Sentencia Contencioso-Administrativo Nº 747/2018, Tribunal Superior de Justicia de Madrid, Sala de lo Contencioso, Sección 10, Rec 533/2015 de 12 de Diciembre de 2018

Encabezamiento

Tribunal Superior de Justicia de Madrid
Sala de lo Contencioso-Administrativo
Sección Décima
C/ Génova, 10 , Planta 2 - 28004
33009710
NIG: 28.079.00.3-2015/0015504
Procedimiento Ordinario 533/2015
Demandante: D./Dña. Norberto
PROCURADOR D./Dña. PALOMA SOLERA LAMA
Demandado: COMUNIDAD DE MADRID
LETRADO DE COMUNIDAD AUTÓNOMA
ZURICH INSURANCE PLC SUCURSAL EN ESPAÑA
PROCURADOR D./Dña. MARIA ESTHER CENTOIRA PARRONDO
SENTENCIA Nº 747/2018
Presidente:
Dña. FRANCISCA ROSAS CARRION
Magistrados:
D. MIGUEL ANGEL GARCÍA ALONSO
D. RAFAEL VILLAFAÑEZ GALLEGO
En la Villa de Madrid, a 12 de diciembre de 2018.
La Sección Décima de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de
Madrid, integrada por los Magistrados reseñados al margen, ha visto el recurso contencioso administrativo
tramitado como Procedimiento Ordinario con el número 533/2015 de su registro, que ha sido interpuesto por
don Norberto , representado por la Procuradora doña Paloma Solera Lama y dirigido por el Letrado don
Carlos Sardinero García, contra la resolución dictada en fecha de 2 de julio de 2015, por el Viceconsejero
de Asistencia Sanitaria de la Comunidad de Madrid, mediante Delegación del Consejero de Sanidad,
desestimatoria de reclamación de responsabilidad patrimonial.
Ha sido parte demandada la Comunidad de Madrid, representada y dirigida por la Letrado de sus
servicios jurídicos doña Carmen López de Zuazo Sánchez.

Se ha personado en el proceso la entidad ZURICH INSURANCE PLC, SUCURSAL EN ESPAÑA,
representada por la Procuradora doña Esther Centoira Parrondo y dirigida por la Letrado doña Esperanza
Palacio Muñoz.

Antecedentes

PRIMERO.- Admitido el recurso contencioso administrativo, se solicitó el expediente administrativo y se confirió trámite para formular la demanda, en la que la parte actora, con base en los antecedentes de hecho y fundamentos jurídicos alegados, solicitó sentencia 'por la que se declare la Responsabilidad de la demandada por los daños provocados y, consecuentemente, se condene a la Demandada a indemnizar a DON Norberto , en DOSCIENTOS MIL EUROS (200.000 €), más intereses, por los daños y perjuicios sufridos, todo ello con expresa imposición de costas a la demandada'.



SEGUNDO.- La Comunidad de Madrid y ZURICH INSURANCE PLC, SUCURSAL EN ESPAÑA, se han opuesto a la demanda, de conformidad con los hechos y fundamentos de Derecho que han invocado, y han solicitado sentencia desestimatoria del recurso contencioso administrativo.



TERCERO.- Recibido el proceso a prueba, se practicaron los medios probatorios propuestos y admitidos, se presentaron escritos de conclusiones, y se señaló para votación y fallo del recurso el día 5 de diciembre de 2018, fecha en que tuvo lugar.

En la tramitación del proceso se han observado las reglas establecidas por la Ley.

Ha sido Magistrado Ponente doña FRANCISCA ROSAS CARRION, quien expresa el parecer de la Sección.

Fundamentos

PRIMERO.- Se ha interpuesto el presente recurso contencioso administrativo contra la resolución dictada en fecha de 2 de julio de 2015 por el Viceconsejero de Asistencia Sanitaria de la Comunidad de Madrid, mediante Delegación del Consejero de Sanidad, desestimatoria de la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada el 22 de enero de 2014 por don Armando para la indemnización de los daños y perjuicios derivados la defectuosa asistencia dispensada en el Hospital Universitario del Henares por retraso en el diagnóstico de adenocarcinoma gástrico que padecía. Tras su fallecimiento, la reclamación se continuó por doña Elisenda y don Norberto , esposa e hijo, respectivamente, del reclamante.

Con invocación del artículo 106 de la Constitución Española y de los artículos 139 y siguientes de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, así como de la doctrina jurisprudencial en la materia, don Norberto deduce en la demanda una pretensión indemnizatoria por importe de 200.000 euros de principal, por considerar que en el supuesto presente concurren los requisitos generadores de la responsabilidad patrimonial de la Administración demandada, al haber acontecido los hechos que se narran en los puntos primero a tercero del apartado correspondiente de dicho escrito, cuyo tenor literal es el siguiente: 'Primero.- En el mes de abril de 2010, el padre del Demandante, diagnosticado de síndrome de Raynaud, fue remitido por su médico de asistencia primaria al Servicio de Reumatología del Hospital del Henares (Coslada). Durante la consulta, el facultativo estimó oportuno realizar un TAC torácico sin contraste yodado.

Dicha prueba diagnóstica se realizó el 5 julio del mismo año y objetivó los siguientes hallazgos: 'Mediastino centrado. No se identifican adenopatías en rango patológico mediastínicas, hilares ni axilares. No derrame pleural. No se observan nódulos, condensaciones pulmonares ni otros hallazgos de interés. En los cortes inferiores adenopatías de tamaño significativo en ligamento gastrohepático de 1,5 cm en su eje menor y tronco celíaco de 13 mm.

CONCLUSIÓN: ADENOPATÍAS DE TAMAÑO SIGNIFICATIVO EN LIGAMENTO GASTROHEPÁTICO Y TRONCO CELÍACO'.

Dado que dicha prueba radiológica advertía de la presencia de adenopatía de tamaño significativo, cabía deducir entre las diferentes posibilidades diagnósticas la presencia de un cáncer. Sin embargo, los facultativos encargados de interpretar los resultados no hicieron ningún tipo de investigación respecto a los mencionados hallazgos, como tampoco transmitieron información alguna acerca de las posibilidades diagnósticas de dichos resultados. Esa falta de atención ante el posible diagnóstico de cáncer se tradujo en una deficiente asistencia sanitaria ya que el Hospital no dispuso de ningún medio a su alcance para el esclarecimiento de los resultados obtenidos.

Lógicamente, cualquier profesional médico conoce que un TAC por sí solo no sirve como diagnóstico y dado que existían adenopatías lo prudente habría sido realizar otro TAC de control posterior para saber si crecían o, en su caso, una prueba de biopsia para conocer si las adenopatías eran malignas y su estirpe.

Resulta incuestionable que, realizar un TAC torácico en busca de un diagnóstico en el que se aprecian adenopatías de tamaño significativo en el ligamento gastrohepático y que no se llevara a cabo ninguna investigación ni se informara al Servicio de Oncología para tomar las medidas adecuadas, supone una clara infracción del deber objetivo de cuidado.

Por ello, la actitud pasiva y descuidada prestada por los profesionales médicos del Hospital supuso una conducta contraria a la lex artis.

Y, como veremos más adelante, esa dejadez profesional y ausencia de pruebas, conllevó un retraso en el diagnóstico del cáncer que acabó con la vida del paciente.

Segundo.- El 28 de abril de 2013, -pasados 3 años desde la prueba del TAC torácico en la que se hallaron 'adenopatías de tamaño significativo en ligamento gastrohepático y tronco celíaco'-, Don Armando acudió al Servicio de Urgencias del Hospital del Henares debido a un fuerte dolor abdominal. Tras la realización de analítica, Rx de abdomen y tórax, fue dado de alta ese mismo día con el diagnóstico de 'espigastralgia con hematemesis puntual sin datos de anemia'.

De nuevo, el 5 de junio de 2013, el paciente acudió al Servicio de Urgencias del Hospital del Henares por presentar dolor abdominal y torácico. El facultativo que exploró al paciente solicitó una radiografía del tórax.

El juicio clínico fue 'posible gastritis'. Ese mismo día, sin realizar pruebas complementarias, Don Armando fue dado de alta y enviado a su domicilio.

Tercero.- El 1 de julio de 2013, ante la desidia de la sanidad pública, el enfermo se vio obligado a solicitar una segunda opinión en el Sanatorio San Francisco de Asís. Allí se le sometió una endoscopia que no dejó lugar a dudas: 'ADENOCARCINOMA GÁSTRICO TIPO INTESTINAL DE LA CLASIFICACIÓN DE LAUREN' A la luz de la endoscopia, se averiguó que Armando padecía desde el año 2010 un cáncer gástrico.

Fue detectado 3 años después en una Clínica privada debido a una deficiente atención en la sanidad pública.

Ante unos datos objetivos tan relevantes para sospechar de un posible cáncer, es incomprensible la actitud desarrollada por los facultativos que atendieron al paciente. La omisión de todo tratamiento, información y prueba para descartar la malignidad de las adenopatías ha significado un retraso en el diagnóstico que ha disminuido las posibilidades de supervivencia del paciente.

Es más, si atendemos al TAC de 5 de julio de 2010, es presumible que el cáncer se encontrara en su fase inicial, pues no se identificaban, en ese momento, adenopatías en rango patológico en el mediastino, ni zona hiliar, ni axilar.

Sin embargo, el retraso diagnóstico permitió el avance incontrolado del cáncer hasta el Estadio IV, con la consiguiente metástasis hepática y ganglionar.

Adeno Ca, gástrico patrón intestinal Her2+ estado IV (mtx hepáticas y ganglionar) diagnosticado en Julio 2013.

Era demasiado tarde, el paciente había sido desahuciado, no tenía ninguna expectativa de supervivencia. Tras largos meses de deterioro físico y psicológico, el paciente falleció el 2 de marzo de 2014, a los 56 años de edad, dejando viuda e hijo'.

La Comunidad de Madrid y ZURICH INSURANCE PLC, SUCURSAL EN ESPAÑA, han solicitado la desestimación del recurso contencioso administrativo, al estimar que la resolución impugnada se ha ajustado a derecho.



SEGUNDO.- Conviene recordar ahora que el artículo 106.2 de la Constitución Española proclama la responsabilidad patrimonial de la Administración, al disponer que: ' Los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos'.

En concordancia con la norma constitucional el artículo 139 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, dispone: ' Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos. En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas'.

La precitada Ley resulta de aplicación al caso de autos atendida la fecha en que se presentó la reclamación administrativa, si bien es de señalar que, en lo atinente a la responsabilidad patrimonial, la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas, y especialmente la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público, han regulado la materia en términos compatibles con la Ley 30/1992, de 26 de noviembre.

Pues bien, doctrina jurisprudencial en materia de responsabilidad patrimonial de la Administración recogida, entre otras, en las sentencias del Tribunal Supremo de 5 de noviembre de 2012 y de 29 de julio de 2013, exige que para que la misma se produzca concurran los siguientes requisitos: 1º.- Un hecho imputable a la Administración, bastando con acreditar que el daño se ha producido en el desarrollo de una actividad cuya titularidad corresponde a un ente público.

2º.- Un daño antijurídico producido, en cuanto detrimento patrimonial injustificado, o lo que es igual, que el que lo sufre no tenga el deber jurídico de soportar.

El daño o perjuicio patrimonial ha de ser real, no basado en meras esperanzas o conjeturas, evaluable económicamente, efectivo e individualizado en relación con una persona o grupo de personas.

La Sentencia del Tribunal Supremo, de 15 de marzo de 2011, con cita de la de 1 de julio de 2009, declara que ' no todo daño causado por la Administración ha de ser reparado, sino que tendrá la consideración de auténtica lesión resarcible, exclusivamente, aquella que reúna la calificación de antijurídica, en el sentido de que el particular no tenga el deber jurídico de soportar los daños derivados de la actuación administrativa'.

Y añade que, conforme a la sentencia del Tribunal Supremo de 25 de septiembre de 2007, ' la viabilidad de la responsabilidad patrimonial de la Administración exige la antijuridicidad del resultado o lesión siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido'. Finalmente, insiste en que ' es doctrina jurisprudencial consolidada la que sostiene la exoneración de responsabilidad para la Administración, a pesar del carácter objetivo de la misma, cuando es la conducta del propio perjudicado o la de un tercero la única determinante del daño producido aunque hubiese sido incorrecto el funcionamiento del servicio público ( Sentencias, entre otras, de 21 de marzo , 23 de mayo , 10 de octubre y 25 de noviembre de 1995 , 25 de noviembre y 2 de diciembre de 1996 , 16 de noviembre de 1998 , 20 de febrero , 13 de marzo y 29 de marzo de 1999 )'.

3º.- Relación de causalidad entre el hecho que se imputa a la Administración y el daño producido.

Se ha de señalar que el concepto de relación causal se reduce a fijar qué hecho o condición puede ser considerado como relevante por sí mismo para producir el resultado final, como presupuesto o ' conditio sine qua non' , esto es, como acto o hecho sin el cual es inconcebible que otro hecho o evento se considere consecuencia o efecto del anterior, aunque es necesario además que resulte normalmente idóneo para determinar aquel evento o resultado teniendo en consideración todas las circunstancias del caso, hasta alcanzar la categoría de causa adecuada, eficiente y verdadera del daño ( sentencias del Tribunal Supremo de 26 de septiembre de 1998 y de 16 de febrero de 1999, entre otras).

4º.- Ausencia de fuerza mayor, como causa extraña a la organización y distinta del caso fortuito, supuesto este que sí impone la obligación de indemnizar.

5º.- Que el derecho a reclamar no haya prescrito, lo que acontece al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo, si bien, en caso de daños de carácter físico o psíquico a las personas, dicho plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas.

También es doctrina jurisprudencial consolidada la que entiende que esa responsabilidad patrimonial es objetiva o de resultado, de manera que lo relevante no es el proceder antijurídico de la Administración, sino la antijuridicidad del resultado o lesión, aunque es imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, dado que no es posible constituir a la Administración en aseguradora universal ( sentencias del Tribunal Supremo de 21 de julio de 2011 y 14 de noviembre de 2011, entre otras).



TERCERO.- En asuntos de reclamaciones de responsabilidad patrimonial derivadas de asistencia sanitaria, la doctrina jurisprudencial -por todas, la sentencia del Tribunal Supremo de 9 de diciembre de 2008- tiene declarado que '(...) el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial no impide que para su exigencia, como señala la sentencia de 7 de febrero de 2006 , sea imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido. A tal efecto, la jurisprudencia viene modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, rechazando que la mera titularidad del servicio determine la responsabilidad de la Administración respecto de cualquier consecuencia lesiva relacionada con el mismo que se pueda producir, lo que supondría convertir a la Administración en aseguradora universal de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, siendo necesario, por el contrario, que esos daños sean consecuencia del funcionamiento normal o anormal de la Administración ( Ss. 14-10-2003 y 13-11-1997 ). La concepción del carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial que se mantiene por la parte recurrente no se corresponde con la indicada doctrina de esta Sala y la que se recoge en la sentencia de 22 de abril de 1994 , que cita las de 19 enero y 7 junio 1988 , 29 mayo 1989 , 8 febrero 1991 y 2 noviembre 1993 , según la cual: 'esa responsabilidad patrimonial de la Administración se funda en el criterio objetivo de la lesión, entendida como daño o perjuicio antijurídico que quien lo sufre no tiene el deber jurídico de soportar, pues si existe ese deber jurídico decae la obligación de la Administración de indemnizar' (en el mismo sentido sentencias de 31-10-2000 y 30-10-2003 )'.

Se ha de precisar que, cuando se trata de reclamaciones derivadas de actuaciones sanitarias, la doctrina jurisprudencial viene declarando que no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva mas allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la 'lex artis' como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente, de manera que, si el servicio sanitario o médico se prestó correctamente y de acuerdo con el estado del saber y de los medios disponibles, la lesión causada no constituiría un daño antijurídico - sentencia del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002, con cita de la de 22 de diciembre de 2001-.

En este sentido, en la sentencia del Tribunal Supremo de 9 de octubre de 2012 se declaraba: '(...) debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2.009, recurso 9.484/2.004 , con cita de las de 20 de junio de 2.007 y 11 de julio del mismo año).

Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis (...)'.



CUARTO.- La resolución de las cuestiones litigiosas pasa por examinar y valorar los elementos probatorios relevantes existentes en el expediente administrativo y las pruebas practicadas en este proceso, a fin de determinar si ha quedado demostrado, en los términos que se alegan en la demanda, el mal funcionamiento del servicio, su relación con el fallecimiento del paciente, y si el mismo pudo haberse evitado empleándose medios y procedimientos distintos a los utilizados.

Conforme a lo dispuesto en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, corresponde al demandante ' la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda, según las normas jurídicas a ellos aplicables, el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda', y corresponde al demandado ' la carga de probar los hechos que, conforme a las normas que les sean aplicables, impidan, extingan o enerven la eficacia jurídica de los hechos a que se refiere el apartado anterior'. No obstante, las precitadas reglas generales se matizan en el apartado 7 del precepto citado, en el sentido de que se 'deberá tener presente la disponibilidad y facilidad probatoria que corresponde a cada una de las partes del litigio'.

Ha de señalarse que, como norma reguladora de la sentencia, las reglas generales o principios de carga de la prueba establecidos en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, entran en juego cuando en la misma se estime que no se ha probado un hecho básico, para atribuir las consecuencias de la falta de prueba a la parte a la que le correspondía el 'onus probandi', según las reglas aplicables para su imputación a una u otra parte, pero no cuando se considera que un presupuesto fáctico esencial para la resolución de la litis ha quedado debidamente acreditado mediante cualquier elemento probatorio, sin que, en virtud del principio de adquisición procesal, importe qué parte aportó la prueba - sentencias de la Sala Tercera del Tribunal Supremo de 31 de enero y 14 de febrero de 2012, y de 8 de abril de 2013 de la Sala Primera del Tribunal Supremo, entre otras, conforme a las cuales el tribunal ha de valorar todas las pruebas practicadas con independencia de qué parte las haya aportado al proceso, al considerar que los resultados de la actividad probatoria en su conjunto son comunes para todas las partes, de manera que, a los efectos de acreditar los hechos controvertidos, es irrelevante que los medios probatorios se hayan practicado a instancia de una u otra-.

Señalaremos que en la valoración de la prueba también se ha de tener en consideración la doctrina jurisprudencial sobre la prohibición de regreso lógico desde acontecimientos posteriores desconocidos en el momento de la actuación desencadenante del daño, declarada en las sentencias de la Sala Primera del Tribunal Supremo de 14 y 15 de febrero de 2006, 7 de mayo de 2007 y de 10 de junio de 2008.



QUINTO.- Puesto que, como se sigue de los escritos de demanda y de contestación, las cuestiones litigiosas planteadas en el proceso son eminentemente técnicas, en cuanto pertenece al ámbito de la ciencia médica dilucidar si la asistencia sanitaria se prestó adecuadamente, o no, señalaremos que, cuando para apreciar y valorar algún punto de hecho de relevancia para resolver la litis, sean necesarios o convenientes conocimientos especiales, se establece, como cauce adecuado para hacerlos llegar al proceso el de la prueba pericial.

A instancia de la parte actora se ha practicado una prueba pericial sobre la asistencia sanitaria prestada a don Armando , mediante la emisión del dictamen del perito judicial insaculado don Florentino , Especialista en Cirugía General y del Aparato Digestivo.

Con amplia referencia a los hechos reflejados en la documentación clínica, seguidas de explicaciones sobre el cáncer gástrico, las linfadenopatías y la vasculitis así como a consideraciones médicas a propósito del caso, el dictamen finaliza con las siguientes conclusiones: 'Paciente de 56 años al fallecimiento que, 4 años antes, en abril 2010, recibe asistencia médica en consulta de Reumatología en la que se valora un TAC Torácico de reciente realización en el que aprecian 'adenopatías de tamaño significativo en ligamento gastrohepático y tronco celíaco' que se interpretan como reactivas en relación con su proceso autoinmune, en el contexto de un paciente en estudio, tratamiento y seguimiento por un síndrome de Raynaud con signos positivos de autoinmunidad sistémica según los resultados analíticos. De la presencia de estas adenopatías se pretende inferir su relación con el cáncer gástrico diagnosticado 3 años después, en completa ausencia tanto de sintomatología dispéptica gástrica como de alteraciones analíticas a lo largo de los 3 años siguientes, incluso en un paciente tratado de forma crónica con esteroides orales, sin recibir medicación antisecretora, asociando a estas circunstancias un posible retraso diagnóstico de la neoplasia gástrica diagnosticada 3 años después.

En la literatura médica se recoge que más de la mitad de los pacientes con cáncer gástrico presentan metástasis ganglionares en el momento del diagnóstico, siendo además un factor de mal pronóstico y de enfermedad avanzada.

La presencia 3 años antes del diagnóstico de estas adenopatías asociadas a una neoplasia gástrica nos llevaría a realizar algunas interpretaciones: Los profesionales reumatólogos interpretaron como reactivas a su propio proceso autoinmune las adenopatías halladas en el TAC torácico, no encontrando en el seguimiento realizado al paciente durante los 3 años siguientes ningún indicio clínico ni analítico que pudiera hacer sospechar la presencia de un proceso tumoral gástrico.

El estado actual de la ciencia médica no nos aporta evidencias suficientes como para poder afirmar que unas adenopatías de aparición incidental en el contexto de una enfermedad autoinmune no puedan considerarse reactivas al proceso y, por el contrario, deban ser consideradas secundarias a un proceso neoplásico gástrico en persistente ausencia de clínica sugerente y/o de alteraciones analíticas a lo largo de más de 3 años.

Por todo ello, podemos concluir que los profesionales al considerar como reactivas las adenopatías gastrohepáticas y celiacas, en relación con el proceso autoinmune sistémico que presentaba, no percibieron ningún signo que les hiciera valorarlo de otra manera en las siguientes revisiones a las que sometieron al paciente y reiteradamente interrogaron, en busca de sintomatología digestiva y/o de cualesquiera otros órganos, y realizaron controles analíticos.

Si el seguimiento realizado al paciente por su enfermedad autoinmune hubiera incluido selectivamente el de las adenopatías, se podría haber llegado a diferenciar si eran reactivas o tumorales. La persistente ausencia de síntomas y signos en el paciente a lo largo de los 3 años de seguimiento y la presencia de una enfermedad autoinmune capaz de justificar la presencia de las mismas justifica la ausencia de búsqueda de otras etiologías (infecciosas, endocrinas, neoplásicas, por enfermedades de depósito, fármacos, etc.), lo cual nos impide conocer realmente la etiología de las mismas.

En conclusión, he de expresar que después de analizar la documentación aportada y revisar las evidencias científicas a través de la revisión sistemática de la literatura médica, a mi modo de ver, la actuación de los profesionales que actuaron durante todo el proceso se ajustó a la lex artis'.

El dictamen pericial ha sido aclarado y explicado en diligencia judicial con citación de las partes, en la que el perito ha dado respuesta a las preguntas que se le formularon, despejando toda duda acerca de que la orientación terapéutica fue correcta en el contexto de la enfermedad auto-inmune que el paciente padecía, en el que, desde un principio, se consideró que las adenopatías, que encajaban en esa enfermedad, eran reactivas a la misma.

El perito explicó que, según costa en el evolutivo de las consultas de Reumatología, el paciente nunca presentó sintomatología de tipo digestivo ni hubo ningún otro hallazgo que levantara sospecha de malignidad ni de que las adenopatías pudieran tener otro origen que la enfermedad auto-inmune, en cuyo contexto también pueden darse adenopatías reactivas, no malignas, de tamaño significativo incluso mayores que en el cáncer -salvo que éste sea muy avanzado-.

Y añadió que la circunstancia de que el paciente hubiera permanecido asintomático durante 3 años, sin que se hubiesen encontrado indicios de que las adenopatías se debieran a otra enfermedad, aumentó la razón de los Especialistas de mantenerse en el diagnostico de la enfermedad auto-inmune sin sospechar de otra; y que, puesto que el hallazgo de las adenopatías estaba relacionado con la enfermedad que se estaba tratando, dado el resto de los valores del estudio del paciente, no había que insistir en realizar otras pruebas, invasivas y no exentas de riesgos, para buscar un diagnostico diferencial que no se consideraba necesario atendida la situación clínica del paciente.



SEXTO.- El criterio del perito judicial sobre la conformidad a la lex artis de la asistencia sanitaria dispensada a don Armando , es compartido en el dictamen colegiado presentado por ZURICH INSURANCE PLC, SUCURSAL EN ESPAÑA, realizado por los peritos de su designación doña Rosario , Doctora en Medicina y Especialista en Medicina de Aparato Digestivo, y don Julián , Doctor en Medicina y Cirugía y Especialista en Aparato Digestivo y en Medicina Familiar y Comunitaria.

Las conclusiones periciales, de haberse llevado a cabo una asistencia sanitaria acorde con la lex artis, se apoya en un breve resumen de los hechos resultantes de la historia clínica y amplias explicaciones médicas sobre el adenocarcinoma gástrico, seguidas del siguiente comentario crítico sobre el caso: 'DESARROLLO DE LOS HECHOS Y COMENTARIO CRÍTICO Paciente varón de 54 años, con antecedentes personales de hipertensión arterial; dislipemia; Exfumador de 30 cigarrillos/día. Sindrome de Raynaud ANA, SC L70 positivo. Tratamiento habitual: simvastatina, amilodipino y prednisona.

En el contexto del estudio de un Sindrome de Raynaud, con datos de autoinmunidad sistémica en las pruebas analíticas, pero sin sintomatología digestiva u a otro nivel, al paciente se le realizó un TAC, que mostraba la existencia de adenopatias a nivel del tronco celiaco, de tamaño significativo que se interpretaron como secundarios a su enfermedad autoinmune.

Se reclama por un posible retraso diagnóstico del adenocarcinoma gástrico hallado en el año 2013, presuponiendo que dichas adenopatías podrían ya estar en relación con la existencia de patología tumoral gástrica.

En opinión de estos peritos, es aventurado presuponer que esto fuera así, ya que el paciente en ningún momento aquejó durante los años posteriores a la realización del TAC., datos tanto a la anamnesis, a la exploración física o en las pruebas complementarias seriadas que sugirieran la existencia de un proceso tumoral. Además, hay que señalar, que el paciente SI presentaba una enfermedad autoinmune sistémica que justificara los hallazgos radiológicos del año 2010. Por tanto, y sin hacer consideraciones a posteriori, es lógico que el facultativo especialista que atendió a Don Armando , concluyera que las adenopatías se habían hallado en este contexto.

El cáncer gástrico es un tumor de mal pronóstico, cuya sintomatología puede ser muy inespecífica dificultando el diagnóstico. Esto es aún más cierto en personas jóvenes, en las que la incidencia de cáncer gástrico no es alta, lo que puede condicionar que las lesiones como es el caso, se diagnostiquen en una fase muy avanzada.

En resumen, la sintomatología anodina del paciente, hasta que debutó con clinica de epigastralgia inespecífica, posible hemorragia digestiva y síndrome constitucional, no hacían sospechar la existencia de una patología tumoral, hasta que el adenocarcinoma gástrico se encontraba en un estadio avanzado.

Posteriormente al diagnóstico, el paciente Don Armando , recibió todos los tratamientos indicados, siempre de naturaleza paliativa.

La revisión exhaustiva de la historia clínica facilitada para la realización de este informe, permite inferir, que la actuación del personal sanitario del servicio de salud de la comunidad de Madrid, se adecuó en todo momento a la lex artis ad hoc'.

Y con base en todo ello, los peritos concluyen que: '1. El cáncer gástrico, es una patología de mal pronóstico, cuyo diagnóstico se ve en ocasiones dificultado por una sintomatología dispéptica.

2. El cáncer gástrico se diagnostica fundamentalmente a partir de los 60 años, su incidencia en personas menores es muy baja y se asocia a diversos factores de riesgo.

3. La existencia de una enfermedad autoinmune sistémica previa, hizo de forma razonable desviar la sospecha diagnóstica en cuanto a las adenopatías descritas en el TAC realizado cuatro años antes del diagnóstico. No es posible determinar, si esas adenopatías, se relacionaban o no con una patología gástrica subyacente.

4. El paciente Don Armando , fue tratado en todo momento de acuerdo a los principios de la lex artis ad hoc por el personal sanitarios del servicio madrileño de salud'.

No existen reglas generales preestablecidas para valorar las pruebas periciales salvo la vinculación a las reglas de la sana crítica en el marco de la valoración conjunta de los medios probatorios aportados al proceso; y ha de señalarse que ningún informe o dictamen pericial acredita por sí mismo y de una forma irrefutable el acierto de una determinada valoración y apreciación técnica de los hechos o datos relevantes, y que su fuerza de convicción reside en gran medida en su fundamentación y coherencia interna, en la cualificación técnica de sus autores y en su independencia o lejanía respecto a los intereses de las partes.

Pues bien, los autores de los dictámenes periciales realizados en este proceso a propuesta del recurrente y de la compañía aseguradora personada en autos, el primero de los cuales es absolutamente imparcial al no haber sido designado por ninguna de las partes, tienen especialidades adecuadas para el estudio del caso; sus dictámenes son objetivos y coherentes con la historia clínica, porque han tenido en cuenta todos los datos relevantes existentes en la misma y se han ajustado a ellos; y los razonamientos y conclusiones de ambos están motivados pues han examinado la asistencia sanitaria de forma precisa y detallada y a la luz de los conocimientos médicos en la materia, compartiendo ambos dictámenes la conclusión de que don Armando fue atendido en todo momento conforme a la lex artis, como hemos dicho.

SÉPTIMO.- A similar conclusión, de adecuación de la asistencia sanitaria a la lex artis, se llega en el informe de la Inspección Sanitaria, realizado el 22 de mayo de 2014 por la Médico Inspectora doña Ángela - folios 151 y siguientes del expediente administrativo-, en el que se afirma que: 'Según la ciencia actual, no se puede asegurar que las adenopatías que se evidenciaron en el TAC de mayo de 2010 estuvieran en relación con un adenocarcinoma gástrico diagnosticado en Julio de 2013 o con unas adenopatías reactivas en el seno de su enfermedad autoinmune.

Tras el análisis de la historia clínica, podemos decir que el Servicio de Reumatología, actuó acorde a sus protocolos que tienen establecidos para el seguimiento de enfermedades autoinmunes'.

Este juicio se ha basado en los hechos resultantes de la historia clínica del Hospital Universitario del Henares y los informes de los Servicios de Reumatología - uno de ellos sobre el seguimiento del paciente desde el 14 de abril de 2010 hasta el 17 de enero de 2014, y el segundo de carácter complementario al anterior y muy detallado-, Oncología Médica, Urgencias y Digestivo, así como en consideraciones médicas sobre el adenocarcinoma gástrico y los trastornos difusos del tejido conectivo, que constituyen el fundamento del siguiente juicio crítico: ' Paciente que presenta como antecedentes personales: o No alergias medicamentosas o Antecedentes quirúrgicos: intervención de rotura de menisco rodilla derecha, amígdalas o Antecedentes médicos: HTA o Ex-fumador de 1 año de evolución.

El 15 de febrero de 2010 acude a su Médico de Atención Primaria refiriendo que presenta clínica consistente en artralgias y cambios en la coloración de las mismas, todo ello compatible con Síndrome Raynaud, le solicita analítica y le pauta tratamiento conservador en espera de resultado analítico.

El 6 de abril de 2010 acude a su Médico de Atención Primaria, quien al objetivar en la analítica unos ANA (anticuerpos antinucleares) positivos con Ac antiSCL 70 positivos, deriva al paciente a consulta de Reumatología.

El 14 de abril de 2010 es valorado por Reumatología quien decide ampliar estudio solicitando nueva analítica más completa y radiografía de tórax.

. El 21 de mayo de 2010 acude a consulta de Reumatología y al persistir unos ANA positivos con Ac antiSCL 70 positivos, se decide realizar una capilaroscopia que muestra alteraciones (zonas avasculares, algún megacapilar y microhemorragias).

Ante el resultado de las pruebas complementarias realizadas se le diagnostica de preesclerodermia (alteraciones analíticas, alteraciones capilaroscópicas y fenómeno de Raynaud sin desarrollo de enfermedad generalizada).

Una complicación habitual y grave de la escleroderrnia difusa es la afectación pulmonar (hipertensión pulmonar y/o enfermedad intersticial), por lo que en la consulta de reumatología se le solicitan pruebas de función respiratoria y TAC de alta resolución.

El 24 de mayo de 2010, se realiza TAC torácico en el que se informa 'adenoaptías de tamaño significativo en ligamento gastrohepático y tronco celíaco'.

En dicho TAC torácico no se objetiva ninguna lesión gástrica.

El 8 de junio se realiza pruebas funcionales(espirometría, difusión, test de la marcha) que son normales.

El 5 de julio de 2010 acude a consulta de Reumatología quien al recibir resultado de TAC torácico que informa de la presencia de adenopatías de tamaño significativo y tal y como dice en su informe la reumatóloga 'son interpretadas como adenopatias reactivas en el seno de una enfermedad autoinmune' El adenocarcinoma gástrico es un tipo de tumor con una clínica muy inespecífica que suele ser diagnosticado en casos muy avanzados, cuando se diagnostica en estadios iniciales suele ser por un hallazgo casual al realizar pruebas por alguna otra enfermedad.

Según la bibliografía consultada las adenopatías son muy inespecíficas, y pueden tener múltiples etiologías entre las que se encuentran tanto las adenopatías en el seno de enfermedades reumatológicas autoinmunes, como es el caso de D. Armando , como las adenopatías de origen tumoral; por otra parte según la bibliografía consultada se debe hacer un seguimiento de adenopatías de tamaño significativo (en este caso localizadas únicamente en ligamento gastrohepático y tronco celíaco, sin especificar por parte de Servicio de Radiología el número de adenopatías, características morfológicas de dichas adenopatías) En todos los protocolos de seguimiento de adenopatías, se especifica que se deben realizar todos los estudios necesarios para llegar al diagnóstico etiológico de las mismas.

El reumatólogo en su consulta del 5 de julio de 2010 se encuentra ante un paciente que presenta en el TAC unas adenopatías de tamaño significativo, sin una lesión gástrica objetivable en ese momento, sin ninguna otra clínica acompañante (no fiebre, no síndrome constitucional, no alteraciones analíticas, no clínica digestiva ni renal ni cardiorrespiratorio),ni nada que hiciera sospechar otra etiología diferente a la propia enfermedad autoinmune por la que estaba haciendo el seguimiento a D. Armando , por lo que interpretó que dichas adenopatías eran de origen reactivo en el seno de su enfermedad autoinmune.

El Servicio de Reumatología interpretó que dichas adenopatías eran reactivas a su proceso autoinmune, al no existir durante el seguimiento realizado al paciente durante 3 años ningún dato analítico ni clínico que sugiriera la existencia de un proceso tumoral gástrico asociado.

Según la ciencia actual, no se puede asegurar que dichas adenopatías de tamaño significativo estuvieran en relación con un adenocarcinoma gástrico o con unas adenopatías reactivas en el seno de su enfermedad autoinmune.

Si se hubiera realizado un seguimiento posterior de dichas adenopatías, podríamos haber diferenciado si eran reactivas o tumorales, pero dado la falta de síntomas y signos por parte del paciente durante los 3 años de seguimiento y la existencia de una patología autoinmune que explicaba la etiología de dichas adenopatías, no se consideró la realización de dicho seguimiento.

La medicina asistencial está basada en la confirmación de la hipótesis diagnóstica en base a unos síntomas y signos que presenta el paciente en el momento de la valoración. En base a esa hipótesis se establece un procedimiento diagnóstico en el que pueden incluirse exploraciones más complejas o complementarias (analíticas, pruebas de imagen, técnicas endoscópicas, intervencionistas o quirúrgicas).

Resulta inadecuado juzgar la actuación médica realizada en el pasado, desde una perspectiva del caso a posteriori, cuando el diagnóstico ha sido ya confirmado'.

El informe de la Inspección Sanitaria no es propiamente una prueba pericial, pero constituye un elemento de juicio relevante para resolver las cuestiones litigiosas, porque su fuerza de convicción dimana de la imparcialidad de la Médico Inspectora respecto del caso y de las partes, y de la motivación, objetividad y coherencia de las consideraciones médicas y conclusiones, que en este caso coinciden en lo esencial con los dictámenes periciales realizados en el proceso.

Así las cosas, la valoración conjunta y racional del expediente administrativo y de las pruebas practicadas en este proceso nos lleva a concluir que la asistencia sanitaria prestada a don Armando se ajustó a la lex artis: No existen razones para dudar de la profesionalidad y objetividad del perito designado judicialmente. Su solvencia técnica deviene de su especialidad, es imparcial e independiente de las partes y no tienen relación alguna con el caso. Como se ha dicho, su dictamen escrito y sus explicaciones verbales son coherentes, están muy motivados, al haber tenido en consideración cuantos hechos se precisaban para realizar una valoración equilibrada, objetiva y útil de los hechos relevantes para resolver la contienda procesal y el dictamen escrito ha sido ratificado y ampliamente explicado en diligencia judicial con intervención de las partes.

En términos similares cabe valorar el dictamen pericial colegiado aportado a los autos por ZURICH INSURANCE PLC, SUCURSAL EN ESPAÑA, que ha sido realizado por peritos de su designación de similar especialidad, cuyas consideraciones y conclusiones son compatibles con las del perito judicial, y ambas, en gran medida -y sustancialmente respecto a la conclusión de la adecuación de la asistencia sanitaria a la lex artis-, con el informe de la Inspección Sanitaria, siendo que la Médico Inspectora es también independiente de las partes y ha informado motivadamente y con criterios de objetividad y profesionalidad.

Las precitadas circunstancias, unidas a la inexistencia de elementos probatorios en contrario, dotan a los dictámenes e informe de referencia de plena fuerza de convicción, y demuestran que la asistencia sanitaria se adecuó correctamente a la situación clínica del paciente en cada momento y que, por tanto, se ajustó a la buena praxis, lo que determina la desestimación del presente recurso contencioso administrativo, al no haberse desvirtuado en este proceso los fundamentos de la actuación administrativa impugnada.

OCTAVO.- Conforme a lo dispuesto en el artículo 139 de la Ley Jurisdiccional, debe el recurrente hacerse cargo del pago de las costas procesales hasta el límite máximo de 1.500 euros en total, por todos los conceptos y sin perjuicio de su derecho a la asistencia jurídica gratuita.

Vistos los preceptos citados y los demás de general y pertinente aplicación,

Fallo

Que desestimamos el recurso contencioso administrativo interpuesto por don Norberto contra la resolución dictada en fecha de 2 de julio de 2015, por el Viceconsejero de Asistencia Sanitaria de la Comunidad de Madrid, mediante Delegación del Consejero de Sanidad, a que este proceso se refiere, y condenamos al demandante al pago de las costas procesales causadas en esta instancia hasta el límite máximo de 1.500 euros en total, por todos los conceptos y sin perjuicio de su derecho a la asistencia jurídica gratuita.

La presente sentencia es susceptible de recurso de casación, que deberá prepararse ante esta Sala en el plazo de treinta días, contados desde el siguiente al de su notificación, acreditándose en el escrito de preparación del recurso el cumplimiento de los requisitos establecidos en el artículo 89.2 de la Ley de la Jurisdicción Contencioso-administrativa, con justificación del interés casacional objetivo que presente. Previa constitución del depósito previsto en la Disposición Adicional Decimoquinta de la Ley Orgánica del Poder Judicial, bajo apercibimiento de no tener por preparado el recurso.

Dicho depósito habrá de realizarse mediante el ingreso de su importe en la Cuenta de Depósitos y Consignaciones de esta Sección, cuenta-expediente nº 4982-0000-93- 0533-15 (Banco de Santander, Sucursal c/ Barquillo nº 49), especificando en el campo concepto del documento Resguardo de ingreso que se trata de un 'Recurso' 24 Contencioso-Casación (50 euros). Si el ingreso se hace mediante transferencia bancaria, se realizará a la cuenta general nº 0049-3569-92-0005001274 (IBAN ES55-0049- 3569 9200 0500 1274) y se consignará el número de cuenta-expediente 4982-0000-93-0533-15 en el campo 'Observaciones' o 'Concepto de la transferencia' y a continuación, separados por espacios, los demás datos de interés.

Así por esta Sentencia, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACIÓN.- Leída y publicada ha sido la anterior sentencia por la Ilma. Sra. Magistrada Ponente Dña. FRANCISCA ROSAS CARRION, estando la Sala celebrando audiencia pública en el mismo día de su fecha, de lo que, como Letrado/a de la Administración de Justicia, certifico.