Sentencia Contencioso-Administrativo Nº 747/2019, Tribunal Superior de Justicia de Comunidad Valenciana, Sala de lo Contencioso, Sección 2, Rec 46/2017 de 14 de Octubre de 2019

Encabezamiento

PROCEDIMIENTO ORDINARIO - 0000046/2017
N.I.G.: 46250-33-3-2017
SENTENCIA Nº 747/2019
TRIBUNAL SUPERIOR DE JUSTICIA DE LA
COMUNIDAD VALENCIANA
SALA DE LO CONTENCIOSO-ADMINISTRATIVO
SECCIÓN 2
Iltmos. Sres:
Presidenta
D/Dª Mª ALICIA MILLÁN HERRANDIS
Magistrados
D/Dª ANA Mª PÉREZ TÓRTOLA
D/Dª RICARDO FERNANDEZ CARBALLO-CALERO
En VALENCIA, a 14 de octubre dos mil diecinueve.
Visto por la Sección 2 de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de la
Comunidad Valenciana, el recurso contencioso administrativo número 46/2017, promovido por la Procuradora
Dª Elisa Ortega Barres en nombre y representación de Dª Bibiana contra la desestimación presunta de la
reclamación de responsabilidad patrimonial sanitaria 344/15, habiendo sido parte en autos los actores, la
Administración demandada Generalitat Valenciana que ha comparecido a través del Abogado de su Abogacía
General.

Antecedentes

PRIMERO.- Interpuesto el recurso y seguidos los trámites por la Ley, se emplazó a los demandantes para que formalizaran la demanda, lo que verificaron mediante escrito en que suplica se dicte sentencia declarando no ajustada a Derecho la resolución recurrida.



SEGUNDO.- La representación de la parte demandada formuló contestación a la demanda mediante escrito en el que suplica se dicte sentencia por la que se confirme la resolución recurrida.



TERCERO.- Se solicitó el recibimiento del proceso a prueba, practicándose la admitida, se efectuaron conclusiones, quedando los autos pendientes para votación y fallo.



CUARTO.- Se señala la votación para el día 1 de septiembre del presente año, fecha en que tuvo lugar.



QUINTO.- En la tramitación del presente proceso se han observado las prescripciones legales.

Siendo Ponente la Magistrada Ilma Sra Dª. M. ª. ALICIA MILLAN HERRANDIS.

Fundamentos

PRIMERO.- Constituye el objeto del presente recurso contencioso administrativo la desestimación presunta de la reclamación de responsabilidad patrimonial 344/15.

Sostiene la actora como fundamento de su demanda, que tras ser dada de alta por el Hospital La Fe de Valencia en fecha 13/mayo/15, en cumplimiento de las recomendaciones efectuadas en dicha alta hospitalaria, acudió el 20 de mayo al Centro de Salud Trinitat, al ser este su centro de referencia, donde se le retira la sutura intradérmica, pero por razones que desconoce se niegan a efectuar ningún control del Sintron ni a derivarla al Centro de hemostasia del Hospital La Fe de valencia.

El 20/junio/15 sufrió un ictus isquémico de probable etiología cardioembólica. La analítica determino que tenía un INR de 1,23, cuando el rango del mismo debía estar comprendido entre 2,5 y 3.

A su juicio la causa del ictus es la infrodosificación del anticoagulante oral prescrito, sin que por parte de ningún centro ni profesional médico se le efectuara ningún tipo de control con el fin de evitar el resultado dañoso que se produjo. Aduce también que nunca se le ha facilitado información en relación a las particularidades de la toma de un anticoagulante oral.

En el escrito de conclusiones añade que por parte del centro de salud en ningún momento se le derivo a la Fe otorgándole día y hora.

Solicitan una indemnización de 563.683,49 euros.



SEGUNDO.- Conforme establece una reiterada jurisprudencia ( SSTS de 16/julio/2.012, cas. 1383/2011, o 25/septiembre/2007, cas. 2052/2003, por todas) la viabilidad de la responsabilidad patrimonial de la administración exige la antijuridicidad del resultado o lesión siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido. Y en el ámbito de la responsabilidad vinculada a la actuación médica o sanitaria, no resulta suficiente la existencia de una lesión -que llevaría la responsabilidad objetiva mas allá de los límites de lo razonable-, sino que es preciso acudir al criterio de la Lex Artis como modo de determinar cual es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente ( SSTS 19/ septiembre/2012, rec. 8/2010, o 17/julio/2012, rec. 6870/2010).

Así, en SSTS de 10/julio/2012 (cas. 4073/2010), 24/mayo/2011 (cas. 2192/2010), 25/febrero/2009 (cas. 9484/2004), 20/junio y 11/julio/2007, y frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, se recuerda el criterio que sostiene este Tribunal de que la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, mas en ningún caso garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; pero de ello en modo alguno puede deducirse la existencia de una responsabilidad de toda actuación médica, siempre que ésta se haya acomodado a la lex artis, y de la que resultaría la obligación de la Administración de obtener un resultado curativo, ya que la responsabilidad de la Administración en el servicio sanitario no se deriva tanto del resultado como de la prestación de los medios razonablemente exigibles. Por ello, el carácter objetivo de la responsabilidad de las Administraciones Públicas, no supone que esté basada en la simple producción del daño, sino que, además, éste debe ser antijurídico, en el sentido que no se debe tener obligación de soportar, por haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento. Y ello conduce a que solamente cabe considerar antijurídica en la asistencia sanitaria la lesión en que se haya producido una auténtica infracción de lex artis En consecuencia, concluyen dichas sentencias, es la antijuridicidad del resultado o lesión -consecuencia de una infracción de la lex artis- lo relevante para la declaración de responsabilidad patrimonial imputable a la Administración por lo que resulta necesaria la acreditación de su acaecimiento.



TERCERO.- Procede, pues, entrar a analizar la concurrencia o no de los requisitos a los que se supedita el éxito de la reclamación de responsabilidad patrimonial, bien entendido que en relación con la carga probatoria, el Tribunal Supremo (Ss. 19/septiembre/2012, cas. 8/2010, 9/diciembre/2.008, cas.6.580/2.004, o 18/octubre/2005, por todas), reitera lo que constituye regla general de que la prueba de la relación de causalidad corresponde a quien formula la reclamación, por lo que no habiéndose producido esa prueba no existiría responsabilidad administrativa; en materia de prestación sanitaria se modera tal exigencia de prueba del nexo causal en aplicación del principio de facilidad de la prueba ( SSTS. 20/septiembre/2.005, 4/julio/2.007, 2/noviembre/2.007), en el sentido que la obligación de soportar la carga de la prueba al perjudicado, no empecé que esta exigencia haya de atemperarse a fin de tomar en consideración las dificultades que normalmente encontrará el paciente para cumplirla dentro de las restricciones del ambiente hospitalario, por lo que habrá de adoptarse una cierta flexibilidad de modo que no se exija al perjudicado una prueba imposible o diabólica, principio que obliga a la Administración, en determinados supuestos, a ser ella la que ha de acreditar, precisamente por disponer de medios y elementos suficientes para ello, que su actuación fue en todo caso conforme a las exigencias de la lex artis, pues no sería objetiva la responsabilidad que hiciera recaer en todos los casos sobre el administrado la carga de probar que la Administración sanitaria no ha actuado conforme a las exigencias de una recta praxis médica.



CUARTO.- Por tanto en procedimientos de esta naturaleza -Infracción de la Lex-Artis- la respuesta de la Sala a las pretensiones de los actores, lleva aparejado el estudio y valoración de los informes médicos, tanto de los obrantes en el expediente, como de los acompañados por las partes junto con sus escritos de demanda o contestación, o de los practicados en sede judicial. Debiendo recordar que el valor de la prueba pericial reside en la capacidad de los razonamientos y datos técnicos aportados por el Perito para convencer al Tribunal en los términos del art. 348 de LEC.

Junto con la Historia Clínica remitida, los informes médicos a considerar por la sala para dar respuesta a la presente demanda se ciñen por un lado a los obrantes en el expediente administrativo, Informe del Jefe de Servicio de Cirugía Cardiaca de 2/febrero/16, folio 252; Informe del Centro de Salud Trinitat de 17febrero/16, folios 253-255 ; Informe de Promede, folios 263-278; Informe de la Inspección Médica folios 283-293; Informe de la Directora de Atención primaria Departamento Valencia- La Fe, folio 19.

Junto con lo anterior debemos también valorar la diferente prueba documental propuesta por la actora y admitida por la Sala, entro otros el informe de la unidad de Hemostasia y Trombosis del Hospital La Fe de Valencia, de fecha 10/julio/17. Por último la recurrente aporto junto con su demanda informe médico pericial, emitido por valorador de daño corporal, que fue ratificado y ampliado en sede judicial.



QUINTO.- Conviene, para una mejor comprensión de lo que finalmente se resuelva, fijar los antecedentes de hecho de los que debemos partir, para ello seguiremos el resumen de hechos que se recogen en el informe de la inspección médica pues se ajustan en general a la historia clínica remitida de la recurrente.

1.- La actora, de 61 años de edad, el día 21/04/15, es trasladada por SAMU como código Infarto, con perfusión de nitroglicerina durante el traslado, al Servicio de Urgencias del Hospital la Fe, por haber presentado dolor torácico izquierdo de inicio en reposo en domicilio a las 21:30 h, posteriormente pasa a Medicina Intensiva, donde anulan el código Infarto. En Cardiología le realizan seriación de enzimas (Troponinas) con resultado negativo y en el ECG no presenta signos de isquemia, pero si, un soplo sistólico aórtico que se irradia a carótidas y clavícula izquierda. Le realizan una Ecocardio portátil con resultado de, Estenosis Aórtica grave (gradiente estimado de 100), valorado con Cirugía Cardiovascular y dada la severidad de la estenosis, se programa para intervención quirúrgica.

Se le pautan exploraciones complementarias, analítica RX de Tórax, TAC Torácica sin contraste, Ecocardiografía, Ecodopler de Troncos supraaórticos, Coronariografía y estudios preoperatorios para la cirugía valvular aórtica.

2.- El diagnostico definitivo es de Estenosis aórtica severa calcificada, sobre válvula de origen bicúspide. Se interviene el 7/05/15 y se le realiza sustitución de válvula aórtica bicúspide tipo 1 ID de Sieveres calcificada y con estenosis severa, por prótesis mecánica ATS AP 2Omm.

Tras la intervención presenta buena evolución, con extubación precoz, ausencia de sangrado y sin necesidad de tener que pautar inotrópicos cardiacos. A las 48 horas del postoperatorio pasa a sala de hospitalización con evolución favorable estabilidad clínica y buena cicatrización de herida siendo dada de alta el 13/05/15.

Al alta, el 13/05/15, presentaba un INR de 1,38. y se le pauta Tratamiento de anticoagulación con: Acenocumarol comprimidos 1 mgr. con la siguiente pauta: 2 mgr./ día: lunes, miércoles y viernes 3 mgr /día: martes, jueves, sábado y domingo Lorazepam 1 mgr por la noche con retirada progresiva.

Omeprazol 20 mgr., 1 al dia.

Ramipril 2,5 mgr., 1 comprimido cada 12 horas.

Ferogradumet 1 comprimido diario durante 1 mes.

En las recomendaciones al alta se le indica: - Acudirá a Control de Sintron a su centro de Referencia para ajuste de dosis (primer control en una semana).

- Mantener INR entre 2,5 y 3 - Acudirá a Revisión a Consultas Externas de Cirugía Cardiovascular, en la fecha indicada (26/06/15 a las 10:20 h - Torre B planta 4~) aportando ECG, Rx de Tórax y analítica.

- Controles periódicos por Cardiólogo de Zona - Retirada de sutura intradérmica en su Centro de Salud dentro de una semana.

3.- El día 20/05/15 acude a su Centro de Salud (Valencia-Trinitat), donde le retiran la sutura intradérmica de la cirugía valvular.

El 1/06/15 vuelve a acudir a su Centro de Salud para, realización de pruebas, según le marcaban las indicaciones del alta y le solicitan ECG, analítica y RX de Tórax, que debería aportar en la próxima revisión del 26/6/2015 en el Servicio de Cirugía Cardiovascular.

El 17/06/15 en el CS le realizan ECG que le entregan en mano a la paciente. En la exploración de control realizada por MAP, refería encontrarse bien sin presentar disnea ni dolor.

4.-El 20/06/15 es encontrada en su domicilio caída en el suelo, sin responder a ningún tipo de orden y con imposibilidad de movilizar las extremidades derechas, desconociendo el tiempo de evolución, ya que se encontraba sola.

Ingresa en el Servicio de Urgencias del Hospital Clínico, donde se le realiza una Angio- TAC Craneal, que pone de manifiesto una obstrucción a nivel de la arteria cerebral media izquierda (ACMI) y un nivel de INR de 1,3.

A pesar de que se desconocía el tiempo de evolución, se le realizo tratamiento endovascular fibrinolítico, sin presentar complicaciones, pero tampoco una clara mejoría clínica.

Se traslado a la UCI del Hospital Universitario La Fe, por ser este su Hospital de zona (por sectorización), donde permaneció durante 72 horas. Dado que en el TAO de control realizado se aprecio una transformación hemorrágica, se pospuso la anticoagulación durante 48 horas.

Pasó a planta de Neurología donde se observo una mejoría neurológica, mejorando en las áreas de comprensión e incluso podía emitir palabras sueltas y fuerza en MMSS (miembros superiores).

Con esta estabilización de síntomas se le ajusto el tratamiento anticoagulante (precisando altas dosis de acenocumarol -Sintrom (r)) Habiendo iniciado ya el tratamiento fisioterápico.

Se solicitó Traslado al Hospital Dr. Moliner, a Unidad del Daño Cerebral para continuar con la rehabilitación.

Ingresando en la Unidad del Daño cerebral el 6 de julio de 2015 por Ictus Isquémico procedente del Servicio de Neurología del Hospital la Fe. En la exploración Neurológica a su ingreso presentaba: Afasia motora, Paresia facial Central derecha, hemiparesia derecha 0/5 en MSD y4/5 en MID Permaneciendo ingresada hasta el 12/11/15.



SEXTO.- La actora con apoyo en su informe pericial, así como en los informes de la Directora de Atención primaria Departamento Valencia- La Fe, folio 19, y el del doctor Borja de 24/noviembre/16, acompañado junto con su demanda, sostiene que en el Centro de Salud Trinitat, al ser este su centro de referencia, se le retira la sutura intradérmica, pero por razones que desconoce se niegan a efectuar ningún control del Sintrom ni a derivarla al Centro de hemostasia del Hospital La Fe de Valencia.

A su juicio la causa del ictus que padeció el 20/junio/15 es la infrodosificación del anticoagulante oral prescrito, sin que por parte de ningún centro ni profesional médico se le efectuara ningún tipo de control con el fin de evitar el resultado dañoso que se produjo, y que nunca se le ha facilitado información en relación a las particularidades de la toma de un anticoagulante oral.

En el escrito de conclusiones añade que por parte del centro de salud en ningún momento se le derivo a la Fe otorgándole día y hora.

Efectivamente existió un resultado dañoso secundario al Ictus Isquémico sufrido por la actora, debiendo determinar el tribunal si el ictus y las secuelas se han producido como consecuencia de la asistencia sanitaria prestada.

SÉPTIMO.- Pues bien, frente a lo manifestado por la recurrente, se constata que en el informe de alta del Hospital la Fe, el 13/05/15 se recoge el tratamiento prescrito y unas recomendaciones determinadas, en las que especifica con respecto al tratamiento anticoagulante, que debía acudir a control del Sintrom a su Centro de Referencia para ajuste de dosis (primer control en una semana) Mantener INR entre 2,5 y 3. También indicaba que debía acudir a su Centro de Salud en una semana para retirada de puntos de sutura intradérmica. Es decir en el informe de alta se diferencia entre la remisión a su Centro de Salud para las curas, y el control del Sintrom que se realizaría en su Centro de Referencia, por ello en ningún caso puede afirmarse como hace la actora que el Centro de Salud y Centro de Referencia fueran la misma cosa.

Efectivamente la actora acudió al Centro de Salud, 7 días después (20/05/15) para retirada de sutura y cura, donde le indicaron que el control del Sintrom previsto en el alta hospitalaria se lo debían realizar en hospital La Fe, y así lo expresa la recurrente en su reclamación administrativa' 'Siguiendo las recomendaciones que se establecieron en el informe de alta hospitalaria de 13 de mayo de 2015, se acude al centro de salud de referencia.

en este caso, el centro de salud de Trinitat ,para control de sintrom, siendo negado por parte del Centro de salud, haciendo referencia a que el mismo tenía que ser efectuado en el propio Hospital Universitario y Politécnico La Fe de Valencia' El propio informe pericial de la actora en su página 3, señala que. 'la paciente acude a la semana a su centro de salud para ajuste de la dosis de Sintrom y retira sutura, indicándole en dicho centro que el primer control deben hacerlo en el Hospital La Fe, donde se les entregaría documentación a aportar al centro de salud y a partir de entonces se realizarían los controles n el centro de salud' Por tanto la actora si fue informada en dicho Centro de Salud de que debía acudir para control de Sintrom al Centro Hospitalario de Referencia (H. la Fe), tal como establece el protocolo de actuación de dicho Departamento de Salud (folios 252- 255) y sin que hasta el día en que se produjo el Ictus, hubiese acudido ha dicho control.

Como nos dice el informe de la unidad de Hemostasia y Trombosis del Hospital La Fe de Valencia, de fecha 10/ julio/17, cuando se instaura por primera vez la anticoagulación, en este caso postcirugía valvular, se establecen inicialmente en la Unidad de Hemostasia del Centro Hospitalario, en la primera visita se informa a los pacientes sobre el tratamiento que se les ha prescrito .., el personal de enfermería especializado les entrena en la toma de medicación ...Tras la primera segunda visita y si cumplen criterios de seguridad los pacientes son controlados a distancia en sus centros de salud... En el mismo sentido el Protocolo del Centro de Salud de la paciente (folios 253-255).

No consta porque la actora no acudió a la semana, ni después de ser informada de que debía acudir al centro de referencia, ni durante el mes siguiente de haber sido intervenida de valvulopatía cardiaca, al hospital La Fe, al Servicio de Hemostasia/ Hematología, tal como se indicaba en el informe de Alta del 13/05/15 del Servicio de Cirugía Vascular del Hospital la Fe, para proceder a inicio de estudio hemostásico de anticoagulación recientemente instaurada y para poder regular dosificación y pasar posteriormente una vez regulado a controles del Centro de Salud de zona, tal como está establecido en el protocolo de actuación del departamento de Salud al que pertenecía. Pero de ello no podemos derivar responsabilidad por mala praxis a la administración demandada, pues resulta indubitado las indicaciones que se contenían en el informe del alta, así como que en su primera visita al centro de salud, siete días después del alta hospitalaria, se le informo que para el control del Sintrom debía acudir a la Fe, extremo este reconocido en su reclamación administrativa y reconocido también en el informe pericial de la actora (pagina 3). No puede oponerse que no contaba con una cita de día y hora, pues por un lado resulta inexacto, según el parte de alta debía acudir al Centro de Referencia a los 7 días del alta lo que ya supone una cita, y en cualquier caso informada de nuevo en el Centro de Salud pudo en dicho momento contactar telefónicamente con el servicio.

El informe de la Directora de Atención primaria Departamento Valencia- La Fe, folio 19, de 11/agosto/15, no enerva lo anterior pues se emite sin conocer la afirmación de la recurrente en su reclamación administrativa de que si fue informada por el centro de salud, y por otro lado contradice lo establecido en el propio Protocolo del centro . Y el del doctor Borja de 24/noviembre/16, acompañado junto con su demanda, alude a una serie de errores sin especificar y se remite a la información facilitada por el marido, pues en las fechas del accidente isquémico no era su médico.

En cuanto a la información sobre el Sintrom, se la hubieran facilitado en la primera visita a su centro de referencia donde no acudió.

Sobre la relación de causalidad por la falta de control del Sintrom y el ictus, es una posibilidad, pero tampoco existe certeza, pues en la ecocardiografía efectuada de urgencias el día 20 de junio el facultativo que la realiza 'no detecta la presencia de trombo intracardiaco como factor etiológico, teniendo en cuenta los rangos no terapéuticos de INR' Por lo razonado, procede desestimar la demanda.

OCTAVO.- En cuanto a las costas, al tratarse de una desestimación presunta, no se efectúa expreso pronunciamiento sobre las mismas, pues la actora no conoció las razones de la oposición hasta el escrito de contestación a la demanda formulado por la administración.

VISTOS los preceptos legales citados por las partes concordantes y de general aplicación.

Fallo

1.- Se DESESTIMA el recurso número 46/2017, promovido por Dª Bibiana contra la desestimación presunta de la reclamación de responsabilidad patrimonial sanitaria 344/15.

2.- Sin costas La presente Sentencia no es firme y contra ella cabe RECURSO DE CASACION ante la Sala de lo Contencioso- Administrativo del Tribunal Supremo o, en su caso, ante la Sala de lo Contencioso-administrativo del Tribunal Superior de Justicia de la Comunidad Valenciana. Dicho recurso deberá prepararse ante esta Sección en el plazo de TREINTA días a contar desde el siguiente al de su notificación, debiendo tenerse en cuenta respecto del escrito de preparación de los que se planteen ante la Sala 3ª del Tribunal Supremo los criterios orientadores previstos en el Apartado III del Acuerdo de 20 de abril de 2016 de la Sala de Gobierno del Tribunal Supremo, sobre la extensión máxima y otras condiciones extrínsecas de los escritos procesales referidos al Recurso de Casación ante la Sala Tercera del Tribunal Supremo (BOE número 162 de 6 de julio de 2016).

Notifíquese esta Sentencia a las partes, y luego que gane firmeza líbrese certificación literal de la misma y remítase juntamente con el respectivo expediente administrativo al órgano demandado, sirviéndose acusar el oportuno recibo.

Así por nuestra sentencia de la que se llevará testimonio literal a los autos principales, juzgando lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACIÓN.- La anterior sentencia ha sido leída y publicada en el día de su fecha por la Ilma. Sra. Magistrada Ponente de la misma, estando constituido el Tribunal en audiencia pública, de lo que, como Letrada de la Administración de Justicia de éste, doy fe.