Sentencia Contencioso-Administrativo Nº 535/2018, Tribunal Superior de Justicia de Madrid, Sala de lo Contencioso, Sección 10, Rec 72/2017 de 18 de Septiembre de 2018

Encabezamiento

Tribunal Superior de Justicia de Madrid
Sala de lo Contencioso-Administrativo
Sección Décima
C/ Génova, 10 , Planta 2 - 28004
33009730
NIG: 28.079.00.3-2017/0001981
Procedimiento Ordinario 72/2017 B
Demandante: Dña. Africa
PROCURADOR D. JORGE VAZQUEZ REY
Demandado: COMUNIDAD DE MADRID
LETRADO DE COMUNIDAD AUTÓNOMA
ZURICH INSURANCE PLC, SUCURSAL EN ESPAÑA
PROCURADOR Dña. MARIA ESTHER CENTOIRA PARRONDO
SENTENCIA Nº 535 /2018
Presidente:
Dña. Mª DEL CAMINO VÁZQUEZ CASTELLANOS
Magistrados:
Dña. FRANCISCA ROSAS CARRION
D. MIGUEL ANGEL GARCÍA ALONSO
D. RAFAEL VILLAFAÑEZ GALLEGO
Dña. ANA RUFZ REY
En la Villa de Madrid a dieciocho de septiembre de dos mil dieciocho.
VISTO el recurso contencioso administrativo número 72/2017 seguido ante la Sección Décima de
la Sala de lo Contencioso-administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, tramitado como
Procedimiento Ordinario con el nº 72/2017 interpuesto por el Procurador D. JORGE VÁZQUEZ REY, en
nombre y representación de DÑA. Africa contra resolución dictada por la Secretaria General Técnica de
la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid fecha 30 de noviembre de 2016, que desestimó la
reclamación de responsabilidad patrimonial formulada el 22 de febrero de 2016 por defectuosa asistencia
sanitaria con resultado de muerte.

Ha sido parte demandada la Comunidad de Madrid, representada y defendida por el Letrado de sus
servicios jurídicos, y codemandada, ZURICH INSURANCE PLC, SUCURSAL EN ESPAÑA, representada por
la Procuradora DÑA. MARÍA ESTHER CENTOIRA PARRONDO.

Antecedentes

PRIMERO.- Que previos los oportunos trámites, la parte recurrente formalizó demanda, en la que tras exponer los hechos y fundamentos de Derecho que consideró de aplicación y terminó suplicando que se dictara sentencia por la que se le conceda una indemnización de 86.276,40 euros con condena en costas a la administración más los intereses legales.



SEGUNDO.- La parte demandada y la codemandada presentaron escritos de contestación, oponiéndose a la demanda, de conformidad con los hechos y fundamentos de derecho que invocaron solicitando que se dicte sentencia desestimatoria y se confirme la resolución recurrida.



TERCERO.- Terminada la tramitación se señaló para votación y fallo del recurso la audiencia del día 12 de septiembre de 2018 fecha en la que ha tenido lugar.

Siendo Magistrado Ponente el Ilmo. Sr Don MIGUEL ANGEL GARCÍA ALONSO, que expresa el parecer de la Sala.

Fundamentos

PRIMERO.- Se interpone recurso contencioso-administrativo contra la resolución dictada por la Secretaria General Técnica de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid fecha 30 de noviembre de 2016 que desestimó la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada el 22 de febrero de 2016 por defectuosa asistencia sanitaria con resultado de muerte el 22 de abril de 2015.

La demanda en síntesis expone que solicita la indemnización citada con motivo de la deficiente asistencia realizada su esposo en el Hospital universitario príncipe de Asturias de Alcalá de Henares con resultado de fallecimiento el día 22 de abril de 2015. Como consecuencia de la realización de una ecoendoscopia ante la sospecha de coledocolitiasis se produjo una perforación intestinal. No siendo operado hasta el día siguiente, entendiendo que en este caso hay nexo de causalidad entre el desarrollo, diagnóstico y tratamiento con resultado de muerte, que no se hizo un seguimiento en la noche del 24 y 25 de febrero de 2015, no fue valorado por personal médico, sin procederse por tanto a realizar una intervención quirúrgica urgente.

Por su parte, la Comunidad de Madrid se opone a la estimación del presente recurso al estimar que no se ha producido en el presente caso mala praxis imputable a la administración de la que se haya derivado daño para la paciente o sus familiares remitiéndose a la resolución impugnada y al informe de la inspección.

La compañía aseguradora de la administración demandada que ha comparecido en calidad de parte interesada también sostiene en su contestación a la demanda que no se ha producido en el presente caso un supuesto de mala praxis del que se haya derivado daño para la paciente o sus familiares y solicita la desestimación del recurso en atención a las consideraciones expuestas en su escrito de contestación a la demanda, solicitando que en todo caso se ha producido una pérdida de oportunidad.



SEGUNDO.- Hemos de tener en cuenta que de conformidad con lo dispuesto en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil , corresponde al demandante ' la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda, según las normas jurídicas a ellos aplicables, el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda', y corresponde al demandado ' la carga de probar los hechos que, conforme a las normas que les sean aplicables, impidan, extingan o enerven la eficacia jurídica de los hechos a que se refiere el apartado anterior'. Las precitadas reglas generales se matizan en el apartado 7 del precepto citado, en el sentido de que se ' deberá tener presente la disponibilidad y facilidad probatoria que corresponde a cada una de las partes del litigio'.

La Jurisprudencia ( STS de 7 de septiembre y 18 de octubre de 2005 , de 9 de diciembre de 2008 , de 30 de septiembre , 22 de octubre , 24 de noviembre , y 18 y 23 de diciembre de 2009 , y sentencia de 19 de mayo de 2015, y las que en ellas se citan) han precisado el alcance de las anteriores normas sobre la carga probatoria en materia de responsabilidad patrimonial sanitaria a la luz del principio de facilidad probatoria, en el sentido de que compete al recurrente la prueba del daño antijurídico y del nexo o relación de causalidad entre éste y el acto de asistencia médica, de forma que, si no se ha producido esa prueba no existe responsabilidad administrativa, si bien tales exigencias deben moderarse, en aplicación del principio de facilidad de la prueba, tomando en consideración las dificultades que en cada caso concreto haya encontrado el recurrente para cumplir con la carga probatoria que le incumbe debido a que la Administración es la parte que dispone del expediente administrativo.

Las alegaciones sobre negligencia médica deben acreditarse con medios probatorios idóneos, como son los informes periciales e informes técnicos incorporados a los autos y al expediente administrativo, pues se está ante una cuestión eminentemente técnica y en los cuales necesariamente debe apoyarse el tribunal a la hora de resolver las cuestiones planteadas.



TERCERO.- En el caso que venimos analizando han sido aportados al proceso diversos informes periciales y también constan en el expediente administrativo los informes técnicos, entre ellos, el informe del servicio de inspección sanitaria. Al contenido y conclusiones de dichos informes vamos a referirnos a continuación.

El informe pericial aportado por el demandante, concluye que 'tras la cirugía ingresa en la UCI con inestabilidad hemodinámica por shock séptico, precisando varias intervenciones quirúrgicas para intentar el control del foco en las semanas siguientes, siendo el resultado final de muerte por fracaso multiorgánico.

A pesar del tratamiento adecuado, la perforación duodenal entraña un riesgo de mortalidad (8-23% según las series). Por ello, la demora quirúrgica determinó una mala evolución clínica perdiéndose la oportunidad de tener una resolución favorable del proceso.

Las tasas de perforación ocurren en un 0,3-2,1% de los casos según las series publicadas, con una mortalidad entre el 8-23%. La laparotomía (cirugía abdominal) realizada de emergencia por deterioro clínico tras la perforación duodenal yatrogénica tiene una mortalidad del 50%.

Por todo ello podemos concluir que: 1.- La CPRE era un procedimiento indicado en la patología de este paciente.

2.- El paciente había sido informado de los riesgos del procedimiento, tal como constan en el consentimiento informado entregado el 26/12/2014.

3.- Se ha demorado la cirugía urgente a pesar de que estaba indicada por el tipo de lesión (tipo I) y los datos de gravedad clínicos, radiológicos y analíticos que reunía el paciente.

4.- La demora quirúrgica determinó una mala evolución clínica, con el desarrollo de peritonitis, isquemia intestinal shock séptico y fracaso multiorgánico, con resultado final de muerte.

La aseguradora Zúrich anunció la aportación de informe pericial sin que conste aportado a los autos.

Hemos de referirnos al informe técnico elaborado por el servicio de Inspección Sanitaria en el cual se recoge como juicio crítico: '1- El paciente D. Nemesio fue diagnosticado correctamente de hipertransaminasemia y dilatación de vía biliar de posible causa litiásica. Estaba asintomático y fue un hallazgo analítico. Se envió para estudio a la consulta externa de Digestivo. Se realizaron los estudios de imagen y analíticos más completos para determinar mejor la causa.

2- Se informó verbalmente al paciente en consulta y se le entregaron los consentimientos informados para dos pruebas: una de imagen y otra terapéutica si precisaba según hallazgos de la primera (Ecoendoscopia y CPRE) 3- También fue valorado por anestesista y firmó consentimiento informado de la sedación de las dos pruebas de forma ambulatoria.

4- En estos consentimientos informados figuran las complicaciones más frecuentes de la técnica y concretamente la posibilidad de perforación.

5- La perforación duodenal sufrida es de causa no aclarada puesto que en el informe técnico realizado por el Servicio de Digestivo insisten en que no se llegó a realizar ninguna técnica intervencionista, se vio sangrado y laceración de mucosa bulbar 'CPRE fallida' porque no se continuó con la exploración. No se describe ningún hallazgo que lo justifique ni se anota ninguna complicación durante el procedimiento.

6- El diagnóstico fue inmediato, pero sin verse perforación endoscópica. El paciente se quedó en observación con realización de pruebas (TAC abdominal, analítica) inmediatas y con controles posteriores continuos, tanto por Digestivo como por Cirugía General.

7- Dado que no se había realizado ninguna intervención el servicio de Cirugía pensó como mejor actitud la expectante puesto que la posible perforación (presencia de gas en un principio) si era pequeña podía resolverse espontáneamente como está recogido en la literatura.

8- Finalmente dado el empeoramiento clínico y analítico se decidió intervención en menos de 24 horas desde el resultado del TAC, que consta anotado a las 15:00 del día 24-2-15.

9- La perforación fue en tercera porción duodenal de una longitud de 3cm según exploración quirúrgica.

10- No existe según lo anotado en la historia clínica que objetivamente hubiera criterios de operar horas antes de lo realizado, puesto que no había deterioro del paciente y sólo había sospecha de perforación pero sin determinar lugar exacto ni objetivación de la misma.

11- El resultado fue desgraciadamente el fallecimiento del paciente a pesar del esfuerzo terapéutico realizado durante los dos meses siguientes.

CONCLUSIÓN 1.- D. Nemesio sufrió una perforación yatrogénica durante un procedimiento endoscópico.

2.- Está recogido en consentimiento informado.

3.- Se realizó todo según lex artis y lex artis ad hoc.



CUARTO.- En el presente pleito se solicitó y se dio lugar a la realización de informe pericial por perito designado judicialmente que ha sido emitido y aportado a los Autos por especialista en medicina intensiva con ejercicio profesional en el Hospital Universitario Clínico San Carlos de Madrid, que esencialmente concluye lo siguiente 'Que Don Nemesio fue diagnosticado de colelitiasis y coledocolitiasis y se decidió tras consentimiento informado, realización de CPRE terapéutica, indicación totalmente adecuada.

- Que al introducir el endoscopio, se produjo perforación duodenal tipo I motivo por el cual se suspende el procedimiento e ingresa en planta.

- Que evolucionó presentando signos y síntomas clínicos y radiológicos evidentes de peritonitis grave (sepsis) que ni se diagnosticaron ni se trataron de forma precoz ni adecuada.

- Que esta demora en el diagnóstico de peritonitis grave y por ende en el tratamiento adecuado (quirúrgico), hizo que evolucionara a shock séptico con fracaso multiorgánico refractario al tratamiento por daño abdominal irreversible.

- Que durante su estancia en la UCI recibió un tratamiento adecuado, fue intervenido en 8 ocasiones, pero la sepsis abdominal estaba muy evolucionada, falleciendo el día 22/04/2015.

- Que la demora del diagnóstico y del tratamiento adecuado de la peritonitis por perforación duodenal, vulneró la Lex Artis ad Hoc con resultado de muerte Q UINTO.- De los datos anteriores, la cuestión fundamental es si hubo una demora de la cirugía una vez que se constató la perforación en la práctica de la ecoendoscopia. Del examen del expediente administrativo, en la página 785, consta un informe del hospital que expresa que la prueba se realizó a las 12.34 horas. Se suspendió por sangrado y al observarse un desgarro lineal del bulbo duodenal. Se realizó un TAC urgente ante la sospecha de perforación, que se confirma desde las 15 horas. Es decir a esta hora del mismo día de la prueba ya se sabía indudablemente que se había producido una perforación.

Sin embargo, examinado el informe de la inspección, la Sala entiende que tiene ciertas imprecisiones: en el mismo se expresa que 'el servicio de Cirugía pensó como mejor actitud la expectante puesto que la posible perforación (presencia de gas en un principio) si era pequeña podía resolverse espontáneamente como está recogido en la literatura'. En el mismo sentido se expresa que ' sólo había sospecha de perforación pero sin determinar lugar exacto ni objetivación de la misma'. En realidad la sospecha de perforación pudo ser inicial pero ya estaba totalmente confirmada a las 15 horas del mismo día.

El paciente no fue intervenido hasta el día siguiente por la mañana, a las 7.30 horas en que tras su mal estado se decide cirugía urgente.

De los informes aportados, la Sala entiende que el informe privado y especialmente el informe realizado por perito designado judicialmente evidencian mala praxis: En este último, como ya se indicó se expresa esta mala praxis en varias ocasiones, así se indica que: 'Don Nemesio , presentó una hora después de la cirugía distensión y dolor abdominal intenso que no cede con tratamiento analgésico convencional, sudoración profusa y signos de irritación peritoneal, por lo que se solicitó TAC abdominal sin contraste observándose importante retroneumoperitoneo y aire en espacio extraperitoneal, enfisema subcutáneo, neumotórax derecho y neumomediastino y burbujas de dudosa localización intraperitoneal.

Con esta clínica en el postoperatorio inmediato, típica de peritonitis por perforación y este TAC claramente predictivo de mala evolución (aunque se debió realizar con contraste oral, para valorar la fuga de contraste al peritoneo) la indicación es cirugía urgente, sin embargo se continuó con tratamiento convencional y en planta sin monitorización continua (constantes por turno). Mala praxis El paciente continuó evolucionando mal, con signos y síntomas evidentes de sepsis grave secundaria a peritonitis (hiperlactacidemia, leucopenia, acidosis metabólica) se cambia el antibiótico por lmipenem, indicado en peritonitis con criterios de sepsis grave, pero continúan sin realizar TAC con contraste oral ni cirugía urgente.

Mala praxis Desde las 21:30 horas hasta las 7:30 horas del día siguiente, el paciente no fue valorado. Mala praxis A las 7:30 cuadro de shock séptico con fracaso multiorgánico y abdomen en tabla, se decide intervención urgente donde se evidenció peritonitis secundaria a perforación de 3 cm a nivel duodenal. Se realiza colecistectomía y revisión de la vía biliar, extrayéndose 3 litiasis y realizando cierre del defecto duodenal y lavado del retroperitoneo.

Tras la cirugía ingresa en UCI en situación de shock séptico con fracaso multiorgánico, presentando múltiples complicaciones abdominales, precisando por mala evolución hasta 8 intervenciones quirúrgicas y colocación de drenajes abdominales percutáneos en varias ocasiones, a pesar de lo cual, el paciente fallece con el diagnóstico de shock séptico secundario a peritonitis por perforación duodenal, con fracaso multiorgánico refractario al tratamiento.

Nadie pone en duda que estamos ante un cuadro de shock séptico de origen abdominal (peritonitis por perforación intestinal) El estudio se centra en analizar si el diagnóstico y el tratamiento adecuado se realizaron de forma precoz (que es la única forma de que esta patología no evolucione hacia la muerte).

La sepsis grave es un complejo síndrome difícil de definir, se desencadena por la entrada de microorganismos o sus toxinas en el torrente circulatorio, produciendo una respuesta inflamatoria en el paciente con pérdida de los mecanismos de defensa y producción de sustancias nocivas que si no se trata de forma precoz y adecuada evoluciona al shock séptico grave.

El shock se define como un estado de perfusión inadecuada de todos los tejidos que produce lesión celular, inicialmente reversible, pero si se prolonga en el tiempo, la lesión celular de todos los órganos se vuelve irreversible y conduce a la muerte, lo que se denomina: Shock con fracaso multiorgánico refractario al tratamiento.

Lo que quedó demostrado con suficiente evidencia científica es que la aplicación precoz y dirigida de una serie de medidas diagnostico-terapéuticas entre las que se incluye el tratamiento antibiótico y el soporte hemodinámico adecuado, así como identificación del foco responsable, son de vital importancia para reducir la morbilidad y la mortalidad de la sepsis, de tal manera que la sepsis ha pasado a constituir un proceso tiempo- dependiente (al igual que el infarto agudo de miocardio o el ictus agudo) En el caso que estamos analizando, a pesar de conocer el diagnostico (perforación duodenal visualizada durante el procedimiento endoscópico) y objetivarse mala evolución progresiva con signos evidentes tanto clínicos como radiológicos de peritonitis grave (sepsis), se demoró sin justificación alguna el tratamiento adecuado (quirúrgico), con resultado de muerte.



SEXTO.- De las consideraciones anteriores procede la estimación del recurso contencioso administrativo, confirmando la cuantía solicitada, que se considera razonable en cuanto que coincide con el baremo. Se añadirán los intereses legales desde la fecha de la reclamación previa en vía administrativa.

Al estimarse el recurso contencioso administrativo procede la condena en costas, de acuerdo con el artículo 139 de la Ley de la Jurisdicción Contencioso-Administrativa, en cantidad de 1.000 euros más las costas del perito judicial.

Vistos los preceptos citados, concordantes y demás de general y pertinente aplicación.

Fallo

ESTIMAMOS el recurso contencioso administrativo interpuesto contra la resolución dictada por la Secretaria General Técnica de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid en fecha 30 de noviembre de 201 que desestimó la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada el 22 de febrero de 2016 por defectuosa asistencia sanitaria, condenando a la administración demandada a abonar al demandante la cantidad de 86.276,40 euros, más los intereses legales desde la fecha de la reclamación de responsabilidad patrimonial.

Con condena en costas a la Administración por importe de 1.000 euros más las costas del perito judicial.

Una vez firme esta sentencia, devuélvase el expediente administrativo al órgano de procedencia con copia certificada de esta y comunicación.

La presente sentencia es susceptible de recurso de casación, que deberá prepararse ante esta Sala en el plazo de treinta días, contados desde el siguiente al de su notificación, acreditándose en el escrito de preparación del recurso el cumplimiento de los requisitos establecidos en el artículo 89.2 de la Ley de la Jurisdicción Contencioso-administrativa, con justificación del interés casacional objetivo que presente. Previa constitución del depósito previsto en la Disposición Adicional Decimoquinta de la Ley Orgánica del Poder Judicial, bajo apercibimiento de no tener por preparado el recurso.

Dicho depósito habrá de realizarse mediante el ingreso de su importe en la Cuenta de Depósitos y Consignaciones de esta Sección, cuenta-expediente nº 4982-0000-93-0072-17 (Banco de Santander, Sucursal c/ Barquillo nº 49), especificando en el campo concepto del documento Resguardo de ingreso que se trata de un 'Recurso' 24 Contencioso-Casación (50 euros). Si el ingreso se hace mediante transferencia bancaria, se realizará a la cuenta general nº 0049-3569-92- 0005001274 (IBAN ES55-0049-3569 9200 0500 1274) y se consignará el número de cuenta-expediente 4982-0000-93-0072-17 en el campo 'Observaciones' o 'Concepto de la transferencia' y a continuación, separados por espacios, los demás datos de interés.

Así por esta nuestra Sentencia, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACIÓN.- Leída y publicada ha sido la anterior sentencia por el Ilmo. Sr. Magistrado Ponente D.

MIGUEL ANGEL GARCÍA ALONSO, estando la Sala celebrando audiencia pública en el día diecinueve de septiembre de dos mil dieciocho, de lo que, como Letrado de la Administración de Justicia, certifico.