, al destruirlas, produce la diabetes. La asociación con afectación de otros órganos (tiroides, mucosa gástrica, piel) hace que se pueda hablar en este enfermo de síndrome poliglandular autoinmune que consiste en la asociación de dos o más enfermedades endocrinas asociadas a otras enfermedades de causa autoinmune. Las enfermedades endocrinas más frecuentes en este síndrome son diabetes mellitus tipo 1, insuficiencia suprarrenal, hipertiroidismo o hipotiroidismo. Otras enfermedades autoinmunes presentes son generalmente cutáneas o reumatológicas. Por tanto, la aparición de la diabetes mellitus tipo 1 no se debe a la supuesta inacción de los servicios de Alergología o de Endocrinología

- Al enfermo se le solicitaron análisis para conocer su situación general y para aclarar la causa de la urticaria, que incluían un estudio inmunológico que tarda varios días en conocer los resultados y por ello fue citado 19 días después de haber hecho los analistas. El día 28 de febrero de 2020 estaba el resultado de la glucemia. En la mayoría de los laboratorios de análisis clínicos existe un dispositivo que avisa de un resultado alarmante. En este caso el enfermo tenía una glucemia de 225 mg/dl que no es un dato de alarma ya que solo por encima de 250 se considera que la glucemia es grave. Por tanto, no había motivo para que se pusiese en marcha el aviso de alarma porque la cifra de glucemia obtenido no sobrepasaba el límite que se considera grave. El resultado del resto de la analítica se retrasó hasta el día 4 de marzo en que ya existía una situación de saturación de los servicios sanitarios por la infección covid y, a pesar de ello se le citó el día 19 en Alergología donde se vio que tenía una glucemia de 225 y persistencia del hipertiroidismo. Por ello se citó al enfermo en Endocrinología en consulta telefónica 14 días después por la existencia del confinamiento por el estado de alarma. En la consulta de Alergología se emitió informe el día 19 de marzo en que se indica que tiene una glucemia de 225, señalada con *, lo mismo que la urea y hormonas tiroideas y por ello se envía a Endocrinología. Por tanto, no se puede decir, como se indica en la demanda, que el enfermo no fue informado de la elevación de la glucemia en el Servicio de Alergología ni que hubiese inacción por este servicio porque le citaron en Endocrinología. En dos semanas a pesar del estado de alarma. Es importante tener en cuenta que una glucemia de 225 no es una glucemia grave y por tanto no es necesaria una actuación urgente y fundamentalmente lo que hay que hacer es repetir el análisis para confirmar la diabetes. En la consulta de Endocrinología se le citó desde Alergología por tanto no era conocida previamente la causa de la cita. El día de la consulta se intentó contactar con el enfermo sin conseguirlo porque había ingresado el día anterior en Alcorcón. Por ello también se puede decir que la actuación del Servicio de Endocrinología fue correcta porque hasta el día de la cita no conocía el motivo de la misma y cuando se observaron las alteraciones analíticas se intentó localizar al paciente, sin conseguirlo y por tanto no se puede decir que hubo inacción por este servicio. En el informe emitido el día 3 de abril se indica que el paciente tiene acceso al portal del paciente y por tanto podía conocer los resultados de ellos análisis en este portal.

- El día 2 de abril el enfermo ingresó en el hospital de Alcorcón por una cetoacidosis diabética que fue rápidamente diagnosticada y tratada con rápida resolución. Puede decirse que este episodio de cetoacidosis constituyó el comienzo de la diabetes, conocido como debut diabético, lo cual ocurre con cierta frecuencia en la diabetes mellitus tipo 1. Este enfermo estaba pendiente de confirmar la diabetes mellitus para lo que era necesario repetir el análisis de sangre y comprobar la elevación de la glucemia por encima de 200. Al ingresar en el hospital al enfermo se le hizo una PCR de SARS-CoV-2 para descartar covid 19 y fue negativo por lo que ingresó en una planta libre de covid.

- En la demanda se indica que la inacción de los servicios de Alergología y de Endocrinología permitió que la glucemia subiese hasta 1000. En primer lugar, hay que decir que la glucemia no fue 1000 si no 930 mg/dl. Ya he comentado antes que el enfermo presentaba una cetoacidosis diabética que es una complicación aguda de la diabetes que a veces es la primera manifestación de la diabetes como pudo ocurrir en este paciente y frecuentemente está relacionada con factores desencadenantes de los que el único que parece probable en este enfermo es una infección por covid 19, como comentaré más adelante. En ausencia de cetoacidosis diabética o de situación hiperosmolar no cetósica (más frecuente en la diabetes tipo 2) las cifras de glucemia nunca son tan elevadas y difícilmente pasan de 300 mg/dl. La cetoacidosis diabética es una situación especial en la que la situación se produce por un aumento de las necesidades de insulina por una de las causas desencadenante que he indicado en las consideraciones médicas junto con una insulina muy disminuida o ausente como ocurre en enfermo con diabetes tipo 1 a lo que se une un aumento de las concentraciones de glucagón y catecolaminas. Todo ello conduce a un aumente de la glucemia y a una acidosis metabólica.

- Si la glucemia es inferior a 250 mg/dl no hay ningún riesgo especial de complicaciones graves agudas de la diabetes. Por encima de 250 hay que valorar la existencia de estabilidad clínica que en este enfermo existía en la consulta de Alergología de 19 de marzo de 2020 y por tanto nada hacía sospechar que fuese necesaria una actuación rápida sobre la probable diabetes. La aparición de la cetoacidosis fue un hecho no previsible en la situación clínica en la que estaba el enfermo cuando acudió a la consulta de alergia.

- La actuación en el Hospital de Alcorcón sobre la cetoacidosis diabética fue correcta consiguiendo rápidamente un control de las alteraciones hidroelectrolíticas y de la glucemia y puso ser dado de alta cinco días después.

- En la demanda se indica que el enfermo se contagió en el hospital de Alcorcón, pero no es posible asegurar esto y es más probable que el paciente ya estuviese infectado cuando ingresó en el hospital el día 2 de abril. Creo que esta es la primera posibilidad por las siguientes razones

- Aunque la PCR de SARS-CoV-2 es la prueba más fiable para el diagnóstico de la Covid 19, el hecho de que sea negativa no descarta la infección y en los primeros días esto puede ocurrir con frecuencia. Hay resultados falsos negativos en el 100% de los enfermos en el primer día tras la exposición, en el 67% a los cuatro días tras la exposición, en el 39% de los pacientes al inicio de los síntomas y en el 20% de los enfermos al tercer día de la sintomatología o a los 8 días tras la exposición. Este 20% es el porcentaje más bajo de falsos negativos en toda la evolución de la enfermedad, es decir que la PCR es negativa en el 20% de lo pacientes con COVID sintomáticos desde hace tres días y el porcentaje aumenta a partir de ese momento. En la figura siguiente parece la probabilidad del PCR falso positivo en los días siguientes a la exposición (parte superior) y la posibilidad de presentar la enfermedad tras un PCR negativo (parte inferior), según el estudio publicado por Kucirka LM et al en Annals of Internal Medicina en 2020.

- Es importante tener en cuenta la cronología de la enfermedad:

- El día 2 ingresa en el hospital con PCR negativa

- El día 7 es dado de alta

- El día 10 parece sintomatología respiratoria y fiebre

- El día 13 ingresa con PCR positiva

- El contagio en el hospital en una zona libre de covid era muy poco frecuente y, desde luego menos probable que fuera del hospital ya que es este se aplican escrupulosamente las medidas preventivas para evitar el contagio (mascarillas, lavado de manos, prohibición de visitas a enfermos hospitalizados, aislamiento de enfermos con covid)

- Cuando el enfermo ingresó el día 2 había datos que podían hacer pensar en infección por covid 19, aunque la PCR de SARS-cov-2 fuese negativa (PCR elevada, linfopenia, ferritina alta y, sobre todo, ausencia de otra causa desencadenante de la cetoacidosis diabética) que persistían cuando el paciente fue dado de alta el día 7, aunque estuviese prácticamente asintomático y con la diabetes controlada.

- El enfermo comenzó con la sintomatología respiratoria con neumonía el día 10 de abril, tres días después del alta, y hay que tener en cuenta que la neumonía suele aparecer en la segunda semana de la enfermedad

- En el parte médico de baja/alta laboral figura como fecha de baja el día 2 de abril de 2020 y el diagnóstico es infección debida a coronavirus.

Es posible que el MAP pusiese la infección por coronavirus como la causa desde que el enfermo ingresó en el hospital por la cetoacidosis, pero también es posible que el enfermo acudiese al centro de salud antes de acudir a urgencias y por ello el MAP sospecho desde el inicio la covid 19. En el segundo supuesto es evidente que no se contagió en el hospital.

Por todo ello creo que el enfermo estaba ya contagiado por SARS-Cov-2 cuando ingresó en el hospital de Alcorcón el día 2 de abril. La posibilidad de contagio en el hospital a partir de ese día es mucho menos probable.

El enfermo no ha tenido ninguna secuela como consecuencia de la cetoacidosis diabética ni por la embolia pulmonar que fueron correctamente tratadas y curaron ad integrum.

Finalmente, el informe del doctor Victorio concluye en los siguientes términos:

"1. Se trata de un enfermo de 59 años diagnosticado de hipertiroidismo por Graves-Basedoow desde 2016 en seguimiento en Endocrinología del Hospital de Móstoles hasta final de 2018 en que dejó de acudir a la consulta.

2. En noviembre de 2019 acude a la consulta de Alergología por probable urticaria crónica. Se solicita analítica que se realiza el día 28 de febrero y en ella hay una glucemia de 225 mg/dl y aumento de hormonas tiroideas.

3. Si la glucemia es inferior a 250 mg/dl no hay ningún riesgo especial de complicaciones graves agudas de la diabetes y por ello no saltó ningún dispositivo de alarma en el laboratorio de análisis clínicos.

4. El enfermo acude a la consulta de Alergología para los resultados el día 19 de marzo (con el estado de alarma por la pandemia ya declarado). Se emite informe en el que aparece la cifra de glucemia y se le cita en Endocrinología.

5. Por ello no se corresponde con la realidad, como se indica en la demanda, que el enfermo no fue informado de la elevación de la glucemia en el Servicio de Alergología ni que hubiese inacción por este servicio porque le citaron en Endocrinología.

6. Se le cita el día 3 de abril en Endocrinología en consulta telefónica por las restricciones de debidas a la pandemia covid 19. El enfermo no acude ese día y se emite informe en que se indica que no se puede contactar con el paciente. Por ello por parte del Endocrinología no hubo falta de información al paciente porque esta fue imposible y no actuó porque no se pudo localizar al enfermo.

7.El enfermo tenía una glucemia de 225 mg/dl que no es un dato de alarma ya que solo por encima de 250 se considera que la glucemia es grave. Con esta glucemia nada hacía sospechar que fuese necesaria una actuación rápida sobre la probable diabetes.

8.El día 2 de abril ingresa en el hospital de Alcorcón por cetoacidosis diabética. La aparición de la cetoacidosis fue un hecho no previsible en la situación clínica en la que estaba el enfermo cuando acudió a la consulta de Alergología.

9. La aparición de la diabetes mellitus tipo 1 no se debe a la supuesta inacción de los servicios de Alergología o de Endocrinología si que el paciente ya la tenía por acción de los anticuerpos que su propio organismo produce.

10. Creo que el enfermo estaba ya contagiado por SARS-CoV-2 cuando ingresó en el hospital de Alcorcón el día 2 de abril. La posibilidad de contagio en el hospital a partir de ese día es mucho menos probable.

11. El enfermo no ha tenido ninguna secuela como consecuencia de la cetoacidosis diabética ni por la embolia pulmonar que fueron correctamente tratadas y curaron ad integrum."

OCTAVO.- Pasamos a referirnos al informe técnico de inspección sanitaria, de fecha 3 de mayo de 2022, que obra en el expediente administrativo, considerado por la administración demandada al dictar la resolución que desestimó la reclamación formulada por el actor habida cuenta de que al expediente administrativo no fue aportado por ninguna de las partes informe pericial alguno. Concluye dicho informe técnico:

"CONCLUSIONES

Que se han de tener presentes entre los antecedentes personales más relevantes del paciente, la existencia de un Hipertiroidismo Autoinmune por Enfermedad de Graves-Basedow, diagnosticado el 09/09/2016 en el S. de Endocrinología del H.U. Rey Juan Carlos y en seguimiento por este servicio con tratamiento farmacológico a dosis bajas hasta el 17/10/2018 momento en el cual el paciente dejó de acudir a revisión a pesar de habérsele programado nueva cita en 3 meses con analítica.

Que durante este periodo no hubo constancia de otra situación clínica emergente ni sintomatología referida por el paciente que la previamente existente y diagnosticada durante todas las revisiones de seguimiento programadas en el S. de Endocrinología (última Glucemia del 09 octubre 2018 ?100 mg/dl (70-110)?

Que el paciente fue remitido por su MAP a Atención Especializada por "sospecha de alergia cutánea", siendo atendido en primera consulta en S. de Alergología del Hospital Universitario Rey Juan Carlos el 20/11/2019. En esta cita se anotaron sus antecedentes personales (Alergias: no conocidas), sus Antecedentes Médicos (No HTA, No Diabetes, No Dislipemias, No Anticoagulación, No Patología cardiovascular, No Patología pulmonar, No Patología renal, Creatinina: 1,03, Filtrado glomerular estimado: > 60) y sus antecedentes médicos quirúrgicos: Tiroiditis. Por ello se solicitó una batería analítica completa para valorar las posibles causas de su urticaria crónica.

Que no fue hasta el 28-02-2020, cuando en la analítica solicitada por el S. de Alergología del H.U. Rey Juan Carlos apareció por primera vez una Glucemia plasmática basal elevada (225 mg/dl) al igual que alteraciones altamente significativas en el Perfil Tiroideo. Hasta ese momento todas las analíticas habían evidenciado glucemias plasmáticas absolutamente dentro del rango considerado normal, no dando en ninguna de ellas alteraciones que pudiese significar ni siquiera un estado prediabético. Se ha de hacer referencia en este punto, que ante la ausencia de sintomatología específica, para verificar si esta cifra analítica glucídica obtenida puede corresponder a una situación prediabética o diabética del paciente, se ha de someter a éste a la repetición de la medición en dos ocasiones en dos días diferentes según establecen los criterios de la Asociación Americana de Diabetes y de la Organización Mundial de la Salud.

Que en la siguiente revisión programada en el S. de Alergología del Hospital Universitario Rey Juan Carlos (19/03/2020) con el paciente en consulta, tras evaluación de la patología aducida por este y la valoración de los resultados analíticos obtenidos, se emitió un diagnóstico de Urticaria Crónica Idiopática-Autoinmune, Sensibilización a Anisakis simplex, TSH muy baja. Todo ello hizo que en esta misma revisión, con el paciente presente, y por lo tanto consciente de ello, se concertase una cita con el S. de Endocrinología para valoración completa. Así según lo descrito, se pone de manifiesto la gran prudencia y diligencia en la atención sanitaria, con una correcta coordinación interdisciplinar, no obviando ninguna posibilidad y ajustándose en todo momento a lo procedimentalmente establecido por la evidencia científica, circunscribiéndose así estrictamente a la normopraxis.

Que el seguimiento programado en el S. de Endocrinología del H. U. Rey Juan Carlos para el 03/04/2020 (11 días hábiles y 15 días naturales de la citación ya durante la Pandemia) a solicitud del S. de Alergología del mismo hospital, se realizó sin presencia del paciente ya que éste no acudió a la cita. Aun así, se revisó su historial y se consignó que en la analítica rutinaria solicitada por alergología objetivaba hiperfunción tiroidea. En la Anamnesis dirigida el paciente había referido perdida de 12 kg de peso en 5 años con nerviosismo e intolerancia al calor sin molestias en los ojos. También se anotó en el informe que el paciente habia sido valorado en estás consultas desde 2016 hasta 2018 por E. Graves en tratamiento por Atención Primaria con abandono del seguimiento hasta ahora que es derivado como nuevo". Se intentó contactar con el paciente, pero no respondía la llamada por lo que se estableció un Plan: "Paciente con acceso al portal del paciente, en caso de estar tomando solo 1 comprimido de fármaco antitiroideo puede aumentar a 2 comprimidos diarios x 3 semanas, luego 1 comp hasta revisión en 1 mes".En este sentido se ha de señalar como ante la imposibilidad física de evaluación del paciente de forma presencial, se intentó contactar telefónicamente con el sin resultado, por ello a fin de paliar la precaria situación tiroidea detectada se reajustó la dosis del fármaco en el portal sanitario telemático al que el paciente tenía acceso para que no quedase desasistido previendo cualquier eventualidad.

Que desde el 15/01/2013 hasta el 02/04/2020 se realizaron 8 consultas presenciales de revisión en S, Endocrinología CEX de Hospital Rey Juan Carlos (última el 17/10/2018), 2 consultas presenciales de revisión en S. de Alergología CEX de Hospital Rey Juan Carlos, 2 consultas en el S. de Urgencias del Hospital Rey Juan Carlos, 5 consultas presenciales en S. de Urología del Hospital Rey Juan Carlos y 1 hospitalización, no evidenciándose en ningún momento en éstas actuaciones sanitarias realizadas de forma integral (exploraciones físicas, pruebas complementarias analíticas y de imagen), alteraciones sugerentes de una diabetes preclínica dado que en todos los análisis las cifras de glucemia estaban absolutamente ajustadas a los parámetros estandarizados para la normalidad. Ante lo expuesto, se considera en primer lugar que en todas estas ocasiones el paciente no refirió sintomatología sugerente de diabetes ni se apreciaron signos sospechosos de esta, obteniéndose todos los análisis realizados hasta el momento cifras normales de glucemia. En segundo lugar, se puede estimar la atención sanitaria efectuada en su totalidad como ajustada a la buena práctica, completa, prudente, diligente y adecuada a la condición concreta presentada por el paciente no obviando ninguna posibilidad y que el seguimiento metódico y exhaustivo implementado corresponde plenamente a lo indicado en los protocolos actuales establecidos según la evidencia científica para este tipo de circunstancias, estimándose por lo tanto correcto y ajustado.

Que el paciente acudió al S de Urgencias del H.U Fundación Alcorcón (en vez de al H.U Rey Juan Carlos centro donde tenía programado el seguimiento endocrinológico), a las 01:30 horas del 02/04/2020, por vómitos, malestar general, pérdida de apetito, empeoramiento progresivo, y somnolencia de 48 horas de evolución, sin fiebre ni otra sintomatología, Se consignaron los antecedentes previos personales y familiares (Hipertiroidismo por Enfermedad de Graves-Basedow, Urticaria crónica idiopática. Fumador, 5 hermanas con enfermedad tiroidea) y se visualizaron los últimos informes analíticos del 28-2-2020 en los que se evidenciaron unos parámetros tiroideos muy desviados de la normalidad en una E. de Graves Basedow de largo tiempo de evolución sin seguimiento desde 2018 y una cifra aislada de hiperglucemia (225 mg/dl), en paciente sin antecedente personal o familiar de diabetes. Tras realizar exploración física completa (CV dentro de la normalidad con ligero aumento de la frecuencia cardiaca y respiratoria con resto de exploración dentro de la normalidad) y pruebas diagnósticas de urgencia: Analíticas (T.S.H.: < 0.01 µU/ml (0.55-4.78); T4 libre: 3.19 ng/dl (0.78-2.19); T3 libre: 7.3 pg/ml (2.8-5.2); TSI: mU/ml (< =0.70); Péptido C: ng/ml (0.81-3.85)B12: 116 pg/ml (179-1100); Anticuerpos Anti-Tiroideos ACTG: 108.00 UI/ml (< =60.00);Glucemia Capilar 170 mg/dl...), ECG (taquicardia sinusal a 150 LPM, sin alteraciones agudas de la repolarización), RX Tórax (sin claros infiltrados pulmonares ni derrame pleural), Virus/Microbiología molecular con PCR SARS CoV-2 Negativo. Ante el rápido empeoramiento de la situación clínica se realizaron nuevas determinaciones bioquímicas que pusieron de manifiesto una Glucemia de 938 mg/dl (70.0-110.0), una Urea 113 mg/dl (10.0-50.0) y una Creatinina 3,01 mg/dl (0,7-1,3), en paciente con acidosis metabólica parcialmente compensada. De lo anteriormente descrito, se pone de evidencia un debut diabético agudo (de aparición rápida y de aún más fulminante progresión) de carácter cetoacidótico, totalmente imprevisible 14 días antes, durante las últimas revisiones en el S. de Alergología del H.U. Rey Juan Carlos (20/11/2019 erupción cutánea habonosa de forma generalizada sin otra clínica acompañante y 19/03/20 con idéntica sintomatología sin otra sobreañadida).

Que en este contexto, genera sorpresa la ausencia del paciente al hospital donde realizaba sus seguimientos habituales en diversos servicios de especializada y en concreto en el S. de Endocrinología, donde ya tenía concertada una cita el día 03/04/2020, circunstancia conocida por él mismo al haber sido tramitada por el facultativo del S. de Alergología del mismo hospital en su última cita presencial. Resulta al menos extraño que el paciente dejase transcurrir 48 h con sintomatología manifiesta y evidente sin recurrir a un centro sanitario (Centro de Salud, Atención de Urgencias Extra hospitalaria o S. de Urgencias hospitalaria), optando finalmente por su hospital de referencia, probablemente por estar más cercano a su nuevo domicilio.

Que el paciente permaneció ingresado en el H.U. Fundación Alcorcón desde el 03/04/2020 al 07/04/2020, constando en el Informe de Alta del S. de Endocrinología "Paciente sin diagnóstico previo de diabetes que ingresa con cuadro de extrema gravedad de Cetoacidosis Diabética Hiperosmolar y Fracaso Renal Agudo con Hipertiroidismo Primario por Enfermedad de Graves-Basedow (activo desde 2016), Urticaria crónica idiopática- autoinmune, Deficiencia de Vitamina B12 de probable origen autoinmune, CoV-2: negativo. El paciente presentó una buena evolución clínica y de los parámetros analíticos. Luego, queda perfectamente claro que se trataba de un paciente sin diagnóstico previo de diabetes, que debutó con cuadro de cetoacidosis diabética hiperosmolar, sobreañadida a las patologías diagnosticadas con anterioridad (Hipertiroidismo Autoinmune por Enf. de Graves Basedow en 2016 y Alergia Autoinmune en 2020), por lo se tuvieron que adoptar las opciones intervencionistas existentes en la actualidad según la buena práctica para minimizar y/o paliar la nueva situación clínica generada, alcanzándose mediante el tratamiento adecuado con un buen evolutivo la estabilización de la patología sobreañadida y de la preexistente.

Que esta inspectora médico no va a entrar a efectuar valoración sobre las actuaciones sanitarias posteriores al 19/03/2020, realizadas en el H.U Fundación Alcorcón en el apartado de Conclusiones puesto que en ningún caso están contempladas en el objeto de la Reclamación, circunscrita a esa fecha concreta, aunque si tiene presente todas las atenciones sanitarias prestadas con posterioridad al paciente, únicamente indicando que se ha realizado una revisión exhaustiva para mejor y más amplia ilustración, concluyendo que se encuentran absolutamente coherentes con la Lex Artis. Por todo lo anteriormente expuesto se considera que la atención sanitaria puede ser estimada en su totalidad como ajustada a la normopraxis, completa, prudente, diligente y adecuada a la condición concreta presentada por el paciente y que el seguimiento metódico y exhaustivo implementado, corresponde plenamente a lo indicado en los protocolos actuales establecidos según la evidencia científica para este tipo de circunstancias se estima correcto y ajustado.

Que de la bibliografía consultada y por los informes técnicos elaborados por los especialistas se puede concluir que:

La enfermedad de Graves-Basedow es una tiroiditis autoinmune de etiología no bien conocida. Se caracteriza por hiperplasia difusa de la glándula ocasionando una hiperfunción o hipertiroidismo. Raramente deriva en un hipotiroidismo espontáneo ya bien sea por la destrucción autoinmunitaria progresiva del epitelio folicular tiroideo o la predominancia de anticuerpos inhibidores de los receptores de tirotropina (TSH) frente a anticuerpos estimulantes. Afecta con más frecuencia a las mujeres que a los hombres (8:1), típicamente se da en personas de mediana edad.

Clínicamente se presenta con cuadro de hipertiroidismo, bocio difuso exoftalmia y dermatopatía. Puede aparecer un soplo en la glándula Los signos extratiroideos son el mixedema pretibial y la acropaquia. Existe un amplio rango de expresión clínica (hipertiroidismo, eutiroidismo, hipotiroidismo e hipertiroidismo recurrente) según la actividad de anticuerpos que estimulen o bloqueen el receptor de TSH. A menudo las manifestaciones clínicas se diferencian en signos o síntomas de hipertiroidismo no complicado (EGB propiamente dicha), condiciones asociadas a la EGB y la tirotoxicosis (causa del 80%) aunque sus manifestaciones pueden ser sutiles o estar enmascaradas. Los principales síntomas pueden ser fatiga y pérdida de peso (hipertiroidismo apático). En raras ocasiones ocasiona urticaria, alopecia difusa, oligomenorrea o amenorrea, osteopenia o hipercalcemia leve. También puede cursar con ictericia y hepatopatías. Se han de tener presentes las manifestaciones clínicas de las condiciones asociadas a esta enfermedad, como la Diabetes Mellitus tipo 1, Vitíligo, Enf. Addison, Alopecia Areata, Miastenia Gravis, y Enf. Celiaca

El diagnóstico se basa en los síntomas del paciente (nerviosismo, insomnio, palpitaciones, sudoración...). La Exploración física evidencia los signos clásicos que cuando hay bocio genera sospecha diagnóstica. La Analítica general y específica del perfil tiroideo (elevación de hormonas tiroideas T4 y T3 plasmáticas, o sólo aumento de T3, con TSH muy disminuida o incluso indetectable). Ante la sospecha se evalúan los anticuerpos positivos existentes. Las pruebas de imagen amplían el estudio, el grado y el modo de afectación (Gammagrafía tiroidea, Ecografía tiroidea, TC de órbitas, RMN de las órbitas).

El tratamiento es controlar la hiperactividad glandular. Los medicamentos betabloqueadores sirven para los síntomas físicos hasta que el hipertiroidismo esté controlado. El tratamiento específico con antitiroideos por vía oral inhibe la formación de hormonas tiroideas mejorando los síntomas en unos 7 a 15 días. El Tratamiento con yodo radiactivo vía oral puede producir daños a corto-medio plazo (trastornos gastrointestinales, sialoadenitis, pérdida del gusto, raramente parálisis recurrencial y parálisis facial periférica.) y a largo plazo (aparición de tumores, depresión de la médula ósea y leucemias, neumonitis por radiación y/o fibrosis pulmonar y afectación de la fertilidad y de la descendencia). Durante el tratamiento es necesario realizar revisiones cada 3-4 meses, tiempo en el que cerca del 40% de los casos remiten definitivamente, mientras que el 60% recidiva. El tratamiento quirúrgico se indica en caso de bocio con síntomas compresivos o con alteraciones oculares. Si se ha optado por la cirugía o el yodo radiactivo, será preciso tomar hormonas tiroideas de reemplazo siempre. La enfermedad de Graves-Basedow puede tener una evolución oscilante con remisiones temporales si no se tratan. No obstante, cualquier tipo de hipertiroidismo sin tratamiento puede desembocar en una situación aguda llamada crisis tireotóxica con deshidratación, taquicardia o arritmia cardiaca severa, insuficiencia cardiaca, obnubilación y afectación del estado de conciencia.

Diabetes Mellitus es grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglucemia resultante de defectos en la secreción y/o acción de la insulina. La hiperglucemia crónica de la diabetes se asocia con complicaciones a largo plazo, disfunción y fallo de varios órganos (ojos, riñones, nervios, vasos sanguíneos y corazón). La diabetes tipo 1 puede ocurrir a cualquier edad. Se diagnostica con mayor frecuencia en niños, adolescentes o adultos jóvenes. Es una de las patologías autoinmunes más frecuentes en la infancia. Su diagnóstico exige la búsqueda de otras enfermedades autoinmunes. Se ha evidenciado como en individuos no diabéticos se produce un deterioro de la función pancreática de las células beta con la edad a razón de un 0,7% anual, y que en individuos con intolerancia a la glucosa, ésta se deteriora a un ritmo de 1,25% anual. En el momento del diagnóstico de diabetes, el paciente ya tiene un deterioro del 80% en este marcador.

En la Diabetes Mellitus tipo I, la destrucción de las células beta tiene un origen autoinmune y por ello producen poca o ninguna insulina. Hay una pérdida gradual en la eficacia de las opciones terapéuticas utilizadas. La DM1 frecuentemente se asocia con otras enfermedades autoinmunes endocrinas y no endocrinas, incluyendo hiper o hipotiroidismo, enfermedad celiaca, fallo adrenal, enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad vascular del colágeno, entre otras.

Como la destrucción de las células beta es progresiva, el paciente puede acudir por primera vez con síntomas leves dependiendo del déficit de insulina. A menor edad en general, el debut de la enfermedad es más grave, el período prodrómico más breve y la cetoacidosis y el compromiso de conciencia, más intenso. La polifagia suele faltar, porque la cetonemia precoz produce anorexia. En el Período de estado ya se ven síntomas y signos clásicos (poliuria, polidipsia, polifagia, pérdida de peso, nicturia, cansancio, eritema y prurito genital persistentes posibles en un síndrome diabético precoz, cansancio, decaimiento, visión borrosa, irritabilidad, y a veces dolor abdominal y vómitos sin desencadenante claro). La forma de presentación clínica puede variar según la etapa de la enfermedad: Forma clásica con hiperglucemia sin acidosis metabólica suele ser la forma más habitual de presentación. La Cetoacidosis diabética con síntomas similares pero de mayor severidad y suele requerir atención hospitalaria. La Forma Silente suele ser previa a la aparición de los síntomas clínicos y habitualmente se realiza de forma casual a raíz de analíticas de rutina, de empresa o practicadas por otras patologías. Se debe aclarar que, aunque en la diabetes tipo 1 suelen mostrarse síntomas muy característicos como sed excesiva, orina frecuente, pérdida de peso, etc, estos indicios en ocasiones no se presentan y el diagnóstico puede verse atrasado en el tiempo e incluso pasar por alto. La cetocidosis diabética es una complicación usual de la diabetes mellitus tipo 1 y no es infrecuente que el debut de la enfermedad ocurra de esta manera, y en este caso puede ser necesario un ingreso hospitalario. En caso de cetosis leve o hiperglucemia, el manejo del paciente puede ser ambulatorio.

El diagnóstico de Diabetes se establece según los criterios de la Asociación Americana de Diabetes y de la Organización Mundial de la Salud, en las tres situaciones siguientes: Presencia de síntomas clínicos y glucemia plasmática >/= 200 mg/dL (11.1 mmol/L), independientemente de la hora de extracción en relación con las comidas; Glucemia plasmática en ayunas >/ =126 mg/dL (7.0 mmol/L); Glucemia plasmática a los 120 minutos, en la prueba de tolerancia oral a la glucosa (glucosa, 1.75 g/kg, máximo 75 g - P.T.O.G.) >/= 200 mg/dL. Cada una de las tres situaciones es suficiente para hacer el diagnóstico de diabetes, aunque un resultado analítico anormal debe confirmarse con la repetición de la medición en dos ocasiones en dos días diferentes.

En el tratamiento se basa en la alimentación, el ejercicio físico, la insulinoterapia y el autocontrol, al cual se llega mediante una educación diabetológica intensa.

Se debe tomar en cuenta que la diabetes tipo 1 se asocia a varias enfermedades autoinmunes en forma de poliendocrinopatias como son la tiroiditis de Hashimoto o enfermedad de Braves Basedow, enfermedad gástrica autoinmune, enfermedad celíaca y enfermedad de Addison. En definitiva, la prevalencia de los desórdenes autoinmunes ha ido en aumento en las últimas décadas. En muchos casos, suelen ser considerados como dos entidades aisladas, en vez de comorbilidades, por ello se considera que hay un gran subregistro de las mismas, por tanto, su verdadera prevalencia aún se desconoce.

Según lo expuesto y salvo mejor criterio, las actuaciones efectuadas por esta Inspectora Médico permiten concluir, circunscribiéndose a los hechos acaecidos en el Hospital Universitario Rey Juan Carlos respecto al tiempo determinado en la reclamación, que la asistencia sanitaria prestada a Don Adela fue adecuada, completa, continuada y ajustada en todo momento a la Lex Artis. Se tuvieron en cuenta todas las circunstancias y factores condicionantes en cada una de las múltiples y diversas intervenciones realizadas durante todo el proceso clínico, con una muy correcta coordinación entre los distintos servicios implicados y una exhaustiva diligencia en su ejecución. Existió un control meticuloso y ágil del paciente y su estado clínico, con una realización rigurosa de las exploraciones físicas correspondientes y las pruebas diagnósticas oportunas, totalmente pertinentes dadas las características de éste, no obviando ninguna posibilidad y siguiendo fielmente los protocolos universalmente establecidos en el momento actual tanto para la obtención del diagnóstico concreto como para el seguimiento de la patología presentada y por lo tanto de acuerdo con la más estricta normopraxis.

Se llega, por tanto, a la completa convicción que no existió una inadecuada asistencia sanitaria, estando ésta ajustada a cada hecho objetivado, ni negligencia de los profesionales que actuaron con pericia demostrada durante el periodo reclamado.

Se insiste en que no se entra a efectuar una valoración minuciosa de las actividades sanitarias practicadas a partir del abandono voluntario del paciente del Hospital Universitario Rey Juan Carlos, puesto que en ningún caso están contempladas en el objeto de la Reclamación, únicamente se puede hacer mención que tras la revisión exhaustiva de la documental, éstas se encuentran absolutamente coherentes con la buena práctica médica, considerándose que las complicaciones sobrevenidas pueden encuadrarse absolutamente dentro de la condición preexistente del paciente, con una patología autoinmune activa en forma de Enfermedad de Graves Basedow con varios años de evolución y una Urticaria Ideopatica Autoinmune de reciente diagnóstico, sobreañadiéndose de forma impredecible y abrupta, un cuadro diabético con un debut de instauración aguda (asintomático previamente, de presentación abrupta y con una evolución hacia el deterioro muy rápida llegando a la extrema gravedad en 48 h) en la situación de Pandemia ya conocida.

En definitiva, se trata de un paciente con un síndrome poliglandular autoinmune presente antes de la infección por SARS CoV.2, y que ha mostrado una evolución favorable de sus patologías endocrino-metabólicas, manteniendo en la actualidad estable con buena situación clínica."

NOVENO.- Como se ha dicho, en asuntos relacionados con la correcta, o incorrecta, atención sanitaria prestada a los pacientes, resulta de indudable importancia la aportación de informes de carácter técnico que suministren al tribunal, así como a las partes en conflicto, la información necesaria para abordar las cuestiones litigiosas planteadas. Pero también se ha de recordar que los informes periciales y los informes técnicos no acreditan por sí mismo, ni de una forma irrefutable el acierto de una determinada valoración y apreciación técnica de los hechos o datos relevantes para resolverlas pues no existen reglas generales preestablecidas para valorarlos salvo la vinculación a las reglas de la sana crítica en el marco de la valoración conjunta de la prueba, por lo que su fuerza de convicción reside en gran medida en su fundamentación y coherencia interna, en la cualificación técnica de sus autores y en su independencia o lejanía respecto a los intereses de las partes.

En el caso analizado hemos de centrarnos, como más arriba hemos expresado, en el título de imputación identificado en la demanda como constitutivo de mala praxis.

Y, valorando los informes periciales de los que disponemos, así como el minucioso informe elaborado por la inspección sanitaria, cuyas conclusiones, así como valoración, coinciden con el informe pericial elaborado por el Dr. Victorio, consideramos que procede desestimar la demanda pues no se ha acreditado, como sostiene el recurrente, que no se hubiera realizado el diagnóstico, así como informado al paciente del resultado de analítica que presentaba, correctamente y en tiempo, ni tampoco que su contagio del covid 19 se hubiera producido en el contexto hospitalario.

Pone de relieve la parte actora en su escrito de conclusiones que ha conseguido acreditar en virtud del informe pericial elaborado a su instancia por doña Marí Trini, que la atención prestada fue defectuosa al no haber sido informado de la diabetes que padecía como consecuencia de no haber realizado y valorado correctamente las pruebas analíticas, ni tampoco en relación al momento en el cual se produjo su contagio por Covid 19.

Sin embargo, el informe pericial elaborado por doña Marí Trini resulta útil en tanto en cuanto, como expresamente dice al referir su objeto, realiza una valoración de las secuelas que presenta el paciente. Pero, dicho informe elaborado por doña Marí Trini valora el daño, las secuelas que presenta el actor, pero la citada perito no analiza la práctica médica, valoración que confesadamente no se refleja en el encabezamiento del informe en el cual se explica que su objeto consiste en valorar las secuelas que sufre don Adela.

Recordemos que dicho informe pericial resulta descriptivo, pero no valorativo en relación con las actuaciones medicas llevadas a cabo respecto del paciente, y si bien dice que don Adela sufrió una cetoacidosis diabética grave con fracaso renal agudo y una glucemia de más de 1000 mg/dl el día 2 de abril de 2020, por no haber sido tratada su diabetes desde el 28 de febrero de 2020, no explica cuál fue el tratamiento omitido ni tampoco las pruebas en atención a las cuales la diabetes pudo ser diagnosticada con anterioridad, limitándose a afirmar que no había sido tratada desde el día 28 de febrero de 2020. Tampoco expresa cual es el tratamiento que hubiera debido de pautarse.

Resulta importante tener atender a la citada fecha, esto es, 28 de febrero de 2020, que es la fecha indicada en el informe pericial aportado por el actor, informe que sitúa la fecha en la que debió de haberle sido diagnosticada al paciente la diabetes. Ni la demanda ni el escrito de conclusiones nos ofrecen una determinación diferente respecto de la fecha en la cual debió de haber sido diagnosticada la diabetes y, por tanto, no se ofrecen una determinación diferente de la fecha en la cual se sitúa el retraso en el diagnóstico que aqueja el actor.

Por otra parte, en relación con la infección por SARS COV-2, doña Marí Trini dice que el paciente ingresó de nuevo en el Hospital entre el 14 y el 22 de abril de 2020 por presentar Tromboembolismo pulmonar y Neumonía vírica por Covid-19, sin expresar valoración alguna en relación con la fecha y el lugar en el cual el paciente sufrió o pudo sufrir razonablemente el contagio.

Por el contrario, el informe pericial elaborado por el Dr. Victorio, resulta más ilustrativo en cuanto a los diferentes momentos en los que el paciente recibió asistencia sanitaria, las pruebas y analítica que le fue solicitada, el resultado de la analítica, así como su valoración. Dicho informe, que resulta mucho más preciso que el elaborado por doña Marí Trini, refiere que su objeto no se circunscribe a la valoración el daño o las secuelas que el paciente pudiera presentar, sino que su objeto consiste en analizar la actuación seguida en los Servicio de Alergología y Endocrinología del Hospital Rey Juan Carlos, concluyendo que fue correcta y acorde a lex artis ad hoc, y que de la misma no se han derivado secuelas para el paciente.

Presenta dicho informe coincidencias fundamentales con el informe elaborado por la inspección sanitaria, que resultan de utilidad para resolver quejas formuladas en la demanda cuando se afirma que la atención sanitaria prestada fue deficiente. Resultan ambos informes, técnico y pericial, fundamentales para llegar a una conclusión desestimatoria de la demanda habida cuenta de que en ambos informes se nos ofrece información detallada y precisa, y una valoración de las pruebas realizadas al paciente, de su sintomatología, y del resultado de las pruebas analíticas prescritas y realizadas. En atención a dichos informes consideramos que procede desestimar la demanda, conclusión que se asienta en las consideraciones que pasamos a exponer.

Así, si tenemos en cuenta al informe pericial elaborado por el Dr. Victorio se observa que:

- El día 9 de septiembre de 2016 acude a la consulta de Endocrinología del Hospital Universitario Rey Juan Carlos, de Móstoles. En la analítica realizada por su MAP presenta hiperfunción tiroidea. Es diagnosticado de hipertiroidismo por Graves-Basedow y se inicia tratamiento. En 2016 presentaba anticuerpos anticélulas parietales gástricas positivos a 1:320. Posteriormente no volvió a las citas en consulta de Endocrinología.

- El día 20 de noviembre de 2019 su MAP le envía al Servicio de Alergia del Hospital Universitario Rey Juan Carlos por aparición en primavera de una erupción cutánea tipo habonosa con lesiones evanescentes de forma generalizada sin otra clínica. Las lesiones aparecen con el estrés. Toma a demanda antihistamínicos H2. Se solicitan pruebas y se indica Bilastina

- El día 28 de febrero de 2020 se realiza la analítica solicitada en la que destacan los resultados siguientes: Glucosa 225 mg/dl (74-109).

- El día 19 de marzo de 2020 se emite informe de consulta de Alergia recogiendo las alteraciones analíticas indicadas anteriormente y se estable el diagnóstico de Urticaria crónica idiopática+autoinmune.

- Se remite a Endocrinología por las alteraciones analíticas y falta de revisión en los últimos dos años del hipertiroidismo, citándole para consulta telefónica (por el estado de alarma) el día 3 de abril de 2020 y se emite informe en que se recoge la analítica anterior y se indica que ha sido imposible contactar con el paciente.

- El día 14 de mayo en consulta telemática el paciente informa que ha estado ingresado por debut diabético en HUFA y se ha iniciado tratamiento de la diabetes y de la enfermedad de Graves con insulina abasagral, norapoid y 4 com de tirodril. Se le da de alta para seguimiento en HUFA ya que vive en Alcorcón. Se señala que pesa 105 kg, talla 190 cm.

- En el parte de baja/alta laboral figura el día 2 de abril de 2020 como fecha de baja con el diagnóstico de infección debida a coronavirus.

- El día 2 de abril de 2020, a las 1:30 h, acude al servicio de urgencias por HUFA, llevado por un familiar por un cuadro de 48 horas de evolución de vómitos y malestar general con hiporexia, con empeoramiento progresivo, taquipnea y somnolencia. En analítica de 28 de febrero presenta glucemia basal de 225. Se le explora y se solicita analítica, iniciándose tratamiento con bomba de insulina.

- A las 00:08 h de del día 3 de abril ingresa en Endocrinología. La analítica se fue normalizando. Durante el ingreso se administro heparina de bajo peso molecular en dosis profiláctica de ETEV. Es dado de alta el día 7 de abril con los diagnósticos de Cetoacidosis diabética grave hiperosmolar con fracaso renal agudo resuelto. Cov-2 negativo. Se hace educación diabetológica y se indica tratamiento con Insulina Abasaglar, Insulina Novorapid Flexpen, Tirodril y Optovite

- El día 13 de abril de 2020 acude a urgencias del HUFA por cuadro de tres días de evolución de tos productiva con esputo verdoso y fiebre. Se realiza PCR de sars-cov2 que es positiva.

- El paciente ingresa en Medicina Interna por tromboembolismo pulmonar y neumonía por COVID 19 en tratamiento con heparina de bajo peso molecular. Ante la ausencia de clara mejoría con insuficiencia respiratoria se añade al tratamiento tocilizumab, mejorando en los días siguientes por lo que es dado de alta el día 22 de abril de 2020.

- El día 9 de junio en consulta telefónica con Endocrinología se le dan instrucciones sobre como hacer el control de glucemia e insulina. Refiere cierto nerviosismo tras la retirada de Tirodril, permaneciendo normales las hormonas tiroideas.

- El 1 de julio consulta en Rehabilitación por debilidad en ambas piernas desde al alta e hipoestesia. Es diagnosticado de neuropatía peroneal bilateral post Covid en fase de resolución y se le recomiendan férulas antiequino. En enero de 2021 está bien y camina normalmente

- El 23 de julio en consulta de Oftalmología se descarta retinopatía diabética.

- El día 27 de julio se suspende heparina y se pasa a Xarelto que mantiene hasta febrero de 2021.

- El día 28 de septiembre de 2020 se repite angioTAC torácico que no muestra signos de embolismo pulmonar. En febrero de 2021 se realizó ecocardiograma que no mostró alteraciones significativas salvo un patrón diastólico de alteración de la relajación en VI. No signos de hipertensión pulmonar

- En la última revisión en Medicina Interna en febrero de 2021 está sintomático y se le indica control por su MAP

- En marzo de 2021 en consulta de Dermatología y de Alergología ante la mala respuesta a tratamiento con antihistamínicos de las lesiones cutáneas se realiza biopsia que es compatible con urticaria.

- La Cetoacidosis diabética es una complicación aguda de la diabetes mellitus, generalmente de la tipo 1. En ocasiones representa el llamado debut diabético y por ello el diagnóstico clínico no debe basarse en los antecedentes personales de diabetes. Es una urgencia médica y su principal alteración es la hiperglucemia déficit total o parcial de insulina con cetonemia, al aumentar la lipolisis y oxidación de los ácidos grasos. Como consecuencia aparece deshidratación y acidosis metabólica con anion gap elevado. Existe al mismo tiempo un aumento de hormonas contrarreguladoras como glucagón, cortisol, hormona de crecimiento y de catecolaminas.

- La sintomatología puede ser de inicio brusco o gradual. El diagnostico se establece por la existencia de glucemia superior a 250, pH < 7.30, bicarbonato < 15, cetonemia y cetonuria, anion gap elevado.

- La Covid 19 es una infección producida por el coronavirus SARS-CoV-2 que constituye el tercer brote mundial de infección por coronavirus.

- El período de incubación más habitual está entre 4-6 días. A los 12 días, más del 95% de los casos sintomáticos han desarrollado ya sus síntomas, aunque podría llegar hasta los 14 días.

- Existen dos tipos de pruebas de utilidad diagnóstica: las basadas en la detección del virus (ARN o antígeno viral) y las basadas en la detección de anticuerpos (IgM o IgG) frente al virus. Los anticuerpos IgG aparecen más tarde en la enfermedad y persisten mucho tiempo. Su presencia con IgM negativos indica infección pasada.

- El día 28 de febrero de 2020 estaba el resultado de la glucemia. El enfermo tenía una glucemia de 225 mg/dl que no es un dato de alarma ya que solo por encima de 250 se considera que la glucemia es grave. No había motivo para que se pusiese en marcha el aviso de alarma. El resultado del resto de la analítica se retrasó hasta el día 4 de marzo en que ya existía una situación de saturación de los servicios sanitarios por la infección COVID y, a pesar de ello se le citó el día 19 de marzo en Alergología donde se vio que tenía una glucemia de 225 y persistencia del hipertiroidismo.

- En la consulta de Alergología se emitió informe el día 19 de marzo en que se indica que tiene una glucemia de 225 y por ello se envía a Endocrinología. Por tanto, no ha habido inacción por este servicio porque le citaron en Endocrinología.

- Una glucemia de 225 no es una glucemia grave y por tanto no es necesaria una actuación urgente y fundamentalmente lo que hay que hacer es repetir el análisis para confirmar la diabetes.

- En la consulta de Endocrinología se le citó desde Alergología. El día de la consulta se intentó contactar con el enfermo sin conseguirlo porque había ingresado el día anterior en Alcorcón. La actuación del Servicio de Endocrinología fue correcta porque hasta el día de la cita no conocía el motivo de la misma y cuando se observaron las alteraciones analíticas se intentó localizar al paciente, y por tanto no hubo inacción por ese servicio.

- El día 2 de abril el paciente habia ingresado en el hospital de Alcorcón por una cetoacidosis diabética que fue diagnosticada y tratada. Este episodio de cetoacidosis constituyó el comienzo de la diabetes, conocido como debut diabético, lo cual ocurre con cierta frecuencia en la diabetes mellitus tipo 1. Al ingresar en el hospital al enfermo se le hizo una PCR de SARS-CoV-2 para descartar COVID 19 y fue negativo por lo que ingresó en una planta libre de COVID.

- Si la glucemia es inferior a 250 mg/dl no hay ningún riesgo especial de complicaciones graves agudas de la diabetes. Por encima de 250 hay que valorar la existencia de estabilidad clínica que en este enfermo existía en la consulta de Alergología de 19 de marzo de 2020 y por tanto nada hacía sospechar que fuese necesaria una actuación rápida sobre la probable diabetes. La aparición de la cetoacidosis fue un hecho no previsible en la situación clínica en la que estaba el enfermo cuando acudió a la consulta de alergia.

- Aunque la PCR de SARS-CoV-2 es la prueba más fiable para el diagnóstico de la Covid 19, el hecho de que sea negativa no descarta la infección y en los primeros días esto puede ocurrir con frecuencia. Hay resultados falsos negativos en el 100% de los enfermos en el primer día tras la exposición.

- El contagio en el hospital en una zona libre de covid era muy poco frecuente y se aplican escrupulosamente las medidas preventivas para evitar el contagio (mascarillas, lavado de manos, prohibición de visitas a enfermos hospitalizados, aislamiento de enfermos con covid).

- Cuando el enfermo ingresó el día 2 había datos que podían hacer pensar en infección por covid 19, aunque la PCR de SARS-cov-2 fuese negativa que persistían cuando el paciente fue dado de alta el día 7, aunque estuviese prácticamente asintomático y con la diabetes controlada.

- El enfermo comenzó con la sintomatología respiratoria con neumonía el día 10 de abril, tres días después del alta, y hay que tener en cuenta que la neumonía suele aparecer en la segunda semana de la enfermedad.

- En el parte médico de baja/alta laboral figura como fecha de baja el día 2 de abril de 2020 y el diagnóstico es infección debida a coronavirus. Es posible que el MAP pusiese la infección por coronavirus como la causa desde que el enfermo ingresó en el hospital por la cetoacidosis, pero también es posible que el enfermo acudiese al centro de salud antes de acudir a urgencias y por ello el MAP sospecho desde el inicio la covid 19. En el segundo supuesto es evidente que no se contagió en el hospital.

Dichas consideraciones derivan del contenido del informe pericial elaborado por el Dr. Victorio que, como mas arriba hemos expresado, coinciden con las que contiene el informe de inspección sanitaria, informe en el que también se formulan las siguientes consideraciones que resultan relevantes:

- No fue hasta el 28-02-2020 cuando apareció por primera vez en la analítica solicitada por el S. de Alergología del H.U. Rey Juan Carlos, una Glucemia plasmática basal en rango diabético (225 mg/dl)) al igual que alteraciones significativas en el Perfil Tiroideo. Hasta ese momento todas las analíticas habían evidenciado glucemias plasmáticas absolutamente dentro del rango considerado normal, no dando en ninguna de ellas alteraciones que pudiese significar ni siquiera un estado prediabético.

- Ante la ausencia de sintomatología especifica, para verificar si esta cifra analítica glucídica obtenida puede corresponder a una situación prediabética o diabética del paciente, se ha de someter a éste a la repetición de la medición en dos ocasiones en dos días diferentes según establecen los criterios de la Asociación Americana de Diabetes y de la Organización Mundial de la Salud.

- En la siguiente revisión (19/03/2020) programada en el S. de Alergología del Hospital Universitario Rey Juan Carlos con el paciente presencial, tras evaluación de la patología aducida por este y la valoración de los resultados analíticos, se emitió un Diagnóstico de Urticaria Crónica Idiopática-Autoinmune, Sensibilización a Anisakis simplex, TSH muy baja.

- En esta misma revisión, con el paciente presente, se concertó una cita con el S. de Endocrinología para valoración completa, y se pone de manifiesto la gran prudencia y diligencia en la atención sanitaria, con una correcta coordinación interdisciplinar, no obviando ninguna posibilidad y ajustándose en todo momento a lo procedimentalmente establecido por la evidencia científica, circunscribiéndose así estrictamente a la normopraxis.

- El seguimiento por el S. de Endocrinología del H. U. Rey Juan Carlos se reanudó el 03/04/2020 (11 días hábiles y 15 días naturales de la citación ya durante la Pandemia), a solicitud del S. de Alergología del mismo hospital, sin presencia del paciente ya que éste no acudió a la cita programada. Se revisó su historial y se consignó "Intento ponerme en contacto con paciente, pero no coge la llamada....". Ante la imposibilidad física de evaluación del paciente de forma presencial, se intentó contactar con el sin resultados positivos.

- Desde el 15/01/2013 hasta el 02/04/2020 se realizaron 8 consultas presenciales de revisión en S. Endocrinología CEX de Hospital Rey Juan Carlos (última el 17/10/2018), 2 consultas presenciales de revisión en S. de Alergología CEX de Hospital Rey Juan Carlos, 2 consultas en el S. de Urgencias del Hospital Rey Juan Carlos, 5 consultas presenciales en S. de Urología del Hospital Rey Juan Carlos y 1 hospitalización, no evidenciándose en ningún momento en éstas actuaciones sanitarias realizadas de forma integral alteraciones sugerentes de una diabetes preclínica dado que en todos los análisis las cifras de glucemia estaban absolutamente ajustadas a los parámetros estandarizados para la normalidad.

- El paciente acudió al S. de Urgencias del H.U. Fundación Alcorcón (en vez de al H.U Rey Juan Carlos que es donde tenía programado el seguimiento endocrinológico), a las 01:30 horas del 02/04/2020. Se consignó la Glucemia plasmática basal detectada el 28-2-2020 en el H. U. Rey Juan Carlos en rango de diabetes (225 mg/dl).

- Se pone de evidencia un debut diabético agudo de carácter cetoacidótico, totalmente imprevisible 14 días antes durante la última revisión en el S. de Alergología del H.U. Rey Juan Carlos (20/11/2019 remitido por su MAP por erupción cutánea tipo habonosa con lesiones evanescentes de forma generalizada sin otra clínica acompañante y 19/03/20) continuaba con idéntica sintomatología sin otra sobreañadida).

- El paciente permaneció ingresado en el H.U. Fundación Alcorcón desde el 03/04/2020 al 07/04/2020. En el informe de alta normalizado del S. de Endocrinología se emitió juicio clínico de Cetoacidosis Diabética Grave Hiperosmolar con Fracaso Renal Agudo resuelto.

Las consideraciones expresadas en ambos informes técnicos, el informe pericial aportado a las presentes actuaciones, así como al informe técnico de la inspección sanitaria, nos conducen a estimar que la atención prestada al paciente fue correcta, pues explican dichos informes que se produjo un control meticuloso del paciente, y explican la sintomatología del paciente y las pruebas que deben de ser realizadas para alcanzar el diagnóstico de diabetes, y explican que tales pruebas debe de realizarse en determinadas condiciones y reiteradamente, no habiendo demostrado la analítica que se realizó al paciente el día 28 de febrero de 2020 que en aquel momento hubiera sido posible alcanzar el diagnóstico habida cuenta de la necesidad de reiterar dos veces más las pruebas/y analítica precisa que debe realizarse en condiciones determinadas. También explican dichos informes la forma aguda de debut de la patología. El paciente permaneció ingresado en el H.U. Fundación Alcorcón desde el 03/04/2020 al 07/04/2020, constando en el informe de alta del S. de Endocrinología que el paciente carecía de un diagnóstico previo de diabetes, que ingresó con cuadro de extrema gravedad de cetoacidosis diabética hiperosmolar, entre otras patologías, que fue tratado, presentando buena evolución clínica y buena evolución de los parámetros analíticos.

Los citados informes técnicos a los que nos hemos referido tampoco permiten llegar a la conclusión que sostiene la parte actora en su demanda, al decir que la infección por covid 19, se produjo en el contexto hospitalario. Explicando dichos informes técnicos, como mas arriba ha quedado señalado, la dificultad de llegar a dicha conclusión. Tampoco es posible aceptar la conclusión que formula el actor en su escrito de conclusiones cuando afirma que el informe pericial por el aportado acredita que el contagio por covid 19 se produjo en el contexto hospitalario pues, como también hemos expresado más arriba, dicho informe pericial no resulta útil pues no contiene valoración alguna en cuanto a las fechas posibles de contagio, ni tampoco a las posibles circunstancias del contagio.

Procede, por tanto, la desestimación de la demanda

DECIMO.- A tenor de lo dispuesto en el artículo 139.1 de la Ley 29/1998, de 13 de julio, reguladora de la Jurisdicción Contencioso Administrativa, en la redacción que le dio la Ley 37/2011, procede imponer las costas procesales a la parte vencida, esto es, a la parte actora, con el límite, por todos los conceptos, de 2.000 €.

Vistos los preceptos legales citados y demás de general y pertinente aplicación,

Por la potestad que nos confiere la Constitución Española;