Sentencia Contencioso-Administrativo 48/2024 Tribunal Superior de Justicia de Asturias . Sala de lo Contencioso-Administrativo, Rec. 1125/2022 de 24 de enero del 2024

PRIMERO.- ACTUACIÓN IMPUGNABLE Y POSTURAS DE LA RECURRENTE.

1.1 Es objeto del presente recurso contencioso-administrativo, interpuesto por la Procuradora doña Patricia Gota Brey, actuando en nombre y representación de doña Adolfina, quien actúa, a su vez, en representación de doña Africa, la Resolución del 3 de octubre de 2022 dictada por la Consejería de Salud del Principado de Asturias desestimando recurso potestativo de reposición formulado contra resolución del 24/6/2022 por la que se desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial tramitada con nº 3/2021 de expediente administrativo de RP de la dirección general de política y planificación sanitarias, presentada el 12 de enero de 2021.

1.2 La recurrente refiere como antecedentes asistenciales que sustentan su pretensión:

1º El 27-09-2019 (contando 83 años edad) sufrió caída casual mientras recogía manzanas.

2º Fue atendida en el Servicio de Urgencias del Hospital Álvarez Buylla por dolor en extremidad superior derecha.

3º Afirma que fue diagnosticada de fractura bifocal, proximal y distal, de húmero derecho, asociando herida inciso contusa en cara interna del brazo de 1 cm.

4º Fue intervenida quirúrgicamente el 03-10-2019 bajo anestesia general reduciendo y fijando la fractura distal con placa diafisaria atornillada, objetivándose en la Rx postoperatoria desplazamiento del foco de fractura proximal, por lo cual se programó reintervención para el 07-10-2019.

5º En la madrugada del 04 al 05-10-2019 presentó espasmos musculares, trismus con imposibilidad de apertura bucal, marcada rigidez cervical, dificultad para manejo de secreciones y desaturaciones.

6º La sospecha diagnóstica era tétanos, desconociéndose el estado inmunológico previo. Se trasladó a la UCI del HUCA y se administró gammaglobulina antitetánica (9 días tras ingreso) y metronidazol. Durante el ingreso se descartaron los distintos diagnósticos diferenciales posibles (infección o proceso intracraneal odelárea ORL, sdr. neuroléptico maligno e hipertermia maligna poranestésicos). Ante la sospecha de tétanos se inició tratamiento con medidas de soporte: sedoanalgesia + relajante neuromuscular tratamiento antiespasmódico + ventilación mecánica.

7º Durante el ingreso presentó varios episodios de mordedura lingual (consangrado) por trismus y se hizo necesario utilizar abre bocas, administrar toxina botulínica inyectada en dos ocasiones en músculos temporales y maseteros. También fue necesario administrar aminas vasopresoras e incluso transfusión de hematíes por anemización de origen multifactorial. Precisó traqueotomía percutánea y sufrió traqueobronquits por Ecloacaecompex y P. aeruginosa. Se inició destete de ventilación mecánica el22-12-2019, pasando a cánula fenestrada hasta el 27-12-2019 que fue decanulada definitivamente.

8º Durante el ingreso se completó tratamiento con metronidazol durante 7 días por sospecha de infección por Clostridium tetani; y se tomó muestra de la herida sospechosa como foco de entrada el 09-10-2019, de 1 cm en el brazo de la fractura, enviándose para realizar PCR que no obtuvo confirmación. Durante el ingreso presentó múltiples colonizaciones bacterianas que hicieron necesarios distintos tratamientos antibióticos (tobramicina inhalada, vancom1c1na, ampicilina, trimetropimsulfametoxazol).

9º Tras 85 días en la UCI, pasó a planta del Servicio de Medicina interna, el 29 de diciembre de 2019, presentando rigidez importante de las cuatro extremidades en relación con tetania y encamamiento prolongado.

10º Durante el ingreso en Medicina Interna evolucionó bien del cuadro confusional requiriendo dosis bajas de antipsicóticos e inicio de tratamiento antidepresivo. Al alta la paciente se encontraba orientada en espacio y persona, afebril y hemodinámicamente estable. Valorada por Servicios Sociales se informa que sería trasladada a la Residencia Ovida para continuar convalecencia, lo que aconteció el 13 de enero de 2020.

11º Además de los informes médicos emitidos en fechas el 14-01-2020 y 17-01-2020 por el C. S. de Moreda, en fecha el 12-02-2020 se emite informe Médico de Ovida que recoge los antecedentes, su medicación; y el 16-09-2020 emite un nuevo informe que en resumen dice: Índice de Barthel modificado 2, dependencia total (28-01-2020). Minimental State 26, normal, (27-01-2020). Global deterioration scale de Reisberg 2, disminución cognitiva muy leve (27-01-2020). Mininutriccional asessment 16, muy mal estado nutricional (13-01-2020).....actualmente vida camasillón-silla de ruedas con dependencia total para ABVD e incontinencia urinaria. Presenta un deterioro cognitivo leve con problemas de memoria y desorientación temporo-espacial en probable relación con demencia vascular. Al ingreso presentó agitación y alteraciones conductuales, logrando mejorar la clínica conductual con la medicación, actualmente en tratamiento con terapia de rehabilitación. Ha sido tratada por ITU de repetición. Por lo demás permanece clínicamente estable.

1.3 La actora se remite al informe pericial aportado con el escrito de demanda, y emitido por el doctor don Leoncio, en el que se afirma " desde la perspectiva médico-legal, en este caso concreto, se puede considerar que el daño más severo objetivado, tétanos y sus consecuencias, han desencadenado un resultado anormal y muy grave para los riesgos que cabría asumir. La paciente presentaba fractura bifocal de húmero derecho con herida asociada, se desconocía su estado vacunal/inmunológico para el tétanos y los protocolos establecen claramente la indicación de realizar vacunación y administración de gammaglobulina en este caso.

La no realización de este adecuado protocolo desencadenó un tétanos muy grave que puso en riesgo la vida de la paciente y desencadenó estado secuelar directo, por el tétanos, y también indirecto por no haber podido tratar adecuadamente la fractura proximal del húmero derecho y por senilidad prematura postraumática con afectación de funciones cognitivas".

Tras imputar el origen de la infección tetánica a la falta de tratamiento profiláctico en el Servicio de Urgencias del Hospital Álvarez Buylla, se describe la situación lesional que se vincula a esa mala praxis, con un periodo de curación de 453 días, de los que 85 son de perjuicio personal muy grave; y 368 grave. En cuanto a las secuelas, las centra en las que se objetivan en el hombro derecho por no haberse podido realizar la segunda intervención; en las alteraciones cognitivas y motrices; pérdidas dentarias y daños estéticos. Considera la producción de un perjuicio moral por pérdida de calidad de vida en grado muy grave, en cuanto era una persona independiente a su entrada en el Hospital Álvarez Buylla, y ahora es totalmente dependiente para actividades esenciales de la vida. Además se vio sometida a dos intervenciones para traqueotomía. A ello se añaden los gastos ya sufridos, y los futuros por atención de terceras personas, adaptación domiciliaria, rehabilitación, etc. Todos estos conceptos lleva a reclamar una indemnización de 854.635,04 €, más los intereses legales.

SEGUNDO .- POSICIÓN DE LAS CODEMANDADAS.

2.1 La Letrada del Servicio de Salud del Principado de Asturias, tras hacer referencia a los antecedentes asistenciales de la actora, destacando que la herida que presentaba era una herida incisa, de 1 cm, y no inciso contusa; y alegar la doctrina jurisprudencial sobre los requisitos para el éxito de la acción ejercitada; afirma que no concurre la pretendida relación de causalidad entre el funcionamiento de los servicios públicos y el resultado dañoso invocado, en contra de lo manifestado por la actora, quien vía administrativa, que es objeto de revisión en el presente procedimiento, se limita a formular una interpretación de los hechos carente de todo sustento probatorio, sin aportar pericial médica ni prueba alguna que acredite la entidad del daño o el nexo causal con la asistencia sanitaria prestada.

Por el contrario, a la vista tanto del historial clínico de la paciente, como de los informes obrantes en el expediente administrativo, entiende que la asistencia prestada fue correcta y plenamente adecuada a la lex artis, sin existir mala praxis, resultando especialmente ilustrativos a estos efectos, según indica, el Informe del Servicio de Traumatología del Hospital V. Álvarez Buylla, suscrito por el Jefe de Cirugía Ortopédica y Traumatología, de fecha de 10 de febreros de 2022 (Cd pag.46, Doc. nº 12); el informe de Urgencias, suscrito por el Director en funciones del Área de Gestión Clínica de Urgencias, de fecha 15 de febrero de 2021 (Cd pag.46, Doc. nº 11); el Informe pericial de praxis elaborado a instancias de la compañía aseguradora, de 4 de octubre de 2021; el Dictamen del Consejo Consultivo del Principado de Asturias.

En virtud de estos sostiene la legalidad de la Resolución impugnada, impugnando, además, la cuantía indemnizatoria solicitada.

2.2 Por la representación de Bilbao Compañía Anónima de Seguros y Reaseguros Bilbao Seguros, se articula oposición a las pretensiones de la actora, y tras hacer un repaso al proceso asistencial tanto en el Hospital Álvarez Buylla, como en el HUCA, afirma, con remisión al Informe Pericial elaborado por la Dra. Dª Marina, Médico Especialista en Medicina Interna, aportado ya en el E.A., y adjunto con el escrito de contestación, que ha habido una absoluta corrección en la actuación de los profesionales intervinientes, así como la inexistencia de nexo causal entre el estado de la paciente y la praxis médica realizada. Y añade " si bien se podría haber iniciado la vacunación antitetánica en el Servicio de Urgencias, la misma no hubiera cambiado el curso de los acontecimientos, no siendo necesaria la administración de gammaglobulina antitetánica, por no objetivarse en la lesión signos de sospecha que faciliten el desarrollo de Clostridium tetani, y que, siendo una bacteria ubicua en el ambiente, no puede asegurarse que el punto de entrada haya sido la herida limpia de pequeño tamaño, incidental, que presentaba en el brazo derecho, y no tener origen en una colonización oral.

La administración precoz de la vacunación antitetánica no habría modificado el desarrollo de los acontecimientos, ya que toda vacuna necesita de un tiempo para ser eficaz y generar una respuesta inmunitaria suficiente protectora. En el caso presente no pasaron ni siquiera 14 días desde el accidente".

En definitiva, concluye que no se ha generado un daño ni una pérdida de oportunidad y no puede establecerse un nexo causal cierto, directo, y total entre la no administración de la vacuna antitetánica en urgencias y el desarrollo posterior del cuadro de tétanos generalizado que presentó la paciente.

En cuanto a la cuantía indemnizatoria, manifiesta su oposición tanto a los daños descritos como a su valoración, aportando informe de contraste sobre la misma.

TERCERO .- SOBRE LOS REQUISITOS DE LA ACCIÓN EJERCITADA.

3.1 So pena de una innecesaria reiteración de los antecedentes fácticos, nos remitimos a los datos objetivos que se reflejan en las historias clínicas y que han sido recogidos en los escritos de demanda y contestación, a los que nos remitimos.

Pues bien, entrando en el ámbito de la responsabilidad patrimonial de las Administraciones públicas, el artículo 106.2 de la Constitución garantiza la responsabilidad de los poderes públicos, (ya recogida como principio general en el artículo 9.3) al disponer que " los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Y la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP) establece en el artículo 32.1 que los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos salvo en los casos de fuerza mayor o de daños que el particular tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley.

3.2 Ahora bien, no todo daño que produzca la Administración es indemnizable sino tan sólo los que merezcan la consideración de lesión, entendida, según la doctrina y jurisprudencia, como daño antijurídico, no porque la conducta de quien lo causa sea contraria a Derecho, sino porque el perjudicado no tenga el deber jurídico de soportarlo, por no existir causas de justificación que lo legitimen. Las Sentencias de la Sala Tercera del Tribunal Supremo de fecha 10 de febrero de 1.998, y de 17 de octubre de 2000 (Rec. 9201/1995) han enumerado los siguientes requisitos para que concurra la responsabilidad patrimonial de la Administración: a) El primero de los elementos es la lesión patrimonial equivalente a daño o perjuicio en la doble modalidad de lucro cesante o daño emergente. b) En segundo lugar, la lesión se define como daño ilegítimo. c) El vínculo entre la lesión y el agente que la produce, es decir, entre el acto dañoso y la Administración, implica una actuación del poder público en uso de potestades públicas. d) Finalmente, la lesión ha de ser real y efectiva, nunca potencial o futura, pues el perjuicio tiene naturaleza exclusiva con posibilidad de ser cifrado en dinero y compensado de manera individualizable, debiéndose dar el necesario nexo causal entre la acción producida y el resultado dañoso ocasionado; a lo que hay que añadir, la ausencia de fuerza mayor u otra causa de exclusión de la responsabilidad.

Con carácter general, debemos recordar que la Sala Tercera del Tribunal Supremo ha declarado reiteradamente, y desde antiguo (así en sentencias de 14 de mayo, 4 de junio, 2 de julio, 27 de septiembre, 7 de noviembre y 19 de noviembre de 1994, 11 de febrero de 1995, al resolver el recurso de casación 1619/92, fundamento jurídico cuarto y 25 de febrero de 1995, al resolver el recurso de casación 1538/1992, fundamento jurídico cuarto, así como en posteriores sentencias de 28 de febrero y 1 de abril de 1995) que la responsabilidad patrimonial de la Administración se configura como una responsabilidad objetiva o por el resultado en la que es indiferente que la actuación administrativa haya sido normal o anormal, bastando para declararla que como consecuencia directa de aquella, se haya producido un daño efectivo, evaluable económicamente e individualizado. Esta fundamental característica impone que no sólo no es menester demostrar para exigir aquella responsabilidad que los titulares o gestores de la actividad administrativa que ha generado un daño han actuado con dolo o culpa, sino que ni siquiera es necesario probar que el servicio público se ha desenvuelto de manera anómala, pues los preceptos constitucionales y legales que componen el régimen jurídico aplicable extienden la obligación de indemnizar a los casos de funcionamiento normal de los servicios públicos.

Al margen de la matización que recoge igualmente la doctrina del Tribunal Supremo ( SSTS de 5 de junio de 1998, de 13 de septiembre de 2002; y STS de 17 de abril de 2007) no procede generalizar ese principio de responsabilidad patrimonial objetiva más allá del principio de causalidad, aun de forma mediata, indirecta o concurrente, de manera que, para que exista aquélla, es imprescindible el nexo causal entre la actuación de la Administración y el resultado lesivo o dañoso producido, y que la socialización de riesgos que justifica la responsabilidad objetiva de la Administración cuando actúa al servicio de los intereses generales no permite extender dicha responsabilidad hasta cubrir cualquier evento, lo que, en otras palabras, significa que la prestación por la Administración de un determinado servicio público y la titularidad por parte de aquélla de la infraestructura material para su prestación no implica que el vigente sistema de responsabilidad patrimonial objetiva de las Administración Públicas convierta a éstas en aseguradoras universales de todos los riesgos con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, porque de lo contrario se transformaría aquél en un sistema providencialista no contemplado en nuestro ordenamiento jurídico; la doctrina general, en el ámbito de la responsabilidad patrimonial sanitaria recibe otras matizaciones importantes y específicas que se derivan de la naturaleza de la obligación asumida, puesto que nos encontramos ante una "obligación de medios", no de resultados. La jurisprudencia del TS considera que esta «obligación de medios» implica la puesta a disposición del paciente de cuantos medios conozca la ciencia médica, en la fecha de los hechos, en relación con el proceso patológico sufrido, obligación que no queda referida sólo a los medios técnicos y estructurales, sino, también, al factor humano. Y, aun cuando los medios no fueran suficientes, dicha circunstancia, por sí, no determina la existencia de responsabilidad, de la Administración. En la ponderación de esa obligación de medios, es preciso tener en cuenta las limitaciones lógicas de todo servicio público; la prioridad en la utilización de los medios limitados, el plazo en que pueden ser puestos a disposición del usuario. En este sentido, las SSTS de 25 de febrero de 2009, y STS de 24 de mayo de 2011.

3.3 Derivada de esa obligación de medios, en las reclamaciones que nacen de la actuación médica o sanitaria, resulta insuficiente, en doctrina de nuestro Alto Tribunal, la existencia de una lesión (que conduciría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la Lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. Así pues, solo en el caso de que se produzca una infracción de dicha Lex artis responde la Administración de los daños causados; en caso contrario, dichos perjuicios no son imputables a la Administración y no tendrían la consideración de antijurídicos por lo que deberán ser soportados por el perjudicado. La obligación se concreta en prestar la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo. Estamos ante un criterio de normalidad de los profesionales sanitarios que permite valorar la corrección de los actos médicos y que impone al profesional el deber de actuar con arreglo a la diligencia debida; criterio que es fundamental pues permite delimitar los supuestos en los que verdaderamente puede haber lugar a responsabilidad exigiendo que no solo exista el elemento de la lesión sino también la infracción del repetido criterio (así lo recuerda la STSJ DE CYL, Burgos, Secc. 2ª, de 6 de mayo de 2010, y lo expresa con claridad la STS de 10 de julio de 2012).

La aplicación de este criterio se traduce en la práctica en la asunción de la regla de responsabilidad por culpa, analizando los distintos supuestos en lo que puede concurrir una vulneración de la lex artis, como serían el error de diagnóstico; la tardanza en el mismo; en la determinación del tratamiento, etc. En todo caso, en la apreciación de esa vulneración de las normas y leyes de la ciencia médica, deben considerarse una serie de criterios, a saber: A/ El estado de la ciencia, como criterio de referencia para valorar la idoneidad de la actuación sanitaria; B/ Inversión de la carga de la prueba de la culpa sin perjuicios de excepciones, como en el caso de la denominada doctrina del daño desproporcionado; supuestos de facilidad y disponibilidad probatorias, por aplicación del art. 217.6 de la LEC; pérdida o extravío de la historia clínica ( STS 20 de noviembre de 2012 REc. de Casación 4891/2011); o Infecciones nosocomiales); C/ Teoría de la pérdida de oportunidad; D/ La teoría de la responsabilidad por actuación sanitaria conjunta defectuosa.

CUARTO .- MALA PRAXIS. PÉRDIDA DE OPORTUNIDAD. DAÑO DESPROPORCIONADO.

4.1 En este punto, procede recordar nuestra doctrina jurisprudencial sobre lo que debe entenderse por lex artis, y más concretamente sobre la lex artis ad hoc recoge. Así, ya el Tribunal Supremo en SSTS de fecha 8 de junio de 1994 y STS de fecha 25 de mayo de 1999, señalaba: " Es la Medicina la que establece y define la "lex artis" y la "lex artis ad hoc", siguiendo estándares aceptados en el propio ejercicio de la profesión y teniendo en cuenta las circunstancias y condiciones de la ciencia y la concreta situación del paciente, así como la existencia de la llamada "libertad clínica", que obliga al médico a tomar decisiones que pueden ser discutibles, pero que deben considerarse prudentes entre tanto no existan elementos de los que quepa inferir lo contrario. Debe tenerse en cuenta que la ciencia médica no es una ciencia exacta, sino que la exigencia de responsabilidad presenta siempre grandes dificultades porque su ciencia es inexacta por definición. Concurren en ella factores y variables imprevisibles que pueden provocar serias dudas sobre las causas determinantes del daño, a lo que debe de añadirse la libertad del médico que nunca debe de caer en audacia o aventura".

En la valoración de la conducta del profesional sanitario queda descartada, como ya se señaló más arriba, toda clase de responsabilidad más o menos objetiva, estando, por tanto, a cargo del paciente la carga de la prueba de la culpa o negligencia correspondiente, en el sentido de que ha de dejar plenamente acreditado en el proceso que el acto médico quirúrgico enjuiciado fue realizado con infracción o no sujeción a las técnicas médicas o científicas exigibles para el mismo ("lex artis ad hoc") ( SSTS 8 de septiembre de 1998 ; 26 junio 2006 ).

Y dentro de esta actividad probatoria opera con especial relevancia la prueba pericial. No se escapa que para poder apreciar si concurre o no defectuosa praxis o lex artis ad hoc, se hace necesario analizar y valorar la técnica medica empleada en cada supuesto y para ello es necesario un estudio técnico para la que se exigen conocimientos médicos específicos. La aportación de dichos conocimientos solo puede realizarse a través de una prueba pericial que tiende a convertirse en muchos supuestos, en el centro del recurso. La trascendencia de la prueba pericial se aprecia con más intensidad en supuestos en los que la estimación o no de la reclamación depende de que se determine si se ha producido una violación o no de la lex artis; y a partir de ahí, concluir si el daño reúne la condición de antijurídico, o si debe entenderse que es una consecuencia inherente al padecimiento mismo de la enfermedad y que, por tanto, no debe dar lugar a indemnización.

En la valoración de esta prueba, existe una constante doctrina jurisprudencial que se expresa, entre muchas otras, en la STSJ de Madrid, Secc. 10ª de 30 de diciembre de 2014, citando la jurisprudencia del TS: " Finalmente, no puede desconocerse que para la determinación de la existencia de posibles infracciones de la "lex artis" se requieren especiales conocimientos de la ciencia médica que deben ser facilitados por técnicos especializados en la materia. En tal sentido, la jurisprudencia viene sosteniendo que la valoración de los informes periciales o de técnicos peritos requiere un análisis crítico de los mismos, incumbiendo al órgano judicial valorar los datos y conocimientos expuestos en ellos de acuerdo con los criterios de la sana crítica que determina el artículo 348 de la Ley de Enjuiciamiento Civil , y debiendo atender a la fuerza probatoria de los dictámenes con base en la mayor fundamentación y razón de ciencia aportada, y conceder, en principio, prevalencia a aquellas afirmaciones o conclusiones que vengan dotadas de una mayor explicación racional. Y precisa que el principio de libre valoración de la prueba pericial permite al Juez o Tribunal decantarse por uno u otro dictamen en función de su fuerza técnica, generadora de convicción, sin que ello suponga valoración arbitraria o contraria a las reglas de la sana crítica [ sentencias del Tribunal Supremo, Sala 3ª, de 20-11-2012 (recurso 5870/2011 ) y 21 de diciembre de 2012 ( 4229/2011 )]".

4.2 Por otro lado, en cuanto a la teoría de la pérdida de oportunidad, esta pretende indemnizar aquellos daños derivados, no tanto de una conducta activa del causante de los daños, como de una omisión. De no haber ocurrido tal omisión, el daño no se habría materializado, o el resultado habría sido más favorable. Consiste en entender que deben estimarse aquellas reclamaciones en la que se acredite que la asistencia sanitaria se ha producido de tal modo que de haberse producido de otra manera habría sido posible obtener otro resultado distinto y más favorable a la salud del paciente respecto del que se plantea la reclamación.

La pérdida de oportunidades entiende que basta con que se acredite una cierta probabilidad de que la actuación médica pudiera haber evitado el daño, aunque no quepa afirmarlo con certeza, para que proceda la indemnización que deberá reconocerse en una cifra que estimativamente tenga en cuenta la pérdida de posibilidades de curación que el paciente sufrió como consecuencia de ese diagnóstico tardío de su enfermedad. Aunque la incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina, los ciudadanos deben contar con la garantía de que, al menos, van a ser tratados con diligencia aplicando los medios y los instrumentos que la ciencia médica posee a disposición de las administraciones sanitarias.

A tales efectos, se debe precisar que la llamada pérdida de oportunidad se caracteriza, según reiterada jurisprudencia, por la incertidumbre acerca de que la actuación médica omitida pudiera haber evitado o minorado el deficiente estado de salud del paciente, con la consecuente entrada en juego a la hora de valorar el daño así causado de dos elementos o sumandos de difícil concreción, como son, el grado de probabilidad de que dicha actuación hubiera producido ese efecto beneficioso, y el grado, entidad o alcance del mismo [ SSTS de 19 de octubre de 2011 (casación 5893/2006 ), 22 de mayo de 2012 (casación 2755/2010 ) y 21 de diciembre de 2012 (casación 4229/2011 )].

La Sentencia de esta misma Sala de 4 de junio de 2018, señala: " En este punto recordaremos que la jurisprudencia ha apreciado que "la caracterización de la " pérdida de oportunidad" se concreta en el grado de incertidumbre que rodea a una determinada actuación médica para constatar en qué medida se hubiera evitado un resultado lesivo, atendida la gravedad del daño, o se hubiera mejorado la situación del paciente de haberse tomado una decisión concreta" ( STS del 26 de Septiembre de 2014 (RJ 2014, 5048), rec. 3637/2012 ), como "la incertidumbre acerca de que la actuación médica omitida pudiera haber evitado o minorado el deficiente estado de salud del paciente, con la consecuente entrada en juego a la hora de valorar el daño así causado de dos elementos o sumandos de difícil concreción, como son, el grado de probabilidad de que dicha actuación hubiera producido ese efecto beneficioso, y el grado, entidad o alcance de éste mismo" ( STS de 19 de Octubre de 2011 (RJ 2012, 1298), rec. 5893/2006 )".

La STS de 20 de marzo de 2018 (recurso 2820/2016) refiere respecto a la doctrina de la "pérdida de oportunidad": " NOVENO.- Y no puede ser ello de otro modo, porque la razón de la acogida por parte de la jurisprudencia de esta doctrina se mueve en distinto plano que el de la "lex artis". Concretamente, se sitúa en el terreno de la incertidumbre, como, entre tantas otras, resaltan las resoluciones que precisamente cita la sentencia recurrida, nuestras Sentencias de 19 de octubre de 2011 RC 5893/2006 y 22 de mayo de 2012 RC 2755/2010 ): "la denominada " pérdida de oportunidad " se caracteriza por la incertidumbre acerca de que la actuación médica omitida pudiera haber evitado o mejorado el deficiente estado de salud del paciente, con la consecuente entrada en juego a la hora de valorar el daño así causado de dos elementos o sumandos de difícil concreción, como son el grado de probabilidad de que dicha actuación hubiera producido el efecto beneficioso, y el grado, entidad o alcance de éste mismo".

Como, por otra parte, señala también la más reciente Sentencia de 27 de enero de 2016 RC 2630/2014 : <

Es decir, no se ha apreciado que haya mala praxis, sino pérdida de oportunidad, conceptos que no son estrictamente equiparables y que, por tanto, impiden apreciar la triple identidad en cuanto fundamentos, hechos y pretensiones del recurso de casación para la unificación de doctrina.

En sentencia de 3 de diciembre de 2012 -recurso de casación núm. 2892/2011 -, entre otras, se dijo: < Sentencia de esta Sala y Sección de veintisiete de septiembre de dos mil once, recurso de casación 6280/2009 , en la que se define la doctrina de la pérdida de oportunidad, recordando otras anteriores":

Como hemos dicho en la Sentencia de 24 de noviembre de 2009, recurso de casación 1593/2008: La doctrina de la pérdida de oportunidad ha sido acogida en la jurisprudencia de la Sala 3 ª del Tribunal Supremo, así en las sentencias de 13 de julio y 7 de septiembre de 2005 , como en las recientes de 4 y 12 de julio de 2007 , configurándose como una figura alternativa a la quiebra de la lex artis que permite una respuesta indemnizatoria en los casos en que tal quiebra no se ha producido y, no obstante, concurre un daño antijurídico consecuencia del funcionamiento del servicio. Sin embargo, en estos casos, el daño no es el material correspondiente al hecho acaecido, sino la incertidumbre en torno a la secuencia que hubieran tomado los hechos de haberse seguido en el funcionamiento del servicio otros parámetros de actuación, en suma, la posibilidad de que las circunstancias concurrentes hubieran acaecido de otra manera. En la pérdida de oportunidad hay, así pues, una cierta pérdida de una alternativa de tratamiento, pérdida que se asemeja en cierto modo al daño moral y que es el concepto indemnizable. En definitiva, es posible afirmar que la actuación médica privó al paciente de determinadas expectativas de curación, que deben ser indemnizadas, pero reduciendo el montante de la indemnización en razón de la probabilidad de que el daño se hubiera producido, igualmente, de haberse actuado diligentemente". (FD 7º)>>.

En definitiva, como afirma la Sentencia de 21 de diciembre de 2012 RC 4229/2011 , la doctrina de la pérdida de oportunidad "existe en aquellos supuestos en los que es dudosa la existencia de nexo causal o concurre una evidente incertidumbre sobre la misma". En este sentido cumple señalar que se trata de una regla de imputación causal alternativa a la tradicional resultante de las cláusulas generales de responsabilidad ("un régimen especial de imputación probabilística", atendiendo a lo establecido por la Sala Primera de este Tribunal: Sentencia de 16 de enero de 2012 )".

4.3 En relación con la doctrina del daño desproporcionado, siguiendo la sentencia de la Sección Cuarta de la Sala Tercera del Tribunal Supremo de 19 de mayo de 2016 " STS 2185/2016), su apreciación conlleva:

1º Que el resultado dañoso excede de lo previsible y normal, es decir, no guarda relación o proporción atendiendo a la entidad de la intervención médica pues no hay daño desproporcionado.

2º El daño desproporcionado implica un efecto dañoso inasumible - por su desproporción - ante lo que cabe esperar de la intervención médica; es, por tanto, un resultado inesperado e inexplicado por la demandada.

3º Ante esa quiebra de lo normal, de lo esperable y lo desproporcionado del efecto dañoso, se presume que el daño es causado por una quiebra de la lex artis por parte de la Administración sanitaria, presunción que puede destruir si prueba que la causa está fuera de su ámbito de actuación, es decir, responde a una causa de fuerza mayor.

4º Por tanto, para que no se le atribuya responsabilidad por daño desproporcionado, desde el principio de facilidad y proximidad probatoria la Administración debe asumir esa carga de probar las circunstancias en que se produjo el daño.

5º De no asumir esa carga, la imprevisibilidad o la anormalidad del daño causado atendiendo a la entidad de la intervención médica es lo que hace que sea antijurídico, sin que pueda pretextarse un caso fortuito, excluyente de la responsabilidad por el daño causado.

QUINTO .- APLICACIÓN AL PRESENTE SUPUESTO.

5.1 Es preciso recordar, en primer término, que en materia de responsabilidad patrimonial adquiere gran importancia la correcta aplicación de las normas sobre la carga de la prueba, de modo que corresponderá a quien sostiene que la Administración ha incurrido en responsabilidad patrimonial acreditar la concurrencia de los requisitos a los que nos hemos referido, incluidos los distintos conceptos por los que reclama una indemnización y el importe de los mismos, siendo carga de la Administración probar los hechos impeditivos u obstativos a la pretensión de la parte actora, conforme dispone el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil , debiéndose recordar en este punto que a tal fin son admisibles tanto las pruebas directas como las indirectas. Las normas de la carga de la prueba deben cohonestarse con el principio de facilidad probatoria (cuando a una de las partes le resulta fácil probar el hecho controvertido y no lo hace) y con el de la posibilidad probatoria (ya que no es posible exigir pruebas que resulten difíciles o de imposible realización. E igualmente, como acabamos de recordar, hay supuestos en los que se produce la inversión de dicha carga, como lo es el supuesto de apreciar un daño desproporcionado.

En esta línea, resulta evidente, como también hemos apuntado más arriba, que en este ámbito opera con especial relevancia la prueba pericial. No obstante esa importancia de la pericia, a la hora de efectuar la tarea de valorar los medios probatorios debe partir de la consideración previa, cual es que las pruebas periciales no acreditan irrefutablemente un hecho, sino que expresan el juicio o convicción del perito con arreglo a los antecedentes que se le han facilitado, por lo que no prevalece, en todo caso, y necesariamente, sobre otros medios de prueba, ya que no existen reglas generales preestablecidas para valorarla, salvo la vinculación a las reglas de la sana crítica como criterios de interpretación y valoración de las pericias aportadas al procedimiento ( artículo 348 de la Ley de Enjuiciamiento Civil), Y en el marco de la valoración conjunta de los medios probatorios traídos al proceso, aunque es claro, como decimos, que la fuerza probatoria de los dictámenes periciales reside en gran medida, entre otros criterios, como se señala, en su fundamentación y coherencia interna, la especialidad del autor, en las fuentes de información, y documentación científica consultada, y/o en la independencia o lejanía del perito respecto a los intereses de las partes; en cualquier caso toda opinión técnica proporcionada a instancia de cualquiera de las partes en litigio.

Y lo anterior debe aplicarse, teniendo en consideración la doctrina jurisprudencial sobre la prohibición de regreso lógico desde acontecimientos posteriores desconocidos en el momento del diagnóstico o de la conducta desencadenante del daño, declarada en las sentencias de la Sala Primera del Tribunal Supremo de 14 y 15 de febrero de 2006 , 7 de mayo de 2007 y de 10 de junio de 2008 , en la que, con cita de las anteriores, se recogía que: "B) La valoración del nexo de causalidad exige ponderar que el resultado dañoso sea una consecuencia natural, adecuada y suficiente, valorada conforme a las circunstancias que el buen sentido impone en cada caso y que permite eliminar todas aquellas hipótesis lejanas o muy lejanas al nexo causal so pena de conducir a un resultado incomprensible o absurdo, ajeno al principio de culpa. La imputación objetiva al recurrente -o atribución del resultado, quaestio iuris [cuestión jurídica] revisable en casación en el ámbito de la aplicación del art. 1902 CC no puede llevar a apreciar una responsabilidad derivada de unos actos médicos sin más fundamento que ser anteriores en el tiempo y constituir eslabones en el curso de los acontecimientos cuando no podía preverse racionalmente el resultado final producido, ni a cuestionar el diagnóstico inicial del paciente si el reproche se realiza exclusivamente fundándose en la evolución posterior y, por ende, infringiendo la prohibición de regreso que imponen los topoi [leyes] del razonamiento práctico".

5.2 En el supuesto que analizamos debemos señalar, en primer lugar, que no nos encontramos ante un supuesto de daño desproporcionado. En tal sentido, aparece determinado el motivo y origen de los padecimientos de la recurrente, más allá de la fractura sufrida tras la caída, cual es el proceso de infección tetánica, siendo cuestión distinta la relación causal entre esta y el actuar de los facultativos que atendieron a la demandante.

En el informe del doctor don Leoncio, especialista en Medicina Legal y Forense, aportado con el escrito de demanda, tras describir el proceso asistencial de doña Africa, y hacer referencia a la naturaleza, origen y manifestaciones de la enfermedad del tétanos, explica cuál debe ser la profilaxis antitetánica, se describe las heridas potencialmente tetanígenas (heridas o quemaduras con importante grado de tejido desvitalizado; heridas punzantes, especialmente si ha habido contacto con el suelo o estiércol; heridas contaminadas por cuerpo extraño; fracturas con herida; mordeduras, congelación; y aquellas que requieran intervención quirúrgica, si esta se retrasa más de seis horas; o aquellas que se presenten en pacientes con sepsis sistémica; y heridas con compromiso circulatorio). Tras ello afirma, como ya señalamos en el Fundamento primero, que fue la falta de aplicación de un adecuado protocolo antitetánico lo que desencadenó el proceso infeccioso de la actora, y sus consecuencias lesivas. En un informe complementario, aun cuando considera que se trata de una herida contusa, dado que se produce en el medio rural, y existe fractura, era potencialmente tetanígena, por lo que se deberían haber aplicado las dosis protocolizadas de vacuna para estos supuestos y suministrado gammaglobulina.

Frente a este informe, el emitido por la doctora doña Marina, Especialista en Medicina Interna señala en relación con la enfermedad: " Cuando las esporas se introducen en heridas necróticas (es decir, con tejidos desvitalizados y pobres en oxigeno), pueden madurar y convertirse en bacilos productores de la toxina tetanospasmina, una neurotoxina (sustancia que ataca al sistema nervioso) extremadamente potente, que bloquea de forma irreversible los neurotransmisores (sustancias químicas) inhibidores del sistema nervioso central, y provoca la rigidez muscular y espasmos característicos del tétanos generalizado.

En algunos casos (hasta el 30%), no se consigue identificar el lugar de entrada del microorganismo, o ya no es visible cuando se producen los síntomas.

El periodo de incubación es muy variable, siendo más frecuente entre 3 y 21 días (intervalo de 1 a 60 días).

En más del 80% de casos, se presenta como una enfermedad espasmódica generalizada; suele afectar inicialmente a los músculos faciales con trismus (cierre involuntario de la mandíbula) y risa sardónica, seguido de espasmos de los músculos de la espalda y convulsiones tónicas repentinas y generalizadas (espasmos tetánicos). El espasmo de glotis puede causar muerte súbita.

La duración de la enfermedad suele ser entre 4-6 semanas, ya que la recuperación parece necesitar la regeneración de las terminaciones nerviosas.

El diagnóstico es eminentemente clínico, habitualmente sin confirmación de laboratorio...

La protección contra el tétanos es dependiente de anticuerpos, y solo puede lograrse mediante la inmunización activa (vacuna antitetánica) o pasiva (inmunoglobulina antitetánica especifica). El hecho de haber pasado la enfermedad no confiere inmunidad ".

Añade que en España, en el momento actual, es una enfermedad rara; está incluida en el calendario vacunal infantil desde 1975, con un importante descenso de incidencia desde entonces, afectando ocasionalmente a ancianos u otras personas no inmunizadas o insuficientemente inmunizadas

Y en relación con las vacunas antitetánicas, refiere: " La protección es incompleta tras la primera dosis de la vacuna; a las 2-4 semanas de la administración de la segunda dosis se suelen alcanzar concentraciones protectoras de antitoxina en la mayoría de vacunados, y una tercera dosis induce la inmunidad en casi el 100%. El intervalo entre las 2 primeras dosis de vacunación con toxoide tetánico debe ser de al menos 4 semanas, y la 3ª dosis a los 6 meses.

El tiempo medio de respuesta es de 7 días, aunque se ha detectado 4 días tras la administración (en la primera dosis la respuesta puede ser más tardía); el máximo de respuesta se alcanza a los 14 días tras la administración. De hecho, para situaciones en que es previsible la exposición a la enfermedad (como en los viajes internacionales) se aconseja vacunación 2 meses antes (mínimo, 30 días).

Los valores de antitoxina disminuyen con el tiempo, de ahí la necesidad de administrar hasta 5 dosis para completar la pauta de vacunación".

Por otro lado, aclara la doctora Marina que dependiendo de la gravedad de la herida y de la fiabilidad de la información sobre vacunaciones antitetánicas anteriores, deberá administrarse la vacuna si han pasado más de 10 años desde que el paciente recibió la última dosis (5 años si la herida es grave). Además, la profilaxis podría requerir la inmunización pasiva del paciente mediante administración de antitoxina tetánica, preferiblemente de origen humano.

Descendiendo al concreto caso, reconoce que se debería haber investigado la situación vacunal de la paciente. No obstante no considera la herida observada en la paciente, un riesgo de entrada de la infección, en atención a que se trata de una herida incisa de 1 cm, de pequeño tamaño, limpia, no contaminada de tierra ni otros cuerpos extraños, sin tejido necrótico en el que pudiera desarrollarse la bacteria anaerobia. En tal sentido, aclara que con toda probabilidad, en ausencia de la fractura asociada, la paciente no hubiera solicitado asistencia médica por ello.

En cuanto al diagnóstico de tétano en la madrugada del 4 al 5 de octubre de 2019, explica que estamos ante una enfermedad rara en España desde el inicio de la vacunación sistemática en 1975, siendo estadísticamente más probable como causa de trismus e insuficiencia respiratoria otras entidades clínicas que se valoran y descartan en las horas siguientes, siendo el tétanos el diagnóstico de exclusión al tratarse de una infección sin una prueba diagnóstica más allá de la sospecha clínica.

Por lo que se refiere al foco de entrada, señala: "Clostridium tetani es una bacteria cuyas esporas son ubicuas, y además de en la tierra, se puede encontrar en el tracto digestivo de animales y humanos; se ha descrito tétanos en relación con infecciones dentales. La paciente presenta lesiones en mucosa oral y lengua por mordeduras, que no se pueden descartar como foco de entrada". Por otro lado, refiere que " Aunque el diagnóstico del tétanos es clínico, en este caso se intenta demostrar la presencia de Clostridium tetani en la herida sospechosa de ser la puerta de entrada, mediante la realización de PCR (técnica de laboratorio para detectar material genético del organismo) en una muestra recogida del fondo de la herida mediante una aguja (abocath). Dicho material genético, aunque el tratamiento antibiótico hubiera sido eficaz y no se pudiera aislar bacterias viables, sería aún detectable".

Aun cuando sostiene que sí se le debería haber aplicado la vacunación antitetánica, descarta que existieran motivos o signos clínicos que aconsejasen el suministro de gammaglobulin, al no considerar la herida objetivada como tetanígena.

Por último, en cuanto al efecto que hubiera tenido la aplicación de una dosis de vacuna antitetánica, afirma la perito: " Aunque se hubiera administrado la 1ª dosis de VAT en Urgencias, ésta necesita un tiempo para ser eficaz (al menos unos 14 días), siendo esta eficacia mucho menor en el caso de que fuera la primera dosis; el cuadro de tétanos se desencadena al 8º día tras el traumatismo (ingreso 27/9/2019, inicio de síntomas la madrugada del 4 al 5/10/2019), por lo que no habría transcurrido el tiempo imprescindible para generar una respuesta inmunitaria suficiente y eficaz.

También hay que recordar que, a pesar de una correcta inmunización con niveles de anticuerpos antitoxina en rango protector, se puede desarrollar el cuadro de tétanos.

Independientemente de cual fuera el foco de origen de la infección (cutáneo o dental), las manifestaciones clínicas no habrían sido diferentes, y el manejo clínico posterior en UCI y planta de hospitalización tampoco hubiera cambiado"

Y concluye: " El incumplimiento del protocolo respecto al VAT no es generador de daño ni perdida de oportunidad, no puede establecerse un nexo causal cierto, directo, y total entre la no administración de la vacuna antitetánica en Urgencias y el desarrollo posterior del cuadro de tétanos generalizado que presentó la paciente".

Pues bien, ante las discrepancias que se reflejan en los informes periciales, es conveniente aclarar que la herida que presentaba la actora era una herida contusa, como el propio perito Sr. Leoncio reconoce en el acto de la vista, aun cuando considera que era una herida tetanígena, en cuanto asociada a una fractura, y producida en un entorno rural. Ahora bien, en este punto los peritos de la Aseguradora combaten esta afirmación en tanto que no se trataba de una herida abierta, es decir, producida por la propia fractura, sino que esa herida de un centímetro era independiente de la fractura ósea y no estaban conectadas. Además destacan que no se apreciaron elementos extraños o contaminantes, por lo que no estaba protocolizada la aplicación de gammaglobulina. No consta que hubiera incisión o necrosis en la herida. Llama la atención que el perito de la recurrente, que reconoce no haber visto la herida, y que no existía relación entre esta y la fractura, en cuanto no fue la última la que la provocó, afirme con absoluta rotundidad que la única vía de entrada del tétano sea la herida en el brazo derecho.

En fase de aclaraciones, la doctora Marina sostiene que en la historia clínica no constan datos que determinen que la herida estaba sucia o tenía agentes externos, por el contrario, en el informe de Urgencias se señala una herida de escasamente un centímetro, y no describe alteraciones; y en el registro de valoración de Enfermería se dice que aparece una herida con intención de curación primaria, lo que significa que es una herida limpia. Por otro lado, el cierre por primera intención conlleva que no se ha cerrado artificialmente, sino que se cierra de forma natural, por sí sola. Añade que en una herida como la que se describe no tiene profundidad para que el germen quede acantonado. Por otro lado, no tenía la paciente una fractura abierta que traspasase la piel. Considera la perito que no había presencia de tejido necrosado, y la herida no era tetanígena. Hace una descripción de las heridas que pudieran dar lugar al acantonamiento del Clostridium tetani, y no se corresponde con la herida observada, y además, se hace una prueba PCR de material de la herida que da resultado negativo. Explica que un foco de entrada podía ser una infección en la boca, donde sí se parecía infección, y elementos como el mal olor que determinan la posible presencia de la bacteria tetánica. En este punto el Doctor Leoncio sostiene que las lesiones bucales son secundarias al tétano y provocadas por este, al generar contracción mandibular.

El Doctor Casiano, insiste en sus aclaraciones que la herida de la paciente era limpia y de pequeño tamaño, no profunda, y sin signos de cuerpos extraños. No se trata de una herida potencialmente tetánica, y que requiriese gammaglobulina. Aclara que una cosa es la profilaxis antitetánica, sea o no la herida potencialmente tetanígena, que siempre es conveniente, y otra cosa es el tratamiento con gammaglobulina, que no se aplica de forma rutinaria, sino que aplica en casos muy específicos, que no es el caso. Señala que si la paciente no hubiera tenido la fractura, ni hubiera acudido a Urgencias, de hecho, la herida no se infectó; y si se hubiera infectado con el tétano hubiera tenido signos externos en la herida durante el periodo de ingreso, lo que no ocurrió. Además, el material de osteosíntesis, en caso de tétano en la herida quirúrgica, hubiera fracasado, lo que tampoco se produjo. En definitiva no hay datos de infección ni en la herida externa ni en la quirúrgica, que además estaban separadas. Y en el informe del traumatólogo se expresa que no hay sepsis en las heridas. Frente a ello, el único lugar donde se produjeron signos tetánicos era en la boca (boca fétida, con heridas), y a las 24 horas de constata el tétanos. En todo caso, los autores del informe aportado por la aseguradora, afirman que el hecho de haber puesto la primera dosis no hubiera variado el curso de la enfermedad debido al periodo de incubación en relación con la eficacia temporal de aquella.

En definitiva, del contenido de estos informes, valorando la especialidad de sus autores, y de la profundidad y claridad del contenido, así como de la exposición en la vista, cabe concluir: 1º La herida inicial que presentaba la recurrente en la parte interior del codo derecho es de mínimo tamaño, apenas un centímetro, contusa, no constatándose síntomas de suciedad o elementos extraños, que preciso una primera cura. Además, durante su evolución no se constatan signos de infección. En definitiva, a pesar de lo afirmado por el doctor Leoncio, acudiendo a la propia descripción que realiza en su informe de las heridas tetanígenas (en lo que coincide con la doctora Marina), no puede afirmarse que la paciente presentase ese tipo de herida que exigiese, protocolariamente, la aplicación de gamaglobulina. Se trataba de una herida superficial, que como señala el doctor Casiano, de no haberse producido la fractura del húmero, probablemente ni hubiera dado lugar a la atención médica. Además, la PCR realizada con material obtenido de la misma da un resultado negativo. Y aun cuando la analítica no sea fiable en este tipo de supuestos, como señalan los facultativos intervinientes, lo cierto es que, con los datos expuestos, no puede afirmarse que esta fuera la fuente de entrada del Clostridium tetani, máxime, como decimos, cuando la herida en su evolución no presenta síntoma alguno de infección. 2º Por el contrario, frente a esa falta de sepsis en la herida superficial y en la quirúrgica (como señala el doctor Casiano, en otro caso hubiera fracasado el material de osteosíntesis), sí aparecen, horas previas al diagnóstico del tétanos, síntomas de infección en la boca de la paciente, que son recogidos en la historia clínica. 3º Así, el único reproche que puede hacerse a la atención prestada a la Sra. Africa en el servicio de Urgencias del Hospital Álvarez Buylla, se centra en no haber aplicado la primera dosis de la vacuna antitetánica. Ahora bien, no se debate que esta primera dosis tarda en manifestar sus efectos, por otro lado limitados, ya que se exigen hasta 3 y 5 dosis para una protección del 100% (según los casos), de forma que la doctora Marina y el doctor Casiano afirman que no hubiera variado el proceso infeccioso, ni el resultado. Aun cuando el doctor Leoncio no se pronuncia en este punto, si afirma que precisamente, la gammaglobulina sirve de protección en los primeros días, mientras la vacuna comienza a tener efecto, de lo que se deriva que, efectivamente, todos coinciden en la necesidad de un periodo temporal para que esa dosis, de haberse suministrado, pudiera generar algún tipo de protección ante la infección ya implantada en la paciente. A esto hay que añadir que una segunda dosis requiere dejar pasar un espacio de varias semanas (al menos 4 semanas). 4º En definitiva, no se constata la relación causal entre una incorrecta praxis médica y la infección padecida por doña Africa; ni que nos encontremos ante un supuesto de pérdida de oportunidad terapéutica.

SEXTO .- COSTAS.

Todo lo razonado nos lleva a la desestimación del recurso, no obstante, dadas las dudas fácticas que concurren en la Litis, no procede hacer expresa imposición en costas, en aplicación del art. 139 de la LJCA.