Sentencia Contencioso-Administrativo Nº 488/2018, Tribunal Superior de Justicia de Comunidad Valenciana, Sala de lo Contencioso, Sección 2, Rec 70/2016 de 07 de Noviembre de 2018

Encabezamiento

PROCEDIMIENTO ORDINARIO - 000070/2016
N.I.G.: 46250-33-3-2016-0001169
SENTENCIA Nº 488 / 2018
TRIBUNAL SUPERIOR DE JUSTICIA DE LA
COMUNIDAD VALENCIANA
SALA DE LO CONTENCIOSO-ADMINISTRATIVO
SECCIÓN 2
Iltmos. Sres:
Presidente
D/Dª Mª ALICIA MILLAN HERRANDIS
Magistrados
D/Dª RICARDO FERNANDEZ CARBALLO CALERO
D/Dª ANA Mª PEREZ TORTOLA
En VALENCIA, a siete de noviembre dos mil dieciocho
Visto por la Sección 2 de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de la
Comunidad Valenciana, el recurso contencioso administrativo número 70/2016, promovido por la Procuradora
Dª M.ª. José Balsera Romero en nombre y representación de D. Justino contra la desestimación presunta de la
reclamación de responsabilidad patrimonial sanitaria 230/12, luego desestimación expresa por resolución del
Conseller de Sanidad de 2/febrero/2017, habiendo sido parte en autos el actor, la Administración demandada
Generalitat Valenciana que ha comparecido a través del Abogado de su Abogacía General.

Antecedentes

PRIMERO.- Interpuesto el recurso y seguidos los trámites por la Ley, se emplazó a los demandantes para que formalizaran la demanda, lo que verificaron mediante escrito en que suplica se dicte sentencia declarando no ajustada a Derecho la resolución recurrida.



SEGUNDO.- La representación de la parte demandada formuló contestación a la demanda mediante escrito en el que suplica se dicte sentencia por la que se confirme la resolución recurrida.



TERCERO.- Se solicitó el recibimiento del proceso a prueba, practicándose la admitida, se efectuaron conclusiones, quedando los autos pendientes para votación y fallo.



CUARTO.- Se señala la votación para el día 30 de octubre del presente año, teniendo así lugar.



QUINTO.- En la tramitación del presente proceso se han observado las prescripciones legales.

Siendo Ponente la Magistrada Ilma Sra Dª. Mª ALICIA MILLAN HERRANDIS.

Fundamentos

PRIMERO.- Constituye el objeto del presente recurso contencioso administrativo la resolución de la Conselleria de Sanidad de 2/febrero/2017, que desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial 230/12.

Sostiene el actor como fundamento de su demanda, que su madre padecía una insuficiencia valvular mixta de años de evolución. Desde el Hospital de DIRECCION000 (donde residía) se remite al HOSPITAL000 de Valencia, al efecto de valorar la adecuación de someter a la fallecida a una cirugía cardiaca consistente en recambio valvular doble por 'estenosis aórtica y mitral al menos de grado moderado'. Se destaca que dicho ingreso en fecha 21 de junio de 2011 no se valora como urgente, sino como programado. Tratándose de un ingreso para cirugía electiva (Informe de 28 de junio de 2011).

En fecha 21 de junio de 2011 ingresó en el HOSPITAL000 (en estado febril) para efectuar la valoración antes indicada, comenzando por realizarle un electrocardiograma para efectuar el grado de afectación mitral.

En fecha 23 de junio de 2011, la Unidad de Enfermería da cuenta que la fallecida presenta estado febril de 39°, por lo que se cursa petición de hemocultivos, administrándose antitéticos.

A pesar de la anterior hoja de evolución emitida por la unidad de enfermería, en fecha 24 de junio de 2011, el Servicio de Cirugía cardiovascular emitió informes donde se destaca que 'la paciente se mantiene en situación febril desde su ingreso'.

En fecha 27 de junio de 2011, el Servicio de Cirugía Cardiovascular destaca que 'la paciente se mantiene en situación afebril desde el viernes, 24 de junio de 2011, cuando se introdujo tratamiento antibiótico empírico con levofraxicino, tras ser evaluada por el neumólogo de guardia que sospecha una neumonía en base pulmonar derecha adquirida en la comunidad'.

En cuanto al plan, se indica 'hoy se realiza el encorado. Comunicó a la Dra. Sagrario la situación actual de fiebre para descartar imágenes de endocarditis'. Esto es, en el mismo informe el Servicio Cirugía Cardiovascular que va a informar de una situación actual de fiebre y contradiciéndose refiere que en esa misma fecha, la situación es afebril.

En fecha 28 de junio de 2011, la fallecida es vista por el Servicio de Unidad de Enfermedades Infecciosas, se destaca que la paciente antes de su ingreso estaba 'previamente bien'. Desde su ingreso para la cirugía electiva está con fiebre sin localidad respiratoria y en el R-X Tórax, área en base derecha de significado dudoso en el contexto de la paciente. Además se ha aislado de 2 a 5 hemocultivos Staphylococcus hominis sensible a meticilina. En el ECOcardio trastorácico lógicamente dadas las alteraciones de la válvula existen dudas acerca de la existencia de vegetaciones y no resulta demasiado clarificadora. Por nuestra parte mantenemos la levoflaxicina hasta poder aclarar la situación.

En fecha 29 de junio de 2011 se destaca que'la paciente está afebril desde hace 48 horas', confirmándose por la unidad de enfermedades infecciosas la sospecha de endocarditis. En dicho informe la Unidad de Enfermedades Infecciosas establece ACTITUD: 'Iniciamos antibioterapia con cloxacilina 2g. cada 4h. iv.+Amikacina 500 mg. Cada 12 h.' - 'Comentaremos conjuntamente con Cirugía Vascular la duración del tratamiento, y la posibilidad de cirugía vascular (valorar tratamiento optimo 2 semanas (14 JULIO 2011) vs. Tratamiento completo y demorar la cirugía una vez completado)'.

- 'De igual modo, sería conveniente realizar nuevo tac torácico para evaluar la evolución de las lesiones (condensación neumónica vs. nódulos reumatoide residuales).' En fecha 14 de julio de 2011, se realiza el TAC torácico, y a la vista del mismo, la Unidad de Enfermedades infecciosas, informa en fecha 5 de julio de 2011, ACTITUD: - 'Dada la buena situación de la paciente, nos parecía adecuado mantener la terapia ATB iv con los 2 ATB actuales (Amikacina + Cloxacina) hasta completar 15 días, y posteriormente proseguir sin aminoglucósido en domicilio con apoyo de UHD' ESTO ES, HASTA EL 19 DE JULIO DE 2011 INCLUSIVE.

- 'Lo comentaremos con los compañeros de cirugía vascular, una vez hayan decidido el momento óptimo de la cirugía'.

A pesar de ACTITUD expuesta en informe de la Unidad de enfermedades infecciosas, en fecha 5 de julio de 2011, más de una semana de antelación al cumplimiento de los 15 días establecidos en las ACTITUD.

Se le interviene con una exploración física APACHE II.

En la Historia Clínica aparece un consentimiento informado que está completamente blanco y sin fecha.

Una vez practicada la cirugía programada, la paciente ingresa en reanimación el mismo día 11 de julio de 2011, procedente de quirófano programado, hasta el día 6 de agosto de 2011 en que es remitida a la Unidad de Cirugía cardiaca. Durante su estancia en la unidad de reanimación, en fecha 2 de agosto de 2011, la paciente presenta como hallazgo, desistencia esternal completa, presentando el esternón varias fracturas trasversales, y se le practica una intervención quirúrgica de reclerclaje estrenal. La unidad de Reanimación en informe de fecha 6 de agosto de 2011 destaca que la evolución postoperatoria ha sido 'tórpida'.

En fecha 16 de agosto de 2011, se le da el alta intermedia y sube a planta. De ahí en fecha 19 de agosto de 2011, la Unidad de enfermedades infecciosas, refiere que la paciente antes de la intervención de 11 de julio de 2011 'estaba en tratamiento por endocarditis infecciosa que mantiene un aumento de recataste de fase aguda en estudio.

En fecha 20 de agosto de 2011, la paciente dice 'que su hijo no es su hijo, ha tenido 37,5° de fiebre'.

En fecha 22 de agosto de 2011, se realiza cardioversión administrando hasta tres choques.

En fecha 24 de agosto de 2011, la paciente ingresa en la unidad de reanimación con cuadro compatible con un shock séptico de origen respiratorio con causas directa como la neumonía nosocomial, mediatinitis postesternomia, endocarditis por stad ominis previa, cultivo positivo. Fiebre de 28°. Leucocitosis de 30.000, produciéndose parada cardiaca, y fallecimiento.

A su juicio existió mala praxis por inexistencia de consentimiento informado firmado completo, y también mala praxis médica pues con anterioridad al a intervención se le diagnosticó una infección pulmonar compatible con neumonía lobar derecha, y también presentaba hipertensión pulmonar.

Solicita una indemnización de 163.269,74 euros, más los intereses que procedan, que desglosa en 81.634,87 euros para el viudo y 27.211,62 por cada uno de los tres hijos.



SEGUNDO.- Conforme establece una reiterada jurisprudencia ( SSTS de 16/julio/2.012, cas. 1383/2011, o 25/septiembre/2007, cas. 2052/2003, por todas) la viabilidad de la responsabilidad patrimonial de la administración exige la antijuridicidad del resultado o lesión siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido. Y en el ámbito de la responsabilidad vinculada a la actuación médica o sanitaria, no resulta suficiente la existencia de una lesión -que llevaría la responsabilidad objetiva mas allá de los límites de lo razonable-, sino que es preciso acudir al criterio de la Lex Artis como modo de determinar cual es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente ( SSTS 19/ septiembre/2012, rec. 8/2010, o 17/julio/2012, rec. 6870/2010).

Así, en SSTS de 10/julio/2012 (cas. 4073/2010), 24/mayo/2011 (cas. 2192/2010), 25/febrero/2009 (cas.

9484/2004), 20/junio y 11/julio/2007, y frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, se recuerda el criterio que sostiene este Tribunal de que la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, mas en ningún caso garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; pero de ello en modo alguno puede deducirse la existencia de una responsabilidad de toda actuación médica, siempre que ésta se haya acomodado a la lex artis, y de la que resultaría la obligación de la Administración de obtener un resultado curativo, ya que la responsabilidad de la Administración en el servicio sanitario no se deriva tanto del resultado como de la prestación de los medios razonablemente exigibles. Por ello, el carácter objetivo de la responsabilidad de las Administraciones Públicas, no supone que esté basada en la simple producción del daño, sino que, además, éste debe ser antijurídico, en el sentido que no se debe tener obligación de soportar, por haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento. Y ello conduce a que solamente cabe considerar antijurídica en la asistencia sanitaria la lesión en que se haya producido una auténtica infracción de lex artis En consecuencia, concluyen dichas sentencias, es la antijuridicidad del resultado o lesión -consecuencia de una infracción de la lex artis- lo relevante para la declaración de responsabilidad patrimonial imputable a la Administración por lo que resulta necesaria la acreditación de su acaecimiento.



TERCERO.- Procede, pues, entrar a analizar la concurrencia o no de los requisitos a los que se supedita el éxito de la reclamación de responsabilidad patrimonial, bien entendido que en relación con la carga probatoria, el Tribunal Supremo (Ss. 19/septiembre/2012, cas. 8/2010, 9/diciembre/2.008, cas.6.580/2.004, o 18/octubre/2005, por todas), reitera lo que constituye regla general de que la prueba de la relación de causalidad corresponde a quien formula la reclamación, por lo que no habiéndose producido esa prueba no existiría responsabilidad administrativa; en materia de prestación sanitaria se modera tal exigencia de prueba del nexo causal en aplicación del principio de facilidad de la prueba ( SSTS. 20/septiembre/2.005, 4/ julio/2.007, 2/noviembre/2.007), en el sentido que la obligación de soportar la carga de la prueba al perjudicado, no empecé que esta exigencia haya de atemperarse a fin de tomar en consideración las dificultades que normalmente encontrará el paciente para cumplirla dentro de las restricciones del ambiente hospitalario, por lo que habrá de adoptarse una cierta flexibilidad de modo que no se exija al perjudicado una prueba imposible o diabólica, principio que obliga a la Administración, en determinados supuestos, a ser ella la que ha de acreditar, precisamente por disponer de medios y elementos suficientes para ello, que su actuación fue en todo caso conforme a las exigencias de la lex artis, pues no sería objetiva la responsabilidad que hiciera recaer en todos los casos sobre el administrado la carga de probar que la Administración sanitaria no ha actuado conforme a las exigencias de una recta praxis médica.



CUARTO.- Por tanto en procedimientos de esta naturaleza -Infracción de la Lex-Artis- la respuesta de la Sala a las pretensiones de los actores, lleva aparejado el estudio y valoración de los informes médicos, tanto de los obrantes en el expediente, como de los acompañados por las partes junto con sus escritos de demanda o contestación, o de los practicados en sede judicial. Debiendo recordar que el valor de la prueba pericial reside en la capacidad de los razonamientos y datos técnicos aportados por el Perito para convencer al Tribunal en los términos del art. 348 de LEC.

Los informes médicos a considerar por la sala para dar respuesta a la presente demanda se ciñen por un lado a los obrantes en el expediente administrativo, Informe de funcionamiento del Servicio de Cirugía Cardiaca del HOSPITAL000 de Valencia, folios 721y siguientes. Informe pericial emitido a instancia de la administración, folios 734 y siguientes. Informe del Inspector Médico, folios 751 y siguientes. Informe pericial de parte ratificado en sede judicial. Hoja de Consentimiento Informado firmada, folios 185 y siguientes.

Informe del Servicio de Cirugía Cardiaca del HOSPITAL000 : 'POR TANTO, Y EN VISTAS A TODOS LOS ARGUMENTOS EXPUESTOS ANTERIOMENTE Y, CONCLUYENDO EN CUANTO AL POSIBLE ERROR DIAGNOSTICO O DE INDICACION QUIRURGICA: 1. La hipertensión pulmonar no es una contraindicación para la cirugía cardiaca (más bien, como se ha explicado, cuando esta es una htp postcapilar es indicación per se), y 2. No existen argumentos clínicos para sostener la teoría de que la paciente se intervino con una infección sistémica con un foco pulmonar. Todo lo anteriormente expuesto en el punto b) deja claro que en la paciente se produjo un abordaje multidisciplinar con los especialistas que se requirieron en cada momento y sin escatimar en exploraciones diagnosticas. El diagnostico fue el que se convino en sesión multidisciplinar y en vista a las exploraciones y clínica de la paciente apoyando el diagnostico de endocarditis y descartando el de neumonía activa. El tratamiento previo, hasta la cirugía, tanto en duración, como en los antibióticos elegidos para tal fin, fue el correcto según las guías actuales sobre el manejo de las endocarditis.

3. Se ha de tener en cuenta además que tras la cirugía se envió la válvula mitral a cultivar microbiología siendo el cultivo POSITIVO para hongos: Aspergillus fumigatus lo cual aporta más peso aun en cuanto a que la aproximación diagnóstica fue la correcta, pues se confirma con la muestra de microbiología la existencia de endocarditis (la paciente tomaba corticoides por su artritis reumatoide lo que facilita, por cierto componente de inmunosupresión, la infección por este hongo).

2) Inexistencia de consentimiento informado completo dado que no consta que la paciente fuera informada del elevado riesgo de mortalidad preoperatoria: 1. Tal y como expone la parte reclamante el consentimiento informado no está debidamente cumplimentado pero no solo por esto se debe llegar a la conclusión final de que no consta que la paciente no fuera informada.

2. Existe un consentimiento firmado por la paciente, aunque no está completo, en vistas a una explicación del riesgo y de la cirugía a la que iba a ser sometida.

3. De esto último se deja constancia en la historia clínica en dos ocasiones al menos: - Día 30 de Junio: 'le explico a la paciente la necesidad de 'enfriar' el proceso endocarditico, debido a lo encontrado a la ecocardiografía tranesofagica, para disminuir el riesgo de la cirugía, por lo que tendrá que permanecer en tratamiento antibiótico a la espera de intervención'.

- Día 8 de Julio: 'Se ha programado la cirugía para el próximo lunes. Le explico a la paciente las peculiaridades técnicas de la intervención, así como sus posibles complicaciones y riesgos. La paciente la entiende, comprende y acepta.' Por último, para sustentar más aun si cabe la idea de que el fallecimiento de la paciente no se debió ni a un error en el proceso diagnostico ni a una mala técnica quirúrgica o de cuidados postoperatorios, sino al altísimo riesgo quirúrgico que presentaba la paciente, habría que aclarar más sobre las causas del fallecimiento de la paciente que: 1. La mortalidad prevista según las escalas de riesgo utilizadas mas habitualmente aportan unas cifras aproximadas que, incluso para pacientes sometidos a una cirugía cardiaca, son elevadas. Tal y como aporta el informe de la reclamación según la escala APACHE la mortalidad esperada era del 40% y según nuestra escala quirúrgica más utilizada, el EUROSCORE, de aproximadamente 25-30%.

2. En la cirugía que se realizo el día 11 de Julio no hubo ninguna incidencia destacable ni ninguna complicación que pudiera influir en la evolución final de la paciente. Se realizo una doble sustitución valvular aortica y mitral tal como se describe en el informe quirúrgico. Se enviaron las dos válvulas para cultivo microbiológico siendo positiva, como ya hemos apuntado antes, la de la válvula mitral para Aspergillus.

3. Durante el primer ingreso en la unidad de Reanimación (del 11 de Julio hasta el 5 de Agosto) la evolución de la paciente fue tórpida y tortuosa pero, tal y como se describe en la evolución de los compañeros anestesistas, debido sobre todo a un cuadro de insuficiencia respiratoria post-cirugía cardiaca y a una inestabilidad hemodinámica debido a cuadros de fibrilación auricular (arritmia muy frecuente en el postoperatorio de cirugía cardiaca): 'La evolución postoperatoria ha sido tórpida debido a diferentes complicaciones entre las que destacan: - Alteraciones del ritmo cardiaco por fibrilación auricular con deterioro importante de la afectación hemodinárníca con hipotensiones mantenidas que requirieron de la administración de drogas vasoactivas y de diferentes cardioversiones.

- A nivel respiratorio presenta insuficiencia respiratoria aguda con crisis de broncoespasmos y edemas pulmonar que ha requirido ventilación mecánica no invasiva con aceptable tolerancia. Importante aumento del trabajo respiratorio. Rx Torax: Derrame bilateral y patrón alevolar en bases.' Por tanto destacar que en ningún momento se apunta ninguna infección respiratoria durante este ingreso. Ni clínicamente ni radiológicamente. Lo que se observa es un cuadro de insuficiencia respiratoria y cierto componente de edema pulmonar por insuficiencia cardiaca pero NO infección pulmonar. Como único foco infeccioso lo único que se objetiva es la detección de una infección urinaria por Candida y un esputo con aislamiento de Stenotrophonoma maltophila (en ningún caso los mismos gérmenes que se aislaron en los hemocultivos precirugia).

Lo que si se observa en este ingreso es una dehiscencia esternal el día 2 de Agosto que,requiere resutura en quirófano y donde no se observa (ver informe quirúrgico) ningún proceso infeccioso activo: 'No se aprecia material purulento ni otros signos sugestivos de infección, ni en mediastino ni en pared torácica.' La dehiscencia esternal es justificable por varios factores de riesgo: la edad> 70 años, sexo femenino, toma de corticoides, cuadro de insuficiencia respiratoria con episodios de ventilación mecánica no invasiva durante varios días y Obesidad importante rozando la obesidad mórbida (IMC 35.1 kg/m2).

Además reseñar que se realizaron VARIAS ecocardiografias que descartaron que no existió ninguna complicación a nivel cardiaco secundaria a la cirugía: Ecocardiografla del día 15-07-2011: 'Ventrículo izquierdo con función aparentemente aceptable (difícil valoración por taquicardia). Prótesis mitral con área valvular mitral de 2,1 cm2 y sin regurgitación evidente. Prótesis aortica con gradientes ligeramente aumentados, sin regurgitación y con un componente de obstrucción dinámica difícil de cuantificar.

Ventrículo derecho de dimensiones y función sistólica conservadas. Ausencia de derrame pericárdico' y la ecocardiografía del día 26-07-2011: 'ambos ventrículos de tamaño y contractilidad normales (ventrículo izquierdo hiperdinamico)ausencia de derrame pericárdico, prótesis mecánica mitral no obstructiva, prótesis mecánica aortica con insuficiencia ligera y no obstructiva, insuficiencia tricuspidea muy ligera que no permite calcular la presión pulmonar'.

4. Tras el alta a planta el día 5 de agosto, y tras menos de 24 horas, reingresa nuevamente en la unidad de Reanimación. En este segundo ingreso de 10 días (hasta el 16 de Agosto) se destaca al ingreso: 'Paciente que ingresa proveniente de la planta de cirugía cardiaca por un cuadro clínico de insuficiencia respiratoria aguda progresiva.' Por tanto no se hace mención a ningún proceso infeccioso hasta el momento actual como causa del cuadro de descompensación clínica.

5. Durante este segundo ingreso se vuelve a repetir la ecocardiografía [que vuelve a ser normal): 'ventrículo izquierdo hiperdinamico con obstrucción dinámica ligera medioventriçular. Prótesis mitral normofuncionante con área de 2 cm2. Prótesis aortica normal; cavidades derechas normales'.

6. En este ingreso se vuelve a hacer hincapié en los problemas respiratorios de la paciente pero de causa NO infecciosa (o al menos no de una causa infecciosa previa a la cirugía): '... a nivel respiratorio destaca infiltrados alveolares bilaterales mas derrame pleural que con tratamiento depletivo hídrico ha ido mejorando.., ' Como vemos los problemas respiratorios no son de causa claramente infecciosa, de hecho con diuréticos y broncodilatadores el cuadro respiratorio mejora, hecho que no ocurriría si el cuadro fuera de causa infecciosa, de hecho se destaca en el alta de este segundo ingreso que la paciente ha permanecido 'afebril y sin leucocitosis'. Tras estos diez días la paciente vuelve a ser alta a planta el 16 de Agosto.

7. Finalmente, tras 5 días en planta de hospitalización en cirugía cardiaca, la paciente reingresa, por tercera vez, en la unidad de Reanimación el día 21 de Agosto. Es en este ingreso cuando se constata ya un cuadro infeccioso de mala evolución y de rápida progresión que causara el fallecimiento de la paciente por shock séptico. Se escribe: '... durante su estancia en planta presenta un deterioro progresivo de clínica de bajo gasto, así como picos febriles con 15.000 leucocitos y PCTde 1,4.' 8. Se concluye finalmente en la evolución de este tercer ingreso: 'la paciente ingresa con un cuadro compatible con shock séptico de origen con causas directa como neumonía nosocomial, mediastinitis postesternotomia, endocarditis por Stap. Hominis previa y cultivo positivo por Aspergillus fumigatus en válvula mitral.' Efectivamente, la paciente acaba falleciendo por un cuadro de shock séptico pero con varias posibles causas entre ellas: * Una neumonía, pero NOSOCOMIAL, es decir, después de más de un mes de ingreso la neumonía es adquirida en el hospital, posiblemente entre el segundo y tercer ingreso y debido a una larga hospitalización y una ventilación invasiva y no invasiva de larga duración.

una mediastinitis: tras haber sido reintervenida por dehiscencia esteril podría haber habido una infección esternal además si a la reintervencion le añadimos otros factores de riesgo para sufrir una mediastinitis: edad >70 años, mujer, obesidad, corticoides y larga estancia hospitalaria.

O una progresión de su cuadro de endocarditis, motivo de la cirugía cardiaca pero que a su vez puede ser causa de shock séptico a pesar de un tratamiento óptimo antibiótico y quirúrgico previo.

Conclusiones generales del informe médico pericial, obrante a los folios 734 y siguientes del expediente: '1. Dña. Eufrasia , de 71 años, ingreso para sufrir un recambio valvular por estenosis aortica severa y estenosis mitral de origen reumático.

2. Sufría diferentes patologías, todas ellas graves, como artritis reumatoide, fibrosis pulmonar y estaba inmunodeprimida, con esteroides a dosis de 30 mg/dia y Arava.

3. Desde el día del ingreso comenzó con fiebre (a las 7 horas desde el ingreso) iniciando proceso diagnostico.

4. Fue diagnosticada de endocarditis infecciosa por Estafilococo hominis sobre válvula nativa, con el cuadro desde el momento del ingreso.

5. Tenía un proceso pulmonar en el que no se podía establecer con certeza si, era infeccioso o secundario a su patología reumática. Las imágenes pulmonares tardan en resolverse hasta 2 meses si son de naturaleza infeccioso, siendo la clínica del paciente lo determinante para valorar el riesgo quirúrgico 6. La paciente quedó afebril tras recibir tratamiento antibiótico intravenoso prescrito de forma correcta.

7. La indicación quirúrgica es correcta.

8. Se objetivo una verruga sobre válvula mitral. Se decidió realizar la intervención quirúrgica tras haber completado 2 semanas de tratamiento antibiótico intravenosos, con la idea de seguir el mismo hasta completar 6 semanas, lo que es correcto.

9. En la válvula extraída se apreció en el cultivo de la verruga de la válvula Aspergillus, un hongo que es mortal sin tratamiento y cuyo diagnostico no se suele sospechar hasta que suele ser tarde con émbolos sépticos cerebrales. No se aisló el Estafilococo por el que había sido tratada, lo que indica la efectividad del tratamiento.

10. La cirugía transcurrió sin incidencias.

11. El postoperatorio inmediato se complico FUNDAMENTALMENTE por la caída en fibrilación auricular con insuficiencia cardiaca secundaria con insuficiencia respiratoria que requirió fármacos antiarritmicos, drogas vasoactivas y varios choques.

12. Esta complicación es inherente a su patología de base y no guarda ninguna relación con el episodio infeccioso descrito previamente.

13. La dehiscencia esternal fue correctamente diagnosticada y tratada y ninguno de los cultivos fue positivo. Esta en relación con la incapacidad para cicatrizar adecuadamente de la paciente por su patología de base, obesidad y uso de esteroides de forma prolongada. No se documento ningún tipo de infección.

14. El segundo ingreso en reanimación fue por insuficiencia respiratoria en relación con insuficiencia cardiaca por arritmias. No se detectó ningún proceso infeccioso.

15. El tercer ingreso en reanimación sí fue por shock séptico de probable origen pulmonar, sin identificación del germen responsable. No se puede establecer ninguna relación con el episodio inicial de la paciente, sino con el ingreso prolongado, los episodios repetidos de edema pulmonar con arritmias, y el deterioro neurológico con desconexión del medio que fue sufriendo la paciente.

16. La actuación fue correcta en todo momento. El determinante de la evolución fue la patología de base que padecía la paciente que conlleva una elevada mortalidad.

VI.- CONCLUSIÓN FINAL La atención recibida por Dña. Eufrasia es correcta en todo momento. La cirugía estaba indicada. Existió información adecuada. La patología y comorbilidades que padecía conllevan una elevada mortalidad.' Conclusiones del informe del inspector médico: 'a. Sobre la asistencia sanitaria recibida: * Ingresó para tratamiento quirúrgico programado (prótesis valvular) por estenosis aortica severa y estenosis mitral.

El cuadro febril que hizo la paciente el día 22 de junio - se inició trascurridas solo ocho horas del ingreso hospitalario por lo cual- no puede achacarse a un proceso nosocomial.

El estudio para diagnostico del proceso febril fue correcto. La Rx de tórax presentaba imagen dudosa en LID por lo que día 24 se inició tratamiento antibiótico empírico en levofloxacino.

Desde el inicio del cuadro febril se tomaron muestras para hemocultivos, urinocultivos y serología víricas, y las exploraciones complementarias necesarias para filiar proceso.

Los resultados de los estudios realizados no apoyan el diagnostico de neumonía mientras que se observó lesión verrugosa en válvula mitral en la ETE por lo que junto con el resultado de los hemocultivos - Estafilococo hominis positivo (ECN)-, confirman la sospecha de endocarditis infecciosa.

Se trató adecuadamente, con Cloxacilina 2g cada 4h. vi+ Amikacina 500mg. cada 12h, implantándose la pauta antibiótica el 29 de junio de 2011.

El día 7 de julio se programó la intervención quirúrgica para cirugía de remplazo valvular - estaba indicada- y se llevó a cabo el día 11 de julio de 2011. Esta era una de las dos opciones que se tuvieron en cuenta y se debatió en sesión clínica.

No había contraindicaciones para la intervención, la clínica infecciosa había remitido y estaba hemodinámicamente estable. La HAP que padecía era postcapilar - tenía su origen en su enfermedad valvular, estenosis aortica severa y estenosis mitral-, por que el tratamiento de la misma, era el tratamiento de la enfermedad subyacente, es decir el de la patología valvular.

El postoperatorio inmediato, se complicó con una dehiscencia aséptica de sutura -probablemente relacionada con su obesidad grado II, osteoporosis y tratamiento con esteroides- por la que se practicó a la paciente el recerclaje indicado en estos casos.

En la HC consta la documentación acreditativa del control de calidad de esterilización en el quirófano, tanto de la intervención para remplazo valvular como en la de recerclaje tras la deshiscencia.

Durante el postoperatorio continuaron las complicaciones con una FA con insuficiencia cardiaca y respiratoria. Requirió varios reingresos en REA y recibió tratamiento adecuado.

En el cultivo de la válvula mitral extraída, se identificó Aspegilus Fumigatus y el estafilococo de los hemocultivos realizados tras el primer cuadro febril era ahora negativo lo que indica que el tratamiento antibiótico había sido efectivo.

Las escalas de valoración del riesgo de mortalidad de la paciente le otorgan un riesgo superior 25%.

La paciente falleció el día 24 de agosto de 2011 por un shock séptico.

Desde su ingreso hospitalario, se hizo un abordaje diagnóstico y terapéutico multidisciplinar, adecuado y acorde con lo indicado en la guías de práctica clínica.

Los resultados en medicina no siempre son satisfactorios y a pesar de que el tratamiento es el adecuado la paciente falleció como consecuencia de las complicaciones del tratamiento de su enfermedad no pudiendo decirse que exista relación de causalidad entre la asistencia sanitaria recibida y el fallecimiento de la paciente.

b. Sobre la información recibida por la paciente: * En la historia clínica constan los documentos de CI2 firmados por la paciente y los facultativos informantes, para anestesia general y para cirugía.

Se trata de documentos estándar en los cuales se deja espacio, para su cumplimentación, en los campos relativos al proceso concreto del paciente en este caso esos campos no se han cumplimentado. El CI de Anestesia se firmó el día 8 de julio de 2011 tres días antes de la intervención y el de cirugía el día 7 de julio.

Al margen del contenido de los documentos de CI, hay constancia en la HC de que la paciente había sido informada del proceso, de la necesidad de implantar tratamiento antibiótico, de las peculiaridades técnicas de la intervención quirúrgica, de los posibles riesgos y las complicaciones derivados de ella y que la paciente los entendió, comprendió y aceptó y así lo reflejó el facultativo que realizó dicha información que escribe: Día 30/06/2011 '[...] le explico la necesidad de enfriar el proceso endocardico debido a lo encontrado en la ETE para disminuir el riesgo de la cirugía por lo que tendrá que permanecer en tratamiento antibiótico a la espera de la intervención. Queda pendiente estrategia a seguir por lo que se presenta a sesión clínica interna para decidir temporización adecuada para la paciente' Día 8/07/2011: 'persiste situación afebril, se ha programado cirugía para próximo lunes. Le explico a la paciente las particularidades técnicas de la intervención así como las posibles complicaciones y riesgos. La paciente entiende comprende y acepta [...]' No puede pues decirse, que la paciente no hubiera sido informada correctamente.

Por lo tanto la asistencia prestada a la paciente ha sido correcta y acorde a la lex artis, no siendo posible llegar a la conclusión de que haya existido desatención, negligencia o mala praxis.' Consideraciones médico legales y conclusiones del informe pericial del actor ratificado en sede judicial: 'CONSIDERACIONES MEDICO - LEGALES 1° La paciente objeto del estudio padecía una insuficiencia valvular mixta de años de evolución, estando estabilizada en fechas previas a la intervención quirúrgica para el recambio valvular. Por este motivo debemos considerar que, aun siendo una intervención que precisaba ser realizada, no puede ser catalogada como de urgente.

La paciente padecía previamente a la Intervención un cuadro infeccioso causado por Stafilococo Hóminis que le produjo fiebre.

Se evaluó a la paciente en la escala APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation) con 20, lo que corresponde a un 40% de riesgo de mortalidad preoperatorio.

La paciente precisó óxido nítrico preoperatorio por la hipertensión pulmonar que padecía.

Tras la intervención quirúrgica de repuesto valvular, la paciente presentó cuadros complicados de infecciones sistémicas de foco pulmonar.

La técnica aplicada, el desarrollo del recambio y la evolución valvular se ajustaron a una correcta praxis médica según los protocolos habituales de técnicas de recambio valvular de la Sociedad Española de Cirugía Torácica y Cardiovascular.

La paciente falleció a consecuencia de un shock séptico de origen pulmonar, es decir por una infección generalizada.

2° Se deben considerar contraindicaciones absolutas para la cirugía cardiaca, las infecciones y la hipertensión pulmonar, ambas patologías padecidas por la paciente, previas a la intervención.

3° La intervención quirúrgica no se evidencia como urgente, y fue protocolizada como programada.

4° El estado preoperatorio de la paciente alteró de forma significativa el cuadro evolutivo postoperatorio hasta el fallecimiento, al estar contraindicada la técnica quirúrgica hasta la resolución del padecimiento pulmonar, habida cuenta de que la situación clínica de la paciente no presentaba gravedad para tener que ser intervenida de forma urgente.

CONCLUSIONES 1° La paciente objeto del informe fue intervenida de forma programada de un recambio valvular doble el 11-7-2011.

2° Con anterioridad a la intervención se diagnosticó una infección por Stafilococo Hóminis con fiebre, y lesiones radiológicas pulmonares compatibles con neumonía lobar derecha. Igualmente presentaba hipertensión pulmonar.

3° Tanto la hipertensión pulmonar como la infección sistémica con foco pulmonar son contraindicaciones de la cirugía cardiaca.

4° La paciente falleció en el HOSPITAL000 de Valencia el día 24-7-2011, a consecuencia de un shock séptico cuyo origen fue preoperatorio y que se complicó durante la evolución posquirúrgica.

5° Debe considerarse NO INDICADA la intervención quirúrgica sin la resolución del cuadro pulmonar previo.'

QUINTO.- El actor con apoyo en su informe pericial emitido por dos médicos de valoración del daño corporal, sostiene que existió mala praxis médica, pues con anterioridad a la intervención se le diagnosticó una infección pulmonar compatible con neumonía lobar derecha, y también presentaba hipertensión pulmonar, estando en estos casos desaconsejada la cirugía.

El resto de los informes médicos por el contario sostienen que la atención medica dispensada se ajusto a la lex artis y que el fallecimiento fue consecuencia de su patología y cormobilidades que padecía.

Para el tribunal a la vista de la historia clínica y valorando los informes referidos en el anterior fundamento de derecho, debe descartarse que la hipertensión pulmonar que sufría la madre del recurrente que era postcapilar, impidiese la intervención quirúrgica, al contrario la HAP tenía su origen en su enfermedad valvular, y su tratamiento era el de la patología valvular, de ahí la remisión del Hospital de DIRECCION000 a la HOSPITAL000 de Valencia, y así se explica con solvencia técnica en el informe del Servicio de Cirugía Cardiaca de La Fe, Informe médico pericial de de la doctora Margarita , e informe del Inspector médico. En definitiva la hipertensión pulmonar postcapilar que era la que padecía la paciente no es una contraindicación para la cirugía cardiaca, es una indicación per se para la cirugía.

La segunda afirmación del actor -previamente a la intervención existió una infección sistémica con un foco pulmonar- tampoco encuentra reflejo en la historia clínica, y así un equipo multidisciplinar y tras diferentes pruebas diagnóstico endocarditis, y descarto neumonía activa, aplicando el tratamiento antibiótico recomendado por las guías vigentes para esta enfermedad. Tras la operación se envió la válvula mitral a cultivos resultando positivo para hongos lo que refuerza la existencia de endocarditis. Sobre la duración del tratamiento antibiótico previo a la intervención quirúrgica, de la historia clínica se desprende que el tratamiento antibiótico intravenoso se inicia el 29 de junio y así consta anotado en la historia clínica de ese día: 'habría que valorar tratamiento optimo de dos semanas' por lo que el 11 de julio fecha de la intervención completaba 14 días. Esta conclusión se reafirma con la anotación en la HC del día 7 de julio:'hoy se completa el decimo día de amikacina mas Cloxacilina'. Por otra parte en el estudio preanestésico no hay contraindicación para la cirugía, no hay leucocitosis y las pruebas funcionales respiratorias son correctas para abordar la intervención.

La cirugía que era necesaria se realizó el día 11, con doble sustitución valvular aórtica y mitral, sin que conste en la hoja quirúrgica ninguna incidencia reseñable. Como ya hemos dicho las válvulas se enviaron a cultivo microbiológico resultado positiva la válvula mitral a hongos lo que refuerza el diagnóstico de endocarditis.

Desde el 11 de julio al 5 de agosto la paciente permaneció en reanimación siendo su evolución tórpida, debido a las alteraciones del ritmo cardiaco por fibrilación auricular, e insuficiencia respiratoria aguda con crisis de broncoesparmo y edema pulmonar. Durante este periodo ni clínica ni radiológicamente se observa infección respiratoria. El 2 de agosto sufre una deshiscencia esternal que requiere quirófano, donde no se observa proceso infeccioso. La deshiscencia esternal era un riesgo posible, dada la edad de la paciente su sexo, toma de corticoides, cuadro de insuficiencia respiratoria y obesidad.

El 5 de agosto se traslada a planta, si bien en menos de 24 horas reingresa de nuevo en Reanimación, donde permanece 10 días con un cuadro de insuficiencia respiratoria aguda. No se hace constar ningún proceso infeccioso.

El 16 de agosto pasa a planta donde permanece 5 días, siendo reingresada de nuevo en la unidad de reanimación el 21 de julio por shock séptico falleciendo finalmente.

Las causas del shock séptico pudieron ser varias: una neumonía nosocomial, adquirida en el hospital por su largo ingreso y ventilación invasivas y no invasiva de larga duración ; una mediastinistis tras haber sido reintervenida por deshiscencia esteril; o una progresión del cuadro de endocarditis a pesar del tratamiento quirúrgico y antibiótico.

Por tanto la evolución tras la cirugía y el fallecimiento de la paciente no guardan relación con el episodio inicial que fue diagnosticado y tratado adecuadamente. Desgraciadamente tras la cirugía surgieron complicaciones relacionadas con la patología de base y comorbilidad que a pesar de los medios empleados no pudieron resolverse, pero sin que observemos mala praxis en la atención médica dispensada a la paciente en el HOSPITAL000 de Valencia.



SEXTO.- Aduce el recurrente que en este caso no se le ofreció a su madre la información necesaria para poder formarse una idea del tipo de intervención que era y los riesgos que entrañaba, y quedando acreditado el riesgo que entrañaba la intervención existiendo un proceso infeccioso previo seguro que hubiera pospuesto la misma, por lo que la falta de información o la insuficiencia de esta fue lo que determino que su madre se sometiera a la operación.

El Consentimiento informado firmado por la paciente y que obra en la historia clínica no está cumplimentado. Ahora bien en la historia clínica, extremo no discutido por el actor, obran dos anotaciones, la primera del 30 de junio, donde el médico escribe: 'le explico a la paciente la necesidad de 'enfriar' el proceso endocarditico, debido a lo encontrado a la ecocardiografía tranesofagica, para disminuir el riesgo de la cirugía, por lo que tendrá que permanecer en tratamiento antibiótico a la espera de intervención'. Yla segunda anotación el día 8 de julio : 'Se ha programado la cirugía para el próximo lunes. Le explico a la paciente las peculiaridades técnicas de la intervención, así como sus posibles complicaciones y riesgos. La paciente la entiende, comprende y acepta.' En este caso y aun cuando el consentimiento que firmó la paciente no estuviera cumplimentado, no existió a juicio del Tribunal falta de consentimiento ni tampoco aprecia que fuera incompleto, esta conclusión se alcanza tras valorar las anotaciones existentes en la HC de la paciente en las fechas y con el contenido anteriormente reseñado, que evidencian que dicha información se facilito a la paciente y que esta la entendió y acepto los riesgos. No se trata como en otros supuestos de que la administración con posterioridad al inicio de la reclamación administrativa haga constar en un informe emitido varios años después de la atención medica de que se informo verbalmente a la paciente, por el contrario aquí se refleja en la historie clínica insistimos sin que se haya cuestionado por el actor, que el amenos en dos ocasiones el 30 de junio y el 8 de julio de 2011 la paciente fue informada.

En definitiva la información que se facilitó sobre la endocarditis y los riesgos de la intervención no lesionó el derecho a la autodeterminación del recurrente y se ajustó a la lex artis, por lo que procede la desestimación de la demanda.

OCTAVO.- En cuanto a las costas y como quiera que la administración no resolvió de forma expresa la reclamación administrativa, y por tanto el actor no conoció los motivos de la desestimación hasta la contestación de la demanda no se efectúa expreso pronunciamiento sobre las mismas.

VISTOS los preceptos legales citados por las partes concordantes y de general aplicación.

Fallo

1.- Se desestima el recurso número 70/2016, promovido por D. Justino contra la desestimación presunta de la reclamación de responsabilidad patrimonial sanitaria 230/12, luego desestimación expresa por resolución del Conseller de Sanidad de 2/febrero/2017.

2.- Sin costas.

La presente Sentencia no es firme y contra ella cabe RECURSO DE CASACIONante la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Supremo o, en su caso, ante la Sala de lo Contencioso-administrativo del Tribunal Superior de Justicia de la Comunidad Valenciana. Dicho recurso deberá prepararse ante esta Sección en el plazo de TREINTA días a contar desde el siguiente al de su notificación, debiendo tenerse en cuenta respecto del escrito de preparación de los que se planteen ante la Sala 3ª del Tribunal Supremo los criterios orientadores previstos en el Apartado III del Acuerdo de 20 de abril de 2016 de la Sala de Gobierno del Tribunal Supremo, sobre la extensión máxima y otras condiciones extrínsecas de los escritos procesales referidos al Recurso de Casación ante la Sala Tercera del Tribunal Supremo (BOE número 162 de 6 de julio de 2016).

Notifíquese esta Sentencia a las partes, y luego que gane firmeza líbrese certificación literal de la misma y remítase juntamente con el respectivo expediente administrativo al órgano demandado, sirviéndose acusar el oportuno recibo.

Así por nuestra sentencia de la que se llevará testimonio literal a los autos principales, juzgando lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACIÓN.- La anterior sentencia ha sido leída y publicada en el día de su fecha por la Ilma. Sra.

Magistrada Ponente de la misma, estando constituido el Tribunal en audiencia pública, de lo que, como Letrada de la Administración de Justicia de éste, doy fe.