Sentencia Contencioso-Administrativo Nº 178/2019, Tribunal Superior de Justicia de Madrid, Sala de lo Contencioso, Sección 10, Rec 747/2016 de 07 de Marzo de 2019

Encabezamiento

Tribunal Superior de Justicia de Madrid
Sala de lo Contencioso-Administrativo
Sección Décima
C/ Génova, 10 , Planta 2 - 28004
33009710
NIG: 28.079.00.3-2016/0023442
Procedimiento Ordinario 747/2016 B
Demandante: D. Melchor
PROCURADOR D. JOSE MARIA RUIZ DE LA CUESTA VACAS
Demandado: COMUNIDAD DE MADRID
LETRADO DE COMUNIDAD AUTÓNOMA
ZURICH INSURANCE PLC SUCURSAL EN ESPAÑA
PROCURADOR Dña. ADELA CANO LANTERO
SENTENCIA Nº 178 /2019
Presidente:
Dña. FRANCISCA ROSAS CARRION
Magistrados:
D. MIGUEL ANGEL GARCÍA ALONSO
Dña. ANA RUFZ REY
En la Villa de Madrid a siete de marzo de dos mil diecinueve.
VISTO el recurso contencioso administrativo número 747/2016 seguido ante la Sección Décima de
la Sala de lo Contencioso-administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, interpuesto por el
Procurador D. JOSÉ MARÍA RUIZ DE LA CUESTA VACAS, en nombre y representación de don D. Melchor ,
contra la desestimación presunta por silencio administrativo de la reclamación formulada al Servicio Madrileño
de Salud (SERMAS) el 24 de mayo de 2016, en concepto de responsabilidad patrimonial y como indemnización
por los daños y perjuicios sufridos, como consecuencia de defectuosa asistencia sanitaria.
Ha sido parte demandada la COMUNIDAD DE MADRID, representada y defendida por el letrado de la
Comunidad de Madrid, y codemandada, ZURICH INSURANCE PLC, SUCURSAL EN ESPAÑA, representada
por la Procuradora DÑA. ADELA CANO LANTERO.

Antecedentes

PRIMERO.- Que previos los oportunos trámites, la parte recurrente formalizó demanda, en la que tras exponer los hechos y fundamentos de Derecho que estimó pertinentes, terminó suplicando Sentencia estimatoria del recurso interpuesto.



SEGUNDO.- La parte demandada presentó escrito de contestación, oponiéndose a la demanda, de conformidad con los hechos y fundamentos de derecho que invocaron solicitando que se dicte sentencia desestimatoria y se confirme la resolución recurrida.



TERCERO.- Terminada la tramitación se señaló para votación y fallo del recurso la audiencia del día 6 de marzo de 2019 , fecha en la que ha tenido lugar.

Siendo Magistrado Ponente el Ilmo. Sr. Don MIGUEL ANGEL GARCÍA ALONSO.

Fundamentos

PRIMERO.- Se interpone recurso contencioso-administrativo contra la desestimación presunta por silencio administrativo de la reclamación formulada al Servicio Madrileño de Salud (SERMAS) el 24 de mayo de 2016, en concepto de responsabilidad patrimonial.

Las actuaciones traen causa de un ictus que sufrió el demandante el día 25 de junio de 2015, cuando se encontraba ingresado en el hospital La Paz de Madrid, tras una operación en la rodilla izquierda. También reclama por la infección en rodilla por bacterias, causada en la estancia hospitalaria, entendiendo que se intervino tarde su patología en rodilla.

Frente a la citada desestimación se solicita su anulación al entender que no es conforme a derecho y en su escrito de demanda se solicita que sea condenada la administración demandada al abono de la indemnización de 300.000 euros De la narración fáctica de la demanda, en ésta esencialmente se expone que el recurrente había perdido muchos hematíes durante las tres intervenciones quirúrgicas a que había sido sometido (sobre todo en la última) y no se habían repuesto convenientemente; y la falta de hematíes provocó un fallo hemodinámico que le ocasionó el infarto cerebral. Es decir, es una infracción de la lex artis de los especialistas no haber previsto la carencia de hematíes. Y esa carencia de hematíes, detectada tarde y a resultas de una interconsulta del servicio de cirugía plástica al servicio de neurología, provocó que el bombeo sanguíneo se produjera irregularmente y, por tanto se ocasionara una obstrucción de la carótida izquierda que dio lugar al ictus. El ictus provendría, sin perjuicio de ulteriores informes de especialistas, de un fallo en la lex artis exigible a los profesionales que le atendieron en el servicio de cirugía plástica del Hospital de La Paz, por no adoptar las medidas necesarias para mantener los parámetros de hematíes de don Melchor dentro de sus términos de normalidad, unido a otras negligencias como la falta de atención, la falta de curas por parte del servicio de cirugía plástica, que omitió ese deber durante cuatro días consecutivos, conectado asimismo con un desentendimiento palmario en el tratamiento del ictus por parte del Hospital Ramón y Cajal la madrugada del día 26, que devuelve al paciente al hospital de origen aun conociendo la falta de especialistas indispensables en él esa madrugada. Que fue el día 25 de junio de 2015, con ocasión de la tercera operación por parte del servicio de cirugía plástica para tapar un defecto, cuando mi mandante sufre el ictus, a pesar de haber salido de la UCI el día 22 presentado los parámetros citados anteriormente de absoluta normalidad.

Alega en relación con las operaciones en la rodilla izquierda que el informe del Departamento de Anatomía Patológica del Hospital La Paz informa, de las dos muestras obtenidas el 16 de junio de 2015 de la fascia suprarrotulíana y de la fascia tibial anterior, de la 'existencia de tejido fibroadiposo con extensa necrosis y marcado componente inflamatorio agudo abscesificado, compatible con celulitis aguda' (exp.

adm. págs.. 71-72); que cuando mi representado llega al hospital y se hacen esas pruebas, la herida de mi representado carecía de microorganismos_bacterianos. Es posteriormente cuando es infectado de las bacterias Staphilococus Aureus y de K. Pneumoniae ssp pneumoniar-qta en los dos primeros días de estancia hospitalaria. Se ha negado en informes que obran en el expediente la existencia de necrosis (ejemplo, página 55 'No se identifican burbujas de gas que sugieran fascitis necrotizante, en informe de 22 de junio de 2015, y página 73 del expediente administrativo en este sentido en el informe de 13 de junio de 2015). Las dos muestras analizadas dan como resultado una EXTENSA NECROSIS el día 16 de junio de 2015. Por tanto, se intervino tarde la patología de mi representado, y su situación actual es directamente achacable a la administración demandada.



SEGUNDO.- La Comunidad de Madrid y la aseguradora Zúrich Insurance PLC han solicitado la desestimación del recurso contencioso administrativo, al estimar que la resolución impugnada se ha ajustado a derecho, al haberse recibido una asistencia sanitaria conforme a la Lex Artis.

La Comunidad de Madrid se remite al informe de la inspección médica y los informes de los especialistas del hospital.

La representación de Zúrich igualmente se remite a los informes que obran en el expediente y al que aporta con su contestación y plantea la falta de legitimación activa de la hija del recurrente, que no está legitimada para reclamar una indemnización.

Con respecto a esto último, si bien constan en el expediente dos reclamaciones, una del recurrente y otra de su hija, en el presente caso, solo interpone demanda el recurrente por lo que decae la cuestión planteada.

Alega aseguradora Zúrich Insurance PLC que en el presente caso, la parte actora reclama por las secuelas sufridas por el paciente consistente en un ictus, derivo supuestamente de las cirugías traumatológicas a las que el mismo se sometió.

Sin embargo debe tenerse en cuenta que lo que la parte actora ha omitido, es que dichas supuestas secuelas por las que se reclama, no han derivado de una infracción de la lex artis en el transcurso de las cirugías a las que el paciente se sometió, sino que constituye una patología independiente y que nada tiene que ver con las mismas.

Así pues, la actora vincula las secuelas con una única cirugía efectuada en el año 2011, pero omite los antecedentes de la paciente, que son de especial relevancia para el caso que nos ocupa.

De hecho, la actora ha obviado, tal y como se señala en el informe elaborado por la Inspección Médica, que el paciente presentaba importantes factores de riesgo cardiovascular, siendo los mismos los responsables de la aparición del ictus (folio 673 del Expediente Administrativo): En relación con la reclamación consideramos que el paciente acudió por su propio pie a una intervención de rodilla a consecuencia de una bursitis de la que fue intervenido y tratada con antibióticos.

En el curso del postoperatorio, a los pocos días de la intervención, el día 25-6-2015 a las 2t20 sufrió un deterioro brusco de la conciencia, lo que motivó su traslado al Hospital Ramón y Cajal siendo atendido a las D:22 h del día 25-8-2015 por Código Ictus.

Tras las exploraciones correspondientes fue diagnosticado de Oclusión de arteria Carótida interna e Ictus probablemente hemodinámica.

Tal y como corista en el evolutivo, se activó el Código Ictus a Las 21:20 y fue atendido en el Hospital Ramón y Cajal a las 0:22, siendo nuevamente remitido al hospital de referencia.

Por lo anteriormente relatado, consideramos que la asistencia sanitaria ha sido prestada correctamente.

Y en el mismo sentido se pronuncia el informe pericial que acompaña al presente escrito como documento adjunto n° 1 y que ha sido elaborado por un especialista Traumatología: En el caso que nos ocupa, se trata de un paciente con múltiples factores de riesgo vascular, que sufre un accidente casual con traumatismo en ambas rodillas, siendo diagnosticado de contusión inicialmente y a los pocos días de bursitis infectada. El tratamiento aplicado desde el inicio del proceso ha sido totalmente correcto, lo que ha ocurrido es que, por las circunstancias concretas del paciente, la contusión inicial se ha ido complicando, primero a una bursitis y segundo a una bursitis infectada.

En el que además se concluye que la patología traumatológica que el paciente presentó en los miembros inferiores (accidente casual con traumatismo en ambas rodillas), NO TIENE NINGÚN TIPO DE RELACIÓN CON EL ICTUS QUE POSTERIORMENTE SUFRIÓ.

Parece evidente que el diagnóstico de la bursitis corno complicación tras el traumatismo no se hizo de forma inmediata, ya que aquella evolucionó hasta la supuración espontánea, momento en que se comenzó a aplicar tratamiento específico. Sin embargo, esta circunstancia no influye en absoluto en que el paciente padeciera diez días después el ACV que presentó.

Las complicaciones (bursitis e infección) aunque diagnosticadas algo tarde, fueron correctamente tratadas, tanto por parte del Servicio de Urgencias y de Cirugía Ortopédica y Traumatología y, a partir del 15/06 por C. Plástica, siendo preciso intervenir para realizar desbridamientos quirúrgicos de la zona y así evitar que la infección continuase su avance, como suele hacerlo en diabéticos, pacientes en los que hay que tener especial vigilancia y mayor 'agresividad' en el tratamiento de este tipo de procesos.

El día 25/06, a las 21:20 h, día en que había sido intervenido para nueva limpieza e injerto por C.

Plástica, sufrió un ACV estando ingresado en planta. Inmediatamente se activó el código ictus intrahospitalario procediendo a un manejo perfecto del paciente por parte de Neurología.

Lo acontecido con posterioridad no es objeto de análisis para la finalidad de este informe, por lo que no será comentado para no hacerlo innecesariamente largo, tan solo comentar que, aparte del perfecto manejo y tratamiento seguidos, las secuelas que le hayan podido quedar al paciente son inevitables y, por desgracia, lo más habitual tras un ACV de cierta entidad, cuando no provoca el fallecimiento inmediato, como también puede ocurrir.



TERCERO.- De acuerdo con el artículo 139.1 de la Ley 30/1992, de 26 de Noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común , actualmente artículo 32 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público , los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos. Añade el apartado 2, que el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas.

El indicado precepto constituye el trasunto legislativo de la previsión contenida al respecto en el artículo 106.2 de la Constitución Española y configura el sistema de responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas, que tiene como presupuestos o requisitos, conforme a una reiterada jurisprudencia, los siguientes: a) Que el particular sufra una lesión de sus bienes o derechos real, concreta y susceptible de evaluación económica; b) Que la lesión sea antijurídica, en el sentido de que el perjudicado no tenga obligación de soportarla; c) Que la lesión sea imputable a la Administración y consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos y d) Que, por tanto, exista una relación de causa a efecto entre el funcionamiento del servicio y la lesión, y no sea ésta consecuencia de un caso de fuerza mayor (por todas, STS, Sala 3º, de 10 de octubre de 1998 , 14 de abril de 1999 y 7 de febrero de 2006 ).

En aplicación de la remisión normativa establecida en el artículo 60.4 de la Ley 29/1998, de 13 de julio , reguladora de la Jurisdicción Contencioso-Administrativa, rige en el proceso contencioso-administrativo el principio general, inferido del artículo 1214 del Código Civil , que atribuye la carga de la prueba a aquél que sostiene el hecho así como los principios consecuentes que atribuyen la carga de la prueba a la parte que afirma, no a la que niega y que excluye de la necesidad de probar los hechos notorios y los hechos negativos.

La Jurisprudencia ( STS de 7 de septiembre y 18 de octubre de 2005 , de 9 de diciembre de 2008 , de 30 de septiembre , 22 de octubre , 24 de noviembre , y 18 y 23 de diciembre de 2009 , y sentencia de 19 de mayo de 2015 , y las que en ellas se citan) han precisado el alcance de las anteriores normas sobre la carga probatoria en materia de responsabilidad patrimonial sanitaria a la luz del principio de facilidad probatoria, en el sentido de que compete al recurrente la prueba del daño antijurídico y del nexo o relación de causalidad entre éste y el acto de asistencia médica , de forma que, si no se ha producido esa prueba no existe responsabilidad administrativa, si bien tales exigencias deben moderarse, en aplicación del principio de facilidad de la prueba, tomando en consideración las dificultades que en cada caso concreto haya encontrado el recurrente para cumplir con la carga probatoria que le incumbe debido a que la Administración es la parte que dispone del expediente administrativo.



CUARTO.- En el concreto ámbito de la asistencia sanitaria, los principios que rigen la responsabilidad patrimonial de la Administración se recogen, entre otras muchas, en la sentencia del Tribunal Supremo de 19 de mayo de 2015 (Sec. 4ª, recurso nº 4397/2010 ).

'En relación con la responsabilidad patrimonial derivada de la actuación médica o sanitaria, ha señalado este Tribunal con reiteración (por todas, sentencias de 21 de diciembre de 2012, dictada en el recurso de casación núm. 4229/2011 , y 4 de julio de 2013, recaída en el recurso de casación núm. 2187/2010 ) que 'no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente', por lo que 'si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis, no cabe apreciar la infracción que se articula por muy triste que sea el resultado producido' ya que 'la ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados'.

En este sentido, en la sentencia del Tribunal Supremo de 9 de octubre de 2012 se declaraba '(...) debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2.009, recurso 9.484/2.004 , con cita de las de 20 de junio de 2.007 y 11 de julio del mismo año).

Por último, que en la valoración de la prueba también se ha de tener en consideración la doctrina jurisprudencial sobre la prohibición de regreso lógico desde acontecimientos posteriores desconocidos en el momento del diagnóstico o de la conducta desencadenante del daño, declarada en las sentencias de la Sala Primera del Tribunal Supremo de 14 y 15 de febrero de 2006 , 7 de mayo de 2007 y de 10 de junio de 2008 .



QUINTO.- Entrando en el fondo del asunto, las alegaciones sobre negligencia médica deben acreditarse con medios probatorios idóneos, como son los informes periciales e informes técnicos incorporados a los autos y al expediente administrativo, pues se está ante una cuestión eminentemente técnica y en los cuales necesariamente debe apoyarse el tribunal a la hora de resolver las cuestiones planteadas.

A la vista de las precedentes consideraciones, para la determinación de los daños y perjuicios el Tribunal debe acudir a los informes elaborados por los técnicos especializados en la materia, para cuya valoración la doctrina jurisprudencial viene exigiendo un análisis crítico de los datos y conocimientos expuestos en ellos por parte del órgano judicial, de acuerdo con los criterios de la sana crítica que determina el artículo 348 de la Ley de Enjuiciamiento Civil , debiendo atender a la fuerza probatoria de los dictámenes con base en la mayor fundamentación y razón de ciencia aportada, y conceder, en principio, prevalencia a aquellas afirmaciones o conclusiones que vengan dotadas de una mayor explicación racional. Y precisa que el principio de libre valoración de la prueba pericial permite al Juez o Tribunal decantarse por uno u otro dictamen en función de su fuerza técnica, generadora de convicción, sin que ello suponga valoración arbitraria o contraria a las reglas de la sana crítica [ sentencias del Tribunal Supremo, Sala 3ª, de 20-11-2012 (recurso 5870/2011 ) y 21 de diciembre de 2012 ( 4229/2011 )] en el caso que venimos analizando han sido aportados al proceso diversos informes periciales y también constan en el expediente administrativo los informes técnicos, entre ellos, el informe del servicio de inspección sanitaria. Al contenido y conclusiones de dichos informes vamos a referirnos a continuación.

En el caso de autos se ha practicado a instancias de ZURICH un dictamen médico pericial que concluye: En el caso que nos ocupa, se trata de un paciente con múltiples factores de riesgo vascular, que sufre un accidente casual con traumatismo en ambas rodillas, siendo diagnosticado de contusión inicialmente y a los pocos días de bursitis infectada. El tratamiento aplicado desde el inicio del proceso ha sido totalmente correcto, lo que ha ocurrido es que, por las circunstancias concretas del paciente, la contusión inicial se ha ido complicando, primero a una bursitis y segundo a una bursitis infectada.

Parece evidente que el diagnóstico de la bursitis como complicación tras el traumatismo no se hizo de forma inmediata, ya que aquella evolucionó hasta la supuración espontánea, momento en que se comenzó a aplicar tratamiento específico. Sin embargo, esta circunstancia no influye en absoluto en que el paciente padeciera diez días después el ACV que presentó.

Las complicaciones (bursitis e infección) aunque diagnosticadas algo tarde, fueron correctamente tratadas, tanto por parte del Servicio de Urgencias y de Cirugía Ortopédica y Traumatología y, a partir del 15/06 por C. Plástica, siendo preciso intervenir para realizar desbridamientos quirúrgicos de la zona y así evitar que la infección continuase su avance, como suele hacerlo en diabéticos, pacientes en los que hay que tener especial vigilancia y mayor 'agresividad' en el tratamiento de este tipo de procesos.

El día 25/06, a las 21:20 h, día en que había sido intervenido para nueva limpieza e injerto por C.

Plástica, sufrió un ACV estando ingresado en planta. Inmediatamente se activó el código ictus intrahospitalario procediendo a un manejo perfecto del paciente por parte de Neurología.

Lo acontecido con posterioridad no es objeto de análisis para la finalidad de este informe, por lo que no será comentado para no hacerlo innecesariamente largo, tan solo comentar que, aparte del perfecto manejo y tratamiento seguidos, las secuelas que le hayan podido quedar al paciente son inevitables y, por desgracia, lo más habitual tras un ACV de cierta entidad, cuando no provoca el fallecimiento inmediato, como también puede ocurrir.

V - CONCLUSIONES GENERALES 1.- D. Melchor , de 60 años de edad, con múltiples factores de riesgo cardiovascular, sufrió un traumatismo banal sobre las rodillas, al caer accidentalmente sobre ellas el día 26/05/15, siendo atendido en Urgencias de La Paz, con el diagnóstico de contusión. Correcto.

2.- Por persistencia de dolor, acudió de nuevo los días 01, 05 y 13/06, día este último en que presentaba signos claros de bursitis infectada. Estas complicaciones se debieron única y exclusivamente a las circunstancias del paciente.

3.- Se procedió al ingreso, se realizó una TC que confirmó el diagnóstico, se comenzó antibioterapia y se derivó a C. Plástica para tratamiento.

4.- Fueron precisas tres cirugías de desbridamiento y limpieza, siendo la última realizada el 25/06. Esa misma tarde-noche el paciente sufrió un ACV que fue perfectamente manejado tras activar el código ictus.

Esta patología no es relacionable en modo alguno con el proceso de la rodilla.

5.- Tras tratamiento multidisciplinar fue dado de alta hospitalaria el 14/07/15, con secuelas, las cuales le han motivado una discapacidad del 75%.

VI - CONCLUSIÓN FINAL Tras el análisis de la documentación aportada no se aprecia mala praxis alguna por parte de los profesionales del S. de Urgencias ni de Cirugía Ortopédica y Traumatología en la asistencia a este paciente. El ictus sufrido no tiene relación alguna con su proceso traumático (leve por otra parte) tratándose únicamente de una coincidencia temporal en un paciente con todos los factores de riesgo para ello, por lo que podía haberle sucedido en cualquier otro momento.'

SEXTO.- Como se destaca en el informe técnico elaborado por el servicio de Inspección Sanitaria : En la hoja de evolución consta que a las 21:20, el paciente presenta disminución progresiva de la conciencia con Glasgow 8, TA 150/80, Sat 02: 88% basal, Hemiplejía dcha, afasia global, despierta sólo con estímulos dolorosos, tendencia a la somnolencia. Se activa Código Ictus y se contacta con el Servicio de Emergencias a las 22:53 h.

Consta informe clínico del Hospital Ramón y Cajal que tras las exploraciones concluyen en Defecto de repleción de arteria carótida interna izquierda desde aproximadamente 1 cm de su bifurcación.

Repermeabilización en polígono de Willis y se deriva nuevamente a su hospital con diagnóstico de Ictus isquémico hemisférico izquierdo de probable origen hemodinámico. Oclusión de carótida interna izquierda, constando en informe de 26-6-2015 a las 01:03 h.

En el informe de Urgencias del Hospital Ramón y Cajal consta con fecha 26-6-2015 hora 0:22, una vez trasladado el paciente desde La Paz que se consulta con Neurología Vascular Intervencionista. Se objetiva ACI ocluida con polígono de Willis con flujo normal sin alteraciones. Probable Ictus isquémico izquierdo de probable hemodinámico, siendo nuevamente trasladado al hospital de origen.

En el informe del Jefe del Servicio de Cirugía Plástica consta que el paciente que el paciente acudió al Servicio de Urgencias por traumatismo en una rodilla, siendo que a las dos semanas más tarde, acude por sospecha de infección de partes blandas, quedando ingresado para intervención y desbridamiento del tejido fistuloso y extracción del material purulento. Se programó cobertura del defecto cutáneo mediante el uso de un colgajo regional que permitiera la cobertura de la exposición de tejidos nobles.

Manifiesta que el paciente presentaba todos los factores de riesgo cardiovascular conocidos y la repercusión de los mismos en la circulación craneal. En la consulta de Oftalmología de ese mismo año había presentada retinopatía diabética.

En el postoperatorio de la última intervención sufrió un accidente cerebrovascular, por lo que se consultó con Medicina Interna, activándose el Código Ictus y se derivó al Hospital Ramón y Cajal.

Considera que ha sido tratado según lex artis, diagnosticándose una infección que se resolvió por vía quirúrgica al fallar los antibióticos. El accidente cerebrovascular fue debido a la suma de una serie de factores de riesgo que el paciente ya presentaba.

CONSIDERACIONES MÉDICAS El ictus isquémico hemodinámico se produce cuando la perfusión cerebral disminuye de forma crítica, de manera que un descenso brusco en la presión arterial por debajo de los niveles de autorregulación, debido a una parada cardiaca, un síncope prolongado, un shock de cualquier origen u otras causas de hipotensión arterial grave puede producir un infarto cerebral de origen hemodinámico, también llamado 'infarto de territorio frontera, de zona limítrofe o de último prado'. Éstos constituyen el 10% de los infartos cerebrales (Chaves et al; 2000) y se producen en áreas especialmente susceptibles.

Debido a la interrupción del flujo sanguíneo al área cerebral y por tanto la aportación de oxígeno desaparece trae como consecuencia la muerte celular Existe una serie de factores predisponentes a sufrir un Ictus como son la edad (más de 55 años), sexo por igual, herencia, hipertensión, diabetes, enfermedad de la carótida, tabaco, colesterol, etc.

Clínicamente se desarrollan en horas o en días y depende del área afectada para los diferentes tipos de síntomas como adormecimiento, pérdida de fuerza y sensibilidad, alteraciones de la cara y los labios, dificultad para el habla, mareo, cefalea, desorientación.

El diagnóstico se realiza por Ultrasonido Doppler, Angiografía por resonancia y por arteriografía.

En relación con la reclamación consideramos que el paciente acudió por su propio pie a una intervención de rodilla a consecuencia de una bursitis de la que fue intervenido y tratado con antibióticos.

En el curso del postoperatorio, a los pocos días de la intervención, el día 25-6-2015 a las 21:20 sufrió un deterioro brusco de la conciencia, lo que motivó su traslado al Hospital Ramón y Cajal siendo atendido a las 0:22 h del día 26-6-2015 por Código Ictus.

Tras las exploraciones correspondientes fue diagnosticado de Oclusión de arteria Carótida interna e Ictus isquémico probablemente hemodinámico.

Entre los antecedentes personales del paciente consta HTA con mal control y crisis hipertensivas ocasionales, Diabetes tipo II con mal cumplimiento de antidiabéticos orales, Dislipemia y Obesidad, por lo que se considera que presentaba factores de riesgo cardiovascular muy importantes.

Tal y como consta en el evolutivo, se activó el Código Ictus a las 21:20 y fue atendido en el Hospital Ramón y Cajal a las 0:22, siendo nuevamente remitido al hospital de referencia.

CONCLUSIONES Por lo anteriormente relatado, consideramos que la asistencia sanitaria ha sido prestada correctamente'.



SEXTO.- Ha de añadirse que, a efectos de prueba, el recurrente solicitó que se nombrasen dos peritos judiciales , dándose lugar a ello; el primero fue elaborado por especialista en cirugía plástica, estética y reparadora y el segundo de ellos por especialista en neurología.

Debe tenerse en cuenta que el propio letrado del recurrente (que goza del beneficio de justicia gratuita), solicitó que se suspendiese la elaboración de los citado informes dado que el recurrente se encontraba fuera de España y no podía localizarlo. Se amplió el plazo en un mes. Pues bien, tras cuatro meses de espera ambos peritos, no han podido examinar al recurrente, el cual sabía que tenía un pleito pendiente, con peritos designados que tenían que examinarle y a pesar de ello no puso en conocimiento de su letrado dato alguno sobre su paradero, lo cual ha obstaculizado o impedido la labor de los peritos.

El primero de ellos, especialista en cirugía plástica, estética y reparadora, realiza una serie de consideraciones sobre la necesidad o no de las operaciones de la rodilla izquierda. También realiza comentarios sobre el ictus que no pueden ser valorados dada su falta de especialidad y que se designó judicialmente a un neurólogo a este respecto.

De este informe se desprende que del examen del historial médico no constan secuelas de la lesión en la rodilla por la infección padecida. Tampoco se ha podido determinar su estado actual dado que el recurrente está ilocalizable. Este perito se remite a un informe de incapacidad, que no puede ser tenido en cuenta, dado que se refiere al ictus y no a la rodilla.

Al final del informe realiza una serie de consideraciones sobre cuál hubiera sido el tratamiento correcto, como la Administración de antibióticos ante los primeros síntomas. Sin embargo, ello es una valoración a posteriori que queda totalmente desvirtuada por la pluralidad de informes médicos aportados en el expediente y por aseguradora Zúrich.

SÉPTIMO.- Con relación a si el ictus se produjo por la causa alegada en la demanda, debemos tener en cuenta que el recurrente no ha aportado informe alguno, si bien a su instancia se ha elaborado un detallado y completo informe por perito especialista en neurología designado judicialmente, cuyas respuestas se transcribirán subrayadas: Este informe es concluyente: no ha habido mala praxis: este informe comienza informando sobre el reconocimiento y exploración de D. Melchor , con objeto de reflejar en el dictamen el alcalde del ictus que sufrió y que repercutió en su sistema neurológico y motor. En el expediente aportado, no se indica la existencia de ninguna secuela del evento vascular que sufrió. 2.- Discapacidad y secuelas que padece a consecuencia del mismo.

No se puede llegar a ninguna conclusión en este extremo, ya que desde hace 4 meses se está intentando localizar a D. Melchor y no ha acudido a la consulta con el fin de realizar una valoración neurológica.

Sin embargo, en los informes que constan en el expediente aportado, no se indica la existencia de ninguna secuela del evento vascular que sufrió, que pueda generar una discapacidad o secuela vinculable al mismo.

Continua expresando este perito: 'No existe relación de causalidad entre la asistencia (o la falta de asistencia) que se le prestó a D Melchor , en la génesis de su infarto cerebral. Este tuvo relación con los factores de riesgo vascular (modificables o no modificables), que presentaba el paciente , si bien es cierto que la existencia previa de un proceso infeccioso aumenta la posibilidad de un evento vascular.

Pero El Sr. Melchor ya estaba recibiendo los cuidados médicos necesarios y adecuados para tratar ese proceso infeccioso.

4.- Ajuste de la actuación de los miembros del Servicio de Neurología del Hospital Ramón y Cajal y de los miembros del Servicio de Cirugía Plástica del Hospital Universitario La Paz la noche del día 25 de junio de 2015 y la madrugada del 26 de junio de 2015 a la 'lex artis' exigible en la atención a mi mandante y existencia de posibles defectos o negligencias en su materialización, así como si hubieron que hubieron de adoptarse otra medidas para curar o aminorar los efectos hospitales de referencia. La actuación de los equipos de Neurología del Hospital Ramón y Cajal se ajustó en todo momento a las normas de la buena práctica clínica.

La valoración de la actuación los miembros del Servicio de Cirugía Plástica del Hospital Universitario La Paz, deberá ser realizada por un Perito con experiencia en esta especialidad. Sin embargo, puedo indicar que a mi saber, esta también se ajustó en todo momento a las normas de la buena práctica clínica.

5.- Si considera suficiente la intervención realizada por ambos hospitales.

Según lo indicado anteriormente, considero que la intervención realizada en ambos Hospitales fue oportuna y suficiente.

6.- Si considera conveniente la devolución de mi mandante la madrugada del 26 de junio de 2015 al Hospital Universitario La Paz desde el Hospital Ramón y Cajal, o si considera que hubo de permanecer en el servicio de guardia neurológica de este último para su cuidado y observación.

D. Melchor , fue trasladado al Hospital Ramón y Cajal para valorar la posibilidad de una terapia endovascular para su ictus. Descartada esta posibilidad fue remitido nuevamente al Hospital La Paz, donde el cuidado y observación fue en todo momento adecuado y oportuno.

7.- Si considera que el ictus pudo sobrevivir por una falta de transfusión de hematíes en el momento adecuado, esto es con ocasión de la tercera operación realizada por el Servicio de Cirugía Plástica, Reparación y Quemados del Hospital de la Paz el 25 de junio de 2015, dada la falta de los mismos, constatada en el expediente administrativo, o con las operaciones anteriores o con cualquier otra causa relacionada con las intervenciones llevadas a cabo en la rodilla de mi mandante por dicho servicio de cirugía plástica.

Como ya se indicó el ictus tiene su génesis en los factores de riesgo vascular que presentaba D. Melchor en esa fecha. La indicación de un concentrado de hematíes tiene relación con la evidencia de una anemia asociada, en el momento de las determinaciones analíticas que se realizan con motivo del ictus que presentó.

8.-Sobre cualesquier otros hechos y circunstancias que considere oportuno para valorar el ajuste de la actuación de los especialistas de su especialidad o de otras especialidades a los protocolos de actuación, sean del servicio de su especialidad o de otros, o con los tratamientos prescritos y decisiones médicas adoptadas en relación con las circunstancias que presentaba el paciente (lex artis).

Considero que en todo momento la actuación de los médicos que intervinieron se ajusta a las buenas normas de la práctica clínica.

9.- Determinación de la posible evolución de la discapacidad que sufre mi mandante a consecuencia de la lesión neurológica, así como perduración y futuro alcance de las secuelas sufridas por él a resultas de la intervención del equipo médico que le asistió.

Como se incido en los apartados primero y segundo de estas conclusiones, no podemos establecer la situación neurológica actual de D. Melchor , ya que no se ha podido realizar una exploración neurológica por parte de este Perito. En principio, según los informes aportados no hay secuelas . La discapacidad y graduación que pueda presentar D. Melchor no corresponde a este Perito, sino a la institución otorgante'.

En conclusión, en la valoración conjunta de la prueba se ha de tener en consideración, el hecho de que el Inspector Médico ha actuado con independencia del caso y de las partes, y con criterios de profesionalidad, objetividad, e imparcialidad, habiendo motivado sus consideraciones y conclusiones, que la asistencia sanitaria dispensada ha resultado conforme a la lex artis, conclusión corroborado por las conclusiones del informe pericial de la aseguradora Zúrich y especialmente con el informe del perito neurólogo designado judicialmente que no ofrece dudas. A todo ello debe añadirse el informe del JEFE DE SERVICIO DE CIRUGÍA PLÁSTICA, REPARADORA Y QUEMADOS del hospital que expone lo siguiente: El paciente con NHC NUM000 acudió a Urgencias por presentar un traumatismo con dolor secundario en una rodilla. Fue evaluado por parte del Servicio de Traumatología, siendo alta de Urgencias. Dos semanas más tarde vuelve a consultar por persistencia del dolor e inflamación, y con las pruebas complementarias se sospecha una infección de la zona, por lo que se consultó Cirugía Plástica. A la exploración se sospechó una infección de partes blandas. Tras dos días de ingreso con tratamiento antibiótico, y ante la ausencia de mejoría analítica se realiza desbridamiento de tejido fistuloso y evacuación del pus existente. Se vuelve a realizar nuevo lavado y desbridamiento 4 días más tarde, con mejoría clínica y analítica del paciente, por lo que es alta de Medicina Intensiva a planta de hospitalización. Se programó para cobertura del defecto cutáneo, mediante el uso de un colgajo regional que permitiera la cobertura de la exposición de tejidos nobles (hueso y articulación).

El paciente presentaba todos los factores de riesgo cardiovascular conocidos, y repercusión de los mismos en la circulación craneal, conocido por el paciente puesto que consultó ese mismo año con Oftalmología quien informó de déficit de visión por retinopatía diabética. En el postoperatorio de la última intervención el paciente sufre un accidente cerebrovascular, por lo que se consultó con Medicina Interna y fue activado el código Ictus. Se envió al Ramón y Cajal, hospital de referencia ese día para el código Ictus.

La actuación realizada responde a lex artis. Se diagnosticó una infección que fue tratada con antibióticos, y ante la falta de respuesta clínica se trató de forma quirúrgica. El accidenté cerebrovascular no se debió a una actitud negligente por parté del personal facultativo, sino a una suma de factores cardiovasculares de riesgo que el paciente ya tenía , y que han dado clínica antes del cuadro infeccioso, durante y después, como se puede ver a lo largo de la historia clínica del paciente.

Al valorar todos esos elementos, concluye que no existe nexo causal entre la asistencia sanitaria y el daño reclamado, con arreglo al estado de los conocimientos actuales respecto de la patología que presentaba el paciente. Y esta razón de ciencia no ha sido desvirtuada en el presente procedimiento.

Por ello procede la consiguiente desestimación del recurso contencioso administrativo.

OCTAVO.- Conforme a lo dispuesto en el artículo 139 de la Ley reguladora de la Jurisdicción Contencioso-Administrativa , las costas se impondrán a la parte que haya visto rechazadas todas sus pretensiones. En el presente caso se imponen a la actora las costas causadas en la presente instancia, en atención a la desestimación del recurso contencioso-administrativo y en ausencia de circunstancias que justifiquen lo contrario, si bien la Sala, haciendo uso de la facultad reconocida en el artículo 139.3 de dicho texto legal , señala 2.500 euros como cuantía máxima, por todos los conceptos enumerados en el art. 241.1 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil , en atención a la naturaleza y complejidad del asunto, la cuantía del presente recurso y la actuación profesional desarrollada.

Fallo

PRIMERO.- DESESTIMAMOS el recurso contencioso-administrativo número 747/2016 interpuesto contra la desestimación presunta por silencio administrativo de la reclamación formulada al Servicio Madrileño de Salud (SERMAS) el 24 de mayo de 2016, en concepto de responsabilidad patrimonial.



SEGUNDO.- IMPONEMOS a la parte actora las costas procesales devengadas en la presente instancia, con el límite cuantitativo expresado en el último de los fundamentos jurídicos.

La presente sentencia es susceptible de recurso de casación, que deberá prepararse ante esta Sala en el plazo de treinta días , contados desde el siguiente al de su notificación, acreditándose en el escrito de preparación del recurso el cumplimiento de los requisitos establecidos en el artículo 89.2 de la Ley de la Jurisdicción Contencioso-administrativa , con justificación del interés casacional objetivo que presente. Previa constitución del depósito previsto en la Disposición Adicional Decimoquinta de la Ley Orgánica del Poder Judicial , bajo apercibimiento de no tener por preparado el recurso.

Dicho depósito habrá de realizarse mediante el ingreso de su importe en la Cuenta de Depósitos y Consignaciones de esta Sección, cuenta-expediente nº 4982-0000-93-0747-16 (Banco de Santander, Sucursal c/ Barquillo nº 49), especificando en el campo concepto del documento Resguardo de ingreso que se trata de un 'Recurso' 24 Contencioso-Casación (50 euros). Si el ingreso se hace mediante transferencia bancaria, se realizará a la cuenta general nº 0049-3569-92-0005001274 (IBAN ES55-0049-3569 9200 0500 1274) y se consignará el número de cuenta-expediente 4982-0000-93-0747-16 en el campo 'Observaciones' o 'Concepto de la transferencia' y a continuación, separados por espacios, los demás datos de interés.

Así por esta nuestra Sentencia, de la que se llevará testimonio literal a los autos principales, definitivamente juzgando, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.