Sentencia Contencioso-Administrativo 730/2024 Tribunal Superior de Justicia de Comunidad de Madrid. Sala de lo Contencioso-Administrativo. Sección Décima, Rec. 982/2022 de 11 de noviembre del 2024

PRIMERO. -Don Borja, doña Elvira y doña Esmeralda interpusieron recurso contencioso administrativo contra la desestimación, por silencio administrativo, de la reclamación de responsabilidad patrimonial presentada en fecha de 19 de abril de 2022 para la indemnización, en la cantidad total de 209.399,99 euros, de los daños y perjuicios sufridos como consecuencia del fallecimiento de doña Rosalia, esposa y madre de los demandantes, el día 6 de mayo de 2021 a los 64 años de edad, por sepsis grave secundaria a peritonitis por perforación de colón en colonoscopia, y que imputan a la vulneración de la "lex artis" en la asistencia sanitaria dispensada a la paciente en el Hospital Universitario de Getafe, a partir de la colonoscopia realizada el 20 de abril de 2021.

El recurso contencioso administrativo se amplió posteriormente a la resolución dictada en fecha de 6 de junio de 2024 por la Viceconsejera de Sanidad de la Comunidad de Madrid, que desestimó la reclamación con fundamento en la historia clínica de la paciente en el Hospital Universitario del Getafe, el informe del Servicio de Aparato Digestivo de 7 de julio de 2022, el informe de la Inspección Sanitaria de 30 de agosto de 2023 y el dictamen de la Comisión Jurídica Asesora de Madrid de 23 de mayo de 2024, así como el dictamen pericial realizado por especialista en Cirugía General y del Aparato Digestivo aportado al expediente por los reclamantes.

La resolución de 6 de junio de 2024 recoge una extensa relación fáctica y descarta la mala praxis al resultar de las historias clínicas y de los informes que no hubo vulneración de la "lex artis", retraso negligente ni limitación de medios en el diagnóstico de la perforación de colon producida en la colonoscopia de 20 de abril de 2021, en la realización de la cirugía, ni en el tratamiento posterior, concluyendo -haciendo propios los términos del dictamen de la Comisión Jurídica Asesora- que:

"En definitiva, por lo que resulta de los informes médicos incorporados al procedimiento contrastados con la historia clínica examinada, resulta que la prueba diagnóstica estaba indicada en el caso de la familiar de los reclamantes para la resección del pólipo; que la prueba realizada el 20 de abril de 2021 se realizó sin incidencias, no obstante la paciente sufrió una de las complicaciones posibles de este tipo de pruebas terapéuticas aunque no medie mala praxis, como es el caso, la perforación, que como tal figuraba en el documento de consentimiento informado firmado por la paciente; que la enferma fue diagnosticada de manera correcta en función de los síntomas que presentaba en cada momento y los hallazgos evidenciados en las exploraciones clínicas y que se pusieron a su alcance los medios y tratamientos exigidos según los protocolos médicos, si bien, desgraciadamente no se pudo evitar el fatal desenlace".

Previa narración extensa y detallada de los hechos, y con invocación del artículo 106.2 de la Constitución Española, los artículos 32 y siguientes de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público, así como de doctrina jurisprudencial en materia de responsabilidad patrimonial sanitaria, y con apoyo en el dictamen pericial realizado por don Juan Alberto, Especialista de Cirugía General y del Aparato Digestivo, se sostiene en la demanda, que en el caso concurren los presupuestos determinantes de la generación de responsabilidad patrimonial porque existe relación de causalidad directa entre el fallecimiento de doña Rosalia y la actuación médica, en la que se incurrió en vulneración de la "lex artis" y en pérdida de la oportunidad porque:

"1º.- No se valoró suficientemente por los médicos especialistas la necesidad de realizar la segunda colonoscopia a Rosalia, dado que era una paciente de alto riesgo por sus patologías previas, y se debieron extremar las precauciones necesarias en estos casos. No siempre hay que intervenir o proceder, como fue el caso.

2º.- Una vez se decide repetir la colonoscopia, y al encontrase con dificultades en su extirpación, dicho procedimiento se debió suspender o interrumpir, y realizar una biopsia, para saber si el pólipo era maligno o benigno, (ya que como luego las pruebas demostraron dicho adenoma tubular o pólipo en el colon no era por cáncer maligno). Sin embargo, dicho procedimiento de resección o extracción tuvo complicaciones.

3º.- Tantas complicaciones, que el endoscopista causó una perforación en el colon el día 20 de abril de 2021.

4º.- Extraña sobremanera a esta parte, que existiendo dicha dificultad en la colonoscopia que se le práctico, y dado que Rosalia era una paciente de alto riesgo, en vez de dejarla ingresada para ver como evolucionaba o se recuperaba, o hacerle alguna prueba TAC, respecto de cómo había quedado el colon, incomprensiblemente se la da el alta y se la manda a su domicilio el mismo día 20 de abril de 2021.

5º.- Debido a que ya ese día tenía perforado el colon, los dolores abdominales eran muy fuertes, persistentes y su situación era grave por un empeoramiento de su estado de salud, por lo que al día siguiente volvió a entrar en el Hospital de Getafe "por urgencias". Se le hace un TAC, pero no vieron o detectaron la perforación del colon.

6º.- Conforme nos señala el Perito, pese a que los dolores abdominales no remitían eran continuos e incluso rebeldes a la analgesia pasando un cuadro clínico de extrema gravedad, y aun cuando y esto sí que es más grave las pruebas analíticas que se realizaron (PCR, Procalcitonina, etc) demostraban un incremento considerable de la infección, así como se acumulaba una ingente cantidad de líquido ascítico, y estaba oligoanúrica, los responsables médicos de la paciente, debiendo de hacerlo no repitieron cada día o al menos cada 48 horas, la prueba de TAC, ecografía o pruebas de imágenes que correspondían, cuando los medios técnicos estaban a su disposición o alcance perfectamente.

7º.- También, y como hecho que ocurrió el día 21 de abril de 2021, una vez ingresa Rosalia con dichos cuadros clínicos y conociendo que fue objeto de una colonoscopia el día anterior, en vez de ser ingresada en UCI, se la deja en Planta de dicho Hospital, cuando los medios materiales, técnicos y la atención de los médicos es más intensa en dicha Unidad de Cuidados Intensivos que en planta, por lo que, tampoco procedieron adecuadamente conforme a la lex artis, en estos casos.

8º.- Como refiere el Perito médico, en estos casos, la detección efectiva y precoz del diagnóstico correcto respecto de la lesión o dolencias de la paciente (por neumoperitoneo, repetimos causado por el endoscopista), es fundamental y relevante, para poderla dar o prestarle el tratamiento terapéutico o la asistencia sanitaria correcta, y esto no paso, existiendo desidia o dejadez por parte de los responsables de la Unidad de aparato Digestivo del Hospital, transcurriendo siete días hasta que se le vuelve a hacer un TAC, a fin de comprobar que el colon estaba perforado. Extremo que obedece a una mala praxis médica, un error inicial y evidente retraso en el diagnóstico precoz, y a la consiguiente pérdida de oportunidad, dado que la probabilidad de salvar la vida a la paciente, es mayor si dicha asistencia se realiza a tiempo, y no cuando, pasan los días sin tomar dicha medida, ocasionando con ello, que la infección se extendiese por órganos vitales, agudizado con los problemas que la misma ya tenía (cirrosis hepática no alcohólica, diabetes e hipertensión portal), llegando al fracaso renal y hepático, y el resultado de muerte.

9º.- Por último, y conociendo que el día 27 de abril de 2021 dicho colon estaba perforado, con el agravamiento exponencial de la infección que desarrolló por días, se espera o no se realiza la intervención quirúrgica de forma inmediata, y se hace al día siguiente a las 13:40 horas, cuando dada la extrema urgencia de la situación exige que sea imprescindible acometer dicha intervención lo antes posible".

Por haberse incurrido en mala praxis médica y retraso en el diagnóstico con pérdida de oportunidad, los demandantes solicitan una indemnización de 209.339,99 euros en total, que, tomando como punto de partida el baremo contenido en el Real Decreto Legislativo 8/2004, de 29 de octubre, y en la Resolución de 2 de febrero de 2021, de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones, se desglosa de la siguiente forma:

" A) Indemnización cónyuge-viudo D. Borja:

a) Perjuicio Personal Básico. Edad de la víctima: 64 años

Años de convivencia con la víctima: 43 años

Perjuicio Personal Básico hasta 15 años de convivencia .... 94.819,28 €

Por los 28 años adicionales de convivencia (1.053,55 € x 28) .... 29.499,40 €

Perjuicio Personal Básico total .... 124.318,68 €

b) Perjuicio Personal Particular

Por perjuicio excepcional: 25% s/124.318,68 € ... 31.079,67 €

c) Perjuicio Patrimonial Básico

Sin necesidad de justificación ... 421,42 €

Total indemnización cónyuge-viudo 155.918,77 €

B) Indemnización hija Dª. Elvira:

a) Perjuicio Personal Básico

Hija con más de 30 años de edad... 21.070,95 €

b) Perjuicio Personal Particular

Por perjuicio excepcional: 25% s/21.070,95 € ... 5.267,74 €

c) Perjuicio Patrimonial Básico

Sin necesidad de justificación ... 421,42 €

Total indemnización hija ... 26.760,11 €

C) Indemnización hija Dª. Esmeralda:

a) Perjuicio Personal Básico

Hija con más de 30 años de edad ... 21.070,95 €

b) Perjuicio Personal Particular

Por perjuicio excepcional: 25% s/21.070,95 € ... 5.267,74 €

c) Perjuicio Patrimonial Básico

Sin necesidad de justificación ... 421,42 €

Total indemnización hija ... 26.760,11 €".

La Comunidad de Madrid, haciendo suyo el informe de Jefe de Sección de Aparato Digestivo del Hospital de Getafe obrante en las páginas 211 y siguientes del expediente, ha solicitado la desestimación del recurso contencioso administrativo.

La entidad SOCIETÉ HOSPITALIÈRE D'ASSURANCES MUTUELLES (SHAM), ha solicitado la desestimación de la demanda con base en la historia clínica de la paciente, el informe del Servicio de Aparato Digestivo del hospital, y el informe pericial de praxis realizado por doña Emilia, Especialista en Aparato Digestivo, al resultar de las actuaciones que fue correcta la atención sanitaria dispensada a la paciente tanto en la indicación y en la técnica quirúrgica de las colonoscopias como en el tratamiento hospitalario, en el que se utilizaron adecuada y tempestivamente los medios diagnósticos y terapéuticos en relación con la evolución de la paciente. Impugna, finalmente, la cantidad solicitada como indemnización que estima excesiva e injustificada.

Las posteriores alegaciones presentadas por las partes de este proceso a la ampliación del recurso contencioso administrativo a la resolución dictada en fecha de 6 de junio de 2024 por la Viceconsejera de Sanidad de la Comunidad de Madrid, no modificaron el contenido de sus iniciales escritos de demanda y contestación, con los que fueron coherentes sus respectivos escritos de conclusiones.

SEGUNDO. -Conviene recordar ahora que el artículo 106.2 de la Constitución Española proclama la responsabilidad patrimonial de la Administración, al disponer que: "Los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos".

En concordancia con la norma constitucional el artículo 139 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, disponía: "Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos. En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas".

Diremos también que el artículo 32.1 y 2 y el artículo 34 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público, vigente al tiempo de la reclamación a que este proceso se refiere, disponen:

"Artículo 32. Principios de la responsabilidad.

1. Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos salvo en los casos de fuerza mayor o de daños que el particular tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley.

.../...

2. En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas".

"Artículo 34. Indemnización.

1. Sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley. No serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos, todo ello sin perjuicio de las prestaciones asistenciales o económicas que las leyes puedan establecer para estos casos.

.../...

2. La indemnización se calculará con arreglo a los criterios de valoración establecidos en la legislación fiscal, de expropiación forzosa y demás normas aplicables, ponderándose, en su caso, las valoraciones predominantes en el mercado. En los casos de muerte o lesiones corporales se podrá tomar como referencia la valoración incluida en los baremos de la normativa vigente en materia de Seguros obligatorios y de la Seguridad Social.

3. La cuantía de la indemnización se calculará con referencia al día en que la lesión efectivamente se produjo, sin perjuicio de su actualización a la fecha en que se ponga fin al procedimiento de responsabilidad con arreglo al Índice de Garantía de la Competitividad, fijado por el Instituto Nacional de Estadística, y de los intereses que procedan por demora en el pago de la indemnización fijada, los cuales se exigirán con arreglo a lo establecido en la Ley 47/2003, de 26 de noviembre, General Presupuestaria, o, en su caso, a las normas presupuestarias de las Comunidades Autónomas.

4. La indemnización procedente podrá sustituirse por una compensación en especie o ser abonada mediante pagos periódicos, cuando resulte más adecuado para lograr la reparación debida y convenga al interés público, siempre que exista acuerdo con el interesado".

Pues bien, doctrina jurisprudencial en materia de responsabilidad patrimonial de la Administración recogida, entre otras, en las sentencias del Tribunal Supremo de 5 de noviembre de 2012 y de 29 de julio de 2013, exige que para que la misma se produzca concurran los siguientes requisitos:

1º.- Un hecho imputable a la Administración, bastando con acreditar que el daño se ha producido en el desarrollo de una actividad cuya titularidad corresponde a un ente público.

2º.- Un daño antijurídico producido, en cuanto detrimento patrimonial injustificado, o lo que es igual, que el que lo sufre no tenga el deber jurídico de soportar.

El daño o perjuicio patrimonial ha de ser real, no basado en meras esperanzas o conjeturas, evaluable económicamente, efectivo e individualizado en relación con una persona o grupo de personas.

La Sentencia del Tribunal Supremo, de 15 de marzo de 2011, con cita de la de 1 de julio de 2009, declara que "no todo daño causado por la Administración ha de ser reparado, sino que tendrá la consideración de auténtica lesión resarcible, exclusivamente, aquella que reúna la calificación de antijurídica, en el sentido de que el particular no tenga el deber jurídico de soportar los daños derivados de la actuación administrativa".Y añade que, conforme a la sentencia del Tribunal Supremo de 25 de septiembre de 2007, "la viabilidad de la responsabilidad patrimonial de la Administración exige la antijuridicidad del resultado o lesión siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido".Finalmente, insiste en que "es doctrina jurisprudencial consolidada la que sostiene la exoneración de responsabilidad para la Administración, a pesar del carácter objetivo de la misma, cuando es la conducta del propio perjudicado o la de un tercero la única determinante del daño producido aunque hubiese sido incorrecto el funcionamiento del servicio público ( Sentencias, entre otras, de 21 de marzo , 23 de mayo , 10 de octubre y 25 de noviembre de 1995 , 25 de noviembre y 2 de diciembre de 1996 , 16 de noviembre de 1998 , 20 de febrero , 13 de marzo y 29 de marzo de 1999 )".

3º.- Relación de causalidad entre el hecho que se imputa a la Administración y el daño producido.

Se ha de señalar que el concepto de relación causal se reduce a fijar qué hecho o condición puede ser considerado como relevante por sí mismo para producir el resultado final, como presupuesto o "conditio sine qua non", esto es, como acto o hecho sin el cual es inconcebible que otro hecho o evento se considere consecuencia o efecto del anterior, aunque es necesario además que resulte normalmente idóneo para determinar aquel evento o resultado teniendo en consideración todas las circunstancias del caso, hasta alcanzar la categoría de causa adecuada, eficiente y verdadera del daño ( sentencias del Tribunal Supremo de 26 de septiembre de 1998 y de 16 de febrero de 1999, entre otras).

4º.- Ausencia de fuerza mayor, como causa extraña a la organización y distinta del caso fortuito, supuesto este que sí impone la obligación de indemnizar.

5º.- Que el derecho a reclamar no haya prescrito, lo que acontece al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo, si bien, en caso de daños de carácter físico o psíquico a las personas, dicho plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas.

También es doctrina jurisprudencial consolidada la que entiende que esa responsabilidad patrimonial es objetiva o de resultado, de manera que lo relevante no es el proceder antijurídico de la Administración, sino la antijuridicidad del resultado o lesión, aunque es imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, dado que no es posible constituir a la Administración en aseguradora universal ( sentencias del Tribunal Supremo de 21 de julio de 2011 y 14 de noviembre de 2011, entre otras).

TERCERO. -En interpretación de esta normativa en asuntos de reclamaciones de responsabilidad patrimonial derivadas de asistencia sanitaria, la doctrina jurisprudencial -por todas, la sentencia del Tribunal Supremo de 9 de diciembre de 2008- tiene declarado que "(...) el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial no impide que para su exigencia, como señala la sentencia de 7 de febrero de 2006 , sea imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido. A tal efecto, la jurisprudencia viene modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, rechazando que la mera titularidad del servicio determine la responsabilidad de la Administración respecto de cualquier consecuencia lesiva relacionada con el mismo que se pueda producir, lo que supondría convertir a la Administración en aseguradora universal de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, siendo necesario, por el contrario, que esos daños sean consecuencia del funcionamiento normal o anormal de la Administración ( Ss. 14-10-2003 y 13-11-1997 ). La concepción del carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial que se mantiene por la parte recurrente no se corresponde con la indicada doctrina de esta Sala y la que se recoge en la sentencia de 22 de abril de 1994 , que cita las de 19 enero y 7 junio 1988 , 29 mayo 1989 , 8 febrero 1991 y 2 noviembre 1993 , según la cual: "esa responsabilidad patrimonial de la Administración se funda en el criterio objetivo de la lesión, entendida como daño o perjuicio antijurídico que quien lo sufre no tiene el deber jurídico de soportar, pues si existe ese deber jurídico decae la obligación de la Administración de indemnizar" (en el mismo sentido sentencias de 31-10-2000 y 30-10-2003 )".

Se ha de precisar que, cuando se trata de reclamaciones derivadas de actuaciones sanitarias, la doctrina jurisprudencial -por todas, las sentencias del Tribunal Supremo de 29 de junio de 2010 y las que en ella se citan- viene declarando que no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente, de manera que, si el servicio sanitario o médico se prestó correctamente y de acuerdo con el estado del saber y de los medios disponibles, la lesión causada no constituiría un daño antijurídico - sentencia del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002, con cita de la de 22 de diciembre de 2001-.

En este sentido, en la sentencia del Tribunal Supremo de 9 de octubre de 2012 se declaraba:

"(...) debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2.009, recurso 9.484/2.004 , con cita de las de 20 de junio de 2.007 y 11 de julio del mismo año).

Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis (...)",es decir, que la adopción de los medios al alcance del servicio y el empleo de la técnica correcta, en cuanto supone la acomodación de la prestación sanitaria al estado del saber en cada momento y su aplicación al caso concreto atendiendo a las circunstancias del mismo, traslada el deber de soportar el riesgo al afectado y determina que el resultado dañoso no sea antijurídico - sentencias del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002, con cita de la de 22 de diciembre de 2001, y de 25 de febrero de 2009-, ya que ya que la responsabilidad de la Administración en el servicio sanitario no se deriva tanto del resultado como de la prestación de los medios razonablemente exigibles y de la utilización de los conocimientos científicos o técnicos en el nivel más avanzado de las investigaciones, pero no abarca el deber de garantizar un resultado positivo.

También la sentencia del Tribunal Supremo de 6 de mayo de 2015 (recurso de casación nº 2099/2013) declaraba que:

<<...no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente ", por lo que " si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis , no cabe apreciar la infracción que se articula por muy triste que sea el resultado producido" ya que " la ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados>>.

En suma, el criterio de normalidad delimita la responsabilidad sanitaria exigiendo no sólo que exista el elemento de lesión sino también que no se haya prestado un servicio adecuado a los estándares habituales, bien sea porque el personal sanitario no haya actuado con arreglo a la diligencia debida, diligencia que incluye la utilización de los conocimientos presentes en el circuito informativo de la comunidad científica o técnica en su conjunto, "teniendo en cuenta las posibilidades concretas de circulación de la información",y la disposición de los medios al alcance que, por su propia naturaleza no tienen un carácter ilimitado.

CUARTO. -Puesto que en este proceso también se ha planteado la responsabilidad patrimonial a título de pérdida de la oportunidad, interesa también citar la doctrina declarada, entre muchas otras, en las sentencias del Tribunal Supremo de 2 de enero y de 3 de diciembre de 2012, en las que, remitiéndose a la de 27 de septiembre de 2011 que, a su vez, se refería a otras anteriores, se recuerda que aquélla definía la doctrina citada en los siguientes términos:

< Sentencia de 24 de noviembre de 2009 :

"La doctrina de la pérdida de oportunidad ha sido acogida en la jurisprudencia de la Sala 3ª del Tribunal Supremo, así en las sentencias de 13 de julio y 7 de septiembre de 2005 , como en las recientes de 4 y 12 de julio de 2007 , configurándose como una figura alternativa a la quiebra de la lex artis que permite una respuesta indemnizatoria en los casos en que tal quiebra no se ha producido y, no obstante, concurre un daño antijurídico consecuencia del funcionamiento del servicio. Sin embargo, en estos casos, el daño no es el material correspondiente al hecho acaecido, sino la incertidumbre en torno a la secuencia que hubieran tomado los hechos de haberse seguido en el funcionamiento del servicio otros parámetros de actuación, en suma, la posibilidad de que las circunstancias concurrentes hubieran acaecido de otra manera. En la pérdida de oportunidad hay, así pues, una cierta pérdida de una alternativa de tratamiento, pérdida que se asemeja en cierto modo al daño moral y que es el concepto indemnizable. En definitiva, es posible afirmar que la actuación médica privó al paciente de determinadas expectativas de curación, que deben ser indemnizadas, pero reduciendo el montante de la indemnización en razón de la probabilidad de que el daño se hubiera producido, igualmente, de haberse actuado diligentemente". (FD 7º)>>.

Con cita de las sentencias del Tribunal Supremo de 19 de octubre de 2011 y de 22 de mayo de 2012, la dictada en fecha de 20 de marzo de 2018 insiste en la doctrina de la pérdida de la oportunidad desde la óptica de la incertidumbre "acerca de que la actuación médica omitida pudiera haber evitado o mejorado el deficiente estado de salud del paciente, con la consecuente entrada en juego a la hora de valorar el daño así causado de dos elementos o sumandos de difícil concreción, como son el grado de probabilidad de que dicha actuación hubiera producido el efecto beneficioso, y el grado, entidad o alcance de éste mismo".

En similar sentido, la sentencia del Tribunal Supremo de 18 de julio de 2016 reitera que la doctrina de la pérdida de la oportunidad "exige que concurra un supuesto estricto de incertidumbre causal, esto es una probabilidad causal seria, no desdeñable, de que un comportamiento distinto en la actuación sanitaria no solo era exigible, sino que podría haber determinado, razonablemente, un desenlace distinto».

La sentencia del Tribunal Supremo de 7 de julio de 2008 se refería a la doctrina de la pérdida de la oportunidad por retraso en dispensar al paciente, en las mejores condiciones posibles, el tratamiento que necesitaba, lo que le privó de la probabilidad de obtener un resultado distinto y más favorable para su salud; en ella se declaraba que "(...) esta privación de expectativas, denominada en nuestra jurisprudencia doctrina de la «pérdida de oportunidad» [ sentencias de 7 de septiembre de 2005 (casación 1304/01, FJ2 º) y 26 de junio de 2008 , ya citada, FJ6º], constituye, como decimos, un daño antijurídico, puesto que, aunque la incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina (circunstancia que explica la inexistencia de un derecho a la curación), los ciudadanos deben contar, frente a sus servicios públicos de la salud, con la garantía de que, al menos, van a ser tratados con diligencia aplicando los medios y los instrumentos que la ciencia médica pone a disposición de las administraciones sanitarias; tienen derecho a que, como dice la doctrina francesa, no se produzca una «falta de servicio»".

En la de 12 de julio de 2007, tras declarar el Tribunal Supremo que hubo un error de diagnóstico producido por evidente mala praxis, al no haberse valorado adecuadamente al paciente en función de los síntomas y signos que presentaba, se añade que "Al no diagnosticarse en forma, por esa mala praxis médica, la crisis que sufría el marido de la recurrente, remitiéndole a su domicilio sin un tratamiento adecuado, con independencia de cuáles hubiesen sido los resultados finales de ese tratamiento, se le generó la pérdida de la oportunidad de recibir una terapia acorde a su verdadera dolencia y por tanto se ocasionó un daño indemnizable, que no es el fallecimiento que finalmente se produjo y respecto al cual es imposible médicamente saber, como dice el informe de la médico forense, si hubiese podido evitarse, sino esa pérdida de la oportunidad de recibir el tratamiento médico adecuado".

En la sentencia del Tribunal Supremo de 12 de marzo de 2007 se entiende que, en estos casos, es a la Administración a la que incumbe probar que, en su caso y con independencia del tratamiento seguido, se hubiese producido el daño finalmente ocasionado por ser de todo punto inevitable. En el mismo sentido, la sentencia del Tribunal Supremo de 7 de julio de 2008 insistió en que " acreditado que un tratamiento no se ha manejado de forma idónea o, que lo ha sido con retraso, no puede exigirse al perjudicado la prueba de que, de actuarse correctamente, no se habría llegado al desenlace que motiva su reclamación. Con tal forma de razonar se desconocen las especialidades de la responsabilidad pública médica y se traslada al afectado la carga de un hecho de demostración imposible... Probada la irregularidad, corresponde a la Administración justificar que, en realidad, actuó como le era exigible. Así lo demanda el principio de la «facilidad de la prueba», aplicado por esta Sala en el ámbito de la responsabilidad de los servicios sanitarios de las administraciones públicas".

La ya citada sentencia del Tribunal Supremo de 2 de enero de 2012, con cita de otras, delimita los ámbitos de la responsabilidad patrimonial sanitaria por vulneración de la lex artis y por pérdida de la oportunidad, así como la interrelación entre ambas, en un supuesto de fallecimiento con demora en el diagnóstico y en el tratamiento la citada sentencia parte de una inicial vulneración de la lex artis: aunque en el caso existió un lapso temporal inicial en el que el diagnóstico fue adecuado a la sintomatología del paciente, se vulneró la lex artis cuando, al no mejorar, no se reevaluaron los síntomas y signos ni se efectuó un diagnóstico diferencial, lo que le privó de un diagnóstico adecuado más temprano, sin embargo, la indemnización del daño causado se determinó en función de la pérdida de oportunidad, no solo por la inicial adecuación del diagnóstico a los síntomas y signos que entonces presentaba el paciente, sino también por la incertidumbre sobre el curso que habría tomado la enfermedad si se hubiera diagnosticado precozmente.

Por ello, en los casos en que no conste, de manera clara e indubitada, que se ha incurrido en una clara y patente vulneración de la lex artis, aun existiendo un cierto quebranto de la misma, o cuando el daño producido no sea consecuencia de una acción directa de los facultativos, sino debidos a errores de diagnóstico u omisiones de pruebas o de tratamiento, o cuando no haya certidumbre sobre el resultado final en el caso de no haber mediado aquel quebranto, se estaría ante un supuesto de pérdida de la oportunidad debiendo determinarse la indemnización en proporción a la pérdida sufrida.

QUINTO. -Tal y como se desprende de los términos en que se ha planteado el debate, y puesto que, frente a lo afirmado por la parte actora, se sostiene de contrario la correcta praxis de los servicios sanitarios del Hospital Universitario de Getafe, resulta preciso determinar si en este proceso se ha acreditado el defectuoso funcionamiento de los mismos en los términos que se afirman en la demanda.

Para ello se han de examinar los elementos probatorios aportados al proceso y valorarlos en su conjunto y según las reglas de la sana crítica -puesto que en nuestras leyes procesales no rige el principio de prueba tasada-, y aplicando, en su caso, las reglas sobre la carga probatoria establecidas en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, conforme al cual corresponde al demandante "la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda, según las normas jurídicas a ellos aplicables, el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda",y corresponde al demandado "la carga de probar los hechos que, conforme a las normas que les sean aplicables, impidan, extingan o enerven la eficacia jurídica de los hechos a que se refiere el apartado anterior".Las precitadas reglas generales se matizan en el apartado 7 del precepto citado, en el sentido de que se "deberá tener presente la disponibilidad y facilidad probatoria que corresponde a cada una de las partes del litigio",si bien se ha de señalar que en este caso ambas partes han tenido una facilidad probatoria similar, por cuanto que en el expediente administrativo y en los autos obra la documentación necesaria para resolver la litis.

Ha de señalarse que, como normas reguladoras de la sentencia, las reglas generales o principios de carga de la prueba establecidos en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, entran en juego cuando en la misma se estime que no se ha probado un hecho básico, para atribuir las consecuencias de la falta de prueba a la parte a la que le correspondía el "onus probandi", según las reglas aplicables para su imputación a una u otra parte, pero no cuando se considera que un presupuesto fáctico esencial para la resolución de la litis ha quedado debidamente acreditado mediante cualquier elemento probatorio, sin que, en virtud del principio de adquisición procesal, importe qué parte aportó la prueba - sentencias de la Sala Tercera del Tribunal Supremo de 31 de enero y 14 de febrero de 2012, y de 8 de abril de 2013 de la Sala Primera del Tribunal Supremo, entre otras, conforme a las cuales el tribunal ha de valorar todas las pruebas practicadas con independencia de qué parte las haya aportado al proceso, al considerar que los resultados de la actividad probatoria en su conjunto son comunes para todas las partes, de manera que, a los efectos de acreditar los hechos controvertidos, es irrelevante que los medios probatorios se hayan practicado a instancia de una u otra-.

Señalaremos que en la valoración de la prueba también se ha de tener en consideración la doctrina jurisprudencial sobre la prohibición de regreso lógico desde acontecimientos posteriores desconocidos en el momento de la actuación desencadenante del daño, declarada en las sentencias de la Sala Primera del Tribunal Supremo de 14 y 15 de febrero de 2006, 7 de mayo de 2007, 10 de junio de 2008, 29 de enero de 2010, y 20 de mayo y 1 de junio de 2011, y conforme a la que en sede de responsabilidad patrimonial por defectuosa asistencia sanitaria no es factible cuestionar si hubo el error o retraso diagnóstico o inadecuación del tratamiento si el reproche se realiza exclusiva o primordialmente fundándose en la evolución posterior del paciente y, por ende, infringiendo la prohibición de regreso que imponen las leyes del razonamiento práctico, ya que la valoración ha de efectuarse según los síntomas y los signos existentes en el momento de la valoración y de los medios diagnósticos y terapéuticos entonces disponibles, no siendo válido incurrir en la prohibición del regreso a partir del diagnóstico final.

SEXTO. -La resolución de las cuestiones litigiosas pasa por fijar los hechos acreditados en este proceso relativos al diagnóstico y tratamiento sanitario dispensado a doña Rosalia.

La Sala considera que tales hechos son los contenidos en el relato fáctico del informe de la Inspección Sanitaria al resultar los mismos de la historia clínica e informe del Servicio de Aparato Digestivo del Hospital Universitario de Getafe, y que, en lo esencial, también se han recogido en la resolución administrativa, sin que se discutan en los dictámenes periciales aportados por las partes. Los hechos son los siguientes:

<< 5. RELACION DE HECHOS AVERIGUADOS

El 24/03/2021 acude a urgencias del Hospital Universitario de Getafe (HUG), por mareo de tipo inestabilidad, refiere encontrarse con más torpeza motriz y bradipsiquia y más decaída últimamente. Enfermedades previas:

- Dislipemia

- Esteatosis hepática (En ecografía abdominal de 2018).

- Hipertensión arterial

- Diabetes Mellitus.

Se toman constantes vitales y se realiza exploración física.

Se realizan pruebas complementarias:

- Analítica de sangre: con descenso de hematíes, hemoglobina, hematocrito y hemoglobina corpuscular media (HCM).

- TC (tomografía computarizada) cerebro: sin sangrado agudo:

- ECG (electroencefalograma) sin hallazgos significativos

Diagnóstico principal:

- No patología urgente en el momento actual

- Anemia normocítica y normocrómica a estudio.

Se deriva a su médico de atención primaria (MAP) para valoración de hormonas tiroideas y estudio de anemia normocítica normocrómica y posible síndrome depresivo.

El 25/03/2021 acude a urgencias del HUG. La llevan de nuevo porque al volver a casa, comenzó con comportamientos anormales y estaba desorientada. También refiere desde hace unos meses trastorno del sueño y epigastralgia con sensación nauseosa, por lo que su MAP había pautado omeprazol.

Se toman constantes vitales y se realiza anamnesis y exploración física por aparatos.

Se realizan pruebas complementarias:

- Analítica de sangre: presenta aumento leve de las transaminasas, anemia normocítica normocrómica, aumento de bilirrubina con amonio elevado e hiperglucemia.

- Radiografía de tórax: Granuloma calcificado en LSD (lóbulo superior derecho). No afectación del parénquima pulmonar. Cardiomegalia sin signos de IC (insuficiencia cardiaca). No derrame pleural.

Se solicita interconsulta con neurología y es valorado por dicha especialidad, que realiza anamnesis y exploración neurológica.

Juicio clínico:

- Episodio agudo esta noche compatible con cuadro confusional, a tener en cuenta inicio de flatoril recientemente.

- Anemia sintomática con clínica de mareo ortostático en paciente con dolor abdominal con mejoría con protector.

- No se descarta componente depresivo asociado en relación con jubilación.

La paciente ingresa a cargo de Medicina Interna para estudio de dolor abdominal, pérdida de peso y anemia no conocida

Día 26/03/2021:

En la exploración física en planta nada llamativo salvo la delgadez de la paciente. Se solicita analítica completa y TC abdominal.

Día 27/03/2021:

Resultado de analítica elevación de transaminasas y GGT (gamma-glutamil transferasa) (tiene diagnóstico previo de esteatosis hepática y hemoglobina de 8,5 mg/dl pendiente de estudio).

Día 29/03/2021:

Se revisa historia clínica y desde año 2015 presenta anemia, atribuida a hemorragia digestiva alta (HDA) por toma de AINES (antiinflamatorios no esteroideos). No se realizó estudio endoscópico. No ha presentado más episodios de desorientación.

TC de abdomen: Signos de hepatopatía crónica con hipertensión portal. Trombosis segmentaria laminar de la rama izquierda de la porta.

En la analítica presenta ferropenia. Se inicia hierro intravenoso.

Se solicita analítica con estudio de anticuerpos, serología de virus hepatotropos y VIH.

A las 13:45 es valorado nuevamente, refiere encontrarse peor, más lenta y con descoordinación. En la exploración física presenta bradipsiquia bradilalia, asterixis y discalculia.

Juicio clínico y plan:

- Hepatopatía crónica con hipertensión portal con encefalopatía hepática: pendiente de estudio de hepatopatía. No refiere consumo de alcohol, productos de herbolario, pendiente de valorar medicamentos hepatotóxicos. Se pauta rifaximina y lactitol. Se pide EEG(electroencefalograma). Valorar biopsia hepática en función de los resultados.

- Anemia mixta, ferropénica y trastorno crónico. Valorar varices esofágicas en EDA (endoscopia digestiva alta) y otro foco de sangrado.

- Trombosis de venosa portal en paciente con hepatopatía crónica. Se amplía estudio de hipercoagubalidad. Valorar anticoagulación tras realizar EDA y descartar sangrado intestinal. - Diabetes Mellitus tipo 2 con regular control metabólico a pesar de tratamiento con 4 fármacos antidiabéticos. Se solicita interconsulta con endocrinología.

Día 31/03/2021:

Refiere encontrarse mejor, menos lenta y más coordinada.

Se realiza exploración física

Pruebas complementarias:

- Analítica

- Endoscopia digestiva alta (EDA): Varices esofágicos grandes. Gastropatía de hipertensión portal. Compatible con gastritis crónica.

- Se realiza Colonoscopia:

" Colonosocopia:

Inspección anal y tacto rectal: sin alteraciones.

Se introduce colonoscopio hasta visualizar válvula ileocecal y orificio apendicular. La mucosa presenta un patrón vascular conservado. Se identifican las siguientes lesiones:

- En ciego, lesión de aspecto adenomatoso (NICE 2) de 15 mm tipo LST-G 0-IIa que tras elevación con azul de metileno, adrenalina diluida 1:100000 y voluven, se extirpa en un tiempo con asa de diatermia y se recupera en bote A. Se coloca clip profiláctico.

- En transverso, pólipo sésil de 3 mm que se extirpa con asa fría (bote B).

- A 30 cm de margen anal, sobre pliegue, se identifica una lesión plana de aspecto adenomatoso de unos 30 mm, con una zona central que impresiona de deprimida y no granular (0-IIc?). En el momento de la inspección la paciente presenta importante depresión respiratoria (ver comentario), por lo que se decide tatuar la lesión (tatuaje enfrentado ligeramente distal en sentido anal) y se da por finalizada la exploración.

Escala de limpieza de Boston: I 2 T 2 D 2 = 6

DIAGNÓSTICO:

LST-G. Mucosectomía.

Lesión de extensión lateral no extirpada tatuada.

Complicaciones: Depresión respiratoria

Tolerancia: Buena

Observaciones:

Durante el procedimiento, la paciente presenta una apnea prolongada secundaria a obstrucción de la vía respiratoria con desaturación al 60% que remonta tras ventilación no invasiva y maniobras. Se gestionará cita para nueva colonoscopia con Anestesista.

Juicio clínico y plan:

- Hepatopatía crónica con hipertensión portal de etiología en estudio. Como primera posibilidad EHGNA (enfermedad del hígado graso no alcohólica). Child 7 (albúmina, encefalopatía hepática).

Pendiente de estudio (autoinmunidad). Estudio metabólico normal. Serología hepatitis negativa. Infección virus hepatitis B (VHB) pasada. Valorar biopsia hepática si autoinmunidad negativa.

Encefalopatía hepática (EH) grado I. Se pauta lactitol. Si no mejoría en 24 horas asociar rifaximina. Solicitado EEG Amonio muy elevado. Se corrige potasio (K) bajo.

Varices esofágicas grandes y gastropatía de hipertensión portal. Se inicia profilaxis primaria con caverdiol.

Anemia mixta, ferropénica y trastorno crónico. Secundario a lo previo más pólipos en colón, quedando uno por resecar. Se pauta hierro intravenoso.

Trombopenia por Hiperesplenismo y coagulopatía secundaria.

- Trombosis de venosa portal en paciente con hepatopatía crónica. Probablemente relacionado con lo anterior. Estudio de hipercoagubalidad refleja déficit de factores inhibidores de síntesis hepática. Dado varices esofágicas, gastropatía y extirpación de pólipos no se anticoagula.

- Diabetes Mellitus tipo 2 con regular control metabólico a pesar de tratamiento con 4 fármacos antidiabéticos. Pendiente de interconsulta con endocrinología.

Día 02/04/21:

Evolución: mejor, menos lenta y bradipsiquia, más coordinada.

Se realiza toma de constantes vitales y exploración física.

Pruebas complementarias (solo se hace referencia a lo que no consta en la valoración del último día):

- Analítica: Hemoglobina 8 mg/dl (previa 8,2 mg/dl). Riñón normal.

- Juicio clínico y Plan:

Encefalopatía hepática (EH) grado I. Ha mejorado por lo que no se asocia rifaximina. Se mantiene suplementos de K.

Queda un pólipo por resecar. Se solicita interconsulta con Anestesiología.

Día 05/04/21:

Evolución: Mejor, sin bradipsiquia y perfectamente orientada. Más coordinada. Camina por el pasillo normal.

Se realiza toma de constantes vitales y exploración física.

Pruebas complementarias:

Analítica (se reflejan solo los valores fuera de la normalidad): Glucemia 187 (74-106) mg/dl, calcio 7,83(8,20-10,20) g/dl, fósforo 1,3 (2,50-4,50) mg/dl, LDH 274 (135-214) U/L, proteínas totales 5,60 g/dl, albumina 2,74 g/dl, hematíes 2,50 (4-5,50) 106/mcL, hemoglobina 7,9 g/dl, hematocrito 23,6 %, HCM 31,5 pg, plaquetas 118 103 mc/L.

Juicio y plan:

Se decide a la vista de la analítica trasfundir un concentrado de hematíes.

Es valorada por el servicio de Anestesiología y Reanimación (Informe de preanestesia).

Conclusiones:

Anestesia: GENERAL

Riesgo ASA/em>: ASA II: Enfermedad sistémica que no provoca alteración funcional.

Validez del preoperatorio: 6 MESES"

Día 06/04/21:

Evolución: Buen estado general. Hemodinámicamente estable y afebril. Refiere mejoría, niega dolor, sin bradipsiquia, coordinada y orientada. Se levanta y camina por la unidad.

Se realiza toma de constantes vitales y exploración física.

Plan: posible alta mañana.

Día 07/04/21:

Evolución: Buen estado general. Hemodinámicamente estable y afebril bradipsiquia, coordinada y orientada. No exteriorización de sangrado. Se realiza toma de constantes vitales y exploración física.

Analítica pendiente de parámetros.

Plan: alta

- Hepatopatía crónica con hipertensión portal. Estudio de inmunidad negativo.

- Interconsulta Endocrinología:

Paciente con diagnóstico de DM tipo 2 en 1999, tratada con antidiabéticos orales. Irregular control metabólico desde entonces. En la última revisión llevada a cabo el 12/11/2020, se planteó intensificación de tratamiento (insulina) que la paciente rehusó ya que preveía que iba a mejorar la alimentación tras jubilarse. Hepatopatía crónica en estudio en el ingreso actual.

Tratamiento con insulina acción prolongada más insulina regular según glucemias. Mejoría con mejoría del control glucémico durante el ingreso.

Tratamiento:

- Se pauta tratamiento con antidiabéticos orales (ADO). Atención por enfermera educadora en control de diabetes. Si no control con ADO valoración de nuevo para otro planteamiento terapéutico que incorpore insulina. Nueva consulta con endocrinología dentro de 3 meses.

- Control por médico de atención primaria.

- Pendiente de resultados de anatomía patológica de los dos pólipos extirpados.

- Acudirá a la cita de la PCR y de la colonoscopia con preparación previa.

- Acudirá a la consulta de digestivo (hepatología) como se le indican en día y hora.

- Colonoscopia el 20 de abril de 2021 a las 10.30 AM.

El día 20/04/2021 se realiza la colonoscopia en el Servicio de Aparato Digestivo del HUG. Firma el consentimiento informado.

COLONOSCOPIA: Se avanza la óptica hasta 60 cm del margen anal. En retirada, a 40 cm del margen anal, sobre un pliegue, se observa un pólipo plano de unos 18 mm con un n área excéntrica ligeramente deprimida (0- IIb+IIc). Se enfrenta con mucha dificultad. A pesar de ellos se logra sobreelevar en varios tiempos con dilución habitual de adrenalina al 1/100000 mezclada con gelafundina y azul de metileno logrando resecarlo por completo con el asa caliente salvo un pequeño resto que parece contener fibrosis subyacente y se reseca con la pinza fría. Se electrofulgura la escara con argón plasma con intención profiláctica. Solo se logra recuperar algunos fragmentos del pólipo.

Escala de limpieza de Boston: I 2 T X D X = -

DIAGNÓSTICO:

Pólipo de colon a 40 cm del margen anal extirpado Complicaciones: Ninguna

Tolerancia: Buena

Observaciones:

El día 21/04/2021 acude a Urgencias del HUG. Refiere intenso dolor abdominal que empeora con el decúbito tras realización de colonoscopia ayer con resección de un pólipo. Refiere haber realizado varias deposiciones sin productos patológicos. No vómitos ni náuseas. Afebril.

Se realiza toma de constantes vitales y exploración física por aparatos. En el abdomen presenta: RHA + (ruidos hidroaéreos) de tonalidad normal. Abdomen con defensa generalizada, con dolor a la palpación superficial generalizada más acusado en hemiabdomen derecho, peritonismo).

Pruebas complementarias:

- Analítica: Glucosa 279 mg/dl, función renal conservada, GOT/AST 65 U/L (3 - 32); GPT/ALT 38 U/L (10 - 33); LDH 335 U/L (135 - 214); Bilirrubina 1.82 mg/dl (< 1.20); PCR 63.2 (< 5.0); Hemograma: Hematíes: 3.20 10^6 (4.00 - 5.50); Hemoglobina: 10.5 g/dL (12.0 - 16.0); Hematocrito: 31.1 % leucocitos 6450 (4000-11.000) (neutrófilos 76,4 % (42.0 - 74.0); , plaquetas 117.000 (150.000-400.000). Coagulación normal.

- TAC Abdominal: Cambios morfológicos hepáticos de hepatopatía crónica con porta aumentada de calibre con trombosis portal que ha progresado respecto al previo del 29/03/21 (trombo que ha progresado hasta el eje espleno portal). Recanalización de vena umbilical. Esplenomegalia con colaterales esplenoportales de gran calibre y vena renal izquierda de 26mm de calibre.

Moderada cuantía de ascitis, no presente en estudio previo. Colelitiasis.

Se solicita valoración por servicio de Aparato Digestivo.

Plan: Se pasa a la paciente a cama para realizar paracentesis diagnostica. Cubrir con antibióticos. Se realiza Eco en urgencias ante la escasez de líquido ascítico, no se realiza punción y extracción del mismo.

Plan: Se inicia antibioterapia, se ajusta analgesia.

Ingreso a cargo de Servicio de Aparato Digestivo.

Día 22/04/2021:

Evolución: Sigue presentando dolor abdominal difuso, menos intenso al ingreso.

Se valoran constantes vitales y se realiza exploración física por aparatos. En el abdomen presenta; RHA muy disminuidos, distendido doloroso a la palpación con sensibilidad de rebote, no semiología de ascitis. MMII: edemas maleolares.

Pruebas complementarias:

- Analítica:

Glucosa 180mg/dL (74 106), Aspartato-aminotransferasa (GOT/AST) 38 U/L (3 32), Cociente De Ritis (AST/ALT) 1,36 (< 1,10), Bilirrubina 1,57 mg/dL (< 1,20), Proteína C Reactiva 125,9 mg/L, Hematíes, Hemoglobina 9,3 g/dL, Hematocrito 27,0 % (36,0 - 48,0), VCM 99,3 fL (82,0 - 98,0),HCM 34,2 pg (27,0 - 31,0), Plaquetas (150 450), Neutrófilos 77,3 % (42,0 - 74,0), Linfocitos 12,1 % (16,0 - 45,0)

Actividad de Protrombina * 62,80 % (70,00 - 110,00). INR 1,22, Tiempo de Tromboplastina 41,00 seg (22,00 - 34,00), Cociente Tiempo de Tromboplastina 1,58 (0,80 - 1,25).

Juicio clínico:

Sindrome postpolipectomía (no perforación en TC abdomen).

Cirrosis hepática

Hipertensión portal

Trombosis portal en progresión

Ascitis escasa

Tratamiento: Incremento de Dx al 5%.

Plan: anticoagular con heparina de bajo peso molecular (HBPM) en 24-48 horas.

Se solicita analítica.

Día 23/04/2021:

Refiere importante mejoría, sin dolor abdominal espontaneo ni nauseas. Ha hecho 3 deposiciones ayer por la tarde, blandas y 2 esta mañana con escaso ventoseo.

Se valoran constantes vitales y se realiza exploración física por aparatos. En el abdomen presenta; RHA escasos, blando y depresible, doloroso de forma difusa a la palpación profunda, matidez generalizada sin signo de oleada. MMII: mínimos edemas bimaleolares.

Pruebas complementarias:

Se valora el resultado de la analítica.

Plan: 2º día de tratamiento con antibióticos intravenosos (ceftriaxona más metronidazol).

Se inicia dieta líquida. Se ajusta tratamiento. Se añade HBPM a dosis profiláctica dado el contexto de trombosis portal con polipectomía reciente y varices esofágicas grandes. Se planifica analítica.

Día 25/04/2021:

Continua con mejoría progresiva del dolor abdominal. Tolerando líquidos adecuadamente. No nauseas ni vómitos. Realizando 4-5 deposiciones diarias, escasas, sin productos patológicos. Refiere disnea de pequeños esfuerzos. Aumento progresivo del perímetro abdominal y edemas en miembros inferiores (MMII).

Se valoran constantes vitales. Se realiza exploración física por aparatos. En la exploración abdominal presenta: RHA escasos. Semiología ascítica no a tensión. Blando y depresible, molesto a la palpación profunda, sin defensa ni peritonismo. En MMII presenta edemas con fóvea hasta tercio medio.

Se valoran los resultados de la analítica.

Plan:

Se progresa a dieta sin sal y diabética

Se pauta albúmina

Se pauta HBPM a dosis terapéuticas.

Se planifica control analítico

Día 26/04/2023:

00:43:

Avisan por oliguria y marcada distensión abdominal, que le produce dolor. Refiere aumento progresivo del perímetro abdominal durante el fin de semana y empeoramiento del edema MMII que inicialmente solo presentaba en tobillos. Molestias abdominales en este contexto de forma difusa sin nauseas ni vómitos asociados pero si ortopnea. Asocia edema palpebral bilateral y facial que no tenía previamente.

Tensión arterial más justas que días previos y oliguria en la tarde (250 ml).

Se valoran constantes vitales. Se realiza exploración física por aparatos. En la exploración abdominal presenta: distendido, depresible, molestias difusas a la palpación. No se palpan megalias ni signos de irritación peritoneal. RHA presentes normales. En MMII presenta edemas con fóvea evidentes hasta rodillas, pero también cara interna y posterior de muslos de forma bilateral y simétrica.

Semiología sugerente de descompensación edemoascítica. Iniciado tratamiento con albúmina en bolos. Se añade furosemida intravenosa. Ver respuesta.

01:45:

Avisan por regular estado general. Aumento del perímetro abdominal, edema y oliguria.

Refiere molestias abdominales en relación a ascitis a tensión. Tolerando líquidos adecuadamente. No náuseas o vómitos. Realizando 4-5 deposiciones diarias escasas sin productos patológicos. Refiere disnea. Tolerando el decúbito.

Se realiza exploración física, en el abdomen presenta: RHA escasos. Semiología de ascitis a tensión. Depresible, molesto a la palpación profunda, sin defensa ni peritonismo. En MMII presenta edema con fóvea hasta rodilla y declives hasta raíz de MMII.

Plan: Se realiza paracentesis evacuadora con reposición de albúmina. Se decide espera respuesta a la dosis de albumina administrada a la 1 y observar diuresis. Se ajusta analgesia.

Se realiza estudio del líquido ascítico. Recuento celular: leucocitos 7534/ (10-150). Se amplia cobertura antibiótica (piperacilina- tazobactam) y se pauta sobrecarga de albumina 1,5 mg/kg.

09:10:

No refiere dolor abdominal. Ayer sensación distensión abdominal que cedió con paracentesis.

Se realiza exploración física: Media estado general. Subicterica. Abdomen: globuloso con escasa ascitis. Blando y depresible, no doloroso. MMII: edema hasta raíz de miembros, más marcado distales a rodillas.

Se valora analítica y constantes vitales.

Juicio clínico:

- Síndrome postpolipectomia (no perforación TC abdominal)

- Cirrosis hepática EHNA

- HTP

- Trombosis portal en progresión, anticoagulada

- Insuficiencia renal

- Descompensación hidrópica

Tratamiento:

Se añade S0 9%, vitamina K, albúmina intravenosa (iv).

Día 27/04/21:

03:09:

Refiere aumento progresivo del dolor abdominal desde esta tarde. Diuresis 400 cc en la mañana, 555 cc en la tarde, 155 de 22 hasta 3 am. Ultima deposición a las 21

Se realiza exploración física y valoración de constantes vitales.

Se pauta 20 mg de furosemia iv y administrar analgesia pautada.

08:31:

Refiere mal estado general, por dolor abdominal difuso y sensación de disnea de pequeños esfuerzos. Ha hecho 2 deposiciones escasas y un vómito escaso.

Se valora constantes vitales y se realiza exploración física. Presenta frecuencia respiratoria de 17 rpm, cierto tiraje abdominal. Icteria. En abdomen presenta: RHA escasos, timpánico en epigastrio, depresible, doloroso a la palpación difusa, ascitis importante sin oleada. MMII edemas bilaterales hasta raíz de miembros.

Se valora analítica. Presenta aumento de leucocitos (11537 uL)

Plan:

Sondaje vesical. Dieta líquida. Se ajusta tratamiento a filtrado glomerular (FG).

Se realiza paracentesis evacuadora.

Se solicita radiografía de abdomen urgente.

Paciente candidata a UCI.

12:24:

Resultado de recuento celular de LA: Leucocitos 11537/ (10-150). Peor.

En la bioquímica de la analítica presenta marcado deterioro de la función renal.

Radiografía de abdomen: sin signos de neumoperitoneo. Ascitis.

Plan:

- Se habla con radiología para solicitar TAC abdomen urgente sin CIV (sin contraste intravenoso).

Según resultados y evolución. Valorar iniciar terlipresina iv.

- Microbiología: En LA crece staphylococo coagulasa negativo. Dudoso contaminante.

Recomiendan sacar 2 hemocultivos (HC) y ampliar espectro. Se añade daptomicina.

- Se avisa MIR de guardia y UCI.

14:43

Informe verbal de radiología, con datos de perforación y neumoperitoneo. Pendiente de informe definitivo.

Se avisa a Servicio de Cirugía General y Digestivo, y a UCI.

Se añade metronidazol para cubrir anaerobios.

Informe del TC de abdomen 27/04/2021:

DIAGNOSTICO: Neumoperitoneo. Dilatación de asas de yeyuno proximal con engrosamiento mural, hallazgo inespecífico. Neumoperitoneo localizado en meso e hipogastrio y pequeñas burbujas en parietocólico izquierdo. Dilatación y discreto engrosamiento mural de asas de yeyuno proximal, sin otros hallazgos asociados. Podría ser secundario a isquemia venosa por la trombosis de VMS que se apreciaba en exploración previa. Signos de hepatopatía crónica. Ascitis, esplenomegalia y colaterales portosistémicas, como signos de hipertensión portal. Lesión ovoidea de densidad grasa localizada en colon ascendente, de 17 x 7 mm, probable lipoma. Sonda vesical

18:41:

Es valorado por el Servicio de Cirugía General y Digestivo.

Se decide ingreso en la UCI.

El 28/04/2021 es intervenida por Servicio de Cirugía General y Digestivo:

"HALLAZGOS: Varices abdominales subcutáneas. Alteración de la coagulación generalizada. Asas de ID normal con algún resto de fibrina. Abundante líquido ascítico (3 litros) claro con algún tinte más oscuro en partes declives. Sin pus ni signos de contaminación fecal. Peritonitis generalizada. En el colon izquierdo a la altura de la unión entre colon descendente con sigma (marcado con tinta china) presenta un aspecto inflamatorio con perforación subcentimétrica cubierta de fibrina. No hay salida de material fecal a la presión.

TÉCNICA: Examen de asas de ID desde treitz hasta válvula ileocecal sin alteraciones.

Liberación de parietocólico izquierdo y ángulo esplénico. Sección de colon izquierdo de 4 cm con guía a la altura de la perforación. Lavado abundante con suero fisiológico. Hemostasia correcta. Se abandona muñón colónico en subcutáneo (fijadas las grapas al subcutáneo con vycril). Colostomía terminal fija con vycril 3/0 a la piel.

DRENAJES:Blake en pelvis y parietocólico izquierdo"

Durante el ingreso en UCI la paciente presentó los siguientes problemas:

- Fallo hepático agudo sobre crónico con evolución clínica desfavorable por encefalopatía hepática grave, ictericia con ascenso de bilirrubina y coagulopatía grave.

Durante su ingreso fue valorada por el Servicio de Aparato Digestivo que no indicaron medidas adicionales y se contactó con el Servicio de Aparato Digestivo del Hospital General Universitario Gregorio Marañón para consulta de trasplante hepático u otras medidas de soporte y tras estudiar el caso, se consideró que no cumplía indicaciones de trasplante hepático en alerta cero.

- Sepsis intraabdominal precipitante del cuadro la respuesta inflamatoria sistémica fue florida al ingreso pero en los últimos días ya sin fiebre y con reactantes de fase aguda en descenso bajo tratamiento antibiótico dirigido con Daptomicina (S. Haemolyticus en líquido ascítico) además de cefotaxima y metronidazol empíricos. Como consecuencia desarrolló los siguientes fracasos orgánicos:

- Fracaso hemodinámico

- Fracaso renal agudo anúrico, en situación de terapia renal sustitutiva durante su ingreso.

- Insuficiencia respiratoria con necesidad de ventilación mecánica invasiva.

- Mala tolerancia a nutrición enteral con distensión abdominal persistente pese a colostomía normofuncionante.

El día 05/05/2021 habiendo descartado la posibilidad de trasplante hepático en alerta cero y otras medidas de soporte hepático y ante la refractariedad del tratamiento médico, en sesión clínica del Servicio de Medicina Intensiva y de acuerdo con su familia, se decidió la adecuación del esfuerzo terapéutico con retirada del soporte vital.

Finalmente, la paciente falleció el 06-05-2021".

SÉPTIMO. -En el supuesto de autos algunas de las cuestiones litigiosas son eminentemente técnicas, en cuanto pertenece al ámbito de la ciencia médica dilucidar si la asistencia sanitaria fue prestada adecuadamente, si fue acorde con la "lex artis", es decir, si doña Rosalia fue atendida debidamente en el Hospital Universitario de Getafe, según la evolución de la paciente y los conocimientos científicos o técnicos en el nivel más avanzado, y empleando todos los medios disponibles.

Resulta que, cuando para apreciar y valorar algún punto de hecho de relevancia para resolver la litis, sean necesarios o convenientes conocimientos especiales, se establece, como cauce adecuado para hacerlos llegar al proceso, el de la prueba pericial y, en su caso, el informe de la Inspección Sanitaria.

En este caso se ha practicado en el proceso una prueba pericial, consistente en informe de la perito judicial doña Adelina, Especialista Cirugía General y del Aparato Digestivo.

El informe expresa sus fuentes, resume la historia clínica, analiza los hechos y los valora a la luz de la "lex artis". Con base en lo anterior concluye (las letras mayúsculas son del documento):

CONCLUSIONES:

Tras analizar la Historia Clínica de Dª Rosalia y estudiarla a la luz de la lex artis, se pueden obtener las siguientes conclusiones:

1. La paciente ingresó el 25 de marzo de 2021 en el HUGF por un episodio de encefalopatía hepática que constituyó el debut de una cirrosis hepática desconocida hasta ese momento. Presentaba además una anemia ferropénica por sangrado digestivo crónico que agravaba su enfermedad hepática de base. Ante este planteamiento, la extirpación de los pólipos hallados en el colon tiene una indicación absoluta e indiscutible. Se tomaron las medidas necesarias para evaluar su situación En la valoración preanestésica se le atribuyó un grado ASA II y fue considerada APTA. La realización de la colonoscopia con polipectomía realizada el 20 de abril SE AJUSTA A LA LEX ARTIS.

2. El documento de Consentimiento informado para esta actuación, así como el curso evolutivo en la Unidad de Despertar en las horas posteriores a la colonoscopia no se encuentran en la documentación estudiada por lo que no se han podido evaluar.

3. En las horas siguientes la paciente presenta dolor abdominal y acude a Urgencias del HUGF donde es ingresada el día 21 de abril. En ese momento presentaba signos de irritación peritoneal, reactantes de fase aguda elevados y ascitis de nueva aparición según el TAC. A pesar de la indicación del Servicio de Digestivo de realizar paracentesis diagnóstica para cultivo antes de instaurar tratamiento antibiótico, la punción no se realizó por considerarse escasa la ascitis y se pautó antibioterapia empírica. Esta actuación es CONTRARIA A LEX ARTIS.

4. Tras 24 horas de ingreso, el día 22 de abril de 2021 la paciente continúa con signos de irritación peritoneal, reactantes (proteína C reactiva) en ascenso y se establece el diagnóstico de Síndrome postpolipectomía. Considerándose probado que en este síndrome existe paso de bacterias a la cavidad peritoneal, no se consideró sin embargo en ningún momento que la paciente, en presencia de un foco de sepsis abdominal, pudiera presentar una peritonitis bacteriana secundaria. Se puede considerar esta actuación como NEGLIGENCIA.

5. En los días sucesivos 23, 24 y 25 de abril la paciente continúa empeorando con tendencia a la hipotensión, oliguria progresiva, ascitis en aumento y proteína C reactiva en ascenso. No se sospechó la sepsis. No se planteó realizar una paracentesis diagnóstica en ningún momento hasta que, en la madrugada del día 26 se le realiza una paracentesis evacuadora para aliviar las molestias de una ascitis ya a tensión. Esta actuación se considera NEGLIGENCIA.

6. Tras conocer el resultado del análisis del líquido ascítico que confirmaba el diagnóstico de peritonitis bacteriana, secundaria dado que se reconocía la presencia de foco abdominal, solo se trató mediante un cambio de antibiótico. Esta actuación se considera NEGLIGENCIA.

7. Tras confirmarse la presencia de perforación en el TAC del día 27 de abril, es consultado el equipo de Cirugía de guardia que considera que la paciente NO TIENE INDICACIÓN QUIRÚRGICA y recomienda optimizar el manejo médico. Esta actuación se considera MALA PRAXIS.

8. La paciente presenta un franco agravamiento en las horas siguientes presentando fracaso hepático agudo sobre crónico, shock séptico, síndrome compartimental abdominal y fracaso renal agudo anúrico. En estas condiciones se reconsidera por parte de Cirugía la indicación quirúrgica y se interviene a la paciente realizándosele una resección del colon perforado y una colostomía terminal. Esta intervención se llevó a cabo tardíamente. Si se hubiera llevado a cabo precozmente, las posibilidades de supervivencia de la enferma se calculan en torno al 46 % mientras que la mortalidad sin intervención o realizada demasiado tarde son del 100 %.

9. Podemos considerar que el retraso en el reconocimiento del cuadro de peritonitis bacteriana secundaria y su intervención tardía constituyeron una PÉRDIDA DE OPORTUNIDAD DE SUPERVIVENCIA estimada en un 46 %."

En diligencia judicial con intervención de las partes, la doctora doña Adelina, contestó a las preguntas que se le formularon en relación a su dictamen escrito, de manera detallada y coherente con el mismo.

A los folios 40 y siguientes del expediente administrativo obra un dictamen pericial, realizado por don Juan Alberto, Especialista en Cirugía General y del Aparato Digestivo, en su día designado por los aquí demandantes.

Es un dictamen motivado que indica sus fuentes, incluye relación de los datos resultantes de la historia clínica y consideraciones médico periciales sobre los mismos, que finaliza con las siguientes conclusiones:

"CONCLUSIONES:

1ª.- La indicación para la repetición de una colonoscopia en una paciente diabética y sobre todo con cirrosis hepática e hipertensión portal, siempre debe ser minuciosamente analizada para realizarla.

2ª.- Si se considera indicado el repetir una colonoscopia para la extirpación de un pólipo sésil (siempre complicado) con base amplia de implantación en la mucosa del colon, al intento de su resección completa debe ser interrumpida al prolongarse los intentos y se debe siempre completar el procedimiento con solo una biopsia de dicha formación.

3ª.- En el caso analizado, al tratarse de una paciente de alto riesgo dada la existencia de una cirrosis hepática agravada con una hipertensión portal y varices esofágicas donde las posibilidades de sangrado (por alteraciones de la coagulación) complicarán más la seguridad de la integridad del colon. Se indica ausencia de complicaciones. (20/04/21).

4ª.- Al terminar el procedimiento, ante las dificultades encontradas durante la realización y dadas las características de la paciente, nunca debió der dada de alta a su domicilio reingresando al día siguiente del procedimiento por intenso dolor abdominal.

5ª.- El reingreso y los días siguiente hasta el 28/04/21 que se realizó la cirugía urgente, la paciente continuó con dolor abdominal rebelde a la analgesia pautada y con valores de la PCR muy altos que indicaban proceso infeccioso.

6ª.- No se debió considerar real la negatividad de existencia de neumoperitoneo en la TAC realizada al reingreso y dicha prueba se debió repetir al menos cada 48 horas cuando la situación clínica de la paciente no se resolvía.

7ª.- Ante la TAC del 27/04/21 y el resultado obtenido con la existencia de neumoperitoneo, causado por una perforación en el colon con el procedimiento (colonoscopia) el día 20/04/21, se precipitó la intervención quirúrgica urgente el día 28/04/21 realizada con una técnica correcta para estos casos pero dada la evolución, el crecimiento de la ascitis y de su enfermedad de base (cirrosis hepática evolucionada)y peritonitis, después de muchas complicaciones llevaron al; fallecimiento de la paciente.

8ª.- Se produjo por mala praxis una prolongación en el tiempo del intento de resecar el pólipo sésil (adenoma tubular sin malignidad) por colonoscopia (en una paciente de alto riesgo) y un manifiesto retraso en el diagnóstico de la peritonitis que la paciente desarrolló como consecuencia de la perforación de colon.

92.- Existe relación de causalidad entre la mala praxis y falta de diligencia por una demora en el diagnóstico de la peritonitis, y el resultado final que supuso el fallecimiento de la paciente, por una pérdida de oportunidad".

El doctor Juan Alberto ratificó su dictamen escrito en la posterior diligencia judicial practicada con intervención de las partes, a cuyas preguntas dio cumplida respuesta.

OCTAVO. - SOCIETÉ HOSPITALIÈRE D'ASSURANCES MUTUELLES. ha aportado al proceso un dictamen de la perito de su designación doña Emilia, Especialista en Aparato Digestivo.

El dictamen, con exposición de sus fuentes y resumen de la historia clínica, incluye consideraciones médicas y análisis de la praxis, y finaliza con las siguientes:

"VI.- CONCLUSIONES GENERALES

Primera: La indicación tanto de la primera colonoscopia (anemia y síndrome constitucional) como de la segunda colonoscopia (pólipo con histología de adenoma tubular) eran completamente correctas, en este segundo caso por riesgo de malignización a cáncer de colon en caso de no extirpación del pólipo.

Segunda: Son bien conocidas como complicaciones más frecuentes dentro de la colonoscopia el sangrado y la perforación, con posibles consecuencias que incluso requieren cirugía abdominal. La paciente fue informada y firmó el consentimiento informado.

Tercera: La paciente presentaba numerosas comorbilidades (hipertensión arterial, dislipemia, diabetes mellitus, hepatopatía crónica avanzada con hipertensión portal...), lo que la convierte en una paciente de alto riesgo de complicaciones en cualquier procedimiento.

Cuarta: El manejo clínico tras la sospecha inicial de síndrome postpolipectomía (al no objetivarse en el TAC datos de perforación) se realizó adecuadamente, ya que se ingresó a la paciente y se administró tratamiento antibiótico de amplio espectro.

Quinta: La paciente fue vigilada de manera estrecha, y en cuanto hubo un cambio en la clínica se detectó la perforación y se avisó de manera inmediata a servicios de cirugía general y unidad de cuidados intensivos, donde la paciente fue trasladada.

Sexta: Doña Rosalia fue intervenida quirúrgicamente, recibió drogas vasoactivas, se valoró la posibilidad de trasplante hepático en alerta cero y otras medidas de soporte hepático y ante la refracteriedad del tratamiento, a pesar de todas las medidas para la resolución de la grave situación clínica la evolución fue desfavorable y lamentablemente falleció.

VII.- CONCLUSIÓN FINAL

Revisada toda la historia clínica y toda la documentación aportada, con la información de la que se dispone, se puede decir que el sistema madrileño de salud dispuso de los recursos técnicos y humanos necesarios para la detección y tratamiento de la perforación colónica de Doña Rosalia a pesar de lo cual desafortunadamente sufrió una sepsis grave y falleció, no hallándose indicios de conducta negligente ni mala praxis por parte del personal asistencial".

El dictamen de la doctora Emilia también fue objeto de explicación y aclaración a tenor de las preguntas que las partes le formularon en vista pública.

Asimismo, estacamos el informe la Inspección Sanitaria realizado en fecha de 30 de agosto de 2023 por la Médica Inspectora doña Hortensia, obrante a los folios 224 y siguientes del expediente administrativo, en el que se ha tenido en cuenta los motivos de la reclamación administrativa y la historia clínica de la paciente, así como el el informe del Servicio de Aparato Digestivo del Hospital Universitario de Getafe.

El informe contiene la muy detallada relación de hechos averiguados que se ha recogido en anterior fundamento jurídico, seguida de consideraciones médicas y comentarios sobre los actos de asistencia sanitaria, que llevan al siguiente juicio crítico y conclusiones:

<<7. JUICIO CRITICO

- En la colonoscopia del día 21/04/2023 no hubo complicaciones inmediatas. La lesión estaba situada en el colón sigmoideo y en un pliegue que hace más complicado lograr un control total sobre la punta del endoscopio y adoptar una posición óptima para su extirpación, a lo que se refiere en el informe de la colonoscopia "Se enfrenta con mucha dificultad", no se puede considerar como una complicación del procedimiento.

- Tanto el síndrome postpolipectomía como la perforación diferida son complicaciones descritas de la colonoscopia terapéutica (tras resección de lesiones). Se realizó una vigilancia estrecha de la paciente para detectar signos de peritonitis y/o deterioro clínico. Se realizaron las pruebas diagnósticas necesarias y se instauro el tratamiento adecuado/protocolizado.

8. CONCLUSIONES

Tras valorar toda la documentación obrante en el expediente, la información solicitada y la bibliografía consultada, se concluye que la asistencia sanitaria prestada por el Servicio de Aparato Digestivo del Hospital Universitario de Getafe, ha sido adecuada".

NOVENO. -Ya se ha dicho que el carácter técnico de la cuestión relativa a la conformidad de la asistencia sanitaria a la "lex artis" hace necesario valorar en este caso los dictámenes de los peritos de designación judicial y de parte, respecto de los que se ha de señalar que no existen reglas generales preestablecidas para valorarlos al margen de la vinculación a las reglas de la sana crítica en el marco de la valoración conjunta de la prueba, y que su fuerza de convicción reside en gran medida en su fundamentación y coherencia interna, en la cualificación técnica de sus autores y en su independencia o lejanía respecto a los intereses de las partes.

También se ha tener en consideración el informe de la Inspección Sanitaria que, sin ser propiamente una prueba pericial, constituye un notable elemento de juicio cuya fuerza de convicción proviene de la circunstancia de que los Médicos Inspectores informan con criterios de profesionalidad e imparcialidad respecto del caso y de las partes, dependiendo también de que sus consideraciones y conclusiones estén motivadas y sean objetivas y coherentes.

Pues bien, la valoración conjunta y racional las pruebas periciales practicadas conduce a las siguientes consideraciones sobre la asistencia sanitaria dispensada a doña Rosalia:

1.- Sin perjuicio de que la reclamación de responsabilidad patrimonial no alcanza al periodo comprendido entre los días 24 de marzo al 19 de abril de 2021, remarcamos que los peritos y la Médica Inspectora no discrepan sobre la corrección de la atención recibida por la paciente en el Hospital Universitario de Getafe -y, en mucha menor medida, en el Centro de Atención Primaria- durante ese tiempo.

2.- Todos convienen en que la colonoscopia de 20 de abril de 2021 estaba indicada y, aunque el doctor Juan Alberto señala que se debe estudiar minuciosamente la repetición de una colonoscopia en pacientes con enfermedades como las padecidas por doña Rosalia, lo cierto es que el perito no ha afirmado ni justificado que ese estudio no se hubiera hecho.

En cualquier caso, no advertimos razones para considerar contraindicada la repetición de la colonoscopia porque en la del 31 de marzo de 2021 no se pudo extirpar una lesión plana de aspecto adenomatoso de unos 30 mm, a 30 cm de margen anal, debido a que la paciente sufrió una depresión respiratoria (Durante el procedimiento, la paciente presenta una apnea prolongada secundaria a obstrucción de la vía respiratoria con desaturacion al 60% que remonta tras ventilación no invasiva y maniobras),y la perito judicial explica que el tamaño y el potencial de sangrado y de malignización de la lesión no extirpada hacía inevitable la repetición de la colonoscopia, mientras que la biopsia no estaba indicada porque los pólipos presentan, a veces, diferentes grados de displasia simultáneamente y, además, puede generar una reacción cicatricial que dificulte la extirpación posterior.

Pese a que en la demanda se sugiere que no era preciso repetir la colonoscopia, en realidad no existe prueba que haga pensar razonablemente que los recurrentes tienen razón.

3.- Sin embargo, de las pruebas practicadas no resulta acuerdo en la correcta realización de la colonoscopia del día 20 de abril de 2021:

El perito doctor Juan Alberto considera que, al tratarse de una paciente de alto riesgo -lo que no se discute-, el procedimiento de resección completa del pólipo sénsil debió interrumpirse cuando aparecieron las dificultades, y completarlo solo con una biopsia del mismo, lo que la doctora Adelina no considera acertado por las razones ya expuestas.

La perito judicial, la doctora Emilia y la Médica Inspectora no han apreciado que la extirpación completa del pólipo del colon hubiera vulnerado la "lex artis" por el solo hecho de haberse enfrentado con mucha dificultad, valoración que compartimos porque no hay prueba alguna de que la decisión de proseguir el procedimiento no haya sido adecuada, no solo porque la perforación es una de las complicaciones de la colonoscopia sino también porque el perito de designación de los demandantes no ha asegurado tal hecho de una forma indubitada y categórica.

En la historia clínica no se recogen complicaciones del procedimiento, lo que significa que no se advirtieron, hecho que, en defecto de más datos concretos, no puede calificarse, ni ningún perito lo califica, como una vulneración de la "lex artis", lo que es razonable pues las complicaciones de la colonoscopia no siempre son visibles ni detectables en el acto quirúrgico.

No constando la existencia de complicaciones, el solo hecho de que doña Rosalia fuera una paciente de alto riesgo no impedía el alta hospitalaria en ese momento.

4.- Cuestión distinta es la actuación sanitaria subsiguiente al ingreso hospitalario de la paciente el día 21 de abril de 2021:

Como señala la perito judicial, el ingreso tuvo lugar a raíz de que la paciente se presentó en el Servicio de Urgencias del Hospital de Getafe con dolor abdominal, signos de irritación peritoneal, reactantes de fase aguda elevados y ascitis de nueva aparición, sin signos de perforación según TAC.

En el informe del TAC se solicitaba valoración por el Servicio de Aparato Digestivo, que indicó realizar paracentesis diagnóstica para cultivo antes de instaurar tratamiento antibiótico.

Sin embargo, el Servicio de Urgencias no realizó la punción por escasez de líquido ascítico -el informe del TAC no dice escasa, sino "moderada cuantía de ascitis no presente en estudio previo"-e inició antibioterapia, ajustó analgesia y dispuso en ingreso de la paciente a cargo del Servicio de Aparato Digestivo.

La perito judicial considera que esa actuación fue contraria a "lex artis". Y lo explica:

"PERITONITIS BACTERIANA SECUNDARIA EN EL PACIENTE CIRRÓTICO

Existen numerosas causas de ascitis, pero la causa más común de ascitis en los países desarrollados es la cirrosis, que representa aproximadamente el 80 % de los casos (26).

La peritonitis bacteriana espontánea (PBE) puede ocurrir en el paciente cirrótico y se define como una infección del líquido ascítico sin un origen evidente intraabdominal tratable quirúrgicamente; ocurre principalmente en pacientes con cirrosis avanzada (26, 27, 28). El diagnóstico se establece por un cultivo bacteriano de líquido ascítico positivo y un recuento elevado de leucocitos polimorfonucleares absolutos (PMN) en líquido ascítico (=250 células/mm).

Las infecciones tratables quirúrgicamente, por ejemplo, úlcera duodenal perforada, colecistitis aguda, diverticulitis aguda o perforación de colon que conducen a una infección del líquido ascítico se denominan peritonitis bacteriana secundaria. La patogenia de esta forma de peritonitis es bastante diferente a la de la PBE; millones de bacterias inundan el peritoneo a través del desgarro en la pared intestinal.

Cuando se enfrenta a un paciente que parece tener PBE, el médico debe al menos considerar la posibilidad de que el paciente pueda tener una fuente de infección tratable quirúrgicamente. Esta distinción es crucial porque la mortalidad de la peritonitis bacteriana secundaria en presencia de ascitis se acerca al 100 por ciento si se trata solo con antibióticos sin intervención quirúrgica (1). Por el contrario, si un paciente con PBE recibe una laparotomía exploradora innecesaria, la mortalidad es de aproximadamente el 80 por ciento (29).

Los signos y síntomas tanto de la PBE como de la peritonitis quirúrgica en presencia de ascitis pueden ser sorprendentemente sutiles. La ascitis impide el desarrollo de un abdomen rígido al separar las superficies peritoneales viscerales de las parietales (1). Por lo tanto, incluso con una perforación franca del colon y la fuga de decenas de gramos de materia fecal hacia la cavidad peritoneal, no se desarrolla un abdomen quirúrgico clásico.

La paracentesis debe preceder al inicio de la terapia con antibióticos, aunque es frecuente que a los pacientes se les suele administrar de manera inapropiada una o más dosis de un antibiótico parenteral antes de someterse a la paracentesis, en particular en el servicio de urgencias. Es común que el médico del servicio de urgencias utilice las características clínicas y la exploración física y descarte la PBE; esto ha demostrado ser insuficiente (30). La paracentesis es obligatoria. El impacto potencial de la terapia antimicrobiana en los resultados del cultivo se demostró en un estudio de pacientes con PBE con cultivo de líquido positivo antes del tratamiento: el 86 % de los cultivos repetidos de líquido ascítico no desarrollaron bacterias cuando se obtuvo líquido seis horas después de una dosis única de 2 g de cefotaxima intravenosa (1).

El momento óptimo para repetir la paracentesis en pacientes con ascitis infectada parece ser 48 horas después del inicio del tratamiento. Después de 48 h de tratamiento, la concentración de neutrófilos en el líquido ascítico estaba por debajo del valor inicial previo al tratamiento en todos los episodios de peritonitis espontánea, pero solo en dos tercios de los pacientes con peritonitis secundaria (1).

Una vez que se establece el diagnóstico de peritonitis bacteriana secundaria en un paciente cirrótico y se identifica el foco, la intervención quirúrgica para tratar dicho foco se convierte en la máxima prioridad.

Pero incluso con cirugía precoz, las tasas de mortalidad entre los pacientes con cirrosis y peritonitis bacteriana secundaria son altas (54 %) (31, 32).

El hallazgo de una mortalidad exagerada en la peritonitis secundaria en comparación con la PBE probablemente se deba a la carga bacteriana presumiblemente más alta y la naturaleza frecuentemente polimicrobiana inducida por causas secundarias"

Como el informe de la Médico Inspectora y el dictamen escrito de la doctora Emilia no abordan la cuestión de la conformidad a la "lex artis" de la decisión del Servicio de Urgencias de no realizar la punción para el cultivo e instaurar tratamiento antibiótico, atribuimos suficiente fuerza de convicción sobre el particular que se examina al dictamen de la perito judicial, muy motivado en este punto, por lo que consideramos que la actuación fue contraria a la "lex artis".

5.- La doctora Adelina aprecia negligencia porque, cuando se estableció el diagnostico de síndrome postpolipectomía el día 22 de abril, no se planteó la posibilidad de que la paciente pudiera presentar una peritonitis bacteriana secundaria, ya que, tras 24 horas de ingreso, continuaba con dolor, el TAC de urgencias había informado de presencia de ascitis que no presentaba en el TAC previo del día 29 de marzo de 2021, y a reactantes de fase aguda muy elevados, valoración que la Sala asume por las explicaciones contenidas en el punto anterior y porque no ha sido desvirtuada por prueba en contrario.

6.- Por razones análogas, la misma valoración de negligente es predicable de la actitud mantenida en los días 23, 24 y 25 de abril, durante los que no se realizó paracentesis diagnóstica por no haberse sospechado de sepsis, pese a que la "paciente continúa empeorando con tendencia a la hipotensión, oliguria progresiva, ascitis en aumento y proteína C reactiva en ascenso".

7.- La Sala comparte los argumentos y la conclusión de la perito judicial al calificar como negligente la actitud que se limitó a ampliar la cobertura antibiótica (piperacilina- tazobactam) y a pautar sobrecarga de albumina cuando el 26 de abril se realizó una paracentesis diagnóstica y evacuadora, y el estudio del líquido ascético arrojó un recuento celular de leucocitos 7534/(10-150).

Y es significativo que el apartado de Evolución y Comentarios de la UCI -donde la paciente ingresó al día siguiente- recoja que: "Se realiza paracentesis diagnostica y evacuadora obteniendo un recuento celular muy patológico y sugerente de peritonitis bacteriana".

Ya se ha dicho que la doctora Adelina ha informado en su dictamen de la altísima mortalidad de la peritonitis bacteriana secundaria en presencia de ascitis cuando solo se trata con antibióticos sin intervención quirúrgica, lo que no se ha desvirtuado por otros medios de prueba.

8.- El día 27 de abril se había deteriorado considerablemente el estado de la paciente que, entre otros signos, presentaba un aumento de leucocitos (11537 uL) y marcado deterioro de la función renal. Se le realizó un TAC que se informó verbalmente con datos de perforación y neumoperitoneo. El informe definitivo fue:

"DIAGNOSTICO: Neumoperitoneo. Dilatación de asas de yeyuno proximal con engrosamiento mural, hallazgo inespecífico. Neumoperitoneo localizado en meso e hipogastrio y pequeñas burbujas en parietocólico izquierdo. Dilatación y discreto engrosamiento mural de asas de yeyuno proximal, sin otros hallazgos asociados. Podría ser secundario a isquemia venosa por la trombosis de VMS que se apreciaba en exploración previa. Signos de hepatopatía crónica. Ascitis, esplenomegalia y colaterales portosistémicas, como signos de hipertensión portal. Lesión ovoidea de densidad grasa localizada en colon ascendente, de 17 x 7 mm, probable lipoma. Sonda vesical".

A las 18:41 horas el equipo de Cirugía de guardia consideró que la paciente no tenía indicación quirúrgica, y se decidió su ingreso en UCI.

En el apartado de Evolución y comentarios de la UCI se dice al respecto: "Diagnostico principal: Peritonitis bacteriana secundaria y neumoperitoneo secundarios o perforación postpolipectomía endoscópica"

El informe de la Inspección Sanitaria no se pronuncia acerca de esas decisiones. Se limita a señalar que:

"El día 27 presenta aumento progresivo del dolor abdominal, deterioro del estado general y oliguria. En la analítica presenta aumento de leucocitos no presente en las analíticas anteriores.

Se solicita radiografía abdominal urgente, en la que no hay signos de neumoperitoneo. Se solicita TAC abdomen urgente (tiene mayor sensibilidad para detectar aire extraluminal que las radiografías simples), que se informa como datos de perforación y neumoperitoneo. Se avisa al servicio de Cirugía General y Digestivo para valoración del tratamiento de la perforación.

Se decide traslado de la paciente en la UCI. En la UCI ingresan los pacientes que, siendo susceptibles de recuperación, requieren soporte respiratorio o que precisan soporte respiratorio básico junto con soporte de, al menos, dos órganos o sistemas; así como todos los pacientes complejos que requieran soporte por fallo multiorgánico"

Tampoco lo hace el dictamen escrito de la doctora Emilia, pese a recoger que, cuando la paciente fue trasladada a UCI, el juicio diagnostico era de perforación postpolipectomía, neumoperitoneo y peritonitis bacteriana secundaria.

No nos explicamos por qué razón no se intervino quirúrgicamente a doña Rosalia tan pronto como se diagnosticó la peritonitis bacteriana, pues no existe explicación de esa demora en la historia clínica ni en el informe de la Medico Inspectora -pese a haber señalado que el tratamiento quirúrgico es la opción adecuada si se sospecha de peritonitis en pacientes con diagnóstico tardío de la perforación, entre otros casos- ni tampoco ha dado explicación razonable la doctora Emilia, mientras que el doctor Juan Alberto y la doctora Adelina enfatizan la urgencia de la intervención por la exagerada mortalidad de la peritonitis bacteriana secundaria a un foco séptico abdominal no tratada quirúrgicamente, e incluso por las altas tasas de mortalidad entre los pacientes con cirrosis y peritonitis bacteriana secundaria, aun cuando se hubiese practicado una cirugía precoz.

Por esas razones compartimos con la perito judicial la conclusión de "mala praxis" en esa actuación.

9.- Cuando, estando en UCI, la paciente presentó "fracaso hepático agudo sobre crónico, shock séptico, síndrome compartimental abdominal y fracaso renal agudo anúrico",se reconsideró por el Servicio de Cirugía la indicación quirúrgica.

No se ha desvirtuado la conclusión de la perito judicial, compartida con el doctor Juan Alberto, de que esa intervención quirúrgica, realizada a las 13:40 horas del día 28 de abril de 2021, llegó demasiado tarde, cuando la mortalidad era prácticamente del 100% (mientras que la operación precoz llevaba asociada una tasa próxima al 46%).

Por todo ello rechazamos la conclusión de la Inspección Sanitaria y de la doctora Emilia de haberse realizado las pruebas diagnósticas necesarias e instaurado los tratamientos adecuados.

Y compartimos la opinión de la doctora Adelina de que tanto el retraso en el reconocimiento del cuadro de peritonitis bacteriana secundaria, como su intervención quirúrgica tardía constituyeron una pérdida de oportunidad de supervivencia de doña Rosalia estimada en un 46 %."

A los efectos de determinar la indemnización procedente, señalaremos que la jurisprudencia -por todas la sentencia del Tribunal Supremo de 24 de noviembre de 2009, y las que en ella se citan- considera que en estos casos de pérdida de la oportunidad el daño indemnizable no es el daño material causado "sino la incertidumbre en torno a la secuencia que hubieran tomado los hechos de haberse seguido en el funcionamiento del servicio otros parámetros de actuación, en suma, la posibilidad de que las circunstancias concurrentes hubieran acaecido de otra manera. En la pérdida de oportunidad hay, así pues, una cierta pérdida de una alternativa de tratamiento, pérdida que se asemeja en cierto modo al daño moral y que es el concepto indemnizable. En definitiva, es posible afirmar que la actuación médica privó al paciente de determinadas expectativas de curación, que deben ser indemnizadas, pero reduciendo el montante de la indemnización en razón de la probabilidad de que el daño se hubiera producido, igualmente, de haberse actuado diligentemente".

En un supuesto de diagnóstico tardío, las de 16 de enero de 2012 y 16 de febrero de 2011, y las que en ellas se citan, declaran que la "privación de expectativas, denominada por nuestra jurisprudencia de pérdida de oportunidad se concreta en que basta con cierta probabilidad de que la actuación médica pudiera evitar el daño, aunque no quepa afirmarlo con certeza para que proceda la indemnización por la totalidad del daño sufrido, pero sí para reconocerla en una cifra que estimativamente tenga en cuenta la pérdida de posibilidades de curación que el paciente sufrió como consecuencia de ese diagnóstico tardío de su enfermedad, pues, aunque la incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina (circunstancia que explica la inexistencia de un derecho a la curación) los ciudadanos deben contar frente a sus servicios públicos de la salud con la garantía de que, al menos, van a ser tratados con diligencia aplicando los medios y los instrumentos que la ciencia médica posee a disposición de las administraciones sanitarias".

Al alcance de la indemnización también se refieren las sentencias del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2014 y 19 de junio, 27 de noviembre y 3 de diciembre de 2012, en el sentido de que la privación de determinadas expectativas de curación o de supervivencia deben ser indemnizadas, pero reduciendo el montante de la indemnización en razón de la probabilidad de que el daño se hubiera producido, igualmente, de haberse actuado diligentemente. Y en la de 19 de octubre de 2011 se declaraba que "la pérdida de oportunidad se caracteriza por la incertidumbre acerca de que la actuación médica omitida pudiera haber evitado o mejorado el deficiente estado de salud del paciente, con la consecuente entrada en juego a la hora de valorar el daño así causado de dos elementos o sumandos de difícil concreción, como son el grado de probabilidad de que dicha actuación hubiera producido el efecto beneficioso, y el grado, entidad o alcance de éste".

Finalmente, la sentencia del Tribunal Supremo de 25 de mayo de 2016 precisa: "La doctrina de la pérdida de oportunidad exige que la posibilidad frustrada no sea simplemente una expectativa general, vaga, meramente especulativa o excepcional ni puede entrar en consideración cuando es una ventaja simplemente hipotética... La cuantificación de la indemnización, atendiendo a las circunstancias del caso, exige tener en cuenta que en la pérdida de oportunidad no se indemniza la totalidad del perjuicio sufrido, sino que precisamente ha de valorarse la incertidumbre acerca de que la actuación médica omitida pudiera haber evitado o minorado el grave cuadro que, como consecuencia del sufrimiento fetal padecido durante el parto, presenta el menor...".

Pues bien, consideramos de aplicación al caso la precitada doctrina jurisprudencial y ponderables las siguientes circunstancias: que la determinación de la indemnización que corresponde a los recurrentes no ha sido objeto de estudio en ningún dictamen pericial; que las demandadas no han rebatido pormenorizadamente los conceptos y las bases en que se ha basado la indemnización solicitada en la demanda -de acuerdo con el Real Decreto Legislativo 8/2004, de 29 de octubre, y la Resolución de 2 de febrero de 2021, de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones-; que la jurisprudencia no excluye la utilización de algún baremo objetivo, de manera no vinculante pero sí orientativa; que la perito judicial ha estimado en un 46 % la pérdida de oportunidad de supervivencia de doña Rosalia, así como su edad y estado previo de salud en el momento de su fallecimiento; la falta de certeza del resultado que se habría derivado de una operación quirúrgica precoz, aunque en tal caso consideramos que habrían sido mayores las posibilidades de evitar su fallecimiento; la imprudente demora en alcanzar el diagnóstico; la dilación en una intervención quirúrgica muy urgente; y las prácticamente nulas expectativas de éxito de una operación intempestiva e injustificablemente retrasada.

Todo ello nos lleva a cuantificar prudencialmente la indemnización correspondiente a los demandantes en la cantidad total de 100.000 euros, de los que 74.000 euros corresponden a don Borja, 13.000 euros a doña Elvira y 13.000 euros a doña Esmeralda, de cuyo pago deberán responder solidariamente la Comunidad de Madrid y SOCIETÉ HOSPITALIÈRE DŽASSURANCES MUTUELLE (SHAM), y considerando dichas cantidades como indemnización actualizada a la fecha de esta sentencia, al resultar aplicable al caso la doctrina jurisprudencial expresada, entre otras, en la sentencia del Tribunal Supremo de 21 abril 1998, y las que en ella se citan, que estima como uno de los instrumentos adecuados para hacer efectivo el principio de indemnidad, junto con otros posibles procedimientos de actualización o compensación de la mora, la consideración de la obligación pecuniaria de resarcimiento como una deuda de valor, que lleva a fijar la cuantía de la deuda actualizada al momento de su determinación o fijación, y no al momento de producción del daño ( Sentencias del Tribunal Supremo de 15 de enero de 1992, de 24 de enero de 1997 y de 16 de diciembre de 1997, entre otras), y sin que haya lugar a imponer el interés del artículo 20 de la Ley de Contrato de Seguro, por todo lo cual procede estimar parcialmente el presente recurso contencioso administrativo.

DECIMO. -El artículo 139.1 de la Ley 29/1998, de 13 de julio, reguladora de la Jurisdicción Contencioso Administrativa, establece en su primer párrafo:

"En primera o única instancia, el órgano jurisdiccional, al dictar sentencia o al resolver por auto los recursos o incidentes que ante el mismo se promovieren, impondrá las costas a la parte que haya visto rechazadas todas sus pretensiones, salvo que aprecie y así lo razone, que el caso presentaba serias dudas de hecho o de derecho".

En el presente caso, dada la estimación parcial de la demanda, no procede formular condena en costas.

Por todo lo expuesto, en nombre de S.M. el Rey y en el ejercicio de la potestad que, emanada del pueblo español, nos confiere la Constitución,