Sentencia Contencioso-Administrativo 890/2025 Tribunal Superior de Justicia de Asturias . Sala de lo Contencioso-Administrativo, Rec. 855/2024 de 17 de octubre del 2025

PRIMERO.- ACTUACIÓN IMPGUNABLES, Y POSICIÓN DE LAS RECURRENTES.

1.1 Es objeto del presente recurso contencioso-administrativo, interpuesto por el Procurador don Juan Ramón Junquera Quintana, en nombre y representación de don Laureano y doña Carlota, la Resolución dictada el 2 de septiembre de 2024, por la Ilma. Sra. Consejera de Presidencia, Reto demográfico, Igual y Turismo y Vicepresidenta (por ausencia de la Consejera de Salud, Decreto 17/2024, de 9 de abril, del Presidente del Principado de Asturias. BOPA 10-04-2024), por la cual se desestima el recurso de reposición interpuesto frente a la resolución de 6 mayo de 2024 por la que se desestima reclamación de indemnización por responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria (expte. R.P NUM000), planteada por los aquí recurrentes, como consecuencia del fallecimiento de la esposa y madre respectivamente.

1.2 Como antecedentes esenciales que refiere el escrito de demanda, en relación con la prueba pericial aportada, cabe señala:

1º Dña. Alicia falleció el día 15 de diciembre de 2021 a la edad de 69 años (fecha de nacimiento NUM001 de 1952) en el Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA). La causa del fallecimiento fue un accidente cerebrovascular que, a juicio de los recurrentes, no fue correctamente diagnosticado, atendido, ni tratado conforme a la Lex Artis por el Servicio Público de Salud, lo que provocó el desarrollo de complicaciones que limitaron las opciones quirúrgicas con intención curativa de la paciente.

2º En concreto, doña Alicia, sobre la 01,00 horas de la madrugada del 14 de diciembre de 2021, comenzó a presentar cefalea, mareo con sensación de giro de objetos y náuseas, por lo que su hija contactó con su Centro de Salud y un facultativo la atendió en su domicilio pautándole sulpirida tras diagnosticarle vértigo. Consta en los informes que en ese momento la paciente presentaba una TA de 150189 mmHg. El facultativo anota en la historia que presentaba "constantes normales".

3º En la mañana del día 14 de diciembre de 2021 a pesar del tratamiento pautado la paciente seguía acusando mareo y somnolencia intensa por lo que la llevan a Urgencias del Hospital Central de Asturias (HLJCA) donde ingresa a las 10:32. En la Historia Clínica se hace referencia a que la paciente presentaba mareos desde la noche anterior y cefalea. En la exploración física realizada se relata: "Consciente, orientada y colaboradora. Bien hidratada y perfundida. Eupneica en reposo, sin trabajo respiratorio. Ptosis palpebral izquierda con asimetría facial desviada hacia el lado izquierdo ya de base".En la exploración neurológica se detalla "no alteraciones agudas en el momento actual".Con el diagnóstico de vértigo periférico, se instaura tratamiento con sulpirida y se envía, en torno a las 13:45 horas, a domicilio para posterior control por su médico de atención primaria.

4º A las 15:14 horas la paciente acude nuevamente al servicio de Urgencias del H1JCA parece que alentada por el facultativo del Centro de Salud con el que consultan nuevamente al llegar al domicilio. En este informe se manifiesta que la paciente acude a Urgencias por presentar disfasia y somnolencia. En la exploración neurológica: "Pupilas isocóricas, no reactivas a la luz, MOEs impresionan de conservados, desviación de comisura facial (ya conocida, la familia no sabe referir si empeoró). Fuerza y sensibilidad en hemicuerpo izquierdo conservada, movilidad en extremidad inferior derecha conservada (con férula antiequina)". Durante esta atención se solicita un TC cerebral en el que se observa: "Extensa hemorragia tetraventricular y perimesencefálica de condiciona hidrocefalia, con III ventrículo de 20 mm. Meningioma calcificado en la hoz cerebral posterior. El TC de arterias cerebrales muestra una dilatación fusiforme del segmento P2 de la arteria cerebral posterior derecha, con una irregularidad que podría estar en relación con rotura de aneurisma. Ausencia de opac?ficación de arterias cerebrales anteriores y medias, posiblemente debido al aumento de presión intracraneal".

5º A las 19:35el Servicio de Neurocirugía emite un informe en el que describe que ante el rápido deterioro neurológico de la paciente (GCS 5/15,anisocoria con pupila izquierda > derecha), ésta precisa intubación orotraqueal y se plantea a la familia la posibilidad de intervenir quirúrgicamente a pesar del mal pronóstico de la patología que manifiesta.

Ante el diagnóstico de hidrocefalia aguda se realiza un drenaje ventricular externo bajo anestesia general. Durante la cateterización del sistema ventricular se objetiva la salida de líquido cefalorraquídeo de aspecto serohemático a presión muy elevada. A la llegada de la paciente al quirófano se objetiva taquicardia supraventricular que es corregida con amiodarona.

6º Tras la intervención la paciente en ingresada en UCI. En el informe redactado por este Servicio, se hace referencia a que tras realizar el TC la paciente "vuelve al box de Urgencias donde se mantiene clínicamente estable. Tras aproximadamente 1,5 horas presenta empeoramiento a nivel neurológico, con anisocoria y disminución del nivel de conciencia".

7º El día 15 de diciembre de 2021 a las 14:34 se confirma la muerte encefálica de doña Alicia.

1.3 Partiendo de estos antecedentes, afirman las recurrentes que se produjo una inadecuada actuación de los Servicios Sanitarios, en concreto del médico de Atención primaria que inicialmente atendió a doña Alicia, como del Servicio de Urgencias del HUCA, en la primera asistencia en la mañana del 14 de diciembre de 2021.

Se razona en el escrito de demanda que horas antes de producirse el fallecimiento de doña Alicia, ya presentaba síntomas que requirieron asistencia facultativa y que, si hubiesen sido debidamente analizados y se hubiesen valorado debidamente, hubiesen facilitado con suficiente antelación el diagnóstico del real padecimiento que estaba sufriendo. Pese a haber sido valorada por personal médico en varias ocasiones con anterioridad al óbito y cuando ya presentaba síntomas neurológicos compatibles con su final fatal diagnóstico, lo cierto es que en todas aquellas valoraciones previas tales síntomas fueron obviados por completo por los facultativos que la atendieron tanto en su domicilio como en el servicio de urgencias hospitalario provocando que, cuando finalmente se llegó a determinar su diagnóstico, habían disminuido fatalmente las posibilidades de supervivencia de doña Alicia, siendo claro que si se hubiese logrado antes su correcto diagnóstico, lo que era médicamente factible si se hubiesen utilizado los medios diagnósticos adecuados y se hubiese valorado correctamente su sintomatología y antecedentes, el riesgo de desarrollo de complicaciones como las que finalmente acaecieron se hubiese reducido, de modo que las opciones de éxito de la intervención quirúrgica que finalmente se le practicó se habían limitado por la tardanza en el diagnóstico, lo cual supuso una clara pérdida de oportunidad que fundamenta la reclamación.

Los diagnósticos previos que se le hicieron fueron de "síndrome vertiginoso" y "vértigo periférico" respectivamente, pese a que en realidad estaba padeciendo un accidente cerebrovascular, concurriendo síntomas compatibles con este.

Estas afirmaciones vienen sustentadas en el informe pericial médico emitido por del Dr. don Conrado ya aportado al previo expediente administrativo tramitado (Folios 36 a 47, ambos inclusive, del mismo).

Se destacan las patologías previas sufridas por la fallecida:

Osteoporosis.

Fibrilación auricular permanente en tratamiento con Heparina. Insuficiencia Cardíaca con FEVI preservada en CF II.

Posibles crisis parciales tratadas con anticomiciales.

ACV hemorrágico en 2006,momento en el que se encontraba anticoagulada con Sintróm. Como secuela funcional presentaba desde entonces hemiparesia derecha espástica severa.

En tratamiento con furosemida, bisoprolol, heparina, omeprazol, oxcarbazepina, calcio y vitamina D.

Se destaca que cuando el médico de AP asistió a la paciente en la madrugada del 14 de diciembre de 2021, esta presentaba tensión arterial (TA) de 150/89 mmHg aunque el facultativo anotó en la historia que presentaba "constantes normales".Nos encontramos, por tanto, razonan los actores en consonancia al informe pericial que aporta, con que la paciente presentaba hipertensión arterial ya desde ese primer momento de atención, lo cual es muy relevante porque la hipertensión es el principal factor de riesgo para el desarrollo de una hemorragia cerebral. El facultativo que la atendió, sin embargo, pasó por alto todo ello y no le prestó la debida atención, pese a que Dña. Alicia ya había presentado patología cerebral hemorrágica previamente. Además le suministro un medicamento caducado en 2020.

En cuanto a la primera atención en el Servicio de Urgencias del HUCA, destaca el escrito de demanda que ya en ese momento se hizo constar que la anamnesis resultaba dificultosacon la paciente precisamente porque la misma refiere "no saberse explicar",razón por la cual se llamó a la hija quien relató los signos que su madre presentaba (comienzo con nauseas alrededor de las doce de la noche anterior, mareos con sensación de giro de objetos, cefalea, somnolencia intensa...). Es de destacar, también, por lo tanto, que la paciente presentaba "somnolencia intensa" en el momento de ingresar por primera vez en urgencias, aspecto muy relevante a estos efectos en cuanto que es un síntoma abiertamente demostrativo de la presencia de un cierto deterioro en el nivel de conciencia de la paciente. Sin embargo, no se le realizo un TAC craneal, y se diagnosticó vértigo periférico, se le pautó tratamiento, una vez más, con sulpirida, enviándose a la paciente, en torno a las 13:45 horas, de nuevo a domicilio para posterior control por su médico de atención primaria.

En el trayecto de camino a su domicilio, como quiera que doña Alicia no solo no mostraba mejoría alguna sino que su estado estaba empeorando, los hoy demandantes decidieron parar nuevamente en el Centro de Salud de Nava donde les urgieron a regresar de nuevo a urgencias, por lo que sobre las 15:14 horas la paciente acudió nuevamente al servicio de Urgencias del HUCA. En ese momento el Servicio de Urgencias ya refiere asistencia por disfasia y somnolencia. En la exploración neurológica: "Pupilas isocóricas, no reactivas a la luz, MOEs impresionan de conservados, desviación de comisura facial (ya conocida, la familia no sabe referir si empeoró). Fuerza y sensibilidad en hemicuerpo izquierdo conservada, movilidad en extremidad inferior derecha conservada (con férula antiequina)".Durante esta atención se solicita un TC cerebral, donde se constata ya la extensa hemorragia tetraventricular y perimesencefálica de condiciona hidrocefalia.

En definitiva, afirman, por todo lo expuesto, concurren todos y cada uno de los requisitos precisos y necesarios para que se reconozca el derecho de los actores a ser indemnizados por el daño sufrido como consecuencia del fallecimiento de Dña. Alicia a raíz de la defectuosa prestación de la asistencia sanitaria de que la misma resultaba acreedora por parte del Servicio de Salud del Principado de Asturias, que se tradujo en una acreditada pérdida de oportunidad en el tratamiento de sus dolencias y su fallecimiento.

En cuanto a la pretensión económica, solicitan que se reconozca el derecho de doña Carlota a ser indemnizada en la cantidad de 12.000€ por los daños irrogados por el fallecimiento de su madre, cantidad que habrá de ser actualizada en la forma legalmente prevista a la fecha en que se estime este recurso y tomando como base para la actualización la fecha en que se planteó la inicial reclamación, 31 de octubre de 2022. Respecto al esposo, se insta que sea indemnizado en la cantidad de 30.000 €, con la misma actualización.

SEGUNDO.-POSICIÓN DE LAS CODEMANDADAS.

2.1 La Letrada del Servicio de Salud del Principado de Asturias formaliza oposición a las pretensiones articuladas en el escrito de demanda, negando la concurrencia de un daño antijurídico y del nexo causal que se predica. En definitiva, combate que nos encontramos ante un supuesto de pérdida de oportunidad. En tal sentido, tras remitirse a los antecedentes asistenciales, e invocar la doctrina jurisprudencial aplicable, señala que a la vista tanto del historial clínico de la paciente, como de los informes obrantes en el expediente administrativo, a tenor de lo recogido en el Fundamento de Derecho Quinto de la Resolución de 2 de septiembre de 2024 impugnada, desestimatoria del Recurso de Reposición interpuesto contra la Resolución de 6 de mayo de 2024, entendemos que la asistencia prestada fue correcta y plenamente adecuada a la lex artis,no estando presentes en este caso los requisitos necesarios para poder estimar la reclamación de responsabilidad patrimonial sanitaria, por cuanto no resulta acreditado que los síntomas y signos clínicos que mostraba la paciente en la madrugada del 14 de diciembre de 2021, junto con sus antecedentes, fueran sugestivos de la hemorragia subaracnoidea diagnosticada en la tarde del mismo día, una vez que la paciente manifiesta una clínica más notoria.

Así, se remite al Informe del Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Central de Asturias, de fecha 13 de marzo de 2023; al dictamen médico-pericial elaborado por la especialista en Neurología, a instancias de la compañía aseguradora, de fecha 4 de septiembre de 2023 elaborado por especialista en Neurología; al Dictamen del Consejo Consultivo de 21 de marzo de 2024 (folios 203-230).

En cuanto al importe de la indemnización. Considera que la misma no está justificada, y resulta excesiva y desproporcionada.

2.2 Por la representación procesal, y asistencia letrada de OCCIDENT GCO S.A. DE SEGUROS Y REASEGUROS, se formula, igualmente, oposición al escrito de demanda.

La Aseguradora se remite, en cuanto a los antecedentes asistenciales, a la contestación del Principado, centrándose en la valoración ex antes de los síntomas de doña Alicia. Así, razona que calificación de una praxis asistencial como buena o mala no debe realizarse por un juicio ex post,sino ex ante,es decir, debe realizarse con aquellos datos de los que se disponía en el momento en el que se realizó el tratamiento o el diagnóstico, no siendo válida aquella valoración que tiene en cuenta datos cuyo conocimiento se ha producido con posterioridad al acto en cuestión y de los que en inicio no se disponía. En tal sentido, se remite y transcribe el informe pericial de praxis elaborado por la Dra. doña Remedios, resaltando la diferencia entre vértigo periférico y vértigo central (siendo este el relacionado con las lesiones isquémicas y hemorrágicas del cerebro). De esta forma los síntomas que presentaba en la primera asistencia, previo a recibir su primera alta en el Servicio de Urgencias del HUCA, no eran los propios de una patología cerebrovascular sino que, su diagnóstico de vértigo periférico, es perfectamente congruente con sus antecedentes clínicos.

Por otro lado, incide en la estabilidad clínica de la paciente no sólo se da desde el ingreso en el HUCA hasta su Alta, sino desde la atención domiciliaria hasta el Alta recibido. Es más, su clínica no sólo persiste estable, sino que refiere mejoría pues a su llegada al HUCA no refiere dolor/cefalea y su tensión arterial es menor.

La hipertensión arterial que destaca la parte contraria en su escrito de demanda, así como en su informe pericial, no supone per séuna sospecha tajante de ACV, cuando los valores que se cundieran normales alcanzan hasta los 140/900, por lo que el resultado no se puede asociar a una urgencia hipertensiva. Una vez que los síntomas si son compatibles con la hemorragia cerebral, se realiza el TAC y se ponen a disposición de la paciente todos los medios necesarios para intentar paliar la situación.

Así, afirma, si el nexo causal es la relación existente entre la acción (en este caso negligente) y el resultado dañoso, es evidente que sin acción no puede existir nexo causal alguno como ocurre en el presente supuesto.

En cuanto a la pérdida de oportunidad y el daño que se reclama en su virtud, debemos negar su existencia, menos aún la acreditación de la misma puesto que el ACV que se diagnosticó de la paciente fue temprano y la actuación del personal al servicio del SESPA fue inmediata ante la presencia de sospecha clínica habiendo prescrito todos los tratamientos posibles para su curación a pesar de que, desafortunadamente, el desenlace fue fatal.

Combate la indemnización solicitada, tanto por no quedar acreditada la concurrencia de un daño antijurídico, y nexo causal alguno, como por la cuantía reclamada.

TERCERO.-DOCTRINA RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL

3.1 So pena de una innecesaria reiteración de los antecedentes fácticos, nos remitimos a los datos objetivos que se reflejan en las historias clínicas y que han sido recogidos en los escritos de demanda y contestación, a los que nos remitimos.

Pues bien, entrando en el ámbito de la responsabilidad patrimonial de las Administraciones públicas, el artículo 106,2 de la Constitución garantiza la responsabilidad de los poderes públicos, (ya recogida como principio general en el artículo 9.3) al disponer que "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos".Y la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP) establece en el artículo 32.1 que los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos salvo en los casos de fuerza mayor o de daños que el particular tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley.

3.2 Ahora bien, no todo daño que produzca la Administración es indemnizable sino tan sólo los que merezcan la consideración de lesión, entendida, según la doctrina y jurisprudencia, como daño antijurídico, no porque la conducta de quien lo causa sea contraria a Derecho, sino porque el perjudicado no tenga el deber jurídico de soportarlo, por no existir causas de justificación que lo legitimen. Las Sentencias de la Sala Tercera del Tribunal Supremo de fecha 10 de febrero de 1.998, y de 17 de octubre de 2000 (Rec. 9201/1995) han enumerado los siguientes requisitos para que concurra la responsabilidad patrimonial de la Administración: a) El primero de los elementos es la lesión patrimonial equivalente a daño o perjuicio en la doble modalidad de lucro cesante o daño emergente. b) En segundo lugar, la lesión se define como daño ilegítimo. c) El vínculo entre la lesión y el agente que la produce, es decir, entre el acto dañoso y la Administración, implica una actuación del poder público en uso de potestades públicas. d) Finalmente, la lesión ha de ser real y efectiva, nunca potencial o futura, pues el perjuicio tiene naturaleza exclusiva con posibilidad de ser cifrado en dinero y compensado de manera individualizable, debiéndose dar el necesario nexo causal entre la acción producida y el resultado dañoso ocasionado; a lo que hay que añadir, la ausencia de fuerza mayor u otra causa de exclusión de la responsabilidad.

Con carácter general, debemos recordar que la Sala Tercera del Tribunal Supremo ha declarado reiteradamente, y desde antiguo (así en sentencias de 14 de mayo, 4 de junio, 2 de julio, 27 de septiembre, 7 de noviembre y 19 de noviembre de 1994, 11 de febrero de 1995, al resolver el recurso de casación 1619/92, fundamento jurídico cuarto y 25 de febrero de 1995, al resolver el recurso de casación 1538/1992, fundamento jurídico cuarto, así como en posteriores sentencias de 28 de febrero y 1 de abril de 1995) que la responsabilidad patrimonial de la Administración se configura como una responsabilidad objetiva o por el resultado en la que es indiferente que la actuación administrativa haya sido normal o anormal, bastando para declararla que como consecuencia directa de aquella, se haya producido un daño efectivo, evaluable económicamente e individualizado. Esta fundamental característica impone que no sólo no es menester demostrar para exigir aquella responsabilidad que los titulares o gestores de la actividad administrativa que ha generado un daño han actuado con dolo o culpa, sino que ni siquiera es necesario probar que el servicio público se ha desenvuelto de manera anómala, pues los preceptos constitucionales y legales que componen el régimen jurídico aplicable extienden la obligación de indemnizar a los casos de funcionamiento normal de los servicios públicos.

Al margen de la matización que recoge igualmente la doctrina del Tribunal Supremo ( SSTS de 5 de junio de 1998, de 13 de septiembre de 2002; y STS de 17 de abril de 2007) no procede generalizar ese principio de responsabilidad patrimonial objetiva más allá del principio de causalidad, aun de forma mediata, indirecta o concurrente, de manera que, para que exista aquélla, es imprescindible el nexo causal entre la actuación de la Administración y el resultado lesivo o dañoso producido, y que la socialización de riesgos que justifica la responsabilidad objetiva de la Administración cuando actúa al servicio de los intereses generales no permite extender dicha responsabilidad hasta cubrir cualquier evento, lo que, en otras palabras, significa que la prestación por la Administración de un determinado servicio público y la titularidad por parte de aquélla de la infraestructura material para su prestación no implica que el vigente sistema de responsabilidad patrimonial objetiva de las Administración Públicas convierta a éstas en aseguradoras universales de todos los riesgos con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, porque de lo contrario se transformaría aquél en un sistema providencialista no contemplado en nuestro ordenamiento jurídico; la doctrina general, en el ámbito de la responsabilidad patrimonial sanitaria recibe otras matizaciones importantes y específicas que se derivan de la naturaleza de la obligación asumida, puesto que nos encontramos ante una "obligación de medios", no de resultados. La jurisprudencia del TS considera que esta «obligación de medios» implica la puesta a disposición del paciente de cuantos medios conozca la ciencia médica, en la fecha de los hechos, en relación con el proceso patológico sufrido, obligación que no queda referida sólo a los medios técnicos y estructurales, sino, también, al factor humano. Y, aun cuando los medios no fueran suficientes, dicha circunstancia, por sí, no determina la existencia de responsabilidad, de la Administración. En la ponderación de esa obligación de medios, es preciso tener en cuenta las limitaciones lógicas de todo servicio público; la prioridad en la utilización de los medios limitados, el plazo en que pueden ser puestos a disposición del usuario. En este sentido, las SSTS de 25 de febrero de 2009, de 24 de mayo de 2011, 15 demarzo de 2018 ó 28 de enero de 2021.

3.3 Derivada de esa obligación de medios, en las reclamaciones que nacen de la actuación médica o sanitaria, resulta insuficiente, en doctrina de nuestro Alto Tribunal, la existencia de una lesión (que conduciría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la Lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. Así pues, solo en el caso de que se produzca una infracción de dicha Lex artis responde la Administración de los daños causados; en caso contrario, dichos perjuicios no son imputables a la Administración y no tendrían la consideración de antijurídicos por lo que deberán ser soportados por el perjudicado. La obligación se concreta en prestar la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo. Estamos ante un criterio de normalidad de los profesionales sanitarios que permite valorar la corrección de los actos médicos y que impone al profesional el deber de actuar con arreglo a la diligencia debida; criterio que es fundamental pues permite delimitar los supuestos en los que verdaderamente puede haber lugar a responsabilidad exigiendo que no solo exista el elemento de la lesión sino también la infracción del repetido criterio (así lo recuerda la STSJ DE CYL, Burgos, Secc. 2ª, de 6 de mayo de 2010, y lo expresa con claridad la STS de 10 de julio de 2012).

La aplicación de este criterio se traduce en la práctica en la asunción de la regla de responsabilidad por culpa, analizando los distintos supuestos en lo que puede concurrir una vulneración de la lex artis, como serían el error de diagnóstico; la tardanza en el mismo; en la determinación del tratamiento, etc. En todo caso, en la apreciación de esa vulneración de las normas y leyes de la ciencia médica, deben considerarse una serie de criterios, a saber: A/ El estado de la ciencia, como criterio de referencia para valorar la idoneidad de la actuación sanitaria; B/ Inversión de la carga de la prueba de la culpa sin perjuicios de excepciones, como en el caso de la denominada doctrina del daño desproporcionado; supuestos de facilidad y disponibilidad probatorias, por aplicación del art. 217.6 de la LEC; Pérdida o extravío de la historia clínica ( STS 20 de noviembre de 2012 REc. de Casación 4891/2011); o Infecciones nosocomiales); C/ Teoría de la pérdida de oportunidad; D/ La teoría de la responsabilidad por actuación sanitaria conjunta defectuosa.

CUARTO.-SOBRE LA LEX ARTIS Y LA PÉRDIDA DE OPORTUNIDAD.

4.1 En este punto, procede recordar nuestra doctrina jurisprudencial sobre lo que debe entenderse por lex artis, y más concretamente sobre la lex artis ad hoc. Así, ya el Tribunal Supremo en SSTS de fecha 8 de junio de 1994 y STS de fecha 25 de mayo de 1999, señalaba: "Es la Medicina la que establece y define la "lex artis" y la "lex artis ad hoc", siguiendo estándares aceptados en el propio ejercicio de la profesión y teniendo en cuenta las circunstancias y condiciones de la ciencia y la concreta situación del paciente, así como la existencia de la llamada "libertad clínica", que obliga al médico a tomar decisiones que pueden ser discutibles, pero que deben considerarse prudentes entre tanto no existan elementos de los que quepa inferir lo contrario. Debe tenerse en cuenta que la ciencia médica no es una ciencia exacta, sino que la exigencia de responsabilidad presenta siempre grandes dificultades porque su ciencia es inexacta por definición. Concurren en ella factores y variables imprevisibles que pueden provocar serias dudas sobre las causas determinantes del daño, a lo que debe de añadirse la libertad del médico que nunca debe de caer en audacia o aventura".

En la valoración de la conducta del profesional sanitario queda descartada, como ya se señaló más arriba, toda clase de responsabilidad más o menos objetiva, estando, por tanto, a cargo del paciente la carga de la prueba de la culpa o negligencia correspondiente, en el sentido de que ha de dejar plenamente acreditado en el proceso que el acto médico quirúrgico enjuiciado fue realizado con infracción o no sujeción a las técnicas médicas o científicas exigibles para el mismo ("lex artis ad hoc") ( SSTS 8 de septiembre de 1998 ; 26 junio 2006 ).

Y dentro de esta actividad probatoria opera con especial relevancia la prueba pericial. No se escapa que para poder apreciar si concurre o no defectuosa praxis o lex artis ad hoc, de hace necesario analizar y valorar la técnica medica empleada en cada supuesto y para ello es necesario un estudio técnico para la que se exigen conocimientos médicos específicos. La aportación de dichos conocimientos solo puede realizarse a través de una prueba pericial que tiende a convertirse en muchos supuestos, en el centro del recurso. La trascendencia de la prueba pericial se aprecia con más intensidad en supuestos en los que la estimación o no de la reclamación depende de que se determine si se ha producido una violación o no de la lex artis; y a partir de ahí, concluir si el daño reúne la condición de antijurídico, o si debe entenderse que es una consecuencia inherente al padecimiento mismo de la enfermedad y que, por tanto, no debe dar lugar a indemnización.

4.2 Por otro lado, en cuanto a la teoría de la pérdida de oportunidad, esta pretende indemnizar aquellos daños derivados, no tanto de una conducta activa del causante de los daños, como de una omisión. De no haber ocurrido tal omisión, el daño no se habría materializado, o el resultado habría sido más favorable. Consiste en entender que deben estimarse aquellas reclamaciones en la que se acredite que la asistencia sanitaria se ha producido de tal modo que de haberse producido de otra manera habría sido posible obtener otro resultado distinto y más favorable a la salud del paciente respecto del que se plantea la reclamación.

La pérdida de oportunidades entiende que basta con que se acredite una cierta probabilidad de que la actuación médica pudiera haber evitado el daño, aunque no quepa afirmarlo con certeza, para que proceda la indemnización que deberá reconocerse en una cifra que estimativamente tenga en cuenta la pérdida de posibilidades de curación que el paciente sufrió como consecuencia de ese diagnóstico tardío de su enfermedad. Aunque la incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina los ciudadanos deben contar con la garantía de que, al menos, van a ser tratados con diligencia aplicando los medios y los instrumentos que la ciencia médica posee a disposición de las administraciones sanitarias.

A tales efectos, se debe precisar que la llamada pérdida de oportunidad se caracteriza, según reiterada jurisprudencia, por la incertidumbre acerca de que la actuación médica omitida pudiera haber evitado o minorado el deficiente estado de salud del paciente, con la consecuente entrada en juego a la hora de valorar el daño así causado de dos elementos o sumandos de difícil concreción, como son, el grado de probabilidad de que dicha actuación hubiera producido ese efecto beneficioso, y el grado, entidad o alcance del mismo [ SSTS de 19 de octubre de 2011 (casación 5893/2006 ), 22 de mayo de 2012 (casación 2755/2010 ) y 21 de diciembre de 2012 (casación 4229/2011 )].

La Sentencia de esta misma Sala de 4 de junio de 2018, señala: "En este punto recordaremos que la jurisprudencia ha apreciado que "la caracterización de la " pérdida de oportunidad" se concreta en el grado de incertidumbre que rodea a una determinada actuación médica para constatar en qué medida se hubiera evitado un resultado lesivo, atendida la gravedad del daño, o se hubiera mejorado la situación del paciente de haberse tomado una decisión concreta" ( STS del 26 de Septiembre de 2014 (RJ 2014, 5048), rec. 3637/2012 ), como "la incertidumbre acerca de que la actuación médica omitida pudiera haber evitado o minorado el deficiente estado de salud del paciente, con la consecuente entrada en juego a la hora de valorar el daño así causado de dos elementos o sumandos de difícil concreción, como son, el grado de probabilidad de que dicha actuación hubiera producido ese efecto beneficioso, y el grado, entidad o alcance de éste mismo" ( STS de 19 de Octubre de 2011 (RJ 2012, 1298), rec. 5893/2006 )".

La STS de 20 de marzo de 2018 (recurso 2820/2016) refiere respecto a la doctrina de la "pérdida de oportunidad": "NOVENO.-Y no puede ser ello de otro modo, porque la razón de la acogida por parte de la jurisprudencia de esta doctrina se mueve en distinto plano que el de la "lex artis". Concretamente, se sitúa en el terreno de la incertidumbre, como, entre tantas otras, resaltan las resoluciones que precisamente cita la sentencia recurrida, nuestras Sentencias de 19 de octubre de 2011 RC 5893/2006 y 22 de mayo de 2012 RC 2755/2010 ): "la denominada " pérdida de oportunidad " se caracteriza por la incertidumbre acerca de que la actuación médica omitida pudiera haber evitado o mejorado el deficiente estado de salud del paciente, con la consecuente entrada en juego a la hora de valorar el daño así causado de dos elementos o sumandos de difícil concreción, como son el grado de probabilidad de que dicha actuación hubiera producido el efecto beneficioso, y el grado, entidad o alcance de éste mismo".

Como, por otra parte, señala también la más reciente Sentencia de 27 de enero de 2016 RC 2630/2014 :<

Es decir, no se ha apreciado que haya mala praxis, sino pérdida de oportunidad, conceptos que no son estrictamente equiparables y que, por tanto, impiden apreciar la triple identidad en cuanto fundamentos, hechos y pretensiones del recurso de casación para la unificación de doctrina.

En sentencia de 3 de diciembre de 2012 -recurso de casación núm. 2892/2011 -,entre otras, se dijo: < Sentencia de esta Sala y Sección de veintisiete de septiembre de dos mil once, recurso de casación 6280/2009 , en la que se define la doctrina de la pérdida de oportunidad, recordando otras anteriores":

Como hemos dicho en la Sentencia de 24 de noviembre de 2009, recurso de casación 1593/2008: La doctrina de la pérdida de oportunidad ha sido acogida en la jurisprudencia de la Sala 3 ª del Tribunal Supremo, así en las sentencias de 13 de julio y 7 de septiembre de 2005 , como en las recientes de 4 y 12 de julio de 2007 , configurándose como una figura alternativa a la quiebra de la lex artis que permite una respuesta indemnizatoria en los casos en que tal quiebra no se ha producido y, no obstante, concurre un daño antijurídico consecuencia del funcionamiento del servicio. Sin embargo, en estos casos, el daño no es el material correspondiente al hecho acaecido, sino la incertidumbre en torno a la secuencia que hubieran tomado los hechos de haberse seguido en el funcionamiento del servicio otros parámetros de actuación, en suma, la posibilidad de que las circunstancias concurrentes hubieran acaecido de otra manera. En la pérdida de oportunidad hay, así pues, una cierta pérdida de una alternativa de tratamiento, pérdida que se asemeja en cierto modo al daño moral y que es el concepto indemnizable. En definitiva, es posible afirmar que la actuación médica privó al paciente de determinadas expectativas de curación, que deben ser indemnizadas, pero reduciendo el montante de la indemnización en razón de la probabilidad de que el daño se hubiera producido, igualmente, de haberse actuado diligentemente". (FD 7º)>>.

En definitiva, como afirma la Sentencia de 21 de diciembre de 2012 RC 4229/2011 ,la doctrina de la pérdida de oportunidad "existe en aquellos supuestos en los que es dudosa la existencia de nexo causal o concurre una evidente incertidumbre sobre la misma". En este sentido cumple señalar que se trata de una regla de imputación causal alternativa a la tradicional resultante de las cláusulas generales de responsabilidad ("un régimen especial de imputación probabilística", atendiendo a lo establecido por la Sala Primera de este Tribunal: Sentencia de 16 de enero de 2012 )".

QUINTO.-SOBRE LOS INFORMES PERICIALES.

5.1 En materia de responsabilidad patrimonial adquiere gran importancia la correcta aplicación de las normas sobre la carga de la prueba, de modo que corresponderá a quien sostiene que la Administración ha incurrido en responsabilidad patrimonial acreditar la concurrencia de los requisitos a los que nos hemos referido, incluidos los distintos conceptos por los que reclama una indemnización y el importe de los mismos, siendo carga de la Administración probar los hechos impeditivos u obstativos a la pretensión de la parte actora, conforme dispone el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil ,debiéndose recordar en este punto que a tal fin son admisibles tanto las pruebas directas como las indirectas. Las normas de la carga de la prueba deben cohonestarse con el principio de facilidad probatoria (cuando a una de las partes le resulta fácil probar el hecho controvertido y no lo hace) y con el de la posibilidad probatoria (ya que no es posible exigir pruebas que resulten difíciles o de imposible realización.

En esta línea, resulta evidente que en este ámbito opera con especial relevancia, como ya dijimos, la prueba pericial. No se escapa que para poder apreciar si concurre o no defectuosa praxis o lex artis ad hoc, de hace necesario analizar y valorar la técnica medica empleada en cada supuesto y para ello es necesario un estudio técnico para la que se exigen conocimientos médicos específicos.

No obstante esa importancia de la pericia, a la hora de efectuar la tarea de valorar los medios probatorios debe partir de la consideración previa, cual es que las pruebas periciales no acreditan irrefutablemente un hecho, sino que expresan el juicio o convicción del perito con arreglo a los antecedentes que se le han facilitado, por lo que no prevalece, en todo caso, y necesariamente, sobre otros medios de prueba, ya que no existen reglas generales preestablecidas para valorarla, salvo la vinculación a las reglas de la sana crítica como criterios de interpretación y valoración de las pericias aportadas al procedimiento ( artículo 348 de la Ley de Enjuiciamiento Civil) , Y en el marco de la valoración conjunta de los medios probatorios traídos al proceso, aunque es claro, como decimos, que la fuerza probatoria de los dictámenes periciales reside en gran medida, entre otros criterios, como se señala, en su fundamentación y coherencia interna, la especialidad del autor, en las fuentes de información, y documentación científica consultada, y/o en la independencia o lejanía del perito respecto a los intereses de las partes; en cualquier caso toda opinión técnica proporcionada a instancia de cualquiera de las partes en litigio.

En este punto, la STSJ de Madrid, Secc. 10ª de 30 de diciembre de 2014, citando la jurisprudencia del TS, expone: "Finalmente, no puede desconocerse que para la determinación de la existencia de posibles infracciones de la "lex artis" se requieren especiales conocimientos de la ciencia médica que deben ser facilitados por técnicos especializados en la materia. En tal sentido, la jurisprudencia viene sosteniendo que la valoración de los informes periciales o de técnicos peritos requiere un análisis crítico de los mismos, incumbiendo al órgano judicial valorar los datos y conocimientos expuestos en ellos de acuerdo con los criterios de la sana crítica que determina el artículo 348 de la Ley de Enjuiciamiento Civil , y debiendo atender a la fuerza probatoria de los dictámenes con base en la mayor fundamentación y razón de ciencia aportada, y conceder, en principio, prevalencia a aquellas afirmaciones o conclusiones que vengan dotadas de una mayor explicación racional. Y precisa que el principio de libre valoración de la prueba pericial permite al Juez o Tribunal decantarse por uno u otro dictamen en función de su fuerza técnica, generadora de convicción, sin que ello suponga valoración arbitraria o contraria a las reglas de la sana crítica [ sentencias del Tribunal Supremo, Sala 3ª, de 20-11-2012 (recurso 5870/2011 ) y 21 de diciembre de 2012 ( 4229/2011 )]".

5.2 Y lo anterior debe aplicarse, teniendo en consideración la doctrina jurisprudencial sobre la prohibición de regreso lógico desde acontecimientos posteriores desconocidos en el momento del diagnóstico o de la conducta desencadenante del daño, declarada en las sentencias de la Sala Primera del Tribunal Supremo de 14 y 15 de febrero de 2006 , 7 de mayo de 2007 y de 10 de junio de 2008 ,en la que, con cita de las anteriores, se recogía que: "B) La valoración del nexo de causalidad exige ponderar que el resultado dañoso sea una consecuencia natural, adecuada y suficiente, valorada conforme a las circunstancias que el buen sentido impone en cada caso y que permite eliminar todas aquellas hipótesis lejanas o muy lejanas al nexo causal so pena de conducir a un resultado incomprensible o absurdo, ajeno al principio de culpa. La imputación objetiva al recurrente -o atribución del resultado, quaestio iuris [cuestión jurídica] revisable en casación en el ámbito de la aplicación del art. 1902 CC no puede llevar a apreciar una responsabilidad derivada de unos actos médicos sin más fundamento que ser anteriores en el tiempo y constituir eslabones en el curso de los acontecimientos cuando no podía preverse racionalmente el resultado final producido, ni a cuestionar el diagnóstico inicial del paciente si el reproche se realiza exclusivamente fundándose en la evolución posterior y, por ende, infringiendo la prohibición de regreso que imponen los topoi [leyes] del razonamiento práctico".

SEXTO.-APLICACIÓN DE LA DOCTRINA EXPUESTA AL CASO DE AUTOS.

6.1 Los recurrentes sostienen la concurrencia de los requisitos necesarios para que nazca el deber de indemnizar por parte de las codemandadas, en virtud de los hechos que exponen en su escrito de demanda y que se fundamentan en el informe pericial emitido por el Dr. don Conrado.

El perito, tras los antecedentes asistenciales ya reseñados en el Fundamento Primero, a los que nos remitimos, a la hora de valorar la actuación médica que nos concierne, realiza una serie de valoraciones médico legales: Así, refiere: "Los accidentes cerebrovasculares (ACV) o ictus son uno de los motivos más frecuentes de asistencia neurológica urgente, provocados por un trastorno de la circulación cerebral. Ocurren cuando una arteria que irriga el cerebro se obstruye o se rompe, provocando un déficit de aporte sanguíneo a un área determinada de tejido cerebral (isquemia), determinando una serie de síntomas de inicio generalmente repentino".

Y, distingue entre dos tipos de ictus:

1º Infarto, cerebral. Se produce por la obstrucción del flujo sanguíneo de una arteria (generalmente por trombosis, embolia), lo que origina una disminución del riego sanguíneo en esa parte del cerebro. Aproximadamente, el 75%de todos los ictus son infartos cerebrales. Sus consecuencias en el cerebro suelen ser catastróficas, y los síntomas producidos muy incapacitantes.

2º Hemorragia o derrame cerebral. Provocado por la rotura espontánea de una arteria, con sangrado interno.

Explica que los ictus hemorrágicos suelen producirse porque existe algún defecto a nivel de los vasos sanguíneos que irrigan el cerebro como un aneurisma (defecto de la pared de una arteria que provoca una dilatación de la misma, con el consiguiente riesgo de ruptura), una malformación arteriovenosa (conexión anormal entre arterias y venas) o la denominada angiopatía amiloide (depósitos anormales de proteínas en la pared de los vasos sanguíneos). Los ictus hemorrágicos se presentan con mayor frecuencia en personas que se encuentran en tratamiento anticoagulante o ante elevaciones importantes de la tensión arterial.

En función de su localización, podemos hablar de hemorragias intraparenquimatosas o subaracnoideas

Añade: "La hemorragia subaranoidea (HSA) es la presencia de sangrado en el espacio subaracnoideo causado normalmente por la ruptura espontánea de un aneurisma o por un traumatismo craneoencefálico. La HSA espontánea por rotura de aneurisma cerebral tiene una incidencia de 9 casos por 100.000 habitantes/año y supone un 5% de todos los ictus 1. Es una de las enfermedades neurológicas más temidas por su elevada mortalidad y generación de dependencia, con un impacto económico superior al doble del estimado para el ictus isquémico".

Por otro lado, afirma al perito que el diagnóstico precoz y un manejo correcto son cruciales puesto que es frecuente el deterioro en las primeras horas tras el inicio de los síntomas. Más del 20% de los pacientes experimentarán un descenso en la Escala de Glasgow para el Coma (GCS) de más de dos puntos entre la atención prehospitalaria y la atención inicial en los servicios de Urgencias. Además entre el 15 y el 23% de los pacientes manifestarán un deterioro continuado en las horas posteriores al ingreso.

Hasta un 12-15% de los pacientes mueren o no son diagnosticados adecuadamente al ingreso en el centro hospitalario lo que acarrea un aumento en la mortalidad y mayor probabilidad de complicaciones. Incluso con un diagnóstico y tratamiento adecuado, la mortalidad en las primeras 24 horas es de 25%y a los 30 días es de aproximadamente 40-45%. Con una mortalidad variable entre 8.3% a 66.7%, 50%de los pacientes presentan algún nivel de discapacidad posterior al evento, 19% son dependientes y 26% mueren durante el primer año.

Continúa exponiendo el informe que "La forma más común de presentación de la HSA es la cefalea. Se trata usualmente de una cefalea intensa de comienzo súbito, que alcanza su acmé (pico máximo) en segundos o minutos. En un tercio de los casos es la única manifestación, y son aquellos en los que el diagnóstico puede pasarse por alto. Pueden asociarse síntomas como pérdida de consciencia, que predice hemorragia aneurismática, náuseas o vómitos, focalidad neurológica o crisis comiciales. El 70% de los pacientes no asociará déficit neurológico".Y destaca que es importante (hasta un 30%) el número de errores de diagnósticos en la HSA, precisamente por no solicitar un TAC.

Como consideración general, acaba señalando que "El desarrollo de hidrocefalia es una complicación precoz, que se puede instaurar desde las primeras horas. Entre 5% a 87% de los pacientes con HSA presentan hidrocefalia aguda y 30% pueden presentarla en los primeros 3 días posteriores al sangrado inicial. Se debe sospechar en paciente con cambios de alteración mental, cambios en postura motora o declive neurológico. Se consideran factores de riesgo para su desarrollo la demora en el ingreso y el inicio de tratamiento, y la mala situación neurológica del paciente al ingreso".

Descendiendo al supuesto que nos ocupa, el perito pone de relieve el hecho de que doña Alicia ya había presentado un accidente cerebrovascular de perfil hemorrágico en 2006, atribuido al tratamiento anticoagulante que precisaba en aquel momento por una arritmia cardiaca (FA). Se trataba por tanto de una paciente que ya había presentado patología cerebral hemorrágica previamente y que además según consta en la historia del Centro de Salud, manifestaba hipertensión arterial durante la primera atención médica recibida en su domicilio. Además, en su primera visita al Servicio de Urgencias del HUCA a las 10:32 se deja constancia en la anamnesis que además de la cefalea, las náuseas y el mareo, la paciente presentaba somnolencia intensa hasta el momento mismo de la atención médica. Es decir, la paciente manifestaba entonces cierto deterioro del nivel de consciencia aunque estuviese vigil y orientada.

Por ende, concluye: "se produjo un retraso diagnóstico que podría haber condicionado la evolución de la patología que presentaba la paciente. En el momento del diagnóstico, Dña. Alicia ya presentaba complicaciones típicas del proceso que había sufrido (hidrocefalia aguda), junto con un rápido deterioro de las funciones neurológicas. Estos condicionantes hicieron imposible que la paciente tuviese otras alternativas quirúrgicas que hubiesen podido subsanar el problema de base (ruptura de aneurisma a nivel de la arteria cerebral posterior), limitándose la cirugía realizada únicamente a aliviar las complicaciones surgidas a raíz de dicha patología. Es decir, se produjo una pérdida de oportunidad que condicionó un pronóstico infausto de la patología que presentaba la Señora Alicia y que se saldó con su fallecimiento".

6.2 Frente a este informe, la Aseguradora aporta, en el seno del E.A., el emitido por la Dra. doña Remedios, Especialista en Neurología. La perito, tras hacer una descripción de los antecedentes patológicos y del iter asistencial de doña Alicia, y las fuentes que ha tenido presentes para la emisión del referido informe, efectúa una serie de consideraciones médicas generales, en relación al síndrome vertiginoso, diferenciando entre el vértigo periférico y el central, coincidiendo en tal punto con el Dr. Conrado. En todo caso, sí refiere que es más propio del vértigo periférico síntomas como la "sensación de giro de objetos", pérdida de audición y zumbidos, náuseas y vómitos. En el vértigo central, los síntomas suelen ser alteraciones de la marcha, visión doble o diplopía, problemas para la articulación de la palabra o la deglución, cefalea intensa, ceguera cortical o paresia/debilidad de extremidades. Y aclara, que en el caso de un Accidente cerebrovascular o Ictus, el mareo o el vértigo pueden estar presentes cuando el defecto circulatorio sucede a nivel de la circulación posterior o sistema vertebrobasilar, que suministra sangre al tronco encefálico y al cerebelo. También puede ser síntoma de una hemorragia cerebral en esta localización. En estos casos suele presentarse junto a cefalea intensa (principalmente occipital), hipoacusia o sordera brusca, nistagmo vertical, disartria, diplopía, disfagia, debilidad de extremidades, dismetrías apendiculares o ataxia. La detección de cualquiera de estos síntomas obliga a la realización de una neuroimagen diagnóstica de Urgencia.

La perito tras exponer en que consiste y los factores de riesgo de ACV Hemorrágico o Hemorragia Cerebral, se centra en la Hemorragia subaracnoidea (H5A) es el sangrado en el espacio entre el cerebro y la membrana que lo rodea (espacio subaracnoideo). La causa más frecuente de la H5A es la rotura de un aneurisma en el cerebro. Otras causas de H5A son: un traumatismo craneal (en personas de edad avanzada se suele deber a caídas; en personas más jóvenes, a accidentes de tráfico), el sangrado de malformaciones arteriovenosas (de las arterias o las venas), una hemorragia intracraneal con el paso de sangre al espacio subaracnoideo, problemas de coagulación o toma de anticoagulantes (sintrom, heparinas) que faciliten un fácil sangrado, y causa desconocida.

Incide en el hecho de que, en general, los aneurismas se diagnostican al romperse y producir una H5A. La rotura aumenta bruscamente la presión en el interior del cerebro lo que lleva a muchos pacientes a perder el conocimiento. Los pacientes pueden quejarse de un intenso dolor de cabeza justo antes de perder el conocimiento; a veces se asocia a náuseas ya vómitos. El dolor suele ser intensísimo, a veces localizado en la nuca o por toda la cabeza ("el peor dolor de cabeza de sus vidas") y si bien los pacientes no suelen presentar ningún déficit neurológico focal en el momento, si suelen asociar rápidamente alteraciones visuales o dificultades para hablar.

Añade la perito que el tratamiento precoz del aneurisma, mediante cirugía o reparación intravascular, previene que se vuelva a romper y permite realizar técnicas para mejorar la llegada de sangre a las zonas afectadas; y refiere una serie de datos porcentuales sobre la afección de la enfermedad que vienen a coincidir con los del Dr. Conrado.

Aclara que los pacientes con hemorragia subaracnoidea aneurismática vista en angioTC y clasificados según la escala de Hunt and Hess en los grados I a 111 tienen indicación de realizar angiografía y tratamiento endovascular del aneurisma en el mismo procedimiento, lo antes posible, habitualmente a la mañana siguiente al ingreso. En todo caso debe ser tratado antes de las 72 horas para evitar la fase de vasoespasmo. En caso contrario deberá plantearse el clippaje del aneurisma si no hay contraindicación médica.

Los beneficios potenciales del tratamiento precoz (dentro de 24-72 horas de la hemorragia) incluyen la prevención del resangrado y el mejor tratamiento del vasoespasmo, que son las más temidas complicaciones de la HSA.

En cuanto a la tabla estadiaje: Características- mortalidad operatoria-supervivencia:

I Asintomático o cefalea leve y/o rigidez leve de nuca: 0-5% - 70%

II Cefalea y rigidez de nuca moderada sin déficit neurológico más allá de paresia de nervios craneales: 2-10% - 50%

III Somnolencia, confusión mental y leve déficit neurológico focal: 10-15% - 50%

IV Estupor y hemiparesia moderada o severa: 60-70% - 20%

V Coma y rigidez de descerebración: 70-100% - 10%.

En definitiva, la HSA es por tanto, una enfermedad grave y compleja, en ocasiones de difícil diagnóstico si la presentación no es la habitual, que conlleva una alta morbimortalidad y un gran gasto sociosanitario.

Con el paraguas de este escenario general, abordando la asistencia prestada a doña Alicia, la perito expone:

1º En cuanto a lo manifestado en el informe del Dr. Conrado y en el escrito de demanda, sobre la primera visita del MAP al domicilio la madrugada del día 14, sobre una situación de Hipertensión Arterial (150/89 mmHg), anotándose, no obstante, "constantes normales"; recuerda que las cifras de tensión arterial normales son hasta 140/90 mmHg, que la paciente se encontraba mal y que leves elevaciones de la TA, especialmente la sistólica, puede producirlas en una persona ya hipertensa cualquier pequeña alteración de su rutina o el nerviosismo del malestar, y que queda documentado que aún con la persistencia del "mareo" y después de haber pasado mala noche, en su ingreso en Urgencias la mañana del14 de Diciembre, la TA es de 109/65 mmHg. En cualquier caso, las cifras tensionales NO SE PUEDEN ASOCIAR con una urgencia ni emergencia hipertensiva (TA Diastólica o mínima superior a120 mmHg) que pudiese haber acompañado o precipitado una hemorragia cerebral.

2º En la primera exploración de la paciente en Urgencias se describe a la paciente como: consciente, orientada y colaboradora. Con buen aspecto, bien hidratada y bien perfundida. Eupneica en reposo y sin trabajo respiratorio. Ptosis palpebral izquierda con asimetría facial desviada hacia el lado izquierdo ya de base (secuela de un ictus previo en 2006) y en la exploración neurológica se detalla, sin alteraciones agudas en el momento actual. Por tanto, no se hace nueva referencia a la cefalea, que parece resuelta pues no se plantea tratamiento analgésico en Urgencias, ni se objetiva por parte de los facultativos deterioro del nivel de conciencia. A la paciente se le administró tratamiento sintomático para las náuseas y los vértigos (que sí manifestó) y ante la estabilidad clínica y hemodinámica de la misma, fue dada de alta (tras al menos 3 horas de observación hospitalaria) con el diagnóstico de Vértigo Periférico.

Por ello, en este momento, ningún síntoma o signo de la exploración hacia plantearse la posibilidad diagnóstica de una lesión intracraneal cómo causa del "mareo" por el que consultó la paciente.

3º En tal sentido, el vértigo de origen central que es el que acompaña a las lesiones isquémicas y hemorrágicas del cerebro, se acompaña comúnmente de síntomas de alarma como: cefalea intensa y persistente (principalmente en el caso de hemorragia cerebral), y signos de déficit focal neurológico como desviación de la comisura bucal (que la familia no aprecia mayor al ya sufrido por la paciente), diplopía o visión doble, dificultades del habla, un déficit focal sensitivo-motor nuevo en extremidades, trastornos de la coordinación o inestabilidad en la marcha.

4º La paciente en su regreso a casa vuelve a presentar "sensación de giro de objetos" a lo que añade "dificultad para hablar" por lo que la paciente y sus familiares consultan de nuevo en su Centro de Salud, donde la derivan al SUH, para una nueva valoración.

Ingresa por Urgencias a las 15:14h. En esta segunda valoración en Urgencias, el motivo de consulta es disfasia y somnolencia. TA 120/80 mmHg, normal. La disfasia es un trastorno de la emisión del lenguaje de origen neurológico.

5º Ante la presencia de un síntoma focal, aunque pudiera ser transitorio como la disfasia, la tendencia a la somnolencia, aunque pudiera ser fluctuante y la arreactividad pupilar, quedaba justificada la indicación de una prueba de neuroimagen. Se realizó una TAC Craneal y del Polígono de Willis que informa de una hemorragia tetraventricular y perimesencefálica con hidrocefalia secundaria a probable aneurisma de la ACP derecha y ausencia de opacificación de las ACAs y ACMs.

6º Tras realizarse la TAC Craneal la paciente vuelve al box de urgencias donde se mantiene clínicamente estable, aunque en vigilancia neurológica, ya sí se detectan cifras más elevadas de TA (188/102 mmHg). Tras aproximadamente 1,5 horas la paciente presenta empeoramiento neurológico, con anisocoria I>D y disminución del nivel de conciencia.

La supervivencia esperable ha descendido del 50% al 10% por la severidad del sangrado, las complicaciones asociadas, el estado neurológico previo de la paciente y el rápido empeoramiento clínico de la misma.

A pesar del tratamiento quirúrgico, a las pocas horas sufre de nuevo graves alteraciones hemodinámicas y signos exploratorios sugestivos de Muerte Encefálica.

7º A criterio de esta perito, fue la gravedad de la patología padecida por Dª Alicia (HSA aneurismática extensa y tetraventricular), su inusual presentación (probable cefalea centinela leve y cortejo vegetativo, la madrugada anterior), su rápida presentación y evolución (apenas 2 horas entre el primer alta, con buen estado general y sin focalidad neurológica nueva, y la segunda asistencia, y apenas 1,5 horas para el deterioro neurológico brusco tras el segundo ingreso), junto a la aparición aguda de complicaciones (hidrocefalia), en el caso particular de una paciente con secuelas importantes de una hemorragia cerebral previa en 20026 y que continuaba siendo tratada con heparina, lo que provocó el desenlace fatal de esta paciente, y que no hubo, en ningún momento, actitud negligente por parte de los especialistas del SESPA que la atendieron.

8º Lo que queda documentado en numerosa bibliografía es una disminución de las complicaciones en relación con el tratamiento neuroquirúrgico temprano que trate de evitar la rerotura y el resangrado y por ende otras complicaciones derivadas (edema cerebral, crisis epilépticas, hiponatremia por diabetes insípida central, arritmias o fiebre de origen central), pero no, como señala el Dr. Conrado en su informe, que lila demora en el ingreso y el inicio del tratamiento" así como la mala situación neurológica de la paciente fueran factores de riesgo para la hidrocefalia. Doña Alicia sufrió una H5A extensa, tetraventricular de inicio, con desarrollo agudo de hidrocefalia, ambos factores independientes de mal pronóstico.

Por último, su estado neurológico previo (con secuelas de un ACV hemorrágico, hemiparesia derecha) y su tratamiento con HEPARINA, contribuyeron muy probablemente en su fatal desenlace.

6.3 Pues bien, ante la disparidad de criterio de los peritos en cuanto a la concurrencia o no de síntomas que deberían haber llevado a los facultativos que atendieron a doña Alicia en la madrugada del 14 de diciembre de 2021 (médico de AP), y en las primeras horas de la mañana (Servicio de Urgencias del HUCA), podemos realizar las siguientes consideraciones:

1º Se achaca esencialmente en el escrito de demanda, y soportado en el informe pericial aportado por los recurrentes que se actuó con desidia ante los síntomas que presentaba la paciente, de tal forma que no se realizó un TAC desde el momento inicial de aparición de los mismos.

Sin embargo, esos síntomas iniciales consistían, en la primera visita del médico de AP en cefalea, mareo con sensación de giros de objetos y nauseas. Pues bien, como señala la Dra. Remedios, especialista en neurología, los mismos son compatibles con una patología de vértigo periférico, frente a los más específicos del vértigo central, de origen neurológico, que se manifiesta con alteraciones de la marcha, visión doble (diplopía), problemas para articular las palabras o la deglución, cefalea intensa, ceguera cortical o paresia, y debilidad de extremidades. Por otro lado, tampoco parece justificada la afirmación del perito en orden a una situación de hipertensión, Efectivamente, con una tensión arterial de 150/89, en una persona de 69 años, con los antecedentes que tenía doña Alicia, cuando los parámetros de normalidad se sitúan en 140/90, no podemos considerar que se dé una situación de riesgo arterial.

2º Pero es más, comenzando por este último dato, resulta llamativo que cuando es atendida en el Servicios de Urgencias del HUCA, presente una TA de 109/65, es decir, se había reducido considerablemente, lo que parece escasamente compatible con un cuadro agudo de ictus hemorrágico en aquél momento, dado que en todo caso estaría en hipotensión.

Por otro lado, aun cuando se señala que la anamnesis resulta dificultosa con la paciente, se especifica que es la propia paciente la que refiere no saber explicare, por lo que se llama a su hija telefónicamente. Es decir, no consta que existiera una dificultad de lenguaje o para articular palabras, en ese momento. Cierto es que la hija, telefónicamente comenta que su madre comenzó con náuseas alrededor de las 12 de la noche acompañadas de mareos con sensación de giro de objetos cefalea, y que presentaba somnolencia. No obstante, se refiere en la historia clínica que a la exploración física la paciente estaba consciente, orientada y colaboradora. Bien hidratada y perfundida. Eupneico en reposo, sin trabajo respiratorio. Por otro lado, no se hace referencia a la cefalea ni se menciona nueva focalidad motora o sensitiva en brazos o piernas ni a otra sintomatología asociada (en la exploración neurológica se detalla, sin alteraciones agudas en el momento actual). La ausencia de cefalea resulta también destacable, cuando uno de los síntomas más destacables del ictus hemorrágico es precisamente una cefalea súbita e intensa ("el peor dolor de cabeza de sus vidas").

3º Concurre además, como señala la perito de la Aseguradora, que en el historial clínico de la paciente se recogen otras tantas asistencias previas en su Centro de Salud de Bimenes, por episodios de "mareos" con náuseas (01/03/2017 y 21/06/2018) Y de "vértigo agudo" con "sensación de giro de objetos, asociado a nauseas el 16/08/2018, el 16/07/2020 y el 29/07/2020 que se trataron con sulpirida y hubo mejoría clínica sin que la actuación de los profesionales del SESPA sea objeto de controversia. Es decir, existía una previa patología recurrente de vértigo periférico, patología compatible con los síntomas que presentaba doña Alicia. De esta forma concurrían en los antecedentes el previo ictus de 2006, con el cuadro reiterado de ese tipo de vértigo periférico.

4º La situación cuando regresa al Servicio de Urgencias por segunda vez, la sintomatología había variado, a pesar del escaso tiempo transcurrido. Así, presenta ya, además de somnolencia, disfasia, es decir, dificultad para emisión del lenguaje de origen neurológico. Pupilas isocóricas, pero no reactivas a la luz (la arreactividad de las pupilas a la luz, es un signo de afectación neurológica del mesencéfalo).

Es en ese momento, ante la presencia de un síntoma focal, aunque pudiera ser transitorio como la disfasia, la tendencia a la somnolencia, aunque pudiera ser fluctuante y la arreactividad pupilar, cuando se justifica la indicación de una prueba de neuroimagen. Se realizó una TAC Craneal y del Polígono de Willis que informa de una hemorragia tetraventricular y perimesencefálica con hidrocefalia secundaria a probable aneurisma de la ACP derecha y ausencia de opacificación de las ACAs y ACMs. Tras realizarse la TAC Craneal la paciente vuelve al box de urgencias donde se mantiene clínicamente estable, aunque en vigilancia neurológica, ya sí se detectan cifras más elevadas de TA (188/102 mmHg), frente a 120/80 que se le había tomado al acceso en el segundo ingreso en el Servicio de Urgencias.

5º No podemos obviar que entre los primeros síntomas, que apunta a vértigo periférico y la constatación del ictus hemorrágico pasaron 14 horas, es decir un especio temporal muy escaso para lo que determina la literatura médica que refieren los peritos. Ello, unido a unos primeros síntomas difusos, con ausencia de hipertensión arterial, y signos claros, ponen de manifiesto que el desarrollo del derrame fue muy rápido e intenso entre el primer y segundo ingreso en el Servicio de urgancias.

6º Este panorama fáctico y probatorio apunta, como señala la perito Dra. Remedios, a que fue la gravedad de la patología padecida por doña Alicia (HSA aneurismática extensa y tetraventricular), su inusual presentación (probable cefalea centinela leve y cortejo vegetativo, la madrugada anterior), su rápida instauración y evolución (apenas 2 horas entre el primer alta, con buen estado general y sin focalidad neurológica nueva, y la segunda asistencia, y apenas 1,5 horas para el deterioro neurológico brusco tras el segundo ingreso), en el caso particular de una paciente con secuelas importantes de una hemorragia cerebral previa en 20026 y que continuaba siendo tratada con heparina, lo que provocó el desenlace fatal de esta paciente.

Por lo expuesto, la valoración conjunta de los informes médicos realizados según las reglas de la sana crítica, y los antecedentes clínicos señalados, determinan la desestimación del recurso según el parecer conexo reseñado en atención a las circunstancias concurrentes, sin que el resultado final sea imputable por este motivo al defectuoso funcionamiento del servicio público de asistencia sanitaria a falta de realización de pruebas y adopción de otras medidas, pues consta la exploración neurológica normal, y los síntomas localizados compatibles con otras causas, como el vértigo periférico. Tampoco se aprecia, en este supuesto una pérdida de oportunidad terapéutica.

SÉPTIMO.-COSTAS.

Dada las dudas de hecho que plantean las cuestiones controvertidas en el presente procedimiento sobre la actuación médica correcta y que sobre el particular existen criterios contrapuestos basados en la valoración de las actuaciones médicas, que no responden a parámetros exactos que permitan obtener conclusiones indubitadas al depender a pluralidad de elementos relacionados con la enfermedad, su evolución y los medios disponibles, estamos ante un supuesto de excepción a la aplicación de la regla de vencimiento que para casos como el presente de desestimación del recurso establece el artículo 139.1 de la Ley 29/1998, de 13 de julio, reguladora de la Jurisdicción Contencioso-Administrativa.