Sentencia Contencioso-Administrativo Nº 530/2020, Tribunal Superior de Justicia de Madrid, Sala de lo Contencioso, Sección 10, Rec 184/2018 de 10 de Julio de 2020

Encabezamiento

Tribunal Superior de Justicia de Madrid

Sala de lo Contencioso-Administrativo

Sección Décima

C/ Génova, 10 , Planta 2 - 28004

33009710

NIG:28.079.00.3-2018/0001074

Procedimiento Ordinario 184/2018

Demandante:D./Dña. Daniela

PROCURADOR D./Dña. MARIA PAZ ARTACHO TRILLO-FIGUEROA

Demandado:SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD

LETRADO DE COMUNIDAD AUTÓNOMA

SOCIETE HOSPITALIERE DŽASSURANCES MUTUELLES (SHAM) SUCURSAL EN ESPAÑA

PROCURADOR D./Dña. ANTONIO RAMON RUEDA LOPEZ

SENTENCIA Nº 530/2020

Presidente:

D./Dña. FRANCISCA ROSAS CARRION

Magistrados:

D./Dña. MIGUEL ANGEL GARCÍA ALONSO

D./Dña. RAFAEL VILLAFAÑEZ GALLEGO

D./Dña. GUILLERMINA YANGUAS MONTERO

En la Villa de Madrid a diez de julio de dos mil veinte .

La Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Madrid , ha visto el recurso n.º 184/2018 interpuesto por la representación procesal de Dña. Daniela contra la desestimación presunta de la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada a la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid por los daños y perjuicios derivados de la asistencia sanitaria recibida en el Hospital Universitario de Móstoles el día 15 de febrero de 2016.

Siendo parte demandada, el SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD representada por el LETRADO DE LA COMUNIDAD AUTÓNOMA y parte codemandada SOCIETE HOSPITALIARE D'ASSURANCES MUTUELLES (SHAM) representada por el Procurador D. ANTONIO RAMON RUEDA LOPEZ.

Antecedentes

PRIMERO.-Admitido el recurso, previos los oportunos trámites procedimentales, se confirió traslado a la parte actora para que formalizara la demanda, lo que llevó a efecto mediante el pertinente escrito en el que, tras exponer los hechos y fundamentos de derecho que estimó oportunos, terminó solicitando que se dictara sentencia estimatoria del recurso, con imposición de costas a la Administración demandada.

SEGUNDO.- Formalizada la demanda, se dio traslado de la misma a la parte demandada para que la contestara en el plazo legalmente establecido para ello, lo que realizó mediante el correspondiente escrito, alegando los hechos y fundamentos jurídicos que estimó pertinentes y solicitando la desestimación del recurso.

TERCERO.- Concluida la tramitación, se señaló para deliberación y fallo del recurso el día 8 de julio de 2020.

Ha sido ponente el Ilustrísimo Magistrado D. Rafael Villafáñez Gallego, quien expresa el parecer de la sección.

Fundamentos

Objeto del recurso

PRIMERO.-D. ª Daniela recurre la desestimación presunta de la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada a la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid por los daños y perjuicios derivados de la asistencia sanitaria recibida en el Hospital Universitario de Móstoles el día 15 de febrero de 2016.

Posición de las partes

SEGUNDO.-La parte actora solicita a la Sala que ' dicte sentencia por la que resuelva estimar el presente Recurso Contencioso-Administrativo y se condene con carácter solidario al SERMAS y a su aseguradora para que abonen en concepto de indemnización de daños y perjuicios causados a favor de la actora por deficiente asistencia sanitaria la suma de 433.926,84 euros, con la actualización del IPC aplicable hasta el momento de dictar sentencia al tratarse de una deuda de valor, con la imposición de los intereses del artículo 20.4 LCS a la aseguradora'.

El fundamento de la reclamación lo encontramos expuesto en el siguiente extracto de la demanda:

'resulta obvio que los facultativos del Hospital público Universitario de Móstoles, en lo que se refiere a la asistencia médica prestada a la parte actora el día 15-02- 2016, no actuaron de acurdo con la 'LEX ARTIS', pues ante los síntomas sugerentes de ictus agudo que presentaba mi cliente, asociados a una cifras francamente elevadas de tensión arterial, se debió de realizar una completa exploración neurológica y una valoración por el servicio de neurología antes de proceder a dar de alta a la paciente, que en modo alguno se efectuó, estando en presencia de un error a la vez que retraso en el diagnóstico, pues en el mismo día en el Hospital Universitario de Móstoles s se le diagnostica a la actora de 'probable gastroenteritis aguda', mientras que tras las pruebas de rigor realizadas, ante el estado que presentaba mi patrocinada en el segundo Hospital que acude, esto es, en el público Universitario Rey Juan Carlos se le diagnostica de 'probable ictus de perfil lacunar vs territorial hemisferio derecho'.

La demanda, como hemos visto, cuantifica los daños y perjuicios producidos en la suma de 433.926,84 euros, que es la suma reclamada tras aplicar un 70% al total de la indemnización en concepto de pérdida de oportunidad.

TERCERO-La Comunidad de Madrid, por su parte, se opone a la estimación del recurso contencioso-administrativo deducido de contrario.

En síntesis, la Administración demandada se remite al informe de la Inspección Médica para justificar que no ha existido infracción alguna de la lex artisen la asistencia dispensada a la paciente, por lo que no habría antijuridicidad del daño.

Con carácter subsidiario, sostiene la Comunidad de Madrid que la indemnización solicitada de contrario resulta excesiva en atención a las circunstancias del caso.

CUARTO.-SOCIETÉ HOSPITALIÈRE DŽASSURANCES MUTUELLES (SHAM), como aseguradora de la Administración, se opone igualmente a la estimación del recurso contencioso-administrativo.

En síntesis, los motivos de oposición de la entidad aseguradora son los siguientes:

-Inexistencia de infracción alguna de la lex artis.

-Carácter indebido de las cantidades reclamadas e improcedencia de aplicar al presente caso la doctrina de la pérdida de la oportunidad.

Sobre la responsabilidad patrimonial

En general

QUINTO.-Con carácter preliminar al examen de las cuestiones planteadas en los escritos de demanda y contestación sobre la corrección o incorrección de la asistencia sanitaria enjuiciada, debemos recordar los requisitos necesarios para que proceda la declaración de la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas.

Resulta obligado, a tal fin, citar el art. 106.2 de la Constitución española (en adelante, CE), a tenor del cual:

'Los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos'.

La remisión que se contiene en el precepto constitucional nos conduce a los arts. 32 y siguientes de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público. El primer párrafo del art. 32.1 de dicha Ley establece lo siguiente:

'Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos salvo en los casos de fuerza mayor o de daños que el particular tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley.'.

A partir de dicha regulación constitucional y legal la jurisprudencia ha decantado los requisitos de la responsabilidad patrimonial de la Administración en la siguiente formulación que encontramos expuesta, entre otras, en la sentencia del Tribunal Supremo (Sala Tercera) de 5 de diciembre de 2014 (Sec. 6ª, recurso nº 1308/2012, ponente D. ª Margarita Robles Fernández, Roj STS 4942/2014, FJ 3):

'la viabilidad de la acción de responsabilidad patrimonial de la Administración requiere conforme a lo establecido en el art. 139 LRJAPAC: a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas. b) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal -es indiferente la calificación- de los servicios públicos en una relación directa e inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando, el nexo causal. c) Ausencia de fuerza mayor. d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño cabalmente causado por su propia conducta'.

En el ámbito sanitario

SEXTO.-De forma más específica, en el concreto ámbito de la asistencia sanitaria, los principios que rigen la responsabilidad patrimonial de la Administración se recogen, entre otras muchas, en la sentencia del Tribunal Supremo de 19 de mayo de 2015 (Sec. 4ª, recurso nº 4397/2010, ponente D. Jesús Cudero Blas, Roj STS 2494/2015, FJ 5), que se expresa del siguiente modo:

'En relación con la responsabilidad patrimonial derivada de la actuación médica o sanitaria, ha señalado este Tribunal con reiteración (por todas, sentencias de 21 de diciembre de 2012, dictada en el recurso de casación núm. 4229/2011 , y 4 de julio de 2013, recaída en el recurso de casación núm. 2187/2010 ) que ' no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente ', por lo que ' si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis , no cabe apreciar la infracción que se articula por muy triste que sea el resultado producido' ya que ' la ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados '.

Constituye también jurisprudencia consolidada la que afirma que el obligado nexo causal entre la actuación médica vulneradora de la lex artis y el resultado lesivo o dañoso producido debe acreditarse por quien reclama la indemnización, si bien esta regla de distribución de la carga de la prueba debe atemperarse con el principio de facilidad probatoria, sobre todo en los casos en los que faltan en el proceso datos o documentos esenciales que tenía la Administración a su disposición y que no aportó a las actuaciones. En estos casos, hemos señalado ( sentencias de 2 de enero de 2012, recaída en el recurso de casación núm. 3156/2010 , y de 27 de abril de 2015, recurso de casación núm. 2114/2013 ) que, en la medida en que la ausencia de aquellos datos o soportes documentales ' puede tener una influencia clara y relevante en la imposibilidad de obtener una hipótesis lo más certera posible sobre lo ocurrido ', cabe entender conculcada la lex artis , pues al no proporcionarle a los recurrentes esos esenciales extremos se les ha impedido acreditar la existencia del nexo causal'.

Sobre la adecuación de la asistencia sanitaria a la lex artisy su relación causal con los daños y perjuicios por los que se reclama

SÉPTIMO.-En este fundamento jurídico analizaremos la corrección de la asistencia prestada a la paciente.

A propósito de estas cuestiones, junto a la historia clínica, disponemos de los siguientes medios de prueba relevantes:

-El informe de la Inspección Médica.

-El informe pericial aportado por la parte actora, elaborado por la Dra. D. ª Rocío, especialista en Medicina Legal y Forense.

-El informe pericial aportado por la entidad aseguradora, elaborado por los Dres. D. Juan Luis, especialista en Medicina Legal y Forense, y D. Carlos Alberto, especialista en Neurología.

Pues bien, en una primera valoración, debe destacarse que los anteriores medios de prueba no son coincidentes en sus conclusiones, pues así como la Inspección Médica y el informe pericial de la aseguradora sostienen que la asistencia sanitaria fue correcta, en cambio, el informe aportado por la recurrente afirma que se produjeron diversas infracciones de la lex artis.

Nos enfrentamos así a la siempre difícil tarea de valorar el contenido de dichos informes, procediendo para ello conforme a las reglas de la sana crítica ( art. 348 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil, de aplicación supletoria en este orden jurisdiccional a tenor de lo establecido en la Disposición Final Primera de la Ley 29/1998, de 13 de julio, reguladora de la Jurisdicción Contencioso-Administrativa).

Por dejar constancia de su contenido, haremos una referencia a sus respectivas valoraciones del caso enjuiciado.

Así, en primer lugar, la Inspección Médica emite el siguiente juicio crítico a los folios nº 98 y siguientes del expediente administrativo:

'1.- La paciente presenta un primer episodio el día 15 de febrero de 2016,a las 5 de la madrugada, cayendo al suelo tras una deposición líquida, siendo atendida por su hija a las 11 de la mañana, llevándola a Urgencias a las 12 h. La paciente acudió a Urgencias por su propio pie, no teniendo dificultad para mantenerse en bipedestación, regresando a su domicilio tres horas más tarde, por su pie, sin necesidad de ambulancia.

2.- En la atención de Urgencias el día 15 de febrero de 2016, en la Historia clínica NO CONSTA que la paciente refiriera mareo, cefalea, debilidad ni parestesias en hemicuerpo izquierdo; en ningún momento el Facultativo que le exploró objetivó focalidad neurológica alguna, estando conservada la fuerza, siendo normal la sensibilidad y deambulación conservada; ni bradilalia ni bradipsiquia, ni afasia, ni disartria, ni hemiparexia ni hemihipoestesia. La TA estaba alta, el ECG presentaba ritmo sinusal, ligera leucocitosis con neutrofilia; estos datos hicieron pensar al Facultativo en una gastroenteritis aguda; en ningún momento pensó en un Ictus, ya que no había síntomas neurológicos después de 7-10 horas del episodio inicial (desde las 5 de la madrugada hasta las 15 h). Es cierto que el Médico no le puso tratamiento hipertensivo, pero en su opinión debía seguir con el antihipertensivo y el diurético que venía tomando no considerando aconsejable una bajada brusca de la Tensión arterial, dado que le iba a bajar por la presumible gastroenteritis que sufría.

3.- Ese mismo día, 15 de febrero de 2016, a las 20 h, la paciente acudió de nuevo a Urgencias del Hospital Rey Juan Carlos, PERO en este caso acudió por debilidad en Miembros inferiores, con dificultad para la deambulación, arrastrando el pie izquierdo y necesitando apoyo, además de un deterioro del estado general, aunque consciente y orientada. En este episodio SÍ había síntomas neurológicos, por lo que el Facultativo que le atendió solicitó una exploración neurológica constatándose fuerza disminuida en hemisferio izquierdo (2/5 en MSI y 4/5 en MII), sensibilidad conservada en hemicuerpo izquierdo, fuerza y sensibilidad normal en extremidades derechas. Se sospechó un Ictus y se le solicitó un TAC cerebral, siendo el diagnóstico probable de Ictus lacunar en territorio de hemisferio derecho, procediendo al ingreso hospitalario.

4.- Los estudios posteriores, Ecodopler, Angio TAC... han evidenciado que la paciente sufría una Estenosis crítica del 90% de ACI derecha y del 50% de la ACI izquierda; esto es, una ateromatosis MUY importante que llega a estenosis crítica... De hecho a las 48 h. del ingreso se produjo una progresión clínica de su enfermedad ateromatosa con plejia de brazo y pierna izquierda, disfagia y afectación ocular izquierda; se confirmó que se trataba de una progresión clínica de su enfermedad ateromatosa ya que se le realizó un TAC que descartó la transformación hemorrágica.

5.- Con fecha 7 de abril de 2016, se produjo un nuevo episodio con deterioro físico de la paciente, perdida de fuerzas en MMII y disminución de visión, objetivándose nuevas áreas de Infarto en territorio de la Arteria cerebral media derecha. El 25 y 26 de abril, el TAC y la RMN objetivaron nuevas lesiones isquémicas en territorio frontera del hemisferio derecho.

6.- En junio del 2016, la paciente presentó múltiples secuelas, con hemiplejía izquierda completa, paresia facial izquierda, hemianopsia izquierda y disartria, junto con deterioro cognitivo vascular y falta de control de esfínteres, siendo dependiente para las actividades de la vida diaria.

7.- En cuanto a la factura de teléfono de la hija de la paciente, comprobándose múltiples llamadas entre las 9 y las 11.15 h del día 15 de febrero de 2016, no indican que su madre sufría una patología grave cerebro-vascular, entre otras cosas es porque si habló con ella era porque coordinaba y hablaba bien, y si su madre hubiera estado en malas condiciones físicas no se hubiera demorado tanto tiempo en llamadas telefónicas a su madre y a su hermana, y en llegar al domicilio de la madre, se supone que hubiera sido inmediatamente.

8.- El representante legal de la paciente manifiesta que el diagnóstico de gastroenteritis fue erróneo, presentando la paciente todos los síntomas sugerentes de Ictus en la primera visita a Urgencias el día 15 de febrero de 2016, a las 12 h: confusión repentina, debilidad o parálisis en cara, brazo o pierna, dificultad para hablar o entender, pérdida de visión, cefalea intensa y repentina, dificultad para caminar...

Esto NO CONSTA en la historia clínica de la paciente; de hecho figura que entró y salió por su propio pie tras estar 3 horas en urgencias, que entendía perfectamente recibiendo ella misma todas las exploraciones clínicas, dijo no sentir cefalea y su visión era normal... Por tanto, no podemos confirmar en absoluto, que existieran estos síntomas clínicos; de hecho, si hubieran existido, difícilmente le hubieran dado el Alta hospitalaria, y sin transporte sanitario. Además, si los síntomas hubieran sido tan manifiestos la familiar no hubiera esperado desde las 15 a las 20 h para llevarla de nuevo a Urgencias.

9.- El representante legal de la paciente manifiesta que el primer diagnóstico de gastroenteritis, el día 15 de febrero de 2016, a Alta, las 15 h, fue erróneo, y que debió haber remitido a la paciente a Neurología para que le realizaran un TAC, que hubiera detectado un Ictus y la paciente se hubiera beneficiado del tratamiento precoz (trombolisis, trombectomia...), las primeras 6 h, en una Unidad de Ictus, que le hubieran evitado las secuelas.

Esta afirmación NO ES CORRECTA, por varias razones:

-A las 12,10 h del día 15 de febrero del 2016, ya habían pasado 7 horas desde las 5 de la madrugada que sufrió el episodio inicial...

-En la primera visita a Urgencias no constan síntomas Neurológicos, incluso en la segunda visita a Urgencias ese mismo día 15 de febrero a las 20 h, el cuadro neurológico no era muy florido, aunque ya SÍ existían Síntomas Neurológicos.

-El cuadro fue lento e insidioso, lo cual es compatible con el proceso que sufre la paciente: una estenosis crítica del 90% de la ACI derecha y del 50% de la ACI izquierda postbifurcación, en una paciente con hipertensión de difícil control.

-El cuadro se repitió, con varios episodios trombóticos, en los meses sucesivos, llegándose en Junio del 2016 a un Cuadro clínico con importantes secuelas de los múltiples infartos cerebrales sufridos.

VI.- Conclusiones

1.- No podemos descartar que ese primer episodio sufrido el día 15 de febrero del 2016, fuera un cuadro sincopal de origen vasculo-cerebral, mínimo, y que no dio sintomatología Neurológica inicial. Tampoco podemos descartar que ese episodio fuera una gastroenteritis aguda (dada la diarrea y leucocitosis con neutrofilia) junto a un Presíncope en una paciente con Tensión arterial elevada. En cualquier caso, en ese momento, no había datos clínicos para pensar en un Ictus.

2.- Incluso en el supuesto que se le hubiera solicitado un TAC cerebral, sin suficientes datos clínicos significativos, ya habían pasado 7 horas después del episodio inicial, período en el que además no había progresado el cuadro clínico.

3.- Desgraciadamente la paciente sufre un proceso arterioesclerótico MUY severo que le han llevado a varios procesos trombóticos cerebrales, que le han ido dejando secuelas progresivas, llevándole a ser una persona dependiente, pero con una estenosis crítica del 90% de la ACI derecha, junto a una hipertensión de difícil control, no se puede hacer nada para evitarlo: en alguno de los episodios se puede hacer una endoarterectomía, pero se producirán otros episodios...

4.- Como conclusión final decir que la aptología de base que sufre la paciente, la hacen candidata a estos cuadros trombóticos, con las consecuentes secuelas, y que en primer episodio de 15 de febrero de 2016, a las 12 h se actuó de acuerdo con los síntomas clínicos, cambiando la actuación en el segundo episodio ese mismo día 15 de febrero de 2016 a las 20 h, cuando la paciente comenzó a manifestar síntomas Neurológicos'.

Por su parte, la autora del dictamen pericial aportado por la actora informa en el sentido siguiente, folios nº 19 y siguientes:

'4-2 REFERENTES A LA PRAXIS MÉDICA.

-La paciente es valorada en urgencias del Hospital Universitario de Móstoles el día 15-2-2016 a las 12:10h, tras presentar en su domicilio incontinencia urinaria, de heces y debilidad de miembros inferiores.

Se detalla se realiza analítica, electrocardiograma y toma de tensión arterial y constantes.

La Tensión arterial reflejada es de 214/87, muy superior a los límites normales (120/80).

Se emite el diagnostico de presincope. Probable gastroenteritis aguda.

Se indica beber líquido. Paracetamol. Primperan. Control por médico de cabecera y volver si empeoramiento.

No se refleja en el informe de la atención de urgencias del Hospital Universitario de Móstoles, la realización de una simple exploración neurológica general, completamente necesaria en una paciente con disminución de fuerza en miembros inferiores e incontinencia de esfínteres, síntomas que demostraban posibles alteraciones neurológicas (datos de alarma de un Ictus).

Ante estos claros datos de alarma de un posible ictus tampoco consta que la paciente sea valorada por un Neurólogo.

Tampoco se refleja que ante una tensión arterial francamente elevada se paute tratamiento para disminuir la misma ni se paute ingreso en observación (no olvidemos que las cifras de tensión arterial elevadas no son solo factor de riesgo de un ictus sino que producen una evolución desfavorable en un ictus que se está estableciendo).

La paciente es dada de alta de urgencias a las 15:08 siendo remitida a su domicilio.

-La paciente tiene que acudir de nuevo a urgencias, en esta ocasión al hospital Universitario Rey juan Carlos (hora de ingreso 20:12).

En el informe se detalla deterioro del estado general.

Se detalla que tras el alta volvió a casa y la familia la sigue notando bradipsiquica ( bradipsiquia que según nos informa la familia ya tenía la paciente en la primera atención de urgencias y fue informada a los facultativos que la trataron en ese momento), con mal estar general y aun sin poder incorporarse.

En esta atención medica si consta la realización de una exploración neurológica completa, fundamental ante los síntomas de la paciente:

Consciente y orientada en las tres esferas. Bradipsiquica. Glasgow 15.Pupilas isocoricas e hiporeactivas. Bradilalia coherente. Fuerza disminuida en hemicuerpo izquierdo. Marcha con apoyo y arrastrando el pie izquierdo. No se mantiene sola de pie. No rigidez de nuca. Signos meníngeos positivos.

En esta atención se solicitan pruebas diagnósticas de imagen y valoración por neurólogo, hechos completamente correctos y necesarios y que no se realizaron en la atención de urgencias del Hospital Universitario de Móstoles a pesar de existir síntomas de alarma de un Ictus.

Tras las pruebas diagnósticas realizadas se emite el diagnostico de ictus isquémico en territorio de Arteria cerebral media derecha en relación con ateromatosis carotidea importante, estenosis critica de carótida derecha en paciente con HTA de difícil control y exfumadora.

La paciente ingresa en neurología/Ictus donde se realizan pruebas de imagen de control evolutivas.

Es completamente necesario ingresar a la paciente para control y tratamiento de su ictus, pero dado el retraso diagnóstico del ictus agudo que pasó desapercibido en la primera atención de urgencias en el Hospital universitario de Móstoles, ya no se pudo aplicar el protocolo de código ictus que hubiera permitido ingresar a la paciente en una unidad de Ictus de un centro Madrileño de referencia, donde se hubieran podido realizar terapias específicas para el ictus y hubieran propiciado una mejor evolución de la patología con menos secuelas finales.

Nuestra paciente en el momento de la primera atención de urgencias en el Hospital universitario de Móstoles , presentaba todos los criterios de inclusión adecuados para que se la hubiera podido aplicar un protocolo código ictus.

El no aplicar de forma inicial las posibles medidas terapéuticas para tratar de mejorar la evolución del ictus, conlleva que aunque se apliquen posteriormente ( antiagregación, trombolisis etc) sus resultados ya no son realmente útiles.

Además si se hubiera controlada la hipertensión manifiesta que presentaba la paciente en la primera atención de urgencias, la evolución del ictus habría sido más beneficiosa, tal como específicamente se indica en la literatura médica.

Posteriormente durante el ingreso en el hospital Rey Juan Carlos, concretamente a las 48h, la paciente sufre progresión clínica con plejia en brazo y pierna izquierda, además de preferencia ocular y cefálica a la derecha, un TAC descarta trasformación hemorrágica y debe corresponderse con progresión clínica de su enfermedad ateromatosa.

Tras eso se consigue estabilización clínica y hemodinámica y la paciente inicia programa de rehabilitación motora y de disfagia con buena evolución.

Nuevo empeoramiento el día 7-4-2016,donde la familia nota disminución de la fuerza en extremidades izquierdas y disminución de la visión de su hemicampo izquierdo.

Se realiza resonancia cerebral donde se observan nuevas áreas de infarto parcheadas en territorio de la cerebral media derecha. Comentado el caso con cirugía vascular se decide realizar endarectomia carotidea el 18-4-2016 que trascurre sin complicaciones y tras 48 horas en UCI pasa de nuevo a unidad de ictus.

La totalidad de la praxis médica realizada a la paciente en el Hospital Rey Juan Carlos es correcta, a criterio del perito firmante.

4-3 CONCLUSIONES DE LA PRAXIS MÉDICA.

Ante los síntomas sugerentes de ictus agudo que presentaba la paciente asociados a una cifras francamente elevadas de tensión arterial, en urgencias del Hospital Universitario de Móstoles se debió realizar una completa exploración neurológica y una valoración por neurología antes de proceder a dar de alta a la paciente.

También hubiera sido necesario un tratamiento y control médico estricto de la tensión arterial de la paciente, factor de riesgo de ictus y cuyas cifras elevadas empeoran además el pronóstico de los ictus agudos.

A la paciente se le debieron realizar en urgencias del Hospital Universitario de Móstoles, pruebas diagnósticas de imagen y dejarla ingresada en observación, lo que hubiera propiciado que cuando se hubiera confirmado el diagnostico de ictus isquémico agudo se hubiera podido activar un Código Ictus para lograr el tratamiento más adecuado para la paciente con el objetivo de disminuir las secuelas.

Dado que no se produce la activación del Código Ictus ni se realiza un ingreso inmediato para observación y estudio de la paciente, se puede concluir que no se ponen en marcha las medidas necesarias en el tratamiento del ictus precoz, con lo que se puede afirmar que existe una negligencia médica.

En el caso de nuestra paciente, al ser dada de alta tras acudir al Servicio de Urgencias en el Hospital de Móstoles, y no seguirse las guías del tratamiento de ictus, fue privada de la mayoría de las recomendaciones que han demostrado ser útiles en el tratamiento del ictus y que disminuyen la morbimortalidad y las secuelas.

Por ello, se establece una clara relación de nexo causal entre el retraso diagnóstico y terapéutico y las secuelas que presenta la paciente en el momento actual'.

Por último, el informe de los Dres. D. Juan Luis y D. Carlos Alberto se pronuncia en el siguiente sentido, folios nº 25 y siguientes:

'2.2 EL CASO DE Daniela

Dña. Daniela es una mujer de 74 años con varios factores de riesgo cardiovasculares: HTA, dislipemia, hábito tabáquico y consumo alcohólico. Todos ellos constituyen factores de riesgo cardiovascular que produjo la arterioesclerosis que posteriormente se identificó en sus dos carótidas internas, desarrollando la estenosis de las mismas en un grado extremo del 90% en una y en otra del 50%. Ya se han visto en el punto 2.1 que estas patologías concomitantes que la paciente padecía, constituyen elementos predisponentes a padecer un ictus.

Por tanto, no puede argumentarse y no estamos de acuerdo en las conclusiones de la Dra. Rocío (Doc 69) ni en el escrito de demanda (Doc 99) que dice que la hipertensión arterial detectada en la exploración, cuando acude a urgencias el día 15 fuera la causa del ictus de la paciente, pues este hecho fue algo detectado como hallazgo asintomático, y el problema vascular de la paciente era crónico, a la vista del estado de sus carótidas y del cerebro.

Datos que lo corroboran es que tenía en la RNM que se le hizo de urgencia el mismo día 15 en el H. Rey Juan Carlos, lesiones antiguas compatibles con Leucoencefalopatía vascular de pequeño vaso en grado avanzado, además de lesiones isquémicas más agudas. Es decir, que la patología cerebral de la paciente era ya crónica y sobre eso, se produjo un hecho isquémico más agudo.

Por tanto, podemos decir, que la paciente tenía factores de riesgo, y una patología cerebral de pequeño vaso subyacente, a la que se sumó la patología ARTEROTROMBÓTICA de las carótidas, que produjeron la isquemia cerebral y el infarto, que además se repitió a las 48 horas y de nuevo el día 7 de abril. Esta repetición determinó que se optara por una cirugía de revascularización de las carótidas que se realizó el día 18-4, con buenos resultados.

La TA elevada que se le detectó el día 15-2, cuando acude al HUM, puede ser debida a no haber tomado la medicación, y el médico de Urgencias, consideró, tal como expone en su informe que debía controlarse con su tratamiento habitual, sin administrar medicación hipotensiva que hubiera empeorado la situación del presíncope (Doc 49). Esta decisión parece correcta puesto que, en las sucesivas tomas de TA, va normalizándose aun cuando se mantiene elevada, como corresponde a una paciente con HTA de base. Es cierto, que en el momento del ictus isquémico agudo, aumenta la tensión arterial para compensar la hipoperfusión cerebral, y es una de las complicaciones más frecuentes en el ictus isquémico agudo, sin embargo en ausencia de focalidad, quedaría como una crisis hipertensiva sin una sospecha leve asociada evidente.

Por otro lado, en el momento que acude a este Urgencia la paciente no presenta clínica neurológica ni bradipsiquia ni bradilalia, pues es la paciente la que responde a la anamnesis médica y sale del hospital por su propio pie. Por tanto, no hay indicios desde el punto de vista clínico para sospechar un ictus, con lo que coincidimos con el informe de la Inspección Médica.. NO EXISTE FOCALIDAD NEUROLÓGICA.

Por tanto, si no existía ningún dato clínico de sospecha, y la exploración fue normal, fue imposible sospechar el cuadro de ictus, y no cabe entonces activar el Código Ictus.

En base a los hallazgos objetivos de anamnesis y exploración, la paciente es dada de alta (Doc 49), pues ni a la exploración ni en la analítica se determina patología aguda que deba ser estudiada MÁS PROFUNDAMENTE. Es más, el diagnóstico de GEA, no puede rebatirse, dado que presentó diarrea, con leucocitosis y desviación izquierda.

Además, cuando llega la paciente a Urgencias ya habían pasado 7 horas desde el inicio de la clínica, que según narra fue a las 5 horas, y por tanto aun cuando se hubiera sospechado, con los criterios actuales del Código Ictus en Madrid, a las 12 horas no tenía indicación de activar el código ictus, que tiene un período máximo de validez de 6 horas para que el tratamiento trombolítico tenga utilidad clínica, estando de acuerdo también en este punto con el informe de la Inspección Médica, punto 1 de conclusiones (Doc 121).

La paciente persiste en bradipsiquia en el domicilio y es cuando se decide acudir de nuevo a Urgencias. En ese momento la paciente ya sí presenta clínica neurológica, con hemiparesia, desviación ocular, y se soliocita el TAC cerebral que evidencia Atrofia corticosubcortical difusa y un probable infarto lacunar antiguo supratentorial izquierdo, siendo vista por el Neurólogo quien establece el juicio clínico de 'probable ictus de perfil lacunar vs territorial hemisferio derecho'.

Se ingresa en la unidad de ictus, y dado que es un proceso ya instaurado, con isquemia, no es candidata a activar el código ictus, instaurándose tratamiento conservador y rehabilitador. Por tanto, la actuación en este caso es también correcta.

Se realizan los estudios pertinentes como corresponde a la sospecha de ictus, tales como el dúplex de TSA y se evidencia una obstrucción bilateral de carótida del 90% en una y 50% en la otra, que es el motivo de la isquemia cerebral. El origen de la arterioesclerosis fue la concomitancia de los factores de riesgo HTA, Dislipemia, fumadora y bebedora. Además, existía un factor de irregularidad fetal que afecta a la ACI derecha.

La paciente desarrolla otros 2 cuadros más, uno a las 48 horas del ingreso y otro el día 7 de abril, objetivándose en la RNM nuevas áreas de infarto parcheadas en territorio de distribución de ACM derecha, por lo que se decide el 18-4 cirugía.

Se practica endarterectomía carotidea, evolucionando satisfactoriamente siendo dada de alta el día 26, es decir, 8 días más tarde, para traslado a un centro de rehabilitación funcional.

Al alta la paciente ha recuperado parte de sus tres funciones reducidas por el ictus. La revisión realizada en consulta de Neurología el 14-6-2016 del H. Rey Juan Carlos detecta a la paciente, un poco perpleja, parkinsonizada, hipominia, bradipsiquia y bradilalia, con hemiplejia izquierda completa con espasticidad en flexión del brazo izquierdo y mano cerrada en garra, con dolor importante a la extensión, y paresia facial izquierda con disartria leve, siendo citada para administrar toxina botulínica para mejorar la espasticidad.

3. CONCLUSIONES MÉDICO LEGALES

1. Dña. Daniela es una mujer de 74 años con 4 factores de riesgo cardiovascular: HTA, dislipemia, exfumadora y consumidora de alcohol, que acude el 16-2-2016, tras 7 horas de inicio de la clínica, por una sintomatología compatible con gastroenteritis aguda y presíncope, sin presentar en ese momento ninguna clínica neurológica sugerente de ictus, por lo que no pudo sospecharse éste, siendo la entrevista médica con la propia paciente y saliendo por su propio pie del hospital al alta; la actuación del médico fue acorde a la LEX ARTIS.

2. Se evidenció en las Urgencias una TA de 214/87, que no se acompañaba de clínica y que el Médico de Urgencias interpretó como consecuencia de no haber tomado la medicación de la HTA y decidió no tratar para evitar una posible hipotensión mucho más perjudicial para la paciente, y que la paciente tomara su medicación. En la evolución posterior se comprobó que la TA fue disminuyendo. Este fue un hecho puntual y que no produjo la isquemia, dada la patología de estenosis de carótida que se le diagnosticó a la paciente. La actuación médica por tanto fue correcta.

3. Unas 48 horas más tarde de la primera visita a Urgencias, acude de nuevo, y esta vez ya presenta clínica neurológica, con hemiparesia, desviación ocular y bradipsiquia. En este momento se sospecha un Ictus y se realiza un TAC compatible con probable infarto lacunar antiguo supratentorial izquierdo además de atrofia cortical difusa, siendo ingresada en la Unidad de Ictus del centro hospitalario.

4. Dado que presentaba ya infarto, no es candidata a tratamiento fibronolítico, y por tanto no está indicado activar el Código Ictus válido solo en las 6 primeras horas del cuadro y se instaura tratamiento sintomático y de apoyo, lo que está de acuerdo con los protocolos.

5. En la RNM 3D que se practica tras el ingreso se evidencia además un cuadro ya basal y antiguo de Leucoencefalopatía vascular de pequeño vaso en grado avanzado, además de focos de isquemia aguda en hemisferios derechos, causado por una estenosis hemodinámicamente significativa de origen de ACI derecha del 90% y estenosis del 50% en ACI izquierda. Esta estenosis tan severa, tiene como origen los factores cardiovasculares basales de la paciente que produjeron la ateromatosis obliterante, y que por tanto es la patología de base causante del Ictus.

6. Durante el ingreso presenta dos cuadros más de ictus, a las 48 horas, repitiéndose el TAC descartándose transformación hemorrágica, siendo la causa del cuadro la progresión de su enfermedad ateromatosa y otro a los 40 días. Debido a la repetición, se considera indicación de recanalización de carótidas, efectuándose el día 18 de abril, sin incidencias.

7. El tratamiento y el manejo en el Ingreso en la Unidad de Ictus, fue correcto, sometiéndose a rehabilitación y tratamiento médico de los factores de riesgo y se decide traslado a centro para Rehabilitación funcional 8 días más tarde.

8. En la revisión de Neurología, a los 2 meses del alta, la paciente ha mejorado de los síntomas oculares, y funcionales, aunque presenta una hemiparesia espástica, por lo que se indica tratamiento con toxina botulínica para intento de mejoría, actuación conforme a protocolos y a Lex Artis.

9. Por todo lo anteriormente expuesto, consideramos que la actuación de los profesionales, en los dos centros donde se atendió a Dña. Daniela, se actuó conforme a la Lex Artis, teniendo en cuenta la sintomatología presentada en cada ocasión, la exploración física del momento y la sospecha diagnóstica consecuente y lógica, emitida con los datos clínicos obtenidos de manera objetiva'.

Expuesto lo anterior, tras valorar la historia clínica, el conjunto del expediente administrativo, los informes emitidos con ocasión de la presente reclamación de responsabilidad patrimonial, así como las aclaraciones de los peritos en el acto de la vista, la Sala llega a las siguientes conclusiones en la valoración de todos los anteriores elementos de convicción:

Prima facie, debe aclararse que no nos guiamos por un criterio puramente cuantitativo en la valoración de los informes obrantes en autos, de modo que la simple acumulación de pruebas en un sentido determine el resultado de dicha ponderación, aunque sí entendemos que resulta exigible un esfuerzo de argumentación especialmente reforzado cuando un perito sostiene un criterio discrepante frente a lo que resulta del conjunto del material probatorio.

La cuestión litigiosa consiste en determinar si la paciente presentaba clínica neurológica en la primera visita a urgencias efectuada el día 15 de febrero de 2016. Sin concurrir esta premisa, decae el planteamiento de la parte actora en orden a su reclamación de responsabilidad patrimonial, pues si no había clínica neurológica, no había tampoco necesidad de realizar un examen neurológico en esa primera asistencia y no habría existido retraso diagnóstico alguno ni retraso en la activación del Código Ictus. Como hemos visto, los informes obrantes en las actuaciones no coinciden en este punto pues, por una parte, la prueba pericial de la parte actora contesta afirmativamente a dicha cuestión mientras que, por otra parte, la Inspección Médica y el dictamen emitido a instancias de la aseguradora descartan categóricamente tal hipótesis.

Sucede, por otra parte, que las periciales se pronuncian sobre los documentos obrantes en la historia clínica y que no se ha aportado prueba en contrario de los datos de hecho contenidos en la misma que pueda ser admitida y valorada. La perito de la parte actora indicó en sus aclaraciones que la hija de la recurrente le manifestó que le comentó lo mismo al primer y al segundo médico, en relación a la clínica que presentaba su madre, pero que en la primera asistencia no lo recogieron -minuto 19:48 y siguientes de la grabación de la vista-. Sin embargo, esas declaraciones no han sido introducidas en el proceso más que por esa vía indirecta y de referencia, no habiendo podido por tanto ser sometidas a contradicción por las demás partes. Debemos, por tanto, limitar la valoración de los informes periciales a los elementos de corroboración que sí obran en las actuaciones y que han sido conocidos por todos, como sucede con la historia clínica, lo que redunda en el valor probatorio que debemos atribuir a esta.

Existe otro dato en el que se basa la parte actora para sostener que había clínica neurológica en esa primera asistencia y es que en el segundo informe de urgencias del día 15 de febrero de 2016, en este caso del Hospital Universitario Rey Juan Carlos de Móstoles, se hace constar en cierta medida la persistencia de los síntomas. Sin embargo, la perito de la actora indicó en sus aclaraciones que esos datos fueron reflejados en la historia clínica teniendo como fuente de información a los familiares de la paciente (minuto 12:00 y siguientes de la grabación de la vista). Además de lo ya comentado anteriormente, apreciamos que se trata de una valoración subjetiva de los familiares que se refleja en la segunda asistencia en urgencias pero que no responde a la percepción directa ni a la valoración de un profesional médico. Por tanto, estamos ante un dato que en sí mismo considerado no resulta suficiente para declarar acreditado que la paciente tenía y manifestaba ya clínica neurológica en la primera asistencia.

Por tanto, el principal elemento de referencia a este respecto viene constituido por el informe de alta en el servicio de urgencias del Hospital Universitario de Móstoles -folios nº 34 a 36 del expediente administrativo-.

La interpretación de dicho documento que realizan la Inspección Médica y el dictamen emitido a instancias de la aseguradora es totalmente compatible con la adecuación a la lex artisde la asistencia sanitaria prestada. Por poner un ejemplo, el coautor del informe de la aseguradora que emitió las aclaraciones en el acto de la vista señaló que, en la primera asistencia, no había clínica neurológica y que se realizó una exploración neurológica básica (SNCN) -minutos 23:43 y siguientes y 46:00 y siguientes de la grabación de la vista, respectivamente- Este dato es confirmado por la autora del informe pericial aportado por la actora, quien afirmó en la vista que la anotación de SNCN obedecía a que no había parecido a los profesionales que hubiera sintomatología neurológica, que les había parecido normal -minuto 16:50 y siguientes de la grabación de la vista-.

Esta perito sostiene que la principal censura a la actuación profesional enjuiciada consiste en que no se hiciera una exploración neurológica completa en la primera asistencia y que no se la dejara en observación con la sintomatología que presentaba, lo que hubiera permitido activar en su caso el Código Ictus - minutos 18:28 y siguientes de la grabación de la vista-.

Sin embargo, como se ha indicado, existe una justificación al proceder seguido con ocasión de la primera asistencia y es la que resulta de la historia clínica, del informe de la Inspección Médica y del informe de la aseguradora de la Administración demandada: se realizó una exploración neurológica básica y su resultado fue normal, por lo que no resultaba necesaria una exploración neurológica más completa (por ejemplo, aclaraciones emitidas por el coautor del último de los informes mencionados, a los minutos 24:38 y siguientes de la grabación de la vista) ni concurrían los requisitos para la activación del Código Ictus, pues no había focalidad neurológica (minuto 28:30 y siguientes de la grabación de la vista).

La situación de la paciente cuando acudió por segunda vez a los servicios de urgencias había cambiado y sí era acreedora de una exploración neurológica más completa, como de hecho se realizó (minuto 39:35 y siguientes de la grabación de la vista).

Se trata de aclaraciones emitidas por un especialista en Neurología -minuto 23:15 y siguientes de la grabación de la vista-, que ha participado en la activación de Código Ictus -minuto 23:30 y siguientes de la grabación de la vista-, y que en su intervención en el acto de la vista ha justificado razonadamente la actuación profesional desplegada con ocasión de la primera asistencia a la paciente en el servicio de urgencias del Hospital Universitario de Móstoles.

No queremos decir con esto que el solo hecho de la especialidad atribuya mayor valor de convicción al informe de la aseguradora que al informe emitido a propuesta de la actora. Ambos informes están emitidos por profesionales capacitados -de hecho la especialidad de la perito de la parte actora es similar a la de uno de los coautores del informe de la aseguradora- , son razonables y aportan una razón de ciencia a priorisuficiente acerca de la adecuación o inadecuación a la lex artisde la asistencia sanitaria prestada.

Sin embargo, al contrastar su valor respectivo, encontramos que el informe emitido por la aseguradora está emitido por profesionales cualificados, aporta una explicación convincente de la adecuación a la lex artisde la asistencia sanitaria prestada y está respaldado por la historia clínica y corroborado por el informe de la Inspección Médica, que igualmente coincide en la buena práctica médica desarrollada por los servicios sanitarios.

Decimos que existe una explicación convincente en la medida en que están justificadas las decisiones médicas que se adoptaron durante la primera asistencia en urgencias y están suficientemente contrarrestadas las razones de ciencia en que se basa el informe pericial de la parte actora para afirmar la existencia de mala praxis.

Ya hemos comentado que esto sucede en relación a la distinta sintomatología presentada por la paciente con ocasión de la primera y la segunda visita a los servicios de urgencias.

Para concluir, diremos que esto también ocurre con los factores de riesgo que presentaba la paciente (aclaraciones emitidas a los minutos 29:28 y siguientes de la grabación de la vista) y con la hipertensión arterial que presentaba la paciente, la indicación médica adoptada al respecto y su relación con el ictus (minutos 25:45 y siguientes y 31:50 y siguientes de la grabación de la vista).

Por las anteriores razones consideramos que el informe pericial que avala la existencia de mala praxis no reviste suficiente fuerza de convicción frente a los demás a que hemos hecho mención y que sostienen la adecuación a la lex artisde la asistencia sanitaria prestada a la paciente y, en definitiva, que no puede sustentarse en dicho medio de prueba la estimación de las pretensiones ejercitadas en la demanda.

Por lo tanto, la demanda no puede merecer favorable acogida en este punto esencial y trascendental.

OCTAVO.-Corolario de todo lo razonado es que no cabe acoger la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada contra la Administración sanitaria pues, como recuerda la jurisprudencia antes citada, ' si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis , no cabe apreciar la infracción que se articula por muy triste que sea el resultado producido' ya que ' la ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados'.

Decisión del caso

NOVENO.-Todo lo expuesto conduce a la desestimación del recurso contencioso-administrativo y a la confirmación de la actividad administrativa impugnada, sin que por ello sea necesario profundizar en el análisis de las restantes cuestiones que se suscitan en los escritos de demanda y contestación.

Costas

DÉCIMO.-El art. 139.1 de la Ley 29/1998 dispone en su primer párrafo:

'En primera o única instancia, el órgano jurisdiccional, al dictar sentencia o al resolver por auto los recursos o incidentes que ante el mismo se promovieren, impondrá las costas a la parte que haya visto rechazadas todas sus pretensiones, salvo que aprecie y así lo razone, que el caso presentaba serias dudas de hecho o de derecho'.

En el presente caso, no procede imponer a la parte actora las costas de la presente instancia, a pesar de haber visto rechazadas todas sus pretensiones, al existir serias dudas sobre extremos fundamentales de la reclamación, como se ha razonado en el fundamento jurídico séptimo de esta resolución.

Fallo

CON DESESTIMACIÓN DEL RECURSO CONTENCIOSO-ADMINISTRATIVO NÚM. 184/2018, INTERPUESTO POR D. ª Daniela CONTRA LA DESESTIMACIÓN DE LA RECLAMACIÓN DE RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL FORMULADA A LA COMUNIDAD DE MADRID POR LOS DAÑOS Y PERJUICIOS DERIVADOS DE LA ASISTENCIA SANITARIA RECIBIDA EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MÓSTOLES EL DÍA 15 DE FEBRERO DE 2016, LA SALA ACUERDA:

PRIMERO.-CONFIRMAR LA ACTIVIDAD ADMINISTRATIVA IMPUGNADA POR SER CONFORME A DERECHO.

SEGUNDO.-DESESTIMAR LAS DEMÁS PRETENSIONES CONTENIDAS EN EL SUPLICO DE LA DEMANDA.

TERCERO.-SIN COSTAS.

La presente sentencia es susceptible de recurso de casación, que deberá prepararse ante esta Sala en el plazo detreinta días, contados desde el siguiente al de su notificación, acreditándose en el escrito de preparación del recurso el cumplimiento de los requisitos establecidos en el artículo 89.2 de la Ley de la Jurisdicción Contencioso-administrativa, con justificación del interés casacional objetivo que presente. Previa constitución del depósito previsto en la Disposición Adicional Decimoquinta de la Ley Orgánica del Poder Judicial, bajo apercibimiento de no tener por preparado el recurso.

Dicho depósito habrá de realizarse mediante el ingreso de su importe en la Cuenta de Depósitos y Consignaciones de esta Sección, cuenta-expediente nº 4982- 0000-93-0184-18 (Banco de Santander, Sucursal c/ Barquillo nº 49), especificando en el campo conceptodel documento Resguardo de ingreso que se trata de un 'Recurso' 24 Contencioso-Casación (50 euros). Si el ingreso se hace mediante transferencia bancaria, se realizará a la cuenta general nº 0049-3569-92- 0005001274 (IBAN ES55-0049-3569 9200 0500 1274) y se consignará el número de cuenta-expediente 4982-0000-93-0184-18 en el campo 'Observaciones' o 'Concepto de la transferencia' y a continuación, separados por espacios, los demás datos de interés.

Así por esta nuestra Sentencia, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

La difusión del texto de esta resolución a partes no interesadas en el proceso en el que ha sido dictada sólo podrá llevarse a cabo previa disociación de los datos de carácter personal que los mismos contuvieran y con pleno respeto al derecho a la intimidad, a los derechos de las personas que requieran un especial deber de tutela o a la garantía del anonimato de las víctimas o perjudicados, cuando proceda.

Los datos personales incluidos en esta resolución no podrán ser cedidos, ni comunicados con fines contrarios a las leyes.