Sentencia Contencioso-Administrativo Nº 50/2018, Tribunal Superior de Justicia de Galicia, Sala de lo Contencioso, Sección 1, Rec 293/2016 de 07 de Febrero de 2018

Encabezamiento

T.S.X.GALICIA CON/AD SEC.1
A CORUÑA
SENTENCIA: 00050/2018
PONENTE: D. BENIGNO LÓPEZ GONZÁLEZ
RECURSO NUMERO: PROCEDIMIENTO ORDINARIO 293/16
RECURRENTE: Don Roberto
ADMINISTRACION DEMANDADA: Ministerio de Hacienda y Administraciones Públicas
CODEMANDADO: Mutualidad de Funcionarios Civiles del Estado (MUFACE) y DKV, Seguros y
Reaseguros S.A.E.
EN NOMBRE DEL REY
La Sección 001 de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Galicia
ha pronunciado la
SENTENCIA num 50/18
Ilmos. Sres.
D. BENIGNO LÓPEZ GONZÁLEZ, Pte.
Dª Blanca María Fernández Conde
Dª. Dolores Rivera Frade
A CORUÑA, 7 de febrero de 2018.
En el recurso contencioso-administrativo que, con el número 293/16, pende de resolución ante esta
Sala, interpuesto por Don Roberto , representada por el Procurador D Ramón de Uña Piñeiro , dirigida
por el letrado D. Armando Fernandez-Xesta Goicoa, contra la desestimación por silencio administrativo por
parte del Ministerio de Hacienda y Administraciones Públicas, a recurso de alzada planteado frente a otra de
la Mutualidad de Funcionarios Civiles del Estado (MUFACE), de fecha 21 de junio de 2016, por la que se
rechaza su reclamación respecto a la negativa de la entidad DKV, Seguros y Reaseguros S.A.E.. Es parte la
Administración demandada el Ministerio de Hacienda y Administraciones Públicas representada y dirigida
por el Abogado del Estado. Siendo codemandados la Mutualidad de Funcionarios Civiles del Estado
(MUFACE) representada y dirigida por el Abogado del Estado y la Entidad DKV, Seguros y Reaseguros
S.A.E. representada por el procurador don Jose Martin Guimaraens Martinez y defendida por el abogado don
Jose Magalejo Muro .
Es ponente el Ilmo. Sr. D. BENIGNO LÓPEZ GONZÁLEZ

Antecedentes

PRIMERO .- Admitido a trámite el presente recurso contencioso-administrativo, se practicaron las diligencias oportunas y, recibido el expediente, se dio traslado del mismo a la parte recurrente para deducir la oportuna demanda, lo que se hizo a medio de escrito en el que, en el que en síntesis, tras exponer los hechos y fundamentos de derecho que se estimaron pertinentes, se acabó suplicando que se dictase sentencia por la que se estimase la demanda en todos sus extremos.



SEGUNDO .- Conferido traslado a la Administración demandada se solicitó la desestimación del recurso, de conformidad con los hechos y fundamentos de derecho consignados en el escrito de contestación a la demanda.



TERCERO .- Habiéndose recibido el asunto a prueba y practicada ésta según obra en autos y declarado concluso el debate escrito, quedaron las actuaciones sobre la mesa para resolver.



CUARTO .- En la sustanciación del recurso se han observado las prescripciones legales, siendo la cuantía del mismo la de21.900 euros.

Fundamentos

PRIMERO .- Don Roberto interpone recurso contencioso administrativo contra la desestimación por silencio administrativo por parte del Ministerio de Hacienda y Administraciones Públicas, a recurso de alzada planteado frente a otra de la Mutualidad de Funcionarios Civiles del Estado (MUFACE), de fecha 21 de junio de 2016, por la que se rechaza su reclamación respecto a la negativa de la entidad DKV, Seguros y Reaseguros S.A.E. de asumir el coste de la intervención quirúrgica asistida por el robot Da Vinci que le fue practicada el 1 de junio de 2016 en el Hospital San Rafael de A Coruña para la extirpación de dos focos cancerígenos derivados del adenocarcinoma de próstata órganoconfinado que padece, cuyo importe ascendió a 21.900 euros. Posteriormente, por resolución de 29 de noviembre de 2016, se denegó expresamente aquella pretensión actora. Postula el Sr. Roberto el abono de dicha suma con los intereses legales desde la fecha de la reclamación en vía administrativa y aplicación del interés moratorio que recoge el artículo 20 de la Ley de Contrato de Seguro . Subsidiariamente, reclama el abono de 10.500 euros, importe presupuestado para intervenciones de prostatectomía radical laparoscópica sin empleo del sistema robotizado Da Vinci.



SEGUNDO .- El actor, funcionario de carrera desde el 1 de octubre de 2003, Catedrático de Universidad, mutualista de MUFACE y adscrito a la entidad DKV Seguros y reaseguros S.A.E. para la prestación de la asistencia sanitaria desde el 13 de enero de 2014, solicitó, en fecha 3 de mayo de 2016, la preceptiva autorización para someterse a una intervención quirúrgica de prostatectomía radical asistida por robot Da Vinci, la cual le fue denegada al no estar amparada en las prestaciones del concierto en vigor.

Pese a ello, el 1 de junio de 2016 el demandante se sometió a la indicada intervención a sabiendas de que se trataba de una técnica que no se hallaba cubierta por la entidad asistencial, al tenor del concierto suscrito con MUFACE, por no estar incluida la utilización del robot Da Vinci en la Cartera de Servicios común del Sistema Nacional de Salud.

Es decir, el mutualista hizo uso de una técnica que no figuraba incluida en el Concierto; pudo haberse sometido a una prostatectomía radical laparoscópica que sí figuraba incluida en el mismo. De ahí que no quepa hablar de injustificada denegación de asistencia. Cierto es que aquella técnica robotizada se utiliza en algunos centros hospitalarios públicos o concertados de determinadas Comunidades Autónomas, al estar incluida en su Cartera de Servicios complementaria y financiada exclusivamente con cargo a dichas Comunidades ( artículo 11 del Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre ), pero, en todo caso, en Galicia, dicha técnica aparece como excluida de la financiación de la Cartera común de Servicios del Sistema Nacional de Salud (Cláusula 1.1.3 del Concierto) y no está financiada por la Comunidad.



TERCERO .- El artículo 17.2 del Real Decreto Legislativo 4/2000, de 23 de junio , por el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley de Seguridad Social de los Funcionarios Civiles del Estado, al igual que el artículo 78.1 del Real Decreto 375/2003, de 28 de marzo , por el que se aprueba el Reglamento General del Mutualismo Administrativo, ambos en relación con la Cláusula 5.1 del Concierto suscrito entre MUFACE y las Entidades de Seguro de Asistencia Sanitaria, de 16 de diciembre de 2015, disponen que cuando un beneficiario, por decisión propia o de sus familiares, utilice medios ajenos a la Entidad o no concertados, deberá abonar sin derecho a reintegro los gastos que puedan ocasionarse. Tal disposición no juega en supuestos de injustificada denegación de asistencia o de urgencia vital, en los que el beneficiario sí podrá reclamar el reintegro de los gastos generados.

En el caso que nos ocupa, el actor sostiene que se ha producido la denegación injustificada de asistencia ya que ni MUFACE ni la entidad DKV Seguros y Reaseguros S.A.E. le ha ofrecido una alternativa a la intervención robotizada cuya autorización pretendía. Tal consideración no puede ser acogida por esta Sala.

El demandante era perfectamente conocedor, en su condición de mutualista, no solo del cuadro médico asistencial y centros hospitalarios de que disponía y a los que podía acudir bajo el amparo asistencial que le correspondía, así como de las técnicas asistenciales y quirúrgicas que le podían ser aplicadas bajo dicha cobertura. Era consciente de que la intervención asistida por robot Da Vinci no figuraba entre ellas como lo evidencia el hecho de que instó la oportuna y preceptiva autorización a tal fin. Se habría producido una injustificada denegación de asistencia si, siendo esa técnica la única utilizable, no se le hubiere proporcionado la posibilidad requerida con cargo a la entidad o a la Mutualidad. Era sabedor de que podía ser intervenido por laparoscopia, sin robot Da Vinci, de prostatectomía radical, o incluso a través de cirugía abierta, y ambos tipos de operación si habrían estado cubiertos por su seguro. El rechazo de una prestación no cubierta no implica la denegación injustificada de asistencia, cuando las condiciones de su póliza le ofrecen la posibilidad de someterse a idénticas intervenciones pero a través de otras técnicas.

Tampoco cabe hablar de urgencia vital cuando nos hallamos ante una operación programada, no en vano el actor solicitó, sin éxito, en fecha 3 de mayo de 2016, la autorización para someterse a la intervención, y la misma no se practicó hasta el 1 de junio del mismo año.

La escasa convicción del recurrente a la hora de deducir la pretensión resarcitoria de un gasto solo generado por su voluntaria decisión de tratarse quirúrgicamente a través de una técnica que quedaba al margen de su cobertura asistencial, se revela por el hecho de que subsidiariamente postule el pago 'a medias', es decir, 50% él y 50% la parte demandada, proponiendo que, al menos, le sufrague ésta el importe normalmente presupuestado para intervenciones de prostatectomía radical sin empleo del robot Da Vinci. Pero este petición subsidiaria ha de ser, también, rechazada por dos razones: una, que esa petición no la dedujo en su momento ante la Mutualidad ni ante la entidad asistencial, constituyendo un hecho que introduce ex novo en el debate a través de su escrito de demanda y, otra, que, salvo acuerdo entre las partes, la utilización de cuadros médicos, centros hospitalarios o técnicas asistenciales o quirúrgicas, no concertados exime por completo a aquellas de su obligación de cobertura.

Por las razones expuestas procede desestimar el recurso planteado, y ello determina que no haya que entrar a valorar montante resarcitorio alguno ni abono de intereses, tanto legales como moratorios derivados estos del artículo 20 de la Ley de Contrato de Seguro .



CUARTO .- Al desestimarse el recurso procede imponer a la parte recurrente las costas procesales, de conformidad a las previsiones del artículo 139.1 de la Ley reguladora de la Jurisdicción Contencioso administrativa ; en aplicación de lo dispuesto en el indicado precepto legal se limita la suma reclamar en concepto de honorarios de Letrado de las partes demandadas a la cantidad de 750 euros cada una de ellas que, en el caso de la Administración y de la entidad MUFACE, que intervienen conjuntamente, abarcará también los gastos de representación.

VISTOS los artículos citados y demás preceptos de general y pertinente aplicación.

Fallo

Desestimar el recurso contencioso administrativo interpuesto por don Roberto contra la desestimación por silencio administrativo por parte del Ministerio de Hacienda y Administraciones Públicas, a recurso de alzada planteado frente a otra de la Mutualidad de Funcionarios Civiles del Estado (MUFACE), de fecha 21 de junio de 2016, por la que se rechaza su reclamación respecto a la negativa de la entidad DKV, Seguros y Reaseguros S.A.E. de asumir el coste de la intervención quirúrgica que le fue practicada; así como contra la resolución expresa denegatoria de su pretensión recaída el 29 de noviembre de 2016.

Imponer las costas procesales a la parte recurrente en los términos y con las limitaciones cuantitativas establecidas en el Fundamento de Derecho Cuarto.

Notifíquese la presente sentencia a las partes, haciéndoles saber que contra ella puede interponerse recurso de casación ante la Sala Tercera del Tribunal Supremo o ante la Sala correspondiente de este Tribunal Superior de Justicia, siempre que se acredite interés casacional. Dicho recurso habrá de prepararse ante la Sala de instancia en el plazo de TREINTA días, contados desde el siguiente al de la notificación de la resolución que se recurre, en escrito en el que se dé cumplimiento a los requisitos del artículo 89 de la Ley reguladora de la jurisdicción contencioso-administrativa . Para admitir a trámite el recurso, al prepararse deberá constituirse en la cuenta de depósitos y consignaciones de este Tribunal (1570-0000-85-0293-16), el depósito al que se refiere la Disposición Adicional Decimoquinta de la Ley Orgánica 1/2009, de 3 de noviembre (BOE núm. 266 de 4/11/09); y, en su momento, devuélvase el expediente administrativo a su procedencia, con certificación de esta resolución.

Así se acuerda y firma.

PUBLICACION.- La sentencia anterior ha sido leída y publicada el mismo día de su fecha, por el Ilmo.

Sr. Magistrado Ponente D. BENIG NO LÓPEZ GONZÁLEZ al estar celebrando audiencia pública la Sección 001 de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Galicia. Doy fe.