Sentencia Contencioso-Administrativo 664/2025 Tribunal Superior de Justicia de Andalucía . Sala de lo Contencioso-Administrativo, Rec. 478/2022 de 27 de febrero del 2025

PRIMERO.- Objeto del recurso de apelación.

Es objeto del presente recurso de apelación la sentencia número 410/2021, de fecha 27 de diciembre de 2021, que dimana de los autos del procedimiento ordinario número 319/2021, seguido ante el Juzgado de lo Contencioso-administrativo número 2 de Jaén, que desestimó el recurso.

SEGUNDO.- Posición de la parte apelante.

La representación legal de la parte actora formula recurso de apelación frente a la sentencia de instancia y solicita su revocación con base, en síntesis, en los siguientes fundamentos de hecho y de derecho:

Alega la incorrecta aplicación de las leyes y la doctrina jurisprudencial aplicable al caso. La resolución judicial se limita a copiar el informe del Servicio de Aseguramiento y Riesgos del Servicio Andaluz de Salud. Este informe es erróneo pues copia otro dictamen anterior, habida cuenta que recoge el hecho de que el paciente tenía 82 años cuando en realidad contaba con sólo 59 cuando falleció.

A continuación, alega el error en la apreciación de la prueba, pues a su juicio no se ha valorado la extensa actividad probatoria que obra en autos. El juzgador otorga valor probatorio a los dos informes que obran en autos, cuando, precisamente, ambos informantes fueron los causantes del daño.

Respecto de la excesiva dilación en la intervención de la hernia discal, resalta los informes de fecha 3 y 4 de noviembre de 2015, en el que el médico indica que la intervención ha de hacerse de forma urgente.

En cuanto a la perforación iatrogénica del intestino delgado, a su juicio no existe la menor duda de que existió una negligencia médica y sólo falta por establecer si hubo un nexo causal entre la perforación y el posterior fallecimiento del paciente.

TERCERO.- Posición de la parte apelada.

La Administración sanitaria, a través de su representación legal, interesa la desestimación del recurso de apelación y en apoyo de su posición procesal esgrime los siguientes argumentos, que pasamos a exponer de forma sucinta:

El recurrente pretende suplir su inactividad procesal a través de la indicación de errores de escasa relevancia, como es referente a una mera errata respecto de la edad del paciente.

Respecto de la excesiva dilatación la intervención, resalta el resultado de diversa documentación que obra en el expediente en el que, a su juicio, se puede concluir que no era urgente la realización de la intervención. En cuanto a la perforación intestinal y la excesiva tardanza en advertirla, en los distintos informes se aprecia que existe un porcentaje, aunque sea reducido, de casos en que se produce el daño de órganos vecinos. No se aportan al expediente elementos de juicio que puedan sustentar la posición mantenida por la apelante.

Para concluir, resalta la desproporción de la cantidad reclamada, que incluso ha ido variando sin justificación alguna desde la inicial reclamación administrativa hasta el escrito de conclusiones.

CUARTO.- Decisión de la Sala.

A) Responsabilidad sanitaria.

Respecto de la responsabilidad patrimonial derivada de la deficiente actuación médica, la jurisprudencia ha precisado que para su apreciación son precisos los siguientes requisitos: 1) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación con una persona o grupo de personas. 2) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal -es indiferente la calificación- de los servicios públicos, en una relación directa e inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando, el nexo causal. 3) Ausencia de fuerza mayor. 4) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño por su propia conducta. 5) Reclamación en el plazo de un año desde el evento dañoso o desde su manifestación.

Sin embargo, como ha señalado esta sala y sección en reiteradas ocasiones, la responsabilidad patrimonial en el ámbito de la Administración sanitaria presenta determinadas particularidades, que especialmente versan sobre la relación de causalidad y la exigencia de que concurra una infracción de la Lex Artis, además de las especialidades propias del consentimiento informado.

En cuanto a la relación de causalidad, se encuentra superada la tesis de que esta relación deba ser directa, inmediata y exclusiva, de tal forma que ha declarado la jurisprudencia que el nexo causal entre la actuación administrativa y el evento dañoso puede aparecer bajo formulas mediatas, indirectas o concurrentes que moderan proporcionalmente la responsabilidad de la Administración. En este sentido cabe citar las SSTS de 15 de Abril de 2000 y 21 de Julio de 2001.

Por otro lado, en materia sanitaria es fácil imaginar la existencia de supuestos en los que se produce una confluencia de causas en la producción del resultado dañoso sobre la vida, la salud o la integridad física del paciente. Por ejemplo: los supuestos en que influye la propia patología previa del paciente; en los que la complejidad de la intervención o el tratamiento que se debe aplicar al paciente influyen en la producción del resultado; o aquellos otros supuestos en los que concurre alguna clase de deficiencia en la asistencia que favorecen la producción del resultado dañoso. En todos estos supuestos de concurrencia de causas en la producción del resultado final hace necesario valorar el efecto que que podrá tener en relación con la fijación del importe indemnizatorio, lo que podrá suponer una moderación proporcional de la indemnización que se deba fijar en atención a dicha concurrencia de concausas.

Pero no basta solo con apreciar la existencia de relación de causalidad, sino que se debe exigir, además, que la prestación sanitaria se haya producido con infracción de la lex artis, que se trata de un criterio de normalidad de los profesionales sanitarios que permite valorar la corrección de los actos médicos y que impone al profesional el deber de actuar con arreglo a la diligencia debida. En otras palabras, la simple existencia de relación de causalidad no determina por sí la existencia de responsabilidad, pues se requiere que la asistencia prestada, aun siendo formalmente correcta, haya infringido ese criterio de normalidad.

La doctrina científica ha definido esa "lex artis" como el criterio valorativo de la corrección del concreto acto médico ejecutado por el profesional de la medicina que tiene en cuenta las especiales características de su autor, de la profesión, de la complejidad y trascendencia vital del acto, y en su caso, de la influencia de otros factores endógenos -estado e intervención del enfermo, de sus familiares o de la misma organización sanitaria-, para calificar dicho acto de conforme o no con la técnica normal requerida.

Y, en su reverso, el término de "malpraxis", que, según los casos, puede ser el origen de la responsabilidad, se refiere a aquellas circunstancias en las que los resultados del tratamiento han originado un perjuicio al enfermo, siempre y cuando estos resultados sean distintos y más gravosos de los que hubieran conseguido la mayoría de profesionales en las mismas circunstancias. Según dicha doctrina, la malpraxis implica una ruptura con "las reglas del juego", un apartarse del camino del buen hacer, que da lugar a una desviación o viciamiento del acto médico.

B) Valoración de la prueba.

Siguiendo el orden propuesto en el recurso de apelación, se alega, en primer lugar, la incorrecta aplicación de las leyes y la doctrina jurisprudencial aplicable al caso. Sin embargo, se justifica este motivo de impugnación con base en dos errores, referentes a la edad del paciente y su parecer acerca del estado de salud del mismo, que aparecen en el informe del Servicio de Aseguramiento y Riesgos y el dictamen del Consejo Consultivo.

Estas cuestiones se encuentran desconectadas del motivo de impugnación bajo el que se articulan. En todo caso, como indica la Administración en el escrito de impugnación del recurso de apelación, se trata únicamente de meros errores materiales que ninguna trascendencia real han tenido respecto del parecer de tales informes o dictámenes.

Centrándonos en el error en la valoración de la prueba, para la resolución del supuesto objeto de estudio es esencial determinar si los facultativos que han intervenido en la atención sanitaria dispensada a la reclamante han infringido o no la lex artis ad hoc.Y para ello es preciso valorar cada actuación facultativa conforme a criterios especializados de carácter netamente médico que determinen si en el supuesto concreto se han seguido las pautas exigibles a un buen profesional de la medicina. Cobran singular trascendencia, de esta manera, los dictámenes periciales realizados por profesionales que posean la titulación necesaria que exija cada caso, pues son los que aportan al tribunal los conocimientos técnicos necesarios para realizar el correspondiente juicio sobre la idoneidad o inidoneidad del tratamiento médico dispensado.

La valoración de las pruebas periciales debe realizarse conforme a las reglas de la sana crítica, y en el supuesto de que concurran diversos informes técnicos que alcancen conclusiones divergentes el carácter prevalente de uno u otro dictamen debe descansar en datos objetivos racionalmente apreciados por el tribunal, atendiendo a parámetros tales como el método, titulación del autor, exhaustividad del informe, por el mayor acierto de los argumentos o por estimarse estos más convincentes, así como el grado de congruencia con el resultado de otras pruebas practicadas. En particular, el Tribunal Supremo ( STS Sala 3ª de 2 abril 1998), destaca el valor de los razonamientos que contienen los dictámenes «pues lo esencial no son sus conclusiones, sino la línea argumental que a ellas conduce, dado que la fundamentación es la que proporciona la fuerza convincente del informe».

Es muy importante resaltar, de entrada, que la totalidad de los informes médicos incorporados al presente procedimiento concluyen de forma unánime que no existió una infracción de la lex artis.Este dato no implica necesariamente que sus conclusiones deban ser acogidas por el órgano judicial, habida cuenta que todos los informes han de ser valorados conforme a las reglas la sana crítica, ex art. 348 de la LEC, y constituye reiterada doctrina jurisprudencial que: «La prueba pericial no transfiere al perito la decisión de los aspectos de la cuestión que exigen conocimientos técnicos, sino que tiene por objeto suministrar al juez que carece de ellos los elementos de conocimiento, estudio o experiencia para que pueda tomar su decisión.»( STS 04-11-1996, rec. 9980/1991). Pero sin duda constituye un elemento muy revelador sobre la eventual orfandad probatoria acerca de la existencia de una negligencia médica.

La demandante aporta su opinión, sin duda digno de respeto, pero a efectos probatorios no es posible obviar su carencia de cualificación técnica sobre esta materia, abstracción hecha de su parcialidad.

En el expediente administrativo constan los siguientes informes:

- Informe del Servicio de Cirugía General, suscrito por D. Juan Ignacio, que obra en los folios 534 y siguientes del expediente administrativo.

Indica que el paciente fue atendido el día 9 de julio de 2015 en la consulta de Cirugía, tras ser derivado por el Servicio de Nefrología por confirmarse la existencia de una eventración por recidiva de la hernia umbilical. Se incluyó en la lista de espera, tras explicarle los riesgos quirúrgicos que aparecen en el consentimiento informado.

No es cierto que constase que la intervención estuviera calificada como urgente durante más de un mes. De hecho, durante la exploración del paciente se apreció que estaba en buen estado general. La perforación intestinal es una de las posibles complicaciones inherentes a la cirugía laparoscópica, y diversas series muestran una incidencia de esta perforación inadvertida de entre el 2 y el 4 % de los pacientes, en la que existe una tasa de mortalidad baja «pero a tener en cuenta». La mortalidad se eleva al 7,7% si no es reconocida en el mismo acto quirúrgico.

- Informe de la directora de la Unidad de Gestión Clínica de Nefrología, de fecha 12 de mayo de 2017, que consta en los folios 538 a 539 del expediente.

Aclara que la peritonitis infecciosa en diálisis peritoneal es la inflamación de la membrana peritoneal causada por una infección de la cavidad, generalmente por bacterias. Los pacientes tratados con diálisis de este tipo están expuestos a infección de la cavidad debido a la comunicación no natural de la misma con el exterior a través del catéter peritoneal y por la introducción reiterativa de las soluciones de diálisis.

La incidencia habitual de esta complicación actualmente es baja, aunque como cualquier proceso infeccioso puede derivar a sepsis y muerte. La presencia de la hernia umbilical, añade, puede dificultar la técnica, por la mayor incomodidad para el paciente y la posibilidad de aumento de tamaño, de ahí que se planifique la reparación cuando aparece.

- Informe del Servicio de Aseguramiento y Riesgos del Servicio Andaluz de Salud, folios 947 y 948 de este expediente administrativo. Tras recoger los aspectos fácticos más relevantes, a su juicio, de la cuestión objeto de estudio, concluye que una vez estudiada la documentación del expediente los informes anteriormente indicados dan respuesta a la cuestión que se reclama.

- Para finalizar, si bien se trata de un informe de carácter jurídico, no así probatorio, y carece de carácter vinculante, en los folios 963 y siguientes consta el dictamen del Consejo Consultivo de Andalucía, que dictaminó favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria. En su folio 27 indica:

«En este caso, como ha quedado expuesto en los informes médicos y no ha sido rebatido por la parte reclamante, no existió déficit asistencial, pues "la peritonitis es la complicación más frecuente en los pacientes con diálisis peritoneal" y que "el tratamiento de la peritonitis asociada a catéter peritoneal es siempre un tratamiento antibiótico empírico a través del catéter de diálisis", "el tratamiento inicial nunca es quirúrgico". Así, el paciente no podía ser intervenido de forma inmediata y cuando se hizo ha de tenerse en cuenta que "la complicación surgida..., es decir la perforación intestinal, es una de las posibles complicaciones inherentes a la cirugía laparoscópica", no pudiendo ignorarse que "los pacientes tratados con DP están expuestos a infección de la cavidad peritoneal debido a la comunicación no natural de la misma con el exterior a través del catéter peritoneal y por la introducción reiterativa de las soluciones de diálisis. La incidencia habitual actualmente de esta complicación es baja aunque como cualquier proceso infeccioso puede derivar a sepsis y muerte".»

Y concluye con la siguiente afirmación:

«En suma, con los elementos de juicio que proporciona la historia clínica y los informes obrantes en el expediente, no es posible considerar acreditada la existencia de nexo causal. En particular, no puede considerarse probada la negligente, irregular o deficiente asistencia alegada por la parte reclamante.»

Sentado lo anterior, la parte apelante centra sus esfuerzos argumentativos en la existencia de dos actuaciones negligentes de los Servicios Sanitarios:

- En primer lugar, insiste en que existió una excesiva dilación en la intervención de la hernia discal, y para ello se basa en los informes de fecha 3 y 4 de noviembre de 2015, que obran en los folios 29 a 33 del expediente, así como en el ulterior informe de 17 de noviembre, que aparece en el folio 798.

Respecto del primero, entendemos que se refiere a los folios 26 y siguientes del expediente, en el que se recoge el informe clínico de consulta de 4 de noviembre de 2015. Es preciso completar este informe con el obrante en el folio 800, en el que el nefrólogo indica al inicio de la consulta que tiene carácter preferente y la inclusión en quirófano en cuanto sea posible dado que precisa aumentar dosis de diálisis. Incluso en el apartado de «Informe del Servicio», si bien no podemos afirmarlo con seguridad por la difícil legibilidad de las notas manuscritas que incorpora, parece indicar que se programa con carácter urgente.

Conforme a este informe, asiste la razón a la parte apelante en cuanto a que la intervención, siquiera de entrada, debía realizarse con carácter urgente.

Sin embargo, tal y como se indica en el informe que obra en los folios 534 y siguientes, realizado por uno de los cirujanos intervinientes, se agilizó la intervención y, por esta razón, el día 17 de noviembre fue visto por el Servicio de Anestesia. Sin embargo, el día 9 de diciembre, apenas un mes desde el informe de Nefrología, se constató que tenía una peritonitis, que se trata de la complicación más frecuente en los pacientes con diálisis peritoneal, y tras afirmar que su tratamiento es siempre antibiótico empírico a través del catéter de diálisis, nunca quirúrgico, resalta que la corrección quirúrgica de cualquier hernia aconseja que el paciente no presente un cuadro infeccioso a ningún nivel, puesto que la necesidad de utilizar mallas de pared abdominal obliga a que el campo quirúrgico se encuentre lo más estéril posible.Por esta razón, afirma el médico que «la existencia de una peritonitis por catéter en tratamiento antibiótico obliga a no precipitar la cirugía por el riesgo de infección de la malla. Es más obliga, siempre que la situación del paciente lo permitiese, a diferir la cirugía correctora de la hernia, hasta asegurar la esterilidad de la cavidad abdominal.»

En otras palabras, no era posible la intervención quirúrgica ante la constatación de una infección que obligaba a que la misma se demorase. Y en cualquier caso, el día 9 de diciembre de 2015 el propio Servicio de Nefrología omite la priorización de la intervención, precisamente al constatar el buen estado general que presentaba el paciente.

Es cierto que se trata de un informe realizado por el propio médico interviniente, y ello exige extremar las cautelas al no poder afirmarse que se trate de un funcionario que emite su dictamen de forma completamente independiente o ajena al asunto que se enjuicia. Pero lo cierto es que se trata del único dictamen que obra en autos sobre esta cuestión, y las afirmaciones que contiene, fundamentalmente la necesidad de aguardar ante la presencia de una infección y el cambio de criterio del Servicio de Nefrología acerca de la prioridad de la intervención, resultan conformes con las máximas de la experiencia y del criterio humano.

- En cuanto a la existencia de una perforación iatrogénica del intestino delgado, no se trata de un hecho discutido o negado por la demandada. El informe del cirujano, a nuestro juicio, reconoce que se produjo esta perforación, pero afirma que se trata de una de las posibles complicaciones inherentes a la cirugía laparoscópica y su irrupción «inadvertida» aparece en un porcentaje de entre el 2 y el 4 por ciento de los pacientes.

La probabilidad de que suceda es escasa, pero existe. Y como prueba de lo expuesto, el consentimiento informado que obra en los folios 936 y siguientes del expediente administrativo, en el apartado de riesgos asociados a la laparoscopia, recoge entre los riesgos más graves las lesiones de órganos vecinos, tal y como aconteció en el supuesto objeto de estudio.

Ningún dictamen médico se ha incorporado a los presentes autos judiciales que demuestre que dicha perforación se produjo por una circunstancia distinta al hecho indubitado de que constituye una complicación, aunque poco probable, inherente a este tipo de intervenciones. Y como se ha expuesto, aparece de forma inadvertida en un porcentaje que puede alcanzar al 4 por ciento de los casos.

Se advirtió el empeoramiento, finalmente, el día 14 de febrero, cuatro días después de la intervención quirúrgica, y nada se alega en el recurso de apelación acerca de que las actuaciones realizadas tras el empeoramiento y la constatación de signos de sepsis fueran contrarias a la mala praxis.

Corolario de lo anterior, el análisis conjunto de los elementos de convicción aportados a los presentes autos judiciales revela que la valoración de la prueba realizada por el juzgador no merece calificarse como arbitraria o absurda, sino que es compartida por este órgano judicial y, en consecuencia, el recurso de apelación será desestimado.

QUINTO.- Costas.

De conformidad con el artículo 139.2 de la LJCA, se impone a la parte apelante el abono de las costas procesales causadas en esta alzada, si bien la Sala, haciendo uso de la facultad que le otorga el art. 139.4 de la Ley Jurisdiccional, limita su importe, atendidas las circunstancias del caso, a la cantidad de 1.000 euros, únicamente en relación con los honorarios del letrado, por todos los conceptos.