Sentencia Contencioso-Administrativo 641/2023 Tribunal Superior de Justicia de Illes Baleares . Sala de lo Contencioso-Administrativo, Rec. 459/2020 de 31 de julio del 2023

PRIMERO. Como hemos mencionado en el encabezamiento, en el presente recurso contencioso se impugna la resolución dictada el 06/02/2020 por la Consellera de Salut i Consum (Expediente: NUM000), mediante la cual se desestimó la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada en fecha 27/06/2018, en relación a la asistencia médica prestada a la misma en el Hospital de Manacor, a raíz de una intervención quirúrgica de implantación de prótesis de cadera y a las presuntas secuelas atribuidas de adverso a una incorrecta administración de la anestesia epidural.

La demandante fue sometida a una intervención quirúrgica de prótesis de cadera el 08/11/2016 en el Hospital de Manacor (IB-SALUT), interpuso reclamación de responsabilidad patrimonial interesando indemnización por los déficits neurológicos secundarios a lesión medular manifestados tras la intervención, al considerar que dichas secuelas se deben a una negligencia médica por parte del Servicio de Anestesia del Hospital mencionado.

La resolución administrativa impugnada considera que fue correcta la asistencia sanitaria prestada en el Hospital de Manacor con ocasión de la operación para reimplantarle una prótesis de cadera, sin que se haya demostrado que las dolencias neurológicas que le han ocasionado problemas de movilidad en la extremidad inferior izquierda se debiesen a la deficiente realización de la anestesia intradural durante la intervención quirúrgica del 08/11/2016, ya que en las pruebas practicadas tras la operación no se apreciaron lesiones neurológicas compatibles con la punción, sin que haya resultado probado el origen de las dolencias, las cuales pudieren derivarse asimismo de la neurotoxicidad producida por los fármacos suministrados, tratándose de riesgos contemplados en los documentos de consentimiento informado que la actora suscribió. La Administración reclamada sostiene que la actuación de los profesionales -desarrollada antes, durante y tras la intervención quirúrgica de la recurrente- se acomodó a la lex artis, destacando las patologías previas que presentaba la paciente, la imposibilidad de control de los riesgos anejos a la anestesia, así como a la falta de demostración de vínculo causal entre las lesiones y secuelas padecidas con la actuación de los profesionales sanitarios.

La representación de la parte actora interesa que la Administración sanitaria y la compañía aseguradora, de forma solidaria, le satisfagan una indemnización de 151.637,54 euros, de acuerdo con las lesiones, secuelas y perjuicios constatados en el informe pericial acompañado con la demanda, sosteniendo que la actuación de los servicios del Hospital de Manacor no fue conforme a la diligencia exigible, habiéndole ocasionado una lesión medular a nivel lumbar que le produjo una imposibilidad de movimiento de su pierna izquierda, habiendo sido reconocido un grado de discapacidad del 58% y situación de dependencia. Por otro lado, asevera que en la información suministrada para consentir la intervención de cadera se incluía el riesgo de lesión medular en las extremidades inferiores, pero no a nivel medular.

Por parte del Ibsalut se solicita que se desestime la demanda deducida de adverso, invocando que la actora tenía una edad avanzada, padecía dolencias (tabaquismo, obesidad tipo II, colesterolemia, hiperglucemia, hipertensión arterial) y patologías lumbares de carácter artrósico y degenerativo con carácter previo a la intervención quirúrgica de prótesis de cadera realizada el 08/11/2016, la cual se llevó a cabo de urgencia, ya que había sido operada el día 2 del mismo mes, sufriendo una caída casual que fracturó el hueso artificial previamente implantado, en tanto que posteriormente debió volver a ser intervenida por una infección. La Administración demandada niega que hubiese existido una técnica anestésica deficiente que ocasionase los problemas de movilidad padecidos por la recurrente, ya que no se ha identificado la causa de la lesión medular, sin que pueda vincularse con la cirugía, además de que estas afectaciones neurológicas en los miembros inferiores aparecen reflejadas en las hojas de consentimiento informado suscritas por la paciente, déficit informativo que aduce no se manifestó en sede administrativa, unido a que no existía alternativa terapéutica a la intervención. Se remite a las apreciaciones contenidas en el informe elaborado por la Inspección médica y en el dictamen pericial aportado por la entidad aseguradora, destacando que el dictamen presentado por la actora no ha sido confeccionado por un especialista en anestesiología/neurología/ traumatología, sino en valoración del daño corporal, en cuyo seno no se efectuó evaluación alguna del nexo causal.

La representación de la mercantil "SegurCaixa Adeslas" ha solicitado asimismo la desestimación de la demanda, manifestando que la actuación sanitaria fue correcta, que no se ha demostrado la vinculación entre las lesiones y secuelas con la operación de prótesis de cadera efectuada en fecha 08/11/2016, sin que la lesión medular a nivel lumbar apareciese en el TAC ni RM efectuados en los días posteriores, pudiendo deberse el cuadro neurológico a la neurotoxicidad del anestésico local. La actora fue debidamente informada de los riesgos de la anestesia intradural, entre los cuales se contempla la lesión neurológica, produciéndose en supuestos excepcionales con carácter imprevisible e inevitable.

SEGUNDO. A fin de resolver las cuestiones controvertidas, debemos destacar los siguientes datos de hecho que resultan relevantes, extraídos de las alegaciones efectuadas por las partes:

1) La actora, nacida el NUM001/1947, presentaba como antecedentes patológicos, ser fumadora activa, obesidad (IMC: 36,03), hipertensión arterial, hiperlipidemia. En agosto del año 2012 fue intervenida de prótesis total de cadera izquierda en el Hospital de Manacor tras haber sido diagnosticada de coxartrosis cadera izquierda.

2) Cuatro años más tarde, el 22/04/2016, acudió a consulta por dolor en la cadera derecha con limitación de la movilidad, con la orientación diagnóstica (OD) de "coxartrosis cadera derecha" de carácter degenerativo, la cual resultó corroborada en mayo de 2016 tras realizarle un estudio radiológico, proponiéndole una artroplastia de cadera derecha.

3) La paciente firmó el DCI para la cirugía de "Implantación de una prótesis articular", el 18/05/2016 (folios 39-40; 377-378), figurando entre los riesgos "lesión de los nervios que pueden condicionar una disminución de la sensibilidad o una parálisis. Dicha lesión puede ser temporal o bien definitiva".

4) El estudio de preanestesia se realizó el 25/10/2016; se le consideró apta para la intervención (folios 292-294). Ese mismo día firmó el DCI para la "ANESTESIA LOCO-REGIONAL" (folios 288-290). En dicho documento figura, respecto del procedimiento anestésico elegido que: "El propósito principal de la anestesia loco-regional es producir insensibilidad de la zona a operar, que permanecerá "dormida", encontrándome consciente, pero tranquilo/a y sin dolor. La anestesia consiste en la inyección, con la ayuda de una aguja, de medicamentos llamados anestésicos locales, en la proximidad de un nervio o de la columna vertebral, mediante diferentes técnicas, produciendo ausencia de dolor en la región donde se va a intervenir".

Entre los riesgos de la anestesia loco-regional se especifican: "lesión del nervio o nervios anestesiados, que puede ser temporal o permanentes", así como "La administración de sueros y fármacos que son imprescindibles durante la anestesia, pueden producir, excepcionalmente, reacciones alérgicas. Estas reacciones pueden llegar a ser graves e incluso mortales".

5) La intervención de artroplastia, mediante implante de prótesis total de cadera derecha, se programó para el 02/11/2016. Se realizó por los equipos de Traumatología y de Anestesia del Hospital de Manacor, implantándose una prótesis total de cadera no cementada, bajo profilaxis antibiótica, según el procedimiento habitual. Durante la misma no se produjeron incidencias. El curso postoperatorio inicial fue normal.

6) El 04/11/2016, cuando iba a ser dada de alta hospitalaria, la actora sufrió una caída accidental en el baño, objetivándose en la radiografía un "arrancamiento de acetábulo", programándose la reintervención con urgencia, realizándose un nuevo estudio preoperatorio que no contraindicó la intervención (folios 303-305). La paciente firmó ese mismo día a un nuevo DCI para la anestesia, en los mismos términos que el suscrito en mayo de 2016 para la operación previa (folios 76- 78; 396-397).

7) El 08/11/2016, se realizó con anestesia raquídea, bajo profilaxis antibiótica, el recambio de la prótesis y osteosíntesis de la fractura, sin incidencias intraoperatorias (folios 42; 86-87 y 475).

8) Tras la intervención quirúrgica, la actora presentó déficits neurológicos en la pierna contralateral. Según señala el Jefe del Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital de Manacor en su informe (folios 662-663), de acuerdo con los registros que figuran en las hojas de seguimiento del curso clínico (folios 514-515).

En el posoperatorio inmediato se comprobó una paresia y un déficit neurológico tanto del nervio femoral como del ciático de la pierna contra lateral izquierda. Se apreció una Hipoestesia desde L4-S1 izquierdo.

En el TAC no se visualizó ninguna compresión medular ni hematoma. También se realizó una resonancia magnética, en la que se constató una cavidad siringomielica de D10 a D11II. Se contacto tanto con los neurocirujanos del Hospital de Son Espases que descartaron tener que intervenir a la paciente, así como con el neurólogo que pauto el tratamiento con solumoderin durante 3 días.

9) Según el informe de TAC de fecha 08/11/2016 (folios 19; 362):

Mujer de 68 años que tras Qx de recambio de prótesis de cadera no mueve bien la pierna izquierda. Descartar complicación anestesia raquídea. CT Lumbar CCIV previo consentimiento informado no constando reacciones adversas ni contraindicaciones, Canal medular de morfología normal, no se observan hematomas ni lesiones compresivas. - cambios degenerativos moderados. Conclusión: sin signos de complicación. Atte.

10) El informe de la RM realizada en el Hospital Comarcal de Inca advirtió de la presencia de cavidad sinigomielica T10-T11 y de edema subcutáneo Ll a L4. Se pautó tratamiento con Metilprednisona y se consultó con el Servicio de Neurocirugía del Hospital Universitario Son Espases. Por parte de dicho Servicio, a la vista de los resultados de la RM, se descartó que presentase indicación quirúrgica (folio 82).

11) Según se registró el 18/11/2016: "refiere mejoría clínica, con Hipoestesia en remisión. Tiene psoas 4/5". Se propuso traslado al Hospital Sant Joan de Déu para continuar el tratamiento rehabilitador (folio 83).

12) El 23/11/2016, al retirar las grapas de la herida, presentaba exudado "achocolatado", tomando muestras para cultivo cuyo resultado fue positivo para enterobácter cloacae. La paciente había presentado anteriormente un urocultivo positivo para este germen (folios 83-84). Se pautó tratamiento antibiótico.

13) El día 25/11/2016 se realizó intervención quirúrgica de extracción completa de la prótesis de cadera y colocación de espaciador con antibióticos. Se indicó mantener el tratamiento antibiótico específico, un mínimo de 6 semanas hasta 3 meses y se propuso traslado al Hospital Sant Joan de Déu, para convalecencia (folio 88).

14) El 07/12/2016, se realizó EMG (folio 221-222), en cuyo informe se expresa que (folio 221):

EL EXAMEN NEUROFISIOLOGICO PRACTICADO MUESTRA LA EXISTENCIA DE UNA AFECTACIÓN RADICULAR 13-4 IZQUIERDA SEVERA Y LEVE A NIVEL L5 IZQUIERDO, POR EL MOMENTO SIN SIGNOS DE DENERVACION ACTIVA EN CURSO, Y CON UN BLOQUEO DE LA RESPUESTA MEDULAR DEL REFLEJO AQUILEO IZQUIERDO.

NO HAY SIGNOS SUGESTIVOS DE PNP EN EEII.

15) Durante su ingreso en el Hospital Sant Joan de Déu, se realizó nueva RMN dorso-lumbar, el 31/01/2017 (folio 188). Sus conclusiones fueron (folio131):

Moderada espondilosis dorsal. Leves cambios degenerativos discales, con deshidratación discal desde Dl hasta D12. Persistencia de mínima siringomielia desde D10 hasta D11. Moderados cambios degenerativos discales, desde L1/L2 hasta L1/L2.

16) Permaneció ingresada en el Hospital Sant Joan de Déu desde el 07/12/2016 al 09/02/2017. Según el resumen del informe de alta, presentó la siguiente evolución (folio 132):

Ha seguido programa interdisciplinar de rehabilitación consistente en fisioterapia y terapia ocupacional con controles médicos periódicos.

Se ha realizado control y seguimiento por parte de psicología y urología.

Se encuentra pendiente de la realización de estudio urodinámico en nuestro hospital el 22/02/17.

17) Con fecha 08/02/2017 fue trasladada al Servicio de Traumatología del Hospital de Manacor para recambio del espaciador de cemento por una prótesis de cadera izquierda que se realizó sin incidencias (folios 193-196). Posteriormente reingresó en el Hospital Sant Joan de Déu, el 28/02/2017, para reinicio del tratamiento rehabilitador. Permaneció ingresada hasta el 05/09/2017, siendo alta hospitalaria para seguimiento ambulatorio. Según los informes de dicho el diagnóstico era: "LESIÓN MEDULAR INCOMPLETA NIVEL T7-T12" (folios 162-217).

18) Durante este el segundo ingreso en el Hospital Sant Joan de Déu, del 28/02 al 05/09/2017, presentó la siguiente evolución (folio 217):

El 08/02/17 se trasladó al servicio de traumatología del Hospital de Manacor, para proceder al recambio del espaciador de cemento por PTC izquierda, operándose el 17/02/17, precisando colocar acetábulo atornillado con malla. Se tomaron cultivos intraoperatorios que resultaron todos negativos. Reingresando en nuestro hospital el 28/02/17 para reiniciar tratamiento rehabilitador.

Duerme bien por las noches y el descanso nocturno es reparador.

No presenta sintomatología depresiva.

Se le ha prescrito y adaptado calzador y pinza de mango largo, colocador de medias y calcetines, andador, AFO tipo dictus izquierdo y alza en miembro inferior derecho, acordes a sus necesidades.

Ha seguido programa interdisciplinar de rehabilitación consistente en fisioterapia y terapia ocupacional con controles médicos periodos.

Se ha realizado control y seguimiento por parte de psicología y urología.

Se encuentra pendiente de valoración en consultas externas de traumatología del Hospital de Manacor el 15/09/17.

DESTINO AL ALTA:

Domicilio. Acudirá de forma ambulatoria a rehabilitación a nuestro centro.

CONTROL:

Por su médico de familia y el resto de especialistas de zona.

En consultas externas de traumatología del Hospital de Manacor el 15/09/17 las 13:45hs.

En consultas externas de rehabilitación (Dr. Belarmino) de este hospital el próximo día 10/10/17 a las 16:00hs.

19) Según el informe de alta del Hospital de Manacor, de 28/02/2017 (folio 641-642):

Paciente que ingresa de nuevo remitida desde San Juan de Dios para extracción del espaciador y colocación de la prótesis total de la cadera derecha. El día 17/2/17 se realiza dicha intervención colocando un cotilo de Tantalio Multihole atornillado con un refuerzo en el techo acetabular de tantalio. Los cultivos intraoperatorios han sido todos negativos. Tras tratamiento antibiótico con fortam y banco se pasa a antibiótico oral tipo septrin ya que el germen detectado inicialmente era entorabacter cloacae. La paciente inicia en planta sedestación y seguimos con rehabilitación funcamentalmente de la pierna izquierda estimulando la musculatura flexora extensora, forzando la flexión dorsal del pie que presenta ya un cierto equinismo y estimulando los flexores, extensores y abductores del muslo.

20) Siguió controles postoperatorios por el Servicio de Traumatología del Hospital de Manacor los días 26/04 al 15/09/2017, constatando buena evolución. Según las anotaciones (folio 643):

2 x semana sigue en rehabilitación

la paciente camina con caminador

refiere que se cansa

Sería importante que siguiese con la Rehabilitación para agotar todas las posibilidades de recuperación.

21) El 25/10/2017 se realizó una nueva RM vertebral de control; sus conclusiones fueron (folio 133):

Cambios degenerativos vertebro-discaleses en columna cervical baja, no valoradas o correctamente en este estudio; así como en columna dorsal baja y lumbo-sacra, donde parece existir afectación de las raíces derechas L4 y L5 por compromiso foraminal.

Hematoma epidural subagudo que comprime el aspecto posterior izquierdo de la médula espinal, sin provocarle alteración de señal. Pequeñas cavidades siringomiélicas, de dudoso carácter patológico (<2 mm.).

22) El 23/02/2018 el "Equip Têcnic de Valoració i Orientació del Centre Base d'Atenció a Persones amb Discapacitat i Dependencia", emitió dictamen sobre la situación de discapacidad de la paciente. Dicho equipo estableció que la limitación que presentaba en los miembros inferiores era debida a las secuelas de su fractura (de cadera) cuya etiología era traumática, y que la limitación funcional de columna se debía a una espondilólisis cuya etiología era degenerativa. Que en función de dichas limitaciones presentaba un grado total de discapacidad del 58% (folios 137-138).

23) El 27/06/2018 el representante de la Sra. Juana presentó reclamación por responsabilidad patrimonial ante el Ibsalut por importe de 151.637,54 euros, por daños y perjuicios ocasionados.

24) El 20/07/2018 se notificó a la interesada a el inicio del procedimiento y el nombramiento de instructor, junto con otros aspectos procedimentales. La Unidad de Responsabilidad Patrimonial requirió la Historia Clínica al Hospital Sant Joan de Déu y al Hospital de Manacor, la cual fue remitida al órgano competente.

25) Se solicitaron y remitieron los siguientes informes de servicio relacionados con la actuación objeto de la reclamación patrimonial:

- El informe del servicio médico quirúrgico: Informe del Dr. Darío, Jefe del Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital de Manacor (folios 662 a 663).

-El informe del Servicio de Anestesia, suscrito por la Dra. Rosaura, en relación la intervención de 08/11/2016 (folios 265-266).

- El informe emitido por la Inspección Médica del Ibsalut en fecha 09/05/2019 (folios 690 a 700).

26) El 30/10/2019, la Instructora formuló Propuesta de Resolución, en el sentido de desestimar la reclamación formulada por la actora.

27) Remitido el expediente al Consell Consultiu, fue emitido Dictamen nº 2/2020, de 21 de enero, en el cual no se apreciaba la concurrencia de responsabilidad patrimonial por parte del Ibsalut.

28) La Consellera de Salut i Consum dictó resolución desestimatoria el 06/02/2020, acto administrativo frente al cual se interpuso el presente recurso contencioso, constituyendo su objeto.

TERCERO. Aunque es doctrina sobradamente conocida por las partes, cabe hacer una breve mención a la que fundamenta las reclamaciones de responsabilidad patrimonial sanitaria.

La pretensión indemnizatoria no se puede hacer descansar sin más en la doctrina del carácter objetivo de la responsabilidad de la Administración, elemento que determinase obligación de indemnizar siempre que el daño tuviese su origen en una intervención administrativa. En este punto, y en particular para los supuestos de responsabilidad sanitaria, el art. 34.1º de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP), precisa que "Sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley. No serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos, todo ello sin perjuicio de las prestaciones asistenciales o económicas que las leyes puedan establecer para estos casos.", con lo que el principio de la "responsabilidad objetiva" no alcanza para cubrir supuestos imprevisibles o inevitables, de tal modo que si los informes de la Administración atribuyen tal carácter a lo sucedido, sólo la prueba en contrario puede conducir a la estimación de la pretensión del particular.

La Sentencia del Tribunal Supremo núm. 418/2018, de 15 de marzo, (ECLI:ES:TS:2018:1084), para un supuesto similar de lesión medular como consecuencia de aplicación de anestesia epidural determinó que:

"...en reclamaciones derivadas de prestaciones sanitarias, la jurisprudencia viene declarando que «no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente» - sentencias del Tribunal Supremo de 25 de abril , 3 y 13 de julio y 30 de octubre de 2007 , 9 de diciembre de 2008 y 29 de junio de 2010 -, por lo que «la actividad médica y la obligación del profesional es de medios y no de resultados, de prestación de la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo, de manera que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino a procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar, no se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible» entre otras, sentencias del Tribunal Supremo de 10 y 16 de mayo de 2005 ".

En consecuencia, no cabe aplicar el criterio conforme al cual "visto el resultado" (lesión medular en zona lumbar con paresia de la pierna izquierda tras intervención para prótesis de cadera derecha), "necesariamente" ha de concurrir negligente atención sanitaria al derivar tales secuelas de la técnica aplicada.

CUARTO. Para dilucidar si existió una deficiente realización de la técnica anestésica intradural el 08/11/2016, de la cual derivase una lesión medular en L3-L5, debemos partir del acervo de elementos probatorios, especialmente documentos médicos e informes periciales, obrantes al expediente y en los autos, unido a las declaraciones testificales-periciales de las Dras. Rosaura (a instancia de la CAIB) y Dra. Teresa (a petición de SegurCaixa Adeslas), ambas especialistas en Anestesiología.

A) El informe del Servicio de Anestesia (Dra. Rosaura, la cual declaró como testigo), siendo la especialista médica que le administró la anestesia, obrante a los folios 265-266, indica textualmente que:

"Habitualmente se realiza esa intervención bajo la anestesia intradural. Entonces yo también hice la anestesia intradural en nivel L 3- L4 de columna vertebral. Realizé esa anestesia con pinchazo único, recibiendo el líquido cerebro-medular limpio, transparente e hice barbotage mezclando líquido con analgésico local dos veces, al principio y al final, siempre el líquido limpio. Durante la inyeccíon la paciente notó sensación como calambre en la pierna izquierda, pero como este síntoma pasa muchas veces con anestesia intradural, no me preocupó mucho. [...] Entonces se realizó un TAC de la columna lumbar y no enseño ningún cambio. La paciente llegó al quirófano con dos antibióticos pautados en la planta de forma de tratamiento permanente por proceso inflamático, no hay análisis como proteína c-reactiva o procalcitonina. El dia 17 de noviembre de realizó RNM que informa el aspecto inflamatorio de la médula el nivel D10-D12, que son 4 niveles más alto que yo pinché para poner la anestesia intradural. Tampoco es posible inyectando la intradural hacer siringomielia en la medula en nivel D10."

B) El informe del Jefe de Servicio solicitado por la Unidad de Responsabilidad Patrimonial y emitido por el Dr. Darío, cirujano que intervino a la Sra. Juana (folios 662-663), destaca que la actora era "una paciente de riesgo dada su obesidad, ser fumadora y diabética". Respecto de la reintervención efectuada el 08/11/2016, señala que:

"El recambio protésico se realizo el 8 de noviembre de 2016 apreciándose intraoperatoriamente una fractura de todo el muro óseo posterior del acetábulo [...] En el posoperatorio inmediato se comprobó una paresia y un déficit neurológico tanto del nervio femoral como del ciático de la pierna contraletal izquierda. Sea apreció una Hipoestesia desde L4-S1 izquierdo. En el TAC no se visualizó ninguna compresión medular ni hematoma.[...]

En la evolución se apreció una mejoría de la sintomatología neurológica pero se apreció un drenaje de la herida quirúrgica de cadera derecha [...] por lo que se programó el 25 de noviembre de 2016 para la extracción de la prótesis derecha infectada [...]

"La última visita en consultas externas fue el 15 de septiembre de 2017 donde la paciente demostró su capacidad de caminar, con ayuda de un caminador con el componente neurológico de la pierna izquierda.

La paciente no ha seguido acudiendo a los controles del Hospital de Manacor [...]"

C) El informe de la Inspectora Médica de 09/05/2019 (folios 690 a 700):

- Se refiere al análisis contenido en distintas publicaciones médicas "Sobre el daño neurológico secundario a la anestesia general", indicando que: "El daño neurológico permanente de la médula espinal y/o de las raíces nerviosas secundario a la anestesia regional (AR) presenta una incidencia muy baja, menor de un caso por cada mil anestesias. Aunque su incidencia real se desconoce con certeza, por las distintas series de casos estudiadas se calcula que oscila entre el 0- 0'8%. La parestesia persistente también se considera un daño neurológico y su incidencia varía entre 0-0'16%. Aunque dicha complicación es excepcional, hay una tendencia histórica a responsabilizar a la anestesia regional de cualquier déficit neurológico que aparezca tras una anestesia. [...]", aunque las evidencias científicas indiquen lo contrario. Así, describe distintos estudios con casos reales, entre otros, en una evaluación de 542 casos de daño neurológico postoperatorio, sólo 4 casos obedecían efectivamente a la causa de la anestesia; otros estudios revelan que la incidencia es "extremadamente rara, 6 x 10.000 pacientes", así como que en la mayoría de supuestos, la existencia de parestesias durante la operación no concluye en parestesias permanentes.

Por tanto, las evidencias médicas e investigaciones sobre tales incidencias no encuentran relación directa entre la AR y el déficit neurológico postoperatorio, el cual se asocia frecuentemente a otros factores etiológicos como: "el daño (directo o indirecto) por trocar o catéter, la neurotoxicidad por anestésicos locales (AL), la isquemia medular por hematoma o vasocosntricción, y la infección".

- Analiza las posibles causas de los hematomas epidurales: "los hematomas epidurales pueden ocurrir espontáneamente. En los últimos 30 años, se han informado 326 pacientes con sangrado epidural espontáneo..." apuntando tales estudios a causas relacionadas con trastornos de coagulación congénita, hipotensión prolongada, insuficiencia vascular local, o toxicidad específica del anestésico local, entre otros.

- Concluye que "La asistencia prestada se ajusta a las recomendaciones de las guías de práctica clínica. No existen evidencias de que de dicha asistencia se derive directamente ningún daño". Asimismo, señala que la paciente fue correctamente informada antes de la intervención sobre el riesgo de padecer lesiones a consecuencias de la anestesia y que "Al ser un riesgo inherente al procedimiento, su materialización no presupone mala praxis".

- Sustenta sus consideraciones en las pruebas de imagen realizadas en el postoperatorio, las cuales pusieron de manifiesto que "La paciente no padeció ninguna lesión traumática responsable del déficit neurológico que presentaba". Destaca la ausencia de visualizaciones de compresiones medulares ni hematomas en el TAC postoperatorio; asimismo incide en las distintas causas que pueden provocar una siringomielia, expresando que "En este caso, al hallarse por encima del nivel de punción y alejada de la misma se descarta que tenga relación con ésta".

- Destaca la presencia de otras afectaciones: "padece artrosis vertebral con cambios degenerativos vertebro-discales en la columna dorsal baja y lumbo-sacra con afectación de raíces derechas L4 y L5 por compromiso foraminal que justifican la sintomatología clínica que presenta", remitiéndose al dictamen confeccionado el 23/02/2018 por el Equipo Técnico de Valoración de Discapacidad y Dependencia, aportado de adverso, que atribuye la limitación funcional de columna a una "etiología degenerativa y no a la anestesia administrada".

D) El dictamen conjunto suscrito por dos especialistas en Anestesiología y Reanimación (Dra. Teresa y Dra. Blanca), (folios 670 a 689 y contestación a la demanda de SegurCaixa, habiendo depuesto a presencia de este Tribunal): en primer lugar, explica la técnica anestésica aplicada, sus ventajas y riesgos, afirmando que "la anestesia intradural es considerada la técnica de elección para las cirugías ortopédicas puesto que presenta varias ventajas frente a la anestesia general" , En cuanto a las posibles complicaciones consistentes a alteraciones neurológicas, afirma que "se cifran en menos del 0'04%". Las especialistas que suscriben el Dictamen aseveran que la punción se realiza "por lo general entre L2-L3, L3-L4 o, a veces, en el espacio entre L4-L5". En sus conclusiones, afirman que la clínica de radiculopatía que presenta la Sra. Juana "No parece corresponder a una mala praxis por parte del Servicio de Anestesia. La técnica anestésica fue realizada sin complicaciones, salvo parestesia transitoria, signo muy habitual en la práctica clínica". Respecto a la parestesia, o sensación de calambre referida por la paciente durante la operación, reconocen que son relativamente frecuentes y que "no se consideran complicaciones de la técnica como tal. Indican que la aguja ha tocado una raíz nerviosa y lo normal es que sea pasajera, pudiéndose continuar con la técnica anestésica." Incide el dictamen en que ese tipo de anestesias no está exenta de complicaciones, habiendo sido debidamente informada de ello la paciente.

Igualmente afirma que "Existen también factores desconocidos e idiopáticos que favorecen la aparición de complicaciones" y que, una vez diagnosticada la complicación de radiculopatía, la paciente recibió el tratamiento adecuado, "y se le realizaron diferentes pruebas diagnósticas sin llegar a conocer el origen exacto de la misma". Apunta a la probabilidad de una neurotoxicidad del anestésico local, bien por la propia neurotoxicidad per se del fármaco o por una mala distribución de éste en el líquido cefalorraquídeo.

E) La recurrente fue valorada por el Equipo Técnico de Valoración y Orientación del Centro Base de Atención a Personas con Discapacidad y Dependencia, el cual emitió dictamen que obra a los folios 135 a 138 del expediente administrativo, aportado por la reclamante y en el cual se le reconoció un grado total de discapacidad del 58%. En el mismo se establece que la limitación en miembros inferiores se debe a secuelas de fractura de cadera de "origen traumático" y que la limitación funcional de columna se debe a "espondilolisis de origen degenerativo".

F) La recurrente adjunta a la demanda un dictamen médico elaborado el 15/03/2018 por Don Raimundo, médico especialista en valoración del daño corporal, en el cual se señala que:

"Paciente de 70 años de edad, al día de la fecha, que, de acuerdo con la información documental aportada, era independiente para las actividades de la vida diaria previamente al 08/11/2016. Al día de la fecha precisa de andador para la deambulación en distancias cortas y de silla de ruedas para media distancia (no posibilidad para subir o bajar escaleras), precisa ayuda de tercera persona para actividades fundamentales de la vida diaria, como pueden ser la higiene, traslación, autocuidado..., situación determinada por la patología que afecta a ambas caderas detallada anteriormente y por la afectación neurológica a nivel de miembro inferior izquierdo, la que topográficamente está situada por debajo de T12 (doceavo espacio interdiscal), tal y como se informa en la documentación aportada. En la exploración clínica practicada presenta, a nivel de cadera derecha, actitud en flexo de aproximadamente 30º, acortamiento de miembro inferior derecho respecto del izquierdo de 3'5 cms (usa alza). Centrándonos en el miembro inferior izquierdo, el mismo se encuentra en rotación externa y semiflexión, incapacidad para la flexión activa de la cadera, extensión de la rodilla 3/5, funcionalidad muscular de tobillo y pie globalmente 3/5, sensibilidad miembro inferior izquierdo, dolorosa y térmica, anuladas, táctil grosera; reflejo rotuliano izquierdo ausente, Aquiles positivo débil, capacidad de extensión del primer dedo izquierdo, reflejo de retirada plantar izquierda indiferente.-

Todo ello sugiere la afectación de las raíces L3-L4-L5, en distinto grado, menos en S1. De acuerdo con los distintos informes aportados la paciente presenta una lesión medular incompleta a nivel de T12, la que afecta a su miembro inferior izquierdo, la que se clasifica como T12 asia D, con indemnidad neurológica de su miembro inferior derecho.-

De acuerdo con lo solicitado informo sobre las secuelas derivadas de la afectación neurológica a nivel de su miembro inferior izquierdo, que consisten en una monoparesia miembro inferior izquierdo (Oxford 3-4) secundaria, según la documentación que se me aporta, a lesión medular traumática, con el antecedente reciente de anestesia epidural.-

De acuerdo con la Ley 35/15, de 22 de Septiembre (y usando la escala de Oxfort en el diagnóstico y valoración) contemplo la siguiente secuela:

01031. Monoparesia de miembros superiores o inferiores moderada (balance muscular Osfort 3-4): 30 puntos.-

Perjuicio estético de carácter dinámico medio: 14 puntos.-

Como periodo de consolidación secuelar entiendo pertinente contemplar el periodo de hospitalización comprendido entre el 07/12/16, fecha en que es trasladada desde el Hospital de Manacor al Hospital San Juan de Dios de Palma con la finalidad de que realice tratamiento rehabilitador hospitalario hasta el 08/02/2017 (64 días), y desde el 28/02/17 hasta el 05/09/17 (190 días), fecha en la que se considera alta hospitalaria para seguir tratamiento ambulatorio (total días hospitalización: 254). Desde aquella fecha la situación clínica de la paciente no ha evolucionado de forma sensible.-

Considerar además un perjuicio moral por pérdida de calidad de vida en el grado de grave dada la necesidad de tercera persona para determinados actos fundamentales de la vida, así como de la posibilidad de adaptación de la vivienda en caso de que fuera necesario".-

QUINTO. En relación con la posible mala praxis en la aplicación de la anestesia intradural, ninguno de los informes médicos (periciales o confeccionados por los facultativos intervinientes) apuntan a una deficiente punción. En este punto resulta relevante destacar que el TAC y la RM realizadas con posterioridad a la intervención, no revelaron hematoma en la zona lumbar, el cual se produciría en el supuesto de una inadecuada inserción del anestésico, sino que apareció una inflamación a nivel dorsal, arriba de la zona lumbar en la que se vislumbró la radiculopatía más adelante.

Ninguno de los informes pericial aportados al proceso identifica con rotundidad la causa de la lesión L3-L5 y paresia de la pierna izquierda, aunque la aparición de la misma se produjese tras la intervención, pero sin embargo no se colige que tuviera su origen en la punción y no en otras circunstancias, como la neurotoxicidad provocada por los fármacos suministrados, tratándose en ambos casos, de riesgos imprevisibles e inevitables.

El informe pericial aportado por la demandante no se vincula la paresia con una causa concreta, limitándose a señalar los estudios que reflejan el posible riesgo de complicaciones neurológicas derivadas de la anestesia intradural.

El informe pericial aportado por la parte codemandada señala que el cuadro neurológico que padece la paciente es debido probablemente a la neurotoxicidad del anestésico local, bien por la propia neurotoxicidad per se del fármaco o por una mala distribución de este en el líquido cefalorraquídeo, lo que no sería imputable a una mala praxis.

En consecuencia, no se advierte deficiente asistencia sanitaria en la aplicación de la anestesia.

SEXTO. Respecto del consentimiento informado, la parte recurrente señala que hubo un déficit en el proceso de información a la paciente que le impidió decidir en base a toda la información necesaria, con lo que se generó un claro daño desproporcionado.

Sin embargo, a partir de las hojas de consentimiento informado previas a las intervenciones quirúrgicas efectuadas el 2 y 8 de noviembre de 2016, incluyen expresamente la posibilidad de lesión neurológica de los nervios anestesiados, como en el supuesto que aquí acontece, cuando la radiculopatía apareció en la zona de la punción, L3-L5, derivando en una inmovilidad del miembro inferior izquierdo.

Así pues, la paciente fue informada del riesgo de presentar daño neurológico como consecuencia de la anestesia.

En definitiva, no compartimos que la información facilitada no fuese la adecuada o contraviniese la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información, quedando descartada la posible aplicación de lo que la doctrina ha denominado "pérdida de oportunidad", ligada a las consecuencias de haber privado a la apaciente de la expectativa de otra técnica con lo que podrían haberse evitado el daño. La paciente tuvo suficiente información de las alternativas posibles y dio el consentimiento a la concreta técnica anestésica, sin que se haya acreditado que en la ponderación riesgos/beneficios, otra ofreciese a priori una mejor expectativa.

La STS de 25 de mayo de 2016 ya señala que "la doctrina de la pérdida de oportunidad exige que la posibilidad frustrada no sea simplemente una expectativa general, vaga, meramente especulativa o excepcional ni puede entrar en consideración cuando es una ventaja simplemente hipotética". A lo que debe unirse que esta eventual alternativa (anestesia general) no ofrecía mejores ventajas, sino mayores riesgos.

La incertidumbre en los resultados en consustancial a la práctica de la medicina. Los ciudadanos deben contar con la garantía de que van a ser tratados con diligencia aplicando los medios e instrumentos que la ciencia médica pone a disposición de las Administraciones sanitarias, que es lo que en el caso se cumplió, aunque el resultado no fuese el esperado.

Procede, en consecuencia, la desestimación del recurso.

SÉPTIMO. De conformidad con lo establecido en el artículo 139.1 de la Ley Jurisdiccional, procede efectuar expresa imposición de las costas procesales causadas a la parte actora, al haber desestimado sus pretensiones, si bien con un límite de 3.000 euros, conjuntamente para la Administración demandada y la entidad aseguradora, al haber interesado su condena de forma solidaria, sin perjuicio del apartado 7 del precepto.