Sentencia Contencioso-Administrativo Nº 78/2019, Tribunal Superior de Justicia de Madrid, Sala de lo Contencioso, Sección 10, Rec 88/2017 de 06 de Febrero de 2019

Encabezamiento

Tribunal Superior de Justicia de Madrid
Sala de lo Contencioso-Administrativo
Sección Décima
C/ Génova, 10 , Planta 2 - 28004
33009710
NIG: 28.079.00.3-2017/0002207
Procedimiento Ordinario 88/2017
Demandante: D./Dña. Erica
PROCURADOR D./Dña. CRISTINA ALVAREZ PEREZ
Demandado: SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD
LETRADO DE COMUNIDAD AUTÓNOMA
FUNDACION JIMENEZ DIEZ UTE
PROCURADOR D./Dña. ADELA CANO LANTERO
ZURICH INSURANCE PLC SUCURSAL EN ESPAÑA
PROCURADOR D./Dña. MARIA ESTHER CENTOIRA PARRONDO
SENTENCIA Nº 78/2019
Presidente:
Dña. Mª DEL CAMINO VÁZQUEZ CASTELLANOS
Magistrados:
Dña. FRANCISCA ROSAS CARRION
D. MIGUEL ANGEL GARCÍA ALONSO
D. RAFAEL VILLAFAÑEZ GALLEGO
Dña. ANA RUFZ REY
En la Villa de Madrid a seis de febrero de dos mil diecinueve.
La Sección Décima de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de
Madrid, integrada por los Magistrados reseñados al margen, ha visto el recurso contencioso administrativo
tramitado como Procedimiento Ordinario con el número 88/2017 de su registro, que ha sido interpuesto por
doña Erica , representada por la Procuradora doña Cristina Álvarez Pérez y dirigida por el Letrado don
Fernando Coppel Cordero, contra la desestimación, por silencio administrativo de la Comunidad de Madrid,
de la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada el 3 de febrero de 2016.

Ha sido parte demandada la Comunidad de Madrid, representada y dirigida por la Letrado de sus
Servicios Jurídicos doña María Reyes Muñoz de la Torre Crespo; se han personado la FUNDACIÓN JIMÉNEZ
DÍAZ UNIÓN TEMPORAL DE EMPRESAS, representada por la Procuradora doña Adela Cano Lantero
y dirigida por la Letrado doña María del Sagrario Ahijado Pérez, y la compañía aseguradora ZURICH
INSURANCE PLC, SUCURSAL EN ESPAÑA, representada por la Procuradora doña María Esther Centoira
Parrondo y dirigida por la Letrado doña María del Sagrario Ahijado Pérez.

Antecedentes

PRIMERO.- Interpuesto el recurso contencioso administrativo, se reclamó el expediente administrativo y siguiendo los trámites legales se emplazó a la parte recurrente para que formalizase la demanda, lo que verificó mediante escrito obrante en autos, en el que hizo alegación de los hechos y fundamentos de derecho que consideró de aplicación y terminó solicitando sentencia por la que: '1) Revoque y anule el acto presunto desestimatorio de la reclamación patrimonial efectuada.

2) Declare la responsabilidad patrimonial de la Administración Sanitaria por los daños y perjuicios ocasionados como consecuencia del retraso en el diagnóstico del padecimiento de la paciente 3) Condene a dicha Administración al pago de la cantidad de 41.714.64€, cantidad en que han quedado cuantificados los daños ocasionados a la recurrente'.



SEGUNDO .- La Comunidad de Madrid, la FUNDACIÓN JIMÉNEZ DÍAZ UNIÓN TEMPORAL DE EMPRESAS, y ZURICH INSURANCE PLC, SUCURSAL EN ESPAÑA, contestaron y se opusieron a la demanda de conformidad con los hechos y fundamentos de derecho que invocaron, terminando por solicitar la desestimación del recurso contencioso administrativo.

Habiéndose recibido el proceso a prueba, se practicaron los medios probatorios propuestos y admitidos con el resultado que obra en autos, presentando posteriormente las partes sus respectivos escritos de conclusiones.



TERCERO.- Finalizada la tramitación del proceso, se señaló para la deliberación, votación y fallo del recurso el día 30 de enero de 2019, fecha en que tuvo lugar.

En la tramitación del proceso se han observado las reglas establecidas por la Ley.

Ha sido Magistrado Ponente doña FRANCISCA ROSAS CARRION, quien expresa el parecer de la Sección.

Fundamentos

PRIMERO. - Doña Erica ha interpuesto el presente recurso contencioso administrativo contra la desestimación, por silencio administrativo de la Comunidad de Madrid, de la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada el 3 de febrero de 2016 para la indemnización, en cuantía de 100.056,77 euros, de los daños y perjuicios derivados de la defectuosa asistencia sanitaria que se le prestó en el Hospital Universitario de la Fundación Jiménez Díaz.

Con invocación del artículo 106.1 de la Constitución Española , de los artículos 139 y siguientes de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común , y del Real Decreto 429/1993 así como de la doctrina jurisprudencial que los ha interpretado y aplicado, y con base en el informe pericial aportado al expediente administrativo, se solicita la demanda una indemnización de 41.714,64 euros que se sustenta en la siguiente narración fáctica: 'Primero.- Que el recurrente acudió al Servicio de Ginecología del Hospital Universitario de la Fundación Jiménez Díaz en fecha 18 de diciembre de 2014 con motivo de una menometrorragia que venía padeciendo desde hacía ocho meses.

En dicha asistencia se le realizó un ecografía, solicitando un analítica hormonal, pautando como tratamiento Primolut nor 10 mg en la segunda fase del ciclo según consta en el expediente administrativo a los folios 17 a 21. Sin haber transcurrido un mes desde la primera consulta; el día 14 de enero de 2015 la reclamante tuvo que acudir a urgencias puesto que desde el día 23 de diciembre anterior se encontraba sangrando, presentando además dolor abdominal y sensación de distensión asociado a polaquiuria; disuria y tenasmo vesical.

En este servicio; a la exploración se palpó en la región anexial derecha tumoración redondeada, móvil y dolorosa de aproximadamente 4 cm. De diámetro, y en la ecografía se apreció un mioma uterino de 3 cm. En el anejo derecho se apreció una imagen compatible con hematoma organizado en trompa tubárica derecha, por lo que se le programa en urgencias un hemograma, sedimento y test de embarazo que resultó positivo en orina, por lo que se solicitó la confirmación mediante análisis de BHCG, comúnmente conocida como la 'hormona del embarazo', que arrojó un valor de 461 mU/ml.

Ante tales resultados, se diagnosticó gestación ectópica derecha, siendo el tratamiento la ingesta con metrotrexato, cuya finalidad es interrumpir el embarazo y reabsorber el tejido que provoca la erosión de las paredes de la trompa, según es de ver el informe emitido en la consulta y que obra en la páginas 23 y 24 del expediente.

Segundo.- Una vez finalizado el tratamiento anterior, se cita a la paciente a consulta en siete días, siendo que el día 17 de enero; tan sólo tres días después de la última asistencia en urgencias, la Sra. Erica tiene que acudir de nuevo a este servicio por persistir los síntomas; esta vez agravados con la existencia de fiebre; el informe realizado por el servicios de urgencias ya lo refiere (páginas 26, 27 y 28 exp.admtivo), además se consigna que no hay embarazo; siendo que el análisis hormonal BHGC revela lo contrario, dado que presenta un índice de 402 mUI/ml; y pese a que el dolor abdominal no ha remitido, ni tampoco el sangrado; y pese a la fiebre que presenta la paciente; 39º C, no se le practica ninguna prueba más y se la cita a una nueva revisión para el día 22 de enero de 2015, consulta en la que se la vuelve a citar a revisión a los seis meses al objeto de comprobar la persistencia en las irregularidades menstruales(pag. 33 expte.admtivo ).

Tercero.- Apenas una semana después; el día 30 de enero, la reclamante vuelve a acudir a urgencias del Hospital Universitario de la Fundación Jiménez Díaz, donde una vez más vuelve a referir sangrando vaginal; esta vez maloliente, asociado al dolor vaginal y la persistencia de fiebre de 39º C desde hacía una semana; pautándole una antiinflamatorio (Enantyum) y un antibiótico (Augmentine) citándola para el día 1 de febrero (Pag. 36 Expediente Administrativo).

Cuarto.- A la anterior cita doña Erica no pudo acudir dado su estado general; viéndose incapaz de levantarse de la cama y de moverse de su domicilio. Una vez pudo ponerse en pie y ante su estado general decide a acudir al Servicio de Urgencias Ginecológicas del Hospital Universitario de Puerta de Hierro; dada la falta de confianza que tenía en la Fundación Jiménez Díaz, ya con unos síntomas preocupantes; la fiebre le había subido a 40º C; con cefaleas, refiriendo mareos con sensación nauseosa y temblores de miembros inferiores y superiores. Reseñar en este punto que con el historial clínico que presenta la paciente; y con el resultado de las pruebas diagnósticas -una de ellas revela la existencia de un coágulo organizado de 54*82 mm- se descarta el origen ginecológico de la fiebre y demás síntomas (Página 43 Expediente Administrativo).

Quinto.- Dos días después de la última asistencia en urgencias, la paciente acude el día 6 de febrero de nuevo al servicio de urgencias del Hospital Puerta de Hierro; en la que tras realizarle una ecografía se sigue detectando una imagen compatible con coágulo organizado muy doloroso y en el ovario izquierdo se visualiza imagen compatible con trompa edematizada sin poder descartar otro coágulo, por lo que ante la sospecha de Enfermedad Inflamatoria Pélvica (EIP) se decide realizar una adhesiolisis y salpinguectomía bilateral mediante laparotomía con drenaje de absceso yuxta vesical (páginas 49 y 50 expediente)'.

Concluye la recurrente que en la prestación sanitaria se incurrió en un retraso diagnóstico de la enfermedad inflamatoria pélvica de al menos 22 días, al no haberse empleado todos los medios disponibles para diagnosticar y tratar la enfermedad, como consecuencia de lo cual padeció la extirpación bilateral de las trompas de Falopio.

La Comunidad de Madrid ha solicitado la desestimación del recurso contencioso administrativo, por haberse dispensado la asistencia sanitaria conforme a la lex artis y por corresponder, en otro caso, la responsabilidad de la misma a la FUNDACIÓN JIMÉNEZ DÍAZ UNIÓN TEMPORAL DE EMPRESAS. La precitada entidad y ZURICH INSURANCE PLC, SUCURSAL EN ESPAÑA han formulado idéntica pretensión desestimatoria del recurso por cuanto que la asistencia sanitaria se prestó correctamente conforme a los síntomas que en cada momento iba presentando la paciente, llegándose al diagnóstico correcto según los síntomas presentados el día 14 de enero de 2015 sin que su evolución indicara la modificación de medidas terapéuticas, a lo que se añade lo abusivo de la indemnización solicitada al no ser cierto que la recurrente hubiera quedado estéril tras el proceso asistencial.



SEGUNDO .- Conviene recordar ahora que el artículo 106.2 de la Constitución Española proclama la responsabilidad patrimonial de la Administración, al disponer que: 'Los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos'.

En concordancia con la norma constitucional el artículo 139 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común , aplicable al caso de autos en atención a la fecha de la reclamación, dispone : 'Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos. En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas'.

La doctrina jurisprudencial en materia de responsabilidad patrimonial de la Administración recogida, entre otras, en las sentencias del Tribunal Supremo de 5 de noviembre de 2012 y de 29 de julio de 2013 , exige que para que la misma se produzca concurran los siguientes requisitos: 1º.- Un hecho imputable a la Administración, bastando con acreditar que el daño se ha producido en el desarrollo de una actividad cuya titularidad corresponde a un ente público.

2º.- Un daño antijurídico producido, en cuanto detrimento patrimonial injustificado, o lo que es igual, que el que lo sufre no tenga el deber jurídico de soportar.

El daño o perjuicio patrimonial ha de ser real, no basado en meras esperanzas o conjeturas, evaluable económicamente, efectivo e individualizado en relación con una persona o grupo de personas.

La Sentencia del Tribunal Supremo, de 15 de marzo de 2011 , con cita de la de 1 de julio de 2009 , declara que ' no todo daño causado por la Administración ha de ser reparado, sino que tendrá la consideración de auténtica lesión resarcible, exclusivamente, aquella que reúna la calificación de antijurídica, en el sentido de que el particular no tenga el deber jurídico de soportar los daños derivados de la actuación administrativa '. Y añade que, conforme a la sentencia del Tribunal Supremo de 25 de septiembre de 2007 , 'la viabilidad de la responsabilidad patrimonial de la Administración exige la antijuridicidad del resultado o lesión siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido '. Finalmente, insiste en que 'es doctrina jurisprudencial consolidada la que sostiene la exoneración de responsabilidad para la Administración, a pesar del carácter objetivo de la misma, cuando es la conducta del propio perjudicado o la de un tercero la única determinante del daño producido aunque hubiese sido incorrecto el funcionamiento del servicio público ( Sentencias, entre otras, de 21 de marzo , 23 de mayo , 10 de octubre y 25 de noviembre de 1995 , 25 de noviembre y 2 de diciembre de 1996 , 16 de noviembre de 1998 , 20 de febrero , 13 de marzo y 29 de marzo de 1999 )' .

3º.- Relación de causalidad entre el hecho que se imputa a la Administración y el daño producido.

Se ha de señalar que el concepto de relación causal se reduce a fijar qué hecho o condición puede ser considerado como relevante por sí mismo para producir el resultado final, como presupuesto o 'conditio sine qua non' , esto es, como acto o hecho sin el cual es inconcebible que otro hecho o evento se considere consecuencia o efecto del anterior, aunque es necesario además que resulte normalmente idóneo para determinar aquel evento o resultado teniendo en consideración todas las circunstancias del caso, hasta alcanzar la categoría de causa adecuada, eficiente y verdadera del daño ( sentencias del Tribunal Supremo de 26 de septiembre de 1998 y de 16 de febrero de 1999 , entre otras).

4º.- Ausencia de fuerza mayor, como causa extraña a la organización y distinta del caso fortuito, supuesto este que sí impone la obligación de indemnizar.

5º.- Que el derecho a reclamar no haya prescrito, lo que acontece al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo, si bien, en caso de daños de carácter físico o psíquico a las personas, dicho plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas.

También es doctrina jurisprudencial consolidada la que entiende que esa responsabilidad patrimonial es objetiva o de resultado, de manera que lo relevante no es el proceder antijurídico de la Administración, sino la antijuridicidad del resultado o lesión, aunque es imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, dado que no es posible constituir a la Administración en aseguradora universal ( sentencias del Tribunal Supremo de 21 de julio de 2011 y 14 de noviembre de 2011 , entre otras).

En interpretación de esta normativa en asuntos de reclamaciones de responsabilidad patrimonial derivadas de asistencia sanitaria, la doctrina jurisprudencial -por todas, la sentencia del Tribunal Supremo de 9 de diciembre de 2008 - tiene declarado que '(...) el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial no impide que para su exigencia, como señala la sentencia de 7 de febrero de 2006 , sea imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido. A tal efecto, la jurisprudencia viene modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, rechazando que la mera titularidad del servicio determine la responsabilidad de la Administración respecto de cualquier consecuencia lesiva relacionada con el mismo que se pueda producir, lo que supondría convertir a la Administración en aseguradora universal de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, siendo necesario, por el contrario, que esos daños sean consecuencia del funcionamiento normal o anormal de la Administración ( Ss. 14-10-2003 y 13-11-1997 ). La concepción del carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial que se mantiene por la parte recurrente no se corresponde con la indicada doctrina de esta Sala y la que se recoge en la sentencia de 22 de abril de 1994 , que cita las de 19 enero y 7 junio 1988 , 29 mayo 1989 , 8 febrero 1991 y 2 noviembre 1993 , según la cual: 'esa responsabilidad patrimonial de la Administración se funda en el criterio objetivo de la lesión, entendida como daño o perjuicio antijurídico que quien lo sufre no tiene el deber jurídico de soportar, pues si existe ese deber jurídico decae la obligación de la Administración de indemnizar' (en el mismo sentido sentencias de 31-10-2000 y 30-10-2003 )'.

Se ha de precisar que, cuando se trata de reclamaciones derivadas de actuaciones sanitarias, la doctrina jurisprudencial viene declarando que no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva mas allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la 'lex artis' como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente, de manera que, si el servicio sanitario o médico se prestó correctamente y de acuerdo con el estado del saber y de los medios disponibles, la lesión causada no constituiría un daño antijurídico - sentencia del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002 , con cita de la de 22 de diciembre de 2001 -.

En este sentido, en la sentencia del Tribunal Supremo de 9 de octubre de 2012 se declaraba: '(...) debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2.009, recurso 9.484/2.004 , con cita de las de 20 de junio de 2.007 y 11 de julio del mismo año).

Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis (...)'.



TERCERO.- La resolución de las cuestiones litigiosas pasa por examinar y valorar los elementos probatorios relevantes existentes en el expediente administrativo y las pruebas practicadas en este proceso, a fin de determinar si ha quedado demostrado, en los términos que se alegan en la demanda, el mal funcionamiento del servicio su relación con el daño que sufre la recurrente, y si el mismo pudo haberse evitado empleándose medios y procedimientos distintos de los utilizados.

Conforme a lo dispuesto en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil , corresponde al demandante ' la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda, según las normas jurídicas a ellos aplicables, el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda ', y corresponde al demandado ' la carga de probar los hechos que, conforme a las normas que les sean aplicables, impidan, extingan o enerven la eficacia jurídica de los hechos a que se refiere el apartado anterior '. No obstante, las precitadas reglas generales se matizan en el apartado 7 del precepto citado, en el sentido de que se ' deberá tener presente la disponibilidad y facilidad probatoria que corresponde a cada una de las partes del litigio'.

Ha de señalarse que, como norma reguladora de la sentencia, las reglas generales o principios de carga de la prueba establecidos en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil , entran en juego cuando en la misma se estime que no se ha probado un hecho básico, para atribuir las consecuencias de la falta de prueba a la parte a la que le correspondía el 'onus probandi', según las reglas aplicables para su imputación a una u otra parte, pero no cuando se considera que un presupuesto fáctico esencial para la resolución de la litis ha quedado debidamente acreditado mediante cualquier elemento probatorio, sin que, en virtud del principio de adquisición procesal, importe qué parte aportó la prueba - sentencias de la Sala Tercera del Tribunal Supremo de 31 de enero y 14 de febrero de 2012 , y de 8 de abril de 2013 de la Sala Primera del Tribunal Supremo , entre otras, conforme a las cuales el tribunal ha de valorar todas las pruebas practicadas con independencia de qué parte las haya aportado al proceso, al considerar que los resultados de la actividad probatoria en su conjunto son comunes para todas las partes, de manera que, a los efectos de acreditar los hechos controvertidos, es irrelevante que los medios probatorios se hayan practicado a instancia de una u otra-.

Señalaremos que en la valoración de la prueba también se ha de tener en consideración la doctrina jurisprudencial sobre la prohibición de regreso lógico desde acontecimientos posteriores desconocidos en el momento de la actuación desencadenante del daño, declarada en las sentencias de la Sala Primera del Tribunal Supremo de 14 y 15 de febrero de 2006 , 7 de mayo de 2007 y de 10 de junio de 2008 .



CUARTO. - Ya se ha dicho que para que surja la responsabilidad patrimonial no es suficiente con que exista una relación causal directa entre la asistencia prestada por los servicios sanitarios y el resultado lesivo, sino que es preciso que en la prestación sanitaria se haya vulnerado la 'lex artis'.

Pues bien, en el informe de la Inspección Sanitaria de 30 de junio de 2016, obrante a los folios 322 y siguientes del expediente administrativo, se concluye que: 'Tras el detallado estudio de la documentación obrante en el expediente en relación a la asistencia prestada a la paciente Erica correspondiente al proceso patológico inicial de embarazo ectópico y enfermedad inflamatoria pélvica se deduce que los facultativos actuaron de acuerdo a lex artis en tiempo y forma'.

Sin ser propiamente una prueba pericial, el informe de la Inspección Sanitaria constituye un relevante elemento de juicio para resolver las cuestiones litigiosas, cuya fuerza de convicción proviene de la circunstancia de que los Médicos Inspectores informan con criterios de profesionalidad e imparcialidad respecto del caso y de las partes, y también de que sus consideraciones y conclusiones estén motivadas y sean objetivas y coherentes, como acontece en el caso de autos, en el que la Médico Inspectora, teniendo en cuenta los hechos resultantes de la historia clínica y consideraciones médicas sobre el embarazo ectópico y la enfermedad inflamatoria pélvica, ha argumentado su conclusión mediante el siguiente juicio crítico: 'La existencia de Responsabilidad Patrimonial de la Administración precisa de dos requisitos: En primer lugar la existencia de un daño o perjuicio objetivo, evaluable económicamente e individualizado en una persona o grupo de personas.

Nos planteamos por tanto el interrogante de la existencia de daño o lesión y que atendiendo a la reclamación presentada sería 'que como consecuencia de dicha salpingectomía bilateral, la Sra. Erica ha perdido la función de los dos ovarios, por lo que es estéril' además de haberla 'sumido en un estado depresivo que precisa tratamiento farmacológico' Por otra parte es necesario que este daño o lesión patrimonial sufrida por la reclamante y 'que no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley' sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos. O sea, que haya una relación causa efecto entre la actuación y el daño sufrido y reclamado.

Empezamos valorando si la atención prestada a la reclamante está ajustada a la buena práctica clínica desde la primera consulta el día 14 de enero de 2015.

En esta consulta, la paciente presenta sintomatología de sangrado vaginal de escasa cuantía, dolor, sensación de distensión abdominal, disuria, tenesmo vesical... Junto a la exploración, ecografía, la fecha de ultima regla el 28 de noviembre y la elevación de la hormona gonadotropina corionica hacen que el embarazo ectópico sea el diagnostico más probable. La paciente cumple los criterios de inclusión en tratamiento médico (Gestación ectópica no complicada, estabilidad hemedinámica, función hepática y renal normales, masa de pequeño tamaño y cifras bajas de BHCG). Por lo que el tratamiento con Metotrexate es adecuado a la buena práctica médica. Tanto el especialista del Hospital reclamado como informe pericial adjuntado por la reclamante coinciden también en este punto. Se pauta además un estrecho seguimiento para valorar la evolución.

A partir de esta asistencia la paciente acude, bien a Consulta bien al servicio de urgencia, de acuerdo a las revisiones pautadas.

El día 17 de enero cuando acude para control analítico pautado vuelve a realizarse exploración completa tanto clínica, como ecográfica. Los datos coinciden con la exploración del día 14. Como única diferencia, la paciente refirió fiebre pero la analítica no muestra signos de infección, se hizo además nueva ecografía en la que no se refiere ningún tipo de dolor (el dolor característico de la enfermedad inflamatoria pélvica intenso a la movilización de la sonda), no hay tampoco líquido libre en el fondo del saco de Douglas. Por lo tanto toda la sintomatología está perfectamente explicada por la gestación ectópica en tratamiento con Metotrexate.

El 22 de enero acude a consulta de ginecología, no está anotado que se realizara nueva exploración que realmente no era necesaria ya que la paciente no refiere que haya vuelto a tener fiebre, ni otra sintomatología.

Cuando el día 30 de enero acude a control por embarazo ectópico 'refiere sangrado vaginal en cantidad menor a una regla, maloliente, asociado a dolor abdominal. Refiere fiebre desde hace una semana, cuantificada en39°' La exploración que se realiza es completa y en todo coincide con la resolución del embarazo ectópico. No hay signos de irritación peritoneal. Se aprecia el sangrado pero no se anota como purulento o maloliente, No hay dolor a movilización en la palpación bimanual (PBM). Igualmente la ecografía coincide con el diagnostico previo sin dolor a la movilización y sin liquido libre en Douglas.

La analítica no muestra leucocitosis. Como único dato de una posible infección la presencia de PCR elevada ligeramente. Se pauta tratamiento antibiótico y se cita para dos días más tarde.

El día 1 de febrero la paciente no acude a la revisión pautada.

Valorando la asistencia prestada en consulta/servicio de urgencias del Hospital Fundación Jiménez Díaz, vemos que en todas las atenciones se piensa en la posibilidad de inflamación pélvica, todas las revisiones son completas, se acompañan de analítica y ecografía buscando el dolor a la movilización con la PBM o la sonda vaginal de la ecografía y la presencia de líquido en Douglas, así como la pauta de revisiones tan cercanas. Sin embargo tanto la anamnesis como la clínica quedan justificada por la evolución del embarazo ectópico en tratamiento, la poli-menometrorragia que ya presentaba antes y una posible infección de orina.

Por tanto se considera que la actuación está ajustada a la buena práctica médica.

En la atención del 6 de febrero tras ser atendida en Servicio de Urgencia del Hospital Puerta de Hierro se deriva a ginecólogo para valoración. Vuelve a descartarse patología ginecológica urgente tras valorar, buscando nuevamente los signos que pudieran orientan a la Enfermedad inflamatoria pélvica. Dos días más tarde, cuando la paciente vuelve a Urgencias, hay dos datos, junto a la persistencia de la sintomatología, que justifican la exploración quirúrgica diagnostica/terapéutica: dolor intenso a la movilización con sonda y líquido libre en Douglas. Hay que tener en cuenta que estos signos se han estado buscando desde la primera asistencia y que el paso siguiente era quirúrgico. Ahora, a posteriori, puede parecer muy claro, pero incluye asumir un riesgo (el quirúrgico) para el que no había justificación clínica suficiente. Por lo tanto toda la actuación clínica se considera ajustada a buena praxis.

En la historia clínica informática, en la anotación anterior a la cirugía, el facultativo anota que cuando se le ofrece la salpingectomia bilateral ante la posibilidad de fibrosis secundaria en la trompa izquierda, la paciente indica que la quiere y firma consentimiento informado. (Se hubiera tenido que hacer en cualquier caso ya que estaba afectada también la trompa izquierda, pero la paciente la había aceptado previamente).

Centrándonos en el primer aspecto de la responsabilidad patrimonial: daño objetivo, evaluable desde el punto de vista económico: si consideramos la cicatriz, se hubiera producido igual ya que la laparoscopia es diagnostica y terapéutica. La salpingectomia estaba aceptada por la paciente antes de saber si era necesaria y por último, tal como explican tanto el Dr. Leovigildo del Hospital Fundación Jiménez Díaz como el Dr.

Luciano (Hospital Puerta de Hierro) en sus informes, la salpingectomía bilateral no produce esterilidad ya que no afecta a la función ovárica'.

Pues bien, no existen razones para dudar de la profesionalidad y objetividad de la Inspectora Médica.

Su solvencia técnica no se ha cuestionado en absoluto, es imparcial e independiente de las partes y no tiene relación alguna con el caso. Su informe está muy motivado, es coherente con los datos recogidos en la historia clínica, y ha tenido en consideración cuantos hechos se precisaban para la emisión de un informe equilibrado, objetivo y útil para resolver la contienda procesal, lo que dota de plena fuerza de convicción a sus razonamientos y juicios.



QUINTO. - Señalaremos ahora que la prueba pericial es uno de los cauces adecuados para dilucidar la adecuación de la asistencia sanitaria a la lex artis, porque el carácter técnico de esa cuestión requiere que los hechos relevantes se aprecien y se valoren mediante conocimientos especiales.

La FUNDACIÓN JIMÉNEZ DÍAZ ha aportado a los autos un dictamen pericial que ha sido realizado por el perito de su designación don Martin , Licenciado en Medicina y Cirugía y Especialista en Obstetricia y Ginecología - especialidad adecuada para valorar la prestación sanitaria litigiosa- en cuya conclusión final se afirma que: 'La asistencia médico sanitaria a Dª Erica , en el Hospital Fundación Jiménez Díaz y en el Hospital Puerta de Hierro, fue correcta, adecuada a los estándares de tratamiento según todos los protocolos y guías clínicas actuales'.

Esta conclusión final deviene de las siguientes conclusiones generales: 'Conforme a la documentación disponible por este perito, la atención prestada a Dª Erica en relación a la asistencia realizada en el Hospital Fundación Jiménez Díaz y en el Hospital Puerta de Hierro los años 2014 y 2015, fue acorde a la Lex Artis ad Hoc; debido a: De forma correcta y muy temprana se llega al diagnóstico de gestación ectópica incipiente. La paciente cumple con los criterios de ser candidata para el tratamiento médico (gestación ectópica o complicada, estabilidad hemodinámica, correcta función hepática y renal, pequeño tamaño de la gestación y bajas cifras de beta-HCG). Se aplica tratamiento que consiste en una inyección intramuscular de Metotrexato, que resuelve el cuadro de la manera menos cruel para la paciente. En este momento gracias al diagnóstico y tratamiento temprano se evita la necesidad de cirugía.

De forma correcta se programan controles posteriores al tratamiento aplicado (tres citas para controles en urgencias y en consultas externas).

Se consigue disminución de los valores de Beta-HCG desde 461 hasta valor de 4 (negativo, que equivale a ausencia de gestación).

El día 17 de enero 2015 se le practica una exploración clínica y analítica. No hay dolor a la movilización anexial. Analítica está dentro de la normalidad.

El día 30 de enero de 2015 la paciente está con regla (muy frecuente que tras la normalización de los niveles de beta-HCG ocurra sangrado vaginal), presenta dolor abdominal sin signos de irritación peritoneal.

NO se objetiva dolor en la movilización de los anejos en la palpación bimanual. NO se objetiva mal olor vaginal ni leucorrea. La ecografía es semejante a las previas. En la analítica no se objetiva leucocitosis ni desviación a la izquierda (Leucocitos 9.220/mcl Segmentados 75%). El único parámetro alterado es la PCR, que puede aumentar en mujeres embarazadas al final de la gestación y en inflamación leve e infecciones virales, oscila entonces entre 10-40 mg/L. Ante la sospecha de inicio de infección o inflamación de forma prudente se le recomendó a la paciente empezar con el tratamiento con un antibiótico de amplio espectro Augmentine 875/125 y realizar control en Urgencias 48 h después. También se recomendó acudir antes si empeoraba.

La paciente no acude al control recomendado del día 1 de febrero 2015. Es muy probable que la paciente no tomara el antibiótico prescrito el día 30 de enero 2015 (Augmentine), ya que no se menciona nada de ese tratamiento. El Augmentine también sirve para el tratamiento de ITU y si la paciente lo hubiera tomado, tal como se le recomendó, no se habría desarrollado la infección urinaria (y quizás tampoco la enfermedad inflamatoria pélvica). Empezó con el Ciprofloxacino el día 2 de febrero 2015 (4 días más tarde de lo recomendado en la última visita en Urgencias del Hospital Jiménez Díaz).

Ocurrió lo mismo con la recomendación de tomar Primolut Nor (18 de diciembre de 2014). La paciente decidió no tomarlo. Este fármaco (progestágeno) sirve para regular ciclo menstrual, pero también espesa moco cervical de esta manera su uso podría haber prevenido la infección ascendente que causó la enfermedad inflamatoria pélvica. De la misma manera podría haber prevenido la aparición de la estación ectópica.

Puede ser que el uso de Ciprofloxacino (4 días más tarde que la recomendación inicial con Augmentine) de alguna manera enmascarara la aparición de síntomas típicos para el diagnóstico de enfermedad inflamatoria pélvica.

En ninguna de las múltiples visitas de la paciente (anteriores al día 8 de febrero de 2015) se objetivaron signos imprescindibles para el diagnóstico de enfermedad inflamatoria pélvica que son: la existencia de dolor a la palpación abdominal y dolor a la movilización cervical y dolor a la exploración anexial Hay que tener en cuenta que durante el periodo de tiempo que nos interesa la paciente sufrió varios cuadros patológicos: Embarazo ectópico Infección de orina Reflujo gastro-esofágico Viriasis Los síntomas de estas enfermedades se pueden solapar con los de la enfermedad inflamatoria pélvica dificultando el diagnóstico.

La afirmación en un informe pericial aportado por Dª Erica , de que se produjo un retraso de 21 días con consecuencias graves respecto a la enfermedad diagnosticada a posteriori, es absolutamente gratuita y carente de todo fundamento científico, apoyada únicamente en el conocimiento del resultado final del proceso realizado mediante la laparoscopia quirúrgica.

Tampoco parece correcta la afirmación de que Dª Erica sufrió una pérdida dolorosísima por la extirpación de ambas trompas, ya que como consta con claridad en la historia clínica fue ella la que solicitó antes de conocerse el estado de las trompas, que se le realizara una esterilización mediante la ligadura de las mismas (la paciente tiene 3 hijos y su pareja uno). Parece incompatible solicitar una esterilización tubárica y posteriormente alegar esterilidad secundaria a un proceso quirúrgico muy bien resuelto y que conllevó la extirpación de ambas trompas.

La extirpación de trompas no significa pérdida de la función ovárica, ya que estos se dejaron intactos y la paciente podría conseguir gestación mediante procesos de Reproducción Asistida'.

Ningún informe o dictamen pericial acredita por sí mismo ni de una forma irrefutable el acierto de una determinada valoración y apreciación técnica de los hechos o datos relevantes para resolver la cuestión litigiosa de la conformidad de la prestación sanitaria a la lex artis. No existen reglas generales preestablecidas para valorarlos salvo la vinculación a las reglas de la sana crítica en el marco de la valoración conjunta de la prueba, pero su fuerza de convicción reside en gran medida en su fundamentación y coherencia interna, en la cualificación técnica de sus autores y en su independencia o lejanía respecto a los intereses de las partes.

En el dictamen del perito de parte don Martin se advierte que 'este informe está emitido con carácter interno y provisional y no es válido para ratificación judicial' , pero es de señalar su objetividad y coherencia con la historia clínica y con los informes de los servicios de los hospitales implicados en el caso, y la amplísima motivación de sus conclusiones, que se sustenta en una extensa relación de los hechos resultantes de la historia clínica y en detalladas consideraciones médicas sobre el embarazo ectópico, la enfermedad inflamatoria pélvica y la proteína C reactiva, así como en un minucioso análisis de la práctica médica a partir de la asistencia de doña Erica al Servicio de Urgencias de Ginecología del Hospital Fundación Jiménez Díaz el día 18 de diciembre de 2014. Y sobre todo se ha de significar la compatibilidad de ese dictamen pericial provisional con el informe de la Inspección Sanitaria.

De otra parte, aún cuando el dictamen aportado por la demandante al expediente administrativo carece en este caso de la condición de prueba pericial, es posible tenerlo en consideración como prueba documental, cuyo contenido material ha de ser valorado en una apreciación conjunta con las demás pruebas, en especial con el informe de la Inspección Sanitaria, el dictamen provisional del perito don Martin y los informes de los servicios médicos aportado al expediente administrativo, en especial, los de la Coordinadora de Urgencias y del Jefe del Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Universitario Puerta de Hierro, y el del Jefe del Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, estándose en el caso de que ninguno de los precitados medios probatorios avala las conclusiones de falta de empleo de todos los medios disponibles para el diagnóstico y tratamiento de la paciente ni de retraso de 22 días en el diagnóstico de la enfermedad inflamatoria pélvica, que se han reprochado en la demanda con base en el análisis retrospectivo de la asistencia médica a partir de efectuarse el diagnóstico de la enfermedad inflamatoria pélvica y sin considerar todos los síntomas y signos que la paciente ha ido presentando a lo largo de su evolución.

Así las cosas, la valoración conjunta y racionalmente las pruebas practicadas en este proceso no permite concluir que se vulneró la lex artis en la asistencia sanitaria dispensada a doña Erica : en absoluto ha quedado acreditado que no se hubieren empleado todos los medios disponibles para su diagnóstico, ni que el resultado lesivo cuya indemnización reclama la causara el retraso del tratamiento adecuado inherente a la demora del diagnóstico durante 22 días, por lo que, al no haberse desvirtuado en este proceso el fundamento de la actuación administrativa impugnada, no resulta procedente estimar el presente recurso contencioso administrativo.



SEXTO .- Conforme a lo dispuesto en el artículo 139 de la Ley Jurisdiccional , debe la recurrente hacerse cargo del pago de las costas procesales hasta el límite máximo de 1.000 euros en total y por todos los conceptos.

Vistos los preceptos citados y los demás de general y pertinente aplicación,

Fallo

Que desestimamos el recurso contencioso administrativo interpuesto por doña Erica contra la desestimación, por silencio administrativo de la Comunidad de Madrid, de la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada el 3 de febrero de 2016, a que este proceso se refiere, condenando a la recurrente al pago de las costas procesales hasta el límite máximo de 1.000 euros en total y por todos los conceptos.

La presente sentencia es susceptible de recurso de casación, que deberá prepararse ante esta Sala en el plazo de treinta días , contados desde el siguiente al de su notificación, acreditándose en el escrito de preparación del recurso el cumplimiento de los requisitos establecidos en el artículo 89.2 de la Ley de la Jurisdicción Contencioso-administrativa , con justificación del interés casacional objetivo que presente. Previa constitución del depósito previsto en la Disposición Adicional Decimoquinta de la Ley Orgánica del Poder Judicial , bajo apercibimiento de no tener por preparado el recurso.

Dicho depósito habrá de realizarse mediante el ingreso de su importe en la Cuenta de Depósitos y Consignaciones de esta Sección, cuenta-expediente nº 4982-0000-93-0088-17 (Banco de Santander, Sucursal c/ Barquillo nº 49), especificando en el campo concepto del documento Resguardo de ingreso que se trata de un 'Recurso' 24 Contencioso-Casación (50 euros). Si el ingreso se hace mediante transferencia bancaria, se realizará a la cuenta general nº 0049-3569-92-0005001274 (IBAN ES55-0049-3569 9200 0500 1274) y se consignará el número de cuenta-expediente 4982-0000-93-0088-17 en el campo 'Observaciones' o 'Concepto de la transferencia' y a continuación, separados por espacios, los demás datos de interés.

Así por esta nuestra Sentencia, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.