Sentencia Contencioso-Administrativo Nº 736/2018, Tribunal Superior de Justicia de Madrid, Sala de lo Contencioso, Sección 10, Rec 527/2017 de 03 de Diciembre de 2018

Encabezamiento

Tribunal Superior de Justicia de Madrid
Sala de lo Contencioso-Administrativo
Sección Décima
C/ Génova, 10 , Planta 2 - 28004
33009710
NIG: 28.079.00.3-2017/0016262
Procedimiento Ordinario 527/2017-A
Demandante: D./Dña. Covadonga
PROCURADOR D./Dña. GLORIA ARIAS ARANDA
Demandado: SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD
LETRADO DE COMUNIDAD AUTÓNOMA
SOCIETE HOSPITALIARE D'ASSURANCES MUTUELLES (SHAM)
PROCURADOR D./Dña. ANTONIO RAMON RUEDA LOPEZ
SENTENCIA Nº 736/2018
Presidente:
D./Dña. Mª DEL CAMINO VÁZQUEZ CASTELLANOS
Magistrados:
D./Dña. FRANCISCA ROSAS CARRION
D./Dña. MIGUEL ANGEL GARCÍA ALONSO
D./Dña. RAFAEL VILLAFAÑEZ GALLEGO
D./Dña. ANA RUFZ REY
En la Villa de Madrid a tres de diciembre de dos mil dieciocho.
VISTO el recurso contencioso administrativo número 527/2017 seguido ante la Sección Décima de
la Sala de lo Contencioso-administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, interpuesto por la
Procuradora Dña. Gloria Arias Aranda, en nombre y representación de Dña. Covadonga , contra la
desestimación presunta por silencio administrativo de la reclamación formulada al Servicio Madrileño de Salud
(SERMAS) el 27 de febrero de 2017, en concepto de responsabilidad patrimonial y como indemnización por
los daños y perjuicios sufridos, como consecuencia de alegada defectuosa asistencia sanitaria.
Ha sido parte demandada la Comunidad de Madrid, representada y defendida por el Letrado de la
Comunidad de Madrid, y codemandada, la Societe Hospitaliare D'assurances Mutuelles (SHAM), representada
por el Procurador D. Antonio Ramón Rueda López.

Antecedentes

PRIMERO.- Que previos los oportunos trámites, la parte recurrente formalizó demanda, en la que tras exponer los hechos y fundamentos de Derecho que estimó pertinentes, terminó suplicando Sentencia estimatoria del recurso interpuesto.



SEGUNDO.- La parte demandada presentó escrito de contestación, oponiéndose a la demanda, de conformidad con los hechos y fundamentos de derecho que invocaron solicitando que se dicte sentencia desestimatoria y se confirme la resolución recurrida.



TERCERO.- Terminada la tramitación se señaló para votación y fallo del recurso la audiencia del día 28 de noviembre de 2018 , fecha en la que ha tenido lugar.

Siendo Magistrado Ponente el Ilmo. Sr. Don MIGUEL ANGEL GARCÍA ALONSO.

Fundamentos

PRIMERO.- Se interpone recurso contencioso-administrativo contra la desestimación presunta por silencio administrativo de la reclamación formulada al Servicio Madrileño de Salud (SERMAS) el 27 de febrero de 2017, en concepto de responsabilidad patrimonial y como indemnización por los daños y perjuicios sufridos, como consecuencia de alegada defectuosa asistencia sanitaria.

Frente a la citada desestimación presunta se solicita su anulación al entender que no es conforme a derecho y en su escrito de demanda se solicita que sea condenada la administración demandada al abono de la indemnización de 990.491,75 euros o 'en aquella otra que se estime prudencialmente por la Sala'.

De la narración fáctica de la demanda, en ésta se alega esencialmente que las actuaciones traen causa del padecimiento por la recurrente por la existencia de un foco endométrico que debió haber sido extirpado en 2006, lo que permitió que este foco progresara afectando a estructuras nerviosas y vasculares.

Fue intervenida en Italia en el año 2016, extirpando un nódulo endometriósico de 3 cm. que afectaba a ambos ligamentos útero-sacros, parametrio izquierdo y tabique recto vaginal, y que comprimía estructuras vasculares y nerviosas procedentes de las raíces sacras. Tras la extirpación de dicho nódulo y liberación de estructuras nerviosas y vasculares se produjo una mejoría clínica de la paciente, que se confirmó en los estudios neurológicos practicados en el post-operatorio. Tanto en la reclamación previa como en la demanda se transcribe la historia clínica, y literalmente el informe pericial que adjunta como documento n° 1: evacuado por el facultativo especialista en ginecología y obstetricia Dr. Jesus Miguel , cuyas consideraciones se transcribirán posteriormente.

La parte demandante enumera las secuelas y la valoración del daño en las páginas 31 y siguientes de la demanda.

La Comunidad de Madrid y la aseguradora han solicitado la desestimación del recurso contencioso administrativo, al estimar que se ha recibido una asistencia sanitaria conforme a la Lex Artis.

La Comunidad de Madrid se remite al informe de los jefes de la Sección de Ginecologia y del Servicio de Obstetricia y ginecología del hospital La Paz de Madrid.

La representación de la aseguradora codemandada impugna expresamente el informe pericial aportado de contrario, así como el informe complementario emitido por el mismo autor, por no estar en absoluto de acuerdo con su contenido y, menos, con sus consideraciones y conclusiones.

Alega que el seguimiento de la Sra. Covadonga en el hospital de La Paz, no se puede considerar escaso, sino todo lo contrario se han empleado una gran cantidad de medios tanto humanos como diagnósticos en su seguimiento en aras de una mejoría clínica.

Así lo manifiesta el Dr. D. Adriano , especialista en Ginecología y Obstetricia, cuyo dictamen y Anexos I y II, une al presente como documento n° uno.

La endometriosis es una patología ginecológica crónica de causa desconocida, caracterizada por la presencia de tejido endometrial (epitelio glandular y estroma), funcionalmente activo, fuera de la cavidad uterina, que induce una reacción inflamatoria crónica.

Es decir, es una enfermedad crónica, incurable y que origina una inflamación crónica .

Lo anterior resulta determinante en el caso de autos, a pesar de lo cual es infundadamente ignorado por la contraparte. Se critica por la misma la supuesta acción incorrecta, por omisiva, consistente en no realizar laparoscopia en el año 2006 ante el diagnóstico de endometriosis profunda.

Dicha crítica resulta absolutamente acientífica, toda vez que existió únicamente una sospecha clínica por la exploración, que más tarde deja de apreciarse y un dato en la resonancia magnética realizada, donde únicamente se sospechaba la endometriosis profunda, no existía diagnóstico de certeza y al realizar técnicas complementarias, la misma no se confirmó. En la exploración clínica del año 2006, primera exploración donde se señalan algunos aspectos con desviación de la normalidad su resultado fue: Se objetiva un dolor en el fondo de saco lateral derecho siendo el tacto rectal doloroso a la palpación del tabique recto-vaginal, pero sin tocarse nódulos a este nivel.

Por tanto, y como conclusión, siendo cierto que en el año 2006 existió una exploración clínica sospechosa de endometriosis profunda, no existió prueba diagnóstica que lo demostrara, ni en ese momento, ni en exploraciones posteriores en la RNM del año 2014 realizada en Italia. No existía necesidad de realización de laparoscopia diagnóstica cuando fracasaron algunos tratamientos médicos, pues el diagnóstico de endometriosis se conocía desde 1999. Se alega que con respecto al valor de la laparoscopia como técnica diagnóstica hay que mencionar que es de poco valor coste-eficacia y que debe realizarse siempre como técnica quirúrgica, pero subrayando que en este caso la laparoscopia ya había proporcionado una finalidad diagnóstico-terapéutica en el año 1999 y además permitió evaluar la respuesta al tratamiento unos meses más tarde, por lo que la nueva realización de otra laparoscopia solo hubiera tenido utilidad cuando se hubiera diagnosticado un nódulo de endometriosis profunda que hubiera condicionado la necesidad de nueva exéresis.

Así lo manifiesta el Dr. D. Adriano , especialista en Ginecología y Obstetricia, cuyo dictamen y Anexos I y II, une al presente como documento n° uno.



SEGUNDO.- De acuerdo con el artículo 139.1 de la Ley 30/1992, de 26 de Noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común , actualmente artículo 32 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público , los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos. Añade el apartado 2, que el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas.

El indicado precepto constituye el trasunto legislativo de la previsión contenida al respecto en el artículo 106.2 de la Constitución Española y configura el sistema de responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas, que tiene como presupuestos o requisitos, conforme a una reiterada jurisprudencia, los siguientes: a) Que el particular sufra una lesión de sus bienes o derechos real, concreta y susceptible de evaluación económica; b) Que la lesión sea antijurídica, en el sentido de que el perjudicado no tenga obligación de soportarla; c) Que la lesión sea imputable a la Administración y consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos y d) Que, por tanto, exista una relación de causa a efecto entre el funcionamiento del servicio y la lesión, y no sea ésta consecuencia de un caso de fuerza mayor (por todas, STS, Sala 3º, de 10 de octubre de 1998 , 14 de abril de 1999 y 7 de febrero de 2006 ).

En aplicación de la remisión normativa establecida en el artículo 60.4 de la Ley 29/1998, de 13 de julio , reguladora de la Jurisdicción Contencioso-Administrativa, rige en el proceso contencioso-administrativo el principio general, inferido del artículo 1214 del Código Civil , que atribuye la carga de la prueba a aquél que sostiene el hecho así como los principios consecuentes que atribuyen la carga de la prueba a la parte que afirma, no a la que niega y que excluye de la necesidad de probar los hechos notorios y los hechos negativos.

La Jurisprudencia ( STS de 7 de septiembre y 18 de octubre de 2005 , de 9 de diciembre de 2008 , de 30 de septiembre , 22 de octubre , 24 de noviembre , y 18 y 23 de diciembre de 2009 , y sentencia de 19 de mayo de 2015 , y las que en ellas se citan) han precisado el alcance de las anteriores normas sobre la carga probatoria en materia de responsabilidad patrimonial sanitaria a la luz del principio de facilidad probatoria, en el sentido de que compete al recurrente la prueba del daño antijurídico y del nexo o relación de causalidad entre éste y el acto de asistencia médica , de forma que, si no se ha producido esa prueba no existe responsabilidad administrativa, si bien tales exigencias deben moderarse, en aplicación del principio de facilidad de la prueba, tomando en consideración las dificultades que en cada caso concreto haya encontrado el recurrente para cumplir con la carga probatoria que le incumbe debido a que la Administración es la parte que dispone del expediente administrativo.



TERCERO.- En el concreto ámbito de la asistencia sanitaria, los principios que rigen la responsabilidad patrimonial de la Administración se recogen, entre otras muchas, en la sentencia del Tribunal Supremo de 19 de mayo de 2015 (Sec. 4ª, recurso nº 4397/2010 ) 'En relación con la responsabilidad patrimonial derivada de la actuación médica o sanitaria, ha señalado este Tribunal con reiteración (por todas, sentencias de 21 de diciembre de 2012, dictada en el recurso de casación núm. 4229/2011 , y 4 de julio de 2013, recaída en el recurso de casación núm. 2187/2010 ) que 'no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente', por lo que 'si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis, no cabe apreciar la infracción que se articula por muy triste que sea el resultado producido' ya que 'la ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados '.

En este sentido, en la sentencia del Tribunal Supremo de 9 de octubre de 2012 se declaraba '(...) debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2.009, recurso 9.484/2.004 , con cita de las de 20 de junio de 2.007 y 11 de julio del mismo año).

Por último, que en la valoración de la prueba también se ha de tener en consideración la doctrina jurisprudencial sobre la prohibición de regreso lógico desde acontecimientos posteriores desconocidos en el momento del diagnóstico o de la conducta desencadenante del daño, declarada en las sentencias de la Sala Primera del Tribunal Supremo de 14 y 15 de febrero de 2006 , 7 de mayo de 2007 y de 10 de junio de 2008 .



CUARTO.- Entrando en el fondo del asunto, las alegaciones sobre negligencia médica deben acreditarse con medios probatorios idóneos, como son los informes periciales e informes técnicos incorporados a los autos y al expediente administrativo, pues se está ante una cuestión eminentemente técnica y en los cuales necesariamente debe apoyarse el tribunal a la hora de resolver las cuestiones planteadas.

A la vista de las precedentes consideraciones, para la determinación de los daños y perjuicios el Tribunal debe acudir a los informes elaborados por los técnicos especializados en la materia, para cuya valoración la doctrina jurisprudencial viene exigiendo un análisis crítico de los datos y conocimientos expuestos en ellos por parte del órgano judicial, de acuerdo con los criterios de la sana crítica que determina el artículo 348 de la Ley de Enjuiciamiento Civil , debiendo atender a la fuerza probatoria de los dictámenes con base en la mayor fundamentación y razón de ciencia aportada, y conceder, en principio, prevalencia a aquellas afirmaciones o conclusiones que vengan dotadas de una mayor explicación racional. Y precisa que el principio de libre valoración de la prueba pericial permite al Juez o Tribunal decantarse por uno u otro dictamen en función de su fuerza técnica, generadora de convicción, sin que ello suponga valoración arbitraria o contraria a las reglas de la sana crítica [ sentencias del Tribunal Supremo, Sala 3ª, de 20-11-2012 (recurso 5870/2011 ) y 21 de diciembre de 2012 ( 4229/2011 )].

En el caso que venimos analizando han sido aportados al proceso diversos informes periciales y también constan en el expediente administrativo los informes técnicos, entre ellos, el informe del servicio de inspección sanitaria. Al contenido y conclusiones de dichos informes vamos a referirnos a continuación.

En el caso de autos se ha practicado a instancias de la parte actora un dictamen médico pericial.

Concluye el citado informe : '1.- Doña Covadonga fue diagnosticada de endometriosis pélvica a raíz de una laparoscopia realizada en el año 2009 tras ser diagnosticada ecográficamente de un quiste ovárico que no se confirmó en el acto quirúrgico. Posteriormente, recibió tratamiento médico durante 6 meses realizando al final del mismo una revisión quirúrgica laparoscópica que describe remisión de la endometriosis. En los años posteriores evoluciona desfavorablemente con dismenorrea sin hallazgos patológicos en los estudios de imagen y analíticos practicados, y que solo cedía parcialmente al tratamiento pautado con anticoncepción hormonal oral y anti-inflamatorio.

2.- En Marzo de 2006 se agrava la sintomatología añadiéndose dispareunia (dolor con las relaciones sexuales) y disquecia (dolor al defecar) por lo que a la vista de estos hallazgos clínicos se sospecha una endometriosis profunda, patología que es apoyada por los hallazgos de la RMN practicada, permaneciendo normales los estudios analíticos y ecográficos practicados. Se practica un estudio endoscópico del recto y el sigma que son normales. Se intensifica la técnica analgésica siendo tratada por la Unidad del Dolor con bloqueos neuro-musculares y medicación analgésica específica para el dolor neuropático, manteniendo los anti-inflamatorios y los anticonceptivos orales. Asimismo, se le inserta un DIU liberador de gestágenos durante 1 año, que es mal tolerado.

3.- El tratamiento médico aplicado es progresivamente más agresivo a pesar de lo cual la sintomatología se agrava progresivamente, precisando atención por múltiples especialistas. Asimismo, en Julio de 2014 aparece linfedema de extremidades inferiores que precisa de embolización de las venas ováricas en Diciembre de 2015. Ante la estabilidad de la situación la paciente busca asistencia en Italia, donde es intervenida quirúrgicamente, extirpándose un nódulo endometriósico de 3 cm. que afecta al tabique recto-vaginal, a las raíces nerviosas sacras y a los vasos ilíacos, procediendo a la extirpación del mismo, con lo que se consigue una mejoría clínica de la paciente tanto del dolor como de los edemas que se confirma en los estudios neurológicos practicados. El estudio anatomo-patológico del nódulo extirpado confirma la naturaleza endometriósica del mismo.

4.- En el año 2006 habida cuenta de que existía un dolor resistente a los analgésicos recomendados en los protocolos asociados al tratamiento hormonal, y que además había una sospecha clínica de endometriosis profunda (dismenorrea, dispareunia y disquecia) que se confirmaba en la RMN se debería de haber realizado una tercera laparoscopia para eliminar cualquier foco de endometriosis profunda y que eventualmente pudiese afectar al tabique recto-vaginal, a pesar de que las pruebas de imagen no permitían visualizar alteración alguna y el Ca-125 era normal.

5.- El estudio endoscópico normal del recto y el sigma indica que si bien existía una sospecha clínica de endometriosis del tabique recto-vaginal (disquecia y dispareunia), ésta no había perforado el mismo y permitía realizar una cirugía más sencilla.

6.- Dado que existía una endometriosis profunda que no se intervino quirúrgicamente en 2006, el cuadro clínico evolucionó progresivamente afectando a estructuras neurológicas y vasculares, precisando tratamientos médicos enérgicos por la Unidad del Dolor no exentos de efectos secundarios así como mantenimiento de terapia anti- inflamatoria, anticonceptiva y colocación de DIU liberador de gestágenos.

7.- Además, la evolución de la endometriosis comprometió a estructuras vasculares además de neurológicas, que se manifestó clínicamente por edema de ambas extremidades inferiores que precisó embolización de ambas venas ováricas.

8.- En los protocolos de nuestra Sociedad no recomiendan el tratamiento analgésico pautado por la Unidad del Dolor, indicando solamente analgésicos generales, anti- inflamatorios no esteroideos y tratamiento hormonal; recomendando tratamiento quirúrgico si el dolor es resistente a dicho tratamiento con estudios ecográficos normales, con objeto de eliminar el foco endometriósico responsable en el mismo acto quirúrgico.

Este tratamiento quirúrgico ha demostrado ser efectivo para paliar el dolor.

9.- A la paciente se le aplicaron algunas técnicas analgésicas no recomendadas en los protocolos tales como anticonceptivos a altas dosis siendo fumadora con edad superior a 35 años o DIU Mirena, cuya eficacia en la endometriosis no ha sido definitivamente demostrada, y además fue mal tolerado no debiéndose de haber mantenido el DIU durante 1 año habida cuenta de la mala tolerancia independientemente de su discutida eficacia.

11.- Tal es la aparente situación de abandono que en la historia clínica no se refleja exploración ginecológica alguna a partir del día 4 de Noviembre de 2014 11.- En resumen, la paciente presentó un foco endometriósico que debería de haber sido extirpado en 2006, lo que no se hizo, lo que permitió que este foco progresara afectando a estructuras nerviosas y vasculares por lo que precisó tratamiento médico enérgico con posibles efectos secundarios además de ser inefectivo.

12.- Finalmente, en el año 2014 a la paciente se le ofreció realizar una histerectomía, lo que habría provocado una esterilidad irreversible de la paciente, cuyos deseos genésicos presumiblemente no estaban cumplidos, pues no había tenido descendencia.

13.- Para terminar, la paciente fue intervenida en Italia en el año 2016, extirpando un nódulo endometriósico de 3 cm. que afectaba a ambos ligamentos útero-sacros, parametrio izquierdo y tabique recto vaginal, y que comprimía estructuras vasculares y nerviosas procedentes de las raíces sacras. Tras la extirpación de dicho nódulo y liberación de estructuras nerviosas y vasculares se produjo una mejoría clínica de la paciente, que se confirmó en los estudios neurológicos practicados en el post- operatorio. 14.-La intervención conservadora practicada en Italia, no le produjo una esterilidad irreversible en contra del tipo de intervención que se le propuso en el Hospital de La Paz'.



QUINTO.- En el informe técnico elaborado por el servicio de Inspección Sanitaria se expresa : 'que la asistencia sanitaria a Doña Covadonga en el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Universitario La Paz da lugar inevitablemente a la duda sobre cuál habría sido la evolución clínica de la endometriosis que padece si a partir de 2006, cuando volvió a ser diagnosticada de endometriosis profunda, hubiera sido intervenida de nuevo mediante una tercera laparoscopia. La duda incluye si habría tenido que abandonar su trabajo a causa de una invalidez permanente y si habría tenido las complicaciones neurológicas y musculares que padece y que la obligan a recibir tratamiento rehabilitador que quizás se podría haber evitado.

También incluye la duda de si se podría haber evitado la intervención quirúrgica que se le realizó en Italia en 2016, necesariamente más complicada de lo que hubiera sido si se le hubiera realizado en 2006, dado que la enfermedad ya afectaba más estructuras anatómicas (uréter, nervios,...).

Dado que la medicina no es una ciencia exacta no podremos resolver esta duda, pero no la tendríamos de haberse realizado una tercera intervención quirúrgica cuando en la evolución clínica del 16-6-2006 se diagnosticó: endometriosis profunda más adenomiosis diagnosticada por resonancia magnética y el 21-6-2006 se le diagnosticó endometriosis del tabique recto-vaginal y se propuso tratamiento farmacológico con un dispositivo intrauterino de Mirena.'

SEXTO.- Ha de añadirse que, a efectos de prueba , la entidad aseguradora ha presentado dictamen pericial, en el que se concluye que la asistencia médica prestada fue correcta en todo momento y de acuerdo a Lex Artis ad Hoc. Este informe concluye lo siguiente: '1.- El hospital de la paz es centro de referencia be tratamiento be la endometriosis, contando con una unidad multidisciplinar donde se diagnostica y trata desde el punto de vista médico hasta el punto de vista quirúrgico más avanzado y mediante laparoscopia junto al servicio de cirugía general realizando incluso resecciones intestinales en el tratamiento de la endometriosis.

2.- La endometriosis es una enfermedad crónica, incurable y que origina una inflamación crónica, cuya solución definitiva llegará con la menopausia o con la histerectomía y doble anexectomía, cualquier otra medida se entenderá como tratamiento paliativo de la misma, representando entre el 40 y 60% de las pacientes que presentan dolor pélvico crónico.

3.- El tratamiento quirúrgico del año 1999 realizado mediante quistectomía por laparoscopia extirpando endometriomas, y por lo tanto la endometriosis superficial del ovario, dejando vesículas peritoneales para valorar respuesta con análogos de la gnrh comprobado en laparoscopia de secon look, se ajustaba a la lex artis ad hoc establecida en el año 1999.

4.- La terapia con análogos de la gn-rh cuando se prolonga más de 6 meses en el tratamiento de la endometriosis, se recomienda hacer add-back., añadiendo un fármaco que proporcione terapia hormonal sustitutiva, como es la tibolona, sin efecto sobre el tejido endometrial.

5.- La metodología diagnóstica y terapéutica llevada a cabo por los facultativos del hospital de la paz la recoge de igual forma nuestro protocolo asistencial. Aunque la unidad de endometriosis de la Paz tiene entidad suficiente para establecer su propio protocolo al tratarse de un centro de referencia'.

SÉPTIMO.- En el caso presente, el informe pericial de parte recoge la historia clínica, y se centra especialmente en afirmar que la endometriosis profunda precisa de una extirpación del foco responsable; concretamente que en 2006 se debió realizar una tercera laparoscopia, 'en vez de optar por un tratamiento sintomatológico, basado en la Administración de hormonas y en bloqueos nerviosos y analgésicos con especificidad neurológica pautado por la unidad de dolor que no limitaban la progresión de la enfermedad'.

La recurrente se basa en este informe y se apoya en el de la inspección médica que expresa que la asistencia sanitaria da lugar inevitablemente a la duda sobre cuál habría sido la evolución clínica de la endometriosis que padece si a partir de 2006, cuando volvió a ser diagnosticada de endometriosis profunda, hubiera sido intervenida de nuevo mediante una tercera laparoscopia.Dado que la medicina no es una ciencia exacta no podremos resolver esta duda, pero no la tendríamos de haberse realizado una tercera intervención quirúrgica cuando en la evolución clínica del 16-6-2006 se diagnosticó: endometriosis profunda.

Con relación a este último informe la demandante entiende aplicable la doctrina de la pérdida de oportunidad.

Sin embargo, el propio inspector está manifestando una mera duda hipotética que no es trasladable a la doctrina de la pérdida de oportunidad, para cuya generación es necesario que no se hayan empleado los medios al alcance de la Administración sanitaria en el momento oportuno de asistencia.

Sin embargo, este no es el caso: de los datos que obran en los autos: especialmente en el informe de la codemandada aseguradora, así como en el informe de los jefes de la Sección de Ginecología y el del jefe de servicio de Obstetricia y Ginecología del hospital La Paz, (aportado en el expediente administrativo), se aborda más detallada y convincentemente la falta de necesidad de esta intervención afirmada por el perito de parte.

Estos informes obran en las actuaciones para enjuiciar la adecuación y corrección de la asistencia sanitaria prestada y su conexión causal, que es el concreto resultado dañoso por el que se reclama. Al valorar todos esos elementos, se concluye que no existe nexo causal entre la asistencia sanitaria y el daño reclamado, con arreglo al estado de los conocimientos actuales respecto de la patología que presentaba el paciente.

Manifiesta el Dr. D. Adriano , especialista en Ginecología y Obstetricia que en el hospital de la Paz se abarcaron todas las posibilidades terapéuticas mediante tratamientos médicos y de la unidad del dolor antes de abordar una técnica quirúrgica, nos quedaría únicamente abordar el comentario de la demanda y el perito Dr.

Jesus Miguel cuando nos indican que la defectuosa praxis médica radica en no haber realizado el tratamiento quirúrgico en el año 2006 cuando se diagnosticó la endometriosis profunda.

1.- Con relación al diagnóstico de endometriosis profunda en el año 2006, tenemos que contestar que existió únicamente una sospecha clínica por la exploración, además la misma era en el lado derecho, cuando años más tarde se pone de manifiesto en la ecografía en el lado izquierdo, además, clínicamente, más tarde deja de apreciarse y el doto en la resonancia era únicamente de sospecha de endometriosis profunda, no existía diagnóstico de certeza y al realizar técnicas complementarias, para complementar y determinar una confirmación de la misma como requiere el protocolo asistencial, NO SE CONFIRMÓ.

2.- No sólo la resonancia magnética de la Paz fue la única realizada que no confirma el diagnóstico de endometriosis profunda, sino que la RNM que se llevó a cabo en El HOSPITAL DE CIRCOLO-FUNDACIÓN MACCHI, en Octubre de 2014 no informa de la existencia de una endometriosis profunda, lo que hace pensar que en octubre de 2014 no existían datos radiológicos que hicieran pensar en una endometriosis profunda.

3.- Cuando tanto la demanda como el Dr. Jesus Miguel mencionan la necesidad de esa cirugía en el ario 2006, hay que subrayar que el propio Dr. Olegario no considera estrictamente necesaria la misma sino como una alternativa al tratamiento médico cambiando la pauta hormonal, y ante las dos opciones, la paciente opta por la cirugía que igualmente se le podía haber llevado a cabo en el hospital de LA PAZ: La cirugía que menciona la demanda y el Dr. Jesus Miguel indicada en el año 2006, no tenía base diagnóstica en cuanto a presencia de endometriosis profunda y así lo demuestra la resonancia magnética realizada en Italia en octubre de 2014 y además el propio Dr. Olegario lo considera en el año 2015 como una alternativa a un tratamiento médico con estrógenos y progesterona.

Con respecto al diagnóstico y el tratamiento refiriéndonos a su dificultad y poder entender la misma, mencionar que el propio Dr. Olegario también actúa sobre un diagnóstico erróneo cuando menciona que la endometriosis afecta tanto al compartimento anterior como el posterior cuando en la cirugía sólo encuentra afectación del compartimento posterior.

a) No es cierto que la anatomía patológica de la primera laparoscopia realizada en la Paz no demuestre la presencia la endometriosis, pues la presencia de siderófagos en el tejido ovárico siempre es expresivo de endometriosis.

b) Siendo cierto que en el año 2006 existió una exploración clínica sospechosa de endometriosis profunda, no existió prueba diagnóstica que lo demostrara, ni en ese momento, ni en exploraciones posteriores un en la RNM del año 2014 realizada en Italia.

c) No existía necesidad de realización de laparoscopia diagnóstica cuando fracasaron algunos tratamientos médicos, pues el diagnóstico de endometriosis se conocía desde 1999 y no creo que tenga que recordarle al Dr. Jesus Miguel que la endometriosis es una enfermedad crónica que no se cura hasta la menopausia.

d) El Dr. Jesus Miguel menciona la necesidad de una tercera laparoscopia para orientar el diagnóstico de endometriosis profunda, algo que no he encontrado en el protocolo asistencial.

e) La duplicación de la dosis de Diane 35 a la que hace referencia en su informe página 32, no fue suministrada por los facultativos de la Paz sino por un centro privado, luego la consideración de praxis inadecuada se deberá realizar sobre ellos, aunque realmente es una práctica habitual al valorar riesgos sobre beneficios, igual ocurre cuando nos menciona el uso del DIU Mirena, los beneficios esperados son mayores a los riesgos del mismo, lo que el Dr. Jesus Miguel hace es trasladarnos a riesgos SIN BENEFICIOS en una mujer normal no tratada de endometriosis.

f) La mejoría vascular a la que hace referencia el Dr. Jesus Miguel tras la cirugía realizada, no es tal ya que como muy bien se indica en su historial, en el síndrome de May Thurner, la compresión vascular es debida a una compresión genética realizada por la propia arteria y nada tiene que ver con la endometriosis que sufría la Sra. Covadonga , se objetiva una mejoría transitoria por descompresión que se volver a manifestar en el tiempo debido a que la compresión venosa es p r impacto de la arteria iliaca sobre ella.

En este sentido desfavorable a las tesis de la recurrente, es preciso se valora el informe de los jefes de la Sección de Ginecología y el del jefe de servicio de Obstetricia y Ginecología del hospital La Paz que destacan que 'en todo momento se habla de una posible y clara ADENOMIOSIS, que consiste en endometriosis en el interior de las paredes uterinas. La adenomiosis es la enfermedad ginecológica que cursa con más dismenorrea y dolor pélvico. En la última RM realizada en Italia se concluye 'Endometriosis pélvica y del compartimento posterior y anterior. Adenomiosis uterina. Endometriosis parametrial izquierda. Síndrome compresivo/infiltrativo del nervio pudendo'.

En estos casos y como concluye el artículo que se incluye en (documento 3), de adenomiosis e histerectomía, y otros muchos en la literatura, el tratamiento de la endometriosis y adenomiosis en una paciente de unos 40 años es la Histerectomía. No es nada alarmante el protocolo y actitud planteada a la paciente en este caso y en este hospital, de valorar una cirugía radical sobre el útero y al mismo tiempo descomprimir estructuras nerviosas.

Aunque era nuestra primera posibilidad, y dado que la paciente en ningún momento a lo largo de tantos años (1999-2015) se planteó una gestación ni queda reflejado en ninguna consulta médica, la actitud de una cirugía radical consistente en Histerectomía es correcta.

Es obvio pensar, que aunque sea nuestra primera opción terapéutica, la decisión de una cirugía consistente en histerectomía es algo que la paciente debe aceptar y no hubiéramos hecho la misma sin la autorización y expreso deseo y consentimiento informado firmado de la paciente.

De haber seguido en nuestro centro, y si no hubiese aceptado la Histerectomía como primera opción terapéutica, la segunda opción terapéutica hubiera sido preservar su útero y extirpar tejido endometriósico o fibrosis, a sabiendas que el dolor podría persistir.

Al no continuar sus tratamientos en nuestro centro, no podemos saber cómo hubiera evolucionado con las terapias planteadas en nuestro protocolo de actuación.

4.- El uso de laparoscopias repetidas, está demostrado que no es el tratamiento de elección de la endometriosis . Y que según nuestro protocolo de la Sociedad Española de Ginecología y la literatura científica 'Es imprescindible maximizar el uso de tratamientos médicos repetidos antes de decidir una nueva actuación quirúrgica'.

Más del 50% de pacientes con endometriosis infiltrativa profunda, aunque afecten al recto, no precisan tratamiento quirúrgico debido a la complejidad y riesgos del mismo y son tratadas con tratamiento médico con evolución favorable.

5.- El diagnóstico de endometriosis que afecta al tabique rectovaginal no precisa en muchos casos de intervención quirúrgica, salvo que produzcan obstrucción o resistencia y/o crecimiento rápido al tratamiento médico.

6.- La afectación neuropática de la endometriosis es independiente a la progresión de las lesiones. Los tratamientos médicos y de Unidad de Dolor son fuertes y con efectos secundarios pero la cirugía no está exenta de riesgos importantes y graves y como nos dicen todos los protocolos, vías y guías clínicas de la literatura científica, 'Siempre se deben agotar tratamientos de menos a más invasivos hasta decidir una nueva intervención quirúrgica'. (Documento 6) 1.- Resume este informe que tras un diagnóstico laparoscópico inicial de endometriosis, y en este caso con dos cirugías previas, el tratamiento quirúrgico repetido de la endometriosis NO debe considerarse de elección. Se aconseja el uso de tratamientos médicos, hormonales y bloqueos nerviosos antes de tomar una nueva decisión quirúrgica. (Documentos 5 y 6) 2.- En casos de endometriosis de larga evolución, los nervios encargados de conducir el dolor sufren alteraciones en su funcionamiento sin necesidad de que existan lesiones que les estén atrapando.

3.- Lo que está claramente diagnosticado desde el año 2006 por RM realizada en nuestro centro es una ADENOMIOSIS. El tratamiento definitivo de la misma si fracaso el DIU es la histerectomía, sobre todo en mujeres que no desean preservar su fertilidad. En este caso, la paciente no manifestó deseo de gestación en ningún momento, las hormonas desde el 2008 eran compatibles con premenopausia. A pesar, de ello, en ningún caso hubiéramos realizado esta intervención sin su pleno consentimiento informado y firmado. Si no hubiera deseado la histerectomía, hubiéramos optado por otra decisión quirúrgica más conservadora aun sabiendo que el tratamiento definitivo de la adenomiosis es la Histerectomía.

4.- En la documentación aportada por la reclamante resulta difícilmente entendible que un nódulo de 3 cms, llegue a afectar a los ligamentos útero sacros, retrocérvix, tabique recto vaginal y parametrio izquierdo.

Además, sobre el tratamiento de adenomiosis descrito en todas las RM no consta el tipo de intervención que han realizado. La paciente refirió en visita de 20-10-2015 en nuestro centro que en Italia le operarían la adenomiosis.

5.- La endometriosis infiltrativa profunda es una enfermedad crónica que cursa con dolor incapacitante y con esterilidad (incluso en pacientes con útero). Es por ello, que muchas mujeres que la padecen sufran una historia evolutiva similar a la descrita por la paciente, con dolores invalidantes, a veces incurables y que les impide hacer una vida cotidiana normal, llevándoles a incapacidades temporales o permanentes, como es el caso'.

Estos son informes más exhaustivos y completos que el informe del perito de la parte demandante, y sus aseveraciones han convencido a la Sala en el sentido de que no se ha acreditado la mala praxis médica. Por ello procede confirmar la resolución impugnada, con la consiguiente desestimación del recurso contencioso administrativo.

OCTAVO.- Conforme a lo dispuesto en el artículo 139 de la Ley reguladora de la Jurisdicción Contencioso-Administrativa , las costas se impondrán a la parte que haya visto rechazadas todas sus pretensiones. En el presente caso se imponen a la actora las costas causadas en la presente instancia, en atención a la desestimación del recurso contencioso-administrativo y en ausencia de circunstancias que justifiquen lo contrario, si bien la Sala, haciendo uso de la facultad reconocida en el artículo 139.3 de dicho texto legal , señala 2.000,00 euros como cuantía máxima , por todos los conceptos enumerados en el art.

241.1 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil , en atención a la naturaleza y complejidad del asunto, la cuantía del presente recurso y la actuación profesional desarrollada.

Fallo

PRIMERO.- DESESTIMAMOS el recurso contencioso-administrativo número 527/2017 interpuesto contra la desestimación presunta por silencio administrativo de la reclamación formulada al Servicio Madrileño de Salud (SERMAS) el 27 de febrero de 2017, en concepto de responsabilidad patrimonial.



SEGUNDO.- IMPONEMOS a la parte actora las costas procesales devengadas en la presente instancia, con el límite cuantitativo expresado en el último de los fundamentos jurídicos.

La presente sentencia es susceptible de recurso de casación, que deberá prepararse ante esta Sala en el plazo de treinta días , contados desde el siguiente al de su notificación, acreditándose en el escrito de preparación del recurso el cumplimiento de los requisitos establecidos en el artículo 89.2 de la Ley de la Jurisdicción Contencioso-administrativa , con justificación del interés casacional objetivo que presente. Previa constitución del depósito previsto en la Disposición Adicional Decimoquinta de la Ley Orgánica del Poder Judicial , bajo apercibimiento de no tener por preparado el recurso.

Dicho depósito habrá de realizarse mediante el ingreso de su importe en la Cuenta de Depósitos y Consignaciones de esta Sección, cuenta-expediente nº 4982-0000-93- 0527-17 (Banco de Santander, Sucursal c/ Barquillo nº 49), especificando en el campo concepto del documento Resguardo de ingreso que se trata de un 'Recurso' 24 Contencioso-Casación (50 euros). Si el ingreso se hace mediante transferencia bancaria, se realizará a la cuenta general nº 0049-3569-92-0005001274 (IBAN ES55-0049- 3569 9200 0500 1274) y se consignará el número de cuenta-expediente 4982-0000-93-0527-17 en el campo 'Observaciones' o 'Concepto de la transferencia' y a continuación, separados por espacios, los demás datos de interés.

Así por esta nuestra Sentencia, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACIÓN.- Leída y publicada ha sido la anterior sentencia por el Ilmo. Sr. Magistrado Ponente D.

MIGUEL ANGEL GARCÍA ALONSO, estando la Sala celebrando audiencia pública en el día 11 de diciembre de 2018, de lo que, como Letrado de la Administración de Justicia, certifico.