Sentencia Contencioso-Administrativo Nº 261/2018, Tribunal Superior de Justicia de Comunidad Valenciana, Sala de lo Contencioso, Sección 2, Rec 13/2016 de 29 de Mayo de 2018

Encabezamiento

PROCEDIMIENTO ORDINARIO - 000013/2016
N.I.G.: 46250-33-3-2016-0000231
SENTENCIA Nº 261 / 2018
TRIBUNAL SUPERIOR DE JUSTICIA DE LA
COMUNIDAD VALENCIANA
SALA DE LO CONTENCIOSO-ADMINISTRATIVO
SECCIÓN 2
Iltmos. Sres:
Presidente
D/Dª Mª ALICIA MILLAN HERRANDIS
Magistrados
D/Dª ANA Mª PEREZ TORTOLA
D/Dª RICARDO FERNANDEZ CARBALLO CALERO
En VALENCIA, a veintinueve de mayo de dos mil dieciocho
Visto por la Sección 2 de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de la
Comunidad Valenciana, el recurso contencioso administrativo número 13/2016, promovido por la Procuradora
Teresa Giménez Zaragoza en nombre y representación de Bartolomé y Benjamín contra la desestimación
presunta de reclamación de responsabilidad patrimonial sanitaria, Expte. R.P. NUM000 , habiendo sido parte
en autos la actora, y la Administración demandada Generalitat Valenciana, que ha comparecido a través del
Abogado de su Abogacía General.

Antecedentes

PRIMERO.- Interpuesto el recurso y seguidos los trámites por la Ley, se emplazó a los demandantes para que formalizaran la demanda, lo que verificaron mediante escrito en que suplica se dicte sentencia declarando no ajustada a Derecho la resolución recurrida.



SEGUNDO .- La representación de la parte demandada formuló contestación a la demanda mediante escrito en el que suplica se dicte sentencia por la que se confirme la resolución recurrida.



TERCERO .- Se solicitó el recibimiento del proceso a prueba, practicándose la admitida, se efectuaron conclusiones, quedando los autos pendientes para votación y fallo.



CUARTO .- Se señala la votación para el día 15 de mayo del presente año, teniendo así lugar.



QUINTO .- En la tramitación del presente proceso se han observado las prescripciones legales.

Siendo Ponente la Magistrada Ilma Sra Dª. Mª ALICIA MILLAN HERRANDIS.

Fundamentos

PRIMERO .- Constituye el objeto del presente recurso contencioso administrativo la desestimación presunta de la reclamación de responsabilidad patrimonial sanitaria presentada por los actores el 20/ febrero/14.

Los argumentos de los recurrentes para sostener su pretensión, resumidamente, son los siguientes: La noche del día 9 de julio de 2013 su esposa y madre empezó a presentar vómitos y deposiciones líquidas, por lo que sus familiares llamaron al Servicio de Urgencias del Centro Médico de Bellreguard. Les informaron que ningún médico se podía desplazar al domicilio pero que era una gastroenteritis y debía tomar suero fisiológico. El día 12 de julio a las 12:30 horas fue llevada al centro de salud de esta localidad al no experimentar mejoría. Los médicos que la atendieron les explicaron que podía ser una apendicitis, por lo que fue remitida al Servicio de Urgencias del H. Francesc de Borja de Gandía donde llegó a las 3:19 horas.

Describen lo anotado en la historia clínica hospitalaria con relación al motivo de consulta, exploración física y resultado de la ecografía abdominal efectuada, así como del análisis de sangre que mostraba aumento de los leucocitos y de los neutrófilos. No obstante, a las 10:54 horas fue dada de alta a domicilio con el diagnóstico de DIARREA, GASTROENTERITIS.

El día 19 del mismo mes volvió al citado Servicio de Urgencias, siendo el motivo de ingreso dolor abdominal, sin vómitos ni diarrea, refiriendo náuseas, registrándose que había sido vista en Urgencias el día 12-07-2013 por dolor abdominal acompañado de vómitos y diarreas y que esa mañana había comenzado con dolor. Nuevamente describen la exploración física llevada a cabo a la paciente, así como el resultado de las dos pruebas complementarias realizadas: ecografía abdominal y TC abdominopélvica con contraste intravenoso. Siguen exponiendo que durante el ingreso presentó sepsis de origen abdominal, insuficiencia renal aguda y abdomen agudo, siendo necesaria una intervención quirúrgica urgente, comentando el caso con el anestesista y el nefrólogo de guardia quien propuso corregir el cuadro séptico y controlar la función renal. Fue entonces trasladada al Servicio de Cirugía General con los diagnósticos indicados previamente.

Finalmente, ingresó en la UCI sin ser posible todavía intervenirla a pesar de las recomendaciones.

Tras relatar los datos recogidos en la historia hospitalaria, señalan que en vista de su evolución se insistió en el inicio de la operación que se llevó a cabo a las 18:31 horas, practicándole una laparoscopia exploradora que se convirtió en laparotomía media supra- infraumbilical al observar una peritonitis difusa purulenta con abdomen bloqueado. Falleció el día 19 de julio de 2013 a las 22:30 horas con los diagnósticos siguientes: PCR reanimada en quirófano. Shock séptico por peritonitis generalizada. Apendicitis gangrenosa perforada.

Insuficiencia renal aguda.

Los actores refieren que de los hechos acaecidos se deduce que su familiar no recibió una asistencia sanitaria adecuada: - La atención del Servicio de Urgencias del C.S. de Bellreguard del día 12-07-2013 fue incorrecta, porque tenía que haberla visitado un médico para explorarla.

- Los facultativos que la atendieron en Urgencias del H. de Gandia ese mismo día no valoraron con la debida diligencia la sintomatología que presentaba y la exploración llevada a cabo, así como la leucocitosis y la neutrofilia incipiente. Tampoco el resultado de la ecografía, que mostraba líquido libre periesplénico propio de una peritonitis, por lo que tenían que haberla mantenido en observación.

- En el informe de alta del Servicio de Medicina Intensiva del día 19-07-2013, consta que no era posible la intervención quirúrgica por falta de quirófano, lo que deja suponer que la misma se dilató a pesar de ser urgente.

Continúan exponiendo, que la paciente no fue informada de las posibles opciones existentes a la vista de la sintomatología que presentaba, lo cual supone una infracción del deber de información al que vienen obligados los médicos.

Aluden a las conclusiones del informe pericial elaborado por el Dr. Jorge , que concluye que su fallecimiento fue la consecuencia del error diagnóstico en la atención prestada el día 12 de julio de 2013 en Urgencias del hospital, al no haber diagnosticado una apendicitis aguda que luego se complicó con una peritonitis, abdomen agudo y fracaso renal agudo.

Solicitan una indemnización de 147.186,92 euros., más los intereses desde la fecha de la reclamación.



SEGUNDO.- Conforme establece una reiterada jurisprudencia ( SSTS de 16/julio/2.012, cas.

1383/2011 , o 25/septiembre/2007 , cas. 2052/2003 , por todas) la viabilidad de la responsabilidad patrimonial de la administración exige la antijuridicidad del resultado o lesión siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido. Y en el ámbito de la responsabilidad vinculada a la actuación médica o sanitaria, no resulta suficiente la existencia de una lesión -que llevaría la responsabilidad objetiva mas allá de los límites de lo razonable-, sino que es preciso acudir al criterio de la Lex Artis como modo de determinar cual es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente ( SSTS 19/ septiembre/2012, rec. 8/2010 , o 17/julio/2012, rec. 6870/2010 ).

Así, en SSTS de 10/julio/2012 ( cas. 4073/2010 ), 24/mayo/2011 (cas. 2192/2010 ), 25/febrero/2009 ( cas. 9484/2004 ), 20/junio y 11/julio/2007 , y frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, se recuerda el criterio que sostiene este Tribunal de que la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, mas en ningún caso garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; pero de ello en modo alguno puede deducirse la existencia de una responsabilidad de toda actuación médica, siempre que ésta se haya acomodado a la lex artis , y de la que resultaría la obligación de la Administración de obtener un resultado curativo, ya que la responsabilidad de la Administración en el servicio sanitario no se deriva tanto del resultado como de la prestación de los medios razonablemente exigibles. Por ello, el carácter objetivo de la responsabilidad de las Administraciones Públicas, no supone que esté basada en la simple producción del daño, sino que, además, éste debe ser antijurídico, en el sentido que no se debe tener obligación de soportar, por haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento. Y ello conduce a que solamente cabe considerar antijurídica en la asistencia sanitaria la lesión en que se haya producido una auténtica infracción de lex artis.

En consecuencia, concluyen dichas sentencias, es la antijuridicidad del resultado o lesión -consecuencia de una infracción de la lex artis- lo relevante para la declaración de responsabilidad patrimonial imputable a la Administración por lo que resulta necesaria la acreditación de su acaecimiento.



TERCERO.- Procede, pues, entrar a analizar la concurrencia o no de los requisitos a los que se supedita el éxito de la reclamación de responsabilidad patrimonial, bien entendido que en relación con la carga probatoria, el Tribunal Supremo (Ss. 19/septiembre/2012 , cas. 8/2010 , 9/diciembre/2.008 , cas.6.580/2.004 , o 18/octubre/2005 , por todas), reitera lo que constituye regla general de que la prueba de la relación de causalidad corresponde a quien formula la reclamación, por lo que no habiéndose producido esa prueba no existiría responsabilidad administrativa; en materia de prestación sanitaria se modera tal exigencia de prueba del nexo causal en aplicación del principio de facilidad de la prueba ( SSTS. 20/septiembre/2.005 , 4/julio/2.007 , 2/noviembre/2.007 ), en el sentido que la obligación de soportar la carga de la prueba al perjudicado, no empecé que esta exigencia haya de atemperarse a fin de tomar en consideración las dificultades que normalmente encontrará el paciente para cumplirla dentro de las restricciones del ambiente hospitalario, por lo que habrá de adoptarse una cierta flexibilidad de modo que no se exija al perjudicado una prueba imposible o diabólica, principio que obliga a la Administración, en determinados supuestos, a ser ella la que ha de acreditar, precisamente por disponer de medios y elementos suficientes para ello, que su actuación fue en todo caso conforme a las exigencias de la lex artis, pues no sería objetiva la responsabilidad que hiciera recaer en todos los casos sobre el administrado la carga de probar que la Administración sanitaria no ha actuado conforme a las exigencias de una recta praxis médica.



CUARTO.- Tiene interés, para una mejor compresión del proceso de valoración de la prueba, que reseñemos en este fundamento de derecho los diferentes informes médicos, y de funcionamiento de los servicios intervinientes en la atención sanitaria de la paciente, que se deben considerar para resolver el presente asunto y que obran en el expediente administrativo y en el ramo de prueba de las partes.

Informe médico de Promede folios 149-155, del expediente .

Informe del Jefe de Sección de Cirugía del Hospital de Gandía, folio 110 del expediente.

'En relación con la asistencia prestada a la paciente referida y revisada la documentación clínica disponible informo: La paciente fue ingresada por primera vez el día 12 de julio de 2013 y atendida por el Servicio de Urgencias del Hospital Francisco de Borja de Gandia. En este ingreso no participó el Servicio de Cirugía.

El 19 de julio, una semana después, ingresa de nuevo y es atendida por el Equipo de guardia del Servicio de Cirugía, quien diagnostica e indica de inmediato: proceso peritonítico avanzado con estado de sepsis importante. Se adoptan las siguientes medidas: 1) Ingreso en UCI para su reanimación y medidas de sostenimiento, mientras se habilita el quirófano de Urgencias.

2) En este momento, informado el Servicio de Anestesia de Guardia, se nos informa que el quirófano de Urgencias está ocupado por otra urgencia quirúrgica y se demora la intervención unas horas hasta que, una vez disponible dicho quirófano el Servicio de Anestesia nos indica la realización de la intervención.

3) La paciente fue intervenida de proceso de apendicitis avanzado con peritonitis generalizada.

Produciéndose su fallecimiento inmediatamente y por shock séptico y fracaso multiorgánico. ' Informe del Servicio de Urgencias del Hospital de Gandía. -folio 108- 'En repuesta a la reclamación patrimonial presentada por la asistencia prestada en urgencias a Dª Macarena , informar que: La paciente ingresa por primera vez en urgencias remitida desde atención primaria, siendo las 03:19 horas del día 12/06/2013 con la queja de dolor abdominal y heces negras ayer. Es triada a las 03:26 horas con prioridad amarillo, siendo sus constantes vitales normales. Información Asistida médicamente-las 03:30 horas, la paciente en la anamnesis refiere dolor abdominal de 14 horas de evolución con vómitos y diarrea negruzca, precisando que el dolor lo presenta de 48 horas, con 5-6 deposiciones líquidas, sensación distérmica y dolor al orinar.

Tras exploración física y pruebas complementarias entre las que se realiza una ecografía abdominal, consta en la historia clínica de alta unos leucocitos de 11,2x10^9 (normal 4,4- 11,3) con 84% neutrófilos (normal 45-70) hemoglobina 15,2 gr/l (normal de 13-16), hematocrito 46,l% (normal 39,50%) bioquímica dentro de la normalidad. En la ecografía se informa que presenta pequeña cantidad de líquido libre periesplénico, asas de delgado con abundante líquido y con peristaltismo exarcerbado, todo ello compatible con gastroenteritis.

Tras reevaluación en la que se destaca un abdomen duro y doloroso de forma difusa, de predominio inferior y con mejoría analgésica, se decide el alta hospitalaria con el diagnóstico de diarrea/gastroenteritis recomendando tratamiento específico y observación domiciliaria.

Informar que la clínica con deposiciones diarreicas, dolor abdominal de tipo cólico, referido en la evolución, escasa leucocitosis, afebril, y con ecografía abdominal informa un patrón de gastroenteritis, en la que también puede aparecer líquido abdominal por la inflamación de las asas intestinales.

De nuevo la paciente ingresa en urgencias el 19/06/2013, donde la actuación fue la correcta, asumiendo a la paciente el servicio de cirugía, e ingresándola con el diagnóstico de abdomen agudo. ' Informe del Inspector Médico, folios 160-185 del expediente.

'La actuación médica fue correcta. Como queda expuesto en la historia clínica, se realizó la anamnesis, tomándole las constantes y efectuando la exploración física de la paciente, decidiendo la remisión a Urgencias del Hospital ante la clínica que presentaba y la limitación de medios en Atención Primaria.

Fue atendida en el Servicio de Urgencias el mismo día a las 03:19 horas. En la historia hospitalaria se anota que refería dolor abdominal de dos días de evolución con deposiciones líquidas de coloración oscura en 5-6 ocasiones, así como sensación distérmica y dolor al orinar con disuria. Presentaba buen estado general, sin fiebre, con tinte ictérico, eupneica en reposo, consciente y orientada, con normalidad de las constantes vitales. También fueron normales las exploraciones cardiopulmonar y neurológica. Se apreció un abdomen poco depresible a predominio de hemiabdomen inferior por dolor intenso, con McBurney - e impresión de rebote -. Se realizaron dos estudios radiológicos simples de tórax y abdomen que no evidenciaron hallazgos patológicos. Se le realizaron analíticas sanguínea y urinaria, así como gasometría venosa. En la primera presentaba hiperglucemia de 158 mg/dl, discreta leucocitosis con 84.8% de neutrófilos, PCR de 97.4 mg/dl y ligeras hemoconcentración e hiperfribrinogenemia. El resultado de la Ecografía abdominal fue el siguiente: ' Hígado-Bazo-Páncreas-Vesícula-Riñones todo normal de tamaño y ecoestructuras. Vía biliar intra- extrahepática no dilatada. Pequeña cantidad de líquido libre periesplénico. Asas de delgado con abundante líquido y con peristaltismo exacerbado, todo ello compatible con gastroenteritis. Vejiga vacía, no objetivándose líquido libre ni hipogastrio'. Queda registrado que a las 7:00 horas avisaron por dolor abdominal tipo cólico que refería como espasmo intestinal de localización difusa, sin haber vuelto a tener más deposiciones, apreciándose en la exploración un abdomen blando, depresible y doloroso a la palpación generalizada. A las 8:30 horas fue nuevamente reevaluada. Se refleja que mejoró significativamente con el tratamiento analgésico (Adolonta), por lo que se decidió darle el alta domiciliaria ante los resultados de los datos clínicos y las pruebas auxiliares tras siete horas y media de permanencia en este servicio de Urgencias. Como recomendaciones a seguir se indicó observación domiciliaria para volver a Urgencias en caso de empeoramiento, reposo relativo y beber abundantes líquidos, siendo el tratamiento prescrito Buscapina 10 mg, Loperan 2 mg y Sueroral hiposódico, reflejándose como diagnóstico principal en la hoja de urgencias DIARREA. GASTROENTERITIS.

Vemos que el motivo de consulta en Urgencias del H. de Gandia era dolor abdominal de 48 horas de evolución acompañado de diarrea oscura y disuria, con buen aspecto general, sin fiebre y con normalidad de las constantes vitales, así como en la exploración de los aparatos cardíaco, respiratorio y neurológico. Se apreció un abdomen poco depresible por el dolor, con palpación de puntos dolorosos no concluyente y en la analítica discreta leucocitosis con neutrofilia y aumento de PCR. Asimismo, no se encontraron hallazgos patológicos en los estudios radiológicos de tórax y abdomen, siendo el resultado de la ecografía abdominal de pequeña cantidad de líquido libre periesplénico y asas intestinales con abundante líquido y con peristaltismo exacerbado, lo que orientó a contemplar la gastroenteritis en el diagnóstico diferencial. No obstante, se le mantuvo en observación durante unas horas para valorar la evolución del cuadro, siendo reevaluada a las 8:30 horas de la madrugada. Finalmente, ante la mejoría del dolor con tratamiento analgésico y del resto de la clínica se optó por darle el alta pautándole tratamiento sintomático y observación domiciliaria, con la advertencia de que debía regresar en caso de empeoramiento.

Los reclamantes manifiestan que los facultativos que la atendieron ese día no valoraron con la debida diligencia la sintomatología que presentaba, así como tampoco los datos analíticos ni exploratorios hallados, con un resultado ecográfico propio de una peritonitis, por lo que tenían que haberla mantenido en observación.

Indican que no se siguió la pauta o protocolo debido y que su fallecimiento fue la consecuencia del error cometido aquel día 12 de julio de 2013 al no haber diagnosticado la apendicitis aguda que luego se complicó.

Procede desestimar dicha reclamación. Se realizó una completa exploración física de la paciente por aparatos, junto a un estudio exhaustivo de laboratorio y pruebas complementarias de imagen que aportaron hallazgos inespecíficos, no siendo cierto que los signos ecográficos eran propios de una peritonitis, sino comunes a varios procesos en su mayoría benignos. No obstante, aunque se pensó en un cuadro de gastroenteritis se procedió acertadamente a mantenerla en observación y valorar la evolución, dándole el alta sólo cuando se comprobó la mejoría del dolor después de varias horas, prescribiendo el tratamiento sintomático y las recomendaciones adecuadas, tal como se contempla en todas las guías de actuación de los servicios de urgencias. Como es natural todo acto médico debe basarse en las normas estipuladas, sosteniéndose en la formación y conocimientos que la ciencia impone a los profesionales y los medios que éstos deben emplear, pero sin garantizar unos resultados satisfactorios. Es decir, lo exigible es que se emplee todos los medios a su alcance para su diagnóstico y tratamiento según el estado de la ciencia en cada momento.

Acudió nuevamente a Puertas de Urgencias del H. de Gandía el día 19 de julio por dolor abdominal, sin vómitos ni diarrea, constando corno hora de ingreso las 07:53 y alta las 12:14 por paso a hospitalización en el Servicio de Cirugía. En la hoja de urgencias se anotó que esa madrugada había comenzado con dolor.

En la sala de triaje se tomaron las constantes, estando afebril y con Dolor 3. En la Exploración física se apreció buen estado general, normohidratada, eupneica en reposo, consciente y orientada, con normalidad en la auscultación cardiopulmonar, neurológico sin focalidad y sin edemas en extremidades. Abdomen globuloso y timpánico, con dolor difuso pero sin signos de peritonismo, RH aumentados, McBurney - y Tarral dudoso. Se le practicaron analíticas y gasométrica, así como pruebas de imagen (ecografía abdominal y TC abdómino- pélvico con contraste IV), con juicio diagnóstico de sospecha de apendicitis complicada, con formación de colecciones/abscesos y burbujas de aire ectópico en cavidad, sepsis de origen abdominal e insuficiencia renal aguda. Se anota que precisaba intervención quirúrgica urgente que la paciente entendía y aceptaba, firmando el preceptivo consentimiento informado. Se comentó el caso con el nefrólogo de guardia quien propuso la corrección del cuadro séptico y el control de la función renal por si precisara filtración en cuidados intensivos, efectuando, asimismo, una interconsulta al anestesiólogo de guardia. Durante su estancia en Urgencias se realizó sondaje vesical y nasogástrico, administrándole 500 mg de Imipenem, Primperan y Buscapina, pasando a hospitalización a cargo del Servicio de Cirugía, como se ha comentado anteriormente. No obstante, fue ingresada en la UCI al no ser posible la intervención quirúrgica inmediata por falta de quirófano. En la hoja de informe de alta de este servicio se recoge que el Servicio de Cuidados Intensivos opinaba que la corrección del cuadro séptico requería intervención urgente, aunque si hubiera que esperar más de 1 hora para pasar a quirófano solicitaría a Nefrología el inicio de diálisis convencional para corregir del medio interno. La paciente estaba consciente, subjetivamente mal, presentando dolor abdominal difuso, sin disnea pero con taquipnea y oligoanuria. La exploración del abdomen lo mostraba no depresible y distendido, con dolor difuso y sin ruidos. Tras sobrecarga de líquidos y diuréticos reinició la diuresis. En la analítica de control se comprobó disminución de la urea, creatinina, hematocrito y hemoglobina. La intervención quirúrgica se produjo a las 18:31 horas, objetivándose una peritonitis difusa purulenta con moco en todos los compartimentos (2 litros); identificándose el apéndice gangrenoso perforado que fue extirpado. Durante la intervención se mantuvo hipotensa, recuperando la tensión hacia el final de la misma. Al pasarla a la cama hizo asistolia, por lo que se iniciaron las maniobras de resucitación cardiopulmonar avanzada. Después de MCE, adrenalina, atropina y CO3H hizo fibrilación ventricular, saliendo en asistolia tras choque. Se reinició la RCP y recuperó el pulso casi a los 30', siendo trasladada a la UCI. Volvió a hacer asistolia, siendo ya infructuosas las maniobras de RCP. El óbito se produjo a las 22:30 horas de aquel día 19-07-2013, constando como diagnóstico principal en la hoja de informe de alta de la UCI: PCR reanimada en quirófano, y como otros diagnósticos: Shock séptico por peritonitis generalizada. Apendicitis gangrenosa perforada. Insuficiencia renal aguda.

La causa que motivó el regreso a Puertas de Urgencias este segundo día fue por reaparición del dolor abdominal esa madrugada. No presentaba clínica acompañante, con abdomen globuloso, timpánico, doloroso difusamente pero sin signos de peritonismo. El análisis sanguíneo evidenció una insuficiencia renal aguda, hemoconcentración y franca leucocitosis con desviación a la izquierda. De las pruebas de imagen realizadas la TC abdómino-pélvica con contraste evidenció abundante cantidad de líquido, con varias colecciones/abscesos intraabdominales y un apéndice engrosado que medía 17 mm con apendicolito en su interior, lo cual orientó el diagnóstico a apendicitis complicada-perforada, con sepsis de origen abdominal.

Se trataba de una apendicitis atípica tanto en sus manifestaciones clínicas como en su evolución, ya que después de su inicio mejoró, lo que permitió darle el alta hospitalaria para observación domiciliaria el día 12 de julio, no precisando atención médica durante siete días hasta que volvió a debutar el día 19 de julio con cuadro doloroso abdominal, siendo sólo las pruebas complementarias llevadas a cabo en esta segunda ocasión las que diagnosticaron la etiología y las complicaciones ocurridas de forma silente.

Como reconocen los reclamantes, fue correcta la actuación de todos los servicios que intervinieron este día 19 de julio de 2013. No obstante, señalan que en el informe de alta del Servicio de Medicina Intensiva consta que no era posible la intervención quirúrgica por falta de quirófano, lo que deja suponer que la misma se dilató a pesar de ser urgente. Tras exponer en el apartado anterior los datos obrantes en la historia hospitalaria, se comprueba que la demora en ser intervenida no se debió a negligencia médica o dudas diagnósticas, pues se trataba de un proceso peritonítico avanzado con estado de sepsis importante, sino a falta de quirófano en ese momento. La paciente fue ingresada en la UCI para su reanimación y la adopción de medidas de sostenimiento mientras se habilitaba el quirófano de Urgencias, como expone el Jefe de Cirugía en la hoja de funcionamiento: 'En este momento, informado el Servicio de Anestesia de Guardia, se nos informa que el quirófano de Urgencias está ocupado por otra urgencia quirúrgica y se demora la intervención unas horas hasta que, una vez disponible dicho quirófano, el Servicio de Anestesia nos indica la realización de la intervención'.

Así mismo, los reclamantes indican que la paciente no fue informada de las posibles opciones existentes a la vista de la sintomatología que presentaba, lo cual supone una infracción del deber de información al que vienen obligados los médicos. A este respecto, señalar lo que está registrado en la hoja de alta del Servicio de Medicina Intensiva: 'Abdomen agudo que precisa intervención quirúrgica urgente que la paciente entiende y acepta. Firma consentimiento informado'.

Conclusiones del informe del perito de los actores aportado a este procedimiento de fecha 12/ diciembre/15, doctor Clemente , especialista en cirugía general y aparato digestivo.

'1. Macarena fallece como consecuencia de una parada cardiaca en el contexto de un shock séptico avanzado producido por una peritonitis secundaria a una apendicitis aguda no diagnosticada una semana antes.

2. De haber diagnosticado la apendicitis en el momento adecuado, no habría desarrollado el cuadro séptico evolucionado, se hubiera operado a tiempo y no hubiera fallecido.

3. La base del diagnóstico de un abdomen agudo, es la anamnesis en torno al síntoma principal (que es el dolor abdominal), complementada con una exploración física minuciosa y dirigida. Tanto la realización de la historia clínica y de la exploración física fueron incompletas como ha quedado demostrado (en especial las del día 12 de julio, pero también las del día 19) y no cumplían el mínimo exigido. Prácticamente todas las guías y protocolos sobre el abdomen agudo, dejan claro lo que hay que hacer y cómo hay que hacerlo. Faltaron detalles básicos y elementales que son obligados y su ausencia, no solo demuestra la inexperiencia o la mala praxis de los facultativos, sino que contribuyó a no entender la evolución posterior del cuadro clínico, ni los hallazgos patológicos de los análisis y la ecografía abdominal.

4. Apesar de que tras unas pocas horas de observación hospitalaria, la paciente empeora de su cuadro de dolor abdominal puesto que debe avisar a los facultativos, el dolor se hace difuso y que a la palpación el abdomen pasa de poco depresible a duro (todo ello sinónimo de peritonitis, cuando menos de abdomen agudo quirúrgico), la paciente es dada de alta, sin repetir tan siquiera los análisis (previamente alterados), sin avisar a los cirujanos y sin valorar la realización de otras pruebas complementarias. Es decir, se da el alta con signos clínicos de abdomen agudo quirúrgico: dolor continuo de más de 6 horas, intenso, localizado en cuadrante inferior derecho que luego se extiende (lo que puede significar perforación y extensión del proceso, que es lo que realmente le sucede), con una alteración de los análisis compatible (leucocitosis moderada con neutrofilia, elevación de los reactantes de fase aguda, hiperglucemia reactiva, hiperbilirrubinemia con ictericia y alcalosis respiratoria por ventilación superficial motivada por el dolor).

5. El cuadro clínico no se asemeja en absoluto a una gastroenteritis aguda, que es el diagnóstico con el que es dada de alta el 12 de julio. La supuesta diarrea que tiene la paciente, no se corresponde a la propia de las gastroenteritis, y además, no es el síntoma principal (la diarrea y/o los vómitos, que suelen preceder a la diarrea, es el síntoma principal de las gastroenteritis) por el que acude, sino que queda bien claro que es un síntoma acompañante. Incluso, la realización de la historia y la recogida de información en relación a una posible gastroenteritis, es insuficiente y tampoco se ajusta a lo que hay que hacer. El dolor abdominal de la gastroenteritis no es un dolor que se localiza en una parte del abdomen, sino más bien un dolor periumbilical que no se focaliza, impreciso; no es un dolor constante como el de la paciente, es característicamente un dolor cíclico (referido por los pacientes como retortijones) que aunque pede llegar a ser intenso, típicamente cede tras la emisión de las heces diarréicas y/o de los vómitos, además de acompañarse casi siempre de fiebre que precede al cuadro de dolor. La paciente deja de hacer deposición y sin embargo, sigue con dolor, algo completamente incompatible con gastroenteritis.

6. El desconocimiento absoluto de lo que se espera de una ecografía, es lo que hace que el facultativo que da el alta, lo haga con el diagnóstico radiológico de gastroenteritis, a pesar de que la clínica no era compatible. La solicitud de una ecografía de madrugada en una urgencia hospitalaria, solo está justificada si el cuadro sugiere gravedad, ya que de haberse tratado de una gastroenteritis, no estaba en absoluto indicada.

Por tanto, asumiendo que la solicitaron sin saber para qué la pedían (no se especifica la sospecha en la petición), pero con sospecha de que podía tratarse de un abdomen agudo quirúrgico grave por el dolor tan intenso que presentaba en la exploración, tenían la obligación de conocer exactamente qué es lo que se espera de una ecografía y el valor tanto de los hallazgos positivos como de los negativos. Si por la localización del dolor, la sospecha más plausible era la de una apendicitis (probabilidad cercana al 95% por la localización y la presencia de signos de irritación peritoneal), para poder afirmar que no la tenía, lo que afirma la evidencia, es que el radiólogo tiene que haber visto como mínimo un apéndice de diámetro normal y sin signos de inflamación. También tiene que saber, que incluso viendo un apéndice que le parece normal, hasta en un 20% de los casos, si el cuadro clínico es compatible, el paciente puede tener apendicitis. Debe conocer igualmente que si el apéndice no se ve, y el cuadro es compatible, como es el caso, puede estar ante una apendicitis perforada (hasta en un 40% la ecografía no puede ver el apéndice perforado), o puede tratarse de apendicitis de localización atípica (en este caso podría tratarse de un apéndice pélvico por el hecho de tener dolor al orinar, signo típico de apendicitis pélvica o retrocecal), o sencillamente que las características anatómicas del paciente (obesidad, dilatación de asas de intestino por ileo intestinal secundario que es lo que le pasa a la paciente) impiden ver el apéndice. En estos casos, o se llama al cirujano o se solicita la prueba de elección para dolor abdominal urgente infraumbilical, que es el escáner abdominal.

7. De haber solicitado interconsulta a los cirujanos y sobre todo, de haber pedido la prueba indicada para estos casos, el escáner abdominal, la paciente hubiera sido diagnosticada con toda seguridad y hubiera sido operada. La principal característica del escáner, a parte de ser sensible y específica casi al 100% para el diagnóstico de casi todos los procesos inflamatorios (y en especial de los infraumbilicales, y en concreto de la apendicitis) es que sobre todo, cuando ve un apéndice normal, la probabilidad de que sea realmente normal es del 100%. Los facultativos que dieron el alta a Macarena lo hicieron sin ninguna prueba, ni criterio clínico por el que pudieran asegurar que no tenía un abdomen agudo quirúrgico. Es más, la presencia de líquido libre en una ecografía es un hallazgo patológico, que bien podría ser pus o contenido intestinal (peritonitis por proceso inflamatorio evolucionado o perforado), como sangre (de un quiste de ovario roto por ejemplo), o líquido seroso de algún proceso banal inflamatorio. Por ello, es obligatorio hacer la correlación clínica y valorar solo el hallazgo y no el diagnóstico radiológico. Un médico sin experiencia o que no sabe lo que busca, no sabrá interpretar el resultado y cometerá el error (que es lo que ocurre).

8. La evolución de la apendicitis de la paciente es la propia de una apendicitis que no se diagnostica a tiempo. Podría decirse que tiene una evolución típica como ha quedado demostrado en el desarrollo del informe tanto en su inicio, como en el desarrollo de la peritonitis posterior, tal y como describe la literatura.

Para poder decir que es atípica, lo primero que habría que demostrar es que su inicio y su desarrollo en el tiempo, al igual que su exploración, no siguen la descripción típica. Y para esto, es fundamental hacer una historia completa del dolor, que recoja el tiempo de evolución, la forma de inicio y la localización inicial del dolor si se irradia después y hacia donde se localiza, que describa los síntomas acompañantes (náusea y/o vómitos principalmente) y sus características y lo relacionen con el inicio del dolor, la intensidad y las características del dolor (que debe ser de al menos 6 horas, y aunque puede tener oscilaciones de intensidad, algo que un médico inexperto confunde con el dolor cólico, generalmente no desaparece). Igualmente habrá que hacer una exploración que incluya las maniobras adecuadas que permitan detectar los distintos signos de irritación, y en muchos casos incluir el tacto rectal. Y dado que nada de esto se hace (ya que la historia del dolor es insuficiente, y la exploración incompleta), jamás se podrá decir que se encontraban ante una apendicitis atípica y que ese fue el motivo de no haber podido diagnosticar a tiempo la patología, cuando a pesar de todo había datos más que suficientes que obligaban a realizar como mínimo unos nuevos análisis tras el corto periodo de observación, solicitar valoración por un cirujano y al menos un escáner abdominal, que hubieran acertado en el diagnóstico.

9. El día 19 de julio, día en que fallece, se produce un retraso tanto en el diagnóstico como en el tratamiento de la peritonitis. Hasta que se diagnostica pasan casi 4 horas, tiempo que podía haberse reducido, si los facultativos hubieran hecho una historia en condiciones que hubiera alertado desde su llegada de lo evolucionado del cuadro y del posible origen, con lo que hubieran solicitado directamente el escáner, el cual finalmente fue diagnóstico; en su lugar pidieron primero radiografías simples, y unaecografía abdominal lo que retrasó indudablemente el diagnóstico de una paciente que tenía criterios clínicos claros de gravedad, como la leucocitosis importante, la insuficiencia renal grave, la ictericia y las cifras muy elevadas de reactantes de fase aguda (PCR). Esto no hace más que apoyar la idea de que los facultativos, o bien carecían de experiencia o sencillamente no sabían a lo que se enfrentaban. Pero lo más grave, es el retraso desde que se toma la decisión de operarla hasta que se opera: pasan 6 horas (10 horas desde su inicio). No hay excusa que justifique tal retraso que excede lo admisible en una paciente que tiene una peritonitis difusa con abscesos intraabdominales y perforación intestinal, cuando esto es una condición que compromete el estado vital, con mayor probabilidad de muerte por estado irreversible cuanto mayor tiempo pase: Y en esta situación además, el cirujano opta por iniciar la intervención por laparoscopia, lo que formalmente está contraindicado en una situación crítica como la de la paciente.

10. De haber procedido como dicen los libros que hay que hacer y de haber atendido los signos claros que presentó la paciente tanto el primer día (como el día que falleció en parte por el retraso en instaurar el tratamiento adecuado), se habría operado el mismo día 12 y no hubiera llegado a la situación catastrófica del día 19, en la que además, la falta de rigor en la realización de la historia, la ausencia de método en la valoración de la paciente y puede que la desidia, fueron los causantes de la muerte de la paciente.

11. Por todo lo que se ha demostrado en el presente informe, he de concluir que la paciente fallece como consecuencia de una mala praxis. '

QUINTO.- Debemos dar respuesta, en primer término, a si la asistencia sanitaria recibida por la paciente el 12 de julio de 2013en las urgencias del hospital de Gandía, se ajusto o no a la lex artis.Como ya sabemos las tesis son contrapuestas, para los actores amparándose en sus informes periciales acompañados en vía administrativa y judicial, los síntomas clínicos que presentaba el 12 de julio, junto con el resultado de las pruebas, aconsejaban o llamar a un cirujano o la realización de pruebas complementarias como escáner abdominal y casi con seguridad hubiera sido diagnosticada y operada el día 12 y no habría desarrollado un cuadro séptico y fallecido. La administración por el contrario, a la vista del informe emitido por el servicio de urgencias de hospital de Gandía, Informe de orientación de Promede y el de la Inspección médica, concluye que la praxis fue correcta.

El tribunal a vista de la historia clínica de la paciente contrastada con los informes médicos a los que hemos hecho referencia y en los términos del art 348 LEC , entiende que la asistencia del 12 de julio de 2013 se ajustóa la lex artis. Lo explicamos a continuación.

La paciente según se refleja en la hoja de urgencias llega a las 3.19 horas y es dada de alta a las 10.54, refiere los síntomas que presentaba -dolor abdominal de dos días de evolución, deposiciones liquidas de coloración oscura 5-6 ocasiones, sensación distermica y dolor al orinar, se anota el resultado de la exploración física, se realizan dos estudios radiológicos simples de tórax y abdomen, sin hallazgos patológicos, el resultado analítico muestra ligera leucocitosis, tiene una ligera desviación y PCR elevadas, y del resultado de la ecografía abdominal destacamos que se apreciópequeña cantidad de liquido libre perisplenico, asas de delgado con abundante líquido y con peristaltilmo exacerbado, todo ello compatible con gastroenteritis. A las 7 avisan por dolor abdominal y presenta abdomen blando y depresible doloroso. A las 8.30 se revalúa, al examen abdomen duro y doloroso, se le suministra Adolonta y tras mejoría se decide el alta, advirtiendo que si empeoramiento acuda a urgencias el diagnostico fue diarrea gastroenteritis. Es conocido que la paciente acude de nuevo a las urgencias del hospital de Gandía el día 19 de junio a las 7,53 de la mañana, donde se le diagnostica Abdomen agudo, sepsis, insuficiencia renal aguda.

Como hemos visto a la paciente el 12 de julio de 2013, se le realizó una completa exploración física, así como radiografías, ecografías, y pruebas analíticas y los resultados fueron inespecíficos y compatibles con el diagnóstico que se emitió, se la mantuvo en observación - ingresa a las 3.59 y se le da el alta a las 10.54 horas, tras vigilar la evolución y remitir el dolor. Por tanto la práctica sanitaria fue correcta y ajustada a la lex-artis.



SEXTO. - El segundo extremo de la demanda pivota en torno al retraso de 6 horas en ser intervenida el día 19 de julio. Es indubitado que a las 12 horas del día 19 de julio de 2013, la paciente sufre sepsis de origen abdominal con insuficiencia renal asociada. Abdomen agudo que precisa intervención quirúrgica urgente, así como que dicha intervención no se inicia hasta pasadas las 6 de la tarde. La demora en la intervención quirúrgica urgente se debió a que el quirófano de urgencias estaba ocupado con otra intervención. El perito de Promede alude a que se trata de un caso de fuerza mayor, pero ello no es así pues aunque improbable, guarda relación con el servicio y debe enmarcarse en un caso fortuito lo que no exime de responsabilidad a la administración. Una demora de 6 horas en la práctica de una intervención urgente vital para la supervivencia de la paciente, estando ingresada en un hospital público, supone un mal funcionamiento del servicio, pues la circunstancia que impidió la operación no cabe atribuirla a una causa de fuerza mayor, y la paciente no venia obligada a soportar el daño, y aunque es cierto que se desconoce si operada 6 horas antes hubiera podido remontar la situación y evitar el fatal desenlacé, se aplica la doctrina de la perdida de oportunidad que al prudente arbitrio del tribunal se fija en el 50%.

La indemnización solicitada por daño moral la fijan los recurrentes acudiendo al baremo de accidentes de tráfico para el año 2013, que como sabemos en estos procedimientos de responsabilidad patrimonial tiene carácter orientativo y no vinculante.

Daño moral, que a la vista del vínculo, esposo e hijo, y de que se prueba la convivencia de estos con la fallecida, la sala tiene por acreditado. Si bien la cuantía reclamada deberá minorase en un 50%, correspondiendo 57.310,5 euros al viudo y 9.557,5 euros al hijo, más los intereses correspondientes desde la fecha de la reclamación administrativa.

SEPTIMO.- En cuanto a las costas, de acuerdo con el art. 139 LJCA , no se efectúa pronunciamiento expreso en relación con las mismas.

VISTOS los preceptos legales citados por las partes concordantes y de general aplicación.

Fallo

Se estima parcialmente el recurso promovido por Bartolomé y Benjamín , contra la desestimación presunta de reclamación de responsabilidad patrimonial sanitaria, expte. R.P. NUM000 .

Se reconoce como situación jurídica individualizada el derecho de D. Bartolomé ser indemnizada en la cifra de 57.310,50eurosy el D. Benjamín ser indemnizado en 9.557,50euros, más los intereses correspondientes desde la fecha de la reclamación administrativa.

Sin costas.

La presente Sentencia no es firme y contra ella cabe RECURSO DE CASACION ante la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Supremo o, en su caso, ante la Sala de lo Contencioso-administrativo del Tribunal Superior de Justicia de la Comunidad Valenciana. Dicho recurso deberá prepararse ante esta Sección en el plazo de TREINTA días a contar desde el siguiente al de su notificación, debiendo tenerse en cuenta respecto del escrito de preparación de los que se planteen ante la Sala 3ª del Tribunal Supremo los criterios orientadores previstos en el Apartado III del Acuerdo de 20 de abril de 2016 de la Sala de Gobierno del Tribunal Supremo, sobre la extensión máxima y otras condiciones extrínsecas de los escritos procesales referidos al Recurso de Casación ante la Sala Tercera del Tribunal Supremo (BOE número 162 de 6 de julio de 2016).

Notifíquese esta Sentencia a las partes, y luego que gane firmeza líbrese certificación literal de la misma y remítase juntamente con el respectivo expediente administrativo al órgano demandado, sirviéndose acusar el oportuno recibo.

Así por nuestra sentencia de la que se llevará testimonio literal a los autos principales, juzgando lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACIÓN.- La anterior sentencia ha sido leída y publicada en el día de su fecha por la Ilma. Sra.

Magistrada Ponente de la misma, estando constituido el Tribunal en audiencia pública, de lo que, como Letrada de la Administración de Justicia de éste, doy fe.