Sentencia Contencioso-Administrativo Nº 253/2018, Tribunal Superior de Justicia de Comunidad Valenciana, Sala de lo Contencioso, Sección 2, Rec 396/2015 de 23 de Mayo de 2018

Encabezamiento

PROCEDIMIENTO ORDINARIO 396/2015
SENTENCIA nº253/18
TRIBUNAL SUPERIOR DE JUSTICIA DE LA
COMUNIDAD VALENCIANA
SALA DE LO CONTENCIOSO-ADMINISTRATIVO
SECCIÓN 2ª
Ilmos./Ilmas. Sres./Sras.:
Presidenta
DÑA. ALICIA MILLÁN HERRANDIS
Magistrados/as
D. RICARDO FERNÁNDEZ CARBALLO CALERO.
DÑA. ANA MARIA PÉREZ TÓRTOLA.
En VALENCIA, a 23 de mayo de 2018
VISTOS por la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de la Comunidad
Valenciana (Sección Segunda) los autos nº 396/2015 seguidos entre partes, de la una y como demandante,
DÑA. Belen , representada por la Procuradora Dña.Ana M.ª Ballesteros y de la otra, como Administración
demandada, la CONSELLERÍA DE SANIDAD, representada y dirigida por la Abogacía de la Generalitat
Valenciana; recurso interpuesto contra la desestimación por silencio de la reclamación por responsabilidad
patrimonial sanitaria por la asistencia médica recibida por el esposo de la demandante D. Jacinto , reclamación
presentada el 02/julio/2014.

Antecedentes

PRIMERO.- Por la representación de la parte actora, según su escrito de interposición del recurso, se impugna la desestimación por silencio de la reclamación por responsabilidad patrimonial sanitaria por la asistencia médica recibida por el esposo de la demandante D. Jacinto , reclamación presentada el 02/ julio/2014.



SEGUNDO.- En la demanda se solicita que se dicte sentencia declarando no ajustada a Derecho la resolución recurrida y que se declare a la Consellería de Sanitat de la Generalitat Valenciana como responsable patrimonial por el anormal funcionamiento de sus servicios sanitarios, con la consiguiente obligación de indemnizar a DÑA. Belen , esposa del paciente fallecido, en la cantidad de 300.681, 91 €, más intereses legales desde la interpelación judicial y costas.

La demandada contestó a la demanda solicitando que se dicte sentencia que desestime la demanda.



TERCERO.- Habiéndose recibido el proceso a prueba, se dio traslado a las partes para que presentaran escrito de conclusiones, quedando los autos pendientes para votación y fallo.



CUARTO .- Se señala la votación para el día 24/abril/2018, teniendo así lugar.



QUINTO .- En la tramitación del presente proceso se han observado las sustanciales prescripciones.

Ha sido ponente la Magistrada Dña. ANA MARIA PÉREZ TÓRTOLA, quien expresa el parecer de la Sala.

Fundamentos

PRIMERO.- Tal como se deduce de los antecedentes de la presente resolución, constituye el objeto del presente recurso contencioso administrativo la desestimación presunta de la reclamación de responsabilidad patrimonial presentada por la ahora demandante por mal funcionamiento de los servicios públicos sanitarios frente a LA CONSELLERÍA DE SANIDAD, por la deficiente asistencia médica recibida por el esposo de la demandante, D. Jacinto , en el Hospital Universitario Sant Joan i C.E. Stma. Faz de Alicante.



SEGUNDO.- - Los fundamentos de la pretensión de la demandante son en resumen los siguientes: a) Hechos: El día 08/noviembre/2013, se encontraba D. Jacinto , esposo de la demandante, en su puesto de trabajo de administrativo en el Ayuntamiento de Pedreguer cuando se encontró indispuesto con fuertes dolores de cabeza y torácico. Ante la dicha situación, por parte de sus compañeros de trabajo se procedió a avisar al centro médico de Pedreguer y a una ambulancia.

El paciente fue asistido tanto por el facultativo del centro de salud de Pedreguer como por el médico del SAMU, que tras las primeras atenciones decidieron activar el CÓDIGO INFARTO y su traslado al Hospital universitario Sant Joan ya indicado; ese Hospital es centro de referencia para este tipo de dolencias y actúa en el área de los departamentos de San Juan, Marina Baixa y Marina alta.

Siguiendo protocolo previsto, y previo contacto con el servicio de hemodinámica del referido Hospital, el paciente fue ingresado directamente en el servicio de hemodinámica, sin paso previo por urgencias, donde fue sometido a un estudio de cardiopatía isquémica (cateterismo cardíaco) y de valvulopatía (aortografía) en cuyas conclusiones no se hallaron signos de patología cardíaca alguna.

Sin haber efectuado ninguna otra prueba que pudiera aclarar la dolencia del paciente, y el mismo día del ingreso, fue dado de alta y remitido en UCI móvil al Hospital de Dénia, para la continuación de estudio y realización de los tratamientos pertinentes, una vez descartada la presencia de arterias coronarias ocluidas en ese momento y con la recomendación de que se realizará una TAC en dicho Hospital.

La demandante sólo pudo ver a su esposo brevemente, cuando salía del Hospital de Alicante y era introducido en la UCI para su traslado el Hospital de Dénia, siendo que en esos momentos se encontraba prácticamente desfallecido, pálido y sin articular palabra.

El paciente ingresó en la UCI del Hospital de Dénia en situación de coma . Ante dicha situación y en vista del cuadro clínico que presenta el paciente se procede a la realización de un TAC craneal donde se evidenció un derrame cerebral de tal magnitud que por parte del neurocirujano se descartó un tratamiento evacuador alguno.

Tras 24 horas sin sedación se confirma la muerte cerebral del paciente, que falleció el día 10/ noviembre/2013.

b) En cuanto a la relación causal: Estamos ante una actuación médica incorrecta con infracción de Lex artis, ya que una vez descartado un problema cardíaco, que por error se diagnosticó, no se practicaron al paciente las pruebas diagnósticas necesarias ni las comprobaciones o exámenes exigibles que hubieran permitido detectar de inmediato en el mismo Hospital universitario de Sant Joan la razón del ingreso y actuar de forma inmediata sobre el accidente cerebrovascular con la urgencia y diligencia necesaria, y con todos los medios de que dispone dicho Hospital.

El paciente fue dado de alta por el Hospital de Sant Joan de forma irresponsable y remitido al Hospital de Dénia, a una distancia de 84 km, donde llegó en estado de coma: según el informe del Hospital de Dénia 'neurológicamente en situación de coma con Glasgow de 5-6 que rápidamente progresa a Glasgow 3' .

Estos hechos se incardinan en una manifiesta negligencia de los servicios médicos del Hospital universitario dado que el correcto diagnóstico de la enfermedad que padecía el Sr. Jacinto eran de vital importancia para la supervivencia del paciente; sihubiera sido atendido las primeras horas, la posibilidad de fallecer o de sufrir una discapacidad gravese reduce a la mitad.

Ello es lo que se corrobora en el informe pericial emitido por la Dr.ª Doña Montserrat .

Se considera que hubo un error en el diagnóstico, pues activan código infarto cuando el diagnostico correcto era un derrame cerebral (ictus); un error en la medicación pues se administró la propia del infarto, totalmente contraproducente para el ictus en la medida en que la medicación afecta a la coagulación de la sangre, actúa como vasodilatador y causa hipertensión intracraneal; y negligencia asistencial en el Hospital dado que descartada la dolencia cardíaca no se le efectuó prueba alguna, dando de alta el paciente con la recomendación de que se le hiciera un TAC en su Hospital de referencia.

Todo ello viene corroborado por el informe emitido por el Dr. Jose Augusto , el médico inspector de los servicios sanitarios.

c) La demandante, como heredera del fallecido, interviene su propio nombre y de los hijos restantes el fallecido en beneficio de la comunidad hereditaria (documento 1, un copia del acta de declaración de herederos abintestato).

d) Se pide la cantidad de 300.681,91 € -aplicando con carácter orientador el baremo de indemnización de accidentes de circulación vigente a la fecha del fallecimiento del Sr. Jacinto : 231.293, 78 €, suma de: - 114.691,14 € , para la demandante, la viuda del finado; y 47.787,97 € x 2 (hijos); más 10 % por factor de corrección.

Incrementando la indemnización en un 30 % como consecuencia del daño moral sufrido por la demandante y sus hijos habida cuenta la estrecha unión y apego familiar que existía con el fallecido.



TERCERO.- Frente a ello, en la contestación de la demanda de la Generalitat Valenciana, tras aplicar el régimen legal y la jurisprudencia que lo interpreta, se aduce que en la valoración técnica de la asistencia prestada tanto en los informes médicos obrantes en el expediente administrativo como en el informe de la Inspección Médica se concluye que la actuación médica ha sido la que corresponde con la lex artis ad hoc : se remite al informe de funcionamiento de la Unidad de Hemodinámica del Hospital de Sant Joan; al informe médico pericial emitido por la Dra. Montserrat -especialista en neurología- del que destaca la apreciación de que uno de los problemas de la HSA es que es general que haya un retraso en el diagnóstico inicial, de tal modo que hasta en un 25 % de los casos la valoración inicial es incorrecta y la de que la mortalidad es muy elevada de tal forma que un 12 % de los pacientes suele fallecer antes de llegar al hospital, alcanzando la mortalidad a los 30 días entre el 42 % y el 57 %; y el informe dela Inspección Médica: del mismo se deduce que está acreditado que el deceso se produjo por la enfermedad subyacente y que el inicio del proceso asistencial fue el correcto dada la sintomatología que presentaba.

Destaca de ambos informes que dada la magnitud de la hemorragia y la rapidez de la progresión el desenlace fatal se hubiera producido independientemente de un diagnóstico precoz en cuestión de horas.

En cuanto a la indemnización, se señala que en casos como el presente, en que se pretende obtener aquélla por fallecimiento de un tercero, no puede solicitarse indemnización por losdaños y perjuicios causados al Sr. Jacinto , sino tan sólo el daño moral o lucro cesante que a ella le pudiera acarrear la actividad administrativa; también se cuestiona la invocación del 'baremo' y se insiste en la necesaria acreditación de los perjuicios realmente causados.



CUARTO.- Conforme establece una reiterada jurisprudencia ( SSTS de 16/julio/2012, cas. 1383/2011 , o 25/septiembre/2007 , cas. 2052/2003 , por todas) la viabilidad de la responsabilidad patrimonial de la administración exige la antijuridicidad del resultado o lesión siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido. Y en el ámbito de la responsabilidad vinculada a la actuación médica o sanitaria, no resulta suficiente la existencia de una lesión -que llevaría la responsabilidad objetiva mas allá de los límites de lo razonable-, sino que es preciso acudir al criterio de la Lex Artis como modo de determinar cual es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente ( SSTS 19/ septiembre/2012, rec. 8/2010 , ( 17/julio/2012, rec. 6870/2010 ).

Así, en SSTS de 10/julio/2012 ( cas. 4073/2010 ), 24/mayo/2011 (cas. 2192/2010 ), 25/febrero/2009 ( cas. 9484/2004 ), 20/junio y 11/julio/2007 , y frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, se recuerda el criterio que sostiene este Tribunal de que la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, mas en ningún caso garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; pero de ello en modo alguno puede deducirse la existencia de una responsabilidad de toda actuación médica, siempre que ésta se haya acomodado a la lex artis , y de la que resultaría la obligación de la Administración de obtener un resultado curativo, ya que la responsabilidad de la Administración en el servicio sanitario no se deriva tanto del resultado como de la prestación de los medios razonablemente exigibles. Por ello, el carácter objetivo de la responsabilidad de las Administraciones Públicas, no supone que esté basada en la simple producción del daño, sino que, además, éste debe ser antijurídico, en el sentido que no se debe tener obligación de soportar, por haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento. Y ello conduce a que solamente cabe considerar antijurídica en la asistencia sanitaria la lesión en que se haya producido una auténtica infracción de lex artis.

En consecuencia, concluyen dichas sentencias, es la antijuridicidad del resultado o lesión -consecuencia de una infracción de la lex artis- lo relevante para la declaración de responsabilidad patrimonial imputable a la Administración por lo que resulta necesaria la acreditación de su acaecimiento.

Procede, pues, entrar a analizar la concurrencia o no de los requisitos a los que se supedita el éxito de la reclamación de responsabilidad patrimonial, bien entendido que en relación con la carga probatoria, el Tribunal Supremo (Ss. 19/septiembre/2012 , cas. 8/2010 , 9/diciembre/2.008 , cas.6.580/2.004 , o 18/ octubre/2005 , por todas), reitera lo que constituye regla general de que la prueba de la relación de causalidad corresponde a quien formula la reclamación, por lo que no habiéndose producido esa prueba no existiría responsabilidad administrativa; en materia de prestación sanitaria se modera tal exigencia de prueba del nexo causal en aplicación del principio de facilidad de la prueba ( SSTS. 20/septiembre/2.005 , 4/julio/2.007 , 2/ noviembre/2.007 ), en el sentido que la obligación de soportar la carga de la prueba al perjudicado, no empece que esta exigencia haya de atemperarse a fin de tomar en consideración las dificultades que normalmente encontrará el paciente para cumplirla dentro de las restricciones del ambiente Hospitalario, por lo que habrá de adoptarse una cierta flexibilidad de modo que no se exija al perjudicado una prueba imposible o diabólica, principio que obliga a la Administración, en determinados supuestos, a ser ella la que ha de acreditar, precisamente por disponer de medios y elementos suficientes para ello, que su actuación fue en todo caso conforme a las exigencias de la lex artis, pues no sería objetiva la responsabilidad que hiciera recaer en todos los casos sobre el administrado la carga de probar que la Administración sanitaria no ha actuado conforme a las exigencias de una recta praxis médica.

Por tanto en procedimientos de esta naturaleza -infracción de la Lex-Artis- la respuesta de la Sala a las pretensiones de los actores, lleva aparejado el estudio y valoración de los informes médicos, tanto de los obrantes en el expediente, como de los acompañados por las partes junto con sus escritos de demanda o contestación, o de los practicados en sede judicial. Debiendo recordar que el valor de la prueba pericial reside en la capacidad de los razonamientos y datos técnicos aportados por el Perito para convencer al Tribunal en los términos del art. 348 de LEC .

Pues bien, en ese orden de cosas, se destacan los elementos de juicio siguientes: - El Informe de la Dra. Montserrat (folio 106 y siguientes). Del mismo se destaca la parte correspondiente a 'Análisis del caso': Eldía 8-11-2001 a las 11:51 el equipo de SAMU Denia, contada con la Unidad de Hemodinámica de Hospital San Juan de Alicante al haber sido requeridos por el Centro de Salud de Pedreguer porque el paciente Jacinto , presenta clínica compatible con un síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST en cara anterior.

La actuación del SAMU se encuadra dentro del protocolo Código Infarto establecido por la Conselleria de Sanitat de la Comunidad Valenciana para la asistencia al infarto agudo de miocardio.

El paciente llega a la unidad a las 13 horas. El cuadro a su llegada al Hospital de San Juan se expresa como: Dolor agudo retroesternal y en costado asociado a pérdida de sensibilidad en EE II y sudoración. ECG con elevación de ST en cara anterior. Se activa código infarto, si bien no es descartable que se trate de una disección de aorta practicándose, según protocolo, cateterismo cardiaco y coronariografia donde no se observan lesiones coronarias significativas. Se realizan también aortografias donde no se observa patología evidente en ese momento.

La clínica principal orientaba claramente hacia un proceso cardiológico primario, realizándose todo el procedimiento de forma eficaz y dirigida, cumpliendo el protocolo establecido, tanto por los médicos del SAMU, como por la unidad de Hemodinámiça del Hospital de San Juan, no existiendo cuadro clínico sugestivo de una Hemorragia subaracnoidea.

A las 14:00, encontrándose el paciente estable hemodinámicamente (tensión arterial 140-8O, frecuencia cardiaca 86 pm), de acuerdo con el protocolo establecido en el plan Código Infarto, se traslada a su hospital de referencia, en UCI móvil, para continuación de estudio y realización de los tratamiento pertinentes, una vez descartada la presencia de arterias coronarias ocluidas en ese momento' , recomendándose, con buen criterio, descartar patología Aórtica, pese al resultado normal de la aortografía, A su llegada al hospital de Denia, el enfermo se deteriora rápidamente desde un punto de vista neurológico, 'en situación de coma con Glasgow de 5-6 que rápidamente progresa a Glasgow 3; pupilas inicialmente isocóricas y puntiformes y posteriormente anisocoria con midriasis izquierda. Debido a la situación de coma se procede a intubación orotraqueal reglada, ventilación mecánica, realización de TAC craneal urgente y tratamiento con manitol y corticoides para tratamiento de la hipertensión intracraneal.

EL TAC craneal muestra extensa hemorragia subaracnoidea y parenquimatosa biparietal, de predominio izquierdo, provocando difuso edema cerebral y herniación subfalciana con desviación de la línea media hasta 20 mm, asociando paso del producto hemático hacia sistema ventricular, cisternas, tentorio y la hoz cerebral.

Se avisó al neurocirujano de guardia que desestimó la evacuación quirúrgica dada la escasa probabilidad de mejoría pronóstica y el elevadísimo riesgo de mortalidad a corto plazo.

A las 24 h se produce alteración de la situación hemodinámica con exploración neurológica que evidencia abolición de los reflejos troncoencefálicos. Se realiza test de atropina, test de apnea y doppler transcraneal que indican cese de la perfusión cerebral, confirmándose éxitus.

La atención presentada por la UCI del hospital de Denia fue la correcta a la vista de le nueva clínica presentada por el paciente en cuanto al proceso diagnóstico y medidas terapéuticas, no observándose infracción alguna a la lex artis.

Es probable (pero no se puede demostrar en este caso) que pudiera haber existido una relación entre ambos procesos, cardiológico y neurológico, y qué están descritas en la literatura como se aporta en las consideraciones médicas; pero , en todo caso, la clínica inicial suele ser típica de HSA, detectándose de forma secundaria las alteraciones cardíacas, hecho que no ocurrió en este enfermo que por c1ínica hacía imposible la sospecha inicial de Hemorragia subaracnoidea.

CONCLUSIONES MEDICO-PERICIALES 1- La clínica inicial del enfermo orientaba claramente hacia un síndrome coronario agudo y, tanto la activación y seguimiento del protocolo establecido, corno la actuación de todos los médicos involucrados ( SAMU, Servicio de Hemodinámica del Hospital de San Juan) fue la correcta sin objetivarse mala praxis en ningún momento.

2- La sospecha clínica inicial de Hemorragia subaracnoidea (HSA) era prácticamente imposible ante los síntomas que presentaba el paciente.

3- La atención prestada en la UCI del Hospital de Denia fue la correcta en todo momento tanto en el proceso diagnóstico como terapéutico de la clínica posterior que presentó el paciente.

4. La HSA es un proceso con una elevada morbimortalidad y es probable, que dada la magnitud de la hemorragia que nos ocupa y la rapidez en su progresión, el fatal desenlace hubiera sido el mismo independientemente de un diagnóstico más precoz en cuestión de horas.

- Dictamen emitido por el Dr. D. Everardo (solicitado por el Servicio de responsabilidad patrimonial de la Consellería de Sanidad a la Real Acedemia de Medicina de la Comunidad Valenciana). Del mismo se reproduce la parte que se estima más significativa para el caso: El cuadro clínico inicial orientaba hacia la presencia de un síndrome coronario agudo y la actuación que se llevo a cabo fue la habitual en estos casos.

En las lesiones hemorrágicas del Sistema Nervioso Central (especialmente en la hemorragia subaracnoidea) se pueden dar alteraciones cardiológicas, pero habitualmente son tras una clínica clara del proceso neumológico y son sólo eléctricas. Es muy difícil atribuir el cuadro de dolor torácico a la hemorragia cerebral. Por otra parte, los síntomas neurológicos en la fase inicial fueron mínimos y parece que no continuos.

Por todas estas razones creemos que era muy difícil pensar, en las primeras horas, que el paciente presentaba un cuadro de hemorragia cerebral.

Por otra parte, viendo las características de la hemorragia en el TAC pensamos que es difícil pensar que hubiera algún tipo de actuación que se hubiera podido llevar a cabo para evitar el crecimiento de la hemorragia.

No existe ningún fármaco para ello y la única medida que ha demostrado un cierto efecto preventivo sobre la progresión de los hematomas intraparenquimatosos es el control de la hipertensión arterial. En este paciente se trató correctamente la hipertensión y se controló adecuadamente. El único acto terapéutico del que queda duda que pudiera contribuir al crecimiento de la hemorragia es la administración de (correctamente indicados ante la sospecha de un síndrome coronario), No obstante, en una hemorragia de la extensión que presentó el paciente, es muy dudoso que éste fuera el factor determinante del crecimiento y, como mucho, pensamos que tuvo un papel secundario.

Valoración de la praxis.- Viendo el global de las actuaciones, en nuestra opinión, en el proceso asistencial de este paciente, pensamos que el proceso diagnóstico y terapéutico llevado a cabo fue correcto, no observándose infracción de la lex artis.

- Dictamen asimismo emitido por el Dr. D. Geronimo (también solicitado por el Servicio de responsabilidad patrimonial de la Consellería de Sanidad a la Real Acedemia de Medicina de la Comunidad Valenciana). Del mismo se reproduce la parte que asimismo se estima de relevancia especial: ASISTENCIA PRESTADA La presencia de dolor torácico asociado a elevación del segmento ST en al menos dos derivaciones contiguas del electrocardiograma es suficiente para establecer el diagnóstico de SCACEST, habitualmente por oclusión total de una arteria coronaria epicárdica, y orientar al paciente con, rapidez a una apertura de la arteria ocluida en un centro con Unidad de Hemodinámica. En nuestra Comunidad está organizado el transporte con este fin, mediante el protocolo 'Código Infarto', de modo que el paciente fue derivado correctamente al hospital de San Juan, donde, a pesar de que el infarto era real, como se demostró posteriormente por la elevación de biomarcadores cardiacos, no se detectaron lesiones coronarias significativas. Se trataba por lo tanto de un síndrome clínico diferenciado conocido como 'Infarto de Miocardio sin aterosclerosis coronaria obstructiva', caracterizado por la evidencia de un Infarto de Miocardio en cuyo estudio ,coronariográfico se observan coronarias normales o casi normales (estenosis 's 50%), cuya prevalencia se estima entre el 1% y el 14%, media del 6%( 1), de los pacientes con Infarto Agudo de Miocardio y que puede obedecer a diversas causas relacionadas con las arterias coronarias epicárdicas o con la circulación microvascular miocárdica.

El diagnóstico de SCA (síndrome coronario agudo) obliga a administrar antiagregación con uno o dos fármacos y así se hizo con el paciente, al que se administró Aspirina y Prasugrel como tratamiento antitrombótico inicial. Ya en el hospital de San Juan se administró correctamente anticoagulación con heparirina no fraccionada durante el cateterismo cardiaco. En este aspecto también se actuó con arreglo a la Lex Artis.

La presencia de dolor en la zona renal hizo que el estudio coronariográfico en el hospital de San Juan se completase con la realización de una aortografia, que descartó la posibilidad de Disección Aórtica.

Remitido correctamente el paciente a su hospital de referencia (Denia) en virtud de protocolo de Código infarto, durante el traslada se detectaron síntomas sugerentes de patología neurológica: dificultades para hablar, adormecimiento; que se agudizan al llegar al hospital donde pasa directamente a la Unidad de Cuidados Intensivos en virtud de la rápida evolución de su nivel de conciencia a G1asgow 3 (coma profundo).

La conducta diagnóstica y terapéutica de esta Unidad, incluyendo consulta a neurocirujano, fue irreprochable en el contexto de la Hemorragia Subaracnoide e Intraparenquimatosa extensa que pronto se detectó y que condujo a la muerte encefálica del paciente.

JUICIO CRÍTICO El cuadro clínico del paciente a la llegada del SAMU estaba dominado por el dolor torácico y los cambios electrocardiográficos de SCACEST y consecuentemente se tomaron las decisiones terapéuticas y de manejo clínico adecuadas a este proceso, es decir, el tratamiento antiagregante y la derivación a la Unidad de Hemodinámica adecuada para efectuar el cateterismo cardiaco y actuar en consecuencia. Sin embargo como motivo de la llamada al SAMU consta, además de dificultades respiratorias, una 'alteración de la conciencia' que no es descartable que reflejase el inicio del cuadro neurológico protagonista del fallecimiento del paciente aunque no consta la presencia de cefalea síntoma prácticamente obligado para iniciar la sospecha de una entidad de difícil diagnóstico como es la hemorragia subaracnoidea). Si se hubiera dado esta circunstancia, tanto el tratamiento antiagregante inicial como el anticoagulante durante el cateterismo, ambos obligados para tratar el proceso dominante (SCACEST), habrían contribuido a potenciar el sangrado subaracnoideo e intracerebral . Hay que considerar además que, incluso en ausencia de síntomas neurológicos, el tratamiento con Prasugrel y Aspirina puede condicionar un riesgo de hemorragia intracerebral de entre 0,3% (2) y 1% (3).

CONCLUSIONES El cuadro patológico dominante del paciente fue la presencia de un SCACEST y se siguió adecuadamente el protocolo de Código Infarto, aunque no fue precisa la apertura de una arteria coronaria debido a que se trataba de un síndrome de 'Infarto de Miocardio sin aterosclerosis coronaria obstructiva'.

Los correctos tratamientos doble antiagregante y anticoagulante, obligados para él manejo del SCACEST, pudieron condicionar la hemorragia subaracnoidea e intracerebral extensa que acabaron con la vida del paciente. No se puede descartar que el sangrado cerebral pudiera haberse iniciado incluso antes ó coincidentemente con el SCACEST, en cuyo caso las drogas antiagregantes y anticoagulante podrían haber acelerado la evolución del mismo.

La atención del paciente fue acorde con la Lex Artis, tanto por los facultativos de las dos ambulancias medicalizadas como en los hospitales de San Juan y de Denia.

- El informe que obra al folio 141 del expediente administrativo del SAMU suscrito por el Dr. Marcelino . Tras relatar el tratamiento dado por esa unidad, se destaca ahora los extremos siguientes: - Que tras contactr con CICU, les dicen que esperen para su devolución al Hospital de Denia.

- Después del cateterismo cardíaco ' y con resultado de coronarias normales, comentan que puede ser una disección aórtica, pero que el paciente no se queda en dicho Hospital y debe regresar alde procedencia (su hospital de referencia).

El paciente está con una disminución de su Glasgow y somnoliento, debido a la medicación suministrada.

A las 14 horas se inicia su traslado al hospital de Denia con tensión normal y frecuencia cardíaca de 82 lpm.

Durante el trayecto el paciente permanece estable hemodinámicamente y va dormido. A nuestra llegada el pacient está con braquicardia no sintomática y con dificultad para responder a estímulos (al habla o dolorosos).

Se sube directamente a UCI y se hace cargo el anestesista'.

- En el informe de la Unidad de Hemodinámica, se dice que en esa Undad donde llega a las 13 horas ' prácticamente asintomático... ' se le practicaa, según protocolo cateterismo cardíaco y coronariografía donde no se observan lesiones coronarias significativas; que se le realizan también aortografías donde no se observa patología evidente en ese momento. Y añade: - A las 14 horas, ' encontrándose el paciente asintomático, consciente y orientadom sin signos de focalidad neurológica y estable hemodinámicamente.... , de acuerdo con el protocolo establecido en el plan Código Infarto, se traslada a su hospital de referencia en UCI móvil...

- Termina el informe diciendo que durante 2013, dentro de ese protocolo, el 95 % de los pacientes fueron ingresados en su hospital de referencia tras la realización del cateterismo cardíaco, siempre transportados en ambulancias medicalizadas con medios adecuados para manejar este tipo de pacientes'.

- Las conclusiones médico-periciales del informe de la Inspección de Servicios son las siguientes (folios 115 y 116): CONCLUSIONES MEDICO-PERICIALES La clínica Inicial del enfermo orientaba claramente hacia un síndrome, coronario agudo y, tanto la activación y seguimiento del protocolo establecido, como la actuación de todos los médicos involucrados ( SAMU, Servicio de Hemodinámica del Hospital de San Juan) fue la correcta sin objetivarse mala praxis en ningún momento.

2- La sospecha clínica inicial de Hemorragia subaracnoidea (HSA) era prácticamente imposible ante los síntomas que presentaba el paciente.

3- La atención prestada en la UCI del Hospital de Denia fue la correcta en todo momento tanto en el proceso diagnóstico como terapéutico de la clínica posterior que presentó el paciente.

4- La HSA es un proceso con una elevada morbimortalidad y es probable, que dada la magnitud de la hemorragia que nos ocupa y la rapidez en su progresión, el fatal desenlace hubiera sido el mismo independientemente de un diagnóstico más precoz en cuestión de horas.



QUINTO.- En el presente caso, considera la Sala que nos encontramos en un caso de pérdida de oportunidad. En este sentido el TS en su sentencia de 19/junio/2012, RC 579/11 , declara: 'A los servicios públicos de salud no se les puede exigir más que una actuación correcta y a tiempo conforme a las técnicas vigentes en función del conocimiento de la práctica sanitaria. Como expresa la Sentencia de esta Sala y Sección de 25 de mayo de 2010 , rec. casación 3021/2008, han de ponerse 'los medios precisos para la mejor atención'.

Y recuerda la Sentencia de esta Sala y Sección de 23/enero/2012 , rec. casación 43/2010 lo ya dicho con anterioridad sobre que la 'privación de expectativas, denominada por nuestra jurisprudencia de 'pérdida de oportunidad' - sentencias de siete de septiembre de dos mil cinco , veintiséis de junio de dos mil ocho y veinticinco de junio de dos mil diez , recaídas respectivamente en los recursos de casación 1304/2001 , 4429/2004 y 5927/2007 - se concreta en que basta con cierta probabilidad de que la actuación médica pudiera evitar el daño , aunque no quepa afirmarlo con certeza para que proceda la indemnización, por la totalidad del daño sufrido, pero sí para reconocerla en una cifra que estimativamente tenga en cuenta la pérdida de posibilidades de curación que el paciente sufrió como consecuencia de ese diagnóstico tardío de su enfermedad, pues, aunque la incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina (circunstancia que explica la inexistencia de un derecho a la curación) los ciudadanos deben contar frente a sus servicios públicos de la salud con la garantía de que, al menos, van a ser tratados con diligencia aplicando los medios y los instrumentos que la ciencia médica posee a disposición de las administraciones sanitarias'.

Y en la de 22 de mayo de 2012, recurso de casación 2755/2010, se reafirma lo dicho en la de 19 de octubre de 2011, recurso de casación 5893/2011, sobre que la pérdida de oportunidad hace entrar en juego a la hora de valorar el daño causado, dos elementos de difícil concreción 'como son, el grado de probabilidad de que dicha actuación hubiera producido ese efecto beneficioso, y el grado, entidad o alcance de éste mismo'.

A la vista de lo razonado no se comparte el aserto de la Sala de instancia acerca de que aún cuando fueren remotas las posibilidades de curación no pueden reducirse la indemnización que fija en la suma de 220.000 euros. La información acerca de las posibilidades reales de curación constituye elemento sustancial en la doctrina denominada 'pérdida de oportunidad' por lo que la suma debe atemperarse a su existencia o no .

Debe prosperar el quinto motivo y aplicar, 'a sensu contrario' lo vertido por esta Sala y Sección en su Sentencia de 22 de mayo de 2012, rec casación 2755/2010 en que se incrementó una indemnización por no entender razonable que 'fueran escasos, ni el grado de probabilidad de que la actuación médica omitida hubiera producido un efecto beneficioso en el estado final del paciente, ni tampoco el grado, entidad o alcance de este hipotético efecto favorable'.

Repasando los elementos de juicio que se estiman más relevantes de los informes y que se han destacado en los mismos más arriba, llegamos a lo siguiente: - Lo cierto es que no se advierte, esto es, no se considera acreditada mala praxis o infracción de la lex artis ad hoc en la actuación realizada salvo en el hecho de haber dado de alta al paciente y acordado la remisión al Hospital de referencia del paciente.

- No hay prueba de que hubiera un error en el diagnóstico en un primer momento al activar el código infarto cuando el diagnostico correcto habría sido un derrame cerebral (ictus); aun dado por acreditado que se estuviera ya ante un ictus, los signos no eran concluyentes; de ahí que no puede tampoco reputarse infracción de la lex artis la administración de la medicación propia del infarto.

- Sí, sin embargo, se aprecia negligencia asistencial en el Hospital dado que dio de alta el paciente con la recomendación de que se le hiciera un TAC en su Hospital de referencia, hospital que estaba a unos 80 km.

Como se ha dicho más arriba, sin haber efectuado ninguna otra prueba que pudiera aclarar la dolencia del paciente, y el mismo día del ingreso, fue dado de alta y remitido en UCI móvil al Hospital de Dénia, para la continuación de estudio y realización de los tratamientos pertinentes, una vez descartada la presencia de arterias coronarias ocluidas en ese momento y con la recomendación de que se realizará un TAC en dicho Hospital.

En el presente caso, se entiende que la atención prestada no fue correcta en esa concreta parte de la asistencia de la que fue objeto el Sr. Jacinto ; ello supuso una pérdida de oportunidad para un tratamiento adecuado, que, habría podido mejorar el pronóstico vital del paciente, conclusión que tampoco se descarta expresamente en el informe de la Inspección Médica. No se cuestiona que el centro en el que estaba el paciente disponía de los medios necesarios para realizar un diagnóstico diferencial más ajustado advirtiéndose, en los términos de probabilidad que fija la jurisprudencia citada, relación de causalidad entre el agravamiento y ulterior fallecimiento de la paciente y esa deficiencia en la asistencia prestada.



SEXTO.- Para fijar la indemnización, partimos de que no se concretó en el escrito inicial de la demandante y que en la demanda la parte se limita a solicitar las cantidades expresadas, sin explicitar el criterio que sigue.

En términos generales, ante un caso de perdida de oportunidad solo procedería reconocer un porcentaje de la indemnización que sería procedente en un caso de mala praxis 'ordinaria'.

Limitada, por tanto, la mala praxis en los términos que se han indicado, y no habiéndose precisado de otra forma qué posibilidades de supervivencia habría tenido el paciente si en vez de ser enviado al otro hospital lo hubieran dejado donde estaba y se le hubiera practicado el TAC que el mismo recomendaba, y estando, se reitera, en un caso de perdida de oportunidad, consideramos que procede fijar a nuestro prudente arbitrio la indemnización en la cantidad de 20.000 euros en concepto de indemnización, en favor de la demandante, DÑA. Belen , la viuda, y de sus dos hijos, (15.000 € para DÑA. Belen y 2.500 € para cada hijo) mas los intereses legales desde la fecha de la interpelación judicial, tal como solicita en la demanda.

A pesar de lo alegado por la parte demandada, la realidad del perjuicio por el propio fallecimiento del Sr. Vilaplana a su esposa e hijos no hay justificación para cuestionarla. Lo que se indemniza es en el presente caso los daños y perjuicios ocasionados por la pérdida del familiar.

En consecuencia, procede la estimación parcial del recurso, anulando la resolución recurrida por no ser ajustada a Derecho, reconocer el derecho de DÑA. Belen en su propio nombre y en el de los coherederos de D. Jacinto a ser indemnizada en la cantidad de veinte mil euros (20.000 €: 15.000 € para DÑA. Belen y 2.500 € para cada hijo) más los intereses legales desde la fecha de la interpelación judicial, tal como solicita en la demanda.

SÉPTIMO.- En los términos del art. 139 LJCA , no se advierte fundamento para apartarse de la regla general y no se hace expresa imposición de costas.

Fallo

1º Estimamos en parte el recurso n.º 396/2015 interpuesto por DÑA. Belen en su propio nombre y en el de los coherederos de D. Jacinto frente a la desestimación presunta de la reclamación de responsabilidad patrimonial presentada por la ahora demandante por mal funcionamiento de los servicios públicos sanitarios frente a LA CONSELLERÍA DE SANIDAD, resolución que se anula por no ser conforme a Derecho, reconocer el derecho de DÑA. Belen a ser indemnizada en la cantidad de veinte mil euros (20.000 €), quince mil euros (15.000 €) para DÑA. Belen , en calidad de viuda, y dos mil quinientos euros (2.500 €) para cada hijo, más los intereses legales desde la fecha de la interpelación judicial, tal como solicita en la demanda.

2º No hacemos expresa imposición de costas.

Esta Sentencia no es firme y contra ella cabe, conforme a lo establecido en los artículos 86 y siguientes de la Ley Reguladora de la Jurisdicción Contencioso-administrativa , recurso de casación ante la Sala 3ª del Tribunal Supremo. Dicho recurso deberá prepararse ante esta Sección en el plazo de treinta días a contar desde el siguiente al de su notificación, debiendo tenerse en cuenta respecto del escrito de preparación de los que se planteen ante la Sala 3ª del Tribunal Supremo los criterios orientadores previstos en el Apartado III del Acuerdo de 20 de abril de 2016 de la Sala de Gobierno del Tribunal Supremo, sobre la extensión máxima y otras condiciones extrínsecas de los escritos procesales referidos al Recurso de Casación ante la Sala Tercera del Tribunal Supremo (BOE número 162 de 6 de julio de 2016).

Así por esta nuestra Sentencia, de la que se unirá certificación a los autos, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACIÓN.- La anterior sentencia ha sido leída y publicada en el día de su fecha por la Ilma. Sra.

Magistrada Ponente de la misma, estando constituido el Tribunal en audiencia pública, de lo que, como Letrada de la Administración de Justicia de éste, doy fe.