Sentencia Contencioso-Administrativo Nº 425/2017, Tribunal Superior de Justicia de Madrid, Sala de lo Contencioso, Sección 10, Rec 855/2014 de 22 de Junio de 2017

Encabezamiento

Tribunal Superior de Justicia de Madrid
Sala de lo Contencioso-Administrativo
Sección Décima
C/ Génova, 10 , Planta 2 - 28004
33009710
NIG: 28.079.00.3-2014/0024379
Procedimiento Ordinario 855/2014
Demandante: D./Dña. Rebeca
PROCURADOR D./Dña. ANA REY MACRIDACHIS
Demandado: COMUNIDAD DE MADRID
LETRADO DE COMUNIDAD AUTÓNOMA
ZURICH INSURANCE PLC SUCURSAL EN ESPAÑA COMPAÑIA DE SEGUROS Y REASEGUROS
PROCURADOR D./Dña. MARIA ESTHER CENTOIRA PARRONDO
SENTENCIA Nº 425/2017
Presidente:
D./Dña. Mª DEL CAMINO VÁZQUEZ CASTELLANOS
Magistrados:
D./Dña. FRANCISCA ROSAS CARRION
D./Dña. MIGUEL ANGEL GARCÍA ALONSO
D./Dña. RAFAEL VILLAFAÑEZ GALLEGO
D./Dña. ANA RUFZ REY
En la Villa de Madrid a veintidós de junio de dos mil diecisiete.
Vistos por la Sala, constituida por los Sres. Magistrados relacionados al margen, los autos del presente
recurso contencioso-administrativo número 855/2014 , interpuesto por el Procurador de los Tribunales Dña.
ANA REY MACRIDACHIS, en nombre y representación de Dª Rebeca , contra la desestimación de la
reclamación de responsabilidad patrimonial, en virtud de Orden nº 351/2014 de 22 de abril de 2014 dictada
por Viceconsejería de Asistencia Sanitaria.
Ha sido parte la COMUNIDAD DE MADRID, representada y defendida por Letrado integrado en
sus Servicios Jurídicos. Se ha personado en las actuaciones ZURICH INSURANCE PLC, SUCURSAL EN
ESPAÑA, representada por la Procuradora Dña. ESTHER CENTOIRA PARRONDO. Ha sido ponente la Ilma.
Sra. Dña. ANA RUFZ REY, que expresa el parecer de la Sala.

Antecedentes

PRIMERO.- Interpuesto el presente recurso y previos los oportunos trámites, se confirió traslado a la parte actora por término de veinte días para formalizar la demanda, lo que verificó por escrito presentado al efecto, en el que tras exponer los hechos y fundamentos de derecho estimó pertinentes, terminó solicitando que se dictara sentencia estimatoria del recurso, con imposición de costas a la demandada.



SEGUNDO.- Formalizada la demanda, se dio traslado de la misma a la parte demandada para que la contestara en el plazo legalmente establecido para ello, lo que realizó mediante el correspondiente escrito, alegando los hechos y fundamentos jurídicos que estimó pertinentes y solicitando la desestimanción del recurso.



TERCERO.- Concluida la tramitación, se señaló para deliberación y fallo del recurso el día 21 de junio de 2017, fecha en que tuvo lugar.

Ha sido ponenete la Ilustrísima Magistrada Dña. ANA RUFZ REY, quien expresa el parecer de la Sección.

Fundamentos

PRIMERO.- El presente recurso contencioso-administrativo se interpone contra la resolución de 17 de septiembre de 2014 mediante la que se desestima el recurso de reposición formulado frente a la de fecha 22 de abril de 2014 por la que se desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada por Dª.

Rebeca , el 30 de diciembre de 2011, frente a la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid por razón de los daños sufridos a consecuencia de la actuación médica en el Hospital Universitario DIRECCION000 .

Las actuaciones traen causa del parto acaecido el día 19 de febrero de 2011, en el que se practicó una cesárea y sobrevino una grave infección abdominal que desembocó en una intervención de histerectomía, doble anexectomía y apendicetomía el día 21 de febrero, complicada por causa de una fascitis necrotizante acompañada de una trombosis de vena ilíaca y posterior tromboembolismo pulmonar, que precisó desbridamiento intensivo y tratamiento anticoagulante.

En el escrito de demanda se alega 'la existencia de una serie de posibles negligencias médicas, que se determinarán a través de la correspondiente prueba pericial, que distan mucho de ser un cúmulo de casualidades que han confluido en detrimento y perjuicio de mi representada, como así pretenden señalar los informes obrantes en autos provenientes de la Administración demandada'.

Se reclama, a tanto alzado, la cuantía de 533.672,50 euros en concepto de indemnización por los daños sufridos.

De contrario, tanto la Administración como la entidad aseguradora codemandadas, argumentan que la recurrente recibió la atención médica adecuada, a pesar de lo cual sobrevinieron graves complicaciones, posibles e inevitables que no fueron consecuencia de negligencia médica alguna. Subsidiariamente, se aduce el exceso de la indemnización solicitada, así como la ausencia total de justificación de la cuantía.



SEGUNDO.- En cuanto a la responsabilidad de las administraciones públicas, hay que resaltar que con arreglo al artículo 139.1 de la Ley 30/1992, de 26 de Noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común , actualmente artículo 32 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público , los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos. En todo caso, añade el apartado 2, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas.

El indicado precepto constituye el trasunto legislativo de la previsión contenida al respecto en el artículo 106.2 de la Constitución Española y configura el sistema de responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas, que tiene como presupuestos o requisitos, conforme a una reiterada jurisprudencia, los siguientes: a) Que el particular sufra una lesión de sus bienes o derechos real, concreta y susceptible de evaluación económica; b) Que la lesión sea antijurídica, en el sentido de que el perjudicado no tenga obligación de soportarla; c) Que la lesión sea imputable a la Administración y consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos y d) Que, por tanto, exista una relación de causa a efecto entre el funcionamiento del servicio y la lesión, y no sea ésta consecuencia de un caso de fuerza mayor (por todas, STS, Sala 3º, de 10 de octubre de 1998 , 14 de abril de 1999 y 7 de febrero de 2006).

Para que sea antijurídico el daño ocasionado a uno o varios particulares por el funcionamiento del servicio basta con que el riesgo inherente a su utilización haya rebasado los límites impuestos por los estándares de seguridad exigibles conforme a la conciencia social. En este caso no existirá deber alguno del perjudicado de soportar el menoscabo y consiguientemente, la obligación de resarcir el daño o perjuicio causado por la actividad administrativa será a ella imputable. Finalmente es requisito esencial para exigir dicha responsabilidad el que exista una relación de causa a efecto entre el funcionamiento del servicio y la lesión, y no sea ésta consecuencia de un caso de fuerza mayor (por todas, STS, Sala 3º, de 10 de octubre de 1998 , 14 de abril de 1999 y 7 de febrero de 2006).

Por eso, en aplicación de la remisión normativa establecida en el artículo 60.4 de la Ley 29/1998, de 13 de julio , reguladora de la Jurisdicción Contencioso-Administrativa debe tenerse en cuenta que rige en el proceso contencioso-administrativo el principio general, inferido del artículo 1214 del Código Civil , que atribuye la carga de la prueba a aquél que sostiene el hecho así como los principios consecuentes que atribuyen la carga de la prueba a la parte que afirma, no a la que niega y que excluye de la necesidad de probar los hechos notorios y los hechos negativos.

Así, este Tribunal ha de partir del criterio de que cada parte soporta la carga de probar los datos que, no siendo notorios ni negativos y teniéndose por controvertidos, constituyen el supuesto de hecho de la norma cuyas consecuencias jurídicas invoca a su favor (por todas, Sentencias de la Sala de lo Contencioso- Administrativo del Tribunal Supremo de 27de noviembre de 1985 , 9 de junio de 1986 , 22 de septiembre de 1986 , 29 de enero y 19 de febrero de 1990 , 13 de enero , 23 de mayo y 19 de septiembre de 1997 , 21 de septiembre de 1998 ), todo ello sin perjuicio de que la regla pueda intensificarse o alterarse, según los casos, en aplicación del principio de la buena fe en su vertiente procesal, mediante el criterio de la facilidad, cuando hay datos de hecho que resultan de clara facilidad probatoria para una de las partes y de difícil acreditación para la otra ( Sentencias Tribunal Supremo (3ª) de 29 de enero , 5 de febrero y 19 de febrero de 1990 , y 2 de noviembre de 1992 , entre otras).



TERCERO.- En lo que se refiere a la responsabilidad derivada de asistencia sanitaria, la jurisprudencia ha matizado la aplicación del instituto en dicho ámbito poniendo de manifiesto al respecto, la STS, Sala 3ª, de 10 de mayo de 2005, recurso de casación 6595/2001 , en su FJ 4º, que: «...como este Tribunal Supremo tiene dicho en jurisprudencia consolidada -y que, por lo reiterada, excusa la cita- el hecho de que la responsabilidad extracontractual de las Administraciones públicas esté configurada como una responsabilidad objetiva no quiere decir, ni dice, que baste con haber ingresado en un centro hospitalario público y ser sometido en el mismo al tratamiento terapéutico que el equipo médico correspondiente haya considerado pertinente, para que haya que indemnizar al paciente si resultare algún daño para él. Antes al contrario: para que haya obligación de indemnizar es preciso que haya una relación de nexo causal entre la actuación médica y el daño recibido, y que éste sea antijurídico, es decir: que se trate de un daño que el paciente no tenga el deber de soportar', debiendo entenderse por daño antijurídico, el producido '(cuando) no se actuó con la diligencia debida o no se respetó la lex artis ad hoc'».

En consecuencia lo único que resulta exigible a la Administración Sanitaria «... es la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en este tipo de responsabilidad es una indebida aplicación de medios para la obtención de resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente» ( STS Sección 6ª Sala C-A, de 7 marzo 2007 ).

En la mayoría de las ocasiones, la naturaleza jurídica de la obligación de los profesionales de la medicina no es la de obtener en todo caso la recuperación de la salud del enfermo, obligación del resultado, sino una obligación de medios, es decir, se obligan no a curar al enfermo, sino únicamente a dispensarle las atenciones requeridas, según el estado de la ciencia ( SSTS de 4 de febrero y 10 de julio de 2002 y de 10 de abril de 2003 ).

En definitiva el título de imputación de la responsabilidad patrimonial por los daños o perjuicios generados por el funcionamiento normal o anormal de los servicios de asistencia sanitaria, no consiste sólo en la actividad generadora del riesgo sino que radica singularmente en el carácter inadecuado de la prestación médica llevada a cabo, que puede producirse por el incumplimiento de la lex artis o por defecto, insuficiencia o falta del servicio.

A lo anterior hay que añadir que no son indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido evitar o prever según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento que se producen aquéllos, de suerte que si la técnica empleada fue correcta de acuerdo con el estado del saber, el daño producido no sería indemnizable por no tratarse de una lesión antijurídica sino de un riesgo que el paciente tiene el deber de soportar y ello aunque existiera un nexo causal.

En la asistencia sanitaria el empleo de la técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido ya que cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si a pesar de ello causó el daño o más bien pudiera obedecer a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente.



CUARTO.- Un aspecto relevante en materia de responsabilidad médica es la forma en que los tribunales valoran las pruebas practicadas en el procedimiento teniendo en cuenta que nuestro derecho les concede un amplio margen de libertad para valorar el acervo probatorio. La valoración se deja al prudente criterio del juzgador que debe ajustarse en definitiva a las más elementales directrices de la lógica humana o, como dice el artículo 348 de la LEC , a las reglas de la sana crítica.

La prueba pericial, así como las declaraciones de los especialistas llamados al proceso, aunque no son vinculantes, están dedicadas a complementar los conocimientos del tribunal en el momento de adoptar la decisión cuyos fundamentos, por sus contenidos técnicos, hacen necesaria la ayuda de un experto en las materias científicas que pueden presentarse. En aquellas controversias jurídicas en donde aparece un presupuesto fáctico con efectos jurídicos suficientes para fundamentar una acción resarcitoria, pero que cuenta con distintos criterios de especialistas, es cuando la función interpretativa del tribunal se pone a prueba con el fin de discernir la posible existencia de los requisitos legales que habilitan la declaración de responsabilidad patrimonial, lo que resulta especialmente complicado cuando en los diversos informes periciales se alcanzan conclusiones contradictorias.

En estos casos es procedente un análisis crítico de los mismos, dándose preponderancia a aquellos informes valorativos de la praxis médica que, describiendo correctamente los hechos, los datos y fuentes de la información, están revestidos de mayor imparcialidad, objetividad e independencia y cuyas afirmaciones o conclusiones vengan dotadas de una mayor explicación racional y coherencia interna, asumiendo parámetros de calidad asentados por la comunidad científica, con referencia a protocolos que sean de aplicación al caso y estadísticas médicas relacionadas con el mismo. También se acostumbra a dar preferencia a aquellos dictámenes emitidos por facultativos especialistas en la materia, o bien con mayor experiencia práctica en la misma. Y en determinados asuntos, a aquéllos elaborados por funcionarios públicos u organismos oficiales en el ejercicio de su cargo y a los emitidos por sociedades científicas que gozan de prestigio en la materia sobre la que versa el dictamen.

Además de los dictámenes obrantes en autos, se erige asimismo en elemento probatorio el conjunto de documentos que contienen datos, valoraciones e información de cualquier índole sobre la situación clínica del paciente a lo largo del proceso asistencial y que se recogen en la Historia Clínica, así como los protocolos y las guías médicas.



QUINTO.- Sentado lo anterior y, entrando en el fondo del asunto, para una mejor comprensión de la controversia han de tomarse en consideración los siguientes hechos relevantes que resultan de las actuaciones: 1.- El NUM000 de 2011, Dª. Rebeca ingresa en el Hospital Universitario DIRECCION000 con motivo del parto de su tercer hijo, tras un embarazo a término (38+1 semanas según ecografía). Entre este parto y los dos anteriores (ambos vaginales), tuvo lugar un aborto espontáneo. Además había tenido anteriormente otro parto pretérmino, con hijo fallecido a los dos días de su nacimiento. Durante el último embarazo presenta diabetes gestacional.

La paciente había sido intervenida en el año 2009 de una colpoperineorrafia anterior y posterior; para preservar los resultados de esta operación se decide practicar el parto mediante cesárea, con incisión de laparotomía de pared de Joel-Cohen modificada, según técnica Misgav-Ladach, anestesia intradural y profilaxis antibiótica. La intervención tiene una duración de veinticinco minutos y a las 3:15 horas del NUM000 nace un varón de 3.680 gramos y la paciente pasa a Reanimación.

A las 14 horas de ese mismo día, el personal de enfermería avisa a los ginecólogos para valoración al presentar sangrado más intenso de lo normal, con evacuación de coágulos. La paciente aduce mucho dolor, que se mantiene durante todo el día. Presenta desde el principio taquipnea y taquicardia.

2.- El 20 de febrero, la paciente sigue con dolor abdominal persistente, a pesar de haberle administrado dolantina y cloruro mórfico intravenoso, acompañado de hipotensión, taquicardia, taquipnea y obnubilación, con hipotermia. Tras realizar radiografía de tórax y abdomen, ecografía y TAC abdominales que no muestran hallazgos concluyentes, se decide por los ginecólogos, junto con Cirugía General, practicar una laparotomía exploradora (19 horas) que muestra una peritonitis, principalmente en hemiabdomen izquierdo, por estreptococo pyogenes (grupo A). No se observa ni por ginecólogos ni por cirujanos ningún foco infeccioso obstétrico-ginecológico ni aparente perforación. Se inicia tratamiento antibiótico en Reanimación, momento a partir del cual queda ingresada en la Unidad de Reanimación por presentar un Síndrome de Distrés Respiratorio del Adulto (SDRA) secundario al shock séptico. Es tratada con drogas vasoactivas (dobutamina y noradrenalina) y permanece con intubación orotraqueal hasta el 7 de marzo (se coloca CPAP), salvo cortos períodos de tiempo en los que se intenta extubarla.

3.- El día siguiente, 21 de febrero, ante la mala evolución de la paciente y, tras la práctica de varias ecografías, se decide realizar una nueva laparotomía, practicándose una histerectomía con doble anexectomía y apendicectomía, dejando drenaje de la cavidad peritoneal. El informe de Anatomía Patológica indica 'útero y anejos postcesárea con hemorragia, inflamación, trombosis e inflamación de paredes venosas, más intensas en los cortes del cérvix. La superficie uterina presenta congestión vascular. Periooforitis leve en ovario derecho.

Apéndice cecal: periapendicitis' . El útero no presenta dehiscencias del hilo de sutura.

4.- El 27 de febrero se advierte infección de la herida quirúrgica por salida de moderada materia purulenta a nivel de la cicatriz de horizontal (Joel-Cohen) y no a nivel de la laparotomía médica, por lo que se realiza lavado de la misma con clorhexidina y se reajusta la pauta antibiótica. Se comprueba por los ginecólogos y anestesiólogos la integridad de la fascia muscular.

A causa de la mala evolución de la herida quirúrgica, el 1 de marzo se realiza un TAC en el que se observa que la fascia está edematosa, así como una zona de la cicatriz en contacto con el exterior. A las 21 horas se efectúa una nueva laparotomía, con la intervención de ginecólogos, cirujanos plásticos y cirujanos generales, apreciándose entonces una fascitis necrotizante. Se lleva a cabo la limpieza y desbridamiento de la zona, con gran resecamiento abdominal (3 Kg de músculo, fascia y tejido subcutáneo), quedando expuestas al exterior las vísceras abdominales. Se aísla bacteria gram negativo (stenotrophomonas maltophilia) en punta de catéter y en hemocultivo (sobreinfección).

Al día siguiente se realiza un TAC que muestra trombosis de la vena ilíaca interna izquierda, por lo que se inicia tratamiento anticoagulante (heparina sódica). Se reajusta antibioterapia y se coloca sistema VAC (Vacuum Assisted Closure) abdominal para cicatrización por presión negativa de la herida abdominal.

Nuevamente, aparece tendencia al shock séptico, así que se reanuda el tratamiento con drogas vasoactivas e inmunoglobulinas. A partir de este momento la paciente evoluciona lenta y favorablemente, llegando a comunicarse con su entorno. Se efectúan drenajes regulares de los coágulos de la herida, suspendiéndose la administración de heparina sódica durante unas horas por diversas causas, a saber, intervenciones quirúrgicas, cambios VAC.

5.- El 8 de marzo la paciente presenta crisis convulsiva tónico-clónica generalizada, de menos de diez minutos de duración, sin anomalías en el TAC craneal. Los neurólogos refieren como probable origen una causa tóxico-metabólica. Debido a esta crisis, se reintuba orotraquealmente (tras haber permanecido las anteriores 24 horas con CPAP) y se conecta a ventilación mecánica. Al día siguiente, experimenta mejoría y se extuba de nuevo.

6.- El 16 de marzo se realiza abdominoplastia con colocación de malla biológica suprafascial Strattica para cierre abdominal y el día 17 es dada de alta de la Unidad de Reanimación del hospital Materno-Infantil para pasar a la planta de Cirugía Plástica.

El 19 de marzo presenta abundante sangrado por la herida quirúrgica; se transfunden dos concentrados de hematíes. Se suspende la heparina hasta el 24 de marzo, que se reintroduce nuevamente hasta su retirada el 30 de marzo.

El día 22 vuelve a presentar sangrado por la herida abdominal y se transfunden cuatro concentrados de hematíes.

El 28 de marzo se realiza eco-dopler venoso de miembros inferiores (MMII) y de sector íleo-cavo; no se aprecian signos de trombosis en los territorios de la vena cava inferior, ilíacos externos y comunes, femoropoplíteos e infrapoplíteos; no se visualizan las ilíacas internas y las gonadales. En este informe se anota en varias ocasiones la existencia de trombosis en la vena hipogástrica izquierda. En la conclusión del informe se comenta que al revisarse el TAC efectuado el 11 de marzo se aprecia trombosis en vena gonadal derecha sin afectar a vena cava inferior.

7.- El día 29 se suspende la anticoagulación y el 30 de marzo se realiza Angio-TAC por presentar disnea súbita y dolor pleurítico; se observan imágenes compatibles con tromboembolismo pulmonar. El día 31 se realiza ecodopler de cava inferior e ilíacas, sin poder visualizar las ilíacas internas y las gonadales. No se identifican signos de trombosis. Este mismo día ingresa en la UVI por tromboembolismo pulmonar agudo en la base derecha, introduciéndose nuevamente tratamiento con heparina de bajo peso molecular, sin necesidad de uso de drogas vasoactivas. El 4 de abril se prescribe el alta en la UVI y la paciente es trasladada al Servicio de Medicina Interna.

Durante el ingreso en este Servicio se cambia la pauta de anticoagulación hacia el Sintrom, sufriendo durante su estancia una infección del tracto urinario por Klebsiella Neumoniae, que se trata con quinolonas.

El 29 de abril se prescribe el alta hospitalaria con control ambulatorio.

8.- La paciente es ingresada en el Servicio de Cirugía Plástica del 21 al 23 de mayo por fuga de líquido serohemático del seroma-hematoma de la pared abdominal, confirmado por TAC. Se programa para cirugía de drenaje y se prescribe el alta.



SEXTO.- De lo expuesto anteriormente se evidencia que la recurrente, ingresada inicialmente en el Hospital Universitario DIRECCION000 el NUM000 de 2011 con ocasión del parto de su tercer hijo, que tuvo lugar mediante cesárea y sin incidencias, sufrió posteriormente una serie de graves complicaciones que comenzaron con una infección abdominal y conllevaron las intervenciones quirúrgicas y las consecuencias ya detalladas.

Al respecto de tan diversificada asistencia sanitaria hay diversos informes en el expediente administrativo, entre otros, el del jefe del Servicio de Cirugía General y Digestiva de fecha 24 de febrero de 2012 (folio 469); el de 27 de febrero de 2012 del Servicio de Obstetricia y Ginecología (folio 446), el de 9 de abril de 2012 del Servicio de Cirugía Plástica (folio 462) y el de la Unidad de Enfermedades Infecciosas (folio 463).

En relación con la cesárea, primera de las intervenciones realizadas, en el informe de la Inspección Médica de 28 de mayo de 2013 (folios 486 y siguientes del expediente administrativo) se indica que, previamente, se realizó profilaxis antibiótica, cumpliendo así con las normas de la buena práctica médica, a pesar de lo cual se produjo una infección intraperitoneal cuyo origen se desconoce (según informe emitido por el Servicio de Cirugía General), aunque la sospecha pudiera ser una endometritis primaria. En el protocolo quirúrgico de la primera laparotomía exploradora que se realizó para conocer el origen de la infección, se descarta la existencia de perforación.

La Inspección informa que en la bibliografía consultada se admite que la aparición de esta patología (endometritis) es la complicación más frecuente de la cesárea y los propios ginecólogos que intervinieron a la paciente reconocen en su informe que desconocen cómo y cuándo aparece este tipo de complicación, a pesar de tomar las medidas adecuadas para prevenirlo y realizar las técnicas quirúrgicas correctas.

De hecho, en el consentimiento informado de la cesárea firmado por la interesada (folio 326) se indica que una de las complicaciones que se pueden presentar durante este procedimiento es la endometritis, que pudiera derivar en una infección generalizada.

La resolución administrativa de 22 de abril de 2014, desestimatoria de la reclamación de responsabilidad patrimonial, se fundamenta en las conclusiones del precitado informe de la Inspección Médica, en el que se indica que la paciente recibió una asistencia sanitaria muy compleja durante su estancia hospitalaria que incluyó algunas medidas de carácter extraordinario de muy alta especialización, tanto de medios técnicos como humanos, gracias a las cuales lograron salvarla de varias situaciones críticas de carácter vital. Fue tratada por especialistas ginecólogos, reanimadores, intensivistas, cirugía general, cirujanos plásticos, vasculares, especialistas en enfermedades infecciosas, hematólogos, neurólogos, microbiólogos, anatomopatólogos, radiólogos e internistas; se realizaron numerosos estudios diagnósticos por la imagen (ecografías de distintas clases, TAC, RM), hematológicas, incluyendo los de tipo genético, anatomopatológicos y microbiológicosse y se practicaron distintos tratamientos quirúrgicos, farmacológicos y de gran especialización (Vacuum Assisted Closure), sin que se escatimaran medios en su recuperación.

La Inspección concluye que ' El análisis de la secuencia de la asistencia prestada no evidencia que existiera una mala práctica médica, no debiéndose olvidar que, si bien procedimientos quirúrgicos que a priori pueden ser considerados popularmente como de bajo riesgo, es obvio que no están exentos de complicaciones, inherentes al mismo, como cualquier procedimiento quirúrgico, a pesar de haberse realizado bajo criterios de una buena práctica médica. Todo ello de acuerdo con los conocimientos científicos actuales'.

En idéntico sentido se pronuncia el dictamen del Consejo Consultivo de NUM000 de 2014 (folios 537 y siguientes), en el que se destaca que la Inspección requirió a los servicios médicos informantes aclaración en relación con algunos puntos de la reclamación, en particular, acerca de la probable causa de la peritonitis sufrida el 20 de febrero de 2011, sobre si estaba justificada la interrupción en la administración de la heparina así como si se observaron los criterios aconsejados para su retirada y acerca del origen de las hemorragias abdominales ocurridas los días 19 y 20 de marzo.

En contestación a este requerimiento, el día 17 de mayo de 2013 el Servicio de Obstetricia y Ginecología emite informe indicando que durante la cesárea se administró profilaxis antibiótica según protocolo y los hallazgos encontrados en la intervención eran altamente sospechosos de infección en el útero y anejos, lo que después fue confirmado por el estudio anatomopatológico, por lo que se procedió a la realización de histerectomía total con doble anexectomía; se subraya la imposibilidad de saber cuándo se va a producir una endometritis tras una cesárea realizada con una profilaxis antibiótica correcta y con la aplicación de los demás protocolos del Servicio de Medicina Preventiva.

También consta el informe emitido, a los referidos efectos, por el Servicio de Cirugía (folio 468), en relación con la causa etiológica de la peritonitis que, tras una exhaustiva revisión de todos los órganos intrabdominales, no se encontró lesión causal, por lo que 'macroscópicamente, no podemos, desde el punto de vista científico achacar a ningún órgano la causa de dicha peritonitis' .

En cuanto a la trombosis pulmonar, el Servicio de Cirugía y Angiología Vascular, tras detallar los pasos que se siguieron en el tratamiento anticoagulante, informa que la secuencia seguida fue correcta entre la situación de trombosis venosa, sangrado postquirúrgico, suspensión de la anticoagulacián y reinicio hasta comprobación de la no progresión de la trombosis venosa en Eco-doppler. Tras el tromboembolismo pulmonar subraya que está indicado el reinicio de anticoagulación con buena evolución clínica posterior.

Por último, también emite informe el Servicio de Cirugía Plástica en el que se indica que no se considera probable que la aparición de hematomas de pared abdominal pueda ser consecuencia de ningún tipo de manipulación indebida sino únicamente del tratamiento anticoagulante.

SÉPTIMO.- A todo cuanto antecede ha de añadirse que, a efectos de prueba, en el presente procedimiento se han elaborado tres dictámenes periciales judiciales a instancias de la parte actora, a saber, el informe del Dr. D. Roman , especialista en Ginecología y Obstetricia; el de la Dra. Dª. Adolfina , especialista en Valoración del Daño Corporal y el emitido por el Dr. D. Carlos Daniel , especialista en Cirugía Plástica Reparadora y Estética.

Si algo ha de destacarse al respecto de tan abundante prueba, es que todos estos peritos (la Dra.

Adolfina se limita a la valoración de las secuelas) coinciden al afirmar, desde las distintas perspectivas de sus especialidades, que no hubo negligencia médica alguna en la atención sanitaria dispensada a la recurrente durante el parto ni tampoco en el tratamiento de las complicaciones posteriores.

En idéntico sentido se pronuncian la Dra. Dª. Emma , el Dr. D. Argimiro y la Dra. Dª. Marisol , todos ellos especialistas en Ginecología y Obstetricia que han elaborado colegiadamente el dictamen pericial presentado por la entidad aseguradora codemandada.

Así, el informe del Dr. Roman merece especial consideración dada su prolija información y la minuciosidad con la que ha estudiado cada una de las fases y complicaciones que se presentaron a consecuencia del parto de la paciente. Indica que la cesárea del día NUM000 de 2011 se ajustó a lo dictado por las normas y protocolos existentes, incluida la realización de profilaxis antibiótica. En idéntico sentido se pronuncia en relación con la laparotomía exploradora del día 20 de febrero, habiéndose completado adecuadamente la exploración abdominal con la colaboración de miembros del Servicio de Cirugía General.

Pone de relieve que en ese momento aún era posible adoptar una actitud conservadora habida cuenta de los deseos genésicos de la paciente y de los hallazgos de la intervención.

El perito explica que la intervención de histerectomía, doble anexectomía y apendicetomía del día 21 de febrero se debe a los hallazgos microbiológicos sugestivos de sepsis por estreptococo del grupo A, afirmando que ' dicha intervenciónseguramente salvó la vida de la paciente'.

Sigue diciendo que el control ginecológico tras la cesárea fue adecuado, verificándose en todo momento la correcta involución uterina y los datos clínicos (diuresis, loquios) y analíticos (hemoglobina) en el puerperio inmediato no fueron sugestivos de sangrado puerperal fuera de lo común, ni de otras anomalías a nivel uterino.

Señala que la decisión adecuada de realizar la laparotomía exploradora del día 20 de febrero se tomó conjuntamente con otros especialistas y con la celeridad que requería el caso; el cambio de actitud terapéutica adoptado el día 21 de febrero resulta acertado en función de la falta de mejoría y de los primeros resultados microbiológicos. De hecho, la pertinencia de dicho cambio se confirmó con los hallazgos de esta segunda laparotomía.

El Dr. Roman expone que la mejoría posterior de la paciente respecto de su shock séptico se vio súbitamente interrumpida por la aparición de una segunda complicación, esto es, la fascitis necrotizante, cuya inespecífica evolución inicial dificultó su diagnóstico, lo que es habitual tal como se recoge en la bibliografía revisada.

El perito precisa que no hay datos en las anotaciones de enfermería que indiquen un inadecuado seguimiento por parte de ginecología, sino que de las anotaciones y comentarios clínicos, tanto de médicos como de enfermeras, se desprende que hubo una óptima coordinación entre los diferentes responsables asistenciales, lo que permitió dar una respuesta rápida a las graves complicaciones, frecuentemente mortales, presentadas por la paciente.

En definitiva, concluye que, a pesar de las graves complicaciones, la asistencia médica prestada fue correcta, ajustada a la lex artis ad hoc y coherente con los conocimientos científicos actuales.

A pesar de la exhaustividad del precitado informe, la parte actora solicitó una serie de aclaraciones que fueron admitidas para una mejor ilustración del caso, dada su complejidad y la cadena de graves complicaciones que sufrió la paciente.

Tales aclaraciones no modifican sus conclusiones y dan cumplida respuesta a las preguntas de la recurrente, quien insistió en que no era admisible que se hubiera dejado transcurrir un lapso temporal de cuarenta horas entre la cesárea y la primera laparatomía. Ante ello, el perito puntualiza que la laparatomía se lleva a cabo en el momento en el que realmente se produce un deterioro real de la paciente pues aunque había sufrido una evolución tórpida, no era crítica, y durante la misma se habían realizado numerosas pruebas (exploraciones, analíticas y pruebas de diagnóstico por imagen) en el marco de una actitud expectante habitual en medicina, confiando en la resolución del cuadro sin tener que recurrir a una nueva cirugía que, no obstante, es indicada cuando se aprecia el deterioro más crítico de la paciente.

El perito es contundente cuando expone que 'En estas situaciones, no se decide operar porque haya pasado un número determinado de horas, porque no es el reloj el que indica la cirugía, sino el evolutivo de la paciente así como el resultado de las exploraciones, las analíticas y las pruebas complementarias' las cuales fueron realizadas de manera adecuada, correcta y ajustada a la lex artis entre los días NUM000 y 20 de NUM000 . Concluye, taxativamente, que la dilación de cuarenta horas tan mentada por la parte actora no demuestra desidia, abandono ni mala praxis, sino una actitud médica conservadora ya que por regla general es preferible evitar las reintervenciones quirúrgicas.

En lo que hace a las aclaraciones solicitadas sobre los factores de riesgo, el perito reitera las excepcionales y graves características de los cuadros clínicos relacionados con el estreptococo grupo A en el puerperio, insistiendo en que se trata de casos difíciles de sospechar y, en consecuencia, difíciles de diagnosticar y de tratar. Finaliza recalcando que 'infraestimación clínica' no es ni mucho menos sinónimo de 'abandono de la paciente' poniendo de relieve que, precisamente, en el caso que nos ocupa, dada la tórpida e inespecífica evolución inicial de la paciente, se llevaron a cabo todas las pruebas disponibles para, finalmente, acabar detectando la noxa patógena y obrar en consecuencia, de manera similar a los escasos casos disponibles en la literatura médica reseñados en el extenso informe pericial.

Por su parte, el dictamen de la Dra. Adolfina se limita, exclusivamente, a la valoración de las secuelas que presenta la paciente, a saber: histerectomía, doble anexectomía y múltiples cicatrices abdominales, con deformidad abdominal y ausencia del ombligo, junto con 73 días hospitalarios, 161 impeditivos y 114 días no impeditivos.

De otro lado, el Dr. Carlos Daniel explica que el desbridamiento requiere la retirada de tejido abdominal incluyendo porciones de músculo, fascia y piel y también la resección del ombligo. En cuanto al proceso de reparación, consiste en la utilización de terapia VAC y reconstrucción de pared con malla biológica y abdominoplastia en el contexto de una paciente con una herida abierta y contaminada y tratada con anticoagulante.

El perito concluye que el tratamiento quirúrgico de la fascitis mediante desbridamiento, el de consolidación de la herida mediante terapia de vacío, el tratamiento reconstructivo mediante plicatura de pared, reforzamiento con malla y posterior cierre de la piel abdominal así como el de las complicaciones leves (hematoma-seroma) han sido todos ellos correctos, a lo que añade que el abdomen de la paciente presente secuelas morfológicas comprensibles en el transcurso del complejo proceso al que fue sometida.

En definitiva, absolutamente todos los informes obrantes en las actuaciones, incluyendo los dictámenes periciales judiciales, coinciden al afirmar que no se incurrió en mala praxis en momento alguno y que las graves complicaciones surgidas a raíz de la cesárea, que fue correctamente ejecutada y estaba indicada en el caso de autos, fueron debidamente tratadas con las medidas adecuadas a las circunstancias que fueron apareciendo, sin que ninguna de ellas sobreviniere a consecuencia de ningún tipo de negligencia médica.

En consecuencia, es obligado concluir que la asistencia médica dispensada en el supuesto que nos ocupa fue ajustada a la lex artis ad hoc.

OCTAVO.- Finalmente, en lo que hace a los posibles defectos de información, no son expresamente alegados en el escrito de demanda. Esto no obstante, dado que éste, en uso de una técnica incorrecta, se remite al contenido de la reclamación administrativa, en aras de la salvaguarda del derecho fundamental a la tutela judicial efectiva, seguidamente serán analizadas las circunstancias del caso.

Para que el consentimiento produzca el efecto de eximir a la Administración de responsabilidad cualquiera que fuera la forma de manifestarse, es necesario que sea válido y que el hecho determinante del daño esté dentro del objeto del consentimiento. Según la jurisprudencia, entre otros aspectos, toda persona tiene derecho a que se le dé en términos comprensibles a él y a sus familiares o allegados, información completa y continuada, verbal y escrita sobre su proceso, incluyendo diagnóstico, pronóstico y medidas de tratamiento. Asimismo, tiene derecho a la libre elección entre las opciones que le presente el responsable médico de su caso. También tiene derecho a que quede constancia por escrito de todo su proceso.

En el ámbito sanitario es de suma importancia la elaboración de formularios específicos, puesto que sólo mediante un protocolo amplio y comprensivo de las distintas posibilidades y alternativas, seguido con especial cuidado, puede garantizarse la finalidad pretendida por la Ley. El contenido concreto de la información transmitida al paciente para obtener su consentimiento puede condicionar la elección o el rechazo a una terapia por razón de sus riesgos.

El artículo 8.2 de la Ley 41/2002 básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, excluye el consentimiento verbal, como regla general, respecto de las intervenciones quirúrgicas, los procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, aquellos procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente.

El artículo 10.1 de la Ley 41/2002 dispone, '1. El facultativo proporcionará al paciente, antes de recabar su consentimiento escrito, la información básica siguiente: a) las consecuencias relevantes o de importancia que la intervención origina con seguridad; b) los riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesionales del paciente; c) los riesgos probables en condiciones normales, conforme a la experiencia y el estado de la ciencia o directamente relacionados con el tipo de intervención; d) las contraindicaciones' Tal como consta en actuaciones, para la realización de la cesárea programada la paciente fue informada y firmó el correspondiente documento de consentimiento informado (folio 326) que es utilizado en el Servicio de Obstetricia y Ginecología, siguiendo las recomendaciones de la SEGO, donde se contemplan las posibles complicaciones, entre ellas, la endometritis que fue la causa de la histerectomía posteriormente realizada.

En cuanto a las quejas sobre la información proporcionada con carácter previo a la práctica de la laparotomía del día 21 de febrero, que derivó en una histerectomía con doble anexectomía y apendicectomía, en el documento complementario del jefe de la Sección de Obstetricia y Ginecología de fecha 24 de septiembre de 2013 (folio 497) se indica que tanto la paciente como sus familiares fueron informados verbalmente de la urgencia de realizar una laparotomía exploradora y, eventualmente, aquellas intervenciones que los hallazgos quirúrgicos requirieran ante la gravedad de la situación. Se incide en que existía una situación de grave riesgo para la integridad física de la paciente cuando se decidió entrar en quirófano para realizar dicha laparotomía exploradora y, una vez dentro, era asimismo urgente realizar la histerectomía y doble anexectomía. Califica ambas intervenciones como de 'Urgencia Vital' y añade que, terminada la operación, se informó a los familiares. Además, precisa que el protocolo de la intervención se cumplimenta inmediatamente después de la intervención.

Lo anterior viene respaldado por la documentación obrante en el expediente administrativo por cuanto en el protocolo de la intervención (folio 294) consta 'Se decide realización de laparatomía exploradora por no mejorar del cuadro clínico tras hablar y explicar a los familiares la probabilidad de realización de histerectomía total.' En cuanto a la gravedad de la situación, en el informe de la Unidad de Enfermedades Infecciosas (folio 463) se detalla que el día 21 de febrero de 2011 valoraron a la paciente con la información aportada desde microbiología; 'Nos encontramos con una paciente con criterios clínicos y radiológicos de endometritis necrotizante por Streptococcus pyogenes y criterios de Shock tóxico estreptocócico grave con alto riesgo de mortalidad asociada por lo que recomendamos la histerectomía dado que es la medida fundamental para poder controlar el cuadro clínico'.

A cuanto antecede cabe añadir que la gravedad y urgencia de la situación es asimismo confirmada por el perito judicial, Dr. Roman quien, como ya se ha expuesto, informa que la intervención de histerectomía, doble anexectomía y apendicetomía del día 21 de febrero obedeció a los hallazgos microbiológicos sugestivos de sepsis por estreptococo del grupo A, afirmando que ' dicha intervenciónseguramente salvó la vida de la paciente'.

En consecuencia, analizadas todas las circunstancias que, a su vez, se consideran debidamente acreditadas mediante los reseñados informes, la Sala estima que concurre una de las excepciones legales a la exigencia de consentimiento informado, en concreto, la regulada en el artículo 9.2.b) de la precitada Ley 41/2002 , que previene 'Los facultativos podrán llevar a cabo las intervenciones clínicas indispensables en favor de la salud del paciente, sin necesidad de contar con su consentimiento, en los siguientes casos: b) Cuando existe riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del enfermo y no es posible conseguir su autorización, consultando, cuando las circunstancias lo permitan, a sus familiares o a las personas vinculadas de hecho a él.' Por tanto, no se aprecia la existencia de los defectos de información alegados que, consecuentemente, han de ser rechazados.

En definitiva, el presente recurso contencioso-administrativo ha de ser íntegramente desestimado.

NOVENO.- El artículo 139.1 de la Ley 29/1998, de 13 de julio , reguladora de la Jurisdicción Contencioso- Administrativa, dispone que: 'En primera o única instancia, el órgano jurisdiccional, al dictar sentencia o al resolver por auto los recursos o incidentes que ante el mismo se promovieren, impondrá las costas a la parte que haya visto rechazadas todas sus pretensiones, salvo que aprecie y así lo razone, que el caso presentaba serias dudas de hecho o de derecho'. Por su parte, el art. 139.3 del mismo Texto Legal establece que: 'La imposición de las costas podrá ser a la totalidad, a una parte de éstas o hasta una cifra máxima'.

En el presente caso se imponen a la actora las costas causadas en la presente instancia, en atención a la desestimación del recurso contencioso- administrativo, si bien se limitan a 3.500 euros por todos los conceptos enumerados en el art. 241.1 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil , en atención a la naturaleza y complejidad del asunto, la cuantía del presente recurso y la actuación profesional desarrollada.

Por todo lo expuesto, en nombre de S.M. el Rey y en el ejercicio de la potestad que, emanada del pueblo español, nos confiere la Constitución

Fallo

PRIMERO.- DESESTIMAMOS el recurso contencioso-administrativo número 855/2014 interpuesto contra la resolución objeto de la presente litis y por los hechos ya identificados.



SEGUNDO.- IMPONEMOS a la parte actora las costas procesales devengadas en la presente instancia, con el límite cuantitativo expresado en el último de los fundamentos jurídicos.

La presente sentencia es susceptible de recurso de casación, que deberá prepararse ante esta Sala en el plazo de treinta días , contados desde el siguiente al de su notificación, acreditándose en el escrito de preparación del recurso el cumplimiento de los requisitos establecidos en el artículo 89.2 de la Ley de la Jurisdicción Contencioso-administrativa , con justificación del interés casacional objetivo que presente. Previa constitución del depósito previsto en la Disposición Adicional Decimoquinta de la Ley Orgánica del Poder Judicial , bajo apercibimiento de no tener por preparado el recurso.

Dicho depósito habrá de realizarse mediante el ingreso de su importe en la Cuenta de Depósitos y Consignaciones de esta Sección, cuenta-expediente nº 4982- 0000-93-0855-14 (Banco de Santander, Sucursal c/ Barquillo nº 49), especificando en el campo concepto del documento Resguardo de ingreso que se trata de un 'Recurso' 24 Contencioso-Casación (50 euros). Si el ingreso se hace mediante transferencia bancaria, se realizará a la cuenta general nº 0049-3569-92- 0005001274 (IBAN ES55-0049-3569 9200 0500 1274) y se consignará el número de cuenta-expediente 4982-0000-93-0855-14 en el campo 'Observaciones' o 'Concepto de la transferencia' y a continuación, separados por espacios, los demás datos de interés.

Así por esta nuestra Sentencia, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACIÓN.- Leída y publicada ha sido la anterior sentencia por el/la Ilmo/a. Sr/a. Magistrado/a Ponente D./Dña. ANA RUFZ REY, estando la Sala celebrando audiencia pública el día 5 de julio de 2017, de lo que, como Letrado/a de la Administración de Justicia, certifico.