Sentencia Contencioso-Administrativo 266/2024 Tribunal Superior de Justicia de Navarra . Sala de lo Contencioso-Administrativo, Rec. 312/2024 de 23 de septiembre del 2024

PRIMERO.-Sentencia recurrida y alegaciones de las partes en apelación.

Se recurre en apelación la sentencia 114/2024 de 9 de mayo del JCA Nº 1 de Pamplona que desestima el recurso interpuesto contra la resolución 1495/2022 de 28 de diciembre del Director Gerente del Servicio Navarro de Salud desestimatoria de la reclamación de responsabilidad patrimonial presentada por la deficiente asistencia médica prestada a D. Jon .

Sucintamente los hechos que objetiva la sentencia de instancia son los siguientes

1.-Doña Marisol, con antecedentes de consumo de tóxicos, acudió por primera vez a consulta en el Centro de Salud Mental de San Juan el 20 de junio de 2016, derivada desde Atención Primaria, manifestando ansiedad, emotividad y ánimo bajo, en un contexto de conflictos familiares.

2.-El 18 de octubre de 2017 acudió nuevamente a dicho Centro para valoración de cuadro de ansiedad y depresión, constatándose en dicha consulta, y en posteriores de fechas 25 de enero y 21 de marzo de 2018, la presencia de trastornos conductuales, fugas de casa, así como nulos rendimientos académicos y relaciones sociales desde la adolescencia.

3.-La recurrente ingresó el 27 de marzo de 2018 en el Centro de Día Irubide, al objeto de diagnóstico de posible patología mental. Al inicio del ingreso fue valorada por Psiquiatría, concluyendo que la Sra. Marisol estaba aparentemente bien y que no impresionaba de ningún tipo de delirio. Planteada el alta por parte del personal del Centro de Día, y ante la disconformidad manifestada por la madre y hermana de la recurrente, tuvo lugar una reunión entre los representantes del Centro y éstas, en la que por parte de la Administración sanitaria se comunicó que se habían aplicado los métodos de diagnóstico psiquiátrico pertinentes, tras los cuales no podía afirmarse que la paciente padeciera trastorno o enfermedad mental alguno, y que el comportamiento y hábitos de la Sra. Marisol eran debidos a problemas derivados de una mala relación familiar, remitiendo a las reclamantes a los servicios de mediación familiar del Gobierno de Navarra. El día 23 de mayo de 2.018 se produjo el alta del Centro de Día Irubide.

4.-En octubre de 2018, la recurrente trasladó su residencia a Madrid donde, comenzó a manifestar desórdenes en varios aspectos de vida (gastos económicos, llevanza de su propio domicilio, ausencia de relación con su familia.) Conocida dicha situación por la facultativa encargada de su seguimiento en el CSM de San Juan, ésta elaboró informe el día 6 de junio de 2019 en el que solicitaba el traslado de la Sra. Marisol a centro hospitalario para ingreso psiquiátrico involuntario. El día 1 de julio de 2.019 se produjo el ingreso involuntario de la paciente en el servicio de urgencias de psiquiatría del Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, al amparo del Auto n" 151/2019 de fecha 1 de julio de 2019 del Juzgado de Primera Instancia n° 65 de Madrid, iniciándose tratamiento con Risperidona (3 mg/día).

5.-En fecha 3 de julio de 2019, la Sra. Marisol fue trasladada a Pamplona, a la unidad de agudos de psiquiatría del Complejo Hospitalario de Navarra, donde fue diagnosticada de descompensación psicopatológica por esquizofrenia paranoide.Tras ello, fue ingresada en la Unidad de Media Estancia, donde permaneció desde el 28 de julio de 2019 hasta el 16 de septiembre de 2019, administrándosele Xeplion, Aripiprazol, Haloperidol, Valium, Lorazepam y Plantago Ovata. Con posterioridad pasó a la Unidad de Larga Estancia, donde permaneció hasta 30 de junio de 2.020, continuándose con el tratamiento y el plan terapéutico instaurados, pautándose al alta Abilify Maintena y Lorazepam, continuando su supervisión de manera ambulatoria en el Centro de Salud Mental de San Juan, con seguimiento por psiquiatría, trabajo social y enfermería.

6.-Mediante Resolución 573/2020, de 24 de enero, se reconoció a doña Marisol un grado de discapacidad del 50%, a causa de trastorno mental por esquizofrenia paranoide de etiología idiopática.

La sentencia de instancia expone de manera detallada las conclusiones de los distintos informes periciales presentados y señala que "las reglas de la sana crítica que presiden la valoración de los mismos aconsejan atribuir mayor valor probatorio a los informes emitidos por el Centro de Salud Mental de San Juan, Hospital de día Irubide, y por los Dres. Simón y Jose Daniel, no solo porque todos ellos, que avalan la actuación médica dispensada, son cuantitativamente superiores al único informe aportado por la recurrente, el elaborado por el Dr. Lorenzo, valorable a los efectos que nos ocupan, sino, sobre todo, desde una perspectiva cualitativa. En efecto, el informe aportado por la parte recurrente lo elabora, como digo, el doctor Lorenzo, Licenciado en Medicina, que cursó un Máster en Valoración del Daño corporal, por lo que de entrada, sus conclusiones no pueden prevalecer sobre las alcanzadas por Psiquiatras, que han intervenido en el manejo de la paciente, y que tienen específicos conocimientos en la materia que nos ocupa, así como una dilatada experiencia que determina que sus conclusiones estén revestidas de mayor rigor científico y técnico. Además, los informes que niegan la mala praxis han sido oportunamente ratificados en sede judicial, ofreciendo cuantas aclaraciones y explicaciones adicionales han sido pertinentes, tanto a los letrados intervinientes como a esta juzgadora, quien también tuvo a bien intervenir a fin de aclarar ciertas cuestiones.

Efectuada esta precisión valorativa, concluyo avalando la actuación médica dispensada a la Sra. Marisol, negando, por tanto, el planteamiento de la recurrente, de que el alta dispensada a la paciente el día 23 de mayo de 2.018 del Hospital de día fuera indebida, puesto que después de los dos meses que permaneció en dicho recurso (al que fue derivado, recuerdo, para clarificación diagnóstica, no por sospecha de signos psicóticos, como sugiera la demanda), en el que, tras practicarle los pertinentes controles iniciales y evolutivos, por un equipo multidisciplinar compuesto por Psicólogos, psiquiatras y enfermeras terapeutas, y observarle durante la estancia en el mismo, no se objetivó la presencia de signo alguno sugestivo de esquizofrenia, sino, en todo caso, relaciones familiares conflictivas y consumo de tóxicos, siendo derivados para abordar tal problemática al servicio de mediación familiar de Gobierno de Navarra.

No podemos olvidar, por otro lado, que aun cuando se decidiera dar el alta en dicho recurso, sin embargo, la Sra. Marisol no quedó privada de asistencia, sino que fue nuevamente derivada al Centro de Salud Mental de San Juan, a la Dra. Sacramento, acudiendo únicamente a la primera cita pautada, el día 21 de junio, puesto que con posterioridad a tal momento decido irse a vivir a Madrid, desatendiendo la propia recurrente cualquier seguimiento de su situación. El hecho de que finalmente, en junio de 2.019, ante la descompensación que sufrió, tuviera que ser internada de forma involuntaria en la Fundación Jiménez Díez de Madrid, no puede estar causalmente conectado con una falta de diagnóstico y de tratamiento farmacológica de una esquizofrenia que no tenía en junio de 2.018. Como apuntan, de forma coincidente, tanto los Dres. Simón y Jose Daniel, como la Dra. Amalia, el Dr. Pedro Miguel y la Dra. Sacramento, los síntomas presentados por la paciente durante su estancia en el Centro de Día, si bien pudieran contemplarse, retrospectivamente, como síntomas prodrómicos de esquizofrenia, los mismos, en tal momento, no eran específicos de dicha patología, y no permitían, por tanto, diagnosticarla, ni tampoco tratarla, puesto que, como señalaron, el primer episodios psicóticos suele venir precedidos de signos y síntomas prodrómicos que se diagnostican de forma retrospectiva, puesto que, excepto en supuestos de inicio abrupto, se suele producir un declive progresivo y paulatino en el funcionamiento de la personal, lo que da lugar a que termine apareciendo un síntoma psicótico característico de la fase aguda que permite definirlo como esquizofrenia.

Por todo ello, acogiendo, como digo, las conclusiones de tales informes, por la complitud, y exhaustividad de los mismos, así como por el cualificado rigor técnico y científico de quienes los han elaborado, y por haber sido ratificado judicialmente, debo desestimar el recurso contencioso administrativo por no haberse acreditado por las recurrentes, a quienes les corresponde la carga de la prueba, la concurrencia de los elementos precisos para declarar la responsabilidad patrimonial sanitaria de la Administración demandada."

Interponen el presente recurso de apelación las recurrentes que alegan:

1.Error de hecho y de derecho en la valoración conjunta de la prueba e indebida postergación del informe pericial del psiquiatra Don Porfirio adscrito a la clínica psiquiátrica Arguibide de Pamplona.

2.- Error de hecho y de derecho en la valoración conjunta de la prueba, dando prevalencia indebida al informe pericial conjunto de los psiquiatras Doctora Isidora y Leonardo, que no han explorado a la paciente, a la madre ni a la hermana.

3.-Indebida prevalencia a los informes periciales de parte de los testigos empleados de la administración demandada, tanto de la Doctora Sacramento, como del psiquiatra Doctor Pedro Miguel, donde hemos de significar que ambos son jueces y parte al ser estas personas por su negligencia dejaron descontrolado el cuadro psiquiátrico que afectaba a la paciente.

4.-Error de hecho y de derecho en la valoración conjunta de la prueba, con clara infracción del principio de la sana crítica del artículo 348 LEC, en conexión por no aplicación de la llamada doctrina de los hechos notorios.

5.- Error de hecho y de derecho de la juzgadora de instancia al no apreciar la infracción de la quiebra de la Lex Artis Ad Hoc y existencia del nexo causal.

En cuanto al motivo principal de la presente reclamación patrimonial, la cuestión a resolver, consiste en determinar si "el trastorno adaptativo mixto ansioso depresivo, trastorno de ideas delirantes", por el que fue diagnosticada finalmente Marisol y que dio lugar al reconocimiento de la citada incapacidad en vía administrativa, deriva de la desatención que se plantea en esta reclamación patrimonial, a la vista de los distintos informes médicos obrantes en autos.

"Entendemos que existió un claro error de diagnóstico por parte del personal médico del Centro Hospital de Día Irubide al darle de alta a mi representada Marisol por mejoría y no por curación, diagnostico que por otra parte choca con los informes médicos emitidos posteriormente por los Centros de Salud Mental anteriormente relacionados, donde ya estaba subyacente un grave cuadro psiquiátrico que culminaron a la postre con el ingreso forzoso en un Centro Psiquiátrico.

En definitiva fue a nuestro juicio una clara negligencia médica la emisión del alta del Centro Psiquiátrico en el que se encontraba internada mi representada Doña Marisol, lo cual solo puede achacarse a los médicos y al Centro del Hospital de día Irubide que dieron un alta indebida en una paciente con una grave patología psiquiátrica subyacente en una persona enferma, incapaz por si misma de deambular por la vida, lo cual a todas luces supone un claro funcionamiento anormal de los servicios públicos de asistencia sanitaria, dándose el correspondiente nexo causal entre el alta médica y los sufrimientos indebidos y los gastos y daños morales tanto para mi representada Marisol como para sus familiares más cercanos, en este caso mis representadas Montserrat y su hermana Teresa."

Por todo ello suplica la estimación del recurso de apelación y el dictado de sentencia estimatoria del recurso contencioso administrativo si bien solicita que en el caso de desestimación se le exima de las costas impuestas en la instancia.

El Letrado del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea se opone al recurso de apelación indicando que de contrario no se ha probado el error en la valoración de la prueba.

Acierta la juzgadora de instancia en dar prevalencia de los informes citados frente a los informes aportados de parte, y todo ello en aplicación de las reglas de la sana crítica que preside la valoración de dicha prueba no porque varios hayan sido elaborados por funcionarios de la Administración sanitaria, sino porque han sido elaborados por especialistas en la materia, en este caso psiquiatras, frente al informe del Dr. Porfirio, psiquiatra, pero cuyo informe y declaración versaban sobre el proceso de incapacidad de la paciente, y frente al informe del Dr. Lorenzo, médico no psiquiatra.

Así mismo concluye que :

1º.-No concurren los requisitos que puedan dar lugar a una responsabilidad patrimonial sanitaria.

2º.-La actuación médica (diagnosis y tratamiento) se ajustó plenamente a la lex artis ad hoc.

3º.-No hubo falta de diagnóstico, sino que se realizó el diagnóstico compatible con los síntomas existentes durante la valoración de la paciente.

4º.-No hubo error en el diagnóstico y, si lo hubiera habido, a efectos estrictamente dialécticos, no se produjo una conducta ninguna conducta omisiva, negligente, irreflexiva o precipitada.

En todo caso, tampoco se ha acreditado que existiera un error en el diagnóstico ni que este se debiera a una conducta omisiva, negligente, irreflexiva o precipitada.

5º.-Los informes emitidos por especialistas en la materia, psiquiatras, corroboran que la actuación seguida se ajustó a la lex artis ad hoc.

6º.-Lo que ha quedado probado y acreditado es que ni antes del ingreso en el Hospital de Día ni durante la estancia en el mismo existían síntomas específicos de que la paciente sufriera una esquizofrenia o una enfermedad psicótica, síntomas tales como alucinaciones, delirios, desorganización del pensamiento o de la conducta.

Por ello suplica la desestimación del recurso de apelación.

Por motivos semejantes se opone Segur Caixa SL, parte codemandada. Afirma que la Sentencia apelada no incurre en el error denunciado de contrario toda vez que analiza de manera muy detallada y con absoluta fidelidad, la prueba practicada y, además, razona y expone los motivos por los que otorga prevalencia a unas pruebas sobre otras y determina que no existe la mala praxis alegada de contrario ni, por tanto, responsabilidad patrimonial de la Administración Sanitaria Navarra. Señala "que si tenemos en cuenta la historia clínica y todos los informes que obran en autos, solo puede concluirse que la asistencia fue absolutamente correcta, que no hubo retraso en el diagnóstico de la esquizofrenia, ni existe relación causal entre el brote psicótico sufrido por la paciente muchos meses después de su alta en el Centro de Día Irubide y los daños por los que reclaman las recurrentes, pues:

- La paciente acudió a consulta con ansiedad y depresión, destacando el contexto familiar y laboral en el que se encontraba y el consumo de sustancias tóxicas de larga data;

- Durante la estancia en el Hospital de día todo giró en torno a la problemática familiar y laboral;

- No presentaba clínica psicótica ni delirante;

- Ninguno de los marcadores o rasgos asociados a la esquizofrenia (F20-F29) se objetivaron hasta casi un año después del alta;

Pero es que no debemos olvidar que todos los profesionales que declararon en la vista celebrada en estos autos (en calidad de testigo-peritos) coincidieron en que no es tan sencillo diagnosticar la esquizofrenia paranoide y que, a pesar de que existen predictores de conversión a psicosis, estos no permiten realizar un diagnóstico categórico de esquizofrenia previa al primer episodio psicótico; episodio que, en palabras del Dr. Leonardo, se caracteriza por "alucinaciones, delirios y conducta o lenguaje desorganizado".

Procede, en consecuencia, la desestimación del motivo del recurso y la confirmación de la sentencia, con expresa imposición de costas a las recurrentes.

TERCERO. -Facultades revisoras del Tribunal ad quem.

Puesto que se suscita en el presente debate la valoración acertada o no de la prueba practicada, hemos de recordar en primer lugar la doctrina sentada por esta Sala al respecto. Así citaremos, por todas la sentencia dictada en el rollo 22/2018 según la cual "CUARTO.- Sobre la valoración de la prueba efectuada por el Juez de Instancia. -

Con carácter previo debemos hacer referencia a la doctrina de esta Sala sobre la valoración de la prueba por el Juez de Instancia toda vez que el recurso de apelación pivota sobre este fundamento.

1.- A este respecto esta Sala ha reiterado su doctrina señalando en STSJ Navarra 4-7-2014 ( STJ Navarra 18-12-2013 : "...Y, finalmente, no podemos sino recordar la constante jurisprudencia que limita las facultades revisoras de los Tribunales "ad quem" sobre la valoración de la prueba pericial haya realizado los jueces o Tribunales de inferior grado a los supuestos de irracionalidad, absurdo o contradicción interna ( sentencias del TS, entre otras muchas, 26-2-1949 , 7-1-1991 y 15-12- 2001 ).

Nuestra STSJ Navarra de 18-12-2013 (Ap 96/2013) recogiendo la doctrina unánime y pacifica de la Jurisprudencia señala: "....... la facultad revisora por el Tribunal "ad quem" de la prueba realizada por el juzgador debe ejercitarse con ponderación, en tanto que fue aquel órgano quien las realizó con inmediación y por tanto dispone de una percepción directa de aquellas, percepción inmediata de la que carece la Sala de Apelación, salvo siquiera de la prueba documental. Por tanto, el Tribunal "ad quem" solo podrá entrar a valorar la práctica de las diligencias de prueba practicadas defectuosamente, se entiende por infracción de la regulación específica de las mismas, fácilmente constatable, así como de aquellas diligencias de prueba cuya valoración sea notoriamente errónea, esto es, cuya valoración se revele como equivocada sin esfuerzo.

Como refiere la sentencia de la Sala de lo Contencioso Administrativo de Valladolid de 30 de abril de 2004 cuando el motivo que se plantea en un recurso de apelación es el error en la valoración de la prueba, esta Sala, siguiendo en esto un consolidado criterio jurisprudencial, ha venido considerando que ha de prevalecer la apreciación realizada en la instancia, salvo en aquellos casos en los que se revele de forma clara y palmaria que el órgano "a quo" ha incurrido en error al efectuar tal operación, o cuando existan razones suficientes para considerar que la valoración de la prueba contradice las reglas de la sana crítica.

Ello es así porque normalmente es el órgano judicial de la instancia el que práctica de forma directa las pruebas, con observancia del principio de inmediación y en contacto directo con el material probatorio, con lo que estará en mejor posición en tal labor de análisis de la prueba que la que tendrá la Sala que conozca de la apelación.

Recoge la citada sentencia, remitiéndose a otra anterior de 27 de abril de 2004, dictada en el Rollo de apelación 212/03 -cuyas consideraciones compartimos- que siendo esta la problemática a analizar, lo primero que debemos hacer es traer a colación el criterio ya sentado por esta Sala, sustentando en una reiterada y constante doctrina jurisprudencial del Tribunal Supremo, en orden a que en el proceso contencioso administrativo la prueba se rige por los mismos principios que la regulan en el proceso civil y no se puede olvidar que la base de la convicción del juzgador para dictar sentencia descansa en la valoración conjunta y ponderada de toda la prueba practicada.

.....Por otro lado el recurso de apelación permite discutir la valoración que de la prueba practicada hizo el juzgador de instancia...En la misma línea se pronuncia la STSJ País Vasco, Sala de lo Contencioso-Administrativo, sec. 3ª, de fecha 17- 5-2002, nº 457/2002, rec. 211/2001 . Pte: Díaz Pérez, Margarita

Así, y también ad exemplum, tomaremos la Sentencia de la Sala de Canarias dictada en fecha 27 de mayo de 2005....

Ello implica que, en principio, cabe respetar la valoración realizada por el juez "a quo" máxime dada la inmediación en la práctica de la prueba, siempre que no sea manifiestamente ilógica, irracional, arbitraria o absurda, o conculque principios generales del derecho (entre muchas, SSTS de 22 de septiembre 6 de octubre 19 de noviembre de 1999 , 22 de enero 5 de febrero de 2000 ), sin que esté permitido sustituir la lógica o la sana crítica del Juzgador por la de la parte ( SSTS de 30 de enero , 27 de marzo , 17 de mayo , 19 de junio y 18 de octubre de 1999 , 22 de enero y 5 de mayo de 2000 , etc.). O, como está declarando reiteradamente esta Sección, "en la valoración de la prueba practicada en el curso del proceso debe primar el criterio objetivo e imparcial del Juzgador de Instancia sobre el juicio hermenéutico, subjetivo y parcial de la parte apelante, de modo que es preciso acreditar una equivocación clara y evidente en el juicio Valorativo del órgano jurisdiccional para acoger este motivo de apelación" (por todas, Sentencias de 5 de octubre -apelación 54/00 -, 26 de octubre - apelación 72/00 - de 2000 , 15 de febrero -apelación 112/00 - o 17 de mayo - apelación 51/01 - de 2001 ....

En este mismo sentido debemos recordar el criterio que el Tribunal Supremo mantiene por ejemplo en la Sentencia de 29 de marzo de 1993 en los siguientes términos: "Basta la enunciación de la alegación apelatoria transcrita para comprobar que lo que se pretende en realidad es sobreponer sobre la valoración de la prueba hecha por el Tribunal a quo, la del propio recurrente, intento que necesariamente debe ir conducido al fracaso, pues es reiterada la jurisprudencia de este Tribunal de que la valoración de la prueba es facultad atribuida al Tribunal, sobre la que no puede prevalecer el criterio de la parte, salvo que se justifique por el apelante el error del Tribunal a quo,..."

También sentencia de esta Sala de 6 de marzo de 2017 dictada en rollo 518/2016 ."

En línea con lo anterior, es preciso acreditar una equivocación clara y evidente en el juicio valorativo del órgano jurisdiccional.

CUARTO.-Sobre la relación de causalidad y la antijuridicidad del daño en la responsabilidad de la Administración sanitaria.

Sabido es, así lo tiene dicho consolidada jurisprudencia del TS y esta misma Sala que, en reclamaciones derivadas de prestaciones sanitarias, "no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable ) sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente " STS 21 enero de 2021

Esta Sala en sentencia dictada en rollo 350/2013 dijo:

"SEGUNDO. -Principiaremos por el examen de la cuestión de fondo, para lo que se ha de dilucidar si la valoración de la prueba practicada en los presentes autos por la Juez "a quo", en orden a la determinación de si existe nexo causal entre el daño producido, PBO, y la actuación sanitaria médica prestada, es o no, acertada.

A estos efectos partiremos de la doctrina jurisprudencial consolidada de que, cuando se trata de reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria, la jurisprudencia viene declarando que no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría a la responsabilidad objetiva mas allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la Lex artis como modo determinar cual es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la administración garantizar en todo caso la sanidad o la salud del paciente, por ello se dice que la actividad médica y la obligación del profesional es de medidas y no de resultados.

A mayor abundamiento recordaremos lo declarado por esta misma Sala en st dictada en el rollo de apelación 317/2006 de fecha 5 de diciembre de 2006 según la cual:

"TERCERO.- La relación de causalidad y la antijuridicidad del daño en la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria.

En desarrollo de lo dispuesto en el artículo 106.2 de la Constitución , establece el artículo 139.1 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre , que "los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualesquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos"; agregando el artículo 141.1 de la misma Ley que "sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la ley" y que "no serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos...".

De la citada normativa se desprende, entre otros requisitos de la responsabilidad patrimonial reclamada, que no hace al caso examinar aquí, a) la exigencia de un nexo de causalidad entre el daño sufrido y el funcionamiento - normal o anormal- del servicio público, y b) la antijuridicidad o ilegitimidad del daño, predicable cuando el afectado no tenga el deber jurídico de soportarlo.

Tratándose de la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria, estos requisitos ofrecen matices propios o peculiares que es preciso considerar, junto a los que también presentan las causas de exoneración de la responsabilidad por fuerza mayor (excluyente de la causalidad) o por los denominados "riesgos del desarrollo" (excluyentes de la antijuridicidad).

Debe de entrada recordarse que el carácter objetivo de la responsabilidad de la Administración permite hacer abstracción de la culpa o negligencia del personal a su servicio, pero no establecer una responsabilidad por el resultado que no sea causalmente reconducible al funcionamiento mismo del servicio público. Tratándose, en particular, de la Administración sanitaria, para que tal relación causal sea apreciable no basta sólo la conexión material del daño con la prestación asistencial dispensada. Como señala la sentencia del Tribunal Supremo de 14 de marzo de 2005 , no cabe declarar su existencia "por el hecho de que el resultado lesivo se haya producido con ocasión de la actuación de un centro público sanitario", lo que -como repetidamente se ha puesto de relieve vendría a constituir a la Administración en aseguradora universal (cfr. ss. 19 junio 2001 y 26 febrero 2002 ). La apreciación de aquel nexo causal exige que el daño sea además objetivamente imputable a la actividad sanitaria desplegada o debida por el servicio público, esto es, a las medidas aplicadas u omitidas en el desarrollo de la misma, y no a causas o circunstancias propias del proceso o de la patología atendidos en ella, que una correcta prestación sanitaria no habría podido tampoco dominar en el actual estado de la ciencia y de la técnica médicas, dadas sus limitaciones, la complejidad de los factores que inciden en su aplicación y la misma fragilidad de la condición humana. Así, la jurisprudencia ha rechazado la declaración de responsabilidad patrimonial ante lesiones cuyo origen no reside en la forma en que se prestó la asistencia sanitaria sino en la propia patología del paciente ( s. 14 julio 2001 ), apreciándola por el contrario en lesiones causalmente atribuibles a una inadecuada actuación médica ( ss. 30 octubre 1999 , 10 octubre 2000 y 7 junio 2001 , entre otras muchas).

Siendo por lo demás la obligación de la medicina asistencial y, por extensión, de los servicios públicos que la prestan, de medios y no de resultados ( ss. 14 octubre 2002 , 10 junio 2003 y 19 octubre 2004 ), no siempre la falta de consecución de éstos o la derivación de resultados indeseados son por sí solas indicativas de una deficiente o inadecuada prestación sanitaria, que en todo caso ha de enjuiciarse atendiendo a la actividad desplegada y su adecuación a la lex artis ad hoc.

El daño desencadenante de la responsabilidad patrimonial ha de ser además antijurídico, en el sentido de que quien lo padece no se halle en el deber jurídico de soportarlo; lo que no sucederá -a tenor de lo prevenido en el precitado artículo 141 de la Ley 30/1992 - "cuando el daño se derive de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producirse".

TERCERO.- Habida cuenta de los términos en que se plantea e presente debate, como ya señalo esta Sala en aquella st, la relación de causalidad entre el daño y el funcionamiento del servicio, es un extremo cuya prueba incumbe a quien demanda la declaración de responsabilidad aunque esta regla general debe conjugarse con las especiales derivadas de la facilidad o dificultad probatoria, siendo así que, el nexo de causalidad requiere una cumplida demostración, más allá de las meras conjeturas o suposiciones, si bien la jurisprudencia viene teniéndola por acreditada cuando concurre una alta o cualificada probabilidad (st TS 21 de diciembre 2005). Así entonces, la Sala, examinando de nuevo la controvertida relación de causalidad, se ve en la precisión de volver sobre la prueba practicada, singularmente sobre la pericial médica y los resultados, en buena medida divergentes, de los dos informes aportados y sometidos a contradicción en autos, analizando sus opuestas (o no tanto), valoracionesa la luz de las reglas de la sana crítica a que la Ley remite su apreciación ( art. 348 LECiv ). Dicho esto, nos encontramos con un claro problema de prueba, por lo que se han de tener en cuenta las reglas generales contenidas en el art. 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil en el sentido de que corresponde al demandante la carga de probar la certeza de los hechos de los que obligatoriamente se desprenda, según las normas jurídicas, a ellos aplicables, el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda y corresponde al demandando la carga de probar los hechos que conforme las normas que le sean aplicables, impidan, extingan o enerven la eficacia jurídica de los hechos a que se refiere el apartado anterior. Estas reglas generales se matizan en el apartado 7 del precepto citado en el sentido de que, se deberá tener presente la disponibilidad y facilidad probatoria que corresponde a cada una de las partes del litigio."

QUINTO.-Inexistencia de error manifiesto en la valoración de la prueba por la juez a quo.

La parte apelante sostiene que la sentencia incurre en error al valorar las pruebas, pues rechaza indebidamente la practicada a instancia de esta parte por el Dr Porfirio y por el Dr Lorenzo; da una posición prevalente a las practicadas por PROEMEDE, a pesar de que estos peritos no valoraron a la paciente, ni a su madre ni a su hermana; no tiene en cuenta que los doctores Pedro Miguel y Sacramento tienen interés pues son los facultativos del SNS-O que no efectuaron el diagnóstico adecuado de la Sra Sabina y no aprecia indebidamente la relación de causalidad entre la infracción de la lex artis denunciada y los daños padecidos por las reclamantes.

Consideran las apelantes que se produjo un claro error de diagnóstico por parte del personal del Centro de dia Irubide al dar de alta a Doña Marisol en tanto ya en este momento estaba subyacente un grave cuadro psiquiátrico lo que supone un claro funcionamiento anormal de los servicios de asistencia sanitaria existiendo nexo causal entre ese alta médica indebida y los padecimientos posteriores de las apelantes, cuestión que la sentencia de instancia no aprecia indebidamente.

Bien, lo cierto es que revisada la prueba practicada y valorada conjuntamente no se aprecian los errores que la apelación imputa a la sentencia recurrida.

Del informe emitido por el Hospital de dia Irubide y por los doctores psiquiatras de PROEMEDE se desprende que en el momento de recibir el alta en dicho centro, la paciente no presentaba clínica psicótica susceptible de diagnóstico de Esquizofrenia Paranoide, lo que, por otro lado y, no excluye la posibilidad de manifestación posterior, que es lo que aquí sucedió, lo que impide apreciar mala praxis o infracción de la lex artis.

Los facultativos que atendieron a la Sra Marisol en el centro de salud, y especialmente en el Hospital de día han explicado que la paciente no presentaba signos de la enfermedad mental que posteriormente debutó y ello tras haber realizado el seguimiento y estudio por parte del equipo multidisciplinar del indicado centro. Como señala la sentencia apelada, la Dra Sacramento lo que hizo fue, ante las consultas realizadas, enviar a la paciente al centro específico para efectuar diagnóstico, pero sin que en ese momento se objetivaran síntomas psicóticos, que además hubieran determinado el ingreso en el centro de Agudos y no en el Hospital de día. De igual manera, el Dr Pedro Miguel, explicó el protocolo seguido con Doña Marisol, todas las pruebas y exámenes que se le realizaron y negó la presencia de signos de esquizofrenia o brote psicótico concluyendo que este tipo de enfermedad puede manifestarse con posterioridad y que en todo caso, no era previsible al recibir el alta.

Las apelantes centran la razón de su demanda en la falta de un diagnóstico correcto por parte de los especialistas del Hospital de dia Irubide, y efectivamente, los facultativos que atendieron a Doña Marisol, tienen interés en el resultado de este pleito, en tanto es a su actuación a la que se imputa la negligencia, pero ello no impide que su testimonio deba ser valorado desde la perspectiva de la asistencia objetivamente prestada que necesariamente ha de ser puesta en relación con el resto de la prueba. Y esto es lo que hace la sentencia apelada, pues no basa su juicio únicamente en las declaraciones de estos facultativos sino que las interrelaciona con el resto de periciales. Y en esa valoración conjunta, resulta especialmente clarificador el dictamen de PROEMEDE, emitido por los Doctores Simón y Jose Daniel, psiquiatras, que como recoge la sentencia explican que "el diagnóstico diferencial de la esquizofrenia en fase prodrómica y en ausencia de síntomas específicos es complejo. El primer episodio psicótico a menudo viene precedido durante meses o años por signos y síntomas prodrómicos, que suelen diagnosticarse de manera retrospectiva. Estos síntomas pueden no ser específicos ni psicóticos.

Salvo en los casos de inicio abrupto, en general se produce un declive paulatino en el funcionamiento (cambios en el comportamiento, deterioro en el funcionamiento laboral, aislamiento social, etc.). Finalmente, acaba apareciendo algún síntoma psicótico característico de la fase aguda que define el trastorno como una esquizofrenia.

- Existen predictores de conversión a psicosis que, a veces, permiten sospechar los pródromos de una esquizofrenia (rasgos esquizotípicos, síntomas negativos y malestar emocional, funcionamiento pobre, abuso de drogas, estrés, pobreza cognitiva) pero no permiten realizar un diagnóstico categórico de esquizofrenia previa al primer episodio psicótico(caracterizado por alucinaciones, delirios y conducta o lenguaje desorganizado)."

Es decir, en el diagnóstico de una enfermedad mental grave como la que nos ocupa, es habitual que los primeros síntomas que se presentan no son específicos si bien, tras el primer episodio psicótico, que presenta unas circunstancias bien identificables, pasan a valorarse en el diagnóstico final como síntomas prodrómicos.

Como se recoge en la sentencia, de la valoración conjunta del informe de PROEMEDE, declaración de la Dra Sacramento,facultativa del centro de salud San Juan y del Dr Pedro Miguel, facultativo del Hospital de dia Irubide, lo que se concluye es que los síntomas que presentaba Doña Marisol al ingreso (patología ansioso-depresiva) y que se habían atenuado al recibir el alta, casi tres meses después, no permitían en aquel momento y por si solos, diagnosticar la esquizofrenia que finalmente se presentó en tanto nunca había sufrido la paciente un brote psicótico (alucinaciones, delirios, desorganización del pensamiento o de la conducta).

Frente a estas conclusiones de la sentencia no se opone la prueba practicada a instancia de las apelantes, cuya valoración también es conforme a derecho. En este sentido, las apelantes presentaron el informe del Dr Porfirio, psiquiatra de la Fundación Argibide, que no contraviene las conclusiones de los dictámenes presentados por las demandadas, en tanto se elaboró en relación a la declaración de incapacidad laboral y viene a ratificar el diagnóstico de la enfermedad pero no realiza valoración alguna sobre la cuestión objeto de esta Litis.

Por otra parte el dictamen emitido por Don Lorenzo ,en fecha 20 de octubre de 2020, como se señala en la sentencia apelada, no puede tener un mayor valor probatorio con respecto a los informes presentados de contrario en tanto el Dr Lorenzo no tiene conocimientos específicos en la materia, no es psiquiatra, siendo así que emite informe para la valoración del daño, que es la materia en la que es experto.

En sentido las afirmaciones que realiza que considerando inadecuada el alta del Centro de Día Irubide sin diagnóstico clínico y sin ningún tratamiento farmacológico cuando la enfermedad subyacente era una patología psiquiátrica nunca diagnosticada lo cual motivó la degeneración de su cuadro son contradichas por el resto de informes, tal y como hemos razonado. No yerra la juez de instancia cuando da una mayor prevalencia a los informes emitidos por psiquiatras frente a este dictamen cuyo objeto es la valoración del daño sufrido en el que se realizan consideraciones ajenas a la especialidad médica de su autor, sin que conste que sea la psiquiatría

A la vista de todo lo expuesto y actuado, esta Sala no aprecia equivocación clara y evidente en el juicio valorativo del órgano jurisdiccional de primera instancia; la valoración por la juez a quo está debidamente motivada y detallada, hace un juicio razonable y lógico. De la secuencia que acabamos de describir y que resulta del material probatorio obrante en los presentes autos, no le es posible deducir a la Sala infracción de la lex artis por no haberse diagnosticado en el Centro de día Irubide la enfermedad que posteriormente presentó Doña Marisol en tanto en aquel momento no presentaba sintomatología específica sin que tampoco fuera necesario pautar medicación distinta a la que se le prescribió, siendo necesario recordar los efectos secundarios que producen los fármacos que se prescriben para estas patologías que incluso se han tenido en cuenta para la valoración de las secuelas que recoge el informe del Dr Lorenzo.

Por lo razonado, debemos desestimar el recurso de apelación interpuesto por el procurador Sr Irigaray en la representación que ostenta contra la sentencia 114/2024, de 9 de mayo que se confirma en su integridad.

SEXTO.-Costas Procesales.

En cuanto a las costas el artículo 139. 1. de la LJCA 1998 establece que: "1. En primera o única instancia, el órgano jurisdiccional, al dictar sentencia o al resolver por auto los recursos o incidentes que ante el mismo se promovieren, impondrá las costas a la parte que haya visto rechazadas todas sus pretensiones, salvo que aprecie y así lo razone, que el caso presentaba serias dudas de hecho o de derecho.

En los supuestos de estimación o desestimación parcial de las pretensiones, cada parte abonará las costas causadas a su instancia y las comunes por mitad, salvo que el órgano jurisdiccional, razonándolo debidamente, las imponga a una de ellas por haber sostenido su acción o interpuesto el recurso con mala fe o temeridad..".

2. En las demás instancias o grados se impondrán al recurrente si se desestima totalmente el recurso, salvo que el órgano jurisdiccional, razonándolo debidamente, aprecie la concurrencia de circunstancias que justifiquen su no imposición. "

En este caso, no se aprecian dudas de hecho o de derecho que justifiquen la no imposición de las costas por lo que ha de condenarse a la apelante a su pago.

Tampoco concurre motivo alguno para revocar la condena en costas de la primera instancia pues no se ha estimado el recurso de apelación ni la juez apreció dudas de hecho o de derecho para su no imposición.

En nombre de Su Majestad El Rey y en el ejercicio de la potestad de juzgar que emanada del Pueblo Español nos confiere la Constitución, el Tribunal Superior de Justicia de Navarra ha adoptado el siguiente