Sentencia Contencioso-Administrativo 116/2024 Tribunal Superior de Justicia de Comunidad de Madrid. Sala de lo Contencioso-Administrativo. Sección Décima, Rec. 928/2022 de 09 de febrero del 2024

PRIMERO. - Doña Gregoria y don Severiano, han interpuesto el presente recurso contencioso administrativo contra la resolución dictada en fecha de 25 de enero de 2021 por el Viceconsejero de Asistencia Sanitaria y Salud Pública de la Comunidad de Madrid, que desestimó la reclamación de responsabilidad patrimonial presentada en fecha de 10 de septiembre de 2018, para la indemnización de los daños y perjuicios causado a su hija menor de edad, María, entonces recién nacida, a causa de la deficiente asistencia sanitaria dispensada en el HOSPITAL000 por falta de adopción de las medidas preventivas necesarias para la administración de ibuprofeno a través de una vía central, lo que le causó una sepsis nosocomial por serratia marcescens que derivó en meningitis, de la que ha quedado con importantes secuelas neurológicas irreversibles y una discapacidad inicialmente baremada en un 67%.

La resolución de 25 de enero de 2021, del Viceconsejero de Sanidad de la Comunidad de Madrid, desestimó la reclamación con base en las historias clínicas de la niña en el HOSPITAL000 y en el HOSPITAL001; en el informe del Servicio de Neonatología -de fecha 25 de septiembre de 2018- y los informes del Servicio de Medicina Preventiva de 26 de mayo de 2017 y de 3 de Octubre de 2018, todos ellos del HOSPITAL000; en el informe de la Inspección Sanitaria de 18 de enero de 2019; en el dictamen adoptado por la Comisión Jurídica Asesora de la Comunidad de Madrid, en la sesión del Pleno celebrada el 3 de noviembre de 2020; y en la documentación complementaria remitida por el Servicio de Medicina Preventiva del HOSPITAL000, y por el INSS, esta última justificativa del aumento del grado de discapacidad de la menor, hasta un total del 79 %.

Tras exponer los hechos acreditados en el expediente, y consideración general sobre la responsabilidad patrimonial sanitaria, la resolución de 25 de enero de 2021 argumentó la "ratio decidendi" de la desestimación de la reclamación en los siguientes términos:

<<"El hecho objeto de reproche es el relativo a la infección nosocomial (por Serratia) contraída por la recién nacida en el hospital y que los reclamantes atribuyen a la administración de medicamento por una vía; lo cual produjo las gravísimas secuelas de meningoencefalitis e hidrocefalia en la niña.

Procede examinar dichos reproches, sobre la base del material probatorio contenido en el expediente administrativo, esto es, los informes médicos recabados de los servicios médicos actuantes cuya asistencia se cuestiona, así como el emitido por la inspección médica.

El informe de la jefa del Servicio de Neonatologia del hospital de fecha 25 de septiembre de 2018, comienza señalando que:

1.- El parto de la niña no fue normal, ya que nació por cesárea indicada por sospecha clínica de corioamnionitis materna con los datos clínicos de taquicardia materna, febrícula y dinámica uterina, además de leucocitosis y elevación de PCR significativas. El líquido amniótico era turbio con aumento de celularidad, La madre estaba recibiendo tratamiento antibiótico. El cultivo para estreptococo resultó negativo. Y que se aplicaron las medidas para inducir la maduración fetal.

Indica que "la decisión de finalizar la gestación fue correcta, ya que la infección materna puede amenazar la viabilidad de los fetos. El examen de anatomía patológica de las placentas confirmó la presencia de corioamnionitis aguda estadio II."

2.- Respecto de lo aducido de que la bacteria llegó por la vía central al cerebro, refiere que "esta afirmación sobre la relación causa-efecto es imposible de confirmar. Cualquier paciente grave, sometido a terapias invasivas (la vía venosa central puede considerarse una de ellas), es más susceptible de colonizarse por microorganismos presentes en el entorno y padecer infección. La niña había estado recibiendo antibióticos hasta cuatro días antes, indicados por la coriamnionitis materna".

3.- Respecto de la información dada a los padres a los que se manifiesta "entender en su desesperación", desde el primer momento se les ha informado de las graves consecuencias que podrían derivarse del hecho lamentable que contrajera dicha infección, ya que los datos de afectación del tejido cerebral eran evidentes, "En reunión con los padres, el 22 de marzo, se decide, no adoptar ninguna medida para prolongar la vida, La paciente entró en Cuidados Paliativos el 11 de abril de 2017".

Por su parte, el informe de fecha 3 de octubre de 2018 de la jefa de Servicio de Medicina Preventiva del HOSPITAL000, señala que se inició un brote por Serratia en Neonatología del hospital que afectó a 60 niños. Desde su aparición se formó un equipo multidisciplinar, con reuniones diarias, de las que se levantó acta; que se puso en marcha el protocolo de actuación ante un brote epidémico, que se adjunta, y se determinaron las medidas de control epidemiológico entre las que señala:

· La formación de cohortes de niños afectados y no afectados en alas diferentes de la unidad hospitalaria.

· Los pacientes afectados se pusieron en precauciones de contacto, para evitar la transmisión cruzada, cumpliendo el protocolo de detección y control.

· Se dieron indicaciones precisas de limpieza y se contó con un responsable del servicio de limpieza en el equipo multidisciplinar. Se procedió a limpieza en profundidad de los boxes de la unidad.

· Atención profesional en todos los estamentos, específica y diferenciada para cada cohorte, sin posibilidad de intercambio.

· Restricción de entrada a la unidad. Adjunta circular a los jefes de servicio de unidades de interconsulta.

· Ingreso de niños nuevos exclusivamente en la zona de no colonización.

· Desalojo de los boxes para la limpieza y desinfección con peróxido de hidrógeno vaporizado.

· Cribado semanal de todos los pacientes ingresados para la búsqueda activa y detección precoz de posibles nuevos casos.

· Toma de las muestras de Serratia marcesens por parte del Servicio de Microbiología.

· Búsqueda de reservorio ambiental mediante recogida de muestras (en medicamentos, productos nutricionales, dispositivos médicos, equipos, sistemas de ventilación, agua, incubadoras, soluciones relacionadas con la higiene, desagües de lavabo, superficies) hasta un total de 318 muestras.

· Búsqueda de colonizados en el personal sanitario.

· Dedicación de un profesional de Enfermería a la vigilancia activa del cumplimiento de las medidas preventivas por todo el personal.

· Información y sesiones formativas programadas a todo el personal sanitario de la unidad y a padres.

· Emisión de informes periódicos a la dirección del hospital y al Servicio de Salud Pública de la Comunidad de Madrid.

· Estudio de casos y controles buscando factores de riesgo internos y externos relacionados con la colonización o infección.

· Cierre parcial de la unidad para el ingreso de nuevos pacientes desde diciembre de 2016 a enero de 2017.

Ei informe finaliza indicando que el Servicio de Medicina Preventiva realizó observación del cumplimento por el personal sanitario de todas las medidas y además, se dedicó una persona a la vigilancia de su cumplimiento. Adjunta los protocolos de medidas de prevención y control de la infección hospitalaria, así como los protocolos de limpieza, desinfección, antisepsia y esterilización.

Concluye diciendo que no se encontró la causa del brote, como suele suceder en la mayoría de brotes similares (...) que se recogieron 93 muestras de superficies en busca de una fuente común que pudiera estar relacionada con una deficiente limpieza y todas resultaron negativas para Serratia marcescens. Y que el equipo multidisciplinar de control del brote puso en marcha todas las medidas para su erradicación, el cual se dio por concluido el 10 de mayo de 2017, después de 6 semanas consecutivas sin nuevos casos.

Se ha incorporado al procedimiento el informe de la Inspección Sanitaria de fecha 18 de enero de 2019, emitido tras recabarse envío de documentación complementaría por el Servicio de Medicina Preventiva, "para conocer más detalladamente todas las actuaciones seguidas durante el brote".

Dicho informe, tras analizar la historia clínica, los informes emitidos en el curso del procedimiento, y realizar las correspondientes consideraciones médicas sobre la infección nosocomial del caso, sobre las medidas adoptadas y los protocolos de actuación, se pronuncia respecto de la asistencia sanitaria prestada a la paciente en el Servicio de Neonatología, Unidad de Cuidados Intensivos, y deduce que la asistencia estaba claramente ajustada a la correcta práctica. Las actuaciones que se siguieron se valoran como "prontas y adecuadas, acordes con sospecha de cuadro de sepsis", instaurándose la fluidoterapia y doble antibioterapia a dosis meníngeas y la extracción de las diversas muestras, entre otras medidas; también se aplicaron los adecuados tratamientos de soporte, ya que se presentó desestabilización hemodinámica de la paciente.

Cuando se reseñó sepsis por Serratia, "el tratamiento antibiótico se aplicó más dirigidamente". Concluye finalmente que "La asistencia sanitaria a la paciente a cargo del Servicio de Neonatología -Cuidados Intensivos Neonatales- desde 23 de febrero de 2017 hasta 24 de abril de 2017 se considera CORRECTA, así como las actuaciones seguidas por el Servicio de Medicina Preventiva del Hospital en el manejo del brote de infección por Serratia marcescens".

Así pues, valorados los informes médicos, cabe concluir como hace la Propuesta de Resolución de 31 de julio de 2020, que la asistencia dispensada fue correcta y por tanto, no concurren en este caso los requisitos preceptivos para la declaración de la responsabilidad patrimonial de la Administración, lo que conlleva la desestimación de la reclamación>>.

En su fundamento jurídico sexto, la resolución de 25 de enero de 2021, añadió un segundo motivo desestimatorio de la reclamación de responsabilidad patrimonial: la prescripción de la acción. Al efecto argumentó lo siguiente:

< artículo 67.1 de la LPAC .

En el caso que nos ocupa, en el escrito de reclamación -presentado el 10 de septiembre de 2018- se fija expresamente como fecha de cómputo de inicio de la prescripción justo la de 11 de septiembre de 2017, aludiendo a la resolución de la Dirección General de Atención a Personas con Discapacidad, que reconoce un grado de discapacidad del 67% de la niña, si bien se manifiesta después que "el plazo de la reclamación ni siquiera debería haber empezado (...) ya que su situación es incurable".

De acuerdo con lo anterior, la Comisión Jurídica Asesora, en su dictamen 505/20 de 3 de noviembre de 2020, emitido ad hoc en el presente procedimiento, concluye que había prescrito el derecho a reclamar, por trascurso del plazo de un año, con argumentos que pasamos a reproducir, como fundamento de la presente Orden:

"...Hemos de partir del hecho objeto de reproche y este es el relativo a la infección nosocomial (por Serratia) contraída por la recién nacida en el hospital y que los reclamantes atribuyen a la administración de medicamento por una vía; lo cual produjo las gravísimas secuelas de meningoencefalitis e hidrocefalia en la niña.

Así las cosas, examinaremos en la historia clínica las fechas para poder determinar el inicio del plazo de la prescripción.

- La niña nace el NUM000 de 2017 y permanece ingresada hasta el 24 de abril de 2017, en que se le da el alta por "traslado al HOSPITAL001 para continuidad de cuidados" (folio 24).

- El mismo 24 de abril de 2017 ingresa en el citado HOSPITAL001 de DIRECCION000 "paciente de 60 días de vida trasladada desde el HOSPITAL000 para continuar cuidados" (folio 124). Allí, permanece ingresada y es dada de alta a domicilio por "fin de cuidados" el 3 de mayo de 2017. El informe de alta (folio 125) señala como diagnóstico principal "hidrocefalia tetraventricular secundaria a encefalopatía multiquística secundaria a meningoencefalitis por serratia".

Entendernos que la fecha de alta hospitalaria del 3 de mayo de 2017 en el segundo hospital en el que finaliza el tratamiento de cuidados con un diagnóstico definitivo de hidrocefalia, es la fecha del dies a quo para la prescripción. Las sesiones de rehabilitación en consultas externas del mismo hospital se inician el 25 de mayo de 2017 pero son para mejorar la calidad de vida de la paciente, no para curar las secuelas que -por desgracia- eran irreversibles.

- Como fecha más favorable para los reclamantes, pudiera tomarse la del alta después de la intervención para introducir una válvula en el cerebro, como tratamiento de su hidrocefalia, la cual se realizó por el Servicio de Neurocirugía Pediátrica el 10 de julio de 2017 y una reintervención el 15 de julio, permaneciendo ingresada la niña hasta el 16 de agosto de 2017 en que recibe el alta hospitalaria de la Unidad de Patología Compleja (folio 39).

En cualquier caso, la reclamación presentada el 10 de septiembre de 2018 sería extemporánea.

Tal como tiene señalado el Tribunal Supremo en su sentencia de 11 de abril de 2018 (recurso 588/2016 ) no es posible, por seguridad jurídica, dejar abierto el plazo de prescripción de forma indefinida.

Ha de tenerse en cuenta que el inicio del cómputo del plazo de la prescripción sería cuando se establece -con conocimiento de los padres de la paciente- el diagnóstico definitivo y se da el alta hospitalaria, ya que se trata de una enfermedad de por vida, por lo que, siendo el alta el 3 de mayo de 2017, los cuidados paliativos se harán desde entonces en domicilio y por personal especializado. Así pues, este es el momento dentro del doloroso proceso sufrido, en el que con diagnóstico de la hidrocefalia tetraventricular, las secuelas quedan estabilizadas, y conforme a la doctrina de la actio nata, empezaría el cómputo del plazo de un año para reclamar por esos daños.

Después de esta fecha, se le introduce un dispositivo o válvula de evacuación como tratamiento para combatir la hidrocefalia en julio de ese 2017; obsérvese que, como hemos señalado en el antecedente de hecho segundo, la intervención que se hace en abril de 2018, la motiva un "recambio de válvula de derivación", figurando el mismo diagnóstico de hidrocefalia, por lo que nada ha cambiado en el aspecto de la prescripción.

En cuanto a los tratamientos paliativos o de rehabilitación ulteriores o encaminados a obtener una mejor calidad de vida, o a evitar eventuales complicaciones en la salud, o a obstaculizar la progresión de la enfermedad, estos no enervan la realidad de que el daño ya se manifestó con todo su alcance; así, las sentencias del Tribunal Supremo de 10 de mayo de 2011 ( rec. 3301/2007), de 26 de febrero de 2013 ( rec. 367/2011 ) y de 6 de mayo de 2015 ( rec.2099/2013 ). Esta última se refiere a que un daño calificado como permanente -con secuelas ya conocidas- es compatible con tratamientos paliativos ulteriores para obtener una mejor calidad de vida. Esta misma doctrina se ha recogido por el Tribunal Superior de Justicia de Madrid, en la Sentencia de 10 de enero de 2019 (rec.185/2018 ) y por esta Comisión Jurídica Asesora en el Dictamen 552/19, de 19 de diciembre , o en el 50/20 de 13 de febrero .

En el caso objeto de dictamen, en la fecha de alta de 3 de mayo de 2017, hay un diagnóstico definitivo y las revisiones posteriores en Consultas Externas de Rehabilitación del HOSPITAL001, o los cuidados paliativos que la niña recibiera en su casa por los facultativos especialistas del HOSPITAL002, no pueden ni persiguen revertir la enfermedad incurable sino tan solo lograr una mejor calidad de vida de la hija de los reclamantes. Precisamente, el informe de 3 de mayo de 2018 del HOSPITAL002, tras la colocación del recambio de la válvula, señala "se trata de una niña con un daño cerebral grave secundario a prematuridad e infección postnatal. Su situación a día de hoy es irreversible e incurable".

Reiteramos que la introducción de un dispositivo para evacuar el agua del cerebro, es un tratamiento de la hidrocefalia ya diagnosticada y la fecha del alta el 16 de agosto de 2017, que pudiera también tomarse como dies a quo más favorable, es claramente anterior en más de un año, a la reclamación de 10 de septiembre de 2018.

Respecto de la fecha que indica la reclamación a efectos de la prescripción, que es la de la resolución administrativa que fija el grado de discapacidad en un 67%, hemos de señalar que esta fecha es a efectos administrativos o de otro tipo (v.gr. percepción de ayudas económicas), pero no del cómputo de la prescripción del plazo para reclamar en vía administrativa que es el fijado por el artículo 67 de la LPAC . La jurisprudencia no ha tenido en cuenta, a estos efectos en la jurisdicción contenciosa, otro tipo de fechas como puede ser la del reconocimiento de un grado de discapacidad. Así lo ha manifestado el Tribunal Supremo en la Sentencia de 29 de noviembre de 2011 (r. casación 4647/2009) en el que la Sala manifiesta que "en modo alguno puede atenderse a resoluciones de organismos públicos declarativos de incapacidad para reabrir plazos o hacer ineficaces los ya transcurridos:

(...) Es doctrina de esta Sala, que debe reiterarse hoy en aras de la necesaria homogeneidad doctrinal e igualdad en el tratamiento de los justiciables, que las resoluciones de minusvalía e incapacidad, no sirven para interrumpir ni para hacer ineficaz el plazo transcurrido correspondiente a una reclamación de responsabilidad patrimonial'.

Esta Comisión Jurídica Asesora se ha hecho eco de esta jurisprudencia, entre otros en el dictamen 464/19, de 14 de noviembre o en el 547/19, de 19 de diciembre, en los que con cita de la Sentencia del Tribunal Supremo de 4 de abril de 2019 (recurso 4399/2017 ), manifestábamos que el dies a quo del cómputo del plazo de prescripción es el de la fecha de curación, o desde la fecha en la que, con conocimiento del afectado, quedaron definitivamente estabilizadas las secuelas, con independencia y al margen de que, con base en esas mismas secuelas, se siga expediente para la declaración de incapacidad y cualquiera que sea su resultado, en los siguientes términos: "La respuesta a la cuestión planteada no puede ser otra, en aplicación del art. 142.5 Ley 30/92 y ratificando nuestra jurisprudencia, que declarar que el dies a quo del cómputo del plazo de prescripción para el ejercicio de una acción de responsabilidad patrimonial por los perjuicios causados por una prestación médica de los servicios públicos es el de la fecha de curación, o como aquí acontece, desde la fecha en la que, con conocimiento del afectado, quedaron definitivamente estabilizadas las secuelas, con independencia y al margen de que, con base en esas mismas secuelas, se siga expediente para la declaración de incapacidad y cualquiera que sea su resultado".

En adición a ello, y respecto de las patologías muy graves que son incurables, la jurisprudencia del Tribunal Supremo (sentencia de 10 de julio de 2012, recurso de casación 2962/2010 ) con cita de las anteriores ha señalado lo siguiente en un caso en que se declaró prescrita la acción por el transcurso del plazo legal para reclamar:

"CUARTO.-Atendiendo lo anterior no es posible tomar en consideración los argumentos que contiene el motivo, en el sentido de que el ejercicio de la acción de responsabilidad patrimonial no se pudo ejercitar frente a la Administración desde que quedaron determinadas las lesiones y secuelas derivadas del triste suceso a que nos venimos refiriendo, que quedaría por ello abierta hasta la concreción de la incidencia que la enfermedad ha de tener en el desarrollo personal, emocional y profesional de J. como sostiene el motivo.

En lo que nos ocupa, la sentencia impugnada aprecia (...) que las secuelas que se atribuyen a la asistencia médica tras el accidente náutico, que consideran, conforme el dictamen pericial que acompañaban, que la consolidación de las lesiones por la que se reclamaba quedaron consolidadas a los 300 días de la fecha del siniestro, en la que quedó determinada la dimensión Táctica y jurídica del alcance de los daños, que evidentemente permanecerán en el tiempo conforme una deriva desde entonces previsible, y por ello ejercitar su acción por funcionamiento anormal de los servicios sanitarios.

Por otro lado, no cabe calificar la tetraparesia, con ausencia total de movilidad en los miembros inferiores y disminución de movilidad en los superiores, como un daño continuo (...) pues no es contrario a la consideración permanente del daño que se produzcan alteraciones de desarrollo previsible, tal como es que el tratamiento rehabilitador haya permitido revisar, mediante resolución de 3 de febrero de 2005, el grado de minusvalía a otro inferior al inicialmente reconocido, que sin embargo no permite dejar abierta de manera definitiva la acción de reclamación. Razón por la cual hemos de considerar que la reclamación de responsabilidad patrimonial fue interpuesta extemporáneamente".

O finalmente, la Sentencia del Tribunal Supremo de 8 de octubre de 2012 (rec. cas. 6290/2011 ) que declaró: "Del examen del expediente administrativo a los efectos de poder analizar exactamente si la fijación del "dies a quo" por la Sala de instancia respondía a un cabal y suficiente conocimiento de los efectos del quebranto, tal y como ha sido fijado por nuestra Jurisprudencia, se deduce que efectivamente estamos ante un daño que se exterioriza en su diagnóstico "encefalopatía severa" sin que pueda exigirse la determinación concreta de cada uno de los aspectos en los que va a incidir en su desarrollo y madurez tal grave enfermedad. Ello llevaría a mantener el plazo para el ejercicio de la acción indefinidamente abierto y sin posibilidad alguna de concreción que hemos mantenido que no es posible -por todas, la sentencia de 31 de mayo de 2011, r. cas 7011/2009 -, ni siquiera a raíz de declaraciones administrativas que se tramiten en sede de Seguridad Social".

Aplicando esta jurisprudencia al caso sujeto a dictamen, hay un momento en el que, después de diagnosticada definitivamente la hidrocefalia de la niña en el HOSPITAL000, se manifiesta en el informe del HOSPITAL001 -a donde había sido trasladada para cuidados- que es dada de alta por "fin de cuidados" el 3 de mayo de 2017 y por el Servicio de Rehabilitación, el 25 de mayo de 2017 se señala que "no precisa tratamiento específico en el momento actual". No hay a nuestro entender un daño continuado, sino que en la fecha de alta hospitalaria quedan fijadas definitivamente las secuelas de una enfermedad de por vida, por lo que la reclamación es extemporánea en cuatro meses>>.

SEGUNDO. - El escrito de demanda afirma la interposición tempestiva del recurso contencioso administrativo por cuanto que la notificación infructuosa de la resolución de 25 de enero de 2021 es imputable a la Administración demandada.

Asimismo, sostiene que la acción para exigir la responsabilidad patrimonial no había prescrito cuando se formuló la reclamación en vía administrativa, el 10 de septiembre de 2018, porque el "dies a quo" del plazo legal fue el 11 de septiembre de 2017, fecha de la resolución de la Dirección General de Atención a Personas con Discapacidad que reconoció a la menor un grado de discapacidad del 67%, e incluso después, al ser una enfermedad de por vida, además de haberse efectuado dos intervenciones quirúrgicas con posterioridad al alta hospitalaria de 3 de mayo de 2017, en concreto, en el mes de julio de 217, para colocar un dispositivo o válvula de evacuación como tratamiento para combatir la hidrocefalia, y en el mes de abril de 2018, para recambiar la válvula de derivación, y, sobre todo, porque la falta de visión se detectó a la menor con posterioridad, como demuestra el incremento del grado de discapacidad, del 67 al 76%, de manera que, cuando se presentó la reclamación, la secuelas no estaban estabilizadas, lo que impedía cuantificar antes el daño.

Con invocación de los artículos 106 de la Constitución Española, los artículos 32 y siguientes de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público, el artículo 1902 del Código Civil, y la Ley 35/2015, de 22 de septiembre, así como de la doctrina jurisprudencial que los ha interpretado y aplicado, en la demanda se añade, en cuanto al fondo, que en el caso concurren los presupuestos que generan la responsabilidad patrimonial, alegando al efecto en esencia, que:

La menor María nació el NUM000 de 2017 en el HOSPITAL000, con un ductus arterioso persistente por el que se le administró tratamiento farmacológico durante tres días, a través de una vía central.

En la madrugada del 5 de marzo de 2017, empeoró su estado de salud a consecuencia de una sepsis nosocomial por la bacteria serratia marcescens que se había introducido en la sangre a través de la vía central, afirmación que la demanda apoya en el hecho de que, en el mes de enero de 2017, la UCI Pediátrica del hospital había tenido que cerrar temporalmente al haberse hallado la citada bacteria, y en la falta de acreditación de aplicación correcta de los protocolos para contener y eliminar ese brote, como resulta del mismo informe de la Jefa de Servicio de Medicina Preventiva del HOSPITAL000, obrante a los folios 1571 y siguientes del expediente, y de las actas que aparecen a sus folios 1657, 1659, 1662, 1666, 1674, 1677, 1680, 1684, 1694, de los que se deduce que el brote de serratia marcescense, que se creía controlado, resurgió, en las mismas zonas, 4 semanas después de haberse detectado el último caso, habiendo sido su causa la movilidad del personal interno y externo, porque nunca se estableció personal profesional exclusivo para la zona de afectados, y la falta de información y formación del personal sanitario, que incluso desconocía como debía actuar en determinados casos, de manera que la Administración sanitaria no actuó diligentemente ni cumplió con su obligación de garante.

María estuvo 60 días en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales presentando crisis convulsivas secundarias a meningoencefalitis y la aparición de varios quistes cefálicos que provocaban el incremento inusual y desmesurado de su cabeza.

El 10 de julio de 2017 se sometió a una intervención quirúrgica para tratar su hidrocefalia, implantándosele una válvula en la cabeza; tuvo que ser nuevamente operada de urgencia el día 15 de julio, y estuvo ingresada hasta el 17 de agosto de 2017.

Con posterioridad fue diagnosticada con una importante deficiencia visual de origen cerebral, en el rango de ceguera legal, y en el mes de abril de 2018 se sometió a una intervención quirúrgica de recambio de la válvula de derivación.

Se afirma en la demanda que el daño que padece la menor no obedece a su prematuridad sino directamente al contagio de la infección nosocomial propiciada por la actuación negligente y antiprotocolaria del hospital, y se cuantifica motivadamente la indemnización que se reclama en la cantidad total de 1.026.938, 04 euros, de acuerdo con el baremo de la Ley 35/2015, de 22 de septiembre, y por los conceptos de perjuicio personal básico, perjuicio personal particular, y perjuicio patrimonial.

La Comunidad de Madrid ha solicitado la desestimación del recurso contencioso administrativo por los propios fundamentos de la resolución impugnada, afirmando la prescripción de la acción para reclamar y, subsidiariamente, la inexistencia de responsabilidad patrimonial por las razones expresadas en el informe de la Inspección Sanitaria obrante a los folios 1518 y siguientes del expediente administrativo, señalando, finalmente, que es excesiva la cantidad solicitada como indemnización, que no se acomoda a lo dispuesto en el artículo 34 de la Ley 40/2015.

Igual pretensión desestimatoria deduce la entidad SOCIETÉ HOSPITALIÈRE D'ASSURANCES MUTUELLES, SUCURSAL EN ESPAÑA, actualmente denominada RELYENS MUTUAL INSURANCE SUCURSAL EN ESPAÑA, que afirma la prescripción de la acción para reclamar la responsabilidad patrimonial, resaltando la irrelevancia a esos efectos del diagnóstico de daño cerebral visual, a que se refiere el informe oftalmológico del folio 610 de expediente, achacable a su prematuridad. Sostiene la inexistencia de los presupuestos que generan la responsabilidad de la Administración demandada, negando que los servicios sanitarios del HOSPITAL000 hayan incurrido en actuación negligente porque en el caso de autos se han utilizado conforme a los protocolos y al estado de la ciencia los medios al alcance del hospital, tal y como se demuestra en el informe del Servicio de Medicina Preventiva, en el de la Inspección Sanitaria y en el dictamen realizado por el perito de su designación, don Marino, Médico Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública.

TERCERO. - Conviene recordar ahora que el artículo 106.2 de la Constitución Española proclama la responsabilidad patrimonial de la Administración, al disponer que: "Los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos".

En concordancia con la norma constitucional el artículo 139 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, disponía: "Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos. En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas".

Diremos también que el artículo 32.1 y 2 y el artículo 34 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público, vigente en el momento de la asistencia sanitaria, disponen:

" Artículo 32. Principios de la responsabilidad.

1. Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos salvo en los casos de fuerza mayor o de daños que el particular tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley.

.../...

2. En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas".

"Artículo 34. Indemnización.

1. Sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley. No serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos, todo ello sin perjuicio de las prestaciones asistenciales o económicas que las leyes puedan establecer para estos casos.

.../...

2. La indemnización se calculará con arreglo a los criterios de valoración establecidos en la legislación fiscal, de expropiación forzosa y demás normas aplicables, ponderándose, en su caso, las valoraciones predominantes en el mercado. En los casos de muerte o lesiones corporales se podrá tomar como referencia la valoración incluida en los baremos de la normativa vigente en materia de Seguros obligatorios y de la Seguridad Social.

3. La cuantía de la indemnización se calculará con referencia al día en que la lesión efectivamente se produjo, sin perjuicio de su actualización a la fecha en que se ponga fin al procedimiento de responsabilidad con arreglo al Índice de Garantía de la Competitividad, fijado por el Instituto Nacional de Estadística, y de los intereses que procedan por demora en el pago de la indemnización fijada, los cuales se exigirán con arreglo a lo establecido en la Ley 47/2003, de 26 de noviembre, General Presupuestaria, o, en su caso, a las normas presupuestarias de las Comunidades Autónomas.

4. La indemnización procedente podrá sustituirse por una compensación en especie o ser abonada mediante pagos periódicos, cuando resulte más adecuado para lograr la reparación debida y convenga al interés público, siempre que exista acuerdo con el interesado".

La doctrina jurisprudencial en materia de responsabilidad patrimonial de la Administración recogida, entre otras, en las sentencias del Tribunal Supremo de 5 de noviembre de 2012 y de 29 de julio de 2013, exige para que la misma se produzca que concurran los siguientes requisitos:

1º.- Un hecho imputable a la Administración, bastando con acreditar que el daño se ha producido en el desarrollo de una actividad cuya titularidad corresponde a un ente público.

2º.- Un daño antijurídico producido, en cuanto detrimento patrimonial injustificado, o lo que es igual, que el que lo sufre no tenga el deber jurídico de soportar.

El daño o perjuicio patrimonial ha de ser real, no basado en meras esperanzas o conjeturas, evaluable económicamente, efectivo e individualizado en relación con una persona o grupo de personas.

La Sentencia del Tribunal Supremo, de 15 de marzo de 2011, con cita de la de 1 de julio de 2009, declara que "no todo daño causado por la Administración ha de ser reparado, sino que tendrá la consideración de auténtica lesión resarcible, exclusivamente, aquella que reúna la calificación de antijurídica, en el sentido de que el particular no tenga el deber jurídico de soportar los daños derivados de la actuación administrativa". Y añade que, conforme a la sentencia del Tribunal Supremo de 25 de septiembre de 2007, " la viabilidad de la responsabilidad patrimonial de la Administración exige la antijuridicidad del resultado o lesión siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido". Finalmente, insiste en que "es doctrina jurisprudencial consolidada la que sostiene la exoneración de responsabilidad para la Administración, a pesar del carácter objetivo de la misma, cuando es la conducta del propio perjudicado o la de un tercero la única determinante del daño producido aunque hubiese sido incorrecto el funcionamiento del servicio público ( Sentencias, entre otras, de 21 de marzo , 23 de mayo , 10 de octubre y 25 de noviembre de 1995 , 25 de noviembre y 2 de diciembre de 1996 , 16 de noviembre de 1998 , 20 de febrero , 13 de marzo y 29 de marzo de 1999 )".

3º.- Relación de causalidad entre el hecho que se imputa a la Administración y el daño producido.

Se ha de señalar que el concepto de relación causal se reduce a fijar qué hecho o condición puede ser considerado como relevante por sí mismo para producir el resultado final, como presupuesto o "conditio sine qua non" , esto es, como acto o hecho sin el cual es inconcebible que otro hecho o evento se considere consecuencia o efecto del anterior, aunque es necesario además que resulte normalmente idóneo para determinar aquel evento o resultado teniendo en consideración todas las circunstancias del caso, hasta alcanzar la categoría de causa adecuada, eficiente y verdadera del daño ( sentencias del Tribunal Supremo de 26 de septiembre de 1998 y de 16 de febrero de 1999, entre otras).

4º.- Ausencia de fuerza mayor, como causa extraña a la organización y distinta del caso fortuito, supuesto este que sí impone la obligación de indemnizar.

5º.- Que el derecho a reclamar no haya prescrito, lo que acontece al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo, si bien, en caso de daños de carácter físico o psíquico a las personas, dicho plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas ( artículo 67.1 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas).

También es doctrina jurisprudencial consolidada la que entiende que esa responsabilidad patrimonial es objetiva o de resultado, de manera que lo relevante no es el proceder antijurídico de la Administración, sino la antijuridicidad del resultado o lesión, aunque es imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, dado que no es posible constituir a la Administración en aseguradora universal ( sentencias del Tribunal Supremo de 21 de julio de 2011 y 14 de noviembre de 2011, entre otras).

CUARTO. - En interpretación de esta normativa en asuntos de reclamaciones de responsabilidad patrimonial derivadas de asistencia sanitaria, la doctrina jurisprudencial -por todas, la sentencia del Tribunal Supremo de 9 de diciembre de 2008- tiene declarado que "(...) el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial no impide que para su exigencia, como señala la sentencia de 7 de febrero de 2006 , sea imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido. A tal efecto, la jurisprudencia viene modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, rechazando que la mera titularidad del servicio determine la responsabilidad de la Administración respecto de cualquier consecuencia lesiva relacionada con el mismo que se pueda producir, lo que supondría convertir a la Administración en aseguradora universal de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, siendo necesario, por el contrario, que esos daños sean consecuencia del funcionamiento normal o anormal de la Administración ( Ss. 14-10-2003 y 13-11-1997 ). La concepción del carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial que se mantiene por la parte recurrente no se corresponde con la indicada doctrina de esta Sala y la que se recoge en la sentencia de 22 de abril de 1994 , que cita las de 19 enero y 7 junio 1988 , 29 mayo 1989 , 8 febrero 1991 y 2 noviembre 1993 , según la cual: "esa responsabilidad patrimonial de la Administración se funda en el criterio objetivo de la lesión, entendida como daño o perjuicio antijurídico que quien lo sufre no tiene el deber jurídico de soportar, pues si existe ese deber jurídico decae la obligación de la Administración de indemnizar" (en el mismo sentido sentencias de 31-10- 2000 y 30-10-2003 )".

Se ha de precisar que, cuando se trata de reclamaciones derivadas de actuaciones sanitarias, la doctrina jurisprudencial -por todas, las sentencias del Tribunal Supremo de 29 de junio de 2010 y las que en ella se citan- viene declarando que no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente, de manera que, si el servicio sanitario o médico se prestó correctamente y de acuerdo con el estado del saber y de los medios disponibles, la lesión causada no constituiría un daño antijurídico - sentencia del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002, con cita de la de 22 de diciembre de 2001-.

En este sentido, en la sentencia del Tribunal Supremo de 9 de octubre de 2012 se declaraba:

"(...) debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2.009, recurso 9.484/2.004 , con cita de las de 20 de junio de 2.007 y 11 de julio del mismo año).

Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis (...)", es decir, que la adopción de los medios al alcance del servicio y el empleo de la técnica correcta, en cuanto supone la acomodación de la prestación sanitaria al estado del saber en cada momento y su aplicación al caso concreto atendiendo a las circunstancias del mismo, traslada el deber de soportar el riesgo al afectado y determina que el resultado dañoso no sea antijurídico - sentencias del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002, con cita de la de 22 de diciembre de 2001, y de 25 de febrero de 2009-, ya que ya que la responsabilidad de la Administración en el servicio sanitario no se deriva tanto del resultado como de la prestación de los medios razonablemente exigibles y de la utilización de los conocimientos científicos o técnicos en el nivel más avanzado de las investigaciones, pero no abarca el deber de garantizar un resultado positivo.

También la sentencia del Tribunal Supremo de 6 de mayo de 2015 (recurso de casación nº 2099/2013) declaraba que:

<<...no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente ", por lo que " si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis , no cabe apreciar la infracción que se articula por muy triste que sea el resultado producido" ya que " la ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados>>.

En suma, el criterio de normalidad delimita la responsabilidad sanitaria exigiendo no sólo que exista el elemento de lesión sino también que no se haya prestado un servicio adecuado a los estándares habituales, bien sea porque el personal sanitario no haya actuado con arreglo a la diligencia debida, diligencia que incluye la utilización de los conocimientos presentes en el circuito informativo de la comunidad científica o técnica en su conjunto, "teniendo en cuenta las posibilidades concretas de circulación de la información", y la disposición de los medios al alcance que, por su propia naturaleza no tienen un carácter ilimitado.

QUINTO. - Interesa también citar la doctrina declarada, entre muchas otras, en las sentencias del Tribunal Supremo de 2 de enero y de 3 de diciembre de 2012, en las que, remitiéndose a la de 27 de septiembre de 2011 que, a su vez, se refería a otras anteriores, se recuerda que aquélla definía la doctrina citada en los siguientes términos:

<< Como hemos dicho en la Sentencia de 24 de noviembre de 2009 :

"La doctrina de la pérdida de oportunidad ha sido acogida en la jurisprudencia de la Sala 3ª del Tribunal Supremo, así en las sentencias de 13 de julio y 7 de septiembre de 2005 , como en las recientes de 4 y 12 de julio de 2007 , configurándose como una figura alternativa a la quiebra de la lex artis que permite una respuesta indemnizatoria en los casos en que tal quiebra no se ha producido y, no obstante, concurre un daño antijurídico consecuencia del funcionamiento del servicio. Sin embargo, en estos casos, el daño no es el material correspondiente al hecho acaecido, sino la incertidumbre en torno a la secuencia que hubieran tomado los hechos de haberse seguido en el funcionamiento del servicio otros parámetros de actuación, en suma, la posibilidad de que las circunstancias concurrentes hubieran acaecido de otra manera. En la pérdida de oportunidad hay, así pues, una cierta pérdida de una alternativa de tratamiento, pérdida que se asemeja en cierto modo al daño moral y que es el concepto indemnizable. En definitiva, es posible afirmar que la actuación médica privó al paciente de determinadas expectativas de curación, que deben ser indemnizadas, pero reduciendo el montante de la indemnización en razón de la probabilidad de que el daño se hubiera producido, igualmente, de haberse actuado diligentemente". (FD 7º)>> .

Con cita de las sentencias del Tribunal Supremo de 19 de octubre de 2011 y de 22 de mayo de 2012, la dictada en fecha de 20 de marzo de 2018 insiste en la doctrina de la pérdida de la oportunidad desde la óptica de la incertidumbre "acerca de que la actuación médica omitida pudiera haber evitado o mejorado el deficiente estado de salud del paciente, con la consecuente entrada en juego a la hora de valorar el daño así causado de dos elementos o sumandos de difícil concreción, como son el grado de probabilidad de que dicha actuación hubiera producido el efecto beneficioso, y el grado, entidad o alcance de éste mismo".

En similar sentido, la sentencia del Tribunal Supremo de 18 de julio de 2016 reitera que la doctrina de la pérdida de la oportunidad "exige que concurra un supuesto estricto de incertidumbre causal, esto es una probabilidad causal seria, no desdeñable, de que un comportamiento distinto en la actuación sanitaria no solo era exigible, sino que podría haber determinado, razonablemente, un desenlace distinto ".

La sentencia del Tribunal Supremo de 7 de julio de 2008 se refería a la doctrina de la pérdida de la oportunidad por retraso en dispensar al paciente, en las mejores condiciones posibles, el tratamiento que necesitaba, lo que le privó de la probabilidad de obtener un resultado distinto y más favorable para su salud; en ella se declaraba que "(...) esta privación de expectativas, denominada en nuestra jurisprudencia doctrina de la "pérdida de oportunidad" [ sentencias de 7 de septiembre de 2005 (casación 1304/01, FJ2 º) y 26 de junio de 2008 , ya citada, FJ6º], constituye, como decimos, un daño antijurídico, puesto que, aunque la incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina (circunstancia que explica la inexistencia de un derecho a la curación), los ciudadanos deben contar, frente a sus servicios públicos de la salud, con la garantía de que, al menos, van a ser tratados con diligencia aplicando los medios y los instrumentos que la ciencia médica pone a disposición de las administraciones sanitarias; tienen derecho a que, como dice la doctrina francesa, no se produzca una "falta de servicio"".

En la de 12 de julio de 2007, tras declarar el Tribunal Supremo que hubo un error de diagnóstico producido por evidente mala praxis, al no haberse valorado adecuadamente al paciente en función de los síntomas y signos que presentaba, se añade que " Al no diagnosticarse en forma, por esa mala praxis médica, la crisis que sufría el marido de la recurrente, remitiéndole a su domicilio sin un tratamiento adecuado, con independencia de cuáles hubiesen sido los resultados finales de ese tratamiento, se le generó la pérdida de la oportunidad de recibir una terapia acorde a su verdadera dolencia y por tanto se ocasionó un daño indemnizable, que no es el fallecimiento que finalmente se produjo y respecto al cual es imposible médicamente saber, como dice el informe de la médico forense, si hubiese podido evitarse, sino esa pérdida de la oportunidad de recibir el tratamiento médico adecuado".

En la sentencia del Tribunal Supremo de 12 de marzo de 2007 se entiende que, en estos casos, es a la Administración a la que incumbe probar que, en su caso y con independencia del tratamiento seguido, se hubiese producido el daño finalmente ocasionado por ser de todo punto inevitable. En el mismo sentido, la sentencia del Tribunal Supremo de 7 de julio de 2008 insistió en que " acreditado que un tratamiento no se ha manejado de forma idónea o, que lo ha sido con retraso, no puede exigirse al perjudicado la prueba de que, de actuarse correctamente, no se habría llegado al desenlace que motiva su reclamación. Con tal forma de razonar se desconocen las especialidades de la responsabilidad pública médica y se traslada al afectado la carga de un hecho de demostración imposible... Probada la irregularidad, corresponde a la Administración justificar que, en realidad, actuó como le era exigible. Así lo demanda el principio de la "facilidad de la prueba", aplicado por esta Sala en el ámbito de la responsabilidad de los servicios sanitarios de las administraciones públicas".

SEXTO. - La resolución de las cuestiones litigiosas pasa por examinar y valorar los elementos probatorios relevantes existentes en el expediente administrativo y las pruebas practicadas en este proceso, a fin de determinar si ha quedado demostrado, en los términos que se alegan en la demanda, el mal funcionamiento del servicio su relación con el daño que sufre la hija de los recurrentes, y si el resultado lesivo pudo haberse evitado empleándose medios y procedimientos distintos de los utilizados.

Conforme a lo dispuesto en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, corresponde al demandante " la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda, según las normas jurídicas a ellos aplicables, el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda", y corresponde al demandado " la carga de probar los hechos que, conforme a las normas que les sean aplicables, impidan, extingan o enerven la eficacia jurídica de los hechos a que se refiere el apartado anterior". No obstante, las precitadas reglas generales se matizan en el apartado 7 del precepto citado, en el sentido de que se " deberá tener presente la disponibilidad y facilidad probatoria que corresponde a cada una de las partes del litigio".

Ha de señalarse que, como norma reguladora de la sentencia, las reglas generales o principios de carga de la prueba establecidos en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, entran en juego cuando en la misma se estime que no se ha probado un hecho básico, para atribuir las consecuencias de la falta de prueba a la parte a la que le correspondía el "onus probandi", según las reglas aplicables para su imputación a una u otra parte, pero no cuando se considera que un presupuesto fáctico esencial para la resolución de la litis ha quedado debidamente acreditado mediante cualquier elemento probatorio, sin que, en virtud del principio de adquisición procesal, importe qué parte aportó la prueba - sentencias de la Sala Tercera del Tribunal Supremo de 31 de enero y 14 de febrero de 2012, y de 8 de abril de 2013 de la Sala Primera del Tribunal Supremo, entre otras, conforme a las cuales el tribunal ha de valorar todas las pruebas practicadas con independencia de qué parte las haya aportado al proceso, al considerar que los resultados de la actividad probatoria en su conjunto son comunes para todas las partes, de manera que, a los efectos de acreditar los hechos controvertidos, es irrelevante que los medios probatorios se hayan practicado a instancia de una u otra-.

Señalaremos que en la valoración de la prueba también se ha de tener en consideración la doctrina jurisprudencial sobre la prohibición de regreso lógico desde acontecimientos posteriores desconocidos en el momento de la actuación desencadenante del daño, declarada en las sentencias de la Sala Primera del Tribunal Supremo de 14 y 15 de febrero de 2006, 7 de mayo de 2007 y de 10 de junio de 2008.

SÉPTIMO. - De acuerdo con las precedentes reglas sobre la carga probatoria de las partes, la Comunidad de Madrid ha de acreditar los presupuestos fácticos de la prescripción de la acción para reclamar por responsabilidad patrimonial, al ser aquella una causa de extinción de esta.

Señalaremos, en primer lugar, que la doctrina jurisprudencial tiene declarado que el instituto de la prescripción merece un tratamiento restrictivo porque no se basa en razones de justicia material.

Así, en la sentencia del Tribunal Supremo de 20 de octubre de 1988, ya se declaraba respecto a la prescripción de las acciones civiles que " hay que ponderar, en efecto, que la doctrina de este Tribunal, abandonando la rigidez de la interpretación de la prescripción... e inspirados en criterios hermenéuticos de carácter lógico-sociológico, siempre más dúctiles y acomodables a las exigencias de la vida real, criterios que el art. 3.1 del Código Civil más que pregonar, impone, ha señalado como idea básica para la exégesis de los artículos 1969 y 1973 del Código Civil la de que siendo la prescripción una institución no fundada en principios de estricta justicia, su aplicación por los Tribunales no debe ser rigurosa sino cautelosa y restrictiva".

Con ese criterio, la declaración de prescripción de la acción resulta procedente cuando las circunstancias del caso evidencien que el ejercicio tardío de la acción no está suficientemente justificado, pues de otro modo quedaría en manos del reclamante la decisión sobre el comienzo del cómputo del plazo, convirtiendo así la acción en imprescriptible.

En lo atinente a la responsabilidad patrimonial el artículo 145.2 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, disponía:

" En todo caso, el derecho a reclamar prescribe al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo. En caso de daños, de carácter físico o psíquico, a las personas el plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas ".

Y el artículo 67.1 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas, actualmente vigente establece:

"Los interesados sólo podrán solicitar el inicio de un procedimiento de responsabilidad patrimonial, cuando no haya prescrito su derecho a reclamar. El derecho a reclamar prescribirá al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o se manifieste su efecto lesivo. En caso de daños de carácter físico o psíquico a las personas, el plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas.

En los casos en que proceda reconocer derecho a indemnización por anulación en vía administrativa o contencioso-administrativa de un acto o disposición de carácter general, el derecho a reclamar prescribirá al año de haberse notificado la resolución administrativa o la sentencia definitiva.

En los casos de responsabilidad patrimonial a que se refiere el artículo 32, apartados 4 y 5, de la Ley de Régimen Jurídico del Sector Público , el derecho a reclamar prescribirá al año de la publicación en el "Boletín Oficial del Estado" o en el "Diario Oficial de la Unión Europea", según el caso, de la sentencia que declare la inconstitucionalidad de la norma o su carácter contrario al Derecho de la Unión Europea".

En orden al comienzo del cómputo del plazo legal para reclamar, la jurisprudencia ha acogido el criterio de la " actio nata" según el cual el plazo de 1 año comienza a computarse a partir del momento en que se completan los elementos fácticos y jurídicos que permiten el ejercicio de la acción, como se recoge en la sentencia del Tribunal Supremo de 20 de febrero de 2001, recurso de casación 6006/1996.

Ahora bien, tal y como se declaraba en la sentencia del Tribunal Supremo de 11 de mayo de 2004, la jurisprudencia ha distinguido entre daños permanentes y daños continuados, entre otras, en las sentencias de 12 de mayo de 1997, 26 de marzo de 1999, 29 de junio del 2002 y 10 de octubre del 2002, según la cual, por daños permanentes debe entenderse aquellos en los que el acto generador de los mismos se agota en un momento concreto aun cuando sea inalterable y permanente en el tiempo el resultado lesivo, mientras que los continuados " son aquellos que, porque se producen día a día, de manera prolongada en el tiempo y sin solución de continuidad, es necesario dejar pasar un período de tiempo más o menos largo para poder evaluar económicamente las consecuencias del hecho o del acto causante del mismo".

En similar sentido se pronuncian, entre otras, las sentencias del Tribunal Supremo de 11 de junio de 2012, recurso de casación 2643/2010, y de 18 de enero de 2018, recurso de casación 4224/2002, al declararse en ésta última que:

"Y es que existen determinadas enfermedades en las que no es posible una curación propiamente dicha, pues la salud queda quebrantada de forma irreversible, supuestos en que entra en juego la previsión legal de que el ejercicio de la acción de responsabilidad ha de efectuarse, siguiendo el principio de la actio nata, desde la determinación del alcance de las secuelas, aún cuando en el momento de su ejercicio no se haya recuperado íntegramente la salud, por cuanto que el daño producido resulta previsible en su evolución y en su determinación, y por tanto, cuantificable.

También es evidente que surgen casos en la realidad sanitaria en que ni existe auténtica curación ni la posibilidad de determinación del alcance de las secuelas; y ello bien porque la propia naturaleza de la enfermedad no permita prever la posible evolución de las mismas, bien porque en el devenir de su desarrollo se produzcan secuelas imprevistas y no determinadas, en cuyos supuestos este Tribunal ha venido aceptando la posibilidad de la existencia de una temporánea reclamación a pesar de haberse producido la misma fuera del periodo del año desde que inicialmente se produjo el diagnóstico en atención a esa imposibilidad de determinación concreta en toda su extensión del daño sufrido. Es el supuesto de enfermedades de evolución imprevisible como son las derivadas del contagio de la hepatitis C o del SIDA o aquellos otros ocasionales casos en que la enfermedad inicialmente diagnosticada se traduce en unas secuelas de imposible predeterminación en su origen. En estos últimos casos ha afirmado, efectivamente, esta Sala que si del hecho originador de la responsabilidad se infieren perjuicios o daños que no pueden ser determinados en su alcance o cuantía en el momento de ocurrir el acontecimiento dañoso, el plazo de prescripción no comienza a computarse sino a partir del momento en que dicha determinación es posible, aceptando igualmente que en aquellas enfermedades excepcionales de imprevisible evolución, el daño pueda ser reclamado, como continuado, en cualquier momento. Así lo hemos afirmado en sentencia del 31 de octubre de 2.000 . A tal efecto y como señala la sentencia de 25 de junio de 2002, esta Sala viene "proclamando hasta la saciedad ( sentencias de 8 de julio de 1993 , 28 de abril de 1997 , 14 de febrero y 26 de mayo de 1994 , 26 de octubre de 2000 y 11 de mayo de 2001 ), que "el "dies a quo" para el ejercicio de la acción de responsabilidad patrimonial será aquel en que se conozcan definitivamente los efectos del quebranto" ( Sentencia de 31 de octubre de 2000 ), o, en otros términos "aquel en que se objetivan las lesiones con el alcance definitivo de las secuelas, siendo de rechazar con acierto la prescripción, cuando se pretende basar el plazo anual en la fecha del diagnóstico de la enfermedad" ( Sentencia de 23 de julio de 1997 )".

En definitiva, como los daños permanentes se producen cuando acontece el acto generador de los mismos, permaneciendo inalterable y estable en el tiempo el resultado lesivo, el "dies a quo" del plazo de prescripción de la acción de responsabilidad patrimonial coincide con la fecha de aquél. Y en los daños continuados el plazo para reclamar empezará a contarse desde el día en que cesan los efectos del quebranto, o desde que tales efectos se conozcan definitivamente, como se señala en las precitadas sentencias y anteriormente en las de 8 de julio de 1993, 14 de febrero y 26 de mayo de 1994, 28 de abril de 1997, 5 de octubre de 2000 y 20 de febrero de 2001.

Abunda en lo anterior la sentencia del Tribunal Supremo de 28 de junio de 2011, recurso de casación 6372/2009, en la que al abordar la incidencia de los tratamientos de control y de las resoluciones dictadas a efectos laborales o de Seguridad Social sobre el plazo de prescripción de la acción, se declaraba:

"Lo que tampoco supone que el plazo quede abierto de manera indefinida, sino que ha de estarse al momento en el que se concreta el alcance de las secuelas, pues el carácter crónico o continuado de la enfermedad no impide conocer en un determinado momento de su evolución su alcance y secuelas definitivas o al menos de aquellas cuya concreta reparación se pretende ( Sentencias de 12 de diciembre de 2009 , 15 de diciembre de 2010 y 26 de enero de 2011 - recursos 3425/2005 , 6323/2008 y 2799/2009 ), ni siquiera al albur que la situación ya determinada fuera sobrevenidamente reconocida a efectos laborales y de Seguridad Social, lo que constituye una mera paradoja de la tramitación coetánea de los distintos procedimientos administrativos y sociales consecuencia de un mismo resultado lesivo, insusceptible de reabrir la reclamación por la secuela definitivamente determinada en el momento anterior".

Recordaremos que, en la sentencia del Tribunal Supremo de 2 de febrero de 2012, recurso de casación 608/2010, se hace referencia a diversos supuestos no interruptivos de la prescripción en los siguientes términos:

<< Así, en la sentencia del Tribunal Supremo de 28 de Febrero de 2.007 se subraya que " los tratamientos posteriores encaminados a obtener una mejor calidad de vida o a evitar ulteriores complicaciones en la salud del paciente o la progresión de la enfermedad, no enervan la situación objetiva en que la lesión, enfermedad o secuela consisten". Añade la Sentencia de 21 de junio de 2007, recurso de casación 2908/2003 que "no es relevante el tratamiento rehabilitador para tratamiento ortoprotésico". No interrumpe la prescripción la pendencia de la adaptación de una prótesis de miembro inferior izquierdo " ni el acudir a rehabilitación. Como repite la Sentencia de 15 de febrero de 2011, recurso de casación 1638/2009, Sección Cuarta , FJ 5º se trata "de un tratamiento ya previsible desde la misma amputación y de resultados, de uno u otro signo, igualmente previsibles y susceptibles de perfecta cuantificación para la ciencia médica y los expertos en valoración del daño corporal".

Pues bien, en lo que ahora interesa, el informe oftalmológico de 20 de noviembre de 2017, del Servicio de Oftalmología Pediátrica del HOSPITAL000, evidencia que la "importante deficiencia visual de origen cerebral (cortical visual) en el rango de la ceguera legal" se diagnosticó en la revisión de 10 de noviembre de 2017, y pudiera ser que aún no se hubiese alcanzado el diagnóstico definitivo, por cuanto que se decidió remitir a la menor a un centro especializado (Dra. Fidela, HOSPITAL003, Madrid).

Del antedicho informe oftalmológico resulta que el Servicio de Neonatología del HOSPITAL000 remitió a la menor al Servicio de Oftalmología Pediátrica para cribado de retinopatía del prematuro (RPO). En la exploración inicial oftalmoscópica, realizada el 30 de marzo de 2017, presentaba una avascularidad en zona III y la relación excavación/papila se encontraba en torno a 0.8 en ambos ojos, por lo que se sospechó de hipoplasia del nervio óptico unida a una leucomalacia periventricular.

En cualquier caso, fue en la revisión de 10 de noviembre de 2017 cuando se valoraron las exploraciones y pruebas complementarias que se solicitaron el día 5 de mayo de ese año, la última realizada el mismo 10 de noviembre.

En esa revisión se concluyó que el cuadro era sugestivo de daño cerebral subcortical, compatible con un daño cerebral visual, y se decidió remitir a la menor a un centro especializado.

En el apartado de recomendaciones terapéuticas, el informe de 9 noviembre de 1017 refería que María padecía una importante deficiencia visual de origen cerebral, en el ámbito de la ceguera legal que debería considerarse a la hora de cuantificar su minusvalía, recibir una educación especializada adecuada a la severidad de su déficit, recomendándose la afiliación inmediata la ONCE con el fin de planificar una rehabilitación precoz, así como el contacto con la doctora doña Fidela del HOSPITAL003, y seguir revisiones periódicas en el HOSPITAL000.

No existen en la historia clínica ningún informe clínico que acredite que la deficiencia visual se deba exclusivamente a la prematuridad de María; el informe de la jefa del Servicio de Neonatología, el de la Inspección Sanitaria y el dictamen del perito don Marino no se han pronunciado sobre esta cuestión, de manera que no se puede afirmar que la deficiencia visual diagnosticada el 10 de noviembre de 2017 no guarda relación directa con la meningitis adquirida por la menor, que potencialmente también podía dañar gravemente la visión.

Así las cosas, ha de considerarse que la Comunidad de Madrid no ha cumplido con la carga de probar los presupuestos fácticos de la prescripción que hace valer. Por el contrario, estimamos que las consecuencias de la sepsis nosocomial por serratia marcescens y la meningitis en la que derivó no se estabilizaron hasta que se determinó el diagnóstico de la deficiencia visual, es decir el 10 de noviembre de 2017, por lo que es claro que la acción para reclamar por responsabilidad patrimonial no había prescrito aún el día 10 de septiembre de 2018, en que se presentó la reclamación.

OCTAVO. - Como se ha dicho, para que surja la responsabilidad patrimonial es preciso que en la prestación sanitaria se haya vulnerado la "lex artis" o, en su caso, producido pérdida de la oportunidad terapéutica, y que exista relación causal entre éstas y el daño cuya indemnización se pretende, cuestiones que son eminentemente técnicas, en cuanto pertenece al ámbito de la ciencia médica dilucidar si la asistencia sanitaria se prestó, o no, debidamente.

Cuando para apreciar y valorar algún punto de hecho de relevancia para resolver la litis sean necesarios o convenientes conocimientos especiales, se establece, como cauce adecuado para hacerlos llegar al proceso el de la prueba pericial y también el informe de la Inspección Sanitaria.

En ese sentido, el carácter técnico de las cuestiones litigiosas planteadas en este proceso hace necesario acudir al informe de la Inspección Sanitaria y al dictamen pericial aportado por SOCIETÉ HOSPITALIÈRE D'ASSURANCES MUTUELLES, SUCURSAL EN ESPAÑA, actualmente RELYENS MUTUAL INSURANCE SUCURSAL EN ESPAÑA, dado que en este proceso no se ha practicado prueba pericial a instancia de la parte actora, respecto a los que se ha de señalar que ninguno de ellos acredita por sí mismo ni de una forma irrefutable el acierto de una determinada valoración y apreciación técnica de los hechos o datos relevantes para resolverlas: No existen reglas generales preestablecidas para valorarlos salvo la vinculación a las reglas de la sana crítica en el marco de la valoración conjunta de la prueba, por lo que su fuerza de convicción reside en gran medida en su fundamentación y coherencia interna, en la cualificación técnica de sus autores y en su independencia o lejanía respecto a los intereses de las partes.

El informe la Inspección Sanitaria, realizado por la Médica Inspectora doña Coral, en fecha de 18 de enero de 2019 y obrante a los folios 1518 y siguientes del expediente administrativo, que se ha basado en las historias clínicas de la niña en los hospitales HOSPITAL000 y HOSPITAL001, y los informes de los Servicios de Neonatología y Medicina Preventiva de HOSPITAL000, y los Protocolos, actas relativos a las medidas adoptadas ante el brote de infección nosocomial al que se refiere el caso de autos, y a la información dada a profesionales y padres. Asimismo, contiene una detalladísima relación de los hechos clínicos desde el parto hasta el 10 de julio de 2017, con referencia a las pruebas realizadas y sus resultados.

Seguidamente examina el brote de la infección nosocomial de caso, refiriendo en su apartado 6 lo que sigue:

<<6 BROTE DE LA INFECCIÓN NOSOCOMIAL DEL CASO.

6.1 Se han aportado al expediente los documentos siguientes (que constituyen varios ficheros incorporados al presente procedimiento)

Copias de los Protocolos de Medicina Preventiva de aplicación en el Hospital.

Copias de los Informes emitidos por el Servicio de Medicina Preventiva del Hospital hacia diversas Unidades, destacando los emitidos a los responsables de Neonatologia y a la Dirección de Salud Pública (de la Consejería), de fechas distintas, a lo largo de la presentación de los casos.

Copia de la documentación generada dentro del Hospital al activarse el protocolo por el brote: Copia de los Comunicados/ Circulares emitidos por el Servicio de Medicina Preventiva a restos de Unidades y Servicios con información y órdenes sobre medidas adoptadas

Destaca el Informe del 26 de mayo de 2017 sobre "Finalización del brote por Serratia marcescens en UCI de NEONATOS" emitido por el SERVICIO DE MEDICINA PREVENTIVA del HOSPITAL000, dirigido a la SUBDIRECCIÓN GENERAL DE EPIDEMIOLOGÍA de la DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD PÚBLICA de la Consejería de Sanidad de la COMUNIDAD; con la información epidemiológica sobre el brote.

6.2 El conjunto de actuaciones realizadas ante la presencia del brote, las medidas de control epidemiológico acometidas desde el SERVICIO DE MEDICINA PREVENTIVA del HOSPITAL000 se van a relacionar sintetizadamente.

Son actuaciones que se dan por fidedignas: es información que resulta completamente coherente y que es la que corresponde emitir científicamente; estas actuaciones afectan a diversas unidades intrahospitalarias, lo que implica decisiones que son tornadas multidisciplinariamente y recogidas en actas. La documentación emitida periódicamente, disponible en este procedimiento, lo corrobora. Asimismo, es la información comunicada en su momento a la Dirección General de Salud Pública de la Consejería de Sanidad de la Comunidad.

Las medidas se sintetizan así:

- La formación de cohortes de niños afectados y no afectados en alas diferentes de la unidad.

- Los pacientes afectados se pusieron en precauciones de contacto, a pesar de no tratarse de una bacteria multirresistente, para evitar la transmisión cruzada entre pacientes, cumpliendo el Protocolo de detección y control de pacientes portadores de microorganismos multirresistentes de transmisión por contacto.

- Se dieron indicaciones precisas de limpieza y se contó con un responsable del servicio de limpieza en el equipo multidisciplinar. En varias ocasiones se procedió a limpiezas en profundidad de los boxes de la Unidad.

- Atención profesional en todos los estamentos específica y diferenciada para cada cohorte, sin posibilidad de intercambio.

- Restricción de entrada a la Unidad.

- Ingreso de pacientes nuevos exclusivamente en la zona de no colonización (niños con cribado negativo).

- Desalojo de los boxes para la limpieza y desinfección con peróxido de hidrógeno vaporizado.

- Cribado semanal de todos los pacientes ingresados para la búsqueda activa y detección precoz de posibles nuevos casos,

- Genotipado de las muestras de Serratia marcescens

- Búsqueda de reservorio ambiental mediante recogida de muestras ambientales (medicamentos, productos nutricionales, dispositivos médicos, equipos, sistemas de ventilación, agua, incubadoras, soluciones relacionadas con la higiene, desagües de lavabo, superficies, etc, hasta un total de 318 muestras, 93 de las cuales corresponden a superficies del entorno del paciente).

- Búsqueda de colonización en el personal sanitario.

- Dedicación de un profesional de enfermería a la vigilancia activa del cumplimiento de todas las medidas preventivas por parte del personal sanitario.

- Información y sesiones formativas programadas. - Información a los padres.

- Emisión de Informes periódicos a la Dirección y al Servicio de Salud Pública de la Comunidad de Madrid.

- Estudio de casos y controles buscando factores de riesgo internos y externos relacionados con la colonización o infección.

- Cierre parcial de la unidad para el ingreso de nuevos pacientes de diciembre de 2016 a enero de 2017.

6.3 Resumen epidemiológico:

El Servicio de Medicina Preventiva ha aportado a las diversas instancias y a este procedimiento todos los datos epidemiológicos del brote, en sus diversos aspectos y gráficas de representación, como se preconiza.

El 10 de mayo de 2017 se dio por finalmente cerrado el brote por Serratia marcescens que se inició en junio de 2016, Se informará de las razones por las que se consideró finalizado en fechas previas

En síntesis, se informa y aporta:

Número y tipo de infección: 60 pacientes fueron los afectados (34 con infección clínica y 26 pacientes colonizados) . Se presentaron 22 casos de conjuntivitis, 4 de neumonía, 10 sepsis, 1 bacteriemia y 1 encefalitis. La evolución de todos los pacientes fue satisfactoria, salvo en 3 pacientes que han fallecido debido a su patología de base, en un paciente con probable asociación de su fallecimiento con la sepsis por Serratia m. y en una paciente que ha originado encefalitis.

Curva epidémica mensual.

Curva epidémica semanal.

Incidencia Acumulada y Densidad de Incidencia en Cuidados Intensivos

Neonatales y en Neonatologla y datos totales al final.

Porcentaje de cribados positivos

Descripción de muestras positivas, entre otros datos

Se aporta aquí la curva epidémica semanal:

.../...

La gráfica, que diferencia los casos de colonización o infección por Serratia Marcasen, muestra ausencia de casos de ambos tipos durante 6 semanas (a partir del 23 de enero 2017, hasta llegar al 6 de marzo de 2017), después de un tiempo de meses de incidencia más continuada (exceptuando la aparición del primero y los inmediato sucesivos.

En documento de fecha 8 de febrero de 2017 del Servicio de M. Preventiva hacia Salud Pública (uno de los diversos que va dando detallada cuenta del brote) se informa que:

Desde el día 03/02/2017 los boxes de la zona de Cuidados Intensivos Neonatales han quedado habilitados para el ingreso de nuevos pacientes, que serán cuidados por personal específico que no atenderá a los niños colonizados.

Además, se han establecido las siguientes normas:

- Puerta cerrada. Acceso restringido

- Personal distinto del de la zona de colonizados

- Uso de mascarilla a menos de un metro

- Bata para todo el personal que venga de otra zona del hospital

- 2 interconsultores por paciente

- Vertido de dorado en los lavabos 2 veces al día. ...

6.4 Acerca de la información epidemiológica en la situación concreta del caso de la paciente, se informa y documenta por parte del Jefe de Servicio de Medicina Preventiva:

"En el momento del ingreso de María en la unidad (23/02/2017, habían pasado 4 semanas desde que se detectó el último caso de colonización por Serratia marcescense (23/01/2017) Ingresó en un box de UCI donde en ese periodo solo ingresaban pacientes negativos para colonización o infección por Serratia marcescens por lo que no había prevalencia ni de infección ni de colonización. Cuando se detectó la infección de María habían pasado 6 semanas desde que todos los cribados eran negativos, periodo que se considera válido para dar por finalizado un brote.

Sin embargo la detección de la infección de María y otros 4 casos nuevos demostró que el brote aún no había finalizado. El último caso asociado al brote se detectó el 16 de marzo de 2017".

"La bacteria afectó en la mayoría de los casos en forma de colonización faríngea o infección conjuntival, pero en otros casos, como en el de María, dio lugar a infecciones más graves como bacteriemias, en las que es difícil establecer una asociación directa con ser portador de catéter ...".

Expone también este especialista que...

"Serratia marcescens es una bacteria gramnegativa colonizadora habitual del aparato digestivo de los humanos. Se caracteriza por su gran ubicuidad y puede sobrevivir en ambientes húmedos desde agua o suelo hasta dispositivos médicos y están descritos en la literatura brotes nosocomiales en UCI de Neonatología prolongados en el tiempo (están documentados brotes desde meses hasta 2 años de duración), con alta morbi-mortalidad ( en las series publicadas la mortalidad oscila dese el 7% hasta > del 25%) y de muy difícil control .

Se adjunta bibliografía"

"La bacteria tiene una gran capacidad de transmisión entre los neonatos pretérmino..."

"Los factores de riesgo identificados en diferentes estudios como prematuridad, bajo peso al nacer, ventilación mecánica, procedimientos invasivos, exposición a antibióticos antes y después del nacimiento, duración de la terapia con antibióticos, tiempo de ingreso en el hospital, antecedentes de infección materna antes el parto, cirugía y terapia con esteroides hacen a éstos niños muy vulnerables a la colonización o infección por bacterias del medio".

"... no se encontró la causa del brote, como suele suceder en la mayoría de brotes similares, y por tanto no se puede achacar el origen del mismo a la limpieza. Es más, se recogieron 93 muestras de superficies en busca de una fuente común que pudiera estar relacionada con una deficiente limpieza y todas resultaron negativas para Serratia marcescens">>.

En el apartado de consideraciones médicas y juicio crítico se consigna la bibliografía consultada, breves conceptos acerca de la corioamnionitis, el embarazo gemelar, la prematuridad, la prematuridad extrema y sus riesgos, el recién nacido con riesgo infeccioso, los factores de riesgo de presentación de sepsis horizontal nosocomial, el ductus arterioso persistente y los brotes epidémicos nosocomiales.

Y después de enjuiciar el caso, la inspectora llega a la siguiente conclusión:

"La asistencia sanitaria otorgada a la paciente María a cargo del Servicio de Neonatología - Cuidados Intensivos Neonatales del HOSPITAL000 de Madrid, desde 23 de febrero de 2017 hasta 24 de abril de 2017 se considera CORRECTA, así como las actuaciones seguidas por parte del Servicio de Medicina Preventiva de ese Hospital en el manejo del brote de infección por Serratia marcescens surgido en el Servicio de Neonatología"

La precitada conclusión se apoya en los siguientes argumentos:

"A) Acerca de la Asistencia sanitaria prestada a la paciente María en el Servicio de Neonatología - Unidad de Cuidados Intensivos HOSPITAL000.

- Nace la paciente en fecha NUM000 de 2017, de gestación gemelar, a las 27+1 semanas de gestación. Su peso al nacer era de 1.210 gramos, adecuado a esa edad gestacional,

Esta edad gestacional la configura con prematuridad extrema, y su peso, menor de 1500 gramos, como de muy bajo peso al nacer.

- Presentaba el relevante antecedente materno periparto de sospecha clínica de corloamnionitis, que se informó posteriormente como clínica al anotarse taquicardia materna leucocitosis y elevación de PCR hasta 105 ( Ta de 37,6 ), sí como por datos de amniocentesis Fue tratada la madre con triple antibioterapia.

La recién nacida no presentaba clínica séptica pero su riesgo de sepsis precoz era claro, por lo cual recibió tratamiento antibiótico a su vez hasta el día 28 de febrero de 2017,

- Respiratoriamente precisó de soporte con CPAP. Se registró maladaptación pulmonar.

- La instauración de vía central se hizo precisa, necesaria para la aportación de fluidos y nutrientes sobre todo.

- Había presencia de ductus permeable, muy frecuente en esa edad y no necesariamente susceptible de ser tratado En un principio, tras ecocardiografía obligada, se estuvo a la expectación Posteriormente, por su tamaño y cierta repercusión hemodinámica (punto 5.4), se indicó (y aplicó) tratamiento farmacológico con un ciclo de ibuprofeno, el día 28 de febrero de 2017 (tras la realización de otra ecocardiografía).

Todo lo cual es acorde a lo que se preconiza y a las recomendaciones de la especialidad.

- El punto 5.2 de este informe es traslado fiel de los registros de la síntesis de Procesos / problemas del caso, que muestran los hallazgos cruciales de cada uno de ellos y las actuaciones

Como es lo preceptivo, el control de la paciente abarcaba cada sistema y aparato, con exploración y vigilancias médicas continuadas, dobles diarias habitualmente. Las anotaciones en la Historia dan cuenta de ello; aparte se hallan los registros gráficos diarios de una UCIN y las valoraciones, anotaciones y comentarios del personal de Enfermería por tres turnos.

- La realización de ecografía cerebral se considera también de obligado cumplimiento a la entrada, dada la relativa frecuente presencia de hemorragias ventriculares en estos pacientes muy pretérmino. La primera de estas pruebas no mostraba hallazgos significativos al respecto.

- La paciente no presentaba una evolución desfavorable de las causas motivo de su ingreso en UCIN

Del análisis de todos los registros aludidos esta Inspección Médica deduce que la asistencia estaba claramente ajustada a la correcta práctica.

- No obstante, se presentó el cuadro descrito en la madrugada del día 6 de marzo de 2017; la paciente empezó a mostrar ciertas alteraciones (punto 5.5) Se reseña que, para la edad de la paciente, se entiende taquicardia a frecuencia mayor de 180.

Concordantemente con el alto nivel de vigilancia ejercida, las actuaciones que se siguieron se valoran prontas y adecuadas, acordes con sospecha de cuadro de sepsis instaurándose la fluidoterapia y doble antibioterapia a dosis meningeas y la extracción de las diversas muestras que se preconizan, entre otras medidas; también se aplicaron los adecuados tratamientos de soporte, ya que se presentó desestabilización hemodinámica de la paciente

Ya al día siguiente se reseñó sepsis por serratia y el tratamiento antibiótico se aplicó más dirigidamente.

A pesar de las medidas adoptadas, ya se ha reseñado la desfavorable evolución seguida. La afectación cerebral resultó muy precoz y alta, manifestada en ecografía al inicio como imágenes de infarto Posteriormente sé describió ventriculomegalia tetraventricular, encefalomalacia multiquistica y cavitación extensa; o sea afectación devastadora.

No obstante, no se objetivan actuaciones inadecuadas, sino conformes a la práctica clínica correcta.

B) Al respecto de la relación entre este ingreso de la paciente en el Servicio reseñado (con su estado, factores de riesgo, su seguimiento y las actuaciones realizadas, sobre lo que ya se ha informado) y el brote nosocomial surgido en el mismo por serrada marcescens, se puede sintetizar y concluir:

- ingresa la paciente en la Unidad el 23 de febrero de 2017, habiendo pasado 4 semanas desde que se había detectado el último caso hasta entonces de colonización por tal germen, Ingresó en un box donde solo ingresaban pacientes negativos. Cuando se detectó el mismo en la paciente hablan transcurrido 6 semanas desde que todos los cribados eran negativos.

- Dados esos plazos, se considera por los expertos que hay finalización de brote.

No obstante, existían unas medidas epidemiológicas preventivas implantadas al autorizar estos nuevos ingresos (punto 6.3)

- Considerando, asimismo (punto 6), que los paquetes de medidas aplicadas han sido las correctas en tiempo y modo, exhaustivas y todas las posibles al alcance (que no eran pocas), la presencia de la real aparición de este caso y algún otro después se entiende atribuida al elevado poder de transmisión que va mostrando el microorganismo del caso, en pacientes con factores de riesgo; microorganismo que posee gran ubicuidad y poder de sobrevivir en multitud de ambientes.

Se considera, pues, de muy difícil control, aunque razonablemente manejable con la serie de medidas que se han adoptado en este brote en este hospital.

En resumen, las actuaciones acometidas al respecto de este brote, en todo momento, se consideran las adecuadas. Se dispuso de los medios, muy diversos, para su control. Son los preconizados y aún reforzados.

No obstante, la sepsis surgió y con grave afectación en esta paciente; lo que se valora que ha acontecido no por dejación o debido a prácticas inadecuadas o insuficientes, sino a pesar de haberse aplicado los medios adecuados/ conocidos contra la transmisión de microorganismos como el del caso".

NOVENO. - Como se ha dicho, en el caso de autos no se ha practicado ninguna prueba pericial a instancia de la parte actora.

Por su parte, SOCIETÉ HOSPITALIÈRE D'ASSURANCES MUTUELLES, SUCURSAL EN ESPAÑA ha aportado al proceso un dictamen pericial realizado por el perito de su designación don Marino, Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública.

Se trata de un dictamen muy motivado, que indica sus fuentes, expone la secuencia fáctica del brote de infección por serratia marcescens en la UCI Neonatal del HOSPITAL000 desde el mes de junio de 2016 hasta el 17 de abril de 2017, en que se da por finalizado. Explica los conceptos médicos de infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria y la serratia marcescens, así como las acciones realizadas para gestionar el brote a que este proceso se refiere, en lo atinente a su identificación y confirmación, así como las medidas de control inmediato que se adoptaron, continuando con el análisis del brote en los siguientes términos:

"Análisis del brote

Durante la persistencia del brote, el servicio de Medicina Preventiva realiza informes periódicos en los que se describe la evolución del mismo mediante el uso de tasas de incidencia acumulada y densidad de incidencia. En estos informes se caracteriza el brote en tiempo y espacio mediante el uso de gráficas y planos de las áreas en las que se ubican los casos identificados tal y como se recomienda.

Una vez instauradas las medidas de control inmediato es recomendable realizar un análisis de los casos para identificar factores de riesgo que puedan orientar al origen de las transmisiones y/o a posibles reservorios.

En este caso, el servicio de Medicina Preventiva realizó un estudio de casos y controles durante un periodo del brote estudiando un total de 109 pacientes y 42 posibles factores de riesgo. Este tipo de estudios se realiza mediante análisis estadístico univariante o multivariante, cuya validez depende de la cantidad de casos analizados o de la magnitud de los riesgos estudiados. Por este motivo suelen tener una utilidad limitada salvo que incluyan un gran número de pacientes.

Lamentablemente, la utilidad de los factores de riesgo detectados fue limitada al tratarse de factores relacionados con la vulnerabilidad de los pacientes (con el aumento del riesgo de infección y de colonización por la inmadurez del aparato digestivo) y con la complejidad de los cuidados recibidos. Respecto a estos últimos, se identificaron como posibles factores de riesgo la realización de radiografías y la administración de nutrición parenteral. Tras la obtención de estos datos se llevaron a cabo muestreos microbiológicos de este tipo de equipos sin hallarse muestras contaminadas por Serratia marcescens.

Paralelamente a la recogida de información para el estudio de casos y controles se realizó una importante labor de búsqueda de reservorios, obteniéndose muestras de múltiples superficies, equipamiento médico, productos susceptibles de ser contaminados e incluso teléfonos. De las 318 muestras obtenidas durante la duración del brote únicamente tres fueron positivas en los sifones de varios lavabos de la unidad, llevándose a cabo medidas que se describen en el siguiente apartado. Es importante destacar que, aunque este hallazgo justifica la implementación de acciones correctivas, estas no suponen una garantía de cese de aparición de nuevos casos. La contaminación de sifones puede ser tanto causa como consecuencia de la presencia de pacientes afectados en la unidad y no explica el mecanismo de transmisión desde el reservorio hasta los pacientes.

Además, se llevaron a cabo estudios de portadores en profesionales de la unidad mediante la realización de exudados faríngeos y de muestreo de las manos. Esta intervención, pese al riesgo de resultar invasiva de cara a los profesionales, tiene una utilidad doble puesto que permite corroborar el mecanismo de transmisión y el papel de reservorio de los profesionales y consigue además un gran nivel de concienciación.

Pese a que no se obtuvieron hallazgos de interés tras realizar este tipo de muestreo, se continuó aplicado medidas empíricas. Es importante tener en cuenta que, pese al gran esfuerzo realizado, la rentabilidad de las técnicas disponibles en la actualidad para el muestreo de superficies es limitada.

Medidas de Control

Además de las medidas expuestas anteriormente, el servicio de Medicina Preventiva en coordinación con el resto de unidades implicadas ejecuta una serie de medidas empíricas basadas en la evidencia disponible:

Se aumenta la coordinación mediante la creación de un grupo multidisciplinar para garantizar una correcta difusión de la información, identificación de problemas y barreras a la implementación de las medidas a adoptar.

Se implementan medidas de vigilancia y detección temprana, frecuentes en este tipo de unidades, que favorecen la atención temprana a los pacientes afectados y la separación de estos en cohortes con el fin de reducir los reservorios del patógeno en áreas de pacientes no afectos.

Se lleva a cabo eliminación de los posibles reservorios detectados en los sumideros de los boxes 302, 308 y 309. Pese a que no es posible determinar si este hallazgo es causa o consecuencia de la presencia de Serratia marcescens se interviene mediante la instalación de filtros absolutos en grifos y recambio de sifones en los lavabos afectados.

Se incrementa la exhaustividad de la limpieza y desinfección de superficies y se designan lavabos específicos para el vertido de residuos, limitando así la capacidad de creación de nuevos reservorios, y se verifica el uso de agua filtrada tanto para la higiene de neonatos como para la limpieza de incubadores. Se implementan además técnicas especiales de desinfección por vía aérea mediante vaporización de peróxido de hidrógeno por su capacidad para alcanzar la totalidad de la superficie de la sala.

Se lleva a cabo una revisión de posibles prácticas de riesgo en la unidad, indicándose el cese de uso de viales multidosis.

Se establecen gran cantidad de barreras a la transmisión como la compartimentalización en cohortes de los pacientes, la limitación de acceso a la sala, el refuerzo de la higiene de manos (llevándose a cabo sesiones formativas y realizándose auditorías de cumplimiento en varias ocasiones) o instaurando precauciones aislamiento de contacto.

Se indica la limitación al máximo posible de la entrada de personal a la sala, tanto profesionales como visitantes y, a expensas de una reorganización de recursos en la sala, tanto profesionales como visitantes y, a expensas de una reorganización de recursos en la sala, se indica la atención a pacientes colonizados e infectados por personal específico, con el fin de eliminar el riesgo de contaminación en las zonas de pacientes no afectados.

Respecto al cese de nuevas admisiones en la unidad ante el fracaso de otras medidas, aunque razonable ante una situación de elevada densidad de incidencia, no se considera una medida efectiva a la hora de garantizar el cese posterior de aparición de nuevos casos. Esta intervención se recomienda ante el fracaso del resto de medidas de higiene, cuando la estructura impide continuar el aislamiento en cohortes de los pacientes afectados.

En definitiva, las medidas implementadas abordan todas las dimensiones posibles en la gestión de un brote por Serratia marcescens e indican una adecuada preparación y coordinación por parte de los servicios implicados y la dirección del centro".

Seguidamente, el dictamen se refiere al cierre del brote, señalando los criterios para constatar su fin el 10 de mayo de 2017, y al cumplimiento de las medidas implementadas, señalando:

"Tal y como se ha expresado en los apartados anteriores, la gestión de un brote de estas características requiere de un abordaje coordinado y multifactorial. Aunque no se puede reducir la vulnerabilidad de los pacientes en la sala, se puede reducir el riesgo de colonización mediante la reducción de la presencia de la bacteria en sus reservorios y una atención escrupulosa a la desinfección de equipamiento y la higiene de manos.

No obstante, estas medidas (muchas de las cuales están indicadas por defecto en cualquier tipo de atención sanitaria por su carácter preventivo) no ofrecen ninguna garantía absoluta. Pese a que el cumplimiento de instrucciones sencillas como la frecuencia de la limpieza o el empleo de productos específicos para cada box se han de cumplir a rajatabla, el cumplimiento de otras como una adecuada higiene de manos resulta mucho más complejo. Las auditorías realizadas por el servicio de Medicina Preventiva señalan a un cumplimiento de la higiene de manos superior al 90%. Este resultado, pese a no alcanzar el 100%, ha de considerarse excelente.

En las actas de las reuniones del grupo multidisciplinar de coordinación del brote se señalan varias dificultades en la implementación de las medidas indicadas. Algunas de estas dificultades están relacionadas con la formación de los profesionales o su comprensión de las nuevas dinámicas de trabajo. Otras se deben al impacto que tienen estas medidas en los pacientes, como el cese de uso de batas desechables por parte de los padres y madres de los pacientes ingresados. Tanto estos problemas como los relacionados con la disponibilidad de personal para tareas como formación o vigilancia del cumplimiento de medidas son sucesos habituales en la gestión de un brote de esta magnitud y suelen estar relacionadas con los recursos disponibles en el centro afectado y con la experiencia previa en situaciones similares".

Con base en lo anterior, el dictamen alcanza las siguientes conclusiones:

"CONCLUSIONES

- La gestión del brote por Serratia marcescens en la UCI Neonatal del HOSPITAL000 por parte del servicio de Medicina constituye un ejemplo de buena práctica tanto al inicio como durante el transcurso del mismo. Durante el transcurso del mismo se abordaron todas las dimensiones posibles con una temporalidad adecuada y una capacidad de coordinación, ejecución y estudio fuera del alcance de otros centros. Se ha de destacar el trabajo realizado en la búsqueda del reservorio y el análisis de factores de riesgo asociados pese a no encontrarse finalmente una causa concluyente.

- La apertura de la Unidad de Cuidados Intensivos a principios de febrero de 2017, ante la aplicación del resto de medidas implementadas, no constituye una mala práctica teniendo en cuenta que las condiciones de su apertura son las adecuadas para el contexto.

- La duración del brote es comparable a la de otros brotes similares descritos en la literatura científica en los que no fue posible identificar un reservorio activo de la bacteria. Este último hecho podría apuntar a la persistencia de reservorios ambientales no detectados o a la reintroducción de la misma por parte de las personas que transitaron por la sala, posiblemente los propios profesionales. No obstante, como es habitual, el mecanismo exacto no se ha podido determinar".

DÉCIMO. - Atendidas las alegaciones que la parte actora formula en sus escritos de demanda y de conclusiones, la exposición de los elementos probatorios relevantes para resolver las cuestiones litigiosas planteadas en este proceso exige una referencia adicional a determinados informes de la Jefa de Servicio de Medicina Preventiva del HOSPITAL000, en concreto, a los de fechas 3 de octubre de 2018 y 23 de diciembre de 2019, por cuanto que la parte actora señala algunos particulares de esos informes que considera acreditativos de la incorrecta actuación sanitaria.

Por su importancia para el caso, los transcribimos aquí.

El informe de 3 de octubre de 2018, obra en los folios 1365 a 1369 del expediente, y dice así:

<

Valoración de las medidas de prevención y control de la infección hospitalaria

· Prevención de la infección nosocomial de origen exógeno: limpieza, desinfección, antisepsia y esterilización.

Higiene de manos

Precauciones ante enfermedades infecciosas y/o situaciones clínicas especiales

Respecto al apartado TERCERO en el que se afirma que "a los 11 días de vida (06/03/17,) María presenta un empeoramiento ...."...se sospecha meningoenoefalitis por Serratia Marcescens " y "la bacteria no sólo afecta a María sino también a su hermana Matilde y a otros cuatro bebés.," me gustaría realizar la siguiente aclaración

En junio del año 2016 se inició un brote por SM en el S° de Neonatología del HOSPITAL000 que afectó a 60 niños hasta mayo de 2017, Desde la aparición de los primeros casos se formó un equipo multidisciplinar, con reuniones diarias, de las que se emitió acta, que puso en marcha el protocolo de actuación ante un brote epid6mico, que se adjunta, y se determinaron las medidas de control epidemiológico que el conocimiento científico aconseja, entre otras:

· La formación de cohortes de niños afectados y no afectados en alas diferentes de la unidad

· Los pacientes afectados se pusieron en precauciones de contacto, a pesar de no tratarse de una bacteria multirresistente, para evitar la transmisión cruzada entre pacientes, cumpliendo el protocolo de detección y control de pacientes portadores de microorganimos muitirresistentes de transmisión por contacto.

· Se dieron indicaciones precisas de limpieza (se adjunta) y se contó con un responsable del servicio de limpieza en el equipo multidisciplinar. Bu varias ocasiones se procedió a limpiezas en profundidad de los boxes de la unidad, cuyas solicitudes se adjuntan.

· Atención profesional en todos los estamentos específica y diferenciada para cada cohorte, sin posibilidad de intercambio,

Restricción de entrada a la unidad. Se adjunta circular a los jefes de servicio de unidades interconsultoras

· Ingreso de niños nuevos exclusivamente en la zona de no colonización (niños con cribado negativo).

Desalojo de los boxes para la limpieza y desinfección con peróxido de hidrógeno vaporizado.

· Cribado semanal de todos los pacientes ingresados para la búsqueda activa y detección precoz de posibles nuevos casos.

Genotipado de las muestras de Serratia rnarcesens por parte del servicio de Microbiología

· Búsqueda de reservorio ambiental mediante recogida de muestras ambientales (medicamentos, productos nutricionales, dispositivos médicos, equipos, sistemas de ventilación, agua, incubadoras, soluciones relacionadas con la higiene, desagües de lavabo, superficies, etc hasta un total de 318 muestras, 93 de las cuales corresponden a superficies del entorno del paciente)

Búsqueda de colonizados en el personal sanitario

· Dedicación de un profesional de enfermería a la vigilancia activa del cumplimiento de todas las medidas preventivas por parte del personal sanitario

Información y sesiones formativas programadas a todo el personal sanitario de la unidad

· Información a padres

Emisión de informes periódicos a la Dirección y al Servicio do Salud Pública de la Comunidad de Madrid.

Estudio de casos y controles buscando factores de riesgo internos y externos relacionados con la colonización o infección,

Cierre parcial de la unidad para el ingreso de nuevos pacientes de diciembre de 2016 a enero de 2017

En el momento del ingreso de María en la unidad (23/02/2017), habían pasado 4 semanas desde que se detectó el último caso de colonización por Serratia marcescens (23/01/2017), ingresó en un box de UC1 donde en ese periodo solo ingresaban pacientes negativos para colonización o infección por Serrallo marcescens por lo que no había prevalencia ni de infección ni de colonización. Cuando se detectó la infección de María habían pasado 6 semanas desde que todos los cribados eran negativos, periodo que se considera válido para dar por finalizado un brote. Sin embargo, la detección de la infección de María y otros 4 casos nuevos demostró que el brote aún no estaba finalizado, El último caso asociado al brote se detectó el 16 de marzo de 2017.

La bacteria afectó en la mayoría de los casos en forma de colonización faríngea o infección conjuntival, pero en otros casos, como el de María, dio lugar a infecciones más graves como bacteriemias, en las que es difícil establecer una asociación directa con ser portador de catéter, como se refiere en el apartado Tercero.

En el apartado Efectividad y antijuricidad del daño se dice "el Hospital, a través del Servicio de Salud de la Comunidad de Madrid, ha de ser garante y tiene como deber guardar las debidas diligencias y los protocolos pertinentes..., ";

Tenemos que alegar que están a disposición de todo el personal los protocolos de medidas de prevención y control de la infección hospitalaria, así como los protocolos de limpieza, desinfección, antisepsia y esterilización que se adjuntan. EI Servicio de Medicina Preventiva realizó observación del cumplimento de higiene de manos en el personal sanitario en varias ocasiones y además, como se ha mencionado anteriormente, se dedicó una persona a la vigilancia del cumplimiento de todas las medidas.

A la afirmación "tal y corno demuestran los informes médicos __todas y cada una de las enfermedades, déficits... ". ...no han sido sobrevenidos por su prernaturidad sino por la infección provocada por la propia bacteria" tenernos que alegar que Serratia marcescens es una bacteria gramnegativa colonizadora habitual del aparato digestivo de los humanos. Se caracteriza por una gran ubicuidad y puede sobrevivir en ambientes húmedos desde agua o suelo hasta dispositivos médicos y están descritos en la literatura brotes nosocomiales en UCI de Neonatología prolongados en el tiempo (están documentados brotes desde meses hasta 2 años de duración), con alta morbi-mortalidad (en las series publicadas la mortalidad oscila desde el 7% hasta > del 23%) y de muy difícil control. Se adjunta bibliografía,

La bacteria tiene una gran capacidad de transmisión entre los neonatos pretérmino debido a las característica de inmadurez del sistema inmunológico de estos niños, sus barreras cutáneas y mucosas menos efectivas, que también pueden dañarse como resultado de procedimientos invasivos y una microbiota intestinal no establecida que condiciona además colonizaciones prolongadas.

Los factores de riesgo identificados en diferentes estudios como prematuridad, bajo peso al nacer, ventilación mecánica, procedimientos invasivos, exposición a antibióticos antes y después del nacimiento, duración de la terapia con antibióticos, tiempo de ingreso en el hospital, antecedentes de infección materna antes del parto, cirugía y terapia con esteroides hacen a estos niños muy vulnerables a la colonización o infección por bacterias del medio.

Un estudio multicéntrico europeo, que se adjunta, describe a Serratia rnarcescens como responsable del 15% de infecciones nosocomiales en UCI, del 5% de bacteriemias UC1N y hasta del 12% de los brotes nosocomiales en UCI'.

'A. Desst, M. Puddu, M. Testa.] M.A. Marcialis1 M.C. PintusI V. Fanos. Serrada tnarceseens infeetions and Outbrcaks in Neonata! intensivo Caro Units. Joma' of Chemotherapy, Vol, 21 - u, 5 (493¬499) - 2009"

En el apartado Ausencia de fuerza mayor se dice "no es la primera, y seguramente la última vez que una bacteria provoca daños irreversibles a una persona por una deficiente limpieza del espacio sanitario", a lo que hay que alegar que no se encontró la causa del brote, como suele suceder en la mayoría de brotes similares, y por tanto no se puede achacar el origen del mismo a la limpieza. Es más, se recogieron 93 muestras de superficies en busca de una fuente común que pudiera estar relacionada con una deficiente limpieza y todas resultaron negativas parra Serrartia rnarcescens.

El equipo multidisciplinat de control de brote, coordinado por el S° de M Preventiva, trabajó intensamente y puso en marcha todas las medidas necesarias para la erradicación del brote que se dio por concluido el 10 de mayo de 2017 después de 6 semanas consecutivas sin nuevos casos. Desde nuestro Servicio lamentamos la evolución de María y nos ponemos a disposición para cualquier información más detallada relacionada con nuestro cometido>>.

El informe del Servicio de Medicina Preventiva del HOSPITAL000 de 23 de diciembre de 2019, que está en los folios 1543 a 1550, dice lo siguiente:

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PRIMERA: Folio 1531 del expediente administrativo. Informe del Inspección Médica de Madrid

-Se dieron indicaciones precises de limpieza y se contó con un responsable del servicio de limpieza en el equipo multidisciplinar. En varias ocasiones se procedió a limpiezas en profundidad de los boxes de la Unidad.

En el grupo multidiscipinar se contó con la jefe de grupo de Hostelería del Hospital, Da Candida que asistió a algunas reuniones en las que era preciso su presencia (actas día 30/12/206; 05101/2017; 09/01/2017) y se mantuvo permanente informada de todas las actuaciones relacionadas con la limpieza

Se aporta el registro de los trabajos de limpieza realizados en la unidad en los años 2016 y 2017, facilitado por la empresa de limpieza. No existe más documentación al respecto,

- Atención profesional en todos los estamentos específica y diferenciada para cada cohorte, sin posibilidad de intercambio.

En acta de 10 de enero de 2017 se refleja que distribuía al personal para que no se mezcle la atención por la misma enfermera de niños colonizados y no colonizados.

No se dispone de actas de trabajo, corno se solicita, debido a que no es la forma habitual de proceder.

La distribución habitual del personal de enfermería de Neonatología la de planta (cuidados intermedios) se realza semanalmente, mediante listados en papel, asignando a los profesionales a boxes concretos, de forma que ningún enfermero o técnico de cuidados auxiliares de enfermería (TCAE) trabaja en un mismo turno en 2 boxes distintos, Estos listados no se custodian de forma habitual, al no ser necesario por razones asistenciales, En Cuidados Intensivos (UCI) habitualmente no se elaboran listados para la distribución del personal, sino que ésta se determina al comenzar la jornada entre los profesionales, según el nivel de cuidado los neonatos. En el periodo del brote, si se elaboraron listados, asignando cada profesional a un box determinado. Sin embargo, no podemos aportar dicho registro, porque no quedaron custodiados tras la finalización del brote, por no ser necesario por razones asistenciales

- Dedicación de un profesional de enfermería a la vigilancia activa del cumplimiento de todas las medidas preventivas por parte del personal sanitario.

En el acta del día 29 de diciembre de 2019 se acuerda que, si la distribución de enfermería lo permite, una enfermera de cada turno se dedicaría a la vigilancia de todas las medidas para el control del brote y del control del cumplimiento de la limpieza de equipamientos.

Posteriormente se decide que la persona destinada a la vigilancia sería una TCAE, debido a que no se requería la formación específica de un enfermero para tal fin. En el período del brote, se contó con un registro de la persona vigilante, pero este registro no se conserva debido a que no es necesario en la actividad asistencial.

- Información y sesiones formativas programadas.

- información a los padres.

Según consta en actas de reuniones de grupo multidisciplinar se dieron las siguientes sesiones formativas a profesionales:

· 23/12/2016:4 sesiones al personal de enfermería (Acta 23/12/2016)

· 23/12/2016: 1 sesión al personal facultativo (Acta 23/12/2016) 27/12/2016: 4 sesiones al personal de enfermería (Acta 23/12/2016). Confirmada su realización en acta de 27/12/2018.

· 23/0112017: 1 sesión a todo el personal de Neonatología (Acta 23/01/2017) 1

. 0/03/2017: 2 charlas informativas al personal de la unidad (Acta 09/0312017)

· 13/03/2017: Sesión en el Salón de Actos del Hospital General dirigida a todo el personal de Neonatología (Acta 13/03/2017)

información a padres:

23101/2017(Acta 23101/2017)

09/03/2017 (Acta 09/03/2017)

Se adjuntan todas las actas relacionadas con esta información.

SEGUNDA: Folios 1415 y 1416 del expediente administrativo. Notas de 23 y 29 de diciembre de 2016 referidos a la limpieza de los boxee 302, 303 y 304 y zonas comunes

4. En los lavabos del box se debe echar 6 litros de agua con 3 pulsaciones de producto clorado PQ60, El servicio de Mantenimiento previamente habré echado 1 litro de producto desincrustante que se debe dejar actuar un mínimo de 30 minutos y después dejar correr el agua al menos 10 minutos antes de echar el producto clorado.

En el acta del 23/12/2016 se refleja que en el día de la fecha se ha procedido al vertido de desincrustante, agua y clorado en el box 302.

En el acta del 30/12/2016 se refleja que se está realizando la descontaminación de los lavabos del box 303/304.

Se aportan los partes de trabajo de la aplicación de desincrustante por parte de los técnicos de Mantenimiento, facilitados por su Jefe de Servicio. Pasados 30 minutos, siguiendo el protocolo, el servicio de Limpieza vertía el producto clorado. Esta actuación no formaba parte de la actividad habitual y no se registraba en este momento del brote.

TERCERA: Folios 1.463 a 1467 del expediente administrativo. Informe 3 de enero de .2017

a.- Reunión multidisciplinar para la revisión de casos y propuesta de medidas.

Desde el Inicio del brote hasta el día de la emisión de este Informe, el grupo mutidisciplinar se reunió los días: 23, 27,28, 29 y 30 de diciembre; 2 y 3 de enero, De todas estas reuniones existen actas, que se adjunten.

b,- Se han cambiado las tuberías da los lavabos del box 302 y 305.

Se aporta el parte de mantenimiento

En el acta del día 23/12/2016 que se adjunta, se refleja el cambio de tuberías de los tres lavabos del box 302 y del lavabo del box 305

c,- Se he limpiado en profundidad el box 302.

En el acta del día 23/12/2016, que se adjunta, consta que se ha indicado al servicio de Limpieza la limpieza general en profundidad del box 302. En el acta del 27/12/2016 consta que se está procediendo a la descontaminación con peróxido en el box 302, lo que implica necesariamente una limpieza en profundidad previa,

Se aportan radiales de limpieza en la que se -pueden observarlas limpiezas afondo de la Unidad (en las que se incluyen todos los Box) los días 9, 16 y 22 de diciembre de 2016, además de las específicas del Box 302, los días 24, 27 y 28 de diciembre del 2016.

d.- Se han Impartido sesiones formativas al personal de enfermería y facultativos de le unidad. Hoja de asistencia

En acta del 23/12/2019 se refleja que se he impartido sesión formativa al personal de enfermería (4 sesiones) y al personal facultativo (1 sesión), y que se va a continuar con la formación de Enfermería con 4 sesiones el día 27/12/2019, En este tipo de sesiones no es habitual registrar a los asistentes, por lo que no se dispone de hoja de asistencia.

e.- Siempre que la distribución de enfermería lo permita, una enfermera se dedica a la vigilancia de todas las medidas para el control del brote.

En el acta del día 29 de diciembre de 2019 se acuerda que si la distribución de enfermería lo permite, una enfermera de cada turno se dedicaría a la vigilancia de todas las medidas para el control del brote y del control del cumplimiento de la limpieza de equipamientos.

En acta del 2 de enero se refleja que la enfermera vigilante es muy útil en el turno de mañana, no así en el turno de tarde y noche por disminución de la actividad, lo que demuestra la presencia de esta enfermera vigilante,

Posteriormente se decide que la persona destinada a la vigilancia sería una TCAE, debido a que no se requería la formación específica de un enfermero para tal fin. En el periodo del brote, se contó con un registro de la personal vigilante, pero este registro no se conserva debido a que no es necesario por razones asistenciales.

CUARTA: Folio 1.413 del expediente administrativo. Informe Limpieza en profundidad de la planta de Neonatología de 17 de enero de 2017

-En todos los lavabos y pilas se debe echar 6 litros de agua con 3 pulsaciones de producto clorado P060. El servicio de Mantenimiento previamente habrá echado 1 litro de producto desincrustante que se debe dejar actuar un mínimo de 30 minutos y después dejar correr el agua al menos 10 minutos antes de echar el producto clorado.

Se acredita, como se solicita, mediante partes de trabajo de los días 23/01/2017 y 24/01/2017, facilitados por el Servicio de Mantenimiento, la aplicación del protocolo de desincrustante. Pasados 30 minutos, siguiendo el protocolo, el servicio de Limpieza vertía el producto clorado, Esta actuación no formaba parte de la actividad habitual y no se registraba en este momento del brote.

QUINTA: Folio 1.484 en adelante del expediente administrativo. Informe de 19 de enero de 2017

-Reunión multldiscipllnar.

Desde el último informe emitido (3 de enero) se han celebrado reuniones multidlsciplinares los días 05/01/2017, 09/01/2017, 10/01/2017, 11/01/2017, 12/01/2017, 13/01/2017, 16/01/2017, 17/0112017, 18/01/2017 y 19/01/2017. De todas estas reuniones existen actas, que se adjuntan.

-Se está gestionando el cierre de puertas a la unidad, con acceso restringido solo con tarjeta autorizada. Pendiente determinar quién se encargará del interfono para atender a los padres. Se comunicarán estas medidas y se colocarán carteles para que el personal esté informado.

En acta de 9 enero se plantea la necesidad de limitar el paso por el pasillo de Neonatología, mediante acceso autorizado. En acta de 11 de enero aún queda por decidir quien se encargará de atender el interfono y los teléfonos cuando se restrinjan los accesos a la unidad. Finalmente se cierra la puerta, se colocan carteles y el Servicio de Mantenimiento procede a la colocación de portero de comunicación y lector de tarjetas, con lo que se restringe el acceso a personal con tarjeta identificativa o mediante interfono.

Se adjunta foto donde se puede apreciar la puerta cerrada, los carteles, él lector de tarjetas y el portero de comunicación.

Se adjunta además el parte de trabajo de mantenimiento

-El personal que trate a los pacientes del brote será exclusivo y no tratarán a pacientes no afectados, También el personal de limpieza será exclusivo para esta zona.

En acta de 10 de enero de 2017 se refleja que se distribuirá al personal para que no se mezcle la atención por la misma enfermera de niños colonizados y no colonizados.

En acta de 19 de enero de 2017 también se refleja que es necesario tanto en el turno de tarde como el de mañana que haya 2 limpiadoras, una para cada zona,

En acta de 20 de enero de 2017 consta que se ha conseguido: una limpiadora de refuerzo, en turno de tarde, para la zona de niños colonizados.

Come se ha explicado previamente, durante el período del brote se disponía de un registro de les profesionales de enfermería asignados a cada box, pero en la actualidad no se dispone de dicho registro, no siendo necesario por razones asistenciales

El servicio da Mantenimiento junto a una empresa externa ha revisado el sistema de climatización de la UCI y se ha procedido a la toma de muestras microbiológicas, en el interior del conducto,

Se adjunta el informe, facilitado por el Servicio de Mantenimiento, de la empresa externa Ambisalud cuyos técnicos precedieron a la inspección de los conductos de climatización y a la toma de muestras microbiológicas.

SEXTA: folio 1.505 en adelante del expediente administrativo. Informe de 8 de Marero de 2017

-Reunión rnuitidisciplinar diaria:

Desde el último informe emitido (19 de enero) se han celebrado las siguientes reuniones del grupo multidisciplinar: 20/01/2017, 23/01/2017, 24/01/2017; Z/01/2017; 27/01/20171 4/01/2017; 31/01/2017; 01/02/2017; 02/02/2017; 03/02/2017; 06/02/2017; 07/02/2017 y 08/02/2017. De todas estas reuniones existen actas, que se adjuntan.

-Cambia de tuberías de los boxes 303.304, 305, 306, 307 y 306.

Cuando se dice en el informe "cambio de tuberías" se quiere decir cambiar válvulas y sifones de los lavabos. Se adjuntan partes de mantenimiento de estos trabajos.

-Desde el 3/2/2017 los boxes de la zona de Cuidados de Intensivos Neonatales han quedado habilitados para el Ingreso de nuevos pacientes, que serán cuidados por personal específico que no atenderá a los niños colonizados.

La distribución del personal ya habla quedado definida desde 10 de enero de 2017. Los niños colonizados estaban ubicados en boxes con personal exclusivo que no compartían la atención a niños no colonizados, Esta distribución se registraba diariamente, pero, como se ha dicho anteriormente, no se dispone de estos registros en la actualidad, al no ser necesario por razones asistenciales

-Además, se han establecido las siguientes normas:

- Puertas cerradas. Acceso restringido.

- Personal distinto de la zona de colonizados.

- Uso de mascarilla a menos de un metro.

- Bata pare todo el personal que venga de otra zona del hospital.

- 2 interlocutores por paciente,

Las decisiones que se tomaban en las reuniones multidisciplinares se divulgaban al personal médico y de enfermería por el mecanismo habitual del hospital, a partir de los jefes y supervisores. Además, se elaboraron carteles, que se adjuntan, y se distribuyeron circulares a todo el personal, que se actualizaban periódicamente, referentes al acceso restringido, personal distinto en la zona de colonizados, uso de bata y mascarilla, interconsultores (especialistas y personal externo a Neonatología), etc. Se adjunta circular del 10/02/2017.

- Vertido de clorado en los lavabos 2 veces al día.

El 2 de febrero de 2017 se da indicaciones al Servicio de Limpieza para que se abra un registro de los trabajos realizados en los lavabos. Esta actividad no forma parte de la actividad habitual en la unidad, por lo que esos registros fueron eliminados al finalizar el brote. No obstante, se adjunta como evidencia de la realización de los mismos la siguiente documentación:

Protocolo de trabajo entregado a los trabajadores de limpieza de Neonatología en la que se indica: "En el carro, y con las manos ya limpias, se colocará nuevos guantes y preparará una dilución de 8 litros de agua con 3 pulsaciones de dorado y lo echará al desagüe del lavabo. Esto se realizará en los turnos de mañana y tarde mientras dure esta situación epidemiológica".

Correo electrónico de 0103.2019 de la Responsable de Limpieza en ese momento, Margarita, en relación a la revisión de los registros en el que se indica: "Hemos estado revisando los registros colocados en todos los lavabos de Neonatos y todos se encuentran firmados en turno de mañana y tarde por parte del personal de limpieza".

Se han mantenido charlas con el personal de la unidad, en 2 ocasiones, para hacer una puesta al día de la situación y resolver posibles dudas.

En acta de 23 de enero de 2017 consta que se ha impartido una sesión para todo el personal de Neonatología.

La segunda charla indicada se impartió al personal de otra unidad (Pediatría 2) donde iban a ser trasladados algunos niños (Acta 27 de enero de 2017).

El registro de asistentes en este tipo de sesiones o charlas no es una práctica habitual del hospital, por lo que no se dispone de dicho registro.

SEPTIMA: Folios 1510 a 15717 del expediente administrativo. Informe de 13 de marzo de 2017.

... A tal fin se menciona (folio 1.516) que se han dado charlas el 10 de marzo ye! 13 de marzo.

En acta de 10 de marzo de 2017 consta que esa misma mañana a las 8 horas se ha realizado la primera reunión informativa al personal de la unidad. En acta del 13 de marzo se refleja la reunión prevista ese día a las 14 horas en el Salón de Actos para todos los profesionales del servicio. No existen registros de firmas de asistentes, por las mismas razones argumentadas anteriormente.

OCTAVA: Folios 1.468 a 1.474 del expediente administrativo. Informe del 12 de abril de 2017

- Continua con las reuniones del grupo de traba".

Desde el último informe emitido se han celebrado las siguientes reuniones multldisciplinares: '14/03/2017; 17/03/2017; 21/03/2017; 22/03/2017; 28/03/2017; 04/04/2017 y 11104/2017. De todas las reuniones existen actas, que se adjuntan.

- Limpieza de los boxes 303 y 304.

Se aportan registros de limpieza en la que se pueden observar:

Las limpiezas a fondo de la Unidad (en las que se incluyen todos los Box) los días 16, 22 y 28 de Marzo de 2017 y 6 de Abril del 2017.

· Las especificas del Box 303: 21 de Marzo de 2017. Las especificas del Box 804: 23 de Marzo de 2017.

Además, en acta de 17 de marzo de 2017 consta que se va a realizar limpieza del box 303 el 21/03/2017. En acta del 21 de marzo se asegura que se está realizando limpieza de dicho box.

La limpieza del box 304 no consta en acta dado que no hubo reuniones entre el 22 y 27 de marzo, pero se adjuntan los registros de limpieza, como se ha expuesto anteriormente

- Mantener personal exclusivo para la atención do los niños colonizados/infectados.

En acta de 13 da marzo de 2017 consta que Enfermería sigue trabajando para conseguir plantillas fijas para atender la zona de colonizados, pero expresa la dificultad que plantea asta medida.

En acta de 21 de marzo de 2017 consta que la asignación de la zona de trabajo del personal de enfermería se 1.1000 por boxear dejando 2 o 3 días de libranza cuando cambian de la zona de colonizados a la de no colonizados,

Es preciso aclarar que en el acta del 17 de marzo de 2017 se dice que hay personal que trabaja en el box 102 (no colonizados) que también lo ha hecho en el Box 303 (pacientes colonizados) por cambios realizados motu proprio. En el acta no está explicado porque se da por hecho que estos cambios se refieren a días diferentes, nunca en un mismo día.

Como se ha despostado anteriormente, los profesionales de enfermería estaban asignados por boxes y en ningún caso un profesional trabaja en el mismo turno en 2 boxes diferentes. No hay registro de esta distribución porque no se ha custodiado al no ser necesario por razones asistenciales.

- Vigilancia del cumplimiento de las normas establecidas.

En acta de 14 de marzo de 2017 se plantea que haya una persona dechado. a la vigilancia también en la zona de no colonizados. Se 'acuerda que cada día habrá una persona liberada del trabajo en los boxes que se ocupará de esta tarea, siempre que sea posible.

La persona de vigilancia de la zona de colonizados ya estaba instaurada. Se registró diariamente a la persona vigilante, pero no se cuenta con estos registros en la actualidad como se ha detallado anteriormente

- Se ha dado 9 charla a los profesionales del Servicio de Radiología pediátrica.

En acta de 17 de marzo de 2017 consta que la semana siguiente se mantendrá una sesión informativa con el Servicio de Radiología. Esta sesión se celebró, pero no consta en acta. Fue dirigida a todo el personal técnico de Radiología de los turnos de mañana y tarde, y de ella se derivaron unas recomendaciones de limpieza del aparato portátil que se adjunta.

NOVENA Folios 1.475 y 1.476. Informe de 10 de mayo de 2017

Desde el último informe emitido (12/04/2017) se han celebrado las siguientes reuniones multidisciplinares: 18/04/2017; 25/04/2017103/05/2017; 09/0512017. De estas reuniones se emitieron actas, que se adjuntan.

DECIMA:

Durante todo el brote se fue delimitando una zona como "limpia", donde se ubicaba a pacientes no colonizados y otra zona de niños colonizados. Es probable que en lenguaje coloquial entre profesionales y padres se utilizara el calificativo de "sucia" como "contraria a limpia" pero no existía ninguna zona sucia en la unidad. El área destinada a niños colonizados fue variando durante el periodo del brote en función de la situación epidemiológica del momento.

Respecto al baño que era utilizado por todos los familiares, en acta de 10 de marzo de 2017 consta que los padres de ambas zonas comparten el mismo baño, por lo que se valorará cerrar con llave el baño de la zona intermedia y dejarlo como exclusivo para los padres de la zona de niños afectados mientras que los padres de la otra zona deberían utilizar el baño situado al fondo de la unidad.

Este baño no llegó a cerrarse con llave, pero la distribución de las 2 zonas en este momento del brote dejaba claramente separados a los padres de los niños colonizados de los otros padres, y en cada zona había un baño cercano diferenciado.

No obstante, el cierre con llave del baño no se consideró una medida imprescindible n1 prioritaria, debido a que es inevitable que los padres compartan zonas comunes (ascensores, pasillos, cafetería) y lo Importante era que cumplieran con las medidas preventivas en el contacto con sus hijos, que se divulgaron en las sesiones formativas y en carteles específicos, además de la información constante del personal sanitario>>.

UNDÉCIMO. - La valoración conjunta y racional las pruebas practicadas conduce a la conclusión de que los recurrentes no han cumplido con la carga probatoria de acreditar la vulneración de la "lex artis" en la asistencia sanitaria que se le ha dispensado a su hija María, ni tampoco con la de justificar que en el caso de autos no se han utilizado todos los medios disponibles y al alcance de la ciencia para evitar o disminuir el daño sufrido por la menor. Téngase en cuenta que hay una parte de las infecciones adquiridas en el ámbito hospitalario que no pueden evitarse pese a haberse observado la mayor diligencia posible en la adopción de las medidas preventivas disponibles, de manera que la adquisición de una infección nosocomial no implica siempre ni necesariamente que se haya vulnerado la "lex artis" o no se hayan utilizado correctamente todos los medios disponibles.

Según el informe de la Inspección Sanitaria y el dictamen del perito doctor Marino, que han dispuesto de los informes de los servicios hospitalarios implicados, de los Protocolos de Medicina Preventiva de aplicación en el HOSPITAL000, y de las actas del equipo multidisciplinar, fueron numerosas las medidas preventivas que se adoptaron. Entre ellas: se separó a los niños colonizados de los no colonizados; el personal sanitario no podía intercambiarse dentro del mismo turno; se cerró la puerta y se restringió la entrada; se requirió uso de mascarillas y bata; se mantuvo una estricta limpieza y desinfección de todos los elementos, como medicamentos, productos nutricionales, dispositivos médicos, equipos, sistemas de ventilación, agua, incubadoras, superficies y desagües de lavabo -con vertido de clorado dos veces al día-, habiéndose llegado al desalojo de boxes para su desinfección y al cierre parcial de la unidad; se efectuó un cribado semanal de todos los pacientes y el genotipado de las muestras de serratia marcescens; se buscaron activamente reservorios ambientales mediante recogida de muestras; se tomaron muestras biológicas del personal, en busca de colonización; y se dieron información e instrucciones exhaustivas al personal y a padres.

Concluyen el doctor Marino y la Inspectora Médica, que la gestión del brote por serratia marcescens se gestionó correcta y coordinadamente y que, aunque no se pudo encontrar la causa, no es posible atribuirla al uso la vía central, ni tampoco reprocharse falta de medidas de limpieza e higiene o control, máxime cuando María tenía varios factores de riesgo muy relevantes que la hacían vulnerable a infecciones nosocomiales, como su extrema prematuridad, su bajo peso al nacer, sospecha clínica de corioamnionitis de la madre, y necesidad de soporte respiratorio con CPAP y de instauración de vía central para la aportación de fluidos, nutrientes y tratamiento farmacológico por presencia de ductus permeable.

El perito de SHAM y la Inspectora concluyen que fue correcta la asistencia sanitaria que se le dispensó a la recién nacida por el Servicio de Neonatología y Cuidados Intensivos Neonatales del HOSPITAL000, como también lo fue la actuación del Servicio de Medicina Preventiva, lo que no se desvirtúa por el hecho del contagio que, pese a la afectación devastadora, también fueron tratados adecuadamente conforme a la práctica clínica.

Pues bien, el informe de la Inspección Sanitaria constituye en este caso un notable elemento de juicio cuya fuerza de convicción proviene de la circunstancia de que la Médica Inspectora ha informado con criterios de profesionalidad e imparcialidad respecto del caso y de las partes, y que sus consideraciones y conclusiones están motivadas y son objetivas y coherentes con la historia clínica del HOSPITAL000, con los informes de los servicios médicos de dicho hospital concernidos, y con la exhaustiva documentación aportada al expediente administrativo sobre las medidas adoptadas para contener y eliminar el brote de serratia marcescens.

A su vez, el dictamen de praxis aportado por SHAM se ha realizado por especialista en la materia objeto de la pericia y sobre cuya capacidad y objetividad no existen razones para dudar, siendo además el dictamen es coherente con el resultado de las actuaciones realizadas en el procedimiento administrativo, y compatible con el informe de la Inspección Sanitaria.

Ambos elementos probatorios presentan la máxima fuerza de convicción, y no han quedado desvirtuados por ningún otro medio de prueba, por cuanto que en este proceso no se ha practicado prueba pericial a instancia de los recurrentes, y los informes del Servicio de Medicina Preventiva del HOSPITAL000 no respaldan sospecha alguna de mala praxis. Por el contrario, evidencian una actuación en la que se han utilizado todos los medios disponibles, sumamente cuidadosa y ajustada a los protocolos.

Los informes y actas designados por la parte actora no han acreditado otra cosa, porque en la crítica de las deficiencias generales que ha señalado no ha tenido en cuenta ni las medidas que se adoptaron para remediarlas, ni los riesgos propios de la menor, que nació tan prematuramente.

No se entiende por qué la parte actora no ha propuesto una prueba pericial dirigida a refutan los razonamientos y conclusiones de la Médica Inspectora -que se comparten por el doctor don Marino -, habiéndose limitado a afirmar la vulneración de la "lex artis" con argumentos basados en hechos aisladamente considerados, descontextualizándolos del conjunto de los datos objetivos aflorados en el expediente a través de los informes de los servicios implicados y de las actas.

Y así:

1-Las circunstancias de que el Servicio de Medicina Preventiva no levantara actas de trabajo, por no ser esa su forma habitual de proceder, ni hubiera guardado los listados semanales de distribución del personal ni de los profesionales de enfermería asignados a vigilancia activa, por no considerar necesaria su custodia por razones asistenciales, no revelan una actuación negligente, ni reflejan falta de transparencia; y el escrito de conclusiones, que reprocha esos hechos, no ofrece argumentos que desvirtúen tales razones.

2-La parte actora sostiene que no se cumplió la instrucción de mantener personal exclusivo para la atención de los niños colonizados/infectados.

Basa la afirmación en que el citado informe de 23 de diciembre de 2019 reconoce que "en el acta de 17 de marzo de 2017 se dice que hay personal que trabaja en el box 302 (no colonizados) que también lo ha hecho en el box (303) colonizados) por cambios realizados motu propio. En el acta, no está explicado, porque se da por hecho, que estos cambios se refieren a días diferentes, nunca en un mismo día".

Pero eso se explica en el informe, cuando, a continuación, observa que los profesionales de enfermería estaban asignados por boxes y que en ningún caso un profesional ha trabajado en dos boxes diferentes en el mismo turno.

3- Que la propagación y falta de erradicación del brote de de serratia marcescens pudo producirse porque no se cerró un baño susceptible de ser utilizado por los padres de los niños afectados y no afectados, es una sospecha que habría necesitado el respaldo de una prueba pericial, a la vista de que los informes y numerosísimas actas acreditan la limpieza y desinfección exhaustiva de todos los elementos y servicios, y de que, después de valorarse, no se consideró necesario cerrarlo con llave como una medida imprescindible ni prioritaria, porque los padres de los niños colonizados y no colonizados estaban claramente separados, ese baño estaba en una zona intermedia, en cada zona había un baño cercano diferenciado, y era "inevitable que los padres compartan zonas comunes (ascensores, pasillos, cafetería) y lo importante era que cumplieran con las medidas preventivas en el contacto con sus hijos, que se divulgaron en las sesiones formativas y en carteles específicos, además de la información constante del personal sanitario".

4-Aunque en el acta de 7 de marzo de 2017, se pensó que los profesionales podían ser la fuente de transmisión, esa eventualidad no se confirmó tras tomarles frotis faríngeo e impronta de las manos.

5-Cuando en el acta de 9 de marzo se observó algún incumplimiento de las normas de acceso y permanencia en la unidad, se acordó comunicarlo al Servicio de Neonatología para corregirlo.

6-La referencia en el acta de 10 de marzo a la necesidad de crear dos unidades completamente independientes y con personal exclusivo, no implica que se hubiese dispuesto de suficiente personal para ello, ni que los profesionales hubieran trabajado en dos boxes distintos durante el mismo turno, lo que también es predicable de la observación del acta del día 17 de marzo de 2017 respecto a los boxes 302 y 303.

Finalmente, las deficiencias que aparecen en las actas de los días 21 de marzo y siguientes, no guardan relación con el caso de autos porque el contagio de la menor se diagnosticó el 9 de marzo.

En definitiva, de defecto de una prueba pericial que respalde la tesis de los recurrentes frente al informe de la Inspección Sanitaria y al dictamen pericial del doctor Marino, de la lectura de las actas incorporadas al expediente administrativo la Sala concluye que no es posible atribuir el nuevo brote al incumplimiento del protocolo y medidas de control en relación a la movilidad del personal interno y externo, ni a la falta de formación e información del personal sanitario, como afirman los recurrentes.

Los términos en que se han formulado la demanda y las conclusiones de la parte actora vienen a exigir la responsabilidad patrimonial con independencia de que la asistencia sanitaria se haya dispensado de conformidad con la "lex artis" y por el mero hecho de no haberse logrado erradicar el brote de serratia marcescens durante varios meses, lo que no se compadece con la doctrina jurisprudencial a que se ha hecho referencia en precedentes fundamentos jurídicos, por cuanto que, aun no habiéndose alcanzado un resultado satisfactorio, la obligación de la Administración sanitaria no es la de garantizar ese resultado óptimo sino la de utilizar todos los medios proporcionados por el estado de la ciencia de los que pueda disponer, y en este caso ha quedado plenamente acreditado que, durante un largo periodo de tiempo, se han utilizado de forma continuada, exhaustiva y sin demora todos los medios necesarios para contener y erradicar el brote de serratia marcescens, sin que se haya demostrado que el conocimiento científico actual indicara otras actuaciones diferentes de las efectuadas.

Por consiguiente, al haberse adoptado las medidas profilácticas contempladas en los Protocolos, y al haberse diagnosticado y tratado adecuada y rápidamente la infección nosocomial adquirida por María, utilizando todos los medios disponibles según sus circunstancias y el estado de la ciencia, en el caso de auto no puede apreciarse vulneración de la "lex artis" ni pérdida de la oportunidad terapéutica, ni considerarse antijurídico el daño padecido por la menor, lo que conduce a la desestimación del recurso contencioso administrativo al no haberse desvirtuado en el proceso los fundamentos de la resolución dictada por el Viceconsejero de Asistencia Sanitaria en fecha de 25 de enero de 2021.

DUODÉCIMO. - El artículo 139.1 de la Ley 29/1998, de 13 de julio, reguladora de la Jurisdicción Contencioso Administrativa, establece en su primer párrafo:

"En primera o única instancia, el órgano jurisdiccional, al dictar sentencia o al resolver por auto los recursos o incidentes que ante el mismo se promovieren, impondrá las costas a la parte que haya visto rechazadas todas sus pretensiones, salvo que aprecie y así lo razone, que el caso presentaba serias dudas de hecho o de derecho".

En el presente caso, no procede formular condena al pago de las costas procesales, al haber prosperado el motivo de impugnación relativo a la prescripción de la acción para reclamar por responsabilidad patrimonial, que se ha acogido en esta sentencia.

Por todo lo expuesto, en nombre de S.M. el Rey y en el ejercicio de la potestad que, emanada del pueblo español, nos confiere la Constitución,