Sentencia Contencioso-Administrativo 111/2023 Juzgado de lo Contencioso-Administrativo de Toledo nº 1, Rec. 273/2019 de 15 de mayo del 2023

PRIMERO.- De las alegaciones de las partes.

1.1º.- La demanda. En una detallada demanda, los actores, relatan la cadena de hechos que desembocan en el fallecimiento de su madre y esposa, atribuyendo el fatal desenlace a negligencias en la atención o la falta de medios que, en esencia, provocaron un retraso en el diagnóstico y tratamiento de la misma y que determinan en una falta de seguimiento de una primera operación en fecha de 29 de Mayo de 2015, en una falta de atención y diagnóstico efectivo en diversas visitas por molestias y dolores abdominales en los meses siguientes que culminan en Febrero de 2016 detectando una complicación consistente en una complicación que requiere la reintervención en una situación de infección y que produce complicaciones respiratorias y multiorgánicas que serían las causantes de la muerte, no sin señalar el retraso en actuar mediante el transporte a la UCI de la misma a Ciudad Real desde el hospital de Manzanares donde la misma se encontraba. En la demanda se hace ver especialmente:

a.- Que la intervención de 29 de Mayo de 2015 fue especialmente complicada por la adhesiolisis que resultó dificultosa.

b.- Que reiteró visitas quejándose en varias ocasiones de molestias y fue remitida a su domicilio sin apenas ningún tipo de acto médico por los antecedentes de neurosis hipocondriaca, que considera que influyó en la falta de atención real durante esos meses.

c.- En Enero de 2016 y ante síntomas objetivos como era la inflamación gástrica la misma fue atendida mediante la realización de pruebas (TAC) que revelaron importantes obstrucciones intestinales.

d.- A raíz de ello fue ingresada iniciando un empeoramiento progresivo que no pudo controlarse ni siquiera con una reintervención el día 25 de Febrero de 2016 tras los vómitos fecaloideos que evidenciaban un estado grave de la misma.

e.- Después de esa operación, y pese a la mala situación de la misma, su grave estado y sus niveles de oxígeno que eran preocupantes la misma no fue tratada de forma específica en el postoperatorio sólo al cuidado de enfermeros y del equipo de facultativos de guardia, permaneciendo en el hospital de Manzanares hasta que el Lunes un especialista la vio y la llevó a Ciudad Real.

f.- Que cuando la misma llegó a Ciudad Real su estado era crítico y no pudo hacerse nada, por lo que finalmente falleció en la UCI.

En base a estas consideraciones, expuestas anteriormente en forma sintética, consideran que el fallecimiento es antijurídico y que debe proceder a su indemnización.

1.2º.- La contestación de la administración. Tras una exposición de los requisitos generales de la responsabilidad patrimonial se remite al contenido de los informes de los profesionales obrantes en el expediente administrativa, siendo

1.3º.- La contestación de la aseguradora. La segura se opone y se basa fundamentalmente en su pericial. El mismo señala que no hay retraso en el diagnóstico de la complicación, pero que de haberlo tampoco resultaría relevante. Así señala que pasaron varios meses asintomática hasta que acudió a urgencias en 2015 por primera vez, igual que pasó un tiempo hasta que reiteró la visita. Afirma que una vez que se detecta el problema la actuación fue diligente y que el operatorio comenzó correctamente y que se fue torciendo a partir del tercer/ cuarto día, estando la misma siempre estable y que cuando dejó de estarlo la trasladaron a Ciudad Real. La complicación señala que es potencialmente fatal, como finalmente ocurrió, y que nada más de lo que se ha hecho se podría haber hecho.

1.4º.- Las conclusiones. Las partes, esencialmente, se ratificaron en lo ya expuesto hasta ese momento. Consta una exhaustiva valoración de la prueba de las diferentes periciales realizadas y de las testificales por parte del demandante, que tacha por falta de objetividad al perito del demandado.

SEGUNDO.- Expediente administrativo y prueba judicial.

I.- Expediente administrativo.

2.1º.- Se inicia el expediente con la reclamación y los documentos referidos a la legitimación y representación de las partes. Es muy relevante que en los folios 42 y ss conste el informe pericial del doctor Darío. En el mismo se puede considerar, especialmente, lo que sigue:

I.- Tras los aspectos formales del mismo y un resumen de hechos, se puede ver al folio 48 que comienza considerando las actuaciones a partir de Febrero de 2016 con la intervención por neoplasia gástrica que condicionaba estenosis con biopsias por endoscopias negativas. Sitúa el inicio del empeoramiento en el tercer día tras la operación cuando aparecen los vómitos fecaloides (f. 49) y la aparición de líquido biliar que se identifica como una peritonitis biliar y provoca la reintervención urgente. Se afirma que hay un error técnico en la anastomosis por haberla realizado en el borde mesentérico en lugar del antimesentérico.

II.- En cualquier caso la evolución inicial es buena, surgiendo las complicaciones a partir de las 48 horas siguientes (f. 49), demorando hasta e cuarto día una prueba de imagen (f. 50), considerando incorrecto el no haber trasladado a la UVI a la paciente para la realización del postoperatorio por las complicaciones y dificultades inherentes a la misma.

III.- Respecto del tratamiento y manejo en UVI se considera que el mismo es correcto.

IV.- Identifica la fuga por muñón duodenal como la causa de las complicaciones que tiene una incidencia de entre un 1 y un 4 % (f. 50) y que puede resultar fatal. Señala que los síntomas pueden aparecer entre el 2º y el quinto día del postoperatorio y que se origina cuando hay una obstrucción mecánica. Debe de realizarse un TAC y proceder a drenar la herida que puede hacerse manualmente, o podrá realizarse en los casos más graves mediante un drenaje quirúrgico. Dice que esta cuestión se relaciona con errores técnicos derivados de la estenosis en la zona de la anastomosis (f. 51). Considera por tanto el error como causa de esa complicación y, por otro lado en sus conclusiones (f. 52) nos dice que el otro error fue retrasar el traslado de la paciente a Ciudad Real.

Aporta igualmente los documentos de las visitas médicas. Constan, con posterioridad a la operación de Mayo de 2015:

a.- Una en fecha de 16 de Septiembre de 2015 por dolor en la zona del estómago.

b.- Otra en fecha de 9 de Diciembre de 2015 por síntomas similares.

c.- Una en fecha de 9 de Febrero de 2016, que es donde se realizan las primeras pruebas de cara a la determinación del origen de las molestias.

Después el conjunto de documentos que han sido utilizados por las periciales para formar sus juicios clínicos y médicos.

2.2º.- Tras eso se aporta la historia clínica de la causante. Se puede ver las visitas a urgencias (ff. 169 y ss). Podemos resaltar:

a.- La evolución en los controles que se le hacen en enfermería tras la operación de Abril de 2015 no presenta anormalidades de tipo alguno, constando el alta tras la retirada del drenaje, constando en el folio 222 el documento del alta.

b.- La visita del 16 de Septiembre de 2015 por dolor que mejora con analgésicos (f. 226 y 234 y 235) y siendo que no era doloroso a la palpación entre otras cuestiones. Constan también pruebas y sus resultados en los laboratorios de urgencias.

c.- La visita de 9 de Diciembre de 2015 (f. 239) con motivo similar y donde ya se pide la RMN (ff. 240 y 241) y se pide el TAC ante la persistencia del malestar en fecha de 9 de Febrero donde aparece dolor a la palpación (f. 242 y 287).

d.- Consta el ingreso y las hojas de evolución desde el 10 de Febrero de 2016 (f. 259) y la endoscopia del 12 de Febrero de 2016, donde se puede ver los problemas de obstrucción en el intestino (f. 294 y 302) y que se revela como no maligno (f. 305).

e.- En fecha de 21 de Febrero de 2016 se firma el consentimiento informado para una operación de gastrectomía parcial (ff. 309 y 310). En el mismo consta la posibilidad de fístulas y sangrados intraintestinales.

f.- Igualmente se puede ver que el duodeno y el epinion están adheridos al lecho vascular y una gran induración con efecto masa a nivel duodenal desde el piloro (f. 322) en fecha de 22 de Febrero, existiendo sangrados que precisan de sutura, presentando buena evolución tras la intervención. Debe reintervenirse en fecha de 25 de Febrero de 2016 por fístula del muñón duodenal al salir contenido por los drenajes. La evolución, según consta en los partes, parece que comienza e empeorar el 27 de Febrero de 2016 (f. 349) con décimas de fiebre y daños en el drenaje y la existencia de dolores agudos, siendo que el día siguiente requirió de gafas nasales ante una saturación de 92 % (f. 346), manteniéndose el mismo en esos niveles, pese a la oxigenoterapia, bajando además al día siguiente (f. 343).

g.- En base a la evolución, donde destaca la saturación del 88 % (f. 378) se decide el día 29 de Febrero de 2016 el alta por traslado a la UVI de Ciudad Real ante la existencia de un distrés respiratorio, fístula biliar y la tumoración abdominal de origen no filiado (f. 379) y edema de pulmón (f. 381).

2.3º.- El informe del servicio de cirugía del hospital de Manzanares señala (ff. 385 a 388). En el mismo se hace mención de la visita de la paciente a consultas externas tras la primera de las intervenciones (f. 385) el día 1 de Julio de 2015 en la que no había síntomas de tipo alguno. Se señala que debido a las adherencias de la operación de Mayo de 2015 se realiza la intervención del 22 de Febrero de 2016 consistente en la gastrectomía parcial y la liberación del duodeno, dejando dos drenajes. Ante la existencia de contenido biliar en los drenajes se procedió a realizar una laparactomía y se encuentra gastroenteroanamostosis, edema de anastomosis yeyuno- yeyunal hasta muñón donde se aprecia pequeño orificio fistuloso que originaba coliperitóneo y peritonitis biliar por lo que se hace drenaje drenaje del muñón duodenal con sonda de fley y by pass yeyuno- yeyunal. El postoperatorio arrancó bien y permaneció estable sin síntomas respiratorios, que comenzaron el 29 de Febrero. En las pruebas se aprecian síntomas de infección. Rebate al folio 387 los datos y alegaciones de la reclamación, señalando que se pidieron las pruebas y que no hubo datos de distrés hasta el día 29 de Febrero. Reiteran que la cirugía practicada es una cirugía complicada, señalando que no hubo errores técnicos y que la complicación está descrita en la literatura médica, y así constaba en los consentimientos firmados.

2.4º.- Se aportan más documentos relativos a la evolución donde se puede ver que en el folio 398, consta líquido biliar y una saturación del 82 % el día 28 de Febrero.

2.5º.- En el folio 427 y ss. consta el informe del dr. Nicanor. Se puede observar:

I.- El resumen de los hechos relevantes de la historia clínica (ff. 429 a 431). Sobresale la descripción que hace de los hechos acaecidos entre el 9 de Febrero de 2016 y el 29 de Febrero, donde se destaca que, pese a haber contenido biliar en los drenajes, no había signos respiratorios hasta el 4º día.

II.- En las consideraciones médicas afirma que la fístula del muñón duodenal es la complicación más temida tras una gastrectomía (f. 432), destacando la amplitud de las discordancia entre los datos en relación con la mortalidad respecto de esta complicación.

III.- Descarta la existencia de una relación entre el retraso diagnóstico y las complicaciones de la segunda cirugía (f. 435), pues no está en relación con el mismo.

Iv.- Afirma que no hay ningún error técnico y que la cirugía debe hacerse en el borde mesentérico (f. 435) por ser el mejor vascularizado y además no estar recogido sobre cuál se hizo.

V.- Considera (f. 436) que no influye el traslado inmediato o posterior a la UVI de la paciente en el desenlace final. Señala que sólo cuando hay distrés acreditado debe hacerse el traslado para que las unidades con equipamiento avanzado se puedan hacer cargo de la misma.

VI.- Considera que el CI está correctamente redactado y firmado (f. 437).

Su conclusión es la inexistencia de quiebra de la lex artis (f. 438).

2.6º.- En la propuesta de resolución por parte del instructor, médico inspector del SESCAM, tras una minuciosa expresión del contenido que ya hemos expuesto anteriormente en forma resumida, se explica:

I.- Que el dolor derivado de la vesícula por la que se operó en Abril de 2015 puede recidivar durante años, lo que está descrito como un cuadro normal (f. 470).

II.- Que la estenosis es una de las complicaciones más frecuentes de la operación gástrica (f. 470), identificando igualmente la fuga por muñón duodenal como una de las complicaciones más producidas, pudiendo resultar fatal si no se maneja con la debida diligencia. Aunque la fístula por muñón duodenal es una de las complicaciones más agresivas tras una gastrectomía y puede producirse por defectos en la vascularización o la obstrucción del asa aferente (f. 471), produciéndose el cuadro entre el 2º y el 5º día, aunque también puede durar más días y puede ser debida a errores técnicos o a adherencias volvulaciones o herniación. Igualmente explica cómo ha de cicatrizar las heridas y el síndrome de distrés respiratorio agudo, relacionado con un edema pulmonar y que se desarrolla en unas 72 horas y que produce un trabajo pulmonar extra, produciendo complicaciones derivadas de la insuficiencia respiratoria (f. 478) y que exige realizar una TC para determinar su existencia. Ha tenido un pronóstico muy grave con altas tasas de mortalidad (f. 478) que rondan el 40 %.

III.- Considera que no hay ningún retraso médico en el diagnóstico en relación a los 8 meses, pues no hay nada que indique cualquier cuestión derivada (f. Vuelve a recoger el folio 477 según numeración) pues tardó meses en volver a urgencias y se le hicieron pruebas con resultados no alarmantes. Igualmente hace referencia a la corrección del CI (478).

IV.- Destaca que la complicación de la operación del 22 de Febrero de 2016 fue una fístula del muñón duodenal, apareciendo al tercer día que se describe en la literatura y que provoca la reintervención. Esta fístula estaba informada en el consentimiento (f. 479), siendo una complicación muy grave (f. 480). Afirma que la misma estaba atendida y fue valorada en todo momento. No hubo retrasos y la asistencia se ajustó a lo pautado en cada uno de los momentos por los síntomas que mostraba.

II.- Prueba judicial.

2.7º.- Se solicitó la práctica de una prueba pericial judicial de un perito por insaculación. La misma se incorporó y realizó por Evaristo. Se puede resaltar de la misma:

I.- Respecto del retraso diagnósticos de los síndromes de adherencias nos dice " Al tratarse de un síndrome adherencial el tratamiento conservador consiste en la observación y ver la evolución del proceso y valorar la frecuencia y el grado de afectación del tránsito intestinal, en este caso de las alteraciones digestivas ocasionadas a nivel duodenal. Es en función del incremento y severidad de estas manifestaciones que se indica el tratarniento quirúrgico o no. No existen tratamientos conservadores o medico-farmacológicos que eliminen dichas adherencias intestinales sin recurrir a la cirugía. El diagnóstico del síndrome adherencial que la peritada tenía fue realizado intraoperatoriamente, las pruebas radiológicas y endoscópicas realizadas indicaban que la peritada tenía una estenosis duodenal extrínseca producida a priori por una masa. El adelantar la cirugía, en este caso, no hubiera minorado el riesgo de las complicaciones quirúrgicas, dados los hallazgos intraoperatorios".

II.- en relación con la situación de la operación de 25 de Febrero de 2016 nos dice " La opción del traslado ha planta y no a la UCI se hace con ese criterio, y es decisión tanto del especialista en anestesia y del cirujano quienes hacen la valoración sobre la situación hemodinámica de la paciente tras realizada la intervención si es o no candidata a ingreso en la UCI. No se hace con fines profilácticos o preventivos. Hay que decir que en ciertos hospitales existen unidades de recuperación postoperatoria, que no UCIs, para pacientes a los que se le ha realizado una cirugía compleja. En el caso que nos ocupa, este Hospital no la tiene y tampoco cuenta con una Unidad de Cuidados Intensivos".

III.- En relación con la situación respiratoria de la noche del 28 de Febrero de 2016 con una saturación del 82 % dice " En mi opinión, sí hubiera sido conveniente realizar en ese momento un estudio radiológico. De forma inicial se habría tenido que solicitar una radiografía de Tórax y en función de los hallazgos complementar con un TAC de Tórax y Abdomen para ampliar y documentar la situación clínica que estaba dando origen a las alteraciones respiratorias de la paciente en ese momento".

IV.- Sobre la minoración de las posibilidades de éxito de un tratamiento en relación al distrés detectado y la tardanza de su transporte a la UCI, el mismo dice " Es difícil determinar en cuanto se hubiese beneficiado la peritada si este traslado se hubiera realizado con antelación. Lo cierto es que a su llegada precisó de intubación y ventilación asistida para mejor control y manejo de su insuficiencia respiratoria".

V.- Sobre la formación del síndrome de distrés señala que " El cuadro de Síndrome de Distres Respiratorio, no se establece de forma súbita o inmediata, es un proceso que se va larvando de forma progresiva hasta que alcanza unas connotaciones que limitan de forma grave la función respiratoria y es cuando el paciente presenta el fallo respiratorio severo. Y este proceso puede tardar varias horas en evolucionar y alcanzar este nivel de afectación, máxime si no se trata. En las fases previas hay una afectación progresiva con clínica respiratoria variable desde dificultad respiratoria leve a moderada con alteraciones de la saturación de oxigeno y necesidad de administración de oxigeno también variable".

VI.- Sobre los consentimientos informados dice:

a. Sobre el de la operación de 22 de Febrero de 2016 dice que " En el apartado de "Riesgos personalizados de este documento se ha añadido manualmente: "Gastrectomía Parcial". En el resto del documento se describen de forma global y genérica las posibles complicaciones postquirúrgicas y algún supuesto en el caso de suturas intestinales. Si bien es cierto que en el documento queda claro que se le va a practicar una Gastrectomía Parcial no hay en concreto una descripción de las complicaciones inherentes y especificas derivadas de este tipo de intervención".

b. Sobre el de la operación urgente de 25 de Febrero de 2016 dice que " En el documento se describen de forma global y genérica las posibles complicaciones postquirúrgicas en el apartado de Riesgos Generales y Específicos del Procedimiento. Y en el ' apartado de "Consecuencias de la Cirugía" se ha añadido manualmente:"Diverticulización duodenal". Este tipo de consentimiento es el que ase da de forma habitual en cirugías urgentes, por lo tanto, suele ser genérico".

2.8º.- Alvaro. Es cierto que estaba de guardia el día 28 de Febrero de 2016. Consta que él escribió. Ha visto las notas de enfermería. En la historia clínica se avisó por una sensación de disnea, con una saturación del 82 %. Tiene que ver con las circunstancias de cada persona. En las incidencias se pone lo más notorio. Se remite a lo que escribió. Cosas concretas no puede afirmar. Suele ser exhaustivo en lo que pone. Lleva 28 años de enfermero. Se remite a lo que escribió. Se avisó al cirujano. Le comentó que la paciente le refiere que tiene la tripa hinchada. Estaba así también al comienzo de turno. Ha pasado mucho tiempo y no sabe exactamente los detalles. Las gafas nasales le remontaron el nivel de oxígeno enseguida. A veces pasa con las sondas. Remontó al 92 %. Se remite a lo que escribió. Si no lo ha dejado reflejado es que volvió a valorar al paciente y si hizo interconsulta lo hubiera consultado. Deja puesto igual tratamiento. Estando en cirugía es el cirujano el que opta. Si hubiera sido valorado por internista será él el que debe valorarlo. El facultativo es el que lo ordena. Cada caso es un mundo y es el cirujano el que debe decir. Se remite a los médicos responsables y a los turnos de ese día. Es el médico responsable el que debe responder. El edema es un proceso. Hay que ver la evolución y el paciente. Él piensa eso, pero pueden ser muchas causas.

2.9º.- Aurelio. El 29 de Febrero de 2016 ingresó la causante. No recuerda el episodio. Tenía muchos pacientes. Sabe por los informes. Sólo los informes porque no tiene nada más. Ha visto que es reintervenida de urgencia, es la unidad de reanimación postoperatoria. La REA, coloquialmente. Físicamente no estaba y no hacía guardias. Lo único que tienen es el informe de ingreso del médico de guardia. El informe está firmado por el doctor Constancio. No recuerda la frase sobre la paciente y el retraso. El SDRA tiene una mortalidad del 30 y el 50 %. Tiene una mortalidad muy alta. No es algo súbito. Un proceso. Los pulmones estaban blancos, lo que era muy complicado para salvarle la vida. Era muy limitada la posibilidad de salvarlo. No hay medicamento que lo cure. Era medidas de ventilación con respiradores y demás cuestiones. No se puede decir que ese paciente se fuera a salvar o condenar en el momento inicial, pero en la evolución ya se puede ver. Si hay una complicación, lo que hay que hacer es detectarla cuanto antes. Con la saturación que había sospecha que se haría una analítica. Lo que permite es confirmar la saturación baja y puede ser por muchos motivos. Se permite confirmar que no se oxigena bien es la gasometría.

Es un proceso de distrés. Se suele producir en 24 o 36 horas. Se puede producir en 24 horas. Con una saturación del 82 % le pusieron oxígeno y con 92 % probablemente no es necesaria la gasometría. También ha de tenerse en cuenta la situación del paciente. Al principio, cuando comenzó a desarrollar disnea, no distrés, es conveniente hacer analítica para confirmar como está el paciente. La analítica es para confirmar la saturación exacta. La finalidad es confirmar la saturación.

2.10º.- Darío. En su informe señala que el día 27 de Febrero de 2016, después de la operación, aparece una sensación de disnea con un 88 %. Desde el primer día del postoperatorio ya tienen indicios de que algo no iba demasiado bien. Había un abdomen distendido y menos blando. Si en un postoperatorio hay disminución de la diuresis de 500 cc, cuando lo normal son unos 2000/2500, más a una persona que se le pone suero, ya es un índice de que algo está pasando. El segundo día se ve que tiene una saturación de 88 % con oxígeno. En esas circunstancias debe haber un estado de alarma y considerar que el postoperatorio no va bien. Una peritonitis biliar. La frecuencia cardiaca es normal, pero la diuresis justa. El postoperatorio estaba en problemas. Cualquier prueba de imagen se debía hacer. No sabe cuál es la circunstancia del hospital, pero en un posoperatorio grave, su opinión es que debía ingresar en una unidad de críticos. No tiene la URPA ni unidad de críticos. Hay suficientes señales de alarma para haber trasladado a la paciente a una unidad de críticos. El problema no es sólo el vómito fecaloideo sino la peritonitis. Debería haber ido a una unidad de críticos. Teniendo en cuenta los antecedentes había un riesgo grave de complicación. Consta. La grave complicación sufrida, la paciente debería haber sido trasladada a una UVI. Una cosa es que la operen en Altagracia y otra cosa es después de la cirugía. En cualquier hospital hubiera ido a una unidad de críticos. Debe ser un hospital comarcal. Lo lógico hubiera sido llevarla al HUGCR. La alta morbilidad y mortalidad hubiera exigido esta cuestión. No sabe los médicos de guardias que hay, pero para llamar a la UVI y solicitar una cama no es importante el día concreto. Se podían poner en contacto con el hospital. No se refleja nada. Cuando el enfermero llama al cirujano con una saturación del 82 % con oxígeno, exige una ventilación asistida. Esa enferma no puede estar en una cama de hospitalización normal. Era procedente allí hacer una analítica y una radiografía de tórax y si es posible un TAC. Es la práctica habitual cuando sucede esto, pero allí no se ha hecho. Debería haber estado en una unidad de críticos. No tuvo ningún efecto beneficioso la demora. Tuvo efectos perjudiciales la demora desde el primer día. Al cuarto día, la saturación baja por debajo del 82 % y la enferma tiene que ser intubada, pero ahí sí le hacen una analítica con reactantes de fase agudo con una PCR del 29,5 %, cuando lo normal es entre 0 y 5. Es una situación muy mala. La mañana del 29/2/2016 se le realizan a la paciente unas pruebas diagnósticas que se detecta un edema agudo y un SDRA sin descartar otros. Es fruto de una evolución. Se ve desde el primer día. La saturación de oxígeno no se puede soportar con unas gafas nasales y se va deteriorándose. No fue normal que el día 28 de Febrero no se hiciera nada ni se remitiera a la paciente. Depende de cómo sea la planificación en cada hospital se hace una cosa u otra. Se puede hablar con quien esté de guardia. Lo normal es consultarlo que es el que debe llevar la parte de la respiración. El pronóstico del cuadro clínico es que la enferma se está muriendo y se ve poco a poco la evolución de estos. La enferma mejora porque la trasladan al HGUCR y la intuban. El paciente está entrando en shock séptico. La paciente podría haber tenido muchas mayores opciones. Es evidente que una paciente tiene un problema en el postoperatorio, cuanto más se tarde en tratar el distrés, más probabilidades hay de que fallezca. El no hacer las cosas antes señaladas aumentó el riesgo para la paciente.

Lo que ha dicho es lo que ha cogido de la historia clínica. Supone que se refiere a la noche del 28 al 29. No tiene reflejado lo que pone. Si tienen un paciente que arrastra la hipoxia y tiene un 92 % con oxígeno es hipoxia. Cualquier persona tiene un 97 %. El 92 % es muy poco. Esa mañana le hacen un TAC y tiene distrés operatorio y no es compatible con eso.

ES una mejoría, pero es una escasa mejoría. Sigue en hipoxia y lo confirma el TAC de unas horas más tarde. Debió ser trasladada a una unidad de críticos. No hubiera llegado a tener el distrés. Había que bronco aspirarla. Todo lo que se hace en la unidad de críticos. No está orinando. No se podía llevar a cabo las operaciones necesarias en el lugar donde estaba. El distrés va entrando poco a poco. Lo que hay que ver es prevenirlo. Saben que un enfermo de esas características va a entrar en distrés. El distrés tiene una mortalidad muy alta. Cuanto más tiempo dejen pasar, más posibilidad hay.

Rango bajo si se hubiera cogido a tiempo, rango alto posteriormente. El aumento de rango derivado.

2.11º.- Evaristo. Es perito judicial por insaculación del juzgado. Dice que debieran haber realizado un estudio radiológico la madrugada del sábado. Teniendo en cuenta que la paciente había sido reintervenida y las complicaciones como los vómitos fecaloides. Se reiteran en lo que respondió la pregunta tercera. La opinión personal es que se le tendrían que haber realizado los estudios radiológicos correspondientes por la baja saturación que tenía. En estos casos la indicación no es poner una mascarilla de oxígeno, sino determinar qué pasa y poner el procedimiento para corregirla. Cuando se la opera a esta señora el día 25, se le hace un Tac previamente y se determina que tiene una hipoventilación. Cuando hay una fuga intestinal se suelen ver las bases pulmonares y hay un cuadro por insuficiencia. Lo suyo hubiera sido realizar los estudios correspondientes y se hubiera visto el distrés que la misma presentaba. A la vista de las complicaciones que presentaba, la lex artis, hubiera sido realizar la radiografía de tórax en ese momento. Algo estaba fallando. Más que aconsejable era lo indicado realizar el estudio indicado. Si esa placa de tórax hubiera dado hallazgos patológicos lo debido era eso. La insuficiencia podría venir de otras cuestiones. Hay varias causas que lo pueden producir y con esa saturación es un problema funcional que se tendría que haber corregido. Además de realizar esas pruebas, lo adecuado hubiera sido llamar al internista de guardia. Tienen un manejo de los pacientes, generalmente orientado desde el punto de vista quirúrgico. Cuando un paciente comienza a tener problemas de otros órganos por complicación siempre acuden a otros compañeros si estuvieran disponibles en ese momento donde desempeñan la labor. Son las personas idóneas que tienen que indicar los procedimientos a seguir para que indique como seguir. Incluso puede indicar que sea candidato a un ingreso en UCI si no pueden ser tratados en planta. No consta que se hiciera consulta. La consulta se hace al día siguiente cuando la paciente se deteriora que determina que el cuadro de insuficiencia y tras hacerle la radiografía le administra una dosis de un diurético y la valoración por el médico de medicina interna. Teniendo en cuenta los dos antecedentes previos, la reintervención de la zona sucia, había un riesgo grave de complicación y septicemia. Cuando la peritada presenta el cuadro de la fístula por hipertensión, en ese momento ya estaba en un escalón superior de gravedad. Cuando se reopera el día 25 porque por los drenajes sale contenido fecaloideo es porque tenía ya una peritonitis. El muñón duodenal ya se había abierto. En ese momento ya cambia de estadio de gravedad. Ya no es un postoperatorio tórpido. Ya era una peritonitis, pero lo siguiente era una sepsis. Estaba en un manejo o una gravedad mayor. En ese momento se tenía que tomar una decisión por el médico para la estabilidad de la enferma según la situación física en función de la situación de cada paciente y en función de lo que tiene. No cuentan con una unidad de cuidados intensivos. Requieren un manejo más estricto. En ese centro hospitalario no es fácil. Es una decisión del médico que le llega si era conveniente su traslado a otro centro. Lo que expone es que el día 28 se tenía que haber realizado la prueba y con las mismas se hubiera determinado. Con esa valoración hubiera tenido un criterio para el traslado a UCI para el manejo de las complicaciones. Se hubiese adelantado el traslado. El prever que después de la operación de la fístula se hubiera tenido que trasladar a la paciente, no puede afirmarlo abiertamente, es la valoración a pie de cama. Posiblemente estos pacientes que suelen cursar complicaciones de difícil manejo, lo más prudente hubiera sido trasladarlo a un centro con capacidad para tratar y controlar las complicaciones. Ante estas cuestiones, en los hospitales comarcales, las mejores soluciones es trasladar a los pacientes por la carencia de medios. No hubo ningún tipo de beneficio por el retraso y perjudicó al estado de salud de la paciente. Significó un retraso en atención necesaria. Careció de las medidas de atención que debía haber obtenido. La mañana siguiente, cuando ya se incorpora el cuadro médico, se le realiza las pruebas diagnósticas. El cuadro clínico de SDR es una evolución. No puede instalarse en una hora o dos. Es progresivo que se va acentuando por ser inflamatorio puro. Empieza el día 28 y continúa y se agrava cuando llega trasladada al hospital de referencia y llega en unas condiciones en que no les queda más que proceder a la intubación. No podía mantener la función respiratoria de forma autónoma. Era una situación ya muy grave. Los porcentajes no los puede decir, pero la mortalidad es muy elevada. No es más que la valoración de quien está al pie de cama y de los medios que pueda tener a su alcance y de intentar recurrir a lo que tiene a mano. Se tendría que hacer las pruebas. El no hacerlo, es una omisión de lo que se tenía que haber hecho. No recurrir a los compañeros es lo que sale. Son vivencias y decisiones de ese momento. Lo correcto y lo apropiado es hacer las pruebas. Eso es lo habitual. Gasometría, placa de tórax y el escáner. Posiblemente en los hospitales donde hay más medios y donde hay una plantilla de especialistas completa, podría haber tenido más opciones de las que tuvo. No sabe si se hubiera curado o no. La evolución de la peritonitis abdominal podría producir el SDR como el que produjo. Hubiera estado mejor controlada en la UCI. Hubiera tenido más alternativas de manejo con otros especialistas. No puede decir cuantas más. El hecho de que se omitieran las pruebas diagnósticas se puede decir que generó un riesgo en la sanidad del paciente. Al no seguir protocolo, se le somete a un riesgo añadido al desconocer la causa de lo que causa esto. No se puede cuantificar de qué manera influyó, cuánto. Es muy difícil..

No se puede asegurar que el distrés operatorio no hubiera ocurrido. El distrés estaba en curso el día 28. Ya tenía signos del mismo. El que ocurriera hubiera sido inevitable por la patología de base. El distrés es secundario. Es opinión del mismo. Estaba empezando el distrés. Los criterios clínicos indican una mortalidad de en torno al 85 %. En cierta parte es cierto que no se podría haber evitado. Se iba aumentando el distrés. Si no se hace un tratamiento para controlar el distrés y lo que lo origina, el distrés progresará de forma brusca hasta el fallecimiento del paciente. Si bien es cierto que tiene una alta mortalidad, se tiene que tratar. Si no se realiza, el paciente fallecerá. Se refiere incluso a tratamiento en UVI. Si se dispara, o sobre todo afecta a personas mayores, este no es reversible de forma inmediata. Se intenta tratar, pero aún así tiene una alta mortalidad. No está basada en la mala praxis. Es una complicación inherente o secundario a la peritonitis. Un cuadro infeccioso tiene un problema pulmonar y que luego cuando ese problema infeccioso no se controla o tiene una importante entidad, se produce de esta forma y en el pulmón se manifiesta como un factor agudo. Tiene que ser objeto de tratamiento. El origen del distrés operatorio no se produce por una negligencia del sescam. El distrés se ha presentado por una complicación. El manejo del distrés es otra cosa. No es causa de que el sesam lo haya hecho mal, sino porque el enfermo estaba mal.

El cirujano está capacitado para hacer el seguimiento a pie de cama. No ha apreciado que no haya habido continuidad asistencial. No es abandono. Es ir pero no puede hacer su trabajo correctamente. No se ha hecho lo que tenía que hacerse. Puede pasar su cita y pasar por alto los contactos clínicos. Si el médico no es capaz de percibir que el paciente estaba malo, de qué sirve que vaya a verle. No se ha hecho lo que tenían que hacer. No se ha hecho el diagnóstico de la saturación baja. No se hizo control. Por más que se asistió, no se controló. Se mejoró porque se puso oxígeno. No significa que se haya curado. El tratamiento es saber por qué estaba al 88 % y por qué necesitaba la mascarilla. No es terapéutico. No es el diagnóstico del por qué. No es situación. Al día siguiente tenía 75 % con la mascarilla. La lesión misma tiene también una mortalidad muy amplia. No tan alta como el distrés, pero también muy alta porque produce una peritonitis. No sabría puntualizar el porcentaje, pero la complicación de la fístula con peritonitis estaría en torno al 70/75 %. No recuerda las cifras exactas. Por otra parte, la anastomosis se tiene que realizar en el borde antimesentérico. Lo que intentan es hacer una cara libre del borde del intestino delgado. El borde mesentérico es la zona que irriga el borde del intestino. La anastomosis se tiene que confeccionar en cercanía, no en el mismo borde mesentérico. Justo en el borde libre bien vascularizado. Se intenta hacer la anastomosis no inmediatamente al lado, sino que se deja un centímetro o dos y se corresponde con el borde del mesenterio. Intenta hacerlo a un centímetro o centímetro y medio de la línea mesentérica. En un intestino delgado es en el antimesentérico. Se corresponde con este.

2.12º.- Nicanor. Es un informe que se hizo hace bastante. Lo ha revisado. Se ratifica. Es cirujano y ha intervenido en muchos procesos como el que aquí se discute. Ha asistido a complicaciones muy parejas a las que se describen en el informe. No diría que fueran típicos. Son complicaciones que se asocian al tipo de cirugías. Son contemplados en las guías como complicaciones posibles. El cirujano está capacitado para seguir el proceso postoperatorio en función de las complicaciones. Está plenamente capacitado. Un cirujano es perfectamente capaz de hacer las mismas. El cirujano es quien toma las decisiones de reoperación y pasa después al lugar que sea y estén lideradas por los profesionales que sean. Tienen la capacidad de manejar las situaciones que sea y como se llaman. No hay carencias ni deficiencias en la atención. La fístula duodenal es muy severa. Si no se puede manejar de forma conservadora, hay una mortalidad del 75 %. Debe intervenirse y esa es la realidad. Las series vienen de hospitales contrastados con cuidados intensivos. No hay deficiente actuación o una falta de seguimiento de la paciente. Analiza el retraso y tendría que ver con la dificultad de la gastrectomía. Es durante la reconstrucción del asa intestinal después de la gastrectomía. Si es debido a un error técnico, no puede haber problema con la demora. No es durante la gastrectomía. La complicación de la reconstrucción digestiva nada tiene que ver con el problema de la complicación. No hay un error técnico en el mesentérico. En la cita bibliográfica no se señala. La anastomosis tiene dos factores que es que esté vascularizado. Toda cuestión se basa en el borde mesentérico. Es una afirmación errónea que la anastomosis se hace en el borde mesentérico en su principio y concluyen en el antimesentérico. Si se hace la anastomosis en el borde antimesentérico se hace con error. Es una afirmación errónea. El problema no tiene que ver con la anastomosis. Tiene que ver con el edema del asa. No tiene que ver con el borde que es la que crea el daño. La hiperpresión en el asa bilial que genera el edema se lo que provoca la complicación. Aquel que manifiesta que hay un defecto técnico se refiere, simplemente que no está habituado a la cirugía del aparato digestivo. En relación al traslado, no cree que hay ningún tipo de retraso. La complicación del sock séptico es un distrés respiratorio. Si se pone séptico lo primero en fallar es el riñón y el pulmón. Todo lo que se haya hecho después de la primera cirugía gástrica no supone ni tiene relación con el desenlace. No hay deficiencias en el seguimiento. Hay una bibliografía publicada y viene de centros capacitados. El devenir del fallecimiento es un devenir de difícil manejo en cualquier hospital. Es un problema de la naturaleza muy grave del proceso. Analiza el consentimiento y es perfectamente completo. No hay daño desproporcionado y, además, está contemplado en el consentimiento que es el consentimiento estándar de la asociación española de cirujanos.

La noche del Sábado, madrugada del 28, tiene un 82 % y con retención de orina y con vómitos fecaloideos. No sabe si es orina o la cuestión. No se puede analizar datos objetivos aislados para llevar la sartén al fuego. La situación de la reintervención es de extrema gravedad por la mortalidad. Incuestionablemente es hasta qué punto el traslado de la UVI de Ciudad Real. No considera que haya deficiencia en la misma. Cuando sale del quirófano. Se remite a la historia clínica. Un cirujano se auxilia de otro personal. La paciente pasa a planta. En el cuarto pasa a Ciudad Real. Esos tres días no tienen ninguna incidencia. Cuando no hay inestabilidad hemodinámica es que no hay mala situación. La capilaridad puede ser adecuada. Si la paciente fallece 23 días después, 3 días de retraso no interfiere. El cuadro clínico se podría haber detectado el fin de semana si estaban presentes los síntomas. Si el paciente no manifiesta distrés, los datos no hacen pensar en eso. La paciente fallece 23 días después. No hay situación directa. No cree que fuera necesaria la realización de un tac porque no está expresando un distrés postoperatorio. La saturación no le parece un indicio. Lo que hay que medir es la gasometría arterial. Una mecánica ventilatoria deficiente no existía. No se ahogaba. El cuadro clínico es fruto de evolución. No hay falta. Las cosas pasan restrospectivamente de forma evolutiva. No había expresión clínica. No había una expresión clínica. Se expresa de forma clínica.

La gasometría es pinchar la misma. Una oxigenación del 82 % es una señal de alarma. Además. Había tres días. Cuando la paciente tiene esta cuestión es el color de los lados. Las gafas no eran precisas. Hay capilaridad. Tienen que ver con el pulsosímetro. Él la obtendría. La realidad clínica no lo mostraba. No había motivo para adelantar la actuación. No hay diferencia entre lo que se hizo y lo que dicen que se debió hacer. El tratamiento soporte necesita unidad de cuidados intensivos y no planta, por las necesidades. Si en ese sostén no se reduce. En el fracaso multiorgánico. Es una unidad de cuidados intensivos lo que se necesita. No hay diferencia por esos tres días.

TERCERO.- Los criterios de resolución de la presente cuestión litigiosa.

Debemos analizar la actuación de la administración sanitaria en relación con el caso concreto, pero partiendo evidentemente de las premisas generales que sobre esta materia se vienen estableciendo.

3.1º.- La responsabilidad patrimonial en la prestación sanitaria. La STS, secc. 5ª, de 15 de Marzo de 2018 resume la doctrina jurisprudencial y legal aplicable cuando señala que " La sentencia del Tribunal Supremo de 17 de abril de 2007 declaraba que «la jurisprudencia viene modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, rechazando que la mera titularidad del servicio determine la responsabilidad de la Administración respecto de cualquier consecuencia lesiva relacionada con el mismo que se pueda producir, así señala la sentencia de 14 de octubre de 2003 que: "Como tiene declarado esta Sala y Sección, en sentencias de 30 de septiembre del corriente , de 13 de septiembre de 2002 y en los reiterados pronunciamientos de este Tribunal Supremo, que la anterior cita como la Sentencia, de 5 de junio de 1998 , la prestación por la Administración de un determinado servicio público y la titularidad por parte de aquella de la infraestructura material para su prestación no implica que el vigente sistema de responsabilidad patrimonial objetiva de las Administraciones Públicas, convierta a éstas en aseguradoras universales de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, porque de lo contrario, como pretende el recurrente, se transformaría aquél en un sistema providencialista no contemplado en nuestro Ordenamiento Jurídico". Y, en la sentencia de 13 de noviembre de 1999 , también afirmamos que "Aun cuando la responsabilidad de la Administración ha sido calificada por la Jurisprudencia de esta Sala, como un supuesto de responsabilidad objetiva, no lo es menos que ello no convierte a la Administración en un responsable de todos los resultados lesivos que puedan producirse por el simple uso de instalaciones públicas, sino que, como antes señalamos, es necesario que esos daños sean consecuencia directa e inmediata del funcionamiento normal o anormal de aquélla."»

Más en concreto, en reclamaciones derivadas de prestaciones sanitarias, la jurisprudencia viene declarando que «no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente» - sentencias del Tribunal Supremo de 25 de abril , 3 y 13 de julio y 30 de octubre de 2007 , 9 de diciembre de 2008 y 29 de junio de 2010 -, por lo que «la actividad médica y la obligación del profesional es de medios y no de resultados, de prestación de la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo, de manera que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino a procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar, no se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible» -entre otras, sentencias del Tribunal Supremo de 10 y 16 de mayo de 2005 -.

En el mismo sentido, la Sentencia del Tribunal Supremo de 9 de octubre de 2012 declaraba:

«(...) debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2009, recurso 9484/0 . 00 , con cita de las de 20 de junio de 2007 y 11 de julio del mismo año).

Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis (...)».

Así las cosas, cuando, atendidas las circunstancias del caso, la asistencia sanitaria se ha prestado conforme al estado del saber y con adopción de los medios al alcance del servicio, el resultado lesivo producido no se considera antijurídico, tal y como también se declaraba en las sentencias citadas y en la sentencia del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002 , refiriéndose a la de 22 de diciembre de 2001 , y en la de 25 de febrero de 2009 , con cita de las de 20 de junio y 11 julio de 2007 . En otro caso, cuando se ha incurrido en infracción de la lex artis, el daño y perjuicio producidos son antijurídicos y deben ser indemnizados.

Reiterando dichos conceptos la sentencia del Tribunal Supremo de 29 de junio de 2011 , nos recuerda que <

En este sentido, y por citar sólo algunas, hemos dicho en la sentencia de 26 de junio de 2008, dictada en el recurso de casación núm. 4429/2004 , que "... es también doctrina jurisprudencial reiterada, por todas citaremos las Sentencias de 20 de Marzo de 2007 (Rec. 7915/2003 ), 7 de Marzo de 2007 (Rec. 5286/03 ) y de 16 de Marzo de 2005 (Rec. 3149/2001 ) que "a la Administración no es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente", o lo que es lo mismo, la Administración sanitaria no puede constituirse en aseguradora universal y por tanto no cabe apreciar una responsabilidad basada en la exclusiva producción de un resultado dañoso".

Y, la sentencia del Tribunal Supremo de 10 de octubre de 2011 , respecto de los requisitos para la indemnizabilidad del daño, esto es, antijuridicidad y existencia de nexo causal, también nos recuerda la doctrina jurisprudencial, expresando que conforme a reiterada jurisprudencia ( STS de 25 de septiembre de 2007, Rec. casación 2052/2003 con cita de otras anteriores) la viabilidad de la responsabilidad patrimonial de la administración exige la antijuridicidad del resultado o lesión siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido>>.

3.2º.- Carga de la prueba en las reclamaciones por deficiencias en la prestación de asistencia sanitaria. Atendiendo al art. 217 LEC hay que señalar que le corresponde, por norma general, a la administración conforme al art. 217.7 LEC la acreditación de la corrección de la prestación sanitaria, siendo que es el demandante quien debe destruir la acreditación que haga la administración y, a su vez, acreditar el nexo de causalidad entre el evento dañoso y el daño, ambos también objeto de prueba.

En este sentido la STS de 19 de Mayo de 2015 ha señalado en lo que a la carga de la prueba y documentación de las actuaciones se refiere que "... Constituye también jurisprudencia consolidada la que afirma que el obligado nexo causal entre la actuación médica vulneradora de la lex artis y el resultado lesivo o dañoso producido debe acreditarse por quien reclama la indemnización, si bien esta regla de distribución de la carga de la prueba debe atemperarse con el principio de facilidad probatoria, sobre todo en los casos en los que faltan en el proceso datos o documentos esenciales que tenía la Administración a su disposición y que no aportó a las actuaciones. En estos casos, hemos señalado ( sentencias de 2 de enero de 2012, recaída en el recurso de casación núm. 3156/2010 , y de 27 de abril de 2015, recurso de casación núm. 2114/2013 ) que, en la medida en que la ausencia de aquellos datos o soportes documentales " puede tener una influencia clara y relevante en la imposibilidad de obtener una hipótesis lo más certera posible sobre lo ocurrido ", cabe entender conculcada la lex artis, pues al no proporcionarle a los recurrentes esos esenciales extremos se les ha impedido acreditar la existencia del nexo causal..."

Igualmente la STS de 3 de Octubre de 2014 señala que "... Téngase en cuenta que a tenor de nuestra jurisprudencia dictada en la aplicación e interpretación del artículo 217 de la LEC , en concreto en su apartado 7, que ha de estarse, en el reparto de la carga de la prueba, a la disponibilidad y facilidad probatoria que corresponde a cada una de las partes en el proceso. De modo que es la Administración quién tiene en este caso atribuida la carga probatoria, y es, por tanto, a ella a quien perjudica dicha ausencia de prueba."

En el mismo sentido hay que señalar que es absolutamente necesario para apreciar este tipo de responsabilidad la infracción de la lex artis, tal y como se reconoce en la STS de 10 de Julio de 2012 cuando se afirma que "...Conforme a reiterada jurisprudencia sobradamente conocida, sustentada ya en su inicio en la inevitable limitación de la ciencia médica para detectar, conocer con precisión y sanar todos los procesos patológicos que puedan afectar al ser humano, y, también, en la actualidad, en la previsión normativa del art. 141.1 de la Ley 30/1992 , en el que se dispone que "no serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos", la imputación de responsabilidad patrimonial a la Administración por los daños originados en o por las actuaciones del Sistema Sanitario, exige la apreciación de que la lesión resarcible fue debida a la no observancia de la llamada "lex artis". O lo que es igual, que tales actuaciones no se ajustaron a las que según el estado de los conocimientos o de la técnica eran las científicamente correctas, en general o en una situación concreta. Hay ahí, por tanto, o no deja de haber, la constatación de la inidoneidad del sistema objetivo de responsabilidad patrimonial en el ámbito sanitario. La aproximación, en fin, a uno de responsabilidad por funcionamiento anormal, sobre todo en la denominada "medicina curativa".

3.3º.- La "prohibición de regreso" como regla esencial en este tipo de procedimientos. Es necesario recordar, como hace la STS de 11 de Julio de 2017 que las condiciones del diagnóstico han de ser valoradas conforme a las circunstancias del momento en que se había de hacer ese diagnóstico y no conforme a la información que en el momento de la sentencia y tras el curso causal, generalmente fatídico o perjudicial se ha desarrollado, pues ello sería crear o valorar condiciones y circunstancias inexistentes o una realidad que nos sería tal.

Así dice la mencionada sentencia que " (...) la doctrina jurisprudencial de la "prohibición de regreso" ( SSTS, Sala 1ª, de 14 y 15/febrero/2006 , 7/mayo y 19/octubre/2007 , 29/enero , 3/marzo o 10/diciembre/2010 , 20/mayo y 1/junio/2011 , por todas), que impide sostener la insuficiencia de pruebas diagnósticas, el error o retraso diagnóstico o la inadecuación del tratamiento, sólo mediante una regresión a partir del desgraciado curso posterior seguido por el paciente, ya que dicha valoración ha de efectuarse según las circunstancias concurrentes en el momento en que tuvieron lugar; en definitiva, es la situación de diagnóstico actual la que determina la decisión médica adoptada valorando si conforme a los síntomas del paciente se han puesto a su disposición las exploraciones diagnósticas indicadas y acordes a esos síntomas, no siendo válido, pues, que a partir del diagnóstico final se considere las que pudieron haberse puesto si en aquel momento esos síntomas no se daban."

3.4º.- El retraso diagnóstico y la pérdida de la oportunidad. La esencia de la reclamación es la pérdida de la oportunidad de tratamiento que le hubiera podido curar o evitar el fatal desenlace, debido al retraso en la activación de los recursos médicos que dicen los reclamantes que el causante sufrió.

Analiza estas cuestiones la STS, secc. 5ª, de 20 de Marzo de 2018 cuando dice " la razón de la acogida por parte de la jurisprudencia de esta doctrina se mueve en distinto plano que el de la "lex artis". Concretamente, se sitúa en el terreno de la incertidumbre, como, entre tantas otras, resaltan las resoluciones que precisamente cita la sentencia recurrida, nuestras Sentencias de 19 de octubre de 2011 RC 5893/2006 y 22 de mayo de 2012 RC 2755/2010 ): "la denominada " pérdida de oportunidad " se caracteriza por la incertidumbre acerca de que la actuación médica omitida pudiera haber evitado o mejorado el deficiente estado de salud del paciente, con la consecuente entrada en juego a la hora de valorar el daño así causado de dos elementos o sumandos de difícil concreción, como son el grado de probabilidad de que dicha actuación hubiera producido el efecto beneficioso, y el grado, entidad o alcance de éste mismo".

Como, por otra parte, señala también la más reciente Sentencia de 27 de enero de 2016 RC 2630/2014 : < sentencia de 3 de diciembre de 2012 -recurso de casación núm. 2892/2011 -, entre otras, se dijo: < Sentencia de esta Sala y Sección de veintisiete de septiembre de dos mil once, recurso de casación 6280/2009 , en la que se define la doctrina de la pérdida de oportunidad, recordando otras anteriores":

Como hemos dicho en la Sentencia de 24 de noviembre de 2009, recurso de casación 1593/2008: "La doctrina de la pérdida de oportunidad ha sido acogida en la jurisprudencia de la Sala 3 ª del Tribunal Supremo, así en las sentencias de 13 de julio y 7 de septiembre de 2005 , como en las recientes de 4 y 12 de julio de 2007 , configurándose como una figura alternativa a la quiebra de la lex artis que permite una respuesta indemnizatoria en los casos en que tal quiebra no se ha producido y, no obstante, concurre un daño antijurídico consecuencia del funcionamiento del servicio. Sin embargo, en estos casos, el daño no es el material correspondiente al hecho acaecido, sino la incertidumbre en torno a la secuencia que hubieran tomado los hechos de haberse seguido en el funcionamiento del servicio otros parámetros de actuación, en suma, la posibilidad de que las circunstancias concurrentes hubieran acaecido de otra manera. En la pérdida de oportunidad hay, así pues, una cierta pérdida de una alternativa de tratamiento, pérdida que se asemeja en cierto modo al daño moral y que es el concepto indemnizable. En definitiva, es posible afirmar que la actuación médica privó al paciente de determinadas expectativas de curación, que deben ser indemnizadas, pero reduciendo el montante de la indemnización en razón de la probabilidad de que el daño se hubiera producido, igualmente, de haberse actuado diligentemente". (FD 7º)>>.

En definitiva, como afirma la Sentencia de 21 de diciembre de 2012 RC 4229/2011 , la doctrina de la pérdida de oportunidad "existe en aquellos supuestos en los que es dudosa la existencia de nexo causal o concurre una evidente incertidumbre sobre la misma". En este sentido cumple señalar que se trata de una regla de imputación causal alternativa a la tradicional resultante de las cláusulas generales de responsabilidad ("un régimen especial de imputación probabilística", atendiendo a lo establecido por la Sala Primera de este Tribunal: Sentencia de 16 de enero de 2012 )".

CUARTO.- Consideraciones sobre los hechos y la responsabilidad.

La cuestión se plantea de una forma muy compleja por las divergencias entre los peritos en algunos puntos y, además, en cuestiones de técnica desconectadas incluso del caso concreto. Hay aquí incluso discrepancias en la corrección general de determinadas prácticas o en cómo abordar las mismas.

4.1º.- En una primera aproximación se llega a una primera convicción en relación con las alegaciones que se hacen en la demanda. No hay retraso diagnóstico en relación con la detección de la complicación que lleva a la operación del día 22 de Febrero de 2016. Se llega a esta primera convicción porque, esencialmente, no hay prueba de lo contrario. Así:

a.- El perito de la demandante no hace mención alguna a ello en su pericial. Él parte en su pericia de las actuaciones de Febrero de 2016 y no da razón o cuestión por la que hubiera debido detectarse esto anteriormente.

b.- Porque lo que hace el demandante en lo que denomina argumentos lógicos es una retrospectiva atenuada de los sucesos posteriores en relación con lo que estaba sucediendo.

c.- La visita a las consultas externas del 1 de Julio de 2015 lo fue para el postoperatorio y la evolución. En la visita de meses después la misma mejora y no es hasta el cuadro de Diciembre de 2015 cuando vuelve a urgencias con queja de lo sucedido. En ese momento se pone en marcha las atenciones que desembocan en la operación de Febrero. Cabe decir que la demanda es errónea en cuando a que el doc. 14 de su reclamación no refleja ninguna visita a urgencias, sino un análisis.

En definitiva la consideración de un retraso de ocho meses en el diagnóstico y su deducción como consecuencia por el diagnóstico antecedente de neurosis hipocondriaca es una presunción que carece de respaldo probatorio objetivo. La misma fue dos veces y no se explica por qué o en qué hay retraso. Qué se hizo o se debió hacer. Presuponer que se omitió una actuación por el antecedente incurre en la misma patología epistemológica que la que se imputa al SESCAM, que es deducir de ese antecedente una consecuencia no acorde a la realidad de los hechos. Las reglas deductivas, que son las que instrumentan en este caso el pensamiento lógico, exige que las premisas estén plenamente demostradas para poder deducir su consecuencia. Aquí no tenemos ni bases deductivas ni consecuencia acreditada.

El conjunto de alegaciones que se encierran en la demanda bajo estas premisas no son más que argumentaciones basadas en la retrospección del resultado a un antecedente (la neurosis hipocondriaca) que no se sostiene en ninguno de sus elementos en bases objetivas ni en pruebas periciales (ni la propia ni las otras). Construye no un hecho presunto, sino una sospecha sobre el conjunto de la actuación a través de una explicación genérica y desgajada de los hechos.

En cualquier caso, además, consta acreditado a través de la pericial de la aseguradora y del perito judicial que ese potencial retraso no hubiera tenido relación con las consecuencias de la segunda operación.

4.2º.- Por otra parte la argumentación de un fallo en la ejecución de la técnica quirúrgica tampoco está acreditado. No disponemos de prueba sobre la quiebra de la lex artis en la ejecución de esa operación quirúrgica, que estaba informada en el consentimiento informado, tal y como señalan los informes del servicio y del inspector médico. Los peritos nos han dicho que las que padeció la causante son complicaciones derivadas de la operación que se llevó a cabo.

4.3º.- La cuestión, por tanto, que se debate es la posibilidad de un retraso en el transporte a la UVI de la causante con anterioridad. Así las cosas y lo primero que debemos decir es que la fecha del fallecimiento, 23 días después, y el retraso cuando se produjo no parece que permitan determinar una relación inmediata o clara con el mismo.

Tampoco nos señalan de una forma clara qué cuidados se omitieron o qué se debió hacer y no se hizo. No se nos dice en qué influyó el retraso que podríamos señalar cuando lo dice el perito con un día de antelación (cuando comienza las deficiencias en la oxigenación). La simple estancia en la UVI no hubiera impedido el desenlace. Lo que se deduce del conjunto de alegaciones es una crítica a la decisión de hacer este tipo de operaciones en centros comarcales como el lugar donde se hizo, lo cual no es un criterio de quiebra de lex artis, sino una crítica al modelo de gestión y organización.

Así, en sus conclusiones los demandantes hacen un relato (basado en las periciales) en el que existían indicios de problemas respiratorios, como mínimo desde el día 28 con la caída de la saturación a niveles muy bajos. La cuestión es que, según los demandantes, (pág. 5 in fine de sus conclusiones) se debió trasladar a la UVI a la paciente, pero en ningún lugar se expone:

a.- Que se le habría hecho en la UVI que no se le hizo en Manzanares durante ese día de retraso.

b.- Que modificación se podría haber producido en su situación o expectativas por haberla trasladado un día antes.

Asumimos las afirmaciones del demandante (como no puede ser de otra manera, pues nadie lo pone en duda) que el cuadro de distrés es un cuadro que aparece de forma progresiva. Lo que no podemos asumir por falta de cualquier elemento para ello (más allá del genérico "poco bien le hizo") es que incluso asumiendo que existe el distrés el día 28 de Febrero de 2016, la falta de traslado tuviera finalmente relación con el fallecimiento. Se hacen afirmaciones como que "se impidió el tratamiento adecuado", pero desconocemos cuál sería este porque no se nos ha dicho. Desconocemos, porque no se ha expuesto, qué quiebra o qué oportunidad se perdió con el retraso de un día en el traslado a la UVI. No lo sabemos y se ha preguntado de forma expresa en reiteradas ocasiones a los peritos ambas cuestiones por las partes y por quien suscribe en diferentes formas.

No se puede hacer un hecho probado de ello porque nos falta la identificación del tratamiento eludido, privado o retrasado. Dice en sus conclusiones el demandante, parafraseando partes de las declaraciones prestadas en la vista, que un traslado antes hubiera multiplicado las posibilidades de éxito, lo que en modo alguno se acredita porque sobre ese particular hay discordancia entre peritos y testigos y no se identifica por qué o en qué. No se puede obviar la mortalidad extremadamente alta para esa complicación y el fallecimiento se produjo bastante tiempo después (más de 23 días). No podemos afirmar que ese retraso es causa de la muerte o en qué porcentaje de disminución afecta a las probabilidades de supervivencia, cosa que no se ha hecho por el demandante.

Otra cuestión que no se comparte tampoco que la paciente fuera de riesgo por la edad de 64 años. Eso no aparece acreditado y constituye una mera alegación del escrito de conclusiones.

En definitiva, lo que aquí exponemos, es que aún asumiendo los razonamientos que se hacen en la página 9 y 10 de las conclusiones de los demandantes, no se puede afirmar que el curso se hubiera visto modificado ni qué se impidió o se eliminó en el retraso que, siguiendo al dr. Darío, podríamos establecer en el día anterior. Insistimos que en sus conclusiones no se identifica qué se pudo hacer y no se hizo o qué oportunidad diagnóstica o terapéutica se perdió (ejemplo la crítica que se hace al doctor Nicanor en la página 14 de las conclusiones del demandante, pues falta la acreditación concreta).

La parte demandante da por hecho que ese retraso ha supuesto la causa de la muerte. Ello se deduce porque pide una cuantía indemnizatoria que así lo asume al reclamar el 100 % de las indemnizaciones por fallecimiento, aunque en otros pasajes habla de pérdida de oportunidad, lo que no deja de ser contradictorio. Ello es contrario a la propia información de que disponemos de una altísima mortalidad para la complicación que afectaba a la misma y no nos identifica ninguno de los peritos qué se pudo hacer y no se hizo o qué cuidado, atención o tratamiento se impidió o se retrasó.

4.4º.- En conclusión de la prueba que hemos dispuesto y de las formas en que se ha analizado por las partes en sus conclusiones se puede entender acreditado que existió una demora de un día en el traslado desde el 28 al 29 de Febrero en ese traslado a la UVI. Lo que no podemos declarar es que esa demora sea la causa del fallecimiento de la causante. Tampoco podemos afirmar que se constituya en causa eficiente del mismo. Ni siquiera podemos afirmar, con la prueba que tenemos y de las propias valoraciones que hay en conclusiones, qué cuidado o actuación se omitió o retrasó y en qué medida esto influyó en el desenlace. No lo sabemos. No se nos ha dicho. No está acreditado y cualquier afirmación en este sentido carece del respaldo probatorio necesario.

QUINTO.- Pronunciamientos, costas y recursos.

5.1º.- Procede desestimar el recurso contencioso administrativo presentado y que dio lugar a los presentes autos ( art. 70.1 LJCA).

5.2º.- La muy visible complejidad del presente asunto en lo que a la valoración de la prueba se refiere, con periciales y testificales técnicas, hace que no se impongan costas por las dudas de hecho y de derecho que provoca ( art. 139.1 LJCA).

5.3º.- La presente es susceptible de apelación ( art. 81.1 LJCA).

Por todo ello, vistos los preceptos citados y demás de general y pertinente aplicación, en nombre de S. M. El Rey y en uso de la potestad que me confiere la Constitución Española,