Sentencia Contencioso-Administrativo 191/2024 Tribunal Superior de Justicia de Comunidad de Madrid. Sala de lo Contencioso-Administrativo. Sección Décima, Rec. 324/2022 de 29 de febrero del 2024

PRIMERO .- El recurso contencioso-administrativo interpuesto por doña Sagrario, don Carlos Jesús, don Fidel y doña Tatiana, se dirige contra la Orden nº 55/2022, de 19 de enero, del Viceconsejero de Asistencia Sanitaria y Salud Pública, dictada por delegación, por la que se desestimó la reclamación por ellos formulada en concepto de responsabilidad patrimonial sanitaria, por la defectuosa asistencia sanitaria que consideran le fue prestada a su esposo y padre, don Jesús Manuel.

Frente a la citada resolución se alzan en esta instancia jurisdiccional la viuda e hijos de don Jesús Manuel, solicitando que se reconozca y declare la responsabilidad patrimonial en la que estiman ha incurrido la administración sanitaria como consecuencia del fallecimiento de don Jesús Manuel, fallecimiento que atribuyen a una clara y defectuosa asistencia sanitaria.

Exponen en su demanda que el fallecimiento de don Jesús Manuel se produjo a consecuencia de las intervenciones quirúrgicas realizadas los días 8 y 9 de noviembre de 2018 en el HOSPITAL000, por una mala praxis médica en el desarrollo de las mismas.

También exponen que al paciente se le facilitó una incompleta e inexacta información previa a dichas intervenciones quirúrgicas: " nunca le transmitieron la supuesta peligrosidad que ahora intentan trasladarle en la resolución que se recurre, sino todo lo contrario, que era conveniente, y perfectamente asumible dada su falta de peligrosidad, como por cierto se expresa en el propio consentimiento informado, se la indicaron y recomendaron encarecidamente, a fin de prevenir indeterminados problemas a futuro".

Apoyan su pretensión, fundamentalmente, en el informe pericial elaborado a su instancia por la doctora doña Elsa, aportado con su escrito de demanda.

La Comunidad de Madrid, así como la compañía aseguradora de la administración demandada, se oponen a la estimación de la demanda pues consideran que la atención sanitaria prestada al paciente fue en todo momento correcta y conforme con la buena praxis, como consideran se deriva claramente de los informes obrantes en el expediente administrativo, entre los cuales se encuentra el de los servicios intervinientes en el proceso asistencial del paciente así como el informe de inspección sanitaria.

Ha sido aportado a las presentes actuaciones, a instancia de SOCIETÉ HOPITALIÉRE D'ASSURANCES MUTUELLES, un informe pericial elaborado por peritos de su elección, que obra incorporado a las presentes actuaciones, informe en el cual se apoya, en esencia, para afirmar la correcta asistencia sanitaria prestada al paciente.

También expresan ambas partes demandadas, en sus respectivos escritos de contestación a la demanda, que la información suministrada al paciente con carácter previo a la intervención quirúrgica propuesta, y resultaba indicada, fue completa, habiendo firmado el paciente los respectivos documentos de consentimiento informado, y habiendo sido informado también verbalmente de los riesgos derivados de la intervención quirúrgica, así como de los riesgos específicos que, en atención a sus patologías, se podrían derivar.

SEGUNDO .- La administración demandada ha desestimado la reclamación formulada por los actores por orden nº 55/2022, de 19 de enero, del Viceconsejero de Asistencia Sanitaria y Salud Pública, dictada por delegación, en la cual se citan los informes y documentos tenidos en consideración para resolver la reclamación formulada por los aquí actores, concretamente, se cita el contenido de la historia clínica, el informe del Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo del HOSPITAL000 de 10 de junio de 2020, el informe de la Inspección Sanitaria, la propuesta de resolución del Viceconsejero Asistencia Sanitaria y Salud Pública 3 de noviembre de 2021, y el dictamen 620/21 de la Comisión Jurídica Asesora, dictamen que contiene una concreta valoración respecto del informe pericial aportado por los reclamantes.

La resolución recurrida se refiere en sus consideraciones jurídicas, fundamentalmente, al contenido de dicho dictamen 620/21, desestimando la reclamación en los siguientes términos:

"En el supuesto que nos ocupa, el informe pericial aportado por los interesados se limita a afirmar que la perforación intestinal fue una negligencia médica que se produjo en la primera intervención, realizada para corregir la eventración en la que se observó una peritonitis plástica muy intensa que requería una gran destreza y vigilancia para evitar posibles perforaciones. Recoge el informe que tras la intervención quirúrgica y perforación intestinal se cerró la cavidad abdominal sin percatarse del error cometido, se produjo una invasión de material fecaloideo hacia la cavidad abdominal sin que la segunda intervención quirúrgica pudiera frenar el fatal desenlace.

Sin embargo, de acuerdo con la historia clínica, y tal y como resaltan los informes del Servicio de Cirugía y de la Inspección sanitaria, el paciente presentaba una eventración compleja, por su tamaño y por sus características anatómicas, tras haber sido intervenido en tres ocasiones por necrosectomías pancreáticas, que le producía dificultades para la deambulación y molestias.

Según explica la inspección Sanitaria, la eventración o hernia incisional es la complicación más frecuente de toda la cirugía abdominal, la reparación de las eventraciones es problemática y no está exenta de importantes complicaciones, entre ellas, la infección a corto y largo plazo, y la mortalidad, siendo la complicación más temible, la lesión visceral inadvertida. La probabilidad de que aparezcan complicaciones en el postoperatorio depende de tres factores fundamentales: tipo de eventración, complejidad de la técnica quirúrgica a emplear y tipo y características del paciente eventrado a intervenir y pueden surgir; en el acto quirúrgico, en el postoperatorio inmediato y en el postoperatorio tardío.

También explica la Inspección Médica y en idéntico sentido, el Servicio de Cirugía, que durante el acto quirúrgico todos los órganos y vísceras de la cavidad abdominal pueden ser lesionados, pero la víscera que se lesiona casi siempre es el intestino delgado en un 85% de los casos, y de pasar desapercibido, producirá un cuadro de peritonitis y sepsis severa.

Añade el informe del Servicio de Cirugía que según un estudio realizado en el año 2000, que adjunta, la frecuencia de la enterotom fa indeseada durante la liberación visceral ocurrió en el 19% de los casos siendo más frecuentes cuanta más edad tuviese el paciente y por el número de laparotomías previas, especialmente si eran 3 o más, y según un estudio realizado en el Departamento de Cirugía de Rabboud University (Holanda) en las intervenciones de eventraciones complejas, las aperturas accidentales de intestino en un 12,8% de los casos estudiados habían pasado desapercibidas en el momento de la cirugía, y fueron diagnosticados tras ella, en dos ocasiones.

Centrándonos en el procedimiento quirúrgico realizado al paciente, el informe del Servicio de Cirugía explica que por las características de la eventración gigante que presentaba el paciente, la técnica que utilizaron fue " la que hacemos en casos tan extremos: cierre del defecto con dos mallas, una de ellas en contacto con las vísceras y otra de refuerzo por encima", a la apertura de la cavidad abdominal encontraron una peritonitis plástica muy intensa y para minimizar la disección optaron " en el lado izquierdo donde las adherencias eran más firmes, por labrar un espacio entre el peritoneo y los músculos para poder fijar las mallas y solucionar el problema con los menores riesgos posibles". Aun así, el Servicio de Cirugía informa que la intervención, que duró cinco horas, fue laboriosa pero el resultado final fue satisfactorio y así se informó a la familia.

Coinciden el informe del Servicio de Cirugía y la Inspección Sanitaria en señalar que la complicación habida en la intervención no fue debido a un proceder descuidado, sino que se trata de una complicación que ocurre en este tipo de cirugías que se realizan a pacientes ya intervenidos.

Tal y como refleja la historia clínica y los informes obrantes en el expediente, en la reintervención se detectó una perforación intestinal, los gérmenes hallados produjeron un cuadro séptico fulminante y a pesar de los tratamientos instaurados, desgraciadamente el paciente falleció.

A la vista del informe de autopsia del Instituto Anatómico Forense y del Servicio de Cirugía no hubo ninguna anomalía en el pericardio y no consta en el expediente la existencia de un virus contagioso por el aire en él cuerpo del paciente fallecido.

Debe recordarse que es reiterada la jurisprudencia que viene indicando que la asistencia sanitaria implica una obligación de medios y no de resultados. De ahí que se distinga entre medicina curativa y medicina satisfactiva.

/.../

Una vez que se sospechó de la posible complicación, se sometió a una nueva intervención que no impidió el fatal desenlace. Todo ello ha quedado suficientemente acreditado por la Administración sanitaria que, en virtud del principio de facilidad probatoria, ha explicado con detalle las circunstancias en que se produjo el daño, sin que en ningún momento haya apelado a la existencia de un caso fortuito y ha descartado que en su producción haya mediado una quiebra de la lex artis ad hoc.

En definitiva, el informe pericial aportado por los reclamantes se limita a imputar el fallecimiento a la complicación surgida en la primera intervención quirúrgica, lo que no resulta respaldado por el Servicio de Cirugía, ni por el dictamen de la Inspección Sanitaria que observa una actitud asistencial ajustada a la buena práctica clínica, y tampoco resulta del informe de autopsia que desde el punto de vista médico legal señala que " el fallecimiento se origina de una complicación de la intervención realizada el día 8 de noviembre de 2018, o de las maniobras quirúrgicas posteriores ante las complicaciones que se estaban desarrollando" para concluir que la causa fundamental del fallecimiento fue un shock séptico masivo.

En sus conclusiones, la Inspección afirma que la asistencia sanitaria prestada se ajusta a la lex artis, y a dicha conclusión hemos de atenernos teniendo en cuenta el valor fundamental del informe de la Inspección Sanitaria en este tipo de expedientes, tal y como recuerda la sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Madrid de 14 de octubre de 2019 (recurso 798/29017), precisando que, sin ser propiamente una prueba pericial, el informe de la Inspección Sanitaria constituye un relevante elemento de juicio para resolver las cuestiones litigiosas, cuya fuerza de convicción proviene de la circunstancia de que los médicos inspectores informan con criterios de profesionalidad e imparcialidad respecto del caso y de las partes, siempre que sus consideraciones y conclusiones estén motivadas y sean objetivas y coherentes, como es el caso. En mérito a cuanto antecede, esta Comisión Jurídica Asesora formula la siguiente."

TERCERO. - El artículo 106.2 de la Constitución Española proclama la responsabilidad patrimonial de la Administración, al disponer que " Los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos".

En concordancia con la norma constitucional el artículo 139 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, vigente en el momento de inicio de la asistencia sanitaria que se cuestiona, disponía que "Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos. En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas".

El artículo 32.1 y 2 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público, dispone:

"1. Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos salvo en los casos de fuerza mayor o de daños que el particular tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley.

.../...

2. En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas".

Y su artículo 34, dispone:

"1. Sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley. No serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos, todo ello sin perjuicio de las prestaciones asistenciales o económicas que las leyes puedan establecer para estos casos.

.../...

La indemnización se calculará con arreglo a los criterios de valoración establecidos en la legislación fiscal, de expropiación forzosa y demás normas aplicables, ponderándose, en su caso, las valoraciones predominantes en el mercado. En los casos de muerte o lesiones corporales se podrá tomar como referencia la valoración incluida en los baremos de la normativa vigente en materia de Seguros obligatorios y de la Seguridad Social.

La cuantía de la indemnización se calculará con referencia al día en que la lesión efectivamente se produjo, sin perjuicio de su actualización a la fecha en que se ponga fin al procedimiento de responsabilidad con arreglo al Índice de Garantía de la Competitividad, fijado por el Instituto Nacional de Estadística, y de los intereses que procedan por demora en el pago de la indemnización fijada, los cuales se exigirán con arreglo a lo establecido en la Ley 47/2003, de 26 de noviembre, General Presupuestaria, o, en su caso, a las normas presupuestarias de las Comunidades Autónomas.

La indemnización procedente podrá sustituirse por una compensación en especie o ser abonada mediante pagos periódicos, cuando resulte más adecuado para lograr la reparación debida y convenga al interés público, siempre que exista acuerdo con el interesado".

Pues bien, doctrina jurisprudencial en materia de responsabilidad patrimonial de la Administración recogida, entre otras, en las sentencias del Tribunal Supremo de 5 de noviembre de 2012 y de 29 de julio de 2013, exige que para que la misma se produzca concurran los siguientes requisitos:

1º.- Un hecho imputable a la Administración, bastando con acreditar que el daño se ha producido en el desarrollo de una actividad cuya titularidad corresponde a un ente público.

La Sentencia del Tribunal Supremo, de 15 de marzo de 2011, con cita de la de 1 de julio de 2009, declara que "no todo daño causado por la Administración ha de ser reparado, sino que tendrá la consideración de auténtica lesión resarcible, exclusivamente, aquella que reúna la calificación de antijurídica, en el sentido de que el particular no tenga el deber jurídico de soportar los daños derivados de la actuación administrativa". Y añade que, conforme a la sentencia del Tribunal Supremo de 25 de septiembre de 2007, "la viabilidad de la responsabilidad patrimonial de la Administración exige la antijuridicidad del resultado o lesión siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido". Finalmente, insiste en que " es doctrina jurisprudencial consolidada la que sostiene la exoneración de responsabilidad para la Administración, a pesar del carácter objetivo de la misma, cuando es la conducta del propio perjudicado o la de un tercero la única determinante del daño producido aunque hubiese sido incorrecto el funcionamiento del servicio público ( Sentencias, entre otras, de 21 de marzo , 23 de mayo , 10 de octubre y 25 de noviembre de 1995 , 25 de noviembre y 2 de diciembre de 1996 , 16 de noviembre de 1998 , 20 de febrero , 13 de marzo y 29 de marzo de 1999 )".

3º.- Relación de causalidad entre el hecho que se imputa a la Administración y el daño producido.

Se ha de señalar que el concepto de relación causal se reduce a fijar qué hecho o condición puede ser considerado como relevante por sí mismo para producir el resultado final, como presupuesto o conditio sine qua non, esto es, como acto o hecho sin el cual es inconcebible que otro hecho o evento se considere consecuencia o efecto del anterior, aunque es necesario además que resulte normalmente idóneo para determinar aquel evento o resultado teniendo en consideración todas las circunstancias del caso, hasta alcanzar la categoría de causa adecuada, eficiente y verdadera del daño ( SSTS de 26 de septiembre de 1998 y de 16 de febrero de 1999, entre otras).

4º.- Ausencia de fuerza mayor, como causa extraña a la organización y distinta del caso fortuito, supuesto este que sí impone la obligación de indemnizar.

5º.- Que el derecho a reclamar no haya prescrito, lo que acontece al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo, si bien, en caso de daños de carácter físico o psíquico a las personas, dicho plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas.

También es doctrina jurisprudencial consolidada la que entiende que esa responsabilidad patrimonial es objetiva o de resultado, de manera que lo relevante no es el proceder antijurídico de la Administración, sino la antijuridicidad del resultado o lesión, aunque es imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, dado que no es posible constituir a la Administración en aseguradora universal ( STS de 21 de julio de 2011 y 14 de noviembre de 2011, entre otras).

CUARTO. - En asuntos de reclamaciones de responsabilidad patrimonial derivadas de asistencia sanitaria, la doctrina jurisprudencial -por todas, la STS de 9 de diciembre de 2008- tiene declarado que "(...) el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial no impide que para su exigencia, como señala la sentencia de 7 de febrero de 2006 , sea imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido. A tal efecto, la jurisprudencia viene modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, rechazando que la mera titularidad del servicio determine la responsabilidad de la Administración respecto de cualquier consecuencia lesiva relacionada con el mismo que se pueda producir, lo que supondría convertir a la Administración en aseguradora universal de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, siendo necesario, por el contrario, que esos daños sean consecuencia del funcionamiento normal o anormal de la Administración ( Ss. 14-10-2003 y 13-11- 1997 ). La concepción del carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial que se mantiene por la parte recurrente no se corresponde con la indicada doctrina de esta Sala y la que se recoge en la sentencia de 22 de abril de 1994 , que cita las de 19 enero y 7 junio 1988 , 29 mayo 1989 , 8 febrero 1991 y 2 noviembre 1993 , según la cual: "esa responsabilidad patrimonial de la Administración se funda en el criterio objetivo de la lesión, entendida como daño o perjuicio antijurídico que quien lo sufre no tiene el deber jurídico de soportar, pues si existe ese deber jurídico decae la obligación de la Administración de indemnizar" (en el mismo sentido sentencias de 31-10-2000 y 30-10-2003 )".

Cuando se trata de reclamaciones derivadas de actuaciones sanitarias, la doctrina jurisprudencial viene declarando que no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente, de manera que, si el servicio sanitario o médico se prestó correctamente y de acuerdo con el estado del saber y de los medios disponibles, la lesión causada no constituiría un daño antijurídico - STS de 14 de octubre de 2002, con cita de la de 22 de diciembre de 2001.

En este sentido la STS de 9 de octubre de 2012 declaraba:

"(...) debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2009, recurso 9484/2004 , con cita de las de 20 de junio de 2007 y 11 de julio del mismo año).

Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis (...)", es decir, que la adopción de los medios al alcance del servicio y el empleo de la técnica correcta, en cuanto supone la acomodación de la prestación sanitaria al estado del saber en cada momento y su aplicación al caso concreto atendiendo a las circunstancias del mismo, traslada el deber de soportar el riesgo al afectado y determina que el resultado dañoso no sea antijurídico - sentencias del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002 , con cita de la de 22 de diciembre de 2001 , y de 25 de febrero de 2009 -, ya que ya que la responsabilidad de la Administración en el servicio sanitario no se deriva tanto del resultado como de la prestación de los medios razonablemente exigibles y de la utilización de los conocimientos científicos o técnicos en el nivel más avanzado de las investigaciones, pero no abarca el deber de garantizar un resultado positivo.

También la STS de 6 de mayo de 2015 (recurso de casación nº 2099/2013) declaraba:

"...no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente", por lo que "si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis, no cabe apreciar la infracción que se articula por muy triste que sea el resultado producido" ya que la ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados".

En suma, el criterio de normalidad delimita la responsabilidad sanitaria exigiendo no sólo que exista el elemento de lesión sino también que no se haya prestado un servicio adecuado a los estándares habituales, bien sea porque el personal sanitario no haya actuado con arreglo a la diligencia debida, diligencia que incluye la utilización de los conocimientos presentes en el circuito informativo de la comunidad científica o técnica en su conjunto, teniendo en cuenta las posibilidades concretas de circulación de la información, y la disposición de los medios al alcance que, por su propia naturaleza no tienen un carácter ilimitado.

QUINTO . - La resolución de las cuestiones litigiosas planteadas en este proceso pasa por examinar, y valorar, los elementos probatorios relevantes existentes en el expediente administrativo, y en los autos, a fin de determinar si ha quedado demostrado, en los términos que se alegan en la demanda, los defectos que en atención sanitaria del paciente denuncian los actores.

Los medios probatorios han de valorarse en su conjunto y según las reglas de la sana crítica -puesto que en nuestras leyes procesales no rige el principio de prueba tasada-, y aplicando, en su caso, las reglas sobre la carga probatoria establecidas en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, conforme al cual corresponde al demandante la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda, según las normas jurídicas a ellos aplicables, el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda, y corresponde al demandado la carga de probar los hechos que, conforme a las normas que les sean aplicables, impidan, extingan o enerven la eficacia jurídica de los hechos a que se refiere el apartado anterior. Las precitadas reglas generales se matizan en el apartado 7 del precepto citado, en el sentido de que se deberá tener presente la disponibilidad y facilidad probatoria que corresponde a cada una de las partes del litigio.

El artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil contiene las reglas generales o principios de carga de la prueba y, como norma reguladora de la sentencia, entra en juego cuando en la misma se estime que no se ha probado un hecho básico, para atribuir las consecuencias de la falta de prueba a la parte a la que le correspondía el onus probandi, según las reglas aplicables para su imputación a una u otra parte, pero no cuando se considera que un presupuesto fáctico esencial para la resolución de la litis ha quedado debidamente acreditado mediante cualquier elemento probatorio, sin que, en virtud del principio de adquisición procesal, importe qué parte aportó la prueba.

Aunque nuestras leyes procesales no formulan el citado principio de adquisición procesal, también llamado de comunidad de prueba, el mismo tiene pleno reconocimiento en la doctrina jurisprudencial pacífica expresada, entre otras, en las sentencias de la Sala Tercera del Tribunal Supremo de 31 de enero y 14 de febrero de 2012, en las que se declara que los resultados de la actividad probatoria en su conjunto son comunes para todas las partes, de manera que, a los efectos de acreditar los hechos controvertidos, es irrelevante que los medios probatorios se hayan practicado a instancia de una u otra parte.

Diremos, por último, que en la valoración de la prueba también se ha de tener en consideración la doctrina jurisprudencial sobre la prohibición de regreso lógico desde acontecimientos posteriores desconocidos en el momento del diagnóstico o de la conducta desencadenante del daño, declarada en las sentencias de la Sala Primera del Tribunal Supremo de 14 y 15 de febrero de 2006, 7 de mayo de 2007 y de 10 de junio de 2008.

SEXTO. - Como se ha dicho, para que surja la responsabilidad patrimonial es preciso que en la prestación sanitaria se haya vulnerado la lex artis o, en su caso, producido pérdida de la oportunidad terapéutica, y que exista relación causal entre éstas y el daño cuya indemnización se pretende, cuestiones que son eminentemente técnicas en cuanto pertenecen al ámbito de la ciencia médica dilucidar si la asistencia sanitaria se prestó, o no, debidamente.

Cuando para apreciar y valorar algún punto de hecho de relevancia para resolver la litis sean necesarios o convenientes conocimientos especiales, se establece, como cauce adecuado para hacerlos llegar al proceso el de la prueba pericial y también el informe de la inspección sanitaria.

Interesa señalar que los informes o dictámenes periciales no acreditan por sí mismos ni de una forma irrefutable el acierto de una determinada valoración y apreciación técnica de los hechos o datos relevantes para resolver las cuestiones litigiosas. No existen reglas generales preestablecidas para valorarlos salvo la vinculación a las reglas de la sana crítica en el marco de la valoración conjunta de la prueba, por lo que su fuerza de convicción reside en gran medida en su fundamentación y coherencia interna, en la cualificación técnica de sus autores y en su independencia o lejanía respecto a los intereses de las partes.

También se ha tener en consideración que el informe de la inspección sanitaria, sin ser propiamente una prueba pericial, constituye un notable elemento de juicio cuya fuerza de convicción proviene de la circunstancia de que los Médicos Inspectores informan con criterios de profesionalidad e imparcialidad respecto del caso y de las partes, dependiendo también de que sus consideraciones y conclusiones estén motivadas y sean objetivas y coherentes.

Es por ello por lo que hemos de referirnos a continuación a los informes periciales que han sido aportados al proceso, así como al informe técnico de inspección sanitaria. También nos referiremos en el presente caso al informe de autopsia elaborado por el médico forense habida cuenta de que dicho informe consta incorporado al expediente administrativo y también ha sido puesto de manifiesto por las partes en sus respectivos escritos rectores del procedimiento. Además, los informes periciales a los que nos hemos referido también citan entre sus fuentes, el informe del médico forense que realizó la autopsia del fallecido.

SEPTIMO. - Ha sido aportado a las presentes actuaciones, acompañando el escrito de demanda, el informe pericial elaborado por la doctora doña Elsa, quien en su informe ha expresado su titulación y méritos a al decir lo siguiente: " Magister en Valoración del Daño Corporal. (Universidad DIRECCION000 de Madrid) Perito Judicial. Coleg. n° NUM000 (Madrid)".

En su informe expresa la doctora Elsa que el objeto del mismo es " Determinar las causas y circunstancias que produjeron la muerte de D. Jesús Manuel el 10 de noviembre de 2018".

La doctora Elsa describe las fuentes tomadas en consideración para la elaboración del informe pericial, y cita los datos que ha considerado más relevantes de la historia clínica del paciente, así como consideraciones del caso y conclusiones, a las que nos referiremos a continuación.

Así, en relación con la historia clínica del paciente la doctora Elsa refiere que el paciente:

"...tenía una eventración (hernia) a nivel abdominal por lo que a sugerencia del cirujano de aparato digestivo decidió operarse.

El informe preanestésico realizado unos meses antes no contraindicó la intervención. Esta se realiza el 8 de noviembre de 2018 mediante una laparotomía subcostal. Al comienzo de la intervención se evidenció una intensa peritonitis plástica y tras la liberación visceral se colocó una malla de 30 x 22.5.

Una vez intervenido le ingresaron en reanimación: extubado, consciente y orientado en las 3 esferas. A las pocas horas comienza con un empeoramiento progresivo lo que requiere una intubación y conexión a ventilación mecánica.

Siguió empeorando paulatinamente por lo que tuvieron que darle además soporte vasoactivo. Se realizaron diversas pruebas diagnósticas: TAC abdominal, ecocardiogramas,..pero al no encontrar explicación decidieron nueva intervención quirúrgica para descartar alguna complicación que no se hubiera visualizado con las pruebas diagnósticas.

Al realizarle la 2ª intervención quirúrgica encontraron una perforación intestinal. Se realizó lavado de la cavidad, retirada de mallas, resección de tejido necrótico y anastomosis de T-T.

A pesar de estas medidas el paciente siguió empeorando debido a la peritonitis fecaloidea que se había formado. Hubo fracaso renal, hemodinámico, hepático y finalmente un shock séptico que no respondió al tratamiento.

A las 13:05 h del 10 de noviembre de 2018, dos días tras la intervención quirúrgica, se produjo el exitus letalis."

En el apartado de su informe referido a las consideraciones médico-legales, la doctora Elsa expresa lo siguiente:

"Después de leer rigurosamente todo el historial médico no cabe duda que D. Jesús Manuel murió a consecuencia de una perforación intestinal que le causó tal infección que acabó con su vida.

Estamos de acuerdo con el médico forense en que se produjo una muerte natural debido a un fallo multiorganico producido por un shock séptico. Hay que especificar que este shock séptico fue producido por la perforación intestinal.

La perforación lleva añadida la entrada masiva en la cavidad abdominal de material fecaloideo, esto trajo consigo la infección por klebsiella pneumoniae y enterococos faecalis como demuestran los resultados microbiológicos que se realizaron. Esta infección se propagó rápidamente por todo el torrente circulatorio produciendo la infección letal.

Se solicitó una necropsia para buscar causas que justificasen la perforación intestinal: alteraciones anatómicas del paciente, lesiones o enfermedades intestinales asociadas... En el informe final de ese estudio se revela que la mucosa intestinal no presentaba alteraciones salvo la perforación coincidiendo con el punto de sutura.

Por lo tanto, también podemos asegurar que la perforación intestinal fue producida por el equipo médico que realizó la intervención quirúrgica. Si no se hubiese producido esta perforación no se hubiesen desencadenados los hechos que llevaron al fracaso multiorganico y por lo tanto el paciente no habría muerto.

En la primera intervención, que se hace para corregir la eventración, se observó una peritonitis plástica; en vocabulario no médico podemos decir que es como una fusión o malla fibrosa que se forma en el peritoneo, esto origina una adhesión de estructuras vecinas que al estar tan unidas es dificil separar ya que se mezclan paredes de diversos órganos, vísceras... Esta peritonitis plástica no era leve ni moderada, sino como refiere el propio informe de la intervención, muy intensa. Al ser esto así, se requiere de una gran destreza y vigilancia para evitar posibles perforaciones. Aun así los médicos decidieron seguir con la intervención programada.

Tras la intervención quirúrgica y perforación intestinal se cerró la cavidad abdominal sin percatarse del error que se había cometido. La invasión del material fecaloideo hacia la cavidad abdominal produjo una infección masiva que al llegar al torrente circulatorio se propagó por los diferentes órganos.

La 2ª intervención quirúrgica, lavando lo posible la cavidad abdominal de material fecaloideo y extrayendo el tejido necrótico no pudo frenar el fatal desenlace que se produjo, al fracasar los diferentes órganos y producirse la muerte del paciente."

Finalmente, doctora Elsa realizan su informe las siguientes conclusiones:

"Primera: D. Jesús Manuel fue intervenido de una eventración abdominal.

Segunda: A causa de esa intervención se le produjo una perforación intestinal.

Tercera: La perforación intestinal trajo consigo entrada de material fecaloideo en la cavidad abdominal.

Cuarta: La infección producida por el material fecaloideo originó un shock séptico con fallo multiorgánico y muerte de D. Jesús Manuel.

Quinta: La perforación intestinal producida constituye una negligencia médica, como lo fue también no percatarse de la existencia de la misma hasta que fue demasiado tarde con la infección ya producida y evolucionando negativamente."

OCTAVO. - Nos referiremos a continuación al contenido que consideramos de mayor trascendencia e importancia para la resolución del presente caso, al informe pericial de fecha 25 de junio de 2022, aportado a las actuaciones por la compañía aseguradora de la administración demandada, elaborado por peritos de su elección.

El informe pericial aportado por SOCIETÉ HOPITALIÉRE D'ASSURANCES MUTUELLES, ha sido elaborado por la Dr. ª Doña Cecilia, y, por el Dr. Don Juan Pablo, quienes, en cuanto a su titulación y méritos, expresan en su informe lo siguiente:

"Dª Cecilia, Doctora en Medicina, Especialista en Cirugía General y Digestivo. Master de Derecho Sanitario UCM. Máster en Dirección y Gestión de Servicios Sanitarios. Agencia Laín Entralgo. Universidad de Alcalá de Henares. Máster en Dirección de Servicios Integrales de Salud. Escuela de Negocios ESADE, y

D. Juan Pablo, Doctor en Medicina y Cirugía, Médico Forense titular en excedencia, Especialista en Medicina Legal y Forense, Director del Tratado de Medicina Legal y Ciencias Forenses y Académico de Número de la Academia Médico Quirúrgica Española, , procede a emitir dictamen médico legal pericial en relación la asistencia médica prestada a D. Jesús Manuel."

Realizan dichos peritos un análisis y descripción de la documentación que han tenido en consideración para la elaboración del informe, y consideraciones legales en relación con la cirugía de eventración, que explican en relación a lo acontecido en el presente caso, y finalmente formulan las siguientes conclusiones:

"1. D. Jesús Manuel es un varón de 68 años con antecedentes de riesgo como obesidad, EPOC y hábito tabáquico, que es sometido a cirugía por pancreatitis aguda necrohemorrágica grave en 3 ocasiones dejando abdomen abierto debido a la gravedad que le obliga a permanecer ingresado 3 meses.

2. Debido a la pancreatitis se produce una peritonitis plástica intensa que impide incluso identificar la vesícula biliar en pruebas de imagen, desconociéndose si se le extirpó o no en las cirugías de necrosectomía.

3. Tras la pancreatitis se añaden factores de comorbilidad importantes como son la DM, insuficiencia pancreática exocrina, EPOC y se agrava la obesidad.

4. Queda como secuela una eventración subcostal bilateral gigante y compleja debido a su tamaño superior a 15 cm de separación de bordes, y ubicarse cercano a rebordes óseos.

5. Tras valoración por Cirugía que incluso se plantea no operar debido al riesgo, rs realizan pruebas de imagen múltiples para determinar la indicación de cirugía de la eventración, indicándose finalmente la misma debido a los síntomas que el paciente presentaba por ella, que le impedían llevar una vida aceptable, lo que es una indicación adecuada al valorar calidad de vida y riesgos.

6. Los riesgos por parte del paciente eran importantes debido a los factores de comorbilidad que presentaba (obesidad, tabaco, EPOC) y también por parte de la eventración (gigante por más de 15 cm, cercana a rebordes óseos, peritonitis plástica secundaria a la pancreatitis) que el paciente asumió al informarse de la cirugía, ya que consta esta complejidad en el CI firmado.

7. La cirugía realizada para la reparación de la pared con 2 mallas es la correcta, siendo dificultosa, y precisando de un tamaño de mallas gigante de 30 cm para su reparación, además de adhesiolisis complicada, lo que queda patente, ya que fue una cirugía de 6 horas.

8. Tras la cirugía pasa a la REA, donde es correctamente controlado, y a las 12 horas presenta dolor abdominal, y shock, por lo que se procede a estabilización a nivel hemodinámico e intubación, que es el manejo correcto, además de solicitud de pruebas para establecer un diagnóstico ante la sospecha de una posible complicación abdominal.

10. Se evidencia una colección sin que se objetiven imágenes de sospecha de perforación, que se trata con antibióticos intravenosos empíricos, adaptados a gérmenes abdominales más frecuentes.

11. Ante empeoramiento del paciente a las 18 horas de la cirugía, se realiza TAC torácico, que sigue sin arrojar ningún dato relevante, pero se decide cirugía de exploración abdominal, que se inicia a las 24 horas, donde se identifica una perforación intestinal, que pudo producirse durante la adhesiolisis compleja necesaria para poder efectuar la reparación abdominal.

12. La perforación intestinal tras adhesiolisis está descrita y es frecuente en casos con peritonitis plástica como este caso, y fue limitada a un asa, realizándose resección y dejando abdomen abierto, lo que es correcto dadas las condiciones y antecedentes del paciente para evitar S. Compartimental.

13. La cirugía de la perforación fue correcta, y el manejo médico del paciente también, pero evoluciona de manera desfavorable en 24 horas, falleciendo por shock séptico fulminante a las 48 horas de la cirugía de eventración.

14. No hay evidencia objetiva de la existencia de ningún virus en el aire que impidiera la despedida del fallecido, desde el punto de vista médico asistencial.

15.Consideramos que la atención sanitaria ofrecida a este paciente, respecto a la indicación, técnica de la cirugía, manejo médico y quirúrgico de la complicación fue totalmente acorde a Lex artis, a pesar del fallecimiento por shock séptico fulminante que desarrolló por la perforación intestinal, que es una complicación descrita y frecuente de la adhesiolisis y que precisó por la peritonitis plástica, consecuencia de la pancratitis necrohemorrágica, necesaria para la reparación de la eventración."

El informe pericial al que nos venimos refiriendo contiene consideraciones sobre el caso analizado, de las que procede destacar lo siguiente:

- el paciente, con factores de riesgo, como tener hábito tabáquico y ser obeso, que, tras presentar cólicos biliares de repetición y episodios de pancreatitis, presenta un cuadro severo de pancreatitis necrótico hemorrágica. Precisa de 3 intervenciones quirúrgicas por un cuadro grave de pancreatitis necrohemorrágica, provocando un abdomen bloqueado debido al gran componente inflamatorio, que obliga a una hospitalización de 3 meses hasta que se consigue mejoría y el alta. Prueba de la complicación y severidad del cuadro adherencial intraperitoneal es la imposibilidad para acceder a la vesícula biliar por el plastrón inflamatorio, y que no se discierne si se le pudo o no extirpar la vesícula biliar.

- Como consecuencia del proceso inflamatorio e infeccioso y de las múltiples colecciones, así como de las 3 intervenciones, se produce un abdomen congelado con las asas adheridas.

- A resultas de esta cirugía de la pancreatitis presenta una eventración de toda la cicatriz subcostal bilateral de tamaño gigante debido a la mala cicatrización, lo que le provoca síntomas como dolor y dificultad para la deambulación, por lo que se envía a la Unidad de Pared del HULP para valoración. Tras evaluación de esta situación se indica la cirugía, a pesar de que en todos los comentarios de CGD consta que es una eventración grande y compleja.

- Después de la cirugía grave de pancreatitis padece una insuficiencia pancreática exocrina y endocrina, que añade factores de comorbilidad importantes, además de la obesidad, su hábito tabáquico y el EPOC previo.

- La indicación de la cirugía se valora y medita mucho por parte de CGD, y se le solicitan varias pruebas de imagen para que sea adecuadamente evaluado el caso demorando la indicación hasta la cirugía en 1 año, hasta disponer de pruebas que descarten el proceso agudo de las colecciones pancreáticas, que se mantuvo en el tiempo.

- El cirujano que ve al paciente se plantea que si no presenta muchas molestias propondría no operar. Este hecho plasma la experiencia del mismo (el nivel de complejidad de la eventración y las comorbilidades del paciente suman un nivel de riesgo alto).

- Debido a que el paciente no podría deambular o realizar su vida diaria normal, se decide operarle a pesar de los riesgos, que según los cirujanos que le ven, se le informan al paciente.

- Con todos estos datos podemos afirmar que se valoró adecuadamente, se meditó y sopesó la gravedad de la cirugía frente al estado de necesidad de repararle la pared para que pudiera seguir su vida habitual dentro de una normalidad. La cirugía fue correctamente indicada, a pesar del riesgo de cirugía de una eventración compleja.

- El paciente y la eventración se consideran de alto riesgo para una cirugía por varios motivos y factores del paciente (obeso, fumador, DM tipo II y tiene esteatosis hepática) y de la la propia eventración.

- Entre los riesgos derivados de la eventración que sufría el paciente se encuentra el "tamaño gigante con diámetro de separación entre bordes aponeuróticos de más de 15 cm (clasificación de Chevrel) que plantea un reto en la pericia quirúrgica al tener que liberar más tejidos y dificultad la reparación, que obliga a utilizar una malla de modo obligado"; y también que se encuentra cerca de xifoides y rebordes costales, lo que dificulta el anclaje de la malla; y que se produce después de 3 relaparotomías por cuadros graves de infección y colecciones que dejan trastornos inflamatorios en todos los tejidos abdominales; además de las adherencias múltiples en la cavidad abdominal y la ausencia de tejidos fasciales que protejan el peritoneo.

- La morbilidad descrita en la cirugía de las eventraciones es del 5-15% en nuestro medio, siendo la lesión de intestino delgado una de las más frecuentes en el perioperatorio, descrito entre el 2-7%. Este % se incrementa cuando son eventraciones complejas por tamaño, con necesidad de liberación de adherencias debido a infecciones de herida, abdomen abierto y reintervenciones, como es el caso. La mortalidad descrita en estos procedimientos es del 0,5-2%, que no es nada desdeñable, contando con las morbilidades coadyuvantes que puede presentar el paciente.

- Por ello los cirujanos realizaron 2 TAC, y valoraron incluso la opción de no operarle. Sin embargo, el volumen, y que se puede sujetar por una faja en una zona costal y un paciente obeso, indicaron la cirugía que fue ya plasmada en el CI como compleja.

- A la vista de la cirugía, que duró 6 horas y de la descripción del cirujano, el abdomen tenía una peritonitis plástica provocada por la pancreatitis necrohemorrágica y las diversas cirugías que se le practicaron para salvarle la vida en esa ocasión. La liberación de adherencias es el principal riesgo de enterotomías, y no en todos los casos, y más cuando todas las asas están adheridas unas con otras, es posible advertir una mínima perforación que puede ser incluso como la cabeza de un alfiler.

- En el postoperatorio se detectan datos de alarma, como fiebre, leucocitosis y dolor abdominal, que sugieren alguna complicación. En el caso de D. Jesús Manuel se realiza la disección adecuada y sólo la necesaria para ubicar la malla, y la técnica de reparación correcta y descrita en la literatura de colocación de 2 mallas o técnica del "sandwich". Tras la cirugía pasa a seguimiento en reanimación, presentando a las horas dolor abdominal, que es normal tras una cirugía de este tipo. Ese día no tenía leucocitosis y la PCR era normal. Durante la tarde sangra alrededor del drenaje, comienza con hipotensión y presenta un HCto de 34% aceptable.

- El día 9 a las 9 horas se realiza TAC abdominal para comprobar estado abdominal que evidencia una colección en subcutáneo sin otros hallazgos sugerentes de complicación intraabdominal y sin sangrado activo, ya que no tiene extravasación del contraste IV que se le administra. Se continúa con tratamiento de soporte y antibióticos. Continuando con los estudios, es visto por Cardiología para descartar hipotensión secundaria a shock cardiogénico y se realiza incluso un TAC de tórax que sólo muestra un mínimo derrame pericárdico sin otras patologías.

- A las 16 del día 9, trascurridas 24 horas de la cirugía el paciente ha desarrollado un cuadro que obligó a la intubación y la estabilización hemodinámica, administrar drogas vasoactivas, con ligera leucocitosis de 11.600 y ya se eleva la PCR a 50 además del láctico según consta en anotaciones del anestesista. A las 17 horas y a pesar de ausencia de sospecha de complicaciones intraabdominales, se decide una relaparotomía exploradora para confirmarlo junto con el equipo quirúrgico y a las 18 horas ya está en quirófano.

- En 24 horas tras la cirugía desarrolla un cuadro severo de hipotensión y posteriormente de shock séptico, con leucopenia que llega a 500 leucocitos, que no leucocitosis, lo que refleja el grado de sensibilidad del paciente debido a sus múltiples comorbilidades y un insuficiente nivel de defensas.

- En las pruebas realizadas (TAC abdomen y TAC torácico) no existen datos de sospecha de perforación, por lo que no se plantea reintervenirle inmediatamente, dada, además, la dificultad sobreañadida de abrir un abdomen de esas características, que había precisado 6 horas y 2 mallas para su cierre.

- La evolución del paciente tras la cirugía de resección del intestino perforado, es muy desfavorable, hacia un fracaso multiorgánico que provoca el fallecimiento, en menos de 48 horas de la cirugía.

- La actuación por tanto de los profesionales que le atendieron fue absolutamente correcta en seguimiento, indicación de pruebas y aplicación de tratamiento médico y quirúrgico, siendo una obligación de medios la que debe prestarse por el sistema sanitario, y no de resultados. Los factores adicionales del paciente y de su respuesta no pueden ser modulados ni condicionados por los médicos, por lo que la garantía de una cirugía en este ámbito no es posible.

- Se trata de una respuesta excesiva a una lesión de intestino tras una eventroplastia que requiere adhesiolisis muy complicada por la peritonitis plástica, y potenciada por las comorbilidades del paciente que otorgaron una falta de respuesta a una situación que era una perforación local de un asa de intestino delgado, y que generalmente se solventa sin que lleve a un cuadro tan grave ni a mortalidad salvo máximo en un 2% de casos, pero tras días o meses de evolución tórpida por complicaciones.

- En la reclamación se afirma que se realizó una sutura de la malla al pericardio, lo que tampoco es cierto, pues la malla se coloca en la pared abdominal y no hay evidencia de ningún dato en este sentido.

- No hemos hallado ningún dato que sugiera o avale la existencia de ningún virus del que se hubiera contagiado el paciente en vivo, ni tras el fallecimiento.

- En el resultado de la autopsia realizada por el forense, finalmente se concluye que la muerte fue natural y producida por la sepsis y fallo multiorgánico, sin que se encontrara ningún hallazgo que indicara ningún gesto anormal dentro de la práctica médica en un caso similar. En dicha autopsia tampoco se identifica ninguna lesión en el pericardio, ni hay datos del virus al que se hace mención, lo que también se ratifica en el informe del forense, quien concluye finalmente que la actuación fue acorde a lex artis coincidiendo con nuestro mismo criterio.

NOVENO. - El informe de la inspección sanitaria incorporado documentalmente al expediente administrativo tramitado una vez formulada la reclamación por los aquí actores, informe de 26 de enero de 2021, concluye en los siguientes términos:

"Se evidencia por la historia clínica del SERMAS a nuestro alcance, como por la información obtenida por los Servicios implicados en la asistencia sanitaria y de la revisión bibliográfica anteriormente desarrollada y en relación directa con los hechos reclamados, una actitud asistencial ajustada a la buena práctica clínica, tanto en la evaluación y seguimiento del paciente como en la aplicación de las medidas terapéuticas necesarias.

Según lo expuesto y salvo mejor criterio, las actuaciones efectuadas por esta Inspectora Médico permiten concluir que la asistencia sanitaria prestada a D. Jesús Manuel, por el HOSPITAL000, ha sido correcta de acuerdo a lex artis."

Analiza las cuestiones planteadas por los reclamantes, identificadas en el informe en el siguiente sentido:

- "Debido a la perforación del intestino delgado, se produjo el fallecimiento del paciente.

- "Fue el propio Hospital que a través de una doctora que llevo la comunicación con la familia, informo que durante la primera intervención se había tocado el pericardio".

- "Según indicación del tanatorio el cuerpo contenía un virus altamente contagioso por el aire".

En relación con la perforación del intestino delgado el informe de la inspección sanitaria se refiere a lo siguiente:

- Consta firma del consentimiento informado del Servicio de Cirugía del 16-05-2018 con el diagnóstico, en letra y enmarcado en círculo como eventración subcostal compleja.

- Informe del Jefe de Sección del Servicio de Cirugía y Digestivo del HOSPITAL000 (10-06-2020), que consta en el expediente administrativo: "El paciente presentaba una eventración gigante que disminuía notablemente su calidad de vida. En nuestra Consulta Externa fue debidamente informado de que su reparación precisaba de una intervención compleja y grave, tras lo cual decidió aceptar su tratamiento, firmando el correspondiente consentimiento informado..."

- Informe de Autopsia del Instituto Anatómico Forense de Madrid (02-02.2019): "... Desde el punto de vista medicolegal, el fallecimiento se origina de una complicación de la intervención realizada el día 8/11/2018, o de las maniobras quirúrgicas posteriores ante las complicaciones que se estaban desarrollando, esta complicación de origen Infeccioso, ha producido una evolución hacia un fracaso multiorgánice y el fallecimiento de la persona. Queda pendiente el resultado de las pruebas de cultivo de la herida. CONCLUSIONES: 1.-Que se trata de una muerte natural. 2.- Que la causa fundamental es un Shock Séptico Masivo. 3.-Que la causa inmediata de la muerte ha sido una Fracaso Multiorgánico con Parada Cardio Pulmonar. 4.-Que la data de la muerte seria sobre las 13.00 horas del 10/11/2018".

- Auto de archivo Juzgado de Instrucción n° 34 de los de Madrid (16-05-2019).

- Informe del Jefe de Sección del Servicio de Cirugía y Digestivo del HOSPITAL000 (10-06-2020).

En respuesta a la denuncia que contiene la reclamación ("fue el propio hospital que a través de una doctora que llevo la comunicación con la familia, informo que durante la primera intervención se había tocado el pericardio"), el informe de inspección sanitaria se refiere a los siguientes aspectos:

- informe de autopsia del Instituto Anatómico Forense de Madrid (02-02-2019): "... Examen Interno: El corazón, libre de adherencias a las paredes poricárdicas, líquido pericárdico translúcido e incrementado ligeramente de volumen...".

- Informe de 10-11-2019, del Servicio de Anestesia-Reanimación del HOSPITAL000.

- Informe del Jefe de Sección del Servicio de Cirugía y Digestivo del HOSPITAL000 (10-06-2020): "... ignoro por qué, al parecer, en el postoperatorio a la familia se le dice que durante la misma se ha tocado el pericardio. No hubo ninguna anomalía de este tipo, como se confirma tanto por las pruebas de imagen como por la necropsia ("El corazón, libre de adherencias a las paredes pericárdicas, líquido pericárdico translúcido e incrementado ligeramente de volumen...".

Y, finalmente, en relación con la denuncia de los reclamantes referida a la indicación que manifiestan recibieron del Tanatorio en el sentido de que el cuerpo contenía un virus altamente contagioso por el aire, realiza la inspección sanitaria las siguientes consideraciones:

- No existe constancia de dicho virus en la historia clínica del SERMAS a nuestro alcance, como así tampoco por la información obtenida por los Servicios implicados en la asistencia sanitaria, ni por los informes del Instituto Anatómico Forense de Madrid.

- Comunicado autorización para incineración de cadáver del Juzgado de Instrucción N° 34 de Madrid (12-11-2018): "... Por resolución Judicial de esta fecha le comunico que desde el punto de vista médico-legal no existe inconveniente para que se proceda a la incineración del cadáver de Jesús Manuel, según lo informado por el Sr. Médico Forense que le ha practicado la autopsia, incineración que se llevará a cabo DIRECCION001 Madrid" .

El informe de la inspección sanitaria realiza una minuciosa descripción de las fuentes tomadas en consideración, así como de los hechos comprobados, relativos al proceso asistencial del paciente.

Finalmente, nos referiremos someramente al informe de autopsia que fue elaborado por el médico forense por orden judicial en el curso de las diligencias judiciales abiertas como consecuencia de la denuncia formulada por los aquí actores en relación con el fallecimiento de su esposo y padre, diligencias que, como nos informan los actores, entre otros, concluyeron con el dictado de un auto de archivo, al que nos hemos ha referido más arriba al citar el contenido del informe de inspección sanitaria, archivo al que también se han referido las partes en sus respectivos escritos rectores del procedimiento.

Indica el médico forense en su informe de 2 de febrero de 2019 que practicó la autopsia por orden judicial, el día 12 de noviembre de 2018. Expresa que desde un punto de vista médico legal el fallecimiento se origina por una complicación de la intervención realizada el día 8 de noviembre de 2018, o de las maniobras quirúrgicas posteriores a las complicaciones que se estaban desarrollando, y que la complicación de origen infeccioso ha producido una evolución hacía un fracaso multiorgánico y el fallecimiento de la persona. Las conclusiones de su informe son del siguiente tenor:

"1.-Que se trata de una muerte natural.

2.- Que la causa fundamental es un Shock Séptico Masivo.

3.-Que la causa inmediata de la muerte ha sido una Fracaso Multiorgánico con Parada Cardio Pulmonar.

4.-Que la data de la muerte seria sobre las 13.00 horas del 10/11/2018".

También dice en su informe que el fallecimiento del paciente parece originado por un proceso infeccioso de gran agresividad.

DECIMO. - La desestimación del recurso que venimos analizando resulta procedente si tenemos en cuenta el contenido de los informes periciales y de los informes técnicos a los que nos hemos referido en los precedentes fundamentos de derecho.

Por una parte, porque consideramos que el informe pericial elaborado por la doctora Elsa, aportado las presentes actuaciones a instancia de los actores, no resulta suficientemente explicativo ni exhaustivo, ni tampoco resulta claro y convincente a la hora de afirmar la negligencia que considera se produjo durante la intervención quirúrgica, negligencia que el informe sitúa en dos momentos, por una parte, por haberse producido la perforación intestinal, que la doctora Elsa califica, abruptamente y sin precisiones, como una negligencia médica; y, por otra parte, afirma que se produjo negligencia al no haberse percatado los cirujanos intervinientes de la existencia de la perforación intestinal durante la realización de la cirugía, habiendo sido descubierta demasiado tarde cuando la infección ya se había producido y el paciente evolucionaba negativamente.

Consideramos que dicho informe resulta insuficiente a los efectos de acreditar la mala praxis que se afirma en la demanda, si tenemos en cuenta que tales conclusiones, esto es, la negligencia médica, son afirmadas por la Dr. ª Elsa al finalizar su informe y al elaborar y redactar las conclusiones del mismo. Sin embargo, no realiza explicación alguna en sus consideraciones médicas del porqué califica de negligencia ni tampoco explica el proceso deductivo que le lleva a afirmar que se ha producido la negligencia que afirma, cuando desarrolla las consideraciones de su informe.

Si bien la Dr. ª Elsa explica en su informe que la perforación conlleva la entrada masiva en la cavidad abdominal de material fecaloideo, y que trajo consigo la infección que sufrió el paciente, infección que se propagó rápidamente por el torrente circulatorio produciendo la infección letal, no explica por qué considera que la perforación intestinal constituyó en el presente caso una negligencia. En sus consideraciones se limita a decir que la perforación intestinal fue producida por el equipo médico que realizó la intervención quirúrgica, y se limita a decir que si no se hubiese producido la perforación el paciente no habría muerto.

Tales afirmaciones, esto es, la negligencia que se afirma, consideramos que ha necesitado una mejor explicación, sobre todo si tenemos en cuenta que la Dr.ª Elsa en su informe también nos indica que la primera intervención quirúrgica se realizó para corregir la eventración que sufría el paciente; sí tenemos en cuenta que la Dr.ª Elsa no cuestiona la correcta indicación de la cirugía propuesta al paciente, ni tampoco cuestiona la técnica empleada; si tenemos en cuenta que en su informe la Dr.ª Elsa nos informa de que en la primera intervención se observó en el paciente una peritonitis plástica, lo que significa que es como una fusión o malla fibrosa que se forma en el peritoneo, que origina una adhesión de estructuras vecinas que al estar tan unidas es difícil separar ya que se mezclan paredes de diversos órganos, vísceras; si tenemos en cuenta que la Dr.ª Elsa reconoce que la peritonitis plástica que presentaba el paciente era muy intensa, lo que requiere de una gran destreza y vigilancia para evitar posibles perforaciones. Tampoco indica el informe de la Dr. ª Elsa los motivos por los cuales afirma que se prestó la debida atención a la perforación intestinal en el sentido de que actuación, pruebas diagnósticas, o tratamiento hubiera sido necesario dispensar para evitar la invasión del material fecaloideo hacia la cavidad abdominal. Tampoco contiene dicho informe reflexión alguna en relación con la naturaleza del riesgo derivado de la intervención quirúrgica, informado en el documento de consentimiento informado, así como de la incidencia del riesgo en las intervenciones quirúrgicas como la que se llevó a cabo en el presente caso. Tampoco expresa la Dr. ª Elsa en su informe que la intervención quirúrgica que le fue propuesta al paciente no hubiera estado indicada ni tampoco que se hubieran descartado indebidamente otras alternativas a la técnica quirúrgica, de las cuales no hubiera sido informado el paciente o que no hubieran sido propuestas al paciente. Nada dice el informe en relación con otras alternativas a la cirugía propuesta

Dichas deficiencias nos llevan a rechazar las conclusiones de dicho informe, conclusiones que, en parte, se oponen a las del informe pericial aportado a las presentes actuaciones de contrario, elaborado por peritos que sí gozan de la especialidad necesaria para su emisión teniendo en cuenta la naturaleza del intervención quirúrgica practicada al paciente, especialmente en el caso de la doctora Doña Cecilia, quien es especialista en Cirugía General y Digestivo, especialidad que conviene a un caso como el que estamos analizando.

Pone de relieve dicho informe, con apoyo en las anotaciones de la historia clínica, que la decisión de operar el paciente se tomó cuidadosamente habida cuenta de la situación del paciente y patologías que presentaba, así como anteriores intervenciones quirúrgicas. Y, concretamente, pone de relieve que en la consulta de CGD, de fecha 11-7-2016 se planteó el médico la realización de la intervención quirúrgica por presentar eventración en línea media con orificio grande, habiendo sido visto el paciente nuevamente el 17-10-2016, momento en el cual se objetivo boca ancha de eventración que llega hasta costillas, y nuevamente se plantean las dudas del médico al anotada en historia clínica "si no da problemas, probablemente no operar", habiéndose anotado también en aquel momento que el paciente había engordado desde el anterior cirugía 16 kg solicitando se TAC y analítica.

Al paciente le fue realizado un tac en enero de 2018 y nuevamente otro el día 16-5-2018, en cuyo resultado se pudo observar que el paciente presenta Gran eventración de laparotomía subcostal bilateral, siendo enviado a unidad de pared para eventroplastia. En ese momento también se refleja en la historia clínica que se explicó el paciente la complejidad de la intervención y la gravedad (es una eventración compleja con diámetro superior a 15 cm de separación, que afecta reborde costal y xifoides), recomendando operar por dificultad para la movilización, molestias y vive con faja. En ese momento se solicitó el estudio preoperatorio del paciente, siendo incluido en lista de espera.

También consta la historia clínica que el paciente firmó los correspondientes documentos de consentimiento informado de anestesia y de cirugía para colecistectomía y eventroplastia. En este último consta a mano "eventración subcostal compleja", así como también en el diagnóstico para LEQ. El informe de preanestesia de 27-7-2018, clasificó al paciente como ASA II.

La intervención quirúrgica programada se realizó el día 8-11-2018, describiéndose una intensísima peritonitis plástica. Después de la intervención al paciente pasó a REA permaneciendo estable hemodinámicamente con empeoramiento progresivo y tendencia a hipotensión a partir del día 9 de noviembre, con sangrado periredón y ligera anemización a 34% Hcto. que requiere drogas vasoactivas e intubación orotraqueal con ventilación mecánica. El facultativo especialista de aparato digestivo de guardia solicita TAC abdominal, que fue realizado a las 9:19 h que es informado como extensa colección subcutánea en pared abdominal lateral izquierda de probable contenido hemático, sin extravasación de contraste y extenso enfisema subcutáneo. Dado que el paciente continuó empeorando se realizó interconsulta a cardiología y se realiza ecocardiograma por probable derrame pericárdico, y se solicitó TAC torácico (realizado a las 14:26 h) que descarta derrame pericárdico y objetiva consolidación segmentaria en segmentos declives de ambos pulmones con hipoventilación. También consta que al paciente se le realizaron diversas pruebas de imagen, siendo reevaluado, habiéndose cambiado el antibiótico inicialmente suministrado. Ante el empeoramiento del paciente y dada la elevación de ácido láctico, se decide intervención urgente el día 9 a las 17 horas para " descartar complicación no visualizada en pruebas de imagen".

Es en la intervención quirúrgica del citado día 9 de noviembre, a las 18 horas, cuando se evidencia perforación de intestino delgado con peritonitis fecaloidea y necrosis de pared y tejido celular subcutáneo en toda la extensión de la laparotomía. A pesar del tratamiento instaurado para intentar revertir el proceso infeccioso tan agresivo, la situación clínica del paciente de género a un shock séptico refractario con coagulopatía progresiva, fracaso hepático y fracaso multiorgánico refractario al tratamiento y progresivo, habiendo fallecido el día 10-11-2018 a las 13,05 h.

En relación con los riesgos derivados de intervención quirúrgica el informe pericial aportado a las presentes actuaciones por la compañía aseguradora de la administración demandada, también hace expresa referencia a las enfermedades y de tóxicos que pueden influir de manera negativa en la posibilidad de que aparezca una complicación tras la reparación de la hernia incisional. Y, en relación al índice de complicaciones para la reparación de eventraciones, se nos informa de que dicho índice difiere mucho, en reparaciones por vía abierta, según las publicaciones de mayor impacto consultadas. Y, en relación con la posibilidad de que ocurra el fallecimiento, el citado informe indica que " la reparación de eventración tiene un índice de mortalidad cifrado entre un 0,5-2%, independientemente del tipo de reparación y modo de presentación de la hernia incisional".

También informa acerca de la probabilidad de que aparezcan complicaciones en el postoperatorio, probabilidad que depende del tipo de eventración: tamaño, localización, forma de presentación; de la complejidad de la técnica quirúrgica; y finalmente del tipo y características del eventrado a intervenir.

El informe pericial que venimos analizando contiene un análisis detallado de la relación con el caso analizado de los factores de riesgo derivados de la intervención quirúrgica. Así, explica la doctora Cecilia, y el doctor Juan Pablo, que el paciente presentaba factores de comorbilidad importantes, además de la obesidad, su hábito tabáquico y el EPOC previo, pues el paciente había sufrido una cirugía grave de pancreatitis, padecía una insuficiencia pancreática exocrina que le obligaba a tomar medicación, y endocrina o Diabetes Mellitus. Por ello por lo que explica en dichos doctores que la indicación de la cirugía se medita mucho por parte de CGD, y se le solicitan varias pruebas de imagen para que sea adecuadamente evaluado, demorando la indicación hasta la cirugía en 1 año, hasta disponer de pruebas que descarten el proceso agudo de las colecciones pancreáticas, que se mantuvo en el tiempo. Resultando finalmente indicada la cirugía habida cuenta de que el paciente no podría deambular o realizar su vida diaria normal, siendo informado el paciente de los riesgos.

Recordamos en este punto que la indicación de la cirugía propuesta al paciente no ha resultado cuestionada en el informe pericial aportado por los actores habida cuenta de que nada en él se dice acerca de que la cirugía propuesta no hubiera resultado indicada, a pesar de ser una eventración compleja.

En relación con la ejecución de la cirugía, continuando con la cita del informe pericial elaborado por la doctora Cecilia, y el doctor Juan Pablo, la complejidad de la misma deriva, entre otras consideraciones vertidas en dicho informe, del hecho de que el abdomen del paciente tenía una peritonitis plástica provocada por la pancreatitis necrohemorrágica y las diversas cirugías que se le practicaron para salvarle la vida en esa ocasión. Dicen dichos peritos en su informe " La liberación de adherencias es el principal riesgo de enterotomías, y no en todos los casos, y más cuando todas las asas están adheridas unas con otras, es posible advertir una mínima perforación que puede ser incluso como la cabeza de un alfiler."

En el caso de don Jesús Manuel consideran ambos peritos que se realizó la disección adecuada y sólo la necesaria para ubicar la malla, siendo la técnica de reparación correcta y descrita en la literatura de colocación de 2 mallas o técnica del "sándwich"; que tras la cirugía el paciente pasó a reanimación, presentando a las horas dolor abdominal, que es normal tras una cirugía de este tipo, no padeciendo el día de la cirugía leucocitosis y siendo la PCR normal, y presentando durante la noche un HCto de 34% aceptable.

En el caso de que en el postoperatorio aparezcan datos de alarma como fiebre, leucocitosis y dolor abdominal, que sugieren alguna complicación, se realizan pruebas de imagen complementarias para intentar obtener datos sugerentes que avalen la reintervención precoz y la reparación de la perforación con buena evolución. En el caso de del paciente es el día 9 a las 9 horas cuando se realiza TAC abdominal para comprobar estado abdominal que evidencia una colección en subcutáneo sin otros hallazgos sugerentes de complicación intraabdominal y sin sangrado activo, realizado un tac abdominal y de tórax, que sólo muestra un mínimo derrame pericárdico sin otras patologías, y finalmente, a pesar de ausencia de sospecha de complicaciones intraabdominales, se decide una relaparotomía exploradora para confirmarlo junto con el equipo quirúrgico.

Vierten a dichos peritos en su informe la consideración de que el paciente desarrollo en las 24 horas posteriores a la cirugía " un cuadro severo de hipotensión y posteriormente de shock séptico, con leucopenia que llega a 500 leucocitos, que no leucocitosis, lo que refleja el grado de sensibilidad del paciente debido a sus múltiples comorbilidades y un insuficiente nivel de defensas, dado el corto periodo de tiempo en el que se alcanza este nivel de gravedad"; e insisten en que en "las pruebas realizadas (TAC abdomen y TAC torácico) no existen datos de sospecha de perforación, por lo que no se plantea reintervenirle inmediatamente, dada además la dificultad sobreañadida de abrir un abdomen de esas características, que había precisado 6 horas y 2 mallas para su cierre". También insisten en considerar que el paciente experimento " una respuesta excesiva a una lesión de intestino, tras una eventroplastia que requiere adhesiolisis muy complicada por la peritonitis plástica, y potenciada por las comorbilidades del paciente....Esta respuesta tan inminente y agresiva .... es excepcional."

Rechazan dichos peritos en su informe que al paciente se le hubiera realizado una sutura de la malla al pericardio, pues afirman que la malla se coloca en la pared abdominal y no hay evidencia de ningún dato en la historia clínica que avale dicha afirmación.

En relación con la afirmación relativa al " virus altamente contagioso por el aire" también manifiestan dichos peritos que en la historia clínica no se ha podido comprobar ningún dato que sugiera o avale la existencia de algún virus del que se hubiera contagiado el paciente en vivo, ni tras el fallecimiento, por lo que consideran que dicha afirmación no tiene base.

En relación con el resultado de la autopsia realizada por el forense, consideran dichos peritos que la autopsia no describe hallazgo alguno que indique gesto anormal dentro de la práctica médica en un caso similar; que dicha autopsia tampoco identificó lesión en el pericardio.

Dicho informe mantiene, en esencia, idénticas conclusiones que las del informe de inspección sanitaria, así como de los servicios intervinientes en el proceso asistencial del paciente. Expresa la inspección sanitaria que la actitud asistencial fue ajustada a la buena práctica clínica, tanto en la evaluación y seguimiento del paciente como en la aplicación de las medidas terapéuticas necesarias.

Consideramos que resulta procedente desestimar la demanda pues las pruebas aportadas al presente proceso no han llevado a la convicción del tribunal que la asistencia prestada al paciente hubiera sido incorrecta o inadecuada. Las pruebas aportadas permiten concluir que la cirugía propuesta al paciente resultaba indicada, que la técnica fue correcta, que el desarrollo de la cirugía también fue correcto o, que el paciente estuvo permanentemente vigilado y atendido, aplicando plenitud de tratamiento y medios diagnósticos, y durante el posoperatorio más inmediato le fueron también prescritas pruebas diagnósticas con la finalidad de identificar la respuesta excesiva del paciente, poniéndose de relieve que en el posoperatorio se realizaron al paciente TAC abdomen y TAC torácico, si bien ni las pruebas ni la clínica del paciente permitía obtener datos de sospecha de perforación (dada la elevación de ácido láctico, se decide intervención urgente el día 9 a las 17 horas para " descartar complicación no visualizada en pruebas de imagen"), ante lo cual se planteó la inmediata la intervención. La información prestada y, según se deriva de las anotaciones del historia clínica así como se deriva del documento de consentimiento informado, fue correcta y adecuada habida cuenta de que no solamente se tuvieron en cuenta los riesgos generales derivados del tipo de cirugía que le fue propuesta al paciente, sino también se cambiarán en cuenta sus circunstancias singulares y patologías previas, como se deriva entre otros datos, de la anotación armando realizada en el documento de consentimiento informado firmado por el paciente en la cual consta a mano "eventración subcostal compleja".

UNDECIMO. - La desestimación de la demanda, a tenor de lo dispuesto en el artículo 139.1 de la Ley 29/1998, de 13 de julio, reguladora de la Jurisdicción Contencioso Administrativa, en la redacción que le dio la Ley 37/2011, determinaría la imposición de las costas procesales a la parte actora habida cuenta de que sus pretensiones no han sido estimadas. No obstante, teniendo en cuenta que su postura procesal no se encuentra totalmente desprovista de sustento consideramos que no procede realizar declaración alguna en cuanto a las costas procesales debiendo cada parte soportar sus propias costas.

Vistos los preceptos legales citados y demás de general y pertinente aplicación,

Por la potestad que nos confiere la Constitución Española;