Sentencia Contencioso-Administrativo Nº 275/2020, Tribunal Superior de Justicia de Comunidad Valenciana, Sala de lo Contencioso, Sección 2, Rec 319/2017 de 04 de Mayo de 2020

Encabezamiento

PROCEDIMIENTO ORDINARIO [ORD] - 000319/2017
N.I.G.: 46250-33-3-2017-0002655
SENTENCIA Nº 275/20
TRIBUNAL SUPERIOR DE JUSTICIA DE LA
COMUNIDAD VALENCIANA
SALA DE LO CONTENCIOSO-ADMINISTRATIVO
SECCIÓN 2
Iltmos. Sres:
Presidente
D/Dª ALICIA MILLAN HERRANDIS
Magistrados
D/Dª D. RICARDO FERNANDEZ CARBALLO-CALERO
D/Dª ANA MARIA PEREZ TORTOLA
En VALENCIA a cuatro de mayo de dos mil veinte.
VISTOS por la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de la Comunidad
Valenciana (Sección Segunda) los autos nº 319/2017 seguidos entre partes, de la una y como demandante,
DÑA. Ángela ,representadapor el Procurador D. Carlos Solsona Espriu y defendida por el Letrado D.
Francisco Javier Bruna Reverter; y de la otra, como Administración demandada, la CONSELLERÍA DE SANIDAD,
representada y dirigida por la Abogacía General de la Generalitat Valenciana; y como codemandados el
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO, defendido por el Letrado D. Alejandro Moner González;
y MAPFRE, representada por el Procurador D. Rafael Francisco Alario Mont y defendida por la Letrada
Dña. Eva M.ª Penedés; recurso interpuesto contra la desestimación por silencio de la reclamación de
responsabilidad patrimonial por funcionamiento anormal de los servicios públicos de salud presentada por la
ahora demandante.

Antecedentes

PRIMERO.- Por la representación de la parte actora, según su escrito de interposición del recurso, se impugna la desestimación por silencio de la reclamación por responsabilidad patrimonial por mal funcionamiento del servicio público sanitario presentada por laahora demandante.



SEGUNDO.- Acordada la incoación de los presentes autos, se les dio el cauce procesal previsto en la Ley Jurisdiccional, habiendo despachado las partes, en momento oportuno y por su orden, los trámites de demanda y contestación.

En la demanda se solicita que se dicte sentencia declarando no ajustada a Derecho la resolución recurrida y que se declare a la Consellería de Sanitat de la Generalitat Valenciana responsable patrimonial por el anormal funcionamiento de sus servicios sanitarios, con la consiguiente obligación de indemnizar a la demandante en la cantidad de 115.035,021 €, más intereses legales desde la reclamación administrativa.

Las demandadas, la CONSELLERÍA DE SANIDAD y MAPFRE contestaron a la demanda en sus respectivos escritos en los que se pide se dicte sentencia que la desestime.



TERCERO.- Habiéndose recibido el proceso a prueba, se dio traslado a las partes para que presentaran escrito de conclusiones, quedando los autos pendientes para votación y fallo.



CUARTO.- Se señala la votación para el día 25 de febrero de 2020.



QUINTO.- En la tramitación del presente proceso se han observado las sustanciales prescripciones Ha sido ponente la Magistrada Dña. Ana Pérez Tórtola.

Fundamentos

PRIMERO.- Tal como se deduce de los antecedentes de la presente resolución, constituye el objeto del presente recurso contencioso administrativo la resolución desestimatoria desestimación presunta de la reclamación de responsabilidad patrimonial presentada por el ahora demandante por mal funcionamiento de los servicios públicos sanitarios frente a LA CONSELLERÍA DE SANIDAD.



SEGUNDO.- Los fundamentos de la pretensión de la demandante son, en resumen, los siguientes: A) D. Jose Carlos , nacido el NUM000 /1961, esposo de la demandante, acudió a la consulta en el Centro de Salud de Segorbe por presentar hematuria; dos días más tarde, el 10/abril/2011 acudió a Urgencias del Hospital General por presentar la misma sintomatología; el 09/abril/2011 se solicita interconsulta con el urólogo por el siguiente motivo: ' paciente que acude a urgencias por hematuria franca, detectándose varios quistes corticales en los 2 riñones'.

El 22/julio/2011 le intervienen de una RTU (Resección Transuretral)vesical en el Hospital General dándole de alta el 24/julio/2011.

En la ecografía realizada el 29/noviembre/2011 se habla de que ' en el riñón derecho presenta un quiste cortical de 8 cm en polo superior y otro más pequeño de 3.4 cm. El riñón izquierdo presenta dos quistes corticales de 3 cm y 2,8 cm'. Se aconseja seguimiento por urólogo de la zona, pero, se subraya, no se le remitió al oncólogo a pesar de la insistencia de la esposa que temía que fuera un cáncer y de la conveniencia de hacer más pruebas, tal como se le había aconsejado por el cirujano que le intervino.

Durante los primeros meses de 2012 se le repitieron episodios de hematuria, con ingresos en urgencias para realizar lavados vesicales y controlar el sangrado.

El 10/agosto/2012 le realizan una RM renal con contraste donde se refiere ' lesión altamente sugestiva de corresponder a una neoplasia renal posiblemente un carcinoma renal tipo papilar'. El 27/agosto/2012 se le diagnostica 'tumor renal derecho' y se programa nefrectomía radical derecha laparoscópica, aunque no se le interviene hasta el 08/octubre/2012 en el Hospital General y no se le deriva a Oncología hasta el 11/ marzo/2013 con el diagnóstico de 'carcinoma de células claras Renal E. IV'.

El paciente siguió en tratamiento en ese Hospital. El 30/julio/2013 se confirma ' lesión ósea metastásica conocida en pala ilíaca derecha', que ya salía en la IRM pelvis-cadera de 07/mayo/2013 ( 'imagen compatible con metástasis ósea'). Se le somete a ciclos de quimioterapia. El 13/octubre/2014 ingresa en Oncología por grave disnea, siendo dado de alta el 16/octubre/2014. El 06/diciembre/2014 se produce otro episodio grave de hematuria por el que se le ingresa, falleciendo el 23/diciembre/2014 en el Hospital General.

B) Sobre la asistencia sanitaria recibida, alega que no se comprende cómo no se sospechó el cáncer y no se hiciera prueba específica o porqué no fue remitido al oncólogo ni en junio de 2011 ni en noviembre de 2011; tampoco se entiende la tardanza para realizar la nefrectomía, una vez conocido el diagnóstico en la remisión a oncología.

C) En el dictamen que aporta (documento 1) emitido por el Dr. D. Anselmo , especialista en Urología, se señala que se había producido una deficiente asistencia médica, informe que se reproduce en lo sustancial en su argumentario y conclusiones.

D) Se sostiene que existe un claro nexo de causalidad entre las omisiones en la valoración de la ecografía por parte de los médicos, por un lado, que determinaron la falta de petición de un mejor estudio y el diagnóstico tardío del cáncer del riñón, por otro lado, que hizo que la paciente se le operara 18 meses después; y entre la diagnóstico tardío, que motivó una intervención de un cáncer que ya no estaba localizado y la muerte del paciente.

En conclusiones se resalta que el paciente cumplía dos de los criterios para hacerle la siguiente prueba, un TAC (ante la ecografía de abril 2011): - que el radiólogo que realizó el informe de la primera ecografía no dice qué tipo de tabiques son, si son gruesos o finos; ante la duda, debió pedirse un TAC; - el quiste no tenía un contenido limpio -no se descartaba una posible hemorragia-.

Ante la ecografía de noviembre de 2011, de nuevo se dice que hay tabiques pero no se dice de qué grosor.

Este cáncer sólo se cura con cirugía; desde abril de 2011 cuando el paciente tenía una sospecha de cáncer hasta que se le opera pasan 18 meses En el informe de la Inspección Médica se dice que ' si la ecografía es equivoca, existen calcificaciones o septos...

debe realizarse un TAC' (septo=tabique).

E) Se aduce la teoría de la pérdida de la oportunidad y la aplicación del principio de facilidad probatoria.

F) Se reclama en favor de Dña, Ángela , la viuda, la indemnización básica (baremos para accidentes de circulación de 2014 y edad del paciente 53 años): 115.035,21 € más intereses legales.



TERCERO.-Frente a ello, se defiendela conformidad a Derecho de las resoluciones recurridas.

A) En concreto, en la contestación de la demanda de la Generalitat Valenciana, tras señalar el régimen legal sobre responsabilidad patrimonial sanitaria y la jurisprudencia que lo interpreta, se sostiene la falta de prueba de que la actuación del servicio público sanitario haya sido contraria a la l ex artis. Se hace específica referencia al Dictamen de orientación (folios 203 y siguientes), y al de la Inspección Médica (folio 235 y siguientes) y se cuestiona la cuantía de lo reclamado.

B) En la de MAPFRE, se sostiene que no está acreditada la relación de causalidad entre la asistencia sanitaria y el fallecimiento del paciente, con apoyo en los informes obrantes en el procedimiento. Se remite de forma especial al Informe de funcionamiento de los Servicios Médicos del Consorcio del Hospital General de València; se alega que en todo caso se estaría ante un caso de falta de oportunidad. Aportó informe del Dr. D. Cesareo -especialista en urología-.



CUARTO.- Conforme establece una reiterada jurisprudencia ( SSTS de 16/julio/2012, cas. 1383/2011, o 25/septiembre/2007, cas. 2052/2003, por todas) la viabilidad de la responsabilidad patrimonial de la administración exige la antijuridicidad del resultado o lesión siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido. Y en el ámbito de la responsabilidad vinculada a la actuación médica o sanitaria, no resulta suficiente la existencia de una lesión -que llevaría la responsabilidad objetiva mas allá de los límites de lo razonable-, sino que es preciso acudir al criterio de la Lex Artis como modo de determinar cual es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente ( SSTS 19/ septiembre/2012, rec. 8/2010, ( 17/julio/2012, rec. 6870/2010).

Así, en SSTS de 10/julio/2012 (cas. 4073/2010), 24/mayo/2011 (cas. 2192/2010), 25/febrero/2009 (cas. 9484/2004), 20/junio y 11/julio/2007, y frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, se recuerda el criterio que sostiene este Tribunal de que la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, mas en ningún caso garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; pero de ello en modo alguno puede deducirse la existencia de una responsabilidad de toda actuación médica, siempre que ésta se haya acomodado a la lex artis, y de la que resultaría la obligación de la Administración de obtener un resultado curativo, ya que la responsabilidad de la Administración en el servicio sanitario no se deriva tanto del resultado como de la prestación de los medios razonablemente exigibles. Por ello, el carácter objetivo de la responsabilidad de las Administraciones Públicas, no supone que esté basada en la simple producción del daño, sino que, además, éste debe ser antijurídico, en el sentido que no se debe tener obligación de soportar, por haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento. Y ello conduce a que solamente cabe considerar antijurídica en la asistencia sanitaria la lesión en que se haya producido una auténtica infracción de lex artis.

En consecuencia, concluyen dichas sentencias, es la antijuridicidad del resultado o lesión -consecuencia de una infracción de la lex artis- lo relevante para la declaración de responsabilidad patrimonial imputable a la Administración por lo que resulta necesaria la acreditación de su acaecimiento.

Procede, pues, entrar a analizar la concurrencia o no de los requisitos a los que se supedita el éxito de la reclamación de responsabilidad patrimonial, bien entendido que en relación con la carga probatoria, el Tribunal Supremo (Ss. 19/septiembre/2012, cas. 8/2010, 9/diciembre/2.008, cas.6.580/2.004, o 18/ octubre/2005, por todas), reitera lo que constituye regla general de que la prueba de la relación de causalidad corresponde a quien formula la reclamación, por lo que no habiéndose producido esa prueba no existiría responsabilidad administrativa; en materia de prestación sanitaria se modera tal exigencia de prueba del nexo causal en aplicación del principio de facilidad de la prueba ( SSTS. 20/septiembre/2.005, 4/julio/2.007, 2/ noviembre/2.007), en el sentido que la obligación de soportar la carga de la prueba al perjudicado, no empece que esta exigencia haya de atemperarse a fin de tomar en consideración las dificultades que normalmente encontrará el paciente para cumplirla dentro de las restricciones del ambiente hospitalario, por lo que habrá de adoptarse una cierta flexibilidad de modo que no se exija al perjudicado una prueba imposible o diabólica, principio que obliga a la Administración, en determinados supuestos, a ser ella la que ha de acreditar, precisamente por disponer de medios y elementos suficientes para ello, que su actuación fue en todo caso conforme a las exigencias de la lex artis, pues no sería objetiva la responsabilidad que hiciera recaer en todos los casos sobre el administrado la carga de probar que la Administración sanitaria no ha actuado conforme a las exigencias de una recta praxis médica.

Por tanto, en procedimientos de esta naturaleza -Infracción de la Lex-Artis- la respuesta de la Sala a las pretensiones de los actores, lleva aparejado el estudio y valoración de los informes médicos, tanto de los obrantes en el expediente, como de los acompañados por las partes junto con sus escritos de demanda o contestación, o de los practicados en sede judicial. Debiendo recordar que el valor de la prueba pericial reside en la capacidad de los razonamientos y datos técnicos aportados por el Perito para convencer al Tribunal en los términos del art. 348 de LEC.

Pues bien, en ese orden de cosas, se destacan los elementos de juicio siguientes: 1. El informe del facultativo responsable del Servicio de Urología(folio 101), en el que se refleja la asistencia prestada al Sr. Jose Carlos . Se habla de un varón de 50 años que consultó por puerta de urgencias por un cuadro de hematuria el 10/abril/2011; en las pruebas diagnósticas se observa lo siguiente: * En la ecografía, ' riñones de tamaño yecogenicidad normal sin imágenes sugestivas de litiasis ni ectasia de vías. Quistes corticales en riñón derecho, tabicados, y también quistes corticales en riñón izquierdo'.

* En la citoscopia, imagen sugestiva de neoformación vesical.

El 22/julio/2011se procede a la resección trasuretral vesical con informe de anatomía patológica; en la sesión de control a los tres meses de la RTU no hay cambios respecto de la ecografía previa, por lo que se aconseja seguimiento por urólogo de zona.

El nuevo episodio de hematuria atendido en urgencias es el 02/agosto/2012.

En la ecografía se observa quiste cortical complejo en riñón izquierdo, vascularizado y con un polo sólido. ' Se cita en consulta tras realización de TAC abdominoperineal solicitado desde urgencias, siendo visto de nuevo en consulta el día 20 de agosto de 2012 y diagnosticado de posible tumor renal derecho por lo que se le incluyó en lista preferente el 27 de agosto'.

Se le practica nefrectomía laparoscópica derecha el 08/octubre/2012; se le diagnostica finalmente carcinoma de células renales riñón derecho.

2. En la hoja de informe de urgencias del día 02/agosto/2012 se dice que el día anterior el paciente había tenido en la mañana escasa hematuria, luego alternante, la noche anterior hematuria franca y esa mañana le había costado orinar (folio 126). En ese mismo informe se refleja la ecografía por la que se aconsejaTC; el juicio diagnóstico del urólogo es el de 'neoformación renal a estudio' y se detallan las recomendaciones terapéuticas: control por el servicio de urología de manera preferente con estudio por TC abdominopélvico con contraste, entre otras prevenciones.

3.Del informe médico-pericial de orientación (folio 203 y siguientes) asimismo se desprende la opinión de que no hay datos para sustentar la reclamación.

4. En la pericial de la parte actora, emitida por el Dr. Sr. Anselmo (entre otras cualificaciones, especialista en urología y Máster en valoración del daño corporal) y por el Dr. D. Juan ) se realizan las siguientes consideraciones y conclusiones: ' En el caso que nos ocupa, el paciente presentó el 8 de abril de 2011 un dolor en flanco derecho (parte derecha del abdomen) acompañado de sangrado en la orina. El hecho de asociarse estos dos síntomas debe hacer pensar que hay que descartar que el origen del sangrado esté en el riñón derecho, ya que una piedra o los propios coágulos pueden actuar dificultando la salida de la orina y provocando un cólico renal, que se puede manifestar como dolor en flanco derecho.

Dos días después, el 10de abril, el paciente volvió a urgencias por el sangrado y le fue realizada una ecografía, que demostró dos aspectos relevantes de un quiste en el riñón derecho (el mismo del lado del dolor): 1. No se descarta hemorragia de los quistes. Es decir, el contenido del quiste no es anecoico, limpio. Ello debería haber hecho pensar que el quiste habría sangrado y se habría comunicado con la vía urinaria (los desagües del riñón). En condiciones normales, sin traumatismo u otras causas evidentes, los quistes simples Bosniak 1, no sangran y no invaden la vía urinaria (la invasión de tejidos vecinos es habitualmente característica de los tumores).

2. El paciente tenía un quiste de 78 mm con tabiques en su interior. Hay que destacar que la ecografía NO describe el grosor de los tabiquedato fundamental a la hora de decidir completar del diagnóstico. Dicho de otra manera, si siempre hay que realizar prueba de contraste como el TAC para confirmar las características de un quiste que se sospecha Sosniak II o más, mucho más importante lo es si la ecografía no concluye las características de los tabiques ya que, si fueran gruesos, podría tratarse de un Bosniak III ó IV, muy sospechosos de cáncer.

El 20 de abril de 2011 el paciente es valorado por el urólogo, que al describir la ecografía omite la descripción del quiste de 78 mm. no refiriendo ni la presencia de tabiques ni la posibilidad de hemorragia. Sorprende dicho hecho, ya que es importante la descripción detallada de la ecografía con el fin de hacer el diagnóstico diferencial del tipo de quiste y ahondar en las posibles causas del 'probable cólico renal' que describe.

Una de las causas más frecuentes de hematuria macroscópica (sangrado visible) es la existencia de tumor en la vejiga. El paciente fue diagnosticado de una sospecha de tumor de vejiga, que se operó en julio de 2011 incluyendo biopsia de la pieza, que NO confirma la existencia de tumor, sino que se trata de una cistitis glandular, enfermedad que se suele diagnosticar con cistoscopia y que no cursa con hematuria. Un motivo más para buscar una causa para la hematuria que el paciente presentaba.

Pero es que en la revisión de 29/11/2011, lejos de intentar confirmar la causa de la hematuria (descartado el tumor de vejiga) o de ahondar en la clasificación del quiste tabicado, el urólogo del hospital da el alta al paciente para control por su urólogo de zona.

El 28 de marzo de 2012, una vez más, acude a urología a revisión, refiriendo sangrados, describen la ecografía de 6 meses antes, no piden más pruebas y dan de alta definitiva al paciente. Es obvio que cuando un síntoma se mantiene (y más un llamativo sangrado), hay que sospechar que los resultados de las pruebas antiguas pueden haber cambiado con el paso del tiempo, y que es necesario repetirlas o pedir otras más específicas.

Y no es hasta el 3 de agosto de 2012 cuando se comienza a sospechar, con buen criterio, que la hematuria puede deberse a un tumor urológico. Es entonces cuando se comienzan a hacer pruebas encaminadas a filiar las características de tan sospechoso quiste (TAC y RMN), y el paciente es incluido en lista de espera para la extirpación del riñón.

El 8 de octubre de 2012 se realizó la nefrectomía, pero ya era tarde parala curación del paciente. El tiempo transcurrido de 18 meses de retraso en el diagnóstico y tratamiento, fue crucial para que un cáncer pasara de ser curable a no serlo. El tumor, como se ve en la anatomía patológica: - Se extendía haciael sistema pielocalicial ( los desagues del riñón).

- Había roto la cápsula renal, invadiéndola y afectando a la grasa de alrededor del riñón Todo ello es bien conocido que se traduce estadísticamente en que las posibilidades de curación del tumor disminuyen de forma considerable.

El resto del expediente clínico solo muestra que, a partir de ese momento, el tumor que padecía 0. Jose Carlos fue progresando inexorablemente hasta provocar su muerte, sin que los tratamientos hayan conseguido nada más que enlentecer la velocidad de progresión del mismo. Es también bien sabido que el cáncer de riñón sólo se cura con la cirugía, siendo el resto de los tratamientos, salvo casos anecdóticos, solo una forma de retrasar el final. Esto incluye a cualquiertipo de quimioterapia o radioterapia, totalmente inútiles a la hora de eliminar los cánceres de riñón.

Por todo lo expuesto, se deducen las siguientes: - CONCLUSIONES PRIMERA: - Que D. Jose Carlos acudió a urgencias el 8 de abril de 2011 con sangrado en la orina, que en la ecografia de dos días después se apreció un quiste renal sospechoso que precisaba nuevos estudios, y que los médicos que lo valoraron desde el 20 d de 2011 hasta el 3 de agosto de 2012, omitieron de forma negligente la petición de pruebas aminadas a descartar que el quiste fuera canceroso.

SEGUNDA: Que existe un claro NEXO DE CAUSALIDAD 1. Entre las omisiones en la valoración de la ecografía por parte de los médicos por un lado (que determinaron la falta de petición de un mejor estudio), y el diagnóstico tardía del cáncer de riñón por otro, que hizo que el paciente se operara DIECIOCHO MESES DESPUÉS.

2.Entre el diagnóstico tardío, que motivó una intervención de un cáncer que ya no estaba localizado, y la muerte del paciente.

TERCERA: Que por tanto dicho NEXO DE CAUSALIDAD se extiende claramente relacionando los errores médicos que no actuaron conforme a la lex artis a la hora de valorar la ecografía y no dieron las pruebas protocolizadas, con la MUERTE del paciente.

CUARTA: Que, por tanto, la actuación de los médicos que atendieron a D. Jose Carlos durante elaño 2011 y hasta el 3 de agosto de 2012 no fue conforme a la LEX ARTIS ADHOC, en la medida en que los errores en la interpretación de las ecografías y la no aplicación de protocolos y guíasdiagnósticas de quistes renales y cáncer de riñón, determinaron a la larga un diagnósticotardíoy la muerte del paciente'.

Fue el Dr, Anselmo quien ratificó el informe y se sometió a las aclaraciones que las partes plantearon.

5.Dela pericial aportada por la codemadada, realizada por especialista en urología, el Dr. Cesareo también reproducimos las consideraciones médicas al caso: ' Sobre el informe de LA ECOGRAFÍA NO EXISTE NINGÚNCRITERIO EN LA DESCRIPCIÓNDEL QUISTE QUE PERMITA ETIQUETARLO COMO COMPLEJO Y QUE INDUJERA A AMPLIAREL ESTUDIO CON TAC EN ESTE PRIMER MOMENTO (Los criterios ecográficos para considerar un quiste renal como complejo son: Aumento de espesor o irregularidad de la pared quística, aumento del número y espesor de tabiques internos, presencia de calcificaciones, cambios en el contenido quístico, áreas o zonas sólidas).

EN LO REFERENTE AL CONTENIDO DEL QUISTE NO SE HACE MENCIÓN EXPLICITA A QUE SU CONTENIDO SEA HEMORRÁGICO ODE OTRAS CARACTERÍSTICAS Y LA ASEVERACIÓN 'sin poder descartar hemorragia de los quistes...' QUEDA ABIERTA A MÚLTIPLESINTERPRETACIONES PUESTO QUE EXISTE EVIDENCIA ECOGRÁFICA DE QUE ALGUNO LOESTE HACIENDO? PUEDE INTERPRETARSE QUE NO, SEGÚN ESTE INFORME. DE OTRA PARTE, DESCRIBE ALGÚN TABIQUE INTERNO HECHO QUE NO ES SUFICIENTE PARA SOLICITAR UN TAC DE ENTRADA Y SIOTRAS EXPLORACIONES EN UN PACIENTE CON ANTECEDENTE TABÁQUICO PARA DESCARTAR OTRAS CAUSAS DE HEMATURIA.

Ante la valoración del pertinente informe por parte del urólogo SE DECIDE AMPLIAREL ESTUDIO HACIA LA BÚSQUEDADE OTRAS CAUSAS DE HEMATURIA Y SE SOLÍCITA UNA URETROCISTOSCOPIA. Esta exploración que se realiza en mayo de 2011 evidencia la presencia una lesión en la cara lateral izquierda de la vejiga a la que se atribuye en origen de la hematuria.Esta lesión resulta intervenida en Julio de 2011 mediante RTU vesical con resultado anatomo-patológico de 'cistitis glandular con displasia leve del epitelio de revestimiento. No se encuentran lesiones malignas '. ES CONVENIENTE SEÑALAR QUE A PESAR DE QUE LA CISITITIS GLANDULAR ES UNA LESIÓNBENIGNA PUEDE CURSAR CON HEMATURIA QUE ES EL SIGNO PRINCIPAL OBJETO DE DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.

La segunda de las ecografías realizadas al paciente con fecha Noviembre de 2011 SIGUE SIN EVIDENCIAR CARACTERÍSTICASECOGRÁFICAS DE QUISTE COMPLEJO QUE INVITEN A LA SOLICITUD DE TAC ABDOMINO PÉLVICO:---' El riñón derecho presenta un quiste tabicado cortical de 8cm en elpolo superior y otro más pequeño de 3,4 cm...' En este momento el paciente es remitido a su urólogo de zona para seguimiento A partir de este momento EL PACIENTE SIGUE LA EVOLUCIÓNPOR PARTE DE ESTA ESPECIALIDAD EN SU ZONA Y CONSTA QUE CON FECHA MARZO 2012 SE LE SOLICITA UNA ECOGRAFÍA PARA CONTROL DE QUISTES EN 6 MESES. En este período y hasta su ingreso en Servicio de Urgencias del Hospital General Universitario de Valencia DESCONOCEMOS SI LA HEMATURIA PERSISTE [Puede según lo relativo a la historia que se trate de un cuadro de hematuria intermitente, lo cual dificulta aún más si cabe acelerar el diagnóstico en estas circunstancias).

3. Con fecha 02 de Agosto 2012, el paciente acude a urgencias del Hospital General Universitario de Valencia por nueva HEMATURIA. En esta ocasión la ECOGRAFÍA SI APORTA INFORMACIÓN RELEVANTE QUE OBLIGA A LA SOLICITUD DE ESTUDIO CON TAC ABDOMINO PÉLVICO :' ...en el polo superior del riñón derecho se identifica un QUISTE CORTICAL COMPLEJO de 67 x 65 mm, ya conocido, que en la actualidad PRESENTA ECOS Y TABIQUES INTERNOS, PAREDES ENGROSADAS, ASÍCOMO, LA PRESENCIA DE UN POLO SÓLIDO QUE MUESTRA VASCULARIAZACIÓN CON DOPPLER COLOR...' A LA VISTA DE ESTA ECOGRAFÍA Y LOS CAMBIOS CON RESPECTO A LAS PREVIAS, RESULTA EVIDENTE Y POR ELLO ASÍ LO SUGIEREEL PROPIO RADIÓLOGO EN SU INFORME, QUE RESULTA NECESARIO AMPLIAR EL ESTUDIO MEDIANTE TAC.

SEÑALAR QUEEN NINGUNA DE LAS 2 EXPLORACIONES PREVIAS. LAS CARACTERÍSTICAS DE LOS QUISTE SON LAS QUE DESCRIBE ESTE INFORME Y POR ELLO NO SE SUGIEREREALIZAR TAC NI POR PARTE DE RADIOLOGÍA NI UROLOGÍA LO ESTIMA NECESARIO YA QUE NO SE CUMPLEN LOS CRITERIOS ESTABLECIDOSACERCA DE LA CONSIDERACIÓNDE UNA LESIÓN QUISTICA COMPLICADA.

4. El TAC realizado al paciente con fecha 3 de Agosto de 2012 describe '..lesiones quísticas en el riñón derecho, dos en el polo superior y dos en el lóbulo medio. El mayor se localiza enel polo superior y tiene un diámetro de 36 mm. La densidad de los quistes es densidad agua sin signos hemorrágicos por esta técnica. En el plano axial parece existir una imagen de pseudotumor de 29 mm por debajo del quiste que está desplazando a los cálices superiores. El riñón izquierdo presenta tres quistes corticales sin signos de sangrado. No existe dilatación de la vía excretora. Nódulos hipercaptantes en glándulas suprarrenales, ;..se sospecha quiste hemorrágico versus tumor renal derecho '.

DE LA LECTURA DE ESTE INFORME RADIOLÓGICO PODEMOS OBTENER LAS SIGUIENTES CONCLUSIONES: DIFICULTAD EN EL DIAGNÓSTICO DEL CÁNCERRENAL AÚN CON ESTA TÉCNICA: La exploración etiqueta la lesión como un ' pseudotumor ' y parece que nada tiene que ver con los quistes presentes en este riñón sino que se esconde por detrás de uno de ellos.

DESCARTA LA PRESENCIA DE SANGRADO QUÍSTICO POR LA DENSIDAD AGUA DE CADA UNO DE LOS QUISTES PRESENTES EN EL RD Los quistes no parecen ser el origen del sangrado y por ello las ecografíasprevias no han mostrado sospecha de ello Hasta el momento previo al TAC la exploraciónecográfica NO evidencia SIGNOS ECOGRáFICOS OUE NOS INDUZCAN A PENSAR EN LA POSIBILIDADDE TUMOR Y SOLICITAR ESTE TAC Es en la ecografíaprevia a este TAC cuando el tumor comienza a dar indicios de su presencia con los cambios ecográficos en el quiste de la parte superior del RD y con la visualizacion de un polo solido 5. Finalmente la RMN realizada con fecha 10 Agosto 2012 ofrece el diagnostico definitivo de neoplasia renaly amplia el estudio de la lesión con información adicional que descarta la infiltraciónvascular (la vena renal y la vena cava aparecen libres) y tampoco se evidencian adenopatías locorregionales en esta exploraciónDE LOS DATOS DE ESTA EXPLORACIÓNSE SOSPECHA QUE LA ENFERMEDAD PUEDE ESTAR LOCALIZADA EN EL RIÑÓNDERECHO POR ESTE MOTIVO SE INDICA NEFRECTOMÍA RADICAL.

-Otro de los hechos que se reclaman es la demora en la intervención quirúrgica que se realiza al paciente.

Recordar que la exploración realizada TAC con fecha 02 Agosto de 2012 establece la presencia de una lesión sospechosa de neoplasia renal. El diagnóstico definitivo lo da la resonancia magnética realizada con fecha 10 de Agosto, que se informa para consulta e] 20 de Agosto del mismo año. A partir de este momento el paciente es visto en consulta el 27/08/2012 donde se le plantea La intervención (Nefrectomía Radical) que se le realiza con fecha 08 /10/2012. El tiempo que transcurre desde la fecha en consulta hasta la intervención es inferiora 45 días, que es MUY RAZONABLE teniendo en cuenta que la RMN NO EVIDENCIA SIGNOS DE INFILTRACIÓN VASCULAR LOCAL Nl ADENOPATÍAS LOCORREGIONÁLES.

El ultimo de los hechos que se reclaman es la demora en la remisióndel paciente al Servicio de Oncología. Hasta la realización de la nefrectomía y en ausencia de metástasis al diagnóstico el manejo esta patología suele ser exclusivo de la Especialidad de Urología.

Tras la realización de la nefrectomía el resultado de la Anatomía Patológica describe ' Carcinoma de células claras renales sin diferenciación sarcomatoide con escasas áreas de necrosis (Fuhrman grado.

2. El informe macroscópico de la pieza permite evidenciar la extensión hacia el sistema calicial, rormpiendo la capsula renal y afectando a la grasa perirrenal. No se aprecia invasión linfovascular y los vasos del hilto estánlibres de infiltración Con estos datos el estadiaje TNM del tumor corresponde a pT1bNOMO Y RIESGO INTERMEDIO Con este estadiaje y tipo de tumor no estÁdemostrado en la reaalidad el beneficio de terapiasadyuvantes por lo queNO ES NECESARIO REMITIR A ONCOLOGÍASINO SEGUIMIENTO PROTOCOLARIO.

A posteriori y en el primer TAC de control con fecha febrero 2013, tras la nefrectomía se pone de manifiesto el incremento de tamaño de los nódulossuprarrenales, asícomo, la apariciónde nódulos pulmonares milimétricosen ambos campos En este momento el paciente es remitido a Oncologíapara valoraciónde tratamiento ante la progresiónde estas lesiones aparecidas en el TAC CONCLUSIONES FINALES PRIMERA. NO SE PUEDE ATRIBUIR DEMORA EN LA REALIZACIÓNDE PRUEBAS DEFINITIVASDE DIAGNOSTICO, PUESTO QUE EN LAS ECOGRAFÍAS REALIZADAS AL PACIENTE NO EXISTEN HALLAZGOS HASTA LA ECOGRAFÍADE AGOSTO DE 2012, QUE INDIQUEN QUE LOS QUISTES RENALES DERECHOS PUEDEN ESTAR COMPLICADOS O ALBERGAR UNA NEOPLASIA DE OTRA PARTE, SE REALIZAN OTRAS EXPLORACIONES AL PACIENTE COMO LA CISTOSCOP1A QUE OBJETIVAN UNA LESIÓN VESICAL QUE SI BIEN NO SIENDO MALIGNA PUEDE SER CAUSA DE HEMATURIA SEGUNDA. NO SE PUEDE ATRIBUIR DESATENCIÓN, PUES EN TODO MOMENTO EL PACIENTE HA SIDO SEGUIDO POR UN URÓLOGO DESDE EL INICIO DEL CUADRO HASTA SU REMISIÓNA ONCOLOGÍA, SEA EN HOSPITAL/ AMBULATORIO / CENTRO DE ESPECIALIDADES SE HA SEGUIDO LA EVOLUCIÓNDE LOS QUiSTES RENALES PUESTO QUE PUEDEN SER SUSCEPTIBLESDE COMPLICACIÓNO MALIGNIZACION.

TERCERA.DEBE TENERSE EN CUENTA LA COMPLEJIDAD EN EL DIAGNOSTICO DEL CASO, PUESTO QUE EL TAC CONCLUYE CON EL DIAGNOSTICO DE PSEUDOTUMOR, SOSPECHA DE NEOPLASIA RENAL LOCALIZA LA LESIÓN EN UNA ZONA ADYACENTE A UN QUISTE O POR DETRÁS DE ÉL. QUE EN UN CASO COMO EL QUE NOS OCUPA, LA NEOPLASIA SEA DIFÍCILMENTEDETECTABLE CON ECOGRAFIA Y SÓLO SE PUEDE SOSPECHAR DE ELLA CUANDO EXISTAN CAMBIOS EVOLUCIÓNDE LOS QUISTES.

CUARTA. A PESAR DE LA MAYOR CAPACIDAD METASTÁSICA CONOCIDA DEL CARCINOMA RENAL LULAS CLARAS, NO EXISTE TODAVÍAAPROBACION PARA TRATAMIENTOS EN ADYUVANCIA PUEDAN PERMITIR AUMENTAR EL PERIODO LIBRE DE ENFERMEDADY LA SUPERVIVENCIA DE TIPODE TUMORES. POR ELLO, NO SE JUSTIFICA QUE UNA REMISIÓN MÁS PRECOZ AL JUICI0 DE ONCOLOGÍA HUBIERA CAMBIADO / MEJORADO EL RESULTADO FINAL, PUES LOS TRATAMIENTOS ONCOLÓGICOS TRAS LA NEFRECTOMÍA EN ESTOS CASOS NO SE CONSIDERAN tA LA PROGRESIÓN DE ENFERMEDAD O APARICIÓN DE METÁSTASIS.' 6. Del informe de la Inspección de Servicios (folio 235 y siguientes) se reproduce a continuación las ' Consideraciones médicas en relación al caso': ' El paciente había presentado una primera macrohematuria seis meses antes de la primera asistencia en Segorbe.

En este caso en concreto: - El tumor vesical retromeático es también causa de hematuria, y al que en un primer lugar se le atribuye la clínica inicial del paciente.

- La masa renal diagnosticada en las primeras pruebas de imagen no se dejó de lado; se le hizo un seguimiento posterior, semestral, en consultas externas.

- Se realizó una segunda ecografía en la que los quistes no parecen haber aumentado de tamaño significativamente, aunque seguían siendo complejos.

- Se realizó URO-TC, tras una segunda hematuria, durante el ingreso de 2/8/2012.

La intervención de tumor (preferente) se realizó el 8/10/2012 (2 meses tras dar el paciente su consentimiento), no puede considerarse demorada en el tiempo.

Hay que tener en cuenta la gran dificultad del diagnóstico, la tendencia a metastatizar de este tipo de tumores y el pronóstico que presentaba tras el estudio anatomopatológico.

Por otra parte una vez conocido el diagnóstico se estudió conjuntamente en comité de tumores y oncología, por lo que no puede concluirse que hubiera demora en la derivación a la unidad de oncología.

Informe Técnico-Sanitario de la Inspección de Servicios Sanitarios 6. CONCLUSIONES La asistencia prestada fue correcta, se trataron las posibles causas de la hematuria, se hizo seguimiento de las masas renales y se emplearon medios diagnósticos de confirmación ante la sospecha de masa renal maligna.

No debe considerarse que hubiera desatención nimala praxis'.



QUINTO.- Conforme a reiterada jurisprudencia sobradamente conocida, sustentada ya en su inicio en la inevitable limitación de la ciencia médica para detectar, conocer con precisión y sanar todos los procesos patológicos que puedan afectar al ser humano, y, también, en la actualidad, en la previsión normativa del art.

141.1 de la Ley 30/1992, en el que se dispone que 'no serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos', la imputación de responsabilidad patrimonial a la Administración por los daños originados en o por las actuaciones del Sistema Sanitario, exige la apreciación de que la lesión resarcible fue debida a la no observancia de la llamada 'lex artis'. O lo que es igual, que tales actuaciones no se ajustaron a las que según el estado de los conocimientos o de la técnica eran las científicamente correctas, en general o en una situación concreta.

Debiéndose acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. Así, si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis, no cabe apreciar la infracción que se articula. La ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados, y para ello el artículo 141.1 de la Ley 30/1992, anteriormente citado previó la formula de exoneración de responsabilidad en esos supuestos.

Con la prueba practicada, por tanto, en el presente caso, advertimos que no hay sustento para admitir que existe un actuación sanitaria que puede identificarse con una praxis no ajustada a la lex artis ad hoc.

Recordemos que la parte actora resume el fundamento de su reclamación por responsabilidad patrimonial señalando que el paciente cumplía dos de los criterios para hacerle la siguiente prueba, un TAC (ante la ecografía de abril 2011): que el radiólogo que realizó el informe de la primera ecografía no dice qué tipo de tabiques son, si son gruesos o finos y ante la duda, debió pedirse un TAC; y que el quiste no tenía un contenido limpio -no se descartaba una posible hemorragia-. En su escrito de conclusiones se insiste que ante la mínima duda debía pedirse un TAC al estar en presencia de varios tabiques en los riñones: en apoyo de ello el informe pericial que aporta con toda contundencia, ratificadoante la Sala, sostiene que la presencia de los septos en las dos ecografías eran suficientes, junto con la hematuria, para practicar un TAC; y que lo cierto es que desde abril de 2011 hasta que se le opera del riñón pasan 18 meses ante un tipo de cáncer que sólo se cura extirpándolo.

Pero el resto de los informes no llegan a esa misma conclusión como hemos visto.

Sobre esas bases: Por una parte, se constata que no hubo defecto en el seguimiento al paciente: El propio relato de la demanda lo revela a través de las consultas programadas con el urólogo o en las urgencias del Hospital: desde el momento en que es atendido en el CS de Segorbe por hematuria el 08/abril/2011, y tras la RTU vesical (con el resultado de la anatomía patológica de ' cistitis glandular con displasia leve del epitelio de revestimiento', sin hallazgos de lesiones malignas), se produce un control ecográfico el 29/noviembre/2011 de los quistes renales, más dos seguimientos por el urólogo de zona el 28/marzo/2012 y el 26/abril/2012, hasta el ingreso del 02/agosto de ese año, y el proceso sufrido hasta su fallecimiento.

En relación con la lectura de las ecografías, por otra parte: - Es cierto que en el informe de la Inspección Médica, al hablar de los quistes renales, dice que la ecografía es una prueba no invasiva, útil para descartar masas renales; que se diferencia entre quistes simples y complejos y que si la ecografía es equívoca, existen calcificaciones o septos -subraya la Inspección- o múltiples quistes con un patrón complejo que puede enmascarar un carcinoma subyacente, debe realizarse un TAC ya que el cáncer renal puede tener la misma apariencia que los tumores benignos. Pero ya hemos visto lo que concluye.

- El resto de informes son también contestes en la afirmación de que las dos ecografías no dieron variación en lo que se refería al estado de los riñones; que se trata de un tipo de carcinoma muy difícil de detectar (el ' tumor del internista' o el 'gran simulador' se le llama en el informede la Inspección Médica);y en cualquier caso se resalta que desde la intervención vesicular, no se describe otra hematuria.

- Y también se destaca que el tumor vesical retromeático es también causa de la hematuria, y es al que en un primer momento se le atribuye la clínica inicial del paciente.

El juicio diagnóstico primero resulta plausible con los datos que se tenían; y no se puede decir que se abandonó el seguimiento de las masas renales en los actos médicos a los que acudió el paciente. Tampoco hay constancia de que volviera a haber hematuria -u otros síntomas- hasta el episodio de agosto de 2012. En el informe de la Inspección Médica se dice que la clásica triada, hematuria, dolor y masa palpable en el flanco ocurre en una pequeña proporción de pacientes (10%) y a menudo es indicativa de enfermedad avanzada.

Con todo ello, asalvo de lo expresado en la demanda y en conclusionesno hay suficiente apoyotécnico probatorio que respalde la afirmación de que se haya producidoinfracción en la lex artis ad hoc en los términos que se plantea por la parte demandante.

En consecuencia, procede la desestimación del recurso.



SEXTO.-En los términos del art. 139 LJCA, no se advierte fundamento para apartarse de la regla general y no se hace expresa imposición de costas pues no se llegó a dictarresolución expresa antes de la presentación de la demanda.

Fallo

1º Desestimamos en parte el recurso n.º 319/2017 interpuesto por DÑA. Ángela frente a la desestimación por silencio de la reclamación de responsabilidad patrimonial por funcionamiento anormal de los servicios públicos de salud presentada por la ahora demandante.

2º No hacemos expresa imposición de costas.

Esta Sentencia no es firme y contra ella cabe, conforme a lo establecido en los artículos 86 y siguientes de la Ley Reguladora de la Jurisdicción Contencioso- administrativa, recurso de casación ante la Sala 3ª del Tribunal Supremo. Dicho recurso deberá prepararse ante esta Sección en el plazo de treinta días a contar desde el siguiente al de su notificación, debiendo tenerse en cuenta respecto del escrito de preparación de los que se planteen ante la Sala 3ª del Tribunal Supremo los criterios orientadores previstos en el Apartado III del Acuerdo de 20 de abril de 2016 de la Sala de Gobierno del Tribunal Supremo, sobre la extensión máxima y otras condiciones extrínsecas de los escritos procesales referidos al Recurso de Casación ante la Sala Tercera del Tribunal Supremo (BOE número 162 de 6 de julio de 2016).

Así por esta nuestra Sentencia, de la que se unirá certificación a los autos, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACIÓN.- La anterior sentencia ha sido leída y publicada en el día de su fecha por la Ilma. Sra. Magistrada Ponente de la misma, estando constituido el Tribunal en audiencia pública, de lo que, como Secretaria de éste, doy fe.