Sentencia Contencioso-Administrativo Nº 48/2019, Tribunal Superior de Justicia de Galicia, Sala de lo Contencioso, Sección 1, Rec 39/2017 de 06 de Febrero de 2019

Encabezamiento

T.S.X.GALICIA CON/AD SEC.1
A CORUÑA
SENTENCIA: 00048/2019
Ponente: Dª. Blanca María Fernández Conde.
Recurso Número: Procedimiento Ordinario 39/2017.
Recurrente: Berta .
Administración demandada: Ministerio de Hacienda y Función Pública .
Codemandado: Segur Caixa Adeslas S.A. de Seguros y Reaseguros.
EN NO MBRE DEL REY
La Sección 001 de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Galicia
ha pronunciado la
SENTENCIA
Ilmos./as. Sres./as.
D. Fernando Seoane Pesqueira, Presidente.
Dª. Blanca María Fernández Conde
Dª. Dolores Rivera Frade
A Coruña, a 6 de Febrero de 2019.
El recurso contencioso-administrativo, que con el número PO. 39/2017 pende de resolución en esta
Sala, ha sido interpuesto por Dª. Berta , representada por la procuradora Dª. María Irene Cabrera Rodríguez
y dirigido por el letrado D. José Antonio Sánchez del Valle Vázquez, contra la resolución de 26 de diciembre
de 2016, sobre reintegro de gastos en materia sanitaria, siendo parte demandada el Ministerio de Hacienda
y Función Pública, representada y dirigida por el Abogado del Estado, y parte codemandada Segur Caixa
Adeslas, S.A. de Seguros y Reaseguros, representada por el Procurador D. Diego Ramos Rodríguez y dirigido
por el Letrado D. Manuel Maximiliano Pfluger Samper.
Es ponente la Ilma. Sra. Dª. Blanca María Fernández Conde.

Antecedentes

PRIMERO .- Admitido a trámite el presente recurso contencioso-administrativo, se practicaron las diligencias oportunas y, recibido el expediente, se dio traslado del mismo a la parte recurrente para deducir la oportuna demanda, lo que se hizo a medio de escrito en el que, en el que en síntesis, tras exponer los hechos y fundamentos de Derecho que se estimaron pertinentes, se acabó suplicando que se dictase sentencia de conformidad con lo solicitado en el suplico de demanda; con expresa imposición de costas.



SEGUNDO .- Conferido traslado a la parte demandada y codemandada, se solicitó la desestimación del recurso, de conformidad con los hechos y fundamentos de Derecho consignados en la contestación de la demanda.



TERCERO .- Declarado concluso el debate escrito, quedaron las actuaciones sobre la mesa para resolver.



CUARTO .- En la sustanciación del recurso se han observado las prescripciones legales, siendo la cuantía del mismo la de 23.119,78 euros.

Fundamentos

PRIMERO.- Delobjeto de recurso.

Se interpone recurso contencioso administrativo contra la resolución de 26 de diciembre de 2016 del Ministerio de Hacienda y Administraciones Públicas, Secretaria General Técnica, desestimatoria del recurso de alzada planteado frente a otra de la Dirección General del Servicio provincial en Lugo de la Mutualidad de Funcionarios Civiles del Estado ( MUFACE), de fecha 30 de marzo de 2016, por la que se rechaza su reclamación de solicitud de pago de gastos sanitarios en relación con la negativa de la entidad SEGURCAIXA-ADESLAS SA. de asumir el coste de la asistencia prestada a la recurrente, correspondiente a las intervenciones y asistencias realizadas por el doctor Ángel Daniel del grupo Ron facultativo de la especialidad en cirugía general y aparato digestivo no concertado con la entidad, en el Hospital Quirón de A Coruña.

La resolución de fecha 30 de marzo de 2016 desestima la reclamación en base al preceptivo informe emitido por la Comisión Mixta Provincial MUFACE-ADESLAS que adopto el siguiente acuerdo :' desestimar la reclamación al amparo de lo dispuesto el punto 5.1 del Concierto de Asistencia Sanitaria de 2014 que establece como norma general, que si un beneficiario, por decisión propia o de sus familiares, utilice medios ajenos a la Entidad o no concertados, deberá abonar sin derecho a reintegro los gastos que puedan ocasionarse, conforme se determina en el acta que acompaña la resolución '.

A pesar de que las primeras pruebas diagnósticas fueron prescritas y realizadas previa autorización con medios propios de la entidad ADESLAS, la paciente no vuelve con los resultados a la consulta de los especialistas que las pautaron, sino que acude voluntariamente al doctor Ángel Daniel del grupo Ron, unidad no concertada con Adeslas y decide someterse a las distintas invenciones indicadas por este con medios ajenos a la entidad, sin pedir autorización priva. Tampoco solicito una oferta de medios asistenciales, dado que con los resultados de las pruebas no acudió a ningún facultativo del cuadro, no existiendo ni un diagnostico final emitido por un especialista del cuadro médico de ADESLAS ' En definitiva, se produjo un incumplimiento de obligaciones formales por parte de la mutualista, que de forma voluntaria y después de efectuadas las pruebas a cargo de la entidad, acudió a un especialista no concertado con Adeslas sin solicitar autorización previa, implícitamente rechazó que las intervenciones fueran realizadas por facultativo concertado con la Entidad, y por tanto rehusó una alternativa asistencial en los medios de la entidad ; no se ha producido una denegación injustificada de asistencia -clausula 5.2.1. a) del concierto-, y tampoco una urgencia vital de la cláusula 5.3) por lo que a juicio de Muface la actora no tiene derecho al reintegro de los gastos ocasionados y reclamados por el tratamiento dispensado.



SEGUNDO. - Alegaciones de las partes.- La recurrente significa que es mutualista de MUFACE, con domicilio en la ciudad de Lugo, que por un especialista en ginecología le fue diagnosticado un papiloma intraductal; que con la finalidad de obtener una segunda opinión acudió de manera privada en fecha 23 de septiembre de 2004 a la consulta del Dr. Ángel Daniel /( hospital Quirón , A Coruña ) quien prescribió una serie de pruebas antes de efectuar la exegesis del nódulo, pruebas para las que obtuvo la correspondiente autorización de la Entidad Adeslas; practicadas las pruebas el Dr. Ángel Daniel le diagnosticó un carcinoma ductal de mama derecha, y la necesidad de practicar la cirugía oncológica correspondiente; requirió a la Entidad Adeslas información relativa a la existencia dentro de sus servicios de una Unidad integral de mama ( intervenciones de cirugía oncoplastica y reconstructiva de la mama como la que preciso y le fue realizada a la actora ) que no le fue proporcionada de lo que dedujo su inexistencia en la oferta asistencial, cuando la actora entiende que es obligación de la entidad disponer en sus Catálogos de Proveedores de Unidad integral de mama ya que los hospitales del SNS ofertaban de manera generalizada y durante los años 2014 a 2015 los servicios de esta clase de unidades.

En estas circunstancias la reclamante inicio el tratamiento quirúrgico indicado por el D. Ángel Daniel , que fue realizado en el Hospital Quirón, centro hospitalario si incluido en el catálogo de Adeslas. Entiende que no le puede ser denegado el coste del ingreso correspondiente en el centro hospitalario a efectos de la práctica de la cirugía cuando si le habían sido autorizadas las pruebas previas.

Reclamados, por la actora los gastos correspondientes a las cuatro intervenciones a las que se vio sometida practicadas por el D. Ángel Daniel , así como los gastos de desplazamiento de Lugo a La Coruña, le son denegados.

Suplica que se dicte sentencia anulatoria de los actos recurridos, declarando su derecho al reintegro de la cantidad de 23.119 euros en total con los intereses legales, interesando la condena a MUFACE para que realice las actuaciones correspondientes ante la entidad ADESLAS para el abono de la citada cantidad ; subsidiariamente, interesa se estime la misma únicamente en el sentido de reconocer el derecho al reintegro de los gastos de hospitalización ( medio concertado ) y no los del facultativo que llevo a cabo las intervenciones quirúrgicas ( medios no concertados ) .. Todo ello con imposición de costas a la administración demandada y entidad codemandada.

Las razones expuestas por la Comisión Mixta Nacional MUFACE-SEGURCAIXA ADESLAS en el acto impugnado para desestimar la reclamación presentada, se pueden resumir en que la actora en ningún momento previo a las intervenciones quirúrgicas a las que fue sometida en la clínica Quirón se puso en contacto con MUFACE para comunicarle que pretendía que el cirujano fuera el D. Ángel Daniel no concertado con la entidad, ni solicitó autorización para su realización de las mismas en el hospital Quirón, tal como establece la cláusula 5.2.1 d) del Concierto suscrito por MUFACE con Segurcaixa Adeslas para la prestación de Asistencia sanitaria durante el año 2014 . Y en consecuencia el mutualista acudió de forma voluntaria a un facultativo no concertado no concertado sin solicitar autorización previa, y por tanto no se ha producido una denegación injustificada de asistencia de la cláusula 5.2; y tampoco una urgencia vital de la cláusula 5.3, por lo que a juicio de Muface la actora no tiene derecho al reintegro de los gastos ocasionados y reclamados por el tratamiento dispensado en la Clínica Quirón de Coruña.

Que no ha existido denegación injustificada de asistencia por parte ADESLAS, al no haberse instado solicitud previa, reiterando la ausencia de prescripción facultativa por la entidad. Que no existe justificación para acudir a medios no concertados, singularmente la intervención y posterior tratamiento por parte del Doctor Ángel Daniel con quien la entidad no mantiene concierto alguno de prestación de servicios, al estar obligados los mutualistas a estar al catálogo de servicios a disposición de los mutualistas, según normativa, sin que concurra denegación injustificada de prestación de servicios. Solicita la desestimación del recurso.

Se señala que se trata de un caso en el que el asegurado optó por acudir a la consulta de un facultativo que más confianza le ofrecía, siendo una reacción normal y perfectamente entendible, pero de ello no pueden derivarse consecuencias para la codemandada.

Advierte que la codemandada SEGURCAIXA-ADESLAS no dispone en sus Catálogos de Proveedores de Unidad integral de mama en Lugo, porque no estaba obligada a disponer de dicho recurso conforme los Conciertos vigentes; no está obligada a disponer de dicho recurso como Servicio de referencia en cualquier lugar del territorio español ( apartado 3.10 dl Anexo 3 ) ni en los municipios de Nivel IV de Atención especializada ( apartado 3.8.1 del Anexo 3 ) como sería la Coruña, y menos aún Lugo que pertenece al nivel asistencial III; no existe por lo tanto denegación injustificada de asistencia sanitaria . El hecho de que la recurrente lo considere necesario no lo convierte en exigible.

Así mismo señala que en el caso de que requerirse asistencia en régimen de hospitalización en un centro concertado de la entidad se requiere que el mutualista cumpla previamente con las obligaciones que en el Concierto se establecen, que exista prescripción escrita de facultativo concertado, e indicación, en su caso de centro, y solicitud de autorización previa de la Entidad ( clausula 4.7.2 y apartados 1.1ª ) y 2.5.b) del Anexo 5 y cláusula 4.8 ), todo ello con la finalidad de que se utilicen los medios concertados durante la hospitalización, centros y facultativo que intervengan en el proceso . La recurrente fue intervenida por un facultativo ajeno al cuadro o Catálogo de servicios de la ADESLAS.

No se produce una denegación injustificada de asistencia, cuando la recurrente no solicito a SEGURCAIXA-ADESLAS por escrito la autorización para efectuar las intervenciones en medios concertados con la Entidad, facultativo y centro, ni solicito la proporcionaran un oferta asistencial valida.

En atención a lo expuesto termina interesando que se dicte sentencia desestimando el recurso y confirmando la resolución recurrida.

Por su parte la entidad 'Segurcaixa Adeslas S.A. de Seguros y Reaseguros', se opone a la reclamación presentada alegando para ello, alegando en síntesis, similares argumentos, que nos encontramos ante un caso en el que el mutualista decide unilateralmente acudir a los servicios médicos y centros que más confianza le merecen o mejor le vienen en ese momento, a pesar de que Adeslas contaba con los medios exigidos por el Concierto , que varios centros cuentan con Unidad de mama (Polusa, la Policlínica la Rosaleda, El Hospital Modelo) .



TERCERO .- Normativa de aplicación.

El Real Decreto Legislativo 4/2000, de 23 de junio, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley sobre Seguridad Social de los Funcionarios Civiles del Estado, establece en su artículo 17.2 que 'La Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado no abonará los gastos que puedan ocasionarse cuando el beneficiario, por decisión propia o de sus familiares, utilice servicios médicos distintos de los que le hayan sido asignados, a no ser en los casos que se establezcan en el Reglamento General del Mutualismo Administrativo'.

El artículo 78.1 del Reglamento General del Mutualismo Administrativo , aprobado por R.D. 375/2003, establece: 'El beneficiario que, por decisión propia o de sus familiares, utilice servicios sanitarios distintos de los que le correspondan, abonará, sin derecho a reintegro, los gastos que puedan ocasionarse, sin perjuicio de lo previsto en los párrafos siguientes: a) Cuando la mutualidad facilite directamente la asistencia sanitaria y el beneficiario utilice servicios sanitarios distintos de los que tenga asignados por denegación injustificada de asistencia sanitaria o por asistencia urgente de carácter vital, competerá a aquélla dictar resolución con el fin de proceder, en su caso, al reintegro de gastos, siempre que en el segundo caso se notifique a la mutualidad el comienzo de dicha asistencia en el plazo de 15 días.

b) Cuando un beneficiario esté adscrito a una entidad privada concertada por la mutualidad podrá utilizar servicios sanitarios distintos de los de dicha entidad en las siguientes circunstancias: 1ª Si la asistencia sanitaria solicitada le ha sido denegada por parte de dicha entidad y esta denegación ha sido injustificada, de acuerdo con lo estipulado en los conciertos vigentes en cada momento. En este supuesto podrá hacer uso de servicios sanitarios distintos de los que le correspondan y reclamar el reintegro de los gastos ocasionados por éstos.

2ª Si la utilización de dichos servicios sanitarios ha sido debida a una asistencia urgente de carácter vital.

En este caso, el interesado podrá reclamar el reintegro de los gastos ocasionados por ésta, siendo indispensable que se notifique el comienzo de la asistencia sanitaria a la entidad de adscripción del beneficiario en los plazos, términos y condiciones que se establezcan en los oportunos conciertos.

En caso de discrepancia sobre la procedencia del reintegro en las circunstancias previstas en los dos supuestos anteriores, corresponde a la mutualidad su apreciación y resolución, sin perjuicio de los posibles procedimientos de reclamación por parte de los beneficiarios previstos en los respectivos conciertos. ' 2. No obstante, cuando un beneficiario esté adscrito a efectos de asistencia sanitaria a un organismo público y haga uso de servicios sanitarios distintos de los que le correspondan, estará sujeto a lo que la normativa legal y de procedimiento del correspondiente organismo disponga para las situaciones de utilización de medios ajenos, así como a su régimen jurisdiccional'.

El artículo 17.2 del Real Decreto Legislativo 4/2000, de 23 de junio , por el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley de Seguridad Social de los Funcionarios Civiles del Estado, al igual que el artículo 78.1 del Real Decreto 375/2003, de 28 de marzo , por el que se aprueba el Reglamento General del Mutualismo Administrativo, ambos en relación con la Cláusula 5.1 del Concierto suscrito entre MUFACE y las Entidades de Seguro de Asistencia Sanitaria, para el ejercicio del 2014, disponen que cuando un beneficiario, por decisión propia o de sus familiares, utilice medios ajenos a la Entidad o no concertados, deberá abonar sin derecho a reintegro los gastos que puedan ocasionarse. Tal disposición no juega en supuestos de injustificada denegación de asistencia o de urgencia vital, en los que el beneficiario sí podrá reclamar el reintegro de los gastos generados.

Por lo tanto, dos son los supuestos en los que cabe al abono de los gastos ocasionados en una entidad ajena, esto, en los supuestos de denegación injustificada de asistencia y en los casos de urgencia vital.

En aplicación de lo previsto en los artículos 17.1 del texto refundido de la Ley sobre Seguridad Social de los Funcionarios Civiles del Estado , aprobado por Real Decreto Legislativo 4/2000, de 23 de junio, y 77 del Reglamento General del Mutualismo Administrativo, aprobado por Real Decreto 375/2003, de 28 de marzo, la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado ( MUFACE), previa convocatoria pública , se dicta la resolución de 20 de diciembre de 2013 , de la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado, publicó el Concierto suscrito con entidades de seguro para el aseguramiento del acceso a la prestación de asistencia sanitaria en territorio nacional, a los mutualistas y demás beneficiarios de la misma que hayan optado por recibirla a través de entidades de seguro, durante el año 2014 y reguló el cambio de entidad prestadora de la asistencia sanitaria. BOE el 23 de diciembre de 20013.

Del texto del Concierto, del que forma parte Segurcaixa Adeslas, destacaremos los siguientes apartados: 'Capítulo 5. Utilización de medios no concertados.

5.1. norma general De conformidad con lo establecido en los artículos 17 de la LSSFCE y 78 del RGMA, en relación con la cláusula 3.1 del presente Concierto, cuando un beneficiario, por decisión propia o de sus familiares, utilice medios no concertados con la Entidad, deberá abonar, sin derecho a reintegro, los gastos que puedan ocasionarse, excepto en los casos de denegación injustificada de asistencia y en los de asistencia urgente de carácter vital.

5.2. Denegación injustificada de asistencia 5.2.1 De acuerdo con lo previsto en el artículo 78.1 del RGMA, se produce denegación injustificada de asistencia en los siguientes casos: a) Cuando la Entidad no autorice o no ofrezca una solución asistencial válida antes de que concluya el quinto día hábil siguiente a la fecha de solicitud del beneficiario de alguna de las prestaciones o servicios recogidas en el Anexo 5, en el nivel que corresponda, y que haya sido prescrita por un médico concertado, o deniegue una prestación incluida en la Cartera de Servicios cubierta por este Concierto. La respuesta de la Entidad deberá realizarse por escrito o por cualquier otro medio que permita dejar constancia de la misma.

b) Cuando la Entidad no autorice o no ofrezca una solución asistencial válida antes de que concluya el quinto día hábil siguiente a la fecha de solicitud del beneficiario de los servicios previstos en el punto 1.7 del Anexo 5. La respuesta de la Entidad deberá realizarse por escrito o por cualquier otro medio que permita dejar constancia de la misma.

c) Cuando la Entidad no cumpla con las exigencias de disponibilidad de medios previstos en el presente Concierto. En este supuesto, el beneficiario podrá acudir a los facultativos o centros privados que existan en el nivel correspondiente, o de no existir éstos, a los correspondientes servicios públicos, de conformidad con lo estipulado en la cláusula 3.2.4.

d) Cuando el beneficiario solicite autorización a la Entidad para acudir a un facultativo o centro no concertado (previa prescripción por escrito de un facultativo de la Entidad con exposición de las causas médicas justificativas de la necesidad de remisión al medio no concertado) y la Entidad ni lo autorice ni ofrezca una alternativa asistencial válida con sus medios antes de que concluya el décimo día hábil siguiente a la presentación de la solicitud de autorización.

(...) (...) La solicitud a la Entidad se realizará por un medio que permita dejar constancia de la misma (preferiblemente a través de su Centro Coordinador de Urgencias y Emergencias) e incluirá una breve descripción de los hechos y circunstancias en que se ha producido el ingreso.

5.2.2).- Obligaciones de la Entidad.

a) En cualquiera de los supuestos de denegación injustificada de asistencia descritos en la cláusula 5.2.1, la Entidad viene obligada a asumir los gastos derivados de la asistencia.(...) b) Cuando la Entidad ofrezca medios propios o concertados, la oferta debe ser gestionada por la Entidad, especificando además el nombre del facultativo, servicio o centro que vaya a asumir la asistencia y que pueda llevar a cabo la técnica diagnóstica o terapéutica prescrita.

c) Cuando el beneficiario haya acudido a medios no concertados a consecuencia de una denegación de asistencia ocasionada porque la Entidad no ha ofrecido una alternativa asistencial válida en los plazos establecidos en la cláusula 5.2.1, o porque haya autorizado la remisión a un facultativo o centro no concertado, la Entidad debe asumir, sin exclusiones, los gastos ocasionados por el proceso asistencial hasta el alta del mismo. No obstante, transcurridos seis meses desde la denegación de asistencia o desde la fecha de la última autorización, el beneficiario deberá solicitar a la Entidad la renovación de la continuidad de la asistencia, a fin de que, antes de que concluya el décimo día hábil siguiente a la presentación, la autorice u ofrezca una alternativa asistencial válida con sus medios, conforme a las especificaciones que se establecen en el punto b) anterior.

d) Cuando la Entidad reciba del beneficiario la comunicación de la asistencia prestada en medios ajenos por alguna de las circunstancias previstas en la cláusula 5.2.1, realizará las gestiones oportunas ante el proveedor para que emita la correspondiente factura a nombre de la Entidad y hacerse cargo de los gastos ocasionados por dicha asistencia.

e) Si el beneficiario hubiera abonado los gastos directamente al proveedor sanitario, la Entidad deberá efectuar el reintegro dentro de los diez días naturales siguientes a la fecha en que el interesado presente los justificantes de los gastos.

La aceptación por la Entidad o, en su caso, la declaración por MUFACE de que existe un supuesto de denegación injustificada de asistencia, no supone la aceptación o declaración, respectivamente, de que haya existido denegación de asistencia a otros fines civiles o penales, para lo que el interesado, en su caso, habrá de acudir a la vía jurisdiccional ordinaria correspondiente.

Sobre la Cartera de Servicios, la cláusula 2, tras declarar en su apartado 1.1 que 'la asistencia sanitaria a los mutualistas y beneficiarios de MUFACE adscritos a la entidad se prestará conforme a la Cartera de Servicios establecida en este concierto', añade en su apartado 1.2 que 'el contenido de la Cartera de Servicios que deberá facilitar la entidad comprenderá, como mínimo, las prestaciones contenidas en la cartera de servicios comunes del SNS, de acuerdo con lo regulado en el Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, y el procedimiento para su actualización, con las especificidades que se recogen en este capítulo y en el anexo 1 de este concierto.

Sobre la disponibilidad de medios, se establece en la cláusula 3.2 del Concierto que 'Las prestaciones incluidas en la Cartera de Servicios que debe facilitar la entidad se estructurarán territorialmente por niveles asistenciales, tamaño de población a 31 de diciembre de cada año (de acuerdo con las cifras oficiales publicadas por el Instituto Nacional de Estadística) y colectivo protegido, agregando la cláusula 3.2.4 que 'la entidad debe garantizar el acceso a los medios que en cada nivel asistencial exige la Cartera de Servicios en los términos establecidos en el anexo 3...'.

En este Anexo 3, en el apartado 3.9 B) Tabla 2, Especialidades en Hospital, se establece que la Especialidad de Urología debe estar disponible en los Niveles III y IV de Atención Especializada y, en el apartado E) Tabla 5: Especificaciones, según especialidad, en la de Urología, las Especialidades de Litotricia debe estar disponible en los Niveles III y IV de Atención Especializada y la de Laser Verde, en Nivel IV, salvo que no existan medios privados ni públicos, en cuyo caso lo facilitará en la localidad más próxima donde estén disponibles.



CUARTO. - Sobre la existencia de una denegación injustificada de asistencia.No se ha producido.- La prueba practicada en estas actuaciones no permite entender que nos encontremos ante un supuesto de denegación injustificada de asistencia sanitaria a la recurrente. Para que haya una denegación injustificada por no cumplir la entidad las exigencias de medios previstos en el concierto, es preciso que el propio beneficiario hubiera interesado una prestación que, estando contemplada en la Cartera de Servicios comunes del SNS, esta no pudiera ser atendida por la entidad a la que voluntariamente se hubiera adscrito.

En el caso que nos ocupa, a pesar de que la actora sostiene que se produjo dejación respecto a la petición de medios asistenciales, no consta documentado requerimiento alguno ni sobre autorización para la práctica de la intervención por facultativo, ni sobre ingreso en el Centro Hospitalario correspondiente ; el requerimiento de información sobre la Unidad integral de mama que afirma no le fue proporcionada tampoco consta documentalmente, y aun sin dudar de estas manifestaciones, es lo cierto no consta petición alguna dirigida a la entidad a efectos de la intervención que le iba a ser realizada ni sobre facultativo a realizarla ni sobre Centro Hospitalario en que debía ser realizada ; si no consta petición de autorización parece difícil entender que haya podido producirse denegación injustificada de asistencia que se imputa a la entidad demandada, cuando Adeslas disponía en su Catálogo de Servicios de cirujanos y Centros Hospitalarios suficientes y hubiera podido ofrecerle alternativas a la intervención que le iba a ser realizada, aunque no fuera el Dr. Ángel Daniel , que como se ha expuesto reiteradamente no figura en el catálogo de especialistas de la entidad .

La recurrente, en su condición de mutualista, era sobradamente conocedora no solo del cuadro médico asistencial y centros hospitalarios de que disponía y a los que podía acudir bajo el amparo asistencial que le correspondía, así como de las técnicas asistenciales y quirúrgicas que le podían ser aplicadas bajo dicha cobertura. Era consciente de que la intervención asistida por el Dr. Ángel Daniel no podría ser autorizada en tanto el Dr. elegido no figuraba en el cuadro de facultativos asistenciales como lo evidencia el hecho de que no instó la oportuna y preceptiva autorización a tal fin.

Se habría producido una injustificada denegación de asistencia si, siendo la técnica utilizada por el Dr.

Ángel Daniel la única utilizable, no se le hubiere proporcionado la posibilidad requerida - en el hipotético supuesto de que hubiera solicitado correspondiente autorización- con cargo a la entidad o a la Mutualidad. Era sabedora de que podía ser intervenida por varios cirujanos si adscritos a Adeslas y en centros Hospitalarios igualmente integrados en el cuadro y ambos servicios habrían estado cubiertos por su seguro. El rechazo de una prestación no cubierta no implica la denegación injustificada de asistencia, cuando las condiciones de su póliza le ofrecen la posibilidad de someterse a idénticas intervenciones pero a través de otros facultativos y/ o centros. Cláusula 5.2.1 c) incumplida.

La escasa convicción de la recurrente a la hora de deducir la pretensión resarcitoria de unos gastos solo generados por su voluntaria decisión de ser tratada por un facultativo no adscrito a la entidad, se revela por el hecho de que subsidiariamente postule el pago tan solo de los gastos ocasionados por el Centro Hospitalario, proponiendo que, al menos, se le sufrague éste importe. Pero esta petición subsidiaria ha de ser, también, rechazada por dos razones: una, que tampoco esa petición la dedujo en su momento ante la Mutualidad ni ante la entidad asistencial, y, otra, que, salvo acuerdo entre las partes, la utilización de cuadros médicos, centros hospitalarios o técnicas asistenciales o quirúrgicas, no concertados exime por completo a aquellas de su obligación de cobertura de los gastos inherentes a una actuación de estas características y en dichas circunstancias ( gastos de facultativo, centro hospitalario y transporte ) , cuando no media autorización de ningún tipo .

Por las razones expuestas procede desestimar el recurso planteado.



QUINTO. - L as consideraciones que anteceden comportan, necesariamente, la desestimación del recurso contencioso-administrativo interpuesto, con imposición de las costas procesales causadas por directa aplicación del criterio del vencimiento objetivo que viene a consagrar el artículo 139 de la Ley jurisdiccional tras la reforma operada por la Ley 37/2011 y al no apreciar la Sala que concurran serias dudas de hecho o de derecho. En la cuantía de 1.000 euros por mitad.

Dispone el artículo 139.1 de la Ley Jurisdiccional , en la redacción dada por la Ley 37/2011, de 11 de octubre, que, en primera o única instancia, el órgano jurisdiccional, al dictar sentencia, impondrá las costas a la parte que haya visto rechazadas todas sus pretensiones.

VISTOS los preceptos citados y demás de general y pertinente aplicación.

Fallo

En atención a lo expuesto, la Sala ha decidido DESESTIMAR el recurso contencioso-administrativo interpuesto por D. Berta contra resolución de 26 de diciembre de 2016 del Ministerio de Hacienda y Administraciones Públicas, Secretaria General Técnica, desestimatoria del recurso de alzada planteado frente a otra de la Dirección General del Servicio provincial en Lugo de la Mutualidad de Funcionarios Civiles del Estado ( MUFACE), de fecha 30 de marzo de 2016, por la que se rechaza su reclamación de solicitud de pago de gastos sanitarios en relación con la negativa de la entidad SEGURCAIXA-ADESLAS SA. de asumir el coste de la asistencia prestada a la recurrente.

Con expresa imposición de costas por ser preceptivas en la cuantía de 1.000 euros por mitad.

Notifíquese la presente sentencia a las partes, haciéndoles saber que contra ella puede interponerse recurso de casación ante la Sala Tercera del Tribunal Supremo o ante la Sala correspondiente de este Tribunal Superior de Justicia, siempre que se acredite interés casacional. Dicho recurso habrá de prepararse ante la Sala de instancia en el plazo de TREINTA días, contados desde el siguiente al de la notificación de la resolución que se recurre, en escrito en el que se de cumplimiento a los requisitos del artículo 89 de la Ley reguladora de la jurisdicción contencioso-administrativa . Para admitir a trámite el recurso, al prepararse deberá constituirse en la cuenta de depósitos y consignaciones de este Tribunal (1570-0000-85-0039-17), el depósito al que se refiere la Disposición Adicional Decimoquinta de la Ley Orgánica 1/2009, de 3 de noviembre (BOE núm. 266 de 4/11/09); y, en su momento, devuélvase el expediente administrativo a su procedencia, con certificación de esta resolución.

Así lo pronunciamos, mandamos y firmamos.