Sentencia Contencioso-Administrativo 130/2026 Tribunal Superior de Justicia de Comunidad de Madrid. Sala de lo Contencioso-Administrativo. Sección Décima, Rec. 764/2024 de 16 de febrero del 2026

PRIMERO.- El recurso contencioso-administrativo interpuesto por don Carmelo, se dirige contra la resolución de 20 de junio del 2024, dictada por la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid, en el expediente de responsabilidad patrimonial tramitado como consecuencia de la reclamación por él formulada el 13 de abril de 2022, y virtud de la cual principio ser indemnizado en los daños y perjuicios por el sufridos como consecuencia de la que considera defectuosa asistencia sanitaria prestada a su madre.

En virtud de dicha resolución fue desestimada la reclamación formulada por el aquí actor, concluyendo que no había sido acreditada en dicho expediente la mala praxis que se afirma.

En dicho procedimiento, según relata el tercero de los fundamentos fácticos de la resolución de 20 de junio del 2024, fueron recabados diversos informes de los servicios intervinientes en el proceso asistencial de la paciente que tuvo lugar en el Hospital Universitario Severo Ochoa de Leganés. Concretamente se refiere a los siguientes informes:

- Informe del servicio de urgencias de dicho centro hospitalario de fecha 28 de abril de 2022 en el que, en esencia, se dice que la función de dicho servicio se ha limitado a descartar/confirmar patología urgente de la paciente, instaurar el tratamiento, derivar a la paciente a otros ámbitos asistenciales.

- Informe del servicio de medicina interna de 16 de mayo de 2022, que valoró el informe aportado con la reclamación.

- Informe de inspección sanitaria de 16 de mayo de 2023, y su ampliación.

- informe pericial de la aseguradora del SERMAS, emitido el 30 de enero de 2024 según el cual ninguna de las objeciones expresadas por la inspección médica reúne suficientes criterios para establecer el nexo causal entre la asistencia dispensada a la paciente y su fallecimiento, el cual se produjo por una parada respiratoria en una paciente con neumonía, y porque el examen toxicológico del Instituto Nacional de Toxicología mostró que los fármacos suministrados a la paciente estaban en rangos terapéuticos.

La resolución recurrida, en atención a las afirmaciones referidas en la reclamación en relación con el proceso penal abierto en el juzgado de Primera Instancia e instrucción número 1 de Leganés, diligencias previas 10/2021, cita el auto de 20 de julio de 2021, dictado en dicho procedimiento según el cual:

En el supuesto que atraen nuestra atención, partiendo de las consideraciones y conclusiones del informe médico forense emitido 9 de junio de 2021, en atención al historial clínico de la finada, nos posible identificar criterios médico legales correspondientes a una aplicación no adecuada de la técnica/práctica médica ... Ni la presencia de errores médicos activos, documentan dos al desarrollo de técnicas diagnósticas y terapéuticas apropiadas durante el tiempo que se atendió a la paciente del Hospital Universitario Severo Ochoa de Leganés.

La evolución la paciente presentó crisis de agitación, inquietud, ansiedad, por lo que se prescribió tratamiento ansiolítico a dosis bajas (lexatin 1,5 mg, valium 5 mg). Continuó retirándose el reservando de oxígeno y la vía endovenosa, al aumentar la agitación, se añadió tratamiento neuroléptico (haloperidol), re ajustándose a presentar un síndrome confusión al agudo, en posible relación con su proceso respiratorio, secundario a la hipoxemia.

A las 431 horas del 2 de enero de 2021, por el síndrome confusión al se ajustó tratamiento ansiolítico y se intensificó analgesia. A las nueve horas en contra o a la paciente en rcp, con el reservaciones colocado, tras 20 minutos de la rcp avanzada en asistolia diagnosticaron el fallecimiento como causa inmediata para la cardiorrespiratoria, como causa fundamental neumonía covid.

A esta misma conclusión llega a la Sra. Médico forense en su informe del 2 de junio de 2021, al informar que se trata de una muerte natural, siendo la causa inmediata una parada cardiorrespiratoria la causa fundamentar una insuficiencia respiratoria asociada a infección pulmonar / neumonía por covid 19 diagnosticada la historia clínica de la paciente, presentando otros diagnósticos hipopotasemia y fracaso renal agudo de perfil la renal."

También cita dicha resolución las conclusiones contenidas en el auto de 20 de julio de 2021, en relación con los fármacos administrados a la paciente en el informe del Instituto Nacional de Toxicología:

" Por otra parte partiendo de los resultados del análisis toxicológico de muestras realizado por el instituto nacional de toxicología y ciencias forenses, que establece unos niveles de fármacos compatibles con tratamiento terapéutico, de conformidad con la bibliografía consultada, la Sra. Médico no considera relevante la presencia de los ansiolíticos, neurolépticos y analgésicos que tenía pauta dos la paciente respecto al desencadenamiento último de la muerte. En relación a las posibles interacciones de tratamiento con tozulizumab..... Con algunos seco fármacos, todos los fármacos tiene efectos secundarios e interacciones, pero, tal y como expone la Sra. Médico forense en las consideraciones de su informe, ante la sintomatología que presentaba la paciente, se optó por el ajuste terapéutico a las diferentes complicaciones que se iban sucediendo, incluyéndose en la valoración la individualización del binomio riesgo/beneficio, de manera que, a la vista de la documentación médica obrante en autos, con lo resultados de las pruebas complementarias y la evolución de la paciente, las diferentes terapias administradas se ajustará mala situación evolutiva de la paciente y se adecuado al conocimiento científico en la materia."

Las conclusiones en atención a las cuales la resolución recurrida ha desestimado la reclamación se han desarrollado al hilo de las consideraciones expresadas por la Comisión Jurídica Asesora de la Comunidad de Madrid, en su dictamen de 30 de mayo de 2024. En dichas conclusiones se expresa que se realiza una valoración conjunta de la historia clínica, del informe del servicio de medicina interna, de las consideraciones del auto de 20 de julio de 2021.

Considera la administración demandada que dicha conclusión que afirma que no se ha vulnerado la buena praxis, no se opone a las objeciónes expresadas por la inspección sanitaria en su informe.

Rechaza la objeción expresada por la inspección sanitaria en relación con la patología cardiaca de la paciente pues considera, por una parte, que el informe de la inspección sanitaria no ha dado ninguna explicación en relación con el informe del servicio actuante, que rechaza la afirmación que contiene el informe pericial aportado con la reclamación. Esto es, el informe pericial aportado con la reclamación da por hecho el diagnóstico de síndrome de QT largo, sin embargo el servicio actuante destaca que la paciente no fue diagnosticada de síndrome de QT largo, y que la paciente había sido estudiada, valorada y tratada por su patología cardiológica en el Hospital Universitario Severo Ochoa de Leganés y también en otros hospitales. Por otra parte, porque a la paciente le fue realizada, al menos, un electrocardiograma cuando ingresó en urgencias, que no evidenció signos de alarma, y le fueron tomadas constantes vitales por enfermería durante todo el proceso asistencial, con anotaciones de normocárdica el día 28 de diciembre del día 1 de enero, entre otros, que no mostraron sintomatología cardíaca de alarma. Por ello la paciente fue tratada desde principio por neumonía COVID y fue tratada con la medicina que en ese momento era eficaz, de acuerdo con los conocimientos de la ciencia en aquel momento, habiéndose tratado con un fármaco aprobado como terapia para el COVID, tocilizumab, con instauración del tratamiento de oxígeno con reservorio para mantener a la paciente con aportación continua de oxígeno.

En relación con la segunda objeción formulada por la inspección sanitaria respecto de la la vigilancia de la paciente, la comisión jurídica asesora, así como la resolución recurrida, ponen de relieve que la paciente fue vigilada en cuanto a la saturación de oxígeno constando las continuas anotaciones de enfermería de que la paciente se quitaba el reservorio, y que en ocasiones la paciente salía al pasillo, y en otras ocasiones se encontraba sentada en el sillón sin el oxígeno, por lo que se aplicaron medidas de contención pautadas por el facultativo de guardia, concretamente contención blanda en las manos. Prueba de ello es que a las 6:40 horas del día de su fallecimiento, la anotación realizada es: "se retira la mascarilla sin parar."

Añade la resolución recurrida que en la fecha en la que se produjeron los hechos y el fallecimiento de la paciente, diciembre del año 2020 y enero del año 2021, nos encontrábamos en la llamada tercera ola del COVID, con la tensión asistencial que ello supuso para los medios humanos y materiales del sistema sanitario, por lo que entiende que la inspección sanitaria no puede exigir que hubiera una plena eficacia de las medidas de contención adoptadas para la correcta saturación de oxígeno.

Finalmente, en relación con la objeción relativa a la inter actuación de la medicación contra el COVID con los ansiolíticos suministrados a la paciente en los dos últimos días, lexatin, valium y haloperidol, considera que se trata de una objeción claramente resuelta a través del informe de toxicología que demuestra que la causa de la muerte no fue debida la farmacología administrada a la paciente, ni a las dosis, habida cuenta de que dicho informe acredita que las dosis suministradas se encontraban dentro del rango terapéutico.

Rechaza la resolución recurrida que el informe aportado por el actor, de 3 de enero de 2022, pueda erigirse en decisivo a la hora de valorar la asistencia sanitaria prestada a la paciente, pues no sólo no está firmado por especialista en la materia, habida cuenta del está firmado por el médico de familia, sino porque no analiza los informes médicos forenses emitidos en el proceso penal ni el informe del Instituto Nacional de Toxicología.

Valora la resolución recurrida, especialmente, el informe del médico especialista en medicina interna incorporado al expediente administrativo, y emitido a instancia de la aseguradora del SERMAS, así como al informe del médico forense de 2 de julio de 2021, incorporado al auto penal, concluyendo la falta de acreditación de la mala praxis.

SEGUNDO.- Frente a dicha resolución se alza en esta instancia jurisdiccional ?don Carmelo, solicitando que se declare la responsabilidad patrimonial en la que considera ha incurrido la administración demandada y se reconozca su derecho a ser indemnizado por los daños y perjuicios por él sufridos que cuantifica en la cantidad de 313.536,74 €.

Ha expuesto don Carmelo en su demanda los datos que ha considerado fundamentales para sostener la incorrecta asistencia sanitaria que le fue prestada a su madre, a quien, considera, no le fueron aplicados los medios de los que disponía la medicina durante el tiempo en en el que su madre estuvo ingresada en el referido hospital, y que no le fue prestada la debida vigilancia y atención en cuanto al tratamiento experimental con tocilizumab pues, existían contraindicaciones, tanto con el haloperidol como con las benzodiacepinas (Valium), que producían una sensación de insuficiencia respiratoria y prolongación QT, alto riesgo torsade y muerte súbita, especialmente en administración intravenosa IV, la dosis real equivale al doble de la administrada, requiriendo de Monitorización ECG continuo, la cantidad de haloperidol fue administrada a las 14:10 Haloperidol 2,5 mg, administra otro rescate a las 16:56 de haloperidol 2.5 mg.

A modo de conclusión afirma que "se ha producido un daño antijurídico que...no tenía la obligación de soportar, derivado de una vulneración de la lex artis como consecuencia de la falta de conocimiento y de los medios no utilizados tras la administración de dicha medicación con el tocilizumab duplicaba a la dosis suministrada, en cual nunca aparecieron los ECG efectuados durante la administración del haloperidol, ni las placas de tórax del seguimiento de la enfermedad ya que no constan en el expediente, así el libro de enfermería que tenía que constar en la medicación suministrada a Doña Daniela los días de su ingreso, algo ocultan o esconden en el Hospital Universitario Severo Ochos, los cuales han querido facilitar escondiendo las dosis que han generado el daños irreparable de la muerte de Doña Daniela.

Considera que se ha producido un daño desproporcionado.

Dice: "En estos casos en virtud del principio de facilidad y proximidad probatoria, el profesional médico puede estar obligado a probar las circunstancias en que el daño se produjo si se presenta en la esfera de su actuación profesional y no es de los que habitualmente se originan sino por razón de una conducta negligente, cuyo enjuiciamiento debe realizarse teniendo en cuenta, como máxima de experiencia, la necesidad de dar una explicación que recae sobre el que causa un daño no previsto ni explicable, de modo que la ausencia u omisión de la misma puede determinar la imputación ( SSTS de 23 de mayo de 2007 , 8 de noviembre 2007 ; 10 de junio y 23 de octubre 2008 ).... La existencia de un daño desproporcionado incide en la atribución causal y en el reproche de culpabilidad, alterando los cánones generales sobre responsabilidad civil médica en relación con el onus proband de la relación de causalidad y la presunción de culpa ( SSTS 23 de octubre de 2008 , 30 de junio 2009 , 27 de diciembre 2011 , entre otras).

...En definitiva, el título de imputación de la responsabilidad patrimonial por los daños o perjuicios generados por el funcionamiento normal o anormal de los servicios de asistencia sanitaria, no consiste sólo en la actividad generadora del riesgo, sino que radica singularmente en el carácter inadecuado de la prestación médica llevada a cabo, que puede producirse por el incumplimiento de la lex artis o por defecto, insuficiencia o falta del servicio, negando la monitorización y la falta invigilando.

Ante esto, en el caso en sí, queda acreditado en los informes emitidos que no se tuvo el cuidado debido tras suministrar la medicación, no pusieron los medios debidos ECG, y vigilancia continuada, se basan en un protocolo con estudios realizados tras suministrar la medicación experimental con fármacos antipsicóticos la exigencia de los ECG continuos con haloperidol al paciente, sin las debidas radiografías y sin valorar la anamnesis de la enferma, ya que la misma padecía del corazón."

En su escrito de conclusiones reitera que ha acreditado que se le ha causado un daño real y efectivo, indemnizable económicamente, y que ha acreditado que se ha producido una infracción de la buena praxis, pues "La actuación del personal sanitario del Hospital Universitario Severo Ochoa infringió gravemente los estándares de cuidado exigibles:

- Error de diagnóstico o falta de confirmación adecuada de la causa del deterioro: El complemento pericial del Dr. Eleuterio evidencia que no existía base radiológica para el diagnóstico de neumonía bilateral por COVID-19 como causa principal del estado crítico de la paciente el día previo a su fallecimiento.

- Administración de medicación de alto riesgo sin la debida valoración y monitorización: Suministrar Haloperidol y Tocilizumab a una paciente con síndrome de Q-T largo y patología coronaria, sin ECG previo y sin monitorización cardíaca continua, es una temeridad y una clara desviación de la práctica médica aceptada.

- Omisión del deber de vigilancia (*in vigilando*): Dejar a una paciente en estado crítico, medicada con fármacos de riesgo y atada, sin supervisión constante durante casi cinco horas, es una omisión gravísima del deber de cuidado.-

Considera acreditado el nexo de causalidad entre la actuación sanitaria deficiente (administración de medicación inadecuada sin control y falta de vigilancia) y el resultado lesivo (parada cardiorrespiratoria y fallecimiento). Al efecto dice que la prueba pericial por ella aportada descarta la covid-19 como causa principal, centrando el foco en la descompensación cardíaca inducida por la medicación y la ausencia de respuesta por falta de vigilancia, y que se ha producido un daño desproporcionado que determina una inversión de la carga de la prueba pues el fallecimiento de la paciente tras la administración de medicación y bajo supuesta vigilancia hospitalaria, constituye un daño desproporcionado correspondiendo a la Administración demostrar que actuó con la diligencia debida y que el daño se produjo por causas ajenas a su actuación, extremo que no se ha probado.

Por su parte, la Comunidad de Madrid ha presentado escrito de contestación a la demanda, oponiéndose a la misma, en que concluye: "no se aprecia indicio alguno de la infracción de la lex artis y como se recuerda en el informe de D Agustín, la infección COVID, provoca efectos adversos, como las arritmias, taquicardias ventriculares y asistolias y más en una paciente con la edad y antecedentes de la paciente.

La causa del fallecimiento reseñada es la parada respiratoria en paciente con neumonía, sin poder acreditar a ciencia cierta, o con una suficiente presunción probabilística, otras concausas concretas que hayan podido contribuir al fallecimiento. Como se ha señalado, el examen toxicológico mostró rangos terapéuticos de los fármacos y por el momento de la pandemia no se hizo una necropsia clínica, por lo que se desconoce si el exitus pudo deberse realmente a una neumonía, o bien a otras posibles causas asociadas a la enfermedad covid, como pueden ser la sobreinfección, sepsis, shock, tromboembolismo pulmonar masivo, etc. todas ellas patologías muy graves que se asociaban en un elevado porcentaje de casos en los pacientes hospitalizados por la enfermedad covid durante el año 2020."

Subsidiariamente, y para el caso de que fuera estimado el recurso interpuesto plantea el carácter excesivo de la cantidad solicitada, que en modo alguno se acomoda a lo dispuesto en el artículo 34 y concordantes de la Ley 40/2015.

TERCERO.- En asuntos de reclamaciones de responsabilidad patrimonial derivadas de asistencia sanitaria, la doctrina jurisprudencial, por todas, la STS de 9 de diciembre de 2008, tiene declarado que "(...) el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial no impide que para su exigencia, como señala la sentencia de 7 de febrero de 2006 , sea imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido. A tal efecto, la jurisprudencia viene modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, rechazando que la mera titularidad del servicio determine la responsabilidad de la Administración respecto de cualquier consecuencia lesiva relacionada con el mismo que se pueda producir, lo que supondría convertir a la Administración en aseguradora universal de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, siendo necesario, por el contrario, que esos daños sean consecuencia del funcionamiento normal o anormal de la Administración ( Ss. 14-10-2003 y 13-11-1997 ). La concepción del carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial que se mantiene por la parte recurrente no se corresponde con la indicada doctrina de esta Sala y la que se recoge en la sentencia de 22 de abril de 1994 , que cita las de 19 enero y 7 junio 1988 , 29 mayo 1989 , 8 febrero 1991 y 2 noviembre 1993 , según la cual: "esa responsabilidad patrimonial de la Administración se funda en el criterio objetivo de la lesión, entendida como daño o perjuicio antijurídico que quien lo sufre no tiene el deber jurídico de soportar, pues si existe ese deber jurídico decae la obligación de la Administración de indemnizar" (en el mismo sentido sentencias de 31-10-2000 y 30-10-2003 )".

Cuando se trata de reclamaciones derivadas de actuaciones sanitarias se ha de precisar que la doctrina jurisprudencial viene declarando que no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente, de manera que, si el servicio sanitario o médico se prestó correctamente y de acuerdo con el estado del saber y de los medios disponibles, la lesión causada no constituiría un daño antijurídico - STS de 14 de octubre de 2002, con cita de la de 22 de diciembre de 2001-.

En este sentido, en la STS de 9 de octubre de 2012 se declaraba:

"(...) debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2009, recurso 9484/2004 , con cita de las de 20 de junio de 2007 y 11 de julio del mismo año).

Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis (...)", es decir, que la adopción de los medios al alcance del servicio y el empleo de la técnica correcta, en cuanto supone la acomodación de la prestación sanitaria al estado del saber en cada momento y su aplicación al caso concreto atendiendo a las circunstancias del mismo, traslada el deber de soportar el riesgo al afectado y determina que el resultado dañoso no sea antijurídico - STS de 14 de octubre de 2002, con cita de la de 22 de diciembre de 2001, y de 25 de febrero de 2009-, ya que ya que la responsabilidad de la Administración en el servicio sanitario no se deriva tanto del resultado como de la prestación de los medios razonablemente exigibles y de la utilización de los conocimientos científicos o técnicos en el nivel más avanzado de las investigaciones, pero no abarca el deber de garantizar un resultado positivo.

También la STS de 6 de mayo de 2015 (recurso de casación nº 2099/2013) declaraba que:

"...no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente", por lo que "si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la "lex artis" , no cabe apreciar la infracción que se articula por muy triste que sea el resultado producido" ya que" la ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados".

En suma, el criterio de normalidad delimita la responsabilidad sanitaria exigiendo no sólo que exista el elemento de lesión sino también que no se haya prestado un servicio adecuado a los estándares habituales, bien sea porque el personal sanitario no haya actuado con arreglo a la diligencia debida, diligencia que incluye la utilización de los conocimientos presentes en el circuito informativo de la comunidad científica o técnica en su conjunto, "teniendo en cuenta las posibilidades concretas de circulación de la información", y la disposición de los medios al alcance que, por su propia naturaleza no tienen un carácter ilimitado.

CUARTO.- La resolución de las cuestiones litigiosas planteadas pasa por examinar y valorar los elementos probatorios relevantes existentes en el expediente administrativo, y en los autos, a fin de determinar si ha quedado demostrado, en los términos que se alega en la demanda, si se ha producido una vulneración de la lex artis.

Los medios probatorios han de valorarse en su conjunto y según las reglas de la sana crítica puesto que en nuestras leyes procesales no rige el principio de prueba tasada, y aplicando, en su caso, las reglas sobre la carga probatoria establecidas en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, conforme al cual corresponde al demandante "la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda, según las normas jurídicas a ellos aplicables, el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda",y corresponde al demandado "la carga de probar los hechos que, conforme a las normas que les sean aplicables, impidan, extingan o enerven la eficacia jurídica de los hechos a que se refiere el apartado anterior".Las precitadas reglas generales se matizan en el apartado 7 del precepto citado, en el sentido de que se "deberá tener presente la disponibilidad y facilidad probatoria que corresponde a cada una de las partes del litigio".

El artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil contiene las reglas generales o principios de carga de la prueba y, como norma reguladora de la sentencia, entra en juego cuando en la misma se estime que no se ha probado un hecho básico, para atribuir las consecuencias de la falta de prueba a la parte a la que le correspondía el onus probandi, según las reglas aplicables para su imputación a una u otra parte, pero no cuando se considera que un presupuesto fáctico esencial para la resolución de la litis ha quedado debidamente acreditado mediante cualquier elemento probatorio, sin que, en virtud del principio de adquisición procesal, importe qué parte aportó la prueba.

Aunque nuestras leyes procesales no formulan el citado principio de adquisición procesal, también llamado de comunidad de prueba, el mismo tiene pleno reconocimiento en la doctrina jurisprudencial pacífica expresada, entre otras, en las STS de la Sala Tercera de 31 de enero y 14 de febrero de 2012, en las que se declara que los resultados de la actividad probatoria en su conjunto son comunes para todas las partes, de manera que, a los efectos de acreditar los hechos controvertidos, es irrelevante que los medios probatorios se hayan practicado a instancia de una u otra parte.

Diremos, por último, que en la valoración de la prueba también se ha de tener en consideración la doctrina jurisprudencial sobre la prohibición de regreso lógico desde acontecimientos posteriores desconocidos en el momento del diagnóstico o de la conducta desencadenante del daño, declarada en las sentencias de la Sala Primera del Tribunal Supremo de 14 y 15 de febrero de 2006, 7 de mayo de 2007 y de 10 de junio de 2008.

QUINTO.- Se ha invocado la doctrina jurisprudencial del daño desproporcionado, cuya aplicación comportaría la inversión de la carga probatoria.

Al respecto conviene tener en consideración la sentencia dictada por el Tribunal Supremo en fecha de 14 de marzo de 2018 (recurso de casación 347/2017), que define el daño desproporcionado como el que "tiene lugar en los casos en que el acto médico produce un resultado anormal e inusualmente grave y desproporcionado en relación con los riesgos que comporta la intervención, en conexión con los padecimientos que se tratan de atender".

En la sentencia de 6 de abril de 2015 (recurso 1508/2013) se ha declarado que la doctrina del daño desproporcionado o resultado clamoroso se aplica cuando el resultado lesivo no se produce normalmente, o no guarda relación o proporción con entidad de la intervención y no era previsible, sino inesperado e inexplicado por la demandada, pero es inasumible -por su desproporción- ante lo esperable de la intervención, por lo que es antijurídico, de ahí que no quepa apreciar daño desproporcionado cuando el resultado lesivo es un riesgo inherente a la intervención, pero ha habido una errónea ejecución.

Por su parte, la ulterior STS de 19 de mayo de 2016 (recurso 2822/2014) concreta los requisitos del daño desproporcionado en los siguientes términos:

"La doctrina del daño desproporcionado o "resultado clamoroso" significa lo siguiente:

1º Que el resultado dañoso excede de lo previsible y normal, es decir, no guarda relación o proporción atendiendo a la entidad de la intervención médica pues no hay daño desproporcionado, por ejemplo, si el resultado lesivo es un riesgo inherente a la intervención, pero ha habido una errónea ejecución.

2º El daño desproporcionado implica un efecto dañoso inasumible - por su desproporción- ante lo que cabe esperar de la intervención médica; es, por tanto, un resultado inesperado e inexplicado por la demandada.

3º Ante esa quiebra de lo normal, de lo esperable y lo desproporcionado del efecto dañoso, se presume que el daño es causado por una quiebra de la lex artis por parte de la Administración sanitaria, presunción que puede destruir si prueba que la causa está fuera de su ámbito de actuación, es decir, responde a una causa de fuerza mayor.

4º Por tanto, para que no se le atribuya responsabilidad por daño desproporcionado, desde el principio de facilidad y proximidad probatoria la Administración debe asumir esa carga de probar las circunstancias en que se produjo el daño.

5º De no asumir esa carga, la imprevisibilidad o la anormalidad del daño causado atendiendo a la entidad de la intervención médica es lo que hace que sea antijurídico, sin que pueda pretextarse un caso fortuito, excluyente de la responsabilidad por el daño causado".

Es decir, conforme a jurisprudencia pacífica y consolidada, de la que son exponentes, entre otras, las sentencias del Tribunal Supremo de 9 de marzo, 17 de septiembre, 2 y 12 noviembre y 4 de diciembre de 2012, 4 de junio y 30 de abril de 2013 y 24 de abril de 2018, las reglas generales sobre la carga de la prueba se excepcionan, recayendo sobre la parte demandada la carga de acreditar que la prestación sanitaria se ha acomodado a la "lex artis ad hoc", en aquellos casos en que el daño del paciente es desproporcionado o clamoroso "ya que éste, por sí mismo, por sí sólo, denota un componente de culpabilidad, como corresponde a la regla "res ipsa loquitur" (la cosa habla por sí misma) de la doctrina anglosajona, a la regla "Anscheinsbeweis" (apariencia de la prueba) de la doctrina alemana y a la regla de la "faute virtuelle" (culpa virtual), que significa que si se produce un resultado dañoso que normalmente no se produce más que cuando media una conducta negligente, responde el que ha ejecutado ésta, a no ser que pruebe cumplidamente que la causa ha estado fuera de su esfera de acción".

Ahora bien, la inversión de la carga probatoria no se produce automáticamente por la sola presencia de un gravísimo resultado, sino que, además de requerir que exista nexo causal entre la producción de un resultado desproporcionado con la patología inicial del paciente y la esfera de actuación de los servicios sanitarios y que el daño producido no constituya una complicación o riesgo propios de la actuación médica, exige también que no se haya acreditado la causa de la producción de ese resultado, es decir, que la doctrina del daño desproporcionado no es aplicable cuando el resultado puede obedecer a un riesgo o a una complicación inherente al acto médico y/o se pueden explicar los hechos a través de las pruebas practicadas en el proceso, ya que la esencia de la doctrina no está en el hecho "físico" de que el resultado sea desproporcionado a lo que se esperaba (por todas, la sentencia del Tribunal Supremo de 4 de junio de 2013).

Añadiremos, finalmente, que el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil como norma reguladora de la sentencia, entra en juego cuando en la misma se estime que no se ha probado un hecho básico, para atribuir las consecuencias de la falta de prueba a la parte a la que le correspondía el onus probandi, según las reglas aplicables para su imputación a una u otra parte, pero no cuando se considera que un presupuesto fáctico esencial para la resolución de la litis ha quedado debidamente acreditado mediante cualquier elemento probatorio, sin que, en virtud del principio de adquisición procesal, importe qué parte aportó la prueba.

Aunque nuestras leyes procesales no formulan el citado principio de adquisición procesal, también llamado de comunidad de prueba, el mismo tiene pleno reconocimiento en la doctrina jurisprudencial pacífica expresada, entre otras, en las sentencias de la Sala Tercera del Tribunal Supremo de 31 de enero y 14 de febrero de 2012, al declarar que: "Probado un hecho resulta indiferente la parte que haya aportado la prueba en virtud del principio de adquisición procesal".Y lo mismo habían declarado antes las sentencias de la misma Sala del Tribunal Supremo de 17 de noviembre de 2008 y de 1 de marzo de 2010.

Así lo declaraba también la STS de 8 de abril de 2013, de la Sala Primera, al decir que:

"(...) como hemos reiterado en otras ocasiones, en virtud del principio de adquisición procesal, la sentencia impugnada puede valorar todos los elementos probatorios obrantes en las actuaciones (...) al margen de cuál de las partes hubiera aportado el elemento probatorio y de la concreta razón por la que se aportó ( Sentencias de 79/2009, de 4 de febrero y 292/2010, de 6 de mayo )".

Y antes la sentencia de la misma Sala de 16 de enero de 2011, al declarar:

"En el caso sucede que el dato fáctico (...) se declara probado, y no importan los elementos de prueba que se hayan tomado en consideración, ni quien los aportó -principio de adquisición procesal-, ni la cantidad ni entidad de los mismos -dosis de prueba-. Tales cuestiones pueden incidir en otros aspectos del derecho probatorio, pero son ajenas a la carga de la prueba, pues el art. 217 LEC no contiene regla alguna valorativa de prueba".

En definitiva, dicho principio obliga al tribunal a valorar todas las pruebas practicadas con independencia de qué parte las haya aportado al proceso, al considerar que los resultados de la actividad probatoria en su conjunto son comunes para todas las partes, de manera que, a los efectos de acreditar los hechos controvertidos, es irrelevante que los medios probatorios se hayan practicado a instancia de una u otra parte.

SEXTO.- En este caso la demandante ha aportado al procedimiento un informe pericial elaborado por perito de su elección, concretamente dicho informe pericial ha sido aportado con su reclamación administrativa y, como más arriba hemos expuesto, ha sido valorado por la administración al dictar la resolución desestimatoria. Nos referimos al informe pericial elaborado por el Dr. Don Eleuterio, quien en cuanto a su titulación y méritos refiere su especialidad como médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.

El objeto de su informe es, según expresa, "evaluar desde el punto de vista pericial la asistencia prestada al paciente desde su ingreso en el Servicio de Urgencias del Hospital Severo Ochoa el 25 de diciembre de 2020 hasta su fallecimiento en planta de Medicina Interna del mismo Hospital el 2 de enero de 2021".

Asimismo, valora el Dr. Don Eleuterio "lo relativo a la situación especial y extraordinaria creada por la declaración del Estado de Alarma del 14/03/2020 derivada de la pandemia por COVID 19 y las consecuencias en la asistencia sanitaria a los pacientes afectados por esta enfermedad infecciosa."

Las conclusiones del Dr. Eleuterio son del siguiente tenor:

"Los estudios relacionados a la prevalencia e incidencia de trastornos mentales como una complicación de la COVID-19 son escasos, por lo que apenas se ha podido recolectar hallazgos en pocos participantes de muestras con síntomas neuropsiquiátricos, tanto en pacientes con complicaciones médicas, como por el uso de medicamentos complejos del esquema de tratamiento aprobado por guías internacionales y en el territorio nacional para COVID-19.

De la revisión de los estudios disponibles, se concluye que los síntomas neuropsiquiátricos más comunes secundarios al padecimiento de la COVID-19 son ansiedad, insomnio, ánimo depresivo, delirio y agitación.

Por lo tanto, la elección de psicofármacos para síntomas neuropsiquiátricos específicos debe basarse en el principio de no generar más daño y valorar el riesgo-beneficio, el perfil farmacológico, las posibles interacciones y las condiciones médicas previas del paciente.

Esta información debería ser de conocimiento de todos los profesionales médicos que están manejando casos de pacientes con esta condición y no solamente de los especialistas en Psiquiatría o Neurología.

En el futuro, es necesario realizar nuevas investigaciones para ampliar la información sobre el uso de psicofármacos y síntomas neuropsiquiátricos que puedan complicar la evolución y pronóstico de pacientes hospitalizados por COVID-19."

Las consideraciones médicas del informe pericial elaborado por el Dr. Eleuterio son del siguiente tenor

"Este perito no puede pasar por alto una sucinta referencia a la COVID-19 como CAUSA DE FUERZA MAYOR que dio lugar al Decreto del Estado de Alarma con el fin de preservar la Salud Pública y controlar la extensión de la pandemia. La causa de fuerza mayor debe estar originada por un agente externo y ser IMPREVISTA E IRRESISTIBLE, y en el caso de la pandemia está perfectamente definida como fuerza mayor. Ahora bien, ello no implica que en la asistencia a los pacientes no se DEBAN UTILIZAR TODOS LOS RECURSOS HUMANOS Y MATERIALES DISPONIBLES en cada caso concreto de enfermedad, además de contemplar todas las normas de la deontología médica y la Lex Artis ad hoc.

Es decir no se debe justificar como causa de fuerza mayor, admitiendo sistemáticamente todas las muertes ocurridas por la COVID-19 SIN HABER ANALIZADO EN CADA CASO SI HA EXISTIDO UNA CORRECTA ACTUACIÓN MÉDICA PROFESIONAL Y SE HA ACTUADO SEGÚN LA LEX ARTIS MÉDICA.

La actuación de los profesionales sanitarios según LEX ARTIS AD HOC (en este caso concreto del fallecimiento de Dª. Daniela, se pone en consideración en los siguientes hechos:

1º .- La asistencia recibida en el Sericio de Urgencias del Hospital Severo Ochoa es inicialmente correcta, hasta que el paciente presenta serias complicaciones respiratorias como consecuencia de la Neumonía . Al día siguiente se inicia tratamiento con TOCILIZUMAB + bromacepan, además de mantener la polimedicación anterior debido a su pluripatología crónica, y corregir la hipopotasemia, circunstancia que también coadyuvó a los trastornos de polarización y repolarización ventricular.

Desde ese momento se debió monitorizar a la paciente para tener control exhaustivo de las alteraciones eléctricas del corazón. Tampoco el Médico de Urgencias decide este control cuando visita la paciente por cuadro de agitación y ansiedad que la llevó incluso a arrancarse el reservorio de O2 y muy probablemente la vía venosa. Cuando entra en parada a las 9:00H del día 2 de enero, se certifica como muerte por causa principal de COVID, cuando a mi criterio, la Covid fue un factor desencadenante a través del tratamiento, no la causa de la muerte.

POR TODO ELLO, considero que nos se aplicaron todos los medios a nuestro alcance que en ese momento nos ofrece los conocimientos y el estado de la ciencia médica " ad hoc"., por lo que estamos ante una transgresión de la LEX ARTIS MÉDICA.

NEXO DE CAUSALIDAD.-

La paciente es asistido en el Servicio de Urgencias correctamente hasta que la evolución de la grave insuficiencia respiratoria se consigue estabilizar y conseguir cifras de Sat. 02 próximas al 97%.

Sin embargo, en el último día aparecen síntomas de ansiedad, agitación e inestabilidad emocional que la llevan incluso a quitarse el reservorio de O2.

Nunca se pensó que esos síntomas pueden ser sugestivos de una alteración electrocardiográfica de suma importancia en pacientes tratados de Covid + medicación con ansiolíticos (ver bibliografía) que la llevó a la parada cardio-respiratoria.

Así pues, el daño es CIERTO. Y además es DIRECTO, al no exisitir otras causas desencadenantes que favorecieran el fatal desenlace. Y por último, no podemos atribuir a la concurrencia de otros mecanismos de producción que influyeran en la muerte del paciente, por lo que el nexo es TOTAL.

La no aplicación de los medios y técnicas al alcance del profesional, dado el grado de conocimiento de la ciencia médica en el momento actual, FUE POR OMISIÓN la causa DIRECTA de la evolución de la paciente.

Por lo tanto considero el NEXO DE CAUSALIDAD COMO CIERTO, DIRECTO Y TOTAL."

SEPTIMO.- Ha sido aportado al expediente administrativo el informe pericial elaborado por don Agustín, Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad de Salamanca, quien, en relación con su especialidad, afirma la misma en relación con la Valoración del Daño Corporal.

El informe pericial por el elaborado y que le fue solicitado, sin embargo, no realiza valoración del daño por considerar que no se había producido infracción de la buena praxis en la atención sanitaria que le fue prestada a doña Daniela. Sí realiza un análisis de las actuaciones que tuvieron lugar en el referido hospital y del tratamiento, pruebas y control que fue instaurado respecto de la paciente. En su informe concluye:

"La asistencia dispensada la paciente fue conforme a la buena praxis, sin evidencia de mala praxis.

El fallecimiento de doña Daniela se debió a la parada cardio respiratoria en paciente con neumonía covid, sin que se puedan establecer con certeza otros factores concurrentes en el desenlace de los acontecimientos.

Las objeciones asistenciales expuestas en el informe de inspección y en la reclamación no reúnen criterios suficientes para poder establecer un nexo causal entre la asistencia dispensada y el fallecimiento de la paciente."

Dicho perito realiza en su informe una descripción de las fuentes tomadas en consideración para su elaboración, no solamente referidas a la historia clínica de la paciente, sino también a los diferentes informes médicos que han sido admitidos, no solamente en el curso del procedimiento administrativo de responsabilidad patrimonial, sino también en el procedimiento penal. Realiza una descripción de los motivos por los cuales está en desacuerdo con las objeciones expresadas en el informe de inspección sanitaria.

OCTAVO.- El informe de la inspección sanitaria de 16 de mayo de 2023, incorporado al expediente administrativo, que examina de una forma detallada las actuaciones que tuvieron lugar en relación con los hechos puestos de relieve en la reclamación, viene a concluir en los siguientes términos:

"Acerca del riesgo de esta paciente para producción de posibles arritmias / alargamiento del intervalo QT del electrocardiograma , se enjuicia :

Sentado que la hipopotasemia severa presentada es riesgo cardiaco de importancia, se valora:

Es cierto que el nivel de potasio en sangre se fue elevando paulatinamente , pero se considera que sus riesgos persistían durante los días al menos de su nivel aún bajo sin normalización ; además se introdujo azitromicina iv (al menos ya estaba pasando a las 09:52 h del día 25, fármaco al que se atribuye cierto riesgo al respecto y es de efecto persistente , aun cuando se diera por retirado después de dos dosis de 500mg iv) ; ella era paciente de un riesgo que se considera aproximado a moderado, por su edad, sexo, cardiopatía isquémica relevante previa, con cierto grado de insuficiencia renal, las medicaciones introducidas por un tiempo (No hay ese riesgo con tocilizumab), todo añadido a esa hipopotasemia y otros: se mantenía cardiobloqueante, se añadió su bloqueador del canal del calcio y loperamida aunque introducidos después y con riesgo más condicionado; factores muchos no modificables y otros manejados al ascenso del potasio.

No obstante estas observaciones últimas, por lo expuesto, se considera que lo más prudente hubiera sido hacer alguna comprobación posterior del estado cardiológico, con uso de un nuevo ECG tras el del día 25 y desde luego analítica en los días sucesivos al 28 de diciembre, día en que el nivel de potasio ascendió claramente, llegando a 4.4: Hay que reseñar que No constan nuevos controles analíticos después de este día 28, lo cual se valora como una defectuosidad; ya que hay que corroborar el ascenso o cambios, además de controlar el resto de parámetros del proceso en Curso .

Acerca del conjunto del ingreso, se considera, pues, a juicio de esta Inspección que se aprecia una cierta falta de valoración realmente integral y continuada de la paciente, tomando en cuenta todos los factores que en ella se daban. Se desprende que es posible que no se tuviera el riesgo aludido (de posibilidad arritmógena) en su completa consideración .

A todo lo expuesto sobre el riesgo, se añade la introducción el día 1 de enero de 2021 del compuesto haloperidol para tratar el cuadro confusional presentado en la paciente.

Se introdujo tras otros breves tratamientos con ansiolíticos y tras contención de otro tipo, pero lo recomendado en estos pacientes covid con ingreso y ese cuadro , no es el antipsicótico haloperidol (punto 6,4.b); de hecho no se recomienda, sino otros Lógicamente, no es que taxativamente ni mucho menos o con altísima frecuencia vaya a producir arritmia grave , pero es riesgo definido cierto y se considera que debe, prudentemente, evitarse en pacientes con las circunstancias expuestas

Acerca de la efectiva administración de este compuesto y su vía de aplicación, se trae el registro de Enfermería de fecha 1 de enero de 2021, 14:10 hora:

Formulario de Enfermería, toma de las 14:10 h

Administramos haloperidol 2.5 mg POM (por orden médica).

Se administra otro rescate a las 16:56h de haloperidol porque continúa con agitación y quitándose el RV.

Conforme a ello, se aplicó en dos dosis entre las 14:11 y las 16:56 h del día 1.

La primera de 2.5 mg y la siguiente -sin explicitarse - registrada como otro rescate; puede entenderse que de la misma cantidad, aunque no es conocida.

Para conocer la vía de administración se acude al comentario de Guardia Medicina de la madrugada del día 2 , que dice: "Me avisan por agitación (a pesar bromazepam pautado y 1 ampolla de haloperidol)".... Dado que la presentación del haloperidol en ampollas es exclusiva de la vía parenteral, se deduce que ésa fue la vía utilizada; por otro fado vía de uso frecuente y conveniente ( cuando es de indicación ) al estado de los pacientes agitados .

Por otro lado , por supuesto que hay que tratar la agitación ; ello se hacía muy perentorio en este caso; ya que ese cuadro confusional y con ansiedad llevaba a la paciente a impedir que se le mantuviera aplicado el dispositivo de oxigenoterapia que precisaba como primordial tratamiento de su proceso respiratorio.

(Brevemente, se reseña sobre los ansiolíticos aplicados:

Las dos dosis de diazepam de 5 mg administrados con 24 h de diferencia, los días 28 y 29 de diciembre, tuvieron su indicación y efectividad en los momentos en que se administraron y no suponen dosis preocupantes .

Acerca del bromazepam: las dosis que se indican en su ficha técnica y conocidas ampliamente deben ser altas para conseguir efectividad . En el caso se aplicaron en diversos días un total de 15 mg (dosis bajas); por ello resultan sin significación clínica sobre su posibilidad de producir efectos adversos.

Sobre el aspecto de si constituye error aplicar una cápsula (de 1,5 mg) en vez de media dosis, se reseña: la presentación del bromazepam es efectivamente en cápsulas , luego no cabe razonablemente su partición; esa incidencia no llega a constituir error o irregularidad; es un asunto que se valora realmente sin relevancia al caso).

Se pasa ahora a otro fundamental aspecto: el manejo/tratamiento del proceso covid de esta paciente.

Sobre ello se sintetiza y valora:

- La paciente presentaba esa infección pulmonar por covid y por el hecho de requerir ingreso y oxigenoterapia ya se considera un cuadro grave. No obstante, salvo en algunos días y momentos, el estado de función respiratoria de la paciente no se mostraba de severa afectación. Como es muy común en estos procesos la saturación de oxígeno disminuía con rapidez, pero en ese caso era también remontada a valores de buena/ incluso muy buena saturación, siempre que se mantuviera bajo el dispositivo de oxigenoterapia indicado en su caso: primero solo gafas nasales y después con mascarilla reservorio; no se indicó en su caso la necesidad de ventilación invasiva.

- Fue valorada la paciente por parte de los facultativos de Medicina Intensiva en la tarde del día 29 de diciembre y la 1 h de la madrugada del 30 de diciembre . Destaca de sus registros: que la paciente no precisaba de ingreso en UdI, por No suficientemente grave; que se halló a la paciente parcialmente desorientada y sin la oxigenoterapia aplicada, por retirada del dispositivo por parte de ella misma y que expusieron la importancia de mantener ese soporte ventilatorio con insistencia.

- Tal como se ha desarrollado en hechos la paciente, por su cierta ansiedad y accesos de confusión, tendía a retirarse ese dispositivo con frecuencia.

Constan repetidas alusiones a recolocaciones, el uso de los ansioliticos arriba reseñados y también a la aplicación y reaplicación de algunos mecanismos de contención mecánica utilizados en la paciente (aplicación de contención mecánica que se valora aquí completamente justificada, así como se considerarla, dado el caso, que se utilizara con mecanismos que resultaran realmente eficaces para mantener el tratamiento ventilatorio que precisaba la paciente, con las debidas precauciones). A juicio de esta Inspección, dadas las dificultades planteadas , parece hubiera sido adecuado plantear el volver a valorar con otros especialistas el mejor proceder para salvaguardar el tratamiento preciso.

La administración de contención farmacológica está también indicada (aunque se ha reseñado objeción al compuesto antipsicótico concreto administrado, se considera indicado intentar la contención con la medicación más conveniente al estado confusional presentado; debía ser calmada esa confusión claramente).

No puede reseñarse que fallara en su totalidad esta (muy necesaria) vigilancia y aplicación de medios que hicieran posible la permanencia del dispositivo de oxigenoterapia en la paciente, pero es un hecho que no resultó de completa efectividad.

En definitiva, sobre este caso la Inspección puede llegar a concluir: No es que se considere que ha habido una evidencia de comisión de mala práctica propiamente en conjunto, pero sí se considera, a juicio de esta Inspección, ha habido unos aspectos objetables, tal como se entiende se ha enjuiciado:

Acerca del conjunto del ingreso, se considera que se aprecia una cierta falta de valoración realmente integral y continuada de la paciente, tomando en cuenta todos los factores que en ella se daban. Se desprende que es posible que no se tuviera el riesgo repetidamente aludido (de posibilidad arritmógena) en su completa consideración.

Y

No puede reseñarse que fallara en su totalidad la muy necesaria vigilancia y aplicación de medios que hicieran posible la permanencia del dispositivo de oxigenoterapia en la paciente, pero es un hecho que no resultó de completa efectividad.

Obviamente no se está indicando con esto que el riesgo expuesto se muestre materializado, haya ocurrido en la paciente; ni puede esta Inspección esbozar qué fue lo realmente acontecido para llegar al desenlace final de la misma; se esta exponiendo y enjuiciando unos aspectos de la asistencia analizada que, bajo el criterio de esta Inspección, se consideran objetables.

8- CONCLUSIÓN: Conforme a lo expuesto se considera que:

La asistencia sanitaria prestada a Dª Daniela, desde el 25 de diciembre de 2020 al 2 de enero de 2021, otorgada en los Servicios de Urgencias y Medicina Interna del Hospital Universitario Severo Ochoa de la localidad de Leganés (Comunidad de Madrid), se valora con las objeciones reseñadas en el Enjuiciamiento más arriba expuesto, bajo el criterio de esta Inspección Médica."

NOVENO.- Como se ha dicho, el carácter técnico de las cuestiones litigiosas planteadas en este proceso hace necesario acudir al informe y al dictamen pericial aportados por las partes, respecto a los que se ha de señalar que ninguno de ellos acredita por sí mismo ni de una forma irrefutable el acierto de una determinada valoración y apreciación técnica de los hechos o datos relevantes para resolverlas: No existen reglas generales preestablecidas para valorarlos salvo la vinculación a las reglas de la sana crítica en el marco de la valoración conjunta de la prueba, por lo que su fuerza de convicción reside en gran medida en su fundamentación y coherencia interna, en la cualificación técnica de sus autores y en su independencia o lejanía respecto a los intereses de las partes.

En el caso que venimos analizando hemos puesto de relieve los informes técnicos y los informes periciales de los que disponemos, informes de los que han dispuesto las partes personadas en este conflicto, y que les ha permitido sostener sus respectivas conclusiones.

Una lectura de los informes periciales aportados, así como de las posturas enfrentadas de las partes en el procedimiento, y de la resolución recurrida, evidencia que las cuestiones a analizar resultan complejas pues existe discrepancia respecto de las cuestiones identificadas por el actor en su demanda y que considera que son representativas de una defectuosa asistencia sanitaria, y que considera que acreditanque el fallecimiento de su madre está íntimamente ligado o relacionado con la insuficiente vigilancia que le fue prestada durante el tiempo de su ingreso en el hospital universitario de Leganés habida cuenta de que la paciente se quitaba reiteradamente el reservorio de oxigeno, siendo ineficaces las medidas de contención que le fueron pautadas, y, porque la instauración medicamentosa no tuvo en cuenta la patología, patologías, sufridas por la paciente. Considera el demandante que el daño producido, el fallecimiento de la paciente, constituye un daño desproporcionado que desplaza a la administración la carga de acreditar la buena praxis en la asistencia sanitaria de la paciente.

Más arriba nos hemos referido a la doctrina del daño desproporcionado, doctrina que traslada a la demandada la carga de acreditar que la prestación sanitaria se ha acomodado a la "lex artis", en la medida enn la que ese resultado desproporcionado o clamoroso denota por sí mismo un componente de culpabilidad, dado que significa que se produce un resultado dañoso que normalmente no se produce más que cuando media una conducta negligente.

Pero la misma jurisprudencia, como también hemos ha notado más arriba, nos dice que la inversión de la carga probatoria no se produce automáticamente por la sola presencia de un gravísimo resultado, sino que, además requierie que exista nexo causal entre la producción de un resultado desproporcionado con la patología inicial del paciente y la esfera de actuación de los servicios sanitarios y que el daño producido no constituya una complicación o riesgo propios de la actuación médica. La doctrina del daño desproporcionado no es aplicable cuando el resultado puede obedecer a un riesgo o complicación inherente al acto médico y/o se pueden explicar los hechos a través de las pruebas practicadas en el proceso, ya que la esencia de la doctrina no está en el hecho "físico" de que el resultado sea desproporcionado a lo que se esperaba ( STS de 4 de junio de 2013).

Estimamos que dicha doctrina no resulta aplicable al presente caso.

A dicha conclusión nos conduce la que entendemos adecuada interpretación de los informes técnicos de los que disponemos, algunos de los cuales han sido elaborados a instancias de las partes, y aportados al expediente administrativo, y también elaborados por los servicios intervinientes en el proceso asistencial de la paciente, así como de los informes incorporados al proceso penal, que han sido traído al procedimiento administrativo de responsabilidad patrimonial, concretamente, el informe del médico forense y el informe del INT. En atención a dichos informes técnicos, así como el informe de inspección sanitaria, consideramos que no cabe concluir que el fallecimiento de la paciente pueda ser calificado como un desafortunado acontecimiento incluido dentro del daño desproporcionado, teniendo en cuenta las patologías sufridas por la paciente: No cabe identificar los defectos y omisiones que respecto de la asistencia sanitaria prestada a la paciente expone el actor en su demanda, al referirse a la inadecuada prescripción farmacológica y control farmacológico de la paciente, así como a las medidas efectivas para recibir de forma continua la terapia de oxígeno pautada, con la producción de un daño desproporcionado. Como pone de relieve la administración demandada en su resolución consta incorporado al expediente administrativo el informe del médico forense de 2 de julio de 2021 que considera como muerte natural el fallecimiento de la paciente, siendo la causa inmediata una parada cardiorrespiratoria y la causa fundamental una insuficiencia respiratoria asociada a infección pulmonar/neumonía por covid que le había sido diagnosticada y que consten historia clínica del paciente, que había motivado su ingreso hospitalario, presentando la paciente otros diagnósticos tales como hipopotasemia y fracaso renal agudo de perfil prerrenal.

El informe de inspección sanitaria, en referencia a la medicación pautada la paciente, así como a las dosis, reitera en su informe ampliatorio, que no existe constatación de que el medicamento pautado su vida empleado fuera del rango terapéutico ni que los medicamentos empleados hubieran sido perjudiciales para el paciente. En relación con la ampliación al informe elaborado por inspección sanitaria también consideramos que resulta importante destacar que en su informe la inspección sanitaria reitera los aspectos de la asistencia sanitaria que considera objetables,pero afirma que dichos aspectos objetables se valoran dentro de una asistencia "no entendida globalmente como con comisión de mala práctica.".

Tampoco nos proporciona pautas para entender que el daño sufrido, el fallecimiento de la paciente, constituya un daño desproporcionado no relacionado con las patologías sufridas por la paciente, más específicamente con las patologías que motivaron al ingreso del paciente, el informe aportado por el actor con su demanda, informe en el cual se incorpora información en relación con la elaboración de diversos estudios que ponen de relieve la posible contraindicación entre determinados medicamentos, en el uso de determinados medicamentos, pero dichos estudios, según dicho informe, no son determinantes ni concluyentes.

Por tanto, procede aplicar las reglas generales sobre la carga de la prueba. Aplicando dicha reglas hemos de concluir desestimando la demanda por entender que no ha quedado suficientemente acreditada la mala praxis que se afirma.

Por una parte, porque el informe pericial aportado por la parte actora, no resulta plenamente convincente de los defectos que se achacan a la asistencia prestada a la actora, como pasamos a exponer. Dicho informe pericial, además, como se ha puesto de relieve en la resolución administrativa recurrida, no aparece firmado por un médico que goce de la especialidad adecuada, habida cuenta de que la especialidad que afirma el Dr. Eleuterio que ostenta es especialista en medicina familiar y comunitaria.

Por otra parte, también hemos de expresar la dificultad que presenta la valoración del informe pericial incorporado al expediente administrativo, y elaborado por el Dr. Agustín, teniendo cuenta que su objeto confesado y respecto del cual el perito ha realizado la correspondiente promesa y juramento de desempeño fiel de su pericia está relacionado con la valoración del daño que le fue encomendada, valoración que no ha sido realizada habida cuenta de que el perito afirma que la atención sanitaria prestada la paciente ha sido conforme con la buena práctica.

Si acudimos al informe técnico de inspección sanitaria hemos de destacar el exhaustivo informe y consideraciones desarrolladas a lo largo del mismo, respecto del cual se valora el intento de realizar ese exhaustivo estudio, que, en todo caso, no podemos interpretar al margen de la aseveración general a la que nos acabamos de referir, esto es, que la atención prestada a la paciente no puede ser considerada en su globalidad, como representativa de mala práctica.

Si bien se expone aspectos objetables, los cuales merecen, en buena lógica, un más pausado examen y valoración.

La resolución administrativa recurrida ha rechazado que las objeciones expresadas por la inspección sanitaria resulten determinantes para apreciar mala praxis en la atención de la paciente.

Entendemos que las objeciones expuestas por la administración respecto de las objeciones, valga la redundancia, expresadas por la inspeccion sanitaria resultan asumibles en la medida en la que han sido explicadas, y se encuentran avaladas y apoyadas en el contenido de la historia clínica de la paciente.

En primer lugar, porque se echan falta que, efectivamente, que el informe de la inspección sanitaria no mencione la constatación de informe del servicio de medicina interna del hospital concernido, de la ausencia de diagnóstico de síndrome de QT largo. No se nos indica que en la historia clínica la paciente se hubiera afirmado el diagnóstico de síndrome de QT largo. A pesar de que el informe pericial aportado por el actor parte de la base de que la paciente padecía el síndrome de QT largo, que se da por cierto, no se nos indica en qué parte de la historia clínica figura dicho diagnóstico. Según el informe del servicio de medicina interna del hospital concernido de fecha 16 de mayo de 2022 la paciente tenía una historia de antecedentes cardiológicos que habían sido estudiados en el hospital de Leganés, así como en otros hospitales sin que se constate momento alguno en el que en la historia clínica de la paciente se hubiera hecho constar que padecía del síndrome de QT largo. La objeción expresada por la administración demandada resulta coherente con el contenido de la historia clínica. Y, efectivamente, echamos en falta un análisis por parte del informe de inspección sanitaria.

Ha de ponerse en relación a lo anterior las diversas ocasiones que consta en la historia clínica que fueron tomadas las constantes vitales de la paciente por el servicio de enfermería, más detalladamente el día 28 de diciembre y el día 1 de enero, no habiéndose hecho constar en ningún momento o sintomatología cardíaca en la paciente.

El medicamento pautado e instaurado en la paciente para el tratamiento de la neumonía por COVID fue el aceptado y aprobado como fármaco útil en la terapia contra el COVID, tocilizumab. No hay constancia alguna, ningún informe pericial afirma, que el fármaco hubiera sido utilizado en dosis incorrectas o inadecuadas a la pauta aceptada por el ministerio de sanidad.

El Instituto Nacional de Toxicología en su informe no indica que el tratamiento farmacológico no fuera adecuado, ni que el fármaco o las dosis estuvieron fuera del rango terapéutico. Dicho informe se realizó también para analizar la interacción que hubiera podido tener la medicación contra el COVID con los ansiolíticos y analgésicos suministrados por vía oral a la paciente en los dos últimos días, haloperidol, lexatin y valium, medicamentos que no consta que hubiera sido pautado a la paciente por vía intravenosa, habiéndole sido administrados por vía oral. Dicho medicamento haloperidol le fue administrada el día 1 de enero, habiéndose administrado sobre las 14:00 en la primera ocasión, y sobre las 17:00 en la segunda ocasión, al persistir la agitación de la paciente. En relación con la posible interacción de dicho medicamento con la medicación para el tratamiento del covid, el informe de medicina interna del hospital de Leganés recuerda que la paciente se encontraba en una situación de riesgo vital por insuficiencia respiratoria severa debido al covid, por lo que el riesgo de empleo de un medicamento para tratar la agitación que sufría la paciente como el haloperidol, no se califica como mal eficiente para el paciente pues es mayor el beneficio que se espera obtener.

El control que de la paciente fue instaurado (no se pone en cuestión que la paciente hubiera debido de ser ingresada en uci) para controlar y mantener un adecuado nivel de saturación de oxígeno, se realizó a través de reservorio, el cual la paciente se quitaba, habiendo abandonado en ocasiones la habitación, y en otras ocasiones quitándose el oxígeno cuando se encontraban en el sillón de su habitación, o en su habitación. Ante dicha situación fueron incrementadas las medidas de control inicialmente pautadas, y el facultativo de guardia pautó contención blanda en las manos a fin de que la paciente no pudiera retirarse el reservorio de oxigeno. El mismo día de su fallecimiento la anotación de enfermería registraba que la paciente se retiraba la mascarilla sin parar.

El informe de inspección sanitaria se refiere a dichos extremos al decir que la paciente no presentaba un estado respiratorio tan desfavorable que justificara su asistencia en uci o escalar a más complejos sistemas ventilatorios. Afirma que lo fundamental era asegurar que la paciente recibía el necesario aporte de oxígeno para lo cual era preciso asegurarse de que lo recibía durante todo el tiempo preciso y a través de los adecuados mecanismos que asegurasen que recibía el adecuado aporte de oxígeno. Se refiere a la vigilancia adecuada, se refiere a la sedación, se refiere a la contención, y se refiere, de forma genérica, a lo que "...determinara el equipo en este sentido para que ese aporte persistiera".La inspección sanitaria refiere en su informe que "se intentó"que la paciente recibiera aporte de oxígeno pero que el resultado de ese intento fue parcial pues la vigilancia pautada y los medios pautados, afirma, "no parece mostrarse suficiente".Entendemos que resulta insuficiente para afirmar la mala praxis la objeción así expresada por la inspección sanitaria, pues echamos en falta la mención expresa de cuáles fueron los mecanismos de vigilanciasuficiente y eficiente que hubieran debido pautarse para que la paciente recibiera de forma permanente el aporte de oxígeno y que recibía a través del reservorio. La mención que realiza la inspección sanitaria a que el aporte de medios no fue suficiente, no se ha realizado en términos categóricos habida cuenta de que afirma que el aporte de medios no parece mostrarse suficiente,pero no se afirma que no hubiera sido suficiente. A través de dicha expresión de duda (no parece mostrarse suficiente) entendemos que la afirmación del parcial resultado que se logró obtener a través de los medios pautados para asegurar que la paciente recibía oxígeno durante todo el tiempo preciso, se enmarca dentro de la denominada prohibición de regreso. Esto es, una vez conocido el resultado podemos alcanzar el conocimiento de que los medios empleados no resultaron plenamente eficaces.

Debe tenerse en cuenta que la asistencia médica ha de atender las circunstancias de la asistencia y a los síntomas del enfermo, mediante un juicio ex ante y no ex post.

Así lo ha manifestado el Tribunal Supremo en Sentencia de 13 de enero de 2015 (recurso de casación para la unificación de doctrina n° 2834/2013) y este Tribunal Superior de Justicia de Madrid:

"...la calificación de una praxis asistencial como buena o mala no debe realizarse por un juicio "ex post", sino por un juicio ex ante, es decir, si con los datos disponibles en el momento en que se adopta una decisión sobre la diagnosis o tratamiento puede considerarse que tal decisión es adecuada a la clínica que presenta el paciente. Por lo tanto, de acuerdo a lo expuesto, el tratamiento que se sigue, en un juicio "ex post", no es indiciario de una mala praxis médica, pues solo en un juicio "ex post" es cuando podríamos afirmar que habría que haber intervenido antes".

La medicina supone únicamente una obligación de medios, los cuales fueron adecuadamente prestados y que no resulta procedente juzgar la corrección de una actuación médica partiendo de lo que sabemos qué ocurrió, en una llamada prohibición de regreso, que aplica la STS (recurso de casación para la unificación de doctrina n° 1406/2015) que "impide sostener la insuficiencia de pruebas diagnósticas, el error o retraso diagnóstico o la inadecuación del tratamiento, sólo mediante una regresión a partir del desgraciado curso posterior seguido por el paciente, ya que dicha valoración ha de efectuarse según las circunstancias concurrentes en el momento en que tuvieron lugar; en definitiva, es la situación de diagnóstico actual la que determina la decisión médica adoptada valorando si conforme a los síntomas del paciente se han puesto a su disposición las exploraciones diagnósticas indicadas y acordes a esos síntomas, no siendo válido, pues, que a partir del diagnóstico final se considere las que pudieron haberse puesto si en aquel momento esos síntomas no se daban".

Entendemos que dicha doctrina debe ser aplicada en el presente caso pues se ha conocido con posterioridad la eficacia de las medidas de contención pautadas (contención blanda en las indus así como medicación para la agitación), debiéndose hacer hincapié en que el informe de inspección sanitaria si bien afirma la correcta pauta de dichas medidas de contención, no nos indica cuales fueron las medidas que, en concreto, fueron omitidas, y si esas medidas consistían en pauta de un medicamento diferente, el mismo medicamento pero con otra auto diferente, o bien otras medidas de control en manos, en definitiva, no nos aporta información acerca de las medidas que debieron de ser instauradas para evitar que la paciente no recibiera de forma permanente un aporte de oxígeno. Tampoco lo hace el informe aportado por la actora. Y, en consecuencia, por todo lo expuesto, procede la desestimación de la demanda.

DECIMO.- El artículo 139.1 de la Ley 29/1998, de 13 de julio, reguladora de la Jurisdicción Contencioso Administrativa, establece en su primer párrafo:

"En primera o única instancia, el órgano jurisdiccional, al dictar sentencia o al resolver por auto los recursos o incidentes que ante el mismo se promovieren, impondrá las costas a la parte que haya visto rechazadas todas sus pretensiones, salvo que aprecie y así lo razone, que el caso presentaba serias dudas de hecho o de derecho".

En el presente caso no procede formular condena al pago de las costas procesales causadas en esta instancia, ya que la pretensión deducida en la demanda no se encuentra desasistida de sustento habida cuenta de que con la demanda se ha aportado informe pericial, y, como ha quedado señalado, el informe de inspección sanitaria ha planteado en determinadas objeciones que, razonablemente, merecen consideración.

Vistos los preceptos legales citados y demás de general y pertinente aplicación,

Por la potestad que nos confiere la Constitución Española;

PRIMERO.- El recurso contencioso-administrativo interpuesto por don Carmelo, se dirige contra la resolución de 20 de junio del 2024, dictada por la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid, en el expediente de responsabilidad patrimonial tramitado como consecuencia de la reclamación por él formulada el 13 de abril de 2022, y virtud de la cual principio ser indemnizado en los daños y perjuicios por el sufridos como consecuencia de la que considera defectuosa asistencia sanitaria prestada a su madre.

En virtud de dicha resolución fue desestimada la reclamación formulada por el aquí actor, concluyendo que no había sido acreditada en dicho expediente la mala praxis que se afirma.

En dicho procedimiento, según relata el tercero de los fundamentos fácticos de la resolución de 20 de junio del 2024, fueron recabados diversos informes de los servicios intervinientes en el proceso asistencial de la paciente que tuvo lugar en el Hospital Universitario Severo Ochoa de Leganés. Concretamente se refiere a los siguientes informes:

- Informe del servicio de urgencias de dicho centro hospitalario de fecha 28 de abril de 2022 en el que, en esencia, se dice que la función de dicho servicio se ha limitado a descartar/confirmar patología urgente de la paciente, instaurar el tratamiento, derivar a la paciente a otros ámbitos asistenciales.

- Informe del servicio de medicina interna de 16 de mayo de 2022, que valoró el informe aportado con la reclamación.

- Informe de inspección sanitaria de 16 de mayo de 2023, y su ampliación.

- informe pericial de la aseguradora del SERMAS, emitido el 30 de enero de 2024 según el cual ninguna de las objeciones expresadas por la inspección médica reúne suficientes criterios para establecer el nexo causal entre la asistencia dispensada a la paciente y su fallecimiento, el cual se produjo por una parada respiratoria en una paciente con neumonía, y porque el examen toxicológico del Instituto Nacional de Toxicología mostró que los fármacos suministrados a la paciente estaban en rangos terapéuticos.

La resolución recurrida, en atención a las afirmaciones referidas en la reclamación en relación con el proceso penal abierto en el juzgado de Primera Instancia e instrucción número 1 de Leganés, diligencias previas 10/2021, cita el auto de 20 de julio de 2021, dictado en dicho procedimiento según el cual:

En el supuesto que atraen nuestra atención, partiendo de las consideraciones y conclusiones del informe médico forense emitido 9 de junio de 2021, en atención al historial clínico de la finada, nos posible identificar criterios médico legales correspondientes a una aplicación no adecuada de la técnica/práctica médica ... Ni la presencia de errores médicos activos, documentan dos al desarrollo de técnicas diagnósticas y terapéuticas apropiadas durante el tiempo que se atendió a la paciente del Hospital Universitario Severo Ochoa de Leganés.

La evolución la paciente presentó crisis de agitación, inquietud, ansiedad, por lo que se prescribió tratamiento ansiolítico a dosis bajas (lexatin 1,5 mg, valium 5 mg). Continuó retirándose el reservando de oxígeno y la vía endovenosa, al aumentar la agitación, se añadió tratamiento neuroléptico (haloperidol), re ajustándose a presentar un síndrome confusión al agudo, en posible relación con su proceso respiratorio, secundario a la hipoxemia.

A las 431 horas del 2 de enero de 2021, por el síndrome confusión al se ajustó tratamiento ansiolítico y se intensificó analgesia. A las nueve horas en contra o a la paciente en rcp, con el reservaciones colocado, tras 20 minutos de la rcp avanzada en asistolia diagnosticaron el fallecimiento como causa inmediata para la cardiorrespiratoria, como causa fundamental neumonía covid.

A esta misma conclusión llega a la Sra. Médico forense en su informe del 2 de junio de 2021, al informar que se trata de una muerte natural, siendo la causa inmediata una parada cardiorrespiratoria la causa fundamentar una insuficiencia respiratoria asociada a infección pulmonar / neumonía por covid 19 diagnosticada la historia clínica de la paciente, presentando otros diagnósticos hipopotasemia y fracaso renal agudo de perfil la renal."

También cita dicha resolución las conclusiones contenidas en el auto de 20 de julio de 2021, en relación con los fármacos administrados a la paciente en el informe del Instituto Nacional de Toxicología:

" Por otra parte partiendo de los resultados del análisis toxicológico de muestras realizado por el instituto nacional de toxicología y ciencias forenses, que establece unos niveles de fármacos compatibles con tratamiento terapéutico, de conformidad con la bibliografía consultada, la Sra. Médico no considera relevante la presencia de los ansiolíticos, neurolépticos y analgésicos que tenía pauta dos la paciente respecto al desencadenamiento último de la muerte. En relación a las posibles interacciones de tratamiento con tozulizumab..... Con algunos seco fármacos, todos los fármacos tiene efectos secundarios e interacciones, pero, tal y como expone la Sra. Médico forense en las consideraciones de su informe, ante la sintomatología que presentaba la paciente, se optó por el ajuste terapéutico a las diferentes complicaciones que se iban sucediendo, incluyéndose en la valoración la individualización del binomio riesgo/beneficio, de manera que, a la vista de la documentación médica obrante en autos, con lo resultados de las pruebas complementarias y la evolución de la paciente, las diferentes terapias administradas se ajustará mala situación evolutiva de la paciente y se adecuado al conocimiento científico en la materia."

Las conclusiones en atención a las cuales la resolución recurrida ha desestimado la reclamación se han desarrollado al hilo de las consideraciones expresadas por la Comisión Jurídica Asesora de la Comunidad de Madrid, en su dictamen de 30 de mayo de 2024. En dichas conclusiones se expresa que se realiza una valoración conjunta de la historia clínica, del informe del servicio de medicina interna, de las consideraciones del auto de 20 de julio de 2021.

Considera la administración demandada que dicha conclusión que afirma que no se ha vulnerado la buena praxis, no se opone a las objeciónes expresadas por la inspección sanitaria en su informe.

Rechaza la objeción expresada por la inspección sanitaria en relación con la patología cardiaca de la paciente pues considera, por una parte, que el informe de la inspección sanitaria no ha dado ninguna explicación en relación con el informe del servicio actuante, que rechaza la afirmación que contiene el informe pericial aportado con la reclamación. Esto es, el informe pericial aportado con la reclamación da por hecho el diagnóstico de síndrome de QT largo, sin embargo el servicio actuante destaca que la paciente no fue diagnosticada de síndrome de QT largo, y que la paciente había sido estudiada, valorada y tratada por su patología cardiológica en el Hospital Universitario Severo Ochoa de Leganés y también en otros hospitales. Por otra parte, porque a la paciente le fue realizada, al menos, un electrocardiograma cuando ingresó en urgencias, que no evidenció signos de alarma, y le fueron tomadas constantes vitales por enfermería durante todo el proceso asistencial, con anotaciones de normocárdica el día 28 de diciembre del día 1 de enero, entre otros, que no mostraron sintomatología cardíaca de alarma. Por ello la paciente fue tratada desde principio por neumonía COVID y fue tratada con la medicina que en ese momento era eficaz, de acuerdo con los conocimientos de la ciencia en aquel momento, habiéndose tratado con un fármaco aprobado como terapia para el COVID, tocilizumab, con instauración del tratamiento de oxígeno con reservorio para mantener a la paciente con aportación continua de oxígeno.

En relación con la segunda objeción formulada por la inspección sanitaria respecto de la la vigilancia de la paciente, la comisión jurídica asesora, así como la resolución recurrida, ponen de relieve que la paciente fue vigilada en cuanto a la saturación de oxígeno constando las continuas anotaciones de enfermería de que la paciente se quitaba el reservorio, y que en ocasiones la paciente salía al pasillo, y en otras ocasiones se encontraba sentada en el sillón sin el oxígeno, por lo que se aplicaron medidas de contención pautadas por el facultativo de guardia, concretamente contención blanda en las manos. Prueba de ello es que a las 6:40 horas del día de su fallecimiento, la anotación realizada es: "se retira la mascarilla sin parar."

Añade la resolución recurrida que en la fecha en la que se produjeron los hechos y el fallecimiento de la paciente, diciembre del año 2020 y enero del año 2021, nos encontrábamos en la llamada tercera ola del COVID, con la tensión asistencial que ello supuso para los medios humanos y materiales del sistema sanitario, por lo que entiende que la inspección sanitaria no puede exigir que hubiera una plena eficacia de las medidas de contención adoptadas para la correcta saturación de oxígeno.

Finalmente, en relación con la objeción relativa a la inter actuación de la medicación contra el COVID con los ansiolíticos suministrados a la paciente en los dos últimos días, lexatin, valium y haloperidol, considera que se trata de una objeción claramente resuelta a través del informe de toxicología que demuestra que la causa de la muerte no fue debida la farmacología administrada a la paciente, ni a las dosis, habida cuenta de que dicho informe acredita que las dosis suministradas se encontraban dentro del rango terapéutico.

Rechaza la resolución recurrida que el informe aportado por el actor, de 3 de enero de 2022, pueda erigirse en decisivo a la hora de valorar la asistencia sanitaria prestada a la paciente, pues no sólo no está firmado por especialista en la materia, habida cuenta del está firmado por el médico de familia, sino porque no analiza los informes médicos forenses emitidos en el proceso penal ni el informe del Instituto Nacional de Toxicología.

Valora la resolución recurrida, especialmente, el informe del médico especialista en medicina interna incorporado al expediente administrativo, y emitido a instancia de la aseguradora del SERMAS, así como al informe del médico forense de 2 de julio de 2021, incorporado al auto penal, concluyendo la falta de acreditación de la mala praxis.

SEGUNDO.- Frente a dicha resolución se alza en esta instancia jurisdiccional ?don Carmelo, solicitando que se declare la responsabilidad patrimonial en la que considera ha incurrido la administración demandada y se reconozca su derecho a ser indemnizado por los daños y perjuicios por él sufridos que cuantifica en la cantidad de 313.536,74 €.

Ha expuesto don Carmelo en su demanda los datos que ha considerado fundamentales para sostener la incorrecta asistencia sanitaria que le fue prestada a su madre, a quien, considera, no le fueron aplicados los medios de los que disponía la medicina durante el tiempo en en el que su madre estuvo ingresada en el referido hospital, y que no le fue prestada la debida vigilancia y atención en cuanto al tratamiento experimental con tocilizumab pues, existían contraindicaciones, tanto con el haloperidol como con las benzodiacepinas (Valium), que producían una sensación de insuficiencia respiratoria y prolongación QT, alto riesgo torsade y muerte súbita, especialmente en administración intravenosa IV, la dosis real equivale al doble de la administrada, requiriendo de Monitorización ECG continuo, la cantidad de haloperidol fue administrada a las 14:10 Haloperidol 2,5 mg, administra otro rescate a las 16:56 de haloperidol 2.5 mg.

A modo de conclusión afirma que "se ha producido un daño antijurídico que...no tenía la obligación de soportar, derivado de una vulneración de la lex artis como consecuencia de la falta de conocimiento y de los medios no utilizados tras la administración de dicha medicación con el tocilizumab duplicaba a la dosis suministrada, en cual nunca aparecieron los ECG efectuados durante la administración del haloperidol, ni las placas de tórax del seguimiento de la enfermedad ya que no constan en el expediente, así el libro de enfermería que tenía que constar en la medicación suministrada a Doña Daniela los días de su ingreso, algo ocultan o esconden en el Hospital Universitario Severo Ochos, los cuales han querido facilitar escondiendo las dosis que han generado el daños irreparable de la muerte de Doña Daniela.

Considera que se ha producido un daño desproporcionado.

Dice: "En estos casos en virtud del principio de facilidad y proximidad probatoria, el profesional médico puede estar obligado a probar las circunstancias en que el daño se produjo si se presenta en la esfera de su actuación profesional y no es de los que habitualmente se originan sino por razón de una conducta negligente, cuyo enjuiciamiento debe realizarse teniendo en cuenta, como máxima de experiencia, la necesidad de dar una explicación que recae sobre el que causa un daño no previsto ni explicable, de modo que la ausencia u omisión de la misma puede determinar la imputación ( SSTS de 23 de mayo de 2007 , 8 de noviembre 2007 ; 10 de junio y 23 de octubre 2008 ).... La existencia de un daño desproporcionado incide en la atribución causal y en el reproche de culpabilidad, alterando los cánones generales sobre responsabilidad civil médica en relación con el onus proband de la relación de causalidad y la presunción de culpa ( SSTS 23 de octubre de 2008 , 30 de junio 2009 , 27 de diciembre 2011 , entre otras).

...En definitiva, el título de imputación de la responsabilidad patrimonial por los daños o perjuicios generados por el funcionamiento normal o anormal de los servicios de asistencia sanitaria, no consiste sólo en la actividad generadora del riesgo, sino que radica singularmente en el carácter inadecuado de la prestación médica llevada a cabo, que puede producirse por el incumplimiento de la lex artis o por defecto, insuficiencia o falta del servicio, negando la monitorización y la falta invigilando.

Ante esto, en el caso en sí, queda acreditado en los informes emitidos que no se tuvo el cuidado debido tras suministrar la medicación, no pusieron los medios debidos ECG, y vigilancia continuada, se basan en un protocolo con estudios realizados tras suministrar la medicación experimental con fármacos antipsicóticos la exigencia de los ECG continuos con haloperidol al paciente, sin las debidas radiografías y sin valorar la anamnesis de la enferma, ya que la misma padecía del corazón."

En su escrito de conclusiones reitera que ha acreditado que se le ha causado un daño real y efectivo, indemnizable económicamente, y que ha acreditado que se ha producido una infracción de la buena praxis, pues "La actuación del personal sanitario del Hospital Universitario Severo Ochoa infringió gravemente los estándares de cuidado exigibles:

- Error de diagnóstico o falta de confirmación adecuada de la causa del deterioro: El complemento pericial del Dr. Eleuterio evidencia que no existía base radiológica para el diagnóstico de neumonía bilateral por COVID-19 como causa principal del estado crítico de la paciente el día previo a su fallecimiento.

- Administración de medicación de alto riesgo sin la debida valoración y monitorización: Suministrar Haloperidol y Tocilizumab a una paciente con síndrome de Q-T largo y patología coronaria, sin ECG previo y sin monitorización cardíaca continua, es una temeridad y una clara desviación de la práctica médica aceptada.

- Omisión del deber de vigilancia (*in vigilando*): Dejar a una paciente en estado crítico, medicada con fármacos de riesgo y atada, sin supervisión constante durante casi cinco horas, es una omisión gravísima del deber de cuidado.-

Considera acreditado el nexo de causalidad entre la actuación sanitaria deficiente (administración de medicación inadecuada sin control y falta de vigilancia) y el resultado lesivo (parada cardiorrespiratoria y fallecimiento). Al efecto dice que la prueba pericial por ella aportada descarta la covid-19 como causa principal, centrando el foco en la descompensación cardíaca inducida por la medicación y la ausencia de respuesta por falta de vigilancia, y que se ha producido un daño desproporcionado que determina una inversión de la carga de la prueba pues el fallecimiento de la paciente tras la administración de medicación y bajo supuesta vigilancia hospitalaria, constituye un daño desproporcionado correspondiendo a la Administración demostrar que actuó con la diligencia debida y que el daño se produjo por causas ajenas a su actuación, extremo que no se ha probado.

Por su parte, la Comunidad de Madrid ha presentado escrito de contestación a la demanda, oponiéndose a la misma, en que concluye: "no se aprecia indicio alguno de la infracción de la lex artis y como se recuerda en el informe de D Agustín, la infección COVID, provoca efectos adversos, como las arritmias, taquicardias ventriculares y asistolias y más en una paciente con la edad y antecedentes de la paciente.

La causa del fallecimiento reseñada es la parada respiratoria en paciente con neumonía, sin poder acreditar a ciencia cierta, o con una suficiente presunción probabilística, otras concausas concretas que hayan podido contribuir al fallecimiento. Como se ha señalado, el examen toxicológico mostró rangos terapéuticos de los fármacos y por el momento de la pandemia no se hizo una necropsia clínica, por lo que se desconoce si el exitus pudo deberse realmente a una neumonía, o bien a otras posibles causas asociadas a la enfermedad covid, como pueden ser la sobreinfección, sepsis, shock, tromboembolismo pulmonar masivo, etc. todas ellas patologías muy graves que se asociaban en un elevado porcentaje de casos en los pacientes hospitalizados por la enfermedad covid durante el año 2020."

Subsidiariamente, y para el caso de que fuera estimado el recurso interpuesto plantea el carácter excesivo de la cantidad solicitada, que en modo alguno se acomoda a lo dispuesto en el artículo 34 y concordantes de la Ley 40/2015.

TERCERO.- En asuntos de reclamaciones de responsabilidad patrimonial derivadas de asistencia sanitaria, la doctrina jurisprudencial, por todas, la STS de 9 de diciembre de 2008, tiene declarado que "(...) el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial no impide que para su exigencia, como señala la sentencia de 7 de febrero de 2006 , sea imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido. A tal efecto, la jurisprudencia viene modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, rechazando que la mera titularidad del servicio determine la responsabilidad de la Administración respecto de cualquier consecuencia lesiva relacionada con el mismo que se pueda producir, lo que supondría convertir a la Administración en aseguradora universal de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, siendo necesario, por el contrario, que esos daños sean consecuencia del funcionamiento normal o anormal de la Administración ( Ss. 14-10-2003 y 13-11-1997 ). La concepción del carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial que se mantiene por la parte recurrente no se corresponde con la indicada doctrina de esta Sala y la que se recoge en la sentencia de 22 de abril de 1994 , que cita las de 19 enero y 7 junio 1988 , 29 mayo 1989 , 8 febrero 1991 y 2 noviembre 1993 , según la cual: "esa responsabilidad patrimonial de la Administración se funda en el criterio objetivo de la lesión, entendida como daño o perjuicio antijurídico que quien lo sufre no tiene el deber jurídico de soportar, pues si existe ese deber jurídico decae la obligación de la Administración de indemnizar" (en el mismo sentido sentencias de 31-10-2000 y 30-10-2003 )".

Cuando se trata de reclamaciones derivadas de actuaciones sanitarias se ha de precisar que la doctrina jurisprudencial viene declarando que no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente, de manera que, si el servicio sanitario o médico se prestó correctamente y de acuerdo con el estado del saber y de los medios disponibles, la lesión causada no constituiría un daño antijurídico - STS de 14 de octubre de 2002, con cita de la de 22 de diciembre de 2001-.

En este sentido, en la STS de 9 de octubre de 2012 se declaraba:

"(...) debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2009, recurso 9484/2004 , con cita de las de 20 de junio de 2007 y 11 de julio del mismo año).

Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis (...)", es decir, que la adopción de los medios al alcance del servicio y el empleo de la técnica correcta, en cuanto supone la acomodación de la prestación sanitaria al estado del saber en cada momento y su aplicación al caso concreto atendiendo a las circunstancias del mismo, traslada el deber de soportar el riesgo al afectado y determina que el resultado dañoso no sea antijurídico - STS de 14 de octubre de 2002, con cita de la de 22 de diciembre de 2001, y de 25 de febrero de 2009-, ya que ya que la responsabilidad de la Administración en el servicio sanitario no se deriva tanto del resultado como de la prestación de los medios razonablemente exigibles y de la utilización de los conocimientos científicos o técnicos en el nivel más avanzado de las investigaciones, pero no abarca el deber de garantizar un resultado positivo.

También la STS de 6 de mayo de 2015 (recurso de casación nº 2099/2013) declaraba que:

"...no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente", por lo que "si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la "lex artis" , no cabe apreciar la infracción que se articula por muy triste que sea el resultado producido" ya que" la ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados".

En suma, el criterio de normalidad delimita la responsabilidad sanitaria exigiendo no sólo que exista el elemento de lesión sino también que no se haya prestado un servicio adecuado a los estándares habituales, bien sea porque el personal sanitario no haya actuado con arreglo a la diligencia debida, diligencia que incluye la utilización de los conocimientos presentes en el circuito informativo de la comunidad científica o técnica en su conjunto, "teniendo en cuenta las posibilidades concretas de circulación de la información", y la disposición de los medios al alcance que, por su propia naturaleza no tienen un carácter ilimitado.

CUARTO.- La resolución de las cuestiones litigiosas planteadas pasa por examinar y valorar los elementos probatorios relevantes existentes en el expediente administrativo, y en los autos, a fin de determinar si ha quedado demostrado, en los términos que se alega en la demanda, si se ha producido una vulneración de la lex artis.

Los medios probatorios han de valorarse en su conjunto y según las reglas de la sana crítica puesto que en nuestras leyes procesales no rige el principio de prueba tasada, y aplicando, en su caso, las reglas sobre la carga probatoria establecidas en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, conforme al cual corresponde al demandante "la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda, según las normas jurídicas a ellos aplicables, el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda",y corresponde al demandado "la carga de probar los hechos que, conforme a las normas que les sean aplicables, impidan, extingan o enerven la eficacia jurídica de los hechos a que se refiere el apartado anterior".Las precitadas reglas generales se matizan en el apartado 7 del precepto citado, en el sentido de que se "deberá tener presente la disponibilidad y facilidad probatoria que corresponde a cada una de las partes del litigio".

El artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil contiene las reglas generales o principios de carga de la prueba y, como norma reguladora de la sentencia, entra en juego cuando en la misma se estime que no se ha probado un hecho básico, para atribuir las consecuencias de la falta de prueba a la parte a la que le correspondía el onus probandi, según las reglas aplicables para su imputación a una u otra parte, pero no cuando se considera que un presupuesto fáctico esencial para la resolución de la litis ha quedado debidamente acreditado mediante cualquier elemento probatorio, sin que, en virtud del principio de adquisición procesal, importe qué parte aportó la prueba.

Aunque nuestras leyes procesales no formulan el citado principio de adquisición procesal, también llamado de comunidad de prueba, el mismo tiene pleno reconocimiento en la doctrina jurisprudencial pacífica expresada, entre otras, en las STS de la Sala Tercera de 31 de enero y 14 de febrero de 2012, en las que se declara que los resultados de la actividad probatoria en su conjunto son comunes para todas las partes, de manera que, a los efectos de acreditar los hechos controvertidos, es irrelevante que los medios probatorios se hayan practicado a instancia de una u otra parte.

Diremos, por último, que en la valoración de la prueba también se ha de tener en consideración la doctrina jurisprudencial sobre la prohibición de regreso lógico desde acontecimientos posteriores desconocidos en el momento del diagnóstico o de la conducta desencadenante del daño, declarada en las sentencias de la Sala Primera del Tribunal Supremo de 14 y 15 de febrero de 2006, 7 de mayo de 2007 y de 10 de junio de 2008.

QUINTO.- Se ha invocado la doctrina jurisprudencial del daño desproporcionado, cuya aplicación comportaría la inversión de la carga probatoria.

Al respecto conviene tener en consideración la sentencia dictada por el Tribunal Supremo en fecha de 14 de marzo de 2018 (recurso de casación 347/2017), que define el daño desproporcionado como el que "tiene lugar en los casos en que el acto médico produce un resultado anormal e inusualmente grave y desproporcionado en relación con los riesgos que comporta la intervención, en conexión con los padecimientos que se tratan de atender".

En la sentencia de 6 de abril de 2015 (recurso 1508/2013) se ha declarado que la doctrina del daño desproporcionado o resultado clamoroso se aplica cuando el resultado lesivo no se produce normalmente, o no guarda relación o proporción con entidad de la intervención y no era previsible, sino inesperado e inexplicado por la demandada, pero es inasumible -por su desproporción- ante lo esperable de la intervención, por lo que es antijurídico, de ahí que no quepa apreciar daño desproporcionado cuando el resultado lesivo es un riesgo inherente a la intervención, pero ha habido una errónea ejecución.

Por su parte, la ulterior STS de 19 de mayo de 2016 (recurso 2822/2014) concreta los requisitos del daño desproporcionado en los siguientes términos:

"La doctrina del daño desproporcionado o "resultado clamoroso" significa lo siguiente:

1º Que el resultado dañoso excede de lo previsible y normal, es decir, no guarda relación o proporción atendiendo a la entidad de la intervención médica pues no hay daño desproporcionado, por ejemplo, si el resultado lesivo es un riesgo inherente a la intervención, pero ha habido una errónea ejecución.

2º El daño desproporcionado implica un efecto dañoso inasumible - por su desproporción- ante lo que cabe esperar de la intervención médica; es, por tanto, un resultado inesperado e inexplicado por la demandada.

3º Ante esa quiebra de lo normal, de lo esperable y lo desproporcionado del efecto dañoso, se presume que el daño es causado por una quiebra de la lex artis por parte de la Administración sanitaria, presunción que puede destruir si prueba que la causa está fuera de su ámbito de actuación, es decir, responde a una causa de fuerza mayor.

4º Por tanto, para que no se le atribuya responsabilidad por daño desproporcionado, desde el principio de facilidad y proximidad probatoria la Administración debe asumir esa carga de probar las circunstancias en que se produjo el daño.

5º De no asumir esa carga, la imprevisibilidad o la anormalidad del daño causado atendiendo a la entidad de la intervención médica es lo que hace que sea antijurídico, sin que pueda pretextarse un caso fortuito, excluyente de la responsabilidad por el daño causado".

Es decir, conforme a jurisprudencia pacífica y consolidada, de la que son exponentes, entre otras, las sentencias del Tribunal Supremo de 9 de marzo, 17 de septiembre, 2 y 12 noviembre y 4 de diciembre de 2012, 4 de junio y 30 de abril de 2013 y 24 de abril de 2018, las reglas generales sobre la carga de la prueba se excepcionan, recayendo sobre la parte demandada la carga de acreditar que la prestación sanitaria se ha acomodado a la "lex artis ad hoc", en aquellos casos en que el daño del paciente es desproporcionado o clamoroso "ya que éste, por sí mismo, por sí sólo, denota un componente de culpabilidad, como corresponde a la regla "res ipsa loquitur" (la cosa habla por sí misma) de la doctrina anglosajona, a la regla "Anscheinsbeweis" (apariencia de la prueba) de la doctrina alemana y a la regla de la "faute virtuelle" (culpa virtual), que significa que si se produce un resultado dañoso que normalmente no se produce más que cuando media una conducta negligente, responde el que ha ejecutado ésta, a no ser que pruebe cumplidamente que la causa ha estado fuera de su esfera de acción".

Ahora bien, la inversión de la carga probatoria no se produce automáticamente por la sola presencia de un gravísimo resultado, sino que, además de requerir que exista nexo causal entre la producción de un resultado desproporcionado con la patología inicial del paciente y la esfera de actuación de los servicios sanitarios y que el daño producido no constituya una complicación o riesgo propios de la actuación médica, exige también que no se haya acreditado la causa de la producción de ese resultado, es decir, que la doctrina del daño desproporcionado no es aplicable cuando el resultado puede obedecer a un riesgo o a una complicación inherente al acto médico y/o se pueden explicar los hechos a través de las pruebas practicadas en el proceso, ya que la esencia de la doctrina no está en el hecho "físico" de que el resultado sea desproporcionado a lo que se esperaba (por todas, la sentencia del Tribunal Supremo de 4 de junio de 2013).

Añadiremos, finalmente, que el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil como norma reguladora de la sentencia, entra en juego cuando en la misma se estime que no se ha probado un hecho básico, para atribuir las consecuencias de la falta de prueba a la parte a la que le correspondía el onus probandi, según las reglas aplicables para su imputación a una u otra parte, pero no cuando se considera que un presupuesto fáctico esencial para la resolución de la litis ha quedado debidamente acreditado mediante cualquier elemento probatorio, sin que, en virtud del principio de adquisición procesal, importe qué parte aportó la prueba.

Aunque nuestras leyes procesales no formulan el citado principio de adquisición procesal, también llamado de comunidad de prueba, el mismo tiene pleno reconocimiento en la doctrina jurisprudencial pacífica expresada, entre otras, en las sentencias de la Sala Tercera del Tribunal Supremo de 31 de enero y 14 de febrero de 2012, al declarar que: "Probado un hecho resulta indiferente la parte que haya aportado la prueba en virtud del principio de adquisición procesal".Y lo mismo habían declarado antes las sentencias de la misma Sala del Tribunal Supremo de 17 de noviembre de 2008 y de 1 de marzo de 2010.

Así lo declaraba también la STS de 8 de abril de 2013, de la Sala Primera, al decir que:

"(...) como hemos reiterado en otras ocasiones, en virtud del principio de adquisición procesal, la sentencia impugnada puede valorar todos los elementos probatorios obrantes en las actuaciones (...) al margen de cuál de las partes hubiera aportado el elemento probatorio y de la concreta razón por la que se aportó ( Sentencias de 79/2009, de 4 de febrero y 292/2010, de 6 de mayo )".

Y antes la sentencia de la misma Sala de 16 de enero de 2011, al declarar:

"En el caso sucede que el dato fáctico (...) se declara probado, y no importan los elementos de prueba que se hayan tomado en consideración, ni quien los aportó -principio de adquisición procesal-, ni la cantidad ni entidad de los mismos -dosis de prueba-. Tales cuestiones pueden incidir en otros aspectos del derecho probatorio, pero son ajenas a la carga de la prueba, pues el art. 217 LEC no contiene regla alguna valorativa de prueba".

En definitiva, dicho principio obliga al tribunal a valorar todas las pruebas practicadas con independencia de qué parte las haya aportado al proceso, al considerar que los resultados de la actividad probatoria en su conjunto son comunes para todas las partes, de manera que, a los efectos de acreditar los hechos controvertidos, es irrelevante que los medios probatorios se hayan practicado a instancia de una u otra parte.

SEXTO.- En este caso la demandante ha aportado al procedimiento un informe pericial elaborado por perito de su elección, concretamente dicho informe pericial ha sido aportado con su reclamación administrativa y, como más arriba hemos expuesto, ha sido valorado por la administración al dictar la resolución desestimatoria. Nos referimos al informe pericial elaborado por el Dr. Don Eleuterio, quien en cuanto a su titulación y méritos refiere su especialidad como médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.

El objeto de su informe es, según expresa, "evaluar desde el punto de vista pericial la asistencia prestada al paciente desde su ingreso en el Servicio de Urgencias del Hospital Severo Ochoa el 25 de diciembre de 2020 hasta su fallecimiento en planta de Medicina Interna del mismo Hospital el 2 de enero de 2021".

Asimismo, valora el Dr. Don Eleuterio "lo relativo a la situación especial y extraordinaria creada por la declaración del Estado de Alarma del 14/03/2020 derivada de la pandemia por COVID 19 y las consecuencias en la asistencia sanitaria a los pacientes afectados por esta enfermedad infecciosa."

Las conclusiones del Dr. Eleuterio son del siguiente tenor:

"Los estudios relacionados a la prevalencia e incidencia de trastornos mentales como una complicación de la COVID-19 son escasos, por lo que apenas se ha podido recolectar hallazgos en pocos participantes de muestras con síntomas neuropsiquiátricos, tanto en pacientes con complicaciones médicas, como por el uso de medicamentos complejos del esquema de tratamiento aprobado por guías internacionales y en el territorio nacional para COVID-19.

De la revisión de los estudios disponibles, se concluye que los síntomas neuropsiquiátricos más comunes secundarios al padecimiento de la COVID-19 son ansiedad, insomnio, ánimo depresivo, delirio y agitación.

Por lo tanto, la elección de psicofármacos para síntomas neuropsiquiátricos específicos debe basarse en el principio de no generar más daño y valorar el riesgo-beneficio, el perfil farmacológico, las posibles interacciones y las condiciones médicas previas del paciente.

Esta información debería ser de conocimiento de todos los profesionales médicos que están manejando casos de pacientes con esta condición y no solamente de los especialistas en Psiquiatría o Neurología.

En el futuro, es necesario realizar nuevas investigaciones para ampliar la información sobre el uso de psicofármacos y síntomas neuropsiquiátricos que puedan complicar la evolución y pronóstico de pacientes hospitalizados por COVID-19."

Las consideraciones médicas del informe pericial elaborado por el Dr. Eleuterio son del siguiente tenor

"Este perito no puede pasar por alto una sucinta referencia a la COVID-19 como CAUSA DE FUERZA MAYOR que dio lugar al Decreto del Estado de Alarma con el fin de preservar la Salud Pública y controlar la extensión de la pandemia. La causa de fuerza mayor debe estar originada por un agente externo y ser IMPREVISTA E IRRESISTIBLE, y en el caso de la pandemia está perfectamente definida como fuerza mayor. Ahora bien, ello no implica que en la asistencia a los pacientes no se DEBAN UTILIZAR TODOS LOS RECURSOS HUMANOS Y MATERIALES DISPONIBLES en cada caso concreto de enfermedad, además de contemplar todas las normas de la deontología médica y la Lex Artis ad hoc.

Es decir no se debe justificar como causa de fuerza mayor, admitiendo sistemáticamente todas las muertes ocurridas por la COVID-19 SIN HABER ANALIZADO EN CADA CASO SI HA EXISTIDO UNA CORRECTA ACTUACIÓN MÉDICA PROFESIONAL Y SE HA ACTUADO SEGÚN LA LEX ARTIS MÉDICA.

La actuación de los profesionales sanitarios según LEX ARTIS AD HOC (en este caso concreto del fallecimiento de Dª. Daniela, se pone en consideración en los siguientes hechos:

1º .- La asistencia recibida en el Sericio de Urgencias del Hospital Severo Ochoa es inicialmente correcta, hasta que el paciente presenta serias complicaciones respiratorias como consecuencia de la Neumonía . Al día siguiente se inicia tratamiento con TOCILIZUMAB + bromacepan, además de mantener la polimedicación anterior debido a su pluripatología crónica, y corregir la hipopotasemia, circunstancia que también coadyuvó a los trastornos de polarización y repolarización ventricular.

Desde ese momento se debió monitorizar a la paciente para tener control exhaustivo de las alteraciones eléctricas del corazón. Tampoco el Médico de Urgencias decide este control cuando visita la paciente por cuadro de agitación y ansiedad que la llevó incluso a arrancarse el reservorio de O2 y muy probablemente la vía venosa. Cuando entra en parada a las 9:00H del día 2 de enero, se certifica como muerte por causa principal de COVID, cuando a mi criterio, la Covid fue un factor desencadenante a través del tratamiento, no la causa de la muerte.

POR TODO ELLO, considero que nos se aplicaron todos los medios a nuestro alcance que en ese momento nos ofrece los conocimientos y el estado de la ciencia médica " ad hoc"., por lo que estamos ante una transgresión de la LEX ARTIS MÉDICA.

NEXO DE CAUSALIDAD.-

La paciente es asistido en el Servicio de Urgencias correctamente hasta que la evolución de la grave insuficiencia respiratoria se consigue estabilizar y conseguir cifras de Sat. 02 próximas al 97%.

Sin embargo, en el último día aparecen síntomas de ansiedad, agitación e inestabilidad emocional que la llevan incluso a quitarse el reservorio de O2.

Nunca se pensó que esos síntomas pueden ser sugestivos de una alteración electrocardiográfica de suma importancia en pacientes tratados de Covid + medicación con ansiolíticos (ver bibliografía) que la llevó a la parada cardio-respiratoria.

Así pues, el daño es CIERTO. Y además es DIRECTO, al no exisitir otras causas desencadenantes que favorecieran el fatal desenlace. Y por último, no podemos atribuir a la concurrencia de otros mecanismos de producción que influyeran en la muerte del paciente, por lo que el nexo es TOTAL.

La no aplicación de los medios y técnicas al alcance del profesional, dado el grado de conocimiento de la ciencia médica en el momento actual, FUE POR OMISIÓN la causa DIRECTA de la evolución de la paciente.

Por lo tanto considero el NEXO DE CAUSALIDAD COMO CIERTO, DIRECTO Y TOTAL."

SEPTIMO.- Ha sido aportado al expediente administrativo el informe pericial elaborado por don Agustín, Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad de Salamanca, quien, en relación con su especialidad, afirma la misma en relación con la Valoración del Daño Corporal.

El informe pericial por el elaborado y que le fue solicitado, sin embargo, no realiza valoración del daño por considerar que no se había producido infracción de la buena praxis en la atención sanitaria que le fue prestada a doña Daniela. Sí realiza un análisis de las actuaciones que tuvieron lugar en el referido hospital y del tratamiento, pruebas y control que fue instaurado respecto de la paciente. En su informe concluye:

"La asistencia dispensada la paciente fue conforme a la buena praxis, sin evidencia de mala praxis.

El fallecimiento de doña Daniela se debió a la parada cardio respiratoria en paciente con neumonía covid, sin que se puedan establecer con certeza otros factores concurrentes en el desenlace de los acontecimientos.

Las objeciones asistenciales expuestas en el informe de inspección y en la reclamación no reúnen criterios suficientes para poder establecer un nexo causal entre la asistencia dispensada y el fallecimiento de la paciente."

Dicho perito realiza en su informe una descripción de las fuentes tomadas en consideración para su elaboración, no solamente referidas a la historia clínica de la paciente, sino también a los diferentes informes médicos que han sido admitidos, no solamente en el curso del procedimiento administrativo de responsabilidad patrimonial, sino también en el procedimiento penal. Realiza una descripción de los motivos por los cuales está en desacuerdo con las objeciones expresadas en el informe de inspección sanitaria.

OCTAVO.- El informe de la inspección sanitaria de 16 de mayo de 2023, incorporado al expediente administrativo, que examina de una forma detallada las actuaciones que tuvieron lugar en relación con los hechos puestos de relieve en la reclamación, viene a concluir en los siguientes términos:

"Acerca del riesgo de esta paciente para producción de posibles arritmias / alargamiento del intervalo QT del electrocardiograma , se enjuicia :

Sentado que la hipopotasemia severa presentada es riesgo cardiaco de importancia, se valora:

Es cierto que el nivel de potasio en sangre se fue elevando paulatinamente , pero se considera que sus riesgos persistían durante los días al menos de su nivel aún bajo sin normalización ; además se introdujo azitromicina iv (al menos ya estaba pasando a las 09:52 h del día 25, fármaco al que se atribuye cierto riesgo al respecto y es de efecto persistente , aun cuando se diera por retirado después de dos dosis de 500mg iv) ; ella era paciente de un riesgo que se considera aproximado a moderado, por su edad, sexo, cardiopatía isquémica relevante previa, con cierto grado de insuficiencia renal, las medicaciones introducidas por un tiempo (No hay ese riesgo con tocilizumab), todo añadido a esa hipopotasemia y otros: se mantenía cardiobloqueante, se añadió su bloqueador del canal del calcio y loperamida aunque introducidos después y con riesgo más condicionado; factores muchos no modificables y otros manejados al ascenso del potasio.

No obstante estas observaciones últimas, por lo expuesto, se considera que lo más prudente hubiera sido hacer alguna comprobación posterior del estado cardiológico, con uso de un nuevo ECG tras el del día 25 y desde luego analítica en los días sucesivos al 28 de diciembre, día en que el nivel de potasio ascendió claramente, llegando a 4.4: Hay que reseñar que No constan nuevos controles analíticos después de este día 28, lo cual se valora como una defectuosidad; ya que hay que corroborar el ascenso o cambios, además de controlar el resto de parámetros del proceso en Curso .

Acerca del conjunto del ingreso, se considera, pues, a juicio de esta Inspección que se aprecia una cierta falta de valoración realmente integral y continuada de la paciente, tomando en cuenta todos los factores que en ella se daban. Se desprende que es posible que no se tuviera el riesgo aludido (de posibilidad arritmógena) en su completa consideración .

A todo lo expuesto sobre el riesgo, se añade la introducción el día 1 de enero de 2021 del compuesto haloperidol para tratar el cuadro confusional presentado en la paciente.

Se introdujo tras otros breves tratamientos con ansiolíticos y tras contención de otro tipo, pero lo recomendado en estos pacientes covid con ingreso y ese cuadro , no es el antipsicótico haloperidol (punto 6,4.b); de hecho no se recomienda, sino otros Lógicamente, no es que taxativamente ni mucho menos o con altísima frecuencia vaya a producir arritmia grave , pero es riesgo definido cierto y se considera que debe, prudentemente, evitarse en pacientes con las circunstancias expuestas

Acerca de la efectiva administración de este compuesto y su vía de aplicación, se trae el registro de Enfermería de fecha 1 de enero de 2021, 14:10 hora:

Formulario de Enfermería, toma de las 14:10 h

Administramos haloperidol 2.5 mg POM (por orden médica).

Se administra otro rescate a las 16:56h de haloperidol porque continúa con agitación y quitándose el RV.

Conforme a ello, se aplicó en dos dosis entre las 14:11 y las 16:56 h del día 1.

La primera de 2.5 mg y la siguiente -sin explicitarse - registrada como otro rescate; puede entenderse que de la misma cantidad, aunque no es conocida.

Para conocer la vía de administración se acude al comentario de Guardia Medicina de la madrugada del día 2 , que dice: "Me avisan por agitación (a pesar bromazepam pautado y 1 ampolla de haloperidol)".... Dado que la presentación del haloperidol en ampollas es exclusiva de la vía parenteral, se deduce que ésa fue la vía utilizada; por otro fado vía de uso frecuente y conveniente ( cuando es de indicación ) al estado de los pacientes agitados .

Por otro lado , por supuesto que hay que tratar la agitación ; ello se hacía muy perentorio en este caso; ya que ese cuadro confusional y con ansiedad llevaba a la paciente a impedir que se le mantuviera aplicado el dispositivo de oxigenoterapia que precisaba como primordial tratamiento de su proceso respiratorio.

(Brevemente, se reseña sobre los ansiolíticos aplicados:

Las dos dosis de diazepam de 5 mg administrados con 24 h de diferencia, los días 28 y 29 de diciembre, tuvieron su indicación y efectividad en los momentos en que se administraron y no suponen dosis preocupantes .

Acerca del bromazepam: las dosis que se indican en su ficha técnica y conocidas ampliamente deben ser altas para conseguir efectividad . En el caso se aplicaron en diversos días un total de 15 mg (dosis bajas); por ello resultan sin significación clínica sobre su posibilidad de producir efectos adversos.

Sobre el aspecto de si constituye error aplicar una cápsula (de 1,5 mg) en vez de media dosis, se reseña: la presentación del bromazepam es efectivamente en cápsulas , luego no cabe razonablemente su partición; esa incidencia no llega a constituir error o irregularidad; es un asunto que se valora realmente sin relevancia al caso).

Se pasa ahora a otro fundamental aspecto: el manejo/tratamiento del proceso covid de esta paciente.

Sobre ello se sintetiza y valora:

- La paciente presentaba esa infección pulmonar por covid y por el hecho de requerir ingreso y oxigenoterapia ya se considera un cuadro grave. No obstante, salvo en algunos días y momentos, el estado de función respiratoria de la paciente no se mostraba de severa afectación. Como es muy común en estos procesos la saturación de oxígeno disminuía con rapidez, pero en ese caso era también remontada a valores de buena/ incluso muy buena saturación, siempre que se mantuviera bajo el dispositivo de oxigenoterapia indicado en su caso: primero solo gafas nasales y después con mascarilla reservorio; no se indicó en su caso la necesidad de ventilación invasiva.

- Fue valorada la paciente por parte de los facultativos de Medicina Intensiva en la tarde del día 29 de diciembre y la 1 h de la madrugada del 30 de diciembre . Destaca de sus registros: que la paciente no precisaba de ingreso en UdI, por No suficientemente grave; que se halló a la paciente parcialmente desorientada y sin la oxigenoterapia aplicada, por retirada del dispositivo por parte de ella misma y que expusieron la importancia de mantener ese soporte ventilatorio con insistencia.

- Tal como se ha desarrollado en hechos la paciente, por su cierta ansiedad y accesos de confusión, tendía a retirarse ese dispositivo con frecuencia.

Constan repetidas alusiones a recolocaciones, el uso de los ansioliticos arriba reseñados y también a la aplicación y reaplicación de algunos mecanismos de contención mecánica utilizados en la paciente (aplicación de contención mecánica que se valora aquí completamente justificada, así como se considerarla, dado el caso, que se utilizara con mecanismos que resultaran realmente eficaces para mantener el tratamiento ventilatorio que precisaba la paciente, con las debidas precauciones). A juicio de esta Inspección, dadas las dificultades planteadas , parece hubiera sido adecuado plantear el volver a valorar con otros especialistas el mejor proceder para salvaguardar el tratamiento preciso.

La administración de contención farmacológica está también indicada (aunque se ha reseñado objeción al compuesto antipsicótico concreto administrado, se considera indicado intentar la contención con la medicación más conveniente al estado confusional presentado; debía ser calmada esa confusión claramente).

No puede reseñarse que fallara en su totalidad esta (muy necesaria) vigilancia y aplicación de medios que hicieran posible la permanencia del dispositivo de oxigenoterapia en la paciente, pero es un hecho que no resultó de completa efectividad.

En definitiva, sobre este caso la Inspección puede llegar a concluir: No es que se considere que ha habido una evidencia de comisión de mala práctica propiamente en conjunto, pero sí se considera, a juicio de esta Inspección, ha habido unos aspectos objetables, tal como se entiende se ha enjuiciado:

Acerca del conjunto del ingreso, se considera que se aprecia una cierta falta de valoración realmente integral y continuada de la paciente, tomando en cuenta todos los factores que en ella se daban. Se desprende que es posible que no se tuviera el riesgo repetidamente aludido (de posibilidad arritmógena) en su completa consideración.

Y

No puede reseñarse que fallara en su totalidad la muy necesaria vigilancia y aplicación de medios que hicieran posible la permanencia del dispositivo de oxigenoterapia en la paciente, pero es un hecho que no resultó de completa efectividad.

Obviamente no se está indicando con esto que el riesgo expuesto se muestre materializado, haya ocurrido en la paciente; ni puede esta Inspección esbozar qué fue lo realmente acontecido para llegar al desenlace final de la misma; se esta exponiendo y enjuiciando unos aspectos de la asistencia analizada que, bajo el criterio de esta Inspección, se consideran objetables.

8- CONCLUSIÓN: Conforme a lo expuesto se considera que:

La asistencia sanitaria prestada a Dª Daniela, desde el 25 de diciembre de 2020 al 2 de enero de 2021, otorgada en los Servicios de Urgencias y Medicina Interna del Hospital Universitario Severo Ochoa de la localidad de Leganés (Comunidad de Madrid), se valora con las objeciones reseñadas en el Enjuiciamiento más arriba expuesto, bajo el criterio de esta Inspección Médica."

NOVENO.- Como se ha dicho, el carácter técnico de las cuestiones litigiosas planteadas en este proceso hace necesario acudir al informe y al dictamen pericial aportados por las partes, respecto a los que se ha de señalar que ninguno de ellos acredita por sí mismo ni de una forma irrefutable el acierto de una determinada valoración y apreciación técnica de los hechos o datos relevantes para resolverlas: No existen reglas generales preestablecidas para valorarlos salvo la vinculación a las reglas de la sana crítica en el marco de la valoración conjunta de la prueba, por lo que su fuerza de convicción reside en gran medida en su fundamentación y coherencia interna, en la cualificación técnica de sus autores y en su independencia o lejanía respecto a los intereses de las partes.

En el caso que venimos analizando hemos puesto de relieve los informes técnicos y los informes periciales de los que disponemos, informes de los que han dispuesto las partes personadas en este conflicto, y que les ha permitido sostener sus respectivas conclusiones.

Una lectura de los informes periciales aportados, así como de las posturas enfrentadas de las partes en el procedimiento, y de la resolución recurrida, evidencia que las cuestiones a analizar resultan complejas pues existe discrepancia respecto de las cuestiones identificadas por el actor en su demanda y que considera que son representativas de una defectuosa asistencia sanitaria, y que considera que acreditanque el fallecimiento de su madre está íntimamente ligado o relacionado con la insuficiente vigilancia que le fue prestada durante el tiempo de su ingreso en el hospital universitario de Leganés habida cuenta de que la paciente se quitaba reiteradamente el reservorio de oxigeno, siendo ineficaces las medidas de contención que le fueron pautadas, y, porque la instauración medicamentosa no tuvo en cuenta la patología, patologías, sufridas por la paciente. Considera el demandante que el daño producido, el fallecimiento de la paciente, constituye un daño desproporcionado que desplaza a la administración la carga de acreditar la buena praxis en la asistencia sanitaria de la paciente.

Más arriba nos hemos referido a la doctrina del daño desproporcionado, doctrina que traslada a la demandada la carga de acreditar que la prestación sanitaria se ha acomodado a la "lex artis", en la medida enn la que ese resultado desproporcionado o clamoroso denota por sí mismo un componente de culpabilidad, dado que significa que se produce un resultado dañoso que normalmente no se produce más que cuando media una conducta negligente.

Pero la misma jurisprudencia, como también hemos ha notado más arriba, nos dice que la inversión de la carga probatoria no se produce automáticamente por la sola presencia de un gravísimo resultado, sino que, además requierie que exista nexo causal entre la producción de un resultado desproporcionado con la patología inicial del paciente y la esfera de actuación de los servicios sanitarios y que el daño producido no constituya una complicación o riesgo propios de la actuación médica. La doctrina del daño desproporcionado no es aplicable cuando el resultado puede obedecer a un riesgo o complicación inherente al acto médico y/o se pueden explicar los hechos a través de las pruebas practicadas en el proceso, ya que la esencia de la doctrina no está en el hecho "físico" de que el resultado sea desproporcionado a lo que se esperaba ( STS de 4 de junio de 2013).

Estimamos que dicha doctrina no resulta aplicable al presente caso.

A dicha conclusión nos conduce la que entendemos adecuada interpretación de los informes técnicos de los que disponemos, algunos de los cuales han sido elaborados a instancias de las partes, y aportados al expediente administrativo, y también elaborados por los servicios intervinientes en el proceso asistencial de la paciente, así como de los informes incorporados al proceso penal, que han sido traído al procedimiento administrativo de responsabilidad patrimonial, concretamente, el informe del médico forense y el informe del INT. En atención a dichos informes técnicos, así como el informe de inspección sanitaria, consideramos que no cabe concluir que el fallecimiento de la paciente pueda ser calificado como un desafortunado acontecimiento incluido dentro del daño desproporcionado, teniendo en cuenta las patologías sufridas por la paciente: No cabe identificar los defectos y omisiones que respecto de la asistencia sanitaria prestada a la paciente expone el actor en su demanda, al referirse a la inadecuada prescripción farmacológica y control farmacológico de la paciente, así como a las medidas efectivas para recibir de forma continua la terapia de oxígeno pautada, con la producción de un daño desproporcionado. Como pone de relieve la administración demandada en su resolución consta incorporado al expediente administrativo el informe del médico forense de 2 de julio de 2021 que considera como muerte natural el fallecimiento de la paciente, siendo la causa inmediata una parada cardiorrespiratoria y la causa fundamental una insuficiencia respiratoria asociada a infección pulmonar/neumonía por covid que le había sido diagnosticada y que consten historia clínica del paciente, que había motivado su ingreso hospitalario, presentando la paciente otros diagnósticos tales como hipopotasemia y fracaso renal agudo de perfil prerrenal.

El informe de inspección sanitaria, en referencia a la medicación pautada la paciente, así como a las dosis, reitera en su informe ampliatorio, que no existe constatación de que el medicamento pautado su vida empleado fuera del rango terapéutico ni que los medicamentos empleados hubieran sido perjudiciales para el paciente. En relación con la ampliación al informe elaborado por inspección sanitaria también consideramos que resulta importante destacar que en su informe la inspección sanitaria reitera los aspectos de la asistencia sanitaria que considera objetables,pero afirma que dichos aspectos objetables se valoran dentro de una asistencia "no entendida globalmente como con comisión de mala práctica.".

Tampoco nos proporciona pautas para entender que el daño sufrido, el fallecimiento de la paciente, constituya un daño desproporcionado no relacionado con las patologías sufridas por la paciente, más específicamente con las patologías que motivaron al ingreso del paciente, el informe aportado por el actor con su demanda, informe en el cual se incorpora información en relación con la elaboración de diversos estudios que ponen de relieve la posible contraindicación entre determinados medicamentos, en el uso de determinados medicamentos, pero dichos estudios, según dicho informe, no son determinantes ni concluyentes.

Por tanto, procede aplicar las reglas generales sobre la carga de la prueba. Aplicando dicha reglas hemos de concluir desestimando la demanda por entender que no ha quedado suficientemente acreditada la mala praxis que se afirma.

Por una parte, porque el informe pericial aportado por la parte actora, no resulta plenamente convincente de los defectos que se achacan a la asistencia prestada a la actora, como pasamos a exponer. Dicho informe pericial, además, como se ha puesto de relieve en la resolución administrativa recurrida, no aparece firmado por un médico que goce de la especialidad adecuada, habida cuenta de que la especialidad que afirma el Dr. Eleuterio que ostenta es especialista en medicina familiar y comunitaria.

Por otra parte, también hemos de expresar la dificultad que presenta la valoración del informe pericial incorporado al expediente administrativo, y elaborado por el Dr. Agustín, teniendo cuenta que su objeto confesado y respecto del cual el perito ha realizado la correspondiente promesa y juramento de desempeño fiel de su pericia está relacionado con la valoración del daño que le fue encomendada, valoración que no ha sido realizada habida cuenta de que el perito afirma que la atención sanitaria prestada la paciente ha sido conforme con la buena práctica.

Si acudimos al informe técnico de inspección sanitaria hemos de destacar el exhaustivo informe y consideraciones desarrolladas a lo largo del mismo, respecto del cual se valora el intento de realizar ese exhaustivo estudio, que, en todo caso, no podemos interpretar al margen de la aseveración general a la que nos acabamos de referir, esto es, que la atención prestada a la paciente no puede ser considerada en su globalidad, como representativa de mala práctica.

Si bien se expone aspectos objetables, los cuales merecen, en buena lógica, un más pausado examen y valoración.

La resolución administrativa recurrida ha rechazado que las objeciones expresadas por la inspección sanitaria resulten determinantes para apreciar mala praxis en la atención de la paciente.

Entendemos que las objeciones expuestas por la administración respecto de las objeciones, valga la redundancia, expresadas por la inspeccion sanitaria resultan asumibles en la medida en la que han sido explicadas, y se encuentran avaladas y apoyadas en el contenido de la historia clínica de la paciente.

En primer lugar, porque se echan falta que, efectivamente, que el informe de la inspección sanitaria no mencione la constatación de informe del servicio de medicina interna del hospital concernido, de la ausencia de diagnóstico de síndrome de QT largo. No se nos indica que en la historia clínica la paciente se hubiera afirmado el diagnóstico de síndrome de QT largo. A pesar de que el informe pericial aportado por el actor parte de la base de que la paciente padecía el síndrome de QT largo, que se da por cierto, no se nos indica en qué parte de la historia clínica figura dicho diagnóstico. Según el informe del servicio de medicina interna del hospital concernido de fecha 16 de mayo de 2022 la paciente tenía una historia de antecedentes cardiológicos que habían sido estudiados en el hospital de Leganés, así como en otros hospitales sin que se constate momento alguno en el que en la historia clínica de la paciente se hubiera hecho constar que padecía del síndrome de QT largo. La objeción expresada por la administración demandada resulta coherente con el contenido de la historia clínica. Y, efectivamente, echamos en falta un análisis por parte del informe de inspección sanitaria.

Ha de ponerse en relación a lo anterior las diversas ocasiones que consta en la historia clínica que fueron tomadas las constantes vitales de la paciente por el servicio de enfermería, más detalladamente el día 28 de diciembre y el día 1 de enero, no habiéndose hecho constar en ningún momento o sintomatología cardíaca en la paciente.

El medicamento pautado e instaurado en la paciente para el tratamiento de la neumonía por COVID fue el aceptado y aprobado como fármaco útil en la terapia contra el COVID, tocilizumab. No hay constancia alguna, ningún informe pericial afirma, que el fármaco hubiera sido utilizado en dosis incorrectas o inadecuadas a la pauta aceptada por el ministerio de sanidad.

El Instituto Nacional de Toxicología en su informe no indica que el tratamiento farmacológico no fuera adecuado, ni que el fármaco o las dosis estuvieron fuera del rango terapéutico. Dicho informe se realizó también para analizar la interacción que hubiera podido tener la medicación contra el COVID con los ansiolíticos y analgésicos suministrados por vía oral a la paciente en los dos últimos días, haloperidol, lexatin y valium, medicamentos que no consta que hubiera sido pautado a la paciente por vía intravenosa, habiéndole sido administrados por vía oral. Dicho medicamento haloperidol le fue administrada el día 1 de enero, habiéndose administrado sobre las 14:00 en la primera ocasión, y sobre las 17:00 en la segunda ocasión, al persistir la agitación de la paciente. En relación con la posible interacción de dicho medicamento con la medicación para el tratamiento del covid, el informe de medicina interna del hospital de Leganés recuerda que la paciente se encontraba en una situación de riesgo vital por insuficiencia respiratoria severa debido al covid, por lo que el riesgo de empleo de un medicamento para tratar la agitación que sufría la paciente como el haloperidol, no se califica como mal eficiente para el paciente pues es mayor el beneficio que se espera obtener.

El control que de la paciente fue instaurado (no se pone en cuestión que la paciente hubiera debido de ser ingresada en uci) para controlar y mantener un adecuado nivel de saturación de oxígeno, se realizó a través de reservorio, el cual la paciente se quitaba, habiendo abandonado en ocasiones la habitación, y en otras ocasiones quitándose el oxígeno cuando se encontraban en el sillón de su habitación, o en su habitación. Ante dicha situación fueron incrementadas las medidas de control inicialmente pautadas, y el facultativo de guardia pautó contención blanda en las manos a fin de que la paciente no pudiera retirarse el reservorio de oxigeno. El mismo día de su fallecimiento la anotación de enfermería registraba que la paciente se retiraba la mascarilla sin parar.

El informe de inspección sanitaria se refiere a dichos extremos al decir que la paciente no presentaba un estado respiratorio tan desfavorable que justificara su asistencia en uci o escalar a más complejos sistemas ventilatorios. Afirma que lo fundamental era asegurar que la paciente recibía el necesario aporte de oxígeno para lo cual era preciso asegurarse de que lo recibía durante todo el tiempo preciso y a través de los adecuados mecanismos que asegurasen que recibía el adecuado aporte de oxígeno. Se refiere a la vigilancia adecuada, se refiere a la sedación, se refiere a la contención, y se refiere, de forma genérica, a lo que "...determinara el equipo en este sentido para que ese aporte persistiera".La inspección sanitaria refiere en su informe que "se intentó"que la paciente recibiera aporte de oxígeno pero que el resultado de ese intento fue parcial pues la vigilancia pautada y los medios pautados, afirma, "no parece mostrarse suficiente".Entendemos que resulta insuficiente para afirmar la mala praxis la objeción así expresada por la inspección sanitaria, pues echamos en falta la mención expresa de cuáles fueron los mecanismos de vigilanciasuficiente y eficiente que hubieran debido pautarse para que la paciente recibiera de forma permanente el aporte de oxígeno y que recibía a través del reservorio. La mención que realiza la inspección sanitaria a que el aporte de medios no fue suficiente, no se ha realizado en términos categóricos habida cuenta de que afirma que el aporte de medios no parece mostrarse suficiente,pero no se afirma que no hubiera sido suficiente. A través de dicha expresión de duda (no parece mostrarse suficiente) entendemos que la afirmación del parcial resultado que se logró obtener a través de los medios pautados para asegurar que la paciente recibía oxígeno durante todo el tiempo preciso, se enmarca dentro de la denominada prohibición de regreso. Esto es, una vez conocido el resultado podemos alcanzar el conocimiento de que los medios empleados no resultaron plenamente eficaces.

Debe tenerse en cuenta que la asistencia médica ha de atender las circunstancias de la asistencia y a los síntomas del enfermo, mediante un juicio ex ante y no ex post.

Así lo ha manifestado el Tribunal Supremo en Sentencia de 13 de enero de 2015 (recurso de casación para la unificación de doctrina n° 2834/2013) y este Tribunal Superior de Justicia de Madrid:

"...la calificación de una praxis asistencial como buena o mala no debe realizarse por un juicio "ex post", sino por un juicio ex ante, es decir, si con los datos disponibles en el momento en que se adopta una decisión sobre la diagnosis o tratamiento puede considerarse que tal decisión es adecuada a la clínica que presenta el paciente. Por lo tanto, de acuerdo a lo expuesto, el tratamiento que se sigue, en un juicio "ex post", no es indiciario de una mala praxis médica, pues solo en un juicio "ex post" es cuando podríamos afirmar que habría que haber intervenido antes".

La medicina supone únicamente una obligación de medios, los cuales fueron adecuadamente prestados y que no resulta procedente juzgar la corrección de una actuación médica partiendo de lo que sabemos qué ocurrió, en una llamada prohibición de regreso, que aplica la STS (recurso de casación para la unificación de doctrina n° 1406/2015) que "impide sostener la insuficiencia de pruebas diagnósticas, el error o retraso diagnóstico o la inadecuación del tratamiento, sólo mediante una regresión a partir del desgraciado curso posterior seguido por el paciente, ya que dicha valoración ha de efectuarse según las circunstancias concurrentes en el momento en que tuvieron lugar; en definitiva, es la situación de diagnóstico actual la que determina la decisión médica adoptada valorando si conforme a los síntomas del paciente se han puesto a su disposición las exploraciones diagnósticas indicadas y acordes a esos síntomas, no siendo válido, pues, que a partir del diagnóstico final se considere las que pudieron haberse puesto si en aquel momento esos síntomas no se daban".

Entendemos que dicha doctrina debe ser aplicada en el presente caso pues se ha conocido con posterioridad la eficacia de las medidas de contención pautadas (contención blanda en las indus así como medicación para la agitación), debiéndose hacer hincapié en que el informe de inspección sanitaria si bien afirma la correcta pauta de dichas medidas de contención, no nos indica cuales fueron las medidas que, en concreto, fueron omitidas, y si esas medidas consistían en pauta de un medicamento diferente, el mismo medicamento pero con otra auto diferente, o bien otras medidas de control en manos, en definitiva, no nos aporta información acerca de las medidas que debieron de ser instauradas para evitar que la paciente no recibiera de forma permanente un aporte de oxígeno. Tampoco lo hace el informe aportado por la actora. Y, en consecuencia, por todo lo expuesto, procede la desestimación de la demanda.

DECIMO.- El artículo 139.1 de la Ley 29/1998, de 13 de julio, reguladora de la Jurisdicción Contencioso Administrativa, establece en su primer párrafo:

"En primera o única instancia, el órgano jurisdiccional, al dictar sentencia o al resolver por auto los recursos o incidentes que ante el mismo se promovieren, impondrá las costas a la parte que haya visto rechazadas todas sus pretensiones, salvo que aprecie y así lo razone, que el caso presentaba serias dudas de hecho o de derecho".

En el presente caso no procede formular condena al pago de las costas procesales causadas en esta instancia, ya que la pretensión deducida en la demanda no se encuentra desasistida de sustento habida cuenta de que con la demanda se ha aportado informe pericial, y, como ha quedado señalado, el informe de inspección sanitaria ha planteado en determinadas objeciones que, razonablemente, merecen consideración.

Vistos los preceptos legales citados y demás de general y pertinente aplicación,

Por la potestad que nos confiere la Constitución Española;

PRIMERO.- El recurso contencioso-administrativo interpuesto por don Carmelo, se dirige contra la resolución de 20 de junio del 2024, dictada por la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid, en el expediente de responsabilidad patrimonial tramitado como consecuencia de la reclamación por él formulada el 13 de abril de 2022, y virtud de la cual principio ser indemnizado en los daños y perjuicios por el sufridos como consecuencia de la que considera defectuosa asistencia sanitaria prestada a su madre.

En virtud de dicha resolución fue desestimada la reclamación formulada por el aquí actor, concluyendo que no había sido acreditada en dicho expediente la mala praxis que se afirma.

En dicho procedimiento, según relata el tercero de los fundamentos fácticos de la resolución de 20 de junio del 2024, fueron recabados diversos informes de los servicios intervinientes en el proceso asistencial de la paciente que tuvo lugar en el Hospital Universitario Severo Ochoa de Leganés. Concretamente se refiere a los siguientes informes:

- Informe del servicio de urgencias de dicho centro hospitalario de fecha 28 de abril de 2022 en el que, en esencia, se dice que la función de dicho servicio se ha limitado a descartar/confirmar patología urgente de la paciente, instaurar el tratamiento, derivar a la paciente a otros ámbitos asistenciales.

- Informe del servicio de medicina interna de 16 de mayo de 2022, que valoró el informe aportado con la reclamación.

- Informe de inspección sanitaria de 16 de mayo de 2023, y su ampliación.

- informe pericial de la aseguradora del SERMAS, emitido el 30 de enero de 2024 según el cual ninguna de las objeciones expresadas por la inspección médica reúne suficientes criterios para establecer el nexo causal entre la asistencia dispensada a la paciente y su fallecimiento, el cual se produjo por una parada respiratoria en una paciente con neumonía, y porque el examen toxicológico del Instituto Nacional de Toxicología mostró que los fármacos suministrados a la paciente estaban en rangos terapéuticos.

La resolución recurrida, en atención a las afirmaciones referidas en la reclamación en relación con el proceso penal abierto en el juzgado de Primera Instancia e instrucción número 1 de Leganés, diligencias previas 10/2021, cita el auto de 20 de julio de 2021, dictado en dicho procedimiento según el cual:

En el supuesto que atraen nuestra atención, partiendo de las consideraciones y conclusiones del informe médico forense emitido 9 de junio de 2021, en atención al historial clínico de la finada, nos posible identificar criterios médico legales correspondientes a una aplicación no adecuada de la técnica/práctica médica ... Ni la presencia de errores médicos activos, documentan dos al desarrollo de técnicas diagnósticas y terapéuticas apropiadas durante el tiempo que se atendió a la paciente del Hospital Universitario Severo Ochoa de Leganés.

La evolución la paciente presentó crisis de agitación, inquietud, ansiedad, por lo que se prescribió tratamiento ansiolítico a dosis bajas (lexatin 1,5 mg, valium 5 mg). Continuó retirándose el reservando de oxígeno y la vía endovenosa, al aumentar la agitación, se añadió tratamiento neuroléptico (haloperidol), re ajustándose a presentar un síndrome confusión al agudo, en posible relación con su proceso respiratorio, secundario a la hipoxemia.

A las 431 horas del 2 de enero de 2021, por el síndrome confusión al se ajustó tratamiento ansiolítico y se intensificó analgesia. A las nueve horas en contra o a la paciente en rcp, con el reservaciones colocado, tras 20 minutos de la rcp avanzada en asistolia diagnosticaron el fallecimiento como causa inmediata para la cardiorrespiratoria, como causa fundamental neumonía covid.

A esta misma conclusión llega a la Sra. Médico forense en su informe del 2 de junio de 2021, al informar que se trata de una muerte natural, siendo la causa inmediata una parada cardiorrespiratoria la causa fundamentar una insuficiencia respiratoria asociada a infección pulmonar / neumonía por covid 19 diagnosticada la historia clínica de la paciente, presentando otros diagnósticos hipopotasemia y fracaso renal agudo de perfil la renal."

También cita dicha resolución las conclusiones contenidas en el auto de 20 de julio de 2021, en relación con los fármacos administrados a la paciente en el informe del Instituto Nacional de Toxicología:

" Por otra parte partiendo de los resultados del análisis toxicológico de muestras realizado por el instituto nacional de toxicología y ciencias forenses, que establece unos niveles de fármacos compatibles con tratamiento terapéutico, de conformidad con la bibliografía consultada, la Sra. Médico no considera relevante la presencia de los ansiolíticos, neurolépticos y analgésicos que tenía pauta dos la paciente respecto al desencadenamiento último de la muerte. En relación a las posibles interacciones de tratamiento con tozulizumab..... Con algunos seco fármacos, todos los fármacos tiene efectos secundarios e interacciones, pero, tal y como expone la Sra. Médico forense en las consideraciones de su informe, ante la sintomatología que presentaba la paciente, se optó por el ajuste terapéutico a las diferentes complicaciones que se iban sucediendo, incluyéndose en la valoración la individualización del binomio riesgo/beneficio, de manera que, a la vista de la documentación médica obrante en autos, con lo resultados de las pruebas complementarias y la evolución de la paciente, las diferentes terapias administradas se ajustará mala situación evolutiva de la paciente y se adecuado al conocimiento científico en la materia."

Las conclusiones en atención a las cuales la resolución recurrida ha desestimado la reclamación se han desarrollado al hilo de las consideraciones expresadas por la Comisión Jurídica Asesora de la Comunidad de Madrid, en su dictamen de 30 de mayo de 2024. En dichas conclusiones se expresa que se realiza una valoración conjunta de la historia clínica, del informe del servicio de medicina interna, de las consideraciones del auto de 20 de julio de 2021.

Considera la administración demandada que dicha conclusión que afirma que no se ha vulnerado la buena praxis, no se opone a las objeciónes expresadas por la inspección sanitaria en su informe.

Rechaza la objeción expresada por la inspección sanitaria en relación con la patología cardiaca de la paciente pues considera, por una parte, que el informe de la inspección sanitaria no ha dado ninguna explicación en relación con el informe del servicio actuante, que rechaza la afirmación que contiene el informe pericial aportado con la reclamación. Esto es, el informe pericial aportado con la reclamación da por hecho el diagnóstico de síndrome de QT largo, sin embargo el servicio actuante destaca que la paciente no fue diagnosticada de síndrome de QT largo, y que la paciente había sido estudiada, valorada y tratada por su patología cardiológica en el Hospital Universitario Severo Ochoa de Leganés y también en otros hospitales. Por otra parte, porque a la paciente le fue realizada, al menos, un electrocardiograma cuando ingresó en urgencias, que no evidenció signos de alarma, y le fueron tomadas constantes vitales por enfermería durante todo el proceso asistencial, con anotaciones de normocárdica el día 28 de diciembre del día 1 de enero, entre otros, que no mostraron sintomatología cardíaca de alarma. Por ello la paciente fue tratada desde principio por neumonía COVID y fue tratada con la medicina que en ese momento era eficaz, de acuerdo con los conocimientos de la ciencia en aquel momento, habiéndose tratado con un fármaco aprobado como terapia para el COVID, tocilizumab, con instauración del tratamiento de oxígeno con reservorio para mantener a la paciente con aportación continua de oxígeno.

En relación con la segunda objeción formulada por la inspección sanitaria respecto de la la vigilancia de la paciente, la comisión jurídica asesora, así como la resolución recurrida, ponen de relieve que la paciente fue vigilada en cuanto a la saturación de oxígeno constando las continuas anotaciones de enfermería de que la paciente se quitaba el reservorio, y que en ocasiones la paciente salía al pasillo, y en otras ocasiones se encontraba sentada en el sillón sin el oxígeno, por lo que se aplicaron medidas de contención pautadas por el facultativo de guardia, concretamente contención blanda en las manos. Prueba de ello es que a las 6:40 horas del día de su fallecimiento, la anotación realizada es: "se retira la mascarilla sin parar."

Añade la resolución recurrida que en la fecha en la que se produjeron los hechos y el fallecimiento de la paciente, diciembre del año 2020 y enero del año 2021, nos encontrábamos en la llamada tercera ola del COVID, con la tensión asistencial que ello supuso para los medios humanos y materiales del sistema sanitario, por lo que entiende que la inspección sanitaria no puede exigir que hubiera una plena eficacia de las medidas de contención adoptadas para la correcta saturación de oxígeno.

Finalmente, en relación con la objeción relativa a la inter actuación de la medicación contra el COVID con los ansiolíticos suministrados a la paciente en los dos últimos días, lexatin, valium y haloperidol, considera que se trata de una objeción claramente resuelta a través del informe de toxicología que demuestra que la causa de la muerte no fue debida la farmacología administrada a la paciente, ni a las dosis, habida cuenta de que dicho informe acredita que las dosis suministradas se encontraban dentro del rango terapéutico.

Rechaza la resolución recurrida que el informe aportado por el actor, de 3 de enero de 2022, pueda erigirse en decisivo a la hora de valorar la asistencia sanitaria prestada a la paciente, pues no sólo no está firmado por especialista en la materia, habida cuenta del está firmado por el médico de familia, sino porque no analiza los informes médicos forenses emitidos en el proceso penal ni el informe del Instituto Nacional de Toxicología.

Valora la resolución recurrida, especialmente, el informe del médico especialista en medicina interna incorporado al expediente administrativo, y emitido a instancia de la aseguradora del SERMAS, así como al informe del médico forense de 2 de julio de 2021, incorporado al auto penal, concluyendo la falta de acreditación de la mala praxis.

SEGUNDO.- Frente a dicha resolución se alza en esta instancia jurisdiccional ?don Carmelo, solicitando que se declare la responsabilidad patrimonial en la que considera ha incurrido la administración demandada y se reconozca su derecho a ser indemnizado por los daños y perjuicios por él sufridos que cuantifica en la cantidad de 313.536,74 €.

Ha expuesto don Carmelo en su demanda los datos que ha considerado fundamentales para sostener la incorrecta asistencia sanitaria que le fue prestada a su madre, a quien, considera, no le fueron aplicados los medios de los que disponía la medicina durante el tiempo en en el que su madre estuvo ingresada en el referido hospital, y que no le fue prestada la debida vigilancia y atención en cuanto al tratamiento experimental con tocilizumab pues, existían contraindicaciones, tanto con el haloperidol como con las benzodiacepinas (Valium), que producían una sensación de insuficiencia respiratoria y prolongación QT, alto riesgo torsade y muerte súbita, especialmente en administración intravenosa IV, la dosis real equivale al doble de la administrada, requiriendo de Monitorización ECG continuo, la cantidad de haloperidol fue administrada a las 14:10 Haloperidol 2,5 mg, administra otro rescate a las 16:56 de haloperidol 2.5 mg.

A modo de conclusión afirma que "se ha producido un daño antijurídico que...no tenía la obligación de soportar, derivado de una vulneración de la lex artis como consecuencia de la falta de conocimiento y de los medios no utilizados tras la administración de dicha medicación con el tocilizumab duplicaba a la dosis suministrada, en cual nunca aparecieron los ECG efectuados durante la administración del haloperidol, ni las placas de tórax del seguimiento de la enfermedad ya que no constan en el expediente, así el libro de enfermería que tenía que constar en la medicación suministrada a Doña Daniela los días de su ingreso, algo ocultan o esconden en el Hospital Universitario Severo Ochos, los cuales han querido facilitar escondiendo las dosis que han generado el daños irreparable de la muerte de Doña Daniela.

Considera que se ha producido un daño desproporcionado.

Dice: "En estos casos en virtud del principio de facilidad y proximidad probatoria, el profesional médico puede estar obligado a probar las circunstancias en que el daño se produjo si se presenta en la esfera de su actuación profesional y no es de los que habitualmente se originan sino por razón de una conducta negligente, cuyo enjuiciamiento debe realizarse teniendo en cuenta, como máxima de experiencia, la necesidad de dar una explicación que recae sobre el que causa un daño no previsto ni explicable, de modo que la ausencia u omisión de la misma puede determinar la imputación ( SSTS de 23 de mayo de 2007 , 8 de noviembre 2007 ; 10 de junio y 23 de octubre 2008 ).... La existencia de un daño desproporcionado incide en la atribución causal y en el reproche de culpabilidad, alterando los cánones generales sobre responsabilidad civil médica en relación con el onus proband de la relación de causalidad y la presunción de culpa ( SSTS 23 de octubre de 2008 , 30 de junio 2009 , 27 de diciembre 2011 , entre otras).

...En definitiva, el título de imputación de la responsabilidad patrimonial por los daños o perjuicios generados por el funcionamiento normal o anormal de los servicios de asistencia sanitaria, no consiste sólo en la actividad generadora del riesgo, sino que radica singularmente en el carácter inadecuado de la prestación médica llevada a cabo, que puede producirse por el incumplimiento de la lex artis o por defecto, insuficiencia o falta del servicio, negando la monitorización y la falta invigilando.

Ante esto, en el caso en sí, queda acreditado en los informes emitidos que no se tuvo el cuidado debido tras suministrar la medicación, no pusieron los medios debidos ECG, y vigilancia continuada, se basan en un protocolo con estudios realizados tras suministrar la medicación experimental con fármacos antipsicóticos la exigencia de los ECG continuos con haloperidol al paciente, sin las debidas radiografías y sin valorar la anamnesis de la enferma, ya que la misma padecía del corazón."

En su escrito de conclusiones reitera que ha acreditado que se le ha causado un daño real y efectivo, indemnizable económicamente, y que ha acreditado que se ha producido una infracción de la buena praxis, pues "La actuación del personal sanitario del Hospital Universitario Severo Ochoa infringió gravemente los estándares de cuidado exigibles:

- Error de diagnóstico o falta de confirmación adecuada de la causa del deterioro: El complemento pericial del Dr. Eleuterio evidencia que no existía base radiológica para el diagnóstico de neumonía bilateral por COVID-19 como causa principal del estado crítico de la paciente el día previo a su fallecimiento.

- Administración de medicación de alto riesgo sin la debida valoración y monitorización: Suministrar Haloperidol y Tocilizumab a una paciente con síndrome de Q-T largo y patología coronaria, sin ECG previo y sin monitorización cardíaca continua, es una temeridad y una clara desviación de la práctica médica aceptada.

- Omisión del deber de vigilancia (*in vigilando*): Dejar a una paciente en estado crítico, medicada con fármacos de riesgo y atada, sin supervisión constante durante casi cinco horas, es una omisión gravísima del deber de cuidado.-

Considera acreditado el nexo de causalidad entre la actuación sanitaria deficiente (administración de medicación inadecuada sin control y falta de vigilancia) y el resultado lesivo (parada cardiorrespiratoria y fallecimiento). Al efecto dice que la prueba pericial por ella aportada descarta la covid-19 como causa principal, centrando el foco en la descompensación cardíaca inducida por la medicación y la ausencia de respuesta por falta de vigilancia, y que se ha producido un daño desproporcionado que determina una inversión de la carga de la prueba pues el fallecimiento de la paciente tras la administración de medicación y bajo supuesta vigilancia hospitalaria, constituye un daño desproporcionado correspondiendo a la Administración demostrar que actuó con la diligencia debida y que el daño se produjo por causas ajenas a su actuación, extremo que no se ha probado.

Por su parte, la Comunidad de Madrid ha presentado escrito de contestación a la demanda, oponiéndose a la misma, en que concluye: "no se aprecia indicio alguno de la infracción de la lex artis y como se recuerda en el informe de D Agustín, la infección COVID, provoca efectos adversos, como las arritmias, taquicardias ventriculares y asistolias y más en una paciente con la edad y antecedentes de la paciente.

La causa del fallecimiento reseñada es la parada respiratoria en paciente con neumonía, sin poder acreditar a ciencia cierta, o con una suficiente presunción probabilística, otras concausas concretas que hayan podido contribuir al fallecimiento. Como se ha señalado, el examen toxicológico mostró rangos terapéuticos de los fármacos y por el momento de la pandemia no se hizo una necropsia clínica, por lo que se desconoce si el exitus pudo deberse realmente a una neumonía, o bien a otras posibles causas asociadas a la enfermedad covid, como pueden ser la sobreinfección, sepsis, shock, tromboembolismo pulmonar masivo, etc. todas ellas patologías muy graves que se asociaban en un elevado porcentaje de casos en los pacientes hospitalizados por la enfermedad covid durante el año 2020."

Subsidiariamente, y para el caso de que fuera estimado el recurso interpuesto plantea el carácter excesivo de la cantidad solicitada, que en modo alguno se acomoda a lo dispuesto en el artículo 34 y concordantes de la Ley 40/2015.

TERCERO.- En asuntos de reclamaciones de responsabilidad patrimonial derivadas de asistencia sanitaria, la doctrina jurisprudencial, por todas, la STS de 9 de diciembre de 2008, tiene declarado que "(...) el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial no impide que para su exigencia, como señala la sentencia de 7 de febrero de 2006 , sea imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido. A tal efecto, la jurisprudencia viene modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, rechazando que la mera titularidad del servicio determine la responsabilidad de la Administración respecto de cualquier consecuencia lesiva relacionada con el mismo que se pueda producir, lo que supondría convertir a la Administración en aseguradora universal de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, siendo necesario, por el contrario, que esos daños sean consecuencia del funcionamiento normal o anormal de la Administración ( Ss. 14-10-2003 y 13-11-1997 ). La concepción del carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial que se mantiene por la parte recurrente no se corresponde con la indicada doctrina de esta Sala y la que se recoge en la sentencia de 22 de abril de 1994 , que cita las de 19 enero y 7 junio 1988 , 29 mayo 1989 , 8 febrero 1991 y 2 noviembre 1993 , según la cual: "esa responsabilidad patrimonial de la Administración se funda en el criterio objetivo de la lesión, entendida como daño o perjuicio antijurídico que quien lo sufre no tiene el deber jurídico de soportar, pues si existe ese deber jurídico decae la obligación de la Administración de indemnizar" (en el mismo sentido sentencias de 31-10-2000 y 30-10-2003 )".

Cuando se trata de reclamaciones derivadas de actuaciones sanitarias se ha de precisar que la doctrina jurisprudencial viene declarando que no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente, de manera que, si el servicio sanitario o médico se prestó correctamente y de acuerdo con el estado del saber y de los medios disponibles, la lesión causada no constituiría un daño antijurídico - STS de 14 de octubre de 2002, con cita de la de 22 de diciembre de 2001-.

En este sentido, en la STS de 9 de octubre de 2012 se declaraba:

"(...) debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2009, recurso 9484/2004 , con cita de las de 20 de junio de 2007 y 11 de julio del mismo año).

Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis (...)", es decir, que la adopción de los medios al alcance del servicio y el empleo de la técnica correcta, en cuanto supone la acomodación de la prestación sanitaria al estado del saber en cada momento y su aplicación al caso concreto atendiendo a las circunstancias del mismo, traslada el deber de soportar el riesgo al afectado y determina que el resultado dañoso no sea antijurídico - STS de 14 de octubre de 2002, con cita de la de 22 de diciembre de 2001, y de 25 de febrero de 2009-, ya que ya que la responsabilidad de la Administración en el servicio sanitario no se deriva tanto del resultado como de la prestación de los medios razonablemente exigibles y de la utilización de los conocimientos científicos o técnicos en el nivel más avanzado de las investigaciones, pero no abarca el deber de garantizar un resultado positivo.

También la STS de 6 de mayo de 2015 (recurso de casación nº 2099/2013) declaraba que:

"...no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente", por lo que "si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la "lex artis" , no cabe apreciar la infracción que se articula por muy triste que sea el resultado producido" ya que" la ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados".

En suma, el criterio de normalidad delimita la responsabilidad sanitaria exigiendo no sólo que exista el elemento de lesión sino también que no se haya prestado un servicio adecuado a los estándares habituales, bien sea porque el personal sanitario no haya actuado con arreglo a la diligencia debida, diligencia que incluye la utilización de los conocimientos presentes en el circuito informativo de la comunidad científica o técnica en su conjunto, "teniendo en cuenta las posibilidades concretas de circulación de la información", y la disposición de los medios al alcance que, por su propia naturaleza no tienen un carácter ilimitado.

CUARTO.- La resolución de las cuestiones litigiosas planteadas pasa por examinar y valorar los elementos probatorios relevantes existentes en el expediente administrativo, y en los autos, a fin de determinar si ha quedado demostrado, en los términos que se alega en la demanda, si se ha producido una vulneración de la lex artis.

Los medios probatorios han de valorarse en su conjunto y según las reglas de la sana crítica puesto que en nuestras leyes procesales no rige el principio de prueba tasada, y aplicando, en su caso, las reglas sobre la carga probatoria establecidas en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, conforme al cual corresponde al demandante "la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda, según las normas jurídicas a ellos aplicables, el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda",y corresponde al demandado "la carga de probar los hechos que, conforme a las normas que les sean aplicables, impidan, extingan o enerven la eficacia jurídica de los hechos a que se refiere el apartado anterior".Las precitadas reglas generales se matizan en el apartado 7 del precepto citado, en el sentido de que se "deberá tener presente la disponibilidad y facilidad probatoria que corresponde a cada una de las partes del litigio".

El artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil contiene las reglas generales o principios de carga de la prueba y, como norma reguladora de la sentencia, entra en juego cuando en la misma se estime que no se ha probado un hecho básico, para atribuir las consecuencias de la falta de prueba a la parte a la que le correspondía el onus probandi, según las reglas aplicables para su imputación a una u otra parte, pero no cuando se considera que un presupuesto fáctico esencial para la resolución de la litis ha quedado debidamente acreditado mediante cualquier elemento probatorio, sin que, en virtud del principio de adquisición procesal, importe qué parte aportó la prueba.

Aunque nuestras leyes procesales no formulan el citado principio de adquisición procesal, también llamado de comunidad de prueba, el mismo tiene pleno reconocimiento en la doctrina jurisprudencial pacífica expresada, entre otras, en las STS de la Sala Tercera de 31 de enero y 14 de febrero de 2012, en las que se declara que los resultados de la actividad probatoria en su conjunto son comunes para todas las partes, de manera que, a los efectos de acreditar los hechos controvertidos, es irrelevante que los medios probatorios se hayan practicado a instancia de una u otra parte.

Diremos, por último, que en la valoración de la prueba también se ha de tener en consideración la doctrina jurisprudencial sobre la prohibición de regreso lógico desde acontecimientos posteriores desconocidos en el momento del diagnóstico o de la conducta desencadenante del daño, declarada en las sentencias de la Sala Primera del Tribunal Supremo de 14 y 15 de febrero de 2006, 7 de mayo de 2007 y de 10 de junio de 2008.

QUINTO.- Se ha invocado la doctrina jurisprudencial del daño desproporcionado, cuya aplicación comportaría la inversión de la carga probatoria.

Al respecto conviene tener en consideración la sentencia dictada por el Tribunal Supremo en fecha de 14 de marzo de 2018 (recurso de casación 347/2017), que define el daño desproporcionado como el que "tiene lugar en los casos en que el acto médico produce un resultado anormal e inusualmente grave y desproporcionado en relación con los riesgos que comporta la intervención, en conexión con los padecimientos que se tratan de atender".

En la sentencia de 6 de abril de 2015 (recurso 1508/2013) se ha declarado que la doctrina del daño desproporcionado o resultado clamoroso se aplica cuando el resultado lesivo no se produce normalmente, o no guarda relación o proporción con entidad de la intervención y no era previsible, sino inesperado e inexplicado por la demandada, pero es inasumible -por su desproporción- ante lo esperable de la intervención, por lo que es antijurídico, de ahí que no quepa apreciar daño desproporcionado cuando el resultado lesivo es un riesgo inherente a la intervención, pero ha habido una errónea ejecución.

Por su parte, la ulterior STS de 19 de mayo de 2016 (recurso 2822/2014) concreta los requisitos del daño desproporcionado en los siguientes términos:

"La doctrina del daño desproporcionado o "resultado clamoroso" significa lo siguiente:

1º Que el resultado dañoso excede de lo previsible y normal, es decir, no guarda relación o proporción atendiendo a la entidad de la intervención médica pues no hay daño desproporcionado, por ejemplo, si el resultado lesivo es un riesgo inherente a la intervención, pero ha habido una errónea ejecución.

2º El daño desproporcionado implica un efecto dañoso inasumible - por su desproporción- ante lo que cabe esperar de la intervención médica; es, por tanto, un resultado inesperado e inexplicado por la demandada.

3º Ante esa quiebra de lo normal, de lo esperable y lo desproporcionado del efecto dañoso, se presume que el daño es causado por una quiebra de la lex artis por parte de la Administración sanitaria, presunción que puede destruir si prueba que la causa está fuera de su ámbito de actuación, es decir, responde a una causa de fuerza mayor.

4º Por tanto, para que no se le atribuya responsabilidad por daño desproporcionado, desde el principio de facilidad y proximidad probatoria la Administración debe asumir esa carga de probar las circunstancias en que se produjo el daño.

5º De no asumir esa carga, la imprevisibilidad o la anormalidad del daño causado atendiendo a la entidad de la intervención médica es lo que hace que sea antijurídico, sin que pueda pretextarse un caso fortuito, excluyente de la responsabilidad por el daño causado".

Es decir, conforme a jurisprudencia pacífica y consolidada, de la que son exponentes, entre otras, las sentencias del Tribunal Supremo de 9 de marzo, 17 de septiembre, 2 y 12 noviembre y 4 de diciembre de 2012, 4 de junio y 30 de abril de 2013 y 24 de abril de 2018, las reglas generales sobre la carga de la prueba se excepcionan, recayendo sobre la parte demandada la carga de acreditar que la prestación sanitaria se ha acomodado a la "lex artis ad hoc", en aquellos casos en que el daño del paciente es desproporcionado o clamoroso "ya que éste, por sí mismo, por sí sólo, denota un componente de culpabilidad, como corresponde a la regla "res ipsa loquitur" (la cosa habla por sí misma) de la doctrina anglosajona, a la regla "Anscheinsbeweis" (apariencia de la prueba) de la doctrina alemana y a la regla de la "faute virtuelle" (culpa virtual), que significa que si se produce un resultado dañoso que normalmente no se produce más que cuando media una conducta negligente, responde el que ha ejecutado ésta, a no ser que pruebe cumplidamente que la causa ha estado fuera de su esfera de acción".

Ahora bien, la inversión de la carga probatoria no se produce automáticamente por la sola presencia de un gravísimo resultado, sino que, además de requerir que exista nexo causal entre la producción de un resultado desproporcionado con la patología inicial del paciente y la esfera de actuación de los servicios sanitarios y que el daño producido no constituya una complicación o riesgo propios de la actuación médica, exige también que no se haya acreditado la causa de la producción de ese resultado, es decir, que la doctrina del daño desproporcionado no es aplicable cuando el resultado puede obedecer a un riesgo o a una complicación inherente al acto médico y/o se pueden explicar los hechos a través de las pruebas practicadas en el proceso, ya que la esencia de la doctrina no está en el hecho "físico" de que el resultado sea desproporcionado a lo que se esperaba (por todas, la sentencia del Tribunal Supremo de 4 de junio de 2013).

Añadiremos, finalmente, que el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil como norma reguladora de la sentencia, entra en juego cuando en la misma se estime que no se ha probado un hecho básico, para atribuir las consecuencias de la falta de prueba a la parte a la que le correspondía el onus probandi, según las reglas aplicables para su imputación a una u otra parte, pero no cuando se considera que un presupuesto fáctico esencial para la resolución de la litis ha quedado debidamente acreditado mediante cualquier elemento probatorio, sin que, en virtud del principio de adquisición procesal, importe qué parte aportó la prueba.

Aunque nuestras leyes procesales no formulan el citado principio de adquisición procesal, también llamado de comunidad de prueba, el mismo tiene pleno reconocimiento en la doctrina jurisprudencial pacífica expresada, entre otras, en las sentencias de la Sala Tercera del Tribunal Supremo de 31 de enero y 14 de febrero de 2012, al declarar que: "Probado un hecho resulta indiferente la parte que haya aportado la prueba en virtud del principio de adquisición procesal".Y lo mismo habían declarado antes las sentencias de la misma Sala del Tribunal Supremo de 17 de noviembre de 2008 y de 1 de marzo de 2010.

Así lo declaraba también la STS de 8 de abril de 2013, de la Sala Primera, al decir que:

"(...) como hemos reiterado en otras ocasiones, en virtud del principio de adquisición procesal, la sentencia impugnada puede valorar todos los elementos probatorios obrantes en las actuaciones (...) al margen de cuál de las partes hubiera aportado el elemento probatorio y de la concreta razón por la que se aportó ( Sentencias de 79/2009, de 4 de febrero y 292/2010, de 6 de mayo )".

Y antes la sentencia de la misma Sala de 16 de enero de 2011, al declarar:

"En el caso sucede que el dato fáctico (...) se declara probado, y no importan los elementos de prueba que se hayan tomado en consideración, ni quien los aportó -principio de adquisición procesal-, ni la cantidad ni entidad de los mismos -dosis de prueba-. Tales cuestiones pueden incidir en otros aspectos del derecho probatorio, pero son ajenas a la carga de la prueba, pues el art. 217 LEC no contiene regla alguna valorativa de prueba".

En definitiva, dicho principio obliga al tribunal a valorar todas las pruebas practicadas con independencia de qué parte las haya aportado al proceso, al considerar que los resultados de la actividad probatoria en su conjunto son comunes para todas las partes, de manera que, a los efectos de acreditar los hechos controvertidos, es irrelevante que los medios probatorios se hayan practicado a instancia de una u otra parte.

SEXTO.- En este caso la demandante ha aportado al procedimiento un informe pericial elaborado por perito de su elección, concretamente dicho informe pericial ha sido aportado con su reclamación administrativa y, como más arriba hemos expuesto, ha sido valorado por la administración al dictar la resolución desestimatoria. Nos referimos al informe pericial elaborado por el Dr. Don Eleuterio, quien en cuanto a su titulación y méritos refiere su especialidad como médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.

El objeto de su informe es, según expresa, "evaluar desde el punto de vista pericial la asistencia prestada al paciente desde su ingreso en el Servicio de Urgencias del Hospital Severo Ochoa el 25 de diciembre de 2020 hasta su fallecimiento en planta de Medicina Interna del mismo Hospital el 2 de enero de 2021".

Asimismo, valora el Dr. Don Eleuterio "lo relativo a la situación especial y extraordinaria creada por la declaración del Estado de Alarma del 14/03/2020 derivada de la pandemia por COVID 19 y las consecuencias en la asistencia sanitaria a los pacientes afectados por esta enfermedad infecciosa."

Las conclusiones del Dr. Eleuterio son del siguiente tenor:

"Los estudios relacionados a la prevalencia e incidencia de trastornos mentales como una complicación de la COVID-19 son escasos, por lo que apenas se ha podido recolectar hallazgos en pocos participantes de muestras con síntomas neuropsiquiátricos, tanto en pacientes con complicaciones médicas, como por el uso de medicamentos complejos del esquema de tratamiento aprobado por guías internacionales y en el territorio nacional para COVID-19.

De la revisión de los estudios disponibles, se concluye que los síntomas neuropsiquiátricos más comunes secundarios al padecimiento de la COVID-19 son ansiedad, insomnio, ánimo depresivo, delirio y agitación.

Por lo tanto, la elección de psicofármacos para síntomas neuropsiquiátricos específicos debe basarse en el principio de no generar más daño y valorar el riesgo-beneficio, el perfil farmacológico, las posibles interacciones y las condiciones médicas previas del paciente.

Esta información debería ser de conocimiento de todos los profesionales médicos que están manejando casos de pacientes con esta condición y no solamente de los especialistas en Psiquiatría o Neurología.

En el futuro, es necesario realizar nuevas investigaciones para ampliar la información sobre el uso de psicofármacos y síntomas neuropsiquiátricos que puedan complicar la evolución y pronóstico de pacientes hospitalizados por COVID-19."

Las consideraciones médicas del informe pericial elaborado por el Dr. Eleuterio son del siguiente tenor

"Este perito no puede pasar por alto una sucinta referencia a la COVID-19 como CAUSA DE FUERZA MAYOR que dio lugar al Decreto del Estado de Alarma con el fin de preservar la Salud Pública y controlar la extensión de la pandemia. La causa de fuerza mayor debe estar originada por un agente externo y ser IMPREVISTA E IRRESISTIBLE, y en el caso de la pandemia está perfectamente definida como fuerza mayor. Ahora bien, ello no implica que en la asistencia a los pacientes no se DEBAN UTILIZAR TODOS LOS RECURSOS HUMANOS Y MATERIALES DISPONIBLES en cada caso concreto de enfermedad, además de contemplar todas las normas de la deontología médica y la Lex Artis ad hoc.

Es decir no se debe justificar como causa de fuerza mayor, admitiendo sistemáticamente todas las muertes ocurridas por la COVID-19 SIN HABER ANALIZADO EN CADA CASO SI HA EXISTIDO UNA CORRECTA ACTUACIÓN MÉDICA PROFESIONAL Y SE HA ACTUADO SEGÚN LA LEX ARTIS MÉDICA.

La actuación de los profesionales sanitarios según LEX ARTIS AD HOC (en este caso concreto del fallecimiento de Dª. Daniela, se pone en consideración en los siguientes hechos:

1º .- La asistencia recibida en el Sericio de Urgencias del Hospital Severo Ochoa es inicialmente correcta, hasta que el paciente presenta serias complicaciones respiratorias como consecuencia de la Neumonía . Al día siguiente se inicia tratamiento con TOCILIZUMAB + bromacepan, además de mantener la polimedicación anterior debido a su pluripatología crónica, y corregir la hipopotasemia, circunstancia que también coadyuvó a los trastornos de polarización y repolarización ventricular.

Desde ese momento se debió monitorizar a la paciente para tener control exhaustivo de las alteraciones eléctricas del corazón. Tampoco el Médico de Urgencias decide este control cuando visita la paciente por cuadro de agitación y ansiedad que la llevó incluso a arrancarse el reservorio de O2 y muy probablemente la vía venosa. Cuando entra en parada a las 9:00H del día 2 de enero, se certifica como muerte por causa principal de COVID, cuando a mi criterio, la Covid fue un factor desencadenante a través del tratamiento, no la causa de la muerte.

POR TODO ELLO, considero que nos se aplicaron todos los medios a nuestro alcance que en ese momento nos ofrece los conocimientos y el estado de la ciencia médica " ad hoc"., por lo que estamos ante una transgresión de la LEX ARTIS MÉDICA.

NEXO DE CAUSALIDAD.-

La paciente es asistido en el Servicio de Urgencias correctamente hasta que la evolución de la grave insuficiencia respiratoria se consigue estabilizar y conseguir cifras de Sat. 02 próximas al 97%.

Sin embargo, en el último día aparecen síntomas de ansiedad, agitación e inestabilidad emocional que la llevan incluso a quitarse el reservorio de O2.

Nunca se pensó que esos síntomas pueden ser sugestivos de una alteración electrocardiográfica de suma importancia en pacientes tratados de Covid + medicación con ansiolíticos (ver bibliografía) que la llevó a la parada cardio-respiratoria.

Así pues, el daño es CIERTO. Y además es DIRECTO, al no exisitir otras causas desencadenantes que favorecieran el fatal desenlace. Y por último, no podemos atribuir a la concurrencia de otros mecanismos de producción que influyeran en la muerte del paciente, por lo que el nexo es TOTAL.

La no aplicación de los medios y técnicas al alcance del profesional, dado el grado de conocimiento de la ciencia médica en el momento actual, FUE POR OMISIÓN la causa DIRECTA de la evolución de la paciente.

Por lo tanto considero el NEXO DE CAUSALIDAD COMO CIERTO, DIRECTO Y TOTAL."

SEPTIMO.- Ha sido aportado al expediente administrativo el informe pericial elaborado por don Agustín, Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad de Salamanca, quien, en relación con su especialidad, afirma la misma en relación con la Valoración del Daño Corporal.

El informe pericial por el elaborado y que le fue solicitado, sin embargo, no realiza valoración del daño por considerar que no se había producido infracción de la buena praxis en la atención sanitaria que le fue prestada a doña Daniela. Sí realiza un análisis de las actuaciones que tuvieron lugar en el referido hospital y del tratamiento, pruebas y control que fue instaurado respecto de la paciente. En su informe concluye:

"La asistencia dispensada la paciente fue conforme a la buena praxis, sin evidencia de mala praxis.

El fallecimiento de doña Daniela se debió a la parada cardio respiratoria en paciente con neumonía covid, sin que se puedan establecer con certeza otros factores concurrentes en el desenlace de los acontecimientos.

Las objeciones asistenciales expuestas en el informe de inspección y en la reclamación no reúnen criterios suficientes para poder establecer un nexo causal entre la asistencia dispensada y el fallecimiento de la paciente."

Dicho perito realiza en su informe una descripción de las fuentes tomadas en consideración para su elaboración, no solamente referidas a la historia clínica de la paciente, sino también a los diferentes informes médicos que han sido admitidos, no solamente en el curso del procedimiento administrativo de responsabilidad patrimonial, sino también en el procedimiento penal. Realiza una descripción de los motivos por los cuales está en desacuerdo con las objeciones expresadas en el informe de inspección sanitaria.

OCTAVO.- El informe de la inspección sanitaria de 16 de mayo de 2023, incorporado al expediente administrativo, que examina de una forma detallada las actuaciones que tuvieron lugar en relación con los hechos puestos de relieve en la reclamación, viene a concluir en los siguientes términos:

"Acerca del riesgo de esta paciente para producción de posibles arritmias / alargamiento del intervalo QT del electrocardiograma , se enjuicia :

Sentado que la hipopotasemia severa presentada es riesgo cardiaco de importancia, se valora:

Es cierto que el nivel de potasio en sangre se fue elevando paulatinamente , pero se considera que sus riesgos persistían durante los días al menos de su nivel aún bajo sin normalización ; además se introdujo azitromicina iv (al menos ya estaba pasando a las 09:52 h del día 25, fármaco al que se atribuye cierto riesgo al respecto y es de efecto persistente , aun cuando se diera por retirado después de dos dosis de 500mg iv) ; ella era paciente de un riesgo que se considera aproximado a moderado, por su edad, sexo, cardiopatía isquémica relevante previa, con cierto grado de insuficiencia renal, las medicaciones introducidas por un tiempo (No hay ese riesgo con tocilizumab), todo añadido a esa hipopotasemia y otros: se mantenía cardiobloqueante, se añadió su bloqueador del canal del calcio y loperamida aunque introducidos después y con riesgo más condicionado; factores muchos no modificables y otros manejados al ascenso del potasio.

No obstante estas observaciones últimas, por lo expuesto, se considera que lo más prudente hubiera sido hacer alguna comprobación posterior del estado cardiológico, con uso de un nuevo ECG tras el del día 25 y desde luego analítica en los días sucesivos al 28 de diciembre, día en que el nivel de potasio ascendió claramente, llegando a 4.4: Hay que reseñar que No constan nuevos controles analíticos después de este día 28, lo cual se valora como una defectuosidad; ya que hay que corroborar el ascenso o cambios, además de controlar el resto de parámetros del proceso en Curso .

Acerca del conjunto del ingreso, se considera, pues, a juicio de esta Inspección que se aprecia una cierta falta de valoración realmente integral y continuada de la paciente, tomando en cuenta todos los factores que en ella se daban. Se desprende que es posible que no se tuviera el riesgo aludido (de posibilidad arritmógena) en su completa consideración .

A todo lo expuesto sobre el riesgo, se añade la introducción el día 1 de enero de 2021 del compuesto haloperidol para tratar el cuadro confusional presentado en la paciente.

Se introdujo tras otros breves tratamientos con ansiolíticos y tras contención de otro tipo, pero lo recomendado en estos pacientes covid con ingreso y ese cuadro , no es el antipsicótico haloperidol (punto 6,4.b); de hecho no se recomienda, sino otros Lógicamente, no es que taxativamente ni mucho menos o con altísima frecuencia vaya a producir arritmia grave , pero es riesgo definido cierto y se considera que debe, prudentemente, evitarse en pacientes con las circunstancias expuestas

Acerca de la efectiva administración de este compuesto y su vía de aplicación, se trae el registro de Enfermería de fecha 1 de enero de 2021, 14:10 hora:

Formulario de Enfermería, toma de las 14:10 h

Administramos haloperidol 2.5 mg POM (por orden médica).

Se administra otro rescate a las 16:56h de haloperidol porque continúa con agitación y quitándose el RV.

Conforme a ello, se aplicó en dos dosis entre las 14:11 y las 16:56 h del día 1.

La primera de 2.5 mg y la siguiente -sin explicitarse - registrada como otro rescate; puede entenderse que de la misma cantidad, aunque no es conocida.

Para conocer la vía de administración se acude al comentario de Guardia Medicina de la madrugada del día 2 , que dice: "Me avisan por agitación (a pesar bromazepam pautado y 1 ampolla de haloperidol)".... Dado que la presentación del haloperidol en ampollas es exclusiva de la vía parenteral, se deduce que ésa fue la vía utilizada; por otro fado vía de uso frecuente y conveniente ( cuando es de indicación ) al estado de los pacientes agitados .

Por otro lado , por supuesto que hay que tratar la agitación ; ello se hacía muy perentorio en este caso; ya que ese cuadro confusional y con ansiedad llevaba a la paciente a impedir que se le mantuviera aplicado el dispositivo de oxigenoterapia que precisaba como primordial tratamiento de su proceso respiratorio.

(Brevemente, se reseña sobre los ansiolíticos aplicados:

Las dos dosis de diazepam de 5 mg administrados con 24 h de diferencia, los días 28 y 29 de diciembre, tuvieron su indicación y efectividad en los momentos en que se administraron y no suponen dosis preocupantes .

Acerca del bromazepam: las dosis que se indican en su ficha técnica y conocidas ampliamente deben ser altas para conseguir efectividad . En el caso se aplicaron en diversos días un total de 15 mg (dosis bajas); por ello resultan sin significación clínica sobre su posibilidad de producir efectos adversos.

Sobre el aspecto de si constituye error aplicar una cápsula (de 1,5 mg) en vez de media dosis, se reseña: la presentación del bromazepam es efectivamente en cápsulas , luego no cabe razonablemente su partición; esa incidencia no llega a constituir error o irregularidad; es un asunto que se valora realmente sin relevancia al caso).

Se pasa ahora a otro fundamental aspecto: el manejo/tratamiento del proceso covid de esta paciente.

Sobre ello se sintetiza y valora:

- La paciente presentaba esa infección pulmonar por covid y por el hecho de requerir ingreso y oxigenoterapia ya se considera un cuadro grave. No obstante, salvo en algunos días y momentos, el estado de función respiratoria de la paciente no se mostraba de severa afectación. Como es muy común en estos procesos la saturación de oxígeno disminuía con rapidez, pero en ese caso era también remontada a valores de buena/ incluso muy buena saturación, siempre que se mantuviera bajo el dispositivo de oxigenoterapia indicado en su caso: primero solo gafas nasales y después con mascarilla reservorio; no se indicó en su caso la necesidad de ventilación invasiva.

- Fue valorada la paciente por parte de los facultativos de Medicina Intensiva en la tarde del día 29 de diciembre y la 1 h de la madrugada del 30 de diciembre . Destaca de sus registros: que la paciente no precisaba de ingreso en UdI, por No suficientemente grave; que se halló a la paciente parcialmente desorientada y sin la oxigenoterapia aplicada, por retirada del dispositivo por parte de ella misma y que expusieron la importancia de mantener ese soporte ventilatorio con insistencia.

- Tal como se ha desarrollado en hechos la paciente, por su cierta ansiedad y accesos de confusión, tendía a retirarse ese dispositivo con frecuencia.

Constan repetidas alusiones a recolocaciones, el uso de los ansioliticos arriba reseñados y también a la aplicación y reaplicación de algunos mecanismos de contención mecánica utilizados en la paciente (aplicación de contención mecánica que se valora aquí completamente justificada, así como se considerarla, dado el caso, que se utilizara con mecanismos que resultaran realmente eficaces para mantener el tratamiento ventilatorio que precisaba la paciente, con las debidas precauciones). A juicio de esta Inspección, dadas las dificultades planteadas , parece hubiera sido adecuado plantear el volver a valorar con otros especialistas el mejor proceder para salvaguardar el tratamiento preciso.

La administración de contención farmacológica está también indicada (aunque se ha reseñado objeción al compuesto antipsicótico concreto administrado, se considera indicado intentar la contención con la medicación más conveniente al estado confusional presentado; debía ser calmada esa confusión claramente).

No puede reseñarse que fallara en su totalidad esta (muy necesaria) vigilancia y aplicación de medios que hicieran posible la permanencia del dispositivo de oxigenoterapia en la paciente, pero es un hecho que no resultó de completa efectividad.

En definitiva, sobre este caso la Inspección puede llegar a concluir: No es que se considere que ha habido una evidencia de comisión de mala práctica propiamente en conjunto, pero sí se considera, a juicio de esta Inspección, ha habido unos aspectos objetables, tal como se entiende se ha enjuiciado:

Acerca del conjunto del ingreso, se considera que se aprecia una cierta falta de valoración realmente integral y continuada de la paciente, tomando en cuenta todos los factores que en ella se daban. Se desprende que es posible que no se tuviera el riesgo repetidamente aludido (de posibilidad arritmógena) en su completa consideración.

Y

No puede reseñarse que fallara en su totalidad la muy necesaria vigilancia y aplicación de medios que hicieran posible la permanencia del dispositivo de oxigenoterapia en la paciente, pero es un hecho que no resultó de completa efectividad.

Obviamente no se está indicando con esto que el riesgo expuesto se muestre materializado, haya ocurrido en la paciente; ni puede esta Inspección esbozar qué fue lo realmente acontecido para llegar al desenlace final de la misma; se esta exponiendo y enjuiciando unos aspectos de la asistencia analizada que, bajo el criterio de esta Inspección, se consideran objetables.

8- CONCLUSIÓN: Conforme a lo expuesto se considera que:

La asistencia sanitaria prestada a Dª Daniela, desde el 25 de diciembre de 2020 al 2 de enero de 2021, otorgada en los Servicios de Urgencias y Medicina Interna del Hospital Universitario Severo Ochoa de la localidad de Leganés (Comunidad de Madrid), se valora con las objeciones reseñadas en el Enjuiciamiento más arriba expuesto, bajo el criterio de esta Inspección Médica."

NOVENO.- Como se ha dicho, el carácter técnico de las cuestiones litigiosas planteadas en este proceso hace necesario acudir al informe y al dictamen pericial aportados por las partes, respecto a los que se ha de señalar que ninguno de ellos acredita por sí mismo ni de una forma irrefutable el acierto de una determinada valoración y apreciación técnica de los hechos o datos relevantes para resolverlas: No existen reglas generales preestablecidas para valorarlos salvo la vinculación a las reglas de la sana crítica en el marco de la valoración conjunta de la prueba, por lo que su fuerza de convicción reside en gran medida en su fundamentación y coherencia interna, en la cualificación técnica de sus autores y en su independencia o lejanía respecto a los intereses de las partes.

En el caso que venimos analizando hemos puesto de relieve los informes técnicos y los informes periciales de los que disponemos, informes de los que han dispuesto las partes personadas en este conflicto, y que les ha permitido sostener sus respectivas conclusiones.

Una lectura de los informes periciales aportados, así como de las posturas enfrentadas de las partes en el procedimiento, y de la resolución recurrida, evidencia que las cuestiones a analizar resultan complejas pues existe discrepancia respecto de las cuestiones identificadas por el actor en su demanda y que considera que son representativas de una defectuosa asistencia sanitaria, y que considera que acreditanque el fallecimiento de su madre está íntimamente ligado o relacionado con la insuficiente vigilancia que le fue prestada durante el tiempo de su ingreso en el hospital universitario de Leganés habida cuenta de que la paciente se quitaba reiteradamente el reservorio de oxigeno, siendo ineficaces las medidas de contención que le fueron pautadas, y, porque la instauración medicamentosa no tuvo en cuenta la patología, patologías, sufridas por la paciente. Considera el demandante que el daño producido, el fallecimiento de la paciente, constituye un daño desproporcionado que desplaza a la administración la carga de acreditar la buena praxis en la asistencia sanitaria de la paciente.

Más arriba nos hemos referido a la doctrina del daño desproporcionado, doctrina que traslada a la demandada la carga de acreditar que la prestación sanitaria se ha acomodado a la "lex artis", en la medida enn la que ese resultado desproporcionado o clamoroso denota por sí mismo un componente de culpabilidad, dado que significa que se produce un resultado dañoso que normalmente no se produce más que cuando media una conducta negligente.

Pero la misma jurisprudencia, como también hemos ha notado más arriba, nos dice que la inversión de la carga probatoria no se produce automáticamente por la sola presencia de un gravísimo resultado, sino que, además requierie que exista nexo causal entre la producción de un resultado desproporcionado con la patología inicial del paciente y la esfera de actuación de los servicios sanitarios y que el daño producido no constituya una complicación o riesgo propios de la actuación médica. La doctrina del daño desproporcionado no es aplicable cuando el resultado puede obedecer a un riesgo o complicación inherente al acto médico y/o se pueden explicar los hechos a través de las pruebas practicadas en el proceso, ya que la esencia de la doctrina no está en el hecho "físico" de que el resultado sea desproporcionado a lo que se esperaba ( STS de 4 de junio de 2013).

Estimamos que dicha doctrina no resulta aplicable al presente caso.

A dicha conclusión nos conduce la que entendemos adecuada interpretación de los informes técnicos de los que disponemos, algunos de los cuales han sido elaborados a instancias de las partes, y aportados al expediente administrativo, y también elaborados por los servicios intervinientes en el proceso asistencial de la paciente, así como de los informes incorporados al proceso penal, que han sido traído al procedimiento administrativo de responsabilidad patrimonial, concretamente, el informe del médico forense y el informe del INT. En atención a dichos informes técnicos, así como el informe de inspección sanitaria, consideramos que no cabe concluir que el fallecimiento de la paciente pueda ser calificado como un desafortunado acontecimiento incluido dentro del daño desproporcionado, teniendo en cuenta las patologías sufridas por la paciente: No cabe identificar los defectos y omisiones que respecto de la asistencia sanitaria prestada a la paciente expone el actor en su demanda, al referirse a la inadecuada prescripción farmacológica y control farmacológico de la paciente, así como a las medidas efectivas para recibir de forma continua la terapia de oxígeno pautada, con la producción de un daño desproporcionado. Como pone de relieve la administración demandada en su resolución consta incorporado al expediente administrativo el informe del médico forense de 2 de julio de 2021 que considera como muerte natural el fallecimiento de la paciente, siendo la causa inmediata una parada cardiorrespiratoria y la causa fundamental una insuficiencia respiratoria asociada a infección pulmonar/neumonía por covid que le había sido diagnosticada y que consten historia clínica del paciente, que había motivado su ingreso hospitalario, presentando la paciente otros diagnósticos tales como hipopotasemia y fracaso renal agudo de perfil prerrenal.

El informe de inspección sanitaria, en referencia a la medicación pautada la paciente, así como a las dosis, reitera en su informe ampliatorio, que no existe constatación de que el medicamento pautado su vida empleado fuera del rango terapéutico ni que los medicamentos empleados hubieran sido perjudiciales para el paciente. En relación con la ampliación al informe elaborado por inspección sanitaria también consideramos que resulta importante destacar que en su informe la inspección sanitaria reitera los aspectos de la asistencia sanitaria que considera objetables,pero afirma que dichos aspectos objetables se valoran dentro de una asistencia "no entendida globalmente como con comisión de mala práctica.".

Tampoco nos proporciona pautas para entender que el daño sufrido, el fallecimiento de la paciente, constituya un daño desproporcionado no relacionado con las patologías sufridas por la paciente, más específicamente con las patologías que motivaron al ingreso del paciente, el informe aportado por el actor con su demanda, informe en el cual se incorpora información en relación con la elaboración de diversos estudios que ponen de relieve la posible contraindicación entre determinados medicamentos, en el uso de determinados medicamentos, pero dichos estudios, según dicho informe, no son determinantes ni concluyentes.

Por tanto, procede aplicar las reglas generales sobre la carga de la prueba. Aplicando dicha reglas hemos de concluir desestimando la demanda por entender que no ha quedado suficientemente acreditada la mala praxis que se afirma.

Por una parte, porque el informe pericial aportado por la parte actora, no resulta plenamente convincente de los defectos que se achacan a la asistencia prestada a la actora, como pasamos a exponer. Dicho informe pericial, además, como se ha puesto de relieve en la resolución administrativa recurrida, no aparece firmado por un médico que goce de la especialidad adecuada, habida cuenta de que la especialidad que afirma el Dr. Eleuterio que ostenta es especialista en medicina familiar y comunitaria.

Por otra parte, también hemos de expresar la dificultad que presenta la valoración del informe pericial incorporado al expediente administrativo, y elaborado por el Dr. Agustín, teniendo cuenta que su objeto confesado y respecto del cual el perito ha realizado la correspondiente promesa y juramento de desempeño fiel de su pericia está relacionado con la valoración del daño que le fue encomendada, valoración que no ha sido realizada habida cuenta de que el perito afirma que la atención sanitaria prestada la paciente ha sido conforme con la buena práctica.

Si acudimos al informe técnico de inspección sanitaria hemos de destacar el exhaustivo informe y consideraciones desarrolladas a lo largo del mismo, respecto del cual se valora el intento de realizar ese exhaustivo estudio, que, en todo caso, no podemos interpretar al margen de la aseveración general a la que nos acabamos de referir, esto es, que la atención prestada a la paciente no puede ser considerada en su globalidad, como representativa de mala práctica.

Si bien se expone aspectos objetables, los cuales merecen, en buena lógica, un más pausado examen y valoración.

La resolución administrativa recurrida ha rechazado que las objeciones expresadas por la inspección sanitaria resulten determinantes para apreciar mala praxis en la atención de la paciente.

Entendemos que las objeciones expuestas por la administración respecto de las objeciones, valga la redundancia, expresadas por la inspeccion sanitaria resultan asumibles en la medida en la que han sido explicadas, y se encuentran avaladas y apoyadas en el contenido de la historia clínica de la paciente.

En primer lugar, porque se echan falta que, efectivamente, que el informe de la inspección sanitaria no mencione la constatación de informe del servicio de medicina interna del hospital concernido, de la ausencia de diagnóstico de síndrome de QT largo. No se nos indica que en la historia clínica la paciente se hubiera afirmado el diagnóstico de síndrome de QT largo. A pesar de que el informe pericial aportado por el actor parte de la base de que la paciente padecía el síndrome de QT largo, que se da por cierto, no se nos indica en qué parte de la historia clínica figura dicho diagnóstico. Según el informe del servicio de medicina interna del hospital concernido de fecha 16 de mayo de 2022 la paciente tenía una historia de antecedentes cardiológicos que habían sido estudiados en el hospital de Leganés, así como en otros hospitales sin que se constate momento alguno en el que en la historia clínica de la paciente se hubiera hecho constar que padecía del síndrome de QT largo. La objeción expresada por la administración demandada resulta coherente con el contenido de la historia clínica. Y, efectivamente, echamos en falta un análisis por parte del informe de inspección sanitaria.

Ha de ponerse en relación a lo anterior las diversas ocasiones que consta en la historia clínica que fueron tomadas las constantes vitales de la paciente por el servicio de enfermería, más detalladamente el día 28 de diciembre y el día 1 de enero, no habiéndose hecho constar en ningún momento o sintomatología cardíaca en la paciente.

El medicamento pautado e instaurado en la paciente para el tratamiento de la neumonía por COVID fue el aceptado y aprobado como fármaco útil en la terapia contra el COVID, tocilizumab. No hay constancia alguna, ningún informe pericial afirma, que el fármaco hubiera sido utilizado en dosis incorrectas o inadecuadas a la pauta aceptada por el ministerio de sanidad.

El Instituto Nacional de Toxicología en su informe no indica que el tratamiento farmacológico no fuera adecuado, ni que el fármaco o las dosis estuvieron fuera del rango terapéutico. Dicho informe se realizó también para analizar la interacción que hubiera podido tener la medicación contra el COVID con los ansiolíticos y analgésicos suministrados por vía oral a la paciente en los dos últimos días, haloperidol, lexatin y valium, medicamentos que no consta que hubiera sido pautado a la paciente por vía intravenosa, habiéndole sido administrados por vía oral. Dicho medicamento haloperidol le fue administrada el día 1 de enero, habiéndose administrado sobre las 14:00 en la primera ocasión, y sobre las 17:00 en la segunda ocasión, al persistir la agitación de la paciente. En relación con la posible interacción de dicho medicamento con la medicación para el tratamiento del covid, el informe de medicina interna del hospital de Leganés recuerda que la paciente se encontraba en una situación de riesgo vital por insuficiencia respiratoria severa debido al covid, por lo que el riesgo de empleo de un medicamento para tratar la agitación que sufría la paciente como el haloperidol, no se califica como mal eficiente para el paciente pues es mayor el beneficio que se espera obtener.

El control que de la paciente fue instaurado (no se pone en cuestión que la paciente hubiera debido de ser ingresada en uci) para controlar y mantener un adecuado nivel de saturación de oxígeno, se realizó a través de reservorio, el cual la paciente se quitaba, habiendo abandonado en ocasiones la habitación, y en otras ocasiones quitándose el oxígeno cuando se encontraban en el sillón de su habitación, o en su habitación. Ante dicha situación fueron incrementadas las medidas de control inicialmente pautadas, y el facultativo de guardia pautó contención blanda en las manos a fin de que la paciente no pudiera retirarse el reservorio de oxigeno. El mismo día de su fallecimiento la anotación de enfermería registraba que la paciente se retiraba la mascarilla sin parar.

El informe de inspección sanitaria se refiere a dichos extremos al decir que la paciente no presentaba un estado respiratorio tan desfavorable que justificara su asistencia en uci o escalar a más complejos sistemas ventilatorios. Afirma que lo fundamental era asegurar que la paciente recibía el necesario aporte de oxígeno para lo cual era preciso asegurarse de que lo recibía durante todo el tiempo preciso y a través de los adecuados mecanismos que asegurasen que recibía el adecuado aporte de oxígeno. Se refiere a la vigilancia adecuada, se refiere a la sedación, se refiere a la contención, y se refiere, de forma genérica, a lo que "...determinara el equipo en este sentido para que ese aporte persistiera".La inspección sanitaria refiere en su informe que "se intentó"que la paciente recibiera aporte de oxígeno pero que el resultado de ese intento fue parcial pues la vigilancia pautada y los medios pautados, afirma, "no parece mostrarse suficiente".Entendemos que resulta insuficiente para afirmar la mala praxis la objeción así expresada por la inspección sanitaria, pues echamos en falta la mención expresa de cuáles fueron los mecanismos de vigilanciasuficiente y eficiente que hubieran debido pautarse para que la paciente recibiera de forma permanente el aporte de oxígeno y que recibía a través del reservorio. La mención que realiza la inspección sanitaria a que el aporte de medios no fue suficiente, no se ha realizado en términos categóricos habida cuenta de que afirma que el aporte de medios no parece mostrarse suficiente,pero no se afirma que no hubiera sido suficiente. A través de dicha expresión de duda (no parece mostrarse suficiente) entendemos que la afirmación del parcial resultado que se logró obtener a través de los medios pautados para asegurar que la paciente recibía oxígeno durante todo el tiempo preciso, se enmarca dentro de la denominada prohibición de regreso. Esto es, una vez conocido el resultado podemos alcanzar el conocimiento de que los medios empleados no resultaron plenamente eficaces.

Debe tenerse en cuenta que la asistencia médica ha de atender las circunstancias de la asistencia y a los síntomas del enfermo, mediante un juicio ex ante y no ex post.

Así lo ha manifestado el Tribunal Supremo en Sentencia de 13 de enero de 2015 (recurso de casación para la unificación de doctrina n° 2834/2013) y este Tribunal Superior de Justicia de Madrid:

"...la calificación de una praxis asistencial como buena o mala no debe realizarse por un juicio "ex post", sino por un juicio ex ante, es decir, si con los datos disponibles en el momento en que se adopta una decisión sobre la diagnosis o tratamiento puede considerarse que tal decisión es adecuada a la clínica que presenta el paciente. Por lo tanto, de acuerdo a lo expuesto, el tratamiento que se sigue, en un juicio "ex post", no es indiciario de una mala praxis médica, pues solo en un juicio "ex post" es cuando podríamos afirmar que habría que haber intervenido antes".

La medicina supone únicamente una obligación de medios, los cuales fueron adecuadamente prestados y que no resulta procedente juzgar la corrección de una actuación médica partiendo de lo que sabemos qué ocurrió, en una llamada prohibición de regreso, que aplica la STS (recurso de casación para la unificación de doctrina n° 1406/2015) que "impide sostener la insuficiencia de pruebas diagnósticas, el error o retraso diagnóstico o la inadecuación del tratamiento, sólo mediante una regresión a partir del desgraciado curso posterior seguido por el paciente, ya que dicha valoración ha de efectuarse según las circunstancias concurrentes en el momento en que tuvieron lugar; en definitiva, es la situación de diagnóstico actual la que determina la decisión médica adoptada valorando si conforme a los síntomas del paciente se han puesto a su disposición las exploraciones diagnósticas indicadas y acordes a esos síntomas, no siendo válido, pues, que a partir del diagnóstico final se considere las que pudieron haberse puesto si en aquel momento esos síntomas no se daban".

Entendemos que dicha doctrina debe ser aplicada en el presente caso pues se ha conocido con posterioridad la eficacia de las medidas de contención pautadas (contención blanda en las indus así como medicación para la agitación), debiéndose hacer hincapié en que el informe de inspección sanitaria si bien afirma la correcta pauta de dichas medidas de contención, no nos indica cuales fueron las medidas que, en concreto, fueron omitidas, y si esas medidas consistían en pauta de un medicamento diferente, el mismo medicamento pero con otra auto diferente, o bien otras medidas de control en manos, en definitiva, no nos aporta información acerca de las medidas que debieron de ser instauradas para evitar que la paciente no recibiera de forma permanente un aporte de oxígeno. Tampoco lo hace el informe aportado por la actora. Y, en consecuencia, por todo lo expuesto, procede la desestimación de la demanda.

DECIMO.- El artículo 139.1 de la Ley 29/1998, de 13 de julio, reguladora de la Jurisdicción Contencioso Administrativa, establece en su primer párrafo:

"En primera o única instancia, el órgano jurisdiccional, al dictar sentencia o al resolver por auto los recursos o incidentes que ante el mismo se promovieren, impondrá las costas a la parte que haya visto rechazadas todas sus pretensiones, salvo que aprecie y así lo razone, que el caso presentaba serias dudas de hecho o de derecho".

En el presente caso no procede formular condena al pago de las costas procesales causadas en esta instancia, ya que la pretensión deducida en la demanda no se encuentra desasistida de sustento habida cuenta de que con la demanda se ha aportado informe pericial, y, como ha quedado señalado, el informe de inspección sanitaria ha planteado en determinadas objeciones que, razonablemente, merecen consideración.

Vistos los preceptos legales citados y demás de general y pertinente aplicación,

Por la potestad que nos confiere la Constitución Española;