Sentencia Contencioso-Administrativo 310/2025 Tribunal Superior de Justicia de Castilla y León . Sala de lo Contencioso-Administrativo, Rec. 420/2022 de 11 de marzo del 2025

PRIMERO.- Resolución recurrida y antecedentes.

Se recurre la desestimación presunta de la reclamación por responsabilidad patrimonial presentada por Dª Flor el día 8 de junio de 2020 ante la Gerencia de Salud de Área de Salamanca como consecuencia de la asistencia médica recibida.

El día 20 de septiembre de 2018 D.ª Flor acudió a su centro de Atención Primaria de Burgos, donde la médica que le atendió detectó un bulto en la mama derecha, doloroso, que segregaba un líquido amarillento.

En fecha 30 de septiembre de 2018, como quiera que se hubiese trasladado a Salamanca acudió a su Centro de salud de dicha capital, donde, tras el reconocimiento efectuado, se le derivó con carácter preferente a la Unidad de Patología Mamaria del Hospital Universitario de Salamanca.

En fecha 23 de noviembre fue vista en dicha Unidad, emitiéndose informe en el que se hace constar que la paciente presentaba un tumor localizado en la mama derecha y que tenía antecedentes directos de cáncer de mama.

Ese mismo día 23 se le realiza una ecografía y una mamografía. En el informe radiológico se hace constar lo siguiente: "en cuadrante inferinterno de mama derecha, 4-5 horas, donde la paciente refiere sensación nodular y dolor, se objetiva acúmulo de tejido fibroglandular con pequeñas imágenes quísticas en su interior, de morfología elongada, sin llegar a definir nodularidad en el momento actual".

En fecha 4 de enero de 2019, Dª Flor acudió al Hospital para conocer los resultados, diagnosticándose mastalgia por condición fibroquística de la mama, pautando revisión en un año.

El día 2 de junio de 2019 Dª Flor fue vista en el centro privado Gabinete Médico Delicias, donde se le realizó una ecografía, se le prescribió tratamiento antinflamatorio con la advertencia de que de no mejorar habría que realizar una punción para descartar malignidad.

En fecha 15 de noviembre de 2019 acude a consulta de ginecología en el Hospital Doce de Octubre de Madrid, realizándose una ecografía y una mamografía detectándose una masa de 5-6 cm, así como adenomegalias axilares sospechosas.

Tras la realización de otras pruebas (biopsia, punción axilar y resonancia magnética) se le diagnostica carcinoma de mama con metástasis ganglionar axilar y probables metástasis hepáticas y óseas, recibiendo el tratamiento correspondiente.

D.ª Flor considerando que había recibido una defectuosa asistencia sanitaria por no haberse detectado con anterioridad el cáncer que le fue diagnosticado presentó la reclamación cuya desestimación por silencio constituye el objeto de este recurso.

SEGUNDO.- Posición de las partes.

A.- Posición de la parte actora.

La representación procesal de D.ª Flor pretende en este recurso la anulación de la resolución recurrida y, como consecuencia de ello, que se declare la responsabilidad patrimonial de la Administración y que se le reconozca el derecho a ser indemnizada en la cantidad de 415.258,74 euros en los términos que resultan del suplico de su demanda.

En apoyo de tal pretensión alega que ha sufrido un daño como consecuencia de una actuación médica negligente del personal sanitario del SACyL y que ese daño es antijuridico. Considera que ha habido un error en la interpretación de la prueba de imagen o una falta de seguimiento estrecho en la lesión mamaria, afirmando que en fecha 23 de noviembre de 2018, cuando se le hace en el Hospital de Salamanca las pruebas de imagen, debió detectarse la presencia de la lesión y calificar el tumor como BI-RADS III -y no como BI-RADS II- lo que hubiese cambiado totalmente el seguimiento a realizar. Pero, como no se hizo así, el cáncer que sufría siguió evolucionando hasta que fue detectado finalmente a finales del año 2019, con la consecuencia de perder toda oportunidad curativa con una repercusión notable en la supervivencia de la enfermedad.

Concurren, a su juicio, todos los requisitos exigidos legal ( artículos 32 y siguientes de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público) y jurisprudencialmente para declarar la responsabilidad patrimonial de la Administración al sufrir un daño antijurídico y una relación de causa efecto entre ese daño y la actuación médica relatada.

B.- Posición de las partes demandadas.

Tanto la representación procesal de la Administración como la de su aseguradora sostienen que la actuación médica ha sido conforme a la lex artis, niegan que se interpretasen mal las pruebas de imagen que se realizaron el 23 de noviembre de 2018 y que los hallazgos benignos que se detectaron en dicha fecha, dejaron de serlo un año después, todo ello debido a las propias características del cáncer.

TERCERO.- Requisitos generales de la responsabilidad patrimonial sanitaria

1.- El artículo 106.2 de la Constitución española reconoce el derecho de los ciudadanos a ser indemnizados de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo los casos de fuerza mayor, y que sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos.

Dicho derecho está regulado en los artículos 32 y siguientes de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público.

2.- Como es sabido, existe una muy consolidada jurisprudencia que ha establecido los requisitos que deben concurrir para que se pueda declarar la responsabilidad de una Administración Pública y que deben ser examinados en cada caso concreto para decidir si la Administración ha incurrido en algún supuesto de responsabilidad.

Así la jurisprudencia del Tribunal Supremo en esta materia ha señalado como requisitos imprescindibles para poder declarar la responsabilidad patrimonial de una Administración Pública, los siguientes: a) la existencia de una lesión sufrida por el particular en sus bienes o derechos que sea antijurídica, esto es, que no tenga obligación de soportar, y que sea real y efectiva, individualizable, en relación a una persona o grupo de personas, y susceptible de valoración económica; b) que la lesión sea imputable a la Administración y consecuencia del funcionamiento normal o anormal del servicio público, entendido éste como toda actuación, gestión, actividad, o tarea propia de la función administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad; y c) que exista una relación de causa-efecto entre el funcionamiento del servicio y la lesión, sin que concurra fuerza mayor.

Es doctrina jurisprudencial consolidada la que entiende que la responsabilidad patrimonial es objetiva o de resultado, de manera que lo relevante no es el proceder antijurídico de la Administración, sino la antijuridicidad del resultado o lesión, aunque, siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido. Y reiteradamente se ha señalado por la jurisprudencia que solo son indemnizables las lesiones producidas provenientes de daños que no haya el deber jurídico de soportar de acuerdo con la ley.

La antijuridicidad del daño viene exigiéndose por la jurisprudencia, en sentencias, entre otras muchas, de 22 de abril de 1994, que cita las de 19 enero y 7 junio 1988, 29 mayo 1989, 8 febrero 1991 y 2 noviembre 1993, según la cual: "esa responsabilidad patrimonial de la Administración se funda en el criterio objetivo de la lesión, entendida como daño o perjuicio antijurídico que quien lo sufre no tiene el deber jurídico de soportar, pues si existe ese deber jurídico decae la obligación de la Administración de indemnizar" (en el mismo sentido sentencias de 31-10-2000 y 30-10-2003).

3.- En relación a la actividad sanitaria, que es la que aquí nos ocupa, la jurisprudencia ha establecido una serie de criterios que sirven para diferenciar aquellos casos en los que surge el deber de indemnizar por parte de la Administración y aquellos otros en los que, aun existiendo un daño, no existe esa obligación. Así la Sentencia del Tribunal Supremo de 28 de marzo de 2007 dice que "la responsabilidad de la Administración sanitaria no deriva, sin más, de la producción del daño, ya que los servicios médicos públicos están solamente obligados a la aportación de los medios sanitarios en la lucha contra la enfermedad, mas no a conseguir en todos los supuestos un fin reparador, que no resulta en ningún caso exigible, puesto que lo contrario convertiría a la Administración sanitaria en una especie de asegurador universal de toda clase de enfermedades. Es por ello que, en cualquier caso, es preciso que quien solicita el reconocimiento de responsabilidad de la Administración acredite ante todo la existencia de una mala praxis por cuanto que, en otro caso, está obligado a soportar el daño, ya que en la actividad sanitaria no cabe exigir en términos absolutos la curación del enfermo u obtener un resultado positivo, pues la función de la Administración sanitaria pública ha de entenderse dirigida a la prestación de asistencia sanitaria con empleo de las artes que el estado de la ciencia médica pone a disposición del personal sanitario, mas sin desconocer naturalmente los límites actuales de la ciencia médica y sin poder exigir, en todo caso, una curación".Igualmente las Sentencias del Tribunal Supremo de 15 de enero y 1 de febrero de 2008, con cita de otras anteriores como las de 7 y 20 de marzo, 12 de julio y 10 de octubre de 2007, dicen que "a la Administración no le es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente",insistiendo la Sentencia de 11 de julio de 2007 en que "a la Administración sanitaria pública no cabe exigirle otra prestación que la de los medios disponibles por la ciencia médica en el momento histórico en que se produce su actuación, lo que impide un reconocimiento tan amplio de la responsabilidad objetiva que conduzca a la obtención de una indemnización aun en el supuesto de que se hubiera actuado con una correcta praxis médica por el hecho de no obtener curación, puesto que lo contrario sería tanto como admitir una especie de consideración de la Administración como una aseguradora de todo resultado sanitario contrarios a la salud del actor, cualquiera quesea la posibilidad de curación admitida por la ciencia médica cuando se produce la actuación sanitaria. Por el contrario, y partiendo de que lo que cabe exigir de la Administración sanitaria es una correcta aportación de los medios puestos a disposición de la ciencia en el momento en que se produce la prestación de la asistencia sanitaria pública, es lo cierto que no existiendo una mala praxis médica no existe responsabilidad de la Administración y, en definitiva, el paciente o sus familiares están obligados a sufrir las consecuencias de dicha actuación al carecer la misma del carácter antijurídico, que, conforme a lo dispuesto en el artículo 139.3 de la Ley 30/92 , es exigible como requisito imprescindible para el reconocimiento de responsabilidad de la Administración".

4.- Nos parece también conveniente recordar que en materia de responsabilidad patrimonial adquiere gran importancia la correcta aplicación de las normas sobre la carga de la prueba, de modo que corresponderá a quien sostiene que la Administración ha incurrido en responsabilidad patrimonial acreditar la concurrencia de los requisitos a los que nos hemos referido, incluidos los distintos conceptos por los que reclama una indemnización y el importe de los mismos, siendo carga de la Administración probar los hechos impeditivos u obstativos a la pretensión de la parte actora, conforme dispone el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, debiéndose recordar en este punto que a tal fin son admisibles tanto las pruebas directas como las indirectas.

Las normas de la carga de la prueba deben cohonestarse con el principio de facilidad probatoria (cuando a una de las partes le resulta fácil probar el hecho controvertido y no lo hace) y con el de la posibilidad probatoria (ya que no es posible exigir pruebas que resulten difíciles o de imposible realización).

CUARTO.- Valoración de las pruebas practicadas.

1.- Como se ha expuesto, el título de imputación que alega la representación procesal de la parte actora es el retraso en detectar el cáncer que sufría D.ª Flor. A su juicio y con base en los informes periciales por ella aportados, que han sido ratificados a presencia judicial y sometidos a contradicción, en fecha 23 de noviembre de 2018 debió detectarse ese cáncer por existir ya entonces "microcalcificaciones sospechosas" y la falta de ese diagnóstico precoz condicionó todo el proceso posterior, ya que las microcalcificaciones se calificaron como BI-RADS 2, cuando en realidad debieron calificarse como BI-RADS 3.

Esta cuestión constituye, como se ha dicho, el centro del argumento de la parte actora. Es verdad que junto a ello, narra otra serie de circunstancias, pero a nuestro juicio no son relevantes, como a continuación se explicará.

Así, es verdad que no parece que en principio pueda negarse que Dª Flor presentaba un bulto palpable, ya que éste se constató en Atención Primaria y también por la cirujana de la Unidad de Patología Mamaria del Hospital Universitario de Salamanca, pero lo que no consta es que la circunstancia de que el bulto no se detectase por la radióloga que hizo las pruebas de imagen el día 23 de noviembre haya determinado que en ese momento se diagnosticase mastalgia por condición fibroquística de la mama en lugar del cáncer en estado incipiente. El diagnóstico que se le hace -y que la parte actora cuestiona- se basa en todos los informes -y no solo en el de la radióloga- y especialmente en las pruebas de imagen.

Dicho de otra manera lo que se discute es si el bulto presentaba ya una características que permitían sospechar la existencia del cáncer.

Igualmente, como resulta del informe de la Inspección Médica, la circunstancia de que las mamas fuesen extremadamente densas no ha dificultado la visualización de posibles nódulos mamarios, ya que el informe de radiología dice que "se observa un patrón fibroglandular homogéneo lo que implica que la mama presenta buena transmisión sónica".

2.- Por ello, lo verdaderamente relevante es si tales pruebas se "leyeron" correctamente, esto es, si el diagnostico que se alcanzó el 23 de noviembre de 2018 (mastalgia por condición fibroquística de la mama) era correcto o, por el contrario, debió detectarse la existencia de un cáncer.

A este respecto, el perito de la parte actora, Dr Anselmo, en el informe aportado, ratificado a presencia judicial y sometido a contradicción, afirma que en las pruebas de imagen del 23 de noviembre aparecen unas microcalcificaciones sospechosas, que debieron calificarse como BI-RADS 3, apoyando de este modo el título de imputación que se alega.

Sin embargo, desde nuestro punto de vista, este extremo no aparece confirmado por las pruebas periciales de la parte codemandada, ni por hechos objetivos posteriores, como continuación explicaremos.

Efectivamente , el perito Dr. Pablo Jesús, radiólogo, propuesto por la parte codemandada, sostiene en su informe, también ratificado a presencia judicial y sometido a contradicción, que las pruebas de imagen del día 23 de noviembre se interpretaron correctamente, que se trataba de BI-RADS 2 y que ello implica un riesgo de sufrir un cáncer similar al de la población en general y en el mismo sentido la Dra. Silvia, ginecóloga, que igualmente ratificó su informe y respondió a las preguntas que le hicieron las partes, concluyó que la sintomatología de D.ª Flor que motivó la realización de pruebas radiológicas y el resultado de las mismas no muestran ningún signo de malignidad, confirmando así el diagnóstico de mastalgia por condición fibroquística de la mama.

A la misma conclusión ha llegado la Inspección médica en el informe obrante en el expediente administrativo.

2.- Por otro lado, y lo que a nuestro juicio es determinante en este caso, sabemos que Dª Flor acudió a un centro médico privado el día 2 de junio de 2019 donde no se detectó ningún signo de malignidad, siendo confirmado ese mismo diagnóstico.

Sostiene la parte actora que esta actuación médica en el centro privado estuvo totalmente condicionada por el previo diagnóstico (equivocado, a su juicio) que se había hecho en el Hospital de Salamanca, lo que llevó a que no se hiciese ese día 2 de junio una mamografía.

Ahora bien, con independencia del diagnóstico hecho por parte de los servicios médicos del SACyL y de la lectura de las pruebas de imagen realizadas (mamografía), nos parece evidente que en el centro privado se haría igualmente un examen médico y la paciente expondría la sintomatología que tenía, sus antecedentes, su evolución, etc., y consta igualmente que se le hizo una ecografía, donde no se detectó nada sospechoso.

Es decir, admitiendo que la prueba "reina", como la califica la parte actora, es la mamografía, que no se repitió en el centro privado, por las razones ya expuestas (la paciente venía con un diagnóstico) lo cierto es que el 2 de junio no hubo nada, a juicio de los facultativos que examinaron y escucharon a la paciente, que justificase la realización/repetición de dicha prueba, como, en principio, debería haber si realmente existían esas adenopatías desde tiempo anterior que deberían haberse detectado el 23 de noviembre.

Consta igualmente que se realizó una citología de la telorrea en esa consulta privada y aunque no es totalmente exacto decir, como la parte codemandada afirma en conclusiones, que no reveló células tumorales, ya que el resultado es que la muestra fue insuficiente, que es distinto, lo relevante es que los médicos de ese centro privado no encontraron motivos ni para repetir el cultivo, ni para realizar más pruebas, admitiendo pues el diagnostico que ya se había hecho en Salamanca y que, a su juicio, coincidía o resultaba coherente con el resultado de la asistencia por ellos prestada.

3.- Debe igualmente anotarse que siendo cierto que de haberse calificado el bulto como BI-RADS 3, la revisión se hubiese pautado a los 6 meses, también lo es que ese es prácticamente el periodo que transcurre desde el 23 de noviembre de 2018 al 2 de junio de 2019.

No estamos afirmando con ello que la revisión hubiese sido exactamente la misma, pero sí que hubo otras asistencias en ese periodo de tiempo con el resultado que ya hemos expuesto y valorado.

Esta secuencia de los hechos que no se puede cuestionar porque no solo es que esté documentada, sino que lo narra la misma parte actora, casa mal con el título de imputación que se invoca, ya que si efectivamente a fecha 23 de noviembre existían unas microcalcificaciones sospechosas no se explica que en fecha 2 de junio no se sospeche de nada, esto es, no es que no se detectase (ya hemos dicho que no se hizo mamografía por las razones que expone la parte actora, pero sí ecografía) sino que no hubiese ningún signo o síntoma que lo hiciese sospechar.

Es más, cuando acude al Hospital 12 de Octubre de Madrid y se le explora tampoco consta que se sospeche de malignidad.

El informe de evolución de 17 de diciembre de 2019 del Hospital 12 de Octubre debe interpretarse en su conjunto y así vemos que Dª Flor acude a dicho centro el 24 de octubre de 2019, que da cuenta de las asistencias médicas anteriores y de su resultado, tanto con relación a las pruebas de imagen realizadas en Salamanca en noviembre de 2018, como con relación a la consulta en el centro privado (2 de junio de 2019) y del diagnóstico alcanzado (mastopatía fribroquística).

También consta que se le hace una exploración cuyo resultado es el siguiente: "mamas simétricas, con una leve alteración del contorno del cuadrante interno periareolar de la mama derecha, correspondiente a la palpación con un área nodular de 2 x 2 cm, de naturaleza micronodular, compatible con tejido mamario glandular. No se detectaron adenopatías en las axilas, las clavículas ni en el cuello".

Es decir, tampoco se observa nada sospechoso en la exploración realizada el 24 de octubre.

En ese informe de 17 de diciembre, la doctora que atiende a Dª Flor hace constar que solicita los informes de la Mx realizada en Salamanca hace 11 meses y de la ECO mama realizada en centro privado hace 4 meses para valorar actitud diagnóstica y seguimiento, añadiéndose que tras valorar los informes radiológicos y al no quedar claro el diagnóstico (fibroadenoma/proceso infeccioso/MFQ) se decide realizar estudio en el propio centro hospitalario de 12 de Octubre.

Se confirma pues que de las tres opciones de diagnóstico con las que se cuenta en ese momento (que son las que hemos recogido), ninguna es maligna y, en principio, dado que nada se dice en contra, que son opciones coherentes con el resultado de la exploración clínica hecha.

Tras la realización de mamografía y ecografía en el Hospital 12 de Octubre (en fecha 15 de noviembre de 2019) se cita a Dª Flor el 17 de diciembre para conocer los resultados y es entonces cuando se anota que se objetiviza "el grupo de microcalcificaciones segmentarias de nueva aparición".

4.- Sostiene la parte actora que esas microcalcificaciones son nuevas con relación a una ecografía del año 2013, pero no respecto de las pruebas de imagen de 23 de noviembre de 2018 y se basa para ello en que aunque en la doctora que atiende a D.ª Flor haga constar que se solicitan los informes de la Mx realizada en Salamanca hace 11 meses y de la ECO mama realizada en centro privado hace 4 meses para valorar actitud diagnóstica y seguimiento, es lo cierto que el Hospital 12 de Octubre solo dispuso de los informes y no de los CDs, de modo que, al no disponer de estos soportes, la "nueva aparición" no puede ser respecto de lo visto en noviembre de 2018.

A nuestro juicio, nada hay que permita suponer que lo nuevo es respecto de una ecografía previa de 2013, pero no respecto de las pruebas de imagen de noviembre de 2018, y no se explica que en el Hospital 12 de Octubre se disponga de aquellas imágenes de 2013, pero no de las de 2018, que no solo son más recientes en el tiempo, sino más relevantes. Tampoco se explica cómo llegan aquellas imágenes al centro madrileño y, sin embargo, no lleguen la posteriores. Tampoco tiene mucho sentido que se reclamen solo los informes y no los Cds, cuando esos informes los tenía la propia paciente y, según se reconoce, los llevó ella misma a la consulta.

En todo caso, lo que debemos destacar es que las microcalcificaciones se recogen como algo novedoso y, por lo tanto, que se desconocían antes de las pruebas de 15 de noviembre, y, lo que es más importante, la sospecha del cáncer aparece en el "estudio" que se realiza en Hospital 12 de Octubre, precisamente "al no quedar claro el diagnóstico (fibroadenoma/proceso infeccioso/MFQ)",lo que implica, a nuestro juicio, que el 23 de noviembre de 2018 no se hizo un diagnóstico con infracción de la lex artis.

5.- De lo expuesto podemos concluir igualmente que no se puede hablar en este caso de pérdida de oportunidad ya que, dadas las especiales características del cáncer que padecía Dª Flor, resulta muy difícil su detección precoz y en el caso de que se hubiese actuado de otro modo el resultado hubiese sido el mismo.

En este punto, destaca el informe de la Inspección Médica que no es posible establecer por qué razón los hallazgos radiológicos que eran benignos en noviembre de 2018, dejaron de serlo en noviembre de 2019, ni es posible conocer en qué momento exacto se produjeron las modificaciones histopatológicas o citoquímicas que generaron la aparición del cáncer de mama.

Igualmente, el perito de la parte codemandada, Dr. Carlos Manuel en el informe presentado, ratificado a presencia judicial y sometido a contradicción, expuso que se trataba de un cáncer de rápido crecimiento, que de manera sorprendente provocó metástasis no solo en ganglios y huesos, sino que, además, la biopsia de los ganglios confirmó la presencia de células cancerosas altamente agresivas. Dicho perito destacó también que la resonancia mamaria realizada en el Hospital 12 de Octubre reveló que la masa dura palpable en el cuadrante inferointerno de la mama derecha de la paciente no correspondía a un tumor bien definido, sino a un "extenso realce" que se extendía por toda la mama, incluyendo múltiples focos milimétricos, lo que implica un cáncer difuso, que se esparcen rápidamente por toda la glándula mamaria, similar a tinta derramada en el agua y que este tipo de cáncer presenta un curso y una diseminación fulminantes, los cuales hacen imposible un diagnóstico precoz.

Estas conclusiones, a nuestro juicio, resultan coherentes con el resto de las pruebas y hechos objetivos que hemos valorado.

5.- Así pues valorando todas las pruebas practicadas en su conjunto y con arreglo a las normas de la sana critica, tenemos que concluir que no ha quedado acreditada la responsabilidad de la Administración en la causación del daño, lo que nos lleva a la integra desestimación del recurso.

QUINTO.- De conformidad con el artículo 139 de la Ley de la Jurisdicción, pese a desestimarse el recurso, no procede imponer las costas, habida cuenta de la existencia de dudas de hecho, derivadas en primer lugar de la complejidad de las cuestiones tratadas y en segundo lugar de la falta de una resolución expresa.

Vistos los artículos citados y demás de general y pertinente aplicación,