Sentencia Contencioso-Administrativo Nº 248/2019, Tribunal Superior de Justicia de Comunidad Valenciana, Sala de lo Contencioso, Sección 2, Rec 448/2016 de 21 de Marzo de 2019

Encabezamiento

PROCEDIMIENTO ORDINARIO - 000448/2016
N.I.G.: 46250-33-3-2016-0004899
TRIBUNAL SUPERIOR DE JUSTICIA DE LA
COMUNIDAD VALENCIANA
SALA DE LO CONTENCIOSO-ADMINISTRATIVO
SECCIÓN 2ª
SENTENCIA nº 248/2019
Ilmos./Ilmas.Sres./Sras.:
Presidenta
DÑA. ALICIA MILLÁN HERRANDIS
Magistrados/as
DÑA. ANA PÉREZ TÓRTOLA
D. RICARDO FERNÁNDEZ CARBALLO CALERO
En VALENCIA, a 21 de marzo de 2019.
VISTOS por la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de la Comunidad
Valenciana (Sección Segunda) los autos nº 448/2016 seguidos entre partes, de la una y como demandante,
DÑA. María Inés Y D. Gaspar , representados por la Procuradora Dña. Teresa Giménez Zaragozá
y defendidos por el Letrado D. Rafael Martín Bueno; y de la otra, como Administración demandada, la
CONSELLERÍA DE SANIDAD, representada y dirigida por la Abogacía General de la Generalitat Valenciana,
y como codemandada MARINA SALVO, S.A., Y ZURICH representadas por el Procurador D. Carlos Aznar
y defendido por el Letrado D. Agustín Cardos Alonso;recurso interpuesto contra la desestimación por
silenciode la reclamación por responsabilidad patrimonial sanitaria planteada por la ahora demandante el 02/
febrero/2015.

Antecedentes

PRIMERO.- Por la representación de la parte actora, según su escrito de interposición del recurso, se impugna la desestimación por silenciode la reclamación por responsabilidad patrimonial sanitaria planteada por la ahora demandante el 02/febrero/2015 frente a la CONSELLERÍA DE SANIDAD.



SEGUNDO.- Enla demanda se solicita que se dicte sentencia declarando no ajustada a Derecho la resolución recurrida y que se declare a la Consellería de Sanitat de la Generalitat Valenciana como responsable patrimonial por el anormal funcionamiento de sus servicios sanitarios, con la consiguiente obligación de indemnizar al recurrente en la cantidad total de cien mil euros €.

Las demandadas contestaron a la demanda mediante sus respectivos escritos en los que se pide se dicte sentencia que la desestime.



TERCERO.- Habiéndose recibido el proceso a prueba, se dio traslado a las partes para que presentaran escrito de conclusiones, quedando los autos pendientes para votación y fallo.



CUARTO .- Se señala la votación para el día 19 de febrero del presente año.



QUINTO .- En la tramitación del presente proceso se han observado las sustanciales prescripciones Ha sido ponente la Magistrada Dña. ANA PÉREZ TÓRTOLA.

Fundamentos

PRIMERO.- Tal como se deduce de los antecedentes de la presente resolución, constituye el objeto del presente recurso contencioso administrativo ladesestimación dela reclamación de responsabilidad patrimonial presentada por el ahora demandante por mal funcionamiento de los servicios públicos sanitarios frente a LA CONSELLERÍA DE SANIDAD.



SEGUNDO.- - Los fundamentos de la pretensión de la demandante son en resumen los siguientes: A) En cuanto a los hechos: 1. Dña. María Inés , nacida en 1976 y gestante de su sexto embarazo, presentaba los siguientes antecedentes: Antecedentes personales: trombofilia mutación gen MTHR homocigota. Intervenida de melanoma maligno en dos ocasiones. Intervenida de útero septo por histeroscopia quirúrgica.

Antecedentes obstétricos: 4 abortos y una interrupción voluntaria del embarazo por onfalocele.

Antecedentes ginecológicos: Mearquia, 12 años. TM: 5/26.

2. El día 17/abril/2014, a las 22:23 horas acudió al hospital de Dénia, gestante de 34 semanas y dos días al no notar movimientos fetales durante las últimas 24 horas. Se le realizó una ecografía abdominal con los siguientes hallazgos: feto en situación longitudinal, presentación cefálica, frecuencia cardíaca fetal positiva, movimientos fetales positivos y placenta normoinserta con líquido amniótico normal. Y un registro cambio tocográfico que objetivo bienestar fetal (feto reactivo y dinámica uterina ausente).

Es dada de alta con el diagnóstico de gestación de 34 semanas normoevolutiva.

2. Segunda consulta de urgencias en el hospital de Dénia el 19/abril a las 11:33 horas, al persistir la ausencia de movimientos fetales.

Tras la toma de tensión arterial y exploración física se realizó una nueva ecografía con el resultado de feto con movimientos activos en situación longitudinal y presentación cefálica, placenta en cara posterior normoinserta y líquido amniótico normal.

Y un registro cardiotocográfico que se describe en esta ocasión como 'poco reactivo. No dinámica regular'.

Sin embargo, fue dada de alta sin que se le realizara prueba complementaria para comprobar la alteración del registro con el siguiente juicio clínico ' feto en percentiles inferiores. RCTG con poca reactividad de fetal '. La pauta que se le da es reposo relativo y 'remito a hospital de referencia' -que era La Fe de Valencia-.

3. El 17 de abril le habían realizado un registro que fue informado como reactivo; el del 19, se dice que es 'poco reactivo'.

Tanto el informe del demandante como el de PROMEDE indican que ello obligaría a mantener el registro, identificar la causa que lo provoca y ponerle remedio.

Sin embargo el Dr. Luciano . Informe de la Real Academia de Medicina de la Comunidad Valenciana -emitido en el curso del propio expediente administrativo-dice que el tipo de registro obtenido el día 19sólo obligaría a un nuevo control a posteriori en tres o cuatro horas.

Se insiste en que cualquier literatura médica que se consulte informará que ante un registro anormal o no reactivo habrá que realizar otros estudios.

4. A continuación la paciente decide acudir al hospital La Fe de Valencia en ese mismo día siendo atendida en el servicio de obstetricia a las 15:56 horas. Tras revisar el control de gestación y la ecografía practicada el día 16/abril/2014 se procedió a la exploración de la paciente y se repitió el estudio ecográfico objetivándose la ausencia de latido cardíaco.

Ante la interrupción de la gestación se indujo el parto saliendo abundante líquido amniótico.

El parto finalizó espontáneamente con el nacimiento de un varón muerto de 1.940 gramos de peso presentando tres vueltas de cordón y un nudo verdadero y el alumbramiento, extraccion de la placenta, también se produjo de forma espontánea.

Fue dada de alta el día 22/abril.

5. Se realizó autopsia. Entre otros extremos se dice que los hallazgos tenían un valor muy limitado dada la intensa autolisis de los órganos objetivada.

B) Apartir de ello se realizan las observaciones siguientes: 1. Mala praxis médica. Incumplimiento de los protocolos de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO): La paciente presentaba un embarazo de alto riesgo precisando un estricto control del estado fetal y materno. Cuando fue el día 19/abril al hospital de Dénia a su servicio de urgencias, debería haberse aplicado el protocolo de la SEGO del bienestar fetal ante parto, entendiendo que ' ante la ausencia de movimientos fetales en los últimos 3 días y la falta de reactividad el registro cardiotocográfico se debería de haber actuado de la siguiente manera: - Descartar un falso positivo mediante la estimulación física o vibro-acústica fetal.

- Administrar corticoides ante la persistencia de la falta de reactividad fetal para acelerar la madurez fetal en caso de que procedieran la extracción fetal antes de las 35 semanas.

- Confirmar el estado de bienestar fetal mediante la realización de la prueba de Pose y actuar en consecuencia.' Se añade que no se practicaron pruebas obstétricas adicionales como perfilfísico, una flujometería, un Doppler...

Esa mala praxis ha sido también reconocida por la Dra.Dña. Estefanía , especialista en obstetricia y ginecología, en el informe médico aportado, cuyas valoraciones y conclusiones reproduce.

Cuestiona las conclusiones del Dr. Luciano y en concreto señala que el hecho de que acudiera la paciente al hospital La Fe en tres horas no es impedimento para concluir que la actuación del facultativo que atendió a la paciente el día 19 fue negligente.

2. Daño evitable: Si bien los estudios realizados tras el nacimiento para aclarar la muerte fetal y los hallazgos del estudio necrópsico están limitados, la causa más probable de la muerte fetal fue la patología funicular toda vez que se describió una impronta de las circulares de cordón en el cuello fetal y la dilatación de un vaso funicular.

Se considera que ante una posible hipoxia fetal manifestada por un registro cardiotocográfico 'arreactivo' -se dice textualmente- se debería haber practicado las pruebas adecuadas para comprobar el estado de bienestar fetal y las posibles causas de hipoxia hasta que senormalizara la monitorización o se procediera la extracción del feto en caso de necesidad máxima tratándose de un embarazo de alto riesgo.

3. Falta de información sobre las distintas opciones y técnicas diagnósticas existentes a la vista de la sintomatología que presentaba lo que supone una infracción del deber de información.

C) En conclusión la Administración debe responder del daño causado. Las conclusiones formuladas por el Dr. D. Roque en su informe son las siguientes: ' 1.- Doña María Inés con antecedentes de exéresis de tabique uterino mediante histeroscopia, melanoma intervenido en 2 ocasiones, trombofilia y malos antecedentes obstétricos (4 abortos anteriores y un feto malformado) quedó gestante de su sexto embarazo que habida cuenta de los antecedentes descritos era catalogable como una gestación de alto riesgo que requería un control estrecho del estado fetal.

2.- El día 19 de Abril de 2014 la paciente acudió al Hospital de Denia por referir ausencia de percepciónde movimientos fetales durante los 3 últimos días, sintomatología que precisa control inmediato del estado fetal dado que este cuadro clínico puede relacionarse con mayor frecuencia con un estado de hipoxia fetal.

3.- Se realizó un RCT, cuyas características (no reactivo) e ran compatibles con una hipoxia.

fetal, por lo que se precisaba estimulación fetal, pruebas adicionales de control del bienestar fetal (fundamentalmente prueba de Pose) y. maduración fetal con corticoides en previsión de la necesidad de extracción fetal, lo que no se hizo.

4.- Muy al contrario, la paciente, fue dada de alta sin que aprecie normalización del RCT , lo que contraviene los protocolos de nuestra Sociedad que defienden que ante una gestación viable con RCT alterado p recisa monitorización continua hasta que este se normaliza o se procede a la extracción fetal, máxime cuando la gestación analizada era catalogable como unembarazo de alto riesgo que precisa un control estrecho del estado fetal.

5- Así pues, se concluye que se interrumpió el control del estado de bienestar fetal sin que se agotaran las técnicas de las que dispone el obstetra al respecto, y con persistencia de la sospecha de que nos encontrábamos ante una pérdida de bienestar fetal.

6.- La paciente fue remitida al Hospital de referencia, llegando al mismo sin vitalidad.

7.- La causa más que con mayor posibilidad provocó la muerte fetal fueron las circulares de cordón probablemente diagnosticables si se hubiera asociado la técnica Doppler al estudio ecográfico realizado cuando ingresó en el Hospital de Denia, lo que no se hizo.

8.- La supresión de la monitorización fetal supuso una pérdida de oportunidad de haber detectado el agravamiento de las características patológicas del mismo y haber actuado en consecuencia extrayendo el feto mediante cesárea lo que habría posibilitado obtener un recién nacido en mejores condiciones perinatales.

9.- No se remite el estudio protocolizado por nuestra Sociedad encaminado a investigar las posibles causas de la muerte fetal.

10.- Existen ciertos aspectos discutibles en el informe anatomo-patológico del feto (necropsia) y de la placenta y anejos ovillares; sin embargo, lo que resulta más sorprendente es que el estudio necrópsico fetal no fiera factible habida cuenta de la autolisis (destrucción) de sus órganos lo que no es comprensible habida cuenta de que el feto murió en las horas previas a su nacimiento, y para que se produzca este fenómeno de autolisis avanzada se precisa que transcurran más de 3 ó 4 días tras la muerte fetal.

11.- Esta autolisis de los órganos fetales dificulta enormemente el estudio de las posibles causas que pudieron provocar la muerte fetal.' En cuanto al daño resarcible se entiende que procede la reparación integral del daño incluido el daño moral, reclamándose la cantidad indicada.

Se sostiene la imputación del daño a la administración y la existencia de una relación causal entre el daño producido y el servicio público.



TERCERO.- Frente a ello, se sostiene la conformidad a Derecho de las resoluciones recurridas.

En concreto, en la contestación de la demanda de la Generalitat Valenciana, tras expresarel régimen legal y la jurisprudencia que lo interpreta, se plantea y aduce falta de prueba de que la actuación del servicio público sanitario haya sido contrario a la lex artis.

Se destaca que la valoración técnica de la asistencia prestada no es pacífica a la vista de los informes periciales obrantes en el procedimiento: Informe de funcionamiento del jefe del servicio de obstetricia y ginecología del hospital de Dénia (folios 132 a 136).

Informe médico pericial orientación que sí queindica que la actuación no se acomodó a las recomendaciones recogidas en los protocolos de la SEGO, informe de 15 de julio de 2015 (folios 148 a 179).

Informe de la inspección médica de 14 de abril de 2016 (folios 183 a 225) cuyas conclusiones reproduce.

El dictamen emitido por la Real Academia de la Comunitat Valenciana, Dr. D. Luis María (folios 243 a 256) que asimismo viene a reproducir.

En la contestación de las codemandadasse sostiene que conforme a la documentación e informes emitidos la actuación sanitariafue en todo momento correcta. Tras reproducir los hechos más significativos de la historia clínica y los informes emitidos, se sostiene que la actuación del hospital de Dénia nada influyó en el desenlace producido ya que no sehubiera podido evitar una eventualidad como es la hipoxia aguda del feto.



CUARTO.- Conforme establece una reiterada jurisprudencia ( SSTS de 16/julio/2012, cas. 1383/2011 , o 25/septiembre/2007, cas. 2052/2003 , por todas) la viabilidad de la responsabilidad patrimonial de la administración exige la antijuridicidad del resultado o lesión siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido. Y en el ámbito de la responsabilidad vinculada a la actuación médica o sanitaria, no resulta suficiente la existencia de una lesión -que llevaría la responsabilidad objetiva mas allá de los límites de lo razonable-, sino que es preciso acudir al criterio de la Lex Artis como modo de determinar cual es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente ( SSTS 19/ septiembre/2012, rec. 8/2010 , ( 17/julio/2012, rec. 6870/2010 ).

Así, en SSTS de 10/julio/2012 (cas. 4073/2010 ), 24/mayo/2011 (cas. 2192/2010 ), 25/febrero/2009 (cas.

9484/2004 ), 20/junio y 11/julio/2007 , y frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, se recuerda el criterio que sostiene este Tribunal de que la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, mas en ningún caso garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; pero de ello en modo alguno puede deducirse la existencia de una responsabilidad de toda actuación médica, siempre que ésta se haya acomodado a la lex artis , y de la que resultaría la obligación de la Administración de obtener un resultado curativo, ya que la responsabilidad de la Administración en el servicio sanitario no se deriva tanto del resultado como de la prestación de los medios razonablemente exigibles. Por ello, el carácter objetivo de la responsabilidad de las Administraciones Públicas, no supone que esté basada en la simple producción del daño, sino que, además, éste debe ser antijurídico, en el sentido que no se debe tener obligación de soportar, por haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento. Y ello conduce a que solamente cabe considerar antijurídica en la asistencia sanitaria la lesión en que se haya producido una auténtica infracción de lex artis.

En consecuencia, concluyen dichas sentencias, es la antijuridicidad del resultado o lesión -consecuencia de una infracción de la lex artis- lo relevante para la declaración de responsabilidad patrimonial imputable a la Administración por lo que resulta necesaria la acreditación de su acaecimiento Procede, pues, entrar a analizar la concurrencia o no de los requisitos a los que se supedita el éxito de la reclamación de responsabilidad patrimonial, bien entendido que en relación con la carga probatoria, el Tribunal Supremo (Ss. 19/septiembre/2012, cas. 8/2010 , 9/diciembre/2.008, cas.6.580/2.004 , o 18/ octubre/2005 , por todas), reitera lo que constituye regla general de que la prueba de la relación de causalidad corresponde a quien formula la reclamación, por lo que no habiéndose producido esa prueba no existiría responsabilidad administrativa; en materia de prestación sanitaria se modera tal exigencia de prueba del nexo causal en aplicación del principio de facilidad de la prueba ( SSTS. 20/septiembre/2.005 , 4/julio/2.007 , 2/ noviembre/2.007 ), en el sentido que la obligación de soportar la carga de la prueba al perjudicado, no empece que esta exigencia haya de atemperarse a fin de tomar en consideración las dificultades que normalmente encontrará el paciente para cumplirla dentro de las restricciones del ambiente hospitalario, por lo que habrá de adoptarse una cierta flexibilidad de modo que no se exija al perjudicado una prueba imposible o diabólica, principio que obliga a la Administración, en determinados supuestos, a ser ella la que ha de acreditar, precisamente por disponer de medios y elementos suficientes para ello, que su actuación fue en todo caso conforme a las exigencias de la lex artis, pues no sería objetiva la responsabilidad que hiciera recaer en todos los casos sobre el administrado la carga de probar que la Administración sanitaria no ha actuado conforme a las exigencias de una recta praxis médica.

Por tanto en procedimientos de esta naturaleza -Infracción de la Lex-Artis- la respuesta de la Sala a las pretensiones de los actores, lleva aparejado el estudio y valoración de los informes médicos, tanto de los obrantes en el expediente, como de los acompañados por las partes junto con sus escritos de demanda o contestación, o de los practicados en sede judicial. Debiendo recordar que el valor de la prueba pericial reside en la capacidad de los razonamientos y datos técnicos aportados por el Perito para convencer al Tribunal en los términos del art. 348 de LEC .

Pues bien, en ese orden de cosas, se destacan los elementos de juicio siguientes: - Informe de funcionamiento del jefe del servicio de obstetricia y ginecología del hospital de Dénia (folios 132 a 136). Del mismo traemos a colación la lectura que realizada del informe cardiotocográfico del día 19 en el Hospital de Denia : ' En el monitor, se puede objetivar una frecuencia cardíaca basal, dentro de la normalidad, con un ritmo con poca variabilidad, y la presencia de movimientos espontáneos fetales simples. No se producen aceleraciones pero tampoco se producen deceleraciones. Esta es la razón por la cual se catalogó como poco reactivo. No es un monitor indicativo de hipoxia fetal, aunque si para valorar en el conjunto de la historia del embarazo de la paciente. No se trata tampoco de un monitor que obligue a una actuación inmediata de urgencia, Como se puede apreciar en el registro la duración del mismo fue de aproximadamente una hora.

Con los diagnósticos de feto pequeño para la edad gestacional y monitor poco reactivo, se le indicó a la paciente que acudiera al centro de referencia, puesto que su embarazo estaba siendo controlado en el Hospital La Fe de Valencia .

Efectivamente estaba indicado profundizar en el estudio, tal y como explica la Sra. María Inés en su reclamación, pero no de manera urgente y para eso fue remitida al Hospital de La Fe, Centro que la estaba controlando.. Ningún dato de la historia clínica hacia pensar que sepudiera producir el óbito fetal en las tres horas siguientes a la visita. Máxime en el entorno de un estudio doppler negativo 3 días antes y un monitor absolutamente normal 36 horas anterior a su visita a urgencias.

Precisamente si atendemos a los siguientes datos que presenta en su reclamación, entenderemos lo sucedido. Cuando el parto es asistido en el Hospital La Fe de Valencia, se pone de manifiesto la existencia de 3 circulares de cordón y un nudo verdadero. De hecho el informe de la autopsia, habla de un feto acorde para la edad gestacional (lo cual descarta la existencia de una insuficiencia placentaria, y establece el diagnóstico de feto pequeño para la edad gestacional en lugar de crecimiento intrauterino restringido), y de que la causa probable de la muerte es secundaria a las circulares de cordón, que fueron responsables de una muerteaguda, nuestra de lo cual es el líquido claro obtenido a la hora de la realización de la amniorrexis durante la inducción al parto.

En consecuencia nos encontramos a nte una muerte fetal súbita, de origen funicular y en nada relacionada con los antecedentes obstétricos de la paciente y tampoco prevenible. El comentario que se realiza en la reclamación sobre que un estudio doppler podría diagnosticar las circulares, es factible, pero no cambia nada la actitud obstétrica.

En resumen, la valoración realizada en el Hospital de Dénia, fue correcta, se le recomendó acudir al Hospital La Fe, donde estaba siendo seguido el embarazo, puesto que se encontraba ante una situación de poca reactividad fetal que hacía necesario valorar el caso en su conjunto. En ningún caso era previsible una situación de extrema urgencia como la que se produjo, que por su propia naturaleza es completamente imprevisible y por ende inevitable y no relacionada con el test no estresante Practicado.' - Informe médico pericial orientación que sí indica que la actuación no se acomodó a las recomendaciones recogidas en los protocolos de la SEGO, informe de 15 de julio de 2015 (folios 148 a 179).

Sus conclusiones son las siguientes: ' El controldel embarazo hasta la semana 34 de gestación realizado a Doña María Inés en el Hospital La fe de Valencia fue el adecuado y recomendado según la SEGO para los antecedentes obstétricos y ginecológicos de la paciente Con estos antecedentes, una ecografza en la que se determinaba que el peso fetal se encontraba en un percentil patológico, y la percepción de disminución de movimientos fetales por parte de la paciente durante 48 horas, el registro no reactivo realizado el día 19/4/2012 era indicativo de ingreso para estudio del estado de bienestar fetal.

Dado que la paciente se encontraba de 34 semanas, no estaba de parto, y teniendo en cuenta que la cardiotocografía tiene una sensibilidad >95% para predecir la acidosis fetal, pero tiene una baja especificidad y por ello una alta tasa de falsos positivos ' Hubiera estado indicado realizar alguna prueba más que permitiera determinar el estado fetal , como una prueba de pose, un estudio doppler, o dejar monotorizada de manera continua a la paciente hasta ver si el patrón de la frecuencia cardíaca fetal mejoraba con procedimientos tales como la administración de glucosa a la madre, cambios posturales etc... de no haber mejoría en este patrón de frecuencia, o confirmarse mediante otros estudios la pérdida de bienestar fetal hubiera estado indicado la finalización del embarazo.

Prueba de que el feto se encontraba en riesgo de pérdida de bienestar fetal es que tres horas más tarde ya había fallecido.

VI.- CONCLUSIÓN FINAL No se puede defender la actuación prestada a Doña María Inés en el Hospital de Denia, ya que no se actuó conforme a las recomendaciones recogidas en los Protocolos de la SEGO.' - Informe de la inspección médica de 14 de abril de 2016 (folios 183 a 225) cuyas conclusiones se reproducen: ' Va1oración de la evidencia del daño ocasionado : No se aprecia la existencia de daño ocasionado directamente por el funcionamiento del servicio sanitario público o daño sanitario .

Pudo haber una remota o incierta limitación de probabilidades terapéuticas, por no haber continuado el estudio destinado a verificar el estado de bienestar fetal.

Valoración de la relación de causalidad No se puede establecer una relación de causa a efecto, directa y objetiva, única y exclusiva, entre el funcionamiento del servicio sanitario público y los perjuicios alegados en la reclamación en la forma de muerte fetal.

Este resultado perjudicial ocurre de forma inesperada y tiene su origen más probable en una asfixia aguda por una complicación o patología funicular.

Valoración de la asistencia: 1.- El control del embarazo realizado en el Hospital La Fe fue el adecuado y recomendado para las necesidades clínicas de la situación de la paciente, según sus antecedentes personales, obstétricos y ginecol6gicos.

2.- El día 17/04/2014 la paciente acudió al Hospital de Dénia al referir una sintomatología relacionada con su gestación que precisaba un control inmediato y especializado del estado de bienestar fetal. El control del embarazo realizado en este episodio asistencial fue el adecuado, con los medios diagn6sticos requeridos y con un resultado tranquilizador.

3.- No consta acreditado que qu se adoptaron todas las medidas adecuadas al nivel de precaución que exigían las necesidades clínicas de la paciente en la valoración y actuación del control del embarazo realizado el día 19/04/2014 en el Hospital de Dénia.

4.- Resulta problemático relacionar lo ocurrido con alguna concreta acción omisiva y no encontramos elementos de prueba dirimentes y suficientes que nos lleven a establecer, sin duda racional alguna, una situación de mala praxis médica relevante y causante del resultado final. - Valoración del consentimiento informado: No resulta aplicable al tratarse de un episodio asistencial de urgencia en el que no se realizan procedimientos invasivos o de riesgos relevantes.' - El dictamen emitido por la Real Academia de la Comunitat Valenciana, Dr. Don Luis María (folios 243 a 256) del que destacamos los siguientes extremos: ' COMENTARIOS.

EL DIAGNÓSTICO INTRAÚTERO DE LAS VUELTAS DE CORDÓN Y LOS NUDOS VERDADEROS Del informe pericial médico presentado por la parte demandante, parecería extraerse que el diagnóstico de vueltas de cordón y nudos verdaderos con ecografía, y más concretamente con ecografía Doppler, es de seguridad absoluta.

Nada más errado, me explico: A dicho fin se dispone de: > En el registro tococardiogrático: Aparición de deceleraciones precoces o variables (caídas de la frecuencia cardíaca fetal).

No es específico. Aparecen mucho más frecuentemente con los movimientos fetales o con compresiones de la cabeza. EN EL HISTORIAL HAY DOS REGISTROS REALIZADOS MUY RECIENTES Y EN NINGUNO HAY NADA SUGERENTE > Debió practicarse el test o prueba de Pose o de la Occitocina.

Consiste en administración de esta hormona que desencadena contracciones uterinas. Debe darse la hormona hasta que estas, inexistentes en este caso, aparezcan.

Al ser estas contracciones un 'estrés' para el feto, de existir pérdida de bienestar fetal, aparecen deceleraciones o caídas de la frecuencia cardíaca.

Este test carece de valor para el diagnóstico de vueltas de cordón o de nudos de cordón > En la ecografía: Visión de las vueltas de cordón o de un nudo con ecografía abdominal. Es un hallazgo 'casual' que no acontece ni en el 30% de los casos. EN EL HISTORIAL HAY DESCRITAS CUATRO ECOGRAFIAS MUY RECIENTES Y PROCEDENTES DE DOS CENTROS DISTINTOS. EN NINGUNA SE MENCIONA LA PRESENCIA DE VUELTAS O NUDOS Ecografia Doppler: Empleo del modo Doppler color o energía (dibuja los vasos sanguíneos en colores).

Debe tenerse la 'suerte' de observar el cordón en el cuello o, de casualidad, el nudo de cordón. Insisto una eventualidad muy poco frecuente.

EN EL HISTORIAL HAY UNA EPOGRAFIA DOPPLER MUY RECIENTE EN LA FE (4 días antes del óbito), que valore los flujos vasculares en el cordón y en arteria cerebral media. Imposible mejor estudio del bienestar fetal.

Hasta ahora no había acontecido hipoxia fetal . NO SE MENCIONAN vueltas ni nudo.

Importante: este es el mejor modo para conocer el estado vascular fetal y consecuentemente el bienestar fetal.

Todos los parámetros fueron normales. No había pérdida de bienestar no había hipoxia Del informe pericial de la parte demandante parecería también poderse extraer que el feto se hallaba en un estadio de pérdida de bienestar fetal no diagnosticado.

Tampoco es correcto: 1. El registro y ecografía Doppler la víspera del control en Gandía y realizado en la FE, que es la prueba más sensible, es normal.

2. El primer registro tococardiográfico en Gandía es absolutamente normal.

3. Solo el segundo registro está, como se le denomina, 'fijado' o tipo I, lo que solo obliga a controles posteriores.

La enferma es remitida a la FE a donde acude a las 3 horas. El feto ha muerto.

4. Las pruebas de Líquido amniótico tanto en los registros como en el PARTO mostraron cantidad y color del mismo 'completamente normales', no hubo líquido meconial, no había perdida de cantidad u oligoamnios, estas dos circunstancias sospechosas de 'perdida de bienestar fetal' no estaban presentes 5. La prueba de Pose, amén de poco difundida hoy día, solo se realiza ante la sospecha evidente de pérdida de bienestar fetal (oligoamnios, liquido meconial, retraso de crecimiento intra-uterino, valores de Doppler en cordóno en Cerebrales próximos a la patología, tococardiografía patológica) antes no está indicada, ya que no está exenta de riesgos EN RESUMEN UN ÓBITO FETAL DE ORIGEN UMBILICAL POR HIPOXIA AGUDA E INEVITABLE QUE PUDO ACONTECER A LO LARGO DE TODO EL EMBARAZO.'

CUARTO.- En el presente caso, se consideraque ha habido una infracción de los protocolos ante un informe cardiotocográfico 'poco reactivo', no 'arreactivo' o' no reactivo' como se alega en ocasiones en la demanda y ello en la medida en que: - Al encontrarnos ante un embarazo de riesgo podría haberse obtenido recabado la historia clínica de la paciente, cuyo embarazo era seguido en un hospital La Fe; o en todo caso, haber realizado un seguimiento de la paciente, sin darle de alta.

- Se han expresado los antecedentes de la Sra. María Inés .

- En dos ocasiones acude al Hospital, el 17 y el 19 de abril, por no notarmovimientos fetales -cuatro días en total-.

- El registro cardiotocográfico indicaba 'poco reactivo' No se explica, como se alega en la demanda, el que fuera dada de alta, 'estando como estaba' en un hospital; es cierto que la misma acudió a su hospital de referencia inmediatamente, pero, como se dice en el informe de parte como en el de PROMEDE los datos existentes obligarían a mantener el registro, identificar la causa que lo provocabay ponerle remedio . No se justifica la suspensión de la monotorización.

Es también claro que la Sra. María Inés acudió inmediatamente a La Fe, a las 15:56 horas y al realizar una nueva ecografía se objetivó la ausencia de latido cardíaco. Es de significar que existe concordancia en que sólo pasaron tres horas entre la segunda asistencia a las urgencias del hospital de Dénia y acercarse la paciente a 'La Fe' de Valencia.

Pero la suspensión de la monitorización y los elementos de juicioexpresados se considerancrucialesy cabe identificarloscon una infracción de la lex artis ad ho c. Es cierto queen el informe del Dr. Luciano se indica que el tipo de registro obtenido el día 19 sólo obligaría a un nuevo control a posteriori en tres o cuatro horas. Pero no olvidemos que la Sra. María Inés estaba ya en un centro hospitalario, se reitera,en el que se estaba en condiciones de mantener el registro ante el hecho de la poca reactividad del feto y la percepción de la propia Sra. María Inés sobre la falta de movimiento fetal durante cuatro días. No se justifica la interrupción del control. La prueba pericial practicada y ratificada a presencia del tribunal reforzó esta apreciación.

Se asume, por tanto, esa infracción de la lex artis ad hoc con el hecho de no haber adoptado pautas diagnósticas y de control por parte del hospital de Dénia en el sentido expresado Estamos ante una pérdida de oportunidad terapéutica.

El TS en su sentencia de 19/junio/2012 (RC 579/2011 )declara: 'A los servicios públicos de salud no se les puede exigir más que una actuación correcta y a tiempo conforme a las técnicas vigentes en función del conocimiento de la práctica sanitaria. Como expresa la Sentencia de esta Sala y Sección de 25 de mayo de 2010 , rec. casación 3021/2008, han de ponerse 'los medios precisos para la mejor atención'.

Y recuerda la Sentencia de esta Sala y Sección de 23/enero/2012 , rec. casación 43/2010 lo ya dicho con anterioridad sobre que la 'privación de expectativas, denominada por nuestra jurisprudencia de 'pérdida de oportunidad' - sentencias de siete de septiembre de dos mil cinco , veintiséis de junio de dos mil ocho y veinticinco de junio de dos mil diez , recaídas respectivamente en los recursos de casación 1304/2001 , 4429/2004 y 5927/2007 - se concreta en que basta con cierta probabilidad de que la actuación médica pudiera evitar el daño , aunque no quepa afirmarlo con certeza para que proceda la indemnización, por la totalidad del daño sufrido, pero sí para reconocerla en una cifra que estimativamente tenga en cuenta la pérdida de posibilidades de curación que el paciente sufrió como consecuencia de ese diagnóstico tardío de su enfermedad, pues, aunque la incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina (circunstancia que explica la inexistencia de un derecho a la curación) los ciudadanos deben contar frente a sus servicios públicos de la salud con la garantía de que, al menos, van a ser tratados con diligencia aplicando los medios y los instrumentos que la ciencia médica posee a disposición de las administraciones sanitarias'.

Y en la de 22 de mayo de 2012, recurso de casación 2755/2010, se reafirma lo dicho en la de 19 de octubre de 2011, recurso de casación 5893/2011, sobre que la pérdida de oportunidad hace entrar en juego a la hora de valorar el daño causado, dos elementos de difícil concreción 'como son, el grado de probabilidad de que dicha actuación hubiera producido ese efecto beneficioso, y el grado, entidad o alcance de éste mismo'.

A la vista de lo razonado no se comparte el aserto de la Sala de instancia acerca de que aún cuando fueren remotas las posibilidades de curación no pueden reducirse la indemnización que fija en la suma de 220.000 euros. La información acerca de las posibilidades reales de curación constituye elemento sustancial en la doctrina denominada 'pérdida de oportunidad' por lo que la suma debe atemperarse a su existencia o no .

Debe prosperar el quinto motivo y aplicar, 'a sensu contrario' lo vertido por esta Sala y Sección en su Sentencia de 22 de mayo de 2012, rec casación 2755/2010 en que se incrementó una indemnización por no entender razonable que 'fueran escasos, ni el grado de probabilidad de que la actuación médica omitida hubiera producido un efecto beneficioso en el estado final del paciente, ni tampoco el grado, entidad o alcance de este hipotético efecto favorable'.

A partir de ahí, se reitera, se considera que procede declarar la existencia de responsabilidad patrimonial imputable a la Administración demandada por mal funcionamiento, por pérdida de oportunidad terapéutica.

En cuanto a la fijación de la indemnización, ya hemos visto en qué términos se cuestiona larelación de causalidad con el resultado fatal de la muerte del feto enlos informes emitidos. Cuatrodías antes la ecografía había sido también normal y se insiste en los informes enel carácter casual de los hallazgosde vueltas de cordón umbilical y del carácter imprevisible de que por esa causa pueda finalmente causarse una hipoxia del feto.

Sin embargo, precisamente en estas condiciones nos hallamos ante una perdida de oportunidad terapéutica, que ante las circunstancias expresadas debe ser atemperada en grado sumo dado el corto tiempo transcurrido entre la suspensión de la asistencia -cuando el feto aun estaba reactivo- y la reanudación de la misma y las dificultades de calibrar la probabilidad/posibilidad de aquella oportunidad terapéutica.

Se procede, tal como en el presente caso plantea la parte actora en su demanda,al establecimiento de una indemnización atanto alzado ( sentencia del TS, Sección 1ª, de 25/mayo/2016, recurso 2396/2014 ), por el daño moral sufrido por los demandantes, que,a nuestro prudente arbitrio, se fija en quince mil euros (15.000 €).

En consecuencia, procede la estimación parcial del recursoen tales términos, declarando la responsabilidad patrimonial de la Administración demandada, la Consellería de Sanidad, que es la única demandada, y su obligación de indemnizar a los demandantes en la cantidad expresada.



QUINTO.- En los términos del art. 139 LJCA , no se advierte fundamento para apartarse de la regla general y no se imponen lascostas.

Fallo

1º Estimamos en parte el recurso n.º 448/2016 interpuesto por DÑA. María Inés Y D. Gaspar frente a la desestimación por silencio de la reclamación por responsabilidad patrimonial sanitaria planteada por la ahora demandante el 02/febrero/2015, resolución que se anula y se deja sin efecto y se declara la responsabilidad patrimonial de la CONSELLERÍA DE SANIDAD debiendo indemnizar a los demandantes en la cantidad total de quince mil euros.

2ºNo imponemos las costas.

Esta Sentencia no es firme y contra ella cabe, conforme a lo establecido en los artículos 86 y siguientes de la Ley Reguladora de la Jurisdicción Contencioso- administrativa , recurso de casación ante la Sala 3ª del Tribunal Supremo. Dicho recurso deberá prepararse ante esta Sección en el plazo de treinta días a contar desde el siguiente al de su notificación, debiendo tenerse en cuenta respecto del escrito de preparación de los que se planteen ante la Sala 3ª del Tribunal Supremo los criterios orientadores previstos en el Apartado III del Acuerdo de 20 de abril de 2016 de la Sala de Gobierno del Tribunal Supremo, sobre la extensión máxima y otras condiciones extrínsecas de los escritos procesales referidos al Recurso de Casación ante la Sala Tercera del Tribunal Supremo (BOE número 162 de 6 de julio de 2016).

Así por esta nuestra Sentencia, de la que se unirá certificación a los autos, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACIÓN.- La anterior sentencia ha sido leída y publicada en el día de su fecha por la Ilma.

Sra. Magistrada Ponente de la misma, estando constituido el Tribunal en audiencia pública, de lo que, como Secretaria de éste, doy fe.