Sentencia Contencioso-Administrativo 507/2025 Tribunal Superior de Justicia de Castilla y León . Sala de lo Contencioso-Administrativo, Rec. 376/2023 de 24 de abril del 2025

PRIMERO.- Resolución recurrida.

Se recurre la desestimación presunta de la reclamación por responsabilidad patrimonial presentada por Dª María Dolores, D. Fabio y Dª Inés como consecuencia del fallecimiento de D. Alberto.

El recurso se amplió a la desestimación expresa de dicha reclamación por Orden de 21 de septiembre de 2023 dictada por el Consejero de Sanidad.

SEGUNDO.- Posición de las partes.

A.- Posición de la parte actora.

La representación procesal de la parte actora interesa la anulación de las resoluciones recurridas y, como consecuencia de ello, que se les indemnice en la cantidad de 248.413,84 € en los términos que resultan de su demanda.

En apoyo de tal pretensión sostiene que concurren todos los requisitos legales para declarar la responsabilidad patrimonial de la Administración de conformidad con lo previsto en los artículos 32 y siguientes de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público y con la jurisprudencia que cita.

En concreto, después de narrar determinados antecedentes médicos, señala que D. Alberto se sometió a una intervención quirúrgica el día 5 de noviembre de 2020, produciéndose una perforación en la unión gastroesofágica que no se trató adecuadamente porque hubo un retraso y no se empleó la técnica adecuada para solucionarla lo que finalmente le produjo la muerte.

Siendo éste un daño antijuridico que trae causa de la infracción de la lex artis, solicita ser indemnizado de conformidad con las previsiones de la Ley 35/2015, de 22 de septiembre.

B.- Posición de las partes demandadas.

1.- La representación de la Administración demandada interesa la desestimación del recurso, defendiendo que la actuación médica fue correcta, que la perforación se diagnosticó a las 24 horas y que el abordaje de la misma fue conforme a la lex artis.

2.- La representación de la parte codemandada interesa igualmente la desestimación del recurso y a tal efecto delimita en primer lugar su responsabilidad a virtud del contrato suscrito con la Administración y, en segundo lugar, defiende la actuación médica, negando la infracción de la lex artis que se alega en la demanda.

TERCERO.- Requisitos generales de la responsabilidad patrimonial sanitaria.

1.- El artículo 106.2 de la Constitución española reconoce el derecho de los ciudadanos a ser indemnizados de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo los casos de fuerza mayor, y que sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos.

Dicho derecho está regulado en los artículos 32 y siguientes de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público.

2.- Como es sabido, existe una muy consolidada jurisprudencia que ha establecido los requisitos que deben concurrir para que se pueda declarar la responsabilidad de una Administración Pública y que deben ser examinados en cada caso concreto para decidir si la Administración ha incurrido en algún supuesto de responsabilidad.

Así la jurisprudencia del Tribunal Supremo en esta materia ha señalado como requisitos imprescindibles para poder declarar la responsabilidad patrimonial de una Administración Pública, los siguientes: a) la existencia de una lesión sufrida por el particular en sus bienes o derechos que sea antijurídica, esto es, que no tenga obligación de soportar, y que sea real y efectiva, individualizable, en relación a una persona o grupo de personas, y susceptible de valoración económica; b) que la lesión sea imputable a la Administración y consecuencia del funcionamiento normal o anormal del servicio público, entendido éste como toda actuación, gestión, actividad, o tarea propia de la función administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad; y c) que exista una relación de causa-efecto entre el funcionamiento del servicio y la lesión, sin que concurra fuerza mayor.

Es doctrina jurisprudencial consolidada la que entiende que la responsabilidad patrimonial es objetiva o de resultado, de manera que lo relevante no es el proceder antijurídico de la Administración, sino la antijuridicidad del resultado o lesión, aunque, siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido. Y reiteradamente se ha señalado por la jurisprudencia que solo son indemnizables las lesiones producidas provenientes de daños que no haya el deber jurídico de soportar de acuerdo con la ley.

La antijuridicidad del daño viene exigiéndose por la jurisprudencia, en sentencias, entre otras muchas, de 22 de abril de 1994, que cita las de 19 enero y 7 junio 1988, 29 mayo 1989, 8 febrero 1991 y 2 noviembre 1993, según la cual: "esa responsabilidad patrimonial de la Administración se funda en el criterio objetivo de la lesión, entendida como daño o perjuicio antijurídico que quien lo sufre no tiene el deber jurídico de soportar, pues si existe ese deber jurídico decae la obligación de la Administración de indemnizar" (en el mismo sentido sentencias de 31-10-2000 y 30-10-2003).

3.- En relación a la actividad sanitaria, que es la que aquí nos ocupa, la jurisprudencia ha establecido una serie de criterios que sirven para diferenciar aquellos casos en los que surge el deber de indemnizar por parte de la Administración y aquellos otros en los que, aun existiendo un daño, no existe esa obligación. Así la Sentencia del Tribunal Supremo de 28 de marzo de 2007 dice que "la responsabilidad de la Administración sanitaria no deriva, sin más, de la producción del daño, ya que los servicios médicos públicos están solamente obligados a la aportación de los medios sanitarios en la lucha contra la enfermedad, mas no a conseguir en todos los supuestos un fin reparador, que no resulta en ningún caso exigible, puesto que lo contrario convertiría a la Administración sanitaria en una especie de asegurador universal de toda clase de enfermedades. Es por ello que, en cualquier caso, es preciso que quien solicita el reconocimiento de responsabilidad de la Administración acredite ante todo la existencia de una mala praxis por cuanto que, en otro caso, está obligado a soportar el daño, ya que en la actividad sanitaria no cabe exigir en términos absolutos la curación del enfermo u obtener un resultado positivo, pues la función de la Administración sanitaria pública ha de entenderse dirigida a la prestación de asistencia sanitaria con empleo de las artes que el estado de la ciencia médica pone a disposición del personal sanitario, más sin desconocer naturalmente los límites actuales de la ciencia médica y sin poder exigir, en todo caso, una curación".Igualmente las Sentencias del Tribunal Supremo de 15 de enero y 1 de febrero de 2008, con cita de otras anteriores como las de 7 y 20 de marzo, 12 de julio y 10 de octubre de 2007, dicen que "a la Administración no le es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente",insistiendo la Sentencia de 11 de julio de 2007 en que "a la Administración sanitaria pública no cabe exigirle otra prestación que la de los medios disponibles por la ciencia médica en el momento histórico en que se produce su actuación, lo que impide un reconocimiento tan amplio de la responsabilidad objetiva que conduzca a la obtención de una indemnización aun en el supuesto de que se hubiera actuado con una correcta praxis médica por el hecho de no obtener curación, puesto que lo contrario sería tanto como admitir una especie de consideración de la Administración como una aseguradora de todo resultado sanitario contrarios a la salud del actor, cualquiera quesea la posibilidad de curación admitida por la ciencia médica cuando se produce la actuación sanitaria. Por el contrario, y partiendo de que lo que cabe exigir de la Administración sanitaria es una correcta aportación de los medios puestos a disposición de la ciencia en el momento en que se produce la prestación de la asistencia sanitaria pública, es lo cierto que no existiendo una mala praxis médica no existe responsabilidad de la Administración y, en definitiva, el paciente o sus familiares están obligados a sufrir las consecuencias de dicha actuación al carecer la misma del carácter antijurídico, que, conforme a lo dispuesto en el artículo 139.3 de la Ley 30/92 , es exigible como requisito imprescindible para el reconocimiento de responsabilidad de la Administración".

4.- Nos parece también conveniente recordar que en materia de responsabilidad patrimonial adquiere gran importancia la correcta aplicación de las normas sobre la carga de la prueba, de modo que corresponderá a quien sostiene que la Administración ha incurrido en responsabilidad patrimonial acreditar la concurrencia de los requisitos a los que nos hemos referido, incluidos los distintos conceptos por los que reclama una indemnización y el importe de los mismos, siendo carga de la Administración probar los hechos impeditivos u obstativos a la pretensión de la parte actora, conforme dispone el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, debiéndose recordar en este punto que a tal fin son admisibles tanto las pruebas directas como las indirectas.

Las normas de la carga de la prueba deben cohonestarse con el principio de facilidad probatoria (cuando a una de las partes le resulta fácil probar el hecho controvertido y no lo hace) y con el de la posibilidad probatoria (ya que no es posible exigir pruebas que resulten difíciles o de imposible realización).

La representación de la parte actora alude también a la teoría de la pérdida de oportunidad, indicando que, si bien es cierto que la misma no sería aplicable cuando hay una infracción de la lex artis, se remite en este punto al criterio de la Sala.

CUARTO.- Antecedentes y delimitación de la controversia.

A.- A los efectos de una mejor comprensión y resolución del presente recurso consideramos de interés destacar los siguientes antecedentes, según resultan del expediente administrativo.

1.- En fecha 5 de noviembre de 2020, D. Alberto fue intervenido quirúrgicamente en el Complejo Asistencial Universitario de León por el Servicio de Cardiología por una insuficiencia aórtica severa y aneurisma.

Tras la intervención, fue trasladado a la Unidad de Reanimación (REA) en buenas condiciones hemodinámicas y a las 12 horas del ingreso comienza con datos de bajo gasto y dolor abdominal por lo que se realiza un Angio TC toraco-abdominal con resultado de sospecha de perforación del tercio inferior del esófago con afectación extramediastinica.

A las 22 horas del día 6 de noviembre de 2020 se realizó una laparotomía media supra-infraumbilical detectándose una perforación de 3 cm. en esófago distal que condicionaba mediastinitis y peritonitis purulentas, realizándose sutura primaria con puntos sueltos de material irreabsorvible, lavado peritoneal y de mediastino inferior y drenajes intraabdominales y a medisatino, siendo traslado nuevamente a la REA con sonda nasogástrica y tratamiento antibiótico empírico de amplio espectro.

2.- El día 10 de noviembre de 2020 se realiza una endoscopia digestiva alta, comprobándose la existencia de una perforación lineal de unos 12mm, colocándose 6 clips alineados.

3.- El día 17 de noviembre de 2020 se realiza un TAC torácico-abdomino-pélvico, comprobándose salida de material purulento a través de una pequeña perforación de 7 mm. Se colocan tres clips y una prótesis esofágica.

4.- El día 20 de noviembre de 2020 se realiza una endoscopia de seguimiento y se comprueba que la prótesis esofágica ha migrado distalmente, pero copa proximal cubre aun la zona de perforación. Como quiera que en ese momento, no presenta fuga, se decide esperar, colocándose dos clips.

5.- El día 3 de diciembre de 2020 se repite la endoscopia de control, advirtiéndose fuga. Se decide no retirar prótesis y esperar un tiempo, realizando aspiración del contenido gástrico. El día 11 de diciembre se coloca sonda gástrica por endoscopia para disminuir el reflujo.

6.- El día 14 de diciembre de 2020 se repite el TAC toraco-abdominal

7.- El día 17 de diciembre de 2020 se realiza una endoscopia urgente por sangrado digestivo, repitiéndose el día 23 siguiente, resolviéndose.

8.- Finalmente y como consecuencia de un deterioro progresivo de los parámetros respiratorios, D. Alberto fallece por un síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) a las 14:45 horas del día 30 de diciembre de 2020.

B.- La controversia se centra esencialmente en el abordaje de la perforación sufrida por D. Alberto en el tercio inferior del esófago con afectación extramediastinica, debiéndose, no obstante, hacer las siguientes precisiones, dado el tenor de la demanda y del escrito de conclusiones de la parte actora.

1.- En primer lugar, pese a que la intervención quirúrgica por el Servicio de Cardiología se programó para el día 9 de junio de 2020, es lo cierto que la misma tuvo lugar el día 5 de noviembre de 2020.

Sin embargo, tal y como se recoge en el informe de las Inspección Médica ello no ha tenido ninguna incidencia en el resultado final dañoso.

En el mismo sentido, debemos referirnos al informe de fecha 22 de noviembre de 2021 del Servicio de Cirugía Cardiaca que explica que si bien la intervención quirúrgica a la que se sometió D. Alberto debió realizarse en un periodo de tres meses, se demoró debido al COVID, pero que este retraso no está conectado causalmente con la perforación.

Más aun, dicho informe explica las complicaciones derivadas de una insuficiencia aórtica severa y aneurisma no tratada a tiempo y afirma que ninguna de las mismas se presentaron en este caso, lo que así debemos dar por probado, ya que no consta documentada ninguna de ellas.

El informe aportado por la parte actora, suscrito por el Dr. Genaro, ratificado a presencia judicial y sometido a contradicción, resulta muy ambiguo en este punto, como se puso de manifiesto con total claridad a preguntas de la Sra. letrada de la parte codemandada, ya que en el informe escrito afirmaba que la intervención quirúrgica se hizo en el momento adecuado, mientras que en la ratificación del mismo afirmó que ese retraso provocó que la intervención se hiciese bajo circulación extracorpórea, pese a que no estaba programada el empleo de esa técnica.

Esta afirmación carece de fundamento y rigor, ya que no solo es que el Dr. Genaro no haya dado ninguna explicación científica que lo avale, sino que, además, lo que consta es justamente lo contrario, ya que el informe de 22 de noviembre de 2021 al que nos hemos referido afirma con rotundidad que la cirugía propuesta siempre se debe realizar con circulación extracorpórea, debiéndose añadir a este respecto, para valorar afirmaciones tan opuestas, que el Dr. Genaro no es cardiólogo, de modo que en principio debemos dar mayor credibilidad a lo que dice el Servicio de Cardiología.

2.- Igualmente nos parece que carece de fundamento conectar el desgarro de la arteria coronaria derecha, que fue una de las complicaciones producidas en la intervención, además de la perforación, y que se solucionó con un bypass con vena safena. La conexión vendría dada, según el Dr. Genaro, por la situación producida como consecuencia del desgarro.

Decimos que este planteamiento carece de fundamento porque la perforación es un riesgo inherente a la intervención quirúrgica a la que se sometió D. Alberto, para la que firmó el correspondiente consentimiento informado hasta el punto de que la propia parte actora reconoce que tiene un origen iatrogénico e, incluso, tampoco puede descartarse que la perforación se produjese "en segundo tiempo", según razonó desde un punto de vista teórico el Dr Cornelio, perito de la parte codemandada, en la ratificación de su informe, posibilidad que apunta a la vista de las dimensiones de la perforación (3 cm), es decir, muy importante para que pasase desapercibida para el cirujano.

En todo caso, a nuestro juicio, este debate lo que hace es desviar la cuestión verdaderamente relevante, que es el abordaje de la perforación, ya que, como insinuó la letrada de la parte codemandada en la ratificación de las pruebas periciales, la demanda no invoca ningún título de imputación que tenga que ver con la cirugía cardiaca a la que se sometió D. Alberto.

3.- Por otro lado, no se discute que fueron las complicaciones de esa perforación (fundamentalmente la infección pleuropulmonar) lo que finalmente causó el fallecimiento de D. Alberto y es a ello a lo que se refirió el perito de la parte codemandada. Lo que se discute es si el abordaje de la perforación se hizo con infracción de la lex artis y no que la perforación diese lugar a una infección que finalmente causó el resultado dañoso

Las referencias a lo manifestado por la Dra. Florinda en el acto de ratificación de su informe en el sentido de que, según la parte actora, ratifica su planteamiento respecto de la relación de causalidad están totalmente descontextualizadas, ya que su informe versa exclusivamente sobre la valoración del daño sobre la base de una supuesta pérdida de oportunidad y, por lo tanto, sus contestaciones deben entenderse desde este punto de vista, claramente expuesto en la página 14 de su informe.

QUINTO.- Valoración de las pruebas practicadas.

1.- Por lo tanto, lo que hay que resolver es si la manera en que los médicos decidieron abordar la perforación se ajustó a la lex artis.

La representación procesal de la parte actora alega, en primer término, que hubo un retraso en detectar esa perforación, pese a que D. Alberto presentó bajo gasto cardiaco, oliguria y acidosis metabólica, y que habría que haber hecho una ecografía transesofágica.

Este retraso, que es inicialmente una cuestión fáctica, no puede darse por acreditado, ya que la perforación se sospechó a las 24 horas y se trató a continuación, tal y como hemos recogido más arriba.

Efectivamente , consta que a las 22 horas del día 6 de noviembre se hizo una laparotomía y, detectándose la perforación, se hizo una sutura primaria con puntos sueltos, sutura que el Dr. Genaro considera que es lo que debe hacerse en este primer momento y de hecho D. Alberto mejoró.

Hay que añadir que el Dr. Genaro no explica suficientemente la incidencia de ese supuesto retraso en el resultado final, resultado que trae causa, como hemos indicado, de una perforación que no se logra cerrar totalmente. Dicho de otro modo, haber actuado con anterioridad y, por lo tanto, haber hecho esta sutura antes, no hubiese evitado la dehiscencia de los puntos quirúrgicos que es la complicación que se produjo a continuación.

2.- Sostiene también la representación de la parte actora que, constatado el fracaso de esa sutura inicial, lo que debió hacerse es colocar una prótesis esofágica con fijación y colocación de grapas.

Para el Dr. Genaro, la prótesis debió colocarse, como muy tarde el 6º día, y el no hacerse constituye una infracción de la lex artis, que es causa del resultado dañoso.

3.- Lo primero que hay que decir es que el Dr. Cornelio, que tiene más experiencia en el tratamiento de perforaciones por razón de su especialidad (cirugía torácica), tal y como expuso en la ratificación de su informe, claramente dijo que el abordaje de cada perforación es distinto y que debe tenerse muy en cuenta la situación y circunstancias de cada paciente, por lo que es difícil aplicar los protocolos sin más.

Según expuso el Dr. Cornelio la colocación de una prótesis no está contraindicada en este caso (afirmación que reiteró) y de hecho fue una opción valorada por los médicos que atendieron a D. Alberto, según manifestó, pero es una opción no recomendada por las concretas circunstancias del paciente.

Estas circunstancias no es solo que acababa de ser sometido a una intervención larga y grave, sino que, además, tenía una hernia de hiato.

Según resulta del informe del Servicio de Cardiología de fecha 22 de noviembre de 2021, el día 10 de noviembre se decide reservar la utilización de la endoprótesis para el caso de que el cierre con clips no fuese eficaz por la hernia de hiato, que podía interferir en el sellado completo de la endoprótesis e incrementar el riesgo de migración distal.

Y así lo puso de manifiesto igualmente el Dr. Cornelio quien afirmó que la hernia de hiato condicionó todo el tratamiento, porque la hernia de hiato es una bolsa que emigra hacia el tórax, que se queda ahí y que acumula líquido de las secreciones y que hace difícil el drenaje. Además, se da la circunstancia de que la endoprótesis para solucionar una perforación en el tercio inferior del esófago, como era el caso, tiende a migrar, como de hecho sucedió, cuando más tarde se le puso, como último remedio. Dicho perito fue claro al afirmar que la malla se coloca en las perforaciones que tienen lugar en el tercio medio y superior, pero no en el inferior.

Por lo tanto, y esto es a nuestro juicio lo relevante, no podemos considerar que hubo una infracción de la lex artis cuando la actuación llevada a cabo, que es fundamentalmente conservadora, está prevista para una perforación como la sufrida por D. Alberto, con independencia de que pueda haber otras, y se da una explicación de por qué se actuó de ese modo, explicación dada por especialistas en el aparato digestivo y cirugía torácica, no rebatida por el Dr. Genaro, que, como ya hemos dicho, no es especialista y nada dijo sobre la importancia de la hernia de hiato y de la localización de la perforación.

4.- Un tercer ámbito en el que la parte actora considera que se ha infringido la lex artis se refiere al tratamiento antibiótico y antifúngico aplicado.

El Dr. Genaro afirma que no estaba indicado, ni es conforme a los protocolos asistenciales para este tipo de situaciones. Ahora bien, lo cierto es que no justifica esta afirmación, ni indica qué protocolo es el de aplicación y, por contra, el informe de 22 de noviembre ya citado claramente explica que el tratamiento antibiótico es el recomendado para la infección generada a partir de perforaciones del tubo digestivo y el antifúngico es el recomendado cuando la perforación se produce en el tracto digestivo inferior, lo cual no solo fue confirmado por el Dr. Cornelio en la ratificación de su informe, sino que además fue explicado convenientemente.

Y hay que añadir que, con independencia de todo ello, el Dr. Cornelio puso de manifiesto que la medicación aplicada no es verdaderamente relevante porque el problema central es que como no se logró cerrar completamente la perforación, porque por dos veces de produjo una dehiscencia, la infección siguió produciéndose, por las secreciones.

Obviamente, la medicación va a combatir esa infección, pero al persistir la perforación, la infección va a seguir avanzando.

5.- Finalmente, la parte actora invoca la infracción de la lex artis con relación a la traqueotomía, porque, a su juicio, se realizó tardíamente, y a la no realización de la gastrostomía.

Con carácter general hay que reiterar lo que acabamos de afirmar en el sentido de que lo verdaderamente relevante es que aunque se consiguió cerrar la perforación, ésta se abrió en parte y de ahí que se produjese la infección y que ésta continuase, de modo que tanto la traqueotomía como la gastrostomía (al igual que la medicación) tienen una relevancia muy secundaria y así lo explicó el Dr. Cornelio.

Por otro lado, nuevamente hay que incidir en que los tratamientos médicos deben ponerse en relación a las circunstancias concurrentes. En el caso que nos ocupa, el Servicio de Anestesiología informa que si bien en términos generales la traqueotomía debe realizarse entre el 8º y el 14º día hay que tener en cuenta que en cardiología puede retrasarse, dado el riesgo de infección por la vecindad de la herida quirúrgica a partir de las secreciones respiratorias, explicándose las razones por las que se retrasó en el caso de D. Alberto.

El Dr. Genaro puso de manifiesto la evolución experimentada en el modo en el que se practican las traqueotomías y cómo se ha reducido el riesgo de infección, pero, el momento en el que se realizó la traqueotomía -y así lo expuso el Dr. Cornelio- no ha influido en el resultado, ya que aun habiéndose hecho tal y como expuso el Dr. Genaro y en el momento en el que él considera adecuado, la perforación hubiese seguido y con ello las secreciones.

Respecto de la gastrotomía, el Dr. Cornelio puso de manifiesto que posiblemente no se hiciese por la hernia de hiato, pero en todo caso hay que reiterar que aunque, de haberse hecho, se hubiese posibilitado la alimentación y con ello la posible disminución de la infección, lo cierto es que las secreciones seguirían produciéndose, porque su origen está en esa perforación que no logró ser sellada totalmente.

6.- Como resumió el Dr. Cornelio, la infección pleuro pulmonar se produce por la fístula y aunque se cierre -y se cerró casi por completo-, la infección permanece. Lo que hay que hacer es lo que se hizo, esto es drenaje (el perito apuntó a otra técnica consistente en una cirugía más extensiva, no viable en este caso), antibiótico y esperar a que el cuerpo reaccione. El Dr. Cornelio también apuntó que en el contexto de este paciente, la mortalidad es muy elevada.

Hay que recordar en este punto que aquí no evaluamos en abstracto y de manera general la prestación del servicio, sino cómo ha afectado al resultado final, esto es, si puede establecerse una relación de causalidad jurídicamente relevante entre la actuación médica y el resultado dañoso.

7.- Así pues, valorando las pruebas practicadas en conjunto y con arreglo a las normas de la sana crítica tenemos que concluir que no ha quedado acreditada la existencia de responsabilidad patrimonial por la prestación de la asistencia sanitaria, lo que nos lleva a la desestimación el recurso interpuesto.

SEXTO.- Costas.

De conformidad con el artículo 139 de la Ley de la Jurisdicción y al poder apreciar dudas de hecho y de derecho no solo por la falta inicial de la resolución expresa sino derivadas de la propia patología del paciente y de los posibles tratamientos aplicables que solo han podido ser superadas tras las pruebas practicadas no procede imponer las costas a ninguna de las partes.