Sentencia Contencioso-Administrativo 118/2025 Tribunal Superior de Justicia de Asturias . Sala de lo Contencioso-Administrativo, Rec. 565/2023 de 14 de febrero del 2025

PRIMERO.-ACTUACIÓN IMPGUNABLES, Y POSICIÓN DE LAS RECURRENTES.

1.1 Es objeto del presente recurso contencioso-administrativo, interpuesto por la Procuradora doña Blanca Álvarez Tejón, en nombre y representación de doña Casilda, doña Herminia, y doña Raquel, la Resolución dictada en el expediente de Responsabilidad Patrimonial n° NUM000, por el Ilustrísimo Sr. Consejero de Salud, de fecha 9 de Mayo de 2023, por la cual se desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada el 14 de junio de 2022, en relación con el fallecimiento del esposo y padre de las recurrentes, don Lucio, fallecimiento que imputan a una defectuosa y tardía asistencia sanitaria.

1.2 En el escrito de demanda, se refieren como antecedentes fácticos los siguientes:

1º Don Lucio, nacido el NUM001 de 1951 presentaba secuelas motoras tras sufrir ictus hemisférico derecho lacunar en 2014. Estaba sometido a tratamiento con anticoagulante (Sintrom).

2º En fecha 9/7/2021 ingreso en el Servicio de Urgencias del HUCA, tras una caída en su domicilio.

En el parte del Servicio de Urgencias del HUCA se señala: "Paciente de 69 años que acude a urgencias por haber sufrido una caída mientras estaba en la cocina. El paciente me comenta que solo recuerda estar cogiendo algo y lo siguiente que recuerda es estar acompañado por su mujer, con molestias en la zona cervical. Hablo con la mujer que dice que estando ella en otra habitación oyó como su marido gritaba diciendo que se caia. Cuando acudió a la cocina vio como estaba cayendo lentamente al suelo, pero sin perder el conocimiento en ningún momento. No sabe si previamente se golpeó en el cuello contra algo. No TCE. No focalidad neurológica. No previo ni posterior mareo. No dolor torácico o palpitaciones. No clínica a ningún otro nivel.

EXPLORACIÓN FÍSICA

General: aceptable estado general, consciente, orientado. Bien nutrido y perfundido. Hidratado. Normal coloración cutánea y mucosas. Eupneico. Con quejas de dolor en zona cervical (dolor a la movilización)..."

Se le practicó Rx torax decúbito: no lesiones inflamatorias agudas.

Rx columna cervical 2P importantes cambios degenerativos con sindesmofitos, movilidad limitada por dolor.

Entre la medicación previa que el paciente tenía pautada se encuentra:

"SINTROM 4MG 20 COMPRIMIDOS".

Se le diagnosticó EPISODIO SINCOPAL".

Los días 9 y 10 de julio se mantuvo el tratamiento con SINTROM (anticoagulante)

3º El día 10 de julio, se emite informe clínico de seguimiento de consulta externa, también del Servicio de Urgencias, en el que se hace constar:

"Paciente que acude a Urgencias por cervicalgia en contexto de caída causal en su domicilio, niega TCE como tal ni pérdida de conocimiento durante el evento. L paciente queda en UOB para vigilancia, a primera hora de la mañana de hoy, el paciente comienza con deterioro neurológico profundo con bajo nivel de conciencia y ausencia de respuesta a estimulas..".

(...)

RADIOLOGIA

TC Cráneo Sin Contraste

(....) Conclusiones: Extenso hematoma subdural con signos de edema cerebral difuso, herniación subfalcina (desviación de la línea media hacia la izquierda de 23mm) y uncal derechas".

En las "Notas Clínicas- Curso Clínico Hospitalario" (Historia clínica página 58 de 96) del día 10 de julio de 2021 (07:47) se señala:

"Se informa a la familia (esposa) informando de la gravedad del cuadro. Ante los hallazgos en el TC se reinterroga por la posibilidad de que ayer hubiera tenido un TCE (ayer refirieron que no) y hoy la esposa dice que si tuvo traumatismo en región occipital".

4º El día 11 de julio de 2021 se emite informe clinico de alta por el servicio de medicina intensiva (Documento Número TRES/FOLIOS 22 y siguientes E/A):

"...EVOLUCIÓN Y COMENTARIOS

Varón de 69 años que ingresa en situación de coma estructural secundario a un hematoma subdural agudo hemisférico derecho, con una exploración de coma (GCS 5-6) y pupilas anisocóricas (derecha>izquierda) y arreactivas. Es valorado por el equipo de Neurocirugía de guardia que explican la situación a la familia (esposa e hija), los hallazgos en el TC de cráneo así como el mal pronóstico funcional y vital del paciente por lo que se desestima tratamiento quirúrgico. Descartadas opciones terapéuticas, se le explica a la familia la posibilidad de la donación de órganos, entienden la situación y aceptan, ingresando en la Unidad de Cuidados Intensivos.

Tras 24h estable hemodinamicamente, persiste situación de coma: Pupilas anisocóricas (derecha midriatica), ambas arreactivas, respuesta motora al dolor en forma de flexión anómala con miembro superior izquierdo, no apertura ocular. Sin evolución a muerte encefálica. La familia en este periodo solicita la revocación de la donación de órganos, por lo que adecuamos las medidas, retirando el soporte vital artificial y optimizando las medidas de confort del paciente.

Finalmente es exitus letalis el 11/7/2021 a las 22:05..".

5º En el informe de Autopsia practicado por el Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses de Asturias, se refiere:

"1º. Que es una muerte violenta.

2º. Que la etiología médico-legal es compatible con la accidental por un mecanismo de caída.

3º. Que la causa fundamental fue el traumatismo craneoencefálico con hematoma subdural agudo, en un varón anticoagulado.

4º. Que la causa inmediata la destrucción de centros vitales.

5º. Que el análisis quimico-toxicologico es compatible con tratamiento terapéutico.

6º. Que la data de la muerte fue a las 22:05h del 11 de julio de 2021...".

1.3 Partiendo de estos antecedentes, afirman las recurrentes que se produjo una inadecuada actuación de los Servicios Sanitarios, en concreto del Servicio de Urgencias del HUCA, en la atención a don Lucio. Se reprocha que, a pesar de los antecedentes del fallecido, sometido a tratamiento anticoagulantes, y la dinámica de la caída, no se realizara un TAC craneal desde el primer momento del ingreso.

Citan, a este respecto, el protocolo de TCE (traumatismo craneoencefálico leve) de los Servicios de Urgencias de Rioja Salud; y el Protocolo para el Manejo Diagnóstico y Terapéutico de Pacientes con Traumatismo craneoencefálico (TCE) bajo terapia anticoagulante y antiagregante (Servicio Salud del Principado de Asturias) Comisión Clínica de Terapéutica Antitrombótica HUCA.

Se remiten al informe pericial elabora, a su encargo, por el Dr. don Tomás. En virtud de él se destaca que existía una duda racional de un TCE en la caída sufrida por el finado, quien refería haber perdido el conocimiento durante unos instantes. Por tal motivo, y dados sus antecedentes el TAC era exigible.

1.4 Fijan la pretensión indemnizatoria en 115.890,23 € por la MALA PRAXIS habida en el presente caso. Dicha cuantía lo es en compensación por los daños y perjuicios causados (daño moral por el fallecimiento de su padre y marido respectivamente), en razón de 73.748,33€ para la esposa y 21.070,95€ para cada hija.

Citan como aplicables los arts. 9 y 106.2 CE como garantía fundamental de la seguridad jurídica, con entronque en el valor justicia, y que se desarrolla en los arts. 139 y ss. de la L. 30/1992, de 26 Nov., y en el RD 429/1993. Invocan la jurisprudencia del TS en materia de responsabilidad patrimonial.

SEGUNDO.- POSICIÓN DE LAS CODEMANDADAS.

2.1 Por la representación procesal del Servicio de Salud del Principado de Asturias, se formula oposición a las pretensiones del escrito de demanda, y tras hacer referencia a los antecedentes asistenciales de don Lucio, se citan los artículos 32.1 y 34 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público, y recuerda que el servicio público sanitario debe siempre procurar la curación del paciente, lo que constituye básicamente una obligación de medios y no una obligación de resultado, por lo que no puede imputarse, sin más, a la Administración sanitaria cualquier daño que sufra el paciente con ocasión de la atención recibida, o la falta de curación, siempre que la práctica médica aplicada se revele correcta con arreglo al estado actual de conocimientos y técnicas disponibles. El criterio clásico reiteradamente utilizado para efectuar este juicio imprescindible, tanto por la doctrina como por la jurisprudencia es el de la lex artis, que nada tiene que ver con la garantía de obtención de resultados concretos. Por tanto, para apreciar que el daño alegado por los reclamantes jurídicamente es consecuencia del funcionamiento del servicio público sanitario hay que valorar si se respetó la lex artis ad hoc.

Por otro lado, afirma, corresponde a quien reclama la prueba de todos los hechos constitutivos de la obligación cuya existencia alega. Es decir, recae sobre las interesadas la carga de acreditar que se ha producido una violación de la lex artis médica y que esta ha causado de forma directa e inmediata los daños y perjuicios cuya indemnización pretende.

Y en tal sentido, razona que se proporcionó al paciente la asistencia adecuada y que era acorde con la sintomatología que presentaba en el momento de la primera atención en el Servicio de Urgencias del HUCA. Frente al informe pericial aportado con la demanda, se remite el SESPA al contenido de los informes incorporados al procedimiento tanto a instancia de la propia Administración sanitaria como por su compañía aseguradora, a cuya argumentación razonada, basada en la descripción de la sintomatología y tratamiento dispensando en el Servicio de Urgencias, así como la bibliografía médica que se cita, hay que recurrir para analizar el supuesto.

En concreto, consideran errónea la afirmación de las actoras sobre la ausencia de la prueba de electrocardiograma. Así, el informe elaborado el 31 de julio de 2022 por el Director de la Unidad de Gestión Clínica de Urgencias del HUCA acredita que en la historia clínica "están registrados dos electrocardiogramas realizados el 9 de julio de 2021 durante su estancia en el Servicio de Urgencias, el primero a las 20:06h y el segundo a las 21:20h. En efecto, en los folios 13 y 14 de la historia Millennium que obra en el expediente remitido, y a la que han tenido acceso las interesadas en el trámite de audiencia, consta que al paciente, que había ingresado a las 16:42 horas del 9 de julio de 2021 en el Servicio de Urgencias, le fueron realizados ese mismo día no uno, sino dos, electrocardiogramas no programados indicados, respectivamente, a las 18:17h, cuando no habían transcurrido dos horas desde el ingreso, y a las 21:15 horas.

Por lo que se refiere al TAC, razona el SESPA que tanto el informe del Servicio interviniente como el pericial elaborado a instancias de la compañía aseguradora de la Administración por dos especialistas, se muestran rotundos al señalar que tal prueba no estaba indicada, teniendo en cuenta que en la exploración física realizada en el momento del ingreso (folio 17) el paciente presentaba un "aceptable estado general, consciente y orientado". Se une a lo anterior el hecho de que en ese instante no presentaba "focalidad neurológica", y que la propia esposa del paciente, que se encontraba en casa con su marido cuando este sufrió la caída, si bien en una habitación distinta indicó a los facultativos que les atendían que "acudió a la cocina" y vio "cómo estaba cayendo lentamente al suelo, pero sin perder el conocimiento en ningún momento". Esta versión de lo acontecido concuerda además con el diagnóstico recogido en el informe del Servicio de Urgencias, donde se señala que el médico que atendió inicialmente al enfermo "refleja en la historia la no evidencia de la presencia de un traumatismo craneoencefálico y según refiere su mujer, que presenció parcialmente el episodio de desvanecimiento sufrido en su casa, no objetivó que se golpeara la cabeza al caer al suelo.

De esta forma, siendo dudosa, por tanto, la mecánica y el alcance de la caída a los efectos de apreciar un episodio sincopal y la ausencia de síntomas de un traumatismo, no resultaba pertinente la práctica de un TAC, a pesar del tratamiento anticoagulante.

El paciente permaneció en observación del en HUCA, y en cuanto aparecieron los síntomas de TCE se le realizo el TAC.

En consecuencia, de la documentación obrante en el expediente cabe concluir la adecuación de la asistencia prestada durante el ingreso hospitalario cuestionado, sin que pueda atribuirse con arreglo a criterios médicos el fallecimiento del paciente a error o retraso diagnóstico alguno, siendo ajustadas y razonables a la evolución de su sintomatología las pruebas practicadas en cada momento.

2.2 La representación procesal de SEGUROS BILBAO, C.A. DE SEGUROS Y REASEGUROS (actualmente denominada, OCCIDENT GCO, S.A. DE SEGUROS Y REASEGUROS), muestra, también, disconformidad tanto con la fundamentación del escrito de demanda, como con la pretensión indemnizatoria articulada.

Destaca que la mera existencia de un resultado dan oso no conlleva de manera irremediable la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración o del hospital, sino que, junto a ese resultado lesivo, debe existir un nexo de causalidad entre el acto llevado a cabo por el facultativo y el resultado que se reclama, pues la medicina no es una ciencia exacta y tiene riesgos.

Pues bien, en el presente supuesto, afirma, la asistencia sanitaria efectuada al paciente fue absolutamente correcta y conforme a la lex artis,así se confirma en el expediente administrativo y así se deriva de la Historia Clínica y el Informe Pericial de Praxis elaborado por la Dra. Doña Socorro y Dr. don Balbino.

Razona la Compañía demandada, que lo que se exige a los servicios sanitarios es prestar una asistencia adecuada a la sintomatología por las que el paciente acude y en un supuesto parecido existe un Dictamen del Consejo Consultivo del Principado de Asturias, en concreto el N.º 116/2022, en donde señalan respecto a los informes emitidos por el servicio interviniente que "acreditan con el debido respaldo científico que no concurrían síntomas reveladores de un ictus en las dos asistencias recibidas en los Servicios de Urgencias"que contiene un margen de "admisibilidad de diferentes criterios en el campo médico en la filiación de los síntomas evidenciados en cada momento de la asistencia sanitaria".De esta manera, no se puede apreciar que exista mala praxis sino un adecuado diagnóstico, tratamiento, control y seguimiento en todo momento.

Tras rechazar que no se hubiera realizado un electrocardiograma, en cuanto a la prueba del TAC, sostiene que enningún momento hubo indicación de efectuar el mismo, puesto que no existía traumatismo craneoencefálico en base de lo que menciona la mujer del paciente quien presenció el momento en que don Lucio fue cayendo lentamente al suelo sin golpear su cabeza contra ningún objeto, pero es que adicionalmente el paciente no presentaba focalidad neurológica alguna que hiciera sospechar de una afectación intracraneal así lo recoge el propio Director de la UGC de Urgencias, D. Jose Manuel (obrante dentro del F. 57 DEL E.A.).

Además, existen estudios sobre las causas de hematomas subdurales que señalan que pueden aparecer espontáneamente asociado a personas bajo administración de anticoagulantes, como es el caso del Sr. Lucio.

Fue el día 10/07/2021 cuando durante la observación el paciente presento un deterioro neurológico profundo con bajo nivel de conciencia y ausencia de respuesta a estímulos, como consta en el Informe Clínico de Seguimiento de Consulta Externa. En ese momento, dada la situación clínica surgida en el seno de la propia observación médica, es cuando se efectúa un TC Craneal sin contraste y se alcanza la conclusión de que existe un extenso hematoma subdural con signos de edema cerebral difuso.

Por tanto, cabe concluir que la asistencia prestada durante el ingreso en el hospital que ahora nos ocupa fue correcta en todo momento y acorde a la lex artisefectuando la asistencia medica requerida en función de los eventos clínicos que fueron aconteciendo. Consecuentemente no procede bajo ningún concepto la atribución del fallecimiento del paciente a un error o una supuesta pérdida de oportunidad generada en el trascurso de la asistencia medica prestada.

En definitiva, afirma la Aseguradora, no es posible establecer ningún daño producto de la actuación de los profesionales que atendieron diligentemente al paciente. Tampoco existe ninguna inobservancia del deber de cuidado puesto que la paciente ha sido atendida y tratada de la clínica manifestada en cada momento.

Defiende que no existió actuación que cubre el elemento subjetivo de culpa, ni se han infringido los criterios de normalidad. Recuerda que la valoración de la responsabilidad debe realizarse ex ante y no ex post.

Invoca la codemandada, la causa de inadmisibilidad de la demanda contemplada en los artículos 51.b) y 69. b) de la LJCA, esto es, haberse interpuesto la demanda de responsabilidad patrimonial por personas carentes de legitimación activa.

Y, seguidamente, aduce:

1º.Falta de prueba acreditativa de la responsabilidad patrimonial.

2º La carga de la prueba recae sobre el demandante: inoperante inversión de la regla general del art. 217 LEC.

3º Ausencia de antijuridicidad en la actuación de la administración por haberse ajustado a la lex artis ad hoc.

TERCERO.- DOCTRINA RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL

3.1 So pena de una innecesaria reiteración de los antecedentes fácticos, nos remitimos a los datos objetivos que se reflejan en las historias clínicas y que han sido recogidos en los escritos de demanda y contestación, a los que nos remitimos.

Pues bien, entrando en el ámbito de la responsabilidad patrimonial de las Administraciones públicas, el artículo 106,2 de la Constitución garantiza la responsabilidad de los poderes públicos, (ya recogida como principio general en el artículo 9.3) al disponer que "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos".Y la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP) establece en el artículo 32.1 que los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos salvo en los casos de fuerza mayor o de daños que el particular tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley.

3.2 Ahora bien, no todo daño que produzca la Administración es indemnizable sino tan sólo los que merezcan la consideración de lesión, entendida, según la doctrina y jurisprudencia, como daño antijurídico, no porque la conducta de quien lo causa sea contraria a Derecho, sino porque el perjudicado no tenga el deber jurídico de soportarlo, por no existir causas de justificación que lo legitimen. Las Sentencias de la Sala Tercera del Tribunal Supremo de fecha 10 de febrero de 1.998, y de 17 de octubre de 2000 (Rec. 9201/1995) han enumerado los siguientes requisitos para que concurra la responsabilidad patrimonial de la Administración: a) El primero de los elementos es la lesión patrimonial equivalente a daño o perjuicio en la doble modalidad de lucro cesante o daño emergente. b) En segundo lugar, la lesión se define como daño ilegítimo. c) El vínculo entre la lesión y el agente que la produce, es decir, entre el acto dañoso y la Administración, implica una actuación del poder público en uso de potestades públicas. d) Finalmente, la lesión ha de ser real y efectiva, nunca potencial o futura, pues el perjuicio tiene naturaleza exclusiva con posibilidad de ser cifrado en dinero y compensado de manera individualizable, debiéndose dar el necesario nexo causal entre la acción producida y el resultado dañoso ocasionado; a lo que hay que añadir, la ausencia de fuerza mayor u otra causa de exclusión de la responsabilidad.

Con carácter general, debemos recordar que la Sala Tercera del Tribunal Supremo ha declarado reiteradamente, y desde antiguo (así en sentencias de 14 de mayo, 4 de junio, 2 de julio, 27 de septiembre, 7 de noviembre y 19 de noviembre de 1994, 11 de febrero de 1995, al resolver el recurso de casación 1619/92, fundamento jurídico cuarto y 25 de febrero de 1995, al resolver el recurso de casación 1538/1992, fundamento jurídico cuarto, así como en posteriores sentencias de 28 de febrero y 1 de abril de 1995) que la responsabilidad patrimonial de la Administración se configura como una responsabilidad objetiva o por el resultado en la que es indiferente que la actuación administrativa haya sido normal o anormal, bastando para declararla que como consecuencia directa de aquella, se haya producido un daño efectivo, evaluable económicamente e individualizado. Esta fundamental característica impone que no sólo no es menester demostrar para exigir aquella responsabilidad que los titulares o gestores de la actividad administrativa que ha generado un daño han actuado con dolo o culpa, sino que ni siquiera es necesario probar que el servicio público se ha desenvuelto de manera anómala, pues los preceptos constitucionales y legales que componen el régimen jurídico aplicable extienden la obligación de indemnizar a los casos de funcionamiento normal de los servicios públicos.

Al margen de la matización que recoge igualmente la doctrina del Tribunal Supremo ( SSTS de 5 de junio de 1998, de 13 de septiembre de 2002; y STS de 17 de abril de 2007) no procede generalizar ese principio de responsabilidad patrimonial objetiva más allá del principio de causalidad, aun de forma mediata, indirecta o concurrente, de manera que, para que exista aquélla, es imprescindible el nexo causal entre la actuación de la Administración y el resultado lesivo o dañoso producido, y que la socialización de riesgos que justifica la responsabilidad objetiva de la Administración cuando actúa al servicio de los intereses generales no permite extender dicha responsabilidad hasta cubrir cualquier evento, lo que, en otras palabras, significa que la prestación por la Administración de un determinado servicio público y la titularidad por parte de aquélla de la infraestructura material para su prestación no implica que el vigente sistema de responsabilidad patrimonial objetiva de las Administración Públicas convierta a éstas en aseguradoras universales de todos los riesgos con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, porque de lo contrario se transformaría aquél en un sistema providencialista no contemplado en nuestro ordenamiento jurídico; la doctrina general, en el ámbito de la responsabilidad patrimonial sanitaria recibe otras matizaciones importantes y específicas que se derivan de la naturaleza de la obligación asumida, puesto que nos encontramos ante una "obligación de medios", no de resultados. La jurisprudencia del TS considera que esta «obligación de medios» implica la puesta a disposición del paciente de cuantos medios conozca la ciencia médica, en la fecha de los hechos, en relación con el proceso patológico sufrido, obligación que no queda referida sólo a los medios técnicos y estructurales, sino, también, al factor humano. Y, aun cuando los medios no fueran suficientes, dicha circunstancia, por sí, no determina la existencia de responsabilidad, de la Administración. En la ponderación de esa obligación de medios, es preciso tener en cuenta las limitaciones lógicas de todo servicio público; la prioridad en la utilización de los medios limitados, el plazo en que pueden ser puestos a disposición del usuario. En este sentido, las SSTS de 25 de febrero de 2009, de 24 de mayo de 2011, 15 demarzo de 2018 ó 28 de enero de 2021.

3.3 Derivada de esa obligación de medios, en las reclamaciones que nacen de la actuación médica o sanitaria, resulta insuficiente, en doctrina de nuestro Alto Tribunal, la existencia de una lesión (que conduciría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la Lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. Así pues, solo en el caso de que se produzca una infracción de dicha Lex artis responde la Administración de los daños causados; en caso contrario, dichos perjuicios no son imputables a la Administración y no tendrían la consideración de antijurídicos por lo que deberán ser soportados por el perjudicado. La obligación se concreta en prestar la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo. Estamos ante un criterio de normalidad de los profesionales sanitarios que permite valorar la corrección de los actos médicos y que impone al profesional el deber de actuar con arreglo a la diligencia debida; criterio que es fundamental pues permite delimitar los supuestos en los que verdaderamente puede haber lugar a responsabilidad exigiendo que no solo exista el elemento de la lesión sino también la infracción del repetido criterio (así lo recuerda la STSJ DE CYL, Burgos, Secc. 2ª, de 6 de mayo de 2010, y lo expresa con claridad la STS de 10 de julio de 2012).

La aplicación de este criterio se traduce en la práctica en la asunción de la regla de responsabilidad por culpa, analizando los distintos supuestos en lo que puede concurrir una vulneración de la lex artis, como serían el error de diagnóstico; la tardanza en el mismo; en la determinación del tratamiento, etc. En todo caso, en la apreciación de esa vulneración de las normas y leyes de la ciencia médica, deben considerarse una serie de criterios, a saber: A/ El estado de la ciencia, como criterio de referencia para valorar la idoneidad de la actuación sanitaria; B/ Inversión de la carga de la prueba de la culpa sin perjuicios de excepciones, como en el caso de la denominada doctrina del daño desproporcionado; supuestos de facilidad y disponibilidad probatorias, por aplicación del art. 217.6 de la LEC; Pérdida o extravío de la historia clínica ( STS 20 de noviembre de 2012 REc. de Casación 4891/2011); o Infecciones nosocomiales); C/ Teoría de la pérdida de oportunidad; D/ La teoría de la responsabilidad por actuación sanitaria conjunta defectuosa.

CUARTO.- SOBRE LA LEX ARTIS Y LA PÉRDIDA DE OPORTUNIDAD.

4.1 En este punto, procede recordar nuestra doctrina jurisprudencial sobre lo que debe entenderse por lex artis, y más concretamente sobre la lex artis ad hoc. Así, ya el Tribunal Supremo en SSTS de fecha 8 de junio de 1994 y STS de fecha 25 de mayo de 1999, señalaba: "Es la Medicina la que establece y define la "lex artis" y la "lex artis ad hoc", siguiendo estándares aceptados en el propio ejercicio de la profesión y teniendo en cuenta las circunstancias y condiciones de la ciencia y la concreta situación del paciente, así como la existencia de la llamada "libertad clínica", que obliga al médico a tomar decisiones que pueden ser discutibles, pero que deben considerarse prudentes entre tanto no existan elementos de los que quepa inferir lo contrario. Debe tenerse en cuenta que la ciencia médica no es una ciencia exacta, sino que la exigencia de responsabilidad presenta siempre grandes dificultades porque su ciencia es inexacta por definición. Concurren en ella factores y variables imprevisibles que pueden provocar serias dudas sobre las causas determinantes del daño, a lo que debe de añadirse la libertad del médico que nunca debe de caer en audacia o aventura".

En la valoración de la conducta del profesional sanitario queda descartada, como ya se señaló más arriba, toda clase de responsabilidad más o menos objetiva, estando, por tanto, a cargo del paciente la carga de la prueba de la culpa o negligencia correspondiente, en el sentido de que ha de dejar plenamente acreditado en el proceso que el acto médico quirúrgico enjuiciado fue realizado con infracción o no sujeción a las técnicas médicas o científicas exigibles para el mismo ("lex artis ad hoc") ( SSTS 8 de septiembre de 1998 ; 26 junio 2006 ).

Y dentro de esta actividad probatoria opera con especial relevancia la prueba pericial. No se escapa que para poder apreciar si concurre o no defectuosa praxis o lex artis ad hoc, de hace necesario analizar y valorar la técnica medica empleada en cada supuesto y para ello es necesario un estudio técnico para la que se exigen conocimientos médicos específicos. La aportación de dichos conocimientos solo puede realizarse a través de una prueba pericial que tiende a convertirse en muchos supuestos, en el centro del recurso. La trascendencia de la prueba pericial se aprecia con más intensidad en supuestos en los que la estimación o no de la reclamación depende de que se determine si se ha producido una violación o no de la lex artis; y a partir de ahí, concluir si el daño reúne la condición de antijurídico, o si debe entenderse que es una consecuencia inherente al padecimiento mismo de la enfermedad y que, por tanto, no debe dar lugar a indemnización.

4.2 Por otro lado, en cuanto a la teoría de la pérdida de oportunidad, esta pretende indemnizar aquellos daños derivados, no tanto de una conducta activa del causante de los daños, como de una omisión. De no haber ocurrido tal omisión, el daño no se habría materializado, o el resultado habría sido más favorable. Consiste en entender que deben estimarse aquellas reclamaciones en la que se acredite que la asistencia sanitaria se ha producido de tal modo que de haberse producido de otra manera habría sido posible obtener otro resultado distinto y más favorable a la salud del paciente respecto del que se plantea la reclamación.

La pérdida de oportunidades entiende que basta con que se acredite una cierta probabilidad de que la actuación médica pudiera haber evitado el daño, aunque no quepa afirmarlo con certeza, para que proceda la indemnización que deberá reconocerse en una cifra que estimativamente tenga en cuenta la pérdida de posibilidades de curación que el paciente sufrió como consecuencia de ese diagnóstico tardío de su enfermedad. Aunque la incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina los ciudadanos deben contar con la garantía de que, al menos, van a ser tratados con diligencia aplicando los medios y los instrumentos que la ciencia médica posee a disposición de las administraciones sanitarias.

A tales efectos, se debe precisar que la llamada pérdida de oportunidad se caracteriza, según reiterada jurisprudencia, por la incertidumbre acerca de que la actuación médica omitida pudiera haber evitado o minorado el deficiente estado de salud del paciente, con la consecuente entrada en juego a la hora de valorar el daño así causado de dos elementos o sumandos de difícil concreción, como son, el grado de probabilidad de que dicha actuación hubiera producido ese efecto beneficioso, y el grado, entidad o alcance del mismo [ SSTS de 19 de octubre de 2011 (casación 5893/2006 ), 22 de mayo de 2012 (casación 2755/2010 ) y 21 de diciembre de 2012 (casación 4229/2011 )].

La Sentencia de esta misma Sala de 4 de junio de 2018, señala: "En este punto recordaremos que la jurisprudencia ha apreciado que "la caracterización de la " pérdida de oportunidad" se concreta en el grado de incertidumbre que rodea a una determinada actuación médica para constatar en qué medida se hubiera evitado un resultado lesivo, atendida la gravedad del daño, o se hubiera mejorado la situación del paciente de haberse tomado una decisión concreta" ( STS del 26 de Septiembre de 2014 (RJ 2014, 5048), rec. 3637/2012 ), como "la incertidumbre acerca de que la actuación médica omitida pudiera haber evitado o minorado el deficiente estado de salud del paciente, con la consecuente entrada en juego a la hora de valorar el daño así causado de dos elementos o sumandos de difícil concreción, como son, el grado de probabilidad de que dicha actuación hubiera producido ese efecto beneficioso, y el grado, entidad o alcance de éste mismo" ( STS de 19 de Octubre de 2011 (RJ 2012, 1298), rec. 5893/2006 )".

La STS de 20 de marzo de 2018 (recurso 2820/2016) refiere respecto a la doctrina de la "pérdida de oportunidad": "NOVENO.-Y no puede ser ello de otro modo, porque la razón de la acogida por parte de la jurisprudencia de esta doctrina se mueve en distinto plano que el de la "lex artis". Concretamente, se sitúa en el terreno de la incertidumbre, como, entre tantas otras, resaltan las resoluciones que precisamente cita la sentencia recurrida, nuestras Sentencias de 19 de octubre de 2011 RC 5893/2006 y 22 de mayo de 2012 RC 2755/2010 ): "la denominada " pérdida de oportunidad " se caracteriza por la incertidumbre acerca de que la actuación médica omitida pudiera haber evitado o mejorado el deficiente estado de salud del paciente, con la consecuente entrada en juego a la hora de valorar el daño así causado de dos elementos o sumandos de difícil concreción, como son el grado de probabilidad de que dicha actuación hubiera producido el efecto beneficioso, y el grado, entidad o alcance de éste mismo".

Como, por otra parte, señala también la más reciente Sentencia de 27 de enero de 2016 RC 2630/2014 :<

Es decir, no se ha apreciado que haya mala praxis, sino pérdida de oportunidad, conceptos que no son estrictamente equiparables y que, por tanto, impiden apreciar la triple identidad en cuanto fundamentos, hechos y pretensiones del recurso de casación para la unificación de doctrina.

En sentencia de 3 de diciembre de 2012 -recurso de casación núm. 2892/2011 -,entre otras, se dijo: < Sentencia de esta Sala y Sección de veintisiete de septiembre de dos mil once, recurso de casación 6280/2009 , en la que se define la doctrina de la pérdida de oportunidad, recordando otras anteriores":

Como hemos dicho en la Sentencia de 24 de noviembre de 2009, recurso de casación 1593/2008: La doctrina de la pérdida de oportunidad ha sido acogida en la jurisprudencia de la Sala 3 ª del Tribunal Supremo, así en las sentencias de 13 de julio y 7 de septiembre de 2005 , como en las recientes de 4 y 12 de julio de 2007 , configurándose como una figura alternativa a la quiebra de la lex artis que permite una respuesta indemnizatoria en los casos en que tal quiebra no se ha producido y, no obstante, concurre un daño antijurídico consecuencia del funcionamiento del servicio. Sin embargo, en estos casos, el daño no es el material correspondiente al hecho acaecido, sino la incertidumbre en torno a la secuencia que hubieran tomado los hechos de haberse seguido en el funcionamiento del servicio otros parámetros de actuación, en suma, la posibilidad de que las circunstancias concurrentes hubieran acaecido de otra manera. En la pérdida de oportunidad hay, así pues, una cierta pérdida de una alternativa de tratamiento, pérdida que se asemeja en cierto modo al daño moral y que es el concepto indemnizable. En definitiva, es posible afirmar que la actuación médica privó al paciente de determinadas expectativas de curación, que deben ser indemnizadas, pero reduciendo el montante de la indemnización en razón de la probabilidad de que el daño se hubiera producido, igualmente, de haberse actuado diligentemente". (FD 7º)>>.

En definitiva, como afirma la Sentencia de 21 de diciembre de 2012 RC 4229/2011 ,la doctrina de la pérdida de oportunidad "existe en aquellos supuestos en los que es dudosa la existencia de nexo causal o concurre una evidente incertidumbre sobre la misma". En este sentido cumple señalar que se trata de una regla de imputación causal alternativa a la tradicional resultante de las cláusulas generales de responsabilidad ("un régimen especial de imputación probabilística", atendiendo a lo establecido por la Sala Primera de este Tribunal: Sentencia de 16 de enero de 2012 )".

QUINTO.- SOBRE LOS INFORMES PERICIALES.

5.1 En materia de responsabilidad patrimonial adquiere gran importancia la correcta aplicación de las normas sobre la carga de la prueba, de modo que corresponderá a quien sostiene que la Administración ha incurrido en responsabilidad patrimonial acreditar la concurrencia de los requisitos a los que nos hemos referido, incluidos los distintos conceptos por los que reclama una indemnización y el importe de los mismos, siendo carga de la Administración probar los hechos impeditivos u obstativos a la pretensión de la parte actora, conforme dispone el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil ,debiéndose recordar en este punto que a tal fin son admisibles tanto las pruebas directas como las indirectas. Las normas de la carga de la prueba deben cohonestarse con el principio de facilidad probatoria (cuando a una de las partes le resulta fácil probar el hecho controvertido y no lo hace) y con el de la posibilidad probatoria (ya que no es posible exigir pruebas que resulten difíciles o de imposible realización.

En esta línea, resulta evidente que en este ámbito opera con especial relevancia, como ya dijimos, la prueba pericial. No se escapa que para poder apreciar si concurre o no defectuosa praxis o lex artis ad hoc, de hace necesario analizar y valorar la técnica medica empleada en cada supuesto y para ello es necesario un estudio técnico para la que se exigen conocimientos médicos específicos.

No obstante esa importancia de la pericia, a la hora de efectuar la tarea de valorar los medios probatorios debe partir de la consideración previa, cual es que las pruebas periciales no acreditan irrefutablemente un hecho, sino que expresan el juicio o convicción del perito con arreglo a los antecedentes que se le han facilitado, por lo que no prevalece, en todo caso, y necesariamente, sobre otros medios de prueba, ya que no existen reglas generales preestablecidas para valorarla, salvo la vinculación a las reglas de la sana crítica como criterios de interpretación y valoración de las pericias aportadas al procedimiento ( artículo 348 de la Ley de Enjuiciamiento Civil) , Y en el marco de la valoración conjunta de los medios probatorios traídos al proceso, aunque es claro, como decimos, que la fuerza probatoria de los dictámenes periciales reside en gran medida, entre otros criterios, como se señala, en su fundamentación y coherencia interna, la especialidad del autor, en las fuentes de información, y documentación científica consultada, y/o en la independencia o lejanía del perito respecto a los intereses de las partes; en cualquier caso toda opinión técnica proporcionada a instancia de cualquiera de las partes en litigio.

En este punto, la STSJ de Madrid, Secc. 10ª de 30 de diciembre de 2014, citando la jurisprudencia del TS, expone: "Finalmente, no puede desconocerse que para la determinación de la existencia de posibles infracciones de la "lex artis" se requieren especiales conocimientos de la ciencia médica que deben ser facilitados por técnicos especializados en la materia. En tal sentido, la jurisprudencia viene sosteniendo que la valoración de los informes periciales o de técnicos peritos requiere un análisis crítico de los mismos, incumbiendo al órgano judicial valorar los datos y conocimientos expuestos en ellos de acuerdo con los criterios de la sana crítica que determina el artículo 348 de la Ley de Enjuiciamiento Civil , y debiendo atender a la fuerza probatoria de los dictámenes con base en la mayor fundamentación y razón de ciencia aportada, y conceder, en principio, prevalencia a aquellas afirmaciones o conclusiones que vengan dotadas de una mayor explicación racional. Y precisa que el principio de libre valoración de la prueba pericial permite al Juez o Tribunal decantarse por uno u otro dictamen en función de su fuerza técnica, generadora de convicción, sin que ello suponga valoración arbitraria o contraria a las reglas de la sana crítica [ sentencias del Tribunal Supremo, Sala 3ª, de 20-11-2012 (recurso 5870/2011 ) y 21 de diciembre de 2012 ( 4229/2011 )]".

5.2 Y lo anterior debe aplicarse, teniendo en consideración la doctrina jurisprudencial sobre la prohibición de regreso lógico desde acontecimientos posteriores desconocidos en el momento del diagnóstico o de la conducta desencadenante del daño, declarada en las sentencias de la Sala Primera del Tribunal Supremo de 14 y 15 de febrero de 2006 , 7 de mayo de 2007 y de 10 de junio de 2008 ,en la que, con cita de las anteriores, se recogía que: "B) La valoración del nexo de causalidad exige ponderar que el resultado dañoso sea una consecuencia natural, adecuada y suficiente, valorada conforme a las circunstancias que el buen sentido impone en cada caso y que permite eliminar todas aquellas hipótesis lejanas o muy lejanas al nexo causal so pena de conducir a un resultado incomprensible o absurdo, ajeno al principio de culpa. La imputación objetiva al recurrente -o atribución del resultado, quaestio iuris [cuestión jurídica] revisable en casación en el ámbito de la aplicación del art. 1902 CC no puede llevar a apreciar una responsabilidad derivada de unos actos médicos sin más fundamento que ser anteriores en el tiempo y constituir eslabones en el curso de los acontecimientos cuando no podía preverse racionalmente el resultado final producido, ni a cuestionar el diagnóstico inicial del paciente si el reproche se realiza exclusivamente fundándose en la evolución posterior y, por ende, infringiendo la prohibición de regreso que imponen los topoi [leyes] del razonamiento práctico".

SEXTO.- SOBRE LA FALTA DE LEGITIMACIÓN ACTIVA.

Se alega por la representación de la Cia. Aseguradora codemandada, que concurre el supuesto de inadmisibilidad previsto en el art. 69.b) de la LJCA. Este precepto establece: "La sentencia declarará la inadmisibilidad del recurso o de alguna de las pretensiones en los casos siguientes:...

b) Que se hubiera interpuesto por persona incapaz, no debidamente representada o no legitimada.".

Pues bien, la desestimación de la causa invocada resulta evidente desde el momento en que las actoras están realizando una pretensión indemnizatoria en atención a un daño propio, como es el daño moral que nace de la pérdida de su esposo y padre. Por ende, ostentan la legitimación activa para promover el procedimiento de responsabilidad patrimonial, al amparo del artículo 32.1 de la LRJSP y para reclamar los daños que consideran que se le han causado.

SÉPTIMO.- APLICACIÓN DE LA DOCTRINA EXPUESTA AL CASO DE AUTOS.

7.1 Las recurrentes sostienen la concurrencia de los requisitos necesarios para que nazca el deber de indemnizar por parte de las codemandadas, en virtud de los hechos que exponen en su escrito de demanda y que se fundamentan en el informe pericial emitido por el Dr. don Tomás.

En él se afirma, tras analizar la asistencia prestada en el Servicio de Urgencias del HUCA a don Lucio: "1.- Los antecedentes médicos.Muy importantes en el presente caso. Se trata de un varón mayor de 65 años, anticoagulado,con antecedentes de haber sufrido un ACV.

2.- El mecanismo lesional.Según se desprende de la documental consultada, sufre un vahído/síncope con caída al suelo, y, posiblemente, traumatismo en columna cervical, no pudiendo corroborarse de forma cierta si en la caída sufre un golpe en la cabeza (TCE), pero tampoco se puede descartar. En todo caso, existe una duda razonable ya que:

- Se produce una caída.

- En la caída. Que el propio lesionado no recuerda las circunstancias de la misma, parece que se golpea o, al menos, se queja de dolor en la columna cervical, con lo cual es más que probable que se haya golpeado también en la cabeza.

- No existen testigos presenciales, por lo que no se puede descartar la existencia de un TCE.

Ante la duda, y más tratándose de un accidente con caída al suelo en un paciente de edad, habría que considerar que presentaba un traumatismo craneoencefálico (TCE), como finalmente se demuestra, desgraciadamente, en la autopsia.

3.- Protocolo que se debería haber seguido por parte del Servicio de Urgencias del HUCA. Como se ha indicado en el punto anterior (2), existía una duda más que razonable de que se hubiera producido un TCE. Ante esa duda, la pregunta que surge es si se debería haber realizado un TC craneal urgente. Para contestar a lo anterior hay que seguir el protocolo de actuación que rige en todos los Servicios de Urgencias: en qué pacientes hay que realizar un TC craneal ante la sospecha de un TCE.

Hay dos reglas validadas para el uso eficiente del TC cerebral en TCE, las reglas canadienses y los criterios de Nueva Orleans. Ambas tienen una elevada sensibilidad, aunque las canadienses tienen mayor especificidad. No disponemos, actualmente, de normas universalmente aceptadas. Se debe encontrar, en todo caso, el punto de equilibrio que garantice tanto la seguridad del paciente como la necesaria eficiencia en el uso de recursos Se recomienda solicitar TC craneal a los pacientes que sufran un TCE y presenten o hayan presentado alguna de las siguientes situaciones:

-Glasgow <15.

-Convulsión postraumática.

-Déficit neurológico focal.

-Sospecha de fractura craneal.

-Factores de riesgo (Coagulopatias, toma de anticoagulantes.Antecedentes neuroquirurgicos. Intoxicación por depresores SNC. Historia de etilismo crónico y/o abuso de drogas. Paciente anciano y/ o discapacitado. Epilepsia en estado postcrítico. Demenciados).

En el presente caso, era un paciente de edad relativamente avanzada y, lo más importante, estaba anticoagulado(Sintrom). por lo que si se le debería haber realizado un TC craneal urgente.".

En relación con la causa del fallecimiento, tras afirmar, conforme al informe forense, que se sitúa en un TCE con hematoma subdural agudo, el perito se cuestiona si ¿Se podría haber evitado el fallecimiento con la realización de un TC craneal urgente?.Y, responde: "La medicina no es una ciencia exacta, pero el diagnóstico precoz de la existencia de un hematoma subdural agudo hubiera supuesto la oportunidad de realizar una intervención por parte del Servicio de Neurocirugía para intentar evitar la herniación y el colapso de las estructuras cerebrales por la hipertensión intracraneal generada por el hematoma voluminoso, que fue la causa del fallecimiento".

En definitiva, el Dr. don Tomás centra la necesidad de realizar un TAC en dos datos esenciales: 1º La edad y tratamiento del fallecido con Sintrom; 2º La duda sobre la presencia de un Traumatismo cráneo encefálico.

En el acto de la vista de aclaraciones a su informe, el Dr. Tomás, se ratifica en su informe, e insiste en que debería haberse realizado un TAC, dado que existió una alteración de la consciencia, que derivó en una caída, y además era una persona de riesgo, dado que estaba anticoagulado (Sintrom); y, además, había sufrido un accidente cerebrovascular (Ictus). En cuanto al resultado de haber realizo el TAC en un primer momento, no puede determinar el mismo, dada la complejidad del cerebro y su anatomía.

Se aporta con el escrito de demanda, el Protocolo para el Manejo Diagnóstico y Terapéutico de Pacientes con Traumatismo craneoencefálico (TCE) bajo terapia anticoagulante y antiagregante, del Servicio de Salud de Asturias, aprobado en julio de 2022. En él se especifica la necesidad de realizar TAC, para diagnóstico, a pacientes con tratamiento anticoagulante/antiagregante que sufren un TCE, con independencia de la anamnesis y/o exploración neurológica. Ese TAC debería repetirse después de las seis horas en el caso de lesiones hemorrágicas detectadas en el TAC inicial.

Igualmente, se adjunta con la demanda un Protocolo del Hospital de San Pedro de la Rioja, de 2011, referente a la "ATENCIÓN DE PACIENTES ADULTOS CON TCE LEVE EN EL SERVICIO DE URGENCIAS".En él se establece: "Se han descrito unos grupos de pacientes en los que se ha comprobado un mayor riesgo de complicaciones postraumáticas.

- Coagulopatías o tratamiento con anticoagulantes.

- Intoxicación por depresores de SNC (alcohol, drogas) cuando éstos interfieran en la valoración neurológica.

- Ancianos incapacitados.

- Antecedentes neuroquirúrgicos cerebrales.

- Pacientes demenciados.

- Pacientes epilépticos en estado poscrítico o epilepsia postraumática."

Añade: "Se recomienda solicitar TAC cerebral a los pacientes que sufran un TCE y presenten o hayan presentado alguna de las siguientes situaciones:

Glasgow <15.

Pérdida transitoria de conciencia.

Amnesia postraumática (durante más de 30 minutos).

Cefalea progresiva o cefalea incoercible.

Vómitos repetidos (> 1).

Convulsión postraumática.

Déficit neurológico focal.

Sospecha de fractura craneal.

Criterios de riesgo".

7.2 Frente al informe de las recurrentes, se alza el emitido por la doctora doña Socorro (Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria; y Master en Urgencias, emergencias y catástrofes; con experiencia en Servicios de Urgencias); y el doctor don Balbino (especialista en cirugía general y del Aparato Digestivo).

En este informe se realiza un resumen cronología de la asistencia prestada al finado, una serie de consideraciones y definiciones médicas en referencia al "Síncope", a la "Cervicalgia"; al "Traumatismo Craneoencefálico"; al "Hematoma o Hemorragia Subdural aguda"; para centrarse en las consideraciones específicas del caso.

En cuanto al síncope, lo definen como una pérdida transitoria del conocimiento debido a una hipoperfusión cerebral global transitoria caracterizada por ser de inicio rápido, duración corta y recuperación espontánea completa. Su etiología no suele resultar evidente en la atención inicial, e incluso un elevado número de pacientes (30-50%) quedan sin diagnóstico tras el estudio completo.

En el último apartado se destaca por los peritos que en el servicio de Urgencias se realizó al paciente una exploración neurológica, en la que no se encontró ningún hallazgo patológico agudo, salvo la hemiparesia espástica branquiocrural izquierda, que ya presentaba el paciente como secuela de un ICTUS previo. Se encontraba consciente y orientado, con habla fluida sin ninguna nueva focalidad neurológica. Por otro lado, refieren, en consonancia con el parte de Urgencias, que la esposa había referido que don Lucio se cayó lentamente, negando que hubiera traumatismo craneoencefálico, ni pérdida de consciencia,, ni otro signo de alarma como amnesia postraumática prolongada, cefalea o vómito.

Por ello, concluyen que no existían síntomas que hicieran sospechar un TCE para solicitar un TAC craneal.

Por otro lado, se le realizaron pruebas como analítica, electrocardiograma, radiografía de tórax y de columna vertebral, sin hallazgos patológicos.

No obstante, se dejó al paciente en observación. Fue a primera hora de la mañana del día 10 de julio cuando presenta deterioro neurológico profundo, e inmediatamente se le realiza un TAC que muestra un extenso hematoma subdural con signos de edema cerebral difuso y herniación subfalcina.

Concluyen los peritos que se pusieron en todo momento los medios necesarios y disponibles de acuerdo con la patología que presentaba el paciente y las posibilidades terapéuticas, siendo atendido y tratado de forma diligente. Niegan que existiera mala praxis, sin que pueda valorarse la atención presta ex post facto.

En fase de aclaraciones, la doctora doña Socorro, insiste en la ausencia de sospecha de un TCE, dados los propios comentarios del paciente y de su esposa. Ni concurrían datos clínicos, ni del resultado de las pruebas diagnósticas. Afirma que se le realizaron pruebas para determinar si concurrió un síncope y su origen. Señala que el pronóstico, determinado el hematoma, es malo.

7.3 A estos informes, cabe añadir el emitido por el Jefe del servicio de Urgencias del HUCA, Dr. don Jose Manuel, quien ratifica los manifestado en el informe de primera atención del fallecido, y el proceso ulterior, destacando que dada la presencia de un cuadro de alteración del tránsito intestinal que pudiera estar en el origen del episodio sincopal, se le mantuvo en observación, para el seguimiento de su evolución. En el transcurso de la misma fue cuando surgieron los síntomas del deterioro neurológico, realizándose el TAC de urgencia.

7.4 Finalmente, el informe de autopsia especifica en sus conclusiones:

1ª. Que es una muerte violenta.

2 ª. Que la etiología médico-legal es compatible con la accidental por un mecanismo de caída.

3 ª. Que la causa fundamental fue el traumatismo craneoencefálico con hematoma subdural agudo, en un varón anticoagulado.

4 ª. Que la causa inmediata la destrucción de centros vitales.

5 ª. Que el análisis químico-toxicoIógico es compatible con tratamiento terapéutico.

6 ª. Que la data de la muerte fue a las 22:05 h del 11 de julio de 2021.

OCTAVO.- JUICIO DE LA SALA.

Partiendo de los referidos informes, cabe realizar las siguientes consideraciones:

1º Cuando el finado acude al Servicio de Urgencias, refiere haber tenido una caída, y en su origen señala que solo recuerda estar cogiendo algo y lo siguiente que recuerda es estar acompañado por su mujer, con molestias en la zona cervical. Es decir, como refiere el perito de la parte actora, sufrió un vahído/síncope,lo que explica el origen de la caída.

2º Don Lucio había sufrido un accidente cerebrovascular, en concreto, un ictus hemisférico derecho lacunar en 2014, y estaba sometido a tratamiento con anticoagulante (Sintrom), lo que le convertía en un paciente de riesgo ante un traumatismo craneoencefálico.

3º Si bien es cierto que en la anamnesis del paciente y de su esposa, en el momento de ingresar en el servicio de Urgencias, no refieren que don Lucio se golpease en la cabeza y sufriera un TCE (lo que parece que si señala su esposa en la mañana del día 10 de julio de 2021, cuando comienza con los síntomas neurológicos), no podemos obviar que la esposa no presenció toda la dinámica de la caída, y que en el origen de la misma estaba una pérdida, aun cuando fuera instantánea, de consciencia.

4º No se escapa a esta Sala la complejidad del supuesto que analizamos, y la dificultad que existe, en ocasiones, a la hora de establecer los límites entre la pérdida de oportunidad y la mala praxis o infracción de la lex artis ad hoc, por manifestarse oscuros y difusos. Ahora bien, la aplicación del criterio de la pérdida de oportunidad se basa esencialmente en la existencia de incertidumbre causal sobre el modo en que se hubieran producido los acontecimientos si la asistencia sanitaria correcta, o el diagnóstico, hubieran sido tempranos. Así, con arreglo a la moderna jurisprudencia, el criterio de la "lex artis" no es el único en que se puede fundar la antijuridicidad del daño, ya que existen otros parámetros que asimismo pueden dar lugar a dicha apreciación, como sucede con la aplicación de la doctrina de la pérdida de oportunidad (STS la Sala 3ª del Tribunal Supremo de 20 de Noviembre de 2012 (recurso 4598/2011 ).

5º Pues bien, en el supuesto que nos ocupa, debemos tener presentes, especialmente, los antecedentes del paciente, con accidente previo cerebrovascular, el tratamiento anticoagulante, y el propio origen que se afirmar de la pérdida de estabilidad y de la caída. Estas circunstancias del presente caso, exigían extremar las posibilidades diagnósticas, descartando cualquier probabilidad de un nuevo accidente cerebrovascular, máxime cuando, ante paciente anticoagulado con el mayor riesgo de hemorragia, tomando como referencia los protocolos que refiere el perito de las recurrentes, se aconseja realizar un TAC, aun cuando se trate de un TCE leve.

Se puede afirmar que no se constataba, inicialmente, la realidad de ese TCE, aun leve, pero las circunstancias de la caída, con pérdida inicial de memoria del paciente, y ausencia de testigos en ese momento primigenio, no aseguraban la ausencia de impacto craneal, aun de menor gravedad, por lo que, insistimos, no resultaba extraña la realización de un TAC.

6º Por ello, no nos encontramos ante un supuesto de mala praxis, en tanto en cuanto los facultativos actuaron en atención a las impresiones clínicas y a la anamnesis, realizando distintas pruebas diagnósticas relacionadas con los resultados de estas.

Conforme a lo razonado, nos movemos en el terreno de la pérdida de oportunidad, dado que el fatal resultado no tiene como causa el tratamiento a que ha sido sometido el paciente, ni un error de diagnóstico. Lo que acontece es la duda razonable de cual podría haber sido ese resultado de haberse realizado la prueba diagnóstica en el momento inicial del ingreso, menos de 24 horas antes de constatarse el hematoma subdural, en atención a la posibilidad de un tratamiento temprano, y la retirada del anticoagulante, pero sin desconocer que las pruebas diagnósticas practicadas inicialmente eran indicadas y correctas.

Y en este ámbito el daño puede calificarse de antijurídico, naciendo la responsabilidad de la Administración sanitaria.

NOVENO.- DETERMINACIÓN DE LA CUANTÍA INDEMNIZATORIA.

9.1 En los supuestos de pérdida de oportunidad, el daño no es el material correspondiente al hecho acaecido, sino la incertidumbre en torno a la secuencia que hubieran tomado los hechos de haberse seguido en el funcionamiento del servicio otros parámetros de actuación; en suma, la posibilidad de que las circunstancias concurrentes hubieran acaecido de otra manera. La STS de 7 de julio de 2008 se refería a la doctrina de la pérdida de la oportunidad por retraso en dispensar al paciente, en las mejores condiciones posibles, el tratamiento que necesitaba, lo que le privó de la probabilidad de obtener un resultado distinto y más favorable para su salud; en ella se declaraba que "(...) esta privación de expectativas, denominada en nuestra jurisprudencia doctrina de la "pérdida de oportunidad " ( sentencias de 7 de septiembre de 2005 y 26 de junio de 2008 ), constituye, como decimos, un daño antijurídico, puesto que, aunque la incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina (circunstancia que explica la inexistencia de un derecho a la curación), los ciudadanos deben contar, frente a sus servicios públicos de la salud, con la garantía de que, al menos, van a ser tratados con diligencia aplicando los medios y los instrumentos que la ciencia médica pone a disposición de las administraciones sanitarias; tienen derecho a que, como dice la doctrina francesa, no se produzca una falta de servicio".

9.2 En este caso, no tenemos certidumbre de cuál hubiera sido el resultado de haberse realizado la prueba de TAC, es decir, si se hubiera detectado la hemorragia en ese momento, el estado de la misma, dado que suele producirse de forma evolutiva, ni las posibilidades de tratamiento exitoso, cuestión sobre la cual los peritos de las partes se muestran escasamente optimistas, no fijando porcentajes de supervivencia.

Por otro lado, no podemos obviar que en el primer momento, las propias manifestaciones del paciente y de su esposa, unido a la ausencia de otros elementos clínicos, pudieron despistar a los facultativos sobre la presencia de un traumatismo craneoencefálico, y sus posibles consecuencias.

Todo ello describe un marco factico que debe ser considerado por la Sala a la hora de fijar la indemnización, que se determinara en su conjunto, es decir, comprendiendo las actualizaciones e intereses del art. 34 de la Ley 40/2016 a fecha de la presente sentencia.

De esta forma, atendiendo a todas las circunstancias expuestas, se fija en 15.000 €, la indemnización a favor de doña Casilda, esposa del fallecido; y en 5.000 € la indemnización a favor de cada una de las dos hijas, doña Herminia, y doña Raquel.

DÉCIMO.- COSTAS.

Dada la estimación parcial del recurso, conforme al art. 139 de la LJCA, no procede hacer expresa imposición.