Sentencia Contencioso-Administrativo 665/2025 Tribunal Superior de Justicia de Comunidad de Madrid. Sala de lo Contencioso-Administrativo. Sección Décima, Rec. 327/2023 de 10 de julio del 2025

PRIMERO.-Doña Agustina interpuso el presente recurso contencioso administrativo contra la desestimación, por silencio administrativo de la Comunidad de Madrid, de la reclamación de responsabilidad patrimonial presentada el 28 de septiembre de 2022 para la indemnización, en la cantidad de 50.000 euros, de los daños y perjuicios derivados de la asistencia sanitaria dispensada durante su embarazo en el Hospital DIRECCION000, por grave error en el diagnóstico prenatal de DIRECCION001 efectuado sin previa amniocentesis, un trato vejatorio a la paciente por presiones para que se realizase dicha prueba y abortara contra su voluntad, así como por error en el diagnóstico y tratamiento de coriamnionitis, que derivó en un aborto espontáneo el día 5 de noviembre de 2021, y motivó un grave daño moral y un cuadro depresivo.

El recurso contencioso administrativo se amplió posteriormente a la resolución expresa dictada en fecha de 14 de junio de 2024 por la Viceconsejera de Asistencia Sanitaria, que desestimó la reclamación, con base en la historia clínica de la paciente en el Hospital DIRECCION000, en el Hospital DIRECCION002 y en el Hospital DIRECCION003; en el informe de 11 de octubre de 2022, suscrito por el jefe de la Sección de Reproducción del Hospital DIRECCION000 y por el director del Instituto de Salud de la Mujer del mismo hospital; el informe realizado en la Unidad de Genética Clínica del Hospital DIRECCION000, de 18 de octubre de 2022; el informe la Inspección Sanitaria de 8 noviembre de 2023; y el dictamen de la Comisión Jurídica Asesora de la Comunidad de Madrid, de 30 de mayo de 2024.

Y concluye que en el caso de autos no concurren los requisitos exigidos para apreciar la responsabilidad de la Administración al no haberse demostrado el error de diagnóstico de DIRECCION004 ni de la coriamnionitis, que fue tratada conforme a la "lex artis", añadiendo que el cuadro depresivo por el que se reclama no puede atribuirse, en su caso, a la actuación de los servicios sanitarios.

SEGUNDO.- Previa narración fáctica y con invocación de los artículos 1, 10, 9.3 y 106.2 de la Constitución Española, de los artículos 139 y siguientes de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, 104 y 1902 del Código Civil, y diversos preceptos de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, Básica Reguladora de la Autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y Documentación Clínica, así como con cita de doctrina jurisprudencial y de sentencias de esta Sala, se reclama en la demanda la indemnización, en la ya citada cantidad de 50.000 euros en total, de los daños morales causados por error el diagnóstico, trato vejatorio y vulneración de la autonomía de la voluntad de la paciente acontecidos entre el 24 de agosto y el 6 de noviembre de 2021 en el Hospital DIRECCION000, alegando que:

"La paciente ha sufrido un daño moral importante debido al trato vejatorio sufrido por parte del personal sanitario y la frustración al comprobar en el Hospital DIRECCION002 que su hijo, a pesar del aborto, no tenía DIRECCION001 como le habían asegurado con una veracidad próximo al 100%. No solamente estamos ante un error diagnóstico con claras consecuencias para la paciente, sino que además le es comunicado de una manera totalmente improcedente y fuera de lugar.

En este caso, para valorar el perjuicio ocasionado no seguimos literalmente la Ley 35/2015, sino que se trata de una valoración referida al daño moral según el criterio de este perito.

El informe pericial determina que el daño ocasionado a la paciente, vulnerando la lex artis, es totalmente efectivo y directo, y, por tanto, evaluable económicamente de manera individual.

Es perfectamente atribuible a la Administración, en concreto, el servicio público de salud, ya que las lesiones sufridas, morales, no han sido provocadas por fuerza mayor, ni es un daño sobre el que se tenga obligación de soportar".

Los motivos de impugnación y pretensiones de la parte actora se mantuvieron, en lo esencial, en sus ulteriores escritos de alegaciones.

La Comunidad de Madrid solicitó la desestimación del recurso contencioso administrativo por haberse actuado en todo momento conforme a la "lex artis" y, en su caso, porque la indemnización solicitada no se acomoda a lo dispuesto en los artículos 34 y concordantes de la Ley 40/2015.

Iguales motivos de oposición y pretensiones ha deducido RELYENS MUTUAL INSURANCE Sucursal en España, anteriormente SHAM, que previamente opone su falta de legitimación pasiva parcial, en cuanto a la franquicia de 15.000 euros incluida en la póliza suscrita con el Servicio Madrileño de Salud, excepción material que no requiere de examen y decisión en esta sentencia porque en la demanda no se ha deducido ninguna pretensión de condena respecto a la citada compañía aseguradora.

TERCERO.- Conviene recordar ahora que el artículo 106.2 de la Constitución Española proclama la responsabilidad patrimonial de la Administración, al disponer que: "Los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos".

En concordancia con la norma constitucional el artículo 139 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, disponía: "Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos. En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas".

Diremos también que el artículo 32.1 y 2 y el artículo 34 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público, actualmente vigente, disponen:

"Artículo 32. Principios de la responsabilidad.

1. Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos salvo en los casos de fuerza mayor o de daños que el particular tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley.

.../...

2. En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas".

"Artículo 34. Indemnización.

1. Sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley. No serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos, todo ello sin perjuicio de las prestaciones asistenciales o económicas que las leyes puedan establecer para estos casos.

.../...

2. La indemnización se calculará con arreglo a los criterios de valoración establecidos en la legislación fiscal, de expropiación forzosa y demás normas aplicables, ponderándose, en su caso, las valoraciones predominantes en el mercado. En los casos de muerte o lesiones corporales se podrá tomar como referencia la valoración incluida en los baremos de la normativa vigente en materia de Seguros obligatorios y de la Seguridad Social.

3. La cuantía de la indemnización se calculará con referencia al día en que la lesión efectivamente se produjo, sin perjuicio de su actualización a la fecha en que se ponga fin al procedimiento de responsabilidad con arreglo al Índice de Garantía de la Competitividad, fijado por el Instituto Nacional de Estadística, y de los intereses que procedan por demora en el pago de la indemnización fijada, los cuales se exigirán con arreglo a lo establecido en la Ley 47/2003, de 26 de noviembre, General Presupuestaria, o, en su caso, a las normas presupuestarias de las Comunidades Autónomas.

4. La indemnización procedente podrá sustituirse por una compensación en especie o ser abonada mediante pagos periódicos, cuando resulte más adecuado para lograr la reparación debida y convenga al interés público, siempre que exista acuerdo con el interesado".

La doctrina jurisprudencial en materia de responsabilidad patrimonial de la Administración recogida, entre otras, en las sentencias del Tribunal Supremo de 5 de noviembre de 2012 y de 29 de julio de 2013, exige para que la misma se produzca que concurran los siguientes requisitos:

1º.- Un hecho imputable a la Administración, bastando con acreditar que el daño se ha producido en el desarrollo de una actividad cuya titularidad corresponde a un ente público.

2º.- Un daño antijurídico producido, en cuanto detrimento patrimonial injustificado, o lo que es igual, que el que lo sufre no tenga el deber jurídico de soportar.

El daño o perjuicio patrimonial ha de ser real, no basado en meras esperanzas o conjeturas, evaluable económicamente, efectivo e individualizado en relación con una persona o grupo de personas.

La Sentencia del Tribunal Supremo, de 15 de marzo de 2011, con cita de la de 1 de julio de 2009, declara que "no todo daño causado por la Administración ha de ser reparado, sino que tendrá la consideración de auténtica lesión resarcible, exclusivamente, aquella que reúna la calificación de antijurídica, en el sentido de que el particular no tenga el deber jurídico de soportar los daños derivados de la actuación administrativa".Y añade que, conforme a la sentencia del Tribunal Supremo de 25 de septiembre de 2007, "la viabilidad de la responsabilidad patrimonial de la Administración exige la antijuridicidad del resultado o lesión siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido".Finalmente, insiste en que "es doctrina jurisprudencial consolidada la que sostiene la exoneración de responsabilidad para la Administración, a pesar del carácter objetivo de la misma, cuando es la conducta del propio perjudicado o la de un tercero la única determinante del daño producido aunque hubiese sido incorrecto el funcionamiento del servicio público ( Sentencias, entre otras, de 21 de marzo , 23 de mayo , 10 de octubre y 25 de noviembre de 1995 , 25 de noviembre y 2 de diciembre de 1996 , 16 de noviembre de 1998 , 20 de febrero , 13 de marzo y 29 de marzo de 1999 )".

3º.- Relación de causalidad entre el hecho que se imputa a la Administración y el daño producido.

Se ha de señalar que el concepto de relación causal se reduce a fijar qué hecho o condición puede ser considerado como relevante por sí mismo para producir el resultado final, como presupuesto o "conditio sine qua non" , esto es, como acto o hecho sin el cual es inconcebible que otro hecho o evento se considere consecuencia o efecto del anterior, aunque es necesario además que resulte normalmente idóneo para determinar aquel evento o resultado teniendo en consideración todas las circunstancias del caso, hasta alcanzar la categoría de causa adecuada, eficiente y verdadera del daño ( sentencias del Tribunal Supremo de 26 de septiembre de 1998 y de 16 de febrero de 1999, entre otras).

4º.- Ausencia de fuerza mayor, como causa extraña a la organización y distinta del caso fortuito, supuesto este que sí impone la obligación de indemnizar.

5º.- Que el derecho a reclamar no haya prescrito, lo que acontece al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo, si bien, en caso de daños de carácter físico o psíquico a las personas, dicho plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas ( artículo 67.1 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas).

También es doctrina jurisprudencial consolidada la que entiende que esa responsabilidad patrimonial es objetiva o de resultado, de manera que lo relevante no es el proceder antijurídico de la Administración, sino la antijuridicidad del resultado o lesión, aunque es imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, dado que no es posible constituir a la Administración en aseguradora universal ( sentencias del Tribunal Supremo de 21 de julio de 2011 y 14 de noviembre de 2011, entre otras).

En interpretación de esta normativa en asuntos de reclamaciones de responsabilidad patrimonial derivadas de asistencia sanitaria, la doctrina jurisprudencial -por todas, la sentencia del Tribunal Supremo de 9 de diciembre de 2008- tiene declarado que "(...) el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial no impide que para su exigencia, como señala la sentencia de 7 de febrero de 2006 , sea imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido. A tal efecto, la jurisprudencia viene modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, rechazando que la mera titularidad del servicio determine la responsabilidad de la Administración respecto de cualquier consecuencia lesiva relacionada con el mismo que se pueda producir, lo que supondría convertir a la Administración en aseguradora universal de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, siendo necesario, por el contrario, que esos daños sean consecuencia del funcionamiento normal o anormal de la Administración ( Ss. 14-10-2003 y 13-11-1997 ). La concepción del carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial que se mantiene por la parte recurrente no se corresponde con la indicada doctrina de esta Sala y la que se recoge en la sentencia de 22 de abril de 1994 , que cita las de 19 enero y 7 junio 1988 , 29 mayo 1989 , 8 febrero 1991 y 2 noviembre 1993 , según la cual: "esa responsabilidad patrimonial de la Administración se funda en el criterio objetivo de la lesión, entendida como daño o perjuicio antijurídico que quien lo sufre no tiene el deber jurídico de soportar, pues si existe ese deber jurídico decae la obligación de la Administración de indemnizar" (en el mismo sentido sentencias de 31-10-2000 y 30-10-2003 )".

Se ha de precisar que, cuando se trata de reclamaciones derivadas de actuaciones sanitarias, la doctrina jurisprudencial -por todas, las sentencias del Tribunal Supremo de 29 de junio de 2010 y las que en ella se citan- viene declarando que no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente, de manera que, si el servicio sanitario o médico se prestó correctamente y de acuerdo con el estado del saber y de los medios disponibles, la lesión causada no constituiría un daño antijurídico - sentencia del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002, con cita de la de 22 de diciembre de 2001-.

En este sentido, en la sentencia del Tribunal Supremo de 9 de octubre de 2012 se declaraba:

"(...) debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2.009, recurso 9.484/2.004 , con cita de las de 20 de junio de 2.007 y 11 de julio del mismo año).

Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis (...)",es decir, que la adopción de los medios al alcance del servicio y el empleo de la técnica correcta, en cuanto supone la acomodación de la prestación sanitaria al estado del saber en cada momento y su aplicación al caso concreto atendiendo a las circunstancias del mismo, traslada el deber de soportar el riesgo al afectado y determina que el resultado dañoso no sea antijurídico - sentencias del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002, con cita de la de 22 de diciembre de 2001, y de 25 de febrero de 2009-, ya que ya que la responsabilidad de la Administración en el servicio sanitario no se deriva tanto del resultado como de la prestación de los medios razonablemente exigibles y de la utilización de los conocimientos científicos o técnicos en el nivel más avanzado de las investigaciones, pero no abarca el deber de garantizar un resultado positivo.

También la sentencia del Tribunal Supremo de 6 de mayo de 2015 (recurso de casación nº 2099/2013) declaraba que:

<<...no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente ", por lo que " si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis , no cabe apreciar la infracción que se articula por muy triste que sea el resultado producido" ya que " la ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados>>.

En suma, el criterio de normalidad delimita la responsabilidad sanitaria exigiendo no sólo que exista el elemento de lesión sino también que no se haya prestado un servicio adecuado a los estándares habituales, bien sea porque el personal sanitario no haya actuado con arreglo a la diligencia debida, diligencia que incluye la utilización de los conocimientos presentes en el circuito informativo de la comunidad científica o técnica en su conjunto, "teniendo en cuenta las posibilidades concretas de circulación de la información",y la disposición de los medios al alcance que, por su propia naturaleza no tienen un carácter ilimitado.

CUARTO.- Las partes de este proceso no cuestionan los hechos que la resolución de 14 de junio de 2024 declara probados con base en las historias clínicas de la paciente, en la documentación obrante en el expediente, en los informes de los servicios sanitarios concernidos, y en el informe de la Inspección Sanitaria. Son los siguientes:

<<- La paciente, tenía de 40 años de edad en el momento del inicio de los hechos y como antecedentes médicos de interés, constan en su historia clínica diversas crisis de ansiedad e insomnio desde octubre de 2011, prescribiéndole Lorazepam -constan concretamente otros dos episodios posteriores: en julio de 2018, tras la muerte de su hermano, siendo atendida por un Servicio de Urgencias de Atención Primaria y en mayo de 2021-.

También consta que la paciente era alérgica a la quinina y que tenía antecedentes obstétricos por una gestación anterior, que finalizó con un aborto espontaneo, de 9+3 semanas, por lo que se le realizó un legrado.

- En particular referencia al seguimiento del embarazo que motiva esta reclamación, según consta, el día 30 de agosto de 2021 se le realizó la primera consulta de control de gestación a cargo del Servicio de Obstetricia del Hospital DIRECCION000.

En los resultados de la analítica del primer trimestre se destacó la existencia de una anemia severa (hemoglobina 8,3 g/dL) y de trombocitosis (plaquetas 547.000).

Se le realizó ecografía en consulta, denotando una gestación única intraútero, con embrión vivo, la CRL (distancia entre la coronilla y la rabadilla del feto) era de 32 mm, acorde con 10+1 semanas de gestación. Se objetivaron, además, al menos 4 miomas intramurales, el mayor en la cara anterior, de 5 cm.

Se programó el seguimiento más inmediato del embarazo, solicitando el cribado en la semana 10, la ecografía del primer trimestre en la semana 12 y la analítica del segundo trimestre.

Se indicó a la paciente que debería seguir controles y realizar una citología, con su matrona de zona.

Se le prescribió ácido acetil salicílico 150 mg/24 horas, por alto riesgo de preeclamsia y Tardyferon 80 mg/12 horas, como complemento de hierro, previendo un hemograma de control en un mes y la comunicación de los resultados por vía telefónica.

Se programó cita presencial en la semana 26.

- El 3 de septiembre de 2021, se tomó muestra de sangre a la gestante, para realizar el cribado combinado de aneuploidias del primer trimestre, que detectó un riesgo incrementado para DIRECCION004 (riesgo ajustado de 1/184).

- El 17 de septiembre de 2021, se le realizó la ecografía del primer trimestre (12+2 semanas) destacándose los siguientes datos: feto único, vivo y móvil; desarrollo fetal correcto; longitud céfalo-nalgas 61,8 mm; frecuencia cardiaca fetal normal (162 lpm); placenta de cara posterior; líquido amniótico de cantidad normal; cordón trivascular; translucencia nucal 1,7 mm; no se visualizaron alteraciones estructurales fetales, aunque la exploración estaba limitada, por tratarse de un útero polimiomatoso.

Dado que el resultado del cribado combinado de aneuploidias del primer trimestre recomendaba estudios adicionales para descartar la DIRECCION004, fue remitida a la consulta de Genética.

- El día 21 de septiembre de 2021, fue valorada en la referida consulta de la Sección de Genética.

Se le realizó anamnesis, árbol genealógico y asesoramiento genético, explicándole todas las pruebas prenatales diagnósticas y de cribado con sus beneficios/riesgos y limitaciones.

Tras el citado asesoramiento, la gestante renunció a realizarse pruebas invasivas, mostrándose únicamente a favor del cribado de las aneuploidias más frecuentes en el ADN fetal circulante en sangre materna (Test Prenatal No Invasivo -TPNI en adelante-) firmando los correspondientes documentos de consentimiento informado.

Se envió la muestra al Hospital DIRECCION003, de conformidad con las previsiones del protocolo de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid.

- El 24 de septiembre de 2021, se emitió informe de TPNI por el Servicio de Genética del Hospital DIRECCION003, en el que se le indicó nuevamente un alto riesgo de aneuploidia en el cromosoma 21, siendo el resultado compatible con la presencia de un feto con dos cromosomas 13, dos cromosomas 18, tres cromosomas 21, un cromosoma X y un cromosoma Y. La presencia de cromosoma Y sugería un feto masculino.

El informe advirtió expresamente de su carácter no concluyente y que, para confirmar sus conclusiones sería preciso realizar, en su caso, otra prueba invasiva: una biopsia corial o una amniocentesis.

Se efectuó además el seguimiento de la gestante por Medicina Interna, por presentar anemia ferropénica severa, desde el 27 de septiembre, recibiendo el alta el 26 octubre de 2021, al normalizarse la cifra de hemoglobina. Las pruebas diagnósticas realizadas descartaron hemoglobinopatía estructural y talasemia.

- El 27 de septiembre de 2021, previa la autorización al efecto mediante firma del correspondiente documento de consentimiento informado e identificación de la paciente con la clave facilitada en la consulta pre-test, la gestante fue informada por la Unidad de Genética, vía telefónica del resultado del cribado no invasivo en el ADN fetal: alto riesgo de aneuploidia para el cromosoma 21 y bajo riesgo para las aneuploidias de los cromosomas del par 18, 13 y de los cromosomas sexuales, así como de la presencia del cromosoma Y, que sugería un feto masculino.

Se citó a la paciente en consulta para el día siguiente.

- El 28 de septiembre de 2021, la paciente fue valorada en la consulta de Genética, a la que acudió acompañada de su pareja.

Se realizó a ambos el asesoramiento post-test TPNI. Así, en esa consulta se les indicó que la DIRECCION004 es compatible con DIRECCION001 y cuál era la clínica.

Ambos miembros de la pareja refirieron no plantearse una interrupción legal del embarazo. La gestante entendió la información proporcionada y rechazó confirmar o descartar la DIRECCION004 a través de un estudio genético fetal mediante prueba invasiva, firmando el documento de consentimiento informado de renuncia.

De igual forma, se les indicó en esa consulta que en caso de cambiar de opinión se pusieran en contacto con esa sección o con el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital DIRECCION000. Además, se entregó informe escrito del TPNI a la gestante (que lo firmó), con copia para la consulta de Obstetricia.

- Tras la ecografía de la semana 12, la paciente fue valorada el día 4 de octubre de 2021 en la Consulta de Obstetricia. Se la volvió a citar en consulta para cuando se le realizara la ecografía de las 16 semanas y la analítica de control.

- El 15 de octubre de 2021, se realizó la ecografía de control de 16 semanas de gestación, de la que se destacaron los siguientes datos:

"feto vivo varón; movimientos fetales positivos, biometría acorde a 16 semanas; placenta posterior; cordón trivascular; líquido amniótico normal; frecuencia cardiaca fetal 141 lpm". Se concluyó que la exploración ecográfica era satisfactoria, con hallazgos acordes con la edad gestacional, sin observarse -hasta ese momento- anomalías morfológicas fetales mayores; si bien no podían descartarse las que no tienen expresión ecográfica o se suelen presentar de forma tardía.

Se citó a la gestante para el día 12 de noviembre, al objeto de realizarle la ecografía de control de las 20 semanas.

- El 26 de octubre de 2021, se realizó analítica de control a la paciente, destacándose la normalización de la cifra de hemoglobina.

- Poco después, el día 2 de noviembre de 2021, la paciente ingresó en la planta de Alto Riesgo Obstétrico, con 19 semanas y 2 días de gestación, por prolapso de bolsa.

Ingresó a través del Servicio de Urgencias remitida por su matrona de zona. El diagnóstico se efectuó por especuloscopia -visión directa-, pues al intentar realizarle una citología, se visualizó la bolsa prolapsada en el cérvix.

El mismo día 2 de noviembre se le realizaron en el Servicio de Urgencias, diversas pruebas diagnósticas, con los siguientes resultados:

- Especuloscópia: se objetivó el polo de bolsa (2-3 cm), a través del orificio cervical externo.

- Ecografía abdominal: feto único, vivo y móvil en cefálica; placenta en cara posterior; líquido amniótico normal; útero miomatoso.

- Ecografía vaginal: bolsa prolapsada, sin cérvix efectivo, con studtge.

- Analítica: hemoglobina 12 g/dl; hematocrito 37,4%; plaquetas 401.000; leucocitos 5.200 (63,9% neutrófilos); PCR < 2,9 mg/L; sedimento de orina normal.

Con el diagnóstico de prolapso de bolsa en gestación 'previable' ingresó en planta de Alto Riesgo Obstétrico con el siguiente tratamiento: "reposo en Tredelemburg; control de constantes por turnos; medición de latido cardiaco fetal diario; protocolo de bolsa rota: ampicilina 2 gr/6 h iv + eritromicina 250 mg/6 h iv, durante 48 horas y posteriormente antibiótico oral durante 5 días; clexane 40 mg/24 h; valorar cerclaje según evolución clínica".

- El 3 de noviembre de 2021, se realizó la toma del exudado vaginal, y el informe denotó ausencia de flora y cultivo de hongos negativo.

La evolución en planta era adecuada, constando anotado el buen estado general de la paciente, sin sensación de dinámica uterina, ni amniorrea.

- El 4 de noviembre, se realizó una ecografía abdominal a la paciente, de la que se destacan los siguientes resultados: "feto único, vivo, móvil y en podálica; no se objetivan anomalías estructurales fetales en el estudio morfológico si bien es imposible llevarlo a cabo de manera adecuada recomendándose, por ello, repetir estudio en dos semanas; placenta posterior; líquido amniótico en cantidad normal; cordón trivascular; frecuencia cardiaca fetal a 158 lpm; Índice medio de pulsatilidad en arterias uterinas < p 95; cérvix incompetente, con bolsa prolapsada en vagina aproximadamente 3 cm, sin objetivarse en ese momento partes fetales en vagina".

Este mismo día la paciente presentó un pico febril de 39,5ºC realizándosele tres analíticas (de la realizada en torno a las 23 horas se destaca la existencia de una leucocitosis de 17.000, con un 94,3% de neutrófilos y PCR 22,2 mg/L) y hemocultivo.

Ante tales evidencias, se explicó a la paciente el diagnóstico de probable DIRECCION005 y la indicación de finalizar la gestación por el grave riesgo materno (sepsis y muerte materna).

La paciente no deseaba finalizar la gestación y solicitó el alta voluntaria para obtener una segunda opinión en otro hospital.

Recibió el alta hospitalaria voluntaria, el día 5 de noviembre de 2021.

- Según consta, el mismo día 5 de noviembre de 2021, a las 4:57 horas acudió la paciente al Servicio de Urgencias del Hospital DIRECCION002, por sospecha de bolsa rota, refiriendo sensación de amniorrea de líquido claro, de unas horas de evolución y dinámica uterina cada 4-5 minutos.

En el informe del citado Servicio se refleja, únicamente: "Control gestacional en Hospital DIRECCION000, refiere sin incidencias salvo episodios de sangrado en el primer trimestre".

De los datos de la exploración obstétrica realizada se destaca que se objetivaba asa del cordón prolapsada en introito, sin pulso, con cérvix permeable 1-2 cm.

De los datos de la ecografía abdominal realizada se destacaba la ausencia de actividad cardiaca fetal, concurrencia de anhidramnios y un peso fetal estimado de 240 g (acorde a 18 semanas).

La paciente ingresó en el Hospital DIRECCION002 con el diagnóstico de: "prolapso de cordón, rotura prematura de membranas, anhidramnios y feto con ausencia de latido cardiaco (muerte intrauterina)".

En los datos analíticos se destacó la presencia de leucocitosis, con neutrofilia.

Se inició tratamiento con prostaglandínicos (recibiendo una única dosis de misoprostol), para la inducción del parto.

Se produjo la expulsión del feto y la placenta en bloque, a las 8:15 horas del día 5 de noviembre de 2021.

Se inició cobertura antibiótica peri-proceso (durante 24 horas) dado el olor, sospechoso de DIRECCION005 del feto y membranas.

Por su parte, se envió el feto y la placenta al Servicio de Anatomía Patológica, el cotiledón placentario a Microbiología y el cartílago fetal para estudio del cariotipo.

Dada la estabilidad clínica, la paciente fue dada de alta hospitalaria el 6 de noviembre de 2021, con cita programada el 15 de diciembre de 2021 en consulta de Puerperio Patológico, para recoger resultados.

- El informe del Servicio de Microbiología Clínica, de fecha 10 de noviembre de 2021, indicó que se aislaron los microorganismos (bacilos Gram negativos) Morganella morganii y Prevotella bivia.

El informe de Genética de estudio FISH aneuploidias en los restos abortivos, de fecha 20 de diciembre de 2021, destacó: "Se ha realizado hibridación in situ (FISH) con sonda quíntuple (13, 18, 21, X, Y) en células procedentes del cultivo de restos abortivos y se han analizado 100 núcleos de cada una de las regiones de hibridación.

El resultado obtenido predice la existencia de un feto de sexo masculino, en el que se descartan alteraciones numéricas de los cromosomas hibridados. Citogenética convencional (cariotipo bandas G en restos abortivos): no se obtienen metafases de calidad para estudio de cariotipo".

Por su parte, el informe de Anatomía Patológica, de fecha 31 de enero de 2022, destacó:

" Feto fenotípicamente varón con parámetros estatoponderales y pesos acordes a la edad gestacional referida (semana 19), sin malformaciones, ni malposiciones de los órganos. Gastrosquisis con salida de asas y tejido hepático.

·Disco placentario disminuido para la edad gestacional calculada, con cambios focales de tipo isquémico hemorrágico intervellositarios.

·Membranas corioamnióticas con DIRECCION005 aguda moderada y deciduitis aguda.

·Cordón umbilical anatómicamente normal (2 arterias y 1 vena) sin lesiones histológicas significativas">>.

QUINTO.- Tal y como se desprende de los términos en que se ha planteado el debate, y puesto que, frente a lo afirmado por la parte actora, se sostiene de contrario la correcta actuación de los servicios sanitarios públicos, resulta preciso determinar si en este proceso se ha acreditado el defectuoso funcionamiento de los mismos, es decir, si los diagnósticos prenatales fueron erróneos y si ello comportó una vulneración de la "lex artis"; si, en su caso, se incurrió en tratamiento inadecuado; si la paciente fue objeto de trato vejatorio y de presiones por parte de los facultativos; y la relación de causalidad entre la asistencia sanitaria, el aborto involuntario y el cuadro depresivo.

La resolución de dichas cuestiones pasa por examinar los elementos probatorios aportados al proceso y por valorarlos en su conjunto y según las reglas de la sana crítica -puesto que en nuestras leyes procesales no rige el principio de prueba tasada-, y aplicando, en su caso, las reglas sobre la carga probatoria establecidas en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, que contiene las reglas generales o principios de carga de la prueba y, como norma reguladora de la sentencia, entra en juego cuando en la misma se estime que no se ha probado un hecho básico, para atribuir las consecuencias de la falta de prueba a la parte a la que le correspondía el "onus probandi", según las reglas aplicables para su imputación a una u otra parte, pero no cuando se considera que un presupuesto fáctico esencial para la resolución de la litis ha quedado debidamente acreditado mediante cualquier elemento probatorio, sin que, en virtud del principio de adquisición procesal, importe qué parte aportó la prueba - sentencias de la Sala Tercera del Tribunal Supremo de 31 de enero y 14 de febrero de 2012, y de 8 de abril de 2013 de la Sala Primera del Tribunal Supremo, entre otras, conforme a las cuales el tribunal ha de valorar todas las pruebas practicadas con independencia de qué parte las haya aportado al proceso, al considerar que los resultados de la actividad probatoria en su conjunto son comunes para todas las partes, de manera que, a los efectos de acreditar los hechos controvertidos, es irrelevante que los medios probatorios se hayan practicado a instancia de una u otra parte-

SEXTO.- Resulta que, cuando para apreciar y valorar algún punto de hecho de relevancia para resolver la litis, sean necesarios o convenientes conocimientos especiales, se establece, como cauce adecuado para hacerlos llegar al proceso, el de la prueba pericial. También se ha tener en consideración el informe de la Inspección Sanitaria que, sin ser propiamente una prueba pericial, constituye también un notable elemento de juicio técnico.

En este caso la recurrente aportó con la demanda informe médico-pericial realizado por el perito de su designación don Carlos José, Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, cuyo objeto es evaluar la asistencia sanitaria desde el día 24 de agosto 2021 prestada a la paciente, doña Agustina, en el Servicio de Urgencias del Hospital DIRECCION000 (Dra. Valentina) y posterior seguimiento del embarazo en el Servicio de Ginecología y Obstetricia.

El informe, que luego fue profusamente explicado y aclarado a preguntas de las partes en el acto de la vista, enuncia sus fuentes, entre las que se encuentra una entrevista con la paciente, y resume cronológicamente los hechos en que consistió la asistencia sanitaria dispensada en los hospitales DIRECCION000, DIRECCION003 y DIRECCION002. Refiere la evolución del caso y el nexo causal, concluyendo que:

"CONCLUSIONES. -

La paciente ha sufrido un daño moral importante debido al trato vejatorio sufrido por parte del personal sanitario y la frustración al comprobar en el Hospital DIRECCION002 que su hijo, a pesar del aborto, no tenía DIRECCION001 como le habían asegurado con una veracidad próximo al 100%. No solamente estamos ante un error diagnóstico de claras consecuencias para la paciente, sino que además le es comunicado de una manera totalmente improcedente y fuera de lugar".

Finalmente, el informe valora el daño ocasionado en 50.000 euros, aclarando que:

"En este caso, para valorar el perjuicio ocasionado no seguimos literalmente la Ley 35/2015, sino que se trata de una valoración referida al daño moral según el criterio de este perito".

SOCIETE HOSPITALIERE D'ASSURANCES MUTUELLES (SHAM), en la actualidad RELYENS MUTUAL INSURANCE, SUCURSAL EN ESPAÑA, ha aportado al proceso un dictamen pericial, realizado por el perito de su designación don Aureliano, Médico especialista en Ginecología y Obstetricia, que tuvo por objeto el análisis de la praxis médica en relación al manejo de la paciente doña Agustina en el Hospital DIRECCION000 de Madrid, "como consecuencia de un supuesto error diagnóstico inicial asociado a un supuesto error diagnóstico final"y también fue explicado y aclarado a preguntas de las partes en diligencia judicial.

Incluye la relación de sus fuentes, resumen de las historias clínicas, consideraciones médicas relativas al caso, y análisis de la praxis médica por episodios. Continúa con respuestas a determinados extremos de la demanda y del informe pericial presentado por la recurrente. Y concluye:

"V.- CONCLUSIONES MEDICO-PERICIALES

· Dª Agustina es controlada en su gestación en HCSC con diagnóstico de anemia severa, trombocitosis y útero polimiomatoso.

· El control del embarazo responde a lo indicado en guías y protocolos de control de embarazo normal.

· El indice de riesgo combinado denota un aumento del riesgo para presentar un DIRECCION001 (1/184).

· Ante este resultado se informa del mismo y se ofrece la posibilidad de confirmarlo mediante amniocentesis o test prenatal no invasivo, y se deriva a consulta de consejo genético. La paciente y su pareja, previa información por parte de los facultativos, optan por realizar el test genético prenatal no invasivo.

· El test prenatal no invasivo no es una prueba diagnóstica (como así si lo es la amniocentesis) y en caso de riesgo alto, siempre se debe realizar una confirmación mediante amniocentesis o biopsia corial antes de realizar ninguna recomendación.

· En la consulta de consejo genético se explica detalladamente el hallazgo del test prenatal no invasivo y se dan opciones de confirmación que la paciente junto con su pareja rechaza.

· En la semana 19 la paciente es derivada de la consulta de la matrona al HCSC por prolapso de bolsa y con buen criterio se procede a recomendar ingreso para observación, determinaciones analiticas y proceder a realizar una cobertura antibiótica de amplio espectro.

· A los dos días del ingreso se produce un aumento de la temperatura materna que hace sospechar una DIRECCION005 subclínica por lo que se recomienda (siguiendo recomendaciones de guías y protocolos) la finalización del embarazo por el grave riesgo que supone para la madre.

· La paciente rechaza esta recomendación y pide el alta voluntaria para pedir una segunda opinión, contraviniendo la recomendación de reposo absoluto.

· Como consecuencia del desplazamiento a casa o como evolución de la coriamnionitis se produce una rotura de la bolsa con prolapso de cordón y ausencia de latido fetal. Todo ello visto en urgencias del H. DIRECCION002 al que acude por salida de líquido por vagina.

· En H. DIRECCION002 ante estas circunstancias se procede a inducir el parto.

· La AP y el cultivo de cotiledón placentario confirman la existencia de una DIRECCION005 aguda.

· El estudio cromosomico del feto indica la no existencia de DIRECCION001, hecho que hubiera podido determinarse si se hubiera sometido a una amniocentesis como se recomendó desde la unidad de genética clínica.

VI.- CONCLUSION MÉDICO-PERICIAL

De la información consultada puedo concluir que la praxis médica en relación al manejo de la paciente Dª Agustina por los facultativos del Hospital DIRECCION000, en relación al control de su gestación es acorde en todo momento a Lex Artis, a pesar del fatal desenlace que ocurrió y que era imposible de predecir".

Obra en las actuaciones informe de la Inspección Sanitaria, con anexo de documentación clínica, realizado tardíamente por la Médica Inspectora doña Asunción.

En el mismo se recogen las fuentes consultadas y se resumen los hechos resultantes de las historias cínicas; se incluyen consideraciones médicas generales relativas al error del diagnóstico de la DIRECCION004 y de la coriamnionitis, excluyéndose el estudio de trato vejatorio. Y se concluye que la asistencia sanitaria fue conforme a la "lex artis".

La antedicha conclusión se sustenta en el siguiente juicio crítico:

<<-IV. JUICIO CRÍTICO.

El motivo de la reclamación es considerar que existieron dos errores de diagnóstico ( DIRECCION004 y DIRECCION005) y un trato vejatorio en el seguimiento de su gestación.

·IV.1. RESPECTO AL ERROR DE DIAGNÓSTICO DE DIRECCION004 ALEGADO.

-IV.1.1. Consideraciones médicas.

La Guía de Asistencia Práctica de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia respecto al cribado y diagnóstico precoz de anomalías genéticas (1) recoge:

"La detección prenatal de las anomalías genéticas, capaces de generar grandes discapacidades en el individuo, es uno de los grandes retos de la Medicina Fetal actual. El diagnóstico prenatal de las anomalías genéticas actualmente requiere la obtención de material genético mediante una técnica invasiva (TI), biopsia corial (BC) o amniocentesis (AC), que no son pruebas inocuas y llevan asociado un riesgo de pérdida gestacional. Además, existen numerosas formas de procesamiento de las muestras desde el punto de vista genético. El coste ético y económico, tanto como la baja rentabilidad diagnóstica si se realizaran a todas las gestantes, hace que no cumplan criterios para recomendarlas de forma indiscriminada a toda la población. Por todos estos motivos se han desarrollado diversas estrategias de cribado (tamizaje o screening) mediante pruebas inocuas y relativamente fáciles de realizar, con las que identificar aquellas gestantes con fetos que presentan un riesgo elevado de tener una anomalía genética. Es a este grupo al que se le ofrecerán las diferentes pruebas y métodos diagnósticos personalizados, siendo indispensable la opinión de los progenitores (y específicamente de la madre) en la toma de decisiones".

"El programa de cribado poblacional es aquel que se ofrece activamente a toda la población diana, de manera sistemática y dentro de un marco reglado de política sanitaria de salud pública, protocolizada y con una adecuada evaluación continua de la calidad y los resultados".

"El tipo de cribado recomendado por el Sistema Nacional de Salud en la actualidad es el cribado combinado del primer trimestre, enfocado a la detección de las trisomías 21,18 y 13. Este método se basa en la observación de que los fetos con DIRECCION001 presentan con más frecuencia una serie de marcadores (señales) en la ecografía del primer trimestre (translucencia nucal aumentada) o en la sangre (concentraciones alteradas de algunas sustancias: PAPP-A y beta-hCG). Estos marcadores también pueden estar presentes en fetos sin anomalías, por ello estar en este grupo no significa que el feto esté afectado. De hecho la mayoría de las veces no lo estará a pesar de estar en el grupo seleccionado. Eso se llama falso positivo.

¿Cómo lo realizamos? Consiste en el análisis de una muestra de su sangre (entre las 9 y las 13 semanas de embarazo desde su última regla) y la realización de una ecografía (entre las 11 y las 13 semanas) que se combinará con su edad para darle el resultado. Los resultados nos dicen cuál es el riesgo o la probabilidad de que su hijo esté afecto de una de estas anomalías. Esta prueba es capaz de detectar el 85-90% de los casos, lo que significa que el 10-15% de ellos no se detecta con este test. Además, como hemos comentado, en un 5% de los casos el resultado de la prueba indicará un alto riesgo de que su bebé tenga DIRECCION001 cuando en realidad no lo tiene (falso positivo). Por lo tanto, el cribado combinado no es una prueba diagnóstica sólo una posibilidad".

"Los resultados aparecen como un "riesgo" o "probabilidad". Por ejemplo, si el riesgo es 1 en 100 significa que de 100 mujeres con el mismo resultado, una tendrá un feto afecto por el síndrome y las otras 99 no. Esto es lo mismo que decir que la probabilidad de que lo tenga es del 1% y la probabilidad de que no lo tenga es del 99%. El punto de corte para valorar hacer más pruebas en nuestro país está establecido en alrededor de un riesgo de 1 en 250 en el momento de la extracción de la sangre (1/270 en el momento del parto)".

"TEST DE ADN LIBRE CIRCULANTE

En los últimos años se ha incorporado el análisis del ADN-lc en el plasma materno para el cribado de las trisomías fetales, aumentando la TD de T21 a más del 99% y disminuyendo la TFP a menos del 0,1%. Este método también analiza los cromosomas 18 y 13 y tiene el potencial de llegar a cubrir todo el genoma, si bien a día de hoy su gran superioridad ha quedado demostrada únicamente para T21. Aunque la inclusión de las T18 y 13 parece razonable, pues también se han estudiado extensamente, en el momento actual no hay evidencia suficiente para incluir el análisis de los

cromosomas sexuales ni el panel de microdeleciones ofertado por algunos laboratorios. Este test se basa en el análisis del ADN libre total circulante en el plasma materno del que aproximadamente un 10% es de origen placentario (no estrictamente fetal). Para calcular el riesgo de las diferentes aneuploidías se estudia el pool total (materno y placentario) mediante diversas técnicas (counting methods: recuento relativo por secuenciación masiva, recuento relativo por microarrays dirigidos o genotipado de SNP maternos y fetales); y el riesgo final se calcula aplicando algoritmos en los que se tienen en cuenta la edad materna, la edad gestacional y características de la gestante y del embarazo. Cuanto mayor es la proporción de ADN placentario (fracción fetal o FF) mayor es el rendimiento de este análisis. La FF es por tanto un factor limitante de esta técnica y si es < 4% limita su sensibilidad y especificidad y de forma general debe ser nuestro punto de referencia. La FF es por tanto el principal factor determinante de la precisión del test y debe ser tenida en cuenta a la hora de interpretar los resultados. En general, la literatura existente apunta que se precisa una FF mínima del 4% para emitir un resultado fiable y en el momento actual, éste punto de corte es nuestra referencia...... A la hora de ofertar el test de ADN-lc no debemos olvidar que se trata de un método de cribado cuyos resultados positivos requieren confirmación mediante técnica invasiva y los negativos no excluyen la condición al 100".

*Nota: TD: tasa de detección; TFP: tasa de falsos positivos.

-IV.1.2. Valoración de los hechos. En el presente caso se considera que:

- Tanto el cribado combinado del primer trimestre como el análisis del ADN fetal circulante en sangre materna son pruebas de cribado no invasivas de aneuploidías en cromosomas fetales y, por lo tanto, lo que detectan son riesgo o probabilidades nunca se realizan diagnósticos de certeza con ellas.

De esta circunstancia se informó en varias ocasiones a la gestante tanto de forma oral (registrado en la Historia Clínica) como escrita (la gestante firma los Consentimientos Informados y se le entrega el informe del TPNI donde también consta la citada circunstancia).

-La utilidad de estas pruebas, la interpretación de sus resultados y su limitación a la hora de realizar un diagnóstico de certeza de aneuploidías fetales están recogidas de forma unánime en la bibliografía.

-El diagnóstico de certeza de DIRECCION004 no se llevó a cabo porque para ello hubiera sido necesario realizar alguna técnica de diagnóstico invasiva (amniocentesis o biopsia corial) a las que la paciente no dio su consentimiento.

-Por lo tanto, lo que se diagnosticó fue un riesgo aumentado de DIRECCION004 no una DIRECCION004 confirmada. Por ello, no se considera que exista el error de diagnóstico alegado por la reclamante.

·IV.2. RESPECTO AL ERROR DE DIAGNÓSTICO DE DIRECCION005 ALEGADO.

-IV.2.1. Consideraciones médicas.

En el "Protocolo: DIRECCION005" del Hospital DIRECCION006 (2) se recoge:

"Sospecharemos DIRECCION005 ante la presencia de fiebre materna (= 38.0°C) y la presencia de al menos 1 de los siguientes criterios: - Taquicardia fetal (> 160 lpm durante = 10 min) -Leucocitosis > 15000/mm3 (sin corticoides) - Flujo cervical purulento.

En esta clasificación, ni la taquicardia materna, ni la irritabilidad o dinámica uterina, ni otros marcadores infecciosos como la elevación de la PCR se consideran criterios diagnósticos de DIRECCION005, aunque su presencia refuerza el diagnóstico".

"El diagnóstico de confirmación de DIRECCION005 se basa en la presencia fiebre materna =38°C y al menos 1 de los siguientes: taquicardia fetal > 160 lpm, leucocitosis >15000/mm3 (sin corticoides), flujo cervical purulento y la presencia de 1 de los siguientes: visualización de gérmenes en líquido amniótico en Tinción de Gram y/o glucosa en líquido amniótico = 5 mg/dL y/o cultivo en líquido amniótico positivo".

-IV.2.2. Valoración de los hechos. En el presente caso se considera que:

-El día 4 de noviembre se realiza el diagnóstico de sospecha de DIRECCION005 en el Hospital DIRECCION000 en base a la presencia de fiebre materna (39,5 ºC) y una leucocitosis de 17.000.

Se cumplían por lo tanto los criterios clínicos establecidos por la bibliografía para el diagnóstico de sospecha de DIRECCION005.

-El diagnóstico de DIRECCION005 fue confirmado tanto en el cultivo realizado en el Servicio de Microbiología Clínica del Hospital DIRECCION002 (donde se aíslan los microorganismos Morganella morganii y Prevotella bivia) como en el estudio anatomopatológico realizado en ese mismo hospital (que se informa como membranas corioamnióticas con DIRECCION005 aguda moderada y deciduitis aguda).

- Por ello, no se considera que exista el error de diagnóstico alegado por la reclamante.

·IV.3. RESPECTO AL TRATO VEJATORIO ALEGADO.

- No se puede realizar por parte de esta Inspección Médica una valoración ponderada de esta cuestión por falta de datos objetivos"

SÉPTIMO.- En orden a valorar las pruebas practicadas, se ha de señalar que los dictámenes periciales no acreditan por sí mismos y de una forma irrefutable el acierto de determinadas valoraciones y apreciaciones técnicas de los hechos o datos aportados al proceso, expresando solo el juicio o convicción de los peritos con arreglo a los antecedentes que se les han facilitado. Por ello, dichos informes no prevalecen necesariamente sobre otros medios de prueba, ya que no existen reglas generales preestablecidas para valorarlo salvo la vinculación a las reglas de la sana crítica en el marco de la valoración conjunta de los medios probatorios traídos al proceso, aunque es claro que la fuerza probatoria de los informes o dictámenes periciales reside en gran medida en su fundamentación y coherencia interna, en la cualificación técnica de sus autores y en su independencia o lejanía respecto a los intereses de las partes. Por su parte, la fuerza de convicción de los informes de la Inspección Sanitaria proviene de la circunstancia de que los Médicos Inspectores informan con criterios de profesionalidad e imparcialidad respecto del caso y de las partes, dependiendo también de que sus consideraciones y conclusiones estén motivadas y sean objetivas y coherentes.

Anticipamos que el dictamen pericial de don Aureliano, designado por SHAM, está muy motivado, la capacidad del perito se encuentra fuera de toda duda porque es Especialista en Ginecología y Obstetricia, sus razonamientos y conclusiones son coherentes con la historia clínica de la paciente, y las respuestas posteriormente ofrecidas a las preguntas de las partes fueron congruentes con el dictamen escrito. Se añade que ese dictamen, es compatible con el muy completo informe de la Inspección Sanitaria, por lo que ambos presentan la máxima fuerza de convicción, que no ha quedado desvirtuada por el informe del perito designado por la parte actora, don Carlos José, que, pese a haber explicado exhaustivamente su informe en el acto de la vista, no es Especialista en Ginecología y Obstetricia, sino en Medicina Familiar y Comunitaria, por lo que consideramos que su capacitación técnica para valorar la conformidad de la "lex artis" de la asistencia sanitaria dispensada a doña Agustina, en el Hospital DIRECCION000 ha de ceder frente a la especialización del doctor don Aureliano.

La valoración racional y conjunta de las pruebas practicadas en este proceso, permiten a la Sala llegar a las siguientes conclusiones:

1.- En lo atinente al error de diagnóstico prenatal de la DIRECCION004, la Médica Inspectora doña Asunción es concluyente al afirmar en su informe que el cribado combinado del primer trimestre y el test de ADN fetal libre circulante en el plasma materno no son pruebas diagnósticas, y sus resultados negativos no excluyen la condición al 100%, mientras que los positivos solo arrojan un riesgo o probabilidad, que en el caso de autos fue de alto riesgo, pero que requiere confirmación mediante las técnicas invasivas de amniocentesis o de biopsia corial.

Y puesto que doña Agustina no consintió, rechazándolo verbalmente y por escrito, que se realizara amniocentesis, prueba que le fue ofrecida previa información del resultado de las de cribado, y que, aunque invasiva, habría posibilitado alcanzar un diagnóstico de certeza de DIRECCION004, se impone la conclusión de que en el caso de autos no existió un diagnóstico ni, por tanto, una vulneración de la "lex artis" por error en el mismo.

Esta conclusión está también respaldada por el dictamen del perito don Aureliano, al tiempo que el informe de don Carlos José basa su afirmación de la existencia del error diagnostico en el solo hecho de haberse comprobado, tras el aborto, que el feto no tenía DIRECCION001: peses a sus extensas explicaciones teóricas, el perito doctor Carlos José no ha valorado el hecho de que las pruebas no invasivas previamente realizadas carecen de naturaleza y alcance diagnósticos, ni la incidencia que ha tenido la falta de amniocentesis en la inexistencia de un diagnóstico de certeza de la DIRECCION004, por lo que, en realidad, el informe del perito designado por la parte actora no ha motivado su conclusión y, por tanto, no ha desvirtuado la fuerza de convicción del dictamen pericial presentado de contrario ni del informe de la Inspección Sanitaria.

2.- A la demandante tampoco le asiste la razón cuando sostiene que el error también se produjo en el diagnóstico prenatal de coriamnionitis, por cuanto que según el informe de la Inspección Sanitaria y el dictamen del doctor don Aureliano, el diagnóstico de sospecha establecido el día 4 de noviembre, tuvo por base una fiebre materna de 39,5ºC y una leucocitosis de 17.000, que son los criterios clínicos que tiene en cuenta la bibliografía científica, resultando, además, de la historia clínica que el diagnóstico de DIRECCION005 fue confirmado tanto por el cultivo realizado en el Servicio de Microbiología Clínica del Hospital DIRECCION002 como en el posterior estudio anatomopatológico realizado dicho hospital, sin que el perito doctor Carlos José haya logrado desvirtuar esas conclusiones, pues no ha ofrecido argumentos concretos que las cuestiones y sí solo explicaciones teóricas y de carácter genérico sobre la cuestión, por lo cual no ha quedado demostrada la vulneración de la "lex artis" por diagnóstico erróneo de la coriamnionitis.

3.- Tampoco se acredita un tratamiento inadecuado de la coriamnionitis: Sin perjuicio de que el perito don Carlos José no afirma tal hecho en su informe, resulta que, cuando doña Agustina se encontraba ingresada en planta del Hospital DIRECCION000, por alto riesgo obstétrico, presentó un pico febril de 39,5ªC y leucocitosis de 17.000. Como quiera que se informó a la paciente del diagnóstico de probable DIRECCION005 y la indicación de finalizar la gestación por el grave riesgo de sepsis y muerte materna, esta solicitó el alta hospitalaria para obtener una segunda opinión en otro hospital, ya que no deseaba finalizar la gestación, por lo que no se le puede reprochar al Hospital DIRECCION000 que no se indicara tratamiento a la demandante, ya que ésta pidió el alta del hospital.

4.- No se ha justificado el trato vejatorio y las presiones de los facultativos a la paciente, con motivo de la indicación de finalizar la gestación.

En el escrito de demanda se afirma que, una vez conocidos los resultados de las pruebas de cribado del primer trimestre y del test de ADN fetal libre circulante, a doña Agustina:

"se la persuade ferozmente para que abortara, sin tacto, con gritos se la informaba de las dificultades que tenían estos niños.

A todo ello, cabe añadir un segundo diagnóstico erróneo el 05/11/2021 de DIRECCION005, había sospecha de esta infección, pero no se realizó ninguna prueba que pudiera corroborarlo.

Podemos concluir, por tanto, que se diagnostica DIRECCION001 Y DIRECCION005, sin que se haya realizado prueba diagnóstica al respecto, unido a un trato, cuanto menos humillante, al pedir reiteradamente a la paciente que abortara de manera voluntaria, transmitiendo una información tan delicada sin cumplir los códigos de ética y deontología profesional médica y sin que estuviera presente en la sala (sí en la sala de espera) un familiar de confianza".

La Sala no da credibilidad a esas afirmaciones porque en ellas se reconoce implícitamente que, tras las primeras pruebas, a la paciente se le indicaron pruebas diagnósticas, de manera que la presión para que abortara carece de toda lógica. Tampoco aceptamos que la coacción se agravara cuando la paciente se negó a realizar pruebas invasivas, ya que se le presentó a la firma el documento que recogía esa voluntad por escrito, con lo que la responsabilidad de los facultativos quedaba a salvo.

Es más, la demanda no se compadece con el informe del doctor Carlos José, porque no menciona en absoluto ese incidente inicial, pese a incluir entre las fuentes de su informe "Entrevista a la paciente el 28 de junio 2022 desarrollando el caso cronológicamente y manifestando perjuicios, dolencias y consecuencias, así como el relato de los hechos detallado por escrito".

El informe tampoco resulta coherente con su propio contenido:

En sus conclusiones el perito solo parece relacionar el trato vejatorio con la comunicación de la inexistencia del DIRECCION001.

Sin embargo, en el apartado de evolución del caso lo incardina en el momento en que se estableció el diagnostico de sospecha de DIRECCION005, señalando que (las letras mayúsculas son del documento):

"Además de ser informada sin el suficiente tacto y profesionalidad, en presencia de dos familiares que no fueron tratados correctamente, se le insiste sobre el grave riesgo que está corriendo y que debe ABORTAR DE INMEDIATO. La paciente, sorprendida y, una vez consultado con su marido, decide SOLICITAR UNA SEGUNDA OPINIÓN MÉDICA y PIDE ALTA VOLUNTARIA".

Esas afirmaciones son apodícticas y no encuentran su reflejo en la entrevista a la paciente por parte del perito porque su contenido no se ha incorporado al informe, y ello sin perjuicio de que no hay la menor explicación de en qué términos se informó a la paciente y a sus familiares -que en la demanda se afirma que no estaban presentes en la consulta, sino fuera de la misma, aunque cerca-, por lo que la Sala no tiene elementos de juicio para concluir si esa información se dio, o no, a la paciente con suficiente tacto y profesionalidad, ni ha podido llegar a ninguna conclusión acerca de qué trato se dio a los familiares.

Finalmente, no deja de llamarnos la atención que no se hayan denunciado las coacciones ante una Comisaría de Policía o un Juzgado, y que ni siquiera se conozca la presentación de una mera queja ante la Administración sanitaria.

5.- No existe prueba alguna que demuestre la relación de causalidad entre la asistencia sanitaria yel aborto involuntario:

Don Carlos José, al referirse en su informe al nexo causal solo recoge que (las letras mayúsculas son del documento):

"NEXO CAUSAL:

La doctrina y jurisprudencia tienen claramente establecido que para que tenga lugar una INDEMNIZACIÓN POR DAÑOS ha de existir en primer lugar el DAÑO, y que este daño sea como resultado de la acción u omisión del profesional. El daño no debe estar comprendido entre los posibles en una intervención quirúrgica, SINO QUE HA DE SER UN DAÑO QUE LA PACIENTE NO ESTÉ OBLIGADA JURÍDICAMENTE A SOPORTAR.

En este caso, EL DAÑO MORAL SUFRIDO, COMO CONSECUENCIA DEL TRATO VEJATORIO RECIBIDO ANULANDO LA AUTONOMÍA DE SU VOLUNTAD, ES CIERTO, DIRECTO Y TOTAL".

La inexistencia de nexo causal entre la asistencia sanitaria y el aborto espontáneo también la comparte la Médico Inspectora y el perito don Aureliano.

6.- La conformidad con la "lex artis" de la asistencia dispensada a doña Agustina determina que tampoco pueda apreciarse un nexo causal generador de responsabilidad patrimonial entre la misma el cuadro depresivo, y ello sin perjuicio de que la demandante venía padeciendo crisis de ansiedad e insomnio desde octubre de 2011.

La responsabilidad patrimonial no es exigible con independencia de que la asistencia sanitaria se haya dispensado de conformidad con la "lex artis" y por el mero hecho de no haberse obtenido un resultado objetivo favorable a paciente, pues ello no se compadece con la doctrina jurisprudencial a que se ha hecho referencia en precedentes fundamentos jurídicos, por cuanto que, aun no habiéndose alcanzado un resultado satisfactorio, la obligación de la Administración sanitaria no es la de garantizar un resultado óptimo sino la de utilizar todos los medios proporcionados por el estado de la ciencia de los que pueda disponer, y ello ha quedado plenamente acreditado en el caso de autos, sin que la parte actora haya demostrado que el conocimiento científico actual indicaba otros medios diferentes de los utilizados, ni que se haya incurrido en deficiencias o errores técnicos, por todo lo cual, al no haberse desvirtuado en este proceso los fundamentos de la actuación administrativa impugnada, no resulta procedente estimar el presente recurso contencioso administrativo.

OCTAVO. -A tenor de lo dispuesto en el artículo 139 de la Ley 29/1998, de 13 de Julio, reguladora de la Jurisdicción Contencioso Administrativa, no procede formular condena en costas, dada la extemporaneidad del informe de la Inspección Sanitaria y de la resolución expresa desestimatoria de la reclamación de responsabilidad patrimonial, y dado que la parte actora formuló la demanda con base en un informe pericial.

Por todo lo expuesto, en nombre de S.M. el Rey y en el ejercicio de la potestad que, emanada del pueblo español, nos confiere la Constitución,