Sentencia Contencioso-Administrativo Nº 507/2019, Tribunal Superior de Justicia de Madrid, Sala de lo Contencioso, Sección 10, Rec 497/2017 de 18 de Junio de 2019

Encabezamiento

Tribunal Superior de Justicia de Madrid
Sala de lo Contencioso-Administrativo
Sección Décima
C/ Génova, 10 , Planta 2 - 28004
33009710
NIG: 28.079.00.3-2017/0014866
Procedimiento Ordinario 497/2017 B
Demandante: Dña. Eloisa
PROCURADOR Dña. MARIA DEL PILAR RAMI SORIANO
Demandado: SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD
LETRADO DE COMUNIDAD AUTÓNOMA
ZURICH INSURANCE PLC SUCURSAL EN ESPAÑA
PROCURADOR Dña. MARIA ESTHER CENTOIRA PARRONDO
SENTENCIA Nº 507 /2019
Presidente:
Dña. Mª DEL CAMINO VÁZQUEZ CASTELLANOS
Magistrados:
Dña. FRANCISCA ROSAS CARRION
D. MIGUEL ANGEL GARCÍA ALONSO
D. RAFAEL VILLAFAÑEZ GALLEGO
Dña. ANA RUFZ REY
En la Villa de Madrid a dieciocho de junio de dos mil diecinueve.
VISTO el recurso contencioso administrativo número 497/17 seguido ante la Sección Décima de
la Sala de lo Contencioso-administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, interpuesto por la
Procuradora Dña. MARIA DEL PILAR RAMI SORIANO, en nombre y representación de Dña. Eloisa , contra
la desestimación presunta por silencio administrativo de la reclamación formulada al Servicio Madrileño de
Salud (SERMAS) el 2 de agosto de 2016, en concepto de responsabilidad patrimonial y como indemnización
por los daños y perjuicios sufridos, como consecuencia de defectuosa asistencia sanitaria.
Ha sido parte demandada la COMUNIDAD DE MADRID, representada y defendida por el LETRADO
DE LA COMUNIDAD DE MADRID, y codemandada, ZURICH INSURANCE PLC SUCURSAL EN ESPAÑA,
representada por la Procuradora DOÑA Mª. ESTHER CENTOIRA PARRONDO.

Antecedentes

PRIMERO.- Que previos los oportunos trámites, la parte recurrente formalizó demanda, en la que tras exponer los hechos y fundamentos de Derecho que estimó pertinentes, terminó suplicando Sentencia estimatoria del recurso interpuesto.



SEGUNDO.- La parte demandada y la codemandada presentó escrito de contestación, oponiéndose a la demanda, de conformidad con los hechos y fundamentos de derecho que invocaron solicitando que se dicte sentencia desestimatoria y se confirme la resolución recurrida.



TERCERO.- Terminada la tramitación se señaló para votación y fallo del recurso la audiencia del día 12 de junio de 2019, fecha en la que ha tenido lugar.

Siendo Magistrado Ponente el Ilmo Sr Don MIGUEL ANGEL GARCÍA ALONSO.

Fundamentos

PRIMERO.- Se interpone recurso contencioso-administrativo contra la desestimación presunta por silencio administrativo de la reclamación formulada al Servicio Madrileño de Salud (SERMAS) el 2 de agosto de 2016, en concepto de responsabilidad patrimonial y como indemnización por los daños y perjuicios sufridos, como consecuencia de defectuosa asistencia sanitaria, que valora en la cantidad de 57.247,7 euros, como consecuencia de la defectuosa asistencia sanitaria estiman que le fue prestada.

Las actuaciones traen causa de una operación de neoplasia de colon realizada el 8 de septiembre de 2015 en el hospital de El Escorial, en la que se lesionó la vena iliaca.

Frente a la citada desestimación se solicita su anulación al entender que no es conforme a derecho y en su escrito de demanda se solicita que sea condenada la administración demandada al abono de la indemnización de 57.247,7 euros, según desglosa 15 y siguientes de la demanda.

De la narración fáctica de la demanda, en ésta esencialmente se expresa: 'Acude en agosto de 2015 a consulta de servicio de digestivo en el Hospital de El Escorial por dolor abdominal, se le realiza analítica y colonoscopia siendo el diagnóstico de polipectomia adenoca colon sobre adenoma tubular con afectación de la base - folio 8 del expediente administrativo. Tras ello se le indica la necesidad de realizar resección segmentaria de colon por vía laparoscópica, obra el consentimiento informado de fecha 5 de agosto de 2015 en los folios 9 y 10 del expediente administrativo.

En fecha 7 de septiembre de 2015 ingresa Da Eloisa en el Hospital de El Escorial con el diagnóstico de Adenocarcinoma de colon sobre pólipo de sigma no extirpado, lo que se le iba a realizar, según el consentimiento informado se le iba a extirpar vía laparoscopia una parte del sigma que se encontraba afectado.

Se señala para la realización de la intervención en fecha 8 de septiembre de 2015 -FOLIO 215- en el que si consta que se inicia el abordaje laparoscópico reconvirtiéndose a cirugía abierta por sangrado de la vena iliaca común izquierda, después de 25- 30 minutos de compresión y clampaje de los vasos iliacos comunes izquierdos, se suturó el punto de sangrado.

Posteriormente se realiza la extirpación del colon sigmoide y se realiza anastomosis término terminal con CEEA 31 colorrectal.

Según consta en el informe del servicio de Anestesiología y Reanimación -Folio 17 y 18- durante la cirugía realizada además de seccionar la vena iliaca se produjo un shock hipovolémico y una parada cardiorrespiratoria teniendo que realizarse maniobras de RCP (Reanimación Cardio Pulmonar) durante al menos 5 minutos estando la paciente intubada, con transfusión masiva. Tras la intervención es trasladada inestable hemodinámicamente a reanimación poniéndose en contacto con la UCI del Hospital Clínico donde es trasladada'.

En la demanda expone las diferentes complicaciones y operaciones que sufrió en el hospital San Carlos, siendo dada de alta hospitalaria el 6 de noviembre de 2015.

Alega que 'como señala el informe pericial aportado por su parte, la perito basada en la literatura médica, considera mala praxis la anastomosis realizada ante una situación de inestabilidad hemodinámica, situación que le ha ocasionado a la paciente múltiples reintervenciones debido a la peritonitis y dehiscencia de la sutura, señalando la cadena de complicaciones desproporcionadas en relación a la primera intervención'.

Con relación al consentimiento informado alega que 'efectivamente en fecha 5 de agosto de agosto de 2015 a da Eloisa se le da a firmar consentimiento informado para resección segmentaria de colon vía laparoscópica -folios 204 y 205 del expediente administrativo-, en dicho consentimiento se le informa que se va a extirpar la parte del intestino enfermo, igualmente se le explica los beneficios esperables: como puede verse dentro de los mismos es evitar una incisión mayor, disminuir las hernias postoperatorias, menor periodo de convalecencia. En ningún momento se informa del posible riesgo, de parada-) cardiorrespiratoria, shock hipovolémico, perforación intestinal, que no se menciona en todo el documento, entendemos que si era algo que podía pasar debería haber sido informada, sin embargo el documento de consentimiento informado es genérico, véase que tampoco se menciona en todo el documento que parte del intestino se va a seccionar, ni la zona quirúrgica en la que se va a actuar.

El documento es genérico para la resección segmentaria de colon, sin señalar a que parte del colón se refiere o que riesgos en concreto pueden presentarse. En este caso y toda vez el campo quirúrgico era junto a la vena iliaca la posibilidad de seccionar la misma era muy alta, sin embargo en todo el documento se refiere a ello. Entendemos que no informar al paciente de una posible parada cardiorrespiratoria, shock hipovolémico o de la perforación intestinal si lo es, toda vez la paciente debe acudir a la intervención con pleno conocimiento de los riesgos existentes.

No se está pidiendo un consentimiento informado extenso pero sí consentimiento informado que no sea un mero trámite genérico, sino específico para cada paciente, que es precisamente lo que marca la ley y la jurisprudencia y en este caso no lo ha sido.

En relación a los riesgos se señala como 'poco graves y frecuentes' infección o sangrado de la herida, en este caso el sangrado, la hemorragia sufrida intraoperatoria hasta llevar a la paciente a sufrir un shock hipovolémico y una parada cardiorrespiratoria no es por el sangrado de la herida sino por seccionar la vena iliaca, es decir que la hemorragia sufrida y las consecuencias de la misma (parada cardiorrespiratoria, shock hipovolémico) no se encuentran debidamente informadas en el documento entregado a la paciente quien lógicamente desconoce que uno de los riesgos posibles de la intervención.

S EGUNDO.- La Comunidad de Madrid y la aseguradora Zúrich Insurance PLC han solicitado la desestimación del recurso contencioso administrativo, al estimar que la resolución impugnada se ha ajustado a derecho, al haberse recibido una asistencia sanitaria conforme a la Lex Artis.

La Comunidad de Madrid se remite al informe de la inspección médica.

La representación de Zúrich niega la mala praxis, rebate la cuantía solicitada y aporta informe pericial.



TERCERO.- De acuerdo con el artículo 139.1 de la Ley 30/1992, de 26 de Noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, actualmente artículo 32 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público, los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos. Añade el apartado 2, que el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas.

El indicado precepto constituye el trasunto legislativo de la previsión contenida al respecto en el artículo 106.2 de la Constitución Española y configura el sistema de responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas, que tiene como presupuestos o requisitos, conforme a una reiterada jurisprudencia, los siguientes: a) Que el particular sufra una lesión de sus bienes o derechos real, concreta y susceptible de evaluación económica; b) Que la lesión sea antijurídica, en el sentido de que el perjudicado no tenga obligación de soportarla; c) Que la lesión sea imputable a la Administración y consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos y d) Que, por tanto, exista una relación de causa a efecto entre el funcionamiento del servicio y la lesión, y no sea ésta consecuencia de un caso de fuerza mayor (por todas, STS, Sala 3º, de 10 de octubre de 1998, 14 de abril de 1999 y 7 de febrero de 2006).

En aplicación de la remisión normativa establecida en el artículo 60.4 de la Ley 29/1998, de 13 de julio, reguladora de la Jurisdicción Contencioso-Administrativa, rige en el proceso contencioso-administrativo el principio general, inferido del artículo 1214 del Código Civil, que atribuye la carga de la prueba a aquél que sostiene el hecho así como los principios consecuentes que atribuyen la carga de la prueba a la parte que afirma, no a la que niega y que excluye de la necesidad de probar los hechos notorios y los hechos negativos.

La Jurisprudencia ( STS de 7 de septiembre y 18 de octubre de 2005 , de 9 de diciembre de 2008 , de 30 de septiembre , 22 de octubre , 24 de noviembre , y 18 y 23 de diciembre de 2009 , y sentencia de 19 de mayo de 2015, y las que en ellas se citan) han precisado el alcance de las anteriores normas sobre la carga probatoria en materia de responsabilidad patrimonial sanitaria a la luz del principio de facilidad probatoria, en el sentido de que compete al recurrente la prueba del daño antijurídico y del nexo o relación de causalidad entre éste y el acto de asistencia médica, de forma que, si no se ha producido esa prueba no existe responsabilidad administrativa, si bien tales exigencias deben moderarse, en aplicación del principio de facilidad de la prueba, tomando en consideración las dificultades que en cada caso concreto haya encontrado el recurrente para cumplir con la carga probatoria que le incumbe debido a que la Administración es la parte que dispone del expediente administrativo.



CUARTO.- En el concreto ámbito de la asistencia sanitaria, los principios que rigen la responsabilidad patrimonial de la Administración se recogen, entre otras muchas, en la sentencia del Tribunal Supremo de 19 de mayo de 2015 (Sec. 4ª, recurso nº 4397/2010) 'En relación con la responsabilidad patrimonial derivada de la actuación médica o sanitaria, ha señalado este Tribunal con reiteración (por todas, sentencias de 21 de diciembre de 2012, dictada en el recurso de casación núm. 4229/2011, y 4 de julio de 2013, recaída en el recurso de casación núm. 2187/2010) que 'no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente', por lo que ' si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis, no cabe apreciar la infracción que se articula por muy triste que sea el resultado producido' ya que 'la ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados ' En este sentido, en la sentencia del Tribunal Supremo de 9 de octubre de 2012 se declaraba '(...) debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial , en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así, Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2.009, recurso 9.484/2.004, con cita de las de 20 de junio de 2.007 y 11 de julio del mismo año).

Por último, que en la valoración de la prueba también se ha de tener en consideración la doctrina jurisprudencial sobre la prohibición de regreso lógico desde acontecimientos posteriores desconocidos en el momento del diagnóstico o de la conducta desencadenante del daño, declarada en las sentencias de la Sala Primera del Tribunal Supremo de 14 y 15 de febrero de 2006, 7 de mayo de 2007 y de 10 de junio de 2008.



QUINTO.- Entrando en el fondo del asunto, comenzando por la alegada vulneración del consentimiento informado, la Sala una vez examinados los datos, entiende que no se ha producido. Debe tenerse en cuenta el propio informe pericial de la parte recurrente que al folio 12 recoge que la intervención se produjo el 8 de septiembre de 2015 previa firma del consentimiento informado. Que tanto la indicación de intervenir esta patología como la vía de abordaje elegida son absolutamente correctas'. Por tanto este informe no hace mención alguna a que el consentimiento fuera incorrecto.

Examinando este consentimiento que consta en el expediente, se comprueba que se habla de riesgos como sangrado, lesiones vasculares, requerimiento de reintervención. En realidad los riesgos de los que habla la demandante son consecuencias de la lesión vascular producida que sí se recogió.

La doctrina jurisprudencial del Tribunal Supremo sobre el consentimiento informado, tal y como se recoge, por citar una de las más recientes, en la sentencia de 26 de mayo de 2015 (Sec. 4ª, Recurso: 2548/2013, expresa que: 'sin embargo, en un documento de consentimiento informado no pueden recogerse todas las posibles complicaciones que puedan surgir en ese tipo de intervención, sino las más frecuentes o complicaciones típicas. Que el documento que firmó el paciente recoge éstas, por lo que considera correcto desde el punto de vista médico legal.

Efectivamente, no es posible exigir que el consentimiento informado deba contener una relación completa y exhaustiva de todos los riesgos que en la práctica pueden producirse pues convertiría el documento en inmanejable le por su extensión y dejaría de cumplir por ello mismo su finalidad informadora de la decisión libre del paciente.

En consecuencia, procede rechazar que concurra mala praxis como consecuencia del alegado defecto en la información facilitada al paciente con motivo de la intervención quirúrgica a la que se iba a someter.



SEXTO.- Las alegaciones sobre negligencia médica deben acreditarse con medios probatorios idóneos, como son los informes periciales e informes técnicos incorporados a los autos y al expediente administrativo, pues se está ante una cuestión eminentemente técnica y en los cuales necesariamente debe apoyarse el tribunal a la hora de resolver las cuestiones planteadas.

A la vista de las precedentes consideraciones, para la determinación de los daños y perjuicios el Tribunal debe acudir a los informes elaborados por los técnicos especializados en la materia, para cuya valoración la doctrina jurisprudencial viene exigiendo un análisis crítico de los datos y conocimientos expuestos en ellos por parte del órgano judicial, de acuerdo con los criterios de la sana crítica que determina el artículo 348 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, debiendo atender a la fuerza probatoria de los dictámenes con base en la mayor fundamentación y razón de ciencia aportada, y conceder, en principio, prevalencia a aquellas afirmaciones o conclusiones que vengan dotadas de una mayor explicación racional. Y precisa que el principio de libre valoración de la prueba pericial permite al Juez o Tribunal decantarse por uno u otro dictamen en función de su fuerza técnica, generadora de convicción, sin que ello suponga valoración arbitraria o contraria a las reglas de la sana crítica [ sentencias del Tribunal Supremo, Sala 3ª, de 20-11-2012 (recurso 5870/2011) y 21 de diciembre de 2012 ( 4229/2011)] En el caso que venimos analizando han sido aportados al proceso diversos informes periciales y también constan en el expediente administrativo los informes técnicos, entre ellos, el informe del servicio de inspección sanitaria. Al contenido y conclusiones de dichos informes vamos a referirnos a continuación.

En el caso de autos se ha practicado a instancias de la parte actora un dictamen médico pericial que concluye: -'Primera. - Doña Eloisa fue diagnosticada de un adenocarcinoma de colon sigmoide. Para su tratamiento se indicó la realización de una sigmoidectomía por vía laparoscópica, siendo intervenida en el Hospital El Escorial el día 8 de septiembre de 2015.

Segunda.- Durante la intervención quirúrgica se lesionó la vena ilíaca común izquierda. Esta complicación es esperable, aunque grave y poco frecuente, en el transcurso de este tipo de intervención, como bien está descrita tanto en la bibliografía al respecto como así en el consentimiento informado firmado por la paciente.

Tercera.- La lesión de la vena ilíaca común izquierda ocasionó una hemorragia masiva, un shock hipovolémico y una parada cardiorrespiratoria. Para revertir esta situación de extrema gravedad se realizaron maniobras de reanimación cardiopulmonar avanzada, así como la conversión de la intervención quirúrgica a vía abierta para controlar el sangrado y suturar la vena lesionada. Ambas maniobras fueron exitosas.

Cuarta.- Después de revertir la parada cardiorrespiratoria y controlar la hemorragia, se continuó con la intervención quirúrgica realizando la resección del colon sigmoide y elaborando una anastomosis colo- rectal. Posteriormente se trasladó a la paciente al Hospital Clínico San Carlos para su ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos. Antes del traslado la paciente se encontraba en situación de inestabilidad hemodinámica.

Quinta.- En una situación de inestabilidad hemodinámica está contraindicada la realización de una anastomosis intestinal, por el riesgo de presentar posteriormente una dehiscencia ante la ausencia de un adecuado flujo sanguíneo a nivel intestinal, imprescindible para una correcta cicatrización.

Sexta.- La realización de la anastomosis colo-rectal en el contexto de hemorragia masiva, con shock hemodinámico, parada cardiorrespiratoria y posterior inestabilidad hemodinámica, constituye a mi entender una mala praxis médica.

Séptima.- Ha existido una cadena de complicaciones desproporcionadas, en relación al objetivo de la primera intervención.

Octava.- Las actuaciones médicas practicadas en el Hospital Clínico San Carlos estuvieron encaminadas al tratamiento de las complicaciones derivadas de la intervención quirúrgica realizada en el Hospital El Escorial y están ajustadas a la lex artis.

SÉPTIMO Como se destaca en el informe técnico elaborado por el servicio de Inspección Sanitaria: 1. diagnóstico, la cirugía era necesaria, no opcional.

2. Durante el acto quirúrgico se produjo la lesión vascular. Está descrito en la literatura médica y por tanto está en el Consentimiento Informado que la paciente firmó. Las lesiones vasculares están descritas como riesgo poco frecuente pero grave, y recuerda que puede llegar a requerir una reintervención, generalmente de urgencia, y excepcionalmente puede producirse la muerte.

3. La actuación médica posterior fue correcta y revirtió la situación clínica creada: lesión de vena ilíaca común izquierda provocando un sangrado masivo, shock hipovolémico secundario y parada cardiorespiratoria.

4. Las secuelas fueron casi 3 meses de hospitalización con varias visitas a quirófano. Las lesiones están estabilizadas, pendiente de cirugía de reconstrucción del tránsito y una limitación funcional no definida en miembro inferior por la enfermedad vascular.

5. Este Médico Inspector no ha visto el Informe de Anatomía Patológica del material extraído en la cirugía del día 8 de septiembre de 2015. La colonoscopia de control de diciembre de 2016 es ok.

Ha de añadirse que, a efectos de prueba, la entidad aseguradora ha presentado dictamen pericial, en el que se concluye que la asistencia médica prestada fue correcta en todo momento y de acuerdo a Lex Artis ad Hoc: '1. La indicación de resección segmentaria, la vía de abordaje, el tratamiento de la complicación vascular y el traslado a un Servicio de Cirugía Vascular fue correcto.

2. No existe contraindicación para realizar una sutura digestiva en los pacientes con trasfusión masiva intraoperatória.

3. Existe un grado de evidencia que corresponde a una recomendación que ni se recomienda ni se desaprueba. Podríamos decir que se trata de una contraindicación relativa.

4. La realización de una anastomosis intestinal en los pacientes que se les trasfundido masivamente es un factor de riesgo para la dehiscencia, como otros.

5. La dehiscencia de sutura anastomótica no se produjo en los días del postoperatorio habituales, por lo que no se relaciona con isquemia de los tejidos por la situación de la inestabilidad hemorrágica.

6. La dehiscencia de sutura anastomótica se debe relacionar con la peritonitis detectada en la primera reintervención, como factor determinante en la dehiscencia.

7. No se puede relacionar la evolución de la paciente exclusivamente por la dehiscencia de sutura, ya que en la primera reintervención se dejó el abdomen abierto y no se había producido dehiscencia de sutura anastomótica.

VI.- Conclusión final A la vista de los documentos contenidos en la Historia Clínica y en los informes aportados, no existen datos para concluir que se prestase una deficiente asistencia sanitaria ni que existiera negligencia ni mala praxis en el manejo del episodio asistencial del paciente, ajustándose a la Lex Artis ad Hoc.

OCTAVO.- Por último, pero no menos importante, se emitió un dictamen médico a cargo de perito designado judicialmente a petición del demandante, y elaborado por especialista en cirugía general y del aparato digestivo. En este informe se concluye: 1.- La intervención quirúrgica realizada a Dª Eloisa el 8 de septiembre de 2015 en el Hospital de El Escorial se hizo con una indicación absoluta y adecuada.

2.- Durante la intervención sobrevino un desgarro de la vena ilíaca común izquierda que no era previsible. Como consecuencia se produjo shock hipovolémico y parada cardiorrespiratoria.

3.- La posibilidad de este evento queda suficientemente explicada en el Consentimiento Informado que firmó la paciente.

4.- La resolución del accidente, por parte tanto del Equipo Quirúrgico como del Equipo Anestésico, fue satisfactoria, diligente y adecuada a la LEX ARTIS AD HOC. No se aprecia evidencia de mala praxis, impericia o negligencia.

5.- Las complicaciones que sufrió la paciente y que le han supuesto un daño físico y psíquico innegable, se produjeron a raíz de dos perforaciones de intestino delgado cuya causa no puede establecerse de forma segura y que produjeron un cuadro de sepsis y peritonitis.

6.- Queda suficientemente aclarado que las complicaciones sufridas no guardan relación con la elección de una anastomosis primaria de colon en la primera intervención.

7.- Las actuaciones que se llevaron a cabo en el Hospital Clínico de San Carlos han sido adecuadas en todo momento y conformes a Lex Artis.

NOVENO.- para delimitar el objeto del pleito, debemos tener en cuenta que de la lectura de la demanda y del informe pericial de la parte recurrente, solo se considera que hubo mala praxis en el hospital de El Escorial, excluyendo la mala praxis de las actuaciones posterio0res ocurridas en el hospital Clínico San Carlos.

Con relación a la operación realizada en el hospital de El Escorial, la lesión de la vena iliaca está dentro de las posibilidades del consentimiento informado; de la lectura de la demanda y del informe de parte, la mala praxis alegada se centra en el hecho de que la cadena de complicaciones en el hospital San Carlos, se produjeron en relación al objetivo de la primera intervención, debido a que la realización de la anastomosis colo- rectal en el contexto de hemorragia masiva, con shock hemodinámico, parada cardiorrespiratoria y posterior inestabilidad hemodinámica, constituye una mala praxis médica'.

(La anastomosis colo-rectal es un procedimiento quirúrgico mediante el que se adhiere el colon directamente al resto del recto después que este se extirpó en su mayor parte durante una cirugía por cáncer de recto).

Sin embargo, del examen del informe de parte y el elaborado por perito designado judicialmente, debemos considerar que, a pesar de las importantes complicaciones que sufrió la demandante, no ha resultado acreditada indubitada mene la mala praxis.

El perito de parte considera que si bien no existe bibliografía que relacione directamente la presencia de una parada cardiorrespiratoria intraoperatoria con la aparición de complicaciones intraabdominales posteriormente, ' la lógica lleva a pensar que las condiciones de la vascularización tras una PCR no son las más idóneas, de ahí que la buena irrigación del colon imprescindible para una cicatrización correcta de una anastomosis puede estar muy comprometida.

Que la situación de gravedad continuó tras finalizar la intervención quirúrgica, manteniéndose la inestabilidad hemodinámica, como así la mala perfusión de los tejidos.

Un factor de riesgo bien establecido para la aparición de una dehiscencia de la anastomosis y de fístula es la mala vascularización del tejido colónico implicado en una anastomosis. Es por esto que, a mayor disminución del flujo sanguíneo, habrá mayor riesgo de presentar una fístula anastomótica'. Continua el informe expresando que 'en este caso, la paciente presentó una dehiscencia de la anastomosis con una peritonitis fecal secundaria, por lo que fue intervenida de urgencia el 21 de septiembre, realizándose un lavado de la cavidad abdominal, la resección de la anastomosis y una colostomía.

Es por esto que es lógico pensar que el evento de shock hipovolémico con posterior parada cardiorrespiratoria, así como la situación de inestabilidad hemodinámica tras finalizar la intervención quirúrgica, es un factor de riesgo muy importante para la aparición de una dehiscencia de la anastomosis colo-rectal en este contexto.

'que de esta manera, en el caso de no haber realizado la anastomosis colo-rectal, esta complicación podría haberse evitado, al igual que las complicaciones derivadas de ella, puesto que las circunstancias bajo las que fue realizada suponían un riesgo muy elevado de sufrir una dehiscencia posterior'.

Por tanto la perito de parte se centra en lo que considera más lógico a la vista de las circunstancias. Sin embargo, en principio y sin más datos, se podría considerar que si se ha controlado la hemorragia, parece que lo normal es que se continúe con la anastomosis y no dejar la operación a medias después de haber realizado la resección del colon, es decir proceder a adherir el colon directamente al resto del recto.

Esta consideración del perito de parte es contradicha por la perito judicial. Que muestra su desacuerdo. Así expresa que ' Como resultado de este análisis y a la vista de la reclamación presentada por la paciente, así como del informe médico pericial que se adjunta como sustento de la reclamación, que se centra en que la causa de los daños posteriores sufridos por D@ Eloisa se debieron a la realización inadecuada de una anastomosis primaria en el seno de un shock hipovolémico, considero suficientemente aclarados los siguientes extremos: · La anastomosis del colon se realizó tras la recuperación de la parada cardiorrespiratoria, estando en ese momento la tensión normalizada, aunque con drogas vasoactivas, y con cifras de hemoglobina suficiente gracias a la transfusión de sangre. En los días siguientes se mantiene la estabilidad en la tensión arterial, en el Hcto y en la hemoglobina.

· El shock séptico se produjo en el tercer día postoperatorio por peritonitis, debida a dos pequeñas perforaciones de intestino delgado a 130 cm de la válvula ileocecal y cuya causa no ha podido determinarse.

En ese momento la anastomosis estaba íntegra igual que lo estaba tres días después en la nueva revisión, es decir en el sexto- día postoperatorio. La dehiscencia se produce concretamente en el decimotercer día postoperatorio, no siendo, por tanto, atribuible al hecho de haberse realizado en condiciones adversas. El fracaso de una anastomosis, cuando se produce por condiciones inadecuadas durante la confección, se produce entre el tercer y quinto día postoperatorio.

· Los daños y secuelas que sufrió la enferma tales como ingreso prolongado, necesidad de revisiones en quirófano bajo anestesia general, necesidad de curas de una herida abdominal abierta etc., se derivan de la imposibilidad de cerrar el abdomen en la primera reintervención y subsiguientes, lo cual se debe al edema generalizado de las paredes del abdomen y el intestino en el contexto de un shock séptico.

· El hecho de ser portadora de un ano artificial (colostomía terminal) se hubiera producido igualmente si, en la primera intervención, se hubiera realizado una técnica de Hartmann que consiste, básicamente en dejar el colon abocado a la pared para evitar una anastomosis precaria.

· Si en la primera intervención se hubiera evitado la anastomosis y se hubiera realizado una técnica de Hartmann no se hubiese evitado la peritonitis sobrevenida al tercer día causada por dos pequeñas perforaciones de intestino delgado. Es posible especular sobre el origen de estas perforaciones: - durante el tiempo laparoscópico se pudieron producir pequeñas quemaduras, por el instrumental de corte y coagulación, que pasaran inadvertidas y que acabaran convirtiéndose en pequeñas perforaciones.

Este hecho se observa en ocasiones tras' cirugía laparoscópica y está contemplado específicamente en el consentimiento informado de la laparoscopia: 'Por la cirugía laparoscópica puede haber lesiones vasculares, lesiones de órganos vecinos, embolia gaseosa y neumotórax'. - Pudieron producirse también en el momento de la reconversión y apertura rápida del abdomen tras el accidente hemorrágico.

- Pudieron producirse durante la manipulación abdominal hasta controlarse el sangrado. Las maniobras se realizan muchas veces sin control visual por la presencia de sangre en el campo quirúrgico.

- Pudieron producirse durante el cierre del abdomen.

- También pudieron producirse de forma espontánea en las horas y días siguientes por causas múltiples (episodios autolimitados de bajo gasto, distensión por anasarca, decúbito del drenaje sobre las asas, etc.).

En cualquier caso, no existe evidencia suficiente, en el material examinado, para dictaminar la causa cierta, por lo que todo lo expuesto queda en el terreno de la especulación' Se considera por la Sala, que una vez valorados los informes periciales, debe darse preferencia por más detallado y completo al informe del perito designado, lo que conllevaría a determinar que a pesar de las complicaciones sufridas por la demandante, no se acreditado la mala praxis en el hospital de El Escorial. Debe tenerse en cuenta que esta perito se ratificó en presencia judicial, confirmando sus declaraciones escritas y que el cirujano del Clínico San Carlos se encontró con dos pequeñas perforaciones como la punta de un alfiler, que pueden pasar inadvertidas en la primera operación además de que no se sabe la causa. A veces se produce la lesión por calor, que existe la posibilidad de que una pequeña perforación pueda evolucionar hacia la curación o hacia consecuencias más importantes.

En definitiva, de los datos obrantes, en la valoración de todos estos elementos, debemos acoger el criterio del informe del perito judicial y de la aseguradora, Estos informes obran en las actuaciones para enjuiciar la adecuación y corrección de la asistencia sanitaria prestada y su conexión causal, que es el concreto resultado dañoso por el que se reclama. Al valorar todos esos elementos, concluye que no existe nexo causal entre la asistencia sanitaria y el daño reclamado, con arreglo al estado de los conocimientos actuales respecto de la patología que presentaba el paciente. Y esta razón de ciencia no ha sido desvirtuada en el presente procedimiento, lo que dará lugar a la desestimación del recurso contencioso administrativo.

DÉCIMO.- El Art. 139 de la Ley de la Jurisdicción Contencioso- Administrativa, (en la nueva redacción dada a este articulo por art. 3.11 de Ley 37/2011 de 10 octubre 2011, con vigencia desde el 31/10/2011, dispone con referencia a la condena en costas e n primera o única instancia, que el órgano jurisdiccional, al dictar sentencia o al resolver por auto los recursos o incidentes que ante el mismo se promovieren, impondrá las costas a la parte que haya visto rechazadas todas sus pretensiones, salvo que aprecie y así lo razone, que el caso presentaba serias dudas de hecho o de derecho.

En este caso la Sala ha entendido que ha sido necesario un estudio muy detallado del asunto en el que han objetivado en principio dudas de hecho para su resolución, por lo que no procede imponer las costas.

Fallo

PRIMERO.- DESESTIMAMOS el recurso contencioso-administrativo número 497/20017 interpuesto contra la desestimación presunta por silencio administrativo de la reclamación formulada al Servicio Madrileño de Salud (SERMAS) el 2 de agosto de 2016, en concepto de responsabilidad patrimonial y como indemnización por los daños y perjuicios sufridos.



SEGUNDO.- Sin imposición de costas.

La presente sentencia es susceptible de recurso de casación, que deberá prepararse ante esta Sala en el plazo de treinta días, contados desde el siguiente al de su notificación, acreditándose en el escrito de preparación del recurso el cumplimiento de los requisitos establecidos en el artículo 89.2 de la Ley de la Jurisdicción Contencioso-administrativa, con justificación del interés casacional objetivo que presente. Previa constitución del depósito previsto en la Disposición Adicional Decimoquinta de la Ley Orgánica del Poder Judicial, bajo apercibimiento de no tener por preparado el recurso.

Dicho depósito habrá de realizarse mediante el ingreso de su importe en la Cuenta de Depósitos y Consignaciones de esta Sección, cuenta-expediente nº 4982-0000-93-0497-17 (Banco de Santander, Sucursal c/ Barquillo nº 49), especificando en el campo concepto del documento Resguardo de ingreso que se trata de un 'Recurso' 24 Contencioso-Casación (50 euros). Si el ingreso se hace mediante transferencia bancaria, se realizará a la cuenta general nº 0049-3569-92-0005001274 (IBAN ES55-0049-3569 9200 0500 1274) y se consignará el número de cuenta-expediente 4982-0000-93-0497-17 en el campo 'Observaciones' o 'Concepto de la transferencia' y a continuación, separados por espacios, los demás datos de interés.

Así por esta nuestra Sentencia, de la que se llevará testimonio literal a los autos principales, definitivamente juzgando, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.