Sentencia Contencioso-Administrativo 241/2024 Tribunal Superior de Justicia de Comunidad de Madrid. Sala de lo Contencioso-Administrativo. Sección Décima, Rec. 853/2022 de 14 de marzo del 2024

PRIMERO. - Don Cesar ha interpuesto el presente recurso contencioso administrativo contra la desestimación, por silencio administrativo de la Comunidad de Madrid, de la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada en fecha de 22 de marzo de 2022 para la indemnización de los daños y perjuicios causados por negligencia profesional y mala praxis de los profesionales del Centro de Salud de Colmenar Viejo Norte en relación con la úlcera del 4° dedo de pie derecho, secundaria a pie diabético, que padecía, asistencia inadecuada que dio lugar a su ulterior ingreso en el Hospital Universitario La Paz por un cuadro de sepsis por Estreptococo Agalactiae, y a múltiples intervenciones quirúrgicas y complicaciones posteriores de las que quedó con secuelas.

En el escrito de demanda se alega que:

" Primero.- Don Cesar, español, de 65 años de edad, en pleno uso de sus facultades mentales, diabético, sin hábitos tóxicos, portador de prótesis en la rodilla izquierda por artritis, y con las patologías propias de su edad, venía acudiendo diariamente desde el día 4 de Enero 2021 hasta el día 10 de Febrero del mismo año, fecha en la que le dieron el Alta, al Centro Médico Norte de Colmenar Viejo de Madrid, a los fines de que le realizaran, tal y como tenía prescrito, cura de dedo 4º del pie derecho, en pie diabético, que presentaba herida con esfacelos y maceración, lo que equivale a decir que tenía mortificada parte de la piel o de los tejidos profundos, lo cual era un medio ideal para la proliferación de gérmenes que causan infección grave.

En el citado Centro Médico, cada día el Sr. Cesar era atendido por un sanitario distinto, sin que ninguno de ellos mostrara especial interés por el paciente ni se hiciera seguimiento de la evolución de la herida.

Segundo. - Con fecha 10 de Febrero 2021, tras acudir a su cura diaria, Don Cesar recibió el Alta, dispensándole de la necesidad de seguir acudiendo cada día al Centro de Salud para seguir realizando las curas, por presunta mejoría, según le aseguraron, y sin cita previa para asegurarse de la evolución de la sanidad de las heridas.

El Sr. Cesar, dio cumplimiento a la totalidad de las indicaciones que le dieron tras el Alta médica, en la creencia de que su herida había mejorado sensiblemente y de que no precisaba más asistencia sanitaria presencial en el Centro de Salud de referencia. Tampoco le sugirieron la conveniencia/necesidad de hacer seguimiento de la evolución de la sanidad de la herida ni acudir a revisión en fecha posterior.

Tercero.- A pesar de que el Sr. Cesar siguió todas las prescripciones/recomendaciones sanitarias dadas por el Centro de Salud para continuar él mismo, en su domicilio, con el cuidado de su herida, paulatinamente fue empeorando, y, con fecha 22 de Marzo 2021, tras sentir que no podía mover su cuerpo ni articular palabra fue ingresado por Urgencias en el Hospital "La Paz" donde le diagnosticaron Shock Séptico, secundario a pie diabético, con bacteriemia por Streptococcus agalactiae diseminada por todo su cuerpo".

Con invocación del artículo 106 de la Constitución Española y de los artículos 32 y siguientes de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público, así como de la doctrina jurisprudencial que los ha interpretado y aplicado, en el escrito de demanda se afirma que en el caso concurren los presupuestos que generan la responsabilidad patrimonial sanitaria, por actuación negligente del personal del Centro de Salud al haberle dado a don Cesar una alta médica indebida y sin tomar las medidas de vigilancia y prevención necesarias para evitar la diseminación de la bacteria "streptococcus agalactiae" por todo el cuerpo, lo que dio lugar a una fascitis necrotizante profunda de la musculatura paravertebral cervical, artritis séptica de la rodilla izquierda, necesidad de amputación parcial de los dedos 4º y 5º del pie izquierdo, abscesos musculares y reinfecciones, que requirieron una primera operación de urgencias, intervenciones quirúrgicas posteriores y reingresos, con un total 81 días de ingreso hospitalario, 8 intervenciones quirúrgicas, múltiples desbridamientos, resecciones e implantes, y causaron las siguientes secuelas:

"La artritis séptica obligó al explante de la prótesis - pendiente de poder volver a implantar - lo que acarrea severas dificultades para la deambulación. Camina con mucha dificultad con dos muletas. Movilidad reducida.

- Dolor residual.

- Tristeza, Pérdida de la esperanza.

- Cambios degenerativos de la columna cervical por formación de osteofitos marginales y fenómeno del vacío de los platillos

- Amputación de dos dedos del pie derecho

- Dependiente moderado

- Trastorno adaptativo"

La Comunidad de Madrid ha solicitado la desestimación del recurso contencioso administrativo afirmando que no existe infracción de la "lex artis" ni relación de causalidad que determinen su responsabilidad, a lo que añade que, en otro caso, la cantidad solicitada como indemnización es excesiva y no se acomoda a lo dispuesto en el artículo 34 y concordantes de la Ley 40/2015.

Igual pretensión desestimatoria deduce la entidad SOCIETÉ HOSPITALIÈRE DŽASURANCES MUTUELLES, apoyándose en la historia clínica y en dictamen de perito de su designación, y afirmando que en el caso de autos no concurren los requisitos exigidos para declarar la existencia de responsabilidad patrimonial, al haber sido la actuación de los profesionales sanitarios acorde con la "lex artis" y sin relación causal con el daño cuya indemnización se pretende, que no reputa antijurídico.

SEGUNDO.- Conviene recordar ahora que el artículo 106.2 de la Constitución Española proclama la responsabilidad patrimonial de la Administración, al disponer que: "Los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos".

En concordancia con la norma constitucional el artículo 139 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, disponía: "Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos. En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas".

Diremos también que el artículo 32.1 y 2 y el artículo 34 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público, vigente en el momento de la asistencia sanitaria, disponen:

" Artículo 32. Principios de la responsabilidad.

1. Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos salvo en los casos de fuerza mayor o de daños que el particular tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley.

.../...

2. En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas".

"Artículo 34. Indemnización.

1. Sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley. No serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos, todo ello sin perjuicio de las prestaciones asistenciales o económicas que las leyes puedan establecer para estos casos.

.../...

2. La indemnización se calculará con arreglo a los criterios de valoración establecidos en la legislación fiscal, de expropiación forzosa y demás normas aplicables, ponderándose, en su caso, las valoraciones predominantes en el mercado. En los casos de muerte o lesiones corporales se podrá tomar como referencia la valoración incluida en los baremos de la normativa vigente en materia de Seguros obligatorios y de la Seguridad Social.

3. La cuantía de la indemnización se calculará con referencia al día en que la lesión efectivamente se produjo, sin perjuicio de su actualización a la fecha en que se ponga fin al procedimiento de responsabilidad con arreglo al Índice de Garantía de la Competitividad, fijado por el Instituto Nacional de Estadística, y de los intereses que procedan por demora en el pago de la indemnización fijada, los cuales se exigirán con arreglo a lo establecido en la Ley 47/2003, de 26 de noviembre, General Presupuestaria, o, en su caso, a las normas presupuestarias de las Comunidades Autónomas.

4. La indemnización procedente podrá sustituirse por una compensación en especie o ser abonada mediante pagos periódicos, cuando resulte más adecuado para lograr la reparación debida y convenga al interés público, siempre que exista acuerdo con el interesado".

La doctrina jurisprudencial en materia de responsabilidad patrimonial de la Administración recogida, entre otras, en las sentencias del Tribunal Supremo de 5 de noviembre de 2012 y de 29 de julio de 2013, exige para que la misma se produzca que concurran los siguientes requisitos:

1º.- Un hecho imputable a la Administración, bastando con acreditar que el daño se ha producido en el desarrollo de una actividad cuya titularidad corresponde a un ente público.

2º.- Un daño antijurídico producido, en cuanto detrimento patrimonial injustificado, o lo que es igual, que el que lo sufre no tenga el deber jurídico de soportar.

El daño o perjuicio patrimonial ha de ser real, no basado en meras esperanzas o conjeturas, evaluable económicamente, efectivo e individualizado en relación con una persona o grupo de personas.

La Sentencia del Tribunal Supremo, de 15 de marzo de 2011, con cita de la de 1 de julio de 2009, declara que "no todo daño causado por la Administración ha de ser reparado, sino que tendrá la consideración de auténtica lesión resarcible, exclusivamente, aquella que reúna la calificación de antijurídica, en el sentido de que el particular no tenga el deber jurídico de soportar los daños derivados de la actuación administrativa". Y añade que, conforme a la sentencia del Tribunal Supremo de 25 de septiembre de 2007, " la viabilidad de la responsabilidad patrimonial de la Administración exige la antijuridicidad del resultado o lesión siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido". Finalmente, insiste en que "es doctrina jurisprudencial consolidada la que sostiene la exoneración de responsabilidad para la Administración, a pesar del carácter objetivo de la misma, cuando es la conducta del propio perjudicado o la de un tercero la única determinante del daño producido aunque hubiese sido incorrecto el funcionamiento del servicio público ( Sentencias, entre otras, de 21 de marzo , 23 de mayo , 10 de octubre y 25 de noviembre de 1995 , 25 de noviembre y 2 de diciembre de 1996 , 16 de noviembre de 1998 , 20 de febrero , 13 de marzo y 29 de marzo de 1999 )".

3º.- Relación de causalidad entre el hecho que se imputa a la Administración y el daño producido.

Se ha de señalar que el concepto de relación causal se reduce a fijar qué hecho o condición puede ser considerado como relevante por sí mismo para producir el resultado final, como presupuesto o "conditio sine qua non" , esto es, como acto o hecho sin el cual es inconcebible que otro hecho o evento se considere consecuencia o efecto del anterior, aunque es necesario además que resulte normalmente idóneo para determinar aquel evento o resultado teniendo en consideración todas las circunstancias del caso, hasta alcanzar la categoría de causa adecuada, eficiente y verdadera del daño ( sentencias del Tribunal Supremo de 26 de septiembre de 1998 y de 16 de febrero de 1999, entre otras).

4º.- Ausencia de fuerza mayor, como causa extraña a la organización y distinta del caso fortuito, supuesto este que sí impone la obligación de indemnizar.

5º.- Que el derecho a reclamar no haya prescrito, lo que acontece al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo, si bien, en caso de daños de carácter físico o psíquico a las personas, dicho plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas ( artículo 67.1 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas).

También es doctrina jurisprudencial consolidada la que entiende que esa responsabilidad patrimonial es objetiva o de resultado, de manera que lo relevante no es el proceder antijurídico de la Administración, sino la antijuridicidad del resultado o lesión, aunque es imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, dado que no es posible constituir a la Administración en aseguradora universal ( sentencias del Tribunal Supremo de 21 de julio de 2011 y 14 de noviembre de 2011, entre otras).

TERCERO. - En interpretación de esta normativa en asuntos de reclamaciones de responsabilidad patrimonial derivadas de asistencia sanitaria, la doctrina jurisprudencial -por todas, la sentencia del Tribunal Supremo de 9 de diciembre de 2008- tiene declarado que "(...) el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial no impide que para su exigencia, como señala la sentencia de 7 de febrero de 2006 , sea imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido. A tal efecto, la jurisprudencia viene modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, rechazando que la mera titularidad del servicio determine la responsabilidad de la Administración respecto de cualquier consecuencia lesiva relacionada con el mismo que se pueda producir, lo que supondría convertir a la Administración en aseguradora universal de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, siendo necesario, por el contrario, que esos daños sean consecuencia del funcionamiento normal o anormal de la Administración ( Ss. 14-10-2003 y 13-11-1997 ). La concepción del carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial que se mantiene por la parte recurrente no se corresponde con la indicada doctrina de esta Sala y la que se recoge en la sentencia de 22 de abril de 1994 , que cita las de 19 enero y 7 junio 1988 , 29 mayo 1989 , 8 febrero 1991 y 2 noviembre 1993 , según la cual: "esa responsabilidad patrimonial de la Administración se funda en el criterio objetivo de la lesión, entendida como daño o perjuicio antijurídico que quien lo sufre no tiene el deber jurídico de soportar, pues si existe ese deber jurídico decae la obligación de la Administración de indemnizar" (en el mismo sentido sentencias de 31-10- 2000 y 30-10-2003 )".

Se ha de precisar que, cuando se trata de reclamaciones derivadas de actuaciones sanitarias, la doctrina jurisprudencial -por todas, las sentencias del Tribunal Supremo de 29 de junio de 2010 y las que en ella se citan- viene declarando que no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente, de manera que, si el servicio sanitario o médico se prestó correctamente y de acuerdo con el estado del saber y de los medios disponibles, la lesión causada no constituiría un daño antijurídico - sentencia del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002, con cita de la de 22 de diciembre de 2001-.

En este sentido, en la sentencia del Tribunal Supremo de 9 de octubre de 2012 se declaraba:

"(...) debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2.009, recurso 9.484/2.004 , con cita de las de 20 de junio de 2.007 y 11 de julio del mismo año).

Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis (...)", es decir, que la adopción de los medios al alcance del servicio y el empleo de la técnica correcta, en cuanto supone la acomodación de la prestación sanitaria al estado del saber en cada momento y su aplicación al caso concreto atendiendo a las circunstancias del mismo, traslada el deber de soportar el riesgo al afectado y determina que el resultado dañoso no sea antijurídico - sentencias del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002, con cita de la de 22 de diciembre de 2001, y de 25 de febrero de 2009-, ya que ya que la responsabilidad de la Administración en el servicio sanitario no se deriva tanto del resultado como de la prestación de los medios razonablemente exigibles y de la utilización de los conocimientos científicos o técnicos en el nivel más avanzado de las investigaciones, pero no abarca el deber de garantizar un resultado positivo.

También la sentencia del Tribunal Supremo de 6 de mayo de 2015 (recurso de casación nº 2099/2013) declaraba que:

<<...no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente ", por lo que " si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis , no cabe apreciar la infracción que se articula por muy triste que sea el resultado producido" ya que " la ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados>>.

En suma, el criterio de normalidad delimita la responsabilidad sanitaria exigiendo no sólo que exista el elemento de lesión sino también que no se haya prestado un servicio adecuado a los estándares habituales, bien sea porque el personal sanitario no haya actuado con arreglo a la diligencia debida, diligencia que incluye la utilización de los conocimientos presentes en el circuito informativo de la comunidad científica o técnica en su conjunto, "teniendo en cuenta las posibilidades concretas de circulación de la información", y la disposición de los medios al alcance que, por su propia naturaleza no tienen un carácter ilimitado.

CUARTO. - Tal y como se desprende de los términos en que se ha planteado el debate, y puesto que, frente a lo afirmado por la parte actora, se sostiene de contrario la correcta actuación de los servicios sanitarios de la Comunidad de Madrid, resulta preciso determinar si en este proceso se ha acreditado el defectuoso funcionamiento de los mismos en los términos que se afirman en la demanda.

Para ello se han de examinar los elementos probatorios aportados al proceso y valorarlos en su conjunto y según las reglas de la sana crítica -puesto que en nuestras leyes procesales no rige el principio de prueba tasada-, y aplicando, en su caso, las reglas sobre la carga probatoria establecidas en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, conforme al cual corresponde al demandante " la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda, según las normas jurídicas a ellos aplicables, el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda", y corresponde al demandado " la carga de probar los hechos que, conforme a las normas que les sean aplicables, impidan, extingan o enerven la eficacia jurídica de los hechos a que se refiere el apartado anterior". Las precitadas reglas generales se matizan en el apartado 7 del precepto citado, en el sentido de que se " deberá tener presente la disponibilidad y facilidad probatoria que corresponde a cada una de las partes del litigio", si bien se ha de señalar que en este caso ambas partes han tenido una facilidad probatoria similar, por cuanto que en el expediente administrativo y en los autos obra la documentación necesaria para resolver la litis.

Ha de señalarse que, como normas reguladoras de la sentencia, las reglas generales o principios de carga de la prueba establecidos en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, entran en juego cuando en la misma se estime que no se ha probado un hecho básico, para atribuir las consecuencias de la falta de prueba a la parte a la que le correspondía el "onus probandi", según las reglas aplicables para su imputación a una u otra parte, pero no cuando se considera que un presupuesto fáctico esencial para la resolución de la litis ha quedado debidamente acreditado mediante cualquier elemento probatorio, sin que, en virtud del principio de adquisición procesal, importe qué parte aportó la prueba - sentencias de la Sala Tercera del Tribunal Supremo de 31 de enero y 14 de febrero de 2012, y de 8 de abril de 2013 de la Sala Primera del Tribunal Supremo, entre otras, conforme a las cuales el tribunal ha de valorar todas las pruebas practicadas con independencia de qué parte las haya aportado al proceso, al considerar que los resultados de la actividad probatoria en su conjunto son comunes para todas las partes, de manera que, a los efectos de acreditar los hechos controvertidos, es irrelevante que los medios probatorios se hayan practicado a instancia de una u otra-.

Señalaremos que en la valoración de la prueba también se ha de tener en consideración la doctrina jurisprudencial sobre la prohibición de regreso lógico desde acontecimientos posteriores desconocidos en el momento de la actuación desencadenante del daño, declarada en las sentencias de la Sala Primera del Tribunal Supremo de 14 y 15 de febrero de 2006, 7 de mayo de 2007, 10 de junio de 2008, 29 de enero de 2010, y 20 de mayo y 1 de junio de 2011, y conforme a la que en sede de responsabilidad patrimonial por defectuosa asistencia sanitaria no es factible cuestionar si hubo el error o retraso diagnóstico o inadecuación del tratamiento si el reproche se realiza exclusiva o primordialmente fundándose en la evolución posterior del paciente y, por ende, infringiendo la prohibición de regreso que imponen las leyes del razonamiento práctico, ya que la valoración ha de efectuarse según los síntomas y los signos existentes en el momento de la valoración y de los medios diagnósticos y terapéuticos entonces disponibles, no siendo válido incurrir en la prohibición del regreso a partir del diagnóstico final.

QUINTO. - Como se ha dicho, para que surja la responsabilidad patrimonial es preciso que en la prestación sanitaria se haya vulnerado la "lex artis" o, en su caso, producido pérdida de la oportunidad terapéutica, y que exista relación causal entre la asistencia y el daño sufrido y las secuelas que padece don Cesar, cuestiones que son eminentemente técnicas, en cuanto pertenece al ámbito de la ciencia médica dilucidar si la asistencia sanitaria se prestó, o no, debidamente.

Cuando para apreciar y valorar algún punto de hecho de relevancia para resolver la litis sean necesarios o convenientes conocimientos especiales, se establece, como cauce adecuado para hacerlos llegar al proceso el de la prueba pericial y también el informe de la Inspección Sanitaria.

1.- En este proceso, a instancia de la parte actora, se ha practicado una prueba pericial consistente en un dictamen de la perito judicial doña Azucena, Especialista en Medicina Interna, cuyo objeto fue que se informara "si hubiera sido necesario, dada la historia del paciente, la administración de antibióticos, u otras medidas para asegurar la sanidad de la herida, y otras medidas que podrían haber sido necesarias para prevenir el rebrote de la infección y posterior diseminación"

Se trata de un dictamen muy motivado, que enuncia sus fuentes, contiene un relato de los hechos objetivados en la documentación obrante en el expediente, y consideraciones clínicas generales sobre el pie diabético, su patogenia, etiología, clínica, diagnostico y manejo terapéutico, con especial referencia a la antibioterapia, así como sobre las infecciones y la diabetes mellitus.

A continuación, la perito judicial examina detalladamente el caso y finaliza con las siguientes conclusiones:

"CONCLUSIÓN FINAL

1. El paciente recibió atención y tratamiento razonablemente adecuado de manera global.

2. Fue atendido por su centro de salud y sometido a curas y vigilancia durante prácticamente un mes y medio con un total de al menos seis curas por parte de enfermería. Se instauró un tratamiento antibiótico razonable y ajustado a la probable epidemiología del paciente. Bien es cierto que este perito desconoce la duración de dicha antibioterapia, que se debería haber mantenido hasta el cese de los signos de infección y el cierre de la úlcera. Queda reflejado en la historia que se le explicó cómo realizarse el cuidado del pie y los signos de alarma ante los cuales solicitar nueva atención sanitaria.

3. Que se trata de un paciente diabético con mal control glucémico a pesar de las medidas instauradas, incluida la insulinización del paciente, y que, además, padece múltiples factores de comorbilidad como obesidad, hábito tabáquico, claudicación intermitente, claudicación neurógena e hiperglucemia que pudieron precipitar en sí mismos la mala evolución que tuvo finalmente D. Cesar.

4. Que aun asumiendo que el origen de la infección fue la úlcera definida en el 4º dedo, bajo un posible error de nomenclatura, es imposible establecer un nexo de causalidad inequívoco de que ésta estuviese infectada por el mismo germen que condicionó la bacteriemia y la infección diseminada que finalmente presentó D. Cesar, dado que carecemos de cultivos que justifiquen este nexo de causalidad.

5. Que aun siendo el mismo germen (S. Agalactiae), no se puede inferir que una mala praxis fuese la precipitante de la mala evolución de D. Cesar. Tal y como se recoge en la literatura, las infecciones en pacientes diabéticos mal controlados son más graves y en muchas ocasiones pasan inadvertidas o cursan con ausencia de signos flogóticos. Esto es principalmente relevante en aquellas infecciones donde existe participación ósea, como es el caso que nos ocupa.

6. Hemos de recordar que la obtención de cultivos sobre piel, en úlceras leve-moderadas, no está recomendada por la alta probabilidad de que sean polimicrobianas, dado que los pacientes diabéticos tienen la peculiaridad de alta colonización por bacterias diversas en piel y mucosas.

En resumen, D. Cesar sufrió una infección grave, bacteriemia con múltiples focos de piomiosistis-osteomielitis, que ya de por sí tiene muy mal pronóstico y una evolución en ocasiones larvada e inicialmente silenciosa, máxime cuando se asocian factores concomitantes como la diabetes con mal control glucémico, la obesidad o el hábito tabáquico".

En diligencia judicial con citación de las partes, la doctora doña Azucena contestó exhaustiva y coherentemente a todas las preguntas que se le formularon en relación a su dictamen escrito.

2.- La entidad SOCIETÉ HOSPITALIÈRE DŽASURANCES MUTUELLES ha aportado al proceso un dictamen realizado por el perito de su designación don Adrian, Especialista en Medicina Interna y Master en Valoración del Daño Corporal, cuyo objeto fue: "Analizar la asistencia prestada a Don Cesar por parte de los distintos profesionales dependientes del Servicio Madrileño de Salud (SERMAS) en relación con la atención prestada a la úlcera del 4° dedo de pie derecho, secundaria a pie diabético, y la relación que ello pudo tener con la aparición de diversas complicaciones infecciosas posteriores"

También es un dictamen muy motivado, que contiene indicación de sus fuentes y un resumen de la historia clínica, especialmente detallada en lo que se refiere a la asistencia sanitaria en el Centro de Salud entre el 4 de enero y el 10 de febrero de 2021.

Continua el dictamen con consideraciones medicas relativas a la nomenclatura de los dedos del pie, las úlceras del pie diabético y su tratamiento. Seguidamente examina en detalle la praxis en el Centro de Salud, para lo cual tiene en consideración las alegaciones de la demanda, a las que da respuesta, y finaliza con las siguientes conclusiones:

"V.- CONCLUSIONES GENERALES

Primera: Don Cesar debutó con una úlcera en el 4° dedo del pie derecho con signos de sobreinfección el 04 de enero de 2021 y por la que recibió atención en el Centro de Salud Colmenar Viejo Norte.

Segunda: En dicha visita se realizó un diagnóstico correcto, se pautó un tratamiento antibiótico correcto (eficaz también para el germen que ulteriormente aparecería) y se indicó realizar una cura, valorando derivar a Urgencias si la evolución no fuera satisfactoria. La evolución sí fue satisfactoria, aunque precisó acudir de manera periódica a su Centro de Salud para realizarse curas. Se realizó un total de 7 curas entre el 04 de enero de 2021 y el 10 de febrero de 2021, día en que se le dio el alta.

Tercera: Durante este periodo se le enseñó a realizarse curas en domicilio, se le indicaron los signos y síntomas de alarma por los que debía consultar y se aseguró que la evolución de la herida fue satisfactoria, pues estuvo 38 días de seguimiento. No hay ningún dato en los evolutivos que sugiera que la evolución de la herida no estaba siendo buena y que, por tanto, no debía ser dado de alta. El manejo realizado en el Centro de Salud fue impecable, absolutamente ajustado a la lex artis.

Cuarta: Treinta y dos días después del alta, es decir, el 16 de marzo de 2021, consultó al médico de urgencias ambulatorias por cervicalgia y dolor en la rodilla izquierda. En cambio, no mencionó haber tenido fiebre, ni mencionó presentar empeoramiento de ninguna úlcera del pie derecho, ni mencionó la aparición de una úlcera gemelar izquierda.

Quinta: Treinta y ocho días después, es decir, el 22 de marzo de 2021, consultó en las Urgencias del Hospital La Paz por un cuadro recortado en el tiempo, de 7 días de evolución de fiebre y dolor cervical, y de 3 días de dolor en miembro inferior izquierdo a nivel gemelar. En dicho momento, se evidenció una úlcera en el 2° dedo del pie derecho (dedo distinto al atendido inicialmente en su Centro de Salud) con signos de sobreinfección y signos inflamatorios cervicales sugerentes de fascitis necrotizante a dicho nivel.

Sexta: Ingresaría en el Hospital La Paz y sufriría múltiples complicaciones infecciosas. Se aislaría el Streptococcus agalactiae en múltiples localizaciones. Precisaría realización de numerosas intervenciones y reintervenciones agresivas que permitieron salvarle la vida.

Séptima: No hay datos en la documentación aportada que sugieran que hubo ningún tipo de mala praxis o negligencia por parte de ninguno de los profesionales pertenecientes al Centro de Salud Madrid Norte que le atendieron entre el 04 de enero y el 10 de febrero por la úlcera del 4° dedo del pie derecho.

VI.- CONCLUSION FINAL

Revisada toda la historia clínica y toda la documentación aportada, con la información de la que se dispone, se puede decir que el Servicio Madrileño de Salud dispuso de los todos medios y recursos necesarios para la atención de Don Cesar. El paciente presentó una úlcera en el 4° dedo del pie derecho que fue adecuadamente atendida. Casi un mes y medio después del alta, ingresó en el Hospital La Paz por una úlcera en otro dedo (2° dedo del pie derecho) y una úlcera gemelar, que le provocaron una enfermedad estreptocócica diseminada con requerimiento de numerosas intervenciones que le salvaron la vida, a expensas de diversas secuelas. No hay ningún indicio que permita sugerir que este diagnóstico fuera consecuencia de acción u omisión del personal sanitario. Todos los actos médicos aportados en la documentación se ajustaron a la lex artis. No hay evidencia que permita hablar de mala praxis o negligencia alguna respecto al manejo médico que se proporcionó a Don Cesar".

3.- Finalmente, a los folios 460 del expediente administrativo obra el informe de la Inspección Sanitaria realizado en fecha de 5 de mayo de 2023 por la Médico Inspectora doña Apolonia.

Es, igual que los anteriores, un informe muy motivado, que contiene una extensa relación de los hechos resultantes de la historia clínica, consideraciones medicas sobre el pie diabético, sus infecciones y el enfoque terapéutico, así como relativas al Streptococcus agalactiae, y a la bacteriemia.

La Médico Inspectora concluye que "A la vista de la información aportada y tras valorar todos los informes, la correlación de los hechos, pruebas diagnósticas y la clínica, considero que las curas y el tratamiento realizado por el CS Colmenar Viejo Norte fueron correctos".

Y fundamenta su conclusión en el siguiente juicio crítico del caso:

<

Se realiza curas diarias, entre el domicilio y el CS, desde el día 4 de enero hasta el día 10 de febrero que es dado de alta al considerar que no precisa más curas en ese momento.

En el centro de salud le realizaron curas de la úlcera en pie diabético durante más de 1 mes (como se recomienda en la bibliografía consultada) el tratamiento con Povidona también es acorde a las recomendaciones bibliográficas. Durante este periodo de curas se indica que no presenta infección.

La bibliografía nos dice que para un buen cierre y curación de la úlcera se debe tener un buen control glucémico y de las patologías concomitantes que agravan el proceso, tales como la HTA (hipertensión arterial), la insuficiencia venosa periférica, la dislipemia, la obesidad...

El 16 de marzo es atendido en su domicilio por cervicalgia.

Acude al servicio de urgencias del HU La Paz el 21 de marzo de 2021 "El paciente refiere fiebre termometrada de 38ºC de 1 semana de evolución junto con dolor y tumoración de nueva aparición en zona laterocervical derecha (1 semana de evolución). Así mismo, refiere dolor en MII, especialmente localizado en úlcera en región gemelar izquierda (3 días de evolución)".

Durante éste y posteriores ingresos se le realizan varios procedimientos: -Retirada de prótesis total de rodilla izquierda y colocación de espaciador -Hemifacectomía C4-C5 y C5-C6 con lavado quirúrgico

-Amputación primer y segundo dedos pie derecho

-Así como múltiples cirugías de limpieza y desbridamiento

En la visita a domicilio el 16 de marzo de 2021 el médico que acude deja constancia de que camina sin cojera y no presenta dificultad respiratoria.

En su reclamación indica que en el HU La Paz "me operaron de urgencias porque tenía el virus que se había introducido por el dedo 4 del pie derecho (por el que me habían dado negligentemente de alta por el centro sanitario Norte de Colmenar Viejo)" Revisada la historia clínica del HU La Paz, no consta dicha afirmación. Así mismo indicar que estuvo en tratamiento con curas durante más de 1 mes e incluso a mitad de tratamiento indican que no presentaba clínica de infección.

Durante este periodo de tiempo el paciente no tiene buen control de su diabetes como queda reflejado en el episodio de AP.

El Estreptococo Agalactiae forma parte de la flora habitual del aparato digestivo y respiratorio del ser humano. La infección por el Estreptococo Agalactiae se presenta como complicación en pacientes, como en el presente caso, con otras patologías, como la diabetes, hipertensión arterial, EPOC, obesidad, insuficiencia venosa periférica, en especial si están mal controladas, también los pacientes de más edad presentan mayor riesgo de padecer la infección sobre todo si asocian enfermedades crónicas debilitantes.

Considero que el tratamiento y duración de las curas del pie diabético en el centro de salud fue correcto.

En el informe "Abordaje del pie diabético" Estrategia de diabetes del Sistema Nacional de Salud 2022 del Ministerio de Sanidad, aconsejan que las revisiones del pie diabético en pacientes con úlcera previa y EAP (enfermedad arterial periférica) se realicen entre 1 y 3 meses. En el caso que nos ocupa el paciente fue correctamente tendido en el CS durante el periodo de la realización de las curas; no queda registrado ninguna revisión posterior a dichas curas pues acudió a urgencias mes y medio después del alta de las mismas, por lo que, si aún no se le había revisado, estaba en tiempo según las recomendaciones de la Estrategia de diabetes del SNS.

La asistencia, una vez ingresado en el HU La Paz, fue en todo momento la adecuada>>.

Pues bien, pese a los esfuerzos argumentales del escrito de conclusiones de la parte actora, es claro que el demandante no ha conseguido cumplir con la carga probatoria de acreditar los presupuestos de la responsabilidad patrimonial que afirma en la demanda, por las siguientes razones:

En orden a la valoración de la prueba por la Sala, se ha de señalar que ni la demanda ni los medios probatorios anteriormente referidos han cuestionado la conformidad a la "lex artis" de la asistencia sanitaria dispensada a don Cesar en el Hospital Universitario La Paz.

La controversia se centra en la asistencia dada al paciente por los profesionales del Centro de Salud de Colmenar Viejo Norte, en relación con la úlcera del 4° dedo del pie derecho, secundaria a pie diabético, entre los días 4 de enero y 10 de febrero de 2021, que en la demanda se afirma contraria a la "lex artis"

Como se ha dicho, el carácter técnico de la cuestión hace necesario valorar en este caso el dictamen de la perito judicial, doña Azucena, el dictamen del perito designado por SHAM, don Adrian, y el informe de la Inspección Sanitaria.

Es de señalar que ninguno de ellos acredita por sí mismo ni de una forma irrefutable el acierto de una determinada valoración y apreciación técnica de los hechos o datos relevantes para resolverlas, ya que no existen reglas generales preestablecidas para valorarlos salvo la vinculación a las reglas de la sana crítica en el marco de la valoración conjunta de la prueba, por lo que su fuerza de convicción reside en gran medida en su fundamentación y coherencia interna, en la cualificación técnica de sus autores y en su independencia o lejanía respecto a los intereses de las partes, lejanía que concurre especialmente en el dictamen de la perito judicial, porque las partes no han intervenido en su designación, y en el informe de la Médico Inspectora, que ha actuado como funcionaria pública en el ejercicio de las funciones de su cargo.

Pero al respecto debe destacarse el común acuerdo de la Inspectora y de los peritos en que los facultativos que atendieron al paciente en el Centro de Salud actuaron correctamente.

La Sala comparte esa unánime conclusión, basada en argumentos compatibles entre sí, porque todos los citados elementos de prueba tienen la mayor fuerza de convicción, ya que: la especialidad de ambos peritos, en Medicina Interna, es la adecuada para valorar la asistencia sanitaria que se cuestiona en la demanda; tanto el informe de la Inspectora como los dictámenes de los peritos están muy motivados, son coherentes con los datos que recoge la historia clínica del Centro de Salud, y también son muy completos, porque han tenido en consideración cuantos hechos se han precisado para realizar una valoración de la praxis objetiva y equilibrada.

Se une a lo anterior que la perito judicial ha explicado exhaustivamente su dictamen, al haberse sometido al interrogatorio contradictorio de las partes, y que sus argumentos y conclusiones son compatibles no solo con el dictamen del doctor Adrian sino también con el informe de la Médico Inspectora, cuyas apreciaciones y juicios son tan imparciales como los de la perito judicial, al ser independientes de las partes. Por último, los razonamientos y conclusiones de los citados elementos de prueba no han sido desvirtuados por ningún otro medio probatorio, todo lo cual conduce a la desestimación del presente recurso contencioso administrativo.

SEXTO. - El artículo 139.1 de la Ley 29/1998, de 13 de julio, reguladora de la Jurisdicción Contencioso Administrativa, establece en su primer párrafo:

"En primera o única instancia, el órgano jurisdiccional, al dictar sentencia o al resolver por auto los recursos o incidentes que ante el mismo se promovieren, impondrá las costas a la parte que haya visto rechazadas todas sus pretensiones, salvo que aprecie y así lo razone, que el caso presentaba serias dudas de hecho o de derecho".

En el presente caso, no procede formular condena al pago de las costas procesales, por estimar la Sala que el caso presentaba dudas de hecho, dado que no se ha dictado resolución administrativa expresa y que el informe de la Inspección Sanitaria se aportó al proceso cuando la demanda ya se había formulado.

Por todo lo expuesto, en nombre de S.M. el Rey y en el ejercicio de la potestad que, emanada del pueblo español, nos confiere la Constitución,