Sentencia Contencioso-Administrativo 104/2026 Tribunal Superior de Justicia de A Coruña. Sala de lo Contencioso-Administrativo. Sección de Casamiento, Rec. 7163/2025 de 26 de marzo del 2026

I.- Objeto del recurso de apelación.

La sentencia apelada desestima el recurso contencioso formulado por Rodolfo contra la resolución de 27.04.2022 de la Consellería de Sanidade desestimatoria del recurso de reposición interpuesto contra la resolución de 03.03.2022 que a su vez rechazó una reclamación sobre responsabilidad patrimonial sanitaria por daños y perjuicios sufridos como consecuencia de un tratamiento de diverticulitis de colon en el Hospital DIRECCION000 (expte NUM000).

De acuerdo con el relato de los hechos que describe la demanda, desde septiembre de 2017 a junio de 2020 el recurrente sufre hasta cuatro intervenciones quirúrgicas durante las que se cometen graves errores (evitables a su entender) asociados a una mala praxismédica, a saber: en la cirugía de 27.12.2017 le colocan una bolsa en el intestino grueso que han de recolocarle más tarde (16.07.2018) porque está mal cosida y mal colocada; y en la colonoscopia que le practican el 23.07.2018 sufre una perforación del intestino que obliga a reintervenirle.

Refiere, también, una demora en el diagnóstico de la diverticulitis que se le trata, al que asocia una pérdida de oportunidad; y critica que no se le ha informado suficientemente de los riesgos de cada una de las intervenciones quirúrgicas que se le iban practicando (ausencia de consentimiento informado).

En su contestación la Administración alega una desviación procesal en la postura de la actora por incluir en la vía judicial un importe indemnizatorio superior al que reclamaba en la vía administrativa. Y solicita la desestimación del recurso en el entendido de que de contrario no se ha probado, ni en el expediente ni con su demanda, que hubiera una infracción de lex artisen la conducta de la Administración sanitaria; también alega que el consentimiento informado se completó suficientemente.

La Sentencia desestima el recurso al no apreciar infracción de lex artis.Comienza por contestar a esa supuesta desviación procesal denunciada en contestación en su FJ 3º (rechazándola); para, a continuación, abordar la ausencia de consentimiento informado (FJ 4º) y la infracción de "lex artis"(FJ 5º)

II.- Motivos de la apelación. Oposición a la apelación.

La apelante critica básicamente los FFJJ 4º y 5º de la Sentencia.

Sobre sus pronunciamientos en materia de consentimiento informado, en el recurso de apelación se critica lo que la sentencia indica acerca del documento de CI de la cirugía de 15.07.2018 (reconstrucción del tránsito intestinal) pues a pesar de reconocer que al paciente no le queda más remedio que aceptar esa cirugía, al igual que para el caso de la cirugía urgente de 20.07.2018, asume como correcto el documento que se le hace firmar cuando no es completo.

Sobre esas dos cirugías la apelante afirma que en ambos casos el paciente no tiene más remedio que "firmar cualquier documento que le pongan por delante si debe ser sometido inmediatamente a la cirugía en cuestión".

En este particular, critica la sentencia por error en la valoración de la prueba. Pues a su entender confunde la existencia de documentos de CI para las intervenciones discutidas con la suficiencia de esos documentos.

Según expone, los consentimientos que constan firmados por el paciente en su historia clínica tratan los riesgos y efectos de la administración de anestesia en el proceso quirúrgico en todos los casos (cirugías programadas y cirugías de urgencias); mientras que los riesgos sobre la cirugía de abdomen agudo sólo se han informado en el caso de cirugías programadas, no ha sucedido así para las de urgencia, como resulta de los documentos obrantes con el nº 12 del expediente (documentos de CI de 05.07.2018, 24.05.2019, 18.09.2017 y 27.1.2017)

A continuación critica que el informe pericial judicial no alcanza a realizar un estudio exhaustivo de las intervenciones realizadas, del estado físico del paciente ni, como indicó su autor en el acto de la vista, se llegó a practicar una entrevista pormenorizada al paciente que le permitiera a este comunicarle de modo adecuado los síntomas que presentaba, así como comprobar si el relato de sus síntomas y procesos se corresponde con la información obrante en el historial médico, a fin de descartar o apreciar incongruencias.

Por lo que se refiere al informe pericial del Dr Germán, sostiene el apelante que carece de la necesaria exploración física del paciente para poder emitir un juicio clínico certero; aquí pone el acento la apelación en la afirmación del propio Dr Germán durante la celebración de la vista oral, cuando señaló que según el historial médico y tras las intervenciones que en el mismo se detallan, el paciente debería haber quedado "como nuevo"(pudiendo volver a su vida normal), lo que contrasta seriamente con la realidad a la vista de su situación de incapacidad permanente y su continuidad en seguimiento médico

A continuación, en su recurso de apelación la parte actora en la instancia señala literalmente: "...al paciente le aseguraron que de cada cirugía saldría recuperado y que podría retomar su vida normal. Nada más lejos de la realidad a la vista de los hechos: un número anormal y desproporcionado de cirugías consecutivas, unas derivadas de complicaciones de las anteriores, problemas físicos permanentes, dolores crónicos y afectación de los mismos en la calidad de vida del paciente hasta el punto de impedirle trabajar; todo ello a una edad demasiado temprana y con un hijo menor a su cargo."Y añade: "Esta parte no discute que se hayan seguido los protocolos. No obstante, el resultado al paciente ha devenido en un perjuicio desmesurado para un paciente medio de la edad del recurrente."

Sobre la pérdida de oportunidad por demora en el diagnóstico de la diverticulitis, mantiene que ha habido actuaciones médicas espaciadas en el tiempo sin un seguimiento suficientemente exhaustivo, que han llevado finalmente a un resultado peor del previsible.

Así lo entiende de la lectura del informe médico de Bienvenido (jefe del servicio de Cirugía General y Aparato digestivo, de 11.12.2019, documento nº 11 del expediente) donde se indica que "a las 48 h del alta [alta producida el 16.06.2017] el paciente ingresa por un cuadro diagnosticado de diverticulitis aguda no complicada y se inicia tratamiento conservador según protocolo (...) el 6/9/2017 reingresa por dolor abdominal realizándose TC abdominopélvico donde persiste engrosamiento marcado de la pared de colon sigmoide y colon descendente (...) el 26/12/2017 el paciente reingresa con nuevo cuadro de diverticulitis aguda pero esta vez existe una colección pélvica compatible con absceso de 7,3 x 3,1 cm que contacta con la pared del colon, no accesible a drenaje percutáneo. Se decide intervención quirúrgica urgente ante el riesgo de sepsis. Intervención el 27-12-2017 hallándose diverticulitis aguda con absceso intraabdominal. Se realiza simoidectomía con colostomía terminal (Hartmann)".

De ese informe médico extrae la apelante la conclusión de que en el transcurso de seis meses el paciente experimenta un empeoramiento grave de su patología y no es hasta seis meses después del primer diagnóstico, ya ante una situación de sepsis, cuando se actúa de manera contundente contra la enfermedad de manera que se permite que avance. Esa demora, a su entender, podría haber supuesto una pérdida de oportunidad a la hora de dispensar un tratamiento más efectivo que evite en todo o en parte las graves consecuencias que después padeció el paciente.

En definitiva, alega un error en la valoración de la prueba en el entendido de que se practicó suficiente que hubiera permitido estimar el recurso.

En su escrito de oposición a la apelación, la Letrada de la Xunta de Galicia ha defendido la corrección de la Sentencia: se le ofreció al paciente suficiente información constando todas las complicaciones padecidas descritas en la literatura médica para cada una de las intervenciones; no resultaría de la prueba practicada en instancia una infracción de lex artisacreditada.

III.- Régimen jurídico de la responsabilidad patrimonial sanitaria.

El principio de responsabilidad de la Administración, con precedente constitucional en los artículos 106.2 y 149.1.18, se encuentra actualmente regulada por la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (artículo 32 y siguientes).

El artículo 32.1 de la Ley 40/15 recoge el principio general en los siguientes términos:

"Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos salvo en los casos de fuerza mayor o de daños que el particular tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley".

Esta norma se complementa, por lo que se refiere al punto de vista procedimental, con la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas.

Se trata de un sistema que consagra la responsabilidad de las Administraciones Públicas, en términos amplios y generosos, siendo sus principales características la de ser un sistema unitario (para todas las Administraciones) general (abarca a toda la actividad), de responsabilidad directa (cubre los daños de sus funcionarios, autoridades y personal laboral), de carácter objetivo, prescindiendo de la idea de culpa y adquiriendo la máxima importancia la relación de causalidad y que pretende una reparación integral.

La apreciación de esta responsabilidad exige la acreditación de los siguientes requisitos:

1º.- La realidad efectiva de una lesión patrimonial, daño o perjuicio en los bienes o derechos del perjudicado, evaluables económicamente, individualizados y no justificados, por no tener el reclamante el deber jurídico de soportarlos de acuerdo con la Ley.

2º.- Una actuación administrativa por acción u omisión, material o jurídica, en el marco de la prestación normal o anormal de un servicio público.

3º.- Una relación de causalidad directa e inmediata entre aquélla y ésta, sin la intervención de factores externos que la alteren o eliminen, o de fuerza mayor legalmente excluyente; lo que significa, en principio, un nexo causal exclusivo, pero sin excluir la posibilidad de la concurrencia o injerencia de un tercero o del mismo perjudicado que con su conducta sirva para moderar o graduar la cuantía indemnizatoria, ni que por su entidad o valor determinante rompa por completo ese nexo eximiendo a la Administración de toda responsabilidad, como ocurre en los supuestos de fuerza mayor, contemplada por la Ley como causa de exoneración.

El presupuesto necesario es que el funcionamiento del servicio público opere, de forma mediata, como un nexo causal eficiente ( SsTS de 08.10.1986 y 11.02.1987)

Dice el art. 34.1 de la Ley 40/2015 que sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley y que no serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos, todo ello sin perjuicio de las prestaciones asistenciales o económicas que las leyes puedan establecer para estos casos.

Por ese motivo, la imputación de responsabilidad patrimonial a la Administración por los daños originados en o por las actuaciones del Sistema Sanitario exige la apreciación de que la lesión resarcible fue debida a la no observancia de la llamada lex artis.

O lo que es igual, que tales actuaciones no se ajustaron a las que, según el estado de los conocimientos o de la técnica, eran las científicamente correctas, en general o en una situación concreta.

Hay ahí, por tanto, o no deja de haber, la constatación de la inidoneidad del sistema objetivo de responsabilidad patrimonial en el ámbito sanitario, sino atendiendo al parámetro de la lex artisad hoc.

En palabras de la Sentencia del Tribunal Supremo de 21.12.2012, cuando se trata de reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria, la jurisprudencia viene declarando que no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis ad hoc como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente.

Así, si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis, no cabe apreciar la infracción que se articula, por muy triste que sea el resultado producido.

La ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados, y para ello el artículo 141.1 de la Ley 30/1992 (norma anterior a la actualmente vigente LPA-2015) previó la fórmula de exoneración de responsabilidad en esos supuestos.

Ocurre que la obligación de asistencia médica no es de resultado, sino de medios, aplicando aquellos más conformes a la lex artis en todo tipo de tratamiento o acto médico, siendo necesario para declarar la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria que se haya incurrido en cualquier tipo de error en la actuación médica que se discute, sea por una equivocación injustificada de diagnóstico, por no haber hecho lo que debía de hacerse para evitar un resultado antijurídico, o por haber actuado incorrectamente en la solución de un problema patológico de una manera relevante y en adecuada relación de causalidad con las consecuencias perjudiciales causadas al paciente.

Lo que es exigible a la Administración es la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento en dicho momento de la práctica médica, sin que pueda mantenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño.

La responsabilidad sanitaria nace, en su caso, cuando se ha producido una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado. Acorde a esta doctrina, la Administración sanitaria no puede ser, por tanto, la aseguradora universal de cualquier daño ocasionado con motivo de la prestación sanitaria.

El Tribunal Supremo tiene dicho que responsabilidad objetiva no quiere decir que baste con que el daño se produzca para que la Administración tenga que indemnizar, sino que es necesario, además, que no se haya actuado conforme a lo que exige la buena praxis sanitaria ( STS de 23 de septiembre de 2009).

Los casos concretos que se han ido estudiando por los tribunales, para esta misma materia, han generado una respuesta (muy extensa, amplia) de los diversos órganos judiciales que ha provocado diversas líneas argumentales, básicamente tres a las que se reconducen los asuntos en virtud de la prueba de la que se haya dispuesto:

1) Los casos en que se demuestra una infracción de la "lex artis", es decir, cuando se demuestra que la ciencia médica dispone de conocimientos suficientes para la aplicación de un protocolo o tratamiento muy concreto atinado al caso que no se siguió en la intervención médica de que se trate alcanzando un resultado lesivo que, precisamente porque el trato no ha sido el protocolizado conocido de los responsables médicos para ese supuesto, debe indemnizarse en su integridad.

2) Los casos en que se objetiva una incertidumbre acerca de lo acontecido; sobre si, a partir del conocimiento de esa patología, se han adoptado los protocolos asistenciales adecuados ( SsTS de 13 de julio y 7 de septiembre de 2005, de 4 y 12 de julio de 2007), para los que está pensada la llamada doctrina de la "pérdida de oportunidad".

Se trata de una figura alternativa a la quiebra de la "lex artis" que permite una respuesta indemnizatoria en los casos en que la quiebra no se ha producido o no se ha probado y, no obstante, concurre un daño antijurídico a consecuencia del "defectuoso"funcionamiento del servicio.

En estos casos el daño a indemnizar no es el material correspondiente al hecho acaecido, sino el daño (moral) ocasionado al paciente o a sus familiares debido a la incertidumbre que se demuestra en torno a la secuencia que hubieran tomado los hechos de haberse seguido en el funcionamiento del servicio otros parámetros de actuación (posibilidad de que las circunstancias concurrentes hubieran acaecido de otra manera).

Aquí hablamos de "cierta" pérdida de una alternativa de tratamiento que se asemeja al daño moral (que constituye el concepto indemnizable).

Lo que se maneja en estos supuestos es la hipótesis "acerca de que la actuación médica omitida pudiera haber evitado o mejorado el deficiente estado de salud del paciente, con la consecuente entrada en juego a la hora de valorar el daño así causado de dos elementos o sumandos de difícil concreción, como son el grado de probabilidad de que dicha actuación hubiera producido el efecto beneficioso, y el grado, entidad o alcance de éste mismo[ SsTS de 19.10.2011 y 22.05.2012]

3) Los casos en que se demuestra un "daño desproporcionado" (que da nombre a otra línea argumental de la doctrina jurisprudencial, también llamada "doctrina del resultado clamoroso") asociado a una negligencia médica. Suceden cuando el acto médico "produce un resultado anormal e inusualmente grave y desproporcionado en relación con los riesgos que comporta la intervención, en conexión con los padecimientos que se tratan de atender"( STS de 06.04.2015 o de esta misma Sala del TSJG de 28.04.2021).

Esta doctrina se aplica cuando el acto médico produce un resultado anormal e inusualmente grave y desproporcionado en relación con los riesgos que comporta la intervención, en conexión con los padecimientos que se tratan de atender, concurriendo los elementos del nexo de causalidad entre el funcionamiento del servicio público sanitario y el daño causado, así como el de la antijuridicidad del daño, imprescindibles para la declaración de la responsabilidad patrimonial de la Administración.

No es sencilla, en ocasiones, la distinción entre los diversos casos en que se puede apreciar una negligencia médica, o en que existen suficientes datos indiciarios de la misma, a la hora de calibrar si lo sucedido se debió a una "infracción de la lex artis ad hoc" o, por el contrario, hay que acudir a la doctrina antes citada, de la pérdida de oportunidad.

Puede servir, para observar las diferencias, acudir precisamente a la respuesta de la Sala Tercera, en sentencias como la de 18.07.2016 según la cual la doctrina de la pérdida de la oportunidad "exige que concurra un supuesto estricto de incertidumbre causal,esto es una probabilidad causal seria, no desdeñable, de que un comportamiento distinto en la actuación sanitaria no solo era exigible, sino que podría haber determinado, razonablemente, un desenlace distinto".

En STS de 07.07.2008 se pasa por "pérdida de oportunidad" un caso en que se habría demostrado que hubo un retraso en un diagnóstico con unas consecuencias negativas en que lo que se tiene que reconocer como indemnizable es el daño asociado a la falta de aplicación de los medios de que se disponía para obtener ese diagnóstico pero no es posible deslindar, a la hora de analizar el resultado, si realmente la aplicación de esos medios al caso hubiera evitado el desenlace dañoso o lo hubiera atemperado.

De manera que existen dos aspectos esenciales a valorar cuando intentamos demostrar la posible existencia de un supuesto de actuación médica en que no se han aplicado los medios, modos o formas ordinarios o protocolizados para evitar un mal que después se produjo y que podía haberse evitado con carácter previo si se hubiera actuado de forma diferente a como se hizo pero que no se aplicó en el momento oportuno:

-en primer lugar, el grado de probabilidad de que una actuación diferente hubiera tenido como efecto la evitación del mal posterior;

-en segundo, el grado o entidad del daño ocasionado.

Para hablar de infracción de lex artis (ad hoc),la exigencia será la demostración de que el error, la negligencia, en su caso la falta de adecuación del comportamiento médico al protocolo o a lo esperado/esperable según el grado de conocimientos de la ciencia a fecha de tratamiento o de actuación ha ocasionado el resultado, que la víctima no tiene por qué soportar en toda su extensión.

IV.- Antecedentes de interés.

De la historia clínica que obra en autos resultan de interés los siguientes antecedentes, repartidos en ocho ingresos hospitalarios:

Primer ingreso hospitalario (20.06.2017 - 04.08.2017)

1.- Rodolfo, de 42 años de edad, ingresa el 20.06.2017 en el Hospital de DIRECCION001 al presentar un cuadro clínico de 48 horas de dolor abdominal continuo localizado en hipogastrio y ambas fosas ilíacas con temblores en MMSS y MMII asociados a pérdida de fuerza autolimitada e intensa astenia.

Se le realiza TAC abdominal urgente informado como esteatosis hepática, y se detectan múltiples divertículos en hemicolon izquierdo a nivel de colon descendente y sigma observando marcado engrosamiento de la pared del sigma con afectación de la grasa perisigmoidea que presenta estriación y aumento de densidad y pequeñas adenopatías con hallazgos compatibles con diverticulitis aguda.

Ante esos hallazgos, se decide ingreso hospitalario para realizar un tratamiento antibiótico con cefotaxima y metronidazol. Experimenta una mala evolución en días posteriores presentando fiebre por lo que se contacta con la unidad de infecciosas, se ajusta tratamiento antibiótico y se solicita nuevo TAC abdominal.

2.-El 29.06.2017 se le realiza ese TAC que es informado como evolución radiológica desfavorable con respecto al TAC previo del 19/6/17 con formación de colecciones mal definidas con presencia de burbujas aéreas en su interior en área sigmoidea engrosada previa compatible con diverticulitis complicada sin poder descartar patología subyacente. Múltiples adenopatías retroperitoneales de pequeño tamaño y perilesionales.

3.-En los días posteriores evoluciona favorablemente, el 13.7.2017 se le realiza TAC de control que es informado: diverticulitis aguda complicada con pileflebitis secundaria.

Visto el informe del TAC, y la evolución clínica aparentemente favorable, se realiza consulta a la Unidad de Infecciosas que contesta con el siguiente juicio diagnóstico: "Diverticulitis aguda de sigma, complicada con absceso local y pileflebitis en lóbulo hepático derecho."Indica también la respuesta de Infecciosas: "En su evolución el paciente presenta una discordancia clínico-radiológica. A pesar de estar clínicamente asintomático, la evolución radiológica es desfavorable, con persistencia de absceso local a nivel de colon sigmoide descendente y desarrollo de tromboflebitis séptica portal, lo cual orienta a que le tratamiento antibiótico que está recibiendo, aunque con cobertura correcta, no está siendo suficiente, precisamente un enfoque quirúrgico para optimización del control del foco infeccioso. Dado que ha recibido casi 3 semanas que incluye una cefalosporina + metronidazol, podría haberse seleccionado un enterococo, por lo que decido cambiar a pipera-tazobactam, para cubrir esta posibilidad."

Añade: "Informo al paciente y comento el caso con el equipo quirúrgico."

4.-El 20.07.2017 se realiza TAC de control, resultando hallazgos similares aunque con una ligera disminución del engrosamiento parietal sigmoideo y la infiltración del meso sigma. La conclusión del TAC es la de una "leve mejoría radiológica."

5.-El 31.07.2017 se repite el TAC abdominal, sin evidencias de cambios significativos con respecto al TAC previo del 21.07.2017.

6.-El día 04.08.2017 recibe el alta hospitalaria.

Segundo ingreso (06.09.2017 - 19.09.2017).

1.-A los dos meses del alta, el 06.09.2017 el paciente acude de nuevo a urgencias con un cuadro clínico de un día de evolución en FII asociado a rectorragia en dos ocasiones, no fiebre ni otra sintomatología. Se le realiza un TAC abdominal que resulta informado como "persiste engrosamiento marcado de la pared del colon sigmoide y colon descendente en paciente con divertículos compatible con hipertrofia de la pared por diverticulitis/diverticulosis. Se recomienda completar el estudio con una colonoscopia."

2.- El 18.09.2017 se le realiza colonoscopia con resultado de hemorroides internas, pequeños divertículos en sigma, micropólipo hiperplásico (extirpado).

Tercer ingreso (26.12.2017 - 12.01.2018)

1.-El 26.12.2017 el paciente acude nuevamente a urgencias por presentar un cuadro de dolor abdominal de cuatro días de evolución con sensación distérmica sin fiebre, sin náuseas ni vómito, ni alteraciones del tránsito intestinal. A la exploración presenta abdomen blando y depresible.

Se le realiza TAC abdominal urgente que es informado como diverticulitis colónica con hallazgos sugestivos dada la historia clínica del paciente con diverticulitis complicada.

Se plantea cirugía urgente y al informar al paciente sobre esa indicación de realizar intervención quirúrgica, rechaza inicialmente la intervención; se decide ingreso con manejo inicialmente conservador.

A las pocas horas, hacia las 19.06 h de ese mismo día, el paciente acepta la cirugía, y según el curso clínico que obra en su historia, " de forma agresiva exige intervención quirúrgica urgente". El curso clínico también indica que "se le explica que debido a la falta de disponibilidad de quirófano en el momento actual, puesto que deben realizarse varias cirugías urgentes, no será posible intervenirlo inmediatamente, a lo cual responde con agresividad y falta de respeto."

2.-Al día siguiente, el 27.12.2017, continúa con dolor y se le propone de nuevo intervención quirúrgica. Se le explica la posibilidad de colostomía y, según el curso clínico, "entiende y acepta".

3.-Ese mismo día se le realiza cirugía urgente, consistente en colonoscopia; se encuentra colon sigmoide inflamado y engrosado con adherencias firmes a íleon terminal y fondo de saco de Douglas. Absceso en pelvis. Se drena y se remite a cultivo. Se practica liberación dificultosa de colon sigmoide.

Su evolución es satisfactoria hasta el 6º día de postoperatorio (02.01.2018) en que en el curso clínico se comenta: "la herida drena seroma infectado por el extremo inferior. Retiro dos grapas obteniendo abundante líquido purulento. Refiere molestias en flanco izquierdo y a la exploración la zona lateral al estoma está empastada y dura."Se solicita TAC abdominal para valorar el empastamiento.

4.-El 04.01.2018 se le realiza TAC que es informado como "cambios postquirúrgicos en relación con sigmoidectomía y colostomía en FII, colección de pared de hasta 58 x 74 x 12 cm, con realce periférico y burbujas aéreas, asentando en el músculo rectoanterior izquierdo, caudal a la colostomía; a nivel de la colostomía se extienden al tejido celular subcutáneo y continúa por el músculo recto anterior izquierdo, craneal a la colostomía. Los hallazgos son compatibles con hematoma ifectado/absceso."

Ese mismo día se le realiza cirugía urgente, consistente en drenaje; su postoperatorio es correcto y es dado de alta el 12.01.2017 con revisiones en consultas.

Cuarto ingreso (26.02.2018 - 10.03.2018)

1.-El 26.02.2018 acude de nuevo a urgencias con dolor abdominal en hemiabdomen izquierdo, de 3 días de evolución, sin alteraciones del tránsito, sin náuseas ni vómitos. De nuevo se le realiza TAC abdominal que es informado como:

TC abdominopélvico con inyección i.v. de contraste:

-Cambios postquirúrgicos en relación con sigmoidectomía y colostomía en fosa ilíaca izquierda.

-En el momento actual no se identifican colecciones.

-La porción más distal del colon descendente abocada al estoma muestra un engrosamiento parietal difuso y posee algunos divertículos. Se observa aumento de densidad y reticulación de la grasa paracolostómica que traduce cambios inflamatorios inespecíficos.

-El engrosamiento parietal y los cambios inflamatorios en la grasa podrían explicarse por la cirugía relativamente reciente; si bien no se puede descartar tomográficamente la existencia de un cuadro inflamatorio de colitis o diverticulitis. En cualquier caso, aunque se tratase de una diverticulitis del asa ostomizada, no se evidencian complicaciones.

-Se visualizan algunas asas de intestino delgado discretamente agrupadas en hipogastrio con aumento de densidad de la grasa mesentérica circundante. Este aumento de densidad puede deberse a los cambios postquirúrgicos o a secuelas de peritonitis previa; no identificándose líquido libre ni claros realces peritoneales que sugieran la posibilidad de peritonitis aguda en el momento actual.

-Áreas de hipoventilación en la región posterior de ambos pulmones. -Espondilolisis de la pars interarticularis derecha de L5. CONCLUSIONES -No existen colecciones.

-Engrosamiento difuso del colon descendente distal ostomizado, con algunos divertículos y cambios inflamatorios en la grasa circundante. Los hallazgos pueden deberse a cambios postquirúrgicos aunque sin poder descartarse cuadro inflamatorio de colitis o diverticulitis (en cualquier caso no complicada)

2.-Se le ingresa para mantenerlo en observación bajo la presunción diagnóstica de colitis o diverticulitis leve y se le pauta tratamiento antibiótico.

El día 04.03.2018, tras una evolución favorable durante los primeros días del ingreso, al explorarle en bipedestación se aprecia una hernia pacolostomica que aumenta cuando está de pie.

Se solicita nuevo TAC de control durante el que se le visualiza engrosamiento mural circunferencial del asa de colostomía y del colon descendente en un segmento de al menos 15 cm con discreta reticulación del tejido graso circundante compatible con colitis; aislados divertículos en el segmento intraabdominal sin signos de diverticulitis.

Le indican tratamiento de sujeción con faja abdominal con el que mejor de su dolor y se le da el alta hospitalaria el 10.03.2018.

Quinto ingreso (15.07.2018 - 17.08.2018)

1.-El 16.07.2018 se le practica una reconstrucción del tránsito intestinal y al mismo tiempo, durante la misma cirugía, se corrige su hernia paracolostómica.

2.-Al cuarto día de postoperatorio, el 20.07.2018, padece disnea y dolor abdominal generalizado; se le realiza TAC abdominal urgente que es informado como cambios postquirúrgicos en relación con resección de rectosigma con anastomosis colorrectal, engrosamiento de la pared abdominal anterior sugestivo de hematoma, con mala definición de los planos omentales subyacentes con líquido y gas, dilatación de asa de delegado con líquido en su interior con cambio de calibre a la altura del vacío izquierdo, sugiere proceso oclusivo por adherencias.

Se decide practicar cirugía urgente (resección de anastomosis y colostomía terminal, lavado. VAC).

3.-En reanimación postoperatoria presenta buena evolución del shock séptico con tratamiento antibiótico y el 23.7.2018 se le vuelve a intervenir para revisar sistema VAC y realizar cierre abdominal.

4.-El 07.08.18 refiere dolor abdominal difuso por lo que se le solicita nuevo TAC y el día 17.08.2018 se le da de alta.

Sexto ingreso ( 01.07.2019 - 15.07.2019 ).

El 01.07.2019 el paciente vuelve a ingresar de forma programada para realizar una cirugía nueva de reconstrucción intestinal y para reparar la hernia de la colostomía.

Séptimo ingreso ( 17.07.2019 - 23.07.2019 ).

A los dos días del alta anterior, acude a urgencias por dolor abdominal y vómitos. Se le realiza TAC abdominal del que resulta un cuadro de obstrucción intestinal. Y vuelve a ingresar resolviéndose su cuadro oclusivo, lo que se confirma al alta después de realizar un nuevo TAC abdominal.

Octavo ingreso hospitalario ( 02.11.2019 - 14.01.2019 )

El 02.11.2019 acude de nuevo a urgencias por dolor abdominal intenso sin vómitos ni fiebre y se le realiza TAC urgente con el resultado de hallazgos sugestivos de obstrucción en asa cerrada. Ese mismo día es intervenido con carácter urgente para resolver ese cuadro oclusivo.

V.- Respuesta al recurso de apelación.

La revisión de la prueba que se practicó en instancia, así como una lectura atenta de la Sentencia apelada, revelan que el razonamiento lógico que contiene esta última no es arbitrario ni ajeno a una valoración ponderada del resultado de esa prueba.

Sobre los consentimientos informados, la sentencia recorre las diferentes cirugías y examina los que el paciente firmó para cada una de ellas al igual que la suficiencia de aquellos sobre los que se informa en los cursos clínicos correspondientes:

- El consentimiento informado relativo a la intervención de 27.02.2017 (ff 81 y 82 del expediente administrativo, documento nº 12) para la que extrae la indicación literal de dos cursos clínicos, el de ese mismo día y el siguiente: el paciente "ahora acepta la cirugía y exige (en forma agresiva) la intervención quirúrgica urgente. SE le explica que, debido a la falta de disponibilidad de quirófano en el momento actual, puesto que deben realizarse carias cirugías urgentes, no será posible intervenirlo inmediatamente, a lo cual responde con agresividad y falta de respeto"(27.02.2017), y "Se propone de nuevo intervención quirúrgica. Se explica al paciente la posibilidad de colostomía. El paciente entiende y acepta."

- El que corresponde a la intervención programada de reconstrucción de 15.07.2018, en que el actor firma el consentimiento informado el 05.07.2017 (ff 10 y 11 del documento nº 12) haciendo constar los siguientes riesgos:

"Riscos pouco graves e frecuentes: infección ou sangrado da ferida, retención agua de ouriños. Flebite, diarrea. Alteracións da continencia fecal, que habitualmente ceden tras un período de adaptación. Atraso na recuperación da motilidade intestinal que pode requerir tratamento prolongado con soros. Dor prolongad ana zona da operación.

Riscos pouco frecuentes e graves: imposiblidade de peche do estorna por razón técnicas. Dehiscencia da laparotomía (apertura da ferida): Infección e sangrado intraabdominal. Fístula intestinal por fallo na cicatrización da sutura. Obstrución intestinal."

- El relativo a la IQ urgente, de 20.07.2018, para la que la sentencia menciona dos documentos, uno que aparece al folio 18 y otro a los ff 50-52 en ambos casos del documento 13 del expediente. Constando la firma de su CI el mismo día de la cirugía y en el segundo de esos dos documentos, la siguiente indicación literal: "Se decide intervención quirúrgica urgente. Se habla con el paciente y con sus familiares, explicándole la situación y necesidad de cirugía urgente. Asimismo, se le explica la posibilidad de nueva colostomía. Lo entiende. Da su consentimiento para la cirugía urgente."

Después de recorrer esas cirugías y sus respectivos documentos de consentimiento informado, la Sentencia señala: "...no existe una deficiente información en el consentimiento prestado por el actor para cada una de las intervenciones, por lo que se desestima el motivo de impugnación."

La crítica a este apartado de la Sentencia que contiene el recurso de apelación reza del siguiente tenor literal:

"..al paciente le aseguraron que de cada cirugía saldría recuperado y que podría retomar su vida normal. Nada más lejos de la realidad a la vista de los hechos: un número anormal y desproporcionado de cirugías consecutivas, unas derivadas de complicaciones de las anteriores, problemas físicos permanentes, dolores crónicos y afectación de los mismos en la calidad de vida del paciente hasta el punto de impedirle trabajar [...] Parece lógico pensar que el paciente no se somete voluntariamente a todas esas operaciones por voluntad propia sino por encontrarse en un estado de necesidad (un problema de salud cuyo tratamiento consiste necesariamente en una cirugía), esperando que cada una de esas cirugías sea la definitiva. Si bien es cierto que los riesgos descritos en los consentimientos informados son posibles, lo que llama la atención es que se hayan producido en tan numerosas ocasiones y en tal magnitud sobre una misma persona. Es así que el daño al paciente resulta claramente desproporcionado y las consecuencias de los mismos son a día de hoy un impedimento para llevar una vida próxima a lo que podemos considerar normal."

No se puede deducir de ese párrafo una verdadera crítica a la resolución apelada.

Pues no se explica qué consentimiento informado de los diversos que se firmaron por el paciente o qué información de las que recibió (en algunos casos en forma verbal, con motivo de una de esas cirugías urgentes) provocó que desconociera los riesgos reales de cada IQ o la posible evolución de su cuadro clínico después de cada cirugía.

Por otra parte y aunque sí protesta el apelante que los consentimientos firmados versaron sobre riesgos y efectos de la administración de anestesia en el proceso quirúrgico en todos los casos (cirugías programadas y cirugías de urgencia) mientras que los riesgos sobre la cirugía de abdomen agudo sólo se han informado en el caso de cirugías programadas, no explica a qué clase de riesgos se refiere y tampoco en qué medida desconocía esos riesgos con motivo de las cirugías urgentes, constando en el expediente las indicaciones literales a que alude la sentencia que dan cuenta de que sí se le ofreció esa información: "Se explica al paciente la posibilidad de colostomía. El paciente entiende y acepta"(Curso clínico de 27.12.2017 para la cirugía urgente); "Se decide intervención quirúrgica urgente. Se habla con el paciente y con sus familiares explicándole la situación y la necesidad de cirugía urgente...se le explica la posibilidad de nueva colostomía. Lo entiende. Da su consentimiento para la cirugía urgente"(folio 50 del documento nº 13 del expediente).

Sucede también así por lo que se refiere al resto del argumentario tanto de demanda como del recurso de apelación en su crítica de la Sentencia.

Sobre la pérdida de oportunidad en que se sustenta en parte la demanda, y que se reitera en el recurso de apelación, mantiene el apelante que ha habido una serie de actuaciones médicas espaciadas en el tiempo que, de haberse realizado un seguimiento más exhaustivo y continuado por parte del personal sanitario habrían llevado a un curso clínico diferente. A tal fin pone el acento en el contenido del informe de 11.12.2019 del Dr Bienvenido (Jefe del Servicio de Cirugía general y apartado digestivo, documento nº 11 del expediente) para mantener que demostraría una demora de diagnóstico que "podría haber supuesto una pérdida de oportunidad a la hora de dispensar un tratamiento más efectivo que evitase en todo o en parte las graves consecuencias que finalmente ha padecido el paciente."

A continuación recuerda la doctrina del "daño desproporcionado sanitario"(cita SsTS de 02.12.1996 o 20.06.2006)

Sin embargo, no se para a indicar en qué resultado de qué cirugía, o intervención, o del proceso asistencial discutido, es posible hablar de ese "daño desproporcionado".Su crítica, de nuevo, es genérica.

Cierto es que pone en duda la solvencia, la precisión del informe pericial judicial porque, a su entender, no realiza un estudio exhaustivo de las diversas intervenciones, del estado físico del paciente y tampoco se sustenta en una entrevista pormenorizada con él que permitiera comunicarle de modo adecuado los síntomas que presentaba o comprobar si el relato de sus síntomas y procesos se correspondía con la información obrante en la historia médica. También critica el contenido del informe pericial elaborado por el Dr Germán, que a su entender carece de la necesaria exploración física del paciente para poder emitir un juicio clínico lo más certero posible.

La respuesta a esta crítica de la Sentencia de nuevo ha de ser desestimatoria del recurso de apelación frente a ella.

En instancia se practicó prueba pericial judicial y pericial de parte (codemandada). Ambos peritos coincidieron en sus conclusiones.

El perito judicial concluyó en su informe que "las complicaciones fueron tratadas en tiempo ...y... de forma adecuada"así como que coincidieron con las "descritas en la literatura médica"y no fueron consecuencia de una mala práctica médica ("en todo momento se actuó según la lex artis").

Al contrario de lo que se indica por el apelante, el perito judicial el Dr Marino hace un análisis exhaustivo y completo del proceso asistencial discutido, incluyendo en su informe su parecer, detallado y por separado, acerca de la adecuación a lex artisde la respuesta médica para cada uno de los ingresos:

- Para el primero, urgente, ante un cuadro de diverticulitis aguda Estadio IA, que se ha prolongado en el tiempo, y que precisa de tratamiento antibiótico escalado, señala que "evoluciona favorablemente con los cuidados realizados".Detalla cuáles son esos cuidados, la respuesta, y mantiene que ha sido correcta y a tiempo: el tratamiento recomendado en estos pacientes es antibioterapia bajo ingreso hospitalario (pues tenía fiebre) y fue lo que se hizo. Ante la mala evolución se repitió un 2º TAC abdominal el 29 de junio, con un resultado al que se le dio también esa respuesta antibiótica y el paciente evolucionó de nuevo favorablemente. Tras el tercer TAC de nuevo siguieron con antibioterapia y en un TAC de control (del 13 de julio) que muestra mejoría local, pero también una pileflebitis secundaria (trombosis infecciosa de la vena porta), se le vuelve a tratar con antibióticos.

- Para el segundo, en que se da respuesta a un episodio leve de diverticulitis, se realiza colonoscopia -que no sería necesaria por el cuadro, pero según la pericial judicial se realiza para descartar una neoplasia subyacente (cáncer)-y se termina extirpando un pólipo que una vez analizado resulta ser un adenoma serrado sesilque no requiere de mayor intervención.

- Para el tercero, en que se responde a un estadio II de la diverticulitis, se le realiza un drenaje percutáneo y ante la imposibilidad de acceder a la colección el radiólogo indica que procede plantear una cirugía urgente (que el paciente comienza rechazando y termina por aceptar una vez debidamente informado).

Después de la cirugía, y tras un primer postoperatorio satisfactorio hasta el 6º día se le realiza un TAC (04.02.2018) del que resulta que sufre un absceso al que se responde en cirugía urgente, ese mismo día, con un postoperatorio sin incidencias de interés.

- Para el cuarto ingreso, que se produce por un cuadro de dolor que provoca la aparición de una hernia paracolostómica, se aplica el uso de una faja que sirve para mejorar el estado del paciente y los médicos deciden esperar para reparar esa hernia a la IQ de reconstrucción del tránsito intestinal.

- Para el quinto ingreso, que es programado para realizar una reconstrucción del tránsito y corregir la hernia, se practica la IQ programada y su postoperatorio transcurre sin incidencias hasta el 4º día en que sufre un cambio brusco en la evolución, se realiza un TAC ese mismo día y se reinterviene por presentar fallo en la anastomosis del colon, complicación descrita en la literatura médica para esta cirugía (incluida en la información del consentimiento informado, según expone en su informe el perito judicial). La conclusión que extrae la pericial judicial de lo sucedido en este ingreso es la que sigue: "una vez tiene lugar esa complicación, la actuación por parte del equipo médico que atiende al paciente se produce con celeridad en el diagnóstico y en el tratamiento ya que transcurre todo en el mismo día"y "la estancia prolongada en reanimación corresponde a la de un paciente que ingresa con shock séptico secundario a ertionitis por dehiscencia anastomótica y se trata de forma correcta con soporte vital y antibioterapia"

El perito concluye que "la complicación ocurrida no se puede asociar a una mala técnica quirúrgica, está descrita en el consentimiento informado y una vez diagnosticada se trató de la forma adecuada."

- Para el sexto, que es un ingreso programado para una IQ de reconstrucción del tránsito intestinal con la que se hace coincidir la reparación de la hernia, el paciente tiene un postoperatorio sin incidencias a excepción de una infección de herida operatoria en su tercio inferior que responde favorablemente a curas locales.

- En el séptimo ingreso, que tiene lugar a las 48 horas del alta anterior, se responde a un cuadro de dolor abdominal y vómitos, detectan una suboclusión intestinal que responde de forma favorable al tratamiento convencional conservador.

- En el octavo, también acude a urgencias por dolor abdominal intenso sin vómitos ni fiebre y después de un TAC urgente, que sugiere obstrucción en asa cerrada con hallazgos de sufrimiento intestinal (neumatosis y líquido libre abdominal) , es intervenido de forma urgente para prevenir una posible perforación intestinal.

Después de analizar la respuesta médica a los ocho ingresos del paciente el perito judicial incluye en su informe unas conclusiones finales que abarcan todo el proceso:

"Todo el proceso descrito se corresponde a una diverticulitis aguda que ha ido presentando complicaciones a lo largo de su evolución y tratamiento, pero todas ellas han sido diagnosticadas en tiempo y forma y tratadas de forma adecuada. Todas las complicaciones están ampliamente descritas en la literatura médica y no son consecuencia de una mala práctica médica y en todo momento se actuó según lex artis. No aprecio ninguna actuación médica, ni tampoco ninguna omisión que pueda ser reprochable."

Durante su intervención en Sala, en la fecha de práctica de la prueba presencial, el perito judicial insistió en que todas las complicaciones padecidas por el paciente aparecían descritas en los documentos de consentimiento informado firmados en el historial clínico y la literatura médica asociada a las diversas intervenciones [minuto 09:22 de la grabación]; y que "no había considerado ninguna actuación contraria a la lex artis"[minuto 16:43 de la grabación].

Sobre la implantación de la bolsa de colostomía que critica el apelante (mal cosida, mal colocada); declaró que la reintervención asociada a esa supuesta mala técnica, en realidad no es una consecuencia de una técnica defectuosa sino una posible complicación asociada precisamente al tipo de técnica con el que se realizó la cirugía (empalme del colon que ha estado excluido con el que queda en el cuerpo),pero que aparecía en la literatura médica propia de esa intervención; también puso en duda la afirmación de la apelante de que el paciente ha tenido que seguir conviviendo con esa bolsa una vez recolocada pues cuando le exploró en septiembre, "no la llevaba"[minuto 19:45 de la grabación].

Descartó que se hubiera producido una perforación durante una colonoscopia; dijo que lo único que había visto durante el primer ingreso de cirugía entre sus antecedentes había sido una colonoscopia que se le realizó cuatro días antes de su ingreso por diverticulitis; colonoscopia que fue después informada con un hallazgo simple de hemorroides internas. Cuando se le preguntó si podía pasar inadvertida una lesión asociada a esa colonoscopia contestó que era "posible" pero altamente improbable [minuto 20.09]

También descartó que el paciente, al que exploró según consta en el curso clínico incluido dentro del expediente xudicial electrónico(acontecimiento nº 175), sufriera secuelas que le impidieran realizar una actividad física normal para una persona de su edad [minuto 15:40]

En el caso del perito de parte, el Dr Germán (XL Insurance), en su informe también incorporó un análisis por separado y detallado de los diversos pasos del proceso asistencial para concluir que el paciente sufría una diverticulitis aguda que evolucionó favorablemente en un primer episodio pero que "precisó de cirugía urgente en el segundo"coincidiendo con las guías clínicas al uso.

Coincidió con las conclusiones del perito judicial al respecto de la creación de una colostomía terminal (de unos seis meses) asociada a la cirugía de urgencias, y con la frecuencia, en estos casos, de infecciones en la herida quirúrgica y de la herida pericolostómica (inherentes a una cirugía sucia por perforación de divertículos de colon).

En este punto indicó que esa infección del orificio de la colostomía por la que protestaba el reclamante, se debió a que tenía un absceso pericólico de manera que "todo lo que se tocó quedó contaminado."Describió la cirugía como una intervención muy sucia en que es fácil que se pueda "llegar a infectar todo" y también indicó que es gracias a los antibióticos que se aplican durante la cirugía y en el postoperatorio por lo que se consigue que no terminen infectados todos los pacientes [minuto 24.52 de la grabación].

Sobre la hernia paracolostomática la calificó de complicación menor (cuya reparación se hace coincidir, por motivos lógicos, con la reconstrucción del tránsito) e insistió en que no había podido observar ninguna "infracción de lex artis".

Definió la diverticulitis aguda como una enfermedad muy grave con altas tasas de mortalidad y muchas complicaciones, en buena parte impredecibles e incluso inevitables.

Explicó que en la actualidad, de acuerdo con los conocimientos de la ciencia médica, la diverticulitis se trata "preferentemente de forma conservadora"y tal cosa fue lo que se hizo en este caso [minuto 24.14 de la grabación].

La revisión del resultado de la prueba practicada impide reconocer, tal y como sucede en la sentencia apelada, que la parte actora hubiera cumplido con su carga probatoria a la hora de demostrar para su proceso asistencial cualquiera de los posibles supuestos descritos en el FJ 3º de esta sentencia como capaces de generar una declaración de responsabilidad patrimonial sanitaria: mala praxis médica, resultado desproporcionado, pérdida de oportunidad, ausencia o insuficiencia de consentimiento informado. Al no haber cumplido con esa carga ( art. 217 Ley 1/2000 de Enjuiciamiento Civil), la sentencia, que hace una valoración completa del resultado de la prueba, concluye con la desestimación del recurso; lo que a su vez impide estimar el recurso de apelación por ese supuesto error en la valoración de la prueba al que alude la apelante.

VI.- Costas procesales.

Dada la desestimación del recurso de apelación, procede la condena en costas a cargo de la parte apelante en cuantía que no excederá del límite de 1.000 euros por todos los conceptos. [ art. 139.2 . LJCA].

I.- Objeto del recurso de apelación.

La sentencia apelada desestima el recurso contencioso formulado por Rodolfo contra la resolución de 27.04.2022 de la Consellería de Sanidade desestimatoria del recurso de reposición interpuesto contra la resolución de 03.03.2022 que a su vez rechazó una reclamación sobre responsabilidad patrimonial sanitaria por daños y perjuicios sufridos como consecuencia de un tratamiento de diverticulitis de colon en el Hospital DIRECCION000 (expte NUM000).

De acuerdo con el relato de los hechos que describe la demanda, desde septiembre de 2017 a junio de 2020 el recurrente sufre hasta cuatro intervenciones quirúrgicas durante las que se cometen graves errores (evitables a su entender) asociados a una mala praxismédica, a saber: en la cirugía de 27.12.2017 le colocan una bolsa en el intestino grueso que han de recolocarle más tarde (16.07.2018) porque está mal cosida y mal colocada; y en la colonoscopia que le practican el 23.07.2018 sufre una perforación del intestino que obliga a reintervenirle.

Refiere, también, una demora en el diagnóstico de la diverticulitis que se le trata, al que asocia una pérdida de oportunidad; y critica que no se le ha informado suficientemente de los riesgos de cada una de las intervenciones quirúrgicas que se le iban practicando (ausencia de consentimiento informado).

En su contestación la Administración alega una desviación procesal en la postura de la actora por incluir en la vía judicial un importe indemnizatorio superior al que reclamaba en la vía administrativa. Y solicita la desestimación del recurso en el entendido de que de contrario no se ha probado, ni en el expediente ni con su demanda, que hubiera una infracción de lex artisen la conducta de la Administración sanitaria; también alega que el consentimiento informado se completó suficientemente.

La Sentencia desestima el recurso al no apreciar infracción de lex artis.Comienza por contestar a esa supuesta desviación procesal denunciada en contestación en su FJ 3º (rechazándola); para, a continuación, abordar la ausencia de consentimiento informado (FJ 4º) y la infracción de "lex artis"(FJ 5º)

II.- Motivos de la apelación. Oposición a la apelación.

La apelante critica básicamente los FFJJ 4º y 5º de la Sentencia.

Sobre sus pronunciamientos en materia de consentimiento informado, en el recurso de apelación se critica lo que la sentencia indica acerca del documento de CI de la cirugía de 15.07.2018 (reconstrucción del tránsito intestinal) pues a pesar de reconocer que al paciente no le queda más remedio que aceptar esa cirugía, al igual que para el caso de la cirugía urgente de 20.07.2018, asume como correcto el documento que se le hace firmar cuando no es completo.

Sobre esas dos cirugías la apelante afirma que en ambos casos el paciente no tiene más remedio que "firmar cualquier documento que le pongan por delante si debe ser sometido inmediatamente a la cirugía en cuestión".

En este particular, critica la sentencia por error en la valoración de la prueba. Pues a su entender confunde la existencia de documentos de CI para las intervenciones discutidas con la suficiencia de esos documentos.

Según expone, los consentimientos que constan firmados por el paciente en su historia clínica tratan los riesgos y efectos de la administración de anestesia en el proceso quirúrgico en todos los casos (cirugías programadas y cirugías de urgencias); mientras que los riesgos sobre la cirugía de abdomen agudo sólo se han informado en el caso de cirugías programadas, no ha sucedido así para las de urgencia, como resulta de los documentos obrantes con el nº 12 del expediente (documentos de CI de 05.07.2018, 24.05.2019, 18.09.2017 y 27.1.2017)

A continuación critica que el informe pericial judicial no alcanza a realizar un estudio exhaustivo de las intervenciones realizadas, del estado físico del paciente ni, como indicó su autor en el acto de la vista, se llegó a practicar una entrevista pormenorizada al paciente que le permitiera a este comunicarle de modo adecuado los síntomas que presentaba, así como comprobar si el relato de sus síntomas y procesos se corresponde con la información obrante en el historial médico, a fin de descartar o apreciar incongruencias.

Por lo que se refiere al informe pericial del Dr Germán, sostiene el apelante que carece de la necesaria exploración física del paciente para poder emitir un juicio clínico certero; aquí pone el acento la apelación en la afirmación del propio Dr Germán durante la celebración de la vista oral, cuando señaló que según el historial médico y tras las intervenciones que en el mismo se detallan, el paciente debería haber quedado "como nuevo"(pudiendo volver a su vida normal), lo que contrasta seriamente con la realidad a la vista de su situación de incapacidad permanente y su continuidad en seguimiento médico

A continuación, en su recurso de apelación la parte actora en la instancia señala literalmente: "...al paciente le aseguraron que de cada cirugía saldría recuperado y que podría retomar su vida normal. Nada más lejos de la realidad a la vista de los hechos: un número anormal y desproporcionado de cirugías consecutivas, unas derivadas de complicaciones de las anteriores, problemas físicos permanentes, dolores crónicos y afectación de los mismos en la calidad de vida del paciente hasta el punto de impedirle trabajar; todo ello a una edad demasiado temprana y con un hijo menor a su cargo."Y añade: "Esta parte no discute que se hayan seguido los protocolos. No obstante, el resultado al paciente ha devenido en un perjuicio desmesurado para un paciente medio de la edad del recurrente."

Sobre la pérdida de oportunidad por demora en el diagnóstico de la diverticulitis, mantiene que ha habido actuaciones médicas espaciadas en el tiempo sin un seguimiento suficientemente exhaustivo, que han llevado finalmente a un resultado peor del previsible.

Así lo entiende de la lectura del informe médico de Bienvenido (jefe del servicio de Cirugía General y Aparato digestivo, de 11.12.2019, documento nº 11 del expediente) donde se indica que "a las 48 h del alta [alta producida el 16.06.2017] el paciente ingresa por un cuadro diagnosticado de diverticulitis aguda no complicada y se inicia tratamiento conservador según protocolo (...) el 6/9/2017 reingresa por dolor abdominal realizándose TC abdominopélvico donde persiste engrosamiento marcado de la pared de colon sigmoide y colon descendente (...) el 26/12/2017 el paciente reingresa con nuevo cuadro de diverticulitis aguda pero esta vez existe una colección pélvica compatible con absceso de 7,3 x 3,1 cm que contacta con la pared del colon, no accesible a drenaje percutáneo. Se decide intervención quirúrgica urgente ante el riesgo de sepsis. Intervención el 27-12-2017 hallándose diverticulitis aguda con absceso intraabdominal. Se realiza simoidectomía con colostomía terminal (Hartmann)".

De ese informe médico extrae la apelante la conclusión de que en el transcurso de seis meses el paciente experimenta un empeoramiento grave de su patología y no es hasta seis meses después del primer diagnóstico, ya ante una situación de sepsis, cuando se actúa de manera contundente contra la enfermedad de manera que se permite que avance. Esa demora, a su entender, podría haber supuesto una pérdida de oportunidad a la hora de dispensar un tratamiento más efectivo que evite en todo o en parte las graves consecuencias que después padeció el paciente.

En definitiva, alega un error en la valoración de la prueba en el entendido de que se practicó suficiente que hubiera permitido estimar el recurso.

En su escrito de oposición a la apelación, la Letrada de la Xunta de Galicia ha defendido la corrección de la Sentencia: se le ofreció al paciente suficiente información constando todas las complicaciones padecidas descritas en la literatura médica para cada una de las intervenciones; no resultaría de la prueba practicada en instancia una infracción de lex artisacreditada.

III.- Régimen jurídico de la responsabilidad patrimonial sanitaria.

El principio de responsabilidad de la Administración, con precedente constitucional en los artículos 106.2 y 149.1.18, se encuentra actualmente regulada por la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (artículo 32 y siguientes).

El artículo 32.1 de la Ley 40/15 recoge el principio general en los siguientes términos:

"Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos salvo en los casos de fuerza mayor o de daños que el particular tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley".

Esta norma se complementa, por lo que se refiere al punto de vista procedimental, con la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas.

Se trata de un sistema que consagra la responsabilidad de las Administraciones Públicas, en términos amplios y generosos, siendo sus principales características la de ser un sistema unitario (para todas las Administraciones) general (abarca a toda la actividad), de responsabilidad directa (cubre los daños de sus funcionarios, autoridades y personal laboral), de carácter objetivo, prescindiendo de la idea de culpa y adquiriendo la máxima importancia la relación de causalidad y que pretende una reparación integral.

La apreciación de esta responsabilidad exige la acreditación de los siguientes requisitos:

1º.- La realidad efectiva de una lesión patrimonial, daño o perjuicio en los bienes o derechos del perjudicado, evaluables económicamente, individualizados y no justificados, por no tener el reclamante el deber jurídico de soportarlos de acuerdo con la Ley.

2º.- Una actuación administrativa por acción u omisión, material o jurídica, en el marco de la prestación normal o anormal de un servicio público.

3º.- Una relación de causalidad directa e inmediata entre aquélla y ésta, sin la intervención de factores externos que la alteren o eliminen, o de fuerza mayor legalmente excluyente; lo que significa, en principio, un nexo causal exclusivo, pero sin excluir la posibilidad de la concurrencia o injerencia de un tercero o del mismo perjudicado que con su conducta sirva para moderar o graduar la cuantía indemnizatoria, ni que por su entidad o valor determinante rompa por completo ese nexo eximiendo a la Administración de toda responsabilidad, como ocurre en los supuestos de fuerza mayor, contemplada por la Ley como causa de exoneración.

El presupuesto necesario es que el funcionamiento del servicio público opere, de forma mediata, como un nexo causal eficiente ( SsTS de 08.10.1986 y 11.02.1987)

Dice el art. 34.1 de la Ley 40/2015 que sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley y que no serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos, todo ello sin perjuicio de las prestaciones asistenciales o económicas que las leyes puedan establecer para estos casos.

Por ese motivo, la imputación de responsabilidad patrimonial a la Administración por los daños originados en o por las actuaciones del Sistema Sanitario exige la apreciación de que la lesión resarcible fue debida a la no observancia de la llamada lex artis.

O lo que es igual, que tales actuaciones no se ajustaron a las que, según el estado de los conocimientos o de la técnica, eran las científicamente correctas, en general o en una situación concreta.

Hay ahí, por tanto, o no deja de haber, la constatación de la inidoneidad del sistema objetivo de responsabilidad patrimonial en el ámbito sanitario, sino atendiendo al parámetro de la lex artisad hoc.

En palabras de la Sentencia del Tribunal Supremo de 21.12.2012, cuando se trata de reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria, la jurisprudencia viene declarando que no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis ad hoc como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente.

Así, si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis, no cabe apreciar la infracción que se articula, por muy triste que sea el resultado producido.

La ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados, y para ello el artículo 141.1 de la Ley 30/1992 (norma anterior a la actualmente vigente LPA-2015) previó la fórmula de exoneración de responsabilidad en esos supuestos.

Ocurre que la obligación de asistencia médica no es de resultado, sino de medios, aplicando aquellos más conformes a la lex artis en todo tipo de tratamiento o acto médico, siendo necesario para declarar la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria que se haya incurrido en cualquier tipo de error en la actuación médica que se discute, sea por una equivocación injustificada de diagnóstico, por no haber hecho lo que debía de hacerse para evitar un resultado antijurídico, o por haber actuado incorrectamente en la solución de un problema patológico de una manera relevante y en adecuada relación de causalidad con las consecuencias perjudiciales causadas al paciente.

Lo que es exigible a la Administración es la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento en dicho momento de la práctica médica, sin que pueda mantenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño.

La responsabilidad sanitaria nace, en su caso, cuando se ha producido una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado. Acorde a esta doctrina, la Administración sanitaria no puede ser, por tanto, la aseguradora universal de cualquier daño ocasionado con motivo de la prestación sanitaria.

El Tribunal Supremo tiene dicho que responsabilidad objetiva no quiere decir que baste con que el daño se produzca para que la Administración tenga que indemnizar, sino que es necesario, además, que no se haya actuado conforme a lo que exige la buena praxis sanitaria ( STS de 23 de septiembre de 2009).

Los casos concretos que se han ido estudiando por los tribunales, para esta misma materia, han generado una respuesta (muy extensa, amplia) de los diversos órganos judiciales que ha provocado diversas líneas argumentales, básicamente tres a las que se reconducen los asuntos en virtud de la prueba de la que se haya dispuesto:

1) Los casos en que se demuestra una infracción de la "lex artis", es decir, cuando se demuestra que la ciencia médica dispone de conocimientos suficientes para la aplicación de un protocolo o tratamiento muy concreto atinado al caso que no se siguió en la intervención médica de que se trate alcanzando un resultado lesivo que, precisamente porque el trato no ha sido el protocolizado conocido de los responsables médicos para ese supuesto, debe indemnizarse en su integridad.

2) Los casos en que se objetiva una incertidumbre acerca de lo acontecido; sobre si, a partir del conocimiento de esa patología, se han adoptado los protocolos asistenciales adecuados ( SsTS de 13 de julio y 7 de septiembre de 2005, de 4 y 12 de julio de 2007), para los que está pensada la llamada doctrina de la "pérdida de oportunidad".

Se trata de una figura alternativa a la quiebra de la "lex artis" que permite una respuesta indemnizatoria en los casos en que la quiebra no se ha producido o no se ha probado y, no obstante, concurre un daño antijurídico a consecuencia del "defectuoso"funcionamiento del servicio.

En estos casos el daño a indemnizar no es el material correspondiente al hecho acaecido, sino el daño (moral) ocasionado al paciente o a sus familiares debido a la incertidumbre que se demuestra en torno a la secuencia que hubieran tomado los hechos de haberse seguido en el funcionamiento del servicio otros parámetros de actuación (posibilidad de que las circunstancias concurrentes hubieran acaecido de otra manera).

Aquí hablamos de "cierta" pérdida de una alternativa de tratamiento que se asemeja al daño moral (que constituye el concepto indemnizable).

Lo que se maneja en estos supuestos es la hipótesis "acerca de que la actuación médica omitida pudiera haber evitado o mejorado el deficiente estado de salud del paciente, con la consecuente entrada en juego a la hora de valorar el daño así causado de dos elementos o sumandos de difícil concreción, como son el grado de probabilidad de que dicha actuación hubiera producido el efecto beneficioso, y el grado, entidad o alcance de éste mismo[ SsTS de 19.10.2011 y 22.05.2012]

3) Los casos en que se demuestra un "daño desproporcionado" (que da nombre a otra línea argumental de la doctrina jurisprudencial, también llamada "doctrina del resultado clamoroso") asociado a una negligencia médica. Suceden cuando el acto médico "produce un resultado anormal e inusualmente grave y desproporcionado en relación con los riesgos que comporta la intervención, en conexión con los padecimientos que se tratan de atender"( STS de 06.04.2015 o de esta misma Sala del TSJG de 28.04.2021).

Esta doctrina se aplica cuando el acto médico produce un resultado anormal e inusualmente grave y desproporcionado en relación con los riesgos que comporta la intervención, en conexión con los padecimientos que se tratan de atender, concurriendo los elementos del nexo de causalidad entre el funcionamiento del servicio público sanitario y el daño causado, así como el de la antijuridicidad del daño, imprescindibles para la declaración de la responsabilidad patrimonial de la Administración.

No es sencilla, en ocasiones, la distinción entre los diversos casos en que se puede apreciar una negligencia médica, o en que existen suficientes datos indiciarios de la misma, a la hora de calibrar si lo sucedido se debió a una "infracción de la lex artis ad hoc" o, por el contrario, hay que acudir a la doctrina antes citada, de la pérdida de oportunidad.

Puede servir, para observar las diferencias, acudir precisamente a la respuesta de la Sala Tercera, en sentencias como la de 18.07.2016 según la cual la doctrina de la pérdida de la oportunidad "exige que concurra un supuesto estricto de incertidumbre causal,esto es una probabilidad causal seria, no desdeñable, de que un comportamiento distinto en la actuación sanitaria no solo era exigible, sino que podría haber determinado, razonablemente, un desenlace distinto".

En STS de 07.07.2008 se pasa por "pérdida de oportunidad" un caso en que se habría demostrado que hubo un retraso en un diagnóstico con unas consecuencias negativas en que lo que se tiene que reconocer como indemnizable es el daño asociado a la falta de aplicación de los medios de que se disponía para obtener ese diagnóstico pero no es posible deslindar, a la hora de analizar el resultado, si realmente la aplicación de esos medios al caso hubiera evitado el desenlace dañoso o lo hubiera atemperado.

De manera que existen dos aspectos esenciales a valorar cuando intentamos demostrar la posible existencia de un supuesto de actuación médica en que no se han aplicado los medios, modos o formas ordinarios o protocolizados para evitar un mal que después se produjo y que podía haberse evitado con carácter previo si se hubiera actuado de forma diferente a como se hizo pero que no se aplicó en el momento oportuno:

-en primer lugar, el grado de probabilidad de que una actuación diferente hubiera tenido como efecto la evitación del mal posterior;

-en segundo, el grado o entidad del daño ocasionado.

Para hablar de infracción de lex artis (ad hoc),la exigencia será la demostración de que el error, la negligencia, en su caso la falta de adecuación del comportamiento médico al protocolo o a lo esperado/esperable según el grado de conocimientos de la ciencia a fecha de tratamiento o de actuación ha ocasionado el resultado, que la víctima no tiene por qué soportar en toda su extensión.

IV.- Antecedentes de interés.

De la historia clínica que obra en autos resultan de interés los siguientes antecedentes, repartidos en ocho ingresos hospitalarios:

Primer ingreso hospitalario (20.06.2017 - 04.08.2017)

1.- Rodolfo, de 42 años de edad, ingresa el 20.06.2017 en el Hospital de DIRECCION001 al presentar un cuadro clínico de 48 horas de dolor abdominal continuo localizado en hipogastrio y ambas fosas ilíacas con temblores en MMSS y MMII asociados a pérdida de fuerza autolimitada e intensa astenia.

Se le realiza TAC abdominal urgente informado como esteatosis hepática, y se detectan múltiples divertículos en hemicolon izquierdo a nivel de colon descendente y sigma observando marcado engrosamiento de la pared del sigma con afectación de la grasa perisigmoidea que presenta estriación y aumento de densidad y pequeñas adenopatías con hallazgos compatibles con diverticulitis aguda.

Ante esos hallazgos, se decide ingreso hospitalario para realizar un tratamiento antibiótico con cefotaxima y metronidazol. Experimenta una mala evolución en días posteriores presentando fiebre por lo que se contacta con la unidad de infecciosas, se ajusta tratamiento antibiótico y se solicita nuevo TAC abdominal.

2.-El 29.06.2017 se le realiza ese TAC que es informado como evolución radiológica desfavorable con respecto al TAC previo del 19/6/17 con formación de colecciones mal definidas con presencia de burbujas aéreas en su interior en área sigmoidea engrosada previa compatible con diverticulitis complicada sin poder descartar patología subyacente. Múltiples adenopatías retroperitoneales de pequeño tamaño y perilesionales.

3.-En los días posteriores evoluciona favorablemente, el 13.7.2017 se le realiza TAC de control que es informado: diverticulitis aguda complicada con pileflebitis secundaria.

Visto el informe del TAC, y la evolución clínica aparentemente favorable, se realiza consulta a la Unidad de Infecciosas que contesta con el siguiente juicio diagnóstico: "Diverticulitis aguda de sigma, complicada con absceso local y pileflebitis en lóbulo hepático derecho."Indica también la respuesta de Infecciosas: "En su evolución el paciente presenta una discordancia clínico-radiológica. A pesar de estar clínicamente asintomático, la evolución radiológica es desfavorable, con persistencia de absceso local a nivel de colon sigmoide descendente y desarrollo de tromboflebitis séptica portal, lo cual orienta a que le tratamiento antibiótico que está recibiendo, aunque con cobertura correcta, no está siendo suficiente, precisamente un enfoque quirúrgico para optimización del control del foco infeccioso. Dado que ha recibido casi 3 semanas que incluye una cefalosporina + metronidazol, podría haberse seleccionado un enterococo, por lo que decido cambiar a pipera-tazobactam, para cubrir esta posibilidad."

Añade: "Informo al paciente y comento el caso con el equipo quirúrgico."

4.-El 20.07.2017 se realiza TAC de control, resultando hallazgos similares aunque con una ligera disminución del engrosamiento parietal sigmoideo y la infiltración del meso sigma. La conclusión del TAC es la de una "leve mejoría radiológica."

5.-El 31.07.2017 se repite el TAC abdominal, sin evidencias de cambios significativos con respecto al TAC previo del 21.07.2017.

6.-El día 04.08.2017 recibe el alta hospitalaria.

Segundo ingreso (06.09.2017 - 19.09.2017).

1.-A los dos meses del alta, el 06.09.2017 el paciente acude de nuevo a urgencias con un cuadro clínico de un día de evolución en FII asociado a rectorragia en dos ocasiones, no fiebre ni otra sintomatología. Se le realiza un TAC abdominal que resulta informado como "persiste engrosamiento marcado de la pared del colon sigmoide y colon descendente en paciente con divertículos compatible con hipertrofia de la pared por diverticulitis/diverticulosis. Se recomienda completar el estudio con una colonoscopia."

2.- El 18.09.2017 se le realiza colonoscopia con resultado de hemorroides internas, pequeños divertículos en sigma, micropólipo hiperplásico (extirpado).

Tercer ingreso (26.12.2017 - 12.01.2018)

1.-El 26.12.2017 el paciente acude nuevamente a urgencias por presentar un cuadro de dolor abdominal de cuatro días de evolución con sensación distérmica sin fiebre, sin náuseas ni vómito, ni alteraciones del tránsito intestinal. A la exploración presenta abdomen blando y depresible.

Se le realiza TAC abdominal urgente que es informado como diverticulitis colónica con hallazgos sugestivos dada la historia clínica del paciente con diverticulitis complicada.

Se plantea cirugía urgente y al informar al paciente sobre esa indicación de realizar intervención quirúrgica, rechaza inicialmente la intervención; se decide ingreso con manejo inicialmente conservador.

A las pocas horas, hacia las 19.06 h de ese mismo día, el paciente acepta la cirugía, y según el curso clínico que obra en su historia, " de forma agresiva exige intervención quirúrgica urgente". El curso clínico también indica que "se le explica que debido a la falta de disponibilidad de quirófano en el momento actual, puesto que deben realizarse varias cirugías urgentes, no será posible intervenirlo inmediatamente, a lo cual responde con agresividad y falta de respeto."

2.-Al día siguiente, el 27.12.2017, continúa con dolor y se le propone de nuevo intervención quirúrgica. Se le explica la posibilidad de colostomía y, según el curso clínico, "entiende y acepta".

3.-Ese mismo día se le realiza cirugía urgente, consistente en colonoscopia; se encuentra colon sigmoide inflamado y engrosado con adherencias firmes a íleon terminal y fondo de saco de Douglas. Absceso en pelvis. Se drena y se remite a cultivo. Se practica liberación dificultosa de colon sigmoide.

Su evolución es satisfactoria hasta el 6º día de postoperatorio (02.01.2018) en que en el curso clínico se comenta: "la herida drena seroma infectado por el extremo inferior. Retiro dos grapas obteniendo abundante líquido purulento. Refiere molestias en flanco izquierdo y a la exploración la zona lateral al estoma está empastada y dura."Se solicita TAC abdominal para valorar el empastamiento.

4.-El 04.01.2018 se le realiza TAC que es informado como "cambios postquirúrgicos en relación con sigmoidectomía y colostomía en FII, colección de pared de hasta 58 x 74 x 12 cm, con realce periférico y burbujas aéreas, asentando en el músculo rectoanterior izquierdo, caudal a la colostomía; a nivel de la colostomía se extienden al tejido celular subcutáneo y continúa por el músculo recto anterior izquierdo, craneal a la colostomía. Los hallazgos son compatibles con hematoma ifectado/absceso."

Ese mismo día se le realiza cirugía urgente, consistente en drenaje; su postoperatorio es correcto y es dado de alta el 12.01.2017 con revisiones en consultas.

Cuarto ingreso (26.02.2018 - 10.03.2018)

1.-El 26.02.2018 acude de nuevo a urgencias con dolor abdominal en hemiabdomen izquierdo, de 3 días de evolución, sin alteraciones del tránsito, sin náuseas ni vómitos. De nuevo se le realiza TAC abdominal que es informado como:

TC abdominopélvico con inyección i.v. de contraste:

-Cambios postquirúrgicos en relación con sigmoidectomía y colostomía en fosa ilíaca izquierda.

-En el momento actual no se identifican colecciones.

-La porción más distal del colon descendente abocada al estoma muestra un engrosamiento parietal difuso y posee algunos divertículos. Se observa aumento de densidad y reticulación de la grasa paracolostómica que traduce cambios inflamatorios inespecíficos.

-El engrosamiento parietal y los cambios inflamatorios en la grasa podrían explicarse por la cirugía relativamente reciente; si bien no se puede descartar tomográficamente la existencia de un cuadro inflamatorio de colitis o diverticulitis. En cualquier caso, aunque se tratase de una diverticulitis del asa ostomizada, no se evidencian complicaciones.

-Se visualizan algunas asas de intestino delgado discretamente agrupadas en hipogastrio con aumento de densidad de la grasa mesentérica circundante. Este aumento de densidad puede deberse a los cambios postquirúrgicos o a secuelas de peritonitis previa; no identificándose líquido libre ni claros realces peritoneales que sugieran la posibilidad de peritonitis aguda en el momento actual.

-Áreas de hipoventilación en la región posterior de ambos pulmones. -Espondilolisis de la pars interarticularis derecha de L5. CONCLUSIONES -No existen colecciones.

-Engrosamiento difuso del colon descendente distal ostomizado, con algunos divertículos y cambios inflamatorios en la grasa circundante. Los hallazgos pueden deberse a cambios postquirúrgicos aunque sin poder descartarse cuadro inflamatorio de colitis o diverticulitis (en cualquier caso no complicada)

2.-Se le ingresa para mantenerlo en observación bajo la presunción diagnóstica de colitis o diverticulitis leve y se le pauta tratamiento antibiótico.

El día 04.03.2018, tras una evolución favorable durante los primeros días del ingreso, al explorarle en bipedestación se aprecia una hernia pacolostomica que aumenta cuando está de pie.

Se solicita nuevo TAC de control durante el que se le visualiza engrosamiento mural circunferencial del asa de colostomía y del colon descendente en un segmento de al menos 15 cm con discreta reticulación del tejido graso circundante compatible con colitis; aislados divertículos en el segmento intraabdominal sin signos de diverticulitis.

Le indican tratamiento de sujeción con faja abdominal con el que mejor de su dolor y se le da el alta hospitalaria el 10.03.2018.

Quinto ingreso (15.07.2018 - 17.08.2018)

1.-El 16.07.2018 se le practica una reconstrucción del tránsito intestinal y al mismo tiempo, durante la misma cirugía, se corrige su hernia paracolostómica.

2.-Al cuarto día de postoperatorio, el 20.07.2018, padece disnea y dolor abdominal generalizado; se le realiza TAC abdominal urgente que es informado como cambios postquirúrgicos en relación con resección de rectosigma con anastomosis colorrectal, engrosamiento de la pared abdominal anterior sugestivo de hematoma, con mala definición de los planos omentales subyacentes con líquido y gas, dilatación de asa de delegado con líquido en su interior con cambio de calibre a la altura del vacío izquierdo, sugiere proceso oclusivo por adherencias.

Se decide practicar cirugía urgente (resección de anastomosis y colostomía terminal, lavado. VAC).

3.-En reanimación postoperatoria presenta buena evolución del shock séptico con tratamiento antibiótico y el 23.7.2018 se le vuelve a intervenir para revisar sistema VAC y realizar cierre abdominal.

4.-El 07.08.18 refiere dolor abdominal difuso por lo que se le solicita nuevo TAC y el día 17.08.2018 se le da de alta.

Sexto ingreso ( 01.07.2019 - 15.07.2019 ).

El 01.07.2019 el paciente vuelve a ingresar de forma programada para realizar una cirugía nueva de reconstrucción intestinal y para reparar la hernia de la colostomía.

Séptimo ingreso ( 17.07.2019 - 23.07.2019 ).

A los dos días del alta anterior, acude a urgencias por dolor abdominal y vómitos. Se le realiza TAC abdominal del que resulta un cuadro de obstrucción intestinal. Y vuelve a ingresar resolviéndose su cuadro oclusivo, lo que se confirma al alta después de realizar un nuevo TAC abdominal.

Octavo ingreso hospitalario ( 02.11.2019 - 14.01.2019 )

El 02.11.2019 acude de nuevo a urgencias por dolor abdominal intenso sin vómitos ni fiebre y se le realiza TAC urgente con el resultado de hallazgos sugestivos de obstrucción en asa cerrada. Ese mismo día es intervenido con carácter urgente para resolver ese cuadro oclusivo.

V.- Respuesta al recurso de apelación.

La revisión de la prueba que se practicó en instancia, así como una lectura atenta de la Sentencia apelada, revelan que el razonamiento lógico que contiene esta última no es arbitrario ni ajeno a una valoración ponderada del resultado de esa prueba.

Sobre los consentimientos informados, la sentencia recorre las diferentes cirugías y examina los que el paciente firmó para cada una de ellas al igual que la suficiencia de aquellos sobre los que se informa en los cursos clínicos correspondientes:

- El consentimiento informado relativo a la intervención de 27.02.2017 (ff 81 y 82 del expediente administrativo, documento nº 12) para la que extrae la indicación literal de dos cursos clínicos, el de ese mismo día y el siguiente: el paciente "ahora acepta la cirugía y exige (en forma agresiva) la intervención quirúrgica urgente. SE le explica que, debido a la falta de disponibilidad de quirófano en el momento actual, puesto que deben realizarse carias cirugías urgentes, no será posible intervenirlo inmediatamente, a lo cual responde con agresividad y falta de respeto"(27.02.2017), y "Se propone de nuevo intervención quirúrgica. Se explica al paciente la posibilidad de colostomía. El paciente entiende y acepta."

- El que corresponde a la intervención programada de reconstrucción de 15.07.2018, en que el actor firma el consentimiento informado el 05.07.2017 (ff 10 y 11 del documento nº 12) haciendo constar los siguientes riesgos:

"Riscos pouco graves e frecuentes: infección ou sangrado da ferida, retención agua de ouriños. Flebite, diarrea. Alteracións da continencia fecal, que habitualmente ceden tras un período de adaptación. Atraso na recuperación da motilidade intestinal que pode requerir tratamento prolongado con soros. Dor prolongad ana zona da operación.

Riscos pouco frecuentes e graves: imposiblidade de peche do estorna por razón técnicas. Dehiscencia da laparotomía (apertura da ferida): Infección e sangrado intraabdominal. Fístula intestinal por fallo na cicatrización da sutura. Obstrución intestinal."

- El relativo a la IQ urgente, de 20.07.2018, para la que la sentencia menciona dos documentos, uno que aparece al folio 18 y otro a los ff 50-52 en ambos casos del documento 13 del expediente. Constando la firma de su CI el mismo día de la cirugía y en el segundo de esos dos documentos, la siguiente indicación literal: "Se decide intervención quirúrgica urgente. Se habla con el paciente y con sus familiares, explicándole la situación y necesidad de cirugía urgente. Asimismo, se le explica la posibilidad de nueva colostomía. Lo entiende. Da su consentimiento para la cirugía urgente."

Después de recorrer esas cirugías y sus respectivos documentos de consentimiento informado, la Sentencia señala: "...no existe una deficiente información en el consentimiento prestado por el actor para cada una de las intervenciones, por lo que se desestima el motivo de impugnación."

La crítica a este apartado de la Sentencia que contiene el recurso de apelación reza del siguiente tenor literal:

"..al paciente le aseguraron que de cada cirugía saldría recuperado y que podría retomar su vida normal. Nada más lejos de la realidad a la vista de los hechos: un número anormal y desproporcionado de cirugías consecutivas, unas derivadas de complicaciones de las anteriores, problemas físicos permanentes, dolores crónicos y afectación de los mismos en la calidad de vida del paciente hasta el punto de impedirle trabajar [...] Parece lógico pensar que el paciente no se somete voluntariamente a todas esas operaciones por voluntad propia sino por encontrarse en un estado de necesidad (un problema de salud cuyo tratamiento consiste necesariamente en una cirugía), esperando que cada una de esas cirugías sea la definitiva. Si bien es cierto que los riesgos descritos en los consentimientos informados son posibles, lo que llama la atención es que se hayan producido en tan numerosas ocasiones y en tal magnitud sobre una misma persona. Es así que el daño al paciente resulta claramente desproporcionado y las consecuencias de los mismos son a día de hoy un impedimento para llevar una vida próxima a lo que podemos considerar normal."

No se puede deducir de ese párrafo una verdadera crítica a la resolución apelada.

Pues no se explica qué consentimiento informado de los diversos que se firmaron por el paciente o qué información de las que recibió (en algunos casos en forma verbal, con motivo de una de esas cirugías urgentes) provocó que desconociera los riesgos reales de cada IQ o la posible evolución de su cuadro clínico después de cada cirugía.

Por otra parte y aunque sí protesta el apelante que los consentimientos firmados versaron sobre riesgos y efectos de la administración de anestesia en el proceso quirúrgico en todos los casos (cirugías programadas y cirugías de urgencia) mientras que los riesgos sobre la cirugía de abdomen agudo sólo se han informado en el caso de cirugías programadas, no explica a qué clase de riesgos se refiere y tampoco en qué medida desconocía esos riesgos con motivo de las cirugías urgentes, constando en el expediente las indicaciones literales a que alude la sentencia que dan cuenta de que sí se le ofreció esa información: "Se explica al paciente la posibilidad de colostomía. El paciente entiende y acepta"(Curso clínico de 27.12.2017 para la cirugía urgente); "Se decide intervención quirúrgica urgente. Se habla con el paciente y con sus familiares explicándole la situación y la necesidad de cirugía urgente...se le explica la posibilidad de nueva colostomía. Lo entiende. Da su consentimiento para la cirugía urgente"(folio 50 del documento nº 13 del expediente).

Sucede también así por lo que se refiere al resto del argumentario tanto de demanda como del recurso de apelación en su crítica de la Sentencia.

Sobre la pérdida de oportunidad en que se sustenta en parte la demanda, y que se reitera en el recurso de apelación, mantiene el apelante que ha habido una serie de actuaciones médicas espaciadas en el tiempo que, de haberse realizado un seguimiento más exhaustivo y continuado por parte del personal sanitario habrían llevado a un curso clínico diferente. A tal fin pone el acento en el contenido del informe de 11.12.2019 del Dr Bienvenido (Jefe del Servicio de Cirugía general y apartado digestivo, documento nº 11 del expediente) para mantener que demostraría una demora de diagnóstico que "podría haber supuesto una pérdida de oportunidad a la hora de dispensar un tratamiento más efectivo que evitase en todo o en parte las graves consecuencias que finalmente ha padecido el paciente."

A continuación recuerda la doctrina del "daño desproporcionado sanitario"(cita SsTS de 02.12.1996 o 20.06.2006)

Sin embargo, no se para a indicar en qué resultado de qué cirugía, o intervención, o del proceso asistencial discutido, es posible hablar de ese "daño desproporcionado".Su crítica, de nuevo, es genérica.

Cierto es que pone en duda la solvencia, la precisión del informe pericial judicial porque, a su entender, no realiza un estudio exhaustivo de las diversas intervenciones, del estado físico del paciente y tampoco se sustenta en una entrevista pormenorizada con él que permitiera comunicarle de modo adecuado los síntomas que presentaba o comprobar si el relato de sus síntomas y procesos se correspondía con la información obrante en la historia médica. También critica el contenido del informe pericial elaborado por el Dr Germán, que a su entender carece de la necesaria exploración física del paciente para poder emitir un juicio clínico lo más certero posible.

La respuesta a esta crítica de la Sentencia de nuevo ha de ser desestimatoria del recurso de apelación frente a ella.

En instancia se practicó prueba pericial judicial y pericial de parte (codemandada). Ambos peritos coincidieron en sus conclusiones.

El perito judicial concluyó en su informe que "las complicaciones fueron tratadas en tiempo ...y... de forma adecuada"así como que coincidieron con las "descritas en la literatura médica"y no fueron consecuencia de una mala práctica médica ("en todo momento se actuó según la lex artis").

Al contrario de lo que se indica por el apelante, el perito judicial el Dr Marino hace un análisis exhaustivo y completo del proceso asistencial discutido, incluyendo en su informe su parecer, detallado y por separado, acerca de la adecuación a lex artisde la respuesta médica para cada uno de los ingresos:

- Para el primero, urgente, ante un cuadro de diverticulitis aguda Estadio IA, que se ha prolongado en el tiempo, y que precisa de tratamiento antibiótico escalado, señala que "evoluciona favorablemente con los cuidados realizados".Detalla cuáles son esos cuidados, la respuesta, y mantiene que ha sido correcta y a tiempo: el tratamiento recomendado en estos pacientes es antibioterapia bajo ingreso hospitalario (pues tenía fiebre) y fue lo que se hizo. Ante la mala evolución se repitió un 2º TAC abdominal el 29 de junio, con un resultado al que se le dio también esa respuesta antibiótica y el paciente evolucionó de nuevo favorablemente. Tras el tercer TAC de nuevo siguieron con antibioterapia y en un TAC de control (del 13 de julio) que muestra mejoría local, pero también una pileflebitis secundaria (trombosis infecciosa de la vena porta), se le vuelve a tratar con antibióticos.

- Para el segundo, en que se da respuesta a un episodio leve de diverticulitis, se realiza colonoscopia -que no sería necesaria por el cuadro, pero según la pericial judicial se realiza para descartar una neoplasia subyacente (cáncer)-y se termina extirpando un pólipo que una vez analizado resulta ser un adenoma serrado sesilque no requiere de mayor intervención.

- Para el tercero, en que se responde a un estadio II de la diverticulitis, se le realiza un drenaje percutáneo y ante la imposibilidad de acceder a la colección el radiólogo indica que procede plantear una cirugía urgente (que el paciente comienza rechazando y termina por aceptar una vez debidamente informado).

Después de la cirugía, y tras un primer postoperatorio satisfactorio hasta el 6º día se le realiza un TAC (04.02.2018) del que resulta que sufre un absceso al que se responde en cirugía urgente, ese mismo día, con un postoperatorio sin incidencias de interés.

- Para el cuarto ingreso, que se produce por un cuadro de dolor que provoca la aparición de una hernia paracolostómica, se aplica el uso de una faja que sirve para mejorar el estado del paciente y los médicos deciden esperar para reparar esa hernia a la IQ de reconstrucción del tránsito intestinal.

- Para el quinto ingreso, que es programado para realizar una reconstrucción del tránsito y corregir la hernia, se practica la IQ programada y su postoperatorio transcurre sin incidencias hasta el 4º día en que sufre un cambio brusco en la evolución, se realiza un TAC ese mismo día y se reinterviene por presentar fallo en la anastomosis del colon, complicación descrita en la literatura médica para esta cirugía (incluida en la información del consentimiento informado, según expone en su informe el perito judicial). La conclusión que extrae la pericial judicial de lo sucedido en este ingreso es la que sigue: "una vez tiene lugar esa complicación, la actuación por parte del equipo médico que atiende al paciente se produce con celeridad en el diagnóstico y en el tratamiento ya que transcurre todo en el mismo día"y "la estancia prolongada en reanimación corresponde a la de un paciente que ingresa con shock séptico secundario a ertionitis por dehiscencia anastomótica y se trata de forma correcta con soporte vital y antibioterapia"

El perito concluye que "la complicación ocurrida no se puede asociar a una mala técnica quirúrgica, está descrita en el consentimiento informado y una vez diagnosticada se trató de la forma adecuada."

- Para el sexto, que es un ingreso programado para una IQ de reconstrucción del tránsito intestinal con la que se hace coincidir la reparación de la hernia, el paciente tiene un postoperatorio sin incidencias a excepción de una infección de herida operatoria en su tercio inferior que responde favorablemente a curas locales.

- En el séptimo ingreso, que tiene lugar a las 48 horas del alta anterior, se responde a un cuadro de dolor abdominal y vómitos, detectan una suboclusión intestinal que responde de forma favorable al tratamiento convencional conservador.

- En el octavo, también acude a urgencias por dolor abdominal intenso sin vómitos ni fiebre y después de un TAC urgente, que sugiere obstrucción en asa cerrada con hallazgos de sufrimiento intestinal (neumatosis y líquido libre abdominal) , es intervenido de forma urgente para prevenir una posible perforación intestinal.

Después de analizar la respuesta médica a los ocho ingresos del paciente el perito judicial incluye en su informe unas conclusiones finales que abarcan todo el proceso:

"Todo el proceso descrito se corresponde a una diverticulitis aguda que ha ido presentando complicaciones a lo largo de su evolución y tratamiento, pero todas ellas han sido diagnosticadas en tiempo y forma y tratadas de forma adecuada. Todas las complicaciones están ampliamente descritas en la literatura médica y no son consecuencia de una mala práctica médica y en todo momento se actuó según lex artis. No aprecio ninguna actuación médica, ni tampoco ninguna omisión que pueda ser reprochable."

Durante su intervención en Sala, en la fecha de práctica de la prueba presencial, el perito judicial insistió en que todas las complicaciones padecidas por el paciente aparecían descritas en los documentos de consentimiento informado firmados en el historial clínico y la literatura médica asociada a las diversas intervenciones [minuto 09:22 de la grabación]; y que "no había considerado ninguna actuación contraria a la lex artis"[minuto 16:43 de la grabación].

Sobre la implantación de la bolsa de colostomía que critica el apelante (mal cosida, mal colocada); declaró que la reintervención asociada a esa supuesta mala técnica, en realidad no es una consecuencia de una técnica defectuosa sino una posible complicación asociada precisamente al tipo de técnica con el que se realizó la cirugía (empalme del colon que ha estado excluido con el que queda en el cuerpo),pero que aparecía en la literatura médica propia de esa intervención; también puso en duda la afirmación de la apelante de que el paciente ha tenido que seguir conviviendo con esa bolsa una vez recolocada pues cuando le exploró en septiembre, "no la llevaba"[minuto 19:45 de la grabación].

Descartó que se hubiera producido una perforación durante una colonoscopia; dijo que lo único que había visto durante el primer ingreso de cirugía entre sus antecedentes había sido una colonoscopia que se le realizó cuatro días antes de su ingreso por diverticulitis; colonoscopia que fue después informada con un hallazgo simple de hemorroides internas. Cuando se le preguntó si podía pasar inadvertida una lesión asociada a esa colonoscopia contestó que era "posible" pero altamente improbable [minuto 20.09]

También descartó que el paciente, al que exploró según consta en el curso clínico incluido dentro del expediente xudicial electrónico(acontecimiento nº 175), sufriera secuelas que le impidieran realizar una actividad física normal para una persona de su edad [minuto 15:40]

En el caso del perito de parte, el Dr Germán (XL Insurance), en su informe también incorporó un análisis por separado y detallado de los diversos pasos del proceso asistencial para concluir que el paciente sufría una diverticulitis aguda que evolucionó favorablemente en un primer episodio pero que "precisó de cirugía urgente en el segundo"coincidiendo con las guías clínicas al uso.

Coincidió con las conclusiones del perito judicial al respecto de la creación de una colostomía terminal (de unos seis meses) asociada a la cirugía de urgencias, y con la frecuencia, en estos casos, de infecciones en la herida quirúrgica y de la herida pericolostómica (inherentes a una cirugía sucia por perforación de divertículos de colon).

En este punto indicó que esa infección del orificio de la colostomía por la que protestaba el reclamante, se debió a que tenía un absceso pericólico de manera que "todo lo que se tocó quedó contaminado."Describió la cirugía como una intervención muy sucia en que es fácil que se pueda "llegar a infectar todo" y también indicó que es gracias a los antibióticos que se aplican durante la cirugía y en el postoperatorio por lo que se consigue que no terminen infectados todos los pacientes [minuto 24.52 de la grabación].

Sobre la hernia paracolostomática la calificó de complicación menor (cuya reparación se hace coincidir, por motivos lógicos, con la reconstrucción del tránsito) e insistió en que no había podido observar ninguna "infracción de lex artis".

Definió la diverticulitis aguda como una enfermedad muy grave con altas tasas de mortalidad y muchas complicaciones, en buena parte impredecibles e incluso inevitables.

Explicó que en la actualidad, de acuerdo con los conocimientos de la ciencia médica, la diverticulitis se trata "preferentemente de forma conservadora"y tal cosa fue lo que se hizo en este caso [minuto 24.14 de la grabación].

La revisión del resultado de la prueba practicada impide reconocer, tal y como sucede en la sentencia apelada, que la parte actora hubiera cumplido con su carga probatoria a la hora de demostrar para su proceso asistencial cualquiera de los posibles supuestos descritos en el FJ 3º de esta sentencia como capaces de generar una declaración de responsabilidad patrimonial sanitaria: mala praxis médica, resultado desproporcionado, pérdida de oportunidad, ausencia o insuficiencia de consentimiento informado. Al no haber cumplido con esa carga ( art. 217 Ley 1/2000 de Enjuiciamiento Civil), la sentencia, que hace una valoración completa del resultado de la prueba, concluye con la desestimación del recurso; lo que a su vez impide estimar el recurso de apelación por ese supuesto error en la valoración de la prueba al que alude la apelante.

VI.- Costas procesales.

Dada la desestimación del recurso de apelación, procede la condena en costas a cargo de la parte apelante en cuantía que no excederá del límite de 1.000 euros por todos los conceptos. [ art. 139.2 . LJCA].

I.- Objeto del recurso de apelación.

La sentencia apelada desestima el recurso contencioso formulado por Rodolfo contra la resolución de 27.04.2022 de la Consellería de Sanidade desestimatoria del recurso de reposición interpuesto contra la resolución de 03.03.2022 que a su vez rechazó una reclamación sobre responsabilidad patrimonial sanitaria por daños y perjuicios sufridos como consecuencia de un tratamiento de diverticulitis de colon en el Hospital DIRECCION000 (expte NUM000).

De acuerdo con el relato de los hechos que describe la demanda, desde septiembre de 2017 a junio de 2020 el recurrente sufre hasta cuatro intervenciones quirúrgicas durante las que se cometen graves errores (evitables a su entender) asociados a una mala praxismédica, a saber: en la cirugía de 27.12.2017 le colocan una bolsa en el intestino grueso que han de recolocarle más tarde (16.07.2018) porque está mal cosida y mal colocada; y en la colonoscopia que le practican el 23.07.2018 sufre una perforación del intestino que obliga a reintervenirle.

Refiere, también, una demora en el diagnóstico de la diverticulitis que se le trata, al que asocia una pérdida de oportunidad; y critica que no se le ha informado suficientemente de los riesgos de cada una de las intervenciones quirúrgicas que se le iban practicando (ausencia de consentimiento informado).

En su contestación la Administración alega una desviación procesal en la postura de la actora por incluir en la vía judicial un importe indemnizatorio superior al que reclamaba en la vía administrativa. Y solicita la desestimación del recurso en el entendido de que de contrario no se ha probado, ni en el expediente ni con su demanda, que hubiera una infracción de lex artisen la conducta de la Administración sanitaria; también alega que el consentimiento informado se completó suficientemente.

La Sentencia desestima el recurso al no apreciar infracción de lex artis.Comienza por contestar a esa supuesta desviación procesal denunciada en contestación en su FJ 3º (rechazándola); para, a continuación, abordar la ausencia de consentimiento informado (FJ 4º) y la infracción de "lex artis"(FJ 5º)

II.- Motivos de la apelación. Oposición a la apelación.

La apelante critica básicamente los FFJJ 4º y 5º de la Sentencia.

Sobre sus pronunciamientos en materia de consentimiento informado, en el recurso de apelación se critica lo que la sentencia indica acerca del documento de CI de la cirugía de 15.07.2018 (reconstrucción del tránsito intestinal) pues a pesar de reconocer que al paciente no le queda más remedio que aceptar esa cirugía, al igual que para el caso de la cirugía urgente de 20.07.2018, asume como correcto el documento que se le hace firmar cuando no es completo.

Sobre esas dos cirugías la apelante afirma que en ambos casos el paciente no tiene más remedio que "firmar cualquier documento que le pongan por delante si debe ser sometido inmediatamente a la cirugía en cuestión".

En este particular, critica la sentencia por error en la valoración de la prueba. Pues a su entender confunde la existencia de documentos de CI para las intervenciones discutidas con la suficiencia de esos documentos.

Según expone, los consentimientos que constan firmados por el paciente en su historia clínica tratan los riesgos y efectos de la administración de anestesia en el proceso quirúrgico en todos los casos (cirugías programadas y cirugías de urgencias); mientras que los riesgos sobre la cirugía de abdomen agudo sólo se han informado en el caso de cirugías programadas, no ha sucedido así para las de urgencia, como resulta de los documentos obrantes con el nº 12 del expediente (documentos de CI de 05.07.2018, 24.05.2019, 18.09.2017 y 27.1.2017)

A continuación critica que el informe pericial judicial no alcanza a realizar un estudio exhaustivo de las intervenciones realizadas, del estado físico del paciente ni, como indicó su autor en el acto de la vista, se llegó a practicar una entrevista pormenorizada al paciente que le permitiera a este comunicarle de modo adecuado los síntomas que presentaba, así como comprobar si el relato de sus síntomas y procesos se corresponde con la información obrante en el historial médico, a fin de descartar o apreciar incongruencias.

Por lo que se refiere al informe pericial del Dr Germán, sostiene el apelante que carece de la necesaria exploración física del paciente para poder emitir un juicio clínico certero; aquí pone el acento la apelación en la afirmación del propio Dr Germán durante la celebración de la vista oral, cuando señaló que según el historial médico y tras las intervenciones que en el mismo se detallan, el paciente debería haber quedado "como nuevo"(pudiendo volver a su vida normal), lo que contrasta seriamente con la realidad a la vista de su situación de incapacidad permanente y su continuidad en seguimiento médico

A continuación, en su recurso de apelación la parte actora en la instancia señala literalmente: "...al paciente le aseguraron que de cada cirugía saldría recuperado y que podría retomar su vida normal. Nada más lejos de la realidad a la vista de los hechos: un número anormal y desproporcionado de cirugías consecutivas, unas derivadas de complicaciones de las anteriores, problemas físicos permanentes, dolores crónicos y afectación de los mismos en la calidad de vida del paciente hasta el punto de impedirle trabajar; todo ello a una edad demasiado temprana y con un hijo menor a su cargo."Y añade: "Esta parte no discute que se hayan seguido los protocolos. No obstante, el resultado al paciente ha devenido en un perjuicio desmesurado para un paciente medio de la edad del recurrente."

Sobre la pérdida de oportunidad por demora en el diagnóstico de la diverticulitis, mantiene que ha habido actuaciones médicas espaciadas en el tiempo sin un seguimiento suficientemente exhaustivo, que han llevado finalmente a un resultado peor del previsible.

Así lo entiende de la lectura del informe médico de Bienvenido (jefe del servicio de Cirugía General y Aparato digestivo, de 11.12.2019, documento nº 11 del expediente) donde se indica que "a las 48 h del alta [alta producida el 16.06.2017] el paciente ingresa por un cuadro diagnosticado de diverticulitis aguda no complicada y se inicia tratamiento conservador según protocolo (...) el 6/9/2017 reingresa por dolor abdominal realizándose TC abdominopélvico donde persiste engrosamiento marcado de la pared de colon sigmoide y colon descendente (...) el 26/12/2017 el paciente reingresa con nuevo cuadro de diverticulitis aguda pero esta vez existe una colección pélvica compatible con absceso de 7,3 x 3,1 cm que contacta con la pared del colon, no accesible a drenaje percutáneo. Se decide intervención quirúrgica urgente ante el riesgo de sepsis. Intervención el 27-12-2017 hallándose diverticulitis aguda con absceso intraabdominal. Se realiza simoidectomía con colostomía terminal (Hartmann)".

De ese informe médico extrae la apelante la conclusión de que en el transcurso de seis meses el paciente experimenta un empeoramiento grave de su patología y no es hasta seis meses después del primer diagnóstico, ya ante una situación de sepsis, cuando se actúa de manera contundente contra la enfermedad de manera que se permite que avance. Esa demora, a su entender, podría haber supuesto una pérdida de oportunidad a la hora de dispensar un tratamiento más efectivo que evite en todo o en parte las graves consecuencias que después padeció el paciente.

En definitiva, alega un error en la valoración de la prueba en el entendido de que se practicó suficiente que hubiera permitido estimar el recurso.

En su escrito de oposición a la apelación, la Letrada de la Xunta de Galicia ha defendido la corrección de la Sentencia: se le ofreció al paciente suficiente información constando todas las complicaciones padecidas descritas en la literatura médica para cada una de las intervenciones; no resultaría de la prueba practicada en instancia una infracción de lex artisacreditada.

III.- Régimen jurídico de la responsabilidad patrimonial sanitaria.

El principio de responsabilidad de la Administración, con precedente constitucional en los artículos 106.2 y 149.1.18, se encuentra actualmente regulada por la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (artículo 32 y siguientes).

El artículo 32.1 de la Ley 40/15 recoge el principio general en los siguientes términos:

"Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos salvo en los casos de fuerza mayor o de daños que el particular tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley".

Esta norma se complementa, por lo que se refiere al punto de vista procedimental, con la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas.

Se trata de un sistema que consagra la responsabilidad de las Administraciones Públicas, en términos amplios y generosos, siendo sus principales características la de ser un sistema unitario (para todas las Administraciones) general (abarca a toda la actividad), de responsabilidad directa (cubre los daños de sus funcionarios, autoridades y personal laboral), de carácter objetivo, prescindiendo de la idea de culpa y adquiriendo la máxima importancia la relación de causalidad y que pretende una reparación integral.

La apreciación de esta responsabilidad exige la acreditación de los siguientes requisitos:

1º.- La realidad efectiva de una lesión patrimonial, daño o perjuicio en los bienes o derechos del perjudicado, evaluables económicamente, individualizados y no justificados, por no tener el reclamante el deber jurídico de soportarlos de acuerdo con la Ley.

2º.- Una actuación administrativa por acción u omisión, material o jurídica, en el marco de la prestación normal o anormal de un servicio público.

3º.- Una relación de causalidad directa e inmediata entre aquélla y ésta, sin la intervención de factores externos que la alteren o eliminen, o de fuerza mayor legalmente excluyente; lo que significa, en principio, un nexo causal exclusivo, pero sin excluir la posibilidad de la concurrencia o injerencia de un tercero o del mismo perjudicado que con su conducta sirva para moderar o graduar la cuantía indemnizatoria, ni que por su entidad o valor determinante rompa por completo ese nexo eximiendo a la Administración de toda responsabilidad, como ocurre en los supuestos de fuerza mayor, contemplada por la Ley como causa de exoneración.

El presupuesto necesario es que el funcionamiento del servicio público opere, de forma mediata, como un nexo causal eficiente ( SsTS de 08.10.1986 y 11.02.1987)

Dice el art. 34.1 de la Ley 40/2015 que sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley y que no serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos, todo ello sin perjuicio de las prestaciones asistenciales o económicas que las leyes puedan establecer para estos casos.

Por ese motivo, la imputación de responsabilidad patrimonial a la Administración por los daños originados en o por las actuaciones del Sistema Sanitario exige la apreciación de que la lesión resarcible fue debida a la no observancia de la llamada lex artis.

O lo que es igual, que tales actuaciones no se ajustaron a las que, según el estado de los conocimientos o de la técnica, eran las científicamente correctas, en general o en una situación concreta.

Hay ahí, por tanto, o no deja de haber, la constatación de la inidoneidad del sistema objetivo de responsabilidad patrimonial en el ámbito sanitario, sino atendiendo al parámetro de la lex artisad hoc.

En palabras de la Sentencia del Tribunal Supremo de 21.12.2012, cuando se trata de reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria, la jurisprudencia viene declarando que no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis ad hoc como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente.

Así, si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis, no cabe apreciar la infracción que se articula, por muy triste que sea el resultado producido.

La ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados, y para ello el artículo 141.1 de la Ley 30/1992 (norma anterior a la actualmente vigente LPA-2015) previó la fórmula de exoneración de responsabilidad en esos supuestos.

Ocurre que la obligación de asistencia médica no es de resultado, sino de medios, aplicando aquellos más conformes a la lex artis en todo tipo de tratamiento o acto médico, siendo necesario para declarar la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria que se haya incurrido en cualquier tipo de error en la actuación médica que se discute, sea por una equivocación injustificada de diagnóstico, por no haber hecho lo que debía de hacerse para evitar un resultado antijurídico, o por haber actuado incorrectamente en la solución de un problema patológico de una manera relevante y en adecuada relación de causalidad con las consecuencias perjudiciales causadas al paciente.

Lo que es exigible a la Administración es la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento en dicho momento de la práctica médica, sin que pueda mantenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño.

La responsabilidad sanitaria nace, en su caso, cuando se ha producido una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado. Acorde a esta doctrina, la Administración sanitaria no puede ser, por tanto, la aseguradora universal de cualquier daño ocasionado con motivo de la prestación sanitaria.

El Tribunal Supremo tiene dicho que responsabilidad objetiva no quiere decir que baste con que el daño se produzca para que la Administración tenga que indemnizar, sino que es necesario, además, que no se haya actuado conforme a lo que exige la buena praxis sanitaria ( STS de 23 de septiembre de 2009).

Los casos concretos que se han ido estudiando por los tribunales, para esta misma materia, han generado una respuesta (muy extensa, amplia) de los diversos órganos judiciales que ha provocado diversas líneas argumentales, básicamente tres a las que se reconducen los asuntos en virtud de la prueba de la que se haya dispuesto:

1) Los casos en que se demuestra una infracción de la "lex artis", es decir, cuando se demuestra que la ciencia médica dispone de conocimientos suficientes para la aplicación de un protocolo o tratamiento muy concreto atinado al caso que no se siguió en la intervención médica de que se trate alcanzando un resultado lesivo que, precisamente porque el trato no ha sido el protocolizado conocido de los responsables médicos para ese supuesto, debe indemnizarse en su integridad.

2) Los casos en que se objetiva una incertidumbre acerca de lo acontecido; sobre si, a partir del conocimiento de esa patología, se han adoptado los protocolos asistenciales adecuados ( SsTS de 13 de julio y 7 de septiembre de 2005, de 4 y 12 de julio de 2007), para los que está pensada la llamada doctrina de la "pérdida de oportunidad".

Se trata de una figura alternativa a la quiebra de la "lex artis" que permite una respuesta indemnizatoria en los casos en que la quiebra no se ha producido o no se ha probado y, no obstante, concurre un daño antijurídico a consecuencia del "defectuoso"funcionamiento del servicio.

En estos casos el daño a indemnizar no es el material correspondiente al hecho acaecido, sino el daño (moral) ocasionado al paciente o a sus familiares debido a la incertidumbre que se demuestra en torno a la secuencia que hubieran tomado los hechos de haberse seguido en el funcionamiento del servicio otros parámetros de actuación (posibilidad de que las circunstancias concurrentes hubieran acaecido de otra manera).

Aquí hablamos de "cierta" pérdida de una alternativa de tratamiento que se asemeja al daño moral (que constituye el concepto indemnizable).

Lo que se maneja en estos supuestos es la hipótesis "acerca de que la actuación médica omitida pudiera haber evitado o mejorado el deficiente estado de salud del paciente, con la consecuente entrada en juego a la hora de valorar el daño así causado de dos elementos o sumandos de difícil concreción, como son el grado de probabilidad de que dicha actuación hubiera producido el efecto beneficioso, y el grado, entidad o alcance de éste mismo[ SsTS de 19.10.2011 y 22.05.2012]

3) Los casos en que se demuestra un "daño desproporcionado" (que da nombre a otra línea argumental de la doctrina jurisprudencial, también llamada "doctrina del resultado clamoroso") asociado a una negligencia médica. Suceden cuando el acto médico "produce un resultado anormal e inusualmente grave y desproporcionado en relación con los riesgos que comporta la intervención, en conexión con los padecimientos que se tratan de atender"( STS de 06.04.2015 o de esta misma Sala del TSJG de 28.04.2021).

Esta doctrina se aplica cuando el acto médico produce un resultado anormal e inusualmente grave y desproporcionado en relación con los riesgos que comporta la intervención, en conexión con los padecimientos que se tratan de atender, concurriendo los elementos del nexo de causalidad entre el funcionamiento del servicio público sanitario y el daño causado, así como el de la antijuridicidad del daño, imprescindibles para la declaración de la responsabilidad patrimonial de la Administración.

No es sencilla, en ocasiones, la distinción entre los diversos casos en que se puede apreciar una negligencia médica, o en que existen suficientes datos indiciarios de la misma, a la hora de calibrar si lo sucedido se debió a una "infracción de la lex artis ad hoc" o, por el contrario, hay que acudir a la doctrina antes citada, de la pérdida de oportunidad.

Puede servir, para observar las diferencias, acudir precisamente a la respuesta de la Sala Tercera, en sentencias como la de 18.07.2016 según la cual la doctrina de la pérdida de la oportunidad "exige que concurra un supuesto estricto de incertidumbre causal,esto es una probabilidad causal seria, no desdeñable, de que un comportamiento distinto en la actuación sanitaria no solo era exigible, sino que podría haber determinado, razonablemente, un desenlace distinto".

En STS de 07.07.2008 se pasa por "pérdida de oportunidad" un caso en que se habría demostrado que hubo un retraso en un diagnóstico con unas consecuencias negativas en que lo que se tiene que reconocer como indemnizable es el daño asociado a la falta de aplicación de los medios de que se disponía para obtener ese diagnóstico pero no es posible deslindar, a la hora de analizar el resultado, si realmente la aplicación de esos medios al caso hubiera evitado el desenlace dañoso o lo hubiera atemperado.

De manera que existen dos aspectos esenciales a valorar cuando intentamos demostrar la posible existencia de un supuesto de actuación médica en que no se han aplicado los medios, modos o formas ordinarios o protocolizados para evitar un mal que después se produjo y que podía haberse evitado con carácter previo si se hubiera actuado de forma diferente a como se hizo pero que no se aplicó en el momento oportuno:

-en primer lugar, el grado de probabilidad de que una actuación diferente hubiera tenido como efecto la evitación del mal posterior;

-en segundo, el grado o entidad del daño ocasionado.

Para hablar de infracción de lex artis (ad hoc),la exigencia será la demostración de que el error, la negligencia, en su caso la falta de adecuación del comportamiento médico al protocolo o a lo esperado/esperable según el grado de conocimientos de la ciencia a fecha de tratamiento o de actuación ha ocasionado el resultado, que la víctima no tiene por qué soportar en toda su extensión.

IV.- Antecedentes de interés.

De la historia clínica que obra en autos resultan de interés los siguientes antecedentes, repartidos en ocho ingresos hospitalarios:

Primer ingreso hospitalario (20.06.2017 - 04.08.2017)

1.- Rodolfo, de 42 años de edad, ingresa el 20.06.2017 en el Hospital de DIRECCION001 al presentar un cuadro clínico de 48 horas de dolor abdominal continuo localizado en hipogastrio y ambas fosas ilíacas con temblores en MMSS y MMII asociados a pérdida de fuerza autolimitada e intensa astenia.

Se le realiza TAC abdominal urgente informado como esteatosis hepática, y se detectan múltiples divertículos en hemicolon izquierdo a nivel de colon descendente y sigma observando marcado engrosamiento de la pared del sigma con afectación de la grasa perisigmoidea que presenta estriación y aumento de densidad y pequeñas adenopatías con hallazgos compatibles con diverticulitis aguda.

Ante esos hallazgos, se decide ingreso hospitalario para realizar un tratamiento antibiótico con cefotaxima y metronidazol. Experimenta una mala evolución en días posteriores presentando fiebre por lo que se contacta con la unidad de infecciosas, se ajusta tratamiento antibiótico y se solicita nuevo TAC abdominal.

2.-El 29.06.2017 se le realiza ese TAC que es informado como evolución radiológica desfavorable con respecto al TAC previo del 19/6/17 con formación de colecciones mal definidas con presencia de burbujas aéreas en su interior en área sigmoidea engrosada previa compatible con diverticulitis complicada sin poder descartar patología subyacente. Múltiples adenopatías retroperitoneales de pequeño tamaño y perilesionales.

3.-En los días posteriores evoluciona favorablemente, el 13.7.2017 se le realiza TAC de control que es informado: diverticulitis aguda complicada con pileflebitis secundaria.

Visto el informe del TAC, y la evolución clínica aparentemente favorable, se realiza consulta a la Unidad de Infecciosas que contesta con el siguiente juicio diagnóstico: "Diverticulitis aguda de sigma, complicada con absceso local y pileflebitis en lóbulo hepático derecho."Indica también la respuesta de Infecciosas: "En su evolución el paciente presenta una discordancia clínico-radiológica. A pesar de estar clínicamente asintomático, la evolución radiológica es desfavorable, con persistencia de absceso local a nivel de colon sigmoide descendente y desarrollo de tromboflebitis séptica portal, lo cual orienta a que le tratamiento antibiótico que está recibiendo, aunque con cobertura correcta, no está siendo suficiente, precisamente un enfoque quirúrgico para optimización del control del foco infeccioso. Dado que ha recibido casi 3 semanas que incluye una cefalosporina + metronidazol, podría haberse seleccionado un enterococo, por lo que decido cambiar a pipera-tazobactam, para cubrir esta posibilidad."

Añade: "Informo al paciente y comento el caso con el equipo quirúrgico."

4.-El 20.07.2017 se realiza TAC de control, resultando hallazgos similares aunque con una ligera disminución del engrosamiento parietal sigmoideo y la infiltración del meso sigma. La conclusión del TAC es la de una "leve mejoría radiológica."

5.-El 31.07.2017 se repite el TAC abdominal, sin evidencias de cambios significativos con respecto al TAC previo del 21.07.2017.

6.-El día 04.08.2017 recibe el alta hospitalaria.

Segundo ingreso (06.09.2017 - 19.09.2017).

1.-A los dos meses del alta, el 06.09.2017 el paciente acude de nuevo a urgencias con un cuadro clínico de un día de evolución en FII asociado a rectorragia en dos ocasiones, no fiebre ni otra sintomatología. Se le realiza un TAC abdominal que resulta informado como "persiste engrosamiento marcado de la pared del colon sigmoide y colon descendente en paciente con divertículos compatible con hipertrofia de la pared por diverticulitis/diverticulosis. Se recomienda completar el estudio con una colonoscopia."

2.- El 18.09.2017 se le realiza colonoscopia con resultado de hemorroides internas, pequeños divertículos en sigma, micropólipo hiperplásico (extirpado).

Tercer ingreso (26.12.2017 - 12.01.2018)

1.-El 26.12.2017 el paciente acude nuevamente a urgencias por presentar un cuadro de dolor abdominal de cuatro días de evolución con sensación distérmica sin fiebre, sin náuseas ni vómito, ni alteraciones del tránsito intestinal. A la exploración presenta abdomen blando y depresible.

Se le realiza TAC abdominal urgente que es informado como diverticulitis colónica con hallazgos sugestivos dada la historia clínica del paciente con diverticulitis complicada.

Se plantea cirugía urgente y al informar al paciente sobre esa indicación de realizar intervención quirúrgica, rechaza inicialmente la intervención; se decide ingreso con manejo inicialmente conservador.

A las pocas horas, hacia las 19.06 h de ese mismo día, el paciente acepta la cirugía, y según el curso clínico que obra en su historia, " de forma agresiva exige intervención quirúrgica urgente". El curso clínico también indica que "se le explica que debido a la falta de disponibilidad de quirófano en el momento actual, puesto que deben realizarse varias cirugías urgentes, no será posible intervenirlo inmediatamente, a lo cual responde con agresividad y falta de respeto."

2.-Al día siguiente, el 27.12.2017, continúa con dolor y se le propone de nuevo intervención quirúrgica. Se le explica la posibilidad de colostomía y, según el curso clínico, "entiende y acepta".

3.-Ese mismo día se le realiza cirugía urgente, consistente en colonoscopia; se encuentra colon sigmoide inflamado y engrosado con adherencias firmes a íleon terminal y fondo de saco de Douglas. Absceso en pelvis. Se drena y se remite a cultivo. Se practica liberación dificultosa de colon sigmoide.

Su evolución es satisfactoria hasta el 6º día de postoperatorio (02.01.2018) en que en el curso clínico se comenta: "la herida drena seroma infectado por el extremo inferior. Retiro dos grapas obteniendo abundante líquido purulento. Refiere molestias en flanco izquierdo y a la exploración la zona lateral al estoma está empastada y dura."Se solicita TAC abdominal para valorar el empastamiento.

4.-El 04.01.2018 se le realiza TAC que es informado como "cambios postquirúrgicos en relación con sigmoidectomía y colostomía en FII, colección de pared de hasta 58 x 74 x 12 cm, con realce periférico y burbujas aéreas, asentando en el músculo rectoanterior izquierdo, caudal a la colostomía; a nivel de la colostomía se extienden al tejido celular subcutáneo y continúa por el músculo recto anterior izquierdo, craneal a la colostomía. Los hallazgos son compatibles con hematoma ifectado/absceso."

Ese mismo día se le realiza cirugía urgente, consistente en drenaje; su postoperatorio es correcto y es dado de alta el 12.01.2017 con revisiones en consultas.

Cuarto ingreso (26.02.2018 - 10.03.2018)

1.-El 26.02.2018 acude de nuevo a urgencias con dolor abdominal en hemiabdomen izquierdo, de 3 días de evolución, sin alteraciones del tránsito, sin náuseas ni vómitos. De nuevo se le realiza TAC abdominal que es informado como:

TC abdominopélvico con inyección i.v. de contraste:

-Cambios postquirúrgicos en relación con sigmoidectomía y colostomía en fosa ilíaca izquierda.

-En el momento actual no se identifican colecciones.

-La porción más distal del colon descendente abocada al estoma muestra un engrosamiento parietal difuso y posee algunos divertículos. Se observa aumento de densidad y reticulación de la grasa paracolostómica que traduce cambios inflamatorios inespecíficos.

-El engrosamiento parietal y los cambios inflamatorios en la grasa podrían explicarse por la cirugía relativamente reciente; si bien no se puede descartar tomográficamente la existencia de un cuadro inflamatorio de colitis o diverticulitis. En cualquier caso, aunque se tratase de una diverticulitis del asa ostomizada, no se evidencian complicaciones.

-Se visualizan algunas asas de intestino delgado discretamente agrupadas en hipogastrio con aumento de densidad de la grasa mesentérica circundante. Este aumento de densidad puede deberse a los cambios postquirúrgicos o a secuelas de peritonitis previa; no identificándose líquido libre ni claros realces peritoneales que sugieran la posibilidad de peritonitis aguda en el momento actual.

-Áreas de hipoventilación en la región posterior de ambos pulmones. -Espondilolisis de la pars interarticularis derecha de L5. CONCLUSIONES -No existen colecciones.

-Engrosamiento difuso del colon descendente distal ostomizado, con algunos divertículos y cambios inflamatorios en la grasa circundante. Los hallazgos pueden deberse a cambios postquirúrgicos aunque sin poder descartarse cuadro inflamatorio de colitis o diverticulitis (en cualquier caso no complicada)

2.-Se le ingresa para mantenerlo en observación bajo la presunción diagnóstica de colitis o diverticulitis leve y se le pauta tratamiento antibiótico.

El día 04.03.2018, tras una evolución favorable durante los primeros días del ingreso, al explorarle en bipedestación se aprecia una hernia pacolostomica que aumenta cuando está de pie.

Se solicita nuevo TAC de control durante el que se le visualiza engrosamiento mural circunferencial del asa de colostomía y del colon descendente en un segmento de al menos 15 cm con discreta reticulación del tejido graso circundante compatible con colitis; aislados divertículos en el segmento intraabdominal sin signos de diverticulitis.

Le indican tratamiento de sujeción con faja abdominal con el que mejor de su dolor y se le da el alta hospitalaria el 10.03.2018.

Quinto ingreso (15.07.2018 - 17.08.2018)

1.-El 16.07.2018 se le practica una reconstrucción del tránsito intestinal y al mismo tiempo, durante la misma cirugía, se corrige su hernia paracolostómica.

2.-Al cuarto día de postoperatorio, el 20.07.2018, padece disnea y dolor abdominal generalizado; se le realiza TAC abdominal urgente que es informado como cambios postquirúrgicos en relación con resección de rectosigma con anastomosis colorrectal, engrosamiento de la pared abdominal anterior sugestivo de hematoma, con mala definición de los planos omentales subyacentes con líquido y gas, dilatación de asa de delegado con líquido en su interior con cambio de calibre a la altura del vacío izquierdo, sugiere proceso oclusivo por adherencias.

Se decide practicar cirugía urgente (resección de anastomosis y colostomía terminal, lavado. VAC).

3.-En reanimación postoperatoria presenta buena evolución del shock séptico con tratamiento antibiótico y el 23.7.2018 se le vuelve a intervenir para revisar sistema VAC y realizar cierre abdominal.

4.-El 07.08.18 refiere dolor abdominal difuso por lo que se le solicita nuevo TAC y el día 17.08.2018 se le da de alta.

Sexto ingreso ( 01.07.2019 - 15.07.2019 ).

El 01.07.2019 el paciente vuelve a ingresar de forma programada para realizar una cirugía nueva de reconstrucción intestinal y para reparar la hernia de la colostomía.

Séptimo ingreso ( 17.07.2019 - 23.07.2019 ).

A los dos días del alta anterior, acude a urgencias por dolor abdominal y vómitos. Se le realiza TAC abdominal del que resulta un cuadro de obstrucción intestinal. Y vuelve a ingresar resolviéndose su cuadro oclusivo, lo que se confirma al alta después de realizar un nuevo TAC abdominal.

Octavo ingreso hospitalario ( 02.11.2019 - 14.01.2019 )

El 02.11.2019 acude de nuevo a urgencias por dolor abdominal intenso sin vómitos ni fiebre y se le realiza TAC urgente con el resultado de hallazgos sugestivos de obstrucción en asa cerrada. Ese mismo día es intervenido con carácter urgente para resolver ese cuadro oclusivo.

V.- Respuesta al recurso de apelación.

La revisión de la prueba que se practicó en instancia, así como una lectura atenta de la Sentencia apelada, revelan que el razonamiento lógico que contiene esta última no es arbitrario ni ajeno a una valoración ponderada del resultado de esa prueba.

Sobre los consentimientos informados, la sentencia recorre las diferentes cirugías y examina los que el paciente firmó para cada una de ellas al igual que la suficiencia de aquellos sobre los que se informa en los cursos clínicos correspondientes:

- El consentimiento informado relativo a la intervención de 27.02.2017 (ff 81 y 82 del expediente administrativo, documento nº 12) para la que extrae la indicación literal de dos cursos clínicos, el de ese mismo día y el siguiente: el paciente "ahora acepta la cirugía y exige (en forma agresiva) la intervención quirúrgica urgente. SE le explica que, debido a la falta de disponibilidad de quirófano en el momento actual, puesto que deben realizarse carias cirugías urgentes, no será posible intervenirlo inmediatamente, a lo cual responde con agresividad y falta de respeto"(27.02.2017), y "Se propone de nuevo intervención quirúrgica. Se explica al paciente la posibilidad de colostomía. El paciente entiende y acepta."

- El que corresponde a la intervención programada de reconstrucción de 15.07.2018, en que el actor firma el consentimiento informado el 05.07.2017 (ff 10 y 11 del documento nº 12) haciendo constar los siguientes riesgos:

"Riscos pouco graves e frecuentes: infección ou sangrado da ferida, retención agua de ouriños. Flebite, diarrea. Alteracións da continencia fecal, que habitualmente ceden tras un período de adaptación. Atraso na recuperación da motilidade intestinal que pode requerir tratamento prolongado con soros. Dor prolongad ana zona da operación.

Riscos pouco frecuentes e graves: imposiblidade de peche do estorna por razón técnicas. Dehiscencia da laparotomía (apertura da ferida): Infección e sangrado intraabdominal. Fístula intestinal por fallo na cicatrización da sutura. Obstrución intestinal."

- El relativo a la IQ urgente, de 20.07.2018, para la que la sentencia menciona dos documentos, uno que aparece al folio 18 y otro a los ff 50-52 en ambos casos del documento 13 del expediente. Constando la firma de su CI el mismo día de la cirugía y en el segundo de esos dos documentos, la siguiente indicación literal: "Se decide intervención quirúrgica urgente. Se habla con el paciente y con sus familiares, explicándole la situación y necesidad de cirugía urgente. Asimismo, se le explica la posibilidad de nueva colostomía. Lo entiende. Da su consentimiento para la cirugía urgente."

Después de recorrer esas cirugías y sus respectivos documentos de consentimiento informado, la Sentencia señala: "...no existe una deficiente información en el consentimiento prestado por el actor para cada una de las intervenciones, por lo que se desestima el motivo de impugnación."

La crítica a este apartado de la Sentencia que contiene el recurso de apelación reza del siguiente tenor literal:

"..al paciente le aseguraron que de cada cirugía saldría recuperado y que podría retomar su vida normal. Nada más lejos de la realidad a la vista de los hechos: un número anormal y desproporcionado de cirugías consecutivas, unas derivadas de complicaciones de las anteriores, problemas físicos permanentes, dolores crónicos y afectación de los mismos en la calidad de vida del paciente hasta el punto de impedirle trabajar [...] Parece lógico pensar que el paciente no se somete voluntariamente a todas esas operaciones por voluntad propia sino por encontrarse en un estado de necesidad (un problema de salud cuyo tratamiento consiste necesariamente en una cirugía), esperando que cada una de esas cirugías sea la definitiva. Si bien es cierto que los riesgos descritos en los consentimientos informados son posibles, lo que llama la atención es que se hayan producido en tan numerosas ocasiones y en tal magnitud sobre una misma persona. Es así que el daño al paciente resulta claramente desproporcionado y las consecuencias de los mismos son a día de hoy un impedimento para llevar una vida próxima a lo que podemos considerar normal."

No se puede deducir de ese párrafo una verdadera crítica a la resolución apelada.

Pues no se explica qué consentimiento informado de los diversos que se firmaron por el paciente o qué información de las que recibió (en algunos casos en forma verbal, con motivo de una de esas cirugías urgentes) provocó que desconociera los riesgos reales de cada IQ o la posible evolución de su cuadro clínico después de cada cirugía.

Por otra parte y aunque sí protesta el apelante que los consentimientos firmados versaron sobre riesgos y efectos de la administración de anestesia en el proceso quirúrgico en todos los casos (cirugías programadas y cirugías de urgencia) mientras que los riesgos sobre la cirugía de abdomen agudo sólo se han informado en el caso de cirugías programadas, no explica a qué clase de riesgos se refiere y tampoco en qué medida desconocía esos riesgos con motivo de las cirugías urgentes, constando en el expediente las indicaciones literales a que alude la sentencia que dan cuenta de que sí se le ofreció esa información: "Se explica al paciente la posibilidad de colostomía. El paciente entiende y acepta"(Curso clínico de 27.12.2017 para la cirugía urgente); "Se decide intervención quirúrgica urgente. Se habla con el paciente y con sus familiares explicándole la situación y la necesidad de cirugía urgente...se le explica la posibilidad de nueva colostomía. Lo entiende. Da su consentimiento para la cirugía urgente"(folio 50 del documento nº 13 del expediente).

Sucede también así por lo que se refiere al resto del argumentario tanto de demanda como del recurso de apelación en su crítica de la Sentencia.

Sobre la pérdida de oportunidad en que se sustenta en parte la demanda, y que se reitera en el recurso de apelación, mantiene el apelante que ha habido una serie de actuaciones médicas espaciadas en el tiempo que, de haberse realizado un seguimiento más exhaustivo y continuado por parte del personal sanitario habrían llevado a un curso clínico diferente. A tal fin pone el acento en el contenido del informe de 11.12.2019 del Dr Bienvenido (Jefe del Servicio de Cirugía general y apartado digestivo, documento nº 11 del expediente) para mantener que demostraría una demora de diagnóstico que "podría haber supuesto una pérdida de oportunidad a la hora de dispensar un tratamiento más efectivo que evitase en todo o en parte las graves consecuencias que finalmente ha padecido el paciente."

A continuación recuerda la doctrina del "daño desproporcionado sanitario"(cita SsTS de 02.12.1996 o 20.06.2006)

Sin embargo, no se para a indicar en qué resultado de qué cirugía, o intervención, o del proceso asistencial discutido, es posible hablar de ese "daño desproporcionado".Su crítica, de nuevo, es genérica.

Cierto es que pone en duda la solvencia, la precisión del informe pericial judicial porque, a su entender, no realiza un estudio exhaustivo de las diversas intervenciones, del estado físico del paciente y tampoco se sustenta en una entrevista pormenorizada con él que permitiera comunicarle de modo adecuado los síntomas que presentaba o comprobar si el relato de sus síntomas y procesos se correspondía con la información obrante en la historia médica. También critica el contenido del informe pericial elaborado por el Dr Germán, que a su entender carece de la necesaria exploración física del paciente para poder emitir un juicio clínico lo más certero posible.

La respuesta a esta crítica de la Sentencia de nuevo ha de ser desestimatoria del recurso de apelación frente a ella.

En instancia se practicó prueba pericial judicial y pericial de parte (codemandada). Ambos peritos coincidieron en sus conclusiones.

El perito judicial concluyó en su informe que "las complicaciones fueron tratadas en tiempo ...y... de forma adecuada"así como que coincidieron con las "descritas en la literatura médica"y no fueron consecuencia de una mala práctica médica ("en todo momento se actuó según la lex artis").

Al contrario de lo que se indica por el apelante, el perito judicial el Dr Marino hace un análisis exhaustivo y completo del proceso asistencial discutido, incluyendo en su informe su parecer, detallado y por separado, acerca de la adecuación a lex artisde la respuesta médica para cada uno de los ingresos:

- Para el primero, urgente, ante un cuadro de diverticulitis aguda Estadio IA, que se ha prolongado en el tiempo, y que precisa de tratamiento antibiótico escalado, señala que "evoluciona favorablemente con los cuidados realizados".Detalla cuáles son esos cuidados, la respuesta, y mantiene que ha sido correcta y a tiempo: el tratamiento recomendado en estos pacientes es antibioterapia bajo ingreso hospitalario (pues tenía fiebre) y fue lo que se hizo. Ante la mala evolución se repitió un 2º TAC abdominal el 29 de junio, con un resultado al que se le dio también esa respuesta antibiótica y el paciente evolucionó de nuevo favorablemente. Tras el tercer TAC de nuevo siguieron con antibioterapia y en un TAC de control (del 13 de julio) que muestra mejoría local, pero también una pileflebitis secundaria (trombosis infecciosa de la vena porta), se le vuelve a tratar con antibióticos.

- Para el segundo, en que se da respuesta a un episodio leve de diverticulitis, se realiza colonoscopia -que no sería necesaria por el cuadro, pero según la pericial judicial se realiza para descartar una neoplasia subyacente (cáncer)-y se termina extirpando un pólipo que una vez analizado resulta ser un adenoma serrado sesilque no requiere de mayor intervención.

- Para el tercero, en que se responde a un estadio II de la diverticulitis, se le realiza un drenaje percutáneo y ante la imposibilidad de acceder a la colección el radiólogo indica que procede plantear una cirugía urgente (que el paciente comienza rechazando y termina por aceptar una vez debidamente informado).

Después de la cirugía, y tras un primer postoperatorio satisfactorio hasta el 6º día se le realiza un TAC (04.02.2018) del que resulta que sufre un absceso al que se responde en cirugía urgente, ese mismo día, con un postoperatorio sin incidencias de interés.

- Para el cuarto ingreso, que se produce por un cuadro de dolor que provoca la aparición de una hernia paracolostómica, se aplica el uso de una faja que sirve para mejorar el estado del paciente y los médicos deciden esperar para reparar esa hernia a la IQ de reconstrucción del tránsito intestinal.

- Para el quinto ingreso, que es programado para realizar una reconstrucción del tránsito y corregir la hernia, se practica la IQ programada y su postoperatorio transcurre sin incidencias hasta el 4º día en que sufre un cambio brusco en la evolución, se realiza un TAC ese mismo día y se reinterviene por presentar fallo en la anastomosis del colon, complicación descrita en la literatura médica para esta cirugía (incluida en la información del consentimiento informado, según expone en su informe el perito judicial). La conclusión que extrae la pericial judicial de lo sucedido en este ingreso es la que sigue: "una vez tiene lugar esa complicación, la actuación por parte del equipo médico que atiende al paciente se produce con celeridad en el diagnóstico y en el tratamiento ya que transcurre todo en el mismo día"y "la estancia prolongada en reanimación corresponde a la de un paciente que ingresa con shock séptico secundario a ertionitis por dehiscencia anastomótica y se trata de forma correcta con soporte vital y antibioterapia"

El perito concluye que "la complicación ocurrida no se puede asociar a una mala técnica quirúrgica, está descrita en el consentimiento informado y una vez diagnosticada se trató de la forma adecuada."

- Para el sexto, que es un ingreso programado para una IQ de reconstrucción del tránsito intestinal con la que se hace coincidir la reparación de la hernia, el paciente tiene un postoperatorio sin incidencias a excepción de una infección de herida operatoria en su tercio inferior que responde favorablemente a curas locales.

- En el séptimo ingreso, que tiene lugar a las 48 horas del alta anterior, se responde a un cuadro de dolor abdominal y vómitos, detectan una suboclusión intestinal que responde de forma favorable al tratamiento convencional conservador.

- En el octavo, también acude a urgencias por dolor abdominal intenso sin vómitos ni fiebre y después de un TAC urgente, que sugiere obstrucción en asa cerrada con hallazgos de sufrimiento intestinal (neumatosis y líquido libre abdominal) , es intervenido de forma urgente para prevenir una posible perforación intestinal.

Después de analizar la respuesta médica a los ocho ingresos del paciente el perito judicial incluye en su informe unas conclusiones finales que abarcan todo el proceso:

"Todo el proceso descrito se corresponde a una diverticulitis aguda que ha ido presentando complicaciones a lo largo de su evolución y tratamiento, pero todas ellas han sido diagnosticadas en tiempo y forma y tratadas de forma adecuada. Todas las complicaciones están ampliamente descritas en la literatura médica y no son consecuencia de una mala práctica médica y en todo momento se actuó según lex artis. No aprecio ninguna actuación médica, ni tampoco ninguna omisión que pueda ser reprochable."

Durante su intervención en Sala, en la fecha de práctica de la prueba presencial, el perito judicial insistió en que todas las complicaciones padecidas por el paciente aparecían descritas en los documentos de consentimiento informado firmados en el historial clínico y la literatura médica asociada a las diversas intervenciones [minuto 09:22 de la grabación]; y que "no había considerado ninguna actuación contraria a la lex artis"[minuto 16:43 de la grabación].

Sobre la implantación de la bolsa de colostomía que critica el apelante (mal cosida, mal colocada); declaró que la reintervención asociada a esa supuesta mala técnica, en realidad no es una consecuencia de una técnica defectuosa sino una posible complicación asociada precisamente al tipo de técnica con el que se realizó la cirugía (empalme del colon que ha estado excluido con el que queda en el cuerpo),pero que aparecía en la literatura médica propia de esa intervención; también puso en duda la afirmación de la apelante de que el paciente ha tenido que seguir conviviendo con esa bolsa una vez recolocada pues cuando le exploró en septiembre, "no la llevaba"[minuto 19:45 de la grabación].

Descartó que se hubiera producido una perforación durante una colonoscopia; dijo que lo único que había visto durante el primer ingreso de cirugía entre sus antecedentes había sido una colonoscopia que se le realizó cuatro días antes de su ingreso por diverticulitis; colonoscopia que fue después informada con un hallazgo simple de hemorroides internas. Cuando se le preguntó si podía pasar inadvertida una lesión asociada a esa colonoscopia contestó que era "posible" pero altamente improbable [minuto 20.09]

También descartó que el paciente, al que exploró según consta en el curso clínico incluido dentro del expediente xudicial electrónico(acontecimiento nº 175), sufriera secuelas que le impidieran realizar una actividad física normal para una persona de su edad [minuto 15:40]

En el caso del perito de parte, el Dr Germán (XL Insurance), en su informe también incorporó un análisis por separado y detallado de los diversos pasos del proceso asistencial para concluir que el paciente sufría una diverticulitis aguda que evolucionó favorablemente en un primer episodio pero que "precisó de cirugía urgente en el segundo"coincidiendo con las guías clínicas al uso.

Coincidió con las conclusiones del perito judicial al respecto de la creación de una colostomía terminal (de unos seis meses) asociada a la cirugía de urgencias, y con la frecuencia, en estos casos, de infecciones en la herida quirúrgica y de la herida pericolostómica (inherentes a una cirugía sucia por perforación de divertículos de colon).

En este punto indicó que esa infección del orificio de la colostomía por la que protestaba el reclamante, se debió a que tenía un absceso pericólico de manera que "todo lo que se tocó quedó contaminado."Describió la cirugía como una intervención muy sucia en que es fácil que se pueda "llegar a infectar todo" y también indicó que es gracias a los antibióticos que se aplican durante la cirugía y en el postoperatorio por lo que se consigue que no terminen infectados todos los pacientes [minuto 24.52 de la grabación].

Sobre la hernia paracolostomática la calificó de complicación menor (cuya reparación se hace coincidir, por motivos lógicos, con la reconstrucción del tránsito) e insistió en que no había podido observar ninguna "infracción de lex artis".

Definió la diverticulitis aguda como una enfermedad muy grave con altas tasas de mortalidad y muchas complicaciones, en buena parte impredecibles e incluso inevitables.

Explicó que en la actualidad, de acuerdo con los conocimientos de la ciencia médica, la diverticulitis se trata "preferentemente de forma conservadora"y tal cosa fue lo que se hizo en este caso [minuto 24.14 de la grabación].

La revisión del resultado de la prueba practicada impide reconocer, tal y como sucede en la sentencia apelada, que la parte actora hubiera cumplido con su carga probatoria a la hora de demostrar para su proceso asistencial cualquiera de los posibles supuestos descritos en el FJ 3º de esta sentencia como capaces de generar una declaración de responsabilidad patrimonial sanitaria: mala praxis médica, resultado desproporcionado, pérdida de oportunidad, ausencia o insuficiencia de consentimiento informado. Al no haber cumplido con esa carga ( art. 217 Ley 1/2000 de Enjuiciamiento Civil), la sentencia, que hace una valoración completa del resultado de la prueba, concluye con la desestimación del recurso; lo que a su vez impide estimar el recurso de apelación por ese supuesto error en la valoración de la prueba al que alude la apelante.

VI.- Costas procesales.

Dada la desestimación del recurso de apelación, procede la condena en costas a cargo de la parte apelante en cuantía que no excederá del límite de 1.000 euros por todos los conceptos. [ art. 139.2 . LJCA].