Sentencia Contencioso-Administrativo Nº 937/2019, Tribunal Superior de Justicia de Comunidad Valenciana, Sala de lo Contencioso, Sección 2, Rec 231/2017 de 18 de Diciembre de 2019

Encabezamiento

PROCEDIMIENTO ORDINARIO [ORD] - 000231/2017
N.I.G.: 46250-33-3-2017-0002006
TRIBUNAL SUPERIOR DE JUSTICIA DE LA
COMUNIDAD VALENCIANA
SALA DE LO CONTENCIOSO-ADMINISTRATIVO
SECCIÓN 2ª
SENTENCIA nº 937/2019
Ilmos. Sres. Ilmas. Sras.:
Presidenta
DÑA. ALICIA MILLÁN HERRANDIS
Magistrados/as
DÑA. ANA PÉREZ TÓRTOLA
D. RICARDO FERNÁNDEZ CARBALLO-CALERO
En VALENCIA, a 18 de diciembre de 2019.
VISTOS por la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de la Comunidad
Valenciana (Sección Segunda) los autos nº 231/2017 seguidos entre partes, de la una y como demandante, D.
Sabino , representado por la Procuradora Dña. Mercedes Peris García y defendido por la Letrada Dña. Carmen
Moliner Fernández y de la otra, como Administración demandada, la CONSELLERÍA DE SANIDAD, representada
y dirigida por la Abogacía General de la Generalitat Valenciana; recurso interpuesto contra la desestimación
silencio, luego expresa de 23/febrero/2018, desestimatoria de la reclamación de responsabilidad patrimonial
por funcionamiento anormal de los servicios públicos de salud presentada por el ahora demandante el 08/
mayo/2013.

Antecedentes

PRIMERO.- Por la representación de la parte actora, según su escrito de interposición del recurso, se impugna la desestimación de la reclamación de responsabilidad patrimonial por funcionamiento anormal de los servicios públicos de salud presentada por el ahora demandante el 08/mayo/2013.



SEGUNDO.- Acordada la incoación de los presentes autos, se les dio el cauce procesal previsto en la Ley Jurisdiccional, habiendo despachado las partes, en momento oportuno y por su orden, los trámites de demanda y contestación.

En la demanda se solicita que se dicte sentencia declarando no ajustada a Derecho la resolución recurrida y que se declare a la Consellería de Sanitat de la Generalitat Valenciana como responsable patrimonial por el anormal funcionamiento de sus servicios sanitarios, con la consiguiente obligación de indemnizar a la parte recurrente en la cantidad total de 583.848,32 € más intereses legales y con costas a la demandada.

La demandada contestó a la demanda y pide se dicte sentencia que la desestime.



TERCERO.- Habiéndose recibido el proceso a prueba, se dio traslado a las partes para que presentaran escrito de conclusiones, como así hicieron.



CUARTO.- En fecha 05/marzo/2018 tuvo acceso al proceso como parte del expediente administrativo diversa documentación, entre la que se halla el dictamen del Consell Juridic y la resolución expresa de 23/febrero/2018, desestimatoria de la reclamación del demandante. Se dio trámite de alegaciones a las partes, oponiéndose la parte actora a su unión al recurso, quedando la cuestión resuelta por Decreto de 23/ marzo/2018 y, a continuación, los autos pendientes para votación y fallo.



QUINTO.- Se señala la votación para el día 26 de noviembre de 2019, teniendo así lugar.

En la tramitación del presente proceso se han observado las sustanciales prescripciones Ha sido ponente la Magistrada Dña. Ana Pérez Tórtola.

Fundamentos

PRIMERO.- Tal como se deduce de los antecedentes de la presente resolución, constituye el objeto del presente recurso contencioso administrativo la resolución desestimación presunta primero y luego expresa de la reclamación de responsabilidad patrimonial presentada por el ahora demandante por mal funcionamiento de los servicios públicos sanitarios frente a LA CONSELLERÍA DE SANIDAD.



SEGUNDO.- Los fundamentos de la pretensión de la demandante son en resumen los siguientes: A) La síntesis de la posición de la parte actora se sintetiza en la demanda cuando dice que se le causó un daño por el retraso en la intervención quirúrgica que, de haberse efectuado de urgencia e inmediatamente al ingresar el accidentado en el hospital, se hubieran evitado las complicaciones, infecciones y la amputación del miembro inferior derecho que padeció y las secuelas físicas y psíquicas que padece. En conclusiones señala la existencia de negligencia médica en el tratamiento realizado en el Servicio de Cirugía y Ortopedia de Traumatología (COT) del Hospital Dr. Peset por demora en la intervención quirúrgica y por falta de adopción de medidas de prevención de la infección de la lesión, así como en la técnica en la primera intervención quirúrgica del 17/mayo/2012. Negligencia que propició una infección pre-operatoria, origen de la mala evolución clínica del paciente que desembocó en la amputación infracondilea de la pierna derecha.

B) El pormenor de los hechos de la demanda cabe resumirlos en los términos siguientes: 1. Accidente el día 07/mayo/2012. Ese día el demandante, que contaba entonces 54 años de edad, sufrió una caída entre las piedras del rompeolas cuando fue a pescar en las proximidades de Albuixech. Fue trasladado al Hospital Clínico Universitario de Valencia.

2. Ingresó en urgencias y fue diagnosticado con ' fractura con minuta abierta grado 2 tobillo derecho' y con ' herida con exposición de tejido óseo'; se le lava y reduce la herida y se le inmoviliza la pierna con férula. Según informó el servicio de urgencias, existía una rotura de tibia con pérdida de masa ósea y piel y riesgo de sufrir una infección debido a que la caída se había producido en un lugar sucio e insalubre y había herida abierta con los huesos y pielal descubierto; fueron informados de que el paciente debía ser operado de inmediato por el riesgo grave infección que existía.

Fue trasladado a su Hospital de referencia, el Hospital Dr. Peset.

3. Ingresóde urgencia en el Hospital Dr. Peset el día 08/mayo. Es tratado por el traumatólogo de guardia que le vuelve a lavar la herida; se le da al paciente el alta en urgencias para su hospitalización en planta; ello a pesar de que la familia recuerda que en el Hospital Clínico les habían advertido de la urgencia de la intervención quirúrgica. Se les comunica que no puede ser operado porque no hay quirófanos libres.

4. Demora de diez días de hospitalización hasta la intervención quirúrgica el día 17/mayo/2012. Durante ese tiempo el traumatólogo que le atiende es el médico residente ?D. Jose Ángel quien, ante la petición de explicaciones por el retraso la operación, les habría manifestado que no había quirófanos disponibles.

Esta demora en la intervención es lo que causaría la infección de la herida abierta que desembocaría en la amputación del pie derecho.

Finalmente el día 17 es intervenido y el diagnóstico es fractura pilón tibial abierto grado II. Se le realiza reducción abierta y osteosíntesis con implantación de placa, tornillo y dos agujas.

5. A partir de aquí se relata en la demanda las sucesivas intervenciones que se le practicaron al Señor Sabino y se hace énfasis en que en el informe de urgencias del Hospital La Fe(documento 6) se alude a que la intervención quirúrgica fue aplazada por 'inconvenientes de quirófano'.

Se le interviene los días 19 todavía en el hospital Dr. Peset; y en las sucesivas ocasiones los días 21, 24 de mayo, y 4, 6, 8, 13 y 15 de junio en el hospital 'La Fe'.

En este último Hospital el día 13/julio se le amputó la pierna derecha, momento -se apunta- en que no se le tomaron muestras ni hemocultivos para control de infecciones a pesar de que la Dra.Dña. Evangelina de la Unidad Enfermedades Infecciosas había informado a la familia de que se tomarían cinco muestras para dicho control; no consta en la información clínica facilitadaningunaalusión al respecto (documento 14, hoja de cirugía, pág. 53 historia clínica del hospital La Fe).

Tras el alta médica, encontrándose el Sr. Sabino muy débil, se producen infecciones; desde el día 26/julio hasta el 27/septiembre,acude a las citas programadas de cirugía ortopédica, traumatología y Cirugia Plástica.

El 27 de septiembre,el Sr. Sabino es visitado por el Dr. Ángel Daniel -de Cirugia Plástica-porque una parte de la cicatriz del muñón está sonrosada pautándole Mantibióticos orales e inyectados, ibuprofeno y pomada y advirtiéndole de que si en tres días no remitía que fuera a urgencias. El día 29/septiembre/2012 acudió a urgencias por fiebre alta y tras realizaranalíticas vuelve atener la misma infección que padeció antes del alta hospitalaria de julio; nuevamente es ingresado, se le aplica tratamiento de choque hasta que se le da el alta, el 5 de octubre.

Se produce una intervención quirúrgica el día 11/diciembre, y, tras cuatro horas que duró la misma, el Dr. Ángel Daniel informó a los familiares que la intervención había ido bien que le habían cortado un trozo de hueso y que habían encontrado muchacera (utilizada para sellar el hueso con el fin de evitar sangrado). Se indica que los médicos piensan que la infección viene provocada por la osteomielitis y la cantidad de cerautilizada para el sellado en la anterior intervención (documento 20, informe del alta de hospitalización de 17/diciembre/2012, páginas 26-27 de la historia clínica).

6. Ortopedia. Las visitas a la ortopedia comienzan el 29/octubre para tomar medidas, ajustando la forma del muñón a la prótesis. Se cambió de modelo de prótesis en fechas 13/junio/2014 y 11/septiembre/2015.

7. Se le produjo lesión en el hombro derecho como consecuencia del apoyo en muletas. Se le realiza un programa de rehabilitación de quince sesiones y con infiltraciones en las fechas que se indica (documentos 21 a 29), siendo la última el 17/febrero/2017.

8. Empeoramiento de la patología psiquiátrica: en julio de 2012 inicia en el hospital La Feinterconsulta con psiquiatría que continua el 09/septiembre/2014 en el centro de salud mental de San Marcelino y se mantiene hasta la fecha. Desde que se iniciaraeste 'calvario' los principales síntomas que padece son episodios de angustia, pánico cada vez que tiene queacudiral hospital, dificultad para conciliar el sueño, dolor 'fantasma' respecto del miembro amputado, deterioro de relación con la pareja y de su actividad sexual, que se ha visto gravemente dañada. Le preocupa su situación económica pues viven con una pensión de 786 € mensuales; ya tenía aprobada cuando se produjo el accidente una incapacidad permanente absoluta derivada de enfermedad común. En el informe del INSS de 10/enero/2002, que aprobó la incapacidad permanente absoluta, se recoge que presentaba un cuadro clínico residual y las limitaciones orgánicas y funcionales siguientes: 'trastorno depresivo mayor. Imposibilidad para realizar una actividad laboral reglada'.

Con lo sucedido y la amputación de la pierna se produjo agravamiento de la depresión, tal como consta en el informe del Dr. ?D. Anton de 04/junio/2015, de la unidad de salud mental del hospital Dr. Peset (documento 23).

9. Se describen las secuelas, que se agrupan en patología del miembro inferior derecho, patología por las secuelas de las técnicas quirúrgicas empleadas, patología del hombro derecho y la patología mental. Se apoya en el informe médico pericial del Dr. D. Balbino cuyo original obra en el expediente administrativo yque se aporta como documento 25.

10. Asimismo se refiere el actor a otros daños y perjuicios causados pues el paciente vive en una vivienda del 2.º piso sin ascensor; ya no puede utilizar su coche; no puede practicar la pesca - su actividad de ocio- y su esposa se ha visto obligada a dejar su trabajo para atenderlo viviendo ambos de la pensión del Sr. Sabino de importe 780 €/mes.

En particular se realiza una cuantificación, valoración económica de los daños y perjuicios, cifrada en la cantidad reclamada de 583.848,32 € y fundada en el informe médico y valoración de los daños realizado por la Dr.ª Dña. Paula .

C) En los fundamentos de Derechose sostiene la concurrencia de los elementos necesarios para declarar la existencia de responsabilidad patrimonial. En relación con el nexo causal, se hace específica referencia al siguiente apartado del informe del Dr. Balbino : ' El tratamiento realizado en el servicio de COT del Hospital Dr. Peset, a partir del ingreso y hasta el alta en el mismo para pasar el al hospital La Fe el 21-5-2012 no fue correcto, según la habitual praxis médica, derivando directamente de ello la mala evolución clínica y la amputación de la pierna. La penosidad soportada durante todo el proceso clínico y la situación final han motivado una agravación de la sintomatología ansioso-depresiva que padecía anteriormente hasta grado de depresión mayor junto la larga evolución del proceso y el uso continuado de cargas para los apoyos del uso de la muleta, han descompensado en este caso de forma especial, las lesiones degenerativas previas el hombro derecho. Que la curación se ha producido por aparente estabilización sintomática con secuelas' El Dr. Balbino sostenía que, dado ellugar donde se había producido el accidente, laslesiones estaban muy contaminadas y debió realizarse de forma inmediata una intervención quirúrgica; a ello se añade el hecho de que esa intervención realizada el 17/mayo/2012 -la reducción de estabilización mediante placa atornillado y demás elementos metálicos-, tampoco era lo más indicado y que la evolución posterior, ya en el servicio de Cirugia Plástica del Hospital La Fe, demuestra el fracaso del tratamiento realizado en el Hospital Peset, todo lo cual conllevó la amputación de la pierna.

En el informe de la Sra. Paula igualmente se viene a señalar que las complicaciones que se han producido y ha padecido el paciente tienen origen en no haber sometido al Sr. Sabino a una intervención quirúrgica desde el inicio.

Se sostiene por la actora que en ese aspecto son coincidentes el informe del Dr. Balbino que se aporta y el de la Dra. Paula . En los fundamentos se hace mención a que no se disponía al momento de la demanda del informe del Dr. Genaro por su coste económico, pero ello no obstante se habría podido contar con este profesional como testigo-perito -se adelanta que no se propuso como medio de prueba-.



TERCERO.-Frente a ello, se sostiene la conformidad a Derecho de las resoluciones recurridas.

En concreto, en la contestación de la demanda de la Generalitat Valenciana, tras señalar el régimen legal sobre responsabilidad patrimonial sanitaria y la jurisprudencia que lo interpreta, se sostiene la falta de prueba de que la actuación del servicio público sanitario haya sido contraria a la lex artis: las afirmaciones que se contienen en la demanda en relación con la demora en la intervención quirúrgica -por falta de quirófanos disponibles-, la falta de toma de muestras en el acto quirúrgico y un exceso de cera empleada en el sellado del hueso- que serían las causantes de la amputación de la pierna derecha no se sostienen a la vista de la historia clínica y de los informes emitidos: - Informe del Jefe de Sección del COT del Hospital Dr. Peset de 26/julio/2013 (folios 81 y 82). Destaca en este tipo de fracturas de pilón tibial que la práctica habitual es demorar la cirugía para esperar un mejor comportamiento de las partes blandas, circunstancia que junto con la aparición de una flictena en la cara posterior interna hicieron que la cirugía se demorase hasta el 17/mayo.

- Informe de 'La Fe' de 23/agosto/2013 (folios 169 a 175), en el que se habría dado respuesta al demandante destacando la referencia a la falta de relación entre la lesión en el hombro y el manejo de las muletas, por la existencia de una patología previa.

- Informe médico-pericial de 28/julio/2014 (folios 191 a 204), destacando la referencia a la indicada demora en el tratamiento quirúrgico en este tipo de lesiones.

- Informe de la Inspección Médica de 03/marzo/2015 y 14/agosto/2017 que concluye que no hubo mal funcionamiento en ninguno de los tres hospitales.

Se cuestiona la cuantía de lo reclamado y los parámetros utilizados para su cálculo.



CUARTO.- Conforme establece una reiterada jurisprudencia ( SSTS de 16/julio/2012, cas. 1383/2011, o 25/septiembre/2007, cas. 2052/2003, por todas) la viabilidad de la responsabilidad patrimonial de la administración exige la antijuridicidad del resultado o lesión siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido. Y en el ámbito de la responsabilidad vinculada a la actuación médica o sanitaria, no resulta suficiente la existencia de una lesión -que llevaría la responsabilidad objetiva mas allá de los límites de lo razonable-, sino que es preciso acudir al criterio de la Lex Artis como modo de determinar cual es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente ( SSTS 19/ septiembre/2012, rec. 8/2010, ( 17/julio/2012, rec. 6870/2010).

Así, en SSTS de 10/julio/2012 (cas. 4073/2010), 24/mayo/2011 (cas. 2192/2010), 25/febrero/2009 (cas. 9484/2004), 20/junio y 11/julio/2007, y frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, se recuerda el criterio que sostiene este Tribunal de que la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, mas en ningún caso garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; pero de ello en modo alguno puede deducirse la existencia de una responsabilidad de toda actuación médica, siempre que ésta se haya acomodado a la lex artis, y de la que resultaría la obligación de la Administración de obtener un resultado curativo, ya que la responsabilidad de la Administración en el servicio sanitario no se deriva tanto del resultado como de la prestación de los medios razonablemente exigibles. Por ello, el carácter objetivo de la responsabilidad de las Administraciones Públicas, no supone que esté basada en la simple producción del daño, sino que, además, éste debe ser antijurídico, en el sentido que no se debe tener obligación de soportar, por haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento. Y ello conduce a que solamente cabe considerar antijurídica en la asistencia sanitaria la lesión en que se haya producido una auténtica infracción de lex artis.

En consecuencia, concluyen dichas sentencias, es la antijuridicidad del resultado o lesión -consecuencia de una infracción de la lex artis- lo relevante para la declaración de responsabilidad patrimonial imputable a la Administración por lo que resulta necesaria la acreditación de su acaecimiento.

Procede, pues, entrar a analizar la concurrencia o no de los requisitos a los que se supedita el éxito de la reclamación de responsabilidad patrimonial, bien entendido que en relación con la carga probatoria, el Tribunal Supremo (Ss. 19/septiembre/2012, cas. 8/2010, 9/diciembre/2.008, cas.6.580/2.004, o 18/ octubre/2005, por todas), reitera lo que constituye regla general de que la prueba de la relación de causalidad corresponde a quien formula la reclamación, por lo que no habiéndose producido esa prueba no existiría responsabilidad administrativa; en materia de prestación sanitaria se modera tal exigencia de prueba del nexo causal en aplicación del principio de facilidad de la prueba ( SSTS. 20/septiembre/2.005, 4/julio/2.007, 2/ noviembre/2.007), en el sentido que la obligación de soportar la carga de la prueba al perjudicado, no empece que esta exigencia haya de atemperarse a fin de tomar en consideración las dificultades que normalmente encontrará el paciente para cumplirla dentro de las restricciones del ambiente hospitalario, por lo que habrá de adoptarse una cierta flexibilidad de modo que no se exija al perjudicado una prueba imposible o diabólica, principio que obliga a la Administración, en determinados supuestos, a ser ella la que ha de acreditar, precisamente por disponer de medios y elementos suficientes para ello, que su actuación fue en todo caso conforme a las exigencias de la lex artis, pues no sería objetiva la responsabilidad que hiciera recaer en todos los casos sobre el administrado la carga de probar que la Administración sanitaria no ha actuado conforme a las exigencias de una recta praxis médica.

En procedimientos de esta naturaleza -Infracción de la Lex-Artis- la respuesta de la Sala a las pretensiones de los actores, lleva aparejado el estudio y valoración de los informes médicos, tanto de los obrantes en el expediente, como de los acompañados por las partes junto con sus escritos de demanda o contestación, o de los practicados en sede judicial. Debiendo recordar que el valor de la prueba pericial reside en la capacidad de los razonamientos y datos técnicos aportados por el Perito para convencer al Tribunal en los términos del art. 348 de LEC.

La mala praxis se ubica en la tardanza en la intervención quirúrgica y en el tipo de intervención que se le practicó en un primer momento -reducción abierta y osteosíntesis con implantación de placa, tornillo y dos agujas-, así como en la falta de toma de muestras en el acto quirúrgico y el exceso de cera empleada en el sellado del hueso. La evolución de la patología hasta la amputación del miembro inferior derecho y secuelas posteriores habría tenido su origen en esos hechos.

Pues bien, en ese orden de cosas, se destacan los elementos de juicio siguientes: - En el informe de funcionamiento del Servicio de Urgencias del Hospital Clínico de València se señala la herida con exposición de tejido óseo en tobillo derecho, tras caída de 1,5 m de altura mientras pescaba en rompeolas; a la exploración, se constata ' diáfisis distal tibia derecha, con pérdida de sustancia ósea (fragmentos sueltos).

Herida de aprox 8-10 cms en cara aneromedial de tobillo derecho, con sangrado activo de v.safena que cede con compresión. Impotencia funcional de la articulación. NV distal conservado'(folio 18 expediente administrativo).

Se procedió a la reducción y aproximación de bordes ' previo lavado abundante' y a la inmovilización por férula posterior algodonada. Se le derivó a su Hospital de referencia.

- En el informe de urgencias del Hospital Dr. Peset (folio 19) se refleja el estado del paciente y el resultado de la exploración: se revida la férula posterior y herida antero medial de tobillo derecho ya suturada y se diagnostica como 'fractura pilón tibial abierte grado II tobillo izquierdo'. Se le hospitaliza.

- El Informe del Jefe de Sección del COT del Hospital Dr. Peset de 26/julio/2013 (folios 81 y 82). Se señala que dado que se había realizado la limpieza de la herida y aproximación de bordes, y apreciándose en las rx una alienación aceptable ' se decidió mantener vendaje enyesado, y esperar a que mejore la tumefacción y atrición de las partes blandas hasta realizar una reducción y osteosíntesis definitiva'. Dice que en este tipo de fracturas de pilón tibial originan una gran afectación de la partes blandas que lo circundan yque la práctica habitual es demorar la cirugía definitiva a fin de evitar complicaciones, que en este caso no se han evitado. Y añade: ' Por norma general las fracturas abiertas, si las partes blandas que la rodean, están limpias, están limpias, con correcta cobertura cutánea y no existen detritus o destrucciones musculares evidentes (es decir hasta grado III A de la clasificación de Gustilo), pueden ser tratadas de modo conservador, siempre y cuando se tengan los cuidados de revisión de las heridas, se mantenga una profilaxis antinfecciosa, no siendo estrictamente necesaria la colocación de un tutor externo de urgencia, que obliga a un mayor numero de reintervenciones si se requiere una osteosíntesis más estable posteriormente.

El Dr. Jose Ángel , que es residente de nuestro servicio, y por tanto no tiene facultad para la toma de decisiones, sino que su trabajo estásupervisado por sus adjuntos y jefes clínicos, según relata la Historia clínica revisó al paciente y sus lesiones, de forma correcta, y les fue informando de las decisiones que se tomaban en el seno del Servicio, y que eran demorar la cirugía en espera de un mejor comportamiento de las partes blandas, para realizar una correcta osteosíntesis. El día 13 de mayo en la cura se aprecia la aparición de una flictena en cara posterointema, lo que obliga a demorar aún más la cirugía hasta el día 17-5-13, y realizar esta por abordaje anteroextemo, para evitar la contaminación de la flictena, posteriormente se deja redón.

A las 48 horas de practicada la intervención es cuando se aprecia la existencia deuna infección postquirúrgica, que obliga a reintervención urgente, con realización de técnica de Friederich (resección de esfacelos y tejido poco viable), y obligando a dejar al descubierto hueso y tendones, en esta intervención se mandaron muestras de tejido a microbiología para valorar si existían gérmenes, y se pautóde forma profiláctica Daptomicina. Posteriormente puestos en contacto con el Servicio de Cirugia Plástica de la Fe se remitió para valorar la cobertura de piel, si bien las complicaciones que acaecieron llevaron a la amputación de [a extremidad.

En resumen, sentimos lo ocurrido, pues nuestro trabajo, es atender pacientes con lesiones traumatológicas, con la intención de sanarlos, y esto en muchas ocasiones puede requerir que adoptemos medidas, que no son del todo o bien entendidas por el paciente y su familia, como es la demora en realizar una actitud quirúrgica, y que en el caso de estas lesiones es necesaria. La urgencia se trató mediante Friederich y limpieza exhaustiva de la herida y sutura de aproximación, inmovilizándose correctamente y procediéndose posteriormente a la revisión y control diario de la misma. Nosotros no demoramos o introducimos pacientes en quirófano de urgencias, por un simple arbitraje en el que influyen factores como el de que alguien conozca a alguien. y de verdad sentimos el mal entendido, pues aquí no han influido ni las fracturas de cadera, ni la lista de espera, ni elinternista que conocían, sino únicamente la demora que creemos oportuna (según la literatura) para evitar efectos nocivos, muy frecuentes en este tipo de fracturas.

El problema ha sobrevenido, por una infección postquirúrgica por un germen denominado Pseudomona Aureginosa, y que es el que obligó a la segunda cirugía de urgencia, con necesidad de extirpar una gran cantidad de tejido.' - Informe de 'La Fe' de 23/agosto/2013 (folios 169 a 175). Del mismo destacamos las referencias a lo siguiente: - El paciente es remitido por El Hospital Dr. Peset al Servicio de Cirugia Plástica 15 días después del traumatismo, el 21/mayo/2012, por exposición e infección ósea del foco de fractura de tibia y peroné derecho.

Se desbrida en varias ocasiones, se plantea la posible amputación pero se intenta la conservación dada la edad del paciente; el 24/mayo se le reinterviene retirándole el material de osteosíntesis y colocándole un fijador externos; se le practican varias intervencionesde cobertura del foco mediante colgajos musculares vascularizados. ' Evoluciona desfavorablemente, precisando varios desbridamientos de la herida, que llevas a deshicencias del colgajo con exposición del foco, por lo que se decide la amputación, que se practica el 13/ julio/2012'.

Asimismo se menciona en cuanto al dolor del hombro, que no es seguro que la misma fuera debida al traumatismo: Se dice que ' la degeneración de la articulación acromioclavicular y la tendinosis versus mínima rotura del tendón supraespinoso, difícilmente se desarrollan en 5 meses. Ante una artrosis previa, un traumatismo puede desencadenar la sintomatología dolorosa...'.

Se cuestiona que la infección que se detecta el 29/septiembre/2012 sea la misma que tuvo antes de la amputación. El proceso por el que se le amputa la pierna queda resuelto con la amputación.

Se detalla la atención al paciente en las sucesivas visitas, que la cantidad de cera utilizada fue la adecuada para controlar el sangrado, sin perjuicio de lo cual hubo que acudir a transfusión; y que los gérmenes identificados antes de la amputación no aparecen en ninguno de los cultivos posteriores a la misma.

.- Informe médico-pericial de 28/julio/2014 (folios 191 a 204). Se reproducen las conclusiones: ' 1.La actuación médica tanto de urgencias en el Hospital Clínico de Valencia se ajustó a las medidas estándares de tratamiento de las fracturas abiertas: Lavado mas desbridamiento, instauración de antiobiterapia profiláctica de amplio espectro, estabilización y reducción de la fractura con férula cruropédica.

2. La cirugía definitiva en dos tiempos para la fracturas abiertas de pilón tibial tipo 110111, es lo mas recomendado en la mayoría de artículos científicos actuales publicados a este respecto, por lo que demorar la cirugía a 10 días, cuando las partes blandas estaban menos edematizadas no fue causa de la complicación que sufre el paciente.

3. Para la inmovilización y estabilización primaria de urgencias en este tipo de fracturas, es mas aconsejable la fijación externa, pero la tracción transesquelética con férula isquio o curopédica es una alternativa a la fijación externa.

4. La infección u osteomielitis es consecuencia propia de este tipo de fractura y un riesgo importante tras la osteosíntesis con placa, y así se haceconstar en el consentimiento informado que firma el paciente.

5. La escalera ortoplástica de actuación de cobertura de los defectos de partes blandas, ha sido en todo momento la correcta, ajustándose a criterios de salvar el miembro inferior y ser funcional. Incluso se llegó a realizar un injerto microvascularizado de latissimus dorsi, cirugía compleja y por tanto no exenta de complicaciones.

6. El absceso en muñón por Staphilococos Aureus (saprófito de la piel), es frecuente y está más en relación al estado debilitado del paciente (después de más de dos meses de hospitalización, antibioterapia, etc.) que a la osteomielitis que sufría el paciente.' - Informe de la Inspección Médica de 03/marzo/2015 y 14/agosto/2017 que concluye que no hubo mal funcionamiento en ninguno de los tres hospitales.

En el primero (folio 253) se refleja la existencia de controversia científica acerca de la demora o no en la intervención: para la fijación definitiva de la fractura en los grados I y II de la clasificación de Gustilo y Anderson se recomienda la intervención temprana, para los grados III 'y cuando hay riesgos de infección se recomienda demorarla y hacer una fijación externa de la fractura'y además constata gran discrepancia en la calificación; se concluye en este primer informe que la amputación se debió a la infección de la herida y del foco de fractura que no pudo ser controlado con los tratamientos instaurados que son los recomendados por la literatura científica.

En el informe complementario (folio 316 y siguientes) que se emite a la vista de las alegaciones y documentación aportada por la parte ahora demandante después del primer informe, en el ' juicio crítico'se expone las características y la gravedad de este tipo de fracturas, las de pilón tibial son complejas, difíciles de tratar; en ellas el examen minucioso del estado de la piel es imprescindible ya que ' las lesiones de las partes blandas de la parte distal de la tibia son el factor limitante en su tratamiento'.

Precisa, además: 'El momento de la intervención también es un factor importante. Una intervención realizada en presencia de un importante edema intradérmico o de lesiones ampollosas puede aumentar el riesgo de tensión de las heridas, y por consiguiente el desarrollo de necrosis cutánea y posterior infección.

Las fracturas de tibia distal en si, son de mal pronóstico para el resultado funcional del tobillo y empeora el resultado funcional con la demora en el procedimiento quirúrgico. De suma importancia antes de realizar cualquier intervención quirúrgica cerciorarse del estado de tejidos blandos.

El tratamiento de este tipo de fractura es de interés para la investigación actual ya que nohay ningún método de tratamiento universalmente aceptado.

El manejo de las fracturas del pilón tibial sigue siendo un gran reto y desafío para la mayoría de los cirujanos ortopédicos, acentuado por el hecho de que todavía se desconozca el método terapéutico óptimo para estas graves lesiones.' Respecto al informe del Dr. Balbino , se señala, que se destaca de su texto que las lesiones presuntamente estaban muy contaminadas, ya que la infección se presentó desde el inicio dadas las característicasque presentó la herida, que se han detallado más arriba.

En las conclusiones, se ratifica en las anteriores y dice que resulta muy difícil determinar si en el caso de que se hubiese realizado la cirugía de manera inmediata, como indica la pericial de parte, se hubiera podido evitar la amputación; la literatura médica a fecha 2017 no establece con seguridad y rotundidad cuál es el tratamiento a seguir con estas fracturas.

- El informe de la Dra. Paula al referirse al nexo de causalidad (folio 292) señala que el inicio de la sintomatología que motiva su informe es consecuencia de un ' acúmulo de actuaciones desajustadas en la praxis médica', si bien conviene precisar que no se concretan en este informe.

- Del informe del Dr. Balbino , aportado también por la parte actora en el expediente administrativo (folio 300 y siguientes) y con la demanda reproducimos las conclusiones médico-legales: '1ª.-Este perito entiende que en el Servicio de Urgencias de COT del Hospital Clínico: se le realizó sólo el 07-05-12 una primera cura limpiando la zona lesionada, reduciendo el hueso que salía claramente a través de la herida, inmovilizando la extremidad y pautando la medicación oportuna, remitiendo inmediatamente al paciente al Hospital Dr. Peset, para que se procediera allí al tratamiento quirúrgico inmediato.

2ª.- Se trataba en este caso de lesiones muy importantes, presuntamente muy contaminadas, dado el lugar en el que se produjeron, por lo que este perito entiende que debió realizarse inmediatamente una intervención quirúrgica, como se hace siempre en casos similares, consistente en: - La ampliación de la herida traumática para una exploración en profundidad de las lesiones y su limpieza.

- La extirpación de los tejidos contundidos y de los pequeños fragmentos óseos desperiostizados.

- La valoración y reparación de los posibles daños en los vasos y nervios de la zona.

- Dada la importancia de las lesiones en estos casos con evidente riesgo de infección secundaria, es habitual el que sean tratadas inicialmente mediante estabilización con un fijador externo que permita vigilar la evolución y curación de las eventuales complicaciones de la herida.

3ª.- Al demorar la intervención indudablemente se fueron agravando las lesiones, propiciando una infección, a lo que se añade el hecho de que en la intervención realizada el 17-05- 12, se practicó en ese momento la reducción y estabilización mediante placa atornillada y demás elementos metálicos, que tampoco era lo más indicado, según lo mencionado en la consideración 2ª.

4ª.- La evolución posterior, ya en el Servicio de Cirugia Plástica del Hospital la Fe, demuestra el fracaso del tratamiento realizado en el Hospital Dr. Peset por los argumentos antedicho.

5ª.- De todo ello deriva la mala evolución ulterior que obligó ya a realizar una amputación nivel del tercio proximal de la pierna el 18-07-12.

6ª.- Por la penosidad soportada y las limitaciones funcionales, se agravó la situación mental del paciente, que al parecer sufría ya un trastorno ansioso-depresivo, motivando una depresión mayor, a pesar del control y tratamiento en SM.

7ª.- Aunque la sintomatología del hombro derecho debe atribuirse a la descompensación de lesiones previas por el uso obligado de las muletas en un paciente operado de la extremidad inferior derecha, en este caso, por el prolongado tratamiento, este perito entiende que ello ocasionó una descompensación clínica particularmente importante.'

QUINTO.- Conforme a reiterada jurisprudencia sobradamente conocida, sustentada ya en su inicio en la inevitable limitación de la ciencia médica para detectar, conocer con precisión y sanar todos los procesos patológicos que puedan afectar al ser humano, y, también, en la actualidad, en la previsión normativa del art.

141.1 de la Ley 30/1992, en el que se dispone que 'no serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos', la imputación de responsabilidad patrimonial a la Administración por los daños originados en o por las actuaciones del Sistema Sanitario, exige la apreciación de que la lesión resarcible fue debida a la no observancia de la llamada 'lex artis'. O lo que es igual, que tales actuaciones no se ajustaron a las que según el estado de los conocimientos o de la técnica eran las científicamente correctas, en general o en una situación concreta.

Debiéndose acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. Así, si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis, no cabe apreciar la infracción que se articula. La ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados, y para ello el artículo 141.1 de la Ley 30/1992, anteriormente citado previó la formula de exoneración de responsabilidad en esos supuestos.

En conclusiones el demandante subraya: 1º Que la lesión requería tratamiento quirúrgico urgente; y que la cura que le realizaron en el Hospital Clínico no puede identificarse con una primera intervención. Insiste en las anotaciones en la historia clínica cuando se dice que está pendiente de asignación de quirófano los días 8 a 17 y que ello indica que la verdadera intención del COT del Dr. Peset que la de intervenir quirúrgicamente al paciente para proceder a la praxis habitual - ampliación de la herida, desbridamiento y estabilización de la fractura-; pero por negligencia, no se habría producido con la urgencia que requería la gravedad de la lesión.

2º Que el único lavado en profundidad que se practicó fue en el Hospital Clínico, hasta la intervención del 17/ mayo; que la única cura que consta es la el 13/mayo, momento en el que se habrían producido los primeros signos de infección y se detecta la flictena.

3º Que no se estabilizó el foco de la fractura: de los medios disponibles -tracciones trasnesquelética, fijación externa o fijación interna con placas y enclavijados-, sólo se le puso durante ese tiempo la férula posterior, en el Clínico. En el informe del Dr. Teodulfo se yerra cuando se dice que existió tracción transesquelética; todo apoyaría la idea de que se le iba a realizar la intervención quirúrgica de inmediato.

4ºQue no se adoptaron las debidas medidas de prevención de la infección: como expone el Dr. Teodulfo el riesgo de infección es muy alto. Se insiste en que el único lavado en profundidad se practica en el Hospital Clínico.

Todo ello confirmaría la tesis del Dr. Balbino , ratificada en Sala, de que el Servicio del COT se habría limitado a mantener la primera cura a la espera de que hubiese quirófano ' al día siguiente'.

Pero, como se afirma por el Abogado de la Generalitat Valenciana en conclusiones, los propios peritos de la parte actora en sus manifestaciones en Sala no habrían sido claros a la hora de atribuir la responsabilidad a la falta de intervención quirúrgica inmediata en la tórpida evolución de la patología del demandante.

En efecto, la pauta ante fractura de pilón tibial, al menos, con los elementos de juicio que se tienen no es unánime.

Tenemos, sobre todo, el informe del Dr. Balbino , aportado por la parte demandante yque fue ratificado con claridad y contundencia ante la Sala, en el sentido de que la intervención quirúrgica médica inmediata era la solución adecuada teniendo en cuenta el tipo de rotura; pero también se detalla con rigor en los informes que aparecen en el expediente administrativo las razones que aconsejanla demora en la intervención a la espera de que las partes blandas circundantes respondan mejor; y sobre todo, como se expresa en el informe de la Inspección Médica se subraya la falta de consenso en la literatura científica acerca de la opción terapéutica adecuada.

Con ello, pierde virtualidad la afirmación y el énfasis de la demandante de que la intención del 'COT' del Hospital Dr. Peset fue en todo momento realizar la intervención y que la 'demora' en la intervención se debió a la falta de disponibilidad de quirófano -las anotaciones que se destacan por la parte hablan ' pendiente de asignación de quirófano'. Ello al margen de que, como se ha puesto de manifiesto en los informes, de hecho existe uno de urgencias en el Hospital que es al que se acudió para realizar la operación.

Por otra parte, las referencias de la actora a la indebida fórmula de estabilización de la lesión desde el primer momento -lo que se vería avalado con la afirmación del Dr. Teodulfo - no se ve avalado técnicamente; es más, el autor del informe de orientación no se inclina en conclusiones por que la tracción trasnesquelética con férula isquio o curopédica -que al parecer considera que fue lo que se le realizó al paciente- sea la idónea, sino que la misma es una ' alternativa a la fijación externa'.

Tampoco resultan apoyadas las aseveraciones en torno al seguimiento de los diferentes agentes infecciosos, a la vista del propio informe de 'La Fe', que resulta coherente y consistente en sus aseveraciones ante lo señalado en el informe de parte. No hay respaldo técnico a que se produjera una infracción de la lex artis por no tomar muestras de cultivo ni por haber dejado un exceso de cera.

En el presente caso, en resumen, no es posible afirmar que se haya producido una infracción de la lex artis ad hoc. No se cuestiona el resultado que se describe como consecuencia del proceso lesional y asistencialdescrito por la parte demandante; pero se considera que no hay prueba suficiente de los extremos básicos en que se funda la pretensión que permita entender que exista una infracción de la lex artis. Ni siquiera un daño desproporcionado pues se ha descrito la gravedad de estas lesiones por las complicaciones que pueden producirse, como, por desgracia ocurrió en el presente caso.

La pretensión de la partedemandante, en consecuencia, no puede tener favorable acogida.

Es por ello y de conformidad con la doctrina expresada que se considera que procede la desestimación del recurso.



SEXTO.- En los términos del art. 139 LJCA, no se advierte fundamento para apartarse de la regla general y no se hace expresa imposición de costas pues no se llegó a dictarresolución expresa antes de la presentación de la demanda.

Fallo

1º Desestimamos el recurso n.º 231/2017 interpuesto por D. Sabino frente a la resolución de 23/febrero/2018, desestimatoria de la reclamación de responsabilidad patrimonial por funcionamiento anormal de los servicios públicos de salud presentada por el ahora demandante el 08/mayo/2013.

2ºNo imponemos las costas.

Esta Sentencia no es firme y contra ella cabe, conforme a lo establecido en los artículos 86 y siguientes de la Ley Reguladora de la Jurisdicción Contencioso-administrativa, recurso de casación ante la Sala 3ª del Tribunal Supremo. Dicho recurso deberá prepararse ante esta Sección en el plazo de treinta días a contar desde el siguiente al de su notificación, debiendo tenerse en cuenta respecto del escrito de preparación de los que se planteen ante la Sala 3ª del Tribunal Supremo los criterios orientadores previstos en el Apartado III del Acuerdo de 20 de abril de 2016 de la Sala de Gobierno del Tribunal Supremo, sobre la extensión máxima y otras condiciones extrínsecas de los escritos procesales referidos al Recurso de Casación ante la Sala Tercera del Tribunal Supremo (BOE número 162 de 6 de julio de 2016).

Así por esta nuestra Sentencia, de la que se unirá certificación a los autos, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACIÓN.- La anterior sentencia ha sido leída y publicada en el día de su fecha por la Ilma. Sra. Magistrada Ponente de la misma, estando constituido el Tribunal en audiencia pública, de lo que, como Secretaria de éste, doy fe.