Sentencia Contencioso-Administrativo 123/2026 Tribunal Superior de Justicia de A Coruña. Sala de lo Contencioso-Administrativo. Sección de Casamiento, Rec. 7138/2025 de 30 de marzo del 2026

1.- Objeto del recurso de apelación.

La sentencia apelada desestima el recurso contencioso formulado por Apolonia y Victorino contra la resolución de 06.09.2023 del Conselleiro de Sanidade de la Xunta de Galicia estimatoria parcial de su reclamación en concepto de responsabilidad patrimonial (expte nº NUM000).

La reclamación describía un proceso asistencial que se inició el 14.01.2021 con una cirugía laparoscópica (miomectomía) bajo diagnóstico de útero miomatoso sintomático, durante la que se causó a la paciente una perforación en el íleon, que no se detectó durante la cirugía y que en el postoperatorio le causó vómitos, febrícula, dificultades para comer, gases, abdomen timpanizado, dolor abdominal y molestias a nivel diafragmático y subescapular, durante cuatro días; a pesar de lo cual se le dio de alta el día 18 del mismo mes, y hubo de volver a ingresar por urgencias, hacia las 20-21 horas de ese mismo día por un intenso dolor abdominal.

Ya en vía administrativa la reclamante afirmaba que no había sido hasta el día siguiente (19 de enero) cuando se le había practicado una prueba de ecografía por el servicio de ginecología y un TAC que mostró que tenía acumulada "gran cantidad de líquido libre y neumoperitoneo con realce peritoneal"y una "colección en localización subfrénica-subhepática, hallazgos compatibles con peritonitis complicada con absceso".Y que después de ese TAC se demoró en exceso la práctica de una intervención quirúrgica (en su lugar se le practicó una punción percutánea guiada por TAC de la gran colección hidroaérea intraperitoneal) que de todos modos se hizo necesaria, hasta el día 20 por la mañana.

Sobre la base de esos hechos, asociados a la peritonitis aguda diseminada secundaria a una lesión incidental e inadvertida de intestino delgado (íleon) en la miomectomía laparoscópica practicada a la paciente, se sustentan la reclamación y la demanda, describiendo los supuestos con base en los cuales se formulaba la pretensión indemnizatoria correspondiente como:

1) una mala praxis en la práctica de la miomectomíaa causa de la cual se le perforó a la paciente el íleon;

2) un alta médica prematuraa la vista de los síntomas que presentó durante el postoperatorio; y,

3) un retraso en la práctica de la cirugíaa su reingreso en urgencias una vez detectada una peritonitis asociada a las consecuencias de esa perforación.

La resolución recurrida reconocía, exclusivamente, un déficit en el consentimiento informadoa la paciente, y mandaba indemnizarle en la cantidad de 12.000 euros.

En su demanda ante el Juzgado la parte actora insistía en los mismos argumentos fácticos que en vía administrativa.

La Sentencia desestima su recurso respondiendo a los diversos supuestos que sustentan la reclamación en su FJ 2º:

1.- sobre la mala praxis durante la miomectomía,señala:

"todos los peritos y los testigos manifestaron que, a pesar de haberse producido la perforación durante la propia operación y haber sido inadvertida por el facultativo que la practicó ...era un riesgo muy frecuente y probable en la intervención que se practicó...";

2. - sobre la decisión médica de optar por la práctica de esa intervención "mediante laparoscopia y no mediante laparotomía",niega que se pueda considerar un error:

"dado que todos los profesionales que declararon en vista manifestaron que la intervención que se practicó es la menos invasiva y tiene una mejor recuperación posterior..."

3. - sobre el alta prematuradel 18 de enero, a pesar de los síntomas que presentaba, la niega la sentencia en el entendido de que el dolor abdominal que presentaba la paciente era "un síntoma normal tras una miomectomía, que no revela ningún tipo de complicación postoperatoria"

También ante sus signos de mejoría durante el postoperatorio (el hecho de que ·la recurrente pudiera comenzar a comer) y sus parámetros (tensión arterial correcta, expulsión de gases, afebril, abdomen blando al alta). En este punto la sentencia concluye:

"La consecuencia de ello es que, efectivamente en dicho momento del alta no existían signos que pudieran hacer sospechar de la existencia de una peritonitis o de cualquier otro tipo de complicación derivada de la intervención."

4. sobre el retraso en la realización de la cirugía tras su reingreso por urgencias,indica la sentencia:

"no existió una dilación excesiva en el número de horas transcurridas hasta que se practicaron a la recurrente pruebas diagnósticas, pues se practicó una ecografía durante la madrugada posterior al ingreso, se le examinó por ginecología y una vez descartada la patología ginecológica -que era la más probable dado que acababa de ser intervenida de una patología de dicha clase- se le practicó una nueva ecografía digestiva la mañana del día siguiente, y a consecuencia de esta, un TAC".

Ese TAC fue objeto de un informe provisional elaborado por el radiólogo de urgencias donde se detectó esa "gran cantidad de líquido libre y aire extraluminal entre las asas... gran colección en localización subfrénica con gran cantidad de aire... los hallazgos son compatibles con peritonitis con absceso subfrénico / perihepático".Lo que condujo a practicar un drenaje y una punción aspiración del absceso a las 19.35 h pautando antibioterapia.

La sentencia descarta las conclusiones del perito judicial:

"el perito judicial sostiene que no debió hacerse así, sino que debió de practicarse una intervención quirúrgica porque debió entenderse que existía una peritonitis severa. Pero no pueden compartirse tales conclusiones...la existencia de la peritonitis severa tal y como declaran los peritos, no debía necesariamente sospecharse hasta que se emitió el segundo informe del TAC y ante el empeoramiento de los síntomas de la paciente, tras haber realizado la punción y drenaje. En el primer informe no se reflejaba con seguridad la existencia de una posible peritonitis severa tal y como afirma el perito Sr Benjamín, a la vista del primer TAC se podía también sospechar perfectamente de que el líquido que había diseminado era un sangrado derivado de la intervención." [...] "todos los peritos propuestos a instancia de las codemandadas manifestaron que la actuación más aconsejable de acuerdo con la lex artis en la situación existente tras la realización del primer informe del TAC, era la de practicar la punción para intentar solucionar el absceso mediante drenaje y evitar la cirugía, como medida menos invasiva a adoptar en dicho momento, y que podía haber sido suficiente para el tratamiento del absceso de no haber existido la perforación que luego se descubrió. Este extremo ha quedado acreditado en la propia historia clínica de la paciente, donde se recoge que esta tuvo otros abscesos en el intestino con posterioridad que fueron tratados eficazmente mediante el drenaje y sin necesidad de nuevas reintervenciones ... No existió pues retraso en la práctica de la intervención quirúrgica y la actuación médica fue correcta en todo momento desde que la paciente acudió a urgencias el día 18 de enero hasta que fue reintervenida quirúrgicamente [...] Por último, y a los meros efectos dialécticos dado que no se ha apreciado ningún tipo de mala praxis, debe decirse que, aun cuando se hubiera practicado la intervención quirúrgica horas después del ingreso de la recurrente en urgencias, nada habría cambiado. Así, la perforación ya se había producido con anterioridad y, tal y como declaró el perito Sr. Urbano, en el momento en que ya existía el absceso, los órganos intestinales ya se encontraban contaminados por las bacterias, y ya se hubiera producido igualmente los abscesos recurrentes que la demandante sufrió con posterioridad; la reintervención quirúrgica hubiera tenido que practicarse igualmente, con el consiguiente postoperatorio.

En consecuencia, la situación hubiera sido exactamente la misma, aun cuando se hubiera adelantado un día la reintervención.

La consecuencia de lo expuesto será, pues, la íntegra desestimación del recurso."

2.- Motivos de la apelación.

La apelante critica la sentencia por los motivos que siguen:

1.- Error en la valoración de la prueba e infracción del art. 348 Ley 1/2000 de Enjuiciamiento Civil así como de la doctrina jurisprudencial sobre la preferencia valorativa de los dictámenes periciales judiciales frente a los de parte.

2.- Error en la valoración de los signos clínicos previos al alta; vulneración de las reglas de la sana crítica y de la lógica médica.

3.- Error en la valoración del nexo causal e infracción de la jurisprudencia sobre la pérdida de oportunidad.

4.- Vulneración del art. 217.7 LEC ( omisión de la aplicación de la regla de la facilidad probatoria), en lo tocante al daño desproporcionado asociado al resultado de la miomectomía; también error en la interpretación y aplicación de la doctrina del daño desproporcionado.

5.- Infracción de la jurisprudencia sobre el valor del consentimiento informado en relación con las complicaciones padecidas con motivo de la cirugía. Solicita que se incremente el importe de 12.000 € ya reconocido en la vía administrativa, en la resolución recurrida, hasta alcanzar los 50.000 €.

6.- Infracción del art. 218.2. LEC ( fata de motivación suficiente e incongruencia interna).

7.- Infracción de la jurisprudencia sobre valoración global de la prueba y apreciación del daño moral.

8.- Error en la cuantificación del daño indemnizable (infracción del principio de reparación integral).

9.- Improcedencia de la imposición de costas vistas las dudas de hecho y de derecho del caso (evidenciadas por la estimación parcial en vía administrativa).

En consonancia con su argumentación, en el suplico de su escrito interponiendo recurso de apelación la parte actora en instancia pide que se dicte "sentencia por la que, estimando íntegramente el presente recurso: 1. Revoque la sentencia de instancia en todos aquellos pronunciamientos desfavorables a esta parte. 2. Estime íntegramente la demanda interpuesta por mis representados, declarando no conforme a derecho al acto impugnado y anulándolo. 3. Condene al Servicio Gallego de Salud y al Centro Hospitalario POVISA y a sus aseguradoras solidariamente al pago de la cantidad de 100.000 euros en concepto de indemnización por los daños y perjuicios causados, con los intereses legales correspondientes desde la fecha de la reclamación patrimonial, con deducción, de la cantidad reconocida en vía administrativa. 4. Subsidiariamente incremente la cantidad concedida en vía administrativa por consentimiento informado elevándola de 12.000 € a 50.000 €. Con todos los pronunciamientos favorables. 5. Sin costas de ambas instancias."

3.- Oposición a la apelación.

En su oposicióna la apelación el Letrado del SERGAS defendió la corrección de los razonamientos de la Sentencia, sustentados en la valoración judicial del resultado de la prueba, basada a su vez en los principios de inmediación judicial y la aplicación de las reglas de la sana crítica.

En su oposicióna la apelación XL INSURANCE COMPANY S.E. Sucursal en Españaha comenzado por negar el error en la valoración de la prueba denunciado de adverso, especialmente en lo tocante a una vinculación directa/indirecta con las demandadas de los tres peritos ( Urbano, Guillerma y Felicisima) cuya conclusión mayoritaria tiene presente la sentencia, vinculación sobre la que la actora pivota su apelación para sustentar ese error en la valoración, que sin embargo Insurance niega aduciendo que se trata de profesionales no vinculados a tales entidades.

A continuación ha insistido en que no habría quedado acreditado el retraso en el diagnóstico como actuación médica contraria a la lex artisatendiendo a la conocida como "prohibición de regreso"descrita en la jurisprudencia; por último ha hecho hincapié en el exceso de las cantidades reclamadas así como en el importe de 60.000 € de franquicia previsto en la póliza suscrita por la entidad con el SERGAS.

En su oposición BERKSHIRE HATHAWAY SPECIALTY INSURANCE y HOSPITAL POVISA S.L.han hecho especial hincapié en la competencia profesional y especialidad tanto de los testigos peritos ( Maximiliano, Jefe del Servicio de Ginecología y Germán, Jefe del Servicio de Cirugía general) como de los peritos ( Felicisima, especialista en ginecología, Carlos Miguel, especialista en cirugía general, y Celestino, especialista en valoración del daño corporal) intervinientes en la práctica de la prueba, todos ellos con experiencia quirúrgica, que habrían contradicho lo expuesto por el perito de la parte demandante.

Y confirmado que la sentencia está perfectamente argumentada y fundamentada tras el análisis de la prueba practicada; después de analizar el resultado de la prueba practicada a su instancia.

También ha calificado de desorbitada la cuantía reclamada como indemnización, de 100.000 €, instando en forma subsidiaria a la desestimación del recurso de apelación a que se fijara en la cantidad total de 30.819,63 € según la valoración ofrecida en Sala por el Dr Celestino. Y en cuanto al importe indemnizatorio por defectos en el consentimiento informado reclamado de adverso (50.000 €) ha protestado que también es desorbitado y que ha variado al alza con respecto a la reclamación por ese concepto en la vía administrativa (que se limitaba a 30.000 €). Finalmente se ha opuesto a una eventual condena en materia de intereses dado que ha sido necesario el procedimiento judicial para determinar en su caso una cuantía indemnizatoria y también para demostrar si ha existido o no responsabilidad patrimonial sanitaria en este supuesto.

4.- Respuesta al recurso de apelación.

Para contestar al recurso de apelación, se hace obligado, primero hacer una referencia a los diversos supuestos propios de la responsabilidad patrimonial sanitaria a que aluden la reclamación en vía administrativa y la demanda en la vía judicial; también a la forma en que se articulan a la hora de resultar probados (según la jurisprudencia que los estudia).

A continuación, se hará referencia a los antecedentes del caso; y, por último, se dará respuesta a los diversos argumentos de la apelación.

A la hora de contestar a esos motivos de la apelación, se va a distinguir entre los diferentes defectos que la reclamante le achaca a la asistencia sanitaria, en el mismo orden en que los estudia la Sentencia.

4.1.- Régimen jurídico de la responsabilidad patrimonial sanitaria:El principio de responsabilidad de la Administración, con precedente constitucional en los artículos 106.2 y 149.1.18, se encuentra actualmente regulada por la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (artículo 32 y siguientes).

El artículo 32.1 de la Ley 40/15 recoge el principio general en los siguientes términos:

"Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos salvo en los casos de fuerza mayor o de daños que el particular tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley".

Esta norma se complementa, por lo que se refiere al punto de vista procedimental, con la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas.

Se trata de un sistema que consagra la responsabilidad de las Administraciones Públicas, en términos amplios y generosos, siendo sus principales características la de ser un sistema unitario (para todas las Administraciones) general (abarca a toda la actividad), de responsabilidad directa (cubre los daños de sus funcionarios, autoridades y personal laboral), de carácter objetivo, prescindiendo de la idea de culpa y adquiriendo la máxima importancia la relación de causalidad y que pretende una reparación integral.

La apreciación de esta responsabilidad exige la acreditación de los siguientes requisitos:

1º.- La realidad efectiva de una lesión patrimonial, daño o perjuicio en los bienes o derechos del perjudicado, evaluables económicamente, individualizados y no justificados, por no tener el reclamante el deber jurídico de soportarlos de acuerdo con la Ley;

2º.- Una actuación administrativa por acción u omisión, material o jurídica, en el marco de la prestación normal o anormal de un servicio público; y,

3º.- Una relación de causalidad directa e inmediata entre aquélla y ésta, sin la intervención de factores externos que la alteren o eliminen, o de fuerza mayor legalmente excluyente; lo que significa, en principio, un nexo causal exclusivo, pero sin excluir la posibilidad de la concurrencia o injerencia de un tercero o del mismo perjudicado que con su conducta sirva para moderar o graduar la cuantía indemnizatoria, ni que por su entidad o valor determinante rompa por completo ese nexo eximiendo a la Administración de toda responsabilidad, como ocurre en los supuestos de fuerza mayor, contemplada por la Ley como causa de exoneración.

El presupuesto necesario es que el funcionamiento del servicio público opere, de forma mediata, como un nexo causal eficiente ( SsTS de 08.10.1986 y 11.02.1987)

Dice el art. 34.1 de la Ley 40/2015 que sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley y que no serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos, todo ello sin perjuicio de las prestaciones asistenciales o económicas que las leyes puedan establecer para estos casos.

Por ese motivo, la imputación de responsabilidad patrimonial a la Administración por los daños originados en o por las actuaciones del Sistema Sanitario exige la apreciación de que la lesión resarcible fue debida a la no observancia de la llamada lex artis.

O lo que es igual, que tales actuaciones no se ajustaron a las que, según el estado de los conocimientos o de la técnica, eran las científicamente correctas, en general o en una situación concreta.

Hay ahí, por tanto, o no deja de haber, la constatación de la inidoneidad del sistema objetivo de responsabilidad patrimonial en el ámbito sanitario, sino atendiendo al parámetro de la lex artisad hoc.

Así, si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis, no cabe apreciar la infracción que se articula, por muy triste que sea el resultado producido.

La ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados, y para ello el artículo 141.1 de la antigua Ley 30/1992 previó la fórmula de exoneración de responsabilidad en esos supuestos.

Ocurre que la obligación de asistencia médica no es de resultado, sino de medios, aplicando aquellos más conformes a la lex artis en todo tipo de tratamiento o acto médico, siendo necesario para declarar la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria que se haya incurrido en cualquier tipo de error en la actuación médica que se discute, sea por una equivocación injustificada de diagnóstico, por no haber hecho lo que debía de hacerse para evitar un resultado antijurídico, o por haber actuado incorrectamente en la solución de un problema patológico de una manera relevante y en adecuada relación de causalidad con las consecuencias perjudiciales causadas al paciente.

Lo que es exigible a la Administración es la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento en dicho momento de la práctica médica, sin que pueda mantenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño.

La responsabilidad sanitaria nace, en su caso, cuando se ha producido una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado. Acorde a esta doctrina, la Administración sanitaria no puede ser, por tanto, la aseguradora universal de cualquier daño ocasionado con motivo de la prestación sanitaria.

El Tribunal Supremo tiene dicho que responsabilidad objetiva no quiere decir que baste con que el daño se produzca para que la Administración tenga que indemnizar, sino que es necesario, además, que no se haya actuado conforme a lo que exige la buena praxis sanitaria ( STS de 23 de septiembre de 2009).

Los casos concretos que se han ido estudiando por los tribunales, para esta misma materia, han generado una respuesta (muy extensa, amplia) de los diversos órganos judiciales que ha provocado diversas líneas argumentales, básicamente tres a las que se reconducen los asuntos en virtud de la prueba de la que se haya dispuesto:

1) Los casos en que se demuestra una infracción de la "lex artis", es decir, cuando se demuestra que la ciencia médica dispone de conocimientos suficientes para la aplicación de un protocolo o tratamiento muy concreto atinado al caso que no se siguió en la intervención médica de que se trate alcanzando un resultado lesivo que, precisamente porque el trato no ha sido el protocolizado conocido de los responsables médicos para ese supuesto, debe indemnizarse en su integridad.

2)Los casos en que se objetiva una incertidumbre acerca de lo acontecido; sobre si, a partir del conocimiento de esa patología, se han adoptado los protocolos asistenciales adecuados ( SsTS de 13 de julio y 7 de septiembre de 2005, de 4 y 12 de julio de 2007), para los que está pensada la llamada doctrina de la "pérdida de oportunidad".

Se trata de una figura alternativa a la quiebra de la "lex artis" que permite una respuesta indemnizatoria en los casos en que la quiebra no se ha producido o no se ha probado y, no obstante, concurre un daño antijurídico a consecuencia del "defectuoso"funcionamiento del servicio.

En estos casos el daño a indemnizar no es el material correspondiente al hecho acaecido, sino el daño (moral) ocasionado al paciente o a sus familiares debido a la incertidumbre que se demuestra en torno a la secuencia que hubieran tomado los hechos de haberse seguido en el funcionamiento del servicio otros parámetros de actuación (posibilidad de que las circunstancias concurrentes hubieran acaecido de otra manera).

Aquí hablamos de "cierta" pérdida de una alternativa de tratamiento que se asemeja al daño moral (que constituye el concepto indemnizable).

Lo que se maneja en estos supuestos es la hipótesis "acerca de que la actuación médica omitida pudiera haber evitado o mejorado el deficiente estado de salud del paciente, con la consecuente entrada en juego a la hora de valorar el daño así causado de dos elementos o sumandos de difícil concreción, como son el grado de probabilidad de que dicha actuación hubiera producido el efecto beneficioso, y el grado, entidad o alcance de éste mismo[ SsTS de 19.10.2011 y 22.05.2012]

3) Los casos en que se demuestra un "daño desproporcionado" (que da nombre a otra línea argumental de la doctrina jurisprudencial, también llamada "doctrina del resultado clamoroso") asociado a una negligencia médica. Suceden cuando el acto médico "produce un resultado anormal e inusualmente grave y desproporcionado en relación con los riesgos que comporta la intervención, en conexión con los padecimientos que se tratan de atender"( STS de 06.04.2015 o de esta misma Sala del TSJG de 28.04.2021).

Esta doctrina se aplica cuando el acto médico produce un resultado anormal e inusualmente grave y desproporcionado en relación con los riesgos que comporta la intervención, en conexión con los padecimientos que se tratan de atender, concurriendo los elementos del nexo de causalidad entre el funcionamiento del servicio público sanitario y el daño causado, así como el de la antijuridicidad del daño, imprescindibles para la declaración de la responsabilidad patrimonial de la Administración.

No es sencilla, en ocasiones, la distinción entre los diversos casos en que se puede apreciar una negligencia médica, o en que existen suficientes datos indiciarios de la misma, a la hora de calibrar si lo sucedido se debió a una "infracción de la lex artis ad hoc"o, por el contrario, hay que acudir a la doctrina antes citada, de la pérdida de oportunidad.

Puede servir, para observar las diferencias, acudir precisamente a la respuesta de la Sala Tercera, en sentencias como la de 18.07.2016 según la cual la doctrina de la pérdida de la oportunidad "exige que concurra un supuesto estricto de incertidumbre causal,esto es una probabilidad causal seria, no desdeñable, de que un comportamiento distinto en la actuación sanitaria no solo era exigible, sino que podría haber determinado, razonablemente, un desenlace distinto".

En STS de 07.07.2008 se pasa por "pérdida de oportunidad"un caso en que se habría demostrado que hubo un retraso en un diagnóstico con unas consecuencias negativas en que lo que se tiene que reconocer como indemnizable es el daño asociado a la falta de aplicación de los medios de que se disponía para obtener ese diagnóstico pero no es posible deslindar, a la hora de analizar el resultado, si realmente la aplicación de esos medios al caso hubiera evitado el desenlace dañoso o lo hubiera atemperado.

De manera que existen dos aspectos esenciales a valorar cuando intentamos demostrar la posible existencia de un supuesto de actuación médica en que no se han aplicado los medios, modos o formas ordinarios o protocolizados para evitar un mal que después se produjo y que podía haberse evitado con carácter previo si se hubiera actuado de forma diferente a como se hizo pero que no se aplicó en el momento oportuno:

-en primer lugar, el grado de probabilidad de que una actuación diferente hubiera tenido como efecto la evitación del mal posterior;

-en segundo, el grado o entidad del daño ocasionado.

Para hablar de infracción de lex artis (ad hoc),la exigencia será la demostración de que el error, la negligencia, en su caso la falta de adecuación del comportamiento médico al protocolo o a lo esperado/esperable según el grado de conocimientos de la ciencia a fecha de tratamiento o de actuación ha ocasionado el resultado, que la víctima no tiene por qué soportar en toda su extensión.

4.2.- Antecedentes del caso (historia clínica).De la documental médica de este asunto, de la HC de la paciente, se desprenden una serie de pasos en el proceso asistencial, que se describen a continuación:

1.- El 21.09.2020 se le realiza a la paciente una ecografía en el Servicio de Ginecología del Hospital POVISA a raíz de la cual se le diagnostica un mioma uterino polilobulado de gran tamaño.

2.- El 14.01.2021 ingresa para que se le practique una miomectomía por la técnica laparoscópica (aunque inicialmente se había pautado que fuera laparotómica).

3.- Durante la cirugía se le perfora a la paciente el íleon; esa perforación no se detecta en ese momento.

4.- Los días 15 y 16.01.2021 (1º y 2º día de postoperatorio) presenta vómito, febrícula y dificultades para comer. En el evolutivo del día 16 se indica "paciente sentada apirética, refiere encontrarse mejor que ayer pero muy quejosa. Abdomen blando no vómitos, cicatrices buen estado realizar cura, deambulación control constantes, mantener pauta analgésica, dieta blanda..."

5.- El 17.01.2021 (3º día postoperatorio) en su evolutivo se hace constar: "En cama por mareo tras la ducha. Abdomen ligeramente timpanizado (le cuesta expulsar gases). Tolera dieta"

6.- El 18.01.2021 se le da el alta hospitalaria a las 10.11 h; y a las 21.00 h reingresa por Urgencias. Al alta presentaba molestias a niel diafragmático y subescapular, además de abdomen timpanizado, leucocitosis persistente (13.000 leucocitos con desviación izquierda) y hemoglobina de 13,1 g/dl.

A las 21.00 h vuelve por urgencias por dolor abdominal intenso, taquicardia, temperatura de 35,5º (hipotermia leve, compatible con sepsis), leucocitosis persistente, PCR elevada (33,60 mg/Dl), y varias deposiciones líquidas.

7.- A las 00.25 h del día 19.01.2021 y ante la persistencia del dolor a pesar de la analgesia convencional, se administra cloruro mórfico (opioide potente), permanece en observación durante toda la noche, sin más pruebas diagnósticas.

8.- A las 14.26 h del día 19.01.2021 se le realiza una ecografía abdominal que muestra "extensa colección ... de más de 16 cm de diámetro (...) que podría corresponder a un hematoma parcialmente organizado, aunque no podemos descartar la posible existencia de burbujas de gas lo que indicaría la existencia de un absceso subfrénico" El radiólogo recomienda realizar TAC abdominal urgente.

El TAC resulta informado con "gran cantidad de líquido libre neumoperitoneo con realce peritoneal y con gran colección en localización subfrénica-subhepática, hallazgos compatibles con peritonitis complicada con absceso."

A las 20.45 h se le practica punción percutánea guiada por TAC de la colección intraperitoneal y se extraen 250 cc de líquido y una cantidad no cuantificada de gas.

9.- A las 10.07 h del día siguiente (20.01.2021) se emite un segundo informe para ese TAC (que revisa el provisional de 19.01.2021) resultando un "marcado engrosamiento de las hojas peritoneales, líquido libre intraperitoneal u neumo peritoneo",una "cantidad de aire libre intraperitoneal"que "parece excesiva para el tiempo transcurrido desde la cirugía y la presencia de una peritonitis severa"que "obligan a descartar una perforación de asa intestinal" por lo que se realiza interconsulta al Servicio de Cirugía General que, después de valorar a la paciente, se decide practicarle una laparoscopia exploratoria urgente que se convierte en laparotomía encontrando "abundante líquido biliopurulento con mucha fibrina en los cuatro cuadrantes"y una "perforación puntiforme de íleon a unos 60 cm de la válvula ilecocecal". También una peritonitis plástica y "asas de delegado eritematosas".

Se le practica enterorrafia y lavado abundante de la cavidad.

10.- El 27.01.2021 se le realiza TAC abdominal de control que detecta nueva colección de 13 cm adyacente a la pared abdominal anterior y se le realiza nuevo drenaje percutáneo.

11.- Recibe el alta el 31.01.2021.

12.- El 09.02.2021 reingresa por fiebre y dolor abdominal; se le realiza un TAC que muestra colección subfrénica derecha loculada aumentada de tamaño (7 x 4 cm), resulta urocultivo positivo para E. Coli y se le practica un nuevo drenaje percutáneo.

Recibe el alta hospitalaria el 14.02.2021.

13.- El 20.03.2021 reingresa en urgencias por dolor y supuración de la herida quirúrgica; el 23.03.2021 visita Urgencias por ese mismo motivo y al mes siguiente, el 23.04.2021, vuelve a ingresar en urgencias por dolor abdominal intenso, difuso, tipo cólico; se le realiza TAC abdominal que detecta líquido loculado en pelvis.

14.- El 24.06.2021 ingresa por dolor abdominal y vómitos y permanece hospitalizada hasta el 01.07.2021.

4.3.- Respuesta al recurso. Criterios a ponderar en la valoración de las pruebas periciales:El motivo sustancial, al que se pueden reconducir prácticamente todos los demás que enumera el recurso de apelación contra la sentencia, es el de un error en la valoración de la prueba. Aunque también se hace referencia a la infracción de la doctrina (expuesta más arriba) que define varios de los supuestos que hacen nacer la responsabilidad patrimonial de a Administración sanitaria, como es el caso del "daño desproporcionado", la "infracción de lex artis" o la doctrina de la pérdida de oportunidad, al igual que la que define la información (consentimiento informado) que debe suministrársele al paciente con motivo de cada intervención médica/quirúrgica.

El núcleo de esa prueba, para este caso, al menos según la valoración que de ella hace la Sentencia, se corresponde con el resultado de las periciales. Motivo por el cual consideramos de interés hacer primero referencia a los criterios que deben presidir su valoración, para la que se hace uso de la aplicación supletoria a esta jurisdicción de la Ley 1/2000 de Enjuiciamiento civil ( arts 348 LEC) , citando a tal fin SsTS Sala 1ª como la STS nº 702/2013 de 15 de diciembre, la STS nº 141/2021 de 15 de marzo, o la STS nº 514/2026, de 21 de julio, de las que resultan, en primer lugar, los criterios a ponderar en esa valoración y en segundo, una descripción de los casos en que se puede considerar que no se han respetado las reglas de la sana crítica.

La primera concreta esos criterios: el Juez o Tribunal debe estar a los razonamientos de los dictámenes periciales, combinándolos con los que se hayan vertido en el acto del juicio o vista en el interrogatorio de los peritos; deberá tener en cuenta las conclusiones conformes y mayoritarias que resulten tanto de los dictámenes emitidos por peritos designados por las partes como de los emitidos por peritos designados por el Tribunal motivando su decisión cuando no esté de acuerdo con las conclusiones mayoritarias de los dictámenes; otro factor a ponderar por el Tribunal es el examen de las operaciones periciales (medios, instrumentos, datos); debe ponderarse la competencia profesional de los peritos que los hayan emitido así como todas las circunstancias que hagan presumir su objetividad lo que de acuerdo con la redacción de la nueva conduce a dar más crédito a los dictámenes de peritos designados por el tribunal que a los aportados por las partes.

Las otras SsTS citadas antes califican como una infracción en la valoración de la prueba por no ajustarse a las reglas de la sana crítica cuando tiene por objeto periciales en los casos siguientes: 1) si no consta en la sentencia valoración alguna sobre el resultado del dictamen pericial; 2) si se prescinde del contenido del dictamen, omitiendo datos, alterándolo, deduciendo conclusiones distintas o valorándolo incoherentemente; 3) cuando el tribunal se aparta de la conclusión unánime (no hay dictámenes contradictorios) sin apoyarse en otras pruebas diferentes que la contradigan; 4) cuando los razonamientos de la sentencia en torno a los dictámenes atentan contra la lógica y la racionalidad; 5) cuando esos razonamientos son arbitrarios, incoherentes y contradictorios; y 6) cuando los razonamientos llevan al absurdo.

En un caso como el presente, por otra parte propio de cualquier pleito sobre responsabilidad patrimonial sanitaria, donde se combina prueba documental médica (esencial) y periciales (normalmente concluyentes), con especial protagonismo de estas últimas, la revisión de los razonamientos de la Sentencia apelada se va a hacer a la luz de esos criterios; combinándolos con la doctrina descrita en el FJ 4.1. sobre daño desproporcionado, pérdida de oportunidad e infracción de "lex artis"

Distribuyendo esa revisión entre los diversos pasos del proceso asistencial discutido, a saber:

Perforación del íleon durante la cirugía (daño desproporcionado o resultado clamoroso):

La apelante critica el primer argumento de la Sentencia en su análisis de la actuación médica, según el cual esa perforación intestinal que sufre la paciente durante la miomectomía por laparoscopia que se le practica el 14.01.2021 no demuestra "mala praxis".

La sentencia comienza por indicar que el profesional que le practicó esa cirugía a la paciente habría reconocido durante el acto de la vista que tuvo lugar esa perforación durante la cirugía y también que le había pasado inadvertida.

A continuación niega que ese reconocimiento integre la prueba suficiente de una infracción de lex artisya que esa perforación intestinal es un riesgo muy frecuente y probable en la intervención practicada (miomectomía laparoscópica).

Y sobre la decisión médica por la que se optó (IQ mediante laparoscopia, no por laparotomía como estaba programado), señala la Sentencia que "todos los profesionales que declararon en vista manifestaron que la intervención que se practicó es la menos invasiva y tiene una mejor recuperación posterior por lo que debe optarse por esta siempre que sea posible su realización segura."

La crítica de la apelante a la Sentencia para este primer paso discutido del proceso asistencial se sustenta en las conclusiones del informe pericial judicial: las lesiones intestinales son complicaciones reconocidas en procedimientos laparoscópicos, incluso en manos experimentadas, pero su diagnóstico intraoperatorio se asocia con menos complicaciones, y en este caso pasó inadvertida durante la cirugía (páginas 19-21, 22-27 del informe del perito judicial, Dr Blas).

Recuerda la apelante lo que indica el perito judicial en su informe acerca de que con un alto nivel de probabilidad la perforación se debió a una lesión térmica en el íleon que pasó inadvertida durante la cirugía.

No compartimos el razonamiento que contiene la Sentencia en este punto cuando, después de reconocer que todos los peritos y testigos achacaron esta perforación a la propia operación (su origen), y reconocieron que había pasado inadvertida para el facultativo que practicó la cirugía, señala que "no puede sostenerse que exista mala praxis por el hecho de que se haya producido la perforación porque no existió infracción de la lex artis"en tanto la complicación era conocida (descrita en la literatura médica como una posible complicación)

Aún constando la complicación padecida por el paciente en la literatura médica que describe la cirugía y en el documento de consentimiento informado que pueda haber firmado ese paciente, si se demuestra que la intervención ha conducido a un resultado anormal e inusualmente grave y desproporcionado en relación con sus riesgos, incluso tratándose de riesgos propios o informados como complicaciones para esa cirugía, es posible hablar de daño desproporcionado porque se cubre el requisito de antijuridicidad del daño (el paciente no tiene por qué soportarlo en ese grado o con esa entidad) si la Administración es incapaz de demostrar que ha cumplido correctamente, en todo, con la técnica y la buena praxis a aplicar (para lo que cuenta lo que se incorpore a la documentación médica como datos objetivos, ciertos, especialmente si se echan en falta esos datos) y de explicar por qué a pesar de haber actuado correctamente, de todos modos no ha podido evitar ese daño, con tal entidad.

De acuerdo con la doctrina elaborada en torno a los supuestos de daño desproporcionado, es posible aplicar el mecanismo de las presunciones legales( art. 386 Ley 1/2000) a estos casos cuando los facultativos o la Administración sanitaria no son capaces de explicar el daño, y tampoco son claros a la hora de indicar que se adoptaron todas las medidas protocolarias de prevención de ese riesgo al practicar la cirugía, o al defender que se practicó correctamente; pues lo que hace que se genere un daño desproporcionado susceptible de provocar responsabilidad sanitaria de acuerdo con la doctrina de su mismo nombre es la "imprevisibilidad o anormalidad del daño"atendiendo a "la entidad de la intervención médica"

Lo que conduce a una conclusión: ha de resultar seriamente desproporcionado (en términos de imprevisibilidad o anormalidad) ese daño si viene causado por un riesgo típico de la IQ del que se ha informado al paciente.

Además, debe haber ese déficit en las explicaciones médicas que defienden la elección de la técnica quirúrgica y su correcta aplicación al caso; sumado a lo anormal/desproporcionado del daño.

En este caso es el propio perito judicial el que indica, para este primer paso del proceso, que la perforación intestinal con un alto nivel de probabilidad ocurrió con motivo de la manipulación quirúrgica durante la miomectomía laparoscópica, posiblemente por un instrumento o maniobra inadvertidos (lesión térmica); refiere una falta de cuidado durante la cirugía como causa de una lesión intestinal que no fue reconocida intraoperatoriamente, calificando tal cosa de desviación de la práctica quirúrgica estándardy poniendo el acento en que no se habría acreditado cómo sucedió y por qué no se detectó durante la intervención, dadas las deficiencias que padecía la historia clínica a la hora de recoger los datos de interés.

Incluso el informe del Dr Urbano (XL Insurance) describía la historia clínica como un documento mal elaborado, que impide conocer la causa de la perforación.

De ahí que haya que considerar el caso en los términos de carga probatoria ( art. 217.7 LEC) en que se sitúan los supuestos de daño desproporcionado, es decir, atendiendo al llamado criterio de facilidad probatoria, del que resulta que si a quien le es más sencillo demostrar un hecho es incapaz de hacerlo, entra en juego la aplicación de esas presunciones a favor de quien alega que la responsabilidad en su causación le corresponde al primero. Y es el SERGAS el que tiene mayor facilidad probatoria para este particular, lo que sumado a esa deficiente elaboración de la historia clínica permite llegar a la conclusión indicada.

En este punto se hace obligado reconocer que quedó sin aplicar en la Sentencia el art. 217.7 LEC, a pesar de haber alcanzado una conclusión fáctica incontestable en sus pronunciamientos (reconoce estos hechos, incluida la falta de detección de la perforación durante la cirugía, como hechos acreditados, gracias además al conjunto de toda la prueba, sin diferencias de conclusiones entre unos y otros peritos y testigos); y conduce a calificar el caso en los términos de un supuesto de daño desproporcionado y por tanto a reconocer responsabilidad patrimonial sanitaria (de acuerdo con ese supuesto) a cargo de la Administración, que, a pesar de contar con mayor facilidad probatoria a la hora de explicar ese resultado, sin embargo no habría documentado con detalle la técnica quirúrgica ni conseguido demostrar que se aplicaron los medios de prevención necesarios para evitar la lesión o incluso, sino para evitarla (es complicación frecuente e informada para este tipo de intervención), sí al menos para detectarla durante la cirugía disminuyendo con ello el daño posterior, que tuvo que padecer la paciente.

Entendemos que en este caso, del resultado de toda la prueba-la sentencia así lo indica- sí se puede deducir un "daño desproporcionado" o resultado clamoroso asociado a esta cirugía, que debería hacer nacer la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria.

Alta prematura (error médico en la valoraciónde los signos clínicos de alarma):

La apelante critica aquí de la sentencia que desoiga las conclusiones de la pericial judicial, cuando señala que se dio un alta indebida el día 18 de enero; y que se apoye, a tal fin, en lo que considera conclusión mayoritaria alcanzada por el resto de los peritos en tanto mantienen todos ellos vínculos directos o indirectos con las entidades sanitarias demandadas mientras que el Dr Blas, especialista en Cirugía General y del Aparato Digestivo, fue designado judicialmente entre los especialistas del Colegio de Médicos de Madrid, lo que garantizaría su independencia y objetividad. Cita a tal fin las SSTS de 04.07.2016 (rec 2350/2014), 26.03.2012 (rec 3531/2010) y 28.06.2013 (rec 3112/2011).

Mantiene que se ha incurrido en un error a la hora de valorar la prueba practicada, que a su vez habría demostrado una serie de signos clínicos previos al altaque aconsejaban no darla y por tanto demostrarían que fue prematura; al igual que una evaluación inadecuada (insuficiente) del estado general de la paciente a fecha 18 de enero antes de esa alta.

Esos síntomas, de nuevo atendiendo a las conclusiones del perito judicial, se corresponderían con abdomen ligeramente timpánico, dificultades para expulsar gases, dolor abdominal y molestias a nivel diafragmático y subescapular, junto con unos valores analíticos que revelarían leucocitosis (nº elevado de leucocitos)

Se trataría (en el caso de molestias diafragmáticas y a nivel subescapular) de signos de alarma que se mostrarían a partir del tercer día del postoperatorio, y que sumados a su nivel de leucocitos (más de 13.000, por tanto en su analítica resultaría que tenía leucocitosis) con desviación izquierda en el cuarto día de postoperatorio, desaconsejaban darle el alta a esa fecha al menos en tanto se descartaran posibles complicaciones.

El perito judicial indicaba en su informe: "no es en absoluto normal tener más de 13.000 leucocitos ... con una marcada desviación izquierda, el 4º DPO, al margen de los síntomas comentados como de sospecha y otros, ya de alarma, que también pasaron por alto"(página nº 30 del informe pericial judicial).

También criticaba deficiencias en la documentación clínica, a saber: en la hoja de valoración de Urgencias se registró un valor de 0 en la escala de dolor a pesar de que la paciente acudía por ese motivo, por dolor abdominal; no le fue posible visualizar la analítica completa previa al alta a fin de asegurar todos los parámetros; o el hecho de que la exploración de la paciente al alta (18.01.2021) no figura debidamente documentada en la historia.

Durante la celebración de la vista oral, en su intervención el Dr Blas (perito judicial) explicó que en este caso después de una cirugía laparoscópica, que siempre cursa con una evolución favorable y rápida del paciente, no debería haber aparecido (al 4º día de postoperatorio) ese dolor diafragmático y subescapular que se manifiesta en esta paciente, con ese grado con el que se manifestó según la documental clínica; explicó que si no se había manifestado antes, después de la cirugía, el hecho de que apareciera en el estado de la paciente a esa altura necesariamente debería haber hecho sospechar de una "complicación";y al no haber sospechado en tales términos, es por lo que no se practicaron las oportunas pruebas de confirmación antes de darle el alta, lo que la hizo prematura (minuto 53:18 de la grabación):

Precisó que en este tipo de cirugía, en tanto la mejoría suele ser muy rápida, al tercer día el paciente ha de estar "muy bien"y solamente deben quedar síntomas muy banales, totalmente inespecíficos (como gases en el abdomen, frecuentes en mujeres sometidas a cirugía de la pelvis) pero otro tipo de cosas "no deberían ocurrir"(minuto 49:00 ss de la grabación), con especial referencia a ese dolor, insistiendo en que la intensidad con la que se manifestó y el día en que lo hizo por primera vez (4º del postoperatorio) aconsejaban completar pruebas diagnósticas antes de dar de alta a la paciente para descartar una "complicación" más que probable, de la que se debería haber sospechado.

La sentencia apelada comienza por recoger las conclusiones del perito judicial para a continuación descartarlas frente a lo que considera la conclusión mayoritaria de los demás peritos que intervinieron en la vista:

"los demás peritos llegaron a la conclusión contraria. Así, todos ellos se mostraron de acuerdo en que el dolor abdominal es un síntoma normal tras una miomectomía, que no revela ningún tipo de complicación postoperatoria. Asimismo, el hecho de que los leucocitos (que podían encontrarse elevados como consecuencia de la intervención) fueran descendiendo a medida que avanzaban los días -de 20.000 en la primera analítica a 13.000 en la segunda, y una cantidad inferior en la tercera-así como el hecho de que la recurrente pudiera comenzar a comer, demostraban que la evolución de esta era favorable como para poder recibir el alta."

Y sigue:

"... así como el hecho de que la recurrente pudiera comenzar a comer, demostraban que la evolución de esta era favorable como para poder recibir el alta...el abdomen en el momento del alta estaba blando -no existía pues, defensa abdominal-tenía una tensión arterial correcta, con 78 pulsaciones -a diferencia de las 125 que presentaba cuando volvió a urgencias-expulsaba gases y no tenía fiebre.

La consecuencia de ello es que, efectivamente, en dicho momento del alta no existían signos que pudieran hacer sospechar de la existencia de una peritonitis, o de cualquier otro tipo de complicación derivada de la intervención."

La sentencia concluye que "no existían signos que pudieran hacer sospechar de la existencia de una peritonitis, o de cualquier otro tipo de complicación derivada de la intervención".

Entendemos que si bien las referencias que hace la sentencia a las conclusiones de esas periciales (que podrían calificarse de opinión mayoritaria entre los peritos intervinientes) son correctas, y ciertas, de todos modos no explica la resolución apelada por qué considera de mayor rigor o más ajustada a la ciencia médica esa conclusión, aunque se trate de la mayoritaria de los profesionales intervinientes (todos ellos propuestos y practicados a instancia de las codemandadas), frente a la del perito judicial al que cabe reconocer un plus de imparcialidad y suponer mayor rigor y objetividad al resto de los profesionales que actuaron como peritos en el asunto de instancia.

Por otra parte, de la intervención del perito judicial en Sala se deduce una especial solidez en sus conclusiones, propiciada por las afirmaciones del profesional designado judicialmente que se han incorporado más arriba: "debió de sospecharse de una complicación"a fecha de 18.01, y por tanto completar pruebas diagnósticas (que no se hicieron hasta el reingreso por urgencias pocas horas después) para descartar esa complicación antes de dar ese alta.

Aunque el criterio de la "mayoría coincidente"se emplea para la valoración judicial de las periciales, no actúa en solitario y no puede servir para motivar la valoración del resultado de la prueba si a esa mera condición de conclusión mayoritaria no se le suma un análisis de la mayor o menor credibilidad de cada uno de los técnicos que ha elaborado el dictamen o informe de que se trate; y/o al respecto de su mayor o menor credibilidad o convicción en la ratificación de su trabajo durante la celebración de la vista oral.

Por supuesto que la presunción de una mayor objetividad e imparcialidad de un perito judicial no puede servir para hacer prevalentes, sin ningún rigor ni valoración, sus conclusiones. Pero que así sea no destierra la necesidad de motivar el resultado de la valoración tanto de la pericial judicial como del resto ofreciendo las razones por las que se considera que uno u otro juicio de uno u otro profesional resulta más convincente para el Juez atendiendo a su "mayor explicación racional", a los medios o instrumentos empleados por el profesional de que se trate para alcanzar ese juicio, en su caso a la mayor credibilidad de los técnicos más alejados de los intereses de parte.

En este caso se echa en falta esa valoración del resultado de los dictámenes periciales de interés, o al menos de su conclusión mayoritaria, y una explicación acerca de la mayor o menor credibilidad de uno u otro, según su mayor o menor solvencia o competencia profesional (especialidad) desde el punto de vista del análisis científico del caso. Tal cosa se hace obligada para conocer cuál ha sido el proceso lógico seguido por la Magistrada de instancia en su decisión.

En el informe del perito judicial se mencionan, además de la leucocitosis persistente, otros dos signos clínicos reveladores de alarma o sospecha como son el abdomen timpanizado[documentado en el evolutivo de 17.01.2021: "En cama por mareo tras la ducha. Abdomen ligeramente timpanizado ("le cuesta expulsar gases. Tolera dieta"] y las molestias diafragmáticas y subescapulares[documentadas en el evolutivo del 18.01.2021: "Refiere molestias a nivel diafragmático y subescapular"a las que como hemos visto antes el perito judicial otorgó especial relevancia por su forma de aparecer, al 4º DPO, a la hora de evidenciar que debería haberse sospechado al alta de la complicación finalmente comprobada].

Esos tres signos (leucocitosis, abdomen timpanizado y molestias diafragmáticas) aparecen suficientemente documentados en la historia clínica de la paciente aunque es cierto que sobre el abdomen timpanizado, la HC lo refiere al día 17 y no al 18.01.

Aún así, sobre la leucocitosis el perito judicial señalaba en su dictamen:

"Esta intensa leucocitosis con desviación izquierda, en el 4º DPO, igualmente, contraindica el alta de la paciente sin haber estudiado y confirmado, descartado y tratado, en su caso, la causa responsable de dicha alteración analítica."

Llega a señalar la pericial judicial que el nivel de hemoglobina elevado podría indicar hemoconcentración debido a deshidratación, que constituye un signo de peritonitis en evolución; que no son signos normales en un postoperatorio de miomectomía laparoscópica sin complicaciones; y sobre los otros dos, pone especial énfasis en la aparición de esas molestias diafragmáticas y subescapulares.

En cuando a las molestias propias de este tipo de cirugía, el perito judicial indica en su informe que se trata de "molestias derivadas de la insuflación de gas, necesaria para la realización de estos procedimientos, que pueden ocasionar pequeños enfisemas (...) que esta paciente no presentó y/o también, por la irritación del nervio frénico, ocasionar algún tipo de molestia secundaria, las más características son molestias a nivel de los hombros, sobre todo con los movimientos respiratorios (inspiración), rápidamente reversibles, normalmente no van más allá de las primeras 24h postoperatorias".

Para a continuación distinguir entre esas molestias (habituales en el postoperatorio de esta cirugía) y las "molestias a nivel diafragmático y escapular que aparecieron "de novo" en el 3º-4º DPO y, por tanto, sin ninguna relación con esas tan manidas molestias inespecíficas propias de la cirugía practicada, sino provocadas por la complicación que se estaba desarrollando a lo largo de los días de postoperatorio transcurridos. ...la ausencia de estas molestias en el postoperatorio inmediato, las descarta como inespecíficas o achacables a la propia intervención ya que no se presentaron desde el inicio del postoperatorio, sino más bien, tardíamente."

De acuerdo con el informe del perito judicial es clara la relevancia de esos signos objetivos, que aparecen además documentados en la historia clínica a la hora de evidenciar que la paciente debería haber permanecido hospitalizada para completar pruebas diagnósticas adicionales antes de darle de alta el 18 de enero. Lo que contradice la conclusión de la sentencia según la cual "no existían signos que pudieran hacer sospechar de la existencia de una peritonitis o de cualquier otro tipo de complicación derivada de la intervención"

Y frente a la escasa importancia que se le otorga en la sentencia a esa leucocitosis (leucocitos elevados) dada su evolución a la baja en el curso de los días, asociada a un postoperatorio inicial aparentemente correcto ("la recurrente pudo comenzar a comer", de manera que experimentó una evolución favorable, "tenía una tensión arterial correcta" y "no existía defensa abdominal", "expulsaba gases y no tenía fiebre"), las conclusiones de la pericial judicial refuerzan la tesis defendida por la actora de que esa leucocitosis sumada a los demás signos clínicos que se presentaban el 18 de enero a la hora en que recibe el alta la hacían prematura, pues a su reingreso en urgencias según la documental clínica ya presentaba lo que se denomina "abdomen en tabla",a las pocas horas de haberse cursado el alta.

Entendemos, en este punto, que sí habría quedado demostrada el alta prematura. Y que la valoración de la prueba para este particular que contiene la sentencia se sustenta, como único criterio, en la conclusión mayoritaria de los peritos intervinientes en el acto de la vista ajenos al judicial, sin ofrecer alguna razón más (a salvo la opinión de la mayoría de profesionales) acerca de la mayor o menor credibilidad y coherencia lógica y científica, mayor o menor competencia y especialidad profesional, de unos u otros. Lo que en este caso se hacía si cabe más necesario atendiendo no a una vinculación directa/indirecta de esos peritos con las demandadas, sino a que se trata de los peritos propuestos por ellas, que por supuesto gozan de credibilidad pero que en sus informes/dictámenes necesariamente ofrecen un enfoque técnico especializado a favor de la postura de quienes los han propuesto, frente a la mayor objetividad e imparcialidad que cabe atribuir a la pericial judicial; y en este caso, también, frente a la mayor convicción y claridad en sus aclaraciones que mostró durante el acto del juicio el perito judicial.

Retraso diagnóstico y terapéutico (pérdida de oportunidad):

La sentencia rechaza que hubiera prueba acerca de ese retraso. Dice: "ha de entenderse que no se produjo"

La apelante critica esa conclusión atendiendo, de nuevo, a las de la pericial judicial, donde el Dr Blas señala que sí ha habido un incremento del retraso diagnóstico por la demora en realizar las pruebas de imagen después de su reingreso por urgencias; critica que en lugar de hacerle ya un TAC a su llegada a urgencias (14.26 h del día 19.01.2021) se le realizara tan sólo una ecografía abdominal y también que una vez obtenido el resultado del TAC (con hallazgos que califica de "suficientemente explícitos"de peritonitis generalizada) se optara por un drenaje percutáneo (sobre este drenaje señala que está "rotundamente contraindicado por inútil").

También califica de tardía la IQ urgente (laparoscopia exploratoria)que tiene lugar ya el sexto día de postoperatorio, el 20.1.2021, después de que se informe por segunda vez el TAC (se revisa el resultado del TAC que se le había realizado a última hora de la tarde del día 19.01.2021, a una hora que el perito judicial dijo que no se había incorporado a la documental médica pero le parecía que podía hacerse coincidir con las 21,00 h según el resto de datos de la HC) detectando una "cantidad de aire libre intraperitoneal"excesiva y la presencia de una peritonitis severa que obliga a esa cirugía urgente, que pasa de laparoscopia exploratoria a laparotomía al observarse "abundante líquido biliopurulento", "importante peritonitis plástica"y asa de delegado eritematosas, perforación puntiforme de íleon a unos 60 cm de la válvula ileocecal, por lo que se le realiza enterorrafia y lavado abundante de la cavidad.

La sentencia responde a ese retraso, que entiende no acreditado, con la siguiente valoración del resultado de la prueba:

"Todos los peritos propuestos a instancia de las codemandadas manifestaron que la actuación más aconsejable de acuerdo con la lex artis, en la situación existente tras la realización del primer informe del TAC era la de practicar la punción para intentar solucionar el absceso mediante drenaje y evitar la cirugía, como medida menos invasiva a adoptar en dicho momento que podía haber sido suficiente para el tratamiento del absceso de no haber existido la perforación que luego se descubrió. Este extremo ha quedado acreditado en la propia historia clínica de la paciente, donde se recoge que esta tuvo otros abscesos en el intestino con posterioridad que fueron tratados eficazmente mediante el drenaje y sin necesidad de nuevas reintervenciones -que de haberse practicado, sí hubieran causado perjuicios innecesarios a la recurrente susceptibles de haber integrado una infracción de la lex artis indemnizable--.

No existió pues retraso en la práctica de la intervención quirúrgica, y la actuación médica fue correcta en todo momento desde que la paciente acudió a urgencias el día 18 de enero, hasta que fue reintervenida quirúrgicamente." (..) "..no existió una dilación excesiva en el número de horas transcurridas hasta que se practicaron a la recurrente pruebas diagnósticas, pues se practicó una ecografía durante la madrugada posterior al ingreso, se le examinó por ginecología y una vez descartada la patología ginecológica -que era la más probable dado que acaba de ser intervenida de una patología de dicha clase-se le practicó una nueva ecografía digestiva la mañana del día siguiente y, a consecuencia de esta, un TAC....objeto de un informe provisional elaborado por el radiólogo de urgencias, y dicho informe se reflejó gran cantidad de líquido libre y aire extraluminal entre las asas, gran colección en localización subfrénica con gran cantidad de aire...", hallazgos compatibles con "peritonitis con absceso subfrénico/ perihepático"

Y sigue:

"con dichos resultados del TAC, se decide practicar un drenaje de la colección solicitándolo a radiología intervencionista; se realizó así una punción-aspiración del absceso y drenaje con un pig-tail cosa que se realiza a las 19,35 h y se pauta antibioterapia con clindamicina."

Añade:

"En relación a esta actuación, el perito judicial sostiene que no debió hacerse así sino que debió de practicarse una intervención quirúrgica porque debió entenderse que existía una peritonitis severa. Pero no pueden compartirse tales conclusiones....la existencia de la peritonitis severa, tal y como declaran los peritos, no debía necesariamente sospecharse hasta que se emitió el segundo informe del TAC y ante el empeoramiento de los síntomas de la paciente, tras haber realizado la punción y drenaje. En el primer informe no se reflejaba con seguridad la existencia de una posible peritonitis severa; tal y como afirma el perito Sr Benjamín, a la vista del primer TAC se podía también sospechar perfectamente de que el líquido que había diseminado era un sangrado derivado de la intervención....además, el drenaje que se realizó dio lugar a la extracción de líquido seroso -que no líquido seroso profundo-por lo que no se revelaba la existencia de una perforación....la decisión de intervenir quirúrgicamente a la paciente se toma tras recibir dicho segundo informe del TAC realizado por un radiólogo especialista en la zona en cuestión -en el que sí se reflejó una posible peritonitis severa-tras el empeoramiento de los síntomas de la recurrente, que debía haber mejorado tras el drenaje del liquido y tras recibir los resultados del cultivo del líquido seroso que fue extraído en la punción."

En este punto el perito judicial Dr Blas es contundente en su informe:

"Los hallazgos descritos en este TAC son suficientemente explícitos para cursar de inmediato, no una interconsulta sino una llamada directa al busca/móvil del cirujano de guardia y comunicarle la situación de esta paciente...Si esto se hubiera llegado a producir, no cabe la menor duda de que el cirujano habría indicado una laparotomía exploradora inmediata. No puedo entender cómo no se hizo."

Indica también el perito judicial:

"..pretender tratar una peritonitis difusa (se visualiza una gran cantidad de líquido libre) con un drenaje percutáneo, a mi modo de ver, no tiene ningún sentido. No puedo entender cómo los radiólogos se avinieron a realizarlo...La punción, como terapia, solo estaría justificada en los casos de una colección aislada y bien delimitada que...no solo mejoraría la situación de la paciente, sino que haría innecesaria su intervención; pero, en absoluto es el caso."

El informe del perito judicial incluye numerosas referencias bibliográficas de las que resulta la contraindicación de ese drenaje (frente a la de una laparotomía exploradora urgente) ante hallazgos tomográficos de peritonitis difusa con presencia de líquido libre en múltiples compartimentos abdominales y realce peritoneal (lo que se confirma gracias a la prueba documental incorporada a la demanda, documento nº 3, "Guías del tratamiento antibiótico de las peritonitis")

Durante su intervención en Sala, explicó que la paciente, en su reingreso a urgencias, además de los síntomas que tenía cuando se le dio el alta, tenía un síntoma principal ("dolor abdominal")y diarrea; resultando una analítica con alteración de coagulación con leucocitos elevados y una PCR elevada a su reingreso (minuto 54:10)

Dijo que el TAC era urgente porque es la prueba de diagnóstico indicada y necesaria en un abdomen agudo, que era lo que había que sospechar vistos los signos con los que reingresa por urgencias a las pocas horas del alta (minuto 55:55 de la grabación). Precisó que era urgente "porque es la prueba de elección de diagnóstico de un abdomen agudo",que era "lo que había que sospechar".

Sobre el impacto de esa demora en la atención, en este caso y a su entender, lo sucedido incluso podría haber derivado en shock séptico dada la gravedad de un abdomen agudo, que puede tener consecuencias impredecibles, como ese shock séptico e incluso la muerte. Dijo que si no llega a suceder ese shock o incluso el fallecimiento, de todos modos un abdomen agudo dejado evolucionar produce una respuesta peritoneal muy exudativa, con mucha fibrina, que da lugar a abscesos entre asas, que fue lo que sucedió, y hubieron de ser manejados cada uno en su momento en las reintervenciones posteriores, así como secuelas de obstrucciones(min 56:20)

Precisó que esas desviaciones en los standares médicosque definía en su informe, a su entender se correspondieron con: "la lentitud con la que se intentó llegar al diagnóstico"por el retraso en la realización del TAC, precisando que a su entender ese retraso alcanzó las 24 h (desde las 21.00 del 18 a las 21.00 h del día 19, cuando a su entender se realizó ese TAC deduciéndola del resto de la documental clínica, pues no se había incorporado la hora en el informe) sobre lo que indicó que en todos sus años de ejercicio profesional, "nunca lo había visto"(minuto 58.07); y la demora en la respuesta del tratamiento quirúrgico a pesar de disponer ya de suficiente información que servía a tal fin en el momento de emisión del informe provisional.

Sobre el primer informe del TAC que se realizó a 19.01.2021, explicó que no entendía por qué se había dejado "como provisional, sin cerrar"(01:00:08 de la grabación); añadiendo: "debió de tener que venir el compañero del día siguiente a la guardia para ratificar los hallazgos provisionales que se habían alcanzado ya con el primer informe y eso fue lo que motivó, posiblemente, que nadie actuase con esos informes(el primero del TAC) para iniciar el tratamiento de esos hallazgos."

Indicó también que al no cerrar como definitivo el informe provisional del TAC, y a consecuencia de esa actuación se pasa de nuevo a la enferma a observación en lugar de acudir a la cirugía urgente, que sólo se decide hacia las 10.30 h del día 20.01. cuando ya se dispone de informe definitivo del TAC.

Sobre la ecografía que sí se le realizó el día 19.01 a las 14.30 h aproximadamente, indicó que de la misma no resultó ninguna perforación, pero que tal cosa no sería concluyente porque con una ecografía no se puede ver una perforación.

A modo de conclusión, declaró rotundamente: "ante la sospecha de una peritonitis en evolución, estamos ante una emergencia médica"(minuto 59:29).

De nuevo hay que reconocer esa mayoría de profesionales intervinientes en la prueba como el origen de una conclusión también mayoritaria como la que describe la sentencia cuando señala "Todos los peritos propuestos a instancia de las codemandadas manifestaron que la actuación más aconsejable de acuerdo con la lex artis en la situación existente tras la realización del primer informe del TAC era la de practicar la punción para intentar solucionar el absceso mediante drenaje y evitar la cirugía..."

Ya que el resto de los peritos que intervinieron en Sala en ratificación de sus respectivos informes y a instancia de las demandadas, ofrecieron una conclusión "mayoritaria" opuesta a la del judicial; entre ellos, el Dr Benjamín, cuyas declaraciones refiere la sentencia: " a la vista del primer TAC se podía también sospechar perfectamente de que el líquido que había diseminado era un sangrado derivado de la intervención."

Añade la sentencia: "posteriormente, además, el drenaje que se realizó dio lugar a la extracción de líquido seroso -que no líquido seroso Profundo-por lo que no se revelaba la existencia de una perforación. ...la decisión de intervenir quirúrgicamente a la paciente se toma tras recibir dicho segundo informe del TAC realizado por un radiólogo especialista en la zona en cuestión -en el que sí se reflejó una posible peritonitis severa-tras el empeoramiento de los síntomas de la recurrente que debía haber mejorado tras el drenaje del líquido, y tras recibir los resultados del cultivo del líquido seroso que fue extraído en la punción."

Y termina indicando: "...dado que no se ha apreciado ningún tipo de mala praxis, debe decirse que, aun cuando se hubiera practicado la intervención quirúrgica horas después del ingreso de la recurrente en urgencias, nada habría cambiado. Así, la perforación ya se había producido con anterioridad y tal y como declaró el perito Sr Urbano, en el momento en que ya existía el absceso, los órganos intestinales ya se encontraban contaminados por las bacterias y ya se hubiera producido igualmente los abscesos recurrente que la demandante sufrió con posterioridad; la reintervención quirúrgica hubiera tenido que practicarse igualmente con el consiguiente postoperatorio."

En este particular, el perito judicial indicó en su informe:

"...la cavidad abdominal anatómicamente está plagada de múltiples recovecos, al margen de los que describen los plegamientos de las asas intestinales y sus mesos, en los que se van a alojar los diferentes fluidos que puedan generarse en la propia cavidad (...) En el caso de líquidos contaminados/infectados, como ocurre en las peritonitis por perforación de una víscera hueca (asa intestinal), como en este caso, la respuesta inflamatoria del peritoneo frente a la agresión, conlleva la sección de fibrina que va a provocar una serie de efectos. La fibrina compartimenta el líquido reteniéndolo... llegando a formarse múltiples colecciones, unas pequeñas y otras más grandes; unas más fácilmente accesibles y otras ocultas en recovecos profundos...este último fue el escenario que se encontraron los cirujanos en la intervención" [...] "El estado actual de la Medicina y el buen hacer de los profesionales, principalmente por los procedimientos de Radiología Intervencionista (drenajes percutáneos con control de TAC/ecografía) permitieron resolver todos y cada uno de los cuadros derivados de las manifestaciones clínicas provocadas por la aparición de nuevas colecciones abdominales , que obligaron a la paciente a acudir a Urgencias en sucesivas ocasiones y reingresar resolviéndose sin tener que recurrir en ninguno de los episodios a una nueva intervención quirúrgica para su resolución."

También señalaba en su informe:

"No tiene ningún sentido pretender justificar el retraso de una cirugía abdominal urgente por una peritonitis difusa de varios días de evolución, incluso aunque hasta ese momento se hubiera sospechado, cuando ya estaba demostrada con un TAC abdominal, además de en la analítica y en el estado clínico de la propia paciente, en la necesidad de esperar a determinar la posible causa a través del estudio bioquímico del líquido peritoneal obtenido tras la punción ...para definir con ello que la peritonitis debía de ser secundaria a una perforación de un asa de intestino delgado. Se podría llegar a justificar que, por esa manida ausencia de síntomas, no se hubiera llegado a sospechar la existencia de una complicación posoperatoria, incluso de esa gravedad e intensidad, hasta el punto de que la paciente hubiera sido dada de alta, pero, una vez en el hospital, y solo unas horas después del alta y con un TAC informado que muestra una peritonitis difusa de evolución ya prolongada, no se puede justificar que no fuera intervenida de forma inmediata."

Y en las páginas nº 13 y 17 de su informe:

"...estamos en disposición de resolver que, tanto por la anamnesis y exploración como por la descripción de los hallazgos operatorios, asumiendo como causa más probable una lesión térmica ileal, el cuadro clínico sintomático se inició, como muy tarde, el 3º DPO, tras la consumación de la necrosis y perforación de la pared intestinal, y por ello, es desde aquí cuando se empezaron a poner de manifiesto síntomas diferenciales, sobre todo por ser de nueva aparición y diferentes a los más característicos en un postoperatorio sin incidencias que, de haber puesto una mayor atención en ello, podría haber servido para iniciar un seguimiento más detenido,... La exploración abdominal, unas pocas horas después del alta, según los datos extraídos del informe remitido a la Inspección se describía como de un abdomen distendido y con tal grado de defensa a la palpación que lo consideraron como vientre en tabla y por ser secundario a una peritonitis como la descrita en los hallazgos operatorios se puede llegar a considerar que en la mañana del 4º DPO y del 3º de su propia evolución, dicha exploración, si no era igual, habría de ser muy similar..."

[...]

"A mi modo de ver, a pesar de las muy correctas y puntuales actuaciones por parte del Servicio de Cirugía, en todos y cada uno de los episodios acaecidos tras el retraso diagnóstico y,, por ende, del tratamiento de un abdomen agudo secundario a una perforación intestinal, las consecuencias son, en la mayoría de los casos, superponibles a las que tuvo que experimentar esta paciente y proporcionalmente más graves cuando mayor sea el retraso en la aplicación de las medidas terapéuticas."

Con su demanda la actora aportó documental científica ("Guías del tratamiento antibiótico de la peritonitis"y "Protocolos Clínicos SEIMC IX")de la que resulta que el margen temporal hasta el control quirúrgico de la sepsis constituye un factor determinante en el pronóstico de la peritonitis.

Lo que se confirmaría nuevamente con las conclusiones del perito judicial:

"a mi modo de ver esos buenos resultados(en relación a lo sucedido tras las diversas cirugías) a los que se recurre para justificar las actuaciones no se debieron a la prontitud y diligencia, sino a la edad y fortaleza de la paciente junto a los avances y recursos que la ciencia médica actual aporta pudiendo salvar la vida de aquellos pacientes no frágiles, aunque con ello, no se puedan evitar un mayor nº y grado de secuelas" (el subrayado es propio de esta Sentencia).

Rebate en este punto de su informe el perito judicial la afirmación de los demás peritos según la cual los abscesos residuales son consecuencia de la infección abdominal de manera que al haber sido tratados con éxito mediante drenaje percutáneo, el escenario postoperatorio no habría variado aun de haberse intervenido antes; y lo hace indicando lo que sigue:

"Estos procesos residuales están directamente relacionados con el retraso diagnóstico y terapéutico, precisamente por falta de diligencia (los recursos diagnósticos a aplicar en estos cuadros son: analítica y TAC, y ambos deberían haberse solicitado y realizado el mismo día del ingreso en Urgencias, el 18-01/21). Así, la intervención se hubiera podido adelantar cerca de 36 h. Aún peor, a mi modo de ver, es que disponiendo ya del diagnóstico con el TAC realizado a las 21:00 horas del 19/01/2021, se siguiera demorando la petición de Interconsulta para valoración por parte de Cirugía y se siguiera retrasando un tratamiento urgente y vital (laparotomía exploradora) en una paciente con una peritonitis difusa, incrementando la morbimortalidad de forma segura e injustificada... Un "resultado provisional" de TAC acerca de un abdomen agudo postquirúrgico en manos de un ginecólogo sin ánimo de pedir ayuda aunque en él se describa, con mayúsculas, una peritonitis generalizada y la paciente presente un abdomen con defensa generalizada (vientre en tabla), que había necesitado de morfina para superar la noche anterior y unas alteraciones analíticas como las descritas, puede llegar a suponer hasta volver a dejar pasar otra noche a la paciente en observación exponiéndola a entrar en un shock séptico refractario con un muy alto riesgo de muere, y sin llamar a Cirugía General, 4ª oportunidad perdida. A pesar de todo ello, la paciente no engrosó las cifras de mortalidad por esta causa, aunque sí las de gran morbilidad."(página nº 36 del informe).

Las conclusiones definitivas de la pericial judicial permiten hablar de esa pérdida de oportunidad, definiendo hasta 4:

- la primeraal 3º DPO cuando se presentan esas molestias diafragmáticas y a nivel subescapulares, nuevas, que la paciente no había presentado en los días previos;

- la segundaal día del alta (4º DPO), en que se perdieron hasta dos oportunidades para alcanzar el diagnóstico y operar evitando la persistencia y progresión del cuadro peritonítico;

- la terceraal 5º DPO después de aplicarle a la paciente una potente analgesia que lo que provoca es el enmascaramiento de la persistencia del cuadro y en que a pesar de las evidencias, se sigue sin tomar la decisión correcta (la cirugía), que hubiera podido cortar la evolución del cuadro peritonítico;

- la cuarta,al 6º DPO, en que, en lugar de una cirugía urgente, se le hace una ecografía y no es sino después de la recomendación del propio radiólogo encargado de hacerla cuando se le hace un TAC de abdomen cuyo resultado provocado que se le aplique esa cirugía cuando "se ha perdido todo un día y a pesar de los hallazgos descritos en el TAC, a nadie se le corre que un cuadro así debe ser valorado por Cirugía...se opta por algo innecesario e inútil ara casos como este (una punción del abdomen por Radiología Intervencionista)..."

Es muy alta la probabilidad -demostrada gracias a los resultados de esa pericial--de que si se hubiera acudido a la cirugía urgente después de un diagnóstico más precoz, que era posible, el resultado hubiera sido menos gravoso para la paciente, a la que se mantuvo en urgencias, en Observación, con una peritonitis evolucionada, sin valoración y sin la realización de una serie de pruebas analíticas y de imagen que se revelaban como necesarias.

En esas circunstancias es posible hacer uso de algún pronunciamiento de este mismo Tribunal, como la STSXG de 10.03.2021 (rec 352/2019) por la identidad que guarda con el asunto sentenciado aquí cuando señala, literalmente: "El retraso diagnóstico de patologías tiempo-dependientes, como la sepsis abdominal por perforación intestinal, genera responsabilidad patrimonial por pérdida de oportunidad cuando dicho retraso ha privado al paciente de la posibilidad de un tratamiento más precoz y menos agresivo."

Dicho lo anterior, y recapitulando, entendemos que sí habrían quedado acreditados, para el caso, tanto el daño desproporcionado asociado a esa perforación de íleon que pasa inadvertida en el intraoperatorio, como una infracción de lex artisasociada al alta prematura a la paciente de 18.01, como finalmente, una pérdida de oportunidad por retraso diagnóstico y terapéutico.

Sobre la infracción de la jurisprudencia acerca del valor del consentimiento informado en relación con las complicaciones padecidas con motivo de la cirugía que se le achaca a la sentencia en el recurso de apelación, no la apreciamos.

Ese margen indemnizatorio entre 30.000 € y 50.000 € que la apelante le otorga, sustentándose en una STSXG de 28.02.2022 (rec 295/2021), al déficit de CI reconocido para este caso en la vía administrativa en la cantidad de12.000 euros, no puede servir como una suerte de baremo para cualquier proceso asistencial en que se demuestre que la complicación sufrida (no informada) es la que termina por producirse. No se trata de un margen normativo; y por otra parte, la condición eminentemente casuística que tienen este tipo de procedimientos judiciales invita a examinar cada uno por separado, sin que en este caso se haya conseguido acreditar que el importe que sí reconoce la administración para este concepto (el único que reconoce), de 12.000 euros, impida la reparación integral de ese daño en particular.

5.-Cuantía del daño.

Para cuantificar indemnizaciones por responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria tiene dicho la Sala 3ª TS en Sentencias como la de 30.04.2013 (rec casación 2989/2012), que "la Jurisprudencia ha optado por efectuar una valoración global que derive de una apreciación racional aunque no matemática pues se carece de parámetros o módulos objetivos, debiendo ponderarse todas las circunstancias concurrentes en el caso, incluyendo en ocasiones en dicha suma total el conjunto de perjuicios de toda índole causados, aun reconociendo las dificultades que comporta la conversión de circunstancias complejas y subjetivas en una suma dineraria"descartando con ello la aplicación del conocido baremo de la Ley de Seguros privados, al que se le viene otorgando, por ese motivo, un mero valor orientativo en esta jurisdicción por tanto no vinculante para este orden sin perjuicio de que se pueda acudir a él para la aplicación de determinados criterios objetivos.

Es a esa línea a la que se viene acogiendo este Tribunal, y esta Sección 3ª en sus Sentencias; como ejemplo sirvan la STSXG Secc 1ª de 08.05.2013 (rec 7014/2013) o la de esta Sección de 19.12.2025 (rec 7088/2025).

Sobre la cuantía a indemnizar para este caso concreto, para la que la apelante insiste en que los daños sufridos por la paciente fueron de especial gravedad (físicos, morales, lucro cesante) motivo por el cual ese importe debería alcanzar los 100.000 euros, entendemos que ha de fijarse definitivamente en la de 92.000 € atendiendo a parámetros que ha seguido esta misma Sección para casos similares (demora en la detección de una perforación intestinal sumada al retraso terapéutico) aunque adaptando las cantidades definitivas al caso concreto. Es el caso de la STSXG de 18.12.2025 rec 7202/2025, donde se fijó una indemnización global de 60.000 €, a la viuda y uno de los hijos de un paciente finalmente fallecido debido a esa misma demora.

En este caso concreto, se ha tenido en cuenta para alcanzar la cantidad que se ha fijado (92.000 €), en primer lugar, que existen en este supuesto hasta tres actuaciones antijurídicas capaces de integrar una infracción de lex artis(como son la propia perforación no advertida en el intraoperatorio; ese alta prematura; y el retraso de diagnóstico y terapéutico que ocasiona unas secuelas reconocibles con reintervenciones médicas posteriores constantes que pueden incluso continuar en el futuro) así como la edad, estado previo (de salud) y el nivel de padecimiento de la paciente durante el tiempo que permaneció en Observaciónen Urgencias cuando ya podría haberse actuado aplicándole la correspondiente cirugía para responder a su cuadro; e incluso el compromiso para su supervivencia que la actuación médica llevó consigo.

No en vano el informe del perito judicial indicaba en forma contundente que la supervivencia de esta paciente se debió a su "edad y fortaleza...junto a los avances y recursos que la ciencia médica actual aporta".

Por otra parte, no incluimos una cantidad por daño moral al cónyuge de la paciente que reclamaba la demanda, pues aún sin negar su probable realidad, de todos modos ninguna prueba al respecto de su entidad se trató de practicar por la parte actora, lo que impide calibrarlo hasta el punto de fijar alguna cantidad para responder a su reparación integral.

Alcanzado este punto, acordamos revocar la sentencia apelada, con estimación del recurso contencioso y condena solidaria al SERGAS y al H POVISA en el importe de 92.000 euros a abonar a la recurrente (dentro de esa cantidad están incluidos los 12.000 euros reconocidos en vía administrativa), con aplicación de los intereses procesales del art. 106.3 . LJCA; cantidad de la que responderán las aseguradoras, en su caso dentro de los límites de su franquicia acreditada.

6.--Costas de la apelación.

La condición casuística que presentan estos casos junto con la estimación parcial del recurso invitan a no realizar pronunciamiento condenatorio en materia de costas ( art. 139.2. LJCA) .

1.- Objeto del recurso de apelación.

La sentencia apelada desestima el recurso contencioso formulado por Apolonia y Victorino contra la resolución de 06.09.2023 del Conselleiro de Sanidade de la Xunta de Galicia estimatoria parcial de su reclamación en concepto de responsabilidad patrimonial (expte nº NUM000).

La reclamación describía un proceso asistencial que se inició el 14.01.2021 con una cirugía laparoscópica (miomectomía) bajo diagnóstico de útero miomatoso sintomático, durante la que se causó a la paciente una perforación en el íleon, que no se detectó durante la cirugía y que en el postoperatorio le causó vómitos, febrícula, dificultades para comer, gases, abdomen timpanizado, dolor abdominal y molestias a nivel diafragmático y subescapular, durante cuatro días; a pesar de lo cual se le dio de alta el día 18 del mismo mes, y hubo de volver a ingresar por urgencias, hacia las 20-21 horas de ese mismo día por un intenso dolor abdominal.

Ya en vía administrativa la reclamante afirmaba que no había sido hasta el día siguiente (19 de enero) cuando se le había practicado una prueba de ecografía por el servicio de ginecología y un TAC que mostró que tenía acumulada "gran cantidad de líquido libre y neumoperitoneo con realce peritoneal"y una "colección en localización subfrénica-subhepática, hallazgos compatibles con peritonitis complicada con absceso".Y que después de ese TAC se demoró en exceso la práctica de una intervención quirúrgica (en su lugar se le practicó una punción percutánea guiada por TAC de la gran colección hidroaérea intraperitoneal) que de todos modos se hizo necesaria, hasta el día 20 por la mañana.

Sobre la base de esos hechos, asociados a la peritonitis aguda diseminada secundaria a una lesión incidental e inadvertida de intestino delgado (íleon) en la miomectomía laparoscópica practicada a la paciente, se sustentan la reclamación y la demanda, describiendo los supuestos con base en los cuales se formulaba la pretensión indemnizatoria correspondiente como:

1) una mala praxis en la práctica de la miomectomíaa causa de la cual se le perforó a la paciente el íleon;

2) un alta médica prematuraa la vista de los síntomas que presentó durante el postoperatorio; y,

3) un retraso en la práctica de la cirugíaa su reingreso en urgencias una vez detectada una peritonitis asociada a las consecuencias de esa perforación.

La resolución recurrida reconocía, exclusivamente, un déficit en el consentimiento informadoa la paciente, y mandaba indemnizarle en la cantidad de 12.000 euros.

En su demanda ante el Juzgado la parte actora insistía en los mismos argumentos fácticos que en vía administrativa.

La Sentencia desestima su recurso respondiendo a los diversos supuestos que sustentan la reclamación en su FJ 2º:

1.- sobre la mala praxis durante la miomectomía,señala:

"todos los peritos y los testigos manifestaron que, a pesar de haberse producido la perforación durante la propia operación y haber sido inadvertida por el facultativo que la practicó ...era un riesgo muy frecuente y probable en la intervención que se practicó...";

2. - sobre la decisión médica de optar por la práctica de esa intervención "mediante laparoscopia y no mediante laparotomía",niega que se pueda considerar un error:

"dado que todos los profesionales que declararon en vista manifestaron que la intervención que se practicó es la menos invasiva y tiene una mejor recuperación posterior..."

3. - sobre el alta prematuradel 18 de enero, a pesar de los síntomas que presentaba, la niega la sentencia en el entendido de que el dolor abdominal que presentaba la paciente era "un síntoma normal tras una miomectomía, que no revela ningún tipo de complicación postoperatoria"

También ante sus signos de mejoría durante el postoperatorio (el hecho de que ·la recurrente pudiera comenzar a comer) y sus parámetros (tensión arterial correcta, expulsión de gases, afebril, abdomen blando al alta). En este punto la sentencia concluye:

"La consecuencia de ello es que, efectivamente en dicho momento del alta no existían signos que pudieran hacer sospechar de la existencia de una peritonitis o de cualquier otro tipo de complicación derivada de la intervención."

4. sobre el retraso en la realización de la cirugía tras su reingreso por urgencias,indica la sentencia:

"no existió una dilación excesiva en el número de horas transcurridas hasta que se practicaron a la recurrente pruebas diagnósticas, pues se practicó una ecografía durante la madrugada posterior al ingreso, se le examinó por ginecología y una vez descartada la patología ginecológica -que era la más probable dado que acababa de ser intervenida de una patología de dicha clase- se le practicó una nueva ecografía digestiva la mañana del día siguiente, y a consecuencia de esta, un TAC".

Ese TAC fue objeto de un informe provisional elaborado por el radiólogo de urgencias donde se detectó esa "gran cantidad de líquido libre y aire extraluminal entre las asas... gran colección en localización subfrénica con gran cantidad de aire... los hallazgos son compatibles con peritonitis con absceso subfrénico / perihepático".Lo que condujo a practicar un drenaje y una punción aspiración del absceso a las 19.35 h pautando antibioterapia.

La sentencia descarta las conclusiones del perito judicial:

"el perito judicial sostiene que no debió hacerse así, sino que debió de practicarse una intervención quirúrgica porque debió entenderse que existía una peritonitis severa. Pero no pueden compartirse tales conclusiones...la existencia de la peritonitis severa tal y como declaran los peritos, no debía necesariamente sospecharse hasta que se emitió el segundo informe del TAC y ante el empeoramiento de los síntomas de la paciente, tras haber realizado la punción y drenaje. En el primer informe no se reflejaba con seguridad la existencia de una posible peritonitis severa tal y como afirma el perito Sr Benjamín, a la vista del primer TAC se podía también sospechar perfectamente de que el líquido que había diseminado era un sangrado derivado de la intervención." [...] "todos los peritos propuestos a instancia de las codemandadas manifestaron que la actuación más aconsejable de acuerdo con la lex artis en la situación existente tras la realización del primer informe del TAC, era la de practicar la punción para intentar solucionar el absceso mediante drenaje y evitar la cirugía, como medida menos invasiva a adoptar en dicho momento, y que podía haber sido suficiente para el tratamiento del absceso de no haber existido la perforación que luego se descubrió. Este extremo ha quedado acreditado en la propia historia clínica de la paciente, donde se recoge que esta tuvo otros abscesos en el intestino con posterioridad que fueron tratados eficazmente mediante el drenaje y sin necesidad de nuevas reintervenciones ... No existió pues retraso en la práctica de la intervención quirúrgica y la actuación médica fue correcta en todo momento desde que la paciente acudió a urgencias el día 18 de enero hasta que fue reintervenida quirúrgicamente [...] Por último, y a los meros efectos dialécticos dado que no se ha apreciado ningún tipo de mala praxis, debe decirse que, aun cuando se hubiera practicado la intervención quirúrgica horas después del ingreso de la recurrente en urgencias, nada habría cambiado. Así, la perforación ya se había producido con anterioridad y, tal y como declaró el perito Sr. Urbano, en el momento en que ya existía el absceso, los órganos intestinales ya se encontraban contaminados por las bacterias, y ya se hubiera producido igualmente los abscesos recurrentes que la demandante sufrió con posterioridad; la reintervención quirúrgica hubiera tenido que practicarse igualmente, con el consiguiente postoperatorio.

En consecuencia, la situación hubiera sido exactamente la misma, aun cuando se hubiera adelantado un día la reintervención.

La consecuencia de lo expuesto será, pues, la íntegra desestimación del recurso."

2.- Motivos de la apelación.

La apelante critica la sentencia por los motivos que siguen:

1.- Error en la valoración de la prueba e infracción del art. 348 Ley 1/2000 de Enjuiciamiento Civil así como de la doctrina jurisprudencial sobre la preferencia valorativa de los dictámenes periciales judiciales frente a los de parte.

2.- Error en la valoración de los signos clínicos previos al alta; vulneración de las reglas de la sana crítica y de la lógica médica.

3.- Error en la valoración del nexo causal e infracción de la jurisprudencia sobre la pérdida de oportunidad.

4.- Vulneración del art. 217.7 LEC ( omisión de la aplicación de la regla de la facilidad probatoria), en lo tocante al daño desproporcionado asociado al resultado de la miomectomía; también error en la interpretación y aplicación de la doctrina del daño desproporcionado.

5.- Infracción de la jurisprudencia sobre el valor del consentimiento informado en relación con las complicaciones padecidas con motivo de la cirugía. Solicita que se incremente el importe de 12.000 € ya reconocido en la vía administrativa, en la resolución recurrida, hasta alcanzar los 50.000 €.

6.- Infracción del art. 218.2. LEC ( fata de motivación suficiente e incongruencia interna).

7.- Infracción de la jurisprudencia sobre valoración global de la prueba y apreciación del daño moral.

8.- Error en la cuantificación del daño indemnizable (infracción del principio de reparación integral).

9.- Improcedencia de la imposición de costas vistas las dudas de hecho y de derecho del caso (evidenciadas por la estimación parcial en vía administrativa).

En consonancia con su argumentación, en el suplico de su escrito interponiendo recurso de apelación la parte actora en instancia pide que se dicte "sentencia por la que, estimando íntegramente el presente recurso: 1. Revoque la sentencia de instancia en todos aquellos pronunciamientos desfavorables a esta parte. 2. Estime íntegramente la demanda interpuesta por mis representados, declarando no conforme a derecho al acto impugnado y anulándolo. 3. Condene al Servicio Gallego de Salud y al Centro Hospitalario POVISA y a sus aseguradoras solidariamente al pago de la cantidad de 100.000 euros en concepto de indemnización por los daños y perjuicios causados, con los intereses legales correspondientes desde la fecha de la reclamación patrimonial, con deducción, de la cantidad reconocida en vía administrativa. 4. Subsidiariamente incremente la cantidad concedida en vía administrativa por consentimiento informado elevándola de 12.000 € a 50.000 €. Con todos los pronunciamientos favorables. 5. Sin costas de ambas instancias."

3.- Oposición a la apelación.

En su oposicióna la apelación el Letrado del SERGAS defendió la corrección de los razonamientos de la Sentencia, sustentados en la valoración judicial del resultado de la prueba, basada a su vez en los principios de inmediación judicial y la aplicación de las reglas de la sana crítica.

En su oposicióna la apelación XL INSURANCE COMPANY S.E. Sucursal en Españaha comenzado por negar el error en la valoración de la prueba denunciado de adverso, especialmente en lo tocante a una vinculación directa/indirecta con las demandadas de los tres peritos ( Urbano, Guillerma y Felicisima) cuya conclusión mayoritaria tiene presente la sentencia, vinculación sobre la que la actora pivota su apelación para sustentar ese error en la valoración, que sin embargo Insurance niega aduciendo que se trata de profesionales no vinculados a tales entidades.

A continuación ha insistido en que no habría quedado acreditado el retraso en el diagnóstico como actuación médica contraria a la lex artisatendiendo a la conocida como "prohibición de regreso"descrita en la jurisprudencia; por último ha hecho hincapié en el exceso de las cantidades reclamadas así como en el importe de 60.000 € de franquicia previsto en la póliza suscrita por la entidad con el SERGAS.

En su oposición BERKSHIRE HATHAWAY SPECIALTY INSURANCE y HOSPITAL POVISA S.L.han hecho especial hincapié en la competencia profesional y especialidad tanto de los testigos peritos ( Maximiliano, Jefe del Servicio de Ginecología y Germán, Jefe del Servicio de Cirugía general) como de los peritos ( Felicisima, especialista en ginecología, Carlos Miguel, especialista en cirugía general, y Celestino, especialista en valoración del daño corporal) intervinientes en la práctica de la prueba, todos ellos con experiencia quirúrgica, que habrían contradicho lo expuesto por el perito de la parte demandante.

Y confirmado que la sentencia está perfectamente argumentada y fundamentada tras el análisis de la prueba practicada; después de analizar el resultado de la prueba practicada a su instancia.

También ha calificado de desorbitada la cuantía reclamada como indemnización, de 100.000 €, instando en forma subsidiaria a la desestimación del recurso de apelación a que se fijara en la cantidad total de 30.819,63 € según la valoración ofrecida en Sala por el Dr Celestino. Y en cuanto al importe indemnizatorio por defectos en el consentimiento informado reclamado de adverso (50.000 €) ha protestado que también es desorbitado y que ha variado al alza con respecto a la reclamación por ese concepto en la vía administrativa (que se limitaba a 30.000 €). Finalmente se ha opuesto a una eventual condena en materia de intereses dado que ha sido necesario el procedimiento judicial para determinar en su caso una cuantía indemnizatoria y también para demostrar si ha existido o no responsabilidad patrimonial sanitaria en este supuesto.

4.- Respuesta al recurso de apelación.

Para contestar al recurso de apelación, se hace obligado, primero hacer una referencia a los diversos supuestos propios de la responsabilidad patrimonial sanitaria a que aluden la reclamación en vía administrativa y la demanda en la vía judicial; también a la forma en que se articulan a la hora de resultar probados (según la jurisprudencia que los estudia).

A continuación, se hará referencia a los antecedentes del caso; y, por último, se dará respuesta a los diversos argumentos de la apelación.

A la hora de contestar a esos motivos de la apelación, se va a distinguir entre los diferentes defectos que la reclamante le achaca a la asistencia sanitaria, en el mismo orden en que los estudia la Sentencia.

4.1.- Régimen jurídico de la responsabilidad patrimonial sanitaria:El principio de responsabilidad de la Administración, con precedente constitucional en los artículos 106.2 y 149.1.18, se encuentra actualmente regulada por la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (artículo 32 y siguientes).

El artículo 32.1 de la Ley 40/15 recoge el principio general en los siguientes términos:

"Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos salvo en los casos de fuerza mayor o de daños que el particular tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley".

Esta norma se complementa, por lo que se refiere al punto de vista procedimental, con la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas.

Se trata de un sistema que consagra la responsabilidad de las Administraciones Públicas, en términos amplios y generosos, siendo sus principales características la de ser un sistema unitario (para todas las Administraciones) general (abarca a toda la actividad), de responsabilidad directa (cubre los daños de sus funcionarios, autoridades y personal laboral), de carácter objetivo, prescindiendo de la idea de culpa y adquiriendo la máxima importancia la relación de causalidad y que pretende una reparación integral.

La apreciación de esta responsabilidad exige la acreditación de los siguientes requisitos:

1º.- La realidad efectiva de una lesión patrimonial, daño o perjuicio en los bienes o derechos del perjudicado, evaluables económicamente, individualizados y no justificados, por no tener el reclamante el deber jurídico de soportarlos de acuerdo con la Ley;

2º.- Una actuación administrativa por acción u omisión, material o jurídica, en el marco de la prestación normal o anormal de un servicio público; y,

3º.- Una relación de causalidad directa e inmediata entre aquélla y ésta, sin la intervención de factores externos que la alteren o eliminen, o de fuerza mayor legalmente excluyente; lo que significa, en principio, un nexo causal exclusivo, pero sin excluir la posibilidad de la concurrencia o injerencia de un tercero o del mismo perjudicado que con su conducta sirva para moderar o graduar la cuantía indemnizatoria, ni que por su entidad o valor determinante rompa por completo ese nexo eximiendo a la Administración de toda responsabilidad, como ocurre en los supuestos de fuerza mayor, contemplada por la Ley como causa de exoneración.

El presupuesto necesario es que el funcionamiento del servicio público opere, de forma mediata, como un nexo causal eficiente ( SsTS de 08.10.1986 y 11.02.1987)

Dice el art. 34.1 de la Ley 40/2015 que sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley y que no serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos, todo ello sin perjuicio de las prestaciones asistenciales o económicas que las leyes puedan establecer para estos casos.

Por ese motivo, la imputación de responsabilidad patrimonial a la Administración por los daños originados en o por las actuaciones del Sistema Sanitario exige la apreciación de que la lesión resarcible fue debida a la no observancia de la llamada lex artis.

O lo que es igual, que tales actuaciones no se ajustaron a las que, según el estado de los conocimientos o de la técnica, eran las científicamente correctas, en general o en una situación concreta.

Hay ahí, por tanto, o no deja de haber, la constatación de la inidoneidad del sistema objetivo de responsabilidad patrimonial en el ámbito sanitario, sino atendiendo al parámetro de la lex artisad hoc.

Así, si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis, no cabe apreciar la infracción que se articula, por muy triste que sea el resultado producido.

La ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados, y para ello el artículo 141.1 de la antigua Ley 30/1992 previó la fórmula de exoneración de responsabilidad en esos supuestos.

Ocurre que la obligación de asistencia médica no es de resultado, sino de medios, aplicando aquellos más conformes a la lex artis en todo tipo de tratamiento o acto médico, siendo necesario para declarar la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria que se haya incurrido en cualquier tipo de error en la actuación médica que se discute, sea por una equivocación injustificada de diagnóstico, por no haber hecho lo que debía de hacerse para evitar un resultado antijurídico, o por haber actuado incorrectamente en la solución de un problema patológico de una manera relevante y en adecuada relación de causalidad con las consecuencias perjudiciales causadas al paciente.

Lo que es exigible a la Administración es la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento en dicho momento de la práctica médica, sin que pueda mantenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño.

La responsabilidad sanitaria nace, en su caso, cuando se ha producido una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado. Acorde a esta doctrina, la Administración sanitaria no puede ser, por tanto, la aseguradora universal de cualquier daño ocasionado con motivo de la prestación sanitaria.

El Tribunal Supremo tiene dicho que responsabilidad objetiva no quiere decir que baste con que el daño se produzca para que la Administración tenga que indemnizar, sino que es necesario, además, que no se haya actuado conforme a lo que exige la buena praxis sanitaria ( STS de 23 de septiembre de 2009).

Los casos concretos que se han ido estudiando por los tribunales, para esta misma materia, han generado una respuesta (muy extensa, amplia) de los diversos órganos judiciales que ha provocado diversas líneas argumentales, básicamente tres a las que se reconducen los asuntos en virtud de la prueba de la que se haya dispuesto:

1) Los casos en que se demuestra una infracción de la "lex artis", es decir, cuando se demuestra que la ciencia médica dispone de conocimientos suficientes para la aplicación de un protocolo o tratamiento muy concreto atinado al caso que no se siguió en la intervención médica de que se trate alcanzando un resultado lesivo que, precisamente porque el trato no ha sido el protocolizado conocido de los responsables médicos para ese supuesto, debe indemnizarse en su integridad.

2)Los casos en que se objetiva una incertidumbre acerca de lo acontecido; sobre si, a partir del conocimiento de esa patología, se han adoptado los protocolos asistenciales adecuados ( SsTS de 13 de julio y 7 de septiembre de 2005, de 4 y 12 de julio de 2007), para los que está pensada la llamada doctrina de la "pérdida de oportunidad".

Se trata de una figura alternativa a la quiebra de la "lex artis" que permite una respuesta indemnizatoria en los casos en que la quiebra no se ha producido o no se ha probado y, no obstante, concurre un daño antijurídico a consecuencia del "defectuoso"funcionamiento del servicio.

En estos casos el daño a indemnizar no es el material correspondiente al hecho acaecido, sino el daño (moral) ocasionado al paciente o a sus familiares debido a la incertidumbre que se demuestra en torno a la secuencia que hubieran tomado los hechos de haberse seguido en el funcionamiento del servicio otros parámetros de actuación (posibilidad de que las circunstancias concurrentes hubieran acaecido de otra manera).

Aquí hablamos de "cierta" pérdida de una alternativa de tratamiento que se asemeja al daño moral (que constituye el concepto indemnizable).

Lo que se maneja en estos supuestos es la hipótesis "acerca de que la actuación médica omitida pudiera haber evitado o mejorado el deficiente estado de salud del paciente, con la consecuente entrada en juego a la hora de valorar el daño así causado de dos elementos o sumandos de difícil concreción, como son el grado de probabilidad de que dicha actuación hubiera producido el efecto beneficioso, y el grado, entidad o alcance de éste mismo[ SsTS de 19.10.2011 y 22.05.2012]

3) Los casos en que se demuestra un "daño desproporcionado" (que da nombre a otra línea argumental de la doctrina jurisprudencial, también llamada "doctrina del resultado clamoroso") asociado a una negligencia médica. Suceden cuando el acto médico "produce un resultado anormal e inusualmente grave y desproporcionado en relación con los riesgos que comporta la intervención, en conexión con los padecimientos que se tratan de atender"( STS de 06.04.2015 o de esta misma Sala del TSJG de 28.04.2021).

Esta doctrina se aplica cuando el acto médico produce un resultado anormal e inusualmente grave y desproporcionado en relación con los riesgos que comporta la intervención, en conexión con los padecimientos que se tratan de atender, concurriendo los elementos del nexo de causalidad entre el funcionamiento del servicio público sanitario y el daño causado, así como el de la antijuridicidad del daño, imprescindibles para la declaración de la responsabilidad patrimonial de la Administración.

No es sencilla, en ocasiones, la distinción entre los diversos casos en que se puede apreciar una negligencia médica, o en que existen suficientes datos indiciarios de la misma, a la hora de calibrar si lo sucedido se debió a una "infracción de la lex artis ad hoc"o, por el contrario, hay que acudir a la doctrina antes citada, de la pérdida de oportunidad.

Puede servir, para observar las diferencias, acudir precisamente a la respuesta de la Sala Tercera, en sentencias como la de 18.07.2016 según la cual la doctrina de la pérdida de la oportunidad "exige que concurra un supuesto estricto de incertidumbre causal,esto es una probabilidad causal seria, no desdeñable, de que un comportamiento distinto en la actuación sanitaria no solo era exigible, sino que podría haber determinado, razonablemente, un desenlace distinto".

En STS de 07.07.2008 se pasa por "pérdida de oportunidad"un caso en que se habría demostrado que hubo un retraso en un diagnóstico con unas consecuencias negativas en que lo que se tiene que reconocer como indemnizable es el daño asociado a la falta de aplicación de los medios de que se disponía para obtener ese diagnóstico pero no es posible deslindar, a la hora de analizar el resultado, si realmente la aplicación de esos medios al caso hubiera evitado el desenlace dañoso o lo hubiera atemperado.

De manera que existen dos aspectos esenciales a valorar cuando intentamos demostrar la posible existencia de un supuesto de actuación médica en que no se han aplicado los medios, modos o formas ordinarios o protocolizados para evitar un mal que después se produjo y que podía haberse evitado con carácter previo si se hubiera actuado de forma diferente a como se hizo pero que no se aplicó en el momento oportuno:

-en primer lugar, el grado de probabilidad de que una actuación diferente hubiera tenido como efecto la evitación del mal posterior;

-en segundo, el grado o entidad del daño ocasionado.

Para hablar de infracción de lex artis (ad hoc),la exigencia será la demostración de que el error, la negligencia, en su caso la falta de adecuación del comportamiento médico al protocolo o a lo esperado/esperable según el grado de conocimientos de la ciencia a fecha de tratamiento o de actuación ha ocasionado el resultado, que la víctima no tiene por qué soportar en toda su extensión.

4.2.- Antecedentes del caso (historia clínica).De la documental médica de este asunto, de la HC de la paciente, se desprenden una serie de pasos en el proceso asistencial, que se describen a continuación:

1.- El 21.09.2020 se le realiza a la paciente una ecografía en el Servicio de Ginecología del Hospital POVISA a raíz de la cual se le diagnostica un mioma uterino polilobulado de gran tamaño.

2.- El 14.01.2021 ingresa para que se le practique una miomectomía por la técnica laparoscópica (aunque inicialmente se había pautado que fuera laparotómica).

3.- Durante la cirugía se le perfora a la paciente el íleon; esa perforación no se detecta en ese momento.

4.- Los días 15 y 16.01.2021 (1º y 2º día de postoperatorio) presenta vómito, febrícula y dificultades para comer. En el evolutivo del día 16 se indica "paciente sentada apirética, refiere encontrarse mejor que ayer pero muy quejosa. Abdomen blando no vómitos, cicatrices buen estado realizar cura, deambulación control constantes, mantener pauta analgésica, dieta blanda..."

5.- El 17.01.2021 (3º día postoperatorio) en su evolutivo se hace constar: "En cama por mareo tras la ducha. Abdomen ligeramente timpanizado (le cuesta expulsar gases). Tolera dieta"

6.- El 18.01.2021 se le da el alta hospitalaria a las 10.11 h; y a las 21.00 h reingresa por Urgencias. Al alta presentaba molestias a niel diafragmático y subescapular, además de abdomen timpanizado, leucocitosis persistente (13.000 leucocitos con desviación izquierda) y hemoglobina de 13,1 g/dl.

A las 21.00 h vuelve por urgencias por dolor abdominal intenso, taquicardia, temperatura de 35,5º (hipotermia leve, compatible con sepsis), leucocitosis persistente, PCR elevada (33,60 mg/Dl), y varias deposiciones líquidas.

7.- A las 00.25 h del día 19.01.2021 y ante la persistencia del dolor a pesar de la analgesia convencional, se administra cloruro mórfico (opioide potente), permanece en observación durante toda la noche, sin más pruebas diagnósticas.

8.- A las 14.26 h del día 19.01.2021 se le realiza una ecografía abdominal que muestra "extensa colección ... de más de 16 cm de diámetro (...) que podría corresponder a un hematoma parcialmente organizado, aunque no podemos descartar la posible existencia de burbujas de gas lo que indicaría la existencia de un absceso subfrénico" El radiólogo recomienda realizar TAC abdominal urgente.

El TAC resulta informado con "gran cantidad de líquido libre neumoperitoneo con realce peritoneal y con gran colección en localización subfrénica-subhepática, hallazgos compatibles con peritonitis complicada con absceso."

A las 20.45 h se le practica punción percutánea guiada por TAC de la colección intraperitoneal y se extraen 250 cc de líquido y una cantidad no cuantificada de gas.

9.- A las 10.07 h del día siguiente (20.01.2021) se emite un segundo informe para ese TAC (que revisa el provisional de 19.01.2021) resultando un "marcado engrosamiento de las hojas peritoneales, líquido libre intraperitoneal u neumo peritoneo",una "cantidad de aire libre intraperitoneal"que "parece excesiva para el tiempo transcurrido desde la cirugía y la presencia de una peritonitis severa"que "obligan a descartar una perforación de asa intestinal" por lo que se realiza interconsulta al Servicio de Cirugía General que, después de valorar a la paciente, se decide practicarle una laparoscopia exploratoria urgente que se convierte en laparotomía encontrando "abundante líquido biliopurulento con mucha fibrina en los cuatro cuadrantes"y una "perforación puntiforme de íleon a unos 60 cm de la válvula ilecocecal". También una peritonitis plástica y "asas de delegado eritematosas".

Se le practica enterorrafia y lavado abundante de la cavidad.

10.- El 27.01.2021 se le realiza TAC abdominal de control que detecta nueva colección de 13 cm adyacente a la pared abdominal anterior y se le realiza nuevo drenaje percutáneo.

11.- Recibe el alta el 31.01.2021.

12.- El 09.02.2021 reingresa por fiebre y dolor abdominal; se le realiza un TAC que muestra colección subfrénica derecha loculada aumentada de tamaño (7 x 4 cm), resulta urocultivo positivo para E. Coli y se le practica un nuevo drenaje percutáneo.

Recibe el alta hospitalaria el 14.02.2021.

13.- El 20.03.2021 reingresa en urgencias por dolor y supuración de la herida quirúrgica; el 23.03.2021 visita Urgencias por ese mismo motivo y al mes siguiente, el 23.04.2021, vuelve a ingresar en urgencias por dolor abdominal intenso, difuso, tipo cólico; se le realiza TAC abdominal que detecta líquido loculado en pelvis.

14.- El 24.06.2021 ingresa por dolor abdominal y vómitos y permanece hospitalizada hasta el 01.07.2021.

4.3.- Respuesta al recurso. Criterios a ponderar en la valoración de las pruebas periciales:El motivo sustancial, al que se pueden reconducir prácticamente todos los demás que enumera el recurso de apelación contra la sentencia, es el de un error en la valoración de la prueba. Aunque también se hace referencia a la infracción de la doctrina (expuesta más arriba) que define varios de los supuestos que hacen nacer la responsabilidad patrimonial de a Administración sanitaria, como es el caso del "daño desproporcionado", la "infracción de lex artis" o la doctrina de la pérdida de oportunidad, al igual que la que define la información (consentimiento informado) que debe suministrársele al paciente con motivo de cada intervención médica/quirúrgica.

El núcleo de esa prueba, para este caso, al menos según la valoración que de ella hace la Sentencia, se corresponde con el resultado de las periciales. Motivo por el cual consideramos de interés hacer primero referencia a los criterios que deben presidir su valoración, para la que se hace uso de la aplicación supletoria a esta jurisdicción de la Ley 1/2000 de Enjuiciamiento civil ( arts 348 LEC) , citando a tal fin SsTS Sala 1ª como la STS nº 702/2013 de 15 de diciembre, la STS nº 141/2021 de 15 de marzo, o la STS nº 514/2026, de 21 de julio, de las que resultan, en primer lugar, los criterios a ponderar en esa valoración y en segundo, una descripción de los casos en que se puede considerar que no se han respetado las reglas de la sana crítica.

La primera concreta esos criterios: el Juez o Tribunal debe estar a los razonamientos de los dictámenes periciales, combinándolos con los que se hayan vertido en el acto del juicio o vista en el interrogatorio de los peritos; deberá tener en cuenta las conclusiones conformes y mayoritarias que resulten tanto de los dictámenes emitidos por peritos designados por las partes como de los emitidos por peritos designados por el Tribunal motivando su decisión cuando no esté de acuerdo con las conclusiones mayoritarias de los dictámenes; otro factor a ponderar por el Tribunal es el examen de las operaciones periciales (medios, instrumentos, datos); debe ponderarse la competencia profesional de los peritos que los hayan emitido así como todas las circunstancias que hagan presumir su objetividad lo que de acuerdo con la redacción de la nueva conduce a dar más crédito a los dictámenes de peritos designados por el tribunal que a los aportados por las partes.

Las otras SsTS citadas antes califican como una infracción en la valoración de la prueba por no ajustarse a las reglas de la sana crítica cuando tiene por objeto periciales en los casos siguientes: 1) si no consta en la sentencia valoración alguna sobre el resultado del dictamen pericial; 2) si se prescinde del contenido del dictamen, omitiendo datos, alterándolo, deduciendo conclusiones distintas o valorándolo incoherentemente; 3) cuando el tribunal se aparta de la conclusión unánime (no hay dictámenes contradictorios) sin apoyarse en otras pruebas diferentes que la contradigan; 4) cuando los razonamientos de la sentencia en torno a los dictámenes atentan contra la lógica y la racionalidad; 5) cuando esos razonamientos son arbitrarios, incoherentes y contradictorios; y 6) cuando los razonamientos llevan al absurdo.

En un caso como el presente, por otra parte propio de cualquier pleito sobre responsabilidad patrimonial sanitaria, donde se combina prueba documental médica (esencial) y periciales (normalmente concluyentes), con especial protagonismo de estas últimas, la revisión de los razonamientos de la Sentencia apelada se va a hacer a la luz de esos criterios; combinándolos con la doctrina descrita en el FJ 4.1. sobre daño desproporcionado, pérdida de oportunidad e infracción de "lex artis"

Distribuyendo esa revisión entre los diversos pasos del proceso asistencial discutido, a saber:

Perforación del íleon durante la cirugía (daño desproporcionado o resultado clamoroso):

La apelante critica el primer argumento de la Sentencia en su análisis de la actuación médica, según el cual esa perforación intestinal que sufre la paciente durante la miomectomía por laparoscopia que se le practica el 14.01.2021 no demuestra "mala praxis".

La sentencia comienza por indicar que el profesional que le practicó esa cirugía a la paciente habría reconocido durante el acto de la vista que tuvo lugar esa perforación durante la cirugía y también que le había pasado inadvertida.

A continuación niega que ese reconocimiento integre la prueba suficiente de una infracción de lex artisya que esa perforación intestinal es un riesgo muy frecuente y probable en la intervención practicada (miomectomía laparoscópica).

Y sobre la decisión médica por la que se optó (IQ mediante laparoscopia, no por laparotomía como estaba programado), señala la Sentencia que "todos los profesionales que declararon en vista manifestaron que la intervención que se practicó es la menos invasiva y tiene una mejor recuperación posterior por lo que debe optarse por esta siempre que sea posible su realización segura."

La crítica de la apelante a la Sentencia para este primer paso discutido del proceso asistencial se sustenta en las conclusiones del informe pericial judicial: las lesiones intestinales son complicaciones reconocidas en procedimientos laparoscópicos, incluso en manos experimentadas, pero su diagnóstico intraoperatorio se asocia con menos complicaciones, y en este caso pasó inadvertida durante la cirugía (páginas 19-21, 22-27 del informe del perito judicial, Dr Blas).

Recuerda la apelante lo que indica el perito judicial en su informe acerca de que con un alto nivel de probabilidad la perforación se debió a una lesión térmica en el íleon que pasó inadvertida durante la cirugía.

No compartimos el razonamiento que contiene la Sentencia en este punto cuando, después de reconocer que todos los peritos y testigos achacaron esta perforación a la propia operación (su origen), y reconocieron que había pasado inadvertida para el facultativo que practicó la cirugía, señala que "no puede sostenerse que exista mala praxis por el hecho de que se haya producido la perforación porque no existió infracción de la lex artis"en tanto la complicación era conocida (descrita en la literatura médica como una posible complicación)

Aún constando la complicación padecida por el paciente en la literatura médica que describe la cirugía y en el documento de consentimiento informado que pueda haber firmado ese paciente, si se demuestra que la intervención ha conducido a un resultado anormal e inusualmente grave y desproporcionado en relación con sus riesgos, incluso tratándose de riesgos propios o informados como complicaciones para esa cirugía, es posible hablar de daño desproporcionado porque se cubre el requisito de antijuridicidad del daño (el paciente no tiene por qué soportarlo en ese grado o con esa entidad) si la Administración es incapaz de demostrar que ha cumplido correctamente, en todo, con la técnica y la buena praxis a aplicar (para lo que cuenta lo que se incorpore a la documentación médica como datos objetivos, ciertos, especialmente si se echan en falta esos datos) y de explicar por qué a pesar de haber actuado correctamente, de todos modos no ha podido evitar ese daño, con tal entidad.

De acuerdo con la doctrina elaborada en torno a los supuestos de daño desproporcionado, es posible aplicar el mecanismo de las presunciones legales( art. 386 Ley 1/2000) a estos casos cuando los facultativos o la Administración sanitaria no son capaces de explicar el daño, y tampoco son claros a la hora de indicar que se adoptaron todas las medidas protocolarias de prevención de ese riesgo al practicar la cirugía, o al defender que se practicó correctamente; pues lo que hace que se genere un daño desproporcionado susceptible de provocar responsabilidad sanitaria de acuerdo con la doctrina de su mismo nombre es la "imprevisibilidad o anormalidad del daño"atendiendo a "la entidad de la intervención médica"

Lo que conduce a una conclusión: ha de resultar seriamente desproporcionado (en términos de imprevisibilidad o anormalidad) ese daño si viene causado por un riesgo típico de la IQ del que se ha informado al paciente.

Además, debe haber ese déficit en las explicaciones médicas que defienden la elección de la técnica quirúrgica y su correcta aplicación al caso; sumado a lo anormal/desproporcionado del daño.

En este caso es el propio perito judicial el que indica, para este primer paso del proceso, que la perforación intestinal con un alto nivel de probabilidad ocurrió con motivo de la manipulación quirúrgica durante la miomectomía laparoscópica, posiblemente por un instrumento o maniobra inadvertidos (lesión térmica); refiere una falta de cuidado durante la cirugía como causa de una lesión intestinal que no fue reconocida intraoperatoriamente, calificando tal cosa de desviación de la práctica quirúrgica estándardy poniendo el acento en que no se habría acreditado cómo sucedió y por qué no se detectó durante la intervención, dadas las deficiencias que padecía la historia clínica a la hora de recoger los datos de interés.

Incluso el informe del Dr Urbano (XL Insurance) describía la historia clínica como un documento mal elaborado, que impide conocer la causa de la perforación.

De ahí que haya que considerar el caso en los términos de carga probatoria ( art. 217.7 LEC) en que se sitúan los supuestos de daño desproporcionado, es decir, atendiendo al llamado criterio de facilidad probatoria, del que resulta que si a quien le es más sencillo demostrar un hecho es incapaz de hacerlo, entra en juego la aplicación de esas presunciones a favor de quien alega que la responsabilidad en su causación le corresponde al primero. Y es el SERGAS el que tiene mayor facilidad probatoria para este particular, lo que sumado a esa deficiente elaboración de la historia clínica permite llegar a la conclusión indicada.

En este punto se hace obligado reconocer que quedó sin aplicar en la Sentencia el art. 217.7 LEC, a pesar de haber alcanzado una conclusión fáctica incontestable en sus pronunciamientos (reconoce estos hechos, incluida la falta de detección de la perforación durante la cirugía, como hechos acreditados, gracias además al conjunto de toda la prueba, sin diferencias de conclusiones entre unos y otros peritos y testigos); y conduce a calificar el caso en los términos de un supuesto de daño desproporcionado y por tanto a reconocer responsabilidad patrimonial sanitaria (de acuerdo con ese supuesto) a cargo de la Administración, que, a pesar de contar con mayor facilidad probatoria a la hora de explicar ese resultado, sin embargo no habría documentado con detalle la técnica quirúrgica ni conseguido demostrar que se aplicaron los medios de prevención necesarios para evitar la lesión o incluso, sino para evitarla (es complicación frecuente e informada para este tipo de intervención), sí al menos para detectarla durante la cirugía disminuyendo con ello el daño posterior, que tuvo que padecer la paciente.

Entendemos que en este caso, del resultado de toda la prueba-la sentencia así lo indica- sí se puede deducir un "daño desproporcionado" o resultado clamoroso asociado a esta cirugía, que debería hacer nacer la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria.

Alta prematura (error médico en la valoraciónde los signos clínicos de alarma):

La apelante critica aquí de la sentencia que desoiga las conclusiones de la pericial judicial, cuando señala que se dio un alta indebida el día 18 de enero; y que se apoye, a tal fin, en lo que considera conclusión mayoritaria alcanzada por el resto de los peritos en tanto mantienen todos ellos vínculos directos o indirectos con las entidades sanitarias demandadas mientras que el Dr Blas, especialista en Cirugía General y del Aparato Digestivo, fue designado judicialmente entre los especialistas del Colegio de Médicos de Madrid, lo que garantizaría su independencia y objetividad. Cita a tal fin las SSTS de 04.07.2016 (rec 2350/2014), 26.03.2012 (rec 3531/2010) y 28.06.2013 (rec 3112/2011).

Mantiene que se ha incurrido en un error a la hora de valorar la prueba practicada, que a su vez habría demostrado una serie de signos clínicos previos al altaque aconsejaban no darla y por tanto demostrarían que fue prematura; al igual que una evaluación inadecuada (insuficiente) del estado general de la paciente a fecha 18 de enero antes de esa alta.

Esos síntomas, de nuevo atendiendo a las conclusiones del perito judicial, se corresponderían con abdomen ligeramente timpánico, dificultades para expulsar gases, dolor abdominal y molestias a nivel diafragmático y subescapular, junto con unos valores analíticos que revelarían leucocitosis (nº elevado de leucocitos)

Se trataría (en el caso de molestias diafragmáticas y a nivel subescapular) de signos de alarma que se mostrarían a partir del tercer día del postoperatorio, y que sumados a su nivel de leucocitos (más de 13.000, por tanto en su analítica resultaría que tenía leucocitosis) con desviación izquierda en el cuarto día de postoperatorio, desaconsejaban darle el alta a esa fecha al menos en tanto se descartaran posibles complicaciones.

El perito judicial indicaba en su informe: "no es en absoluto normal tener más de 13.000 leucocitos ... con una marcada desviación izquierda, el 4º DPO, al margen de los síntomas comentados como de sospecha y otros, ya de alarma, que también pasaron por alto"(página nº 30 del informe pericial judicial).

También criticaba deficiencias en la documentación clínica, a saber: en la hoja de valoración de Urgencias se registró un valor de 0 en la escala de dolor a pesar de que la paciente acudía por ese motivo, por dolor abdominal; no le fue posible visualizar la analítica completa previa al alta a fin de asegurar todos los parámetros; o el hecho de que la exploración de la paciente al alta (18.01.2021) no figura debidamente documentada en la historia.

Durante la celebración de la vista oral, en su intervención el Dr Blas (perito judicial) explicó que en este caso después de una cirugía laparoscópica, que siempre cursa con una evolución favorable y rápida del paciente, no debería haber aparecido (al 4º día de postoperatorio) ese dolor diafragmático y subescapular que se manifiesta en esta paciente, con ese grado con el que se manifestó según la documental clínica; explicó que si no se había manifestado antes, después de la cirugía, el hecho de que apareciera en el estado de la paciente a esa altura necesariamente debería haber hecho sospechar de una "complicación";y al no haber sospechado en tales términos, es por lo que no se practicaron las oportunas pruebas de confirmación antes de darle el alta, lo que la hizo prematura (minuto 53:18 de la grabación):

Precisó que en este tipo de cirugía, en tanto la mejoría suele ser muy rápida, al tercer día el paciente ha de estar "muy bien"y solamente deben quedar síntomas muy banales, totalmente inespecíficos (como gases en el abdomen, frecuentes en mujeres sometidas a cirugía de la pelvis) pero otro tipo de cosas "no deberían ocurrir"(minuto 49:00 ss de la grabación), con especial referencia a ese dolor, insistiendo en que la intensidad con la que se manifestó y el día en que lo hizo por primera vez (4º del postoperatorio) aconsejaban completar pruebas diagnósticas antes de dar de alta a la paciente para descartar una "complicación" más que probable, de la que se debería haber sospechado.

La sentencia apelada comienza por recoger las conclusiones del perito judicial para a continuación descartarlas frente a lo que considera la conclusión mayoritaria de los demás peritos que intervinieron en la vista:

"los demás peritos llegaron a la conclusión contraria. Así, todos ellos se mostraron de acuerdo en que el dolor abdominal es un síntoma normal tras una miomectomía, que no revela ningún tipo de complicación postoperatoria. Asimismo, el hecho de que los leucocitos (que podían encontrarse elevados como consecuencia de la intervención) fueran descendiendo a medida que avanzaban los días -de 20.000 en la primera analítica a 13.000 en la segunda, y una cantidad inferior en la tercera-así como el hecho de que la recurrente pudiera comenzar a comer, demostraban que la evolución de esta era favorable como para poder recibir el alta."

Y sigue:

"... así como el hecho de que la recurrente pudiera comenzar a comer, demostraban que la evolución de esta era favorable como para poder recibir el alta...el abdomen en el momento del alta estaba blando -no existía pues, defensa abdominal-tenía una tensión arterial correcta, con 78 pulsaciones -a diferencia de las 125 que presentaba cuando volvió a urgencias-expulsaba gases y no tenía fiebre.

La consecuencia de ello es que, efectivamente, en dicho momento del alta no existían signos que pudieran hacer sospechar de la existencia de una peritonitis, o de cualquier otro tipo de complicación derivada de la intervención."

La sentencia concluye que "no existían signos que pudieran hacer sospechar de la existencia de una peritonitis, o de cualquier otro tipo de complicación derivada de la intervención".

Entendemos que si bien las referencias que hace la sentencia a las conclusiones de esas periciales (que podrían calificarse de opinión mayoritaria entre los peritos intervinientes) son correctas, y ciertas, de todos modos no explica la resolución apelada por qué considera de mayor rigor o más ajustada a la ciencia médica esa conclusión, aunque se trate de la mayoritaria de los profesionales intervinientes (todos ellos propuestos y practicados a instancia de las codemandadas), frente a la del perito judicial al que cabe reconocer un plus de imparcialidad y suponer mayor rigor y objetividad al resto de los profesionales que actuaron como peritos en el asunto de instancia.

Por otra parte, de la intervención del perito judicial en Sala se deduce una especial solidez en sus conclusiones, propiciada por las afirmaciones del profesional designado judicialmente que se han incorporado más arriba: "debió de sospecharse de una complicación"a fecha de 18.01, y por tanto completar pruebas diagnósticas (que no se hicieron hasta el reingreso por urgencias pocas horas después) para descartar esa complicación antes de dar ese alta.

Aunque el criterio de la "mayoría coincidente"se emplea para la valoración judicial de las periciales, no actúa en solitario y no puede servir para motivar la valoración del resultado de la prueba si a esa mera condición de conclusión mayoritaria no se le suma un análisis de la mayor o menor credibilidad de cada uno de los técnicos que ha elaborado el dictamen o informe de que se trate; y/o al respecto de su mayor o menor credibilidad o convicción en la ratificación de su trabajo durante la celebración de la vista oral.

Por supuesto que la presunción de una mayor objetividad e imparcialidad de un perito judicial no puede servir para hacer prevalentes, sin ningún rigor ni valoración, sus conclusiones. Pero que así sea no destierra la necesidad de motivar el resultado de la valoración tanto de la pericial judicial como del resto ofreciendo las razones por las que se considera que uno u otro juicio de uno u otro profesional resulta más convincente para el Juez atendiendo a su "mayor explicación racional", a los medios o instrumentos empleados por el profesional de que se trate para alcanzar ese juicio, en su caso a la mayor credibilidad de los técnicos más alejados de los intereses de parte.

En este caso se echa en falta esa valoración del resultado de los dictámenes periciales de interés, o al menos de su conclusión mayoritaria, y una explicación acerca de la mayor o menor credibilidad de uno u otro, según su mayor o menor solvencia o competencia profesional (especialidad) desde el punto de vista del análisis científico del caso. Tal cosa se hace obligada para conocer cuál ha sido el proceso lógico seguido por la Magistrada de instancia en su decisión.

En el informe del perito judicial se mencionan, además de la leucocitosis persistente, otros dos signos clínicos reveladores de alarma o sospecha como son el abdomen timpanizado[documentado en el evolutivo de 17.01.2021: "En cama por mareo tras la ducha. Abdomen ligeramente timpanizado ("le cuesta expulsar gases. Tolera dieta"] y las molestias diafragmáticas y subescapulares[documentadas en el evolutivo del 18.01.2021: "Refiere molestias a nivel diafragmático y subescapular"a las que como hemos visto antes el perito judicial otorgó especial relevancia por su forma de aparecer, al 4º DPO, a la hora de evidenciar que debería haberse sospechado al alta de la complicación finalmente comprobada].

Esos tres signos (leucocitosis, abdomen timpanizado y molestias diafragmáticas) aparecen suficientemente documentados en la historia clínica de la paciente aunque es cierto que sobre el abdomen timpanizado, la HC lo refiere al día 17 y no al 18.01.

Aún así, sobre la leucocitosis el perito judicial señalaba en su dictamen:

"Esta intensa leucocitosis con desviación izquierda, en el 4º DPO, igualmente, contraindica el alta de la paciente sin haber estudiado y confirmado, descartado y tratado, en su caso, la causa responsable de dicha alteración analítica."

Llega a señalar la pericial judicial que el nivel de hemoglobina elevado podría indicar hemoconcentración debido a deshidratación, que constituye un signo de peritonitis en evolución; que no son signos normales en un postoperatorio de miomectomía laparoscópica sin complicaciones; y sobre los otros dos, pone especial énfasis en la aparición de esas molestias diafragmáticas y subescapulares.

En cuando a las molestias propias de este tipo de cirugía, el perito judicial indica en su informe que se trata de "molestias derivadas de la insuflación de gas, necesaria para la realización de estos procedimientos, que pueden ocasionar pequeños enfisemas (...) que esta paciente no presentó y/o también, por la irritación del nervio frénico, ocasionar algún tipo de molestia secundaria, las más características son molestias a nivel de los hombros, sobre todo con los movimientos respiratorios (inspiración), rápidamente reversibles, normalmente no van más allá de las primeras 24h postoperatorias".

Para a continuación distinguir entre esas molestias (habituales en el postoperatorio de esta cirugía) y las "molestias a nivel diafragmático y escapular que aparecieron "de novo" en el 3º-4º DPO y, por tanto, sin ninguna relación con esas tan manidas molestias inespecíficas propias de la cirugía practicada, sino provocadas por la complicación que se estaba desarrollando a lo largo de los días de postoperatorio transcurridos. ...la ausencia de estas molestias en el postoperatorio inmediato, las descarta como inespecíficas o achacables a la propia intervención ya que no se presentaron desde el inicio del postoperatorio, sino más bien, tardíamente."

De acuerdo con el informe del perito judicial es clara la relevancia de esos signos objetivos, que aparecen además documentados en la historia clínica a la hora de evidenciar que la paciente debería haber permanecido hospitalizada para completar pruebas diagnósticas adicionales antes de darle de alta el 18 de enero. Lo que contradice la conclusión de la sentencia según la cual "no existían signos que pudieran hacer sospechar de la existencia de una peritonitis o de cualquier otro tipo de complicación derivada de la intervención"

Y frente a la escasa importancia que se le otorga en la sentencia a esa leucocitosis (leucocitos elevados) dada su evolución a la baja en el curso de los días, asociada a un postoperatorio inicial aparentemente correcto ("la recurrente pudo comenzar a comer", de manera que experimentó una evolución favorable, "tenía una tensión arterial correcta" y "no existía defensa abdominal", "expulsaba gases y no tenía fiebre"), las conclusiones de la pericial judicial refuerzan la tesis defendida por la actora de que esa leucocitosis sumada a los demás signos clínicos que se presentaban el 18 de enero a la hora en que recibe el alta la hacían prematura, pues a su reingreso en urgencias según la documental clínica ya presentaba lo que se denomina "abdomen en tabla",a las pocas horas de haberse cursado el alta.

Entendemos, en este punto, que sí habría quedado demostrada el alta prematura. Y que la valoración de la prueba para este particular que contiene la sentencia se sustenta, como único criterio, en la conclusión mayoritaria de los peritos intervinientes en el acto de la vista ajenos al judicial, sin ofrecer alguna razón más (a salvo la opinión de la mayoría de profesionales) acerca de la mayor o menor credibilidad y coherencia lógica y científica, mayor o menor competencia y especialidad profesional, de unos u otros. Lo que en este caso se hacía si cabe más necesario atendiendo no a una vinculación directa/indirecta de esos peritos con las demandadas, sino a que se trata de los peritos propuestos por ellas, que por supuesto gozan de credibilidad pero que en sus informes/dictámenes necesariamente ofrecen un enfoque técnico especializado a favor de la postura de quienes los han propuesto, frente a la mayor objetividad e imparcialidad que cabe atribuir a la pericial judicial; y en este caso, también, frente a la mayor convicción y claridad en sus aclaraciones que mostró durante el acto del juicio el perito judicial.

Retraso diagnóstico y terapéutico (pérdida de oportunidad):

La sentencia rechaza que hubiera prueba acerca de ese retraso. Dice: "ha de entenderse que no se produjo"

La apelante critica esa conclusión atendiendo, de nuevo, a las de la pericial judicial, donde el Dr Blas señala que sí ha habido un incremento del retraso diagnóstico por la demora en realizar las pruebas de imagen después de su reingreso por urgencias; critica que en lugar de hacerle ya un TAC a su llegada a urgencias (14.26 h del día 19.01.2021) se le realizara tan sólo una ecografía abdominal y también que una vez obtenido el resultado del TAC (con hallazgos que califica de "suficientemente explícitos"de peritonitis generalizada) se optara por un drenaje percutáneo (sobre este drenaje señala que está "rotundamente contraindicado por inútil").

También califica de tardía la IQ urgente (laparoscopia exploratoria)que tiene lugar ya el sexto día de postoperatorio, el 20.1.2021, después de que se informe por segunda vez el TAC (se revisa el resultado del TAC que se le había realizado a última hora de la tarde del día 19.01.2021, a una hora que el perito judicial dijo que no se había incorporado a la documental médica pero le parecía que podía hacerse coincidir con las 21,00 h según el resto de datos de la HC) detectando una "cantidad de aire libre intraperitoneal"excesiva y la presencia de una peritonitis severa que obliga a esa cirugía urgente, que pasa de laparoscopia exploratoria a laparotomía al observarse "abundante líquido biliopurulento", "importante peritonitis plástica"y asa de delegado eritematosas, perforación puntiforme de íleon a unos 60 cm de la válvula ileocecal, por lo que se le realiza enterorrafia y lavado abundante de la cavidad.

La sentencia responde a ese retraso, que entiende no acreditado, con la siguiente valoración del resultado de la prueba:

"Todos los peritos propuestos a instancia de las codemandadas manifestaron que la actuación más aconsejable de acuerdo con la lex artis, en la situación existente tras la realización del primer informe del TAC era la de practicar la punción para intentar solucionar el absceso mediante drenaje y evitar la cirugía, como medida menos invasiva a adoptar en dicho momento que podía haber sido suficiente para el tratamiento del absceso de no haber existido la perforación que luego se descubrió. Este extremo ha quedado acreditado en la propia historia clínica de la paciente, donde se recoge que esta tuvo otros abscesos en el intestino con posterioridad que fueron tratados eficazmente mediante el drenaje y sin necesidad de nuevas reintervenciones -que de haberse practicado, sí hubieran causado perjuicios innecesarios a la recurrente susceptibles de haber integrado una infracción de la lex artis indemnizable--.

No existió pues retraso en la práctica de la intervención quirúrgica, y la actuación médica fue correcta en todo momento desde que la paciente acudió a urgencias el día 18 de enero, hasta que fue reintervenida quirúrgicamente." (..) "..no existió una dilación excesiva en el número de horas transcurridas hasta que se practicaron a la recurrente pruebas diagnósticas, pues se practicó una ecografía durante la madrugada posterior al ingreso, se le examinó por ginecología y una vez descartada la patología ginecológica -que era la más probable dado que acaba de ser intervenida de una patología de dicha clase-se le practicó una nueva ecografía digestiva la mañana del día siguiente y, a consecuencia de esta, un TAC....objeto de un informe provisional elaborado por el radiólogo de urgencias, y dicho informe se reflejó gran cantidad de líquido libre y aire extraluminal entre las asas, gran colección en localización subfrénica con gran cantidad de aire...", hallazgos compatibles con "peritonitis con absceso subfrénico/ perihepático"

Y sigue:

"con dichos resultados del TAC, se decide practicar un drenaje de la colección solicitándolo a radiología intervencionista; se realizó así una punción-aspiración del absceso y drenaje con un pig-tail cosa que se realiza a las 19,35 h y se pauta antibioterapia con clindamicina."

Añade:

"En relación a esta actuación, el perito judicial sostiene que no debió hacerse así sino que debió de practicarse una intervención quirúrgica porque debió entenderse que existía una peritonitis severa. Pero no pueden compartirse tales conclusiones....la existencia de la peritonitis severa, tal y como declaran los peritos, no debía necesariamente sospecharse hasta que se emitió el segundo informe del TAC y ante el empeoramiento de los síntomas de la paciente, tras haber realizado la punción y drenaje. En el primer informe no se reflejaba con seguridad la existencia de una posible peritonitis severa; tal y como afirma el perito Sr Benjamín, a la vista del primer TAC se podía también sospechar perfectamente de que el líquido que había diseminado era un sangrado derivado de la intervención....además, el drenaje que se realizó dio lugar a la extracción de líquido seroso -que no líquido seroso profundo-por lo que no se revelaba la existencia de una perforación....la decisión de intervenir quirúrgicamente a la paciente se toma tras recibir dicho segundo informe del TAC realizado por un radiólogo especialista en la zona en cuestión -en el que sí se reflejó una posible peritonitis severa-tras el empeoramiento de los síntomas de la recurrente, que debía haber mejorado tras el drenaje del liquido y tras recibir los resultados del cultivo del líquido seroso que fue extraído en la punción."

En este punto el perito judicial Dr Blas es contundente en su informe:

"Los hallazgos descritos en este TAC son suficientemente explícitos para cursar de inmediato, no una interconsulta sino una llamada directa al busca/móvil del cirujano de guardia y comunicarle la situación de esta paciente...Si esto se hubiera llegado a producir, no cabe la menor duda de que el cirujano habría indicado una laparotomía exploradora inmediata. No puedo entender cómo no se hizo."

Indica también el perito judicial:

"..pretender tratar una peritonitis difusa (se visualiza una gran cantidad de líquido libre) con un drenaje percutáneo, a mi modo de ver, no tiene ningún sentido. No puedo entender cómo los radiólogos se avinieron a realizarlo...La punción, como terapia, solo estaría justificada en los casos de una colección aislada y bien delimitada que...no solo mejoraría la situación de la paciente, sino que haría innecesaria su intervención; pero, en absoluto es el caso."

El informe del perito judicial incluye numerosas referencias bibliográficas de las que resulta la contraindicación de ese drenaje (frente a la de una laparotomía exploradora urgente) ante hallazgos tomográficos de peritonitis difusa con presencia de líquido libre en múltiples compartimentos abdominales y realce peritoneal (lo que se confirma gracias a la prueba documental incorporada a la demanda, documento nº 3, "Guías del tratamiento antibiótico de las peritonitis")

Durante su intervención en Sala, explicó que la paciente, en su reingreso a urgencias, además de los síntomas que tenía cuando se le dio el alta, tenía un síntoma principal ("dolor abdominal")y diarrea; resultando una analítica con alteración de coagulación con leucocitos elevados y una PCR elevada a su reingreso (minuto 54:10)

Dijo que el TAC era urgente porque es la prueba de diagnóstico indicada y necesaria en un abdomen agudo, que era lo que había que sospechar vistos los signos con los que reingresa por urgencias a las pocas horas del alta (minuto 55:55 de la grabación). Precisó que era urgente "porque es la prueba de elección de diagnóstico de un abdomen agudo",que era "lo que había que sospechar".

Sobre el impacto de esa demora en la atención, en este caso y a su entender, lo sucedido incluso podría haber derivado en shock séptico dada la gravedad de un abdomen agudo, que puede tener consecuencias impredecibles, como ese shock séptico e incluso la muerte. Dijo que si no llega a suceder ese shock o incluso el fallecimiento, de todos modos un abdomen agudo dejado evolucionar produce una respuesta peritoneal muy exudativa, con mucha fibrina, que da lugar a abscesos entre asas, que fue lo que sucedió, y hubieron de ser manejados cada uno en su momento en las reintervenciones posteriores, así como secuelas de obstrucciones(min 56:20)

Precisó que esas desviaciones en los standares médicosque definía en su informe, a su entender se correspondieron con: "la lentitud con la que se intentó llegar al diagnóstico"por el retraso en la realización del TAC, precisando que a su entender ese retraso alcanzó las 24 h (desde las 21.00 del 18 a las 21.00 h del día 19, cuando a su entender se realizó ese TAC deduciéndola del resto de la documental clínica, pues no se había incorporado la hora en el informe) sobre lo que indicó que en todos sus años de ejercicio profesional, "nunca lo había visto"(minuto 58.07); y la demora en la respuesta del tratamiento quirúrgico a pesar de disponer ya de suficiente información que servía a tal fin en el momento de emisión del informe provisional.

Sobre el primer informe del TAC que se realizó a 19.01.2021, explicó que no entendía por qué se había dejado "como provisional, sin cerrar"(01:00:08 de la grabación); añadiendo: "debió de tener que venir el compañero del día siguiente a la guardia para ratificar los hallazgos provisionales que se habían alcanzado ya con el primer informe y eso fue lo que motivó, posiblemente, que nadie actuase con esos informes(el primero del TAC) para iniciar el tratamiento de esos hallazgos."

Indicó también que al no cerrar como definitivo el informe provisional del TAC, y a consecuencia de esa actuación se pasa de nuevo a la enferma a observación en lugar de acudir a la cirugía urgente, que sólo se decide hacia las 10.30 h del día 20.01. cuando ya se dispone de informe definitivo del TAC.

Sobre la ecografía que sí se le realizó el día 19.01 a las 14.30 h aproximadamente, indicó que de la misma no resultó ninguna perforación, pero que tal cosa no sería concluyente porque con una ecografía no se puede ver una perforación.

A modo de conclusión, declaró rotundamente: "ante la sospecha de una peritonitis en evolución, estamos ante una emergencia médica"(minuto 59:29).

De nuevo hay que reconocer esa mayoría de profesionales intervinientes en la prueba como el origen de una conclusión también mayoritaria como la que describe la sentencia cuando señala "Todos los peritos propuestos a instancia de las codemandadas manifestaron que la actuación más aconsejable de acuerdo con la lex artis en la situación existente tras la realización del primer informe del TAC era la de practicar la punción para intentar solucionar el absceso mediante drenaje y evitar la cirugía..."

Ya que el resto de los peritos que intervinieron en Sala en ratificación de sus respectivos informes y a instancia de las demandadas, ofrecieron una conclusión "mayoritaria" opuesta a la del judicial; entre ellos, el Dr Benjamín, cuyas declaraciones refiere la sentencia: " a la vista del primer TAC se podía también sospechar perfectamente de que el líquido que había diseminado era un sangrado derivado de la intervención."

Añade la sentencia: "posteriormente, además, el drenaje que se realizó dio lugar a la extracción de líquido seroso -que no líquido seroso Profundo-por lo que no se revelaba la existencia de una perforación. ...la decisión de intervenir quirúrgicamente a la paciente se toma tras recibir dicho segundo informe del TAC realizado por un radiólogo especialista en la zona en cuestión -en el que sí se reflejó una posible peritonitis severa-tras el empeoramiento de los síntomas de la recurrente que debía haber mejorado tras el drenaje del líquido, y tras recibir los resultados del cultivo del líquido seroso que fue extraído en la punción."

Y termina indicando: "...dado que no se ha apreciado ningún tipo de mala praxis, debe decirse que, aun cuando se hubiera practicado la intervención quirúrgica horas después del ingreso de la recurrente en urgencias, nada habría cambiado. Así, la perforación ya se había producido con anterioridad y tal y como declaró el perito Sr Urbano, en el momento en que ya existía el absceso, los órganos intestinales ya se encontraban contaminados por las bacterias y ya se hubiera producido igualmente los abscesos recurrente que la demandante sufrió con posterioridad; la reintervención quirúrgica hubiera tenido que practicarse igualmente con el consiguiente postoperatorio."

En este particular, el perito judicial indicó en su informe:

"...la cavidad abdominal anatómicamente está plagada de múltiples recovecos, al margen de los que describen los plegamientos de las asas intestinales y sus mesos, en los que se van a alojar los diferentes fluidos que puedan generarse en la propia cavidad (...) En el caso de líquidos contaminados/infectados, como ocurre en las peritonitis por perforación de una víscera hueca (asa intestinal), como en este caso, la respuesta inflamatoria del peritoneo frente a la agresión, conlleva la sección de fibrina que va a provocar una serie de efectos. La fibrina compartimenta el líquido reteniéndolo... llegando a formarse múltiples colecciones, unas pequeñas y otras más grandes; unas más fácilmente accesibles y otras ocultas en recovecos profundos...este último fue el escenario que se encontraron los cirujanos en la intervención" [...] "El estado actual de la Medicina y el buen hacer de los profesionales, principalmente por los procedimientos de Radiología Intervencionista (drenajes percutáneos con control de TAC/ecografía) permitieron resolver todos y cada uno de los cuadros derivados de las manifestaciones clínicas provocadas por la aparición de nuevas colecciones abdominales , que obligaron a la paciente a acudir a Urgencias en sucesivas ocasiones y reingresar resolviéndose sin tener que recurrir en ninguno de los episodios a una nueva intervención quirúrgica para su resolución."

También señalaba en su informe:

"No tiene ningún sentido pretender justificar el retraso de una cirugía abdominal urgente por una peritonitis difusa de varios días de evolución, incluso aunque hasta ese momento se hubiera sospechado, cuando ya estaba demostrada con un TAC abdominal, además de en la analítica y en el estado clínico de la propia paciente, en la necesidad de esperar a determinar la posible causa a través del estudio bioquímico del líquido peritoneal obtenido tras la punción ...para definir con ello que la peritonitis debía de ser secundaria a una perforación de un asa de intestino delgado. Se podría llegar a justificar que, por esa manida ausencia de síntomas, no se hubiera llegado a sospechar la existencia de una complicación posoperatoria, incluso de esa gravedad e intensidad, hasta el punto de que la paciente hubiera sido dada de alta, pero, una vez en el hospital, y solo unas horas después del alta y con un TAC informado que muestra una peritonitis difusa de evolución ya prolongada, no se puede justificar que no fuera intervenida de forma inmediata."

Y en las páginas nº 13 y 17 de su informe:

"...estamos en disposición de resolver que, tanto por la anamnesis y exploración como por la descripción de los hallazgos operatorios, asumiendo como causa más probable una lesión térmica ileal, el cuadro clínico sintomático se inició, como muy tarde, el 3º DPO, tras la consumación de la necrosis y perforación de la pared intestinal, y por ello, es desde aquí cuando se empezaron a poner de manifiesto síntomas diferenciales, sobre todo por ser de nueva aparición y diferentes a los más característicos en un postoperatorio sin incidencias que, de haber puesto una mayor atención en ello, podría haber servido para iniciar un seguimiento más detenido,... La exploración abdominal, unas pocas horas después del alta, según los datos extraídos del informe remitido a la Inspección se describía como de un abdomen distendido y con tal grado de defensa a la palpación que lo consideraron como vientre en tabla y por ser secundario a una peritonitis como la descrita en los hallazgos operatorios se puede llegar a considerar que en la mañana del 4º DPO y del 3º de su propia evolución, dicha exploración, si no era igual, habría de ser muy similar..."

[...]

"A mi modo de ver, a pesar de las muy correctas y puntuales actuaciones por parte del Servicio de Cirugía, en todos y cada uno de los episodios acaecidos tras el retraso diagnóstico y,, por ende, del tratamiento de un abdomen agudo secundario a una perforación intestinal, las consecuencias son, en la mayoría de los casos, superponibles a las que tuvo que experimentar esta paciente y proporcionalmente más graves cuando mayor sea el retraso en la aplicación de las medidas terapéuticas."

Con su demanda la actora aportó documental científica ("Guías del tratamiento antibiótico de la peritonitis"y "Protocolos Clínicos SEIMC IX")de la que resulta que el margen temporal hasta el control quirúrgico de la sepsis constituye un factor determinante en el pronóstico de la peritonitis.

Lo que se confirmaría nuevamente con las conclusiones del perito judicial:

"a mi modo de ver esos buenos resultados(en relación a lo sucedido tras las diversas cirugías) a los que se recurre para justificar las actuaciones no se debieron a la prontitud y diligencia, sino a la edad y fortaleza de la paciente junto a los avances y recursos que la ciencia médica actual aporta pudiendo salvar la vida de aquellos pacientes no frágiles, aunque con ello, no se puedan evitar un mayor nº y grado de secuelas" (el subrayado es propio de esta Sentencia).

Rebate en este punto de su informe el perito judicial la afirmación de los demás peritos según la cual los abscesos residuales son consecuencia de la infección abdominal de manera que al haber sido tratados con éxito mediante drenaje percutáneo, el escenario postoperatorio no habría variado aun de haberse intervenido antes; y lo hace indicando lo que sigue:

"Estos procesos residuales están directamente relacionados con el retraso diagnóstico y terapéutico, precisamente por falta de diligencia (los recursos diagnósticos a aplicar en estos cuadros son: analítica y TAC, y ambos deberían haberse solicitado y realizado el mismo día del ingreso en Urgencias, el 18-01/21). Así, la intervención se hubiera podido adelantar cerca de 36 h. Aún peor, a mi modo de ver, es que disponiendo ya del diagnóstico con el TAC realizado a las 21:00 horas del 19/01/2021, se siguiera demorando la petición de Interconsulta para valoración por parte de Cirugía y se siguiera retrasando un tratamiento urgente y vital (laparotomía exploradora) en una paciente con una peritonitis difusa, incrementando la morbimortalidad de forma segura e injustificada... Un "resultado provisional" de TAC acerca de un abdomen agudo postquirúrgico en manos de un ginecólogo sin ánimo de pedir ayuda aunque en él se describa, con mayúsculas, una peritonitis generalizada y la paciente presente un abdomen con defensa generalizada (vientre en tabla), que había necesitado de morfina para superar la noche anterior y unas alteraciones analíticas como las descritas, puede llegar a suponer hasta volver a dejar pasar otra noche a la paciente en observación exponiéndola a entrar en un shock séptico refractario con un muy alto riesgo de muere, y sin llamar a Cirugía General, 4ª oportunidad perdida. A pesar de todo ello, la paciente no engrosó las cifras de mortalidad por esta causa, aunque sí las de gran morbilidad."(página nº 36 del informe).

Las conclusiones definitivas de la pericial judicial permiten hablar de esa pérdida de oportunidad, definiendo hasta 4:

- la primeraal 3º DPO cuando se presentan esas molestias diafragmáticas y a nivel subescapulares, nuevas, que la paciente no había presentado en los días previos;

- la segundaal día del alta (4º DPO), en que se perdieron hasta dos oportunidades para alcanzar el diagnóstico y operar evitando la persistencia y progresión del cuadro peritonítico;

- la terceraal 5º DPO después de aplicarle a la paciente una potente analgesia que lo que provoca es el enmascaramiento de la persistencia del cuadro y en que a pesar de las evidencias, se sigue sin tomar la decisión correcta (la cirugía), que hubiera podido cortar la evolución del cuadro peritonítico;

- la cuarta,al 6º DPO, en que, en lugar de una cirugía urgente, se le hace una ecografía y no es sino después de la recomendación del propio radiólogo encargado de hacerla cuando se le hace un TAC de abdomen cuyo resultado provocado que se le aplique esa cirugía cuando "se ha perdido todo un día y a pesar de los hallazgos descritos en el TAC, a nadie se le corre que un cuadro así debe ser valorado por Cirugía...se opta por algo innecesario e inútil ara casos como este (una punción del abdomen por Radiología Intervencionista)..."

Es muy alta la probabilidad -demostrada gracias a los resultados de esa pericial--de que si se hubiera acudido a la cirugía urgente después de un diagnóstico más precoz, que era posible, el resultado hubiera sido menos gravoso para la paciente, a la que se mantuvo en urgencias, en Observación, con una peritonitis evolucionada, sin valoración y sin la realización de una serie de pruebas analíticas y de imagen que se revelaban como necesarias.

En esas circunstancias es posible hacer uso de algún pronunciamiento de este mismo Tribunal, como la STSXG de 10.03.2021 (rec 352/2019) por la identidad que guarda con el asunto sentenciado aquí cuando señala, literalmente: "El retraso diagnóstico de patologías tiempo-dependientes, como la sepsis abdominal por perforación intestinal, genera responsabilidad patrimonial por pérdida de oportunidad cuando dicho retraso ha privado al paciente de la posibilidad de un tratamiento más precoz y menos agresivo."

Dicho lo anterior, y recapitulando, entendemos que sí habrían quedado acreditados, para el caso, tanto el daño desproporcionado asociado a esa perforación de íleon que pasa inadvertida en el intraoperatorio, como una infracción de lex artisasociada al alta prematura a la paciente de 18.01, como finalmente, una pérdida de oportunidad por retraso diagnóstico y terapéutico.

Sobre la infracción de la jurisprudencia acerca del valor del consentimiento informado en relación con las complicaciones padecidas con motivo de la cirugía que se le achaca a la sentencia en el recurso de apelación, no la apreciamos.

Ese margen indemnizatorio entre 30.000 € y 50.000 € que la apelante le otorga, sustentándose en una STSXG de 28.02.2022 (rec 295/2021), al déficit de CI reconocido para este caso en la vía administrativa en la cantidad de12.000 euros, no puede servir como una suerte de baremo para cualquier proceso asistencial en que se demuestre que la complicación sufrida (no informada) es la que termina por producirse. No se trata de un margen normativo; y por otra parte, la condición eminentemente casuística que tienen este tipo de procedimientos judiciales invita a examinar cada uno por separado, sin que en este caso se haya conseguido acreditar que el importe que sí reconoce la administración para este concepto (el único que reconoce), de 12.000 euros, impida la reparación integral de ese daño en particular.

5.-Cuantía del daño.

Para cuantificar indemnizaciones por responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria tiene dicho la Sala 3ª TS en Sentencias como la de 30.04.2013 (rec casación 2989/2012), que "la Jurisprudencia ha optado por efectuar una valoración global que derive de una apreciación racional aunque no matemática pues se carece de parámetros o módulos objetivos, debiendo ponderarse todas las circunstancias concurrentes en el caso, incluyendo en ocasiones en dicha suma total el conjunto de perjuicios de toda índole causados, aun reconociendo las dificultades que comporta la conversión de circunstancias complejas y subjetivas en una suma dineraria"descartando con ello la aplicación del conocido baremo de la Ley de Seguros privados, al que se le viene otorgando, por ese motivo, un mero valor orientativo en esta jurisdicción por tanto no vinculante para este orden sin perjuicio de que se pueda acudir a él para la aplicación de determinados criterios objetivos.

Es a esa línea a la que se viene acogiendo este Tribunal, y esta Sección 3ª en sus Sentencias; como ejemplo sirvan la STSXG Secc 1ª de 08.05.2013 (rec 7014/2013) o la de esta Sección de 19.12.2025 (rec 7088/2025).

Sobre la cuantía a indemnizar para este caso concreto, para la que la apelante insiste en que los daños sufridos por la paciente fueron de especial gravedad (físicos, morales, lucro cesante) motivo por el cual ese importe debería alcanzar los 100.000 euros, entendemos que ha de fijarse definitivamente en la de 92.000 € atendiendo a parámetros que ha seguido esta misma Sección para casos similares (demora en la detección de una perforación intestinal sumada al retraso terapéutico) aunque adaptando las cantidades definitivas al caso concreto. Es el caso de la STSXG de 18.12.2025 rec 7202/2025, donde se fijó una indemnización global de 60.000 €, a la viuda y uno de los hijos de un paciente finalmente fallecido debido a esa misma demora.

En este caso concreto, se ha tenido en cuenta para alcanzar la cantidad que se ha fijado (92.000 €), en primer lugar, que existen en este supuesto hasta tres actuaciones antijurídicas capaces de integrar una infracción de lex artis(como son la propia perforación no advertida en el intraoperatorio; ese alta prematura; y el retraso de diagnóstico y terapéutico que ocasiona unas secuelas reconocibles con reintervenciones médicas posteriores constantes que pueden incluso continuar en el futuro) así como la edad, estado previo (de salud) y el nivel de padecimiento de la paciente durante el tiempo que permaneció en Observaciónen Urgencias cuando ya podría haberse actuado aplicándole la correspondiente cirugía para responder a su cuadro; e incluso el compromiso para su supervivencia que la actuación médica llevó consigo.

No en vano el informe del perito judicial indicaba en forma contundente que la supervivencia de esta paciente se debió a su "edad y fortaleza...junto a los avances y recursos que la ciencia médica actual aporta".

Por otra parte, no incluimos una cantidad por daño moral al cónyuge de la paciente que reclamaba la demanda, pues aún sin negar su probable realidad, de todos modos ninguna prueba al respecto de su entidad se trató de practicar por la parte actora, lo que impide calibrarlo hasta el punto de fijar alguna cantidad para responder a su reparación integral.

Alcanzado este punto, acordamos revocar la sentencia apelada, con estimación del recurso contencioso y condena solidaria al SERGAS y al H POVISA en el importe de 92.000 euros a abonar a la recurrente (dentro de esa cantidad están incluidos los 12.000 euros reconocidos en vía administrativa), con aplicación de los intereses procesales del art. 106.3 . LJCA; cantidad de la que responderán las aseguradoras, en su caso dentro de los límites de su franquicia acreditada.

6.--Costas de la apelación.

La condición casuística que presentan estos casos junto con la estimación parcial del recurso invitan a no realizar pronunciamiento condenatorio en materia de costas ( art. 139.2. LJCA) .

1.- Objeto del recurso de apelación.

La sentencia apelada desestima el recurso contencioso formulado por Apolonia y Victorino contra la resolución de 06.09.2023 del Conselleiro de Sanidade de la Xunta de Galicia estimatoria parcial de su reclamación en concepto de responsabilidad patrimonial (expte nº NUM000).

La reclamación describía un proceso asistencial que se inició el 14.01.2021 con una cirugía laparoscópica (miomectomía) bajo diagnóstico de útero miomatoso sintomático, durante la que se causó a la paciente una perforación en el íleon, que no se detectó durante la cirugía y que en el postoperatorio le causó vómitos, febrícula, dificultades para comer, gases, abdomen timpanizado, dolor abdominal y molestias a nivel diafragmático y subescapular, durante cuatro días; a pesar de lo cual se le dio de alta el día 18 del mismo mes, y hubo de volver a ingresar por urgencias, hacia las 20-21 horas de ese mismo día por un intenso dolor abdominal.

Ya en vía administrativa la reclamante afirmaba que no había sido hasta el día siguiente (19 de enero) cuando se le había practicado una prueba de ecografía por el servicio de ginecología y un TAC que mostró que tenía acumulada "gran cantidad de líquido libre y neumoperitoneo con realce peritoneal"y una "colección en localización subfrénica-subhepática, hallazgos compatibles con peritonitis complicada con absceso".Y que después de ese TAC se demoró en exceso la práctica de una intervención quirúrgica (en su lugar se le practicó una punción percutánea guiada por TAC de la gran colección hidroaérea intraperitoneal) que de todos modos se hizo necesaria, hasta el día 20 por la mañana.

Sobre la base de esos hechos, asociados a la peritonitis aguda diseminada secundaria a una lesión incidental e inadvertida de intestino delgado (íleon) en la miomectomía laparoscópica practicada a la paciente, se sustentan la reclamación y la demanda, describiendo los supuestos con base en los cuales se formulaba la pretensión indemnizatoria correspondiente como:

1) una mala praxis en la práctica de la miomectomíaa causa de la cual se le perforó a la paciente el íleon;

2) un alta médica prematuraa la vista de los síntomas que presentó durante el postoperatorio; y,

3) un retraso en la práctica de la cirugíaa su reingreso en urgencias una vez detectada una peritonitis asociada a las consecuencias de esa perforación.

La resolución recurrida reconocía, exclusivamente, un déficit en el consentimiento informadoa la paciente, y mandaba indemnizarle en la cantidad de 12.000 euros.

En su demanda ante el Juzgado la parte actora insistía en los mismos argumentos fácticos que en vía administrativa.

La Sentencia desestima su recurso respondiendo a los diversos supuestos que sustentan la reclamación en su FJ 2º:

1.- sobre la mala praxis durante la miomectomía,señala:

"todos los peritos y los testigos manifestaron que, a pesar de haberse producido la perforación durante la propia operación y haber sido inadvertida por el facultativo que la practicó ...era un riesgo muy frecuente y probable en la intervención que se practicó...";

2. - sobre la decisión médica de optar por la práctica de esa intervención "mediante laparoscopia y no mediante laparotomía",niega que se pueda considerar un error:

"dado que todos los profesionales que declararon en vista manifestaron que la intervención que se practicó es la menos invasiva y tiene una mejor recuperación posterior..."

3. - sobre el alta prematuradel 18 de enero, a pesar de los síntomas que presentaba, la niega la sentencia en el entendido de que el dolor abdominal que presentaba la paciente era "un síntoma normal tras una miomectomía, que no revela ningún tipo de complicación postoperatoria"

También ante sus signos de mejoría durante el postoperatorio (el hecho de que ·la recurrente pudiera comenzar a comer) y sus parámetros (tensión arterial correcta, expulsión de gases, afebril, abdomen blando al alta). En este punto la sentencia concluye:

"La consecuencia de ello es que, efectivamente en dicho momento del alta no existían signos que pudieran hacer sospechar de la existencia de una peritonitis o de cualquier otro tipo de complicación derivada de la intervención."

4. sobre el retraso en la realización de la cirugía tras su reingreso por urgencias,indica la sentencia:

"no existió una dilación excesiva en el número de horas transcurridas hasta que se practicaron a la recurrente pruebas diagnósticas, pues se practicó una ecografía durante la madrugada posterior al ingreso, se le examinó por ginecología y una vez descartada la patología ginecológica -que era la más probable dado que acababa de ser intervenida de una patología de dicha clase- se le practicó una nueva ecografía digestiva la mañana del día siguiente, y a consecuencia de esta, un TAC".

Ese TAC fue objeto de un informe provisional elaborado por el radiólogo de urgencias donde se detectó esa "gran cantidad de líquido libre y aire extraluminal entre las asas... gran colección en localización subfrénica con gran cantidad de aire... los hallazgos son compatibles con peritonitis con absceso subfrénico / perihepático".Lo que condujo a practicar un drenaje y una punción aspiración del absceso a las 19.35 h pautando antibioterapia.

La sentencia descarta las conclusiones del perito judicial:

"el perito judicial sostiene que no debió hacerse así, sino que debió de practicarse una intervención quirúrgica porque debió entenderse que existía una peritonitis severa. Pero no pueden compartirse tales conclusiones...la existencia de la peritonitis severa tal y como declaran los peritos, no debía necesariamente sospecharse hasta que se emitió el segundo informe del TAC y ante el empeoramiento de los síntomas de la paciente, tras haber realizado la punción y drenaje. En el primer informe no se reflejaba con seguridad la existencia de una posible peritonitis severa tal y como afirma el perito Sr Benjamín, a la vista del primer TAC se podía también sospechar perfectamente de que el líquido que había diseminado era un sangrado derivado de la intervención." [...] "todos los peritos propuestos a instancia de las codemandadas manifestaron que la actuación más aconsejable de acuerdo con la lex artis en la situación existente tras la realización del primer informe del TAC, era la de practicar la punción para intentar solucionar el absceso mediante drenaje y evitar la cirugía, como medida menos invasiva a adoptar en dicho momento, y que podía haber sido suficiente para el tratamiento del absceso de no haber existido la perforación que luego se descubrió. Este extremo ha quedado acreditado en la propia historia clínica de la paciente, donde se recoge que esta tuvo otros abscesos en el intestino con posterioridad que fueron tratados eficazmente mediante el drenaje y sin necesidad de nuevas reintervenciones ... No existió pues retraso en la práctica de la intervención quirúrgica y la actuación médica fue correcta en todo momento desde que la paciente acudió a urgencias el día 18 de enero hasta que fue reintervenida quirúrgicamente [...] Por último, y a los meros efectos dialécticos dado que no se ha apreciado ningún tipo de mala praxis, debe decirse que, aun cuando se hubiera practicado la intervención quirúrgica horas después del ingreso de la recurrente en urgencias, nada habría cambiado. Así, la perforación ya se había producido con anterioridad y, tal y como declaró el perito Sr. Urbano, en el momento en que ya existía el absceso, los órganos intestinales ya se encontraban contaminados por las bacterias, y ya se hubiera producido igualmente los abscesos recurrentes que la demandante sufrió con posterioridad; la reintervención quirúrgica hubiera tenido que practicarse igualmente, con el consiguiente postoperatorio.

En consecuencia, la situación hubiera sido exactamente la misma, aun cuando se hubiera adelantado un día la reintervención.

La consecuencia de lo expuesto será, pues, la íntegra desestimación del recurso."

2.- Motivos de la apelación.

La apelante critica la sentencia por los motivos que siguen:

1.- Error en la valoración de la prueba e infracción del art. 348 Ley 1/2000 de Enjuiciamiento Civil así como de la doctrina jurisprudencial sobre la preferencia valorativa de los dictámenes periciales judiciales frente a los de parte.

2.- Error en la valoración de los signos clínicos previos al alta; vulneración de las reglas de la sana crítica y de la lógica médica.

3.- Error en la valoración del nexo causal e infracción de la jurisprudencia sobre la pérdida de oportunidad.

4.- Vulneración del art. 217.7 LEC ( omisión de la aplicación de la regla de la facilidad probatoria), en lo tocante al daño desproporcionado asociado al resultado de la miomectomía; también error en la interpretación y aplicación de la doctrina del daño desproporcionado.

5.- Infracción de la jurisprudencia sobre el valor del consentimiento informado en relación con las complicaciones padecidas con motivo de la cirugía. Solicita que se incremente el importe de 12.000 € ya reconocido en la vía administrativa, en la resolución recurrida, hasta alcanzar los 50.000 €.

6.- Infracción del art. 218.2. LEC ( fata de motivación suficiente e incongruencia interna).

7.- Infracción de la jurisprudencia sobre valoración global de la prueba y apreciación del daño moral.

8.- Error en la cuantificación del daño indemnizable (infracción del principio de reparación integral).

9.- Improcedencia de la imposición de costas vistas las dudas de hecho y de derecho del caso (evidenciadas por la estimación parcial en vía administrativa).

En consonancia con su argumentación, en el suplico de su escrito interponiendo recurso de apelación la parte actora en instancia pide que se dicte "sentencia por la que, estimando íntegramente el presente recurso: 1. Revoque la sentencia de instancia en todos aquellos pronunciamientos desfavorables a esta parte. 2. Estime íntegramente la demanda interpuesta por mis representados, declarando no conforme a derecho al acto impugnado y anulándolo. 3. Condene al Servicio Gallego de Salud y al Centro Hospitalario POVISA y a sus aseguradoras solidariamente al pago de la cantidad de 100.000 euros en concepto de indemnización por los daños y perjuicios causados, con los intereses legales correspondientes desde la fecha de la reclamación patrimonial, con deducción, de la cantidad reconocida en vía administrativa. 4. Subsidiariamente incremente la cantidad concedida en vía administrativa por consentimiento informado elevándola de 12.000 € a 50.000 €. Con todos los pronunciamientos favorables. 5. Sin costas de ambas instancias."

3.- Oposición a la apelación.

En su oposicióna la apelación el Letrado del SERGAS defendió la corrección de los razonamientos de la Sentencia, sustentados en la valoración judicial del resultado de la prueba, basada a su vez en los principios de inmediación judicial y la aplicación de las reglas de la sana crítica.

En su oposicióna la apelación XL INSURANCE COMPANY S.E. Sucursal en Españaha comenzado por negar el error en la valoración de la prueba denunciado de adverso, especialmente en lo tocante a una vinculación directa/indirecta con las demandadas de los tres peritos ( Urbano, Guillerma y Felicisima) cuya conclusión mayoritaria tiene presente la sentencia, vinculación sobre la que la actora pivota su apelación para sustentar ese error en la valoración, que sin embargo Insurance niega aduciendo que se trata de profesionales no vinculados a tales entidades.

A continuación ha insistido en que no habría quedado acreditado el retraso en el diagnóstico como actuación médica contraria a la lex artisatendiendo a la conocida como "prohibición de regreso"descrita en la jurisprudencia; por último ha hecho hincapié en el exceso de las cantidades reclamadas así como en el importe de 60.000 € de franquicia previsto en la póliza suscrita por la entidad con el SERGAS.

En su oposición BERKSHIRE HATHAWAY SPECIALTY INSURANCE y HOSPITAL POVISA S.L.han hecho especial hincapié en la competencia profesional y especialidad tanto de los testigos peritos ( Maximiliano, Jefe del Servicio de Ginecología y Germán, Jefe del Servicio de Cirugía general) como de los peritos ( Felicisima, especialista en ginecología, Carlos Miguel, especialista en cirugía general, y Celestino, especialista en valoración del daño corporal) intervinientes en la práctica de la prueba, todos ellos con experiencia quirúrgica, que habrían contradicho lo expuesto por el perito de la parte demandante.

Y confirmado que la sentencia está perfectamente argumentada y fundamentada tras el análisis de la prueba practicada; después de analizar el resultado de la prueba practicada a su instancia.

También ha calificado de desorbitada la cuantía reclamada como indemnización, de 100.000 €, instando en forma subsidiaria a la desestimación del recurso de apelación a que se fijara en la cantidad total de 30.819,63 € según la valoración ofrecida en Sala por el Dr Celestino. Y en cuanto al importe indemnizatorio por defectos en el consentimiento informado reclamado de adverso (50.000 €) ha protestado que también es desorbitado y que ha variado al alza con respecto a la reclamación por ese concepto en la vía administrativa (que se limitaba a 30.000 €). Finalmente se ha opuesto a una eventual condena en materia de intereses dado que ha sido necesario el procedimiento judicial para determinar en su caso una cuantía indemnizatoria y también para demostrar si ha existido o no responsabilidad patrimonial sanitaria en este supuesto.

4.- Respuesta al recurso de apelación.

Para contestar al recurso de apelación, se hace obligado, primero hacer una referencia a los diversos supuestos propios de la responsabilidad patrimonial sanitaria a que aluden la reclamación en vía administrativa y la demanda en la vía judicial; también a la forma en que se articulan a la hora de resultar probados (según la jurisprudencia que los estudia).

A continuación, se hará referencia a los antecedentes del caso; y, por último, se dará respuesta a los diversos argumentos de la apelación.

A la hora de contestar a esos motivos de la apelación, se va a distinguir entre los diferentes defectos que la reclamante le achaca a la asistencia sanitaria, en el mismo orden en que los estudia la Sentencia.

4.1.- Régimen jurídico de la responsabilidad patrimonial sanitaria:El principio de responsabilidad de la Administración, con precedente constitucional en los artículos 106.2 y 149.1.18, se encuentra actualmente regulada por la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (artículo 32 y siguientes).

El artículo 32.1 de la Ley 40/15 recoge el principio general en los siguientes términos:

"Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos salvo en los casos de fuerza mayor o de daños que el particular tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley".

Esta norma se complementa, por lo que se refiere al punto de vista procedimental, con la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas.

Se trata de un sistema que consagra la responsabilidad de las Administraciones Públicas, en términos amplios y generosos, siendo sus principales características la de ser un sistema unitario (para todas las Administraciones) general (abarca a toda la actividad), de responsabilidad directa (cubre los daños de sus funcionarios, autoridades y personal laboral), de carácter objetivo, prescindiendo de la idea de culpa y adquiriendo la máxima importancia la relación de causalidad y que pretende una reparación integral.

La apreciación de esta responsabilidad exige la acreditación de los siguientes requisitos:

1º.- La realidad efectiva de una lesión patrimonial, daño o perjuicio en los bienes o derechos del perjudicado, evaluables económicamente, individualizados y no justificados, por no tener el reclamante el deber jurídico de soportarlos de acuerdo con la Ley;

2º.- Una actuación administrativa por acción u omisión, material o jurídica, en el marco de la prestación normal o anormal de un servicio público; y,

3º.- Una relación de causalidad directa e inmediata entre aquélla y ésta, sin la intervención de factores externos que la alteren o eliminen, o de fuerza mayor legalmente excluyente; lo que significa, en principio, un nexo causal exclusivo, pero sin excluir la posibilidad de la concurrencia o injerencia de un tercero o del mismo perjudicado que con su conducta sirva para moderar o graduar la cuantía indemnizatoria, ni que por su entidad o valor determinante rompa por completo ese nexo eximiendo a la Administración de toda responsabilidad, como ocurre en los supuestos de fuerza mayor, contemplada por la Ley como causa de exoneración.

El presupuesto necesario es que el funcionamiento del servicio público opere, de forma mediata, como un nexo causal eficiente ( SsTS de 08.10.1986 y 11.02.1987)

Dice el art. 34.1 de la Ley 40/2015 que sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley y que no serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos, todo ello sin perjuicio de las prestaciones asistenciales o económicas que las leyes puedan establecer para estos casos.

Por ese motivo, la imputación de responsabilidad patrimonial a la Administración por los daños originados en o por las actuaciones del Sistema Sanitario exige la apreciación de que la lesión resarcible fue debida a la no observancia de la llamada lex artis.

O lo que es igual, que tales actuaciones no se ajustaron a las que, según el estado de los conocimientos o de la técnica, eran las científicamente correctas, en general o en una situación concreta.

Hay ahí, por tanto, o no deja de haber, la constatación de la inidoneidad del sistema objetivo de responsabilidad patrimonial en el ámbito sanitario, sino atendiendo al parámetro de la lex artisad hoc.

Así, si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis, no cabe apreciar la infracción que se articula, por muy triste que sea el resultado producido.

La ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados, y para ello el artículo 141.1 de la antigua Ley 30/1992 previó la fórmula de exoneración de responsabilidad en esos supuestos.

Ocurre que la obligación de asistencia médica no es de resultado, sino de medios, aplicando aquellos más conformes a la lex artis en todo tipo de tratamiento o acto médico, siendo necesario para declarar la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria que se haya incurrido en cualquier tipo de error en la actuación médica que se discute, sea por una equivocación injustificada de diagnóstico, por no haber hecho lo que debía de hacerse para evitar un resultado antijurídico, o por haber actuado incorrectamente en la solución de un problema patológico de una manera relevante y en adecuada relación de causalidad con las consecuencias perjudiciales causadas al paciente.

Lo que es exigible a la Administración es la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento en dicho momento de la práctica médica, sin que pueda mantenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño.

La responsabilidad sanitaria nace, en su caso, cuando se ha producido una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado. Acorde a esta doctrina, la Administración sanitaria no puede ser, por tanto, la aseguradora universal de cualquier daño ocasionado con motivo de la prestación sanitaria.

El Tribunal Supremo tiene dicho que responsabilidad objetiva no quiere decir que baste con que el daño se produzca para que la Administración tenga que indemnizar, sino que es necesario, además, que no se haya actuado conforme a lo que exige la buena praxis sanitaria ( STS de 23 de septiembre de 2009).

Los casos concretos que se han ido estudiando por los tribunales, para esta misma materia, han generado una respuesta (muy extensa, amplia) de los diversos órganos judiciales que ha provocado diversas líneas argumentales, básicamente tres a las que se reconducen los asuntos en virtud de la prueba de la que se haya dispuesto:

1) Los casos en que se demuestra una infracción de la "lex artis", es decir, cuando se demuestra que la ciencia médica dispone de conocimientos suficientes para la aplicación de un protocolo o tratamiento muy concreto atinado al caso que no se siguió en la intervención médica de que se trate alcanzando un resultado lesivo que, precisamente porque el trato no ha sido el protocolizado conocido de los responsables médicos para ese supuesto, debe indemnizarse en su integridad.

2)Los casos en que se objetiva una incertidumbre acerca de lo acontecido; sobre si, a partir del conocimiento de esa patología, se han adoptado los protocolos asistenciales adecuados ( SsTS de 13 de julio y 7 de septiembre de 2005, de 4 y 12 de julio de 2007), para los que está pensada la llamada doctrina de la "pérdida de oportunidad".

Se trata de una figura alternativa a la quiebra de la "lex artis" que permite una respuesta indemnizatoria en los casos en que la quiebra no se ha producido o no se ha probado y, no obstante, concurre un daño antijurídico a consecuencia del "defectuoso"funcionamiento del servicio.

En estos casos el daño a indemnizar no es el material correspondiente al hecho acaecido, sino el daño (moral) ocasionado al paciente o a sus familiares debido a la incertidumbre que se demuestra en torno a la secuencia que hubieran tomado los hechos de haberse seguido en el funcionamiento del servicio otros parámetros de actuación (posibilidad de que las circunstancias concurrentes hubieran acaecido de otra manera).

Aquí hablamos de "cierta" pérdida de una alternativa de tratamiento que se asemeja al daño moral (que constituye el concepto indemnizable).

Lo que se maneja en estos supuestos es la hipótesis "acerca de que la actuación médica omitida pudiera haber evitado o mejorado el deficiente estado de salud del paciente, con la consecuente entrada en juego a la hora de valorar el daño así causado de dos elementos o sumandos de difícil concreción, como son el grado de probabilidad de que dicha actuación hubiera producido el efecto beneficioso, y el grado, entidad o alcance de éste mismo[ SsTS de 19.10.2011 y 22.05.2012]

3) Los casos en que se demuestra un "daño desproporcionado" (que da nombre a otra línea argumental de la doctrina jurisprudencial, también llamada "doctrina del resultado clamoroso") asociado a una negligencia médica. Suceden cuando el acto médico "produce un resultado anormal e inusualmente grave y desproporcionado en relación con los riesgos que comporta la intervención, en conexión con los padecimientos que se tratan de atender"( STS de 06.04.2015 o de esta misma Sala del TSJG de 28.04.2021).

Esta doctrina se aplica cuando el acto médico produce un resultado anormal e inusualmente grave y desproporcionado en relación con los riesgos que comporta la intervención, en conexión con los padecimientos que se tratan de atender, concurriendo los elementos del nexo de causalidad entre el funcionamiento del servicio público sanitario y el daño causado, así como el de la antijuridicidad del daño, imprescindibles para la declaración de la responsabilidad patrimonial de la Administración.

No es sencilla, en ocasiones, la distinción entre los diversos casos en que se puede apreciar una negligencia médica, o en que existen suficientes datos indiciarios de la misma, a la hora de calibrar si lo sucedido se debió a una "infracción de la lex artis ad hoc"o, por el contrario, hay que acudir a la doctrina antes citada, de la pérdida de oportunidad.

Puede servir, para observar las diferencias, acudir precisamente a la respuesta de la Sala Tercera, en sentencias como la de 18.07.2016 según la cual la doctrina de la pérdida de la oportunidad "exige que concurra un supuesto estricto de incertidumbre causal,esto es una probabilidad causal seria, no desdeñable, de que un comportamiento distinto en la actuación sanitaria no solo era exigible, sino que podría haber determinado, razonablemente, un desenlace distinto".

En STS de 07.07.2008 se pasa por "pérdida de oportunidad"un caso en que se habría demostrado que hubo un retraso en un diagnóstico con unas consecuencias negativas en que lo que se tiene que reconocer como indemnizable es el daño asociado a la falta de aplicación de los medios de que se disponía para obtener ese diagnóstico pero no es posible deslindar, a la hora de analizar el resultado, si realmente la aplicación de esos medios al caso hubiera evitado el desenlace dañoso o lo hubiera atemperado.

De manera que existen dos aspectos esenciales a valorar cuando intentamos demostrar la posible existencia de un supuesto de actuación médica en que no se han aplicado los medios, modos o formas ordinarios o protocolizados para evitar un mal que después se produjo y que podía haberse evitado con carácter previo si se hubiera actuado de forma diferente a como se hizo pero que no se aplicó en el momento oportuno:

-en primer lugar, el grado de probabilidad de que una actuación diferente hubiera tenido como efecto la evitación del mal posterior;

-en segundo, el grado o entidad del daño ocasionado.

Para hablar de infracción de lex artis (ad hoc),la exigencia será la demostración de que el error, la negligencia, en su caso la falta de adecuación del comportamiento médico al protocolo o a lo esperado/esperable según el grado de conocimientos de la ciencia a fecha de tratamiento o de actuación ha ocasionado el resultado, que la víctima no tiene por qué soportar en toda su extensión.

4.2.- Antecedentes del caso (historia clínica).De la documental médica de este asunto, de la HC de la paciente, se desprenden una serie de pasos en el proceso asistencial, que se describen a continuación:

1.- El 21.09.2020 se le realiza a la paciente una ecografía en el Servicio de Ginecología del Hospital POVISA a raíz de la cual se le diagnostica un mioma uterino polilobulado de gran tamaño.

2.- El 14.01.2021 ingresa para que se le practique una miomectomía por la técnica laparoscópica (aunque inicialmente se había pautado que fuera laparotómica).

3.- Durante la cirugía se le perfora a la paciente el íleon; esa perforación no se detecta en ese momento.

4.- Los días 15 y 16.01.2021 (1º y 2º día de postoperatorio) presenta vómito, febrícula y dificultades para comer. En el evolutivo del día 16 se indica "paciente sentada apirética, refiere encontrarse mejor que ayer pero muy quejosa. Abdomen blando no vómitos, cicatrices buen estado realizar cura, deambulación control constantes, mantener pauta analgésica, dieta blanda..."

5.- El 17.01.2021 (3º día postoperatorio) en su evolutivo se hace constar: "En cama por mareo tras la ducha. Abdomen ligeramente timpanizado (le cuesta expulsar gases). Tolera dieta"

6.- El 18.01.2021 se le da el alta hospitalaria a las 10.11 h; y a las 21.00 h reingresa por Urgencias. Al alta presentaba molestias a niel diafragmático y subescapular, además de abdomen timpanizado, leucocitosis persistente (13.000 leucocitos con desviación izquierda) y hemoglobina de 13,1 g/dl.

A las 21.00 h vuelve por urgencias por dolor abdominal intenso, taquicardia, temperatura de 35,5º (hipotermia leve, compatible con sepsis), leucocitosis persistente, PCR elevada (33,60 mg/Dl), y varias deposiciones líquidas.

7.- A las 00.25 h del día 19.01.2021 y ante la persistencia del dolor a pesar de la analgesia convencional, se administra cloruro mórfico (opioide potente), permanece en observación durante toda la noche, sin más pruebas diagnósticas.

8.- A las 14.26 h del día 19.01.2021 se le realiza una ecografía abdominal que muestra "extensa colección ... de más de 16 cm de diámetro (...) que podría corresponder a un hematoma parcialmente organizado, aunque no podemos descartar la posible existencia de burbujas de gas lo que indicaría la existencia de un absceso subfrénico" El radiólogo recomienda realizar TAC abdominal urgente.

El TAC resulta informado con "gran cantidad de líquido libre neumoperitoneo con realce peritoneal y con gran colección en localización subfrénica-subhepática, hallazgos compatibles con peritonitis complicada con absceso."

A las 20.45 h se le practica punción percutánea guiada por TAC de la colección intraperitoneal y se extraen 250 cc de líquido y una cantidad no cuantificada de gas.

9.- A las 10.07 h del día siguiente (20.01.2021) se emite un segundo informe para ese TAC (que revisa el provisional de 19.01.2021) resultando un "marcado engrosamiento de las hojas peritoneales, líquido libre intraperitoneal u neumo peritoneo",una "cantidad de aire libre intraperitoneal"que "parece excesiva para el tiempo transcurrido desde la cirugía y la presencia de una peritonitis severa"que "obligan a descartar una perforación de asa intestinal" por lo que se realiza interconsulta al Servicio de Cirugía General que, después de valorar a la paciente, se decide practicarle una laparoscopia exploratoria urgente que se convierte en laparotomía encontrando "abundante líquido biliopurulento con mucha fibrina en los cuatro cuadrantes"y una "perforación puntiforme de íleon a unos 60 cm de la válvula ilecocecal". También una peritonitis plástica y "asas de delegado eritematosas".

Se le practica enterorrafia y lavado abundante de la cavidad.

10.- El 27.01.2021 se le realiza TAC abdominal de control que detecta nueva colección de 13 cm adyacente a la pared abdominal anterior y se le realiza nuevo drenaje percutáneo.

11.- Recibe el alta el 31.01.2021.

12.- El 09.02.2021 reingresa por fiebre y dolor abdominal; se le realiza un TAC que muestra colección subfrénica derecha loculada aumentada de tamaño (7 x 4 cm), resulta urocultivo positivo para E. Coli y se le practica un nuevo drenaje percutáneo.

Recibe el alta hospitalaria el 14.02.2021.

13.- El 20.03.2021 reingresa en urgencias por dolor y supuración de la herida quirúrgica; el 23.03.2021 visita Urgencias por ese mismo motivo y al mes siguiente, el 23.04.2021, vuelve a ingresar en urgencias por dolor abdominal intenso, difuso, tipo cólico; se le realiza TAC abdominal que detecta líquido loculado en pelvis.

14.- El 24.06.2021 ingresa por dolor abdominal y vómitos y permanece hospitalizada hasta el 01.07.2021.

4.3.- Respuesta al recurso. Criterios a ponderar en la valoración de las pruebas periciales:El motivo sustancial, al que se pueden reconducir prácticamente todos los demás que enumera el recurso de apelación contra la sentencia, es el de un error en la valoración de la prueba. Aunque también se hace referencia a la infracción de la doctrina (expuesta más arriba) que define varios de los supuestos que hacen nacer la responsabilidad patrimonial de a Administración sanitaria, como es el caso del "daño desproporcionado", la "infracción de lex artis" o la doctrina de la pérdida de oportunidad, al igual que la que define la información (consentimiento informado) que debe suministrársele al paciente con motivo de cada intervención médica/quirúrgica.

El núcleo de esa prueba, para este caso, al menos según la valoración que de ella hace la Sentencia, se corresponde con el resultado de las periciales. Motivo por el cual consideramos de interés hacer primero referencia a los criterios que deben presidir su valoración, para la que se hace uso de la aplicación supletoria a esta jurisdicción de la Ley 1/2000 de Enjuiciamiento civil ( arts 348 LEC) , citando a tal fin SsTS Sala 1ª como la STS nº 702/2013 de 15 de diciembre, la STS nº 141/2021 de 15 de marzo, o la STS nº 514/2026, de 21 de julio, de las que resultan, en primer lugar, los criterios a ponderar en esa valoración y en segundo, una descripción de los casos en que se puede considerar que no se han respetado las reglas de la sana crítica.

La primera concreta esos criterios: el Juez o Tribunal debe estar a los razonamientos de los dictámenes periciales, combinándolos con los que se hayan vertido en el acto del juicio o vista en el interrogatorio de los peritos; deberá tener en cuenta las conclusiones conformes y mayoritarias que resulten tanto de los dictámenes emitidos por peritos designados por las partes como de los emitidos por peritos designados por el Tribunal motivando su decisión cuando no esté de acuerdo con las conclusiones mayoritarias de los dictámenes; otro factor a ponderar por el Tribunal es el examen de las operaciones periciales (medios, instrumentos, datos); debe ponderarse la competencia profesional de los peritos que los hayan emitido así como todas las circunstancias que hagan presumir su objetividad lo que de acuerdo con la redacción de la nueva conduce a dar más crédito a los dictámenes de peritos designados por el tribunal que a los aportados por las partes.

Las otras SsTS citadas antes califican como una infracción en la valoración de la prueba por no ajustarse a las reglas de la sana crítica cuando tiene por objeto periciales en los casos siguientes: 1) si no consta en la sentencia valoración alguna sobre el resultado del dictamen pericial; 2) si se prescinde del contenido del dictamen, omitiendo datos, alterándolo, deduciendo conclusiones distintas o valorándolo incoherentemente; 3) cuando el tribunal se aparta de la conclusión unánime (no hay dictámenes contradictorios) sin apoyarse en otras pruebas diferentes que la contradigan; 4) cuando los razonamientos de la sentencia en torno a los dictámenes atentan contra la lógica y la racionalidad; 5) cuando esos razonamientos son arbitrarios, incoherentes y contradictorios; y 6) cuando los razonamientos llevan al absurdo.

En un caso como el presente, por otra parte propio de cualquier pleito sobre responsabilidad patrimonial sanitaria, donde se combina prueba documental médica (esencial) y periciales (normalmente concluyentes), con especial protagonismo de estas últimas, la revisión de los razonamientos de la Sentencia apelada se va a hacer a la luz de esos criterios; combinándolos con la doctrina descrita en el FJ 4.1. sobre daño desproporcionado, pérdida de oportunidad e infracción de "lex artis"

Distribuyendo esa revisión entre los diversos pasos del proceso asistencial discutido, a saber:

Perforación del íleon durante la cirugía (daño desproporcionado o resultado clamoroso):

La apelante critica el primer argumento de la Sentencia en su análisis de la actuación médica, según el cual esa perforación intestinal que sufre la paciente durante la miomectomía por laparoscopia que se le practica el 14.01.2021 no demuestra "mala praxis".

La sentencia comienza por indicar que el profesional que le practicó esa cirugía a la paciente habría reconocido durante el acto de la vista que tuvo lugar esa perforación durante la cirugía y también que le había pasado inadvertida.

A continuación niega que ese reconocimiento integre la prueba suficiente de una infracción de lex artisya que esa perforación intestinal es un riesgo muy frecuente y probable en la intervención practicada (miomectomía laparoscópica).

Y sobre la decisión médica por la que se optó (IQ mediante laparoscopia, no por laparotomía como estaba programado), señala la Sentencia que "todos los profesionales que declararon en vista manifestaron que la intervención que se practicó es la menos invasiva y tiene una mejor recuperación posterior por lo que debe optarse por esta siempre que sea posible su realización segura."

La crítica de la apelante a la Sentencia para este primer paso discutido del proceso asistencial se sustenta en las conclusiones del informe pericial judicial: las lesiones intestinales son complicaciones reconocidas en procedimientos laparoscópicos, incluso en manos experimentadas, pero su diagnóstico intraoperatorio se asocia con menos complicaciones, y en este caso pasó inadvertida durante la cirugía (páginas 19-21, 22-27 del informe del perito judicial, Dr Blas).

Recuerda la apelante lo que indica el perito judicial en su informe acerca de que con un alto nivel de probabilidad la perforación se debió a una lesión térmica en el íleon que pasó inadvertida durante la cirugía.

No compartimos el razonamiento que contiene la Sentencia en este punto cuando, después de reconocer que todos los peritos y testigos achacaron esta perforación a la propia operación (su origen), y reconocieron que había pasado inadvertida para el facultativo que practicó la cirugía, señala que "no puede sostenerse que exista mala praxis por el hecho de que se haya producido la perforación porque no existió infracción de la lex artis"en tanto la complicación era conocida (descrita en la literatura médica como una posible complicación)

Aún constando la complicación padecida por el paciente en la literatura médica que describe la cirugía y en el documento de consentimiento informado que pueda haber firmado ese paciente, si se demuestra que la intervención ha conducido a un resultado anormal e inusualmente grave y desproporcionado en relación con sus riesgos, incluso tratándose de riesgos propios o informados como complicaciones para esa cirugía, es posible hablar de daño desproporcionado porque se cubre el requisito de antijuridicidad del daño (el paciente no tiene por qué soportarlo en ese grado o con esa entidad) si la Administración es incapaz de demostrar que ha cumplido correctamente, en todo, con la técnica y la buena praxis a aplicar (para lo que cuenta lo que se incorpore a la documentación médica como datos objetivos, ciertos, especialmente si se echan en falta esos datos) y de explicar por qué a pesar de haber actuado correctamente, de todos modos no ha podido evitar ese daño, con tal entidad.

De acuerdo con la doctrina elaborada en torno a los supuestos de daño desproporcionado, es posible aplicar el mecanismo de las presunciones legales( art. 386 Ley 1/2000) a estos casos cuando los facultativos o la Administración sanitaria no son capaces de explicar el daño, y tampoco son claros a la hora de indicar que se adoptaron todas las medidas protocolarias de prevención de ese riesgo al practicar la cirugía, o al defender que se practicó correctamente; pues lo que hace que se genere un daño desproporcionado susceptible de provocar responsabilidad sanitaria de acuerdo con la doctrina de su mismo nombre es la "imprevisibilidad o anormalidad del daño"atendiendo a "la entidad de la intervención médica"

Lo que conduce a una conclusión: ha de resultar seriamente desproporcionado (en términos de imprevisibilidad o anormalidad) ese daño si viene causado por un riesgo típico de la IQ del que se ha informado al paciente.

Además, debe haber ese déficit en las explicaciones médicas que defienden la elección de la técnica quirúrgica y su correcta aplicación al caso; sumado a lo anormal/desproporcionado del daño.

En este caso es el propio perito judicial el que indica, para este primer paso del proceso, que la perforación intestinal con un alto nivel de probabilidad ocurrió con motivo de la manipulación quirúrgica durante la miomectomía laparoscópica, posiblemente por un instrumento o maniobra inadvertidos (lesión térmica); refiere una falta de cuidado durante la cirugía como causa de una lesión intestinal que no fue reconocida intraoperatoriamente, calificando tal cosa de desviación de la práctica quirúrgica estándardy poniendo el acento en que no se habría acreditado cómo sucedió y por qué no se detectó durante la intervención, dadas las deficiencias que padecía la historia clínica a la hora de recoger los datos de interés.

Incluso el informe del Dr Urbano (XL Insurance) describía la historia clínica como un documento mal elaborado, que impide conocer la causa de la perforación.

De ahí que haya que considerar el caso en los términos de carga probatoria ( art. 217.7 LEC) en que se sitúan los supuestos de daño desproporcionado, es decir, atendiendo al llamado criterio de facilidad probatoria, del que resulta que si a quien le es más sencillo demostrar un hecho es incapaz de hacerlo, entra en juego la aplicación de esas presunciones a favor de quien alega que la responsabilidad en su causación le corresponde al primero. Y es el SERGAS el que tiene mayor facilidad probatoria para este particular, lo que sumado a esa deficiente elaboración de la historia clínica permite llegar a la conclusión indicada.

En este punto se hace obligado reconocer que quedó sin aplicar en la Sentencia el art. 217.7 LEC, a pesar de haber alcanzado una conclusión fáctica incontestable en sus pronunciamientos (reconoce estos hechos, incluida la falta de detección de la perforación durante la cirugía, como hechos acreditados, gracias además al conjunto de toda la prueba, sin diferencias de conclusiones entre unos y otros peritos y testigos); y conduce a calificar el caso en los términos de un supuesto de daño desproporcionado y por tanto a reconocer responsabilidad patrimonial sanitaria (de acuerdo con ese supuesto) a cargo de la Administración, que, a pesar de contar con mayor facilidad probatoria a la hora de explicar ese resultado, sin embargo no habría documentado con detalle la técnica quirúrgica ni conseguido demostrar que se aplicaron los medios de prevención necesarios para evitar la lesión o incluso, sino para evitarla (es complicación frecuente e informada para este tipo de intervención), sí al menos para detectarla durante la cirugía disminuyendo con ello el daño posterior, que tuvo que padecer la paciente.

Entendemos que en este caso, del resultado de toda la prueba-la sentencia así lo indica- sí se puede deducir un "daño desproporcionado" o resultado clamoroso asociado a esta cirugía, que debería hacer nacer la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria.

Alta prematura (error médico en la valoraciónde los signos clínicos de alarma):

La apelante critica aquí de la sentencia que desoiga las conclusiones de la pericial judicial, cuando señala que se dio un alta indebida el día 18 de enero; y que se apoye, a tal fin, en lo que considera conclusión mayoritaria alcanzada por el resto de los peritos en tanto mantienen todos ellos vínculos directos o indirectos con las entidades sanitarias demandadas mientras que el Dr Blas, especialista en Cirugía General y del Aparato Digestivo, fue designado judicialmente entre los especialistas del Colegio de Médicos de Madrid, lo que garantizaría su independencia y objetividad. Cita a tal fin las SSTS de 04.07.2016 (rec 2350/2014), 26.03.2012 (rec 3531/2010) y 28.06.2013 (rec 3112/2011).

Mantiene que se ha incurrido en un error a la hora de valorar la prueba practicada, que a su vez habría demostrado una serie de signos clínicos previos al altaque aconsejaban no darla y por tanto demostrarían que fue prematura; al igual que una evaluación inadecuada (insuficiente) del estado general de la paciente a fecha 18 de enero antes de esa alta.

Esos síntomas, de nuevo atendiendo a las conclusiones del perito judicial, se corresponderían con abdomen ligeramente timpánico, dificultades para expulsar gases, dolor abdominal y molestias a nivel diafragmático y subescapular, junto con unos valores analíticos que revelarían leucocitosis (nº elevado de leucocitos)

Se trataría (en el caso de molestias diafragmáticas y a nivel subescapular) de signos de alarma que se mostrarían a partir del tercer día del postoperatorio, y que sumados a su nivel de leucocitos (más de 13.000, por tanto en su analítica resultaría que tenía leucocitosis) con desviación izquierda en el cuarto día de postoperatorio, desaconsejaban darle el alta a esa fecha al menos en tanto se descartaran posibles complicaciones.

El perito judicial indicaba en su informe: "no es en absoluto normal tener más de 13.000 leucocitos ... con una marcada desviación izquierda, el 4º DPO, al margen de los síntomas comentados como de sospecha y otros, ya de alarma, que también pasaron por alto"(página nº 30 del informe pericial judicial).

También criticaba deficiencias en la documentación clínica, a saber: en la hoja de valoración de Urgencias se registró un valor de 0 en la escala de dolor a pesar de que la paciente acudía por ese motivo, por dolor abdominal; no le fue posible visualizar la analítica completa previa al alta a fin de asegurar todos los parámetros; o el hecho de que la exploración de la paciente al alta (18.01.2021) no figura debidamente documentada en la historia.

Durante la celebración de la vista oral, en su intervención el Dr Blas (perito judicial) explicó que en este caso después de una cirugía laparoscópica, que siempre cursa con una evolución favorable y rápida del paciente, no debería haber aparecido (al 4º día de postoperatorio) ese dolor diafragmático y subescapular que se manifiesta en esta paciente, con ese grado con el que se manifestó según la documental clínica; explicó que si no se había manifestado antes, después de la cirugía, el hecho de que apareciera en el estado de la paciente a esa altura necesariamente debería haber hecho sospechar de una "complicación";y al no haber sospechado en tales términos, es por lo que no se practicaron las oportunas pruebas de confirmación antes de darle el alta, lo que la hizo prematura (minuto 53:18 de la grabación):

Precisó que en este tipo de cirugía, en tanto la mejoría suele ser muy rápida, al tercer día el paciente ha de estar "muy bien"y solamente deben quedar síntomas muy banales, totalmente inespecíficos (como gases en el abdomen, frecuentes en mujeres sometidas a cirugía de la pelvis) pero otro tipo de cosas "no deberían ocurrir"(minuto 49:00 ss de la grabación), con especial referencia a ese dolor, insistiendo en que la intensidad con la que se manifestó y el día en que lo hizo por primera vez (4º del postoperatorio) aconsejaban completar pruebas diagnósticas antes de dar de alta a la paciente para descartar una "complicación" más que probable, de la que se debería haber sospechado.

La sentencia apelada comienza por recoger las conclusiones del perito judicial para a continuación descartarlas frente a lo que considera la conclusión mayoritaria de los demás peritos que intervinieron en la vista:

"los demás peritos llegaron a la conclusión contraria. Así, todos ellos se mostraron de acuerdo en que el dolor abdominal es un síntoma normal tras una miomectomía, que no revela ningún tipo de complicación postoperatoria. Asimismo, el hecho de que los leucocitos (que podían encontrarse elevados como consecuencia de la intervención) fueran descendiendo a medida que avanzaban los días -de 20.000 en la primera analítica a 13.000 en la segunda, y una cantidad inferior en la tercera-así como el hecho de que la recurrente pudiera comenzar a comer, demostraban que la evolución de esta era favorable como para poder recibir el alta."

Y sigue:

"... así como el hecho de que la recurrente pudiera comenzar a comer, demostraban que la evolución de esta era favorable como para poder recibir el alta...el abdomen en el momento del alta estaba blando -no existía pues, defensa abdominal-tenía una tensión arterial correcta, con 78 pulsaciones -a diferencia de las 125 que presentaba cuando volvió a urgencias-expulsaba gases y no tenía fiebre.

La consecuencia de ello es que, efectivamente, en dicho momento del alta no existían signos que pudieran hacer sospechar de la existencia de una peritonitis, o de cualquier otro tipo de complicación derivada de la intervención."

La sentencia concluye que "no existían signos que pudieran hacer sospechar de la existencia de una peritonitis, o de cualquier otro tipo de complicación derivada de la intervención".

Entendemos que si bien las referencias que hace la sentencia a las conclusiones de esas periciales (que podrían calificarse de opinión mayoritaria entre los peritos intervinientes) son correctas, y ciertas, de todos modos no explica la resolución apelada por qué considera de mayor rigor o más ajustada a la ciencia médica esa conclusión, aunque se trate de la mayoritaria de los profesionales intervinientes (todos ellos propuestos y practicados a instancia de las codemandadas), frente a la del perito judicial al que cabe reconocer un plus de imparcialidad y suponer mayor rigor y objetividad al resto de los profesionales que actuaron como peritos en el asunto de instancia.

Por otra parte, de la intervención del perito judicial en Sala se deduce una especial solidez en sus conclusiones, propiciada por las afirmaciones del profesional designado judicialmente que se han incorporado más arriba: "debió de sospecharse de una complicación"a fecha de 18.01, y por tanto completar pruebas diagnósticas (que no se hicieron hasta el reingreso por urgencias pocas horas después) para descartar esa complicación antes de dar ese alta.

Aunque el criterio de la "mayoría coincidente"se emplea para la valoración judicial de las periciales, no actúa en solitario y no puede servir para motivar la valoración del resultado de la prueba si a esa mera condición de conclusión mayoritaria no se le suma un análisis de la mayor o menor credibilidad de cada uno de los técnicos que ha elaborado el dictamen o informe de que se trate; y/o al respecto de su mayor o menor credibilidad o convicción en la ratificación de su trabajo durante la celebración de la vista oral.

Por supuesto que la presunción de una mayor objetividad e imparcialidad de un perito judicial no puede servir para hacer prevalentes, sin ningún rigor ni valoración, sus conclusiones. Pero que así sea no destierra la necesidad de motivar el resultado de la valoración tanto de la pericial judicial como del resto ofreciendo las razones por las que se considera que uno u otro juicio de uno u otro profesional resulta más convincente para el Juez atendiendo a su "mayor explicación racional", a los medios o instrumentos empleados por el profesional de que se trate para alcanzar ese juicio, en su caso a la mayor credibilidad de los técnicos más alejados de los intereses de parte.

En este caso se echa en falta esa valoración del resultado de los dictámenes periciales de interés, o al menos de su conclusión mayoritaria, y una explicación acerca de la mayor o menor credibilidad de uno u otro, según su mayor o menor solvencia o competencia profesional (especialidad) desde el punto de vista del análisis científico del caso. Tal cosa se hace obligada para conocer cuál ha sido el proceso lógico seguido por la Magistrada de instancia en su decisión.

En el informe del perito judicial se mencionan, además de la leucocitosis persistente, otros dos signos clínicos reveladores de alarma o sospecha como son el abdomen timpanizado[documentado en el evolutivo de 17.01.2021: "En cama por mareo tras la ducha. Abdomen ligeramente timpanizado ("le cuesta expulsar gases. Tolera dieta"] y las molestias diafragmáticas y subescapulares[documentadas en el evolutivo del 18.01.2021: "Refiere molestias a nivel diafragmático y subescapular"a las que como hemos visto antes el perito judicial otorgó especial relevancia por su forma de aparecer, al 4º DPO, a la hora de evidenciar que debería haberse sospechado al alta de la complicación finalmente comprobada].

Esos tres signos (leucocitosis, abdomen timpanizado y molestias diafragmáticas) aparecen suficientemente documentados en la historia clínica de la paciente aunque es cierto que sobre el abdomen timpanizado, la HC lo refiere al día 17 y no al 18.01.

Aún así, sobre la leucocitosis el perito judicial señalaba en su dictamen:

"Esta intensa leucocitosis con desviación izquierda, en el 4º DPO, igualmente, contraindica el alta de la paciente sin haber estudiado y confirmado, descartado y tratado, en su caso, la causa responsable de dicha alteración analítica."

Llega a señalar la pericial judicial que el nivel de hemoglobina elevado podría indicar hemoconcentración debido a deshidratación, que constituye un signo de peritonitis en evolución; que no son signos normales en un postoperatorio de miomectomía laparoscópica sin complicaciones; y sobre los otros dos, pone especial énfasis en la aparición de esas molestias diafragmáticas y subescapulares.

En cuando a las molestias propias de este tipo de cirugía, el perito judicial indica en su informe que se trata de "molestias derivadas de la insuflación de gas, necesaria para la realización de estos procedimientos, que pueden ocasionar pequeños enfisemas (...) que esta paciente no presentó y/o también, por la irritación del nervio frénico, ocasionar algún tipo de molestia secundaria, las más características son molestias a nivel de los hombros, sobre todo con los movimientos respiratorios (inspiración), rápidamente reversibles, normalmente no van más allá de las primeras 24h postoperatorias".

Para a continuación distinguir entre esas molestias (habituales en el postoperatorio de esta cirugía) y las "molestias a nivel diafragmático y escapular que aparecieron "de novo" en el 3º-4º DPO y, por tanto, sin ninguna relación con esas tan manidas molestias inespecíficas propias de la cirugía practicada, sino provocadas por la complicación que se estaba desarrollando a lo largo de los días de postoperatorio transcurridos. ...la ausencia de estas molestias en el postoperatorio inmediato, las descarta como inespecíficas o achacables a la propia intervención ya que no se presentaron desde el inicio del postoperatorio, sino más bien, tardíamente."

De acuerdo con el informe del perito judicial es clara la relevancia de esos signos objetivos, que aparecen además documentados en la historia clínica a la hora de evidenciar que la paciente debería haber permanecido hospitalizada para completar pruebas diagnósticas adicionales antes de darle de alta el 18 de enero. Lo que contradice la conclusión de la sentencia según la cual "no existían signos que pudieran hacer sospechar de la existencia de una peritonitis o de cualquier otro tipo de complicación derivada de la intervención"

Y frente a la escasa importancia que se le otorga en la sentencia a esa leucocitosis (leucocitos elevados) dada su evolución a la baja en el curso de los días, asociada a un postoperatorio inicial aparentemente correcto ("la recurrente pudo comenzar a comer", de manera que experimentó una evolución favorable, "tenía una tensión arterial correcta" y "no existía defensa abdominal", "expulsaba gases y no tenía fiebre"), las conclusiones de la pericial judicial refuerzan la tesis defendida por la actora de que esa leucocitosis sumada a los demás signos clínicos que se presentaban el 18 de enero a la hora en que recibe el alta la hacían prematura, pues a su reingreso en urgencias según la documental clínica ya presentaba lo que se denomina "abdomen en tabla",a las pocas horas de haberse cursado el alta.

Entendemos, en este punto, que sí habría quedado demostrada el alta prematura. Y que la valoración de la prueba para este particular que contiene la sentencia se sustenta, como único criterio, en la conclusión mayoritaria de los peritos intervinientes en el acto de la vista ajenos al judicial, sin ofrecer alguna razón más (a salvo la opinión de la mayoría de profesionales) acerca de la mayor o menor credibilidad y coherencia lógica y científica, mayor o menor competencia y especialidad profesional, de unos u otros. Lo que en este caso se hacía si cabe más necesario atendiendo no a una vinculación directa/indirecta de esos peritos con las demandadas, sino a que se trata de los peritos propuestos por ellas, que por supuesto gozan de credibilidad pero que en sus informes/dictámenes necesariamente ofrecen un enfoque técnico especializado a favor de la postura de quienes los han propuesto, frente a la mayor objetividad e imparcialidad que cabe atribuir a la pericial judicial; y en este caso, también, frente a la mayor convicción y claridad en sus aclaraciones que mostró durante el acto del juicio el perito judicial.

Retraso diagnóstico y terapéutico (pérdida de oportunidad):

La sentencia rechaza que hubiera prueba acerca de ese retraso. Dice: "ha de entenderse que no se produjo"

La apelante critica esa conclusión atendiendo, de nuevo, a las de la pericial judicial, donde el Dr Blas señala que sí ha habido un incremento del retraso diagnóstico por la demora en realizar las pruebas de imagen después de su reingreso por urgencias; critica que en lugar de hacerle ya un TAC a su llegada a urgencias (14.26 h del día 19.01.2021) se le realizara tan sólo una ecografía abdominal y también que una vez obtenido el resultado del TAC (con hallazgos que califica de "suficientemente explícitos"de peritonitis generalizada) se optara por un drenaje percutáneo (sobre este drenaje señala que está "rotundamente contraindicado por inútil").

También califica de tardía la IQ urgente (laparoscopia exploratoria)que tiene lugar ya el sexto día de postoperatorio, el 20.1.2021, después de que se informe por segunda vez el TAC (se revisa el resultado del TAC que se le había realizado a última hora de la tarde del día 19.01.2021, a una hora que el perito judicial dijo que no se había incorporado a la documental médica pero le parecía que podía hacerse coincidir con las 21,00 h según el resto de datos de la HC) detectando una "cantidad de aire libre intraperitoneal"excesiva y la presencia de una peritonitis severa que obliga a esa cirugía urgente, que pasa de laparoscopia exploratoria a laparotomía al observarse "abundante líquido biliopurulento", "importante peritonitis plástica"y asa de delegado eritematosas, perforación puntiforme de íleon a unos 60 cm de la válvula ileocecal, por lo que se le realiza enterorrafia y lavado abundante de la cavidad.

La sentencia responde a ese retraso, que entiende no acreditado, con la siguiente valoración del resultado de la prueba:

"Todos los peritos propuestos a instancia de las codemandadas manifestaron que la actuación más aconsejable de acuerdo con la lex artis, en la situación existente tras la realización del primer informe del TAC era la de practicar la punción para intentar solucionar el absceso mediante drenaje y evitar la cirugía, como medida menos invasiva a adoptar en dicho momento que podía haber sido suficiente para el tratamiento del absceso de no haber existido la perforación que luego se descubrió. Este extremo ha quedado acreditado en la propia historia clínica de la paciente, donde se recoge que esta tuvo otros abscesos en el intestino con posterioridad que fueron tratados eficazmente mediante el drenaje y sin necesidad de nuevas reintervenciones -que de haberse practicado, sí hubieran causado perjuicios innecesarios a la recurrente susceptibles de haber integrado una infracción de la lex artis indemnizable--.

No existió pues retraso en la práctica de la intervención quirúrgica, y la actuación médica fue correcta en todo momento desde que la paciente acudió a urgencias el día 18 de enero, hasta que fue reintervenida quirúrgicamente." (..) "..no existió una dilación excesiva en el número de horas transcurridas hasta que se practicaron a la recurrente pruebas diagnósticas, pues se practicó una ecografía durante la madrugada posterior al ingreso, se le examinó por ginecología y una vez descartada la patología ginecológica -que era la más probable dado que acaba de ser intervenida de una patología de dicha clase-se le practicó una nueva ecografía digestiva la mañana del día siguiente y, a consecuencia de esta, un TAC....objeto de un informe provisional elaborado por el radiólogo de urgencias, y dicho informe se reflejó gran cantidad de líquido libre y aire extraluminal entre las asas, gran colección en localización subfrénica con gran cantidad de aire...", hallazgos compatibles con "peritonitis con absceso subfrénico/ perihepático"

Y sigue:

"con dichos resultados del TAC, se decide practicar un drenaje de la colección solicitándolo a radiología intervencionista; se realizó así una punción-aspiración del absceso y drenaje con un pig-tail cosa que se realiza a las 19,35 h y se pauta antibioterapia con clindamicina."

Añade:

"En relación a esta actuación, el perito judicial sostiene que no debió hacerse así sino que debió de practicarse una intervención quirúrgica porque debió entenderse que existía una peritonitis severa. Pero no pueden compartirse tales conclusiones....la existencia de la peritonitis severa, tal y como declaran los peritos, no debía necesariamente sospecharse hasta que se emitió el segundo informe del TAC y ante el empeoramiento de los síntomas de la paciente, tras haber realizado la punción y drenaje. En el primer informe no se reflejaba con seguridad la existencia de una posible peritonitis severa; tal y como afirma el perito Sr Benjamín, a la vista del primer TAC se podía también sospechar perfectamente de que el líquido que había diseminado era un sangrado derivado de la intervención....además, el drenaje que se realizó dio lugar a la extracción de líquido seroso -que no líquido seroso profundo-por lo que no se revelaba la existencia de una perforación....la decisión de intervenir quirúrgicamente a la paciente se toma tras recibir dicho segundo informe del TAC realizado por un radiólogo especialista en la zona en cuestión -en el que sí se reflejó una posible peritonitis severa-tras el empeoramiento de los síntomas de la recurrente, que debía haber mejorado tras el drenaje del liquido y tras recibir los resultados del cultivo del líquido seroso que fue extraído en la punción."

En este punto el perito judicial Dr Blas es contundente en su informe:

"Los hallazgos descritos en este TAC son suficientemente explícitos para cursar de inmediato, no una interconsulta sino una llamada directa al busca/móvil del cirujano de guardia y comunicarle la situación de esta paciente...Si esto se hubiera llegado a producir, no cabe la menor duda de que el cirujano habría indicado una laparotomía exploradora inmediata. No puedo entender cómo no se hizo."

Indica también el perito judicial:

"..pretender tratar una peritonitis difusa (se visualiza una gran cantidad de líquido libre) con un drenaje percutáneo, a mi modo de ver, no tiene ningún sentido. No puedo entender cómo los radiólogos se avinieron a realizarlo...La punción, como terapia, solo estaría justificada en los casos de una colección aislada y bien delimitada que...no solo mejoraría la situación de la paciente, sino que haría innecesaria su intervención; pero, en absoluto es el caso."

El informe del perito judicial incluye numerosas referencias bibliográficas de las que resulta la contraindicación de ese drenaje (frente a la de una laparotomía exploradora urgente) ante hallazgos tomográficos de peritonitis difusa con presencia de líquido libre en múltiples compartimentos abdominales y realce peritoneal (lo que se confirma gracias a la prueba documental incorporada a la demanda, documento nº 3, "Guías del tratamiento antibiótico de las peritonitis")

Durante su intervención en Sala, explicó que la paciente, en su reingreso a urgencias, además de los síntomas que tenía cuando se le dio el alta, tenía un síntoma principal ("dolor abdominal")y diarrea; resultando una analítica con alteración de coagulación con leucocitos elevados y una PCR elevada a su reingreso (minuto 54:10)

Dijo que el TAC era urgente porque es la prueba de diagnóstico indicada y necesaria en un abdomen agudo, que era lo que había que sospechar vistos los signos con los que reingresa por urgencias a las pocas horas del alta (minuto 55:55 de la grabación). Precisó que era urgente "porque es la prueba de elección de diagnóstico de un abdomen agudo",que era "lo que había que sospechar".

Sobre el impacto de esa demora en la atención, en este caso y a su entender, lo sucedido incluso podría haber derivado en shock séptico dada la gravedad de un abdomen agudo, que puede tener consecuencias impredecibles, como ese shock séptico e incluso la muerte. Dijo que si no llega a suceder ese shock o incluso el fallecimiento, de todos modos un abdomen agudo dejado evolucionar produce una respuesta peritoneal muy exudativa, con mucha fibrina, que da lugar a abscesos entre asas, que fue lo que sucedió, y hubieron de ser manejados cada uno en su momento en las reintervenciones posteriores, así como secuelas de obstrucciones(min 56:20)

Precisó que esas desviaciones en los standares médicosque definía en su informe, a su entender se correspondieron con: "la lentitud con la que se intentó llegar al diagnóstico"por el retraso en la realización del TAC, precisando que a su entender ese retraso alcanzó las 24 h (desde las 21.00 del 18 a las 21.00 h del día 19, cuando a su entender se realizó ese TAC deduciéndola del resto de la documental clínica, pues no se había incorporado la hora en el informe) sobre lo que indicó que en todos sus años de ejercicio profesional, "nunca lo había visto"(minuto 58.07); y la demora en la respuesta del tratamiento quirúrgico a pesar de disponer ya de suficiente información que servía a tal fin en el momento de emisión del informe provisional.

Sobre el primer informe del TAC que se realizó a 19.01.2021, explicó que no entendía por qué se había dejado "como provisional, sin cerrar"(01:00:08 de la grabación); añadiendo: "debió de tener que venir el compañero del día siguiente a la guardia para ratificar los hallazgos provisionales que se habían alcanzado ya con el primer informe y eso fue lo que motivó, posiblemente, que nadie actuase con esos informes(el primero del TAC) para iniciar el tratamiento de esos hallazgos."

Indicó también que al no cerrar como definitivo el informe provisional del TAC, y a consecuencia de esa actuación se pasa de nuevo a la enferma a observación en lugar de acudir a la cirugía urgente, que sólo se decide hacia las 10.30 h del día 20.01. cuando ya se dispone de informe definitivo del TAC.

Sobre la ecografía que sí se le realizó el día 19.01 a las 14.30 h aproximadamente, indicó que de la misma no resultó ninguna perforación, pero que tal cosa no sería concluyente porque con una ecografía no se puede ver una perforación.

A modo de conclusión, declaró rotundamente: "ante la sospecha de una peritonitis en evolución, estamos ante una emergencia médica"(minuto 59:29).

De nuevo hay que reconocer esa mayoría de profesionales intervinientes en la prueba como el origen de una conclusión también mayoritaria como la que describe la sentencia cuando señala "Todos los peritos propuestos a instancia de las codemandadas manifestaron que la actuación más aconsejable de acuerdo con la lex artis en la situación existente tras la realización del primer informe del TAC era la de practicar la punción para intentar solucionar el absceso mediante drenaje y evitar la cirugía..."

Ya que el resto de los peritos que intervinieron en Sala en ratificación de sus respectivos informes y a instancia de las demandadas, ofrecieron una conclusión "mayoritaria" opuesta a la del judicial; entre ellos, el Dr Benjamín, cuyas declaraciones refiere la sentencia: " a la vista del primer TAC se podía también sospechar perfectamente de que el líquido que había diseminado era un sangrado derivado de la intervención."

Añade la sentencia: "posteriormente, además, el drenaje que se realizó dio lugar a la extracción de líquido seroso -que no líquido seroso Profundo-por lo que no se revelaba la existencia de una perforación. ...la decisión de intervenir quirúrgicamente a la paciente se toma tras recibir dicho segundo informe del TAC realizado por un radiólogo especialista en la zona en cuestión -en el que sí se reflejó una posible peritonitis severa-tras el empeoramiento de los síntomas de la recurrente que debía haber mejorado tras el drenaje del líquido, y tras recibir los resultados del cultivo del líquido seroso que fue extraído en la punción."

Y termina indicando: "...dado que no se ha apreciado ningún tipo de mala praxis, debe decirse que, aun cuando se hubiera practicado la intervención quirúrgica horas después del ingreso de la recurrente en urgencias, nada habría cambiado. Así, la perforación ya se había producido con anterioridad y tal y como declaró el perito Sr Urbano, en el momento en que ya existía el absceso, los órganos intestinales ya se encontraban contaminados por las bacterias y ya se hubiera producido igualmente los abscesos recurrente que la demandante sufrió con posterioridad; la reintervención quirúrgica hubiera tenido que practicarse igualmente con el consiguiente postoperatorio."

En este particular, el perito judicial indicó en su informe:

"...la cavidad abdominal anatómicamente está plagada de múltiples recovecos, al margen de los que describen los plegamientos de las asas intestinales y sus mesos, en los que se van a alojar los diferentes fluidos que puedan generarse en la propia cavidad (...) En el caso de líquidos contaminados/infectados, como ocurre en las peritonitis por perforación de una víscera hueca (asa intestinal), como en este caso, la respuesta inflamatoria del peritoneo frente a la agresión, conlleva la sección de fibrina que va a provocar una serie de efectos. La fibrina compartimenta el líquido reteniéndolo... llegando a formarse múltiples colecciones, unas pequeñas y otras más grandes; unas más fácilmente accesibles y otras ocultas en recovecos profundos...este último fue el escenario que se encontraron los cirujanos en la intervención" [...] "El estado actual de la Medicina y el buen hacer de los profesionales, principalmente por los procedimientos de Radiología Intervencionista (drenajes percutáneos con control de TAC/ecografía) permitieron resolver todos y cada uno de los cuadros derivados de las manifestaciones clínicas provocadas por la aparición de nuevas colecciones abdominales , que obligaron a la paciente a acudir a Urgencias en sucesivas ocasiones y reingresar resolviéndose sin tener que recurrir en ninguno de los episodios a una nueva intervención quirúrgica para su resolución."

También señalaba en su informe:

"No tiene ningún sentido pretender justificar el retraso de una cirugía abdominal urgente por una peritonitis difusa de varios días de evolución, incluso aunque hasta ese momento se hubiera sospechado, cuando ya estaba demostrada con un TAC abdominal, además de en la analítica y en el estado clínico de la propia paciente, en la necesidad de esperar a determinar la posible causa a través del estudio bioquímico del líquido peritoneal obtenido tras la punción ...para definir con ello que la peritonitis debía de ser secundaria a una perforación de un asa de intestino delgado. Se podría llegar a justificar que, por esa manida ausencia de síntomas, no se hubiera llegado a sospechar la existencia de una complicación posoperatoria, incluso de esa gravedad e intensidad, hasta el punto de que la paciente hubiera sido dada de alta, pero, una vez en el hospital, y solo unas horas después del alta y con un TAC informado que muestra una peritonitis difusa de evolución ya prolongada, no se puede justificar que no fuera intervenida de forma inmediata."

Y en las páginas nº 13 y 17 de su informe:

"...estamos en disposición de resolver que, tanto por la anamnesis y exploración como por la descripción de los hallazgos operatorios, asumiendo como causa más probable una lesión térmica ileal, el cuadro clínico sintomático se inició, como muy tarde, el 3º DPO, tras la consumación de la necrosis y perforación de la pared intestinal, y por ello, es desde aquí cuando se empezaron a poner de manifiesto síntomas diferenciales, sobre todo por ser de nueva aparición y diferentes a los más característicos en un postoperatorio sin incidencias que, de haber puesto una mayor atención en ello, podría haber servido para iniciar un seguimiento más detenido,... La exploración abdominal, unas pocas horas después del alta, según los datos extraídos del informe remitido a la Inspección se describía como de un abdomen distendido y con tal grado de defensa a la palpación que lo consideraron como vientre en tabla y por ser secundario a una peritonitis como la descrita en los hallazgos operatorios se puede llegar a considerar que en la mañana del 4º DPO y del 3º de su propia evolución, dicha exploración, si no era igual, habría de ser muy similar..."

[...]

"A mi modo de ver, a pesar de las muy correctas y puntuales actuaciones por parte del Servicio de Cirugía, en todos y cada uno de los episodios acaecidos tras el retraso diagnóstico y,, por ende, del tratamiento de un abdomen agudo secundario a una perforación intestinal, las consecuencias son, en la mayoría de los casos, superponibles a las que tuvo que experimentar esta paciente y proporcionalmente más graves cuando mayor sea el retraso en la aplicación de las medidas terapéuticas."

Con su demanda la actora aportó documental científica ("Guías del tratamiento antibiótico de la peritonitis"y "Protocolos Clínicos SEIMC IX")de la que resulta que el margen temporal hasta el control quirúrgico de la sepsis constituye un factor determinante en el pronóstico de la peritonitis.

Lo que se confirmaría nuevamente con las conclusiones del perito judicial:

"a mi modo de ver esos buenos resultados(en relación a lo sucedido tras las diversas cirugías) a los que se recurre para justificar las actuaciones no se debieron a la prontitud y diligencia, sino a la edad y fortaleza de la paciente junto a los avances y recursos que la ciencia médica actual aporta pudiendo salvar la vida de aquellos pacientes no frágiles, aunque con ello, no se puedan evitar un mayor nº y grado de secuelas" (el subrayado es propio de esta Sentencia).

Rebate en este punto de su informe el perito judicial la afirmación de los demás peritos según la cual los abscesos residuales son consecuencia de la infección abdominal de manera que al haber sido tratados con éxito mediante drenaje percutáneo, el escenario postoperatorio no habría variado aun de haberse intervenido antes; y lo hace indicando lo que sigue:

"Estos procesos residuales están directamente relacionados con el retraso diagnóstico y terapéutico, precisamente por falta de diligencia (los recursos diagnósticos a aplicar en estos cuadros son: analítica y TAC, y ambos deberían haberse solicitado y realizado el mismo día del ingreso en Urgencias, el 18-01/21). Así, la intervención se hubiera podido adelantar cerca de 36 h. Aún peor, a mi modo de ver, es que disponiendo ya del diagnóstico con el TAC realizado a las 21:00 horas del 19/01/2021, se siguiera demorando la petición de Interconsulta para valoración por parte de Cirugía y se siguiera retrasando un tratamiento urgente y vital (laparotomía exploradora) en una paciente con una peritonitis difusa, incrementando la morbimortalidad de forma segura e injustificada... Un "resultado provisional" de TAC acerca de un abdomen agudo postquirúrgico en manos de un ginecólogo sin ánimo de pedir ayuda aunque en él se describa, con mayúsculas, una peritonitis generalizada y la paciente presente un abdomen con defensa generalizada (vientre en tabla), que había necesitado de morfina para superar la noche anterior y unas alteraciones analíticas como las descritas, puede llegar a suponer hasta volver a dejar pasar otra noche a la paciente en observación exponiéndola a entrar en un shock séptico refractario con un muy alto riesgo de muere, y sin llamar a Cirugía General, 4ª oportunidad perdida. A pesar de todo ello, la paciente no engrosó las cifras de mortalidad por esta causa, aunque sí las de gran morbilidad."(página nº 36 del informe).

Las conclusiones definitivas de la pericial judicial permiten hablar de esa pérdida de oportunidad, definiendo hasta 4:

- la primeraal 3º DPO cuando se presentan esas molestias diafragmáticas y a nivel subescapulares, nuevas, que la paciente no había presentado en los días previos;

- la segundaal día del alta (4º DPO), en que se perdieron hasta dos oportunidades para alcanzar el diagnóstico y operar evitando la persistencia y progresión del cuadro peritonítico;

- la terceraal 5º DPO después de aplicarle a la paciente una potente analgesia que lo que provoca es el enmascaramiento de la persistencia del cuadro y en que a pesar de las evidencias, se sigue sin tomar la decisión correcta (la cirugía), que hubiera podido cortar la evolución del cuadro peritonítico;

- la cuarta,al 6º DPO, en que, en lugar de una cirugía urgente, se le hace una ecografía y no es sino después de la recomendación del propio radiólogo encargado de hacerla cuando se le hace un TAC de abdomen cuyo resultado provocado que se le aplique esa cirugía cuando "se ha perdido todo un día y a pesar de los hallazgos descritos en el TAC, a nadie se le corre que un cuadro así debe ser valorado por Cirugía...se opta por algo innecesario e inútil ara casos como este (una punción del abdomen por Radiología Intervencionista)..."

Es muy alta la probabilidad -demostrada gracias a los resultados de esa pericial--de que si se hubiera acudido a la cirugía urgente después de un diagnóstico más precoz, que era posible, el resultado hubiera sido menos gravoso para la paciente, a la que se mantuvo en urgencias, en Observación, con una peritonitis evolucionada, sin valoración y sin la realización de una serie de pruebas analíticas y de imagen que se revelaban como necesarias.

En esas circunstancias es posible hacer uso de algún pronunciamiento de este mismo Tribunal, como la STSXG de 10.03.2021 (rec 352/2019) por la identidad que guarda con el asunto sentenciado aquí cuando señala, literalmente: "El retraso diagnóstico de patologías tiempo-dependientes, como la sepsis abdominal por perforación intestinal, genera responsabilidad patrimonial por pérdida de oportunidad cuando dicho retraso ha privado al paciente de la posibilidad de un tratamiento más precoz y menos agresivo."

Dicho lo anterior, y recapitulando, entendemos que sí habrían quedado acreditados, para el caso, tanto el daño desproporcionado asociado a esa perforación de íleon que pasa inadvertida en el intraoperatorio, como una infracción de lex artisasociada al alta prematura a la paciente de 18.01, como finalmente, una pérdida de oportunidad por retraso diagnóstico y terapéutico.

Sobre la infracción de la jurisprudencia acerca del valor del consentimiento informado en relación con las complicaciones padecidas con motivo de la cirugía que se le achaca a la sentencia en el recurso de apelación, no la apreciamos.

Ese margen indemnizatorio entre 30.000 € y 50.000 € que la apelante le otorga, sustentándose en una STSXG de 28.02.2022 (rec 295/2021), al déficit de CI reconocido para este caso en la vía administrativa en la cantidad de12.000 euros, no puede servir como una suerte de baremo para cualquier proceso asistencial en que se demuestre que la complicación sufrida (no informada) es la que termina por producirse. No se trata de un margen normativo; y por otra parte, la condición eminentemente casuística que tienen este tipo de procedimientos judiciales invita a examinar cada uno por separado, sin que en este caso se haya conseguido acreditar que el importe que sí reconoce la administración para este concepto (el único que reconoce), de 12.000 euros, impida la reparación integral de ese daño en particular.

5.-Cuantía del daño.

Para cuantificar indemnizaciones por responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria tiene dicho la Sala 3ª TS en Sentencias como la de 30.04.2013 (rec casación 2989/2012), que "la Jurisprudencia ha optado por efectuar una valoración global que derive de una apreciación racional aunque no matemática pues se carece de parámetros o módulos objetivos, debiendo ponderarse todas las circunstancias concurrentes en el caso, incluyendo en ocasiones en dicha suma total el conjunto de perjuicios de toda índole causados, aun reconociendo las dificultades que comporta la conversión de circunstancias complejas y subjetivas en una suma dineraria"descartando con ello la aplicación del conocido baremo de la Ley de Seguros privados, al que se le viene otorgando, por ese motivo, un mero valor orientativo en esta jurisdicción por tanto no vinculante para este orden sin perjuicio de que se pueda acudir a él para la aplicación de determinados criterios objetivos.

Es a esa línea a la que se viene acogiendo este Tribunal, y esta Sección 3ª en sus Sentencias; como ejemplo sirvan la STSXG Secc 1ª de 08.05.2013 (rec 7014/2013) o la de esta Sección de 19.12.2025 (rec 7088/2025).

Sobre la cuantía a indemnizar para este caso concreto, para la que la apelante insiste en que los daños sufridos por la paciente fueron de especial gravedad (físicos, morales, lucro cesante) motivo por el cual ese importe debería alcanzar los 100.000 euros, entendemos que ha de fijarse definitivamente en la de 92.000 € atendiendo a parámetros que ha seguido esta misma Sección para casos similares (demora en la detección de una perforación intestinal sumada al retraso terapéutico) aunque adaptando las cantidades definitivas al caso concreto. Es el caso de la STSXG de 18.12.2025 rec 7202/2025, donde se fijó una indemnización global de 60.000 €, a la viuda y uno de los hijos de un paciente finalmente fallecido debido a esa misma demora.

En este caso concreto, se ha tenido en cuenta para alcanzar la cantidad que se ha fijado (92.000 €), en primer lugar, que existen en este supuesto hasta tres actuaciones antijurídicas capaces de integrar una infracción de lex artis(como son la propia perforación no advertida en el intraoperatorio; ese alta prematura; y el retraso de diagnóstico y terapéutico que ocasiona unas secuelas reconocibles con reintervenciones médicas posteriores constantes que pueden incluso continuar en el futuro) así como la edad, estado previo (de salud) y el nivel de padecimiento de la paciente durante el tiempo que permaneció en Observaciónen Urgencias cuando ya podría haberse actuado aplicándole la correspondiente cirugía para responder a su cuadro; e incluso el compromiso para su supervivencia que la actuación médica llevó consigo.

No en vano el informe del perito judicial indicaba en forma contundente que la supervivencia de esta paciente se debió a su "edad y fortaleza...junto a los avances y recursos que la ciencia médica actual aporta".

Por otra parte, no incluimos una cantidad por daño moral al cónyuge de la paciente que reclamaba la demanda, pues aún sin negar su probable realidad, de todos modos ninguna prueba al respecto de su entidad se trató de practicar por la parte actora, lo que impide calibrarlo hasta el punto de fijar alguna cantidad para responder a su reparación integral.

Alcanzado este punto, acordamos revocar la sentencia apelada, con estimación del recurso contencioso y condena solidaria al SERGAS y al H POVISA en el importe de 92.000 euros a abonar a la recurrente (dentro de esa cantidad están incluidos los 12.000 euros reconocidos en vía administrativa), con aplicación de los intereses procesales del art. 106.3 . LJCA; cantidad de la que responderán las aseguradoras, en su caso dentro de los límites de su franquicia acreditada.

6.--Costas de la apelación.

La condición casuística que presentan estos casos junto con la estimación parcial del recurso invitan a no realizar pronunciamiento condenatorio en materia de costas ( art. 139.2. LJCA) .