Sentencia Contencioso-Administrativo 138/2025 Tribunal Superior de Justicia de Illes Baleares . Sala de lo Contencioso-Administrativo, Rec. 586/2022 de 01 de abril del 2025

PRIMERO.-La sentencia ahora apelada, aclarada mediante Auto de 01/06/2022, ha estimado el recurso contencioso-administrativo promovido por la aquí apelada, Reale Seguros Generales S.A.

En concreto, la sentencia apelada, teniendo en cuenta la cobertura de la póliza de seguro, ha rebajado el importe de la liquidación a 3.000 euros y ha condenado a la Administración aquí apelante, IB-SALUT, al pago de 133.036,21 euros, más los intereses legales correspondientes y las costas del juicio.

Así las cosas, la Administración, sobre la base de considerar que la ahora apelada tiene la condición de tercero obligado al pago, pretende, en definitiva, que la sentencia de la Sala, "[...]desestime íntegramente el recurso contencioso administrativo interpuesto y declare la adecuación a derecho del acto administrativo impugnado, todo ello con la expresa imposición de costas a la parte actora".

La cuestión que se suscita en la presente apelación coincide con otras ya examinadas previamente por la Sala, por ejemplo, en la sentencia número 559/2024, ECLI:ES:TSJBAL:2024:1171, en la sentencia número 244/2024, ECLI:ES:TSJBAL: 024:476 y en la sentencia número 133/2024 , de 21/02/2024, ECLI:ES:TSJBAL:2024:148.

SEGUNDO.-En todas las sentencias indicadas en el anterior fundamento de derecho hemos señalado, y tenemos que reiterar aquí , que:

"El punto de partida es el artículo 83 de la Ley 14/ 1986 General de Sanidad a cuyo tenor:

"Los ingresos procedentes de la asistencia sanitaria en los supuestos de seguros obligatorios especiales y en todos aquellos supuestos, asegurados o no, en que aparezca un tercero obligado al pago, tendrán la condición de ingresos propios del Servicio de Salud correspondiente. Los gastos inherentes a la prestación de tales servicios no se financiarán con los ingresos de la Seguridad Social. En ningún caso estos ingresos podrán revertir en aquellos que intervinieron en la atención a estos pacientes.

A estos efectos, las Administraciones Públicas que hubieran atendido sanitariamente a los usuarios en tales supuestos tendrán derecho a reclamar del tercero responsable el coste de los servicios prestados"

También citaremos el anexo IX del Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización, que dispone:

«Conforme a lo previsto en el artículo 83 de la Ley General de Sanidad , en la disposición adicional 22 del texto refundido de la Ley General de Seguridad Social , aprobado por el Real Decreto legislativo 1/1994, de 20 de junio, en el artículo 2.7 del presente real decreto y demás disposiciones que resulten de aplicación, los servicios públicos de salud reclamarán a los terceros obligados al pago el importe de las atenciones o prestaciones sanitarias facilitadas directamente a las personas, incluido el transporte sanitario, la atención de urgencia, la atención especializada, la atención primaria, la prestación farmacéutica, la prestación ortoprotésica, las prestaciones con productos dietéticos y la rehabilitación, en los siguientes supuestos:

1. Asegurados o beneficiarios del sistema de Seguridad Social pertenecientes a la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado, Mutualidad General Judicial o al Instituto Social de las Fuerzas Armadas, que no hayan sido adscritos, a través del procedimiento establecido, a recibir asistencia sanitaria del Sistema Nacional de Salud.

2. Asegurados o beneficiarios de empresas colaboradoras en la asistencia sanitaria del sistema de Seguridad Social, en aquellas prestaciones cuya atención corresponda a la empresa colaboradora conforme al convenio o concierto suscrito.

3. Accidentes de trabajo o enfermedades profesionales a cargo de las Mutuas de Accidentes de Trabajo, del Instituto Nacional de la Seguridad Social o del Instituto Social de la Marina.

4. Seguros obligatorios:

a) Seguro obligatorio de los deportistas federados y profesionales.

b) Seguro obligatorio de vehículos de motor.

c) Seguro obligatorio de viajeros.

d) Seguro obligatorio de caza.

e) Cualquier otro seguro obligatorio.

5. Convenios o conciertos con otros organismos o entidades.

Se reclamará el importe de la asistencia prestada, de acuerdo con los términos del convenio o concierto correspondiente.

6. Ciudadanos extranjeros:

a) Asegurados o beneficiarios en un Estado miembro de la Unión Europea, del Espacio Económico Europeo y Suiza, no residentes en España, en los supuestos y condiciones establecidos en los Reglamentos Comunitarios en materia de Seguridad Social.

b) Asegurados o beneficiarios de otros países extranjeros, no residentes en España, en los supuestos y condiciones establecidos en los convenios bilaterales en materia de Seguridad Social suscritos por España.

7. Otros obligados al pago.

a) Accidentes acaecidos con ocasión de eventos festivos, actividades recreativas y espectáculos públicos en caso de que se haya suscrito contrato de seguro de accidentes o de responsabilidad civil que cubra las contingencias derivadas de estas actividades.

b) Seguro escolar.

c) Cualquier otro supuesto en que, en virtud de normas legales o reglamentarias, el importe de las atenciones o prestaciones sanitarias deba ser a cargo de las entidades o terceros correspondientes».

Por su parte, el artículo 103 de la Ley 50/1980, de 8 de octubre , de Contrato de Seguro , reseña:

«Los gastos de asistencia sanitaria serán por cuenta del asegurador, siempre que se haya establecido su cobertura expresamente en la póliza y que tal asistencia se haya efectuado en las condiciones previstas en el contrato. En todo caso, estas condiciones no podrán excluir las necesarias asistencias de carácter urgente».

Y citaremos por último, el artículo 10 del Real Decreto Legislativo 8/2004, de 29 de octubre , por el que se aprueba el texto refundido de la Ley sobre responsabilidad civil y seguro en la circulación de vehículos a motor dispone que:

«El asegurador, una vez efectuado el pago de la indemnización, podrá repetir:

a) Contra el conductor, el propietario del vehículo causante y el asegurado, si el daño causado fuera debido a la conducta dolosa de cualquiera de ellos o a la conducción bajo la influencia de bebidas alcohólicas o de drogas tóxicas, estupefacientes o sustancias psicotrópicas.

b) Contra el tercero responsable de los daños.

c) Contra el tomador del seguro o asegurado, por las causas previstas en la Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro, y, conforme a lo previsto en el contrato, en el caso de conducción del vehículo por quien carezca del permiso de conducir.

d) En cualquier otro supuesto en que también pudiera proceder tal repetición con arreglo a las leyes.

La acción de repetición del asegurador prescribe por el transcurso del plazo de un año, contado a partir de la fecha en que hizo el pago al perjudicado».

TERCERO:En la sentencia del TS nº 1184/2019 de 16 de septiembre a la que se remite la nº 1320/2020 de 15 de octubre, se fijó la siguiente doctrina (la negrita es nuestra):

CUARTO. -

Contenido interpretativo de esta sentencia.

La cuestión que presenta interés casacional objetivo para la formación de la jurisprudencia consiste en dilucidar si el precio público exigido por las prestaciones sanitarias facilitadas directamente a personas aseguradas, exigibles a terceros obligados al pago según lo dispuesto en el artículo 83 de la Ley 14/1986, de 25 de abril General de Sanidad y el Anexo IX del Real Decreto 1030/2006 , debe limitarse en todo caso a las cantidades contratadas en la póliza, prevaleciendo el contenido de las estipulaciones entre aseguradora y asegurado, así como las normas legales de cobertura de las mismas", siendo el criterio que sostenemos, una vez centrado el debate en los términos del fundamento precedente,que el importe relativo al precio público exigido por las prestaciones sanitarias facilitadas directamente a personas aseguradas, exigibles a terceros obligados al pago según lo dispuesto en el artículo 83 de la Ley 14/1986, de 25 de abril General de Sanidad y el Anexo IX del Real Decreto 1030/2006 , debe limitarse en los seguros de accidentesa las cantidades contratadas en la póliza, prevaleciendo el contenido de las estipulaciones entre aseguradora y asegurado, así como las normas legales de cobertura de las mismas.

Esta Sala decía en la Sentencia nº 133/2024 de 21 de febrero (ECLI:ES:TSJBAL:2024:148 Rec. Apel 58/2023) a propósito de un supuesto en la que además del seguro obligatorio, se había concertado un seguro voluntario de asistencia sanitaria para el conductor:

"SEGUNDO.Las garantías aseguradas en la póliza contratada por el conductor.

Tiene razón la administración apelante en cuanto la sentencia yerra al afirmar que no había otra cobertura que la responsabilidad civil obligatoria.

En la póliza consta (doc 5 del expediente) que además de responsabilidad civil obligatoria se contrató seguro voluntario de asistencia sanitaria al conductor por importe máximo de 5.000 euros;. Por tanto, la argumentación de la sentencia decae y debe analizarse si del seguro suscrito se deriva obligación de pago de la aseguradora.

En este punto, el Anexo IX del Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud, señala que la asistencia sanitaria cuyo importe ha de reclamarse a los terceros obligados al pago incluye a las aseguradoras cuando estas devengan obligadas en el caso del " seguro obligatorio de vehículos de motor " (apartado 4,a). Pero ocurre que este seguro obligatorio no cubre los daños sufridos por el propio conductor causante del accidente. En este sentido, el artículo 5 del Real Decreto-Legislativo 8/2004, de 29 de octubre, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley sobre responsabilidad civil y seguro en la circulación de vehículos a motor, determina que "la cobertura del seguro de suscripción obligatoria no alcanzará a los daños y perjuicios ocasionados por las lesiones o fallecimiento del conductor del vehículo causante del accidente".

En consecuencia, el seguro obligatorio incluido en la póliza de la aseguradora apelada no ofrece cobertura legal para exigir a ésta la factura de la asistencia sanitaria al lesionado causante único del accidente. Porque dicha asistencia no está cubierta por el seguro obligatorio.

La eventual cobertura ya lo sería únicamente en virtud del seguro voluntario complementario del anterior.

TERCERO.El alcance y extensión de la obligación de la aseguradora, derivada del seguro de suscripción voluntaria .

La obligación de la aseguradora como tercera obligada al pago ante el IBSALUT en el supuesto de póliza de seguros de accidentes con asistencia sanitaria está contemplada en el apartado 7 c) del Anexo IX del Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, que incluye el derecho de los servicios públicos de salud a reclamar los gastos de asistencia sanitaria a los terceros obligados al pago cuando dicha obligación derive de " c) Cualquier otro supuesto en que, en virtud de normas legales o reglamentarias, el importe de las atenciones o prestaciones sanitarias deba ser a cargo de las entidades o terceros correspondientes ".

El derecho de las administraciones públicas sanitarias a reclamar las cantidades previstas en el art. 83 de la Ley 14/1986, de 25 de abril, se puede articular de la forma en que se ha efectuado, esto es, emitiendo una factura a reclamar conforme a la Disposición Adicional Décima de la Ley General de la Seguridad Social, Texto Refundido aprobado por Real Decreto Legislativo 8/2015, de 30 de octubre; y artículo 2.7 del Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre .

Y su carácter de precio público Disposición Adicional Octava de la Ley 5/2003, de 4 de abril, de Salud de las Illes Balears.

Por tanto, el núcleo de la cuestión litigiosa se desplaza a determinar si el pacto que limita a una determinada cantidad máxima la cobertura de los gastos sanitarios vincula a la reclamación de la administración frente a la aseguradora, que no podrá reclamar más de estos 5.000 euros;, o debe considerarse que es un pacto entre partes no vinculante a terceros, como lo es en el caso la Administración.

La controversia ha quedado resuelta por la Sentencia del Tribunal Supremo nº 1320/2020, de 15 de octubre ( ECLI:ES:TS:2020:3284), la cual precisó que en tal caso:

"Nos hallamos ante una cláusula delimitadora oponible a terceros, que no frente a una cláusula limitativa. Como recuerda la reciente sentencia de la Sala de lo Civil del Tribunal Supremo 58/2019, de 29 de enero "desde un punto de vista teórico, la distinción entre cláusulas de delimitación de cobertura y cláusulas limitativas parece, a primera vista, sencilla, de manera que las primeras concretan el objeto del contrato y fijan los riesgos que, en caso de producirse, hacen surgir en el asegurado el derecho a la prestación por constituir el objeto del seguro. Mientras que las cláusulas limitativas restringen, condicionan o modifican el derecho del asegurado a la indemnización o a la prestación garantizada en el contrato, una vez que el riesgo objeto del seguro se ha producido". Estas cláusulas limitativas deben cumplir los requisitos formales previstos en el art. 3 LCS , estar destacadas de un modo especial y ser expresamente aceptadas por escrito. Estas formalidades resultan esenciales para comprobar que el asegurado tuvo un exacto conocimiento del riesgo cubierto ( sentencias 268/2011, de 20 de abril, y 516/2009, de 15 de julio) ... siendo el criterio que sostenemos, una vez centrado el debate en los términos del fundamento precedente, que el importe relativo al precio público exigido por las prestaciones sanitarias facilitadas directamente a personas aseguradas, exigibles a terceros obligados al pago según lo dispuesto en el artículo 83 de la Ley 14/1986, de 25 de abril General de Sanidad y el Anexo IX del Real Decreto 1030/2006 , debe limitarse en los seguros de accidentes a las cantidades contratadas en la póliza, prevaleciendo el contenido de las estipulaciones entre aseguradora y asegurado, así como las normas legales de cobertura de las mismas".

En consecuencia, la obligación de la aseguradora como tercera responsable queda afectada por: i) el contenido de las estipulaciones entre aseguradora y asegurado, pero también por ii) las normas legales de cobertura de las mismas .

En cuanto a lo primero, como quiera que el conflicto se sitúa en el ámbito del aseguramiento voluntario, para determinar los límites de la obligación de pago de la aseguradora se debe estar al contenido de las cláusulas delimitadoras del riesgo pactadas en el contrato de seguro, es decir, aquellas que restringen, condicionan o modifican el derecho del asegurado a la indemnización una vez que el riesgo objeto del seguro se ha producido, cláusulas que son oponibles tanto frente al asegurado como frente a los terceros. Por tanto, si no existiese otro condicionante derivado de las "normas legales de cobertura", en el caso es oponible al IBSALUT el límite máximo de los 5.000 euros;.

No obstante, como precisa la citada STS 1320/2020, de 15 de octubre , el ámbito de la responsabilidad queda afectado también por las "normas legales de cobertura de la póliza". En este caso, por las normas reguladoras del seguro de accidentes que es la cobertura suscrita voluntariamente como complementaria al seguro de suscripción obligatoria de responsabilidad civil.

CUARTO.El derecho derivado del art. 103 de la Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro .

Al haberse suscrito una cobertura de asistencia sanitaria al conductor como complemento del seguro de responsabilidad civil y seguro de circulación contemplado en el Real Decreto Legislativo 8/2004, de 29 de octubre, resta por determinar si "las normas legales de cobertura" de esta póliza establecen la inaplicación de aquel límite de cuantitativo. los 5.000 euros; pactados.

En este punto, el art. 103 de la Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro señala que " Los gastos de asistencia sanitaria serán por cuenta del asegurador, siempre que se haya establecido su cobertura expresamente en la póliza y que tal asistencia se haya efectuado en las condiciones previstas en el contrato. En todo caso, estas condiciones no podrán excluir las necesarias asistencias de carácter urgente ".

Y las de la factura reclamada lo sería por asistencias de carácter urgente.

Esto es, descartado que la obligación de la aseguradora derive del seguro de responsabilidad civil obligatoria y centrados en el seguro de suscripción voluntaria que cubría la asistencia sanitaria al conductor, el mismo debe ser calificado como seguro de accidentes complementario al de circulación y que cubre la asistencia sanitaria al conductor, aunque éste sea el responsable exclusivo del accidente. Por tanto, opera como seguro de accidentes. Y para éstos, la LCS no excluye cobertura en caso de culpa propia. Únicamente en supuesto de accidente provocado dolosamente por el asegurador ( art. 100 LCS) , lo que no es el caso.

En conclusión, de la conjunción de las cláusulas contractuales y del contenido del art. 103 de la LCS se desprende que el IBSALUT ante la atención sanitaria a quien esté cubierto por un seguro de accidentes suscrito como seguro voluntario complementario al de responsabilidad civil de suscripción obligatoria, puede reclamar a la aseguradora, como tercera obligada al pago: i) los gastos de asistencia sanitaria hasta el límite cuantitativo fijado en la póliza; ii) en todo caso, los gastos de asistencia sanitaria necesarias de carácter urgente, sin más límite que el reunir dicho carácter.

La asistencia urgente está incluida en todo caso, aunque supere la cuantía fijada como límite en la cobertura de asistencia sanitaria establecida en la póliza.

Frente a ello, la aseguradora recurrente invoca que este art. 103 LCS solo es aplicable a los "seguros de salud". Pero dicho argumento no puede admitirse por cuanto el precepto está incluido en la Sección 3ª del Título III referido al "seguro de accidentes" y una vez que se admite que no es un seguro de responsabilidad civil (a terceros) solo cabe configurarlo como un seguro complementario a aquel, de carácter voluntario y para la cobertura de accidentes que pueda sufrir el conductor. Aunque sea por su culpa.

Con lo argumentado anteriormente, nos apartamos del criterio seguido por esta misma Sala en sentencia 689/2023, de 18 de septiembre dictada en el recurso de apelación 569/2022 ( ECLI:ES:TSJBAL :2023:1175) y en la que se atendía exclusivamente al contenido de las estipulaciones entre aseguradora y asegurado, sin tomar en consideración las normas legales de cobertura que, por lo que ahora se ha indicado, la extienden a la asistencia sanitaria de carácter urgente.

Por tanto, la cuestión litigiosa se desplaza a la determinación de si la totalidad o parte de los servicios sanitarios facturados por el IBSALUT se corresponden con asistencias de carácter urgente. Extremo que niega la aseguradora."

A la misma conclusión debemos llegar ahora. En el caso de autos el accidentado y asegurado en la compañía de la recurrente y apelada sufrió graves heridas como consecuencia del siniestro ocurrido, y por ello fue ingresado en el servicio de urgencias. La parte apelante no discute que la asistencia inicial prestada al accidentado y su traslado a urgencias se incluyen en esos gastos, pero ello no permite que al amparo del artículo 103 de la LCS pueda utilizarse esa vía como "cajón de sastre" para incluir la totalidad del tratamiento dispensado hasta el alta hospitalaria.

CUARTO:Ocurre pues que la Aseguradora es frente a su asegurado, responsable hasta el límite fijado en la póliza de seguro de responsabilidad civil voluntaria, y frente a terceros, como sucede con Ib Salut, responsable en todo caso de las necesarias asistencias de carácter urgente con arreglo a lo señalado en el artículo 103 de la Ley 50/1980 .

Y claro está, la dificultad es determinar qué es lo urgente y qué no lo es, siendo ello carga probatoria que pesa sobre quien reclama esas sumas.

Para dar solución a este punto atenderemos a lo señalado en el anexo IV del RD 1030/2006 de 15 de septiembre por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud.

Ese anexo IV se titula "Cartera de servicios comunes de prestación de atención de urgencia" y define la atención de urgencia como "aquella que se presta al paciente en los casos en que su situación clínica obliga a una atención sanitaria inmediata."

Con arreglo a lo señalado en ese anexo el contenido de la actuación urgente comprende:

2.2 La evaluación inicial e inmediata de los pacientes para determinar los riesgos para su salud y su vida y, en caso de ser necesaria, la clasificación de los mismos para priorizar la asistencia sanitaria que precisen. La evaluación puede completarse derivando a los pacientes a un centro asistencial si fuera necesario, para la realización de las exploraciones y procedimientos diagnósticos precisos para establecer la naturaleza y el alcance del proceso y determinar las actuaciones inmediatas a seguir para atender la situación de urgencia.

2.3 La realización de los procedimientos diagnósticos precisos y de los procedimientos terapéuticos médico-quirúrgicos necesarios para atender adecuadamente cada situación de urgencia sanitaria.

2.4 La monitorización, la observación y la reevaluación de los pacientes, cuando su situación así lo requiera.

2.5 El transporte sanitario, terrestre, aéreo o marítimo, asistido o no asistido, según lo requiera la situación clínica de los pacientes, en los casos en que sea preciso para su adecuado traslado al centro sanitario que pueda atender de forma óptima la situación de urgencia.

Esas actuaciones todas ellas son urgentes y precisamente por tener esa naturaleza y condición, quedan siempre y en todo caso comprendidas en los gastos que pueden ser reclamados por el tercero que las ha dispensado, porque de ellos responde la aseguradora frente al tercero, sin que pueda oponer el límite cuantitativo de la póliza suscrita con el asegurado.

Y sigue diciendo ese texto en el punto 2.7

2.7 Una vez atendida la situación de urgencia, se procederá al alta de los pacientes o a su derivación al nivel asistencial más adecuado y, cuando la gravedad de la situación así lo requiera, al internamiento hospitalario, con los informes clínicos pertinentes para garantizar la continuidad asistencial.

Ese punto indica con claridad que una vez atendida la situación de urgencia, al paciente, o bien se le da el alta hospitalaria, o bien, vista la gravedad de sus lesiones, si precisa el internamiento se procederá a su ingreso hospitalario. Pero, en este caso, la situación de urgencia ya ha cesado y no concurre, por lo que ese gasto ya no es de cuenta y cargo de la aseguradora. Debe distinguirse pues entre urgencia y gravedad. Son dos conceptos distintos. De la urgencia responde siempre y en todo caso la aseguradora, pero no de la gravedad porque en ese caso el paciente ya no está dentro del contexto de lo que es la situación de urgencia.

De ahí se infiere que no todo ingreso hospitalario tiene el carácter de urgente y no puede ser reclamado de forma automática a la aseguradora. Sólo podrán serlo cuantas actuaciones médicas revistan la condición de urgencia y se circunscriban en el contexto de lo señalado en los puntos 2.2 a 2.5 de dicho anexo. Las demás actuaciones médicas que se practiquen al paciente, una vez desaparecida esa situación de urgencia e inmediatez de asistencia sanitaria que aquel precisa, pero que por su gravedad no puede recibir el alta hospitalaria, sino que precisa ingreso y permanencia en el hospital, ya para practicarle o en espera de otras actuaciones sanitarias, tales actuaciones y gastos médicos, quedan extra muros del concepto de urgencia y en consecuencia la aseguradora no responde de ellos frente al Ib Salut y no le pueden ser exigidos."

TERCERO.-En este caso se desconocen cuáles de todas las actuaciones practicadas al Sr. Cesar que aparecen en la factura que se reclama, revisten y tienen la condición de urgentes en los términos recogidos en el Anexo IV del Real Decreto 1030/2006.

De ahí que sea preciso que su determinación se realice en fase de ejecución de sentencia.

En esa fase de ejecución de la sentencia será cuando se concretarán cuáles de las actuaciones practicadas revisten la condición de urgentes y, por lo tanto, de las que deberá responder la aquí apelada, precisamente por tener ese carácter de urgentes y ser imprescindible realizarlas de inmediato al paciente, distinguiéndolas de cuantas otras actuaciones, también dispensadas pero que no revestían la condición de urgentes, respecto de las que la entidad aseguradora no tiene el deber de responder.

Llegados a este punto, cumple ya la estimación parcial del recurso en los términos que se dirán.

TERCERO.-En materia de costas, al estimarse parcialmente la apelación no hacemos pronunciamiento de costas en esta instancia. Y respecto de las del Juzgado, al estimarse parcialmente el recurso contencioso, tampoco haremos especial pronunciamiento.

En atención a lo expuesto.