Sentencia Contencioso-Administrativo Nº 440/2020, Tribunal Superior de Justicia de Madrid, Sala de lo Contencioso, Sección 10, Rec 577/2018 de 02 de Julio de 2020

Encabezamiento

Tribunal Superior de Justicia de Madrid

Sala de lo Contencioso-Administrativo

Sección Décima

C/ Génova, 10 , Planta 2 - 28004

33009710

NIG:28.079.00.3-2018/0021542

Procedimiento Ordinario 577/2018 B

Demandante:D. Segundo

PROCURADOR Dña. YOLANDA PULGAR JIMENO

Demandado:COMUNIDAD DE MADRID

LETRADO DE COMUNIDAD AUTÓNOMA

ZURICH INSURANCE PLC SUCURSAL EN ESPAÑA

PROCURADOR Dña. ADELA CANO LANTERO

SENTENCIA Nº 440 / 2020

Presidente:

Dña. Mª del Camino Vázquez Castellanos

Magistrados:

Dña. Francisca Rosas Carrión

D. Miguel Ángel García Alonso

D. Rafael Villafáñez Gallego

Dña. Guillermina Yanguas Montero

En la Villa de Madrid a dos de julio de dos mil veinte.

VISTOel recurso contencioso administrativo número 577/2018 seguido ante la Sección Décima de la Sala de lo Contencioso-administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, tramitado como Procedimiento Ordinario con el nº 577/2018, interpuesto por la Procuradora Dña. Yolanda Pulgar Jimeno,en nombre y representación de D. Segundo contra la resolución de 24 de julio de 2018 del Secretario General Técnico de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid, que desestimó la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada al Servicio Madrileño de Salud (SERMAS) el 27 de julio de 2016en concepto de responsabilidad patrimonial y como indemnización por los daños y perjuicios sufridos, como consecuencia de defectuosa asistencia sanitaria.

Ha sido parte demandada la Comunidad de Madrid, representada y defendida por el letrado de la COMUNIDAD DE MADRID, y codemandada, ZURICH INSURANCE PLC SUCURSAL EN ESPAÑA, representada por la procuradora Dña. Adela Cano Lantero.

Antecedentes

PRIMERO.-Que previos los oportunos trámites, la parte recurrente formalizó demanda, en la que tras exponer los hechos y fundamentos de Derecho que consideró de aplicación y terminó suplicando que se dictara sentencia por la que se le conceda una indemnización de 150.000 euros con condena a la administración más los intereses legales desde el díade la reclamación previa y a la aseguradora más el 20% de intereses de la ley de Contrato de Seguros, más las costas.

SEGUNDO.-Las partes demandadas presentaron escrito de contestación, oponiéndose a la demanda, de conformidad con los hechos y fundamentos de derecho que invocaron solicitando que se dicte sentencia desestimatoria y se confirme la resolución recurrida.

TERCERO.-Terminada la tramitación se señaló la deliberación el uno de julio de 2020, fecha en la que ha tenido lugar.

Siendo Magistrado Ponente el Ilmo Sr Don Miguel Ángel García Alonso.

Fundamentos

PRIMERO.-Se interpone recurso contencioso-administrativo contra la resolución de 24 de julio de 2018 del Secretario General Técnico de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid, que desestimó la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada al Servicio Madrileño de Salud (SERMAS) el 27 de julio de 2016en concepto de responsabilidad patrimonial, como consecuencia de defectuosa asistencia sanitaria.

Las actuaciones traen causa de la amputación supracondilea del miembro inferior izquierdo, que sufrió el recurrente el día 18 de abril de 2013 por persistencia de situación isquémica irreversible.

Frente a la citada desestimación se solicita su anulación al entender que no es conforme a derecho y en su escrito de demanda se solicitaque sea condenada la administración demandada al abono de la indemnización de 150.000 euros

De la narración fáctica de la demanda, en ésta esencialmente se alega que había antecedentes claros de problemas vasculares graves en los años 2008 y 2009.

El mismo problema vascular en los años 2012 y 2013 en el mismo pie, con los mismos síntomas con diagnóstico completamente tardío en varios meses, pese a disponerse de todo el historial y la información médica del paciente, además de disponer la información facilitada de forma directa por el demandante de forma reiterada.

Resultado de amputación del miembro por encima de la rodilla por el retraso injustificado e injustificable en el diagnóstico. Deber de indemnizar

Expone que estuvo en la unidad de Medicina Intensiva hasta el 9 de abril de 2013, dándose de alta en dicha unidad, continuando en estudio en cirugía vascular desde el día 10 de abril de 2013. Aunque se pauta el tratamiento correspondiente a su dolencia, mejorando sensiblemente, le comunican que se ha descubierto la dolencia demasiado tarde, q cuando se realiza arterioqrafía se evidencia isquemia crítica de MII, realizándose dos fibrinólisis sin éxito, siendo necesaria finalmente la amputación completa del MII.

Hace constar que entre los antecedentes médicos de la hoja de ingreso de H. La Paz, de fecha de 26 de marzo de 2013, figuran Anemia crónica, patología vascular cardiaca (sin aportar informes) y catarata. La exploración física hace sospechar de una oclusión fémoro-poplitea bilateral y se deja al paciente ingresado para estudio urgente, realizando ese mismo día una Arteriografía de urgencia en la que se objetiva disminución del calibre vascular del eje ileo-fémoro-poplíteo con oclusión del tercio distal arterial tibial anterior izquierdo. Ante estos hallazgos se realiza fibrinosis intra-arterial sin éxito por lo que se opta por la amputación supracondilea del miembro inferior izquierdo, debido a las consecuencias y riesgo de la isquemia arterial aguda que presentaba.

En definitiva:

-Mi patrocinado hacía referencia a sus antecedentes, siempre, siendo absurdo y falso afirmar que antes no los refería, puesto que lo hace, constando claramente documentación del año 2009 en uno de los informes de urgencias de febrero (ya explicado).

-Mediante la mera exploración se podía observar la posible dolencia cardiaca, por lo que el retraso en el diagnóstico es imputable a los servicios de asistencia sanitaria que atendieron a mi patrocinado.

Tal y como consta en el informe del Médico Forense que obra en el procedimiento penal, de fecha 11 de marzo de 2015 claramente nos dice que 'El resultado del tratamiento aplicado al informado es la amputación, por encima de la rodilla, de su pierna izquierda ante el riesgo de necrosis y gangrena, una vez que fue diagnosticado correctamente.

Y añade 'este resultado pudo haberse evitado si se le hubiera diagnosticado un mes antes, cuando comenzó a consultar por los primeros síntomas', no siendo cierto que mi patrocinado no hubiera informado de sus antecedentes de problemas cardiacos, pues lo hizo, y existe historia clínica en el Servicio de Salud desde 2007, existiendo además antecedentes de necrosis en dorso de segundo y tercer dedos de pue, derecho así como resto de patologías estudiadas.

Debieron despertarse las alarmas en los facultativos de una posible recidiva del cuadro ya padecido con anterioridad en el año 2009 debiendo haberse realizado un estudio vascular antes de producirse la necrosis que termino desarrollando'.

Alega que hay prueba de que la Administración conocía los antecedentes de problemas arteriales y vasculares 'pues deja rastro en el expediente de un documento, que obra a los folios 1151 a 1153, una ecografía realizada en el año 2009.que ello acredita que tenía acceso al historial completo en fecha de12 de febrero de 2013.

Alega que aporta con la demanda un documento que prueba que en octubre de 2012 finalizó el proceso electrónico de incorporación de historiales en la Comunidad de Madrid.

SEGUNDO.-La Comunidad de Madrid y la aseguradoraZúrich Insurance PLC han solicitado la desestimación del recurso contencioso administrativo, al estimar que la resolución impugnada se ha ajustado a derecho, al haberse recibido una asistencia sanitaria conforme a la Lex Artis.

La Comunidad de Madridse remite al informe de la inspección médica y al dictamen de la Comisión Jurídica Asesora de la Comunidad de Madrid, alegando que 'con respecto a la afirmación del reclamante relativa a que se hubiera acertado en el diagnóstico con solo mirar su historia clínica, la Inspección Sanitaria señala en su informe que la Consejería de Sanidad puso, a partir de 2011, a disposición de los profesionales de la salud una herramienta (HORUS) que permite compartir información clínica de los pacientes atendidos en cualquier centro de la red. Los informes de la atención recibida por el paciente en el HGUGM en el año 2009, se certifica que se incorporaron al visor HORUS a partir del día 19 de marzo de 2013, y por tanto no estaban disponibles para su consulta en las dos primeras ocasiones que fue atendido en el servicio de Urgencias del Hospital Universitario Infanta Sofía (12 y 26 de febrero de 2013) ni el día que acudió al centro de salud (7 de marzo de 2013). Estos importantes antecedentes médicos no aparecen en ninguno de los informes de las asistencias prestadas con fecha anterior al 19 de marzo de 2013, sin embargo si se recogen a partir del ingreso del paciente en el Hospital Universitario La Paz el día 26 de marzo de 2013.

La afirmación reiterada de que el paciente siempre refirió sus antecedentes médicos queda desvirtuada al analizar su historia clínica en la que el reclamante no comunicó dichos antecedentes a los médicos que le atendieron en el centro de salud y en el servicio de Urgencias del Hospital Infanta Sofía.En este sentido se pronuncia el médico forense en su informe de 11 de marzo de 2015.

Queda por tanto acreditado que los diagnósticos que se realizaron en la asistencia que se reprocha, fueron acordes con la sintomatología que refería el paciente en cada momento y con las pruebas diagnósticas que se realizaron en atención a los mismos. En la exploración realizada en su tercera visita a Urgencias del Hospital Infanta Sofía, el 26 de marzo de 2013, el médico ante los nuevos hallazgos, decidió derivarlo a Cirugía Vascular de su hospital de referencia, el Hospital Universitario La Paz. El reclamante no ha aportado ninguna prueba que nos permita considerar que ha existido mala praxis

La representación de Zúrich alegaque ' El paciente no refirió en ningún caso ningún antecedente que hiciera sospechar al facultativo, tal y como refrenda el perito de esta parte:

Resultaba ilógico plantear la hipótesis de la afectación vascular como primer diagnóstico; la única excepción seria el tener conocimiento cierto de los antecedentes del paciente.

El Informe Forense dispone, en el folio 13 del expediente administrativo:

3.- En cuanto al diagnóstico de Esguince de mediopié izquierdo sin que exista distensión o traumatismo previos, este diagnóstico, erróneo en el caso que nos ocupa, está basado en que existen ocasiones en las que se producen esguinces de tobillo con mínimas distensiones que pasan desapercibidas para el paciente hasta la aparición del dolor.

Se actúa por tanto conforme a la lex artis, ya que dicho diagnóstico está perfectamente justificado con base a la exploración, hallazgos radiográficos y ausencia de información de los severos antecedentes del paciente.

En relación a la asistencia del 26 de febrero de 2013, la Jefa de Sección del Servicio de Urgencias del Hospital Infanta Sofía, recoge en su Informe (folio 2237 del expediente administrativo):

3.- En la segunda asistencia ya se aprecia en el examen clínico un signo incipiente (la presencia de 'rubor y calor local en la zona del antepié, que no existía anteriormente. Se decide ampliar el estudio realizándose una analítica de sangre, cuyos resultados muestran una elevación de los glóbulos blancos por encima de los niveles normales, hallazgo que se encuentra en muchas infecciones. La relación entre los datos obtenidos en el examen clínico y los de la analítica de sangre orientan ahora, como primera opción, hacia un probable proceso infeccioso localizado ('celulitis del pie izquierdo'). Se pauta el tratamiento y las indicaciones apropiadas.

Debido a la presencia de un signo no manifestado en la asistencia del 12 de febrero (sospecha de cuadro infeccioso y diagnóstico de celulitis), se prescribe un tratamiento antibiótico y analgésico. El Informe Pericial aportado por esta parte, en su página 32 recoge:

Cuando un paciente llega en una situación compatible con una infección de piel y tejidos blandos en la que NO están presentes signos de gravedad como la se describe el día 26/02/2013, la actuación de la urgencia puede limitarse a prescribir tratamiento antibiótico, analgesia y medidas generales tal y como ocurrió en este caso. No hay alusión ninguna a que se conocieran los antecedentes del paciente ni que este haya aportado información alguna en tal sentido. La inspección visual tampoco refleja que existiesen cambios de color o señal alguna de un cuadro isquémico subyacente.

Como consecuencia, la actuación que se lleva a cabo es correcta y acorde con las circunstancias que se presentan en ese momento. Además, el paciente no refiere dolor. El Informe Pericial recoge: 'Hay que insistir que el paciente no refirió en ningún momento claudicación (dolor en grupos musculares que se están quedando isquémicos)'.

Por ende, y en relación a las dos asistencias en febrero de 2013, se actúa conforme a la buena práctica clínica, y en cumplimiento de la lex artis. En esta línea se pronuncia el Informe de Inspección Médica, en el folio 2267 del expediente administrativo:

Sobre estas asistencias, los diagnósticos de presunción que se establecieron están dentro de los que cabría tener en cuenta como causas de dolor de pie en un hombre joven, con su exploración y sin otros antecedentes y signos acompañantes.

En referencia a la circunstancia de que se podía haber consultado el historial del paciente para conocer sus antecedentes médicos, el Informe de Inspección, en el folio 2267 del expediente administrativo recoge de forma tajante que NO cabía dicha posibilidad:

En cuanto a los hospitales, cada centro tiene su historia clínica propia, y aunque como se ha comentado anteriormente existe desde el 2011 una aplicación informática de uso voluntario (HORUS) que permite compartir información clínica, ésta se ha ido implementando en el tiempo y concretamente la correspondiente a su atención en el Hospital Gregorio Marañón se incorporó a Horus el 19 de marzo de 2013. Por tanto, la asistencia médica recibida por el demandante en 2009 en el Hospital Gregorio Marañón, relativo a la patología vascular en pie derecho, no se incorporó a la aplicación informática HORUS hasta marzo de 2013, y, por ende, no fue accesible los días 12 y 26 de febrero de 2013. No puede atribuirse la responsabilidad de no haber consultado los antecedentes, cuando lo cierto es que ello no era posible'

Aporta dictamen pericial médico.

TERCERO.-De acuerdo con el artículo 139.1 de la Ley 30/1992, de 26 de Noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, actualmente artículo 32 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público, los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos. Añade el apartado 2, que el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas.

En aplicación de la remisión normativa establecida en el artículo 60.4 de la Ley 29/1998, de 13 de julio, reguladora de la Jurisdicción Contencioso-Administrativa, rige en el proceso contencioso-administrativo el principio general, inferido del artículo 1214 del Código Civil, que atribuye la carga de la prueba a aquél que sostiene el hecho así como los principios consecuentes que atribuyen la carga de la prueba a la parte que afirma, no a la que niega y que excluye de la necesidad de probar los hechos notorios y los hechos negativos.

La Jurisprudencia ( STS de 7 de septiembre y 18 de octubre de 2005 , de 9 de diciembre de 2008 , de 30 de septiembre , 22 de octubre , 24 de noviembre , y 18 y 23 de diciembre de 2009 , y sentencia de 19 de mayo de 2015, y las que en ellas se citan) han precisado el alcance de las anteriores normas sobre la carga probatoria en materia de responsabilidad patrimonial sanitaria a la luz del principio de facilidad probatoria, en el sentido de que compete al recurrente la prueba del daño antijurídico y del nexo o relación de causalidad entre éste y el acto de asistencia médica, de forma que, si no se ha producido esa prueba no existe responsabilidad administrativa, si bien tales exigencias deben moderarse, en aplicación del principio de facilidad de la prueba, tomando en consideración las dificultades que en cada caso concreto haya encontrado el recurrente para cumplir con la carga probatoria que le incumbe debido a que la Administración es la parte que dispone del expediente administrativo.

Por último, que en la valoración de la prueba también se ha de tener en consideración la doctrina jurisprudencial sobre la prohibición de regreso lógico desde acontecimientos posteriores desconocidos en el momento del diagnóstico o de la conducta desencadenante del daño, declarada en las sentencias de la Sala Primera del Tribunal Supremo de 14 y 15 de febrero de 2006, 7 de mayo de 2007 y de 10 de junio de 2008.

CUARTO.- Entrando en el fondo del asunto,se reclama por haber recibido una asistencia inadecuada por parte de los servicios de salud de la Consejería de Sanidad, en concreto por el Hospital Infanta Sofía y el Centro de Salud Reyes Católicos, al considerar que no se tuvieron en cuenta sus antecedentes vasculares y se infravaloró la sintomatología que presentaba en el pie izquierdo, produciéndose un retraso en el diagnóstico y tratamiento de las lesiones vasculares que sufría y que ocasionaron la amputación supracondilea del miembro inferior izquierdo.

Las alegaciones sobre negligencia médica deben acreditarse con medios probatorios idóneos, como sonlos informes periciales e informes técnicos incorporados a los autos y al expediente administrativo, pues se está ante una cuestión eminentemente técnicay en los cuales necesariamente debe apoyarse el tribunal a la hora de resolver las cuestiones planteadas.

A la vista de las precedentes consideraciones, para la determinación de los daños y perjuicios el Tribunal debe acudir a los informes elaborados por los técnicos especializados en la materia,para cuya valoración la doctrina jurisprudencial viene exigiendo un análisis crítico de los datos y conocimientos expuestos en ellos por parte del órgano judicial, de acuerdo con los criterios de la sana crítica que determina el artículo 348 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, debiendo atender a la fuerza probatoria de los dictámenes con base en la mayor fundamentación y razón de ciencia aportada, y conceder, en principio, prevalencia a aquellas afirmaciones o conclusiones que vengan dotadas de una mayor explicación racional. Y precisa que el principio de libre valoración de la prueba pericial permite al Juez o Tribunal decantarse por uno u otro dictamen en función de su fuerza técnica, generadora de convicción, sin que ello suponga valoración arbitraria o contraria a las reglas de la sana crítica, [ sentencias del Tribunal Supremo, Sala 3ª, de 20-11-2012 (recurso 5870/2011) y 21 de diciembre de 2012 ( 4229/2011)]

En el caso que venimos analizando han sido aportados al proceso diversos informes periciales y también constan en el expediente administrativo los informes técnicos, entre ellos, el informe del servicio de inspección sanitaria. Al contenido y conclusiones de dichos informes vamos a referirnos a continuación.

En el caso de autos la parte actora únicamente solicitó como prueba 'que se diera por reproducida la documental acompañada en el expediente por su parte y la acompañada en su demanda'. Por tanto no ha aportado ni solicitado que se realizase informe pericial.

QUINTO.- El servicio de Inspección Sanitariarealiza un informe en el que además se hacen constar los datos de la historia clínica según constan en la misma. Concretamente:

'Los hechos constatados permiten afirmar que se trata de un paciente joven que ya en el año 2008 fue atendido en el Hospital Gregorio Marañón por un cuadro pulmonar de infiltrado bilateral intersticial,en el que no pudo completarse el estudio por fuga del paciente.

Igualmente consta que en enero de 2009 fue atendido en el Hospital Infanta Leonor por lesiones en dedos del pie derecho que requirieron de curas locales y control por su médico de cabecera, teniendo cita el 11 de febrero, a la que no acudió.

El 13 de febrero volvió a ser atendido en el servicio de urgencias del Hospital Infanta Leonor con los mismos síntomas de dolor en pie derecho y ya lesiones evolucionadas con necrosis (muerte de los tejidos) que sugerían un componente isquémico (de falta de riego), motivo por el cual se deriva a la consulta de Cirugía Vascular del H. Gregorio Marañón, hospital de referencia.

El paciente por empeoramiento acude a urgencias del H. Gregorio Marañón, antes de recibir la cita programada. Su patología vascular no es valorada como crítica (acrosíndrome de miembros inferiores a estudio) y sin embargo el paciente es ingresado a consecuencia del hallazgo de una anemia intensa (cifras de hemoglobina de 5) que llega a requerir trasfusión.

En el curso de este ingreso se detectan otras anomalías (insuficiencia mitral, infiltrados pulmonares e hipereosinofilia) por las cuales el paciente es dado de alta con unos diagnósticos provisionales que sugieren una enfermedad sistémica con afectación cardiaca, pulmonar y vascular pendiente de definir con más precisión cuando se fueran completando los estudios a realizar en las consultas externas de cirugía vascular y medicina interna; cosa que no sucedió por incomparecencia del paciente.

Tampoco consta en su historial de Atención Primaria que el paciente acudiera a su centro de salud para informar acerca de sus procesos o recibir asistencia por los mismos.

En el año 2013, el paciente acude en tres ocasiones al servicio de urgencias del Hospital Infanta Sofía, días 12 y 26 de febrero y 26 de marzo, y en una ocasión a su centro de salud el día 7 de marzo. En todas ellas, lo hace por dolor en pie izquierdo en distintas fases evolutivas:

· En la primera asistencia y tras la exploración, que consta en el informe, sólo se objetiva la presencia de molestias en el dorso del medio pie como único síntoma, sin otros signos acompañantes ni antecedentes personales. El estudio radiológico no aporta hallazgos etiquetándose de esguince de medio-pie izquierdo.

En la segunda asistencia se recoge la persistencia de dolor, como antecedentes personales anemia, y la presencia a la exploración de rubor y calor local, por lo que se amplía el estudio con una analítica de sangre que muestra anemia, trombocitemia y elevación de los glóbulos blancos que orientan hacia un proceso infeccioso, celulitis de pie izquierdo, por lo que se pauta un tratamiento antibiótico, analgésico y antiinflamatorio.

· La tercera vez acude a su centro de salud por el mismo motivo de dolor en pie izquierdo, y objetivándose en la exploración únicamente la presencia de ampollas en los dedos, que impresiona de roce de zapatos, con alguna lesión infectada por lo que pauta antibiótico.

Sobre estas asistencias, los diagnósticos de presunción que se establecieron están dentro de los que cabría tener en cuenta como causas de dolor de pie en un hombre joven, con su exploración y sin otros antecedentes y signos acompañantes.

Cabe mencionar que en el año 2009, un cuadro similar atendido en las urgencias del H. infanta Leonor fue etiquetado igualmente de celulitis.

Señalar, que ante cuadros tan inespecíficos como un dolor de pie, en el que las causas son múltiples, la anamnesis y antecedentes del paciente son muy importantes a la hora de orientar un diagnóstico, y en este caso en el apartado de antecedentes personales sólo consta anemia.

Por otro lado la referencia a que se podía haber consultado el historial del paciente para conocer sus antecedentes al que se hace referencia en la reclamación, hay que decir que en la Comunidad de Madrid la historia clínica sólo es única en Atención Primaria, y como ha quedado constatado el paciente tras su atención en el año 2009 no acudió a su centro de salud para seguimiento y control.

En cuanto a los hospitales, cada centro tiene su historia clínica propia, y aunque como se ha comentado anteriormente existe desde el 2011 una aplicación informática de uso voluntario (HORUS) que permite compartir información clínica, ésta se ha ido implementando en el tiempo y concretamente la correspondiente a su atención en el Hospital Gregorio Marañón se incorporó a Horus el 19 de marzo de 2013.

En cuanto a la tercera ocasión en la que el paciente es atendido en el servicio de urgencias, las lesiones que presenta en los pies ya tienen un componente de necrosis, y, como ocurrió en el año 2009 con su asistencia por lesión en el pie derecho en el H. Infanta Leonor, se añade un nuevo signo que es la ausencia de pulso pedio, motivo por el cual se deriva al paciente para una valoración vascular en el Hospital La Paz, aunque en este caso tras varios años de evolución, con un resultado distinto.

Con respecto a la atención en el Hospital La Paz merece la pena señalar que el paciente es atendido en urgencias por el servicio de vascular, donde sigue constando únicamente como antecedentes personales anemia, y en este caso se añade también patología valvular. En la exploración se objetiva una ausencia de pulsos femoropoliteos bilaterales y un índice tobillo-brazo en el ecodoppler de 0.6, que indica enfermedad arterial moderada. Y se sugiere como diagnóstico provisional isquemia arterial crónica de miembros inferiores y oclusión femoropoplitea bilateral con origen en una enfermedad arterial, estableciéndose como plan el ingreso para estudio urgente. Esto lo que pone de manifiesto es que se constataba la existencia de una afectación arterial, en la que la causa para poner el tratamiento había que investigarla.

Se realiza arteriografía urgente que pone de manifiesto la existencia de una afectación arterial crónica con estenosis y zonas de obstrucción en ambas arterias tibial anterior y peronea de ambos miembros. En el pie derecho hay un importante desarrollo de colaterales dependiendo de la arteria pedia, que presenta un calibre más conservado, y sin embargo en el pie izquierdo a penas se objetiva algo de circulación dependiente de la arteria tibial posterior y pequeños vasos en el dorso del pie. Con esta situación se opta por un intento de revascularización con fibrinolíticos que no resulta exitosa y además se complica con un sangrado digestivo que condiciona una descompensación hemodinámica en el paciente y edema agudo de pulmón por el que ingresa en la UCI hasta el día 10 de abril. Es en este ingreso donde ya constan por primera vez los antecedentes de la asistencia recibida en el H. Gregorio Marañón y sus diagnósticos provisionales (anemia, ulcus duodenal, eosinofilia y acrosíndrome con necrosis del 2° y 3° dedo), cabiendo pensar que se hayan obtenido de la aplicación informática Horus. Son estos antecedentes los que además condicionan la aplicación de anticoagulantes en estos días.

El paciente pasa a planta de Medicina Interna el día 10 de abril, para continuar estudio y evolución de sus múltiples patologías.

El 18 de abril (tras 23 días de evolución) y ante la persistencia de situación isquémica irreversible y aparición nuevamente de dolor se realiza la amputación supracondilea del miembro inferior izquierdo.

Con posterioridad a la amputación del miembro se observa una progresión isquémica en el miembro inferior derecho por lo que se decide iniciar tratamiento con un fármaco agonista de prostaglandina El durante 28 días con mejoría clínica (ausencia de dolor y disminución lesiones ulcerosas digitales).

El paciente ha continuado con tratamiento vasodilatador (bosentan) sin que consten en su historial nuevos episodios isquémicos.

Conclusión: Por todo lo anterior se puede concluir que la atención que recibió el paciente en los servicios de salud de la Consejería de Sanidad, concretamente la prestada en el hospital universitario Infanta Sofía y en el Centro de Salud Reyes Católicos en los meses de febrero y marzo de 2013 fue la correcta, entendiendo que la misma se basó en el juicio establecido por los facultativos en base a los síntomas relatados por el paciente en su anamnesis, signos presentes en la exploración llevada a cabo y pruebas complementarias derivadas. No consta que se aportara por el paciente sus antecedentes vasculares, que de conocerse, habrían facilitado enormemente el trabajo de los facultativos, orientando el diagnóstico desde un principio.'

SEXTO.-Ha de añadirse que, a efectos de prueba, la entidad aseguradora ha presentado dictamen pericial,en el que se concluye que la asistencia médica prestada fue correcta en todo momento y de acuerdo a Lex Artis ad Hoc. Esencialmente expresa este informe lo siguiente: 'los pacientes pueden pasar a presentar una isquemia crítica, desde un estadio asintomático. Baste decir que por lo que consta en el expediente D. Segundo al momento de los hechos no solo es una persona joven sin limitación física conocida, sino que además es laboralmente activo, por lo que en principio la ausencia de sintomatología de dolor o datos objetivos de isquemia (cambios de color, frialdad) hacían extremadamente difícil que el médico se plantease una obstrucción vascular.

Hay que insistir que el paciente no refirió en ningún momento claudicación (dolor en grupos musculares que se están quedando isquémicos).

- Abundando en este hecho antes reseñado en el contexto clínico del paciente, resultaba ilógico plantear la hipótesis de la afectación vascular como primer diagnóstico; la única excepción seria el tener conocimiento cierto de los antecedentes del paciente.

- Establecer la disponibilidad o no de los antecedentes patológicos del paciente no corresponden a este perito, por lo que he remitirme a los informes Ad hoc en los cuales queda refrendado que no estaban disponibles para los médicos que le atendieron en el puesto de Salud y en el Hospital Infanta Sofía.

- Es importante destacar que, al margen de la disponibilidad informática de los mismos, cualquier paciente en las condiciones de edad y funciones mentales que se le presumen a D. Segundo debería haberlo notificado a los distintos médicos que le entendieron.

- Insiste el texto de la demanda en que el paciente si informó a sus médicos, pero no hay demostración alguna en el expediente de que tal cosa haya ocurrido.

- Lo que si consta en el expediente son varios momentos en los que el paciente no parece haber guardado_la_debida_diligencia_con_su_proceso de diagnóstico y seguimiento de su enfermedad:

· Alta por fuga del Hospital Gregorio Marañón en 2008 cuando se le ingresó por una causa grave: el estudio de los infiltrados pulmonares.

· Cuando acude en Enero/Febrero de 2009 a Hospital infanta Leonor no consta que haya informado del proceso que siguió en el Gregorio Marañón en 2008.

· Tras su ingreso en el Hospital Gregorio Marañón en 2009 se le indicó necesidad de seguimiento con citas PREFERENTES en Hematología, cirugía vascular y Oftalmología, consta que repetidamente no acude a Oftalmología y no hay constancia de que su centro de atención primaria-hubiese sido notificado de los procesos clínicos que se estaban realizando a lo largo de ese tiempo.

- Hay un intervalo sin anotaciones en sus evolutivos de Consulta externa desde Feb 2009 hasta que acude en Marzo de 2013 por dolor en el pie.

- No consta que el paciente haya seguido un programa de revisiones en consulta externa para vigilar la evolución de su patología vascular (ya en 2009 se habla de Isquemia crónica grado IV - el máximo- de Miembro Inferior Derecho), pulmonar ni cardiaca.

- La relevancia de esto es que uno de los aspectos más importantes en la valoración de los pacientes con enfermedad arterial periférica es la identificación de los casos con un mayor riesgo de evolucionar a isquemia crítica y, por lo tanto, de perder la extremidad. Considerando que la vasculatura de la pierna, derecha estaba en riesgo critico en 2009 era imprescindible hace seguimiento de la misma, lo cual habría permitido también detectar el progresivo proceso de obstrucción de la vasculatura de la pierna izquierda. Por ello, entiendo que esa falta de seguimiento dificultó el realizar un diagnóstico lo más precoz posible de la arteriopatía para iniciar una terapia de modificación de los factores de riesgo y, así, reducir el riesgo de progresión de la enfermedad quizás evitando llegar al punto motivo de la denuncia.

- Lo mismo se aplica para la evolución de su afectación cardiaca, en 2009 la función cardiaca se encontraba en el límite bajo de la normalidad y en 2013, lo que se detecta es que esta se había reducido de forma extremadamente grave llegando ser del 15% aproximadamente (permitiendo que entrara en shock cardiogénico).

- Abundando en todo lo anterior, cuando el 26/03/2013 vuelve al servicio de Urgencias del Infanta Sofía, por toda información el paciente facilita la siguiente: 'manifiesta que fue estudiado en el Gregorio Marañón. No recuerda el resultado'. Y esto a pesar de que ya en ese momento hay una clara sospecha de patología vascular.

Resulta extremadamente difícil de creer que un individuo joven y de un nivel formativo normal, no solo desconozca la gravedad del diagnóstico establecido en 2009: Isquemia crónica grado IV de Miembro Inferior Derecho, sino que ni siquiera procure aportar un informe cuando -según dice el texto de la demanda- no paraba de decir que no estaba de acuerdo con el manejo que estaba recibiendo. En opinión de este perito y basado en mi experiencia clínica, tal cosa podría explicarse por dos supuestos: un fenómeno de negación de la enfermedad por parte del propio enfermo o la más absoluta dejadez por su parte.

- En cualquier caso, cuando acude a Urgencias del Hospital Infanta Sofía el día 26/03/2013, la actuación inmediata fue la de mejorar su situación general y poner en marcha los medios diagnósticos que permitan identificar la causa responsable del cuadro y afinar el tratamiento con un manejo específico (incluyendo la valoración por parte del servicio de Cirugía vascular y su posterior traslado al Hospital La Paz), dos valoraciones por el servicio de cirugía).

Por tanto, el manejo recibido en Urgencias fue adecuado.

VI.- CONCLUSIÓN FINAL

Desde el punto de vista clínico (sin conocimiento post hoc de los hechos) en las asistencias en consulta externa del Centro de Salud Reyes Católicos (07/03/2013) y Urgencias del Hospital Infanta Sofía (12/02 y 26/03/2013) el paciente no presentaba datos que orientasen a una patología vascular. Por tanto, tales asistencias fueron ajustadas y proporcionales a los signos y síntomas que exhibía y sobre todo, al no conocimiento de los antecedentes médicos del paciente.

Es el síndrome hipereosinofílico y la aparente ausencia de seguimiento de su impacto evolutivo a lo largo de los años sobre los distintos órganos diana (corazón, pulmón, vasos sanguíneos periféricos) el primer y principal responsable de la grave y progresiva afectación de los vasos sanguíneos responsables del aporte de oxígeno a los tejidos del cuerpo y particularmente en este caso, las extremidades, provocando que estas lleguen a sufrir eventos isquémicos que condujeron finalmente a la necesidad de amputación de esas zonas isquémicas/necrosadas a pesar de que se instauró un tratamiento médico óptimo una vez fue diagnosticado. Por tanto, a la luz de la documentación aportada no se identifica vulneración de la lex artis a la que pueda atribuirse claramente la evolución negativa del cuadro de insuficiencia vascular periférica que presentaba D. Segundo cuando acude a la consulta del centro de salud de San Sebastián de los Reyes y en Urgencias y posterior ingreso en el Hospital Infanta Sofía'.

SÉPTIMO.-En el procedimiento penal anterior a la presentación de la reclamación previa, se realizó por el médico forenseun informe del que se pueden sacar las siguientes conclusiones: 'con los antecedentes médicos conocidos desde 2009 de Necrosis de dorso de segundo y tercer dedo de miembro inferior derecho, lesiones pulmonares bilaterales, Insuficiencia Mitral y Anemia, la primera sospecha de la patología por la que consultaba debería haber orientado a los facultativos hacia un problema vascular.En cambio, ante el desconocimiento de estos antecedentes y la omisión de los mismos por parte del paciente,los diagnósticos realizados inicialmente no son extraños en la práctica clínica habitual.

El día 26/03/2013 regresa a Urgencias del H. Infanta Sofía, esta vez se hace constar que el paciente refiere haber sido estudiado en el H. Gregorio Marañón pero no recuerda el resultado.Se le realizan de nuevo determinaciones analíticas que ponen de manifiesto la anemia microcítica, elevación de leucocitos a expensas de neutrófilos, y elevación de plaquetas (trombocitemia), de fibrinógeno y de proteína C reactiva. En la exploración física se observan lesiones ulceradas con fondo necrótico y, en esta ocasión, se le explora el pulso en miembros inferiores. Ante estos hallazgos de necrosis se solicita la valoración de Cirugía Vascular y se deriva al paciente al H. La Paz donde se le realiza una arteriografía urgente con fibrinolisis intra-arterial, que se repite en una segunda ocasión sin éxito. Debido a la mala evolución, con dolor y extensión de la necrosis, se optó por la exéresis quirúrgica del miembro afecto de isquemia.

Conclusiones médico-forenses:

1.- La omisión, por parte del paciente, de sus importantes antecedentes médicos, estudiados en el Hospital Gregorio Marañón y de suficiente entidadcomo para no ser olvidados por una persona sin deterioro cognitivo u otra patología mental, ha favorecido el resultado actual de amputación supracondílea de miembro inferior izquierdo.

2.- La atención médica recibida en el Hospital Infanta Sofía y en el Centro de Salud Reyes Católicos fue acorde con las circunstancias expuestas por el paciente.

3.- En cuanto al diagnóstico de Esguince de mediopié izquierdo sin que exista distensión o traumatismo previos, este diagnóstico, erróneo en el caso que nos ocupa, está basado en que existen ocasiones en las que se producen esguinces de tobillo con mínimas distensiones que pasan desapercibidas para el paciente hasta la aparición del dolor'.

OCTAVO.-De todo lo anterior, la primera cuestión es la Administración disponía del historial y de la información médica del paciente, así como de la información de antecedentes que según el demandante, les facilitó personalmente, a fin de valorar si hubo un diagnóstico tardío.

En este sentido, aunque el recurrente afirme que facilitó la información de sus antecedentes, del examen de la historia clínica realizada pormenorizadamente por el médico forense y por el inspector médico, estos concluyen que el recurrente no informó a los profesionales del Hospital Infanta Leonor en las consultas de 12 y 26 de febrero de 2013.

El médico forense expresa que 'el día 26 de marzo de 2013 regresa a Urgencias del H. Infanta Sofía, y esta vez se hace constar que el paciente refiere haber sido estudiado en el H. Gregorio Marañón pero no recuerda el resultado'.

Al mismo tiempo, la inspección médica hace constar que ' en cuanto a los hospitales, cada centro tiene su historia clínica propia, y aunque como se ha comentado anteriormente existe desde el 2011 una aplicación informática de uso voluntario (HORUS) que permite compartir información clínica, ésta se ha ido implementando en el tiempo y concretamente la correspondiente a su atención en el Hospital Gregorio Marañón se incorporó a Horus el 19 de marzo de 2013'.

De tal modo que con anterioridad en la Comunidad de Madrid la historia clínica sólo era única en Atención Primaria'.

De estos datos, resulta que el recurrente no informó a los servicios médicos en 2013 de sus antecedentes. En segundo lugar el hospital Infanta Sofía no podía conocer de estos antecedentes de 2009, relativos a datos médicos del hospital Gregorio Marañón, sino hasta el 19 de marzo de 2013. Consideramos que la actuación a partir de la consulta de 26 de marzo de 2013, en este hospital fue correcta: fue se le derivó al hospital la Paz para el tratamiento de un posible problema vascular, ante la primera manifestación del recurrente ('refiere haber sido estudiado en el H. Gregorio Marañón pero no recuerda el resultado') y la muy reciente disposición del sistema Horus.

El recurrente se basa para intentar acreditar que la Administración sí conocía los antecedentes en primer lugar, en un documento aportado con la demanda, según el cual, en octubre de 2012, finalizó con éxito el despliegue de la historia clínica electrónica única centralizada.

Sin embargo, examinado el citado documento: el mismo se refiere a que en dicha fecha estaba finalizado del despliegue en 'la totalidad de centros de atención primaria', es decir, no en los hospitales, que solo disponían de información de su propia historia clínica, y no podían acceder a la de otros hospitales sino hasta el 19 de marzo de 2013. Por tanto se trata de información que no desvirtúa lo alegado por la Administración.

En segundo lugar alude el recurrente a un documento, que obra a los folios 1151 a 1153: se refiere a una ecografía realizada en el año 2009, por lo que según del recurrente ello acreditaría que tenía acceso al historial completo en fecha de 12 de febrero de 2013.

Examinado pormenorizadamente estos documentos aludidos, se encuentra, después de la radiografía que se le practicó a consecuencia de la consulta de 12 de febrero de 2013, un sucinto informe que alude a la realización de una ecografía el 16 de febrero de 2009, en la que se expresa que el registro Dopler está dentro de la normalidad.

Con relación a ello, en primer lugar resultaría extraño que la Administración solo hubiera aportado este documento aislado que al parecer es irrelevante y no hubiera recogido la documentación importante de años anteriores. No puede admitirse sin prueba alguna la conducta que parece sugerirse al folio 7 de su demanda, cuando alude a que 'se les haya olvidado retirarlo'.

Pero en segundo lugar textualmente se hace constar 'informe para Segundo'; es decir pudo haber sido aportado por el propio recurrente que ya lo tenía en su poder con anterioridad, cuando acudió a la consulta e incorporado por la Administración.

En definitiva la Administración, de los datos anteriores, recogidos en los informes aportados, no pudo conocer los antecedentes.

Partiendo de lo anterior, todos los informes aportados expresan que al desconocer los antecedentes médicos, la Administración no ha actuado con mala praxis. Frente a ello nos encontramos con la falta de prueba pericial de la parte recurrente.

El informe de la Inspección Sanitaria no es una prueba pericial, sino un informe técnico emitido en el expediente administrativo, que en la valoración conjunta de la prueba se ha de tener en consideración, estándose en el caso de que la Sala le atribuye una muy relevante fuerza de convicción, derivada del hecho de que el Inspector Médico ha actuado con independencia del caso y de las partes, y con criterios de profesionalidad, objetividad, e imparcialidad, habiendo motivado sus consideraciones y conclusiones, que la asistencia sanitaria dispensada ha resultado conforme a la lex artis, conclusión que no ha quedado desvirtuada por la parte,

En definitiva, de los datos obrantes, en la valoración de todos estos elementos, debemos acoger el criterio de la Inspección Médica, y el del informe del perito de la aseguradora Zúrich,pues son informes exhaustivos y completos, frente a la ausencia de informe pericial de parte. Estos informes obran en las actuaciones para enjuiciar la adecuación y corrección de la asistencia sanitaria prestada y su conexión causal, que es el concreto resultado dañoso por el que se reclama.

Así lo ha entendido igualmente el Dictamen del Consejo consultivo de la Comunidad de Madrid, aportado al expediente administrativo, que concluye la desestimación de la reclamación al no haberse acreditado la existencia de mala praxis.

Por ello procede confirmar la resolución impugnada, con la consiguiente desestimación del recurso contencioso administrativo.

NOVENO.-Conforme a lo dispuesto en el artículo 139 de la Ley reguladora de la Jurisdicción Contencioso-Administrativa, las costas se impondrán a la parte que haya visto rechazadas todas sus pretensiones. En el presente caso se imponen a la actora las costas causadas en la presente instancia, en atención a la desestimación del recurso contencioso-administrativo y en ausencia de circunstancias que justifiquen lo contrario, si bien la Sala, haciendo uso de la facultad reconocida en el artículo 139.3 de dicho texto legal, señala 1.000 euros como cuantía máxima, por todos los conceptos enumerados en el art. 241.1 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil, en atención a la naturaleza y complejidad del asunto, la cuantía del presente recurso y la actuación profesional desarrollada.

Fallo

PRIMERO.- DESESTIMAMOSel recurso contencioso-administrativo nº 577/2018, interpuesto contra la resolución de 24 de julio de 2018 del Secretario General Técnico de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid, que desestimó la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada al Servicio Madrileño de Salud (SERMAS) el 27 de julio de 2016.

SEGUNDO.- IMPONEMOSa la parte actora las costas procesales devengadas en la presente instancia, con el límite cuantitativo expresado en el último de los fundamentos jurídicos.

La presente sentencia es susceptible de recurso de casación, que deberá prepararse ante esta Sala en el plazo de treinta días, contados desde el siguiente al de su notificación, acreditándose en el escrito de preparación del recurso el cumplimiento de los requisitos establecidos en el artículo 89.2 de la Ley de la Jurisdicción Contencioso-administrativa, con justificación del interés casacional objetivo que presente. Previa constitución del depósito previsto en la Disposición Adicional Decimoquinta de la Ley Orgánica del Poder Judicial, bajo apercibimiento de no tener por preparado el recurso.

Dicho depósito habrá de realizarse mediante el ingreso de su importe en la Cuenta de Depósitos y Consignaciones de esta Sección, cuenta-expediente nº 4982- 0000-93-0577-18 (Banco de Santander, Sucursal c/ Barquillo nº 49), especificando en el campo conceptodel documento Resguardo de ingreso que se trata de un 'Recurso' 24 Contencioso-Casación (50 euros). Si el ingreso se hace mediante transferencia bancaria, se realizará a la cuenta general nº 0049-3569-92- 0005001274 (IBAN ES55-0049-3569 9200 0500 1274) y se consignará el número de cuenta-expediente 4982-0000-93-0577-18 en el campo 'Observaciones' o 'Concepto de la transferencia' y a continuación, separados por espacios, los demás datos de interés.

Así por esta nuestra Sentencia, de la que se llevará testimonio literal a los autos principales, definitivamente juzgando, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

La difusión del texto de esta resolución a partes no interesadas en el proceso en el que ha sido dictada sólo podrá llevarse a cabo previa disociación de los datos de carácter personal que los mismos contuvieran y con pleno respeto al derecho a la intimidad, a los derechos de las personas que requieran un especial deber de tutela o a la garantía del anonimato de las víctimas o perjudicados, cuando proceda.

Los datos personales incluidos en esta resolución no podrán ser cedidos, ni comunicados con fines contrarios a las leyes.