Sentencia Contencioso-Administrativo 394/2025 Tribunal Superior de Justicia de Andalucía . Sala de lo Contencioso-Administrativo, Rec. 237/2022 de 13 de febrero del 2025

PRIMERO.- Objeto del recurso de apelación.

Es objeto del presente recurso de apelación la sentencia número 316/2021, de fecha 29 de noviembre de 2021, que dimana de los autos del procedimiento ordinario número 1382/2019, seguido ante el Juzgado de lo Contencioso-administrativo número 1 de Granada, que desestimó íntegramente el recurso.

SEGUNDO.- Posición de la parte apelante.

La representación legal de la parte actora se alza en apelación frente a la sentencia de instancia y solicita su revocación con base, en síntesis, en los siguientes fundamentos de hecho y de derecho:

Alega, en primer lugar, el error en la valoración de la prueba. Existió una clara falta de información en relación con el consentimiento informado. Insiste en que no consta el citado documento, razón por la que no es posible estimar acreditado que la paciente fuera informada de los riesgos derivados de sus problemas de salud en relación con las intervenciones quirúrgicas a las que se iba a someter.

En lo concerniente a la supuesta concurrencia de una mala praxis médica, argumenta que se realizó un diagnóstico tardío y no se pusieron al alcance de la paciente todos los medios necesarios. Igualmente alega la doctrina de la pérdida de oportunidad.

No es hasta el día 23 de marzo de 2017, después de más de un año con la sintomatología, y a pesar de continuos ingresos y pruebas, cuando por primera vez se le diagnostica la enfermedad inflamatoria intestinal tipo enfermedad de Crohn. En el informe de evolución de fecha 4 de febrero de 2016 se indicó que era preciso realizar una colonoscopia y con esa prueba se habría diagnosticado dicha enfermedad. Ello habría evitado mucho sufrimiento y las posteriores intervenciones médicas.

Los informes tanto del médico forense como del doctor Jesús María evidencian notables contradicciones con la prueba documental.

A continuación, alega la ausencia de valoración de la prueba practicada y la vulneración del artículo 24 de la Constitución Española. Es improcedente admitir toda la prueba que se propone para, a continuación, ignorar su contenido.

TERCERO.- Posición de la parte apelada.

El Servicio Andaluz de Salud, a través de su representación jurídica, interesa la desestimación del recurso de apelación y en apoyo de su posición procesal esgrime los siguientes argumentos, que pasamos a exponer de forma sucinta:

La sentencia examina con detalle la prueba practicada y concluye que no hay daño en el sentido jurídico de lesión que el particular no tenga el deber jurídico de soportar.

Aunque es cierto que el documento de consentimiento informado no existe, a su juicio se ha practicado prueba entorno a dicho documento de suficiente entidad para entender que al paciente se le suministró la información necesaria.

No hubo daño, en cualquier caso, derivado de las pretendidas ausencia de información, como afirma la sentencia apelada. Las complicaciones que lamentablemente sufrió la paciente se debieron al estado que presentaba la misma y no a las intervenciones quirúrgicas.

CUARTO.- Decisión de la Sala.

A) Responsabilidad sanitaria.

Respecto de la responsabilidad patrimonial derivada de la deficiente actuación médica, la jurisprudencia ha precisado que para su apreciación son precisos los siguientes requisitos: 1) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación con una persona o grupo de personas. 2) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal -es indiferente la calificación- de los servicios públicos, en una relación directa e inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando, el nexo causal. 3) Ausencia de fuerza mayor. 4) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño por su propia conducta. 5) Reclamación en el plazo de un año desde el evento dañoso o desde su manifestación.

Sin embargo, como ha señalado esta sala y sección en reiteradas ocasiones, la responsabilidad patrimonial en el ámbito de la Administración sanitaria presenta determinadas particularidades, que especialmente versan sobre la relación de causalidad y la exigencia de que concurra una infracción de la Lex Artis, además de las especialidades propias del consentimiento informado.

En cuanto a la relación de causalidad, se encuentra superada la tesis de que esta relación deba ser directa, inmediata y exclusiva, de tal forma que ha declarado la jurisprudencia que el nexo causal entre la actuación administrativa y el evento dañoso puede aparecer bajo formulas mediatas, indirectas o concurrentes que moderan proporcionalmente la responsabilidad de la Administración. En este sentido cabe citar las SSTS de 15 de Abril de 2000 y 21 de Julio de 2001.

Por otro lado, en materia sanitaria es fácil imaginar la existencia de supuestos en los que se produce una confluencia de causas en la producción del resultado dañoso sobre la vida, la salud o la integridad física del paciente. Por ejemplo: los supuestos en que influye la propia patología previa del paciente; en los que la complejidad de la intervención o el tratamiento que se debe aplicar al paciente influyen en la producción del resultado; o aquellos otros supuestos en los que concurre alguna clase de deficiencia en la asistencia que favorecen la producción del resultado dañoso. En todos estos supuestos de concurrencia de causas en la producción del resultado final hace necesario valorar el efecto que que podrá tener en relación con la fijación del importe indemnizatorio, lo que podrá suponer una moderación proporcional de la indemnización que se deba fijar en atención a dicha concurrencia de concausas.

Pero no basta solo con apreciar la existencia de relación de causalidad, sino que se debe exigir, además, que la prestación sanitaria se haya producido con infracción de la lex artis, que se trata de un criterio de normalidad de los profesionales sanitarios que permite valorar la corrección de los actos médicos y que impone al profesional el deber de actuar con arreglo a la diligencia debida. En otras palabras, la simple existencia de relación de causalidad no determina por sí la existencia de responsabilidad, pues se requiere que la asistencia prestada, aun siendo formalmente correcta, haya infringido ese criterio de normalidad.

La doctrina científica ha definido esa "lex artis" como el criterio valorativo de la corrección del concreto acto médico ejecutado por el profesional de la medicina que tiene en cuenta las especiales características de su autor, de la profesión, de la complejidad y trascendencia vital del acto, y en su caso, de la influencia de otros factores endógenos -estado e intervención del enfermo, de sus familiares o de la misma organización sanitaria-, para calificar dicho acto de conforme o no con la técnica normal requerida.

Y, en su reverso, el término de "malpraxis", que, según los casos, puede ser el origen de la responsabilidad, se refiere a aquellas circunstancias en las que los resultados del tratamiento han originado un perjuicio al enfermo, siempre y cuando estos resultados sean distintos y más gravosos de los que hubieran conseguido la mayoría de profesionales en las mismas circunstancias. Según dicha doctrina, la malpraxis implica una ruptura con "las reglas del juego", un apartarse del camino del buen hacer, que da lugar a una desviación o viciamiento del acto médico.

B) Valoración de la prueba.

Para la resolución del supuesto objeto de estudio es esencial determinar si los facultativos que han intervenido en la atención sanitaria dispensada a la reclamante han infringido o no la lex artis ad hoc.Y para ello es preciso valorar cada actuación facultativa conforme a criterios especializados de carácter netamente médico que determinen si en el supuesto concreto se han seguido las pautas exigibles a un buen profesional de la medicina. Cobran singular trascendencia, de esta manera, los dictámenes periciales realizados por profesionales que posean la titulación necesaria que exija cada caso, pues son los que aportan al tribunal los conocimientos técnicos necesarios para realizar el correspondiente juicio sobre la idoneidad o inidoneidad del tratamiento médico dispensado.

La valoración de las pruebas periciales debe realizarse conforme a las reglas de la sana crítica, y en el supuesto de que concurran diversos informes técnicos que alcancen conclusiones divergentes el carácter prevalente de uno u otro dictamen debe descansar en datos objetivos racionalmente apreciados por el tribunal, atendiendo a parámetros tales como el método, titulación del autor, exhaustividad del informe, por el mayor acierto de los argumentos o por estimarse estos más convincentes, así como el grado de congruencia con el resultado de otras pruebas practicadas. En particular, el Tribunal Supremo ( STS Sala 3ª de 2 abril 1998), destaca el valor de los razonamientos que contienen los dictámenes «pues lo esencial no son sus conclusiones, sino la línea argumental que a ellas conduce, dado que la fundamentación es la que proporciona la fuerza convincente del informe».

Sentado lo anterior, vamos a alterar el orden de los motivos de impugnación invocados por la parte apelante en su escrito y comenzaremos, en primer término, por la supuesta concurrencia de una infracción de la lex artisderivada del diagnóstico tardío y ausencia de medios puestos al alcance de la paciente.

Es muy importante resaltar, de entrada, que la totalidad de los informes médicos incorporados al presente procedimiento concluyen de forma unánime que no existió una infracción de la lex artis.Este dato no implica necesariamente que sus conclusiones deban ser acogidas por el órgano judicial, habida cuenta que todos los informes han de ser valorados conforme a las reglas la sana crítica, ex art. 346 de la LEC, y constituye reiterada doctrina jurisprudencial que: «La prueba pericial no transfiere al perito la decisión de los aspectos de la cuestión que exigen conocimientos técnicos, sino que tiene por objeto suministrar al juez que carece de ellos los elementos de conocimiento, estudio o experiencia para que pueda tomar su decisión.»( STS 04-11-1996, rec. 9980/1991). Pero sin duda constituye un elemento muy revelador sobre la eventual orfandad probatoria acerca de la existencia de una negligencia médica. La demandante aporta su opinión, sin duda digno de respeto, pero a efectos probatorios no es posible obviar su carencia de cualificación técnica sobre esta materia, abstracción hecha de su parcialidad.

En el expediente administrativo y los autos judiciales constan los siguientes informes:

- En los folios 342 y siguientes del expediente administrativo obra el informe del Servicio de Cirugía General, cuya autoría corresponde D. Jesús María, facultativo especialista de Área.

Conforme al cuadro clínico que presentaba la paciente, lo indicado era iniciar tratamiento antibiótico y vigilancia. Solo en un porcentaje escaso el tratamiento médico no es suficiente y es necesaria una apendicectomía de rescate en el mismo ingreso. No se trata de una situación de «dejadez», sino la atención adecuada conforme a los protocolos clínicos en casos de plastrón apendicular sin inestabilidad hemodinámica ni signos clínicos de irritación peritoneal difusa. En otras palabras, se inicia tratamiento conservador y después, dado que no evoluciona correctamente, se decide apendicectomía de rescate. Esta actuación era más importante aún en el caso de la paciente, que era una gestante de 35 semanas.

A todos los pacientes que responden al tratamiento antibiótico se les solicita la realización de una colonoscopia ambulatoria para la revisión en consulta, y así se realizó en la hoja de evolución del día 4 de febrero de 2016.

La tasa general de complicaciones de una apendicectomía es del 30 por ciento, con una tasa global de infección de la herida en un 20 por ciento y experimentaron fístula fecal un 5 por ciento de los sometidos a esta intervención en una fase temprana.

La evolución tórpida posterior, con fístula enterocutánea persistente y varias intervenciones urgentes, hizo sospechar la existencia de una enfermedad de Crohn como causa inicial de todo el proceso. El debut de esta enfermedad como un plastrón apendicular que precisa intervención urgente es poco frecuente, y más aún teniendo cuenta las condiciones particulares de la paciente, que estaba embarazada de 35 semanas. La enfermedad de Crohn es una enfermedad inflamatoria crónica del tubo digestivo que requerirá seguimiento y tratamiento de por vida, con posibilidad de nuevas intervenciones quirúrgicas por brotes en los próximos años a pesar de un tratamiento médico adecuado.

- Por parte del Servicio de Aseguramiento y Riesgos del Servicio Andaluz de Salud se emitió el informe de 19 de marzo de 2019, en el que el facultativo especialista en Medicina Legal y Forense concluye que, una vez estudiada la documentación del expediente, considera que la asistencia sanitaria prestada ha estado siempre de acuerdo con los principios de la lex artisy de una correcta praxis médica.

Argumenta, de forma más precisa, que la actitud conservadora fue absolutamente correcta. El diagnóstico postoperatorio fue plastrón apendicular intervenido, no así una peritonitis secundaria como se pretende en el escrito de reclamación. La evolución tórpida del proceso, con desarrollo de una colección o acceso postquirúrgico y fístula entero-cutánea persistente, fue consecuencia de la primera de Crohn padecida por la paciente, desconocida hasta entonces.

En todo momento, según su criterio, se pusieron los medios diagnósticos, terapéuticos, de atención y cuidados necesarios.

- Para finalizar, por parte del Instituto de Medicina Legal, a instancia de la parte actora, se realizó el informe de fecha 26 de mayo de 2021 que obra en los folios 95 y siguientes de los autos judiciales.

Respecto del plastrón apendicular, explica que en mujeres embarazadas con sospecha de apendicitis, con ecografía positiva, no requiere más prueba de confirmación. Las complicaciones postoperatorias más frecuentes varían en frecuencia, y destaca la infección de la herida, el acceso intraabdominal y el íleo.

En cuanto a la fístula enterocutánea, resalta que existen factores predisponentes, tales como la anemia, y enfatiza que la fístula apendicular o vesicular se incluye dentro de las asociadas a la enfermedad de Crohn.

Concluye que se actuó del modo más correcto, y que, a su juicio, se pusieron todos los medios necesarios para la sanación de la paciente, aunque el resultado no fuera satisfactorio. En particular, indica que se actuó de forma diligente, prudente y de acuerdo a los conocimientos actuales de la ciencia médica.

Los informes de los médicos forenses, de entrada, gozan de las notas de objetividad y competencia, lo que sin duda ha de ser tomado en consideración al objeto de su adecuada ponderación y análisis.

Pues bien, en el recurso de apelación se afirma que la sintomatología de la paciente debió conducir a la sospecha clínica de que podía tratarse de una enfermedad inflamatoria intestinal, esto es, la enfermedad de Crohn, y lo cierto es que existió un retraso muy significativo en la confirmación de esta enfermedad. Insiste la apelante en que el mismo día 4 de febrero de 2016 ya era precisa la realización de una colonoscopia para el diagnóstico de la enfermedad de Crohn, pues así se hizo constar en el informe de evolución de tal fecha, y no existe una justificación sólida que explique esta demora en la realización de la citada prueba.

A juicio de este órgano judicial, la primera cuestión controvertida consiste en determinar si en ese momento, o de forma inmediatamente posterior a la intervención quirúrgica, era adecuada o no la realización de una colonoscopia que pudiera haber conducido a un diagnóstico más temprano de la enfermedad de Crohn.

En cuanto a la práctica de una colonoscopia en ese momento, los médicos informantes son unánimes respecto de la necesidad de adoptar, en primer lugar, una solución conservadora, y solo en caso de que exista una evolución positiva se podrá practicar la colonoscopia. Habida cuenta la mala evolución del cuadro clínico de la paciente, fue precisa la intervención quirúrgica.

El resto de síntomas que surgieron con posterioridad bien se podían explicar como complicaciones inherentes a estas operaciones, habida cuenta que figuraban entre las más probables. Este dato, unido al escaso porcentaje de casos en que la enfermedad de Crohn debuta como aconteció con la ahora apelante, refuerza la convicción de este órgano judicial acerca que los facultativos, en cada momento, actuaron conforme a las reglas de una buena práctica médica y en atención a los concretos datos de que disponían.

Solo una vez que estos síntomas perduraron en el tiempo, era posible sospechar fundadamente acerca de la existencia de una enfermedad de Crohn, y así se confirmó finalmente por el Servicio que le dispensó la atención sanitaria.

Como resalta la letrada de la Administración sanitaria, por parte del Dr. Jesús María en el acto de la vista se aclaró que la realización de una colonoscopia para un diagnóstico precoz del síndrome de Crohn estaba contraindicada debido a la inflamación de los tejidos, lo que provocaba un alto riesgo de perforación. No existe informe o dato médico alguno que desvirtúe esta afirmación, y lo cierto es que bien puede calificarse como razonable en atención a las reglas de la sana crítica.

En definitiva, hemos de concluir que la valoración de la prueba realizada por la juzgadora no merece calificarse como arbitraria o absurda, por lo que no será revisada en esta instancia.

C) Consentimiento informado.

Cuestión distinta es la atinente al consentimiento informado, que se invoca como primer motivo de impugnación en el recurso de apelación.

La sentencia de instancia, al contrario de lo manifestado en el recurso de apelación, es diáfana al apreciar la inexistencia de consentimiento informado. En particular, en el último párrafo del fundamento jurídico sexto razona lo siguiente:

«A la luz de lo expuestos el defecto del consentimiento informado supone un incumplimiento de la lex artis, pero en todo caso es necesario que se haya ocasionado un resultado lesivo como consecuencia de las actuaciones médicas realizadas sin el consentimiento. En el caso enjuiciado no queda acreditado dicho nexo causal toda vez que del resultado de la prueba practicada se concluye, no sólo la necesidad de la intervención de apendicectomía en fase inflamatoria aguda, sino que la evolución tórpida posterior con fistula enterocutanea persistente y varias asistencias de urgencia fueron consecuencia de la enfermedad de Crohn, que fue la causa inicial de todo el proceso. Esto es, no consta acreditado que la evolución de la paciente se haya producido a consecuencia de las intervenciones quirúrgicas practicadas, pues partiendo de la base de que no exista consentimiento informado, los cuales no se han aportado al expediente, la evolución posterior no ha sido consecuencia directa de las intervenciones quirúrgicas sino de la enfermedad que ulteriormente fue diagnosticada y debutó como plastrón apendicular que precisó de intervención quirúrgica.»

Tras apreciar la inexistencia del mismo, aplica la consolidada doctrina jurisprudencial que cabe desprender, entre muchas otras, de las SSTS de 3/4/2012 o 2/10/2012, en cuanto a que la falta de información al paciente solo da lugar a responsabilidad patrimonial cuando del acto médico deriva daño para el recurrente, pero en el bien entendido que el deber de indemnizar el daño moral que comporta la falta de consentimiento informado en ningún caso puede ser confundido ni asimilado con la indemnización de los perjuicios derivados del acto quirúrgico.

Dicho con otros términos, la juzgadora entiende que el daño finalmente padecido por la actora no derivó de la actuación médica carente del citado documento, sino de la propia evolución de la enfermedad de Crohn.

Sobre esta concreta cuestión, es cierto que el dictamen del Dr. Jesús María aclara que en la apendicectomías en fase inflamatoria de un plastrón apendicular, que en este caso fue por necesidad dada la mala evolución con tratamiento antibiótico, la posibilidad de complicaciones totales referentes a la infección de la herida o la aparición de fístulas intestinales es mucho más alta. Así pues, de entrada cabría apreciar que, habida cuenta que la paciente fue sometida a intervención quirúrgica mediante apendicectomía el día 16 de febrero de 2016, y menos de dos meses después, el día 3 de abril del mismo año, volvió a ingresar y se le diagnosticó la fístula entero-cutánea y vaginal con colección intraabdominal intermedia, finalmente se produjo una de las complicaciones que según el parecer del propio perito surgen con una probabilidad «mucho más alta».

Sin embargo, el dictamen del médico forense aprecia que la concreta fístula que padeció la actora tuvo su origen en la enfermedad de Crohn, pues puede dar lugar a la formación de fístulas enterocutáneas que siguen los planos de los tejidos de menor resistencia y, por lo general, drenan a través de cicatrices abdominales previas. Mientras que, por el contrario, las fístulas postquirúrgicas, que sería el tipo de complicación de la que no se le habría informado a la ahora apelante, tienen su origen en el ilion o colon y drenan en piel a través de la cicatriz o en la zona de la ostomía. La mayoría de estas fístulas postquirúrgicas cierran de forma espontánea o con cuidados de la piel, antibióticos y fluidos.

Por esta razón, concluimos que la médico forense se está inclinando en favor de que el origen de la fístula es la enfermedad de Crohn, y así lo ratificó el tan citado Dr. Jesús María en el acto de la vista al afirmar que la totalidad de las complicaciones de la paciente tuvieron su origen en el estado que presentaba y no en las intervenciones.

El recurso de apelación será desestimado.

QUINTO.- Costas.

De conformidad con el artículo 139.2 de la LJCA, se impone a la parte apelante el abono de las costas procesales causadas en esta alzada, si bien la Sala, haciendo uso de la facultad que le otorga el art. 139.4 de la Ley Jurisdiccional, limita su importe, atendidas las circunstancias del caso, a la cantidad de 1.000 euros, únicamente en relación con los honorarios del letrado, por todos los conceptos.