Sentencia Contencioso-Administrativo Nº 455/2018, Tribunal Superior de Justicia de Comunidad Valenciana, Sala de lo Contencioso, Sección 2, Rec 278/2016 de 28 de Septiembre de 2018

Encabezamiento

PROCEDIMIENTO ORDINARIO - 000278/2016
N.I.G.: 46250-33-3-2016-0003603
TRIBUNAL SUPERIOR DE JUSTICIA DE LA
COMUNIDAD VALENCIANA
SALA DE LO CONTENCIOSO-ADMINISTRATIVO
SECCIÓN 2
SENTENCIA nº 455/2018
Iltmos./Ilmas.Sres./Sras.:
Presidenta
DÑA. ALICIA MILLÁN HERRANDIS
Magistrados/as
D. RICARDO FERNÁNDEZ CARBALLO CALERO
DÑA. ANA PÉREZ TÓRTOLA
En VALENCIA, a 28 de septiembre de 2018.
VISTOS por la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de la Comunidad
Valenciana (Sección Segunda) los autos nº 278/2016 seguidos entre partes, de la una y como demandante,
D. Luis Manuel , representado por el Procurador D. Julio Just Vilaplana y defendido por el Letrado D. Alfonso
Trillo Fuentes; y de la otra, como Administración demandada, la CONSELLERÍA DE SANIDAD, representada
y dirigida por la Abogacía General de la Generalitat Valenciana; y como codemandada, SEGURCAIXA
ADESLAS, S.A., SEGUROS Y REASEGUROS, representada por la Procuradora Dña M.ª Antonia Ferrer
García-España y defendida por el Letrado D. Miguel A. Roig Serrano, recurso interpuesto contra la resolución
desestimatoria por silenciode la reclamación por responsabilidad patrimonial sanitaria planteada por la ahora
demandante, el 29/abril/2014.

Antecedentes

PRIMERO.- Por la representación de la parte actora, según su escrito de interposición del recurso, se impugna la resolución desestimatoria por silenciode la reclamación por responsabilidad patrimonial sanitaria planteada por la ahora demandante, el 29/abril/2014.



SEGUNDO.- En la demanda se solicita que se dicte sentencia declarando no ajustada a Derecho la resolución recurrida y que se declare a la Consellería de Sanitat de la Generalitat Valenciana como responsable patrimonial por el anormal funcionamiento de sus servicios sanitarios, con la consiguiente obligación de indemnizar al recurrente en la cantidad total de 164.110€, más intereses legales ycon costas a la demandada.

La Administración demandada contestó a la demanda y pide se dicte sentencia que declare la desestimación de aquélla.

La codemandada se personó en el proceso con posterioridad al trámite de contestación.



TERCERO.- Habiéndose recibido el proceso a prueba, se dio traslado a las partes para que presentaran escrito de conclusiones, quedando los autos pendientes para votación y fallo.



CUARTO.- Se señala la votación para el día 25 de septiembredel presente año, teniendo así lugar.



QUINTO.- En la tramitación del presente proceso se han observado las sustanciales prescripciones Ha sido ponente la Magistrada Dña. ANA PÉREZ TÓRTOLA.

Fundamentos

PRIMERO.- Tal como se deduce de los antecedentes de la presente resolución, constituye el objeto del presente recurso contencioso administrativo la desestimación presunta de la reclamación de responsabilidad patrimonial presentada por el ahora demandante por mal funcionamiento de los servicios públicos sanitariosfrente a LA CONSELLERÍA DE SANIDADel 29/abril/2014 por los daños y perjuicios derivados como consecuencia de la asistencia sanitaria recibida en el Hospital La Ribera de Alzira, durante el periodo que el mismo permaneció ingresado, desde el 23/abril/2013 hasta el 02/mayo/2013, en el que el demandante se sometió a la amputación de la pierna izquierda.

En la reclamación previa se dice que la amputación podríahaberse evitado ' de haber detectado el problema a tiempo por parte de los facultativos del Hospital de la Ribera... y que finalmente ante la demora de un diagnóstico cierto, no se pudo evitar la pérdida de la pierna por amputación, dada la situación que presentaba la misma al no detectarse el problema del riego sanguíneo por obstrucción de la arteria y el peligro de sepsia de todo el cuerpo de no adoptarse dicha cirugía'.



SEGUNDO.- -Los fundamentos de la pretensión de la demandante son en resumen los siguientes: A) En relación con los informes que obran en el expediente administrativo (informe pericial, informe del Hospital de la Ribera y el informe del médico inspector) se aduce que en los mismos se incide y focaliza la argumentación en el hecho de que el desarrollo de un insquemia aguda severa por el paciente no puede ser imputable al tratamiento médico anterior al día 22/abril/2013. Se considera que las conclusiones de los respectivos informes resultan 'viciadas' por no haber procedido al análisis debido de los hechos acaecidos que provocaron la amputación de la extremidad del demandante. No están realizados por especialistas en la materia y no son fieles a lo que realmente ocurrió: historia clínica, documento 9 del expediente administrativo.

B) Relato de hechos: 1. El día 22/abril/2013 el paciente comienza un cuadro de isquemia aguda de EII que se valora inicialmente ese mismo día, siendo trasladado para valoración por cirujano vascular del Hospital de la Ribera a las 21:49. En esta primera evaluación es diagnosticado erróneamente de tromboangeitis obliterante (documento 9, folios 107 a 109).

En este momento con el antecedente, aún no valorado por el cirujano vascular, de fibrilación auricular crónica de reciente comienzo y la presencia de pulsos distales de forma reiterada en exploraciones previas, la primera opción diagnóstica es una isquemia aguda producida por embolia arterial y no tromboangeitis obliterante.

2. Con un correcto diagnóstico de isquemia aguda severa, la primera maniobra para realizar es la anticoagulación del paciente de forma inmediata para evitar la formación de trombo en lechos de bajo flujo.

Esta es una medida que podría haber evitado la pérdida de la extremidad y no se realizó.

En el informe de urgencias del día 22/abril (documento 9) con la llegada del paciente a urgencias a las 21:32 no se pauta heparina sino sólo tratamiento para el dolor.

Una vez valorado por el cirujano vascular (documento 9) a las 22:44 no se realiza anticoagulación sistémica ya que se le pauta Clexane 40 en dosis única. Ésta es una dosis de heparina profiláctica, no adecuada al caso porque con ella el paciente no puede estar anticoagulado (se remite a la ficha técnica del fármaco). Por ello la dosis administrada al paciente tiene un efecto protector inexistente frente a una eventual trombosis del lecho distal..

3. La arteriografía urgente se realiza a las 16:30 horasdel día 23/abril/2013, unas 18 horas después del diagnóstico de isquemia arterial aguda.

En un caso de isquemia como el presente una demora de 18 que la realización de laarteriografía puede determinar claramente la viabilidad de la extremidad, que finalmente tuvo que ser amputada.

4. El hecho de que en la arteriografía se objetivasela presencia de una estenosis ilíaca con oclusión de la femoral superficial orienta elcaso más hacia una trombosis aguda sobre un lecho crónico, no hacía una embolia.

5. El paciente es intervenido realizándose una embolectomía/trombectomía del sector femoroplopiteo, recuperando el paciente pulso plopíteo pero no distales como tenía previamente.

Se precisa que en una isquemia severa de este tipo se debe realizar una arteriografía intraoperatoria que permita conocer el estado de los vasos distales por si fuese necesaria la realización de un abordaje poplípteo con trombectomía selectiva de estos vasos distales. Es posible que en este hospital no existiera la posibilidad de realizar una arteriografía intraoperatoria que es 'mandataria' -sic- en estos casos.

Además, el flujo arterial a la pierna se deja comprometido por la no solución de la estenosis severa de la arteria ilíaca; esto se resuelve en 30 minutos con la colocación de un stent en la arteria ilíaca primitiva.

6. Tras el empeoramiento se decidió volver a intentar revascularización el día 01/mayo, ocho días después de la segunda intervención. El resultado fue: abordaje de vasos distales, no fue posible revascularización.

7. En los casos de trombosis distal, que probablemente esté ya iniciada desde el principio, siempre se puede intentar realizar un tratamiento fibirnolíticointra- arterial intraoperatorio para intentar rescatar algún vaso distal que lleve sangre al pie. Esto se podría haber hecho desde la primera intervención si se hubiese observado en la forma debida la existencia de una trombosis distal conforme al resultado de la arteriografía intraoperatoria que no se realizó. Se trata de una oportunidad que no se le ha dado al paciente.

C) Las conclusiones que se apuntan son las siguientes: 1. La no anticoagulación del paciente desde el momento inicial podría haber evitado la trombosis distal irreversible casi siempre.

2. Existió un retraso excesivo en la realización de la prueba de imagen y del intento de revascularización en un caso isquemia aguda severa, pues en teoría debe ser menos de seis horas y en este caso se superan las 16 horas.

3. De forma evidente no se pusieron todos los medios para evitar esta pérdida: tiempo de revascularización; no anticoagulación; no arteriografía intraoperatoria en primera cirugía y eventual trombectomía de vasos distales; no reparación de lesión con un stent; y no fibrinólisis intraarterial intraoperatoria.

Haber realizado el proceso de tratamiento de forma adecuada hubiera podido evitar la pérdida hubo amputación.

Existe un nexo causal directo entre la asistencia recibida y la lesión.

D) En relación con el expediente administrativo tramitado, se resalta el hecho de la falta de resolución expresa a pesar de haber tenido oportunidad y tiempo y para atender las alegaciones hechos e informes planteados por la parte demandante.

E) En cuanto la indemnización se fijó en la suma de 129.437 € entendiendo aplicable con carácter orientador el baremo de indemnización vigente la fecha de la negligencia, esto es del correspondiente a la resolución de la DGS de 21/enero/2013, aumentando la indemnización en quince por ciento como consecuencia del daño moral sufrido por el demandante.

Los conceptos y cantidades se desglosan en los siguientes términos: 1. Por la amputación unilateral de la pierna (Anexo VI, capítulo 5 del Real Decreto 5/2004, de 29/octubre), que describe la secuela de la amputación de la extremidad inferior y gradual entre 55-60 puntos: se aplican 60 x 1939, 94 €/punto (58 años en el momento de la amputación): 116.396,40 €.

2. 10 % por perjuicios económicos: 11.639,60 €.

3. Perjuicio estético: 6 puntos x 738,61: 4.431,66 €.

4. 16 días de hospitalización x 71,63 € (del 22/abril/2013 al 08/mayo/2013) : 1.146,08 €.

5. 85 días impeditivos x 58,24 € (del 09/mayo/2013 al 01/agosto/2013, en el que se da de alta el paciente del servicio de rehabilitación): 134.064 €.

6. 15% de incremento por readaptación de la vivienda y concurso de tercera persona: 20.110 €.

El total de la indemnización solicitada es, pues, de 164.110 €.



TERCERO.- Frente a ello, se sostiene la conformidad a Derecho de las resoluciones recurridas.

En concreto, en la contestación de la demanda de la Generalitat Valenciana, tras aplicar el régimen legal y la jurisprudencia que lo interpreta, se plantea y falta de prueba de que la actuación del servicio público sanitario haya sido contrario a la lex artis. Se hace específica referencia al Dictamen de orientación y a sus conclusiones y se cuestiona la cuantía de lo reclamado.

La codemandada en sus conclusiones sostiene que hay desviación procesal y que conforme a la documentación e informes emitidos la actuación sanitaria fue en todo momento correcta.



CUARTO.- En sus conclusiones la demandada aduce de forma extemporánea la existencia desviación procesal. La extemporaneidad del alegato impide examinar esa cuestión desde la perspectiva de condicionar la admisibilidad de la pretensión.

Pero sí es interesante reseñar los términos y, sobre todo el fundamento, de la reclamación previa, reseñada en lo esencial en el fundamento 1º. En la misma se dice que la amputación podría haberse evitado ' de haber detectado el problema a tiempo por parte de los facultativos del Hospital de la Ribera... y que finalmente ante la demora de un diagnóstico cierto, no se pudo evitar la pérdida de la pierna por amputación, dada la situación que presentaba la misma al no detectarse el problema del riego sanguíneo por obstrucción de la arteria y el peligro de sepsia de todo el cuerpo de no adoptarse dicha cirugía'.

La reclamante, además, aportó el informe pericial en el procedimiento administrativo (folios 155 a 161 expediente administrativo).

En la demanda se centra la pretensión, sobre todo, a partir del día 22/abril y en las infracciones y demoras expresadas producidas, se alega, a partir de ese día. Mientras que el planteamiento al que parecen obedecer los informes emitidos abarcan el conjunto de la asistencia sanitaria.

Pero en todo caso, de una parte, es claro que desde el principio el demandante alega una demora en la detección del diagnóstico cierto, alegato al que responde la demanda y ante el que, de otra parte, la demandada ha tenido ocasión de contestar e instar la práctica de la prueba con toda amplitud.



QUINTO.- Conforme establece una reiterada jurisprudencia ( SSTS de 16/julio/2012, cas. 1383/2011, o 25/septiembre/2007, cas. 2052/2003, por todas) la viabilidad de la responsabilidad patrimonial de la administración exige la antijuridicidad del resultado o lesión siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido. Y en el ámbito de la responsabilidad vinculada a la actuación médica o sanitaria, no resulta suficiente la existencia de una lesión -que llevaría la responsabilidad objetiva mas allá de los límites de lo razonable-, sino que es preciso acudir al criterio de la Lex Artis como modo de determinar cual es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente ( SSTS 19/ septiembre/2012, rec. 8/2010, ( 17/julio/2012, rec. 6870/2010).

Así, en SSTS de 10/julio/2012 (cas. 4073/2010), 24/mayo/2011 (cas. 2192/2010), 25/febrero/2009 (cas.

9484/2004), 20/junio y 11/julio/2007, y frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, se recuerda el criterio que sostiene este Tribunal de que la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, mas en ningún caso garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; pero de ello en modo alguno puede deducirse la existencia de una responsabilidad de toda actuación médica, siempre que ésta se haya acomodado a la lex artis, y de la que resultaría la obligación de la Administración de obtener un resultado curativo, ya que la responsabilidad de la Administración en el servicio sanitario no se deriva tanto del resultado como de la prestación de los medios razonablemente exigibles. Por ello, el carácter objetivo de la responsabilidad de las Administraciones Públicas, no supone que esté basada en la simple producción del daño, sino que, además, éste debe ser antijurídico, en el sentido que no se debe tener obligación de soportar, por haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento. Y ello conduce a que solamente cabe considerar antijurídica en la asistencia sanitaria la lesión en que se haya producido una auténtica infracción de lex artis.

En consecuencia, concluyen dichas sentencias, es la antijuridicidad del resultado o lesión -consecuencia de una infracción de la lex artis- lo relevante para la declaración de responsabilidad patrimonial imputable a la Administración por lo que resulta necesaria la acreditación de su acaecimiento Procede, pues, entrar a analizar la concurrencia o no de los requisitos a los que se supedita el éxito de la reclamación de responsabilidad patrimonial, bien entendido que en relación con la carga probatoria, el Tribunal Supremo (Ss. 19/septiembre/2012, cas. 8/2010, 9/diciembre/2.008, cas.6.580/2.004, o 18/octubre/2005, por todas), reitera lo que constituye regla general de que la prueba de la relación de causalidad corresponde a quien formula la reclamación, por lo que no habiéndose producido esa prueba no existiría responsabilidad administrativa; en materia de prestación sanitaria se modera tal exigencia de prueba del nexo causal en aplicación del principio de facilidad de la prueba ( SSTS. 20/septiembre/2.005, 4/ julio/2.007, 2/noviembre/2.007), en el sentido que la obligación de soportar la carga de la prueba al perjudicado, no empece que esta exigencia haya de atemperarse a fin de tomar en consideración las dificultades que normalmente encontrará el paciente para cumplirla dentro de las restricciones del ambiente hospitalario, por lo que habrá de adoptarse una cierta flexibilidad de modo que no se exija al perjudicado una prueba imposible o diabólica, principio que obliga a la Administración, en determinados supuestos, a ser ella la que ha de acreditar, precisamente por disponer de medios y elementos suficientes para ello, que su actuación fue en todo caso conforme a las exigencias de la lex artis, pues no sería objetiva la responsabilidad que hiciera recaer en todos los casos sobre el administrado la carga de probar que la Administración sanitaria no ha actuado conforme a las exigencias de una recta praxis médica.

Por tanto en procedimientos de esta naturaleza -Infracción de la Lex-Artis- la respuesta de la Sala a las pretensiones de los actores, lleva aparejado el estudio y valoración de los informes médicos, tanto de los obrantes en el expediente, como de los acompañados por las partes junto con sus escritos de demanda o contestación, o de los practicados en sede judicial. Debiendo recordar que el valor de la prueba pericial reside en la capacidad de los razonamientos y datos técnicos aportados por el Perito para convencer al Tribunal en los términos del art. 348 de LEC.

Pues bien, en ese orden de cosas, se destacan los elementos de juicio siguientes: - El informe de D. Donato , Director Médico del Hospital Universitarios de la Ribera (folio 42), en el que se dice lo siguiente: 'El paciente tiene antecedentes de poliartritis PFR19+ACPA-ANA 1/80 RO+HLAB27, por los que estaba tratado por reumatología y era fumador de < 20 cigarrillos/día desde hace más de 38 años.

El día 18/4/13 fue atendido en el servicio de urgencias de nuestro hospital, por un cuadro de opresión torácica y, en la exploración de dicho ingreso consta reflejado en la historia, que el paciente presentaba a la exploración pulsos periféricos palpables. Cinco días después, el 23/4/13, acude de nuevo a urgencias, por dolor en pie izquierdo, apreciándose ausencia de pulsos en el mismo, motivo por el que es ingresado a cargo de Cirugía Vascular. La arteriografía demostró embolia femoral superficial izquierda (estenosis en arteria primitiva izquierda del 70% y 4 cm de longitud), por lo que se realiza embolectomía quirúrgica el 23/4/13.

Tras dos procedimientos revascularizadores y tras agotar medidas conservadoras, el pie persiste frio, con cianosis parcheada y escaso relleno capilar. Se solicita un angioTAC, que se realiza el 29/04/2013 16:30 y demuestra oclusión del eje femoro politreo izquierdo con ausencia de relleno distal, por lo que tras informar de mal pronóstico, se decide amputación supracondílea, que se realiza el 2/5/13.

Por lo tanto, el cuadro del paciente es el de una embolia aguda arterial, inscrita en el contexto de una arteriopatía crónica de MMII, como demuestra el mal distal en arteriografía y angioTAC y, probablemente, en relación al hábito tabáquico del paciente. Los dolores artríticos previos, ya tratados por Reumatología no son responsables de su cuadro vascular ni su tratamiento previo debe haber influido en la existencia de su arteriopatía crónica. Y, por supuesto, el que el paciente desarrolle una embolia aguda sobre un lecho vascular alterado no es imputable al tratamiento médico previo, siendo su atención aguda correctadamente enfocada y tratada, tanto por el Servicio de Urgencias, como por el Servicio de Cirugía Vascular' .

- Del informe médico-pericial de orientación (folio 125 y siguientes) asimismo se destaca la referencia a que con anterioridad al 22/abril/2013 no había datos sugestivos de la embolia ni de isquemia y concluye con la opinión de que la actuación fue correcta.

- En el informe dela Inspección de Servicios emitido por el Dr. D. Florencio (folio 131 y siguientes)se concluye que la asistencia prestada al paciente fue ajustada a la lex artis.

Se reproduce a continuación parte sustancial del mismo, a partir del momento en que interviene el cirujano vascular,a fin de precisar debidamente los elementos de juicio que concurren en el presente caso: 'Por parte de Cirugía Vascular, tras comprobar los datos anteriores, pauta tratamiento antitrombótico y analgésico, y solicita una arteriografía urgente, que confirmaría el diagnóstico de estenosis de la arteria iliaca primitiva izquierda de unos 4 cms de longitud con stop a nivel de la arteria femoral superficial, con ausencia de vascularización distal desde su inicio, decidiendo realizar embolectomía urgente, recuperando el pulso popliteo pero sin mejoría de la clínica a nivel del pie, decidiendo realizar una segunda embolectomía, pero a nivel popliteo, obteniendo entonces una mejoría clínica del pie. No obstante, esa misma noche hubo un empeoramiento clínico, realizando angioTAC que objetiva 'trombosis arterio-venosa en troncos distales a la exploración', decidiendo finalmente amputar ante la inviabilidad de la pierna a pesar de las embolectomías previas, único tratamiento posible llegado a ese extremo dada la imposibilidad de realizar un baypass por ausencia de lecho distal al que hacerlo, por lo que no cabe admitir que 'la amputación de la pierna se podría haber evitado', tal y como se mantiene en el hecho Segundo de la reclamación' .

Y en el apartado 5) (folio 137) se dice que el 22/abril/2013 presentó un cuadro sí compatible con isquemia arterial aguda 'disponiendo los medios necesarios para confirmar su diagnóstico así como su tratamiento, aunque por desgracia sin conseguir salvar el miembro tras realizar dos embolectomías urgentes, probablemente por la existencia de una patología arterial crónica de base, probablemente en relación con su hábito tabáquico de años de evolución'.

- Finalmente, de la pericial del demandante adjunta a la demanda -y también aportada en el expediente administrativo-transcribiremos el informe de los Dres. D. Ildefonso -especialista en Angiología y Cirugía Vascular, entre otros atributos profesionales- y D. Ismael -poseedor de, entre otros, un Máster en Medicina de Urgencias- a partir del momento en que se diagnostica la isquemia: ' En este momento con el diagnóstico de isquemia aguda severa la primera maniobra a realizar es la anticoagulación del paciente de forma inmediata para evitar la formación de trombo en lechos de bajo flujo.

Esta es una medida que puede evitar la pérdida de una extremidad.

Esto no se realizó de modo que en el informe de urgencias del día 2210412013 con llegada del paciente a urgencias a las 21:32 no se pauta heparina sino que únicamente se pauta tratamiento para control del dolor.

Una vez valorado por el cirujano vascular (Informe de urgencia del Hospital de La Ribera 22/04/2013 a las 22:44, no se realiza anticoagulación sistémica ya que se pauta Clexane 40 en dosis única. Esta es una dosis de heparina profiláctica frente a trombosis pero no adecuada para este caso, ya que con esta dosis el paciente no puede estar anticoagulado. De entrada este fármaco no tiene como indicación en su ficha técnica la isquemia arterial aguda (Laboratorios Sanofi). Lo mas parecidó en la indicación es la isquemia poronaria en forma de infarto, y en estos casos se recomienda una dosis de Clexane 100 mg/12h.

3. Para una adecuada gradación del grado de isquemia hay que valorar el grado de pérdida de sensibilidad y motilidad que presenta la extremidad ya que si estas están abolidas, se trata de una emergencia que precisa de revascularizacián en menos de 6 horas.

Según la clasificación de Rutherford (Rutherford Vascular diseases 2006 pag 961) el paciente presenta una isquemia aguda grado 2b que significa que la extremidad es viable pero esta gravemente afectada (Se caracteriza por Cianosis, anestesia y paralisis). Solo conocemos por los informes que el paciente presentaba cianosis en la extremidad pero este por si es un signo de isquemia severa. En estos casos se recomienda la antiacoagulación , realización de arteriografía urgente y eventual revascularización (Rutherford Vascular diseases 2006 pag 963 algoritmo terapéutico 66-6) 4. No obstante la derivación al centro de referencia se hace de manera rápida.

5. El paciente es valorado por el cirujano vascular (no se sabe por el informe cuanto tiempo pasa hasta esta valoración) determinando un diagnostico de sospecha de isquemia aguda por trombosis arterial por obstrucción a nivel iliaco o femoropopliteo (hay exploraciones contradictorias al respecto). Se prescribe una arteriografía urgente y se pauta heparina.

6. Se pauta Clexane 40 mg como anticoagulante. Esta es una dosis profiláctica y en ningún caso anticoagulante, por lo que su efecto protector frente a una eventual trombosis del lecho distal es inexistente (Vease la anteriomente descrito) 6. La arteriografía urgente se realiza a las 16.30 horas (unas 18 horas después del diagnostico de isquemia arterial aguda) detectándose una estenosis severa de la arteria iliaca común (estenosis larga de 4 cm del 70%) y una oclusión de la arteña femoral superficial. Es diagnosticado deembolia arterial. En un caso de isquemia arterial aguda severa, una demora de 18 horas en realización de la arteriografía puede determinar claramente la viabilidad de la extremidad), debiendo de particularizar siempre en cada caso. Lo que está claro, es que cuanto antes se revascularize un aisquemia aguda severa, mayores serán las pobilidades de éxito.

7. En el caso de suponer que se trata de una embolia arterial esta tendría que haberse producidoel de la propia placa de ateroma que produce la estenosis iliaca, ya que si fuese de origen cardiaco por su fibrilación auricular se habría impactado en este estenosis produciendo una ión iliaca. El hecho de que en la arteriografía se objetivó la presencia de una estenosis iliaca clusián de la femoral superficial oriente el caso mas a una trombosis aguda sobre un lecho bo, no a una embolia (esto solo podría asegurarse con la valoración intraoperatoria del kial extraido de la arteria).

8. El paciente es intervenido realizándose una embolectomía/trombectomia del sectortopopliteo, recuperando el paciente pulso poplíteo pero no distales como tenía previamente. En una isquemia severa de este tipo se debe realizar una arteriografía intraoperatoria que permita conocer el estado de los vasos distales por si fuese necesario la realización de un abordaje poplíteo con trombectomía selectiva de estos vasos. Esto no se hizo. Se esperó a la evolución y al ver que no se revascularizaba el pie se procedió a esta 4 horas mas tarde, sin especificar si se realiza trombectomía de vasos distales . Es posible que en este hospital no existiese la posibilidad de realizar un arteriografía intraoperatoria que es mandataria en estos casos. Además el flujo arterial a la pierna se deja comprometido por la no solución de la estenosis severa de la arteria iliaca (esto se resuelve en 30 minutos con la colocación de un stent en arteria iliaca en arteria iliaca primitiva).

9. En las primeras horas tras el procedimiento y tras mejoría inicial, el paciente presenta nuevo empeoramiento. Se repite pueba de imagen (AngioTAC) y se decide volver a intentar revascularización el día 1 de Mayo (8 días después de la segunda intervención), con abordaje de vasos distales, sin ser posible revascularización. Desconozco si esto se retrasa tanto por retraso en prueba de imagen ya que no están las fechas.

10. En los casos de trombosis distal, que probablemente este ya iniciada desde el principio, siempre se puede intentar realizar un tratamiento fibrinolítico intra- arterial intraoperatorio para intentar rescatar algún vaso distal que lleve sangre al pie. Esto se podría haber hecho desde la intervención si observas que hay una trombosis distal en la arteriografía intraoperatoria que no se realizó. Esto muchas veces no es efectivo, pero es una oportunidad que no se le ha 1 paciente.

CONCLUSIONES 1.- La No anticoagulación del paciente desde el momento inicial podría haber evitado la trombosis distal que es irreversible casi siempre 2.- Hubo un retraso excesivo en la realización de la prueba de imagen y el intento de revascularización en un caso de isquemia aguda severa (en teoría debe ser menos de 6 horas) y en este caso se superaron, llegando a ser de 16 horas.

3.- De forma evidente no se pusieron todos los medios para intentar evitar esta pérdida (por tiempo de revascularización, no anticoagulacián, no arteriografía intraoperatoria en primera cirugía y eventual trombectomía de vasos distales, no reparación de lesión iliaca con un stent, no fibriinólisis intra-arterial intraoperatoria) 4.- El haber realizado el proceso de tratamiento de forma adecuada y con los medios necesarios hubiera podido evitar la pérdida o amputación del pie.'

SEXTO.- En el presente caso, la pretensión se funda en, tal como se ha indicado más arriba, sobre la base del informe pericial del demandante, se sintetiza en los elementos siguientes: 1. La no debida anticoagulación del paciente desde el momento inicial podría haber evitado la trombosis distal irreversible casi siempre.

2. Retraso excesivo en la realización de la prueba de imagen y del intento de revascularización en un caso isquemia aguda severa, pues en teoría debe ser menos de seis horas y en este caso se superan las 16 horas.

3. Además, no se habrían puesto todos los medios para evitar la amputación: no arteriografía intraoperatoria en primera cirugía y eventual trombectomía de vasos distales; no reparación de lesión con un stent; y no fibrinólisis intraarterial intraoperatoria.

Ante esto, sobre la base de la prueba y de los informes aportados, precisamos: a. La isquemia fue diagnosticada casi de forma inmediata (folio 110, hoja de alta, de fecha 23/abril/2013).

El médico de guardia ya lo hace puesse le diagnostica 'isquemia arterial' y dice que se comenta con el cirujano vascular. Se ordena analítica, se reflejan los resultados y al folio 111 aparece la valoración del cirujano vascular. No se advierte retraso en este periodo de tiempo. No cabe hablar tampoco en el diagnóstico en ese momento desde el ingreso.

b. En cuanto a la administración de la heparina: En la demanda, en el informe pericial de la demandante y también en el acto de ratificación del dictamen se recuerda que se da al paciente Clexane, que es una heparina yque la dosis que se le da es preventiva y no como debe ser.Ello frente a otras opciones que se han detallado que darían lugar a una anticoagulación más intensa y efectiva -que habrían permitido intervenir quirúrgicamente sin necesidad de esperar-; se insistió en la necesidad de procurar devolver el riego cuanto antes. En suma que la heparina suministrada fue insuficiente.

Sin embargo, ese extremo no está acreditado con la certeza exigible. Al folio 111 delexpediente administrativo se dice, en efecto, que le administra 'clexane 40', 'curso ingreso', se diagnostica como 'embolia y trombosis de otra arteria especificada (444.8) y en el apartado ' TRATAMIENTO Y RECOMENDACIONES...'se dice 'ver sias'.

La parte recurrente a la vista de esa hoja de informe no intentó recabar la información que pueda contener ese archivo ni estuvo a la vista de los peritos tal como se expresó en el acto de la ratificación de su informe.

Por tanto, no se puede considerar acreditado que el suministro de heparina no fuera correcto; como se vino a decir por los peritos era 'incomprensible'. Sin embargo, la referencia al 'sias' para 'tratamiento y recomendaciones' (folio 111) - Sistema de Información de la Asistencia Ambulatoria (SIA-GAIA) -a la que se hizo referencia en el momento de la ratificación del dictamen- referencia que es omitida por la parte actora y por la pericial impide dar por acreditada que se produjera un suministro de la heparina en condiciones contraproducentes para el estado del paciente.

c. En lo que respecta a larealización de las arterografías intraoperatorias, igualmente se vino a reconocer en el acto de ratificación del dictamen que se desconocía si el centro hospitalario donde se produjo la intervención disponía del aparataje necesario para poder utilizarlas en el quirófano, de la forma que describen los peritos y explicaron en aquelacto. Por tanto, las maniobras quirúrgicas y terapéuticas que se describen a partir del conocimiento que eventualmente hubiera podido obtenerse constituyen hipótesis. No se acredita que la presencia de esos aparatos radiológicos en quirófano forme parte de estándares exigibles y que ello implique, por ende, una praxis contraria a la lex artis.

d. Finalmente, sí en cambio, se advierte una demora en la realización de la arteriografía. No se discute que se pidiera con carácter urgente y no es controvertido que no es hasta 16 horas después cuando se realiza, como afirman los peritos. Ello desde una situación, de isquemia grave que se considera que es una situación grave y en el que la rapidez en el tratamiento es clave, para lo que la prueba radiológica era imperativa.

Pues bien, a partir de esas premisas consideramos que nos hallamos ante un caso de pérdida de oportunidad.

El TS en su sentencia de 19/junio/2012 (RC 579/2011)declara: 'A los servicios públicos de salud no se les puede exigir más que una actuación correcta y a tiempo conforme a las técnicas vigentes en función del conocimiento de la práctica sanitaria. Como expresa la Sentencia de esta Sala y Sección de 25 de mayo de 2010 , rec. casación 3021/2008, han de ponerse 'los medios precisos para la mejor atención'.

Y recuerda la Sentencia de esta Sala y Sección de 23/enero/2012 , rec. casación 43/2010 lo ya dicho con anterioridad sobre que la 'privación de expectativas, denominada por nuestra jurisprudencia de 'pérdida de oportunidad' - sentencias de siete de septiembre de dos mil cinco , veintiséis de junio de dos mil ocho y veinticinco de junio de dos mil diez , recaídas respectivamente en los recursos de casación 1304/2001 , 4429/2004 y 5927/2007 - se concreta en que basta con cierta probabilidad de que la actuación médica pudiera evitar el daño, aunque no quepa afirmarlo con certeza para que proceda la indemnización, por la totalidad del daño sufrido, pero sí para reconocerla en una cifra que estimativamente tenga en cuenta la pérdida de posibilidades de curación que el paciente sufrió como consecuencia de ese diagnóstico tardío de su enfermedad, pues, aunque la incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina (circunstancia que explica la inexistencia de un derecho a la curación) los ciudadanos deben contar frente a sus servicios públicos de la salud con la garantía de que, al menos, van a ser tratados con diligencia aplicando los medios y los instrumentos que la ciencia médica posee a disposición de las administraciones sanitarias'.

Y en la de 22 de mayo de 2012, recurso de casación 2755/2010, se reafirma lo dicho en la de 19 de octubre de 2011, recurso de casación 5893/2011, sobre que la pérdida de oportunidad hace entrar en juego a la hora de valorar el daño causado, dos elementos de difícil concreción 'como son, el grado de probabilidad de que dicha actuación hubiera producido ese efecto beneficioso, y el grado, entidad o alcance de éste mismo'.

A la vista de lo razonado no se comparte el aserto de la Sala de instancia acerca de que aún cuando fueren remotas las posibilidades de curación no pueden reducirse la indemnización que fija en la suma de 220.000 euros. La información acerca de las posibilidades reales de curación constituye elemento sustancial en la doctrina denominada 'pérdida de oportunidad' por lo que la suma debe atemperarse a su existencia o no.

Debe prosperar el quinto motivo y aplicar, 'a sensu contrario' lo vertido por esta Sala y Sección en su Sentencia de 22 de mayo de 2012, rec casación 2755/2010 en que se incrementó una indemnización por no entender razonable que 'fueran escasos, ni el grado de probabilidad de que la actuación médica omitida hubiera producido un efecto beneficioso en el estado final del paciente, ni tampoco el grado, entidad o alcance de este hipotético efecto favorable'.

Apartir de ahí, se reitera, se considera que procede declarar la existencia de responsabilidad patrimonial imputable a la Administración demandada por mal funcionamiento, por pérdida de oportunidad terapéutica.

SÉPTIMO.- Así, en cuanto a la indemnización, precisamos: 1. Que, en términos generales, ante un caso de perdida de oportunidad solo procedería reconocer un porcentaje de la indemnización que sería procedente en un caso de mala praxis 'ordinaria'.

2. Que dado que la parte demandante cuantifica su pretensión indemnizatoria en los términos que hemos visto, y en cuanto a la eventual aplicación del'baremo', conviene recordar que esta Sala ha dicho en torno a su aplicación que de forma reiterada el TS señala que el sistema de valoración de los daños corporales en el ámbito de los accidentes de circulación tiene un valor simplemente orientador, no vinculante para los Tribunales de este orden jurisdiccional a la hora de calcular la indemnización debida por título de responsabilidad patrimonial de las Administraciones públicas (entre otras, sentencia de 23/diciembre/ 2.009, recurso de casación 1.364/2.008). Razón por la cual ' la aplicación incorrecta de un baremo no vinculante - suponiendo que efectivamente tuviera lugar- no constituye una infracción de la legalidad y, por consiguiente, no sirve de fundamento para casar la sentencia impugnada'( sentencia de esta Sala, Sección 6ª, de 9 de febrero de 2.010, recurso de casación 858/2.007 ). Y teniendo en cuenta la experiencia de esta Sala en materia de indemnizaciones, la cifra finalmente establecida por el Tribunal 'a quo' no puede considerarse desproporcionada ni arbitraria.' 3. Que, por tanto, en un caso como el presente se considera que resulta adecuado el establecimiento de una indemnización a tanto alzado ( sentencia del TS, Sección 1ª, de 25/mayo/2016, recurso 2396/2014).

Se ha reflejado más arriba los conceptos por los que se pretende la indemnización y la cuantía.

Pues bien, sobre esas bases partimos, asumimos como punto de partida la valoración por la amputación unilateral de la pierna y la cantidad que se propone- 116.396,40 €- ypor los perjuicios estéticos -4.431,66 €-.

No cabría indemnizar el total de los días impeditivos y de hospitalización, al no advertirse la exclusión de los tiempos propios de un proceso no anómalo. Finalmente, se considera que no procede indemnizar los otros conceptos (incremento por readaptación de vivienda y concurso de otra persona) precisamente porque nos hallamos ante un caso de pérdida de oportunidad.

Sobre esas bases, este tribunal, ponderando el hecho de que el retraso en la realización de la arteriografía fue muy significativo -los peritos consideran que el tiempomáximo sería de 6 horas y se hizo a las 16 horas- y el hecho de que la evitación de la amputación pudo razonablemente depender de otros factores - anteriores y coetáneos al momento del ingreso del 22/abril/ dada las propias patologías previas del paciente, las posibilidades de intervención quirúrgica y los medios técnicos disponibles-fijamos un porcentaje de un 25 % sobre 120.000 €, lo que conduce a fijar una indemnización de 30.000 €.

En cuanto a los intereses, se consideran procedentes desde la reclamación planteadaante la Administración. La jurisprudencia de la Sala Tercera del Tribunal Supremo ha venido declarando la necesidad de alcanzar la plena indemnidad del perjuicio causado, lo que puede lograrse por diversos modos, cuales son el abono del interés legal de la suma adeudada desde que se formuló la reclamación en vía previa, fórmula esta acogida por la jurisprudencia del Tribunal Supremo y por esta Sala en innumerables sentencias. En consecuencia, a la cantidad fijada como indemnización principal habrá que añadir los intereses legales desde la fecha de la reclamación en vía administrativa hasta la fecha de su efectivo pago.

En consecuencia, procede la estimación parcialdel recurso, en los términos indicados.

OCTAVO.-En los términos del art. 139 LJCA, no se advierte fundamento para apartarse de la regla general y no se hace expresa imposición de costas

Fallo

1º Estimamos en parte el recurso n.º 278/2016 interpuesto porD. Luis Manuel frente a la resolución desestimatoria por silencio de la reclamación por responsabilidad patrimonial sanitaria planteada por la ahora demandante, el 29/abril/2014, resolución que se anula por no ser conforme a Derecho y reconocer el derecho del recurrente D. Luis Manuel a ser indemnizado en la cantidad de cuarenta mil euros, más los intereses legales desde la fecha de la reclamación.

2ºNo hacemos expresa imposición de costas.

Esta Sentencia no es firme y contra ella cabe, conforme a lo establecido en los artículos 86 y siguientes de la Ley Reguladora de la Jurisdicción Contencioso- administrativa, recurso de casación ante la Sala 3ª del Tribunal Supremo. Dicho recurso deberá prepararse ante esta Sección en el plazo de treinta días a contar desde el siguiente al de su notificación, debiendo tenerse en cuenta respecto del escrito de preparación de los que se planteen ante la Sala 3ª del Tribunal Supremo los criterios orientadores previstos en el Apartado III del Acuerdo de 20 de abril de 2016 de la Sala de Gobierno del Tribunal Supremo, sobre la extensión máxima y otras condiciones extrínsecas de los escritos procesales referidos al Recurso de Casación ante la Sala Tercera del Tribunal Supremo (BOE número 162 de 6 de julio de 2016).

Así por esta nuestra Sentencia, de la que se unirá certificación a los autos, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACIÓN.- La anterior sentencia ha sido leída y publicada en el día de su fecha por la Ilma.

Sra. Magistrada Ponente de la misma, estando constituido el Tribunal en audiencia pública, de lo que, como Secretaria de éste, doy fe.

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