Sentencia Contencioso-Administrativo 15/2025 Tribunal Superior de Justicia de La Rioja . Sala de lo Contencioso-Administrativo, Rec. 188/2023 de 13 de enero del 2025

PRIMERO.Es objeto de impugnación en el presente procedimiento la Resolución de la Secretaría General Técnica de la Consejería de Salud del Gobierno de la Rioja de 6 de junio de 2023 que desestima la reclamación formulada por la demandante por no ser imputable el perjuicio alegado al funcionamiento de los Servicios Públicos Sanitarios.

La parte demandante solicita que se dicte sentencia por la que declarando nula, la resolución impugnada se declare la responsabilidad patrimonial de la demandada por la praxis médica y se le reconozca su derecho a ser indemnizada, bien en la cuantía de 123.451,15 € que se reclama, más los intereses legales de procedencia y con expresa imposición de las costas a la demandada.

SEGUNDO.La acción jurídica de exigencia de responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas se corresponde con el ejercicio del derecho conferido a los ciudadanos por el artículo 106.2 de la Constitución para verse resarcidos de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos como consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos, salvo en los casos de fuerza mayor.

En el momento de dictado de la resolución administrativa que ahora se sujeta a control jurisdiccional, el régimen de la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas aparece regulado en los artículos 139 y siguientes de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, y en el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de responsabilidad patrimonial.

Una nutrida jurisprudencia (reiterada en las SSTS -3ª- 29 de enero, 10 de febrero y 9 de marzo de 1998) ha definido los requisitos de éxito de la acción de responsabilidad patrimonial de la Administración en torno a las siguientes proposiciones:

A) La acreditación de la realidad del resultado dañoso -"en todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas".

B) La antijuridicidad de la lesión producida por no concurrir en la persona afectada el deber jurídico de soportar el perjuicio patrimonial producido. La antijuridicidad opera como presupuesto de la imputación del daño.

El criterio se recoge, por todas, en la sentencia de la Sala Tercera del Tribunal Supremo de 3 de octubre de 2000, al interpretar que:

"El título de atribución concurre, así, cuando se aprecia que el sujeto perjudicado no tenía el deber jurídico de soportar el daño (hoy la Ley de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común plasma normativamente este requisito al establecer en su artículo 141.1 que "Sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley [...]"). Así puede ocurrir, entre otros supuestos, cuando se aprecia que la actividad administrativa genera un riesgo o un sacrificio especial para una persona o un grupo de personas cuyas consecuencias dañosas no deben ser soportadas por los perjudicados, o cuando del ordenamiento se infiere la existencia de un mandato que impone la asunción de las consecuencias perjudiciales o negativas de la actividad realizada por parte de quien la lleva a cabo".

C) La imputabilidad a la Administración demandada de la actividad causante del daño o perjuicio. Lo que supone la existencia de un nexo de causalidad entre la actividad administrativa y el perjuicio padecido.

La Sala Tercera del Tribunal Supremo tiene declarado, desde la Sentencia de 27 de octubre de 1998 (recurso de apelación núm. 7269/1992), que el examen de la relación de causalidad inherente a todo caso de responsabilidad extracontractual debe tomar en consideración que:

a) Entre las diversas concepciones con arreglo a las cuales la causalidad puede concebirse, se imponen aquellas que explican el daño por la concurrencia objetiva de factores cuya inexistencia, en hipótesis, hubiera evitado aquél.

b) No son admisibles, en consecuencia, otras perspectivas tendentes a asociar el nexo de causalidad con el factor eficiente, preponderante, socialmente adecuado o exclusivo para producir el resultado dañoso, puesto que válidas como son en otros terrenos irían en éste en contra del carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas.

c) La consideración de hechos que puedan determinar la ruptura del nexo de causalidad, a su vez, debe reservarse para aquellos que comportan fuerza mayor, única circunstancia admitida por la ley con efecto excluyente, a los cuales importa añadir la intencionalidad de la víctima en la producción o el padecimiento del daño, o la gravísima negligencia de ésta, siempre que estas circunstancias hayan sido determinantes de la existencia de la lesión y de la consiguiente obligación de soportarla.

d) Finalmente, el carácter objetivo de la responsabilidad impone que la prueba de la concurrencia de acontecimientos de fuerza mayor o circunstancias demostrativas de la existencia de dolo o negligencia de la víctima suficiente para considerar roto el nexo de causalidad corresponda a la Administración, pues no sería objetiva aquella responsabilidad que exigiese demostrar que la Administración que causó el daño procedió con negligencia, ni aquella cuyo reconocimiento estuviera condicionado a probar que quien padeció el perjuicio actuó con prudencia. El Tribunal Supremo en Sentencia de fecha 18 de octubre de 2001 define la lex artis como "la técnica, el procedimiento o el saber de una profesión). Este es un criterio valorativo de la corrección de un concreto acto médico, que toma en consideración tanto las técnicas habituales, la complejidad y la trascendencia vital de la enfermedad, o la patología, así como factores exógenos o endógenos propios de la enfermedad.

D) La salvedad exonerante en los supuestos de fuerza mayor. A este efecto, es doctrina jurisprudencial constante la recogida por la Sala Tercera del Tribunal Supremo en la Sentencia de 31 de mayo de 1999, la que establece que fuerza mayor y caso fortuito son unidades jurídicas diferentes:

a) En el caso fortuito hay indeterminación e interioridad; indeterminación porque la causa productora del daño es desconocida (o por decirlo con palabras de la doctrina francesa: "falta de servicio que se ignora"); interioridad, además, del evento en relación con la organización en cuyo seno se produjo el daño, y ello porque está directamente conectado al funcionamiento mismo de la organización. En este sentido, entre otras, la STS de 11 de diciembre de 1974: "evento interno intrínseco, inscrito en el funcionamiento de los servicios públicos, producido por la misma naturaleza, por la misma consistencia de sus elementos, con causa desconocida".

b) En la fuerza mayor, en cambio, hay determinación irresistible y exterioridad; indeterminación absolutamente irresistible, en primer lugar, es decir aún en el supuesto de que hubiera podido ser prevista; exterioridad, en segundo lugar, lo que es tanto como decir que la causa productora de la lesión ha de ser ajena al servicio y al riesgo que le es propio. En este sentido, por ejemplo, la STS de 23 de mayo de 1986: "Aquellos hechos que, aun siendo previsibles, sean, sin embargo, inevitables, insuperables e irresistibles, siempre que la causa que los motive sea extraña e independiente del sujeto obligado". En análogo sentido: STS de 19 de abril de 1997 (apelación 1075/1992).

E) La sujeción del ejercicio del derecho al requisito temporal de que la reclamación se cause antes del transcurso del año desde el hecho motivador de la responsabilidad.

Criterios de distribución de la carga de la prueba. Guarda, también, una evidente importancia la identificación de los criterios de aplicación a estos supuestos de los principios generales de distribución de la carga de la prueba. Cabe recordar, a este efecto, que, en aplicación del artículo 60.4 de la vigente Ley 29/1998, de 13 de julio), rige en el proceso contencioso-administrativo el principio general, inferido del artículo 217 LEC, que atribuye la carga de la prueba a aquél que sostiene el hecho ("semper necesitas probandi incumbit illi qui agit") así como los principios consecuentes recogidos en los brocardos que atribuyen la carga de la prueba a la parte que afirma, no a la que niega ("ei incumbit probatio qui dicit non qui negat") y que excluye de la necesidad de probar los hechos notorios ("notoria non egent probatione") y los hechos negativos ("negativa no sunt probanda").En cuya virtud, este Tribunal en la administración del principio sobre la carga de la prueba, ha de partir del criterio de que cada parte soporta la carga de probar los datos que, no siendo notorios ni negativos y teniéndose por controvertidos, constituyen el supuesto de hecho de la norma cuyas consecuencias jurídicas invoca a su favor (por todas, sentencias de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del T.S. de.27.11.1985, 9.6.1986, 22.9.1986, 29 de enero y 19 de febrero de 1990, 13 de enero, 23 de mayo y 19 de setiembre de 1997, 21 de setiembre de 1998).Ello, sin perjuicio de que la regla pueda intensificarse o alterarse, según los casos, en aplicación del principio de la buena fe en su vertiente procesal, mediante el criterio de la facilidad, cuando hay datos de hecho que resultan de clara facilidad probatoria para una de las partes y de difícil acreditación para la otra ( sentencias TS (3ª) de 29 de enero, 5 de febrero y 19 de febrero de 1990, y 2 de noviembre de 1992, entre otras).

En consecuencia, es a la parte demandante a quien corresponde, en principio, la carga de la prueba sobre las cuestiones de hecho determinantes de la existencia, de la antijuridicidad, del alcance y de la valoración económica de la lesión, así como del sustrato fáctico de la relación de causalidad que permita la imputación de la responsabilidad a la Administración.

TERCERO. HECHOS ACREDITADOS. Los hechos han quedado acreditados mediante los informes de Inspección, el expediente administrativo y los diferentes dictámenes aportados por la parte demandante y la compañía aseguradora.

1º. El Servicio de Neurología de la FHC inició en 2015 el seguimiento de la reclamante, por parestesias en ambas piernas, dolor lumbar y dolor en la pierna derecha, desde rodilla hasta talón. Tras la realización de diversas pruebas (RMN craneal, cervical y lumbar), que no evidenciaron afectación medular y radicular, se derivó a la paciente al Servicio de Rehabilitación de igual centro.

2º. El Servicio de Rehabilitación, por su parte, comenzó el seguimiento y atendió a la paciente en consulta el día 27 de enero de 2016, prescribiéndole tratamiento de fisioterapia, en el Centro de Salud de Calahorra, tras su exploración clínica. La paciente fue citada por igual Servicio para revisión el día 14 de abril de 2016, a la que no acudió. Citada nuevamente el día 28 de junio de igual año la paciente refirió por vez primera en esta ocasión, además de dolor lumbar, un dolor concentrado en la rodilla derecha al movimiento, así como molestias al agacharse y subir y bajar escaleras. Tras su exploración física, que incluyó la práctica de maniobras meniscales con resultado dudoso (+/-), el mismo día se solicitó la práctica de una resonancia magnética de tal rodilla, la que se realizó, según consta en el informe de la Inspección Médica, el día 7 de julio de 2016 (el día 6 de igual mes, según el Informe de la Directora Médica de la Fundación Hospital Calahorra).

3º. En el informe valorado de RMN, que aparece transcrito en las notas del Servicio de Rehabilitación, con registro de 1 de septiembre de 20.16, se indica que, tanto en el compartimiento interno como en el externo, el menisco presenta una morfología e intensidad de señal normal; se confirma la existencia de una lesión osteocondral de 14 mm en superficie posterior del cóndilo externo, con esclerosis y geodas sin edema significativo acompañante ni fragmento; e igualmente se indica que el cartílago articular rotuliano no evidencia lesiones.

Como conclusión, se señala "Lesión osteocondral de 14 mm en superficie posterior del cóndilo externo". Tal mismo día (1 de septiembre de 2016) el Servicio de Rehabilitación solicitó valoración del Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología (COT).

4º. La paciente fue atendida en consulta del Servicio de Traumatología de la Fundación Hospital Calahorra el día 13 de junio de 2017 y, previa exploración clínica que evidenció que la paciente sufría dolor femoropatelar anterior y dolor difuso en la rodilla sin estabilidad ni derrame, fue diagnosticada de síndrome femoropateral y úlcera condral de rodilla derecha. Como prueba complementaria para la emisión de tal diagnóstico, se tuvo en cuenta la RMN a que hemos hechos referencia, realizada en julio de 2016. De hecho, aunque en el informe emitido por tal Servicio, al referirse a tal prueba, se data la misma el día 13 de junio de 2017, no nos cabe ninguna duda de que la prueba a que se refiere es, en realidad, la realizada en julio de 2016, en primer lugar porque ni la Inspección Médica ni la Directora Médica de la Fundación reconocen la práctica de una RIVIN en 2017 y, en segundo lugar, porque la conclusión final de la realizada en 2016 coincide con la que se plasma en el citado informe del Servicio de Traumatología, en el que, además, se indica que la lesión es antigua. En cualquier caso, se consideró que dicha úlcera no era susceptible de intervención y se propuso a la paciente la realización de una infiltración de ácido hialurónico que ésta aceptó y se llevó a cabo tal mismo día. Exactamente un mes más tarde, el día 13 de julio de 2017, el Servicio de Traumatología atendió nuevamente a la paciente en consulta y, tras exponer ésta no haber notado alivio importante, se le propuso nueva infiltración, en este caso con corticoide, que la paciente aceptó también y se realizó tal mismo día. En informe de Alta de Consultas Externas emitido por este Servicio el mismo día 13 de julio de 2017, se indica "No hay patología quirúrgica en estos momentos. Según evolución, valorar remitir a RI-IB para ejercicios de fortalecimiento. Si deseara nueva infiltración con ácido hialurónico, remitir a consulta de COT en el plazo de un año".

5º. Tras esta última actuación del Servicio de Traumatología, la paciente fue derivada nuevamente al Servicio de Rehabilitación, en el que fue atendida en consulta el día 24 de agosto de 2017 y tras realizar la oportuna exploración clínica, se propuso tratamiento de fisioterapia.

En revisión realizada en consulta el 16 de noviembre de 2017, ante la falta de mejoría, se propuso nueva valoración por el Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología.

6º. El 12 de enero de 2018 la paciente fue valorada por el Servicio de Traumatología, en este caso el del Hospital San Pedro, presentando en la exploración "Discreto genu valgo, dolor difuso en la rodilla muy inespecífico patelar No derrame, no flogosis, leve laxitud lateral".

7º. El 20 de febrero de 2018 se realizó a la paciente nueva RMN en el Hospital San Pedro que informaba: "de una alteración en la morfología y en la señal desde cuerno posterior a cuerpo meniscal externo en relación con rotura del -mismo, con subluxación en interlínea articular externa que distiende ligeramente al ligamento colateral externo, múltiples lesiones osteocondrales en la superficie de apoyo de la cara posterior del cóndilo femoral externo y en la cara posterior de la meseta tibial externa con edema óseo asociado, además de lesiones osteocondrales en la cara anterior y medial de la metáfisis femoral, que pudieran guardar relación con afectación osteocondral a nivel del surco troclear".

8º. El 26 de junio de 2018 fue intervenida, mediante artroscopia, en la clínica Los Manzanos, figurando como hallazgos la rotura del cuerno anterior del menisco externo y condropatía grado IV en margen externo de la meseta tibial externa. Se realizó meniscectomía parcial del menisco externo y condroplastia térmica con vaporizador.

9º. Ante la persistencia del dolor, fue nuevamente valorada en traumatología el 25 de septiembre y el 9 de noviembre de 2018 y se realizó nueva RMN (no consta su fecha) en la que se apreció gonartrosis en el compartimento externo, meniscopatía en cuerno exterior y condroplastia externa.

10º. El 22 de enero de 2019 fue intervenida por segunda vez mediante artroscopia, procediéndose a la regularización de la zona desflecada en menisco externo con motor y de lesiones condrales con vaporizador y perforaciones en cóndilo externo femoral y meseta tibial externa, con infiltración de ácido hialurónico.

11º. Tras su Alta, la paciente fue derivada al Servicio de Rehabilitación, si bien éste no realizó actuación alguna, por presentar la paciente mucho dolor con crujidos. 12. Tras el fracaso de los anteriores tratamientos, el 1 de julio de 2019 se realizó a la paciente una artroplastia total de rodilla.

CUARTO. CONCLUSIONES DE LOS INFORMES PERICIALES

I.- Conclusiones del Informe de la Inspección Médica:

«En base a los hechos reflejados y a la bibliografía consultada se desprenden las siguientes conclusiones:

1ª -Inicialmente la clínica por la que la asegurada fue valorada por el Servicio de rehabilitación, en enero de 2016, fue por dolor irradiado en EID en el contexto de patología lumbar, no pudiendo considerar inadecuado que se le prescribiera tratamiento fisioterápico en ese momento sin realizarle otras exploraciones.

2ª.- Cuando en la revisión realizada 6 meses más tarde el dolor ya se localizó en la rodilla se le realizó la prueba diagnóstica procedente para su estudio, una RNM de rodilla, en la que se detectó una úlcera osteocondral para la está indicado el tratamiento conservador realizado mediante la realización de infiltraciones intraarticulares de ácido hialurónico y rehabilitación.

3ªNo se puede afirmar, tal y como se reclama, que en ese momento presentara una rotura meniscal que no fue correctamente diagnosticada ya que, la clínica que presentaba era congruente con la patología osteocondral diagnosticada, las maniobras exploratorias meniscales específicas realizadas no resultaron positivas y en la RNM no se detectó, siendo esta una modalidad diagnostica para la que importantes estudios han demostrado proporciones de exactitud del 98% en el diagnóstico de lesiones meniscales agudas y crónicas.

4ª Posteriormente, y at no presentar una evolución favorable, se realizó nueva RNM en ta que se detectó una rotura del menisco externo y la presencia de nuevas lesiones osteocondrales, optándose por realización del tratamiento artroscópico de reparación y rehabilitación, que tuvo que realizarse en una segunda ocasión ante la persistencia de la meniscopatía y al no resolverse la clínica de dolor.

5ª- Finalmente, ante el avance de las lesiones y habiendo agotado las opciones de tratamiento conservador, se optó por tratamiento mediante la colocación de una prótesis de rodilla, intervención que tampoco parece haber resuelto el cuadro clínico de dolor, estando aún pendiente de nuevos estudios y opciones terapéuticas.

6ª No contando con antecedentes traumáticos en la rodilla y dada la edad de la paciente, se puede considerar que las lesiones que se han ido presentando sucesivamente en la rodilla son lesiones de tipo degenerativo, y que tal y como se describe en la literatura médica, tienden a evolucionar en el tiempo hacia procesos artrósicos mas incapacitantes, tal y como ha sucedido en este caso.

7ªTanto el tratamiento conservador seguido, fundamentalmente rehabilitador, como el quirúrgico, están descritos en la literatura médica como alternativas terapéuticas para las lesiones degenerativas osteocondrales o meniscaleses de rodilla, habiendo estos sido realizados en tiempo y forma adecuados a la situación que fue presentando en cada momento. Por lo expuesto y pese a la tórpida evolución presentada, no se puede considerar que la asistencia prestada a lo largo del proceso no haya sido acorde a la lex artis».

II. Conclusiones del Informe aportado como dictamen pericial por la parte demandante realizada por doctor Agustín- (Especialista en Traumatología y Cirugía Ortopédica. Master en Valoración del Daño Corporal y Psicosocial).

«1º. Como conclusión final tenemos el caso de una paciente de 5l años que ha sido intervenida por rotura del menisco externo de la rodilla derecha en el Servicios de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital Calahorra y de artroplastia de la rodilla derecha en el Hospital VIAMED Nuestra señora del Carmen

2. Revisando el tratamiento practicado constatamos que las graves secuelas que padece la interesada están producidas por el diagnóstico y tratamiento tardío de la rotura del menisco externo rodilla derecha.

En primer lugar, si bien el diagnostico era difícil por la peculiaridad de la rotura del menisco externo el retraso en realizar el diagnostico por una artroscopia diagnóstica, así como la rehabilitación ineficiente han determinado un agravamiento de la patología

3. Utilizando los criterios de imputabilidad propios de la Medicina Legal al hecho lesivo de las lesiones diagnosticadas y de las secuelas resultantes se pueden sacar las siguientes estimaciones en este caso.

-Criterio Etiológico En el caso de la interesada se cumple-- existe un diagnóstico tardío y un tratamiento rehabilitador inadecuado que desencadena tanto la sintomatología posterior, así como las secuelas derivadas, -Criterio Cuantitativo Existe una relación directa entre el tratamiento tardío e inadecuado y el alcance de las secuelas posteriores. -Criterio Topográfico existe una correlación directa entre la localización de la lesión y la aparición de las secuelas definitivas

-Criterio Cronológico Las secuelas mencionadas se produjeron a raíz del tratamiento deficitario y permanecen de forma irreversible en la actualidad. -

-Criterio de Continuidad Sintomática se cumple por la coherencia evolutivo de los síntomas-

-Criterio de Integridad Anterior No existe un estado patológico similar antes de la intervención.

-Criterio de exclusión No existe ninguna patología o tratamiento anterior que justifique las secuelas producidas aparte de la negligencia médica.

-Criterio de "'verosimilitud del Diagnostico etiológico Las lesiones actuales tienen carácter de organicidad y cronicidad.

Analizando cada uno de los criterios anteriormente mencionados y constatando que se cumplen en totalidad la conclusión es que una relación inequívoca con -causal entre el tratamiento y las secadas derivadas del mismo

Esta relación se puede definir como:-Cierta- por la relación fisiopatológica entre el tratamiento y las lesiones posteriores y las secuelas derivadas.-Total - por ser el hecho lesivo el causante de las lesiones y secuelas constatadas-Diree.to- por no haber la más mínima solución de discontinuidad entre el tratamiento inicial, y la aparición de las secuelas El resultado es un paciente de 51 años que presenta un empeoramiento marcado de la vida diaria y de las expectativas existenciales y laborales.

En definitiva, entiendo que ha existido una inobservancia de los preceptivos protocolos médicos por el servicio anteriormente mencionado elementos de valoración que pudiera ser constitutiva de mala praxis, así como del daño desproporcionado causado a la peticionaria».

III. Conclusiones del Informe aportado como dictamen pericial por la Compañía Aseguradora realizado por el doctor don Luis (especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología, Jefe de Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica del Hospital Universitario HM Sanchinarro) y Don Jesús Manuel (especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología, Facultativo Especialista de área del Hospital Ramón y Cajal de Madrid y del Hospital Universitario HM Madrid Sanchinarro, Profesor asociado de la Universidad Alfonso X EL Sabio (Madrid).

« 1. La paciente ha sido adecuadamente diagnosticada y tratada de su proceso degenerativo de rodilla.

2. Actualmente, la cirugía tiende a preservar la mayor cantidad de menisco posible para precisamente, evitar la progresión a artrosis, por eso se realizándose cirugías conservadoras. Cuanto mayor menisco se extirpe, más rápida la progresión a artrosis.

3. El supuesto retraso en realizar la meniscectomía externa que se reclama no solo no fue tal, sino que en modo alguno puede tener relación con la progresión a la artrosis puesto que como se indica, cuanto menos menisco más rápido la progresión a la artrosis, y por ello, si se hubiese realizado desde un primer momento y más agresiva como estima la demanda, la evolución a gonartrosis habría sido mucho más precoz.

4. La cirugía de menisco es actualmente una cirugía de confort, solo se operan los pacientes sintomáticos para mejorar su calidad de vida, pues en ningún caso esto previene el cuadro degenerativo de rodilla.

5. Se siguió por todo ello un protocolo impecable, de menor a mayor agresividad, empezando por rehabilitación e infiltraciones, continuando por artroscopias poco invasivas y finamente, acabando en el tratamiento más agresivo, la prótesis de rodilla, lo más tarde posible. 6. Hasta un 20% de prótesis de rodilla son dolorosas y esto no implica defectos técnicos ni mala praxis alguna, es una situación que como mencionamos ocurre en todas las series descritas en dicho porcentaje VI. - CONCLUSIÓN FINAL No se han detectado mala praxis en la atención prestada a doña Lorena en relación a la lesión de rodilla izquierda, habiéndose respetado la Lex Artix ad hoc.».

QUINTO.El criterio básico utilizado por la Jurisprudencia Contencioso-administrativa para hacer girar sobre él la existencia o no de responsabilidad patrimonial es el de la lex artis y ello ante la inexistencia de criterios normativos que puedan servir para determinar cuándo el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios ha sido correcto. La existencia de este criterio se basa en el principio básico sustentado por la jurisprudencia en el sentido de que la obligación del profesional de la medicina es de medios y no de resultados, es decir, la obligación es de prestar la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo. Así pues, presupuesto de la responsabilidad es que se produzca por el médico, o profesional sanitario, una infracción de las normas de precaución y cautela requeridas por las circunstancias del caso en concreto, entendiendo como tales las reglas a las que debe acomodar su conducta profesional para evitar daños a determinados bienes jurídicos del paciente: la vida, la salud y la integridad física. En cada caso, para valorar si se ha producido infracción de esas normas de la lex artis, habrá que valorar las circunstancias concretas atendiendo a la previsibilidad del resultado valorando criterios, como la preparación, y especialización del médico, su obligación de adaptarse a los avances científicos y técnicos de su profesión (tanto en relación a nuevos medicamentos, instrumental, técnicas y procedimientos terapéuticos o diagnósticos), las condiciones de tiempo y lugar en que se presta la asistencia médica (hospital, servicio de urgencias, medicina rural, etcétera). En general, pues, la infracción de estas reglas de la lex artis se determinará en atención a lo que habría sido la conducta y actuación del profesional sanitario medio en semejantes condiciones a aquellas en que debió desenvolverse aquel al que se refiere la reclamación. Por lo tanto, el criterio de la lex artis es un criterio de normalidad de los profesionales sanitarios que permite valorar la corrección de los actos médicos y que impone al profesional el deber de actuar con arreglo a la diligencia debida. Este criterio es fundamental pues permite delimitar los supuestos en los que verdaderamente puede haber lugar a responsabilidad exigiendo que no sólo exista el elemento de la lesión sino también la infracción de dicha lex artis. Por tanto, si la actuación de la Administración sanitaria no puede garantizar siempre un resultado favorable a la salud del paciente, se hace necesario establecer un límite que nos permita diferenciar en qué momento va a haber responsabilidad patrimonial de la Administración y en qué otro caso se va a considerar que el daño no es antijurídico y que dicho daño no procede de la actuación de la Administración sino de la evolución natural de la enfermedad. Este límite nos lo proporciona el criterio de la lex artis, según el cual sólo existirá responsabilidad cuando se infrinjan los parámetros que constituyen dicho criterio estando, pues, en relación con el elemento de la antijuridicidad, de modo que existe obligación de soportar el daño cuando la conducta del médico que ha tratado al paciente ha sido adecuada al criterio de la lex artis (no siendo el daño antijurídico) mientras que en caso contrario, cuando la actuación del médico ha sido contraria a la lex artis, la obligación de reparar recae sobre la Administración. El criterio de la lex artis se define como ad hoc, es decir, se trata de un criterio valorativo de cada caso concreto que no atiende a criterios universales sino a las peculiaridades del caso concreto y de la asistencia individualizada que se presta en cada caso. La Sentencia del TS de fecha 17 de julio de 2012 establece "El motivo ha de ser igualmente rechazado, pues como señala, entre otras muchas, la sentencia de esta Sala de 9 de diciembre de 2008 (recurso de casación núm. 6580/2004), con cita de otras anteriores, «cuando se trata de reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria, la jurisprudencia viene declarando que no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la Lex Artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. Así, la sentencia de 14 de octubre de 2002, por referencia a la de 22 de diciembre de 2001, señala que "en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir, de modo que, aun aceptando que las secuelas padecidas tuvieran su causa en la intervención quirúrgica, si ésta se realizó correctamente y de acuerdo con el estado del saber, siendo también correctamente resuelta la incidencia postoperatoria, se está ante una lesión que no constituye un daño antijurídico conforme a la propia definición legal de éste, hoy recogida en el citado artículo 141.1 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, redactado por Ley 4/1999, de 13 de enero, que no vino sino a consagrar legislativamente la doctrina jurisprudencial tradicional, cuyo alcance ha quedado aquilatado en este precepto ».Así las cosas y como quiera que de los hechos que la Sala de instancia declara probados no resulta en el caso enjuiciado una actuación médica contraria a lex artis, ha de concluirse que los eventuales daños que con ocasión de la misma se hubieran podido producir -incluidos los daños morales- en ningún caso serían antijurídicos, por lo que existiría la obligación de asumirlos, sin derecho a indemnización".

Es a la parte demandante a quien corresponde, en principio, la carga de la prueba sobre las cuestiones de hecho determinantes de la existencia, de la antijuridicidad, del alcance y de la valoración económica de la lesión, así como del sustrato fáctico de la relación de causalidad que permita la imputación de la responsabilidad a la Administración, a ella le corresponde acreditar la existencia de la relación de causalidad, y todos los demás elementos que permitan llegar a la conclusión de la existencia de responsabilidad médica.

SEXTO. VIOLACIÓN DE LA LEX ARTIS.

La parte demandante argumenta, que se ha producido un inexplicable retraso en el tratamiento quirúrgico por no realizarse inicialmente una resonancia magnética.

La cuestión controvertida es si ha existido violación de la lex artis en la realización del tratamiento médico realizado.

La Sentencia del TS de fecha 20 de noviembre de 2012 establece "En general conviene destacar respecto a las pruebas periciales que tal como expone el Tribunal Supremo en su Sentencia de 17 de julio de 2000, en el supuesto de diversos informes periciales o de técnicos peritos en la materia, es procedente un análisis crítico de los mismos incumbiendo al órgano judicial valorar los datos y conocimientos expuestos en los mismos de acuerdo con la sana crítica, debiéndose entender la fuerza probatoria de estos en la mayor fundamentación y razón de ciencia aportada, y debiéndose conceder, en principio, prevalencia, a aquéllas afirmaciones o conclusiones que vengan dotadas de una mayor explicación racional".

La Sala tras el análisis de los diferentes informes periciales y de la ratificación judicial del dictamen pericial de don Jesús Manuel y las correspondientes aclaraciones al dictamen pericial considera que no puede prosperar la tesis de la parte demandante por las siguientes razones jurídicas:

Primera. Inexistencia de diagnóstico tardío.

El análisis de los diferentes informes, nos lleva a la conclusión que está más motivado y justificado el Informe de los doctores Luis y Jesús Manuel, principalmente por la ratificación judicial del mismo y las aclaraciones correspondientes, y por tanto no ha existido una diagnóstico tardío, porque se siguieron los protocolos correspondientes en las correspondientes actuaciones medidas., dada « Con respecto al diagnóstico de la misma, éste debe realizarse siguiendo criterios clínicos y radiológicos, teniendo en cuenta que no siempre existe una buena correlación entre ellos. Como criterios clínicos destacan el dolor, la rigidez articular, fa tumefacción y la crepitación. Con respecto a las pruebas complementarias la radiografía simple sigue siendo la primera prueba a realizar, y en muchas ocasiones suele ser suficiente. Cuando la artrosis es incipiente puede que no existan, o no sean los habituales, cambios en la radiología simple, entonces la prueba complementaria más utilizada es la Resonancia Magnética (RM). pág. 4 El tratamiento inicial de cualquier proceso degenerativo de la rodilla incluye: medidas farmacológicas y medidas no farmacológicas. Entre las primeras destacan los analgésicos (paracetamol, metamizol, tramadol) y los antiinflamatorios. Entre las medidas no farmacológicas destacan la pérdida de peso y la rehabilitación. Las infiltraciones locales con corticoides también se han demostrado efectivas». Y el informe aportado por la parte actora afirma de la dificultad del diagnóstico por los síntomas de la paciente.

Segunda. Inexistencia de tratamiento quirúrgico tardío.

El análisis de los diferentes informes, nos lleva a la conclusión que está más motivado y justificado el informe del doctor don Jesús Manuel principalmente por la ratificación judicial del informe y por las aclaraciones a dicho informe en sede judicial de que no ha existido un tratamiento quirúrgico tardío «4. La cirugía de menisco es actualmente una cirugía de confort, solo se operan los pacientes sintomáticos para mejorar su calidad de vida, pues en ningún caso esto previene el cuadro degenerativo de rodilla. 5. Se siguió por todo ello un protocolo impecable, de menor a mayor agresividad, empezando por rehabilitación e infiltraciones, continuando por artroscopias poco invasivas y finamente, acabando en el tratamiento más agresivo, la prótesis de rodilla, lo más tarde posible. 6. Hasta un 20% de prótesis de rodilla son dolorosas y esto no implica defectos técnicos ni mala praxis alguna, es una situación que como mencionamos ocurre en todas las series descritas en dicho porcentaje».

La anterior conclusión coincide con la conclusión del informe de la Inspección Médica «5ª- Finalmente, ante el avance de las lesiones y habiendo agotado las opciones de tratamiento conservador, se optó por tratamiento mediante la colocación de una prótesis de rodilla, intervención que tampoco parece haber resuelto el cuadro clínico de dolor, estando aún pendiente de nuevos estudios y opciones terapéuticas. 6ª No contando con antecedentes traumáticos en la rodilla y dada la edad de la paciente, se puede considerar que las lesiones que se han ido presentando sucesivamente en la rodilla son lesiones de tipo degenerativo, y que tal y como se describe en la literatura médica, tienden a evolucionar en el tiempo hacia procesos artrósicos mas incapacitantes, tal y como ha sucedido en este caso. 7ªTanto el tratamiento conservador seguido, fundamentalmente rehabilitador, como el quirúrgico, están descritos en la literatura médica como alternativas terapéuticas para las lesiones degenerativas osteocondrales o meniscaleses de rodilla, habiendo estos sido realizados en tiempo y forma adecuados a la situación que fue presentando en cada momento. Por lo expuesto y pese a la tórpida evolución presentada, no se puede considerar que la asistencia prestada a lo largo del proceso no haya sido acorde a la lex artis».

Por todo lo anteriormente expuesto procede la desestimación del recurso contencioso-administrativo interpuesto.

SÉPTIMO. Costas.El artículo 139 establece "En primera o única instancia, el órgano jurisdiccional, al dictar sentencia o al resolver por auto los recursos o incidentes que ante el mismo se promovieren, impondrá las costas a la parte que haya visto rechazadas todas sus pretensiones, salvo que aprecie y así lo razone, que el caso presentaba serias dudas de hecho o de derecho". Y dadas las circunstancias singulares del caso analizado no procede la imposición de costas.

En atención a todo lo expuesto la Sala dicta el siguiente: