Sentencia Contencioso-Administrativo 540/2026 Tribunal Superior de Justicia de Cataluña. Sala de lo Contencioso-Administrativo. Sección Cuarta, Rec. 1113/2023 de 21 de abril del 2026

PRIMERO.- Objeto del recurso contencioso-administrativo. Sentencia apelada.

Se impugna por Dña. Emma a través del recurso de apelación la sentencia número 43/2023 de fecha 10 de marzo de 2023, dictada por el Juzgado Contencioso-Administrativo número 3 de Barcelona en el seno del procedimiento ordinario 394/2020, resolución judicial en cuyo fallo expresa:

"Desestimo el recurs contenciós administratiu interposat per Emma contra el Servei Català de la Salut. Sense costes."

El escrito de interposición del recurso contencioso-administrativo de Dña. Emma se dirige contra la desestimación por silencio administrativo de la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada mediante escrito presentado el 27 de marzo de 2017.

En su escrito de demanda la parte actora interesa se declare la responsabilidad patrimonial del Servei Català de Salut por los daños y perjuicios causados por la deficiente asistencia sanitaria prestada en el Hospital del Mar y se le condene a abonarle una indemnización de 35.000 euros por daños morales.

Según el relato fáctico de la actora, su hermana Dña. Rocío se suicidó el 24 de noviembre de 2016. El 4 de noviembre de 2016 había sido ingresada en la unidad de psiquiatría del Hospital del Mar por un intento de suicidio y permaneció ingresada hasta el 18 de noviembre de 2016. Entiende la parte actora que la situación médica de su hermana no era la adecuada para obtener el alta médica por cuanto había intentado un suicidio que hubiera resultado idóneo de no ser por quedar suspendida en el balcón y la intervención de una vecina, vivía sola (ausencia de contención familiar), se había divorciado recientemente y en los dos días anteriores al alta no había mejorado su estado de ánimo. Sostiene en la demanda que precisamente el alta prematura es la causa del suicidio pues a pesar de todos los indicios de que la Sra. Emma intentaría de nuevo el suicidio, se le dio el alta sin tener en cuenta que ello podría pasar. Mantiene la existencia de una mala praxis que ha dado lugar a un supuesto de pérdida de oportunidad para la Sra. Emma y su familia, que no pueden conocer cuál habría sido el resultado y cuál sería ahora la situación de la Sra. Emma si la actuación médica hubiera sido oportuna en materia (acierto del diagnóstico) y tiempo (diagnóstico temporáneo).

La sentencia apelada desestimó el recurso contencioso-administrativo interpuesto por la parte actora. Pasamos a reproducir parcialmente su fundamento de derecho quinto:

"Cinquè.-(...)

En aquest cas, es disposa de dues proves, una prova pericial de designació judicial practicada pel perit Dr Demetrio, especialista en psiquiatria que manifesta que l'alta hospitalària va ser prematura i que va existir mala praxis de tal manera que si no se li hauria d'haver donat l'alta a la pacient, en el moment en que se li va donar. I l'altra, l'informe de l'ICAM que considera que no va existir mala praxis mèdica.

De la valoració conjunta de les proves practicades, així com de la documental que consta a les actuacions i en base al criteri de la sana critica, aquesta magistrada arriba a la conclusió que el danys patits no són atribuïbles a una mala praxis mèdica.

Cal tenir present, que no és adient realitzar un judici ex post de l'assistència sanitària rebuda en base al desenllaç posterior dels fets i al que va succeir posteriorment, sinó un judici ex ante i d'acord amb la informació que en el moment de l'alta es disposava. Així s'expressa la STSJC núm. 517/2007, de 4 de juliol, que cita la demandada:

«De acuerdo a los anteriores datos fácticos debemos partir del hecho que estamos realizando una valoración de la asistencia sanitaria una vez conocido el resultado lesivo, lo cual nos lleva a plantear, como primera cuestión, si las pautas de tratamiento seguida serán las adecuadas de acuerdo a los datos de los que se disponían en aquel momento. En efecto, la calificación de una praxis asistencial como buena o mala no debe realizarse por un juicio «ex post», sino por un juicio «ex ante», es decir, si con los datos disponibles en el momento en que se adopta una decisión sobra la diagnosis o tratamiento puede considerarse que tal decisión es adecuada a la clínica que presenta el paciente.

(...) En el caso presente, como se ha razonado, los medios fueron adecuados en todo el tratamiento prestado, por lo que la asistencia prestada cumplió con lo exigible, que son los medios. Es posible que una valoración posterior nos pueda poner en otras hipótesis más favorables en relación al resultado producido si se hubiera optado por otro tipo de actuación médica, pero aquí ya estaríamos hablando de exigibilidad de resultados y no de medios, lo cual, como hemos indicado, queda fuera del ámbito de lo exigible cuando se trata de la denominada medicina curativa».

En aquesta línia, d'acord amb l'informe de l'ICAM, cal tenir present que l'exploració psicopatològica prèvia en el moment de l'alta tot i que persistia un estat d'ànim fràgil, era similar al del darrers anys i posava de manifest una certa milloria o com a mínim, una milloria suficient :

«8. L'exploració psicopatològica prèvia a l'alta hospitalària mostrava un llenguatge coherent i espontani sense alteracions en la forma i contingut, humor reactiu, sense cognicions depressives, certa apatia, no anhedonia, sense ideació en el moment actual, mantenint plans de futur adients. Per tant, l'alta hospitalària va ser totalment adequada.»

De la qual cosa en conclou l'ICAM:

«12. Considerem que l'assistència prestada al Servei de Psiquiatria de l'Hospital del Mar va ser adient i l'alta hospitalària no va ser prematura, ja que era una pacient prou coneguda i es va assolir una millora suficient, en un estat d'ànim fràgil similar al basal dels últims anys, sense detectar cap signe de descompensació en els dies previs a l'alta i en aquell moment.»

És més, cal tenir present que en les exploracions psicopatològiques prèvies a l'alta hospitalària, la pacient criticava l'intent de suïcidi, mostrava un llenguatge coherent i va estar molt contenta de que li donessin l'alta ; la qual cosa indica que no existia un risc de suïcidi en aquell moment. Així mateix des de l'alta i fins el dia del trist desenllaç tampoc es va produir cap incidència: no va acudir a urgències, no consta cap trucada d'urgència...

D'acord amb l'anterior no es pot establir una relació de causalitat directa entre l'assistència rebuda i el fatal desenllaç; no s'ha acreditat una pèrdua d'oportunitats a la vista de l'estat en que es trobava la pacient en el moment en que se li va donar l'alta hospitalària. ; per la qual cosa cal desestimar aquest recurs.

SEGUNDO.- Recurso de apelación. Oposición al recurso.

La parte demandante-apelante interpone ahora recurso de apelación contra la sentencia de primera instancia. En el petitum de su recurso de apelación suplica a la Sala que:

" (...) se dicte Sentencia mediante la que se estime íntegramente el presente recurso de apelación y se revoque la Sentencia de Instancia y se dicte sentencia estimando el recurso íntegramente declarando el derecho de la recurrente a percibir una indemnización del Servei Català de la Salut por cuantía de 35000 euros."

Los motivos en los que sustenta su recurso de apelación son, en síntesis, los siguientes:

1- Error en la valoración de la prueba pericial judicial.La pericial médica judicial practicada (imparcial) junto con la documental aportada acreditan que la situación médica de Dña. Rocío no era la adecuada para obtener el alta médica. El perito entiende que el alta prematura es causa del suicidio al ser su estado médico no apto para la referida alta. La Magistrada de instancia opta por la versión interesada de la Administración que ni siquiera aportó pericial. El informe de alta es contradictorio con el informe emitido un día antes por otro facultativo (Dra. Violeta).

2- Concurrencia de los requisitos de la responsabilidad patrimonial.La recurrente ha sufrido un daño en su integridad moral con el fallecimiento de su hermana como consecuencia de la negligente asistencia médica que recibió. El daño es consecuencia del funcionamiento anormal de un servicio público dado que pese a todos los indicios de que la Sra. Emma intentaría de nuevo el suicidio se le dio el alta. Un diagnóstico equivocado y retrasado es un supuesto de mala praxisque ha dado lugar a una pérdida de oportunidadpara la Sra. Emma y su familia que no pueden conocer cuál habría sido el resultado y cuál sería ahora la situación de la Sra. Emma si la actuación médica hubiera sido oportuna en materia (acierto en el diagnóstico) y tiempo (diagnóstico temporáneo). La posibilidad de que el mantenimiento del ingreso hospitalario hubiera alterado el resultado final es muy elevada; hay un nexo indubitado entre el mal funcionamiento de la Administración asistencial y los daños causados. Con anterioridad, en el año 2012 - 2013 con un ingreso hospitalario largo se evitaron nuevos intentos de suicidio.

La parte demandada-apelada, el CATSALUT, mediante escrito de 4 de mayo de 2023 se opuso al recurso de apelación e interesó la confirmación de la sentencia impugnada con condena en costas para la recurrente.

Los motivos de su oposición, son resumidamente los siguientes:

1- Correcta valoración de la prueba practicada.Valoración del dictamen del ICAM y del Dr. Demetrio según las reglas de la sana crítica. La parte actora no ha acreditado la supuesta mala asistencia. El informe del Dr. Demetrio hace un juicio ex post de la asistencia sanitaria, pero no tiene en cuenta que en los informes de evolución del hospital se recoge que la paciente critica el intento de suicidio y habla de proyectos de futuro. El alta hospitalaria es conforme con la lex artis.

2- Subsidiariamente, alega pluspetición.Según la Ley 32/2015 el perjuicio personal básico para hermanos del difunto será de 15.000 euros, que hay que reducir en un 50% por concurrencia de culpas lo que supone una indemnización de 7.500 euros.

La parte codemandada-apelada, el CONSORCI MAR PARC DE SALUT DE BARCELONA, mediante escrito de 5 de mayo de 2023 se opuso al recurso de apelación e interesó la confirmación de la sentencia de instancia.

Los motivos de su oposición al recurso pueden ser sintetizados en los siguientes:

1- Desestimación ab initio del recurso pues se limita a reiterar los argumentos vertidos en la instancia.

2- Correcta valoración de la prueba.En las exploraciones psicopatológicas previas al alta hospitalaria, la paciente criticaba el intento de suicidio, mostraba lenguaje coherente y estaba contenta con el alta que le daban. No existía riesgo de suicidio en aquel momento. No se puede establecer una relación de causalidad directa entre la asistencia recibida y el fatal de desenlace. Queda acreditado que no se ha producido un supuesto de mala praxis.

TERCERO.- Hechos documentados en el expediente.

Dña. Rocío, contaba con 65 años en el momento de los hechos que motivaron la reclamación.

Entre los años 1998 y 2004 consultó Urgencias del Hospital del Mar de Barcelona con un diagnóstico de trastorno depresivo mayor recurrente.

Posteriormente, hizo el seguimiento en el Hospital de la Cruz Roja de Barcelona.

Durante 5 años fue controlada por un psiquiatra privado.

En el año 2012 fue ingresada en el Centro Fòrum por un intento autolítico con tentativa de precipitación y sobreingesta de medicamentos. En el primer ingreso se le introdujo Litio sin una mejoría clara que le fue retirado antes de un segundo ingreso el mismo año 2012.

En el año 2015 vuelve a estar vinculada al Hospital de día del Centro Fòrum. Había presentado episodios hipomaníacos poco claros que sugirieron un trastorno bipolar tipo I.

Del 1 de diciembre de 2015 al 21 de julio de 2016 estuvo ingresada en la unidad de subagudos del Centro Fòrum por ideación delirante de ruina, muerte y componentes paranoides en relación a su separación matrimonial.

Cuando le dieron el alta fue visitada en el CSMA Sant Martí Nord con diagnóstico trastorno bipolar grave con episodios depresivos.

El 4 de noviembre de 2016 ingresó en el Servicio de Psiquiatría del Hospital del Mar de Barcelona por un intento de precipitación desde el balcón de su domicilio quedando medio colgada. Presentaba a la exploración ansiedad moderada sin ideas delirantes claras y cierto paranoidismo hacia su exmarido e hijos refiriendo una confabulación para dejarla de lado.

El 15 de noviembre de 2016 se informa a la hija de Dña. Rocío de posible alta de la paciente a finales de semana.

El 17 de noviembre de 2016 se llama al hijo de Dña. Rocío (también a la hija) para informarles de que el alta tendría lugar el día siguiente.

El 18 de noviembre de 2016 recibe el alta. En el informe de alta de 18 de noviembre de 2016 (obra en el CD 3 de la historia clínica remitida por el Parc de Salut Mar, concretamente en la carpeta informes) se hace constar en el apartado evolución:

"En la entrevista en planta se muestra vigil, consciente y orientada, discurso fluido y coherente, no detecto ideas delirantes ni alteraciones senso-perceptivas. Afecto reactivo, no clara hipotimia ni anhedonia. Refiere cierta inquietud y desasosiego de predominio matutino que relaciona con el dolor. Insomnio mixto de larga evolución. Discreta hiporexia sin pérdida cuantificada de peso. Realiza crítica de la tentativa autolítica, y la refiere en el contexto de soledad y algunos estresores ambientales más.

Se orienta como trastorno adaptativo prolongado vs. trastorno depresivo no especificado, con evolución que recuerda a la distimia.

Durante el ingreso se optimiza tratamiento farmacológico, aumentando venlafaxina hasta 375 mg/dia. Se suprime progresivamente pauta de benzodiacepinas instaurando pregabalina buscando doble efecto sobre ansiedad y dolor.

A medida que progresa el ingreso se va distanciando de las ideas autolíticas hasta presentar una crítica completa de la tentativa. Se muestra más tranquila, menos desbordada y menos ansiosa, en general con un afrontamiento mucho más adeucado de su situación. Presenta quejas de dolor crónico que ha mejorado parcialmente en cuanto a tolerancia desde el inicio de pregabalina. Se suprime lamotrigina por considerar escaso beneficio en esta paciente.

Durante el ingreso se incentiva la elaboración de planes de futuro aconsejando mayor presencia de actividades matutinas y rutinas que la obliguen a salir de casa.

Se consigue una mejoría suficiente, pero persiste un estado ánimo frágil, parecido al estado basal de los últimos años, por lo que a nuestro parecer el trastorno es más compatible con un cuadro distímico.

Tras comentar el caso con la familia y una vez conseguida remisión del episodio que motivó el ingreso se decide alta hospitalaria para continuar seguimiento en CSMA de zona."

El 24 de noviembre de 2016 Dña. Rocío se suicidó.

CUARTO.- Sobre la naturaleza del recurso de apelación.

Con carácter previo a examinar los motivos aducidos por la parte recurrente, es conveniente hacer una serie de consideraciones sobre la naturaleza del recurso de apelación habida cuenta de la alegación vertida en primer término en la oposición al recurso de apelación por el Consorci Mar Parc de Salut de Barcelona.

Sobre la naturaleza del recurso de apelación, recordamos siguiendo Jurisprudencia reiterada de la Sala Tercera del Tribunal (entre otras, sentencias de 24 de noviembre de 1987, 5 de diciembre de 1988, 20 de diciembre de 1989, 5 de julio de 1991, 14 de abril de 1993, etc.), que:

a) La finalidad del recurso de apelación es la depuración de un resultado procesal obtenido en la instancia, de modo que el escrito de alegaciones del apelante ha de contener una crítica razonada y articulada de la sentencia apelada , que es lo que ha de servir de base a la pretensión de sustitución del pronunciamiento recaído en primera instancia. Es decir, no es posible la reiteración simple y llana de los argumentos vertidos en la instancia con la finalidad de convertir la revisión en una nueva instancia para conseguir una Sentencia a su favor.

b) En el recurso de apelación el Tribunal "ad quem" goza de competencia para revisar y decidir todas las cuestiones planteadas, pero no puede revisar de oficio los razonamientos de la sentencia apelada al margen de los motivos esgrimidos por la parte apelante, como fundamento de su pretensión revocatoria; sin que baste con que se reproduzcan los fundamentos utilizados en la primera instancia, al no estar concebida la apelación como una repetición del proceso de instancia, sino como una revisión de la sentencia impugnada. La falta de motivación o razonamiento específico dirigido a combatir la sentencia apelada, equivale a omitir las alegaciones correspondientes a las pretensiones en la segunda instancia.

c) Por otro lado el recurso de apelación permite discutir la valoración que de la prueba practicada hizo el juzgador de instancia. Sin embargo, la facultad revisora por el Tribunal "ad quem" de la prueba realizada por el juzgado de instancia debe ejercitarse con ponderación, en tanto que fue aquel órgano quien las realizó con inmediación y por tanto dispone de una percepción directa de aquellas, percepción inmediata de la que carece la Sala de Apelación, salvo siquiera de la prueba documental.

En este caso el tribunal "ad quem" podrá entrar a valorar la práctica de las diligencias de prueba practicadas defectuosamente, entendiendo por infracción aquella que afecta a la regulación específica de las mismas, fácilmente constatable, así como de aquellas diligencias de prueba cuya valoración sea notoriamente errónea; esto es cuya valoración se revele como equivocada sin esfuerzo.

Centrado el objeto de esta alzada en los términos antes expuestos, y partiéndose aquí de la naturaleza y la finalidad del recurso de apelación que acaba de referirse, sobre todo que el mismo no puede considerarse como una mera reiteración de la primera instancia cuyo objeto sea la actuación administrativa impugnada en el correspondiente proceso sino como un proceso especial de impugnación de una resolución judicial cuyo objeto es la sentencia dictada en primera instancia, procede significar que la parte apelante actora ha hecho críticas a la sentencia apelada, sobre todo por lo que respecta a la errónea valoración de la prueba en general y de la pericial judicial en particular al haber considerado la Magistrada de instancia las conclusiones del informe del ICAM.

QUINTO.- Consideraciones previas sobre el régimen de la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria.

El régimen de responsabilidad patrimonial de la Administración deriva de la propia Constitución. En concreto de sus artículos 9.3 y del artículo 106 aparatado segundo que recoge: "Los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos".

Tal régimen de responsabilidad patrimonial es desarrollado en la actualidad en los artículos 32 y siguiente de la Ley 40/2015 de 1 de octubre de Régimen Jurídico del Sector Público. A fecha de los hechos del presente procedimiento regía la Ley 30/1992 que también preveía el régimen de responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas.

Son cinco los requisitos que se vienen señalando en nuestra doctrina y Jurisprudencia para que sea procedente la reclamación de responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas que deriva del artículo 106.2 CE, a saber; (i) hecho imputable a la Administración, (ii) daño o lesión antijurídica evaluable económicamente e individualizado en una persona o grupo de personas, (iii) relación de causalidad entre la actuación administrativa y el daño causado, (iv) no concurrencia de fuerza mayor y (v) que el particular no tenga el deber jurídico de soportarlo.

Observamos que en nuestro ordenamiento jurídico se ha configurado el sistema de responsabilidad patrimonial de la Administración de forma objetiva, exigiéndose un nexo de causalidad entre la actuación administrativa y el resultado dañoso con independencia de que exista culpa o negligencia.

Sentado lo anterior, el caso que aquí nos ocupa es un supuesto de responsabilidad patrimonial sanitaria al que será de aplicación las consideraciones generales que venimos haciendo si bien presenta sus propias particularidades que entendemos necesario analizar en las líneas que siguen.

El criterio básico utilizado para estos supuestos es el de la "lex artis",de modo que la obligación del profesional de la medicina es de medios y no de resultados. Ello supone que el profesional sanitario tiene obligación de prestar la debida asistencia según el saber y entender de la ciencia en el momento en la presta, pero no está obligado a garantizar la sanidad del paciente. Como recoge nuestra Jurisprudencia no basta con que en estos casos se haya producido un daño o lesión; es necesario en todo caso que el profesional médico no haya actuado conforme a la buena práctica sanitaria.

Sobre las particularidades de la responsabilidad patrimonial en el ámbito sanitario y la utilización del criterio de la "lex artis",se viene pronunciando el Tribunal Supremo con frecuencia.

Así la Sentencia del Tribunal Supremo de 11 de abril de 2014 (recurso 2766/2012) señala sobre el criterio de "lex artis"que:

"las referencias que la parte recurrente hace a la relación de causalidad son, en realidad, un alegato sobre el carácter objetivo de la responsabilidad, que ha de indemnizar, en todo caso, cualquier daño que se produzca como consecuencia de la asistencia sanitaria. Tesis que no encuentra sustento en nuestra jurisprudencia tradicional, pues venimos declarando que es exigible a la Administración la aplicación de las técnicas sanitarias, en función del conocimiento en dicho momento de la práctica médica, sin que pueda mantenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño. La responsabilidad sanitaria nace, en su caso, cuando se ha producido una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado. Acorde esta doctrina, la Administración sanitaria no puede ser, por tanto, la aseguradora universal de cualquier daño ocasionado con motivo de la prestación sanitaria."

En la misma línea, encontramos la Sentencia del Tribunal Supremo de 19 de mayo de 2015 (recurso 4397/2010) que determina que:

"no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente", por lo que "si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis, no cabe apreciar la infracción que se articula por muy triste que sea el resultado producido", ya que "la ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados ".

El criterio de la "lex artis" es un criterio de normalidad de los profesionales sanitarios que permite valorar la corrección de los actos médicos y que impone al profesional el deber de actuar con arreglo a la diligencia debida. Ahora bien, y así se desprende del artículo 34 LRJSP, la corrección de la actuación médica depende del saber, del conocimiento y de la ciencia en el momento de su aplicación. No podemos valorar la actuación médica en un momento con descubrimientos científicos o mejoras que han tenido lugar con posterioridad.

Finalmente, en el ámbito de la responsabilidad sanitaria se aprecia una moderación de la carga de la prueba que recae sobre el paciente por aplicación del principio de facilidad probatoria para no exigir al administrado una prueba que en ciertos casos podríamos calificar como imposible o diabólica. Será válida de acuerdo con el artículo 386 LEC la acreditación de la vulneración de la "lex artis"por parte del administrado de forma indiciaria y una vez probada la irregularidad, será la Administración la que deba acreditar y probar que actuó como le era exigible, con la diligencia debida.

SEXTO.- Sobre el alegado error en la valoración de la prueba en la Sentencia de instancia y la alegada concurrencia de los requisitos determinantes de responsabilidad patrimonial en las demandadas.

El recurso de apelación interpuesto se fundamenta sobre todo en un error en la valoración de la prueba por la sentencia de instancia. Sostiene la parte apelante que la pericial médica judicial practicada, que es imparcial, concluye que el alta prematura ha sido la causa del suicidio al ser el estado médico de la Sra. Emma no apto para el alta. Así es que la pericial judicial junto con la documental aportada acreditan que la situación médica de Dña. Rocío no era la adecuada para obtener el alta médica. En cambio, la Magistrada de instancia ha dado prevalencia a la versión de la propia Administración (informe del ICAM) que no aportó una pericial. En otro orden de cosas, señala la parte apelante que el informe de alta es contradictorio con el informe emitido un día antes por otra facultativa, la Dra. Violeta.

Pues bien, el recurso de apelación permite discutir la valoración que de la prueba practicada hizo la juzgadora de instancia. Sin embargo, la facultad revisora por el Tribunal "ad quem" de la prueba realizada por el juzgado de instancia debe ejercitarse con ponderación, en tanto que fue aquel órgano quien las realizó con inmediación y por tanto dispone de una percepción directa de aquellas, percepción inmediata de la que carece la Sala de Apelación, salvo de la prueba documental. En este caso el tribunal "ad quem" puede entrar a valorar la práctica de las diligencias de prueba practicadas defectuosamente, entendiendo por infracción aquella que afecta a la regulación específica de las mismas, fácilmente constatable, así como de aquellas diligencias de prueba cuya valoración sea notoriamente errónea; esto es cuya valoración se revele como equivocada sin esfuerzo.

La valoración probatoria de la sentencia en este caso se ajusta al principio de libre apreciación conforme a las reglas de la sana crítica ( art. 348 LEC) , sin ser arbitraria, ni ilógica o irracional, lo que permitiría su revisión en apelación, como veremos a continuación.

En el caso de autos la controversia planteada en la instancia, y que nos volvemos a encontrar en esta alzada, es si procede la declaración de responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria por el fallecimiento por suicidio de la hermana de la parte apelante que tuvo lugar el 24 de noviembre de 2016 después de haber estado ingresada desde el 4 de noviembre al 18 de noviembre de 2016 en la Unidad de Psiquiatría del Hospital del Mar de Barcelona precisamente por un intento previo de suicidio. Se centra la cuestión en determinar si la asistencia sanitaria dispensada a la Sra. Emma en el Hospital del Mar ha sido la correcta y si el alta fue prematura como sostiene la recurrente.

La parte apelante centra sus críticas en la valoración que la Sentencia de instancia hace del informe pericial judicial realizado por el Dr. Demetrio que concluye que el alta de la Sra. Emma fue prematura y que concurre mala praxis médica pues no se debía haber dado el alta a la paciente en ese momento.

La Sentencia, de la valoración conjunta de la prueba documental así también el informe del ICAM, concluye que no hay mala praxis médica pues en las exploraciones psicopatológicas previas al alta la paciente criticaba el intento de suicidio, mostraba un lenguaje coherente y estaba contenta con que le dieran el alta por lo que no aprecia riesgo de suicidio en ese momento concreto.

La Sentencia motiva su criterio en tomar en consideración la información de que se disponía en el momento del alta (ex ante) y no en un juicio ex post en base al desenlace posterior de los hechos (en este caso desgraciadamente el suicidio de la hermana de la actora).

Empezamos por la valoración que la sentencia de instancia realiza del informe pericial, del informe del ICAM y de la documental obrante en actuaciones (especialmente el informe de alta). La Sentencia como se aprecia en el Fundamento de Derecho de la misma que ha sido transcrito con anterioridad se basa en las exploraciones psicopatológicas anteriores al alta y en el informe del ICAM para concluir que no existe una mala praxis médica pues en el momento del alta la paciente presentaba cierta mejoría o al menos una mejoría suficiente.

Veamos el informe pericial del Dr. Demetrio y el informe y conclusiones del ICAM.

1- Informe pericial del Dr. Demetrio (perito de designa judicial a solicitud de la parte actora)

El Dr. Demetrio es Especialista en Medicina Interna, psicología, psiquiatría y neurología, colegiado nº NUM000 del Ilustre Colegio de Médicos de Barcelona y perteneciente a la Asociación de peritos judiciales y forenses de Cataluña.

Como principales conclusiones de su informe recoge las siguientes (el subrayado es nuestro):

"Analizado todo lo expuesto, resulta evidente que la SRA. Rocío fue víctima de una negligencia médica en el Hospital del Mar de Barcelona, al ser dada de alta de forma prematura,que desgraciadamente acabó con su vida el 24 de noviembre de 2016 cuando se suicidó.

Teniendo en cuenta los antecedentes autolíticos que presentaba la paciente es incomprensible el afán que tuvieron los médicos en darle el alta cuando todavía no estaba plenamente recuperada y la recaida estaba garantizada.Es obvio que una persona que ya se ha intentado suicidar en varias ocasiones no va a parar hasta que lo consiga como así sucedió. Si la hubieran mantenido ingresada, este trágico suceso podría haberse evitado y la paciente hubiera tenido la oportunidad de poder recuperar su vida.

Por lo tanto, creemos oportuno que debido a la grave negligencia médica que se cometió y al gran dolor causado a la familia por la pérdida de la SRA. Rocío, especialmente a su hermana Emma, una compensación económica es lo más justo y lo mínimo que se le debe ofrecer."

En el cuerpo del informe y sobre el alta prematura, sostiene el Dr. Demetrio que "Resulta incomprensible como con dichos antecedentes le dieron el alta a la paciente aunque en la última exploración psicopatológica que le realizaron antes de darle el alta mostrara una mejoría suficiente. Además todavía persistía un estado de ánimo frágil similar al estado basal de los últimos años, planteando que en aquel entonces la sintomatología era más compatible con un cuadro distínico: un trastorno depresivo persistente, continuo y crónico. Es posible una pérdida de interés por las actividades cotidianas de la vida diaria, desesperanza, baja autoestima y sensación de ineptitud."

En la misma línea mantiene que: "Es obvio que en el caso de la paciente, la intensidad, la intencionalidad era total, la capacidad de autocontrol era nula y los controles externos inexistentes.Por lo tanto carece de sentido la decisión que tomaron de darle el alta cuando era evidente que lo estaban haciendo de forma prematura y que esto podía tener graves consecuencias en la vida de la paciente como así fue, ya que una semana después falleció al en esta ocasión sí, conseguir quitarse la vida.

Argimiro, Carlos: Valoración de un paciente con ideación suicida.

FMC. 2006;13 (8):463-8. Establece:

"La decisión de hospitalizar a un paciente suicida se toma en función de la intensidad de la intencionalidad, capacidad de autocontroles del enfermo y la calidad de controles externos

(soporte de familiares)".

Además en la Tabla 6.2 se resumen algunos indicadores útiles para tomar esta decisión (Nicholas y Golden, 2001):

"Intentos previos de alta letalidad, plan detallado, ausencia de familia colaboradora, acceso a medios letales, no comunicativo, pérdida reciente, aislamiento social, desesperanza, historia de conductas impulsivas y de alto riesgo y trastorno mental sin tratamiento".

Analizando dicha tabla resulta evidente que darle el alta a la paciente fue un error muy grave que acabó con su vida. Presentaba la mayoría de los indicadores de la tabla que indicaban que no estaba bien y que debía permanecer hospitalizada para evitar una tragedia y pese a todo decidieron que la mejoría era suficiente y que podía irse a su casa."

2- Informe del ICAM (doc. 8 EA, firmado por la Dra. Rita, médica evaluadora)

Sobre la asistencia sanitaria prestada a la Sra. Emma, destacaremos las siguientes conclusiones:

3. "La senyora Emma presentava un trastorn ansiós depressiu de llarga evolució, que havia requerit dos ingressos hospitalaris i l'últim a la Unitat de subaguts feia quatre mesos des de l'alta (21/07/2016).

4. El 04/11/2016 va fer una temptativa de precipitació, estant sola a casa seva, des del balcó quedant mig penjada i una veina va alertar al SEM. Va ser portada a urgències de I'Hospital del Mar, referint diferents estressors i dolor ciàtic.

5. -Es va contactar amb la família ( fill i filla) que no varen poder assegurar un minim de contenció familiar per la qual cosa es va decidir fer un ingrés hospitalari curt.

6. -Va romandre ingressada des del 04/11/2016 fins el 18/11/2016 (14 dies) amb bona adaptació a les activitats de la unitat, crítica complerta de la temptativa autolitica amb allunyament d'idees tanàtiques amb plans de futur adients.

7. -Es va optimitzar el tractament farmacològic i va fer permisos de sortida sense incidències.

8. -El 15/11/2016 es va notificar a la filla que donada la millora suficient assolida es liuraria l'alta en uns dies, i el 17/11/2016 es va trucar al seu fill per informar de l'alta al dia següent, explicant-li l'evolució i el tractament. No consta al curs clínic comentaris desfavorables de cap dels dos fills de la pacient en relació a l'alta hospitalària.

9. L'exploració psicopatològica prèvia a l'alta hospitalària mostrava un llenguatge coherent i espontani sense alteracions en la forma i contingut, humor reactiu, sense cognicions depressives, certa apatia, no anhedonia, sense ideació autolítica en el moment actual, mantenint plans de futur adients.Per tant l'alta hospitalària va ser totalment adequada.

10. -Es va garantir una continuïtat assistencial posterior a l'ingrés. Va marxar d'alta acompanyada del seu fill amb la pauta de tractament instaurada, derivació a psicologia per activació conductual i tècniques d'afrontament a estressors, citació per la propera visita al CSMA del mateix centre i contactar en cas d'empitjorament.

11. El 25/11/2016 (7 dies després de l'alta) des de serveis socials varen informar de suïcidi consumat.

12. -No consta en la documentació de l'expedient, una recaiguda posterior un empitjorament, ni que consultés al CSMA, ni que acudis a urgències de l'Hospital de Mar o un altre centre hospitalari, ni que establis contacte en aquest interval, desconeixent quines varen ser les circumstancies i motius que varen portar a la pacient a suïcidar-se.

13. Considerem que l'assistència prestada al Servei de Psiquiatria de l'Hospital del Mar va ser adient i l'alta hospitalària no va ser prematura, ja que era una pacient prou coneguda i es va assolir una millora suficient ,en un estat d'ànim fràgil similar al basal dels últims anys, sense detectar cap signe de descompensació en els dies previs a l'alta i en aquell moment."

Sentado lo anterior, la Sentencia de instancia encontrándose ante un dictamen pericial y el informe del ICAM que llegan a una conclusión contraria se decanta por la conclusión a la que llega el informe del ICAM dada la valoración conjunta de la prueba practicada incluyendo la documental y de acuerdo con las reglas de la sana crítica.

Pues bien, el Tribunal Supremo en Sentencia de 12 de febrero de 2018, (recurso 2386/2016), a propósito de la valoración de la prueba pericial de acuerdo con las reglas de la sana crítica tiene dicho:

"En relación con tal actividad jurisdiccional debemos recordar que en nuestro sistema procesal viene siendo tradicional sujetar la valoración de prueba pericial a las reglas de la sana crítica ( artículo 348 de la LEC ), de donde resulta que no existen reglas preestablecidas y que los tribunales pueden hacerlo libremente, sin sentirse vinculados por el contenido o el sentido del dictamen, sin olvidar tampoco que la libre valoración pueda ser arbitraria o contraria a las reglas de la lógica o la común experiencia.

El juzgador no está obligado, pues, a sujetarse al dictamen pericialy no se permite la impugnación casacional de la valoración realizada a menos que sea contraria en sus conclusiones a la racionalidad y se conculquen las más elementales directrices de la lógica. Por tanto, la prueba pericial es de libre apreciación por el juez, que debe ser apreciada según las reglas de la sana crítica, sin estar obligado a sujetarse a un dictamen determinado.No obstante, a la hora de valorar los dictámenes periciales debe prestarse una atenta consideración a elementos tales como la cualificación profesional o técnica de los peritos, la magnitud cuantitativa, la clase e importancia o dimensión cualitativa de los datos recabados y observados por el perito, las operaciones realizadas y medios técnicos empleados, y en particular, el detalle, la exactitud, la conexión y resolución de los argumentos que soporten la exposición, así como la solidez de las declaraciones, sin que parezca conveniente fundar el fallo exclusivamente en la atención aislada o exclusión de solo alguno de estos datos. De esta forma han de reputarse infringidas las reglas de la sana crítica, cuando en la valoración de la prueba pericial se omiten datos o conceptos que figuren en el dictamen, cuando el juzgador se aparta del propio contexto o expresividad del contenido pericial, si la valoración del informe pericial es ilógica, cuando se procede con arbitrariedad, cuando las apreciaciones del juzgador no son coherentes porque el razonamiento conduzca al absurdo, o porque la valoración se haya producido por el tribunal con ostensible sinrazón y falta de lógica, también cuando las apreciaciones hechas se ofrezcan sin tener en cuenta la elemental coherencia entre ellas que es exigible en la uniforme y correcta tarea interpretativa, etc"

A partir de aquí, entendemos que la valoración de la sentencia de instancia no es arbitraria ni irracional cuando concluye que los daños ocasionados no son atribuibles a una mala praxis médica y que no se puede establecer una relación de causalidad directa entre la asistencia sanitaria y el fatal desenlace por cuanto diremos a continuación.

Como de forma acertada recoge la Sentencia recurrida es necesario para determinar si el alta de la paciente fue o no prematura realizar un juicio ex ante de acuerdo con la información que se tenía en el momento del alta y no un juicio ex post. Sobre el particular, resulta de interés la Sentencia del TSJ de Castilla y León, sede Burgos, de 4 de noviembre de 2019 (recurso 202/2018) que recoge:

"Como recuerda la sentencia de la Sala homónima de Valladolid de 15 de diciembre de 2014 (Rec. 1708/11 ) con carácter general hemos de poner de manifiesto la improcedencia de reproches asistenciales que se fundan en el análisis retrospectivo de la asistencia médica a partir del resultado luego conocido incurriendo así en la prohibición de regresoa la que esa Sala se ha referido en varias ocasiones -por todas, Sentencia de 22 de noviembre de 2013, recurso 741/2010 - doctrina en cuya virtud debemos tener en cuenta que en sede de responsabilidad patrimonial por defectuosa asistencia sanitaria no es factible cuestionarse el diagnóstico inicial de un paciente si el reproche se realiza exclusiva o primordialmente fundándose en la evolución posterior y, por ende, infringiendo la prohibición de regreso que imponen las leyes del razonamiento práctico. A esta prohibición de regreso desde acontecimientos posteriores desconocidos en el momento del diagnóstico inicial se refieren las SSTS, Sala 1ª, de 14 y 15 de febrero de 2006 , 7 de mayo de 2007 , 29 de enero de 2010 , y 20 de mayo y 1 de junio de 2011 ; es decir, no es posible sostener la insuficiencia de pruebas diagnósticas, el error o retraso diagnóstico o la inadecuación del tratamiento, sólo mediante una regresión a partir del desgraciado curso posterior seguido por el paciente ya que dicha valoración ha de efectuarse según las circunstancias en el momento en que tuvieron lugar; en definitiva, es la situación de diagnóstico actual la que determina la decisión médica adoptada valorando si conforme a los síntomas del paciente se han puesto a su disposición las exploraciones diagnósticas indicadas y acordes a esos síntomas,no siendo válido, pues, que a partir del diagnóstico final se considere las que pudieron haberse puesto si en aquel momento esos síntomas no se daban."

Esta doctrina es de especial transcendencia en un caso como el de autos, un suicidio, en el que se habrá de valorar la información con que contaban los profesionales sanitarios en el momento de su actuación y no teniendo en cuenta el fatal desenlace. Es esta la única forma de comprobar si la asistencia sanitaria recibida, y en particular el alta del 18 de noviembre de 2016, fue conforme con la lex artis ad hoc.

Para la Magistrada de instancia es determinante que en las exploraciones psicopatológicas previas al alta la paciente criticaba el intento de suicidio, mostraba un lenguaje coherente y se mostraba contenta con que le diesen el alta, lo que indica que no existía en ese momentoriesgo de suicidio.

En este sentido, entendemos fundamental detenernos en la prueba documental. Concretamente, en el curso clínico de la paciente que encontramos en el EA (el CD 3 aportado por Parc de Salut Mar como doc. 6 EA) donde se refleja que en los últimos días previos al alta hay una mejoría en el control de la sintomatología ansiosa, la propia paciente critica el intento de suicidio e incluso ha disfrutado de permiso sin incidencias.

A título meramente enunciativo, se observa esta evolución entre otras en las siguientes visitas en la Unidad de Psiquiatría:

- El 10 de noviembre de 2016 a las 10:14 horas, es visitada por el Dr. Adolfo (psiquiatría) según el cual: "Afecto más reactivo, mejoría anímica lentamente progresiva,aunque aún con quejas subjetivas de falta de activación y ánimos. Presenta afecto reactivo, no hay ahora mejoría vespertina. Insomnio mixto leve moderado.No franca hiporexia. Ahora crítica cada vez más adecuada de la tentativa, sin que exista ahora ideas auto ni heterolíticas. Empieza a hacer planes de futuro más adecuados.Quejas de cierta sedación y sensación de mareo desde inicio pregabalina, y persistencia de dolor ciático."

- El día siguiente, 11 de noviembre de 2016, a las 15:02 horas, es visitada por la Dra. Marí Luz (psiquiatría) que recoge: "Persisteix estat d?ànim baix, queixes sobre dolor per pinzament del nervi ciàtic en la cama dreta que no han millorat amb el tractament analgèsic. Critica la tentativa,que va realitzar de manera impulsiva i sense planificació tot i que diu que les idees de mort les presentava en però de manera fluctuant. No ideació autolítica en el moment actual. No clínica psicòtica.Refereix mal descans nocturn i menjar sense tenir gana."

- La misma Dra. Marí Luz el 14 de noviembre de 2016 a las 15:05 horas constata que la paciente está: "Conscient i orientada. Aspecte conservat. Contacte sintònic, abordable i col·laboradora. Discurs coherent i fluid, explica que segueix amb moltes molèsties de dolor a la cama però que ha notat una lleugera milloria des de que li vam canviar el tractament.Hipotímica amb afecte reactiu, sense canvis en l?humor respecte a dies prèvis, impressiona de distima de llarga evolució, la pacient dóna molta importància al fet de trobar-se sola, diu que el pensar que haurà de tornar a casa on està sola és un fet que l?angoixa molt, li expliquem que la hipotímia que presenta ara dificilment es resoldrà del tot en poc temps i se li começa a plantejar la possibilitat d?altapropera. Pensament de curs i forma normal. No ideació delirantni alteracions sensoperceptives. Queixes de no dormir bé per la nit, demana etumina com prenia a casa, en porta mig comprimit només."

- El 15 de noviembre de 2016 a las 11:50 horas el Dr. Adolfo (psiquiatría) hace constar: "Cierta tendencia al estancamiento, si bien ha habido una clara mejoría en el control de la sintomatología ansiosa y desbordamiento, con crítica del episodio de intento de suicidio y sin que haya vuelto a tener ideas parecidas, sigue aquejándose de falta de "subida de ánimos".Mantiene afecto reactivo, discurso fluido, no hay inhibición psicomotriz y en sala se la ve relacionable. Puede plantearse actividades de cara al futuro, pero parece que le cuesta llevarlas a término.Sueño mejorado desde el aumento de etumina y quejas de somnolencia y fatiga a primera hora de la mañana, probablemente por arrastre del efecto de la pauta nocturna. Hablo con la hija, anuncio posible alta a finales de esta semana."

- El 16 de noviembre de 2016 a las 10:46 horas, la Dra. Marí Luz visita a la paciente y refleja: "Consciente y orientada. Aspecto conservado. Contacto sintónico. Discurso coherente y fluido, bien direccionado, centrado en quejas sobre la no mejoria de su estado de ánimo y del dolor de la pierna. Insiste en volver a repasar la medicación que lleva y comenta que lleva mucha. Déficits mnésicos, no me recuerda ni tampoco algunos de los cambios en la pauta de medicación. Pensamiento de forma, curso y contenido normal. No alteraciones sensoperceptivas. Hipotímica con afecto reactivo. Hoy ha podido dormir bien aunque todavia se nota un poco somnolienta por la mañana, ingestas conservadas."

- El día siguiente 17 de noviembre de 2016, en visita de la enfermera de psiquiatría Felicidad a las 14:15 horas se refleja que la Sra. Emma expresa motivación de cara al alta y que sale de permiso sin incidencias.

- Finalmente, destacaremos que el mismo 17 de noviembre de 2016 a las 15:49 horas el Dr. Adolfo prevé el alta para el día siguiente por la mañana, llama al hijo informándole y también a la hija a la que explica tratamiento, evolución y alta para el día siguiente. En cuanto al estado de la Sra. Emma recoge que está "Bastante más tranquila, discurso más sereno, refiere mejoría parcial del dolor, al menos de su tolerancia. Afecto reactivo, crítica de la tentativa y planes de futuro a medio plazo aceptables que incluyen intentar ampliar el abanico de actividades rutinarias (casal, etc..).Hoy peor sueño, en relación a molestias causadas por la compañera de habitación. Niega ideas auto ni heterolíticas.TEndencia a la eutimia, sin franca anhedonia."

Como corolario a lo expuesto es a tomar en consideración el informe de alta de 18 de noviembre de 2018, que recoge que en la entrevista en planta " (...) se muestra vigil, consciente y orientada, discurso fluido y coherente, no detecto ideas delirantes ni alteraciones senso-perceptivas. Afecto reactivo, no clara hipotimia ni anhedonia. Refiere cierta inquietud y desasosiego de predominio matutino que relaciona con el dolor. Insomnio mixto de larga evolución. Discreta hiporexia sin pérdida cuantificada de peso. Realiza crítica de la tentativa autolítica, y la refiere en el contexto de soledad y algunos estresores ambientales más.

Se orienta como trastorno adaptativo prolongado vs. trastorno depresivo no especificado, con evolución que recuerda a la distimia. (...)"

En el mismo informe de alta se hace constar que "A medida que progresa el ingreso se va distanciando de las ideas autolíticas hasta presentar una crítica completa de la tentativa. Se muestra más tranquila, menos desbordada y menos ansiosa, en general con un afrontamiento mucho más adeucado de su situación.Presenta quejas de dolor crónico que ha mejorado parcialmente en cuanto a tolerancia desde el inicio de pregabalina. Se suprime lamotrigina por considerar escaso beneficio en esta paciente.

Durante el ingreso se incentiva la elaboración de planes de futuro aconsejando mayor presencia de actividades matutinas y rutinas que la obliguen a salir de casa.

Se consigue una mejoría suficiente, pero persiste un estado ánimo frágil, parecido al estado basal de los últimos años, por lo que a nuestro parecer el trastorno es más compatible con un cuadro distímico.

Tras comentar el caso con la familia y una vez conseguida remisión del episodio que motivó el ingreso se decide alta hospitalaria para continuar seguimiento en CSMA de zona."

Por lo expuesto, entendemos que la valoración de la prueba efectuada en la Sentencia de instancia no es ilógica ni arbitraria. De hecho, y como venimos viendo, la paciente fue mejorando a lo largo de su ingreso hospitalario, llegando a criticar la tentativa de suicidio y presentando motivación de cara al alta. De la documental obrante en actuaciones se desprende que tanto el hijo como la hija de la paciente fueron debidamente informados del alta y en ningún momento consta que manifestaran nada al respecto o mostraran su disconformidad con la misma. Es más, en el curso clínico se refleja específicamente que el 16.11.2016 (dos días antes del alta) la Trabajadora Social informa a Servicios Sociales del Clot que la hermana de la paciente les ha comunicado que será dada de alta el viernes día 18 y que a partir de la semana siguiente ya se puede reestablecer el servicio de trabajadora familiar.

Sostiene la parte apelante que existe una mala praxis médica por un alta prematura de la paciente de la Unidad de psiquiatría en la que estaba ingresada tras un intento de suicidio.

Ahora bien, por cuanto venimos diciendo y de forma razonada expone la Sentencia recurrida de la documentación médica y del informe del ICAM se concluye que se actuó por las demandadas según la sintomatología que presentaba en ese momento la paciente y valorando la mejoría que se venía reflejando en los días anteriores. Se informó a los familiares del alta y no consta que nada opusieran. Además, se previó un seguimiento posterior al alta de la paciente.

No es ocioso recordar que la obligación del profesional de medicina es de medios y no de resultados. Como recoge nuestra Jurisprudencia no basta con que se haya producido un daño; es necesario en todo caso que el profesional médico no haya actuado conforme a la buena práctica sanitaria.

Por tanto, la valoración de la sentencia de instancia, otorgando mayor peso al dictamen que niega la mala praxis y la existencia de alta prematura, no es irracional ni arbitraria, sino que se ajusta a las reglas de la carga probatoria y la sana crítica.

Finalmente, argumenta la parte apelante que ha existido una pérdida de oportunidad para la Sra. Emma y su familia que no pueden conocer cuál habría sido el resultado y cuál sería ahora la situación de la Sra. Emma si la actuación médica hubiera sido oportuna en materia (acierto en el diagnóstico) y tiempo (diagnóstico temporáneo). Mantiene en el recurso de apelación que la posibilidad de que el mantenimiento del ingreso hospitalario hubiera alterado el resultado final es muy elevada y que hay un nexo indubitado entre el mal funcionamiento de la Administración asistencial y los daños causados.

Sobre la pérdida de oportunidad, es de interés la Sentencia del Tribunal Supremo de 15 de marzo de 2018 (recurso 1016/2016) que dispone:

"La Sentencia de esta Sala de 24 de noviembre de 2009, indica que "La doctrina de la pérdida de oportunidad ha sido acogida en la jurisprudencia de la Sala 3ª del Tribunal Supremo , configurándose como una figura alternativa a la quiebra de la lex artis que permite una respuesta indemnizatoria en los casos en que tal quiebra no se ha producido y, no obstante, concurre un daño antijurídico consecuencia del funcionamiento del servicio" y que "Sin embargo, en estos casos, el daño no es el material correspondiente al hecho acaecido, sino la incertidumbre en torno a la secuencia que hubieran tomado los hechos de haberse seguido en el funcionamiento del servicio otros parámetros de actuación".

Más recientemente, la sentencia de 14 de octubre de 2014 se reitera en el criterio mantenido como doctrina consolidada por la Sala en el sentido de que: "La pérdida de oportunidad se caracteriza por la incertidumbre acerca de que la actuación médica omitida pudiera haber evitado o mejorado el deficiente estado de salud del paciente, con la consecuente entrada en juego a la hora de valorar el daño así causado de dos elementos o sumandos de difícil concreción, como son el grado de probabilidad de que dicha actuación hubiera producido el efecto beneficioso, y el grado, entidad o alcance de éste ( STS de 19 de octubre de 2011, recurso de casación num. 5893/2006 )." Es decir, recuerda que hay dos aspectos esenciales a valorar cuando intentemos demostrar la posible existencia de un supuesto de actuación médica en la que no se han aplicado los medios, modos o formas ordinarios o protocolizados para evitar un mal que, finalmente, se produjo y que podía haberse evitado con carácter previo si se hubiera actuado de forma diferente a como se hizo, pero que no se aplicó en el momento oportuno:

1º. Grado de Probabilidad de que una actuación diferente hubiera tenido como efecto la evitación del mal posterior.

2º. Grado o entidad del daño ocasionado.

Habiendo exigido en la sentencia de 25 de mayo de 2016 que " la doctrina de la pérdida de oportunidad exige que la posibilidad frustrada no sea simplemente una expectativa general, vaga, meramente especulativa o excepcionalni puede entrar en consideración cuando es una ventaja simplemente hipotética".

En definitiva, la pérdida de oportunidad exige tomar en consideración dos elementos: el grado de probabilidad de que la actuación médica omitida hubiera podido producir un resultado beneficioso y el alcance o entidad del mismo."

Pues bien, la Sentencia apelada argumenta que en el caso no se ha acreditado una pérdida de oportunidad a la vista del estado en el que se encontraba la paciente en el momento del alta hospitalaria.

Este Tribunal comparte la no aplicación al caso de la doctrina de la pérdida de oportunidad, pues como hemos venido analizando a lo largo de estas líneas no nos encontramos ante un alta prematura, sino que el alta respondía a la situación médica en que se encontraba la paciente en ese momento y que ya ha sido descrita.

En conclusión, todo lo expuesto nos lleva a desestimar el recurso de apelación y confirmar la sentencia de instancia.

SEXTO.- De las costas

El artículo 139 de la LJCA establece que: "2. En los recursos se impondrán las costas al recurrente si se desestima totalmente el recurso, salvo que el órgano jurisdiccional, razonándolo debidamente, aprecie la concurrencia de circunstancias que justifiquen su no imposición.".

Apreciando dudas de hecho sobre la interpretación de los hechos y teniendo en cuenta el dictamen del perito de designa judicial, no se impondrán las costas a ninguna de las partes.

Vistos los preceptos legales alegados, y demás de pertinente aplicación,

PRIMERO.- Objeto del recurso contencioso-administrativo. Sentencia apelada.

Se impugna por Dña. Emma a través del recurso de apelación la sentencia número 43/2023 de fecha 10 de marzo de 2023, dictada por el Juzgado Contencioso-Administrativo número 3 de Barcelona en el seno del procedimiento ordinario 394/2020, resolución judicial en cuyo fallo expresa:

"Desestimo el recurs contenciós administratiu interposat per Emma contra el Servei Català de la Salut. Sense costes."

El escrito de interposición del recurso contencioso-administrativo de Dña. Emma se dirige contra la desestimación por silencio administrativo de la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada mediante escrito presentado el 27 de marzo de 2017.

En su escrito de demanda la parte actora interesa se declare la responsabilidad patrimonial del Servei Català de Salut por los daños y perjuicios causados por la deficiente asistencia sanitaria prestada en el Hospital del Mar y se le condene a abonarle una indemnización de 35.000 euros por daños morales.

Según el relato fáctico de la actora, su hermana Dña. Rocío se suicidó el 24 de noviembre de 2016. El 4 de noviembre de 2016 había sido ingresada en la unidad de psiquiatría del Hospital del Mar por un intento de suicidio y permaneció ingresada hasta el 18 de noviembre de 2016. Entiende la parte actora que la situación médica de su hermana no era la adecuada para obtener el alta médica por cuanto había intentado un suicidio que hubiera resultado idóneo de no ser por quedar suspendida en el balcón y la intervención de una vecina, vivía sola (ausencia de contención familiar), se había divorciado recientemente y en los dos días anteriores al alta no había mejorado su estado de ánimo. Sostiene en la demanda que precisamente el alta prematura es la causa del suicidio pues a pesar de todos los indicios de que la Sra. Emma intentaría de nuevo el suicidio, se le dio el alta sin tener en cuenta que ello podría pasar. Mantiene la existencia de una mala praxis que ha dado lugar a un supuesto de pérdida de oportunidad para la Sra. Emma y su familia, que no pueden conocer cuál habría sido el resultado y cuál sería ahora la situación de la Sra. Emma si la actuación médica hubiera sido oportuna en materia (acierto del diagnóstico) y tiempo (diagnóstico temporáneo).

La sentencia apelada desestimó el recurso contencioso-administrativo interpuesto por la parte actora. Pasamos a reproducir parcialmente su fundamento de derecho quinto:

"Cinquè.-(...)

En aquest cas, es disposa de dues proves, una prova pericial de designació judicial practicada pel perit Dr Demetrio, especialista en psiquiatria que manifesta que l'alta hospitalària va ser prematura i que va existir mala praxis de tal manera que si no se li hauria d'haver donat l'alta a la pacient, en el moment en que se li va donar. I l'altra, l'informe de l'ICAM que considera que no va existir mala praxis mèdica.

De la valoració conjunta de les proves practicades, així com de la documental que consta a les actuacions i en base al criteri de la sana critica, aquesta magistrada arriba a la conclusió que el danys patits no són atribuïbles a una mala praxis mèdica.

Cal tenir present, que no és adient realitzar un judici ex post de l'assistència sanitària rebuda en base al desenllaç posterior dels fets i al que va succeir posteriorment, sinó un judici ex ante i d'acord amb la informació que en el moment de l'alta es disposava. Així s'expressa la STSJC núm. 517/2007, de 4 de juliol, que cita la demandada:

«De acuerdo a los anteriores datos fácticos debemos partir del hecho que estamos realizando una valoración de la asistencia sanitaria una vez conocido el resultado lesivo, lo cual nos lleva a plantear, como primera cuestión, si las pautas de tratamiento seguida serán las adecuadas de acuerdo a los datos de los que se disponían en aquel momento. En efecto, la calificación de una praxis asistencial como buena o mala no debe realizarse por un juicio «ex post», sino por un juicio «ex ante», es decir, si con los datos disponibles en el momento en que se adopta una decisión sobra la diagnosis o tratamiento puede considerarse que tal decisión es adecuada a la clínica que presenta el paciente.

(...) En el caso presente, como se ha razonado, los medios fueron adecuados en todo el tratamiento prestado, por lo que la asistencia prestada cumplió con lo exigible, que son los medios. Es posible que una valoración posterior nos pueda poner en otras hipótesis más favorables en relación al resultado producido si se hubiera optado por otro tipo de actuación médica, pero aquí ya estaríamos hablando de exigibilidad de resultados y no de medios, lo cual, como hemos indicado, queda fuera del ámbito de lo exigible cuando se trata de la denominada medicina curativa».

En aquesta línia, d'acord amb l'informe de l'ICAM, cal tenir present que l'exploració psicopatològica prèvia en el moment de l'alta tot i que persistia un estat d'ànim fràgil, era similar al del darrers anys i posava de manifest una certa milloria o com a mínim, una milloria suficient :

«8. L'exploració psicopatològica prèvia a l'alta hospitalària mostrava un llenguatge coherent i espontani sense alteracions en la forma i contingut, humor reactiu, sense cognicions depressives, certa apatia, no anhedonia, sense ideació en el moment actual, mantenint plans de futur adients. Per tant, l'alta hospitalària va ser totalment adequada.»

De la qual cosa en conclou l'ICAM:

«12. Considerem que l'assistència prestada al Servei de Psiquiatria de l'Hospital del Mar va ser adient i l'alta hospitalària no va ser prematura, ja que era una pacient prou coneguda i es va assolir una millora suficient, en un estat d'ànim fràgil similar al basal dels últims anys, sense detectar cap signe de descompensació en els dies previs a l'alta i en aquell moment.»

És més, cal tenir present que en les exploracions psicopatològiques prèvies a l'alta hospitalària, la pacient criticava l'intent de suïcidi, mostrava un llenguatge coherent i va estar molt contenta de que li donessin l'alta ; la qual cosa indica que no existia un risc de suïcidi en aquell moment. Així mateix des de l'alta i fins el dia del trist desenllaç tampoc es va produir cap incidència: no va acudir a urgències, no consta cap trucada d'urgència...

D'acord amb l'anterior no es pot establir una relació de causalitat directa entre l'assistència rebuda i el fatal desenllaç; no s'ha acreditat una pèrdua d'oportunitats a la vista de l'estat en que es trobava la pacient en el moment en que se li va donar l'alta hospitalària. ; per la qual cosa cal desestimar aquest recurs.

SEGUNDO.- Recurso de apelación. Oposición al recurso.

La parte demandante-apelante interpone ahora recurso de apelación contra la sentencia de primera instancia. En el petitum de su recurso de apelación suplica a la Sala que:

" (...) se dicte Sentencia mediante la que se estime íntegramente el presente recurso de apelación y se revoque la Sentencia de Instancia y se dicte sentencia estimando el recurso íntegramente declarando el derecho de la recurrente a percibir una indemnización del Servei Català de la Salut por cuantía de 35000 euros."

Los motivos en los que sustenta su recurso de apelación son, en síntesis, los siguientes:

1- Error en la valoración de la prueba pericial judicial.La pericial médica judicial practicada (imparcial) junto con la documental aportada acreditan que la situación médica de Dña. Rocío no era la adecuada para obtener el alta médica. El perito entiende que el alta prematura es causa del suicidio al ser su estado médico no apto para la referida alta. La Magistrada de instancia opta por la versión interesada de la Administración que ni siquiera aportó pericial. El informe de alta es contradictorio con el informe emitido un día antes por otro facultativo (Dra. Violeta).

2- Concurrencia de los requisitos de la responsabilidad patrimonial.La recurrente ha sufrido un daño en su integridad moral con el fallecimiento de su hermana como consecuencia de la negligente asistencia médica que recibió. El daño es consecuencia del funcionamiento anormal de un servicio público dado que pese a todos los indicios de que la Sra. Emma intentaría de nuevo el suicidio se le dio el alta. Un diagnóstico equivocado y retrasado es un supuesto de mala praxisque ha dado lugar a una pérdida de oportunidadpara la Sra. Emma y su familia que no pueden conocer cuál habría sido el resultado y cuál sería ahora la situación de la Sra. Emma si la actuación médica hubiera sido oportuna en materia (acierto en el diagnóstico) y tiempo (diagnóstico temporáneo). La posibilidad de que el mantenimiento del ingreso hospitalario hubiera alterado el resultado final es muy elevada; hay un nexo indubitado entre el mal funcionamiento de la Administración asistencial y los daños causados. Con anterioridad, en el año 2012 - 2013 con un ingreso hospitalario largo se evitaron nuevos intentos de suicidio.

La parte demandada-apelada, el CATSALUT, mediante escrito de 4 de mayo de 2023 se opuso al recurso de apelación e interesó la confirmación de la sentencia impugnada con condena en costas para la recurrente.

Los motivos de su oposición, son resumidamente los siguientes:

1- Correcta valoración de la prueba practicada.Valoración del dictamen del ICAM y del Dr. Demetrio según las reglas de la sana crítica. La parte actora no ha acreditado la supuesta mala asistencia. El informe del Dr. Demetrio hace un juicio ex post de la asistencia sanitaria, pero no tiene en cuenta que en los informes de evolución del hospital se recoge que la paciente critica el intento de suicidio y habla de proyectos de futuro. El alta hospitalaria es conforme con la lex artis.

2- Subsidiariamente, alega pluspetición.Según la Ley 32/2015 el perjuicio personal básico para hermanos del difunto será de 15.000 euros, que hay que reducir en un 50% por concurrencia de culpas lo que supone una indemnización de 7.500 euros.

La parte codemandada-apelada, el CONSORCI MAR PARC DE SALUT DE BARCELONA, mediante escrito de 5 de mayo de 2023 se opuso al recurso de apelación e interesó la confirmación de la sentencia de instancia.

Los motivos de su oposición al recurso pueden ser sintetizados en los siguientes:

1- Desestimación ab initio del recurso pues se limita a reiterar los argumentos vertidos en la instancia.

2- Correcta valoración de la prueba.En las exploraciones psicopatológicas previas al alta hospitalaria, la paciente criticaba el intento de suicidio, mostraba lenguaje coherente y estaba contenta con el alta que le daban. No existía riesgo de suicidio en aquel momento. No se puede establecer una relación de causalidad directa entre la asistencia recibida y el fatal de desenlace. Queda acreditado que no se ha producido un supuesto de mala praxis.

TERCERO.- Hechos documentados en el expediente.

Dña. Rocío, contaba con 65 años en el momento de los hechos que motivaron la reclamación.

Entre los años 1998 y 2004 consultó Urgencias del Hospital del Mar de Barcelona con un diagnóstico de trastorno depresivo mayor recurrente.

Posteriormente, hizo el seguimiento en el Hospital de la Cruz Roja de Barcelona.

Durante 5 años fue controlada por un psiquiatra privado.

En el año 2012 fue ingresada en el Centro Fòrum por un intento autolítico con tentativa de precipitación y sobreingesta de medicamentos. En el primer ingreso se le introdujo Litio sin una mejoría clara que le fue retirado antes de un segundo ingreso el mismo año 2012.

En el año 2015 vuelve a estar vinculada al Hospital de día del Centro Fòrum. Había presentado episodios hipomaníacos poco claros que sugirieron un trastorno bipolar tipo I.

Del 1 de diciembre de 2015 al 21 de julio de 2016 estuvo ingresada en la unidad de subagudos del Centro Fòrum por ideación delirante de ruina, muerte y componentes paranoides en relación a su separación matrimonial.

Cuando le dieron el alta fue visitada en el CSMA Sant Martí Nord con diagnóstico trastorno bipolar grave con episodios depresivos.

El 4 de noviembre de 2016 ingresó en el Servicio de Psiquiatría del Hospital del Mar de Barcelona por un intento de precipitación desde el balcón de su domicilio quedando medio colgada. Presentaba a la exploración ansiedad moderada sin ideas delirantes claras y cierto paranoidismo hacia su exmarido e hijos refiriendo una confabulación para dejarla de lado.

El 15 de noviembre de 2016 se informa a la hija de Dña. Rocío de posible alta de la paciente a finales de semana.

El 17 de noviembre de 2016 se llama al hijo de Dña. Rocío (también a la hija) para informarles de que el alta tendría lugar el día siguiente.

El 18 de noviembre de 2016 recibe el alta. En el informe de alta de 18 de noviembre de 2016 (obra en el CD 3 de la historia clínica remitida por el Parc de Salut Mar, concretamente en la carpeta informes) se hace constar en el apartado evolución:

"En la entrevista en planta se muestra vigil, consciente y orientada, discurso fluido y coherente, no detecto ideas delirantes ni alteraciones senso-perceptivas. Afecto reactivo, no clara hipotimia ni anhedonia. Refiere cierta inquietud y desasosiego de predominio matutino que relaciona con el dolor. Insomnio mixto de larga evolución. Discreta hiporexia sin pérdida cuantificada de peso. Realiza crítica de la tentativa autolítica, y la refiere en el contexto de soledad y algunos estresores ambientales más.

Se orienta como trastorno adaptativo prolongado vs. trastorno depresivo no especificado, con evolución que recuerda a la distimia.

Durante el ingreso se optimiza tratamiento farmacológico, aumentando venlafaxina hasta 375 mg/dia. Se suprime progresivamente pauta de benzodiacepinas instaurando pregabalina buscando doble efecto sobre ansiedad y dolor.

A medida que progresa el ingreso se va distanciando de las ideas autolíticas hasta presentar una crítica completa de la tentativa. Se muestra más tranquila, menos desbordada y menos ansiosa, en general con un afrontamiento mucho más adeucado de su situación. Presenta quejas de dolor crónico que ha mejorado parcialmente en cuanto a tolerancia desde el inicio de pregabalina. Se suprime lamotrigina por considerar escaso beneficio en esta paciente.

Durante el ingreso se incentiva la elaboración de planes de futuro aconsejando mayor presencia de actividades matutinas y rutinas que la obliguen a salir de casa.

Se consigue una mejoría suficiente, pero persiste un estado ánimo frágil, parecido al estado basal de los últimos años, por lo que a nuestro parecer el trastorno es más compatible con un cuadro distímico.

Tras comentar el caso con la familia y una vez conseguida remisión del episodio que motivó el ingreso se decide alta hospitalaria para continuar seguimiento en CSMA de zona."

El 24 de noviembre de 2016 Dña. Rocío se suicidó.

CUARTO.- Sobre la naturaleza del recurso de apelación.

Con carácter previo a examinar los motivos aducidos por la parte recurrente, es conveniente hacer una serie de consideraciones sobre la naturaleza del recurso de apelación habida cuenta de la alegación vertida en primer término en la oposición al recurso de apelación por el Consorci Mar Parc de Salut de Barcelona.

Sobre la naturaleza del recurso de apelación, recordamos siguiendo Jurisprudencia reiterada de la Sala Tercera del Tribunal (entre otras, sentencias de 24 de noviembre de 1987, 5 de diciembre de 1988, 20 de diciembre de 1989, 5 de julio de 1991, 14 de abril de 1993, etc.), que:

a) La finalidad del recurso de apelación es la depuración de un resultado procesal obtenido en la instancia, de modo que el escrito de alegaciones del apelante ha de contener una crítica razonada y articulada de la sentencia apelada , que es lo que ha de servir de base a la pretensión de sustitución del pronunciamiento recaído en primera instancia. Es decir, no es posible la reiteración simple y llana de los argumentos vertidos en la instancia con la finalidad de convertir la revisión en una nueva instancia para conseguir una Sentencia a su favor.

b) En el recurso de apelación el Tribunal "ad quem" goza de competencia para revisar y decidir todas las cuestiones planteadas, pero no puede revisar de oficio los razonamientos de la sentencia apelada al margen de los motivos esgrimidos por la parte apelante, como fundamento de su pretensión revocatoria; sin que baste con que se reproduzcan los fundamentos utilizados en la primera instancia, al no estar concebida la apelación como una repetición del proceso de instancia, sino como una revisión de la sentencia impugnada. La falta de motivación o razonamiento específico dirigido a combatir la sentencia apelada, equivale a omitir las alegaciones correspondientes a las pretensiones en la segunda instancia.

c) Por otro lado el recurso de apelación permite discutir la valoración que de la prueba practicada hizo el juzgador de instancia. Sin embargo, la facultad revisora por el Tribunal "ad quem" de la prueba realizada por el juzgado de instancia debe ejercitarse con ponderación, en tanto que fue aquel órgano quien las realizó con inmediación y por tanto dispone de una percepción directa de aquellas, percepción inmediata de la que carece la Sala de Apelación, salvo siquiera de la prueba documental.

En este caso el tribunal "ad quem" podrá entrar a valorar la práctica de las diligencias de prueba practicadas defectuosamente, entendiendo por infracción aquella que afecta a la regulación específica de las mismas, fácilmente constatable, así como de aquellas diligencias de prueba cuya valoración sea notoriamente errónea; esto es cuya valoración se revele como equivocada sin esfuerzo.

Centrado el objeto de esta alzada en los términos antes expuestos, y partiéndose aquí de la naturaleza y la finalidad del recurso de apelación que acaba de referirse, sobre todo que el mismo no puede considerarse como una mera reiteración de la primera instancia cuyo objeto sea la actuación administrativa impugnada en el correspondiente proceso sino como un proceso especial de impugnación de una resolución judicial cuyo objeto es la sentencia dictada en primera instancia, procede significar que la parte apelante actora ha hecho críticas a la sentencia apelada, sobre todo por lo que respecta a la errónea valoración de la prueba en general y de la pericial judicial en particular al haber considerado la Magistrada de instancia las conclusiones del informe del ICAM.

QUINTO.- Consideraciones previas sobre el régimen de la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria.

El régimen de responsabilidad patrimonial de la Administración deriva de la propia Constitución. En concreto de sus artículos 9.3 y del artículo 106 aparatado segundo que recoge: "Los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos".

Tal régimen de responsabilidad patrimonial es desarrollado en la actualidad en los artículos 32 y siguiente de la Ley 40/2015 de 1 de octubre de Régimen Jurídico del Sector Público. A fecha de los hechos del presente procedimiento regía la Ley 30/1992 que también preveía el régimen de responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas.

Son cinco los requisitos que se vienen señalando en nuestra doctrina y Jurisprudencia para que sea procedente la reclamación de responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas que deriva del artículo 106.2 CE, a saber; (i) hecho imputable a la Administración, (ii) daño o lesión antijurídica evaluable económicamente e individualizado en una persona o grupo de personas, (iii) relación de causalidad entre la actuación administrativa y el daño causado, (iv) no concurrencia de fuerza mayor y (v) que el particular no tenga el deber jurídico de soportarlo.

Observamos que en nuestro ordenamiento jurídico se ha configurado el sistema de responsabilidad patrimonial de la Administración de forma objetiva, exigiéndose un nexo de causalidad entre la actuación administrativa y el resultado dañoso con independencia de que exista culpa o negligencia.

Sentado lo anterior, el caso que aquí nos ocupa es un supuesto de responsabilidad patrimonial sanitaria al que será de aplicación las consideraciones generales que venimos haciendo si bien presenta sus propias particularidades que entendemos necesario analizar en las líneas que siguen.

El criterio básico utilizado para estos supuestos es el de la "lex artis",de modo que la obligación del profesional de la medicina es de medios y no de resultados. Ello supone que el profesional sanitario tiene obligación de prestar la debida asistencia según el saber y entender de la ciencia en el momento en la presta, pero no está obligado a garantizar la sanidad del paciente. Como recoge nuestra Jurisprudencia no basta con que en estos casos se haya producido un daño o lesión; es necesario en todo caso que el profesional médico no haya actuado conforme a la buena práctica sanitaria.

Sobre las particularidades de la responsabilidad patrimonial en el ámbito sanitario y la utilización del criterio de la "lex artis",se viene pronunciando el Tribunal Supremo con frecuencia.

Así la Sentencia del Tribunal Supremo de 11 de abril de 2014 (recurso 2766/2012) señala sobre el criterio de "lex artis"que:

"las referencias que la parte recurrente hace a la relación de causalidad son, en realidad, un alegato sobre el carácter objetivo de la responsabilidad, que ha de indemnizar, en todo caso, cualquier daño que se produzca como consecuencia de la asistencia sanitaria. Tesis que no encuentra sustento en nuestra jurisprudencia tradicional, pues venimos declarando que es exigible a la Administración la aplicación de las técnicas sanitarias, en función del conocimiento en dicho momento de la práctica médica, sin que pueda mantenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño. La responsabilidad sanitaria nace, en su caso, cuando se ha producido una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado. Acorde esta doctrina, la Administración sanitaria no puede ser, por tanto, la aseguradora universal de cualquier daño ocasionado con motivo de la prestación sanitaria."

En la misma línea, encontramos la Sentencia del Tribunal Supremo de 19 de mayo de 2015 (recurso 4397/2010) que determina que:

"no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente", por lo que "si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis, no cabe apreciar la infracción que se articula por muy triste que sea el resultado producido", ya que "la ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados ".

El criterio de la "lex artis" es un criterio de normalidad de los profesionales sanitarios que permite valorar la corrección de los actos médicos y que impone al profesional el deber de actuar con arreglo a la diligencia debida. Ahora bien, y así se desprende del artículo 34 LRJSP, la corrección de la actuación médica depende del saber, del conocimiento y de la ciencia en el momento de su aplicación. No podemos valorar la actuación médica en un momento con descubrimientos científicos o mejoras que han tenido lugar con posterioridad.

Finalmente, en el ámbito de la responsabilidad sanitaria se aprecia una moderación de la carga de la prueba que recae sobre el paciente por aplicación del principio de facilidad probatoria para no exigir al administrado una prueba que en ciertos casos podríamos calificar como imposible o diabólica. Será válida de acuerdo con el artículo 386 LEC la acreditación de la vulneración de la "lex artis"por parte del administrado de forma indiciaria y una vez probada la irregularidad, será la Administración la que deba acreditar y probar que actuó como le era exigible, con la diligencia debida.

SEXTO.- Sobre el alegado error en la valoración de la prueba en la Sentencia de instancia y la alegada concurrencia de los requisitos determinantes de responsabilidad patrimonial en las demandadas.

El recurso de apelación interpuesto se fundamenta sobre todo en un error en la valoración de la prueba por la sentencia de instancia. Sostiene la parte apelante que la pericial médica judicial practicada, que es imparcial, concluye que el alta prematura ha sido la causa del suicidio al ser el estado médico de la Sra. Emma no apto para el alta. Así es que la pericial judicial junto con la documental aportada acreditan que la situación médica de Dña. Rocío no era la adecuada para obtener el alta médica. En cambio, la Magistrada de instancia ha dado prevalencia a la versión de la propia Administración (informe del ICAM) que no aportó una pericial. En otro orden de cosas, señala la parte apelante que el informe de alta es contradictorio con el informe emitido un día antes por otra facultativa, la Dra. Violeta.

Pues bien, el recurso de apelación permite discutir la valoración que de la prueba practicada hizo la juzgadora de instancia. Sin embargo, la facultad revisora por el Tribunal "ad quem" de la prueba realizada por el juzgado de instancia debe ejercitarse con ponderación, en tanto que fue aquel órgano quien las realizó con inmediación y por tanto dispone de una percepción directa de aquellas, percepción inmediata de la que carece la Sala de Apelación, salvo de la prueba documental. En este caso el tribunal "ad quem" puede entrar a valorar la práctica de las diligencias de prueba practicadas defectuosamente, entendiendo por infracción aquella que afecta a la regulación específica de las mismas, fácilmente constatable, así como de aquellas diligencias de prueba cuya valoración sea notoriamente errónea; esto es cuya valoración se revele como equivocada sin esfuerzo.

La valoración probatoria de la sentencia en este caso se ajusta al principio de libre apreciación conforme a las reglas de la sana crítica ( art. 348 LEC) , sin ser arbitraria, ni ilógica o irracional, lo que permitiría su revisión en apelación, como veremos a continuación.

En el caso de autos la controversia planteada en la instancia, y que nos volvemos a encontrar en esta alzada, es si procede la declaración de responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria por el fallecimiento por suicidio de la hermana de la parte apelante que tuvo lugar el 24 de noviembre de 2016 después de haber estado ingresada desde el 4 de noviembre al 18 de noviembre de 2016 en la Unidad de Psiquiatría del Hospital del Mar de Barcelona precisamente por un intento previo de suicidio. Se centra la cuestión en determinar si la asistencia sanitaria dispensada a la Sra. Emma en el Hospital del Mar ha sido la correcta y si el alta fue prematura como sostiene la recurrente.

La parte apelante centra sus críticas en la valoración que la Sentencia de instancia hace del informe pericial judicial realizado por el Dr. Demetrio que concluye que el alta de la Sra. Emma fue prematura y que concurre mala praxis médica pues no se debía haber dado el alta a la paciente en ese momento.

La Sentencia, de la valoración conjunta de la prueba documental así también el informe del ICAM, concluye que no hay mala praxis médica pues en las exploraciones psicopatológicas previas al alta la paciente criticaba el intento de suicidio, mostraba un lenguaje coherente y estaba contenta con que le dieran el alta por lo que no aprecia riesgo de suicidio en ese momento concreto.

La Sentencia motiva su criterio en tomar en consideración la información de que se disponía en el momento del alta (ex ante) y no en un juicio ex post en base al desenlace posterior de los hechos (en este caso desgraciadamente el suicidio de la hermana de la actora).

Empezamos por la valoración que la sentencia de instancia realiza del informe pericial, del informe del ICAM y de la documental obrante en actuaciones (especialmente el informe de alta). La Sentencia como se aprecia en el Fundamento de Derecho de la misma que ha sido transcrito con anterioridad se basa en las exploraciones psicopatológicas anteriores al alta y en el informe del ICAM para concluir que no existe una mala praxis médica pues en el momento del alta la paciente presentaba cierta mejoría o al menos una mejoría suficiente.

Veamos el informe pericial del Dr. Demetrio y el informe y conclusiones del ICAM.

1- Informe pericial del Dr. Demetrio (perito de designa judicial a solicitud de la parte actora)

El Dr. Demetrio es Especialista en Medicina Interna, psicología, psiquiatría y neurología, colegiado nº NUM000 del Ilustre Colegio de Médicos de Barcelona y perteneciente a la Asociación de peritos judiciales y forenses de Cataluña.

Como principales conclusiones de su informe recoge las siguientes (el subrayado es nuestro):

"Analizado todo lo expuesto, resulta evidente que la SRA. Rocío fue víctima de una negligencia médica en el Hospital del Mar de Barcelona, al ser dada de alta de forma prematura,que desgraciadamente acabó con su vida el 24 de noviembre de 2016 cuando se suicidó.

Teniendo en cuenta los antecedentes autolíticos que presentaba la paciente es incomprensible el afán que tuvieron los médicos en darle el alta cuando todavía no estaba plenamente recuperada y la recaida estaba garantizada.Es obvio que una persona que ya se ha intentado suicidar en varias ocasiones no va a parar hasta que lo consiga como así sucedió. Si la hubieran mantenido ingresada, este trágico suceso podría haberse evitado y la paciente hubiera tenido la oportunidad de poder recuperar su vida.

Por lo tanto, creemos oportuno que debido a la grave negligencia médica que se cometió y al gran dolor causado a la familia por la pérdida de la SRA. Rocío, especialmente a su hermana Emma, una compensación económica es lo más justo y lo mínimo que se le debe ofrecer."

En el cuerpo del informe y sobre el alta prematura, sostiene el Dr. Demetrio que "Resulta incomprensible como con dichos antecedentes le dieron el alta a la paciente aunque en la última exploración psicopatológica que le realizaron antes de darle el alta mostrara una mejoría suficiente. Además todavía persistía un estado de ánimo frágil similar al estado basal de los últimos años, planteando que en aquel entonces la sintomatología era más compatible con un cuadro distínico: un trastorno depresivo persistente, continuo y crónico. Es posible una pérdida de interés por las actividades cotidianas de la vida diaria, desesperanza, baja autoestima y sensación de ineptitud."

En la misma línea mantiene que: "Es obvio que en el caso de la paciente, la intensidad, la intencionalidad era total, la capacidad de autocontrol era nula y los controles externos inexistentes.Por lo tanto carece de sentido la decisión que tomaron de darle el alta cuando era evidente que lo estaban haciendo de forma prematura y que esto podía tener graves consecuencias en la vida de la paciente como así fue, ya que una semana después falleció al en esta ocasión sí, conseguir quitarse la vida.

Argimiro, Carlos: Valoración de un paciente con ideación suicida.

FMC. 2006;13 (8):463-8. Establece:

"La decisión de hospitalizar a un paciente suicida se toma en función de la intensidad de la intencionalidad, capacidad de autocontroles del enfermo y la calidad de controles externos

(soporte de familiares)".

Además en la Tabla 6.2 se resumen algunos indicadores útiles para tomar esta decisión (Nicholas y Golden, 2001):

"Intentos previos de alta letalidad, plan detallado, ausencia de familia colaboradora, acceso a medios letales, no comunicativo, pérdida reciente, aislamiento social, desesperanza, historia de conductas impulsivas y de alto riesgo y trastorno mental sin tratamiento".

Analizando dicha tabla resulta evidente que darle el alta a la paciente fue un error muy grave que acabó con su vida. Presentaba la mayoría de los indicadores de la tabla que indicaban que no estaba bien y que debía permanecer hospitalizada para evitar una tragedia y pese a todo decidieron que la mejoría era suficiente y que podía irse a su casa."

2- Informe del ICAM (doc. 8 EA, firmado por la Dra. Rita, médica evaluadora)

Sobre la asistencia sanitaria prestada a la Sra. Emma, destacaremos las siguientes conclusiones:

3. "La senyora Emma presentava un trastorn ansiós depressiu de llarga evolució, que havia requerit dos ingressos hospitalaris i l'últim a la Unitat de subaguts feia quatre mesos des de l'alta (21/07/2016).

4. El 04/11/2016 va fer una temptativa de precipitació, estant sola a casa seva, des del balcó quedant mig penjada i una veina va alertar al SEM. Va ser portada a urgències de I'Hospital del Mar, referint diferents estressors i dolor ciàtic.

5. -Es va contactar amb la família ( fill i filla) que no varen poder assegurar un minim de contenció familiar per la qual cosa es va decidir fer un ingrés hospitalari curt.

6. -Va romandre ingressada des del 04/11/2016 fins el 18/11/2016 (14 dies) amb bona adaptació a les activitats de la unitat, crítica complerta de la temptativa autolitica amb allunyament d'idees tanàtiques amb plans de futur adients.

7. -Es va optimitzar el tractament farmacològic i va fer permisos de sortida sense incidències.

8. -El 15/11/2016 es va notificar a la filla que donada la millora suficient assolida es liuraria l'alta en uns dies, i el 17/11/2016 es va trucar al seu fill per informar de l'alta al dia següent, explicant-li l'evolució i el tractament. No consta al curs clínic comentaris desfavorables de cap dels dos fills de la pacient en relació a l'alta hospitalària.

9. L'exploració psicopatològica prèvia a l'alta hospitalària mostrava un llenguatge coherent i espontani sense alteracions en la forma i contingut, humor reactiu, sense cognicions depressives, certa apatia, no anhedonia, sense ideació autolítica en el moment actual, mantenint plans de futur adients.Per tant l'alta hospitalària va ser totalment adequada.

10. -Es va garantir una continuïtat assistencial posterior a l'ingrés. Va marxar d'alta acompanyada del seu fill amb la pauta de tractament instaurada, derivació a psicologia per activació conductual i tècniques d'afrontament a estressors, citació per la propera visita al CSMA del mateix centre i contactar en cas d'empitjorament.

11. El 25/11/2016 (7 dies després de l'alta) des de serveis socials varen informar de suïcidi consumat.

12. -No consta en la documentació de l'expedient, una recaiguda posterior un empitjorament, ni que consultés al CSMA, ni que acudis a urgències de l'Hospital de Mar o un altre centre hospitalari, ni que establis contacte en aquest interval, desconeixent quines varen ser les circumstancies i motius que varen portar a la pacient a suïcidar-se.

13. Considerem que l'assistència prestada al Servei de Psiquiatria de l'Hospital del Mar va ser adient i l'alta hospitalària no va ser prematura, ja que era una pacient prou coneguda i es va assolir una millora suficient ,en un estat d'ànim fràgil similar al basal dels últims anys, sense detectar cap signe de descompensació en els dies previs a l'alta i en aquell moment."

Sentado lo anterior, la Sentencia de instancia encontrándose ante un dictamen pericial y el informe del ICAM que llegan a una conclusión contraria se decanta por la conclusión a la que llega el informe del ICAM dada la valoración conjunta de la prueba practicada incluyendo la documental y de acuerdo con las reglas de la sana crítica.

Pues bien, el Tribunal Supremo en Sentencia de 12 de febrero de 2018, (recurso 2386/2016), a propósito de la valoración de la prueba pericial de acuerdo con las reglas de la sana crítica tiene dicho:

"En relación con tal actividad jurisdiccional debemos recordar que en nuestro sistema procesal viene siendo tradicional sujetar la valoración de prueba pericial a las reglas de la sana crítica ( artículo 348 de la LEC ), de donde resulta que no existen reglas preestablecidas y que los tribunales pueden hacerlo libremente, sin sentirse vinculados por el contenido o el sentido del dictamen, sin olvidar tampoco que la libre valoración pueda ser arbitraria o contraria a las reglas de la lógica o la común experiencia.

El juzgador no está obligado, pues, a sujetarse al dictamen pericialy no se permite la impugnación casacional de la valoración realizada a menos que sea contraria en sus conclusiones a la racionalidad y se conculquen las más elementales directrices de la lógica. Por tanto, la prueba pericial es de libre apreciación por el juez, que debe ser apreciada según las reglas de la sana crítica, sin estar obligado a sujetarse a un dictamen determinado.No obstante, a la hora de valorar los dictámenes periciales debe prestarse una atenta consideración a elementos tales como la cualificación profesional o técnica de los peritos, la magnitud cuantitativa, la clase e importancia o dimensión cualitativa de los datos recabados y observados por el perito, las operaciones realizadas y medios técnicos empleados, y en particular, el detalle, la exactitud, la conexión y resolución de los argumentos que soporten la exposición, así como la solidez de las declaraciones, sin que parezca conveniente fundar el fallo exclusivamente en la atención aislada o exclusión de solo alguno de estos datos. De esta forma han de reputarse infringidas las reglas de la sana crítica, cuando en la valoración de la prueba pericial se omiten datos o conceptos que figuren en el dictamen, cuando el juzgador se aparta del propio contexto o expresividad del contenido pericial, si la valoración del informe pericial es ilógica, cuando se procede con arbitrariedad, cuando las apreciaciones del juzgador no son coherentes porque el razonamiento conduzca al absurdo, o porque la valoración se haya producido por el tribunal con ostensible sinrazón y falta de lógica, también cuando las apreciaciones hechas se ofrezcan sin tener en cuenta la elemental coherencia entre ellas que es exigible en la uniforme y correcta tarea interpretativa, etc"

A partir de aquí, entendemos que la valoración de la sentencia de instancia no es arbitraria ni irracional cuando concluye que los daños ocasionados no son atribuibles a una mala praxis médica y que no se puede establecer una relación de causalidad directa entre la asistencia sanitaria y el fatal desenlace por cuanto diremos a continuación.

Como de forma acertada recoge la Sentencia recurrida es necesario para determinar si el alta de la paciente fue o no prematura realizar un juicio ex ante de acuerdo con la información que se tenía en el momento del alta y no un juicio ex post. Sobre el particular, resulta de interés la Sentencia del TSJ de Castilla y León, sede Burgos, de 4 de noviembre de 2019 (recurso 202/2018) que recoge:

"Como recuerda la sentencia de la Sala homónima de Valladolid de 15 de diciembre de 2014 (Rec. 1708/11 ) con carácter general hemos de poner de manifiesto la improcedencia de reproches asistenciales que se fundan en el análisis retrospectivo de la asistencia médica a partir del resultado luego conocido incurriendo así en la prohibición de regresoa la que esa Sala se ha referido en varias ocasiones -por todas, Sentencia de 22 de noviembre de 2013, recurso 741/2010 - doctrina en cuya virtud debemos tener en cuenta que en sede de responsabilidad patrimonial por defectuosa asistencia sanitaria no es factible cuestionarse el diagnóstico inicial de un paciente si el reproche se realiza exclusiva o primordialmente fundándose en la evolución posterior y, por ende, infringiendo la prohibición de regreso que imponen las leyes del razonamiento práctico. A esta prohibición de regreso desde acontecimientos posteriores desconocidos en el momento del diagnóstico inicial se refieren las SSTS, Sala 1ª, de 14 y 15 de febrero de 2006 , 7 de mayo de 2007 , 29 de enero de 2010 , y 20 de mayo y 1 de junio de 2011 ; es decir, no es posible sostener la insuficiencia de pruebas diagnósticas, el error o retraso diagnóstico o la inadecuación del tratamiento, sólo mediante una regresión a partir del desgraciado curso posterior seguido por el paciente ya que dicha valoración ha de efectuarse según las circunstancias en el momento en que tuvieron lugar; en definitiva, es la situación de diagnóstico actual la que determina la decisión médica adoptada valorando si conforme a los síntomas del paciente se han puesto a su disposición las exploraciones diagnósticas indicadas y acordes a esos síntomas,no siendo válido, pues, que a partir del diagnóstico final se considere las que pudieron haberse puesto si en aquel momento esos síntomas no se daban."

Esta doctrina es de especial transcendencia en un caso como el de autos, un suicidio, en el que se habrá de valorar la información con que contaban los profesionales sanitarios en el momento de su actuación y no teniendo en cuenta el fatal desenlace. Es esta la única forma de comprobar si la asistencia sanitaria recibida, y en particular el alta del 18 de noviembre de 2016, fue conforme con la lex artis ad hoc.

Para la Magistrada de instancia es determinante que en las exploraciones psicopatológicas previas al alta la paciente criticaba el intento de suicidio, mostraba un lenguaje coherente y se mostraba contenta con que le diesen el alta, lo que indica que no existía en ese momentoriesgo de suicidio.

En este sentido, entendemos fundamental detenernos en la prueba documental. Concretamente, en el curso clínico de la paciente que encontramos en el EA (el CD 3 aportado por Parc de Salut Mar como doc. 6 EA) donde se refleja que en los últimos días previos al alta hay una mejoría en el control de la sintomatología ansiosa, la propia paciente critica el intento de suicidio e incluso ha disfrutado de permiso sin incidencias.

A título meramente enunciativo, se observa esta evolución entre otras en las siguientes visitas en la Unidad de Psiquiatría:

- El 10 de noviembre de 2016 a las 10:14 horas, es visitada por el Dr. Adolfo (psiquiatría) según el cual: "Afecto más reactivo, mejoría anímica lentamente progresiva,aunque aún con quejas subjetivas de falta de activación y ánimos. Presenta afecto reactivo, no hay ahora mejoría vespertina. Insomnio mixto leve moderado.No franca hiporexia. Ahora crítica cada vez más adecuada de la tentativa, sin que exista ahora ideas auto ni heterolíticas. Empieza a hacer planes de futuro más adecuados.Quejas de cierta sedación y sensación de mareo desde inicio pregabalina, y persistencia de dolor ciático."

- El día siguiente, 11 de noviembre de 2016, a las 15:02 horas, es visitada por la Dra. Marí Luz (psiquiatría) que recoge: "Persisteix estat d?ànim baix, queixes sobre dolor per pinzament del nervi ciàtic en la cama dreta que no han millorat amb el tractament analgèsic. Critica la tentativa,que va realitzar de manera impulsiva i sense planificació tot i que diu que les idees de mort les presentava en però de manera fluctuant. No ideació autolítica en el moment actual. No clínica psicòtica.Refereix mal descans nocturn i menjar sense tenir gana."

- La misma Dra. Marí Luz el 14 de noviembre de 2016 a las 15:05 horas constata que la paciente está: "Conscient i orientada. Aspecte conservat. Contacte sintònic, abordable i col·laboradora. Discurs coherent i fluid, explica que segueix amb moltes molèsties de dolor a la cama però que ha notat una lleugera milloria des de que li vam canviar el tractament.Hipotímica amb afecte reactiu, sense canvis en l?humor respecte a dies prèvis, impressiona de distima de llarga evolució, la pacient dóna molta importància al fet de trobar-se sola, diu que el pensar que haurà de tornar a casa on està sola és un fet que l?angoixa molt, li expliquem que la hipotímia que presenta ara dificilment es resoldrà del tot en poc temps i se li começa a plantejar la possibilitat d?altapropera. Pensament de curs i forma normal. No ideació delirantni alteracions sensoperceptives. Queixes de no dormir bé per la nit, demana etumina com prenia a casa, en porta mig comprimit només."

- El 15 de noviembre de 2016 a las 11:50 horas el Dr. Adolfo (psiquiatría) hace constar: "Cierta tendencia al estancamiento, si bien ha habido una clara mejoría en el control de la sintomatología ansiosa y desbordamiento, con crítica del episodio de intento de suicidio y sin que haya vuelto a tener ideas parecidas, sigue aquejándose de falta de "subida de ánimos".Mantiene afecto reactivo, discurso fluido, no hay inhibición psicomotriz y en sala se la ve relacionable. Puede plantearse actividades de cara al futuro, pero parece que le cuesta llevarlas a término.Sueño mejorado desde el aumento de etumina y quejas de somnolencia y fatiga a primera hora de la mañana, probablemente por arrastre del efecto de la pauta nocturna. Hablo con la hija, anuncio posible alta a finales de esta semana."

- El 16 de noviembre de 2016 a las 10:46 horas, la Dra. Marí Luz visita a la paciente y refleja: "Consciente y orientada. Aspecto conservado. Contacto sintónico. Discurso coherente y fluido, bien direccionado, centrado en quejas sobre la no mejoria de su estado de ánimo y del dolor de la pierna. Insiste en volver a repasar la medicación que lleva y comenta que lleva mucha. Déficits mnésicos, no me recuerda ni tampoco algunos de los cambios en la pauta de medicación. Pensamiento de forma, curso y contenido normal. No alteraciones sensoperceptivas. Hipotímica con afecto reactivo. Hoy ha podido dormir bien aunque todavia se nota un poco somnolienta por la mañana, ingestas conservadas."

- El día siguiente 17 de noviembre de 2016, en visita de la enfermera de psiquiatría Felicidad a las 14:15 horas se refleja que la Sra. Emma expresa motivación de cara al alta y que sale de permiso sin incidencias.

- Finalmente, destacaremos que el mismo 17 de noviembre de 2016 a las 15:49 horas el Dr. Adolfo prevé el alta para el día siguiente por la mañana, llama al hijo informándole y también a la hija a la que explica tratamiento, evolución y alta para el día siguiente. En cuanto al estado de la Sra. Emma recoge que está "Bastante más tranquila, discurso más sereno, refiere mejoría parcial del dolor, al menos de su tolerancia. Afecto reactivo, crítica de la tentativa y planes de futuro a medio plazo aceptables que incluyen intentar ampliar el abanico de actividades rutinarias (casal, etc..).Hoy peor sueño, en relación a molestias causadas por la compañera de habitación. Niega ideas auto ni heterolíticas.TEndencia a la eutimia, sin franca anhedonia."

Como corolario a lo expuesto es a tomar en consideración el informe de alta de 18 de noviembre de 2018, que recoge que en la entrevista en planta " (...) se muestra vigil, consciente y orientada, discurso fluido y coherente, no detecto ideas delirantes ni alteraciones senso-perceptivas. Afecto reactivo, no clara hipotimia ni anhedonia. Refiere cierta inquietud y desasosiego de predominio matutino que relaciona con el dolor. Insomnio mixto de larga evolución. Discreta hiporexia sin pérdida cuantificada de peso. Realiza crítica de la tentativa autolítica, y la refiere en el contexto de soledad y algunos estresores ambientales más.

Se orienta como trastorno adaptativo prolongado vs. trastorno depresivo no especificado, con evolución que recuerda a la distimia. (...)"

En el mismo informe de alta se hace constar que "A medida que progresa el ingreso se va distanciando de las ideas autolíticas hasta presentar una crítica completa de la tentativa. Se muestra más tranquila, menos desbordada y menos ansiosa, en general con un afrontamiento mucho más adeucado de su situación.Presenta quejas de dolor crónico que ha mejorado parcialmente en cuanto a tolerancia desde el inicio de pregabalina. Se suprime lamotrigina por considerar escaso beneficio en esta paciente.

Durante el ingreso se incentiva la elaboración de planes de futuro aconsejando mayor presencia de actividades matutinas y rutinas que la obliguen a salir de casa.

Se consigue una mejoría suficiente, pero persiste un estado ánimo frágil, parecido al estado basal de los últimos años, por lo que a nuestro parecer el trastorno es más compatible con un cuadro distímico.

Tras comentar el caso con la familia y una vez conseguida remisión del episodio que motivó el ingreso se decide alta hospitalaria para continuar seguimiento en CSMA de zona."

Por lo expuesto, entendemos que la valoración de la prueba efectuada en la Sentencia de instancia no es ilógica ni arbitraria. De hecho, y como venimos viendo, la paciente fue mejorando a lo largo de su ingreso hospitalario, llegando a criticar la tentativa de suicidio y presentando motivación de cara al alta. De la documental obrante en actuaciones se desprende que tanto el hijo como la hija de la paciente fueron debidamente informados del alta y en ningún momento consta que manifestaran nada al respecto o mostraran su disconformidad con la misma. Es más, en el curso clínico se refleja específicamente que el 16.11.2016 (dos días antes del alta) la Trabajadora Social informa a Servicios Sociales del Clot que la hermana de la paciente les ha comunicado que será dada de alta el viernes día 18 y que a partir de la semana siguiente ya se puede reestablecer el servicio de trabajadora familiar.

Sostiene la parte apelante que existe una mala praxis médica por un alta prematura de la paciente de la Unidad de psiquiatría en la que estaba ingresada tras un intento de suicidio.

Ahora bien, por cuanto venimos diciendo y de forma razonada expone la Sentencia recurrida de la documentación médica y del informe del ICAM se concluye que se actuó por las demandadas según la sintomatología que presentaba en ese momento la paciente y valorando la mejoría que se venía reflejando en los días anteriores. Se informó a los familiares del alta y no consta que nada opusieran. Además, se previó un seguimiento posterior al alta de la paciente.

No es ocioso recordar que la obligación del profesional de medicina es de medios y no de resultados. Como recoge nuestra Jurisprudencia no basta con que se haya producido un daño; es necesario en todo caso que el profesional médico no haya actuado conforme a la buena práctica sanitaria.

Por tanto, la valoración de la sentencia de instancia, otorgando mayor peso al dictamen que niega la mala praxis y la existencia de alta prematura, no es irracional ni arbitraria, sino que se ajusta a las reglas de la carga probatoria y la sana crítica.

Finalmente, argumenta la parte apelante que ha existido una pérdida de oportunidad para la Sra. Emma y su familia que no pueden conocer cuál habría sido el resultado y cuál sería ahora la situación de la Sra. Emma si la actuación médica hubiera sido oportuna en materia (acierto en el diagnóstico) y tiempo (diagnóstico temporáneo). Mantiene en el recurso de apelación que la posibilidad de que el mantenimiento del ingreso hospitalario hubiera alterado el resultado final es muy elevada y que hay un nexo indubitado entre el mal funcionamiento de la Administración asistencial y los daños causados.

Sobre la pérdida de oportunidad, es de interés la Sentencia del Tribunal Supremo de 15 de marzo de 2018 (recurso 1016/2016) que dispone:

"La Sentencia de esta Sala de 24 de noviembre de 2009, indica que "La doctrina de la pérdida de oportunidad ha sido acogida en la jurisprudencia de la Sala 3ª del Tribunal Supremo , configurándose como una figura alternativa a la quiebra de la lex artis que permite una respuesta indemnizatoria en los casos en que tal quiebra no se ha producido y, no obstante, concurre un daño antijurídico consecuencia del funcionamiento del servicio" y que "Sin embargo, en estos casos, el daño no es el material correspondiente al hecho acaecido, sino la incertidumbre en torno a la secuencia que hubieran tomado los hechos de haberse seguido en el funcionamiento del servicio otros parámetros de actuación".

Más recientemente, la sentencia de 14 de octubre de 2014 se reitera en el criterio mantenido como doctrina consolidada por la Sala en el sentido de que: "La pérdida de oportunidad se caracteriza por la incertidumbre acerca de que la actuación médica omitida pudiera haber evitado o mejorado el deficiente estado de salud del paciente, con la consecuente entrada en juego a la hora de valorar el daño así causado de dos elementos o sumandos de difícil concreción, como son el grado de probabilidad de que dicha actuación hubiera producido el efecto beneficioso, y el grado, entidad o alcance de éste ( STS de 19 de octubre de 2011, recurso de casación num. 5893/2006 )." Es decir, recuerda que hay dos aspectos esenciales a valorar cuando intentemos demostrar la posible existencia de un supuesto de actuación médica en la que no se han aplicado los medios, modos o formas ordinarios o protocolizados para evitar un mal que, finalmente, se produjo y que podía haberse evitado con carácter previo si se hubiera actuado de forma diferente a como se hizo, pero que no se aplicó en el momento oportuno:

1º. Grado de Probabilidad de que una actuación diferente hubiera tenido como efecto la evitación del mal posterior.

2º. Grado o entidad del daño ocasionado.

Habiendo exigido en la sentencia de 25 de mayo de 2016 que " la doctrina de la pérdida de oportunidad exige que la posibilidad frustrada no sea simplemente una expectativa general, vaga, meramente especulativa o excepcionalni puede entrar en consideración cuando es una ventaja simplemente hipotética".

En definitiva, la pérdida de oportunidad exige tomar en consideración dos elementos: el grado de probabilidad de que la actuación médica omitida hubiera podido producir un resultado beneficioso y el alcance o entidad del mismo."

Pues bien, la Sentencia apelada argumenta que en el caso no se ha acreditado una pérdida de oportunidad a la vista del estado en el que se encontraba la paciente en el momento del alta hospitalaria.

Este Tribunal comparte la no aplicación al caso de la doctrina de la pérdida de oportunidad, pues como hemos venido analizando a lo largo de estas líneas no nos encontramos ante un alta prematura, sino que el alta respondía a la situación médica en que se encontraba la paciente en ese momento y que ya ha sido descrita.

En conclusión, todo lo expuesto nos lleva a desestimar el recurso de apelación y confirmar la sentencia de instancia.

SEXTO.- De las costas

El artículo 139 de la LJCA establece que: "2. En los recursos se impondrán las costas al recurrente si se desestima totalmente el recurso, salvo que el órgano jurisdiccional, razonándolo debidamente, aprecie la concurrencia de circunstancias que justifiquen su no imposición.".

Apreciando dudas de hecho sobre la interpretación de los hechos y teniendo en cuenta el dictamen del perito de designa judicial, no se impondrán las costas a ninguna de las partes.

Vistos los preceptos legales alegados, y demás de pertinente aplicación,

PRIMERO.- Objeto del recurso contencioso-administrativo. Sentencia apelada.

Se impugna por Dña. Emma a través del recurso de apelación la sentencia número 43/2023 de fecha 10 de marzo de 2023, dictada por el Juzgado Contencioso-Administrativo número 3 de Barcelona en el seno del procedimiento ordinario 394/2020, resolución judicial en cuyo fallo expresa:

"Desestimo el recurs contenciós administratiu interposat per Emma contra el Servei Català de la Salut. Sense costes."

El escrito de interposición del recurso contencioso-administrativo de Dña. Emma se dirige contra la desestimación por silencio administrativo de la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada mediante escrito presentado el 27 de marzo de 2017.

En su escrito de demanda la parte actora interesa se declare la responsabilidad patrimonial del Servei Català de Salut por los daños y perjuicios causados por la deficiente asistencia sanitaria prestada en el Hospital del Mar y se le condene a abonarle una indemnización de 35.000 euros por daños morales.

Según el relato fáctico de la actora, su hermana Dña. Rocío se suicidó el 24 de noviembre de 2016. El 4 de noviembre de 2016 había sido ingresada en la unidad de psiquiatría del Hospital del Mar por un intento de suicidio y permaneció ingresada hasta el 18 de noviembre de 2016. Entiende la parte actora que la situación médica de su hermana no era la adecuada para obtener el alta médica por cuanto había intentado un suicidio que hubiera resultado idóneo de no ser por quedar suspendida en el balcón y la intervención de una vecina, vivía sola (ausencia de contención familiar), se había divorciado recientemente y en los dos días anteriores al alta no había mejorado su estado de ánimo. Sostiene en la demanda que precisamente el alta prematura es la causa del suicidio pues a pesar de todos los indicios de que la Sra. Emma intentaría de nuevo el suicidio, se le dio el alta sin tener en cuenta que ello podría pasar. Mantiene la existencia de una mala praxis que ha dado lugar a un supuesto de pérdida de oportunidad para la Sra. Emma y su familia, que no pueden conocer cuál habría sido el resultado y cuál sería ahora la situación de la Sra. Emma si la actuación médica hubiera sido oportuna en materia (acierto del diagnóstico) y tiempo (diagnóstico temporáneo).

La sentencia apelada desestimó el recurso contencioso-administrativo interpuesto por la parte actora. Pasamos a reproducir parcialmente su fundamento de derecho quinto:

"Cinquè.-(...)

En aquest cas, es disposa de dues proves, una prova pericial de designació judicial practicada pel perit Dr Demetrio, especialista en psiquiatria que manifesta que l'alta hospitalària va ser prematura i que va existir mala praxis de tal manera que si no se li hauria d'haver donat l'alta a la pacient, en el moment en que se li va donar. I l'altra, l'informe de l'ICAM que considera que no va existir mala praxis mèdica.

De la valoració conjunta de les proves practicades, així com de la documental que consta a les actuacions i en base al criteri de la sana critica, aquesta magistrada arriba a la conclusió que el danys patits no són atribuïbles a una mala praxis mèdica.

Cal tenir present, que no és adient realitzar un judici ex post de l'assistència sanitària rebuda en base al desenllaç posterior dels fets i al que va succeir posteriorment, sinó un judici ex ante i d'acord amb la informació que en el moment de l'alta es disposava. Així s'expressa la STSJC núm. 517/2007, de 4 de juliol, que cita la demandada:

«De acuerdo a los anteriores datos fácticos debemos partir del hecho que estamos realizando una valoración de la asistencia sanitaria una vez conocido el resultado lesivo, lo cual nos lleva a plantear, como primera cuestión, si las pautas de tratamiento seguida serán las adecuadas de acuerdo a los datos de los que se disponían en aquel momento. En efecto, la calificación de una praxis asistencial como buena o mala no debe realizarse por un juicio «ex post», sino por un juicio «ex ante», es decir, si con los datos disponibles en el momento en que se adopta una decisión sobra la diagnosis o tratamiento puede considerarse que tal decisión es adecuada a la clínica que presenta el paciente.

(...) En el caso presente, como se ha razonado, los medios fueron adecuados en todo el tratamiento prestado, por lo que la asistencia prestada cumplió con lo exigible, que son los medios. Es posible que una valoración posterior nos pueda poner en otras hipótesis más favorables en relación al resultado producido si se hubiera optado por otro tipo de actuación médica, pero aquí ya estaríamos hablando de exigibilidad de resultados y no de medios, lo cual, como hemos indicado, queda fuera del ámbito de lo exigible cuando se trata de la denominada medicina curativa».

En aquesta línia, d'acord amb l'informe de l'ICAM, cal tenir present que l'exploració psicopatològica prèvia en el moment de l'alta tot i que persistia un estat d'ànim fràgil, era similar al del darrers anys i posava de manifest una certa milloria o com a mínim, una milloria suficient :

«8. L'exploració psicopatològica prèvia a l'alta hospitalària mostrava un llenguatge coherent i espontani sense alteracions en la forma i contingut, humor reactiu, sense cognicions depressives, certa apatia, no anhedonia, sense ideació en el moment actual, mantenint plans de futur adients. Per tant, l'alta hospitalària va ser totalment adequada.»

De la qual cosa en conclou l'ICAM:

«12. Considerem que l'assistència prestada al Servei de Psiquiatria de l'Hospital del Mar va ser adient i l'alta hospitalària no va ser prematura, ja que era una pacient prou coneguda i es va assolir una millora suficient, en un estat d'ànim fràgil similar al basal dels últims anys, sense detectar cap signe de descompensació en els dies previs a l'alta i en aquell moment.»

És més, cal tenir present que en les exploracions psicopatològiques prèvies a l'alta hospitalària, la pacient criticava l'intent de suïcidi, mostrava un llenguatge coherent i va estar molt contenta de que li donessin l'alta ; la qual cosa indica que no existia un risc de suïcidi en aquell moment. Així mateix des de l'alta i fins el dia del trist desenllaç tampoc es va produir cap incidència: no va acudir a urgències, no consta cap trucada d'urgència...

D'acord amb l'anterior no es pot establir una relació de causalitat directa entre l'assistència rebuda i el fatal desenllaç; no s'ha acreditat una pèrdua d'oportunitats a la vista de l'estat en que es trobava la pacient en el moment en que se li va donar l'alta hospitalària. ; per la qual cosa cal desestimar aquest recurs.

SEGUNDO.- Recurso de apelación. Oposición al recurso.

La parte demandante-apelante interpone ahora recurso de apelación contra la sentencia de primera instancia. En el petitum de su recurso de apelación suplica a la Sala que:

" (...) se dicte Sentencia mediante la que se estime íntegramente el presente recurso de apelación y se revoque la Sentencia de Instancia y se dicte sentencia estimando el recurso íntegramente declarando el derecho de la recurrente a percibir una indemnización del Servei Català de la Salut por cuantía de 35000 euros."

Los motivos en los que sustenta su recurso de apelación son, en síntesis, los siguientes:

1- Error en la valoración de la prueba pericial judicial.La pericial médica judicial practicada (imparcial) junto con la documental aportada acreditan que la situación médica de Dña. Rocío no era la adecuada para obtener el alta médica. El perito entiende que el alta prematura es causa del suicidio al ser su estado médico no apto para la referida alta. La Magistrada de instancia opta por la versión interesada de la Administración que ni siquiera aportó pericial. El informe de alta es contradictorio con el informe emitido un día antes por otro facultativo (Dra. Violeta).

2- Concurrencia de los requisitos de la responsabilidad patrimonial.La recurrente ha sufrido un daño en su integridad moral con el fallecimiento de su hermana como consecuencia de la negligente asistencia médica que recibió. El daño es consecuencia del funcionamiento anormal de un servicio público dado que pese a todos los indicios de que la Sra. Emma intentaría de nuevo el suicidio se le dio el alta. Un diagnóstico equivocado y retrasado es un supuesto de mala praxisque ha dado lugar a una pérdida de oportunidadpara la Sra. Emma y su familia que no pueden conocer cuál habría sido el resultado y cuál sería ahora la situación de la Sra. Emma si la actuación médica hubiera sido oportuna en materia (acierto en el diagnóstico) y tiempo (diagnóstico temporáneo). La posibilidad de que el mantenimiento del ingreso hospitalario hubiera alterado el resultado final es muy elevada; hay un nexo indubitado entre el mal funcionamiento de la Administración asistencial y los daños causados. Con anterioridad, en el año 2012 - 2013 con un ingreso hospitalario largo se evitaron nuevos intentos de suicidio.

La parte demandada-apelada, el CATSALUT, mediante escrito de 4 de mayo de 2023 se opuso al recurso de apelación e interesó la confirmación de la sentencia impugnada con condena en costas para la recurrente.

Los motivos de su oposición, son resumidamente los siguientes:

1- Correcta valoración de la prueba practicada.Valoración del dictamen del ICAM y del Dr. Demetrio según las reglas de la sana crítica. La parte actora no ha acreditado la supuesta mala asistencia. El informe del Dr. Demetrio hace un juicio ex post de la asistencia sanitaria, pero no tiene en cuenta que en los informes de evolución del hospital se recoge que la paciente critica el intento de suicidio y habla de proyectos de futuro. El alta hospitalaria es conforme con la lex artis.

2- Subsidiariamente, alega pluspetición.Según la Ley 32/2015 el perjuicio personal básico para hermanos del difunto será de 15.000 euros, que hay que reducir en un 50% por concurrencia de culpas lo que supone una indemnización de 7.500 euros.

La parte codemandada-apelada, el CONSORCI MAR PARC DE SALUT DE BARCELONA, mediante escrito de 5 de mayo de 2023 se opuso al recurso de apelación e interesó la confirmación de la sentencia de instancia.

Los motivos de su oposición al recurso pueden ser sintetizados en los siguientes:

1- Desestimación ab initio del recurso pues se limita a reiterar los argumentos vertidos en la instancia.

2- Correcta valoración de la prueba.En las exploraciones psicopatológicas previas al alta hospitalaria, la paciente criticaba el intento de suicidio, mostraba lenguaje coherente y estaba contenta con el alta que le daban. No existía riesgo de suicidio en aquel momento. No se puede establecer una relación de causalidad directa entre la asistencia recibida y el fatal de desenlace. Queda acreditado que no se ha producido un supuesto de mala praxis.

TERCERO.- Hechos documentados en el expediente.

Dña. Rocío, contaba con 65 años en el momento de los hechos que motivaron la reclamación.

Entre los años 1998 y 2004 consultó Urgencias del Hospital del Mar de Barcelona con un diagnóstico de trastorno depresivo mayor recurrente.

Posteriormente, hizo el seguimiento en el Hospital de la Cruz Roja de Barcelona.

Durante 5 años fue controlada por un psiquiatra privado.

En el año 2012 fue ingresada en el Centro Fòrum por un intento autolítico con tentativa de precipitación y sobreingesta de medicamentos. En el primer ingreso se le introdujo Litio sin una mejoría clara que le fue retirado antes de un segundo ingreso el mismo año 2012.

En el año 2015 vuelve a estar vinculada al Hospital de día del Centro Fòrum. Había presentado episodios hipomaníacos poco claros que sugirieron un trastorno bipolar tipo I.

Del 1 de diciembre de 2015 al 21 de julio de 2016 estuvo ingresada en la unidad de subagudos del Centro Fòrum por ideación delirante de ruina, muerte y componentes paranoides en relación a su separación matrimonial.

Cuando le dieron el alta fue visitada en el CSMA Sant Martí Nord con diagnóstico trastorno bipolar grave con episodios depresivos.

El 4 de noviembre de 2016 ingresó en el Servicio de Psiquiatría del Hospital del Mar de Barcelona por un intento de precipitación desde el balcón de su domicilio quedando medio colgada. Presentaba a la exploración ansiedad moderada sin ideas delirantes claras y cierto paranoidismo hacia su exmarido e hijos refiriendo una confabulación para dejarla de lado.

El 15 de noviembre de 2016 se informa a la hija de Dña. Rocío de posible alta de la paciente a finales de semana.

El 17 de noviembre de 2016 se llama al hijo de Dña. Rocío (también a la hija) para informarles de que el alta tendría lugar el día siguiente.

El 18 de noviembre de 2016 recibe el alta. En el informe de alta de 18 de noviembre de 2016 (obra en el CD 3 de la historia clínica remitida por el Parc de Salut Mar, concretamente en la carpeta informes) se hace constar en el apartado evolución:

"En la entrevista en planta se muestra vigil, consciente y orientada, discurso fluido y coherente, no detecto ideas delirantes ni alteraciones senso-perceptivas. Afecto reactivo, no clara hipotimia ni anhedonia. Refiere cierta inquietud y desasosiego de predominio matutino que relaciona con el dolor. Insomnio mixto de larga evolución. Discreta hiporexia sin pérdida cuantificada de peso. Realiza crítica de la tentativa autolítica, y la refiere en el contexto de soledad y algunos estresores ambientales más.

Se orienta como trastorno adaptativo prolongado vs. trastorno depresivo no especificado, con evolución que recuerda a la distimia.

Durante el ingreso se optimiza tratamiento farmacológico, aumentando venlafaxina hasta 375 mg/dia. Se suprime progresivamente pauta de benzodiacepinas instaurando pregabalina buscando doble efecto sobre ansiedad y dolor.

A medida que progresa el ingreso se va distanciando de las ideas autolíticas hasta presentar una crítica completa de la tentativa. Se muestra más tranquila, menos desbordada y menos ansiosa, en general con un afrontamiento mucho más adeucado de su situación. Presenta quejas de dolor crónico que ha mejorado parcialmente en cuanto a tolerancia desde el inicio de pregabalina. Se suprime lamotrigina por considerar escaso beneficio en esta paciente.

Durante el ingreso se incentiva la elaboración de planes de futuro aconsejando mayor presencia de actividades matutinas y rutinas que la obliguen a salir de casa.

Se consigue una mejoría suficiente, pero persiste un estado ánimo frágil, parecido al estado basal de los últimos años, por lo que a nuestro parecer el trastorno es más compatible con un cuadro distímico.

Tras comentar el caso con la familia y una vez conseguida remisión del episodio que motivó el ingreso se decide alta hospitalaria para continuar seguimiento en CSMA de zona."

El 24 de noviembre de 2016 Dña. Rocío se suicidó.

CUARTO.- Sobre la naturaleza del recurso de apelación.

Con carácter previo a examinar los motivos aducidos por la parte recurrente, es conveniente hacer una serie de consideraciones sobre la naturaleza del recurso de apelación habida cuenta de la alegación vertida en primer término en la oposición al recurso de apelación por el Consorci Mar Parc de Salut de Barcelona.

Sobre la naturaleza del recurso de apelación, recordamos siguiendo Jurisprudencia reiterada de la Sala Tercera del Tribunal (entre otras, sentencias de 24 de noviembre de 1987, 5 de diciembre de 1988, 20 de diciembre de 1989, 5 de julio de 1991, 14 de abril de 1993, etc.), que:

a) La finalidad del recurso de apelación es la depuración de un resultado procesal obtenido en la instancia, de modo que el escrito de alegaciones del apelante ha de contener una crítica razonada y articulada de la sentencia apelada , que es lo que ha de servir de base a la pretensión de sustitución del pronunciamiento recaído en primera instancia. Es decir, no es posible la reiteración simple y llana de los argumentos vertidos en la instancia con la finalidad de convertir la revisión en una nueva instancia para conseguir una Sentencia a su favor.

b) En el recurso de apelación el Tribunal "ad quem" goza de competencia para revisar y decidir todas las cuestiones planteadas, pero no puede revisar de oficio los razonamientos de la sentencia apelada al margen de los motivos esgrimidos por la parte apelante, como fundamento de su pretensión revocatoria; sin que baste con que se reproduzcan los fundamentos utilizados en la primera instancia, al no estar concebida la apelación como una repetición del proceso de instancia, sino como una revisión de la sentencia impugnada. La falta de motivación o razonamiento específico dirigido a combatir la sentencia apelada, equivale a omitir las alegaciones correspondientes a las pretensiones en la segunda instancia.

c) Por otro lado el recurso de apelación permite discutir la valoración que de la prueba practicada hizo el juzgador de instancia. Sin embargo, la facultad revisora por el Tribunal "ad quem" de la prueba realizada por el juzgado de instancia debe ejercitarse con ponderación, en tanto que fue aquel órgano quien las realizó con inmediación y por tanto dispone de una percepción directa de aquellas, percepción inmediata de la que carece la Sala de Apelación, salvo siquiera de la prueba documental.

En este caso el tribunal "ad quem" podrá entrar a valorar la práctica de las diligencias de prueba practicadas defectuosamente, entendiendo por infracción aquella que afecta a la regulación específica de las mismas, fácilmente constatable, así como de aquellas diligencias de prueba cuya valoración sea notoriamente errónea; esto es cuya valoración se revele como equivocada sin esfuerzo.

Centrado el objeto de esta alzada en los términos antes expuestos, y partiéndose aquí de la naturaleza y la finalidad del recurso de apelación que acaba de referirse, sobre todo que el mismo no puede considerarse como una mera reiteración de la primera instancia cuyo objeto sea la actuación administrativa impugnada en el correspondiente proceso sino como un proceso especial de impugnación de una resolución judicial cuyo objeto es la sentencia dictada en primera instancia, procede significar que la parte apelante actora ha hecho críticas a la sentencia apelada, sobre todo por lo que respecta a la errónea valoración de la prueba en general y de la pericial judicial en particular al haber considerado la Magistrada de instancia las conclusiones del informe del ICAM.

QUINTO.- Consideraciones previas sobre el régimen de la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria.

El régimen de responsabilidad patrimonial de la Administración deriva de la propia Constitución. En concreto de sus artículos 9.3 y del artículo 106 aparatado segundo que recoge: "Los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos".

Tal régimen de responsabilidad patrimonial es desarrollado en la actualidad en los artículos 32 y siguiente de la Ley 40/2015 de 1 de octubre de Régimen Jurídico del Sector Público. A fecha de los hechos del presente procedimiento regía la Ley 30/1992 que también preveía el régimen de responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas.

Son cinco los requisitos que se vienen señalando en nuestra doctrina y Jurisprudencia para que sea procedente la reclamación de responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas que deriva del artículo 106.2 CE, a saber; (i) hecho imputable a la Administración, (ii) daño o lesión antijurídica evaluable económicamente e individualizado en una persona o grupo de personas, (iii) relación de causalidad entre la actuación administrativa y el daño causado, (iv) no concurrencia de fuerza mayor y (v) que el particular no tenga el deber jurídico de soportarlo.

Observamos que en nuestro ordenamiento jurídico se ha configurado el sistema de responsabilidad patrimonial de la Administración de forma objetiva, exigiéndose un nexo de causalidad entre la actuación administrativa y el resultado dañoso con independencia de que exista culpa o negligencia.

Sentado lo anterior, el caso que aquí nos ocupa es un supuesto de responsabilidad patrimonial sanitaria al que será de aplicación las consideraciones generales que venimos haciendo si bien presenta sus propias particularidades que entendemos necesario analizar en las líneas que siguen.

El criterio básico utilizado para estos supuestos es el de la "lex artis",de modo que la obligación del profesional de la medicina es de medios y no de resultados. Ello supone que el profesional sanitario tiene obligación de prestar la debida asistencia según el saber y entender de la ciencia en el momento en la presta, pero no está obligado a garantizar la sanidad del paciente. Como recoge nuestra Jurisprudencia no basta con que en estos casos se haya producido un daño o lesión; es necesario en todo caso que el profesional médico no haya actuado conforme a la buena práctica sanitaria.

Sobre las particularidades de la responsabilidad patrimonial en el ámbito sanitario y la utilización del criterio de la "lex artis",se viene pronunciando el Tribunal Supremo con frecuencia.

Así la Sentencia del Tribunal Supremo de 11 de abril de 2014 (recurso 2766/2012) señala sobre el criterio de "lex artis"que:

"las referencias que la parte recurrente hace a la relación de causalidad son, en realidad, un alegato sobre el carácter objetivo de la responsabilidad, que ha de indemnizar, en todo caso, cualquier daño que se produzca como consecuencia de la asistencia sanitaria. Tesis que no encuentra sustento en nuestra jurisprudencia tradicional, pues venimos declarando que es exigible a la Administración la aplicación de las técnicas sanitarias, en función del conocimiento en dicho momento de la práctica médica, sin que pueda mantenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño. La responsabilidad sanitaria nace, en su caso, cuando se ha producido una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado. Acorde esta doctrina, la Administración sanitaria no puede ser, por tanto, la aseguradora universal de cualquier daño ocasionado con motivo de la prestación sanitaria."

En la misma línea, encontramos la Sentencia del Tribunal Supremo de 19 de mayo de 2015 (recurso 4397/2010) que determina que:

"no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente", por lo que "si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis, no cabe apreciar la infracción que se articula por muy triste que sea el resultado producido", ya que "la ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados ".

El criterio de la "lex artis" es un criterio de normalidad de los profesionales sanitarios que permite valorar la corrección de los actos médicos y que impone al profesional el deber de actuar con arreglo a la diligencia debida. Ahora bien, y así se desprende del artículo 34 LRJSP, la corrección de la actuación médica depende del saber, del conocimiento y de la ciencia en el momento de su aplicación. No podemos valorar la actuación médica en un momento con descubrimientos científicos o mejoras que han tenido lugar con posterioridad.

Finalmente, en el ámbito de la responsabilidad sanitaria se aprecia una moderación de la carga de la prueba que recae sobre el paciente por aplicación del principio de facilidad probatoria para no exigir al administrado una prueba que en ciertos casos podríamos calificar como imposible o diabólica. Será válida de acuerdo con el artículo 386 LEC la acreditación de la vulneración de la "lex artis"por parte del administrado de forma indiciaria y una vez probada la irregularidad, será la Administración la que deba acreditar y probar que actuó como le era exigible, con la diligencia debida.

SEXTO.- Sobre el alegado error en la valoración de la prueba en la Sentencia de instancia y la alegada concurrencia de los requisitos determinantes de responsabilidad patrimonial en las demandadas.

El recurso de apelación interpuesto se fundamenta sobre todo en un error en la valoración de la prueba por la sentencia de instancia. Sostiene la parte apelante que la pericial médica judicial practicada, que es imparcial, concluye que el alta prematura ha sido la causa del suicidio al ser el estado médico de la Sra. Emma no apto para el alta. Así es que la pericial judicial junto con la documental aportada acreditan que la situación médica de Dña. Rocío no era la adecuada para obtener el alta médica. En cambio, la Magistrada de instancia ha dado prevalencia a la versión de la propia Administración (informe del ICAM) que no aportó una pericial. En otro orden de cosas, señala la parte apelante que el informe de alta es contradictorio con el informe emitido un día antes por otra facultativa, la Dra. Violeta.

Pues bien, el recurso de apelación permite discutir la valoración que de la prueba practicada hizo la juzgadora de instancia. Sin embargo, la facultad revisora por el Tribunal "ad quem" de la prueba realizada por el juzgado de instancia debe ejercitarse con ponderación, en tanto que fue aquel órgano quien las realizó con inmediación y por tanto dispone de una percepción directa de aquellas, percepción inmediata de la que carece la Sala de Apelación, salvo de la prueba documental. En este caso el tribunal "ad quem" puede entrar a valorar la práctica de las diligencias de prueba practicadas defectuosamente, entendiendo por infracción aquella que afecta a la regulación específica de las mismas, fácilmente constatable, así como de aquellas diligencias de prueba cuya valoración sea notoriamente errónea; esto es cuya valoración se revele como equivocada sin esfuerzo.

La valoración probatoria de la sentencia en este caso se ajusta al principio de libre apreciación conforme a las reglas de la sana crítica ( art. 348 LEC) , sin ser arbitraria, ni ilógica o irracional, lo que permitiría su revisión en apelación, como veremos a continuación.

En el caso de autos la controversia planteada en la instancia, y que nos volvemos a encontrar en esta alzada, es si procede la declaración de responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria por el fallecimiento por suicidio de la hermana de la parte apelante que tuvo lugar el 24 de noviembre de 2016 después de haber estado ingresada desde el 4 de noviembre al 18 de noviembre de 2016 en la Unidad de Psiquiatría del Hospital del Mar de Barcelona precisamente por un intento previo de suicidio. Se centra la cuestión en determinar si la asistencia sanitaria dispensada a la Sra. Emma en el Hospital del Mar ha sido la correcta y si el alta fue prematura como sostiene la recurrente.

La parte apelante centra sus críticas en la valoración que la Sentencia de instancia hace del informe pericial judicial realizado por el Dr. Demetrio que concluye que el alta de la Sra. Emma fue prematura y que concurre mala praxis médica pues no se debía haber dado el alta a la paciente en ese momento.

La Sentencia, de la valoración conjunta de la prueba documental así también el informe del ICAM, concluye que no hay mala praxis médica pues en las exploraciones psicopatológicas previas al alta la paciente criticaba el intento de suicidio, mostraba un lenguaje coherente y estaba contenta con que le dieran el alta por lo que no aprecia riesgo de suicidio en ese momento concreto.

La Sentencia motiva su criterio en tomar en consideración la información de que se disponía en el momento del alta (ex ante) y no en un juicio ex post en base al desenlace posterior de los hechos (en este caso desgraciadamente el suicidio de la hermana de la actora).

Empezamos por la valoración que la sentencia de instancia realiza del informe pericial, del informe del ICAM y de la documental obrante en actuaciones (especialmente el informe de alta). La Sentencia como se aprecia en el Fundamento de Derecho de la misma que ha sido transcrito con anterioridad se basa en las exploraciones psicopatológicas anteriores al alta y en el informe del ICAM para concluir que no existe una mala praxis médica pues en el momento del alta la paciente presentaba cierta mejoría o al menos una mejoría suficiente.

Veamos el informe pericial del Dr. Demetrio y el informe y conclusiones del ICAM.

1- Informe pericial del Dr. Demetrio (perito de designa judicial a solicitud de la parte actora)

El Dr. Demetrio es Especialista en Medicina Interna, psicología, psiquiatría y neurología, colegiado nº NUM000 del Ilustre Colegio de Médicos de Barcelona y perteneciente a la Asociación de peritos judiciales y forenses de Cataluña.

Como principales conclusiones de su informe recoge las siguientes (el subrayado es nuestro):

"Analizado todo lo expuesto, resulta evidente que la SRA. Rocío fue víctima de una negligencia médica en el Hospital del Mar de Barcelona, al ser dada de alta de forma prematura,que desgraciadamente acabó con su vida el 24 de noviembre de 2016 cuando se suicidó.

Teniendo en cuenta los antecedentes autolíticos que presentaba la paciente es incomprensible el afán que tuvieron los médicos en darle el alta cuando todavía no estaba plenamente recuperada y la recaida estaba garantizada.Es obvio que una persona que ya se ha intentado suicidar en varias ocasiones no va a parar hasta que lo consiga como así sucedió. Si la hubieran mantenido ingresada, este trágico suceso podría haberse evitado y la paciente hubiera tenido la oportunidad de poder recuperar su vida.

Por lo tanto, creemos oportuno que debido a la grave negligencia médica que se cometió y al gran dolor causado a la familia por la pérdida de la SRA. Rocío, especialmente a su hermana Emma, una compensación económica es lo más justo y lo mínimo que se le debe ofrecer."

En el cuerpo del informe y sobre el alta prematura, sostiene el Dr. Demetrio que "Resulta incomprensible como con dichos antecedentes le dieron el alta a la paciente aunque en la última exploración psicopatológica que le realizaron antes de darle el alta mostrara una mejoría suficiente. Además todavía persistía un estado de ánimo frágil similar al estado basal de los últimos años, planteando que en aquel entonces la sintomatología era más compatible con un cuadro distínico: un trastorno depresivo persistente, continuo y crónico. Es posible una pérdida de interés por las actividades cotidianas de la vida diaria, desesperanza, baja autoestima y sensación de ineptitud."

En la misma línea mantiene que: "Es obvio que en el caso de la paciente, la intensidad, la intencionalidad era total, la capacidad de autocontrol era nula y los controles externos inexistentes.Por lo tanto carece de sentido la decisión que tomaron de darle el alta cuando era evidente que lo estaban haciendo de forma prematura y que esto podía tener graves consecuencias en la vida de la paciente como así fue, ya que una semana después falleció al en esta ocasión sí, conseguir quitarse la vida.

Argimiro, Carlos: Valoración de un paciente con ideación suicida.

FMC. 2006;13 (8):463-8. Establece:

"La decisión de hospitalizar a un paciente suicida se toma en función de la intensidad de la intencionalidad, capacidad de autocontroles del enfermo y la calidad de controles externos

(soporte de familiares)".

Además en la Tabla 6.2 se resumen algunos indicadores útiles para tomar esta decisión (Nicholas y Golden, 2001):

"Intentos previos de alta letalidad, plan detallado, ausencia de familia colaboradora, acceso a medios letales, no comunicativo, pérdida reciente, aislamiento social, desesperanza, historia de conductas impulsivas y de alto riesgo y trastorno mental sin tratamiento".

Analizando dicha tabla resulta evidente que darle el alta a la paciente fue un error muy grave que acabó con su vida. Presentaba la mayoría de los indicadores de la tabla que indicaban que no estaba bien y que debía permanecer hospitalizada para evitar una tragedia y pese a todo decidieron que la mejoría era suficiente y que podía irse a su casa."

2- Informe del ICAM (doc. 8 EA, firmado por la Dra. Rita, médica evaluadora)

Sobre la asistencia sanitaria prestada a la Sra. Emma, destacaremos las siguientes conclusiones:

3. "La senyora Emma presentava un trastorn ansiós depressiu de llarga evolució, que havia requerit dos ingressos hospitalaris i l'últim a la Unitat de subaguts feia quatre mesos des de l'alta (21/07/2016).

4. El 04/11/2016 va fer una temptativa de precipitació, estant sola a casa seva, des del balcó quedant mig penjada i una veina va alertar al SEM. Va ser portada a urgències de I'Hospital del Mar, referint diferents estressors i dolor ciàtic.

5. -Es va contactar amb la família ( fill i filla) que no varen poder assegurar un minim de contenció familiar per la qual cosa es va decidir fer un ingrés hospitalari curt.

6. -Va romandre ingressada des del 04/11/2016 fins el 18/11/2016 (14 dies) amb bona adaptació a les activitats de la unitat, crítica complerta de la temptativa autolitica amb allunyament d'idees tanàtiques amb plans de futur adients.

7. -Es va optimitzar el tractament farmacològic i va fer permisos de sortida sense incidències.

8. -El 15/11/2016 es va notificar a la filla que donada la millora suficient assolida es liuraria l'alta en uns dies, i el 17/11/2016 es va trucar al seu fill per informar de l'alta al dia següent, explicant-li l'evolució i el tractament. No consta al curs clínic comentaris desfavorables de cap dels dos fills de la pacient en relació a l'alta hospitalària.

9. L'exploració psicopatològica prèvia a l'alta hospitalària mostrava un llenguatge coherent i espontani sense alteracions en la forma i contingut, humor reactiu, sense cognicions depressives, certa apatia, no anhedonia, sense ideació autolítica en el moment actual, mantenint plans de futur adients.Per tant l'alta hospitalària va ser totalment adequada.

10. -Es va garantir una continuïtat assistencial posterior a l'ingrés. Va marxar d'alta acompanyada del seu fill amb la pauta de tractament instaurada, derivació a psicologia per activació conductual i tècniques d'afrontament a estressors, citació per la propera visita al CSMA del mateix centre i contactar en cas d'empitjorament.

11. El 25/11/2016 (7 dies després de l'alta) des de serveis socials varen informar de suïcidi consumat.

12. -No consta en la documentació de l'expedient, una recaiguda posterior un empitjorament, ni que consultés al CSMA, ni que acudis a urgències de l'Hospital de Mar o un altre centre hospitalari, ni que establis contacte en aquest interval, desconeixent quines varen ser les circumstancies i motius que varen portar a la pacient a suïcidar-se.

13. Considerem que l'assistència prestada al Servei de Psiquiatria de l'Hospital del Mar va ser adient i l'alta hospitalària no va ser prematura, ja que era una pacient prou coneguda i es va assolir una millora suficient ,en un estat d'ànim fràgil similar al basal dels últims anys, sense detectar cap signe de descompensació en els dies previs a l'alta i en aquell moment."

Sentado lo anterior, la Sentencia de instancia encontrándose ante un dictamen pericial y el informe del ICAM que llegan a una conclusión contraria se decanta por la conclusión a la que llega el informe del ICAM dada la valoración conjunta de la prueba practicada incluyendo la documental y de acuerdo con las reglas de la sana crítica.

Pues bien, el Tribunal Supremo en Sentencia de 12 de febrero de 2018, (recurso 2386/2016), a propósito de la valoración de la prueba pericial de acuerdo con las reglas de la sana crítica tiene dicho:

"En relación con tal actividad jurisdiccional debemos recordar que en nuestro sistema procesal viene siendo tradicional sujetar la valoración de prueba pericial a las reglas de la sana crítica ( artículo 348 de la LEC ), de donde resulta que no existen reglas preestablecidas y que los tribunales pueden hacerlo libremente, sin sentirse vinculados por el contenido o el sentido del dictamen, sin olvidar tampoco que la libre valoración pueda ser arbitraria o contraria a las reglas de la lógica o la común experiencia.

El juzgador no está obligado, pues, a sujetarse al dictamen pericialy no se permite la impugnación casacional de la valoración realizada a menos que sea contraria en sus conclusiones a la racionalidad y se conculquen las más elementales directrices de la lógica. Por tanto, la prueba pericial es de libre apreciación por el juez, que debe ser apreciada según las reglas de la sana crítica, sin estar obligado a sujetarse a un dictamen determinado.No obstante, a la hora de valorar los dictámenes periciales debe prestarse una atenta consideración a elementos tales como la cualificación profesional o técnica de los peritos, la magnitud cuantitativa, la clase e importancia o dimensión cualitativa de los datos recabados y observados por el perito, las operaciones realizadas y medios técnicos empleados, y en particular, el detalle, la exactitud, la conexión y resolución de los argumentos que soporten la exposición, así como la solidez de las declaraciones, sin que parezca conveniente fundar el fallo exclusivamente en la atención aislada o exclusión de solo alguno de estos datos. De esta forma han de reputarse infringidas las reglas de la sana crítica, cuando en la valoración de la prueba pericial se omiten datos o conceptos que figuren en el dictamen, cuando el juzgador se aparta del propio contexto o expresividad del contenido pericial, si la valoración del informe pericial es ilógica, cuando se procede con arbitrariedad, cuando las apreciaciones del juzgador no son coherentes porque el razonamiento conduzca al absurdo, o porque la valoración se haya producido por el tribunal con ostensible sinrazón y falta de lógica, también cuando las apreciaciones hechas se ofrezcan sin tener en cuenta la elemental coherencia entre ellas que es exigible en la uniforme y correcta tarea interpretativa, etc"

A partir de aquí, entendemos que la valoración de la sentencia de instancia no es arbitraria ni irracional cuando concluye que los daños ocasionados no son atribuibles a una mala praxis médica y que no se puede establecer una relación de causalidad directa entre la asistencia sanitaria y el fatal desenlace por cuanto diremos a continuación.

Como de forma acertada recoge la Sentencia recurrida es necesario para determinar si el alta de la paciente fue o no prematura realizar un juicio ex ante de acuerdo con la información que se tenía en el momento del alta y no un juicio ex post. Sobre el particular, resulta de interés la Sentencia del TSJ de Castilla y León, sede Burgos, de 4 de noviembre de 2019 (recurso 202/2018) que recoge:

"Como recuerda la sentencia de la Sala homónima de Valladolid de 15 de diciembre de 2014 (Rec. 1708/11 ) con carácter general hemos de poner de manifiesto la improcedencia de reproches asistenciales que se fundan en el análisis retrospectivo de la asistencia médica a partir del resultado luego conocido incurriendo así en la prohibición de regresoa la que esa Sala se ha referido en varias ocasiones -por todas, Sentencia de 22 de noviembre de 2013, recurso 741/2010 - doctrina en cuya virtud debemos tener en cuenta que en sede de responsabilidad patrimonial por defectuosa asistencia sanitaria no es factible cuestionarse el diagnóstico inicial de un paciente si el reproche se realiza exclusiva o primordialmente fundándose en la evolución posterior y, por ende, infringiendo la prohibición de regreso que imponen las leyes del razonamiento práctico. A esta prohibición de regreso desde acontecimientos posteriores desconocidos en el momento del diagnóstico inicial se refieren las SSTS, Sala 1ª, de 14 y 15 de febrero de 2006 , 7 de mayo de 2007 , 29 de enero de 2010 , y 20 de mayo y 1 de junio de 2011 ; es decir, no es posible sostener la insuficiencia de pruebas diagnósticas, el error o retraso diagnóstico o la inadecuación del tratamiento, sólo mediante una regresión a partir del desgraciado curso posterior seguido por el paciente ya que dicha valoración ha de efectuarse según las circunstancias en el momento en que tuvieron lugar; en definitiva, es la situación de diagnóstico actual la que determina la decisión médica adoptada valorando si conforme a los síntomas del paciente se han puesto a su disposición las exploraciones diagnósticas indicadas y acordes a esos síntomas,no siendo válido, pues, que a partir del diagnóstico final se considere las que pudieron haberse puesto si en aquel momento esos síntomas no se daban."

Esta doctrina es de especial transcendencia en un caso como el de autos, un suicidio, en el que se habrá de valorar la información con que contaban los profesionales sanitarios en el momento de su actuación y no teniendo en cuenta el fatal desenlace. Es esta la única forma de comprobar si la asistencia sanitaria recibida, y en particular el alta del 18 de noviembre de 2016, fue conforme con la lex artis ad hoc.

Para la Magistrada de instancia es determinante que en las exploraciones psicopatológicas previas al alta la paciente criticaba el intento de suicidio, mostraba un lenguaje coherente y se mostraba contenta con que le diesen el alta, lo que indica que no existía en ese momentoriesgo de suicidio.

En este sentido, entendemos fundamental detenernos en la prueba documental. Concretamente, en el curso clínico de la paciente que encontramos en el EA (el CD 3 aportado por Parc de Salut Mar como doc. 6 EA) donde se refleja que en los últimos días previos al alta hay una mejoría en el control de la sintomatología ansiosa, la propia paciente critica el intento de suicidio e incluso ha disfrutado de permiso sin incidencias.

A título meramente enunciativo, se observa esta evolución entre otras en las siguientes visitas en la Unidad de Psiquiatría:

- El 10 de noviembre de 2016 a las 10:14 horas, es visitada por el Dr. Adolfo (psiquiatría) según el cual: "Afecto más reactivo, mejoría anímica lentamente progresiva,aunque aún con quejas subjetivas de falta de activación y ánimos. Presenta afecto reactivo, no hay ahora mejoría vespertina. Insomnio mixto leve moderado.No franca hiporexia. Ahora crítica cada vez más adecuada de la tentativa, sin que exista ahora ideas auto ni heterolíticas. Empieza a hacer planes de futuro más adecuados.Quejas de cierta sedación y sensación de mareo desde inicio pregabalina, y persistencia de dolor ciático."

- El día siguiente, 11 de noviembre de 2016, a las 15:02 horas, es visitada por la Dra. Marí Luz (psiquiatría) que recoge: "Persisteix estat d?ànim baix, queixes sobre dolor per pinzament del nervi ciàtic en la cama dreta que no han millorat amb el tractament analgèsic. Critica la tentativa,que va realitzar de manera impulsiva i sense planificació tot i que diu que les idees de mort les presentava en però de manera fluctuant. No ideació autolítica en el moment actual. No clínica psicòtica.Refereix mal descans nocturn i menjar sense tenir gana."

- La misma Dra. Marí Luz el 14 de noviembre de 2016 a las 15:05 horas constata que la paciente está: "Conscient i orientada. Aspecte conservat. Contacte sintònic, abordable i col·laboradora. Discurs coherent i fluid, explica que segueix amb moltes molèsties de dolor a la cama però que ha notat una lleugera milloria des de que li vam canviar el tractament.Hipotímica amb afecte reactiu, sense canvis en l?humor respecte a dies prèvis, impressiona de distima de llarga evolució, la pacient dóna molta importància al fet de trobar-se sola, diu que el pensar que haurà de tornar a casa on està sola és un fet que l?angoixa molt, li expliquem que la hipotímia que presenta ara dificilment es resoldrà del tot en poc temps i se li começa a plantejar la possibilitat d?altapropera. Pensament de curs i forma normal. No ideació delirantni alteracions sensoperceptives. Queixes de no dormir bé per la nit, demana etumina com prenia a casa, en porta mig comprimit només."

- El 15 de noviembre de 2016 a las 11:50 horas el Dr. Adolfo (psiquiatría) hace constar: "Cierta tendencia al estancamiento, si bien ha habido una clara mejoría en el control de la sintomatología ansiosa y desbordamiento, con crítica del episodio de intento de suicidio y sin que haya vuelto a tener ideas parecidas, sigue aquejándose de falta de "subida de ánimos".Mantiene afecto reactivo, discurso fluido, no hay inhibición psicomotriz y en sala se la ve relacionable. Puede plantearse actividades de cara al futuro, pero parece que le cuesta llevarlas a término.Sueño mejorado desde el aumento de etumina y quejas de somnolencia y fatiga a primera hora de la mañana, probablemente por arrastre del efecto de la pauta nocturna. Hablo con la hija, anuncio posible alta a finales de esta semana."

- El 16 de noviembre de 2016 a las 10:46 horas, la Dra. Marí Luz visita a la paciente y refleja: "Consciente y orientada. Aspecto conservado. Contacto sintónico. Discurso coherente y fluido, bien direccionado, centrado en quejas sobre la no mejoria de su estado de ánimo y del dolor de la pierna. Insiste en volver a repasar la medicación que lleva y comenta que lleva mucha. Déficits mnésicos, no me recuerda ni tampoco algunos de los cambios en la pauta de medicación. Pensamiento de forma, curso y contenido normal. No alteraciones sensoperceptivas. Hipotímica con afecto reactivo. Hoy ha podido dormir bien aunque todavia se nota un poco somnolienta por la mañana, ingestas conservadas."

- El día siguiente 17 de noviembre de 2016, en visita de la enfermera de psiquiatría Felicidad a las 14:15 horas se refleja que la Sra. Emma expresa motivación de cara al alta y que sale de permiso sin incidencias.

- Finalmente, destacaremos que el mismo 17 de noviembre de 2016 a las 15:49 horas el Dr. Adolfo prevé el alta para el día siguiente por la mañana, llama al hijo informándole y también a la hija a la que explica tratamiento, evolución y alta para el día siguiente. En cuanto al estado de la Sra. Emma recoge que está "Bastante más tranquila, discurso más sereno, refiere mejoría parcial del dolor, al menos de su tolerancia. Afecto reactivo, crítica de la tentativa y planes de futuro a medio plazo aceptables que incluyen intentar ampliar el abanico de actividades rutinarias (casal, etc..).Hoy peor sueño, en relación a molestias causadas por la compañera de habitación. Niega ideas auto ni heterolíticas.TEndencia a la eutimia, sin franca anhedonia."

Como corolario a lo expuesto es a tomar en consideración el informe de alta de 18 de noviembre de 2018, que recoge que en la entrevista en planta " (...) se muestra vigil, consciente y orientada, discurso fluido y coherente, no detecto ideas delirantes ni alteraciones senso-perceptivas. Afecto reactivo, no clara hipotimia ni anhedonia. Refiere cierta inquietud y desasosiego de predominio matutino que relaciona con el dolor. Insomnio mixto de larga evolución. Discreta hiporexia sin pérdida cuantificada de peso. Realiza crítica de la tentativa autolítica, y la refiere en el contexto de soledad y algunos estresores ambientales más.

Se orienta como trastorno adaptativo prolongado vs. trastorno depresivo no especificado, con evolución que recuerda a la distimia. (...)"

En el mismo informe de alta se hace constar que "A medida que progresa el ingreso se va distanciando de las ideas autolíticas hasta presentar una crítica completa de la tentativa. Se muestra más tranquila, menos desbordada y menos ansiosa, en general con un afrontamiento mucho más adeucado de su situación.Presenta quejas de dolor crónico que ha mejorado parcialmente en cuanto a tolerancia desde el inicio de pregabalina. Se suprime lamotrigina por considerar escaso beneficio en esta paciente.

Durante el ingreso se incentiva la elaboración de planes de futuro aconsejando mayor presencia de actividades matutinas y rutinas que la obliguen a salir de casa.

Se consigue una mejoría suficiente, pero persiste un estado ánimo frágil, parecido al estado basal de los últimos años, por lo que a nuestro parecer el trastorno es más compatible con un cuadro distímico.

Tras comentar el caso con la familia y una vez conseguida remisión del episodio que motivó el ingreso se decide alta hospitalaria para continuar seguimiento en CSMA de zona."

Por lo expuesto, entendemos que la valoración de la prueba efectuada en la Sentencia de instancia no es ilógica ni arbitraria. De hecho, y como venimos viendo, la paciente fue mejorando a lo largo de su ingreso hospitalario, llegando a criticar la tentativa de suicidio y presentando motivación de cara al alta. De la documental obrante en actuaciones se desprende que tanto el hijo como la hija de la paciente fueron debidamente informados del alta y en ningún momento consta que manifestaran nada al respecto o mostraran su disconformidad con la misma. Es más, en el curso clínico se refleja específicamente que el 16.11.2016 (dos días antes del alta) la Trabajadora Social informa a Servicios Sociales del Clot que la hermana de la paciente les ha comunicado que será dada de alta el viernes día 18 y que a partir de la semana siguiente ya se puede reestablecer el servicio de trabajadora familiar.

Sostiene la parte apelante que existe una mala praxis médica por un alta prematura de la paciente de la Unidad de psiquiatría en la que estaba ingresada tras un intento de suicidio.

Ahora bien, por cuanto venimos diciendo y de forma razonada expone la Sentencia recurrida de la documentación médica y del informe del ICAM se concluye que se actuó por las demandadas según la sintomatología que presentaba en ese momento la paciente y valorando la mejoría que se venía reflejando en los días anteriores. Se informó a los familiares del alta y no consta que nada opusieran. Además, se previó un seguimiento posterior al alta de la paciente.

No es ocioso recordar que la obligación del profesional de medicina es de medios y no de resultados. Como recoge nuestra Jurisprudencia no basta con que se haya producido un daño; es necesario en todo caso que el profesional médico no haya actuado conforme a la buena práctica sanitaria.

Por tanto, la valoración de la sentencia de instancia, otorgando mayor peso al dictamen que niega la mala praxis y la existencia de alta prematura, no es irracional ni arbitraria, sino que se ajusta a las reglas de la carga probatoria y la sana crítica.

Finalmente, argumenta la parte apelante que ha existido una pérdida de oportunidad para la Sra. Emma y su familia que no pueden conocer cuál habría sido el resultado y cuál sería ahora la situación de la Sra. Emma si la actuación médica hubiera sido oportuna en materia (acierto en el diagnóstico) y tiempo (diagnóstico temporáneo). Mantiene en el recurso de apelación que la posibilidad de que el mantenimiento del ingreso hospitalario hubiera alterado el resultado final es muy elevada y que hay un nexo indubitado entre el mal funcionamiento de la Administración asistencial y los daños causados.

Sobre la pérdida de oportunidad, es de interés la Sentencia del Tribunal Supremo de 15 de marzo de 2018 (recurso 1016/2016) que dispone:

"La Sentencia de esta Sala de 24 de noviembre de 2009, indica que "La doctrina de la pérdida de oportunidad ha sido acogida en la jurisprudencia de la Sala 3ª del Tribunal Supremo , configurándose como una figura alternativa a la quiebra de la lex artis que permite una respuesta indemnizatoria en los casos en que tal quiebra no se ha producido y, no obstante, concurre un daño antijurídico consecuencia del funcionamiento del servicio" y que "Sin embargo, en estos casos, el daño no es el material correspondiente al hecho acaecido, sino la incertidumbre en torno a la secuencia que hubieran tomado los hechos de haberse seguido en el funcionamiento del servicio otros parámetros de actuación".

Más recientemente, la sentencia de 14 de octubre de 2014 se reitera en el criterio mantenido como doctrina consolidada por la Sala en el sentido de que: "La pérdida de oportunidad se caracteriza por la incertidumbre acerca de que la actuación médica omitida pudiera haber evitado o mejorado el deficiente estado de salud del paciente, con la consecuente entrada en juego a la hora de valorar el daño así causado de dos elementos o sumandos de difícil concreción, como son el grado de probabilidad de que dicha actuación hubiera producido el efecto beneficioso, y el grado, entidad o alcance de éste ( STS de 19 de octubre de 2011, recurso de casación num. 5893/2006 )." Es decir, recuerda que hay dos aspectos esenciales a valorar cuando intentemos demostrar la posible existencia de un supuesto de actuación médica en la que no se han aplicado los medios, modos o formas ordinarios o protocolizados para evitar un mal que, finalmente, se produjo y que podía haberse evitado con carácter previo si se hubiera actuado de forma diferente a como se hizo, pero que no se aplicó en el momento oportuno:

1º. Grado de Probabilidad de que una actuación diferente hubiera tenido como efecto la evitación del mal posterior.

2º. Grado o entidad del daño ocasionado.

Habiendo exigido en la sentencia de 25 de mayo de 2016 que " la doctrina de la pérdida de oportunidad exige que la posibilidad frustrada no sea simplemente una expectativa general, vaga, meramente especulativa o excepcionalni puede entrar en consideración cuando es una ventaja simplemente hipotética".

En definitiva, la pérdida de oportunidad exige tomar en consideración dos elementos: el grado de probabilidad de que la actuación médica omitida hubiera podido producir un resultado beneficioso y el alcance o entidad del mismo."

Pues bien, la Sentencia apelada argumenta que en el caso no se ha acreditado una pérdida de oportunidad a la vista del estado en el que se encontraba la paciente en el momento del alta hospitalaria.

Este Tribunal comparte la no aplicación al caso de la doctrina de la pérdida de oportunidad, pues como hemos venido analizando a lo largo de estas líneas no nos encontramos ante un alta prematura, sino que el alta respondía a la situación médica en que se encontraba la paciente en ese momento y que ya ha sido descrita.

En conclusión, todo lo expuesto nos lleva a desestimar el recurso de apelación y confirmar la sentencia de instancia.

SEXTO.- De las costas

El artículo 139 de la LJCA establece que: "2. En los recursos se impondrán las costas al recurrente si se desestima totalmente el recurso, salvo que el órgano jurisdiccional, razonándolo debidamente, aprecie la concurrencia de circunstancias que justifiquen su no imposición.".

Apreciando dudas de hecho sobre la interpretación de los hechos y teniendo en cuenta el dictamen del perito de designa judicial, no se impondrán las costas a ninguna de las partes.

Vistos los preceptos legales alegados, y demás de pertinente aplicación,