Sentencia Contencioso-Administrativo Nº 438/2018, Tribunal Superior de Justicia de Madrid, Sala de lo Contencioso, Sección 10, Rec 527/2016 de 25 de Junio de 2018

Encabezamiento

Tribunal Superior de Justicia de Madrid
Sala de lo Contencioso-Administrativo
Sección Décima
C/ Génova, 10 , Planta 2 - 28004
33009710
NIG: 28.079.00.3-2016/0017047
Procedimiento Ordinario 527/2016-A
Demandante: D./Dña. Jenaro
PROCURADOR D./Dña. IMELDA MARCO LOPEZ DE ZUBIRIA
Demandado: COMUNIDAD DE MADRID
LETRADO DE COMUNIDAD AUTÓNOMA
ZURICH INSURANCE PLC SUCURSAL EN ESPAÑA
PROCURADOR D./Dña. ADELA CANO LANTERO
SENTENCIA Nº 438/2018
Presidente:
D./Dña. FRANCISCA ROSAS CARRION
Magistrados:
D./Dña. MIGUEL ANGEL GARCÍA ALONSO
D./Dña. RAFAEL VILLAFAÑEZ GALLEGO
D./Dña. ANA RUFZ REY
En la Villa de Madrid a veinticinco de junio de dos mil dieciocho.
VISTO el recurso contencioso administrativo número 527/2016 seguido ante la Sección Décima de
la Sala de lo Contencioso-administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, interpuesto por la
Procuradora Dña. Imelda Marco López de Zubiría, en nombre y representación de D. Jenaro , contra la
resolución de 4 de julio de 2016 del Secretario General Técnico de la Consejería de Sanidad de la Comunidad
de Madrid, que desestimó la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada al Servicio Madrileño de
Salud (SERMAS) el 19 de agosto de 2014 en concepto de responsabilidad patrimonial y como indemnización
por los daños y perjuicios sufridos, como consecuencia de defectuosa asistencia sanitaria.
Ha sido parte demandada la Comunidad de Madrid, representada y defendida por el Letrado
de la COMUNIDAD DE MADRID, y codemandada, ZURICH ESPAÑA, COMPAÑÍA DE SEGUROS Y
REASEGUROS, representada por la procuradora Dña. Adela Cano Lantero.

Antecedentes

PRIMERO.- Que previos los oportunos trámites, la parte recurrente formalizó demanda, en la que tras exponer los hechos y fundamentos de Derecho que consideró de aplicación y terminó suplicando que se dictara sentencia por la que se le conceda una indemnización de 300.000 euros con condena en costas a la administración.



SEGUNDO.- Las partes demandadas presentaron escrito de contestación, oponiéndose a la demanda, de conformidad con los hechos y fundamentos de derecho que invocaron solicitando que se dicte sentencia desestimatoria y se confirme la resolución recurrida.



TERCERO.- Terminada la tramitación se señaló la deliberación el 20 de junio de 2018 fecha en la que ha tenido lugar.

Siendo Magistrado Ponente el Ilmo. Sr. Don MIGUEL ANGEL GARCÍA ALONSO.

Fundamentos

PRIMERO.- Se interpone recurso contencioso-administrativo contra la resolución de 4 de julio de 2016 del Secretario General Técnico de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid, que desestimó la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada al Servicio Madrileño de Salud (SERMAS) el 19 de agosto de 2014 en concepto de responsabilidad patrimonial y como indemnización por los daños y perjuicios sufridos, como consecuencia de defectuosa asistencia sanitaria.

Frente a la citada desestimación se solicita su anulación al entender que no es conforme a derecho y en su escrito de demanda se solicita que sea condenada la administración demandada al abono de la indemnización de 300.000 euros por el fallecimiento de doña Josefa , madre del recurrente el día 23 de febrero de 2014, por adenocarcinoma de páncreas con retraso en el diagnóstico.

Entiende el recurrente que ha existido mala praxis médica en cuanto que en marzo de 2013 tras regresar del viaje a Galicia (donde fue atendida de una infección de orina en el centro de salud de Monforte de Lemos), una vez en Madrid, desde atención primaria del Insalud, se le realizó una ecografía 'y al observarse que se veía difuminada la cabeza del páncreas no se le realizó otra de contraste con la anterior, ni TAC ni resonancia'.

Concretamente expone el demandante que la ecografía dio como resultado 'Hígado de tamaño normal y ecogenicidad moderadamente aumentada de forma difusa en relación a esteatosis hepática. No se observan lesiones ocupantes de espacio. Vesícula biliar poco distendida por lo que es poco valorable la morfología de su pared sin que parezcan por otra parte evidenciarse imágenes de litiasis. Vía biliar principal de calibre normal. Área pancreática no visualizada por interposición de gas. Ambos riñones tienen un tamaño dentro de límites normales con mala diferenciación córticomedular y evidencia de imágenes anecoicas en ambos senos renales fundamentalmente el izquierdo en relación a la existencia de quistes sinusales. Bazo de tamaño y ecoestructura homogénea. Conclusión: Hígado graso. Vesícula no valorable por poca distensión. Mala diferenciación corticomedular de ambos turones a valorar posible nefropatía'.

Alega como segunda parte de su reclamación que su madre acudió al centro de salud Cerro del Aire de Majadahonda el día 11 de febrero de 2014 por dificultades en la micción y dolor en el vientre, siendo atendido por doctora que la remitió el mismo día al hospital Puerta de Hierro donde se le realizó una endoscopia que le aumentó el volumen del abdomen, prueba que se le realizó sin consentimiento informado, con firma falsificada.

El día 17 de febrero de 2018, se llevó a su madre al hospital Rúber internacional donde en día y medio se conoció la existencia de cáncer carcinoma pancreático, con extensión a los riñones y al intestino. El jefe de medicina interna le dijo que no había nada que hacer, y con cuidados paliativos falleció días más tarde el 23 de febrero.

Alega perdida de oportunidad por razón de diagnóstico errado, remitiéndose al informe pericial de parte aportado en el expediente administrativo y con la demanda.

Por su parte la Comunidad de Madrid se remite al informe de la inspección médica.

La representación de Zúrich , se remite al informe de la inspección y al que aporta con su contestación a la demanda, exponiendo esencialmente que niega todos los hechos alegados por la reclamante en tanto en cuanto no coincidan con los derivados del expediente administrativo. La paciente, de 81 años de edad, en fecha 3 de febrero de 2013 acudió a Urgencias del centro de salud de Monforte de Lemos, por presentar dolor abdominal en hipocondrio derecho de una semana de evolución, agudizado en los últimos días. En la exploración se descartaron signos de irritación peritoneal y la puñopercusión renal fue negativa. Se realizó una analítica en sangre, que fue anodina (la amilasa era normal) y un análisis de orina en el que se apreció leucocituria y bacteriuria (ambos signos de infección urinaria). Fue diagnosticada de Infección del tacto urinario (ITU) con función renal conservada y se le pautó antibiótico (ciprofloxacino) y analgesia (Busca pina).

El 5 de marzo de 2013 se realizó ecografía abdominal , detectándose esteatosis hepática, riñones de tamaño normal con mala definición cortico-medular y quiste renales. Se recomendó valorar 'una posible nefropatía'. El páncreas no era visible por interposición de gas. En ese momento estaba siendo tratada con Fosfomicina. El 24 de septiembre de 2013 la paciente continúa con hematuria, leucocituria y proteinuria con microalbuminuria.

El 11 de febrero de 2014 , el médico de cabecera del ambulatorio envió a la paciente al Servicio de Urgencias del Hospital Puerta de Hierro con el diagnóstico de presunción de obstrucción intestinal y retención de orina. De la exploración de urgencias destaca: 'palpo masas a nivel de mesogastrio, dolorosas a la presión'.

El resto de la exploración es anodino, y se destaca que está bien hidratada y perfundida. Los signos de irritación peritoneal estaban ausentes. El análisis de orina tomado en urgencias mostraba leucocituria y bacteriuria como signo de infección de orina.

Se realizó, asimismo, TAC, destacando la afectación de la grasa retroperitoneal con afectación de la curvatura mayor gástrica y la presencia de grandes adenopatías peripancreáticas así como una pequeña cantidad de ascitis que sugería una posible diseminación peritoneal de un tumor y la existencia de lesiones en las glándulas suprarrenales, que en el contexto de una posible neoplasia se interpretarían como metástasis.

Los radiólogos sugieren depurar la imagen con una gastroscopia para determinar si el origen del tumor es el antro gástrico como sugiere el TAC.

El diagnóstico realizado en urgencias, con los datos disponibles en ese momento, fue de proceso inflamatorio de la raíz del mesenterio, posible neoplasia gástrica con diseminación peritoneal, insuficiencia renal pre-renal e infección urinaria y posible insuficiencia suprarrenal no concordante con el ionograma. La paciente fue ingresada para estudio en Medicina Interna, pues las pruebas no eran concluyentes. Permaneció con dolor y molestias abdominales, distensión, sin nauseas, no vómitos, no signos de irritación peritoneal. El día 12, ya en planta, se realiza un control analítico muy completo que es similar al del día 11. El día 13 se toma muestra para urocultivo. El día 14 se realiza la gastroscopia: hernia de hiato no complicada, a nivel antral mucosa eritematosa sin ulceraciones, todo ello sugestivo de gastritis antral. Se toman biopsias.

El día 15 se realiza otro control analítico: destaca que la creatinina ha bajado a 1,8 y la urea a 120 lo que indica mejora de la función renal. El resto es similar a los análisis previos. Es vista por los médicos de guardia, que no ven signos de alarma y piden una analítica diferida.

Llegan los marcadores tumorales: CEA de 17,5 (normal hasta 3), CA125 271 (normal hasta 35) CA 19,9 de 156 (normal hasta 40).

El día 17 llega el resultado de anatomía patológica de las biopsias tomadas en la gastroscopia: no hay sospecha de neoplasia. En la madrugada del 17 de febrero, a las 3:00 horas, la familia decide trasladarla a un centro privado, expresando su descontento con la atención recibida.

El día 18, estando ya la paciente en el centro privado, llegó el resultado de un análisis de orina sin datos relevantes. El urocultivo era entonces negativo. No se pudo realizar la colonoscopia que tenía prevista.

En el centro privado, Ruber Internacional, se realizó ecografía, que no añadió nada nuevo a lo ya conocido, y un TAC, que puso de manifiesto un aumento notablemente de la ascitis, siendo ésa la causa de la distensión abdominal y la oliguria. Se tomó muestra de la ascitis (paracentesis) para citología, que fue positiva, con celularidad muy sugerente de malignidad. Se pautó tratamiento paliativo con bomba de dolor y sedación.

La paciente falleció el 23 de febrero de 2014.



SEGUNDO.- De conformidad con lo dispuesto en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil , corresponde al demandante ' la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda, según las normas jurídicas a ellos aplicables, el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda ', y corresponde al demandado ' la carga de probar los hechos que, conforme a las normas que les sean aplicables, impidan, extingan o enerven la eficacia jurídica de los hechos a que se refiere el apartado anterio r'. Las precitadas reglas generales se matizan en el apartado 7 del precepto citado, en el sentido de que se ' deberá tener presente la disponibilidad y facilidad probatoria que corresponde a cada una de las partes del litigio '.

La Jurisprudencia ( STS de 7 de septiembre y 18 de octubre de 2005 , de 9 de diciembre de 2008 , de 30 de septiembre , 22 de octubre , 24 de noviembre , y 18 y 23 de diciembre de 2009 , y sentencia de 19 de mayo de 2015 , y las que en ellas se citan) han precisado el alcance de las anteriores normas sobre la carga probatoria en materia de responsabilidad patrimonial sanitaria a la luz del principio de facilidad probatoria, en el sentido de que compete al recurrente la prueba del daño antijurídico y del nexo o relación de causalidad entre éste y el acto de asistencia médica , de forma que, si no se ha producido esa prueba no existe responsabilidad administrativa, si bien tales exigencias deben moderarse, en aplicación del principio de facilidad de la prueba, tomando en consideración las dificultades que en cada caso concreto haya encontrado el recurrente para cumplir con la carga probatoria que le incumbe debido a que la Administración es la parte que dispone del expediente administrativo.

Las alegaciones sobre negligencia médica deben acreditarse con medios probatorios idóneos, como son los informes periciales e informes técnicos incorporados a los autos y al expediente administrativo, pues se está ante una cuestión eminentemente técnica y en los cuales necesariamente debe apoyarse el tribunal a la hora de resolver las cuestiones planteadas.



TERCERO.- A la vista de las precedentes consideraciones, para la determinación de los daños y perjuicios el Tribunal debe acudir a los informes elaborados por los técnicos especializados en la materia, para cuya valoración la doctrina jurisprudencial viene exigiendo un análisis crítico de los datos y conocimientos expuestos en ellos por parte del órgano judicial, de acuerdo con los criterios de la sana crítica que determina el artículo 348 de la Ley de Enjuiciamiento Civil , debiendo atender a la fuerza probatoria de los dictámenes con base en la mayor fundamentación y razón de ciencia aportada, y conceder, en principio, prevalencia a aquellas afirmaciones o conclusiones que vengan dotadas de una mayor explicación racional. Y precisa que el principio de libre valoración de la prueba pericial permite al Juez o Tribunal decantarse por uno u otro dictamen en función de su fuerza técnica, generadora de convicción, sin que ello suponga valoración arbitraria o contraria a las reglas de la sana crítica [ sentencias del Tribunal Supremo, Sala 3ª, de 20-11-2012 (recurso 5870/2011 ) y 21 de diciembre de 2012 ( 4229/2011 ).

En el caso que venimos analizando han sido aportados al proceso diversos informes periciales y también constan en el expediente administrativo los informes técnicos, entre ellos, el informe del servicio de inspección sanitaria. Al contenido y conclusiones de dichos informes vamos a referirnos a continuación.

El informe pericial aportado por el demandante, concluye que 'en definitiva, creo que existen importantes déficits analíticos y de pruebas exploratorias complementarias por parte de la atención médica prestada por el Servicio de Medicina Interna del Hospital 'Puerta de Hierro' de Majadahonda (Madrid), lo cierto es que cuando ingresa en dicho Centro Hospitalario la paciente ya presentaba la diseminación peritoneal metastásica de su cáncer, (que no fue en ningún momento detectado formalmente por dicho hospital) por lo que ya poco se podía hacer para evitar un pronóstico de cercano fallecimiento. Sin embargo, respecto a la prueba endoscópica, altamente invasiva, se pudo observar el incremento desmesurado de su perímetro abdominal, de cuya prueba, según la familia de la paciente, nadie les solicitó la autorización preceptiva para poder realizarla. En relación con la asistencia médica urgente prestada en el 'PAC' de Monforte de Lemos, queda dicho en el 2° párrafo del presente escrito, lo actuado por el Centro de Salud 'Cerro del Aire' de Majadahonda entiendo como no correcto el no haber extendido, en Febrero de 2013, un parte de interconsulta al Servicio de Urología y/o Nefrología para 'valorar una posible nefropatía', recomendada en ecografia abdominal practicada en Febrero de 2013. Interconsulta que hubiera llevado al estudio citopatológico de la celularidad del sedimento urinario, al estudio de la vía urinaria y al estudio de la función renal de la paciente, y quizás se hubiera orientado a la paciente hacia nuevos estudios seriados por órganos y aparatos en un tiempo o estadio relativamente más precoz de su enfermedad'.

Por su parte el informe de la aseguradora Zúrich determina que '1°. La paciente presentaba desde un año antes síntomas y datos característicos de infección urinaria 2°. Esta infección nada tiene que ver con el diagnóstico de carcinomatosis peritoneal de origen incierto que se realizó posteriormente.

3°. No hay datos objetivos que puedan hacer pensar en síntomas previos de esta enfermedad como astenia, anorexia y pérdida de peso que puedan ser calificados de síndrome constitucional.

4°. Las células encontradas en el sedimento de orina nada tiene que ver con la grave enfermedad de la paciente que se diagnosticó posteriormente.

5°. La actuación de los médicos de urgencias del Hospital Puerta de Hierro fue muy eficaz y adecuada a los problemas de salud que presentaba la paciente.

6°. La actuación de los médicos de planta es razonada en la secuencia de pruebas prescritas. Una carcinomatosis es una enfermedad muy grave, pero no hay nada urgente.

7°. La decisión de trasladar a la paciente a un centro privado es una decisión arbitraria de la familia y pienso que no debió hacerse dado que en la sanidad pública se le estaban dando unos cuidados apropiados y se estaba avanzando en su diagnóstico .

8°. El reintegro de los gastos producidos por el ingreso en un centro privado no está justificado dado que en la sanidad pública se le estaban dando los mejores cuidados posibles.

9°. La evolución de su enfermedad, que estaba muy avanzada ya desde que fue valorada en urgencias, nada tiene que ver con la supuesta mala praxis de los médicos del Hospital Puerta de Hierro.

Conclusión final: la asistencia recibida por la paciente en el Hospital Puerta de Hierro es adecuada y ceñida a la Lex Artis'.

Finalmente, hemos de referirnos al informe técnico elaborado por el servicio de Inspección Sanitaria , que se irá comentando en los fundamentos siguientes.



CUARTO.- Partiendo de los datos anteriores, y de exposición que hace el actor en su reclamación previa, entiende que ha habido mala praxis en dos momentos, que deben ser analizados por separado: El primero de ellos se refiere a la fecha de 5 de marzo de 2013, día en que se realizó ecografía abdominal . (Esta fecha es anterior en 11 meses al ingreso en el hospital Puerta de Hierro que terminó días más tarde con su fallecimiento por cáncer de páncreas el 23 de febrero de 2014).

Según el demandante esta ecografía dio un resultado difuso, por lo que se debieron realizar más pruebas para detectar el desarrollo cancerígeno. Alega al respecto pérdida de oportunidad.

Se basa en las consideraciones efectuadas por el perito de parte que expresa al respecto que 'el resultado de dicha ecografía abdominal no es concluyente, y en vez de recurrir a la realización de una nueva ecografía, u otra prueba de diagnóstico por imagen, en los informes clínicos que se me han presentado de atención ambulatoria, no he encontrado ninguna otra prueba diagnóstica inmediata ni no inmediata orientada a poder conocer el origen borroso de la zona biliar, que entiendo hubiera debido ser lo pertinente.

Lo mismo para el estudio del sedimento urinario que, aunque el Servicio de Urgencias no es quien para practicar el estudio citopatológico del mismo, también se debió haber indicado su estudio en régimen ambulatorio.

Las analíticas de orina practicadas los días 07-2-2013 y 26-2-2013 continuaban detectando células de descamación en el sedimento urinario frecuentes ó abundantes con leucocitosis de +3 cel/mcl con 20-30 y 5-10 leucocitos/campo respectivamente y urobilinógeno +. En días posteriores (24-9-2013) se diagnosticaba hematuria, leucocituria, proteinuria, micro-albuminuria y uroproteínas en orina. La ecografia abdominal habría sido valorada el día 5-3-2013 en el Centro de Salud 'Cerro del Aire' de Majadahonda y solamente apreció una esteatosis hepática difusa, una vesícula biliar poco distendida, ambos riñones de tamaño normal con mala diferenciación cortico-medular por posible nefropatía y quistes sinusales, así como 'un área pancreática no visualizada por interposición de gas'. Pese a que en la ecografia se recomendaba 'valorar una posible nefropatía', desde este Centro de Salud no se realiza un parte de interconsulta al Servicio de Urología y/o Nefrología para iniciar dicho estudio.., ni se practica el estudio histopatológico del sedimento urinario cuando existen células de estirpe epitelial reiteradamente abundantes en el mismo. Tampoco se indicó la interconsulta nefro-urológica con la aparición, el día 24- 9-2013 de; hematuria, leucocituria y proteinuria con micro-albuminuria'.

Sin embargo, en primer lugar debe partirse de que el perito de parte que ha elaborado este informe no es especialista en la materia de que se trata , debe entenderse que el informe debió haberse realizado por especialista en oncología médica o en radiología, que pudiera valorar el resultado de la ecografía o en su caso la evolución de tumores cancerígenos.

Frente a ello nos encontramos con el informe de la inspección médica que determina sin duda que no ha habido mala praxis: parte de la asistencia en el centro de Salud de Monforte de Lemos, unos días antes de que hiciese la ecografía en Madrid expresando que 'Con respecto a su afirmación del reclamante, de que el proceso se inició un año antes coincidiendo con la asistencia a urgencias al PAC de Monforte de Lemos el día 3-2-13, no es posible establecer esa correlación. AI Centro de Salud acudió por dolor en hipocondrio derecho que se irradiaba a espalda sin vómitos y con analítica de orina positiva a leucos (doc anexo pág 6). Temperatura 37,1. Todo hacía indicar una infección de orina ya que también se observaba presencia de flora bacteriana en el sedimento. Con respecto a la afirmación de que las células de transición que se ven en el sedimento urinario son cancerígenas y que eran el origen del probable cáncer de páncreas que luego padeció, es una conclusión completamente infundada. Las células de transición son células descamativas de los uréteres y la vejiga y no indican nada tumoral, se encuentran en los sedimentos urinarios, sobre todo en ancianos y en procesos infecciosos como era el caso. En todo caso no tienen nada que ver estas células con las células de un proceso abdominal.

Es cierto que ese día no se realizó ECO abdominal, pero fue debido a que se trató como infección urinaria.

(El actor ha interpuesto otro pleito contra la Administración sanitaria gallega solicitando igualmente 300.000 euros por el fallecimiento de su madre, por la intervención en el centro de salud de Monforte de Lemos)'.

Continúa diciendo la inspectora médica que 'a l llegar a la consulta del MAP de Madrid el 7-2-13 (cuatro días después) se anota que estaba mejor con el tratamiento que le pusieron en el SERGAS, pero le solicita ECO Abdominal por ese dolor en hipocondrio derecho. Esta ECO abdominal se realiza el 5-3-13, y no se aprecia nada patológico (ver resultado prueba doc anexo 7). Es cierto que había gas que interfería en la visión del páncreas, esto es bastante frecuente, pero no es preocupante ni por ello se envía siempre a los pacientes a realizar más pruebas de imagen si no hay ninguna otra sintomatología clínica o alteración analítica acompañante, porque si hubiera masa tumoral abdominal o bloqueo de asas intestinales se hubiera visto por encima del gas . Llama la atención además que en todo el año no volvió a consultar por dolor abdominal o alteración del ritmo intestinal hasta febrero de 2014. Esto desde luego, no es la presentación habitual si hubiera tenido ya un proceso tumoral desde entonces. Los tumores a veces se desarrollan muy rápidamente, es difícil encontrar en la literatura tiempos de crecimiento puesto que dependen de muchos factores, edad, sexo, tipo histológico...

Su médico de familia Dña. Ariadna , relata en su informe los episodios que ha presentado la paciente y como se han ido resolviendo y tratando según sintomatología, sin que pueda apreciarse ninguna conducta negligente ya que en ningún momento refirió sd. Constitucional'.

La médico inspectora amplió su informe a instancias del Consejo Consultivo , expresando sin género de dudas que 'en relación a la petición de ampliación de informe de Inspección Médica sobre el asunto de 'valorar posible nefropatia' del informe ecográfico que se le realizó a la paciente el día 5-3-13 indicada en su Centro de Salud, quiero resaltar como ya indiqué en mi informe del día 15 de noviembre de 2015 el que es una ecografía que no destaca nada relevante; tener interposición de gas sobre el área pancreática es un hallazgo muy común y eso no revela que haya que investigar un adenocarcinoma de páncreas, es imposible que encuentre un solo estudio ni ninguna evidencia científica que indique esto.Al contrario, si realmente hay una masa sólida suele resaltar por encima del gas . Esta paciente no tenía ninguna clínica (ni estuvo acudiendo reiteradamente a consulta un año antes) que hiciera sospechar inequívocamente ninguna patología tumoral, como sostiene el reclamante.

La indicación de 'valorar posible nefropatía' es simplemente que dada la edad avanzada se dejan de diferenciar los límites de zona cortical y medular del riñón por atrofia, además de presencia de quistes sinusales. Esto indica simplemente que el radiólogo lo evidencia y el clínico correlaciona con función renal.

Nada patológico ni sospechoso de tumoración pancreática como también concluye. Por esta imagen no se envía a los pacientes de 81 años de edad a urología ni nefrología, ya que la analítica no indicaba una alteración que no esté dentro de una infección urinaria, incluyendo una mínima alteración de creatinina. Se comprobó con un urocultivo el 26-2-13 que era un E. Coli sensible a fosfomicina. Posteriormente tuvo una consulta en abril en su Centro de Salud, para resultado de Ecografía, otra en septiembre donde se le realizó un cambur test (test de infección de orina) que salió negativo, con algunos resultados del mismo (leucocitura, microalbuniauria, proteinuria) sin especificar por escrito nada más en la historia y otra en octubre y noviembre por dolor cervical.

Por infecciones urinarias con una ecografía normal no se deriva a los especialistas. De hecho en el TAC que se realizó en febrero 2014 no se evidenció nada morfológicamente alterado en los riñones.

No volvió a consultar en Centro de salud hasta febrero de 2014 cuando se le derivó a Urgencias del HUPH . Expresa la inspectora médica que las conclusiones del Médico-forense, Dr. Evaristo no tienen ninguna correlación clínica-científica, indicando que valorando una posible nefropatía quizás se hubiera orientado a nuevos estudios seriados por órganos y aparatos en un tiempo o estadio precoz. Esto no es el razonamiento clínico de un médico, buscar algo que ahora sabemos a posteriori, sino el valorar adecuadamente a la paciente en su contexto clínico, como se hizo . Esta afirmación indica un desconocimiento absoluto de la medicina clínica y asistencial.

Me adhiero a las palabras de mi colega Inspector Médico de la Xunta de Galicia en su informe de 14 de enero de 2015. Me remito para el resto de cuestiones al informe previo de 15- 11-14, donde concluyo sin ninguna duda que todas las actuaciones son de acuerdo a Lex artis y lex artis ad hoc.

Valorando estos informes, efectivamente llama la atención que si el tumor ya se estuviera desarrollando en la fecha de la citada ecografía abdominal de 5 de marzo de 2013, la paciente hubiera consultado por dolor abdominal o alteración del ritmo intestinal, sin embargo consta de la historia clínica que durante todo ese año 2013, solo acudió al hospital para consulta con otorrino y oftalmólogo y no relatando en ningún momento que sufriera de síntoma alguno. En definitiva no ha acreditado en modo alguno que el tumor ya existiera en el momento de la ecografía de marzo de 2013, que resultó sin patología'.

El informe de la Inspección Sanitaria no es una prueba pericial, sino un informe técnico emitido en el expediente administrativo, que en la valoración conjunta de la prueba se ha de tener en consideración, estándose en el caso de que la Sala le atribuye una muy relevante fuerza de convicción, derivada del hecho de que el Inspector Médico ha actuado con independencia del caso y de las partes, y con criterios de profesionalidad, objetividad, e imparcialidad, habiendo motivado sus consideraciones y conclusiones, que la asistencia sanitaria dispensada ha resultado conforme a la lex artis, conclusión que no ha quedado desvirtuada por el informe pericial de parte, que afirma que hubo una incorrecta actuación, pero sin justificarla con el detalle del informe de la Inspección, corroborado por las conclusiones del informe pericial de la aseguradora Zúrich.



QUINTO.- En segundo lugar debe examinarse si existió mala praxis médica a partir del ingreso en el hospital Puerta de Hierro en febrero de 2014, pocos días antes de su fallecimiento.

Al respecto el informe de parte concluye que 'En definitiva , creo que existen importantes déficits analíticos y de pruebas exploratorias complementarias por parte de la atención médica prestada por el Servicio de Medicina Interna del Hospital 'Puerta de Hierro' de Majadahonda (Madrid), lo cierto es que cuando ingresa en dicho Centro Hospitalario la paciente ya presentaba la diseminación peritoneal metastásica de su cáncer, (que no fue en ningún momento detectado formalmente por dicho hospital) por lo que ya poco se podía hacer para evitar un pronóstico de cercano fallecimiento. Sin embargo, respecto a la prueba endoscópica, altamente invasiva, se pudo observar el incremento desmesurado de su perímetro abdominal, de cuya prueba, según la familia de la paciente, nadie les solicitó la autorización preceptiva para poder realizarla'.

Al respecto llama la atención que, con respecto a la falta de un consentimiento informado, el perito se remita a lo que le ha dicho la familia, en vez de comprobarlo directamente en la historia clínica. Frente a lo que afirma la Administración: consta el consentimiento firmado por la paciente que no tenía alteraciones en su capacidad cognitiva y cuya firma coincide con otro consentimiento anterior. Se trata de una mera alegación del recurrente el cual no ha propuesto prueba alguna. Efectivamente consta ese consentimiento en el expediente administrativo y al folio 377 de los autos.

El jefe del Servicio de medicina Interna del hospital Puerta de Hierro niega categóricamente la mala praxis, concluyendo en su informe que en los cinco días que permaneció en el hospital se descartaron la existencia de actuaciones que precisaran intervención terapéutica urgente, se realizaron las exploraciones iniciales destinadas a establecer el diagnóstico y se solicitaron nuevas exploraciones para realizar el diagnostico. Los familiares de la paciente solicitaron el alta voluntaria a los seis días del ingreso en urgencias.

El informe de la inspección médica expresa que 'Con respecto a la firma falsificada del consentimiento informado, no se aprecia tal falsificación si se comprueba con otro consentimiento informado que consta en la historia clínica de la paciente del año 2010 (doc anexo págs 1-4). Además consta por escrito en los evolutivos que se informa al familiar y la paciente de la necesidad de hacer dicha prueba y que necesitan firmar consentimiento informado (doc anexo pág 5). Por tanto no fue algo improvisado como parece querer decir el reclamante ni estaba en ningún momento enajenada. Siempre se anota que fue consciente y funciones superiores conservadas en los evolutivos. La historia clínica está digitalizada y es imposible cambiar o anotar fechas distintas a las que genera el programa, así como los documentos que se extraen de ella quedan perfectamente registrados. No hay falsedad documental.' Que 'En modo alguno está contraindicada la gastroscopia, precisamente la indicación era para filiar el posible origen tumoral de su diseminación peritoneal, ya que así lo indicaba el TAC abdominal. Los dolores abdominales que padecía Da Josefa , estaban tratados en todo momento con analgesia pautada y si precisaba más se la añadían a demanda. Los dolores no eran por causa de la gastroscopia ni del gas, que siempre se aspira al final de la prueba. Desconozco donde ha encontrado esta teoría para el origen del dolor abdominal en una paciente con diseminación metastásica, ascitis y afectación peritoneal. La tolerancia de la prueba fue buena (así figura en el informe) y de hecho siguió con tolerancia a dieta después de la prueba. El aumento de perímetro que iba teniendo era debido a que la enfermedad seguía su curso y la ascitis aumentaba sin que tuviera nada que ver la prueba de endoscopia.

Según refiere el Dr. Moises , las afirmaciones que realiza son injuriosas a su juicio e infundadas, llenas de errores y conclusiones no veraces. El informe detalla las atenciones prestadas a la paciente.

En el hospital Ruber no se llegó a ninguna conclusión exacta, como afirma el reclamante, de su diagnóstico, son juicios aproximados por los pocos hallazgos que se pudieron realizar, como una analítica con marcadores tumorales que no son indicativos del origen del tumor y así se lo especifican en su carta.

En este caso, el inicio de la clínica fue ya en una fase muy avanzada del tumor y desgraciadamente no pudo realizarse ningún tto ni mayor ahondamiento en el diagnóstico. No ha podido ser confirmado su origen, ya que los marcadores tumorales elevados que presentaba en sangre corresponden a varias estirpes tumorales'.

De todo los datos anteriores, debe partirse en primer lugar de que la afirmada falta de pruebas en el hospital Puerta de Hierro para detectar el tumor, en ningún caso podría ser considerado como una pérdida de oportunidad, porque aunque hubiera habido un retraso de cinco días en el diagnóstico, no habría variado el resultado; la actora falleció pocos días después de un cáncer de páncreas muy extendido a otras zonas, siendo evidente y así resulta de la propia demanda, como le dijo el médico del Rúber al recurrente 'no había nada que hacer' .

Pero en segundo lugar y de acuerdo con la inspección médica y el informe de la aseguradora, un cáncer no es una urgencia médica sino que se necesitan numerosas pruebas para llegar a un diagnóstico de seguridad, la actora estaba a la espera de la realización de otras pruebas cuando su familia se la llevó a un centro privado a los 5 o 6 días del ingreso.

Recoge el informe dela aseguradora, mucho más completo que el aportado de parte que 'cuando la paciente llegó al Ruber Internacional, se le realizó una nueva analítica, que no difería en mucho de la anterior, con importante leucocitosis y desviación izquierda (predominio de los neutrófilos sobre los linfocitos como expresión de una importante infección, aunque no se especifica su origen) se realizó una ecografía que tampoco aportó nuevos datos y un nuevo TAC. En este TAC había cambios notables respecto al de una semana antes, realizado en la sanidad pública. El cambio más significativo es que había aumentado de forma considerable la ascitis (la acumulación de líquido en la cavidad peritoneal) de forma que fue sencillo tomar una muestra por punción de la pared abdominal (se denomina paracentesis diagnóstica) para poder estudiar la celularidad de esa ascitis es decir aunque habían pasado solo 5 o 6 días la ascitis era muy llamativa y la paracentesis pudo hacerse sin problema sin problemas'.

En definitiva, de los datos obrantes, en la valoración de todos estos elementos, debemos acoger el criterio de la Inspección Médica, y el del informe del perito de la aseguradora Zúrich, pues son informes más exhaustivos y completos que el informe del perito de la parte demandante, que además no es especialista en la materia. Estos informes obran en las actuaciones para enjuiciar la adecuación y corrección de la asistencia sanitaria prestada y su conexión causal, que es el concreto resultado dañoso por el que se reclama. Al valorar todos esos elementos, concluye que no existe nexo causal entre la asistencia sanitaria y el daño reclamado, con arreglo al estado de los conocimientos actuales respecto de la patología que presentaba el paciente. Y esta razón de ciencia no ha sido desvirtuada en el presente procedimiento.

Por ello procede confirmar la resolución impugnada, con la consiguiente desestimación del recurso contencioso administrativo.



SEXTO.- El Art. 139 de la Ley de la Jurisdicción Contencioso-Administrativa dispone con referencia a la condena en costas e n primera o única instancia , que el órgano jurisdiccional, al dictar sentencia o al resolver por auto los recursos o incidentes que ante el mismo se promovieren, impondrá las costas a la parte que haya visto rechazadas todas sus pretensiones, salvo que aprecie y así lo razone, que el caso presentaba serias dudas de hecho o de derecho.

En este caso no se ha presentado estas dudas de hecho o de derecho, por lo que procede imponer las costas, fijándose en la suma de ( artículo 139.3 LJCA ) 2.000 € por todos los conceptos. Al litigar el demandante con el beneficio de justicia gratuita, ello será de acuerdo con lo dispuesto en el artículo 36.2 de la Ley de Justicia Gratuita .

Fallo

DESESTIMAMOS el recurso contencioso-administrativo 527/2016, interpuesto contra la resolución de 4 de julio de 2016 del Secretario General Técnico de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid, que desestimó la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada al Servicio Madrileño de Salud (SERMAS) el 19 de agosto de 2014 en concepto de responsabilidad patrimonial, que se confirma por se conforme a derecho.

Con imposición de costas.

La presente sentencia es susceptible de recurso de casación, que deberá prepararse ante esta Sala en el plazo de treinta días , contados desde el siguiente al de su notificación, acreditándose en el escrito de preparación del recurso el cumplimiento de los requisitos establecidos en el artículo 89.2 de la Ley de la Jurisdicción Contencioso-administrativa , con justificación del interés casacional objetivo que presente. Previa constitución del depósito previsto en la Disposición Adicional Decimoquinta de la Ley Orgánica del Poder Judicial , bajo apercibimiento de no tener por preparado el recurso.

Dicho depósito habrá de realizarse mediante el ingreso de su importe en la Cuenta de Depósitos y Consignaciones de esta Sección, cuenta-expediente nº 4982-0000-93-0527-16 (Banco de Santander, Sucursal c/ Barquillo nº 49), especificando en el campo concepto del documento Resguardo de ingreso que se trata de un 'Recurso' 24 Contencioso-Casación (50 euros). Si el ingreso se hace mediante transferencia bancaria, se realizará a la cuenta general nº 0049-3569-92-0005001274 (IBAN ES55-0049-3569 9200 0500 1274) y se consignará el número de cuenta-expediente 4982-0000-93-0527-16 en el campo 'Observaciones' o 'Concepto de la transferencia' y a continuación, separados por espacios, los demás datos de interés.

En su momento, devuélvase el expediente administrativo al departamento de su procedencia, con certificación de esta resolución.

Así, por esta nuestra Sentencia, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACIÓN.- Leída y publicada ha sido la anterior sentencia por el Ilmo. Sr. Magistrado Ponente D. MIGUEL ANGEL GARCÍA ALONSO, estando la Sala celebrando audiencia pública en el día 4 de julio de 2018, de lo que, como Letrado de la Administración de Justicia, certifico.