PRIMERO.- Objeto del recurso; pretensiones de las partes. Cuestión previa.
El objeto de este recurso judicial es la Sentencia nº 401/2022 de 16 de diciembre de 2022, recaída en procedimiento ordinario nº 462/2021-J del JCA nº 10 de Barcelona, desestimatoria del recurso contencioso administrativo interpuesto por la inicial actora, fundamentado en su reclamación de responsabilidad patrimonial de 6.7.17, cifrada finalmente en 576.392,25 euros, por una deficiente asistencia en el Hospital Moisés Broggi, infracción de la lex artis que provocó un diagnóstico tardío de los servicios médicos del SCS, con una pérdida de oportunidad en cuanto al resultado.
La Sentencia apelada, que confirma la resolución de la demandada SCS, de 28.7.21 desestimatoria de la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada por la parte recurrente, fundamenta su decisión, en esencia, en los siguientes razonamientos jurídicos:
"(...)Expone la actora que El absceso amebiano es un proceso poco frecuente si bien su presencia en el contexto del absceso hepático es bien conocida. Se relaciona su presencia en mayor medida en ámbitos geográficos tropicales y con deficiencias sanitarias, pero la aparición en nuestro país va aumentando en relación con la presencia de mayor inmigración y los viajes cada vez más habituales en dichos ámbitos geográficos. El AHA es raro en países desarrollados, como España, si no existe un antecedente epidemiológico, por ejemplo, como un viaje a paises endémicos, el contacto con emigrantes de estas zonas o la pertenencia a grupos de riesgo. Aunque el aumento de casos de AHA que se está observando en España podría deberse al incremento de la inmigración desde países donde esta infección es endémica. El AHA es más frecuente en varones (60%) y tiende a localizarse en el lóbulo hepático derecho como ocurrió en nuestro caso. El diagnóstico microbiológico se basa en la detección del parásito, si bien se trata de un hallazgo poco frecuente debido al carácter necrótico del absceso. La ausencia de datos que abogaran por el carácter bacteriano del absceso (ram y cultivo negativo para bacterias) como sucedió en la primera punción, apoyaban la etiología amebiana. Sin embargo, sólo ocasionalmente es precisa la punción. La serología es habitualmente muy útil en la confirmación del diagnóstico. Una técnica como la hemaglutinación indirecta (HAI) es muy sensible, ya que es positiva en el 90-100% de los casos. Otras pruebas no agresivas como las pruebas de aglutinación con látex se correlacionan con la HAI y tienen la ventaja de su rapidez con una alta sensibilidad en la segunda a tercera semana de la infección. En la historia clínica aportada no parece se realizaron estas pruebas durante el ingreso en el Hospital Broggi. Un diagnóstico precoz acertado hubiera permitido un manejo diferente del paciente, menos agresivo y con un resultado más satisfactorio. El error diagnóstico mantenido y el retraso en plantear el tratamiento adecuado, fue la causa de las múltiples manipulaciones realizadas al paciente sin que con ellas se resolviera su patología. El diagnóstico correcto se logró cuando la situación clínica del paciente se agravó significativamente haciendo necesaria la derivación a otro centro para plantear cirugía hepática. En dicho centro tras revisar las pruebas complementarias y la historia del paciente se consiguió el diagnóstico certero. Todo ello ha provocado una pérdida de oportunidad para el paciente que ve mermadas sus posibilidades de un óptimo resultado a consecuencia del diagnóstico tardío de los servicios médicos del Servei Català de la Salut.
Por otro lado, no consta en el Historial Médico del reclamante ningún tipo de consentimiento informado firmado antes de la intervención llevada a cabo en el paciente de fecha 21/02/2016 con el que se le informe suficientemente de la intervención a la que va a ser sometida, así como a los riesgos que entraña la misma y las alternativas terapéuticas existentes. Para la evaluación económica del perjuicio causado y, por tanto, de la responsabilidad patrimonial de esa Administración, conforme a la pericial de parte, se cuantifica en:
Total Lesiones temporales: 32.307,43 € . Total Intervenciones quirúrgicas: 6.505,10 €. . Total Secuelas : 297.999,34 € . Total perjuicio estético : 72.091,38 € . Total Daños morales psicofísicos grave : 48.120,00 € . Total Daños morales perjuicio estético : 24.060,00 €. . Total Perjuicio moral perdida calidad vida grave : 50.125,00 € . Total Incapacidad Permanente Absoluta :45.184 € . Total Perjuicio personal particular : 167.489 € Por tanto arrojando una reclamación total de 743.881,259 €, si bien en la demanda expresa reclamar un total de 576.392,25 €.
(...)
Son hechos no controvertidos en los presentes: El 7 de febrero de 2016 el Sr. Antonio acude de nuevo al CUAP y lo derivan entonces al Servicio de Urgencias del Hospital Sant Joan Despí Moisés Broggi donde ingresa por presentar un cuadro de dolor en el hipocondrio derecho de una semana de evolución y con fiebre de hasta 39º. Se le realiza una ecografía abdominal urgente que muestra absceso hepático en el segmento VII de 33x23 mm, por lo que se inicia tratamiento antibiótico empírico con piperacilina -tazobactam, quedando el paciente ingresado para seguimiento realizándose hemocultivos que resultan negativos. El día 11 de febrero, todavía ingresado, se realiza un primer TAC de control que muestra crecimiento del absceso en segmento VIII sin nuevos focos. Medidas de 58 mm de diámetro máximo con presencia de otro más pequeño en el mismo segmento de 8 mm. Se decide realizar drenaje percutáneo del absceso ese mismo día y colocación de catéter pigtail, manteniendo la misma pauta antibiótica y lavados del drenaje. Se obtiene una pequeña cantidad de contenido que se remite a cultivo. El día 14 de febrero se le practica nuevo TAC de control, por mal funcionamiento del drenaje, el cual muestra: "aparición de líquido pleural basal derecho, con atelectasia del parénquima pulmonar subyacente, e incremento del tamaño del absceso hepático. Distensión del marco colónico (colon ascendente y transverso) con contenido líquido en su interior". Ante ello, se decide recambio de drenaje ecoguiado el día 14 de febrero. Desapareció la fiebre y mejoraron discretamente los reactantes de fase aguda. Se solicita una Analítica general urgente y en función del resultado TAC por sospecha de fuga por drenaje o hematoma subcapsular. Al día siguiente (15/02/2016), en la anotación de curso de enfermería se lee: solicita analgesia a las 22 horas. El día 16/02/2016: interconsulta con CIRUGÍA que anota en la hoja de curso clínico: relata cuadro doloroso de magnitud desproporcionada al diagnóstico En otra anotación de esa misma fecha se lee: a destacar que aunque el proceso hepático tiene la entidad que tiene, éste no justifica la epigastralgia insidiosa del paciente: a valorar patología péptica sincrónica o componente psiquiátrico. El día 17 de febrero de 2016 se anota: Solicitud destinada al Servicio de Infectología ... no se ha logrado filiar origen de dicho abscesos. Hemocultivos del día 08-02 negativos. Pendientes resultados hemocultivos día 08-02. Serología VHB, VHC y VHI negativos. Marcadores tumorales negativos. Agradezco valoración del paciente para intentar obtener diagnóstico etiológico y optimizar tratamiento médico. A fecha 18/02/2016: Sigue drenando líquido hematopurulento.
En el apartado de Valoración de la hoja de curso clínico se lee: absceso hemático de más que probable etiología bacteriana (único, purulento). La imagen no sugiere otras etiologías y por epidemiología es raro que tuviera un absceso amebiano. Se solicita al Hospital de Bellvitge la determinación de una Pan PCR para obtener un mejor y mayor rendimiento del tratamiento antibiótico así como serología frente a Entamoeba Histolytica. Ante la persistencia del dolor abdominal que presentaba el paciente, se realiza el día 19 de febrero fibrogastroscopia. El resultado del cultivo del líquido obtenido del drenaje resulta negativo. Se realiza nuevo TAC abdominal el 21 de febrero que objetiva: progresión del absceso y neumoperitoneo (aire en el peritoneo). Ante ello, se decide intervención quirúrgica de forma urgente. La cirugía evidencia perforación de colon derecho realizándose hemicolectomía derecha (sin anastomosis) con ileostomía de descarga y fístula mucosa izquierda.
El 22/02/2016 se anota: permanece en REA a la espera de cama disponible en UCI y se le trasfunden concentrados de hematíes y dos de plasma. Se van realizando controles radiológicos y analíticos. El 23/02/2016 se anota: Sigue en REA. Drenajes menos productivos que el día de ayer. Dolor controlado con analgesia pautada. Diuresis forzadas con furosemida. Posteriormente, en fecha 24/02/2016 se anota: ... precisa varias veces rescate con Bolus de Morfina 1 mg. Administramos Haloperidol 1/2 ampolla endovenosa y más tarde repetimos 1/2 ampolla más. Drenajes productivos de contenido serohemático. A las 11:26 de ese día se recibe por vía telefónica el resultado microbiológico del drenaje quirúrgico que resulta positivo en ambas muestras para Enterococo Faecium resistente a la ampicilina (sensible a la vancomicina). Se pauta vancomicina. A las 16:09 se realiza interconsulta por el equipo de UCI que escribe: en estos momentos el paciente se encuentra clínica y hemodinámicamente estable con tendencia a la taquicardia, diuresis correcta y función renal normal. edematoso en tratamiento con albúmina y diuréticos a dosis bajas. .... Afebril; leucocitosis persistente alrededor de 20.000 y con cobertura antibiótica correcta según antibiograma... PLAN: considero que dada esta situación y la ausencia de signos de gravedad, en estos momentos el paciente no requiere ingreso en el área de críticos, por lo que puede ser trasladado a planta de hospitalización. Se traslada a Planta para seguir Tratamiento donde ingresa a las 19:52 horas. El día 25/02/2016 se indica: ...persiste taquicardia 120-140x? con tensiones arteriales estables, afebril, sin alteraciones analíticas ni gasométricas que justifiquen dicha taquicardia. Solicito analítica urgente. Analgesia. Comentamos con MI que pauta para tratar cuadro psiquiátrico, porque según psiquiatría hay que evitar el Haloperidol por exceso de efecto. El día 27 de febrero el paciente presenta un cuadro de SHOCK SÉPTICO y un nuevo TAC abdominal muestra: persistencia de extensa colección purulenta en lóbulo hepático derecho con algunas burbujas en su interior y contenido heterogéneo, con probables necrohemorragias alcanzando diámetros de 170x107cm. Asimismo, se le realiza nueva laparotomía el día 28/2 para ampliación de drenaje. Se solicita el traslado e ingreso del paciente en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Universitari de Bellvitge. Ingresa en UCI hemodinámicamente estable ... pendiente de decisión quirúrgica. A las 15:51 se anota en el curso clínico: El absceso ha sido negativo para Z-Nielsen y hongos, pendiente parásitos. Solicito VIH que es negativo, así como VHC/B para mañana con marcadores tumorales. Hoy 19.000 leucos. Solicito nuevos hemocultivos. Posteriormente, el día 29 de febrero de 2016: la hoja de curso clínico en interconsulta con cirugía dice: revaloramos al paciente que presenta FMO e insuficiencia hepática. Solicitamos TAC urgente en función del cual decidiremos sobre la actitud a tomar. A las 13:43 horas se escribe: revalorado el caso en sesión clínica conjunta del equipo de cirugía con médico de UCI tras la realización de TAC de control. Resumen de datos clínico-radiológicos: 1-. estado mantenido en cuanto a funcionalismo hepático, nivel de plaquetas y grado de estabilidad hemodinámica. 2-. TAC que confirma isquemia de LHD secundaria a la trombosis de suprahepáticas derecha y media por falta de drenaje adecuado del lóbulo. Incipientes nódulos abscesificados en LHI. 3-. Aparición de un nuevo germen de crecimiento lento, tipo micobacteria que comienza a crecer en primer cultivo realizado por PAAF hace dos semanas y cuya participación podría explicar la mala evolución del paciente a pesar del correcto tratamiento establecido y de los 4 procesos de drenaje hepático (dos transmurales y dos quirúrgicos) realizados apenas en dos semanas. 4-. Dada la posibilidad de realizar hepatectomía derecha como posible tratamiento del paciente para evitar la progresión del daño secundario a la necrosis se comenta el caso con el equipo de cirugía hepática de HUB (Dr. Héctor) que autoriza el traslado UCI-UCI del paciente. Pendiente de este último trámite a realizar por nuestro equipo de UCI. En anotación de las 16:25 se lee: ...paciente en situación de FMO secundario a shock séptico abdominal-absceso hepático con inestabilidad hemodinámica, fracaso renal agudo, acidosis metabólica, insuficiencia hepática, insuficiencia respiratoria, derrame pleural masivo. A destacar que tras la objetivación de micobacterias en la PAAF del día 11/02, existe la hipótesis de que se trate de tuberculosis intestinal con afectación de hígado + cavidad pleural derecha por contigüidad. Valorado conjuntamente por equipo de Cirugía se decide comentar caso con CSUB para traslado. En fecha 1 de marzo de 2016, el Sr. Antonio ingresa en el Hospital Universitari de Bellvitge.
El 02/03/2017 se realiza análisis del pus peritoneal que se lleva a cabo en el Hospital Universitari de Bellvitge, éste identifica escasas colonias de "Enterocococcus faecium", escasas colonias de "Candida albicans" y se aíslan colonias de "Aspergillus flavus" (hongo). Se realiza un TAC abdominal con contraste y se decide intervención quirúrgica urgente realizándose: necrosectomía hepàtica. Tras la estabilización hemodinámica, así como la mejoría de sepsis y coagulopatía, se decide, el 05/03/2016, realización de nueva laparotomía realizándose Hepatectomía derecha ampliada a segmento IV, así como cierre de pared abdominal con malla por necrosis secundaria a fistulización de necrosis hepática, así como pequeños abscesos en hígado remanente. El postoperatorio cursa con mejoría progresiva, con extubación y mejoría de la sepsis. Asimismo, se mantiene al paciente con cobertura antibiótica y tratamiento médico por amebiasis. El 17/03/2016, tras la estabilización clínica del paciente, se decide ingreso en planta de hospitalización convencional. En planta mejora progresivamente la función hepática hasta normalizarse y el 07/07/2016 el equipo de cirugía plástica realiza intervención quirúrgica con injerto de colgajo miocutaneo de dorsal ancho para cubrir el defecto de pared torácica, así como resección de arco costal por necrosis. Finalmente, el 11/08/2016 el Sr. Antonio es dado de alta estando afebril y con correcta tolerancia a dieta, con curas de herida por sondas Nelaton, siguiendo controles posteriores en consultas externas hospitalarias de enfermería, cirugía digestiva y cirugía plástica. En fecha 09/11/2016 el actor es visitado en el Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital Broggi por dolor en hombro izquierdo de tres meses de evolución. Atrofia importante del deltoides izquierdo. Se solicitó RNM y EMG de EESS. Posteriormente, el 16 de diciembre de 2016 se obtiene resultado de EMG que se informa como normal y la RNM que establece la existencia de cambios degenerativos y bursitis subacromiosubdeltoidea así como tendinopatía degenerativa con cambios inflamatorios en la inserción del tendón del bíceps. El día 03 de enero de 2017, se realiza EMG de EEII que informa de: examen compatible con secuela de lesión del CPE derecho en la cabeza del peroné que ha comportado moderada degeneración axonal motora. Se le remite a rehabilitación que finaliza el día 06 de febrero de 2017 y como refiere no mejoría en fecha 08/02/2017 se le remite de nuevo . Se plantea en fecha 14/03/2017 realizar cirugía de hombro tras la cirugía de cierre de ostomías abdominales. Su mejoría, constatada clínicamante en abril de 2017, lleva a que en 03 de julio de 2017, se libra el alta de rehabilitación funcional para seguir ejercicios en su domicilio.
QUINTO.-En análisis de la prueba practicada consistente en Periciales así como el curso clínico del paciente que se halla en el EA, se desprende que ya desde urgencias se inició el tratamiento antibiótico y el estudio microbiológico, con remisión de las muestras para su cultivo, identificación y drenaje lavados desde el 11 de febrero que a pesar de los tratamientos, la evolución del paciente suponía un incremento del absceso, sin desaparición del dolor. Por lo que en fecha 18 de febrero de 2016 se solicitó al hospital Universitario de Bellvitge la determinación de una panPCR, y la serología d'Entamoeba histol tica, ante la posibilidad una negativa evolución y la dificultad del drenaje debido a su alta densidad. Teniendo esta prueba lugar en 18 de febrero de 2016 ya de decaer toda la alegación de la recurrente centrada en lo que califica como error de diagnóstico por no haberse llegado al mismo desde el inicio, y por entender según su pericial de parte que no se realizaron las pruebas correctas a los efectos de determinar la real dolencia del recurrente. Pues la panPCR, y la serología d'Entamoeba histol tica tienen físicamente por objeto descartar en su caso una amebiasis y fueron ordenadas desde el 18 de febrero de 2016.
En relación al consentimiento informado en relación a la intervención este consta en la página 39 del curso clínico del paciente, firmado. Donde se expone que el paciente reconoce haber sido informado de forma clara y sencilla de la enfermedad causante del ingreso que requerían el procedimiento a realizar así como admitía haber podido hacer las preguntas que entendió necesarias y haberle sido contestadas sus dudas y el porqué de la elección del procedimiento. Lo que toda alegación relativa a la ausencia de consentimiento informado ha de decaer, en especial si dicho consentimiento firmado se pone en relación con el contexto de ingreso del recurrente y por tanto continúa atención médica lo que le da un evidente acceso a cuanta información requiera, resultando inverosímil que dada su situación si no recibía ningún tipo de información no la hubiese solicitado, ni él y las personas que pudiesen acompañarlo, en este concreto caso estando su padre. Deriva de la situación médica en un fracaso multi orgánico y ante la posibilidad de necesitar una resección de hígado fue trasladado a la UCI del Hospital Universitario de Bellvitge, centro de tercer nivel, el 1 de marzo de 2016. En éste se confirma la positividad de la serología de Entamoeba histol tica ordenada el 18 de febrero, sobre otras muestras, y la sobre infección por Cándida y E. faecium, como sucede en un tercio de los casos de absceso hepático poli microbiano. Con posterioridad presentó una evolución globalmente favorable. Ha de considerarse que la atención prestada al recurrente en el hospital Moisés Broggi, se puede enmarcar en lo que se considera una práctica normal. Afectado de un proceso infeccioso localizado en el hígado producido por un parásito altamente infrecuente en nuestro ámbito, de origen tropical, muy difícil de distinguir de otras etiologías, en especial si tenemos en consideración que el recurrente carecía de criterios epidemiológicos, pues no se había desplazado a regiones endémicas. Siendo que se realizó el diagnóstico el tratamiento de elección, tanto médico, como de acuerdo a los resultados microbiológicos, como quirúrgicos cuando se presentó una complicación abdominal.
El dictamen pericial emitido por el Dr. Benigno, especialista en cirugía general y digestiva, expone que sólo el 4% de las personas con amebiasis intestinal desarrollan abscesos hepáticos. Continúa exponiendo de forma razonada y coherente que la sintomatología del absceso para amebiasis hepático es inespecífica, ya que se acostumbra a presentar en forma de dolor abdominal y fiebre, y no se puede distinguir de los abscesos hepáticos bacterianos. En este concreto. Cabe añadir de la historia clínica del paciente que en sus inicios el síntoma de la fiebre no fue ni siquiera constante. Continúa referido por el perito exponiendo que los síntomas se inician habitualmente entre ocho y 12 semanas después de haber viajado a las referidas zonas endémicas y en un 95% de los casos se manifiesta durante los primeros cinco meses después del viaje. El diagnóstico realizado por el laboratorio sólo detectó leucocitosis, no acostumbra a haber eosinofilia y el estudio de las heces sólo detecta a nuevas en el intestino en un 30 o 40% de los casos. El diagnóstico más precoz es por inmuno ensayo PCR, es positivo en el 95% de los pacientes c TACs se realizaron al paciente desde el primer momento y durante todo su periodo de ingreso, lo que resalta que en ningún momento hubo una suerte de conformidad con ningún diagnóstico, sino que no paró de buscarse la etiología el parecer del recurrente de forma incesante hasta que esta fue efectivamente hallada. Por ello no puede convergerse con la alegación de la recurrente de error en el diagnóstico pues este nunca fue entendido como un final, como una decisión absoluta e inmutable, sino todo lo contrario se realizó un incesante trabajo de búsqueda hasta hallar con la causa que todo perito coincide en entender como extraña. Por ser una patología impropia en nuestro entorno, sin que el paciente presentada ningún factor pudiesen indicar o dirigir la investigación médica en dicha dirección, y ello a pesar que no puede afirmarse que se dejase de lado toda posibilidad a raíz precisamente de las pruebas ordenadas en 18 de febrero de 2016, que resultan las pertinentes para diferenciar tal diagnóstico.
La referencia del perito de la actora relativa a que el médico debe pensar en todo, como fundamento esencial de la pretensión del recurrente, resulta una surte de duda genérica e incocreta. Con base a ella cualquier dolencia que no tuviese un diagnóstico certero desde el primer minuto estaría cayendo en una suerte de incumplimiento de la lex Artis, pues significaría como efecto directo que el profesional sanitario no contemplado absolutamente todas las opciones desde el inicio, ni realizado desde ese mismo momento toda y cada una de las pruebas existentes para cada una de las dolencias donde encaje alguno de los síntomas de un paciente. Tal exigencia superlativa hace caer la misma en un absurdo de imposibilidad material acorde a la naturaleza humana y la razón. En cuanto al tratamiento se hace necesario diferenciar si el acceso hepático no es complicado, y por tanto se puede tratar de manera conservadora mediante medicación específica amebicida. Se considera la aspiración abscesos hepáticos en caso: alto riesgo de ruptura; eso del lóbulo izquierdo, por el peligro que comporta que surja una fístula en el pericardio; fracaso del tratamiento médico después de 5-7 días desde su inicio y si no se puede diferenciar de un acceso hepático piógeno.
En este caso se realiza una función dirigida por imagen y posterior colocación de un drenaje. Éste sólo está indicado en el caso de localización que no se puede funcionar o que hay una mejora después de siete días de evolución en el acceso externo roto exista peritonitis. Por lo que la decisión de intervención del recurrente fue correcta en atención a las circunstancias y tamaño y evolución del absceso, y las pruebas practicadas, en el contexto apriorístico, no a sabiendas del resultado, encajan en el proceder habitual en este tipo de casos, debiendo remarcar de nuevo la ausencia de condiciones hepidemiológicas, pues no consta viaje a lugar endémico, lo que sucede en el 95% de estos casos, ya extraños de por si en nuestro entorno salubre, lo que convierten a la dolencia para este paciente en una rareza. pues se trata de una enfermedad tropical, que cursó además con signos inespefíficos o compatibles con otras dolencias de origen bacteriano. En conclusión se dio una doble circunstancia. la ausencia de riesgo conocido, por la ausencia de circunstancias epidemiológicas que lo orientasen, y la ausencia de sospecha por ser los signos compatibles con abscesos de origen bacteriano. Y ello ha de conjugarse con lo que se desprende del curso clínico del paciente, que es la incesante actuación médica, con realización constante de pruebas, de interconsultas, de valoración en equipo multidisciplinar, de actuación inmediata ante cada paso de la evolución del paciente, que nunca fue desatendido o menostenidos sus síntomas y sin que pueda achacarse que se hayan escatimado medios, en una búsqueda incesante. sin que la nominación de pruebas poco usuales por parte de la perito de la actora, a sabiendas de cual es el resultado, desvirtúe toda la enorme actuación y realización de pruebas realizadas cuando precisamente no se conocía ese resultado. la gravedad de lo padecido, el innegable dolor que ha causado, no pueden llevar a culpabilizar a un servicio sanitario que prestó todos los medios a su alcance en el mejor interés del paciente. Por tanto, afectado de un proceso infeccioso localizado en el hígado producido por un parásito muy poco frecuente en nuestro ámbito, y difícil de distinguir de otras etiologías, sobre todo en ausencia de desplazamientos a regiones endémicas, se hizo un diagnóstico y el tratamiento de elección de acuerdo a los resultados microbiológicos como quirúrgico cuando se presentaron las complicaciones intraabdominales. En consecuencia, ha quedado acreditado que no se ha producido un supuesto de mala praxis, por tanto, el daño no resulta calificable de lesión antijurídica. Sin que sea posible establecer un nexo causal directo, inmediato y exclusivo entre la asistencia sanitaria prestada y el daño que alega el recurrente, atendiendo a que la actuación sanitaria fue correcta y ajustada a la lex Artis.
SEXTO.- Tomando en consideración la realidad material subyacente en el procedimiento, y en atención al criterio moderador del vencimiento del Art. 139 de la LJCA , se limitan a 600 € por todos los conceptos IVA incluido."
La representación procesal de la parte apelante, solicita la anulación de la sentencia de instancia, considera que, sus pretensiones indemnizatorias de responsabilidad patrimonial han de prosperar en razón a que se le ha causado un efectivo perjuicio individualizado, evaluable económicamente en su integridad corporal, con evidente relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio sanitario y el resultado producido. Considera que ha habido error en la valoración de la prueba por la Magistrada de instancia, entendiendo tal parte procesal que la negligencia médica derivo del hecho que no se le valoró la posiblidad de absceso amebiano, que no se desarrollaron desde el inicio todas las pruebas complementarias necesarias para confirmar o descartar la etiología; se alega error de diagnóstico inicial mantenido en el tiempo y retraso en plantear el tratamiento adecuado; que se le realizaron al recurrente determinadas operaciones que no hubieran tenido lugar si se hubiera realizado "ab initio" un correcto diagnóstico, y con tal acertado diagnóstico el paciente no habría tenido las lesiones y secuelas (atrofia del hombro Izquierdo, secuelas de ostomías) que padece. Alega que no se le informó correctamente de los riesgos en sus intervenciones, y de las alternativas posibles.
En su oposición a la apelación, las defensas respectivas de las partes apeladas interesan la desestimación íntegra del recurso planteado de contrario, entendiendo primeramente, que, en todo caso no ha existido infracción de la "lex artis", y por ende, tampoco pérdida de oportunidad, considerando acertados y exhaustivos los razonamientos jurídicos esgrimidos en la sentencia de instancia, con una correcta valoración de la prueba por la juez de instancia. Fundamentan sus pretensiones, en inexistencia de la relación de causalidad indicada por la adversa, y que la atención prestada fue adecuada. En definitiva, sustentan sus pretensiones en que los hallazgos de las pruebas practicadas eran inespecíficos, y que no ha habido negligencia médica atendida las periciales médicas aportadas y el propio informe del ICAM. Consideran que ha existido suficiente consentimiento informado, y que el origen de la patología sufrida por el recurrente es un absceso amebiano hepático o lo que es lo mismo, acumulación de pus en el hígado provocado por un parásito intestinal llamado Entamoeba histolytica. Indican que el diagnóstico de una patología se ha de hacer en función de la sintomatología que presenta el paciente, y que la sintomatología que presentaba éste en el Hospital Moisés Broggi era inespecífica. Subsidiariamente invocan pluspetición, y que existe coaseguro.
Como cuestión previa, indicar que si bien mejorable la redacción del recurso de apelación de autos, no cabe duda que el mismo hace una evidente crítica de la sentencia de instancia, por lo que no cabe la inadmisión de la apelación deducida por las partes adversas por reiteración de argumentos esgrimidos en primera instancia, y todo ello conjugado con el principio "pro actione". En consecuencia, procede entrar a analizar el presente recurso de apelación.
SEGUNDO.- Jurisprudencia sobre la responsabilidad patrimonial, en general, y en particular sobre la responsabilidad patrimonial médica y/o sanitaria.
Es reiterada doctrina jurisprudencial del TS (entre otras, STS 3-10-2000 y 30-10-2003) que para la viabilidad de una pretensión indemnizatoria por responsabilidad patrimonial ( art 106.2 CE 78 y arts 32 y ss Ley 40/15 de 1 de octubre de Régimen Jurídico del Sector Público -vigente en la época de los hechos- y su Reglamento aprobado por RD 429/93 de 26 de marzo) de la Administración (responsabilidad que se entiende como OBJETIVA), se ha de haber producido un resultado, en concreto, un daño efectivo, concreto y real (lesión en bienes o derechos que no tenga el sujeto/s obligación de soportar, lesión imputable a la Administración y no a fuerza mayor, y sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos), no justificado, evaluable económicamente (o susceptible de evaluación económica), antijurídico (que exista una relación de causa a efecto entre el funcionamiento del servicio y la lesión) e individualizable con relación a una persona o grupo de personas.
Como esta Sala ya ha declarado reiteradamente, con arreglo a la jurisprudencia del Tribunal Supremo, cuando los Tribunales se enfrentan ante un problema de responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria, resulta preciso fijar un parámetro que permita determinar el grado de corrección de la actividad administrativa a la que se imputa el daño; es decir, que permita diferenciar aquellos supuestos en que el resultado dañoso se puede imputar a la actividad administrativa (es decir, al tratamiento o a la falta del mismo) y aquellos otros casos en que el resultado se ha debido a la evolución natural de la enfermedad y al hecho de la imposibilidad de garantizar la salud en todos los casos.
Y para ello el criterio básico utilizado por la jurisprudencia Contencioso- Administrativa para hacer girar sobre él la existencia o no de responsabilidad patrimonial es el de la "Lex artis", ante la inexistencia de criterios normativos que puedan servir para determinar cuándo el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios ha sido correcto.
La existencia de este criterio se basa en el principio básico sustentado en el sentido de que la obligación del profesional de la medicina es de mediosy no de resultados, es decir, la obligación es de prestar la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo. Por lo tanto, el criterio de la "Lex artis" es un criterio de normalidadde los profesionales sanitarios que permite valorar la corrección de los actos médicos y que impone al profesional el deber de actuar con arreglo a la diligencia debida ("lex artis").
Este criterio es fundamental pues permite delimitar los supuestos en los que verdaderamente puede haber lugar a responsabilidad exigiendo que no sólo exista el elemento de la lesión, sino también, la infracción de dicha "Lex artis"; de exigirse sólo la existencia de la lesión se produciría una consecuencia no querida por el ordenamiento, que sería la excesiva objetivación de la responsabilidad al poder declararse la responsabilidad con la única exigencia de la existencia de la lesión efectiva sin la exigencia de la demostración de la infracción del criterio de normalidad representado por la "Lex artis".
El Tribunal Supremo en Sentencia de fecha 7 de junio de 2001 (RJ 2001, 4198) (citando otras anteriores como las de fechas 3 [RJ 2000, 8616] y 10 de octubre de 2000 [RJ 2000, 9370]) habla de que: "El título de imputación de la responsabilidad patrimonial por los daños o perjuicios generados por la actividad administrativa por funcionamiento normal o anormal de los servicios puede consistir no sólo en la realización de una actividad de riesgo, sino que también puede radicar en otras circunstancias, como es, singularmente en el ámbito de la asistencia sanitaria, el carácter inadecuado de la prestación médica llevada a cabo. Esta inadecuación, puede producirse no sólo por la inexistencia de consentimiento informado, sino también por incumplimiento de la "lex artis ad hoc" o por defecto, insuficiencia o falta de coordinación objetiva del servicio".
Por otro lado, la STS de 13 de julio de 2.005 (RC núm. 435/2004), en sede de pérdida de oportunidad, resalta que: "... para que la pérdida de oportunidad pueda ser apreciada debe deducirse ello de una situación relevante, bien derivada de la actuación médica que evidencie mala praxis o actuación contra protocolo o bien de otros extremos como pueda ser una simple sintomatología evidente indicativa de que se actuó incorrectamente o con omisión de medios..."
Del mismo modo, la Sentencia de la Secc 4ª TSJC nº 551/2018 de 26 de septiembre recaída en rollo de apelación nº 340/2017 define el concepto jurídico de pérdida de oportunidad para la curación en los siguientes términos:
"...pérdida de oportunidad", que como es sabido, significa que, pudiera haberse actuado con más elevada exigencia en el tratamiento del paciente de suma gravedad, habida cuenta el estado de la ciencia y de la técnica."
Finalmente, existe la teoría del daño desproporcionado, destacada entre otras por la STS nº7293/2012 de 2-11-12 recaída en recurso de casación nº 772/2012 en la donde la responsabilidad patrimonial sanitaria deviene en los casos en que, pese a emplearse los medios adecuados, el resultado lesivo, tras la intervención, es inasumible, muy clamoroso. Así se nos dice:
"La Sentencia de esta Sala y Sección de 19 de septiembre de 2012 dice:
A este fin hemos de recordar que la doctrina jurisprudencial "del daño o resultado desproporcionado", trasladada al ámbito de la acción de responsabilidad patrimonial que enjuicia este orden jurisdiccional contencioso-administrativo, se condensa, como señalábamos en nuestra Sentencia de 30 de septiembre de 2.011 (recurso de casación núm. 3.536/2.007 ), «en la afirmación de que la Administración sanitaria debe responder de un daño o resultado como aquél, ya que por sí mismo, por sí sólo, un daño así denota un componente de culpabilidad, como corresponde a la regla «res ipsa loquitur» (la cosa habla por sí misma) de la doctrina anglosajona, a la regla «Anscheinsbeweis» (apariencia de la prueba) de la doctrina alemana y a la regla de la «faute virtuelle» (culpa virtual), que significa que si se produce un resultado dañoso que normalmente no se produce más que cuando media una conducta negligente, responde el que ha ejecutado ésta, a no ser que pruebe cumplidamente que la causa ha estado fuera de su esfera de acción» (...)
La doctrina del daño desproporcionado o "resultado clamoroso" llegó a nuestra Jurisdicción a partir de su asunción por la Sala Civil de este Tribunal quien a partir de sentencias del año 1996, la utilizó como criterio de valoración e imputación de la responsabilidad extracontractual en el ámbito sanitario. Existente un resultado desproporcionado, totalmente inesperado y no contradicho o explicado coherentemente por el demandado, siendo que concurra además relación causal y que entre dentro de la esfera de actuación de éste , cabía deducir sin duda alguna que existía conducta negligente, y, por tanto, una apariencia relevante de prueba de ésta. En el caso de daño desproporcionado o resultado clamoroso el profesional médico está obligado a acreditar las circunstancias en que se produjo el daño por el principio de facilidad y proximidad probatòria.
Por tanto, como vemos, no cabe acudir a la misma en este caso, ya que en virtud de la libre valoración de la prueba por el Tribunal de instancia se ha considerado acreditada la infracción de la "lex artis" como determinante -relación de causa efecto directa e inmediata- de las graves secuelas que presenta el recurrente. En el presente caso, hay un resultado desproporcionado entre la actividad médica inicial y el resultado producido, pero procede la apreciación de la responsabilidad patrimonial sanitaria porque es posible estimar probado el origen de ese daño como negligencia del facultativo, porque ha habido, en definitiva, una explicación y una justificación médica que permite considerar el daño como antijurídico."
TERCERO.- Decisión de la Sala.
Vistas las alegaciones de las respectivas partes litigantes este Tribunal, y la prueba practicada en primera instancia (diversa documental, historia clínica y periciales médicas contradictorias, aportadas por la actora y las demandadas), este Tribunal entiende que procede la desestimación integra de las pretensiones de la apelante contra la sentencia apelada, siendo que ésta es ajustada a Derecho, no es ni irrazonable, ni ilógica, ni incongruente ni contradictoria, habiendo hecho uso de la valoración conjunta de la prueba vía reglas de la sana crítica del art 348 LEC y principio de carga de la prueba del art 217 LEC, concluyendo la inexistencia de infracción de la "lex artis" y por ende, no cabe hablar de pérdida de oportunidad en el presente caso. Entendemos por lo demás que, la sentencia de instancia es conforme a Derecho en concordancia con el informe del perito de la demandada, Dr Benigno especialista en cirugía general y digestiva, frente a lo dictaminado por el perito de la actora Dr Jose Miguel, que no ostenta especialidad alguna, y todo ello conjugado con las acertadas conclusiones del ICAM de inexistencia de una mala praxis en nuestro supuesto.
La parte apelante se centra en una mala praxis médica, y por ende, en una errónea valoración de la prueba en la sentencia de instancia. Este motivo impugnativo, decir que, no es acogible por este Tribunal, ya que, en el presente caso, se pusieron todos los medios al alcance de la Administración sanitaria en el diagnóstico, tratamiento y asistencia a la aquí parte recurrente, con práctica de numerosas pruebas médicas tendentes al esclarecimiento de la patología conforme a la sintomatología inespecífica que presentaba el paciente, efectuándosele numerosos TAC, aparte de ecografía abdominal inicial ante el dolor abdominal con que se presentó a urgencias, tratamiento con antibióticos, lavados de drenaje, fibrogastrocopia, analíticas, hemocultivos, laparotomías, etc. Significar que, no podemos hablar de un diagnóstico tardío (y por ende, no es acogible por este Tribunal la tesis de la pérdida de oportunidad, máxime las secuelas finales del recurrente), dado que se emplearon todos los medios, pruebas y hemocultivos tendentes a vislumbrar el origen de lo que padecía el paciente, y desde un primer momento fue ingresado hospitalariamente, sin desatención médica alguna, y se le emplearon las técnicas (en especial PAN PCR), medicación, análisis y tratamientos más adecuados a la sintomatología que presentaba el recurrente, con un resultado final de salvación de la vida de aquél, cuando la literatura científica es unánime en concluir que existe un resultado letal entre un 15-20% en patologías como la que aquí hemos examinado. Todo ello unido al hecho que el absceso amebiano hepático (pus en el hígado) fue originado por un parásito muy infrecuente, propio de zonas de subdesarrollo a las que no había visitado el recurrente, parásito intestinal llamado Entamoeba Histolytica.
Así las cosas, no puede hablarse de una negligencia médica, en nuestro supuesto, por lo que no podemos sino desestimar las pretensiones de la apelante al respecto, máxime si tenemos en cuenta lo que estatuye la Sentencia del TSJC Secc 4ª, nº 517/07 de 4 de julio, a cuya virtud, "la calificación de una praxis asistencial como buena o mala no debe realizarse en un juicio ex post sino ex ante, es decir, sin con los datos disponibles en el momento en que se adopta una decisión sobre la diagnosis o tratamiento puede considerarse que tal decisión es adecuada a la clínica que presenta el paciente..., no es exigible que la asistencia sanitaria tenga éxito, sino que, se dispongan los medios adecuados para su prestación, ajustados a lo que cabe considerar como buena práctica médica".
En tal sentido, es remarcable el informe del ICAM, de cuyas conclusiones obrantes en folios 617 y ss EA, extraemos en esencia las siguientes:
"-El Sr. Antonio va ser atès a l'Hospital Sant Joan Despí Moisès Broggi (HSJDMB), per personal especialista qualificat i amb la utilització dels mitjans tècnics i materials adients a la patologia que presentava i les complicacions sobrevingudes. (...)
Valorem que l'atenció prestada al senyor Antonio a l'Hospital Sant Joan Despí Moises Broggi es pot emmarcar en el que es considera una pràctica mèdica normal. Afecte d'un procés infecciós localitzat al fetge produït per un paràsit molt poc freqüent en el nostre àmbit, molt difícil de distingir dels d'altres etiologies, sobre tot en absència de desplaçaments a regions endèmiques, es va fer el diagnòstic i el tractament d'elecció, tant mèdic, d'acord als resultats microbiològics, com quirúrgic quan es va presentar una complicació intraabdominal."
Del mismo modo, atendiendo al concreto contenido del consentimiento informado, firmado por el recurrente, aquél es lo suficientemente específico, explicatorior de la intervención en sí, de sus riesgos y alternativas. Inclusive el ICAM en folios 613-614 EA, así lo estatuye, conclusión que acoge este Tribunal, cuando señala que:
"La TAC de 21-2-2016 sol·licitada davant l'empitjorament de l'estat general, evidencià l'apertura del drenatge a la cavitat abdominal, per la qual cosa es decidí la pràctica d'una intervenció quirúrgica urgent. Se li explica al pacient la indicació d'aquesta intervenció i les complicacions més freqüents, en presència del seu pare. Autoritza i signa el Consentiment informat, corn consta a la pagina 39 del Curs clínic (doc 2). Mitjançant aquesta signatura, admetia haver rebut informació clara i senzilla de la malaltia causant de l'ingrés que requeria del procediment a realitzar (evacuació de lesió hepàtica). El document inclou, apart dels riscs generals, corn a específics derivats de les circumstàncies especials, el sagnat i la fístula biliar. El pacient admetia haver rebut la informació de forma comprensible, haver pogut fer preguntes i haver-li estat aclarits els dubtes plantejats i el per què de l 'elecció del procediment (s'adjunta com a doc 6). (...)
El senyor Antonio havia signat el mateix dia 28-2-2016, el perceptiu Consentiment informat per a la intervenció realitzada (reobertura de laparotomia recent per a control d'hemorràgia, exploració, evacuació d'hematoma), que incloïa com a riscs específics: IOT, sepsis i l'èxitus, entre d'altres (doc 9)."
Consiguientemente solo procede la desestimación íntegra del presente recurso judicial, lo que hace innecesario pronunciamiento alguno sobre la pluspetición subsidiària invocada de contrario.
ÚLTIMO.- Sobre las costas procesales.
Conforme al art 139 de la Ley 29/1998, reguladora de esta jurisdicción, no ha lugar a la imposición de costas a la parte apelante al existir "iusta causa litigandi".
Vistos los preceptos citados y demás de general y pertinente aplicación, y resolviendo dentro del límite de las pretensiones procesales deducidas por las partes en sus respectivas demanda y contestación a la demanda, en nombre de Su Majestad El Rey y en el ejercicio de la potestad jurisdiccional que emana del pueblo y que nos confieren la Constitución y las leyes, se dicta el fallo siguiente.
