Sentencia Contencioso-Administrativo 1075/2023 Tribunal Superior de Justicia de Comunidad de Madrid. Sala de lo Contencioso-Administrativo. Sección Décima, Rec. 447/2021 de 19 de diciembre del 2023

PRIMERO.- Objeto del recurso y alegaciones de las partes.

1.1º.- La demanda. La demanda comienza relatando que el hoy demandante padece, desde hace años, diferentes dolencias que le provocan dolores en el aparato extensor de la mano derecho con fractura L4 y con dolor a nivel lumbar, por lo que en fecha de 24 de Septiembre de 2019 se procedió a una infiltración anestésica del ramo posterior y medial de las raíces L3-L4 con la que tratar el dolor lumbar padecido. Entiende que, desde aquella actuación médica, el mismo sufre una grave limitación funcional conversiva, como es la paresia de miembros inferiores que padece actualmente el paciente.

Tras la operación reseña que apareció un fuerte dolor en la zona de la punción con irradiación y debilidad en hemicuerpo derecho y limitaciones de sensibilidad ipsilaterales que provocó que fuera varias veces a urgencias en los días siguientes sin que aparecieran datos o se objetivara ningún tipo de elemento que determinara una relación objetiva, a juicio de los médicos que le atendieron, con la actuación médica, por lo que fue dado de alta, siendo que no obstante ello el hoy demandante ha desarrollado un severo cuadro degenerativo que le ha acarreado un déficit muscular progresivo como es el síndrome conversivo que le ha provocado un grado III de dependencia. Considera que hay, por ello, un daño desproporcionado en la actuación médica que identifica (pág. 62 vuelta de las actuaciones en papel) como cuadro conversivo con afectación de la marcha y paraparesia de miembros inferiores por los que reclama una indemnización de 530.151 €.

1.2º.- La contestación de la administración. Tras exponer genéricamente los requisitos de la acción y los criterios jurisprudenciales, esencialmente, señala que no se ha concluido el expediente y que se pliega a lo que se resuelva por los órganos competentes de la consejería, remitiéndose especialmente a los informes de la inspección sanitaria.

1.3º.- La contestación de la aseguradora. La aseguradora se opone a la demanda presentada. Señala que recoge y acepta la veracidad de la documentación y los hechos que se recogen en la historia clínica y en el expediente administrativo. Por ello, y tras ir repasando los diferentes apuntes que hay en la historia clínica desde el 25 de Enero de 2019 hasta Febrero de 2020 considera que no hay un elemento objetivo que justifique la realidad del nexo causal y atribuye la situación a su situación psiquiátrica por estrés postraumático y un bloqueo derivado de la misma.

En sede de fundamentación jurídica sostiene de manera ampliada estas cuestiones, afirmado que la infiltración era correcta, que no hubo complicaciones y que no existe ningún elemento de reproche que pueda ser considerado, pues ni siquiera habría una alternativa a la actuación realizada no existiendo en modo alguno relación de causalidad con la actuación médica a la que atribuye los daños y la situación en la que se encuentra, siendo que el proceso psicopatológico es diferente al curso causal que tuvo origen la actuación que aquí resulta discutida y entendiendo que no resulta aplicable la doctrina del daño desproporcionado, pues considera que es un riesgo inherente a la situación de la misma y típico de esta.

SEGUNDO.- Elementos esenciales del expediente.

Del expediente administrativo podemos resaltar los siguientes elementos de prueba:

2.1º.- El informe del servicio del dolor de La Paz señala, tras exponer los informes médicos que le constan de las actuaciones médicas respecto del demandante, que no se objetiva relación de los síntomas del demandante con la actuación médica seguida respecto del mismo, señalando que el cuadro que presenta de síndrome de conversión por CIE 10 es un síntoma psicógeno que no guarda relación con las actuaciones médicas interesadas y realizadas al paciente. Se encuentra entre los folios 60 y 67.

2.2º.- Consentimiento informado (ff. 71 y 72). En el mismo, y en lo que ahora nos interesa, se señala que ". Riesgos generales:

Las complicaciones más frecuentes que pueden aparecer son:

Molestias locales en el lugar de punción. Ceden en pocas horas con analgésicos convencionales.

Síncope vasovagal. Es un "mareo" que suele darse en ciertas personas ante determinadas situaciones (extracción de sangre para análisis, visión de sangre, dolor, etc.). Se acompaña de sensación de calor, sudor, y desvanecimiento. Debe avisar si nota estos síntomas. No es grave y cede con un fármaco llamado atropina, que se puede administrar de forma preventiva.

Existen otras complicaciones muy poco frecuentes, como es la penetración de la aguja en otras estructuras de la región. En cualquier caso, dado el poco calibre de las agujas, no suele ser grave.

2. Riesgos personalizados:

Además de los riesgos anteriormente citados por la/s enfermedad/es que padece puede presentar otras

Complicaciones (...)

3. Beneficios del procedimiento a corto y medio plazo: Alivio del dolor y mejora de la calidad de vida.

El mismo aparece debidamente firmado por el paciente.

2.3º.- El informe de la inspección médica. Realiza un estudio de la historia clínica y de los informes médicos obrantes en los autos y los informes del servicio destacando las conclusiones y diagnósticos que se van realizando (neurología, unidad del dolor) cronológicamente al paciente y finalmente señala, tras analizar la operación de bloqueo facetario que se llevó a cabo, que no hay elementos neurológicos o físicos que expliquen los síntomas que forman parte de la reclamación y que por tanto "No han hallado hasta las fechas descritas un sustrato orgánico del mismo (f . 87)". La conclusión es que la prestación de la asistencia sanitaria fue correcta.

Este informe fue posteriormente ampliado sin variar sus conclusiones. Enjuicia el cuadro psicopatológico que afirma que no afecta a la conclusión anteriormente referida, pues entiende que no interfiere en la esencia de la reclamación patrimonial que es por la realización del bloqueo facetario.

TERCERO.- Las periciales y las pruebas aportadas al proceso judicial.

3.1º.- El informe de Dª. Matilde, aportado por la aseguradora codemandada. El mismo señala, en esencia, tras exponer la evolución y los apuntes de la historia clínica que:

a.- El dolor lumbar facetario es una de las causas que más visitas médicas provoca y más dolores produce, señalando los tratamientos y, en concreto, el que se le pauta al hoy demandante, señalando respecto del mismo que " Los bloqueos espinales son alternativas de tratamiento mínimamente invasivos que pueden disminuir la sintomatología en pacientes con dolor lumbar facetario crónico y/o recurrente que no responden a las alternativas de tratamiento conservador y con una obvia concordancia clínica-imagen en relación al sustrato generador de dolor. Estos bloqueos NO deben ser entendidos como un tratamiento definitivo sino como una modalidad de tratamiento invasivo que provee un período de alivio de la sintomatología por disminución de la sensibilidad del nervio/s infiltrados. El uso de bloqueos facetarios intraarticulares tiene eficacia de corta a mediana duración, en relación a disminuir la intensidad del dolor lumbar, mediante el bloqueo de la cascada inflamatoria y nociceptores locales y tiene similares resultados al compararlo con el uso de corticoides sistémicos (administración oral o intravenosa) en relación a los resultados de disminución del dolor, no al tiempo de duración de la analgesia. Si se comparan las distintas modalidades de bloqueos o "intervenciones" facetarias (bloqueos facetarios, bloqueos de ramas dorsales y neurotomías facetarias) todos tienen una eficacia similar y limitada, en lo que respecta a la duración del resultado esperado. Los bloqueos epidurales con esteroides interlaminares también parecen ser efectivos en la disminución del dolor lumbar axial."

b.- En relación con el síndrome de conversión, señala que " CIE-10 ?ódigo F44 para Trastornos disociativos [de conversión] La temática común compartida por los trastornos disociativos y de conversión consiste en una pérdida parcial o total de la integración normal entre los recuerdos del pasado, la conciencia de la propia identidad y de las sensaciones inmediatas, y el control de los movimientos corporales. Todos los tipos de trastornos disociativos tienden a remitir después de pocas semanas o meses, especialmente si su comienzo está asociado con un suceso vital traumático. Si el inicio se asocia con problemas insolubles o dificultades interpersonales, pueden desarrollarse trastornos más crónicos, en especial parálisis y anestesias. Anteriormente estos trastornos se clasificaban en diversos tipos de "histeria de conversión". Se cree que son de origen psicógeno y que se asocian estrechamente con sucesos traumáticos, con problemas insolubles e intolerables o con perturbaciones de las relaciones. A menudo los síntomas representan el concepto que el paciente tiene de las formas de manifestación de una enfermedad física. El examen médico y los estudios no revelan ningún trastorno físico ni neurológico. Además, hay evidencias de que la pérdida de la función es expresión de conflictos o de necesidades emocionales. Los síntomas pueden desarrollarse en estrecha asociación con el estrés psicológico, y a menudo son de aparición brusca. Están incluidos aquí sólo los trastornos de las funciones físicas que se hallan normalmente bajo control voluntario y la pérdida de las sensaciones. Los trastornos que implican dolor y otras sensaciones físicas complejas, mediadas por el sistema nervioso autónomo, se clasifican como trastorno de somatización (F45.0). Debe tenerse en mente siempre la posibilidad de una aparición posterior de trastornos físicos o psiquiátricos graves. El trastorno de conversión consiste en síntomas o déficits neurológicos que se desarrollan inconsciente e involuntariamente y, en general, afectan una función motora o sensorial. Las manifestaciones son incompatibles con los mecanismos fisiopatológicos o las vías anatómicas conocidos. El inicio, la exacerbación o el mantenimiento de los síntomas de conversión se atribuyen frecuentemente a factores mentales como el estrés o traumatismos. El diagnóstico se basa en los antecedentes después de haber excluido los trastornos físicos. El tratamiento comienza estableciendo una relación de apoyo coherente entre el médico y el paciente; la psicoterapia puede ayudar, al igual que la hipnosis". Añade, además, sobre el origen que " A menudo, los síntomas del trastorno de conversión aparecen bruscamente y el inicio puede estar relacionado con un suceso estresante. Típicamente, los síntomas incluyen déficits aparentes de la función motora voluntaria o sensitiva, pero a veces incluyen movimientos temblorosos (como le ocurrió al paciente con las primeras sesiones de rehabilitación) y consciencia deteriorada (lo que sugiere convulsiones) y posturas anormales de las extremidades (lo que sugiere otro trastorno neurológico o físico general)".

En relación con su diagnóstico, señala que " El diagnóstico del trastorno de conversión se plantea solo después de que el examen médico completo y las pruebas hayan descartado la existencia de trastornos neurológicos o médicos que puedan explicar completamente los síntomas y sus efectos. Una característica importante es que los síntomas y signos no coinciden con una enfermedad neurológica. Por ejemplo, quizá no concuerdan con las distribuciones anatómicas; como ejemplo déficit sensoriales que involucran partes de múltiples raíces nerviosas (fractura única de L4, pero síntomas en todo hemicuerpo derecho, lo que resulta imposible de explicar anatómicamente ya que la inervación del brazo abandona la médula a nivel cervical) o los hallazgos pueden variar en los diferentes exámenes o cuando se evalúa de diferentes formas".

c.- En relación con el caso concreto, señala que " El efecto del depósito de medicación (anestésico local y esteroides) en la articulación interfacetaria infiltración facetaria a nivel lumbar, provoca una sensación de adormecimiento (hipoestesia) en el territorio de los nervios sensitivos bloqueados a nivel lumbar. El tiempo de hipoestesia es limitado en el tiempo (48h-escasas semanas), pero permite una disminución de los factores inflamatorios que provocaban esa hiperexcitabilidad de la raíz causante del dolor lumbo-ciatal. Por tanto, la sensación hipoestésica es la sensación buscada y deseada con la realización de esta técnica. Respecto al consentimiento informado para esta clase de procedimientos, debe incluir las indicaciones de la técnica y las complicaciones típicas derivadas del procedimiento. No se trata de un proceso doloroso ni es muy invasivo, por lo que no es preciso hospitalización las horas posteriores si no se ha producido ninguna incidencia durante el procedimiento. El hecho de que el consentimiento informado no recoja como complicación cualquier trastorno de origen psiquiátrico (como el trastorno de estrés postraumático o un trastorno disociativo/conversivo) es porque no existe documentación científica que avale esta asociación. El origen de un trastorno conversivo se relaciona con una dificultad de autogestión de las propias emociones con un nivel aumentado de estrés. Situación difícil de predecir antes de que ocurra".

d.- En base a ello, concluye la perito que " 1. En el escrito de la demanda se explica con total claridad la falta de daño anatómico tras las diferentes pruebas diagnósticas y la descripción de un trastorno conversivo tipificado en el DSM-IV y CIE-10 y 11. 2. Asegurar que el origen del síndrome conversivo que padece el paciente es consecuencia de la infiltración de anestésico local y corticoides en un espacio vertebral, no tiene justificación médica ni está apoyado con la bibliografía publicada hasta la fecha. Sin embargo, sí se debería tener en cuenta como origen de esta patología mental (y como consta en los informes psicológicos) la situación familiar y económica del paciente y los recursos emocionales disponibles para afrontar la situación (cuyo origen fue anterior a la técnica intervencionista). 3. No existe evidencia clínica ni bibliográfica para justificar que la sintomatología del paciente se deba a la técnica de Bloqueo facetario realizado el 24 de septiembre de 2019, como tratamiento del dolor que ya padecía desde 2013. 4. Los resultados obtenidos de las pruebas diagnósticas no se correlacionan con la sintomatología que describe el paciente. 5. La técnica realizada fue correcta en dosis, tiempo, forma y adecuado seguimiento. Las pruebas realizadas, con resultados objetivos, demostraron que no hubo complicaciones durante la técnica ni lesión de estructuras anatómicas. 6. Se realizaron todas las pruebas diagnósticas disponibles para localizar/descartar lesiones nerviosas (tanto periféricas como centrales), y se descartaron. 7. El consentimiento informado es completo en cuanto a la información de la técnica y las posibles complicaciones derivadas de dicha técnica. Además, está firmado con la suficiente antelación. 8. El síndrome conversivo que sufre el paciente no es consecuencia de la técnica de infiltración realizada, por lo que tampoco se podía prever su posible aparición en el consentimiento informado. 9. Las complicaciones, riesgos y reacciones adversas de un procedimiento concreto son incluidas en el consentimiento informado, que es específico de la técnica o intervención que se va a practicar. No se incluyen aquellas complicaciones, derivadas de otra posible patología (en este caso psiquiátrica) que pueda concurrir aleatoriamente (o no) con el proceso intervencionista en cuestión. 10. Afirmar un daño iatrogénico una vez descartada cualquier lesión anatómica mediante las pertinentes pruebas diagnósticas y de imagen es un claro error de conceptos. En la documentación clínica aportada, no existe evidencia de que se haya producido lesión anatómica con la infiltración, pero lo que sí se manifiesta es un trastorno disociativo de naturaleza psiquiátrica evidenciado en las clasificaciones internacionales vigentes (DSM-IV y CIE-11). 11. El paciente acudió a urgencias 48h después de la realización de la técnica, con clínica de sensación de pérdida de sensibilidad en pierna izquierda (aun siendo el efecto que se buscaba con la técnica de infiltración). Se insistió por los médicos de guardia en la necesidad de ingreso para estudio con resonancia nuclear magnética, pero el paciente y solicitó alta voluntaria".

3.2º.- En su comparecencia, la perito dijo que no tuvo relación con las partes y que la primera vez que conoció lo acaecido fue cuando le trasladan la documentación. Se ratifica en el informe, aunque hay un error en la página 9 sobre los lados en relación a que el daño realmente dañado es el lado izquierdo. El tratamiento aplicado es al que se llega tras el tratamiento médico oral y se plantea tras su fracaso, por lo que estaba indicado. Se describe una lesión diferente. Los estudios posteriores se producen siempre. A correlacionar con la clínica se debe realizar siempre y se administró anestésico local e interrumpe la trasmisión del analgésico. Se buscaba ello. Se realiza a todos los pacientes y van a tener ese resultado. El electromiograma que se hizo. No hay una lesión aguda. Se administra el contraste y se pudo descartar cualquier lesión. La articulación facetaria está separada de la médula espinal. Hay unos 2-3 centímetros. La medicación es intrarticular y la lesión nerviosa no tiene justificación en este caso. El trastorno por estrés postraumático considera que no es una aplicación del acto médico que se le practicó. No es previsible. Es un procedimiento que no supone ni estrés ni dolor. Se realiza de forma ambulatoria y no requiere de premedicación. Ni siquiera se requirió de una ansiolisis previa. Hay otros acontecimientos en la vida del paciente que le pueden desencadenar este tipo de problemas. Supone mucho más estrés esto que los diferentes consentimientos informados. No deriva de la propia técnica. En el CI se plantean analgésico loca, dolor por extravasación. No puede contemplarse cualquier acontecimiento que pueda concurrir de forma aleatoria o no. La actuación es acorde a la lex artis. No hay nexo de causalidad.

3.3º.- El informe de D. Luis Angel analiza los antecedentes médicos que resultan de interés para la valoración del daño corporal tras repasar el conjunto de actuaciones médicas relacionadas con el caso que obran en la historia clínica. Así, nos dice:

a.- Los trastornos conversivos son cuadros de manifestaciones neurológicas diversas, como cuadros de debilidad, alteraciones sensitivas, alteraciones del lenguaje, trastornos del movimiento o cualquier otra sintomatología neurológica, que resultan inconsistentes con una patología neurológica de origen estructural y orgánica3. En estos pacientes, los síntomas no se explican por sus características clínicas, su semiología ni por hallazgos en las diferentes pruebas diagnósticas, por ninguna lesión del sistema nervioso central (cerebro, troncoencéfalo, cerebelo y médula) ni periférico (raíces nerviosas, plexos o nervios periféricos), y se atribuyen a un origen psicógeno. La terminología médica para describirlos es muy diversa, utilizándose indistintamente los términos "cuadro conversivo", "trastorno funcional", "cuadro disociativo", "psicosomático", "no orgánico", "sin lesión estructural" o "pseudoneurológico.

b.- La patogenia de estos trastornos no está completamente clara. Se produce con más frecuencia en pacientes jóvenes, con ciertos factores predisponentes. En la mayoría de los casos, aunque no siempre, se ven en pacientes con patología psiquiátrica o algún factor estresante previo4. El pronóstico neurológico es complicado, debido en parte a factores perpetuadores, como el convencimiento de padecer una patología neurológica irreversible, lo que interfiere con la rehabilitación: hasta un 40-50% de los pacientes presentas síntomas a largo plazo. El mal pronóstico de estos pacientes se ha visto relacionado con la dificultad para exponer un claro diagnóstico al paciente, el alto número de pruebas diagnósticas realizadas o la incorrecta atribución de los síntomas a hallazgos en pruebas diagnósticas que no justifican la sintomatología6-8. Otro factor de importancia en la cronificación de la sintomatología es la presencia de beneficios socio-económicos obtenidos de los síntomas.

c.- Respecto del caso concreto, nos dice que "El paciente presenta un cuadro abigarrado de síntomas neurológicos de diferente índole, de intensidad fluctuante y aditiva. Los síntomas aparecen tras la infiltración, en la que describen que el paciente presentó un dolor importante con debilidad asociada de miembro inferior izquierdo. Estos síntomas mejoraron tras un primer ingreso, para después volver a aparecer acompañados de síntomas en otras localizaciones, como brazo, cara y pierna contralateral, o de otra naturaleza, como cefaleas o quejas cognitivas. Tanto la descripción de la sintomatología aportada en los informes, como datos de la exploración (signo de Hoover, carácter fluctuante de los síntomas a lo largo de una misma exploración, desaparición de síntomas con maniobras de distracción o desproporción del déficit motor y nivel de deambulación del paciente) orientan hacia un origen conversivo de la clínica del paciente".

d.- En relación con los síntomas que presenta y las actuaciones médicas que se le realiza, se afirma que " La infiltración facetaria puede producir dolor en el momento de la inyección, y en raras ocasiones se puede producir penetración de estructuras de la región, con lesiones en los nervios adyacentes, generalmente con escasa repercusión clínica. En este paciente se apreció en el EMG/ENG inicialmente una lesión axonal leve que podía inicialmente explicar síntomas sensitivos o debilidad en el miembro inferior izquierdo, si bien la magnitud de los mismos parecía desproporcionada a los hallazgos electrofisiológicos. El paciente de hecho mejoró hasta su situación previa tras el primer ingreso. La evolución posterior del paciente, con toda la sintomatología descrita y referida anteriormente no se explica como consecuencia de la intervención realizada. Por un lado, la debilidad de miembros inferiores presenta características clínicas y exploraciones incongruentes con una lesión neurológica; y el resto de síntomas relatados con el paciente no podrían explicarse como consecuencia de la intervención, ya sea por afectar a funciones neurológicas lejanas y no relacionadas con el lugar de la inyección (miembros superiores, cara, alteraciones cognitivas) o por el modo de instauración y tipo de sintomatología asociada. Finalmente, las pruebas diagnósticas realizadas al paciente no explicaban los síntomas relatados. La mayor parte de ellas fueron completamente normales, como la RM craneal, la RM medular o los potenciales evocados somatosensoriales, o mostraron alteraciones leves que se corrigieron con el tiempo, como en ENG/EMG. Estas pruebas parecen suficientes para descartar cualquier tipo de lesión estructural del sistema nervioso que pudiese haber provocado la intervención".

e.- Añade, además, que " El otro punto importante de la reclamación es el hecho de que en el consentimiento informado no apareciese la posibilidad de desarrollar un cuadro conversivo en relación a la intervención. Por todo lo dicho anteriormente, la infiltración facetaria en sí misma no supone un riesgo para desarrollar este tipo de trastornos, y por lo tanto no me parece oportuno incluir este riesgo en el consentimiento informado.

f.- Finalmente, concluye señalando que " 1. Los síntomas del paciente han sido diagnosticados por diversos especialistas como de origen conversivo. 2. La normalidad de las pruebas diagnósticas realizadas descarta la presencia de una lesión estructural del sistema nervioso central o periférico que justifiquen los síntomas. 3. Los síntomas del paciente no pueden explicarse como una complicación de la intervención realizada".

3.4º.- En la declaración en el acto de vista, dijo que se ratifica en el informe, no teniendo ni conocimiento ni relación con los hechos y las partes del proceso. Al paciente se le realizaron pruebas que descartaban pruebas a nivel del cerebro, vascular o nervioso periférico. Descartaban una enfermedad como la que padecía el paciente. Tenía una anamnesis con una patología compatible con daños neurológicos, pero resulta incongruencias en los informes que obran en autos. Se necesitan pruebas objetivas, descartando las lesiones estructurales las pruebas. No hay patología que pueda justificar los síntomas. Dependiendo de muchos factores, el trastorno puede ser ficticio o psicosomático. No hay prueba que lo pueda dilucidar. No es congruente la sintomatología que relaciona el paciente con la situación física del mismo. Los síntomas que cuenta el paciente, la pérdida de olfato, los daños cognitivos y demás, no son congruentes con la punción lumbar. No puede ser. Una vez vistas las pruebas, el diagnóstico más probable es un trastorno funcional de origen psicógeno. No es una complicación de la infiltración. No puede estar contemplado como tal. No debe formar parte del consentimiento informado. No está para nada descrita. Se actuó siempre conforme a la lex artis.

3.5º.- El informe de Dª. Natalia analiza el daño corporal que se está reclamando. En el mismo, nuevamente se parte de la historia clínica y sus antecedentes y recalca que el diagnóstico se le dio en dos hospitales distintos, La Paz y la Fundación Jiménez Díaz, puestos igualmente de relieve por el informe de psiquiatría del hospital La Paz que indica estrés postraumático y ansiedad como causa de estos episodios relativos a su movimiento. Tras analizar los documentos e informes afirma que no hay nexo de causalidad entre la asistencia prestada y las lesiones reclamadas. Así:

a.- Afirma que " El paciente considera que la infiltración le ha producido una paraparesia conversiva. Lo que padece es un cuadro conversivo, un cuadro de origen mental que se manifiesta con síntomas físicos como parálisis de extremidades, que no se corresponden con un sustrato anatómico y que responden a cómo el enfermo cree que se manifiesta la enfermedad que padece. Parece deducirse por los síntomas que manifiesta que él cree que tiene una lesión medular con imposibilidad para la marcha y trastorno de esfínteres, lo cual es imposible producir con una infiltración facetaria". De cara a la justificación de dicha afirmación señala que " Como se indica en el informe del Hospital Universitario la paz de fecha 26 de diciembre de 2019 folio 53 del expediente administrativo: la cronología de los acontecimientos sugiere una relación directa con el proceso de intervencionista de 24 de septiembre de 2019 sin embargo la extensión posterior de los síntomas y la ausencia de estabilización o mejoría espontánea son difícilmente explicables Por otro lado las pruebas de imagen cráneo medular no han mostrado alteraciones relevantes y el electromiografía puso de manifiesto únicamente una alteración leve en los nervios femoral tibial y peroneo izquierdos, que en cualquier caso solo explicaría síntomas sensitivos motores en miembro inferior izquierdo", señalando igualmente las pruebas que se le han ido practicando al mismo .

b.- en relación con la valoración del daño afirma que no hay relación de causalidad acreditada entre la parapesia y la actuación intervencionista que se le practicó, igual que tampoco puede considerarse los déficits que puedan haber aparecido en la cara. Señala que puede, subsidiariamente, apreciarse el estrés postraumático y rechaza el conjunto de las secuelas reclamadas por no guardar relación de causalidad.

3.6º.- En la vista, señaló que no tiene relaciones con las partes ni más conocimiento que el derivado de su pericia. Para valorar las secuelas deben determinar, en primer lugar, el nexo de causalidad. El nexo de causalidad es un punto fundamental, derive de donde tenga que derivar y sea cual sea. Ha sido analizado y se han hecho pruebas y está dentro de la normalidad desde el punto de vista neurológico. Se habla de unos síntomas y que existe una recuperación completa de los parámetros. Podría tener en su momento una clínica temporal relacionada, pero que se recuperó. Eso sería en relación con los días que tardó en curar. Sería hasta el 4 de Febrero y curó, recuperándose todas los parámetros neurofisiológicos. Toda la clínica que manifiesta a nivel facial o cognitivo. No cumple los criterios de causalidad. Una infiltración de analgésico en una faceta de una vértebra, no puede generar clínica de tipo alguno a nivel facial. El paciente, después de ser dado de alta con normalidad de todas las pruebas, habiéndose realizado una multitud de ellas. Ellos no ven como se puede atribuir. Los clínicos que lo han tratado dudan mucho que derive de esa infiltración. Ese estrés postraumático no se valora así. En ningún momento ha tenido paraparesia. Es un error conceptual del médico valorador. Siempre se ha quejado de un déficit de unos nervios en la pierna izquierda. Han pasado del miembro izquierdo a los dos miembros. No hay diagnóstico de paraparesia. No tiene ningún sentido valorar esa secuela. El tema no es el lucro cesante, sino si él tiene unas secuelas que le incapaciten para su trabajo habitual y si esas secuelas guardan relación con el resto de cuestiones. Por eso se le hace la infiltración facetaria. Si no se pasa el dolor con medicación, se recurre a la infiltración. Al no ceder, se procede al tratamiento. Ese cuadro, parece ser que no genera baja laboral y de la que habla el perito pisquiatra es de un año después, lo cual no cuadra si está afectado por la infiltración. No puede atribuirse a la infiltración las secuelas que se reclaman. No se le ha tocado en la médula. No se ha tocado en ningún momento. Por eso es tan extraña la clínica que presenta. Se le realizó un electroneurograma y se le detectó una lesión leve, extramedular, axonal. Es sistema nervioso periférico. Nada que ver con la médula.

3.7º.- El informe del dr. Sebastián perito médico psiquiatra señala, tras el consabido resumen de antecedentes y la historia clínica, señala que el paciente está correctamente diagnosticado y no hay evidencias de mala praxis ni de ninguna otra cuestión y del transtorno de conversión, considerando que:

a .- En el trastorno de conversión puede haber uno o más síntomas de diversos tipos. Los síntomas motores son debilidad o parálisis, movimientos anormales, como el temblor o las distonías, alteraciones de la marcha y la postura anormal de los miembros. Los síntomas sensoriales son la alteración, la reducción o la ausencia de sensibilidad de la piel, la vista o el oído. Los episodios de sacudidas anormales generalizadas que afectan a una extremidad, con una alteración aparente o una pérdida de la conciencia, se pueden parecer a las crisis epilépticas (también llamadas crisis psicógenas o no epilépticas). Puede haber episodios de falta de respuesta que se asemejan al síncope o al coma. Otros síntomas son la reducción o la ausencia del volumen de la voz (disfonía /afonía), la articulación alterada (disartria), la sensación de un nudo en la garganta (globo) y la diplopía. Aunque el diagnóstico requiere que el síntoma no se pueda explicar por una enfermedad neurológica, éste no se debería realizar simplemente porque los resultados de las pruebas sean normales o porque el síntoma sea "extraño". Debe haber datos clínicos que muestren una evidencia clara de su incompatibilidad con una enfermedad neurológica. La incongruencia interna del examen es una manera de demostrar la incompatibilidad (p. ej., la demostración de que los signos físicos provocados con un método de examen dejan de ser positivos cuando se analizan de una manera diferente).

Es importante tener en cuenta que el diagnóstico de trastorno de conversión debe basarse en un cuadro clínico general y no en un único hallazgo clínico.

b.- Una serie de características asociadas puede apoyar el diagnóstico de trastorno de conversión. Pueden existir antecedentes de múltiples síntomas somáticos similares. El inicio puede estar asociado con el estrés o el trauma, ya sea de naturaleza psicológica o física. La posible relevancia etiológica de este estrés o trauma se puede sugerir por la estrecha relación temporal. Sin embargo, aunque es importante realizar la evaluación para el estrés y el trauma, su ausencia no debe excluir el diagnóstico.

El trastorno de conversión a menudo se asocia con síntomas disociativos, como la despersonalización, la desrealización y la amnesia disociativa, en particular durante el inicio de los síntomas o durante los ataques.

El diagnóstico de trastorno de conversión no requiere determinar que los síntomas no se producen intencionadamente (esto es, son no fingidos), puesto que no se puede discernir de una manera fiable y con certeza la ausencia de simulación. El fenómeno de la belle indifférence (esto es, la falta de preocupación por la naturaleza o las implicaciones del síntoma) se ha asociado con el trastorno de conversión, pero no es específico para el mismo y no se debe utilizar para hacer el diagnóstico.

Del mismo modo, el concepto de ganancia secundaria (esto es, cuando las personas obtienen beneficios externos, como el dinero o la liberación de responsabilidades) tampoco es específico para el trastorno de conversión y, en el contexto de una evidencia cierta de simulación, se debería considerar en su lugar el diagnóstico de trastorno facticio o simulación.

c.- Señala igualmente la prevalencia de 2-5 casos por 100.000 por año, los factores de riesgo Temperamentales. Frecuentemente se asocian rasgos de personalidad desadaptativos con el trastorno de conversión. Ambientales. Puede haber antecedentes de abuso y negligencia en la infancia. A menudo, aunque no siempre, existen eventos estresantes vitales. Genéticos y fisiológicos. La presencia de una enfermedad neurológica que cause síntomas similares constituye un factor de riesgo (p. ej., las convulsiones no epilépticas son más frecuentes en los pacientes que también tienen epilepsia), y el conjunto de consecuencias que van asociadas y que son excepcionalmente graves, explicando igualmente cómo se procede al diagnóstico de este tipo de enfermedades.

d.- En relación con el caso concreto, señala que la falta de acreditación de los síntomas orgánicos llevó a considerar el síndrome de conversión. Afirma que " Ha recibido atención y tratamiento en los servicios de psicología y psiquiatría del Hospital Universitario La Paz y la Fundación Jiménez Díaz. Del seguimiento realizado en estos servicios hay concordancia en la apreciación de que hay una base psicoemocional en la que se asienta la producción de sus síntomas neurológicos. Por ello se estimó conveniente un tratamiento de psicoterapia. El tratamiento psicológico entiendo que es el adecuado para tratar su patología y es el que sigue en la actualidad, no resultando hasta el momento exitoso. No obstante, la pertinencia del mismo está fuera de toda duda y debe continuarlo. Por todo ello, estimo que la atención prestada al paciente ha sido la adecuada en calidad, frecuencia e intensidad y ajustada a la presentación evolutiva y gravedad de los síntomas que presentaba. Asimismo, los tratamientos prescritos son los adecuados y recomendados para tratar el proceso de base que padece".

e.- Finalmente considera que no hay nexo de causalidad de ningún tipo en relación con la actuación médica relacionada con la patología basal y dice que " de un punto de vista psiquiátrico, con la infiltración el paciente tuvo que enfrentar un estresor de intensidad no mayor ya que la intervención no llevaba implícita ningún tipo de riesgo vital. En base a ello, se descarta que el diagnóstico de trastorno por estrés postraumático sea debido a este estresor ya que este cuadro requiere para su diagnóstico, según el criterio A en DSM-5, que el paciente haya sufrido una "exposición a la muerte, lesión grave o violencia sexual, ya sea real o en forma de amenaza".

El paciente sí presenta en su biografía una experiencia de este tipo en relación con el accidente de tráfico que sufrió años atrás y que es causa a su vez de las dolencias que fueron tratadas con la infiltración. El origen de su sintomatología postraumática habría que situarlo en esta experiencia que sí tiene rango de estresor mayor y traumático. Un accidente de tráfico sí es una experiencia que enfrenta a la psique a un riesgo mortal o de lesión grave. Desde este punto de vista, el acto de la infiltración conectaría simbólicamente con el hecho traumático sufrido realmente que fue el del accidente de tráfico. Así, un estresor de intensidad menor (infiltración) queda conectado en la psique del paciente con un estresor de intensidad mayor-traumático (accidente de tráfico).

Están descritos en la bibliografía como factores de riesgo para el desarrollo de un trastorno neurológico funcional los rasgos desadaptativos de personalidad y la incidencia de estresores psicosociales. En las revisiones de consulta de psiquiatría-psicología se hace referencia a factores relacionados con la personalidad del paciente "se ha puesto de manifiesto la dificultad de Leoncio para conectar con sus emociones..." y estresores psicosociales "la situación socio-económico-familiar de Leoncio es muy dificultosa y ciertamente debe de producirle mucho estrés, no obstante él no asocia dicho estrés a su sintomatología orgánica...". Estos factores condicionan el desarrollo de su cuadro y la evolución del mismo. Respecto de los factores pronósticos en relación con su evolución se informa en la bibliografía que la no aceptación del diagnóstico, los rasgos de personalidad desadaptativos, la presencia de comorbilidad física y la recepción de beneficios por la incapacidad pueden ser factores pronósticos negativos. Todos estos factores concurren en el paciente y podrían explicar su evolución tórpida.

La reacción que sufre el paciente ante este estresor menor (infiltración) es idiosincrásica, y, por ello, no prevenible. Siendo así, el riesgo de sufrir un trastorno neurológico funcional, un cuadro disociativo o el desarrollo de sintomatología postraumática no debe ser informado en el documento de consentimiento que se ofrece al paciente previo a la realización de la práctica de infiltración".

3.8º.- En el acto de vista dijo que no tiene ningún tipo de relación con las partes. Afirmó que es médico psiquiatra y no señaló ninguna cuestión más.

3.9º.- El dictamen del dr. Carlos Jesús afirma, tras el análisis de antecedentes e historia clínica que:

a.- Sobre el nexo de causalidad " Este informe pericial no entra en el análisis del NEXO CAUSAL por no ser objeto del encargo del Tribunal, pero sí establece que el origen del cuadro clínico y secuelas que actualmente padece el paciente comenzó el 24 de septiembre de 2019, nada más terminar la infiltración anestésica de las ramas posterior y medial de las raíces L3-L4. Igualmente, reconoce que el documento del Consentimiento Informado firmado por el paciente no recogía los daños producidos".

b.- Que la estabilización lesional se produjo el 4 de Febrero de 2020. Dice, igualmente que " el perjuicio personal hasta esa fecha por la imposibilidad de realizar temporalmente una parte relevante de sus actividades específicas de desarrollo personal. Esa fecha corresponde con la realización una revisión en la Consulta de Neurología del Hospital Universitario La Paz que revela una recuperación completa de los parámetros neurofisiológicos de los nervios y no se registran signos de denervación aguda en miotomas L3 a S1 izquierdos. No se objetiva en este momento patología neurológica, impresiona de componente psicógeno".

c.- Finalmente y tras analizar la documentación médica y las actuaciones practicadas, concluye que el conjunto de secuelas temporales y permanentes que aprecia deben valorarse en un total de 291.494,03 €.

3.10º.- En la comparecencia, el dr. Carlos Jesús, afirma que se ratifica en el informe y que no tiene ningún tipo de relación con las partes. Hay una variación de los datos del actor y le han coincidido una gran invalidez y ello variaría las cantidades asignadas, aunque no tiene constancia de ello, sino que es una noticia que se le ha dado por el letrado de la actora. Su especialidad es valoración del daño corporal. Su especialidad médica es medicina forense, salud laboral y medicina estética. Sólo está dado de alta en medicina general.

3.11º.- La sentencia finalmente aportada y admitida considera la situación del mismo como una gran invalidez.

CUARTO.- Los criterios de resolución de la presente cuestión litigiosa.

Debemos analizar la actuación de la administración sanitaria en relación con el caso concreto, pero partiendo evidentemente de las premisas generales que sobre esta materia se vienen estableciendo.

4.1º.- La responsabilidad patrimonial en la prestación sanitaria. La STS, secc. 5ª, de 15 de Marzo de 2018 (rec. 1016/2016) resume la doctrina jurisprudencial y legal aplicable cuando señala que "La sentencia del Tribunal Supremo de 17 de abril de 2007 declaraba que "la jurisprudencia viene modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, rechazando que la mera titularidad del servicio determine la responsabilidad de la Administración respecto de cualquier consecuencia lesiva relacionada con el mismo que se pueda producir, así señala la sentencia de 14 de octubre de 2003 que: "Como tiene declarado esta Sala y Sección, en sentencias de 30 de septiembre del corriente , de 13 de septiembre de 2002 y en los reiterados pronunciamientos de este Tribunal Supremo, que la anterior cita como la Sentencia, de 5 de junio de 1998 , la prestación por la Administración de un determinado servicio público y la titularidad por parte de aquella de la infraestructura material para su prestación no implica que el vigente sistema de responsabilidad patrimonial objetiva de las Administraciones Públicas, convierta a éstas en aseguradoras universales de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, porque de lo contrario, como pretende el recurrente, se transformaría aquél en un sistema providencialista no contemplado en nuestro Ordenamiento Jurídico". Y, en la sentencia de 13 de noviembre de 1999 , también afirmamos que "Aun cuando la responsabilidad de la Administración ha sido calificada por la Jurisprudencia de esta Sala, como un supuesto de responsabilidad objetiva, no lo es menos que ello no convierte a la Administración en un responsable de todos los resultados lesivos que puedan producirse por el simple uso de instalaciones públicas, sino que, como antes señalamos, es necesario que esos daños sean consecuencia directa e inmediata del funcionamiento normal o anormal de aquélla.""

Más en concreto, en reclamaciones derivadas de prestaciones sanitarias, la jurisprudencia viene declarando que "no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente" - sentencias del Tribunal Supremo de 25 de abril , 3 y 13 de julio y 30 de octubre de 2007 , 9 de diciembre de 2008 y 29 de junio de 2010 -, por lo que "la actividad médica y la obligación del profesional es de medios y no de resultados, de prestación de la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo, de manera que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino a procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar, no se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible" -entre otras, sentencias del Tribunal Supremo de 10 y 16 de mayo de 2005 -.

En el mismo sentido, la Sentencia del Tribunal Supremo de 9 de octubre de 2012 declaraba:

"(...) debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2009, recurso 9484/0 . 00 , con cita de las de 20 de junio de 2007 y 11 de julio del mismo año).

Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis (...)".

Así las cosas, cuando, atendidas las circunstancias del caso, la asistencia sanitaria se ha prestado conforme al estado del saber y con adopción de los medios al alcance del servicio, el resultado lesivo producido no se considera antijurídico, tal y como también se declaraba en las sentencias citadas y en la sentencia del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002 , refiriéndose a la de 22 de diciembre de 2001 , y en la de 25 de febrero de 2009 , con cita de las de 0 de junio y 11 julio de 2007 . En otro caso, cuando se ha incurrido en infracción de la lex artis, el daño y perjuicio producidos son antijurídicos y deben ser indemnizados.

Reiterando dichos conceptos la sentencia del Tribunal Supremo de 29 de junio de 2011 , nos recuerda que <

En este sentido, y por citar sólo algunas, hemos dicho en la sentencia de 26 de junio de 2008, dictada en el recurso de casación núm. 4429/2004 , que "... es también doctrina jurisprudencial reiterada, por todas citaremos las Sentencias de 20 de Marzo de 2007 (Rec. 7915/2003 ), 7 de Marzo de 2007 (Rec. 5286/03 ) y de 16 de Marzo de 2005 (Rec. 3149/2001 ) que "a la Administración no es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente", o lo que es lo mismo, la Administración sanitaria no puede constituirse en aseguradora universal y por tanto no cabe apreciar una responsabilidad basada en la exclusiva producción de un resultado dañoso".

Y, la sentencia del Tribunal Supremo de 10 de octubre de 2011 , respecto de los requisitos para la indemnizabilidad del daño, esto es, antijuridicidad y existencia de nexo causal, también nos recuerda la doctrina jurisprudencial, expresando que conforme a reiterada jurisprudencia ( STS de 25 de septiembre de 2007, Rec. casación 2052/2003 con cita de otras anteriores) la viabilidad de la responsabilidad patrimonial de la administración exige la antijuridicidad del resultado o lesión siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido>>.

4.2º.- Carga de la prueba en las reclamaciones por deficiencias en la prestación de asistencia sanitaria. Atendiendo al art. 217 LEC hay que señalar que le corresponde, por norma general, a la administración conforme al art. 217.7 LEC la acreditación de la corrección de la prestación sanitaria, siendo que es el demandante quien debe destruir la acreditación que haga la administración y, a su vez, acreditar el nexo de causalidad entre el evento dañoso y el daño, ambos también objeto de prueba.

En este sentido la STS, sec. 4ª, de 10 de Noviembre de 2011 (rec. 3919/2009) dice " En este punto conviene recordar la jurisprudencia que afirma (entre otras, en sentencias de 19 de junio de 2007 y 9 de diciembre de 2008 , dictadas en los recursos de casación números 10231/2003 y 6580/2004 , respectivamente) que la carga de la prueba del nexo causal corresponde al que reclama la indemnización consecuencia de la responsabilidad de la Administración. Y la que añade (así en esa misma sentencia de 19 de junio de 2007 , o en parecidos términos en la de 15 de enero de 2008, dictada en el recurso de casación núm. 8803/2003 )".

Precisa también la STS, sec. 4ª, de 19 de Mayo de 2015 (rec. 4397/2010) ha señalado en lo que a la carga de la prueba y documentación de las actuaciones se refiere que "... Constituye también jurisprudencia consolidada la que afirma que el obligado nexo causal entre la actuación médica vulneradora de la lex artis y el resultado lesivo o dañoso producido debe acreditarse por quien reclama la indemnización, si bien esta regla de distribución de la carga de la prueba debe atemperarse con el principio de facilidad probatoria, sobre todo en los casos en los que faltan en el proceso datos o documentos esenciales que tenía la Administración a su disposición y que no aportó a las actuaciones. En estos casos, hemos señalado ( sentencias de 2 de enero de 2012, recaída en el recurso de casación núm. 3156/2010 , y de 27 de abril de 2015, recurso de casación núm. 2114/2013 ) que, en la medida en que la ausencia de aquellos datos o soportes documentales " puede tener una influencia clara y relevante en la imposibilidad de obtener una hipótesis lo más certera posible sobre lo ocurrido ", cabe entender conculcada la lex artis, pues al no proporcionarle a los recurrentes esos esenciales extremos se les ha impedido acreditar la existencia del nexo causal..."

Igualmente la STS, sec. 4ª, de 3 de Octubre de 2014 (rec. 4000/2012) señala que "... Téngase en cuenta que a tenor de nuestra jurisprudencia dictada en la aplicación e interpretación del artículo 217 de la LEC , en concreto en su apartado 7, que ha de estarse, en el reparto de la carga de la prueba, a la disponibilidad y facilidad probatoria que corresponde a cada una de las partes en el proceso. De modo que es la Administración quién tiene en este caso atribuida la carga probatoria, y es, por tanto, a ella a quien perjudica dicha ausencia de prueba."

QUINTO.- Consentimiento informado: requisitos y contenido.

Se pone en duda también la corrección del consentimiento informado porque al entender de la parte, no se contemplaba la situación de síndrome de conversión como elemento del mismo.

5.1º.- Legislación aplicable. Así recordemos que el derecho a la información es básico y presupuesto de la corrección del consentimiento a la intervención médica. En este sentido el art. 4 de la L. 41/2002 señala que 1. Los pacientes tienen derecho a conocer, con motivo de cualquier actuación en el ámbito de su salud, toda la información disponible sobre la misma, salvando los supuestos exceptuados por la Ley. Además, toda persona tiene derecho a que se respete su voluntad de no ser informada. La información, que como regla general se proporcionará verbalmente dejando constancia en la historia clínica, comprende, como mínimo, la finalidad y la naturaleza de cada intervención, sus riesgos y sus consecuencias. 2. La información clínica forma parte de todas las actuaciones asistenciales, será verdadera, se comunicará al paciente de forma comprensible y adecuada a sus necesidades y le ayudará a tomar decisiones de acuerdo con su propia y libre voluntad. 3. El médico responsable del paciente le garantiza el cumplimiento de su derecho a la información. Los profesionales que le atiendan durante el proceso asistencial o le apliquen una técnica o un procedimiento concreto también serán responsables de informarle.

El art. 8 de la L. 41/2002 señala que 1. Toda actuación en el ámbito de la salud de un paciente necesita el consentimiento libre y voluntario del afectado, una vez que, recibida la información prevista en el artículo 4, haya valorado las opciones propias del caso. 2. El consentimiento será verbal por regla general. Sin embargo, se prestará por escrito en los casos siguientes: intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente. 3. El consentimiento escrito del paciente será necesario para cada una de las actuaciones especificadas en el punto anterior de este artículo, dejando a salvo la posibilidad de incorporar anejos y otros datos de carácter general, y tendrá información suficiente sobre el procedimiento de aplicación y sobre sus riesgos. 4. Todo paciente o usuario tiene derecho a ser advertido sobre la posibilidad de utilizar los procedimientos de pronóstico, diagnóstico y terapéuticos que se le apliquen en un proyecto docente o de investigación, que en ningún caso podrá comportar riesgo adicional para su salud. 5. El paciente puede revocar libremente por escrito su consentimiento en cualquier momento.

El contenido de este consentimiento informado también viene determinado en la ley, concretamente el art. 10 de la misma señala que 1. El facultativo proporcionará al paciente, antes de recabar su consentimiento escrito, la información básica siguiente: a) Las consecuencias relevantes o de importancia que la intervención origina con seguridad. b) Los riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesionales del paciente. c) Los riesgos probables en condiciones normales, conforme a la experiencia y al estado de la ciencia o directamente relacionados con el tipo de intervención. d) Las contraindicaciones. 2. El médico responsable deberá ponderar en cada caso que cuanto más dudoso sea el resultado de una intervención más necesario resulta el previo consentimiento por escrito del paciente.

5.2º.- La norma autonómica. El art. 27 de la ley 12/2001, de 21 de Diciembre, de la Comunidad de Madrid también contiene la regulación de estas materias para la CAM, estableciendo el derecho a la información y la necesidad de consentimiento en las actuaciones que incidan sobre su salud, señalando de cara al contenido del consentimiento informado el art. 27.8 de la ley que "8. El ciudadano tiene derecho a ser informado de los riesgos para su salud en términos comprensibles y ciertos, para poder tomar las medidas necesarias y colaborar con las autoridades sanitarias en el control de dichos riesgos". Esta cuestión se constituye, igualmente, en un correlativo deber por parte de los profesionales sanitarios cuando el art. 27.4 de la ley afirma que " El ciudadano como paciente tiene derecho a conocer la identidad de su médico o facultativo, quien será responsable de proporcionarle toda la información necesaria que requiera, para poder elegir y, en su caso, otorgar su consentimiento a la realización de los procedimientos diagnósticos, terapéuticos, profilácticos y otros, que su estado de salud precise".

5.3º.- Sobre el contenido del consentimiento informado. Dice la STS de 22 de junio de 2012 que "...Se ha recordado en la Sentencia de 29 de junio de 2010, recurso de casación 4637/2008 lo dicho en la Sentencia de 16 de enero de 2007, recurso de casación 5060/2002 sobre que "El contenido concreto de la información transmitida al paciente para obtener su consentimiento puede condicionar la elección o el rechazo de una determinada terapia por razón de sus riesgos." (...) Y una constante jurisprudencia ( Sentencias de 16 de enero de 2007, recurso de casación 5060/2002 , 1 de febrero de 2008 , recurso de casación 2033/2003, de 22 de octubre de 2009 , recurso de casación 710/2008 , Sentencia de 25 de marzo de 2010, recurso de casación 3944/2008 ) manifiesta en que el deber de obtener el consentimiento informado del paciente constituye una infracción de la "lex artis" y revela una manifestación anormal del servicio sanitario. No solo puede constituir infracción la omisión completa del consentimiento informado sino también descuidos parciales. Se incluye, por tanto, la ausencia de la obligación de informar adecuadamente al enfermo de todos los riesgos que entrañaba una intervención quirúrgica y de las consecuencias que de la misma podían derivar. Debe insistirse en que una cosa es la incerteza o improbabilidad de un determinado riesgo, y otra distinta su baja o reducida tasa de probabilidad aunque si existan referencias no aisladas acerca de su producción o acaecimiento" (FJ 8º y 9º)"

Por tanto la omisión parcial del contenido exigible se consideraría una infracción autónoma de la lex artis, siendo que la información de ese consentimiento debe ser ponderada conforme a las circunstancia de cada una de las intervenciones a realizar y atender a los riesgos habituales, pues como dice la STS de 21 de Diciembre de 2012 "..."que la información previa a la actividad médica no puede ser excesiva, ilimitada, ya que de lo contrario puede contrarrestar la finalidad de la misma. Pretender que en la información previa se constaten todos y cada uno de los riesgos y posibilidades existentes supone -por exceso- contravenir los principios de la norma, ya que el mismo no se adapta a la claridad, concreción y exigencia de adaptación a los conocimientos de aquellos que lo reciben".

Se impone a la hora de determinar su alcance atender a lo que resulta legalmente exigido y así lo ha señalado la STS de 27 de Mayo de 2013 cuando afirma que "... El contenido del consentimiento informado comprende transmitir al paciente, es decir a la persona que requiere asistencia sanitaria todos los riesgos a los que se expone en una intervención quirúrgica precisando de forma detallada las posibilidades, conocidas, de resultados con complicaciones. De esa manera se refuerza el derecho a la autonomía del paciente...".

SEXTO.- Daño desproporcionado.

El daño desproporcionado El concepto de daño desproporcionado se puede determinar en la jurisprudencia como la STS 1136/2016, de 19 de Mayo (Rec. 2822/2014) que dice " la doctrina del daño desproporcionado o "resultado clamoroso" significa lo siguiente:

1º Que el resultado dañoso excede de lo previsible y normal, es decir, no guarda relación o proporción atendiendo a la entidad de la intervención médica pues no hay daño desproporcionado, por ejemplo, si el resultado lesivo es un riesgo inherente a la intervención, pero ha habido una errónea ejecución.

2º El daño desproporcionado implica un efecto dañoso inasumible - por su desproporción - ante lo que cabe esperar de la intervención médica; es, por tanto, un resultado inesperado e inexplicado por la demandada.

3º Ante esa quiebra de lo normal, de lo esperable y lo desproporcionado del efecto dañoso, se presume que el daño es causado por una quiebra de la lex artis por parte de la Administración sanitaria, presunción que puede destruir si prueba que la causa está fuera de su ámbito de actuación, es decir, responde a una causa de fuerza mayor.

4º Por tanto, para que no se le atribuya responsabilidad por daño desproporcionado, desde el principio de facilidad y proximidad probatoria la Administración debe asumir esa carga de probar las circunstancias en que se produjo el daño.

5º De no asumir esa carga, la imprevisibilidad o la anormalidad del daño causado atendiendo a la entidad de la intervención médica es lo que hace que sea antijurídico, sin que pueda pretextarse un caso fortuito, excluyente de la responsabilidad por el daño causado.

Esta Sala y sección hace aplicación de la citada doctrina, en sentencias como la STSJ de Madrid, sec. 10ª 818/2023, de 16 de Octubre (rec. 50/2022), cuando afirma que " el criterio del daño desproporcionado, pues es jurisprudencia pacífica y consolidada, de la que son exponentes, entre otras, las sentencias del Tribunal Supremo de 9 de marzo , 17 de septiembre , 2 y 12 noviembre y 4 de diciembre de 2012 , 4 de junio y 30 de abril de 2013 y 24 de abril de 2018 , en los supuestos de daño desproporcionado, las reglas generales sobre la carga de la prueba se excepcionan, recayendo sobre la parte demandada la carga de acreditar que la prestación sanitaria se ha acomodado a la "lex artis ad hoc", en aquellos casos en que el daño del paciente es desproporcionado o clamoroso " ya que éste, por sí mismo, por sí sólo, denota un componente de culpabilidad, como corresponde a la regla " res ipsa loquitur" (la cosa habla por sí misma) de la doctrina anglosajona, a la regla " Anscheinsbeweis" (apariencia de la prueba) de la doctrina alemana y a la regla de la " faute virtuelle" (culpa virtual), que significa que si se produce un resultado dañoso que normalmente no se produce más que cuando media una conducta negligente, responde el que ha ejecutado ésta, a no ser que pruebe cumplidamente que la causa ha estado fuera de su esfera de acción. Al respecto, en la doctrina del daño desproporcionado rige, como hemos señalado más arriba, el principio de facilidad y proximidad probatoria. No obstante, este principio, no se aplica de forma absoluta, porque al demandante le corresponde probar que existe un daño desproporcionado, que no ha derivado de su intervención y que dicho daño deriva de la intervención médica o de la actuación médica que lo ocasiona y, por otra parte, para que se produzca la ruptura de la presunción de la imputación por culpa o negligencia ( res ipsa loquitur) el médico tendrá que acreditar o explicar de forma coherente que ha actuado de acuerdo con los datos actuales de la ciencia y con una conducta profesional diligente".

SÉPTIMO.- Consideraciones jurídicas sobre el presente caso: la prueba y las conclusiones.

6.1º.- Pues bien, de la prueba de la que disponemos no podemos hacer otra cosa que concluir que la actuación de los médicos que han tratado al paciente, hoy demandante ante esta sala, ha sido correcta en todo momento. No disponemos de ningún tipo de prueba que siquiera mencione otra posibilidad. Ningún informe, documento, prueba o comentario nos indica que se haya hecho mal la intervención. Ningún informe nos indica que se haya dejado de hacer algo. El manejo, tanto por neurología, como por la unidad del dolor de La Paz, como por parte de psiquiatría ha sido correcto y completo. No hay ningún tipo de prueba de lo contrario.

6.2º.- Es evidente, igualmente, que el hoy demandante padece una enfermedad severamente incapacitante, pues así ha sido declarado por la jurisdicción social. Lo que no queda acreditado en ningún lugar ni momento es que esa situación haya sido generada por la actuación médica aquí controvertida, es decir, la relativa a la infiltración facetaria. Ninguna prueba hay de ello. No hay ningún tipo de daño fisiológico que justifique ese comportamiento y todo parece derivar de un síndrome conversivo que no se puede relacionar, atendiendo a las periciales, con esta situación, sino con otros factores psicopatógenos que el hoy demandante ya tendría, tal y como señala también el informe de psiquiatría del hospital La Paz (f. 101).

6.3º.- El síndrome conversivo no es atribuible ni achacable a la actuación de los médicos que llevaron a cabo la punción. No hay prueba en ningún lugar de ello. Es más, los peritos psiquiatras han declarado que la causalidad se orienta hacia otro tipo de situaciones estresantes del hoy demandante. La pericial judicial que hemos extractado en el apartado 3.7, especialmente el subapartado "e" de la misma, explica que no hay ningún tipo de relación con la actuación que se le imputa. Los informes de inspección son coincidentes y todos los peritos han declarado en este sentido. No hay relación. La cuestión se explica por otro tipo de factores.

6.4º.- Al no haber relación de causalidad no puede haber tampoco incumplimiento en relación con el contenido del consentimiento informado. La imputación que hace de una complicación o una consecuencia dañosa de esa actuación, que es conforme a la lex artis según todos los informes y declaraciones, no puede suponer que exista la relación. No existe ningún indicio de ello. Por tanto, no siendo una consecuencia plausible (y por tanto ni siquiera pudiéndonos plantear si frecuente o infrecuente) de la actuación, sino de otras cuestiones ajenas al actuar médico y que no aparecían en la historia clínica ni se han hecho mención ni se ha destacado como cuestiones relevantes en relación con esta actuación médica, no podemos decir que deba figurar en el consentimiento informado, pues nada tiene que ver. Igualmente podemos decir en relación con el estrés postraumático. No es una cuestión derivada de esa intervención y no nos consta una prevalencia mínima que justifique que la misma pudiera generarse en una población más o menos extensa que se someta a ese tipo de prueba. No se puede imputar a la actuación médica un resultado que, en gran medida, no depende de la misma ni de componentes objetivos controlables, sino de cuestiones subjetivas o aleatorias, como ha dicho en la vista una de las peritos. Esta cuestión, además, ha sido objeto de declaración en la vista por los peritos y ninguno de ellos ha considerado procedente que figure ninguna de las dolencias del hoy demandante en ese consentimiento informado.

6.5º.- El mismo razonamiento cabe hacer respecto del daño desproporcionado. No hay relación de causalidad y, por tanto, no cabe hablar de daño desproporcionado de la infiltración facetaria. El grave daño psicógeno que sufre el hoy demandante no consta relacionado, más que por su propio relato, con la actuación médica. No tenemos indicios físicos, médicos o científicos que avalen la imputación que en la demanda y las conclusiones se hace. Así, nos podemos remitir a las periciales o a las declaraciones de los peritos en la vista de prueba en la que se señaló que la infiltración facetaria que aquí se practicó no puede producir los síntomas que señala el demandante, pues no está en relación con la médula espinal ni puede producir el aturdimiento o incapacidad de movimiento de los miembros inferiores.

6.6º.- En conclusión no tenemos ningún tipo de prueba que implique una vulneración de la lex artis o que el síndrome conversivo que sufre el hoy demandante tenga un origen en la actuación médica que aquí analizamos.

OCTAVO.- Pronunciamientos, costas y recursos.

8.1º.- Procede desestimar el recurso contencioso administrativo presentado y que dio lugar a los presentes autos.

8.2º.- Procede imponer las costas a la parte demandante ( art. 139.1 LJCA), si bien, atendiendo, volumen, complejidad y cuantía, procede limitar las mismas a un máximo de 2000 € ( art. 139.4 LJCA).

8.3º.- La presente es susceptible de recurso de casación ( art. 86.1 LJCA).

Por todo ello, viendo los preceptos citados y demás de general y pertinente aplicación, en nombre de S.M. El Rey y en uso de la potestad que nos confiere la Constitución Española,