Sentencia Contencioso-Administrativo 3828/2024 Tribunal Superior de Justicia de Andalucía . Sala de lo Contencioso-Administrativo, Rec. 2367/2021 de 28 de noviembre del 2024

PRIMERO.- Objeto del recurso de apelación.

Es objeto del presente recurso de apelación la sentencia número 211/2021, de fecha 30 de junio de 2021, que dimana de los autos del procedimiento ordinario número 1683/2019, seguido ante el Juzgado de lo Contencioso-administrativo número 2 de Granada, que desestimó el recurso.

SEGUNDO.- Posición de la parte apelante.

Se alza en apelación frente a la sentencia de instancia la parte actora y solicita su revocación con base, en síntesis, en los siguientes fundamentos de hecho y de derecho:

Como consecuencia del parto que tuvo lugar el día NUM000 de 2016, sufrió un desgarro en la zona vaginal y anal. Al día siguiente, la paciente manifestó dolor, y su hija comenzó con síntomas de sepsis. La recurrente estuvo 3 días en la cama del hospital, sufriendo una infección por estreptococo, exactamente la misma que tenía su hija y que motivó su ingreso en la UCI.

Nadie valoró el hecho de que, al tener su hija una infección por estreptococo, la madre igualmente podía tener la misma infección, de manera que permaneció hasta 18 días totalmente inmovilizada sin cambiarla de postura, lo que finalmente le ha provocado una lesión en el nervio ciático.

Entre otros perjuicios, tales como la pérdida de agudeza visual, la práctica imposibilidad para tener relaciones sexuales o una paresia del nervio ciático, la paciente terminó con una incapacidad permanente total. Manifiesta que no puede ser aceptable que una niña de 18 años entre a un hospital para dar a luz, perfectamente sana, y abandone el mismo con las importantes secuelas que le han quedado.

TERCERO.- Posición de la parte apelada.

La Administración sanitaria, a través de su representación jurídica, interesa la desestimación del recurso de apelación y en apoyo de su posición procesal esgrime los siguientes argumentos, que pasamos a exponer de forma sucinta:

La sentencia se apoya en la importante prueba documental y pericial practicada en el presente procedimiento, para alcanzar la conclusión de que no existió ningún tipo de negligencia médica.

No cabe traer a colación la doctrina del daño desproporcionado, pues el daño sufrido no es atribuible en modo alguno el funcionamiento del servicio sanitario. Igualmente rechaza que existiera un desgarro perineal no diagnosticado y mal atendido, sino un grave cuadro patológico causado por una bacteria que portaba la propia paciente. Ninguno de los 11 ginecólogos u obstetras que examinaron a la paciente desde el día 22 de diciembre al 18 de enero apreciaron la existencia del citado desgarro. De hecho, en caso de que así hubiera acontecido lo normal sería haber pautado cirugía de suelo pélvico.

La demanda descansa sobre la existencia o no del tan citado desgarro, y los informes que obran en autos a este respecto, a su juicio, resultan contundentes acerca de la falta de presencia del mismo.

En cuanto al informe de microbiología, que se trata del verdadero origen del padecimiento de la paciente, afirma que el estreptococo estaba en la madre antes del parto, y por ello se transmitió al bebé causándole una neumonía. En caso de que dicha infección se hubiera producido con posterioridad al parto, lógicamente no se habría contagiado a su hija, quien afortunadamente sólo cursó con una neumonía que superó sin problemas.

La paciente sufrió una lesión progresiva del nervio que se manifestó cuando intento deambular por primera vez, pero no es achacable a la falta de movilización de la paciente pues, conforme a la documentación médica, se puede apreciar que fue sometida a reiteradas movilizaciones consistentes en cambios posturales que incluían abducción de las piernas. Así se evidencia por la ausencia de úlceras de decúbito, que inexorablemente habría aparecido como prueba de no haberse movilizado a la paciente.

Finalmente, se opone a la cantidad reclamada pues, entre otros aspectos, argumenta que la infección no tuvo carácter nosocomial.

CUARTO.- Decisión de la Sala.

A) Responsabilidad sanitaria.

Respecto de la responsabilidad patrimonial derivada de la deficiente actuación médica, la jurisprudencia ha precisado que para su apreciación son precisos los siguientes requisitos: 1) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación con una persona o grupo de personas. 2) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal -es indiferente la calificación- de los servicios públicos, en una relación directa e inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando, el nexo causal. 3) Ausencia de fuerza mayor. 4) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño por su propia conducta. 5) Reclamación en el plazo de un año desde el evento dañoso o desde su manifestación.

Sin embargo, como ha señalado esta sala y sección en reiteradas ocasiones, la responsabilidad patrimonial en el ámbito de la Administración sanitaria presenta determinadas particularidades, que especialmente versan sobre la relación de causalidad y la exigencia de que concurra una infracción de la Lex Artis, además de las especialidades propias del consentimiento informado.

En cuanto a la relación de causalidad, se encuentra superada la tesis de que esta relación deba ser directa, inmediata y exclusiva, de tal forma que ha declarado la jurisprudencia que el nexo causal entre la actuación administrativa y el evento dañoso puede aparecer bajo formulas mediatas, indirectas o concurrentes que moderan proporcionalmente la responsabilidad de la Administración. En este sentido cabe citar las SSTS de 15 de Abril de 2000 y 21 de Julio de 2001.

Por otro lado, en materia sanitaria es fácil imaginar la existencia de supuestos en los que se produce una confluencia de causas en la producción del resultado dañoso sobre la vida, la salud o la integridad física del paciente. Por ejemplo: los supuestos en que influye la propia patología previa del paciente; en los que la complejidad de la intervención o el tratamiento que se debe aplicar al paciente influyen en la producción del resultado; o aquellos otros supuestos en los que concurre alguna clase de deficiencia en la asistencia que favorecen la producción del resultado dañoso. En todos estos supuestos de concurrencia de causas en la producción del resultado final hace necesario valorar el efecto que que podrá tener en relación con la fijación del importe indemnizatorio, lo que podrá suponer una moderación proporcional de la indemnización que se deba fijar en atención a dicha concurrencia de concausas.

Pero no basta solo con apreciar la existencia de relación de causalidad, sino que se debe exigir, además, que la prestación sanitaria se haya producido con infracción de la lex artis, que se trata de un criterio de normalidad de los profesionales sanitarios que permite valorar la corrección de los actos médicos y que impone al profesional el deber de actuar con arreglo a la diligencia debida. En otras palabras, la simple existencia de relación de causalidad no determina por sí la existencia de responsabilidad, pues se requiere que la asistencia prestada, aun siendo formalmente correcta, haya infringido ese criterio de normalidad.

La doctrina científica ha definido esa "lex artis" como el criterio valorativo de la corrección del concreto acto médico ejecutado por el profesional de la medicina que tiene en cuenta las especiales características de su autor, de la profesión, de la complejidad y trascendencia vital del acto, y en su caso, de la influencia de otros factores endógenos -estado e intervención del enfermo, de sus familiares o de la misma organización sanitaria-, para calificar dicho acto de conforme o no con la técnica normal requerida.

Y, en su reverso, el término de "malpraxis", que, según los casos, puede ser el origen de la responsabilidad, se refiere a aquellas circunstancias en las que los resultados del tratamiento han originado un perjuicio al enfermo, siempre y cuando estos resultados sean distintos y más gravosos de los que hubieran conseguido la mayoría de profesionales en las mismas circunstancias. Según dicha doctrina, la malpraxis implica una ruptura con "las reglas del juego", un apartarse del camino del buen hacer, que da lugar a una desviación o viciamiento del acto médico.

B) Prueba practicada.

Obran en autos los siguientes dictámenes:

1.- Se unió al expediente administrativo el informe médico-legal realizado por D. Luis Enrique, doctor en Medicina y profesor de Medicina Legal y Forense del Departamento de Medicina Legal, Toxicología y Antropología Física de la Universidad de Granada, quien afirma que se infringió la lex artis.

Concluye, que durante el expulsivo, la episiotomía se desgarró y afectó al esfínter anal, que no fue diagnosticado y tratado de forma adecuada. Ello dio lugar a una grave infección del desgarro y tejido adyacente que se podría haber evitado, o reducido notablemente, en caso de haberse manejado de forma adecuada. Una vez ingresada en situación de shock séptico, no se respetaron los protocolos de cambios posturales en pacientes inmovilizados, lo que le ha generado una lesión del nervio ciático.

2.- Igualmente consta en el expediente (folios 421 y siguientes) el informe realizado por Dña. María Luisa, jefa de Servicio de la Unidad de Gestión Clínica de Obstetricia y Ginecología del Hospital DIRECCION000.

El dictamen elaborado a instancia de la actora parte de diversas premisas que no son ciertas. Aunque se hizo constar que «parece haber un desgarro de periné con afectación del esfínter anal», resalta que ha de tomarse en consideración el momento en que se realizó la exploración, poco después del desbridamiento quirúrgico, con la herida abierta y la vulva edematizada. Ninguna de las actuaciones posteriores reflejó este desgarro. Se trató, por el contrario, de una episiotomía normal con una sutura adecuada, que es lo indicado en ese tipo de supuestos. Si hubiera tenido un desgarro, no intervenido quirúrgicamente, lo normal es que hubiera resultado con problemas de incontinencia fecal, que no es el caso.

El diagnóstico fue correcto y así se anotó en la historia clínica, consistente en un shock séptico por estreptococo de origen genital, que se trata de un cuadro clínico perfectamente descrito desde la antigüedad y que no tiene origen nosocomial.

Concluye, en definitiva, que la actuación médica se ajustó a la situación clínica de la paciente. El cuadro séptico no está relacionado con la asistencia al parto, que, por otro lado, no dio lugar a un desgarro perineal.

3.- En los folios 656 y siguientes del expediente consta el informe del Servicio de Medicina Intensiva del DIRECCION001, realizado por D. Indalecio, jefe del Servicio.

Afirma que no ha existido un incumplimiento del protocolo de cambios posturales en pacientes inmovilizados. Los cuidados intensivos de calidad que recibió la paciente permitieron que sobreviviera a un cuadro clínico de extrema gravedad, y la realización de cambios posturales, el uso de colchones de aire alternante de baja presión y el cuidado que recibió la atención fue confirmado por la no aparición de úlceras por presión en la paciente.

Resulta poco probable, añade el informe, que se produzca una lesión nerviosa por compresión sin la aparición de una lesión en la zona presionada.

4.- Durante el periodo aprobatorio se aportó el informe de D. Maximino, facultativo especialista de Microbiología, quien afirma que la causa más probable como foco de infección de los puntos de la episiotomía es la colonización vaginal previa de la paciente.

C) Valoración de la prueba.

Para la resolución del supuesto objeto de estudio es esencial, pues, determinar si los facultativos que han intervenido en la atención sanitaria dispensada a la reclamante han infringido o no la lex artis ad hoc.Y para ello es preciso valorar cada actuación facultativa conforme a criterios especializados de carácter netamente médico que determinen si en el supuesto concreto se han seguido las pautas exigibles a un buen profesional de la medicina. Cobran singular trascendencia, de esta manera, los dictámenes periciales realizados por profesionales que posean la titulación necesaria que exija cada caso, pues son los que aportan al tribunal los conocimientos técnicos necesarios para realizar el correspondiente juicio sobre la idoneidad o inidoneidad del tratamiento médico dispensado.

La valoración de las pruebas periciales debe realizarse conforme a las reglas de la sana crítica, y en el supuesto de que concurran diversos informes técnicos que alcancen conclusiones divergentes el carácter prevalente de uno u otro dictamen debe descansar en datos objetivos racionalmente apreciados por el tribunal, atendiendo a parámetros tales como el método, titulación del autor, exhaustividad del informe, por el mayor acierto de los argumentos o por estimarse estos más convincentes, así como el grado de congruencia con el resultado de otras pruebas practicadas.

Siguiendo el orden del recurso de apelación, alega la parte actora que en atención a la prueba practicada es evidente que la paciente sufrió un desgarro muy grave. Para ello, se apoya en la exploración realizada por la doctora Dña. Laura, en fecha de 22 de diciembre de 2016, quien indicó que «no se palpa solución de continuidad a otro nivel de la vagina y la mucosa rectal está integra, aunque parece que el desgarro perineal afecta a esfínter anal externo y, posiblemente, al interno».

No obstante, existen abundantes elementos de convicción que permitan apreciar serias dudas acerca del acierto de dicha exploración. Lo frecuente es que un desgarro se haga constar en la historia clínica, tal y como expresó la perito Dña. María Luisa. Y este dato es especialmente relevante si tomamos en consideración que hasta diez ginecólogos distintos exploraron a la paciente y ninguno de ellos advirtió la presencia de un desgarro. En particular, la letrada de la Administración sanitaria relaciona de forma ciertamente detallada todos y cada uno de los folios donde constan las distintas exploraciones a las que fue sometida la paciente por distintos médicos tras el parto (folios 287, 290 y 303 a 311) donde se puede comprobar que no se objetivó por ninguno de los ginecólogos la tan citada lesión, con la única salvedad de la citada exploración de Dña. Laura, que consta en el folio 286 del expediente.

Asimismo, el citado dictamen explica en su conclusión sexta (folio 424) que el resultado de esta exploración debe ser valorado en atención al momento en que se realizó. En particular, indica que tuvo lugar poco después del desbridamiento quirúrgico, con la herida abierta y la vulva edematizados, lo que bien pudo confundir a la facultativo en ese momento, y no a los diez médicos que igualmente la exploraron.

Y concurre un último dato, igualmente relevante a los efectos que nos ocupan, y es que en dicha exploración es la misma médico quien apunta la necesidad de que fuera sometida a una intervención quirúrgica por el desgarro. Sin embargo, no ha sido controvertido que nunca se sometió a dicha intervención y, pese a ello, dentro de sus secuelas, sin duda graves, no figura una incontinencia anal, que habría sido el padecimiento que sufriría en caso de que hubiera existido realmente un desgarro sin sometimiento posterior a una intervención quirúrgica.

Por cuanto antecede, de conformidad con el artículo 217 de la LEC, se aprecia una notable incertidumbre acerca de la efectiva presencia del desgarro, que en este caso debe arrostrar la parte actora.Como recuerda la STS de 16-12-2002, rec. 5562/1998: «El juez o Tribunal, en el momento de dictar sentencia, debe realizar un juicio de verosimilitud de las afirmaciones fácticas aportadas o introducidas por las partes a fin de procurar la satisfacción jurídica de las partes a través de la subsunción de los hechos en la norma jurídica aplicable. En el supuesto de que al Juez o Tribunal no le sea posible vencer el estado de incertidumbre -por la falta de prueba o por insuficiencia de la practicada-, el ordenamiento jurídico señala explícita o implícitamente las reglas en virtud de la cuales se determina la parte que resulta perjudicada al no considerarse probadas determinadas afirmaciones fácticas en el caso concreto. Estas reglas o criterios por los que se atribuye a cada parte la incumbencia de probar cierto tipo de hechos constituyen o precisan la llamada carga de la prueba. Así se refleja, en la actualidad, en el artículo 217.1 LEC/2000 , relativo a la carga de la prueba, que dispone que cuando, al tiempo de dictar sentencia o resolución semejante, el tribunal considerase dudoso unos hechos relevantes para la decisión, desestimará las pretensiones del actor o del demandado, según corresponda a uno u otro la carga de probar los hechos que permanezcan inciertos y fundamenten las pretensiones.»

El informe elaborado a instancia de la actora parte en todo momento de la existencia del desgarro como causa de todas las secuelas que, lamentablemente, sufrió la ahora apelante. Una vez descartada esta posibilidad, como resalta la representante legal de la Administración sanitaria, no es posible acoger su resultado.

Igualmente considera el citado informe que el desgarro, que hemos visto que no está acreditado, se infectó debido a la falta de medidas de asepsia adecuadas, y en el recurso de apelación se indica que la infección fue nosocomial.

A este respecto, el único dictamen realizado acerca de la bacteria que generó la infección, que se trata del estreptococo pyogenes (folios 329 y siguientes de los autos judiciales) revela que la causa más probable de su presencia fue la «colonización vaginal previa de la paciente», hecho que además es muy frecuente y está ampliamente descrito en la literatura médica. No existen otros datos que permitan inclinarse en favor de una infección exclusivamente de origen hospitalario.

Hemos de concluir que la paciente portaba la citada bacteria con anterioridad al parto. No se hizo el cribado correspondiente dada su muy baja prevalencia (0,03%) y por no existir una función clara para el tratamiento preventivo de las portadoras asintomáticas. Durante el parto se practicó una episiotomía, que resultó infectada por la presencia previa del estreptococo pyogenes, y dio lugar a un shock séptico de origen genital que, a pesar de su indudable gravedad, fue resuelto y permitió que la paciente sobreviviera, aunque con las secuelas descritas en su informe.

Para finalizar, en cuanto a la inobservancia de los protocolos posturales también deben resaltarse las conclusiones del informe de D. Indalecio. No solamente insiste en el cumplimiento de los protocolos, sino que aporta un dato ciertamente favorable a esta tesis, consistente en la ausencia de úlceras por presión en la paciente. Si hubiera estado realmente inmovilizada, lo habitual sería que surgieran este tipo de lesiones, más aún cuando teóricamente habrían originado en una persona joven las importantes secuelas que se le atribuyen al Servicio Médico.

La valoración de la prueba realizada por la juzgadora, en definitiva, no puede calificarse como arbitraria o absurda, sino que responde a inferencia lógica de los elementos de convicción puestos a disposición de la juzgadora, razón por la que no será revisada en segunda instancia.

Por cuanto antecede, el recurso de apelación será desestimado.

QUINTO.- Costas.

De conformidad con el artículo 139.2 de la LJCA, habida cuenta la existencia de serias dudas de hecho, no se hace pronunciamiento sobre el abono de las costas procesales causadas en esta alzada.