Sentencia Contencioso-Administrativo Nº 75/2017, Tribunal Superior de Justicia de Comunidad Valenciana, Sala de lo Contencioso, Sección 2, Rec 397/2013 de 08 de Febrero de 2017

Encabezamiento

PROCEDIMIENTO ORDINARIO - 000397/2013

N.I.G.: 46250-33-3-2013-0006529

SENTENCIA Nº 75/17

TRIBUNAL SUPERIOR DE JUSTICIA DE LA

COMUNIDAD VALENCIANA

SALA DE LO CONTENCIOSO-ADMINISTRATIVO

SECCIÓN 2

Iltmos. Sres:

Presidente

Dª Mª ALICIA MILLAN HERRANDIS

Magistrados

D RICARDO FERNANDEZ CARBALLO CALERO

Dª ANA PEREZ TORTOLA

D. MARCOS MARCO ABATO

En VALENCIA a ocho de febrero de dos mil diecisiete.

Vistopor la Sección 2 de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de la Comunidad Valenciana, el recurso contencioso administrativo número 00000397/2013, promovido por el Procurador D. Carlos Solsona Espriu en nombre y representación de D. Juan Francisco y D. Aurelio , contra la desestimación presunta por el Conseller de Sanidad de la RECLAMACIÓN DE RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL POR ASISTENCIA SANITARIA; habiendo sido parte en autos los actores, la Administración demandada Generalitat Valenciana que ha comparecido a través del Abogado de su Abogacía General, la Compañía de Seguros QBE Insurance, presentada por la Procuradora Dª Begoña Camps Saez.

Antecedentes

PRIMERO.-Interpuesto el recurso y seguidos los trámites por la Ley, se emplazó a los demandantes para que formalizaran la demanda, lo que verificaron mediante escrito en que suplica se dicte sentencia declarando no ajustada a Derecho la resolución recurrida.

SEGUNDO.- La representación de la parte demandada contestó a la demanda mediante escrito en el que suplica se dicte sentencia por la que se confirme la resolución recurrida.

TERCERO.- Habiéndose recibido el proceso a prueba, se dio traslado a las partes para que presentaran escrito de conclusiones, quedando los autos pendientes para votación y fallo.

CUARTO.- Se señala la votación para el día 7 de febrero del presente año, teniendo así lugar.

QUINTO.- En la tramitación del presente proceso se han observado las prescripciones legales.

Siendo Ponente la Magistrada Ilma Sra Dª Mª ALICIA MILLAN HERRANDIS.

Fundamentos

PRIMERO.- Constituye el objeto del presente recurso contencioso administrativo la desestimación presunta de la reclamación de responsabilidad patrimonial presentada por los actores, ya que a su juicio existió un retraso diagnostico que implico una pérdida de oportunidad para su esposa y madre.

Los hechos en que basan su demanda se pueden resumir del siguiente modo:

La esposa y madre de los recurrentes, ingresó de forma programada en el Hospital La Fe de Valencia para someterse a un trasplante cardiaco por padecer una miocardiopatía obstructiva con importante depresión de la función sistólica ventricular izquierda. Se la interviene el 5/12/2010.

El postoperatorio inmediato cursa sin incidencias médicas' destacables. Tras la realización de una biopsia endomiocárdica (1 6/1 2/2010), que diagnostica un rechazo agudo, se desencadena un derrame pericárdico con taponamiento que obliga a su evacuación (21/12/2010). Durante su estancia en UCI desarrolla un cuadro de sepsis que se trata con antibióticos y soporte con aminas vasoactivas; así mismo se pauta tratamiento de Ganciclovir por presunta infección aguda por Citomegalo virus (en adelante, CMV). Dicho tratamiento se mantiene entre los días 21/12/2010 y el 24/12/2010.

El resto de la hospitalización trascurre sin incidencias decidiéndose el alta médica el 5/1/2011 con tratamiento inmunosupresor que incluye esteroides. Una analítica con fecha previa al alta (4/1/2011) no demuestra leucocitosis.

La enferma consulta el 13/1/2011 al Servicio de urgencias de Alcoy por presentar vómitos de repetición, dolor abdominal y deposiciones diarreicas desde el alta, por lo que, dados los antecedentes se decide traslado a urgencias del Hospital la Fé, donde ingresa sobre las 23 horas aproximadamente. Allí le realizan un reconocimiento y la ingresan en planta y al día siguiente recibe la visita del Doctor Herminio , que solicita nuevas pruebas.

En dicha atención se demuestra en la analítica importante leucocitosis, taquicardia y elevación marcada de reactantes de fase aguda. Valorada por el Doctor Herminio se descarta la coexistencia de infección o patología potencialmente grave; se atribuye la leucocitosis al tratamiento esteroideo y se decide el ingreso a cargo de cardiología para estudio y tratamiento.

En su estancia en planta se solicita carga viral de CMV (14/1/201 1) que resulta elevada (8.000.000 de copias), iniciándose tratamiento antiviral el 19/1/2011.

Evolución tórpida en planta con elevación persistente en el recuento leuóocitario por lo que se solicita eco de abdomen (solicitada el 18/1/2011) e informada 'abundante liquido libre intraperitoneal. Resto de estructuras visualizadas normales salvo quistes renales bilaterales'.

Se le realiza TAC abdominal (23/1/2011), en donde se refiere:

'Importante neumoperitoneo sobre todo de localización anterior. Realce y edematización de asas de intestino delgado. Abundante cantidad de liquido libre intraperitoneal'.

Ante los hallazgos del TAC se decide intervención urgente el 23/1/2011. En la intervención se objetiva necrosis gástrica subtotal así como del colon transverso. En la celda pancreática se objetiva importante necrosis. Se realiza colecomía subtotal, duodenectomía parcial, reconstrucción esófago yeyunal e ileostomía. Ingresa en cuidados intensivos donde fallece el 26 de Enero de 2011, a consecuencia de un fallo multiorgánico secundario a shock séptico refractario (Documento 3 aportado con la reclamación administrativa).

De los anteriores hechos deducen que el tratamiento frente al CMV no se inicio adecuadamente, pues se tardo 5 días en iniciar tratamiento frente a dicho patógeno, si los resultados se hubieran pedido con carácter de urgencia los resultados se hubieran podido obtener en 24 horas. Una prueba de imagen diagnostica en el momento del ingreso hubiera aumentado las posibilidades de supervivencia. Por ello sostienen que estamos ante un caso de pérdida de oportunidad.

Solicitan una indemnización de 140.000 euros para el esposo y 40.000 euros para el hijo.

SEGUNDO.-Conforme establece una reiterada jurisprudencia ( SSTS de 16/julio/2.012, cas. 1383/2011 , o 25/septiembre/2007 , cas. 2052/2003 , por todas) la viabilidad de la responsabilidad patrimonial de la administración exige la antijuridicidad del resultado o lesión siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido. Y en el ámbito de la responsabilidad vinculada a la actuación médica o sanitaria, no resulta suficiente la existencia de una lesión -que llevaría la responsabilidad objetiva mas allá de los límites de lo razonable-, sino que es preciso acudir al criterio de la Lex Artis como modo de determinar cual es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente ( SSTS 19/septiembre/2012, rec. 8/2010 , o 17/julio/2012, rec. 6870/2010 ).

Así, en SSTS de 10/julio/2012 ( cas. 4073/2010 ), 24/mayo/2011 (cas. 2192/2010 ), 25/febrero/2009 ( cas. 9484/2004 ), 20/junio y 11/julio/2007 , y frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, se recuerda el criterio que sostiene este Tribunal de que la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, mas en ningún caso garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; pero de ello en modo alguno puede deducirse la existencia de una responsabilidad de toda actuación médica, siempre que ésta se haya acomodado a lalex artis, y de la que resultaría la obligación de la Administración de obtener un resultado curativo, ya que la responsabilidad de la Administración en el servicio sanitario no se deriva tanto del resultado como de la prestación de los medios razonablemente exigibles. Por ello, el carácter objetivo de la responsabilidad de las Administraciones Públicas, no supone que esté basada en la simple producción del daño, sino que, además, éste debe ser antijurídico, en el sentido que no se debe tener obligación de soportar, por haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento. Y ello conduce a que solamente cabe considerar antijurídica en la asistencia sanitaria la lesión en que se haya producido una auténtica infracción de lex artis.

En consecuencia, concluyen dichas sentencias, es la antijuridicidad del resultado o lesión -consecuencia de una infracción de la lex artis- lo relevante para la declaración de responsabilidad patrimonial imputable a la Administración por lo que resulta necesaria la acreditación de su acaecimiento.

TERCERO.-Procede, pues, entrar a analizar la concurrencia o no de los requisitos a los que se supedita el éxito de la reclamación de responsabilidad patrimonial, bien entendido que en relación con la carga probatoria, el Tribunal Supremo (Ss. 19/septiembre/2012 , cas. 8/2010 , 9/diciembre/2.008 , cas.6.580/2.004 , o 18/octubre/2005 , por todas), reitera lo que constituye regla general de que la prueba de la relación de causalidad corresponde a quien formula la reclamación, por lo que no habiéndose producido esa prueba no existiría responsabilidad administrativa; en materia de prestación sanitaria se modera tal exigencia de prueba del nexo causal en aplicación del principio de facilidad de la prueba ( SSTS. 20/septiembre/2.005 , 4/julio/2.007 , 2/noviembre/2.007 ), en el sentido que la obligación de soportar la carga de la prueba al perjudicado, no empecé que esta exigencia haya de atemperarse a fin de tomar en consideración las dificultades que normalmente encontrará el paciente para cumplirla dentro de las restricciones del ambiente hospitalario, por lo que habrá de adoptarse una cierta flexibilidad de modo que no se exija al perjudicado una prueba imposible o diabólica, principio que obliga a la Administración, en determinados supuestos, a ser ella la que ha de acreditar, precisamente por disponer de medios y elementos suficientes para ello, que su actuación fue en todo caso conforme a las exigencias de la lex artis, pues no sería objetiva la responsabilidad que hiciera recaer en todos los casos sobre el administrado la carga de probar que la Administración sanitaria no ha actuado conforme a las exigencias de una recta praxis médica.

CUARTO.-Por tanto en procedimientos de esta naturaleza -Infracción de la Lex-Artis- la respuesta de la Sala a las pretensiones de los actores, lleva aparejado el estudio y valoración de los informes médicos, tanto de los obrantes en el expediente, como de los acompañados por las partes junto con sus escritos de demanda o contestación, o de los practicados en sede judicial. Debiendo recordar que el valor de la prueba pericial reside en la capacidad de los razonamientos y datos técnicos aportados por el Perito para convencer al Tribunal en los términos del art. 348 de LEC .

Informe de funcionamiento del Servicio de Cardiología del Hospital 'La Fe', de Valencia, de fecha 27/enero/2014, folios 63-70 del expediente. Se transcribe a partir del ingreso de la paciente en Cardiología el 14 de enero.

'...Ingreso en Cardiología (14 de enero de 2011): acudió al área de urgencias de nuestro hospital con clínica gastrointestinal insidiosa consistente en vómitos aislados diarios, aumento del número de deposiciones sin productos patológicos y regular estado general, sin fiebre y con analítica en la que destaca hiponatremia, leucocitosis y PCR elevada. Es valorada por el equipo de guardia de Medicina Interna 'que considera poco probable la etiología infecciosa, Medicina Digestiva que aconseja descartar el origen medicamentoso como primera opción, recomendando la realización de interconsulta posterior si no hubiera mejoría, y Cardiología. Se decidió el ingreso en Cardiología con el diagnóstico de gastroenteritis en paciente portadora de trasplante cardíaco para estudio y tratamiento. El día de su ingreso se cursan, entre otras, solicitudes de coprocultivo, toxina de Clostridium Difficile, niveles plasmáticos de inmunosupresores, carga, viral de CMV, ecografía abdominal, ecocardiografia e interconsulta a la Unidad de Enfermedades Infecciosas. Durante su estancia es valorada conjuntamente con la Unidad de Infecciosas. Se diagnostica colitis pseudomembraflosa (toxina de C. Difficile + en analítica del 14 de enero) iniciándose antibioticoteraPI con metronidazol. Pesé a ello, la paciente no experimenta una clara mejoría persistiendo vómitos intermitentes y regular estado general, sin ninguna otra sintomatología relevante añadida, y con exploración física que no muestra hallazgos significativos. El día 18 de enero se realiza ecografía abdominal que se informa como: 'Hígado visualizado parcialmente por abundante meteorismo, de ecogenicidad homogénea sin lesiones ocupantes de espacio. Vía biliar de calibre normal.

Vesícula alitiásica. Páncreas normal. Abundante líquido libre peritoneal. Riñones normales con pequeños quistes'.

El día 19 de enero se informa desde Microbiología de las titulaciones de carga viral de CMV cursadas los días 14 y 17, siendo de 8.000.000 y. 6.000.000 copias/ml respectivamente. La misma mañana del día 19 se instaura tratamiento con ganciclovir iv y se comenta con la Unidad de infecciosas a la vez que se realiza interconsulta reglada a Medicina Digestiva, comunicándose en ese momento a la paciente y su familia el dato positivo de identificar la probable etiología principal del proceso, con un tratamiento específico que, previsiblemente traería como consecuencia una mejoría clínica progresiva. La paciente sé hallaba estable desde el punto de vista cardiológico, realizándose control ecocardiográfico en el que destaca la presencia de una depresión de la función sistólica del ventrículo derecho, con normal función, del ventrículo izquierdo y derrame pericárdico ligero sin signos de compromiso hemodinámico, quedando pendiente en ese contexto clínico de controles evolutivos de la función del ventrículo derecho.

Es valorada por Infecciosas y Medicina Digestiva el día 20 de enero apreciando estabilidad clínica con mejoría de la sintomatología progresiva, aunque con escasa ingesta oral. La exploración abdominal mostraba ligero dolorimiento difuso a la palpación sin plastrón ni signos de peritonismo. Los controles analíticos no mostraban hallazgos relevantes, salvo persistencia de leucocitosis (a la baja respecto a la analítica a su ingreso). Se mantuvo la pauta de ganciclovir i.v y rpetronidazol. Se añadieron suplementos nutritivos y se cursó interconsulta a Rehabilitación por la marcada astenia y debilidad que presentaba la paciente.

El día 22 de enero, la paciente presenta clínica de deposiciones diarreicas frecuentes con empeoramiento del estado general, siendo valorada por el equipo de Cardiología, Digestivo y Cirugía de guardia que, con RX y TAO abdominal, confirman perforación intestinal decidiéndose intervención quirúrgica urgente. El día 23 de enero se realiza gastrectomía subtotal, duodenectomía parcial e ileostomía terminal con reconstrucción esófágo-yeyunal.

Tras la intervención, es trasladada de nuevo a Reanimación, con estabilidad hemodinámíca durante las primeras 48 horas, pero experimentando deterioro clínico progresivo a partir del tercer día sin responder a medidas terapéuticas, desarrollando fracaso multiorgánico y falleciendo el día 26 de enero.

La paciente ha sido valorada muy estrechamente en todo momento por nuestra Unidad de Trasplante Cardiaco, tanto cuando estaba bajo la responsabilidad directa de la misma como cuando ingresó en otros servicios. Asimismo, especialmente en los momentos en las que la evolución no fue la esperada, fue estudiada por expertos de otras especialidades (Cirugía Cardiaca, Anestesia, Medicina Interna, Infecciosas o Medicina Digestiva) con experiencia relevante en complicaciones específicas de pacientes trasplantados Del mismo modo, tanto la paciente como su familia, han sido informados de la evolución diariamente, y tantas veces como lo requirieron, tanto cuando estuvo bajo la responsabilidad directa de la Unidad de Trasplante Cardiaco de nuestro Servicio como cuando ingresó en otros Servicios. Tras el fallecimiento, y durante varias semanas, la familia fue informada a, su requerimiento, de forma pormenorizada, y en varias ocasiones, tanto de forma personal como telefónica.

De forma específica, y en respuesta a las cuestiones concretas que se plantean: -

-Tanto a la paciente pomo a su familia se les informa al finalizar el estudio pretrasplante del mal pronóstico a corto plazo y de la ausencia de tratamientos alternativos al trasplante;

-Durante el estudio pretrasplante se realizó un cateterismo derecho (sin biopsia) para la estimación de presiones pulmonares que cursó sin complicaciones. La 1ª biopsia realizada tras el trasplante se lleva a cabo el 16 de diciembre, sin tratamiento anticoagulante y con un control de hemostasia correcto el día previo (Quick 88%).

-Tras el episodio de deterioro clínico del día 19 de diciembre, miembros de nuestra Unidad de Trasplante valoraron a la paciente en Reanimación la mañana del día 20 y, ante la hemodinámica mantenida en ese momento en el contexto de disfunción hepática con marcada alteración de la hemostasia, se consideró de alto riesgo la realización en ese momento de pericardiocentesis urgente, solicitando ellos mismos el TAC torácico esa mañana.

-Como se ha descrito previamente, el mismo día de su ingreso por gastroenteritis (14 de enero) y el día 17 se cursaron solicitudes de carga viral de CMV. Microbiología informó de ambas titulaciones el día 19 de enero, y ese mismo día se inició tratamiento específico con gancíclovir i.v, a la vez que se informó y se solicitó valoración por la Sección de Enfermedades Infecciosas y el Servicio de Medicina Digestiva.

-La paciente recibió el tratamiento antimicrobiano que se consideró más beneficioso, No se realizó ningún tipo de prueba comparativa con antibióticos.

-La paciente falleció a consecuencia de una perforación intestinal. El informe anatomopatológico de las porciones resecadas del tubo digestivo mostró área de perforación gástrica con necrosis isquémica de mucosa y submucosa a nivel de estómago, duodeno y colon con extensas áreas infartadas y necróticas de meso duodenal, sin que exista evidencia de que su origen sea infección digestiva por CMV. '

Conclusiones del informe pericial de orientación de fecha 31/5/12, folios 891 y siguientes del expediente:

'La intervención podía solucionar la perforación, pero el estado digestivo global no variaba en nada, pues se encontraba a expensas del resultado del tratamiento farmacológico con ganciclovir, que quizá se inició tardíamente (detección de elevada carga viral CMV el día 14/01 e inicio de tratamiento 19/01, si bien ya tenia indicación previa de uso cuando de detecto rechazo agudo), por lo que en todo caso pudo haber una pedida de oportunidad ya que la resección subtotal digestiva se hacía imprescindible debido a la extensión de la necrosis, consecuencia de las complicaciones del CMV.

CONCLUSIÓN

Por lo concreto del tema de debate (tratamiento con gánciclovir) el expediente es susceptible de estudio por especialista. La impresión inicial es que puede haber datos' que permitan sustentar parcialmente la reclamación desde el punto de vista médico.'

Conclusiones del informe de la Inspección Médica, de 7/octubre/13, folios 898 y siguientes.

'A.-Se conocía que D Marisol era positiva para el CMV(analítica pretrasplante del día 18/10/201 ).Se realizaron controles periódicos pre y postraspalntes de CMV, los días 10,14,15,21 y 29 de Diciembre de 2010,todos ellos con carga viral <400 copias/mI, pautándose tratamiento con ganciclovir desde el día 20 al 24/12/2010, no pudiéndose demostrar la adecuada duración del tratamiento instaurado (4 días), estando indicado por el rechazo agudo que presentó la paciente

Durante el segundo ingreso de la paciente que se inicio el día 14/01/2011, ese mismo día entre otras pruebas se solicitó la carga viral del CMV, no obteniéndose los resultados de la misma hasta el día 19/01/2011, por cuyo motivo, se pudo haber iniciado quizás tardíamente el tratamiento con ganciclovir, aunque ya tenía indicación previa cuando se detectó el rechazo agudo el día 19/12/2010.

B.-En la ecografía abdominal realizada el día 18/01/7011, se encontró abundante liquido libre intraperitoneal, pero en los seguimientos clínicos que se le realizaron a la paciente, mediante pruebas de imagen y observación clínica por parte de los facultativos adscritos a los Servicios de Cardiología, Digestivo, Cirugía, Reanimación y Unidad de Enfermedades Infecciosas, no se apreció peritonismo, existiendo una clínica compatible con la colitis pseudomembranosa ya diagnosticada el día 14/01/2011, hasta que se presentó un empeoramiento brusco del estado de salud de la paciente, el día 22/01/2011.'

Informe de la Real Academia de Medicina de Valencia:

'-La paciente es dada de alta el día 5 de enero tras el procedimiento del trasplante cardiaco con complicaciones iniciales que, 'aunque no son frecuentes, entran dentro de lo posible en el perioperatorio' de este complejo tipo- de pacientes: hemopericardio tras la biopsia, 'con inestabilidad hemodinámica de instauración progresiva y deterioro de tos parámetros de función hepática y renal, que obligó a revisión quirúrgica, con posterior normalización de dichos parámetros. Por otro lado, el informe diferido de la biopsia mostró rechazo agudo (con la paciente ya clínicamente estable) que se trató con la pauta habitual de bolos de corticoides intravenosos. Pese a que durante su estancia en sala presentó cuadro autolimitado de nauseas, vómitos y deposiciones blandas, fue estudiada por la Unidad de Infecciosas del Hospital con todos los cultivos habituales (coprocultivo, toxina 'de clostridium difficile) negativos y con carga viral de CMV previa al alta (29/12/2010) igualmente negativa, siendo dada de alta (5/1/2011) sin clínica digestiva ni infecciosa, y con datos de función cardíaca (ecocardiografía) que mostraron una buena función del injerto ' ausencia de derrame pericárdico. Pese a lo que se argumenta en el informe, no consta en ese ingreso ningún dato de infección por CMV ni tratamiento con Ganciclovir. Existe un error persistente en el informe pericial al comentar de forma reiterativa que en este primer ingreso existiera una infección por CMV.

-La paciente acude a puerta de urgencias e ingresa de nuevo el 14/1/2011 con clínica gastrointestinal insidiosa, sin fiebre, con hemodinámica mantenida y destacando de los parámetros analíticos leucocitosis e incremento de PCR. Ingresa con el diagnóstico de gastroenteritis aguda a estudio, siendo valorada tanto por Medicina Digestivo como por Medicina Interna de guardia, planteándose como alternativa diagnóstica gastroenteritis farmacológica por micofenolato (muy frecuente en estos pacientes) o gastroenteritis infecciosa. De hecho se cursan el mismo día de su ingreso tanto niveles plasmáticos de inmunosupresores, como coprocultivo, toxina de clostridium y carga viral de CMV, además de ecocardiografía y ecografía abdominal. Las determinaciones analíticas se extraen en las siguientes horas y las pruebas de imagen siguen un curso ordinario dado que, según consta en los informes, la situación clínica inicial de la paciente no presenta datos de gravedad. El primer dato analítico obtenido muestra que la toxina de clostridium es positiva, diagnosticándose por tanto de colitis pseudomembranosa e instaurándose tratamiento especifico con metronidazol. El dato de la carga viral de CMV (cursado el mismo día de su ingreso) es informado por Microbiología el día 19/1/2011, instaurándose esa misma mañana tratamiento especifico con ganciclovir iv. La ecografía abdominal realizada el día 18/1/2011, no muestra en ese momento hallazgos que sugieran un proceso abdominal grave, y la situación clínica y la exploración física en ese momento tampoco sugieren esa eventualidad. La presencia de cierta cantidad de líquido abdominal ya se había constatado en el TAC realizado el 21/12/2010 en el contexto de datos de hígado de estasis por su cardiopatía basal así como por su insuficiencia cardíaca derecha en el contexto de taponamiento, sin que en ese momento existieran datos objetivos de infección por CMV (carga viral del 29/12/2010 negativa).

-Es el día 22/1/2011 cuando la paciente presenta un cuadro clínico más abrupto, con valoración! urgente tanto por Cardiología como por Digestivo y Cirugía de guardia, constatándose en la RX de abdomen y en e[ TAC perforación intestinal, realizándose gastrectomía subtotal el día 23/1/2011 con curso postoperatorio desfavorable y fallecimiento el 26/1/2011:

-El diagnóstico se realizó en los tiempos razonables, con solicitudes de exploraciones ya contempladas a su ingreso y con resultados obtenidos en tiempos estándar en ausencia de situación clínica inicial grave. Se administraron antimicróbianos y antivirales específicos de forma inmediata a la obtención de los resultados analíticos que así lo indicaban. Ni existió infección por CMV en el ingreso previo al del éxitus (como se insiste erróneamente en el informe), ni los datos de imagen obtenidos en la ecografía abdominal sugerían, con el informe del TAC previo y la situación clínica en ese momento de la paciente, una patología abdominal grave.

El paciente trasplantado cardíaco, con inmunosupresión inicial significativa, e incrementada en este caso por el tratamiento corticoideo intravenoso a raíz del diagnóstico anatomopatológico de rechazo, es especialmente susceptible a infecciones oportunistas graves, en esta paciente por un doble origen (Clostridium Difficile y citomegalovirus), de evolución insidiosa, y pese al tratamiento específico administrado, la evolución fue tórpida con un desenlace fatal. La complejidad inicial de este tipo de pacientes deriva tanto de las potenciales complicaciones periprocedimiento (fallo primario del injerto, sangrado,..), como de las derivadas de la necesidad de un tratamiento inmunosupresor intenso, especialmente si se documenta rechazo agudo, con el riesgo tanto de toxicidad por estos tratamientos como de infecciones oportunistas, con un riesgo de mortalidad a corto plazo relevante. Así, la tasa global de mortalidad precoz (a los 30 días) que consta en el Registro Español de Trasplante Cardíaco para el año 2011 fue del 19,2%.

Los recurrentes acompañaron junto con su demanda informe pericial, ratificado y ampliado en sede judicial:

'1. ¿Fue correcto el proceso diagnóstico de Doña Marisol ?

NO. La paciente es dada de alta en buena situación clínica y con un control analítico del 4/1/2011(Documento 6) donde no presentaba leucocitosis a pesar del tratamiento esteroideo. En su atención del día 13/1/2011 destaca la analítica 30.000 leucocitos de predominio polimorfonuclear y PCR de 171. Es decir, se trata de una enferma inmunosuprimida que consulta por dolor abdominal y vómitos con importante elevación de reactantes de fase aguda. No se realiza ninguna prueba de imagen abdominal hasta 5 días después (ecografía). Dichas alteraciones analíticas y el estado de inmunosupresión deberían haber hecho sospechar un cuadro abdominal grave.

Así mismo la elevada carga vírica de CMV con fecha del 14/1 debería haber orientado a infección aguda con el riesgo de perforación intestinal. También le apoya el hecho de que en el ingreso anterior se tratara una presunta infección por CMV (No disponemos de cargas virales previas para poder confirmarlo) durante sólo 3 días, cuando las guías recomiendan un mínimo de dos semanas

Además el hallazgo de Importante cantidad de líquido libre intraabdominal en la ecografía realizada el 18/1 debería haberse interpretado como claramente patológico, al no existir otra condición que lo justificara (insuficiencia cardiaca o hepática) y se retrasó inexcusablemente la realización del TAC (cinco días después), que finalmente arrojó el diagnóstico y que desembocó en una cirugía urgente 10 días después de su admisión por urgencias.

2. ¿La realización de pruebas complementarias de forma precoz hubiera permitido un diagnóstico más temprano de su patología?

OBVIAMENTE SÍ. Como ya se exponía con anterioridad no se solicitó una prueba de imagen hasta pasados cinco días del ingreso y un hallazgo claramente patológico (Líquido libre intraabdoninal) no se confirmó ni estudió con la suficiente rapidez.

3. ¿Fue el retraso en el diagnóstico responsable del desenlace del proceso asistencial?

SÍ. La presentación clínica, el estado de inmunosupresión y las alteraciones analíticas justificaban un estudio 'más exhaustivo y precoz, que podría haber adelantado la cirugía hasta diez días, con minimización de las masa intestinal dañada y, por tanto de la mortalidad

4. ¿Se utilizó todas las herramientas diagnósticas y terapéuticas de los que dispone un hospital terciario?

NO. La enferma ingresa en planta desde el servicio de urgencias con el planteamiento diagnóstico de toxicidad medicamentosa. La enferma estaba siendo tratada, desde hacía 5 semanas con el mismo esquema terapéutico, sin evidencia de intolerancia de los mismos; además, aunque cualquier medicamento puede cursar con intolerancia digestiva y diarrea, suelen ser efectos secundarios iniciales y no se asocian a leucocitosis ni elevación de reactantes de fase aguda. No se plantearon hipótesis diagnósticas alternativas y no se solicitó una prueba de imagen abdominal hasta pasados 5 días del ingreso y un claro hallazgos patológico en la ecografía no se contrastó mediante TAC hasta 5 días después. Revisada la evolución se retrasó la adición de Ganciclovir al tratamiento injustificadamente, cuando un examen de carga viral del día 14/1/2011 ya demostraba importante grado de replicación y la necesidad precoz de cobertura específica, que no se instauró hasta el 19/1/2011 (documento 10). Todos estos hechos facilitaron la mala evolución clínica y el desenlace final del ingreso.

CONCLUSIONES FINALES.

1. El manejo médico de la patología no fue el adecuado por la tardanza en la adición de medicación potencialmente curativa.

2. No se utilizaron precozmente los medios diagnósticos al alcance en un hospital terciario.

3. El planteamiento diagnóstico inicial resultó insuficiente y simplista y no Se plantearon otras posibilidades diagnósticas de procesos potencialmente graves

4. El retraso diagnóstico y la inadecuación de las medidas terapéuticas contribuyeron de forma crucial en el desenlace del ingreso.'

La Compañía de Seguros presento junto con su contestación a la demanda informe pericial, con las siguientes consideraciones finales:

' 1. Dña. Marisol , paciente sometida a trasplante cardiaco el día 5 de diciembre del 2010, reingreso el día 14 de enero del 2011 por un cuadro de diarrea, dolor abdominal y vómitos

2. Había sufrido diferentes complicaciones postrasplante que habían requerido una reintervención cardiaca con datos de hepatitis isquémica y shock, graves.

Había tenido un rechazo agudo tratada con esteroides.

3. No había recibido profilaxis primaria frente a Citomegalovurs con ganciclovir, pero si un seguimiento con determinaciones de PCR cuantitativa seriada con menos de 400 copias al alta.

4. Recibió tratamiento con Ganciclovir el día 21 de diciembre hasta el 24, cuando sufrió un cuadro de deterioro brusco, incluyéndose antifúngicos, antibióticos y antivirales hasta llegar al diagnóstico correcto tras la cirugía.

5. Fue dada de alta el 5 de enero, con tacrolimus, micofenolato y esteroides como inmunosupresión y profilaxis con Septrim.

6. Reingresó el día 14 de enero por un cuadro de diarrea, nauseas y vómitos, iniciándose el proceso diagnóstico con solicitud de diferentes pruebas microbiológicas, analíticas y de imagen (ecografía) cuyos resultados se fueron recibiendo de forma progresiva en función de cada una de las técnicas.

7. El mismo día 14 fue diagnosticada de diarrea (colitis por Clostridium difficile) al detectar una toxina de Clostridium MB positiva, lo que podía justificar todo el cuadro que presentaba, iniciando tratamiento correcto.

8. El día 19 se recibieron los resultados positivos para enfermedad por CMV' iniciando el tratamiento correcto y los resultados de la ecografía solicitada el día 14, donde NO había datos de perforación intestinal.

9. El día 21 de enero sufrió un deterioro clínico que motivo la realización de pruebas diagnósticas e intervención quirúrgica con necrosis de estómago, duodeno y colon, así como una ascitis con cultivos positivos frente a Enterococo y bacilo anaerobio gram positivo.

10. Falleció finalmente como consecuencia de un tallo multiorgánio secundario a shock séptico refractario como consecuencia de necrosis digestiva amplia que requirió intervención, sin que se encontraran en la pieza datos de infección por CMV de forma específica y sí datos de coexistencia de otras infecciones y una pancreatitis necrotizante.

11. Se puede afirmar que' se utilizaron las pruebas diagnósticas y los tratamientos de forma correcta según los datos disponibles en cada momento

V.- CONCLUSIÓN

La atención recibida por Dña. Marisol es correcta y ajustada a lex artis en todo momento. '

QUINTO.-A juicio de los recurrentes existió una tardanza inexcusable de cinco días en administrar el tratamiento con ganciclovir pese a encontrarse la paciente en una situación de urgencia vital, estando la paciente infectada de CMV el 14 de enero y existiendo, por tanto, una pérdida de oportunidad por el retraso en el tratamiento contra el CMV y por el retraso en la realización de las pruebas de imagen que hubieran llevado a un tratamiento quirúrgico antes de cuando se hizo. Dicha tesis encuentra respaldo en su informe pericial, y parcialmente- retraso en el tratamiento del CMV- en el informe de orientación y en el de la inspección medica.

SEXTO.-El examen y valoración de todo el material probatorio, -informe de funcionamiento del servició de cardiología, informe de orientación, informe del Inspector Médico, informe de la Real Academia de Medicina, la historia clínica de la paciente, Informe pericial de los actores así como el aportado por la compañía de seguros, nos lleva a considerar a la Sección que la atención medica dispensada a la paciente en el Hospital 'La Fe' de Valencia en diciembre de 2010 y enero de 2011, fue diligente y ajustada a la lex artis, sin que podamos considerar que existiera perdida de oportunidad Lo explicamos con cierto detalle.

El 5/12/2010 la paciente fue objeto de un trasplante cardiaco en el hospital 'La Fe' de Valencia. Obra incorporado al expediente administrativo el protocolo del Hospital para este tipo de intervenciones, sin que los recurrentes cuestionen que en este caso el mismo se incumpliera.

La siguiente cuestión a la que hemos de referirnos es que la paciente no recibió profilaxis primaria frente a Citomegalovurs con ganciclovir, pero si un seguimiento tras el trasplante cardiaco y antes del alta hospitalaria del 5 de enero con determinaciones de PCR cuantitativa seriada con menos de 400 copias al alta, es decir los resultados de los análisis realizados los días 10, 14,15, 21 y 29 de diciembre, eran negativos a la infección por CMV.

La paciente recibió tratamiento con Ganciclovir el día 21 de diciembre hasta el 24, cuando sufrió un cuadro de deterioro brusco, incluyéndose antifúngicos, antibióticos y antivirales hasta llegar al diagnóstico correcto tras la cirugía.

Fue dada de alta el 5 de enero, con tacrolimus, micofenolato y esteroides como inmunosupresión y profilaxis con Septrim.

Reingreso en el Hospital de dia14 de enero de 2011, y tal y como se recoge en el informe de la RAM, con el diagnóstico de gastroenteritis aguda a estudio, siendo valorada tanto por Medicina Digestivo como por Medicina Interna de guardia, planteándose como alternativa diagnóstica gastroenteritis farmacológica por micofenolato (muy frecuente en estos pacientes) o gastroenteritis infecciosa. Es decir existió diagnostico diferencial. Se cursan el mismo día de su ingreso análisis de niveles plasmáticos de inmunosupresores, como coprocultivo, toxina de clostridium y carga viral de CMV, además de ecocardiografía y ecografía abdominal. Las determinaciones analíticas se extraen en las siguientes horas y las pruebas de imagen siguen un curso ordinario dado que, según consta en los informes, la situación clínica inicial de la paciente no presenta datos de gravedad. El primer dato analítico obtenido muestra que la toxina de clostridium es positiva, diagnosticándose por tanto de colitis pseudomembranosa e instaurándose tratamiento especifico con metronidazol. El dato de la carga viral de CMV (cursado el mismo día de su ingreso) es informado por Microbiología el día 19/1/2011, instaurándose esa misma mañana tratamiento especifico con ganciclovir iv. La ecografía abdominal realizada el día 18/1/2011, no muestra en ese momento hallazgos graves.

Por tanto los síntomas de la paciente el 14 de enero y días siguientes tenían encaje en una patología diagnosticada tras análisis clínicos el mismo día 14: colitis pseudomembranosa producida por C. Difficile, y el estado clínico de la paciente no demandaba realizar el resto de pruebas con carácter urgente tal y como han determinado el informe de la Real Academia y la perito Dra. Carlota , valoración que encuentra refrendo en la historia clínica.

Refuerza la anterior conclusión que la ecografía realizada el 18 de enero no muestra signos de perforación intestinal, y el líquido abdominal ya se había constatado en el TAC de 21 de diciembre, en el contexto de datos de hígado de éxtasis por su cardiopatia basal así como por su insuficiencia cardiaca.

El 19 de enero cuando se reciben los resultados de infección por CMV, se inicia el tratamiento también para este virus, es decir conocida la infección por CMV se trata de inmediato.

Por ultimo el análisis anatomopatológico de las piezas extraídas en la intervención que obra en, la historia clínica, no mostró afectación por CMV.

En definitiva, considera la Sección que a la vista del cuadro clínico que presentaba la paciente el 14 de enero, del resultado de la analítica conocido ese día positivo para C. Difficile, siendo diagnosticada y tratada de colitis pseudomembranosa, cuyos síntomas como fue aclarado por los peritos ante esta sección son coincidentes en parte con los ocasionados por el CMV, así como de la ecografía del día 18, no exigían la realización urgente de las otras pruebas diagnosticas cursadas también el día de su ingreso, en el momento se conoce la infección por CMV recibe tratamiento,y el informe anatomopatológico de las piezas extraídas en la intervención que obra en, la historia clínica, no mostró afectación por CMV, por lo que no podemos considerar que existiera retraso en la practica de pruebas diagnósticas ni tampoco que ello supusiera una perdida de oportunidad con influencia en el resultado final.

No podemos olvidar que se trataba de una paciente trasplantada, con inmunosupresion elevada, incrementada por tratamiento corticoideo tras el rechazo, con un riesgo de mortalidad a corto plazo elevado, donde desgraciadamente no pudo evitarse el desenlace.

SEPTIMO.-En cuanto a las costas, no procede pronunciamiento expreso pues los recurrentes al accionar frente a una desestimación presunta, no han conocido las razones de oposición de la administración hasta el momento de la contestación a la demanda.

VISTOSlos preceptos legales citados por las partes concordantes y de general aplicación.

Fallo

Desestimarel recurso 00000397/2013, promovido por D. Juan Francisco y D. Aurelio , contra la desestimación presunta por el Conseller de Sanidad de la RECLAMACIÓN DE RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL POR ASISTENCIA SANITARIA.

Sin Costas.

Esta Sentencia no es firme y contra ella cabe, conforme a lo establecido en los artículos 86 y siguientes de la Ley Reguladora de la Jurisdicción Contencioso- administrativa , recurso de casación ante la Sala 3ª del Tribunal Supremo. Dicho recurso deberá prepararse ante esta Sección en el plazo de treinta días a contar desde el siguiente al de su notificación, debiendo tenerse en cuenta respecto del escrito de preparación de los que se planteen ante la Sala 3ª del Tribunal Supremo los criterios orientadores previstos en el Apartado III del Acuerdo de 20 de abril de 2016 de la Sala de Gobierno del Tribunal Supremo, sobre la extensión máxima y otras condiciones extrínsecas de los escritos procesales referidos al Recurso de Casación ante la Sala Tercera del Tribunal Supremo (BOE número 162 de 6 de julio de 2016).

Notifíquese esta Sentencia a las partes, y luego que gane firmeza líbrese certificación literal de la misma y remítase juntamente con el respectivo expediente administrativo al órgano demandado, sirviéndose acusar el oportuno recibo.

Así por nuestra sentencia de la que se llevará testimonio literal a los autos principales, juzgando lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACIÓN.-La anterior sentencia ha sido leída y publicada en el día de su fecha por la Ilma. Sra. Magistrada Ponente de la misma, estando constituido el Tribunal en audiencia pública, de lo que, como Secretaria de éste, doy fe.